ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ u sụn MÀNG HOẠT DỊCH KHỚP gối BẰNG PHƯƠNG PHÁP nội SOI

Tuy nhiên, những mô tả đó không được áp dụng cho đến tận năm 1958qua những nghiên cứu của Jaffe, tác giả là người có công xác định bệnhUSMHD là một bệnh thực thể, đã đưa ra các tiêu chu

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

4

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý u sụn màng hoạt dịch (USMHD) là một dạng dị sản lành tínhcủa màng hoạt dịch, trong đó các tế bào liên kết có khả năng tự tạo sụn Trong

ổ khớp các khối sụn nhỏ mọc chồi lên bề mặt màng hoạt dịch, sau đó pháttriển cuống và trở thành các u, các u này bị canxi hóa, xơ cứng lại và được gọi

là u sụn U sụn màng hoạt dịch có thể xuất hiện ở phía ngoài khớp tại các baohoạt dịch, bao gân, đôi khi song song vừa ở ngoài khớp vừa ở màng hoạt dịch.Bệnh tương đối hiếm gặp và thường ở một khớp, các khớp thường gặp làkhớp gối (50% đến 65% các trường hợp), khớp háng và khớp vai Nguyênnhân gây bệnh còn chưa rõ

Về đại thể, u xương sụn màng hoạt dịch biểu hiện là các khối sụn nhỏ,phát triển trong màng hoạt dịch của khớp, bản chất của các khối này là sụn, sau

đó lắng đọng canxi vào tạo thành khối cản quang Một số các khối này liên kếtvới màng hoạt dịch (MHD) của khớp bởi các cuống nhỏ, theo thời gian sẽ rơivào trong khớp và trở thành các dị vật khớp, sự xuất hiện các dị vật trong khớp

sẽ ảnh hưởng đến sự vận động của khớp và gây ra các triệu chứng như đau, hạnchế vận động theo cơ chế cơ học, viêm màng hoạt dịch gây tràn dịch khớp vàthường tiến triển từ từ tăng dần

Chẩn đoán u sụn màng hoạt dịch trước kia chủ yếu dựa vào lâm sàng vàhình ảnh X-quang tuy nhiên giai đoạn sớm khó chẩn đoán bệnh do các khối usụn khi đó chưa lắng đọng canxi tạo khối cản quang Một số tác giả đề cậpđến vai trò của giải phẫu bệnh như là tiêu chuẩn vàng để khẳng định chẩnđoán, đó là hình ảnh MHD bao bọc các dị vật trong khớp, chứng tỏ nguồn gốc

từ MHD của các dị vật khớp Về điều trị, trước đây một số tác giả chủ trươnglấy hết dị vật khớp kèm với việc cắt bỏ MHD có u sụn để tránh tái phát, tuynhiên cơ năng khớp sau mổ bị hạn chế nhiều, vì vậy đa số các tác giả chủtrương chỉ lấy bỏ các dị vật tại ổ khớp để giải quyết triệu chứng đau và hạn

chế vận đông Việc lấy bỏ các dị vật trong khớp có thể được thực hiện với kỹthuật mổ mở hoặc nội soi, trong đó nội soi khớp có ưu điểm vượt trội so vớiphẫu thuật mổ mở Với kỹ thuật nội soi, có thể vừa thực hiện chẩn đoán, đồngthời thực hiện lấy bỏ các dị vật trong khớp một cách dễ dàng mà không để lại

di chứng cứng hoặc dính khớp

Trên thế giới cũng đã có nhiều nghiên cứu về bệnh USMHD song chođến nay sự hiểu biết đầy đủ về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và phươngpháp điều trị của bệnh vẫn chưa được biết rõ Ở Việt Nam, USMHD cũngđược mô tả trong một số báo cáo, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào đánhgiá hiệu quả sau điều trị USMHD bằng phương pháp nội soi Chính vì vậychúng tôi tiến hành đề tài với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả điều trị u sụn màng hoạt dịch bằng phương pháp nội soi

2 Khảo sát mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và kết quả điều trị.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan bệnh u sụn màng hoạt dịch

1.1.1 Định nghĩa bệnh u sụn màng hoạt dịch

Bệnh lý u sụn màng hoạt dịch là một dạng dị sản lành tính của mànghoạt dịch trong đó các tế bào liên kết có khả năng tự tạo sụn Trong ổ khớp,các khối sụn nhỏ mọc chồi lên bề mặt màng hoạt dịch, sau đó phát triển cuống

và trở thành các u, các u này xơ cứng lại và được gọi là u sụn U sụn MDH cóthể ở các khớp, các túi hoạt dịch hoặc bao gân Khớp thường gặp là khớp gối,khớp háng và khớp vai

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu bệnh u sụn MHD

U sụn màng hoạt dịch được mô tả lần đầu tiên bởi Leannae vào năm

1913 Tuy nhiên, những mô tả đó không được áp dụng cho đến tận năm 1958qua những nghiên cứu của Jaffe, tác giả là người có công xác định bệnhUSMHD là một bệnh thực thể, đã đưa ra các tiêu chuẩn mô học cụ thể, baogồm sự xuất hiện của sụn dị sản bên trong màng hoạt dịch

Murphy và cộng sự (1962) đã báo cáo về giảm khả năng vận động vừaphải hoặc nặng ở 43% trong số 31 trường hợp bị bệnh USMHD ở khớp gốisau khi thực hiện phẫu thuật mổ mở

Jeffreys (1967) tiến hành nội soi khớp gối USMHD 17 bệnh nhân báocáo không có tái phát ở 5 bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏmàng hoạt dịch từng phần và 12 trường hợp phẫu thuật bằng mở khớp và chỉlấy bỏ các dị vật

Christensen và Poulsen (1975) báo cáo có 5 trường hợp tái phát ở 16bệnh nhân, tám trường hợp được điều trị bằng phẫu thuật mở khớp và lấy bỏ

dị vật và tám trường hợp điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ màng hoạt dịch,nhưng không nêu bệnh nhân đã điều trị bằng phương pháp nào

Trong nghiên cứu mô bệnh học ở 30 bệnh nhân, Milgram (1977) cũngnêu ra ba biểu hiện hình thái riêng rẽ của MHD trong bệnh USMHD, đây là

cơ sở để ông phân loại bệnh làm ba giai đoạn và cho đến nay vẫn được ứngdụng trên lâm sàng và nghiên cứu về bệnh USMHD

Năm 1989 Dorfmann và các đồng nghiệp nghiên cứu trên 39 bệnh nhânUSMHD theo dõi sau điều trị 3,5 năm thấy 78% cải thiện rõ về mặt triệuchứng và chức năng khớp, chí có 3 trường hợp tái phát phải nội soi điều trịlại

Năm 1990 Bernd và các đồng nghiệp đã nghiên cứu trên 40 trường hợp

bị bệnh USMHD và theo dõi trong thời gian 12,6 năm thấy có cải thiện rõ rệt

về mặt triệu chứng

Năm 1998 Davis RI và các đồng nghiệp đã xem xét lại 53 trường hợp

bị bệnh USMHD nguyên phát và đã nhận ra có 3 trường hợp chuyển biến áctính, chiếm tỷ lệ khoảng 5% (song thời gian theo dõi kéo dài đến 30 năm)

Gosmez- Rodrisguez N và cộng sự (2006) nghiên cứu trên 39 bệnhnhân u sụn màng hoạt dịch ( trong đó có 15 bệnh nhân USMHD khớp gối)trong thời gian 11 năm sau điều trị Không có trường hợp nào chuyển ác tính

và tỉ lệ tái phát thấp 7,9 %

Hệ thống thuật ngữ trước kia về bệnh này bao gồm USMHD (SynovialChondromatosis), UXSMHD (Synovial Osteochondromatosis), dị sản sụn(Synovial Chondrometaplasia), lồi sụn khớp (articular ecchondrosis) và tạosụn màng hoạt dịch (Synovial chondrosis) Ngày nay, bệnh được tổ chức y tếthế giới thống nhất với tên gọi U sụn màng hoạt dịch (SynovialChondromatosis)

1.1.3 Phân loại bệnh USMHD:

Bệnh có hai thể:

- Thể nguyên phát (Primary Synovial Chondromatosis) thường gặp ởngười lớn 30-50 tuổi Hiện tại nguyên nhân vẫn chưa rõ, do tăng sinh sụn là u

hay chỉ là dị sản Tuy nhiên, các nghiên cứu về di truyền học gần đây cho thấytình trạng bệnh có liên quan đến nhiễm sắc thể số 6, ủng hộ giả thuyết chorằng đây là u.

- Thể thứ phát (Secondary Synovial Chondromatosis) gặp ở người già,

- Bệnh không liên quan đến sắc tộc hay môi trường lao động

1.1.5 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

- Nguyên nhân chưa được biết rõ

- Cơ chế bệnh sinh: Tế bào trung mô đa năng ở dưới lớp màng tại chônối màng hoạt dịch và sụn khớp dị sản thành tế bào sụn Từng ổ sụn nằmtrong màng hoạt dịch phát triển có cuống nhỏ vào trong khớp Những phầnnhô vào trong khớp bị canxi hóa, trong nhiều trường hợp có thể nhìn thấy trênphim X-quang

Bệnh USMHD có thể xuất hiện ở phía ngoài khớp tại các bao hoạt dịch,bao gân, đôi khi song song vừa ở ngoài khớp vừa ở trong khớp tại MHD

Ở những trường hợp USMHD thứ phát, đặc biệt ở những bệnh nhân cótiền sử thoái hóa khớp, khi sụn khớp bị tổn thương, bong ra tạo vật thể lạtrong ổ khớp, những mảnh sụn nhỏ có thể bị cơ chế thực bào của cơ thể tiêu

đi, những mảnh sụn lớn hơn có thể được MHD bao phủ và theo thời gian tạo

ra các thể u sụn thứ phát

Về bản chất, USMHD được MHD bao phủ bên ngoài, được nuôi dưỡngbởi dịch của MHD, do vậy những thể u sụn này có thể phát triển lớn dần theothời gian, lắng đọng canxi (khi đó có thể phát hiện trên X-quang) và có thểxuất hiện quá trình hóa xương trong sụn và khi đó được gọi là bệnhUXSMHD.

1.1.6 Triệu chứng lâm sàng

Bao gồm các biểu hiện tại khớp:

- Đau: gặp trong 85%-100% các trường hợp

- Sưng: gặp trong 42%-58% các trường hợp

- Đôi khi có dấu hiệu kẹt khớp - hay tắc nghẽn khớp - khớp cứng khôngvận động được : gặp trong 5%-12% các trường hợp

Bệnh thường xảy ra tại một khớp, trên lâm sàng chủ yếu gặp ở cáckhớp lớn, trong đó khớp gối gặp nhiều nhất với khoảng 50% đến 65% cáctrường hợp Ngoài ra có thể gặp ở khớp khuỷu tay, khớp vai, khớp bàn cổchân, khớp háng nhưng rất hiếm Tuy nhiên cũng có những trường hợp

USMHD gặp ở nhiều khớp 5-10% trường hợp, nhưng thường ở thể USMHDthứ phát

Ngoại lệ u sụn có thể xuất hiện theo vùng khoeo phía sau khớp gối giữa

bờ trong của cơ mông và cơ đùi bám sâu vào khớp gối, chô sưng đau ở vùngkhoeo gây ảnh hưởng đến đi lại, vận động, là triệu chứng dễ nhận thấy

• Dày bao khớp và màng hoạt dịch

• Nốt canxi hóa trong và cạnh khớp

• Khe khớp không hẹp

• Mật độ xương tại đầu khớp bình thường

• Nốt canxi hóa hình tròn hoặc oval đường kính thường từ 1mmđến 10 mm

Hình ảnh trên chụp phim thông thường phụ thuộc vào các nốt u sụn cóhoá xương hoặc lắng đọng chất khoáng hay không X-quang thường quy chỉ

có thể phát hiện được vào đầu giai đoạn 2 khi xuất hiện các vật thể lạ (theoMilgram)

+ Phương pháp siêu âm khớp: cũng là một thăm dò chẩn đoán hình ảnh

có giá trị chẩn đoán trong bệnh USMHD Ngoài việc phát hiện như viêmMHD (dày MHD), tràn dịch khớp, cản quang bất thường như gai xương tântạo, hình ảnh cản quang dạng hạt một hay nhiều trong USMHD Nhiều trườnghợp siêu âm khớp không phát hiện tổn thương gì đặc biệt

Hình ảnh siêu âm USMHD khớp gối

+ Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: giúp ích cho chẩn đoán cáctổn thương, nhất là xác định tổn thương nằm trong khớp hay lan rộng ra cáccấu trúc xung quanh, trên phim CLVT và CHT có thể thấy:

• Nốt canxi hóa cản quang

• Tràn dịch khớp

• Dày màng hoạt dịch

• Thể tự do giảm tín hiệu ở T1, tăng tín hiệu T2

• Nếu canxi hoá nhiều: giảm tín hiệu T1 và T2

xác định rõ hơn hình ảnh tràn dịch khớp, khuyết xương ,vị trí của u sụn MHDhay sự hóa xương trong sụn.

+ Phương pháp nội soi khớp: được chỉ định khi chẩn đoán còn nghingờ, nhằm mục đích chẩn đoán xác định và kết hợp điều trị Ngoài ra qua nộisoi khớp có thể kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch, các tổ chức u sụn làm xétnghiệm mô bệnh học để chẩn đoán xác định

Qua nội soi khớp có thể xác định chính xác các u sụn màu trắng nằm tự

do trong ổ khớp hay còn dính trên bề mặt MHD hay chưa quan sát được docác cấu trúc sụn vẫn còn nằm trong MHD và chỉ chẩn đoán chính xác qua kếtquả mô bệnh học hay thể u sụn nằm trong bao cân, túi hoạt dịch Nội soi khớp

là phương pháp rất hữu ích để phân loại giai đoạn bệnh theo các giai đoạn củaMilgram

- Đặc điểm mô bệnh học:

+ Hình ảnh đại thể: Do sụn được nuôi dưỡng bằng dịch của MHD nêncác u sụn có thể phát triển và tăng dần lên về kích thước Các u sụn trong ổkhớp, túi hoạt dịch hoặc bao cân thường có cùng hình dạng và kích thước(thay đổi từ một vài mm đến một vài cm) Sự gắn kết nhiều thể sụn có thể xảy

ra tạo ra hình dạng u sụn kết khối lớn (hình dạng đá tảng), có khi đường kínhlên tới 20cm

Các thể sụn xương nằm trong MHD hoặc lồi vào trong khoang khớp cóthể có canxi hoá một phần

Bệnh u sụn MHD tạo thành nốt có màu trắng xám, hơi trong, nằm trong

mô đệm MHD

Nốt canxi hoặc hoá xương trong sụn thường tạo vùng có màu vàngphấn và khi đó gọi là bệnh u xương sụn MHD (Synovial Osteochondromatosis)

+ Hình ảnh vi thể: Trên vi thể thấy tăng sinh tế bào sụn trong, vùi vào

mô liên kết MHD Các nốt thường rõ ranh giới, hình tròn, mật độ tế bào nhiềuhơn so với sụn khớp bình thường Trong những trường hợp điển hình, tế bào

tập trung thành đám nhỏ chứ không phân bố đều đặn trong chất căn bản nhưsụn bình thường.

Kích thước tế bào sụn khá thay đổi, hầu hết tế bào có nhân đông,nhuộm sẫm màu, tuy nhiên một số khác có đặc điểm không điển hình baogồm: nhân lớn, đa nhân, chất nhiễm sắc thô và hạt nhân nổi rõ

Trong các trường hợp USMHD thứ phát:

+ Đại thể; thường có một hoặc vài u sụn với kích thước không giốngnhau, hình dạng rất thay đổi (các u sụn hình thành qua thời gian khác nhau)

+ Vi thể:

• Mô sụn nghèo tế bào hơn

• Sắp xếp tương đối đều, kích thước nhỏ, lành tính

• Tế bào sụn không sắp xếp thành ổ

• Không có tế bào không điển hình

1.1.8 Các giai đoạn bệnh

Milgram (1977) đã phân bệnh lý u sụn MHD thành 3 giai đoạn cơ

 Giai đoạn 1: Bệnh tiềm ẩn trong màng hoạt dịch nhưng không có cácvật thể lạ tự do

 Giai đoạn 2: Tăng sinh MHD có kèm theo các vật thể lạ tự do trong ổ khớp

 Giai đoạn 3: Các u sụn tăng sinh nhiều ở bao khớp MHD hoặc nhiềuhạt tự do trong ổ khớp nhưng không có bệnh lý đặc hiệu tại MHD

1.1.9 Chẩn đoán phân biệt.

- Viêm khớp dạng thấp

- Viêm khớp nhiễm khuẩn (lao khớp)

- U máu màng hoạt dịch

- Bệnh Gút

- Viêm màng hoạt dịch thể lông nốt sắc tố (Villonodular synovitis)

- Chẩn đoán phân biệt giữa USMHD nguyên phát và thứ phát

- Nội soi khớp: Với những tiến bộ về kỹ thuật nội soi khớp, gần đây có

xu hướng điều trị bệnh USMHD bằng phương pháp nội soi khớp Lấy vật thể

lạ hoặc cắt từng phần màng hoạt dịch bị tổn thương, phương pháp được chỉđịnh đối với bệnh khi u sụn kích thước nhỏ dưới 2 cm Mặc dù phương phápsoi khớp đòi hỏi về kỹ thuật nhưng giúp cho bệnh nhân tránh được phải mổ

mở làm giảm quá trình hồi phục hậu phẫu, không để lại di chứng cứng hoặcdính khớp

Phương pháp điều trị bằng soi khớp đã được chứng minh là thànhcông với khớp gối, khớp háng, khớp vai và khuỷu tay với tỷ lệ tái phát rấtthấp Tuy nhiên kỹ thuật này đòi hỏi có kinh nghiệm chuyên khoa và việcđánh giá hình ảnh để xác định khối u sụn MHD nằm trong hay ngoài khớp

để phối hợp điều trị

- Chỉ định phẫu thuật: Trong trường hợp bệnh nhân đến muộn, những tổchức u sụn phát triển nhiều hoặc quá to (> 10mm) sẽ có chỉ định cắt bỏ u sụn

và phần màng hoạt dịch tổn thương qua phẫu thuật mở

1.1.11 Tiến triển, biến chứng và tiên lượng

- Bệnh thường diễn biến âm ỉ, tiến triển từ từ tăng dần

- Biến chứng (đối với USMHD nguyên phát có thể gặp):

+ Thoái hoá khớp thứ phát (do tràn dịch mạn tính, gây tổn thương sụn vàcấu trúc xương)

+ Chondrosarcoma ( rất hiếm)

+ Huỷ xương

+ Gãy xương

+ Viêm bao khớp co thắt

+ Loãng xương cạnh khớp

+ Dày bao khớp và màng hoạt dịch

- Nhiều nghiên cứu đã kết luận rằng với thể bệnh u sụn màng hoạt dịchkhớp, nội soi khớp hoặc điều trị phẫu thuật khá đơn giản Một số nghiên cứutheo dõi không thấy phát sinh bệnh sau khi đã phẫu thuật cắt bỏ khối sụn vàmàng hoạt dịch bị tổn thương

Sau khi được phẫu thuật dưới nội soi khớp hoặc phẫu thuật mở trongtrường hợp khối u có kích thước lớn kết hợp với phục hồi chức năng, bệnhnhân sẽ không còn cảm thấy đau và vận động khớp gối khi đó sẽ được cảithiện

1.2 Nội soi khớp gối

1.2.1 Các chỉ định của nội soi khớp gối.

a Nội soi khớp gối chẩn đoán:

Nội soi khớp gối cho phép chẩn đoán:

- Chẩn đoán bệnh khớp: Viêm một khớp chưa rõ nguyên nhân, viêmMHD thể lông nốt sắc tố, thoái hoá khớp, VKDT, viêm khớp nhiễm khuẩn,

- Các bệnh lý sụn: Bệnh lý sụn chêm, u sụn màng hoạt dịch

- Các bệnh lý dây chằng

Nhờ quan sát trực tiếp bằng mắt trên một màn hình vô tuyến màu, kỹthuật nội soi khớp cho phép kiểm soát được toàn bộ khớp gối chỉ qua mộtđường vào, có thể quan sát từ khoang này sang khoang khác, từ đó đánh giáchính xác về mức độ, tình trạng, phạm vi và định khu được các tổn thươngcủa sụn, màng hoạt dịch, dây chằng… kể cả các tổn thương không thể pháthiện được trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác Sinh thiết MHD kết

hợp khi nội soi để làm các xét nghiệm tế bào, sinh hoá, miễn dịch, cho phépchẩn đoán chính xác hơn các tổn thương bệnh lý trong khớp.

b Nội soi khớp gối can thiệp điều trị:

- Rửa khớp được chỉ định trong: thoái khớp gối, VKDT, viêm khớp gối

do nhiễm khuẩn cấp tính (sinh mủ), viêm màng hoạt dịch khớp gối mạn tính,viêm khớp gối do gút

- Cắt bỏ MHD (synovectomy): từng phần hoặc hoàn toàn

- Sửa chữa sụn chêm: cắt bỏ sụn chêm (cắt một phần, cắt bán phần vàcắt hoàn toàn)

- Lấy dị vật trong khớp (USMHD)

- Phục hồi tái tạo dây chằng

- Cắt gai xương

c Nội soi khớp gối đánh giá tiến triển và kết quả điều trị:

- Đánh giá kết quả của các can thiệp ngoại khoa đã được tiến hành tạikhớp gối như thủ thuật cắt bỏ bao hoạt dịch, cắt gai xương, …

- Đánh giá hiệu quả của thuốc điều trị bệnh lý khớp dưới sự trợ giúpcủa nội soi kết hợp với sinh thiết

1.2.2 Hình ảnh nội soi khớp gối bình thường.

Nội soi khớp gối cung cấp những thông tin giá trị về hình ảnh các thànhphần trong khớp và mối liên quan giữa các thành phần đó Các thành phầnquan trọng bao gồm: MHD, sụn khớp, sụn chêm, các dây chằng trong sụnkhớp, lớp mỡ đệm dưới xương bánh chè (infrapatellar fat pad), các mảnh vụntrôi nổi trong sụn khớp [43]

Màng hoạt dịch: chỉ bao phủ một phần sụn khớp, phủ lên bao khớp và

một phần rìa ngoài sụn chêm, phủ lên dây chằng chéo tạo thành các nếp gấpnối với xương bánh chè ở ba vị trí: giữa, bên, trên Bình thường MHD nhìnmỏng, trong và kèm một mạng lưới mạch máu nhỏ

Sụn khớp: lát ở bề mặt các diện khớp: đầu trên xương chầy, lồi cầu

xương đùi, và xương bánh chè Bình thường, sụn khớp nhẵn, bóng, có màutrắng xanh khi quan sát dưới nội soi, có độ đàn hồi khi thăm dò bằng quethăm Qua nội soi, có thể nhìn thấy trực tiếp một phần sụn chêm ở khe khớpđùi – chày với màu trắng trong

Các dây chằng chéo trước, sau: có thể quan sát thấy trong quá trình nội

soi Bình thường, các dây chằng căng bóng

Lớp mỡ đệm dưới xương bánh chè (infrapatella fat pad): nằm giữa

xương chầy và phần dưới của xương bánh chè

Dịch khớp: bình thường dịch khớp trong, không màu

1.2.3 Hình ảnh nội soi khớp gối trong USMHD

Qua nội soi khớp có thể dễ dàng quan sát và đánh giá tình trạng chung của

ổ khớp, vị trí các u sụn màng hoạt dịch màu trắng đơn độc hay rất nhiều mảnhsụn tự do trôi nổi trong ổ khớp hay còn dính trên bề mặt MHD hay vừa ở trênMHD vừa tự do trong ổ khớp hay chưa phát hiện được do các cấu trúc u sụn cònkhu trú bên trong MHD, hay u sụn nằm trong bao cân, túi hoạt dịch Nội soikhớp là phương pháp tốt nhất giúp ta đánh giá chính xác tổ chức u sụn nằm tại vịtrí nào trong ổ khớp, hình dạng, màu sắc cũng như kích thước của u sụn

1.2.4 Theo dõi biến chứng.

Cũng như mọi phẫu thuật, thủ thuật khác, nội soi khớp cũng có tai biếntuy rằng hiếm xảy ra

1.2.4.1 Biến chứng trong quá trình nội soi:

- Các tổn thương mô sụn: Do các dụng cụ phẫu thuật gây ra (dao mổ,dùi chọc đầu soi)

- Các thương tổn dây chằng và gân: khi dùng sức ép quay chân vàotrong hay ra ngoài một cách quá mức

- Các thương tổn sụn chêm: qua đường rạch trước trong, để tránh biếnchứng cần sử dụng kim định vị và kiểm soát tầm nhìn.

- Các thương tổn mạch máu: Có thể xảy ra khi sử dụng đường rạchtrước trong

- Các mảnh vỡ của dụng cụ

1.2.4.2 Biến chứng sau nội soi:

- Nhiễm khuẩn thứ phát

- Viêm không do vi khuẩn

- Tràn dịch: thường không nhiều, tự khỏi sau vài ngày đến 2- 3 tuần

- Dò MHD

- Đau loạn dưỡng

- Viêm tắc tĩnh mạch

- Biến chứng thần kinh: hiếm gặp

1.3 Nội soi khớp trong bệnh USMHD khớp gối.

1.3.1 Vai trò chẩn đoán.

Bệnh USMHD có tính chất diễn biến âm ỉ, tiến triển từ từ, các triệuchứng lâm sàng của bệnh không đặc hiệu và không phải lúc nào cũng pháthiện được trên phim chup X-quang Nội soi khớp với đặc điểm có thể quansát trực tiếp, chi tiết các tổn thương bên trong ổ khớp trên một màn hình vôtuyến màu, do vậy có vai trò rất quan trọng trong việc chẩn đoán bệnhUSMHD đặc biệt trong những trường hợp các phương pháp chẩn đoán khácchưa chắc chắn Qua nội soi có thể quan sát dễ dàng các nốt u sụn màng hoạtdịch nằm trong ổ khớp hay vẫn còn dính vào màng hoạt dịch hay chưa quansát được khi u sụn còn tồn tại bên dưới MHD hay nằm trong bao cân hay túihoạt dịch mà chi khi đối chiếu với hình ảnh X-quang hay CHT để bộc lộ vị trínghi ngờ ta mới có thể quan sát được

Qua hình ảnh nội soi khớp người soi cũng phân biệt được hình ảnh usụn nguyên phát hay thứ phát, những biểu hiện tổn thương kèm theo củaMHD hay sụn khớp cũng như các thành phần khác trong khớp.

Đồng thời qua nội soi khớp có thể lấy bệnh phẩm là các dị vật (USMHD),hay sinh thiết MHD làm mô bệnh học giúp chẩn đoán xác định bệnh

1.3.2 Vai trò điều trị.

Qua nội soi khớp lấy bỏ các tổ chức USMHD, đồng thời cắt bỏ MHDviêm để tránh tái phát được coi là biện pháp điều trị có hiệu quả nhất nhằmgiúp bệnh nhân hồi phục được khả năng vận động của khớp một cách tốt nhất

và tránh được các tai biến dính và cứng khớp như trong phẫu thuật mổ mở

1.3.3 Tình hình nghiên cứu, áp dụng nội soi khớp trong USMHD.

1.3.3.1 Trên thế giới:

Mặc dù kỹ thuật nội soi khớp đã được phát triển từ những năm đầu củathế kỷ 20 nhưng việc áp dụng NSK trong chẩn đoán và điều trị bệnh USMHDmới được phát triển trong vài thập kỷ gần đây và với những ưu điểm vượt trộicủa NSK phương pháp này đang dần thay thế cho phẫu thuật mổ mở trongđiều trị USMHD

Năm 1989, Coolian và Dandy nghiên cứu trên 18 bệnh nhân USMHDkhớp gối được điều trị bằng NSK lấy bỏ các u sụn trong ổ khớp cho thấy kếtquả điều trị tốt hơn so với phẫu thuật mổ mở, giảm tỷ lệ tái phát và biếnchứng sau điều trị

Cũng vào năm 1989, Dorfmann và cộng sự nghiên cứu áp dụng NSKtrong điều trị USMHD khớp gối lấy bỏ các u sụn trong ổ khớp và kết luậnrằng NSK mang lại hiệu quả điều trị rất khả quan

Năm 1994 Ogilvie Harris DJ nghiên cứu trên 13 bệnh nhân điều trịbằng hai phương pháp nội soi và mổ mở theo dõi trong vòng 38 tháng thấynhóm được điều trị bằng nội soi mở tối thiểu có tỉ lệ tái phát thấp hơn đáng kể(p=0,02) Cùng năm 1994, Ogilvie-Harris và Saleh – những tác giả đã tìm ra

sự khỏc biệt rất quan trọng về tỷ lệ tỏi phỏt sau NSK lấy bỏ u sụn đơn thuần

và cú tiến hành cắt bỏ MHD kết hợp Tất cả những tỏi phỏt sau đú được điềutrị thành cụng với một phẫu thuật nội soi cú cắt bỏ MHD bị bệnh

Hiện nay phương phỏp NSK đã được ỏp dụng rộng rãi trờn toàn thế giớinhư một cụng cụ để chẩn đoỏn và điều trị bệnh USMHD một cỏch hữu hiệu

mà khụng để lại di chứng hoặc dớnh khớp

1.3.3.2 Ở Việt Nam:

Tại Việt Nam, trước đõy kỹ thuật nội soi khớp núi chung được thựchiện ở chuyờn khoa ngoại hoặc chấn thương chỉnh hỡnh để điều trị can thiệpsửa chữa, phục hồi cho cỏc tổn thương xương, sụn, dõy chằng do chấn thươnghoặc một số trường hợp bệnh lý khớp nội khoa cần cắt MHD khớp như viờmMHD khớp gối thể lụng nốt sắc tố, Trong những năm gần đõy, kỹ thuậtNSKG đã bắt đầu được quan tõm và đã đem lại những thành tựu nhất địnhtrong chẩn đoỏn và điều trị cỏc bệnh lý khớp nội khoa trong đú cú USMHD

Tại bệnh viện E, Lê Quốc Việt – 2004 đã nghiên cứu giátrị của NSK và sinh thiết MHD trong chẩn đoán các nguyênnhân và điều trị tràn dịch khớp gối Đối tợng nghiên cứu làcác BN có tràn dịch khớp gối cha rõ nguyên nhân Kết quảcho thấy USMHD chiờ́m tỷ lệ 1,9% trong nhúm đối tượng này

Tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, Trần Trung Dũng và cỏc cộng sự-2009 đã tiến hành phẫu thuật nội soi khớp vai điều trị cho một bệnh nhõnUSMHD khớp vai với kết quả lấy được hơn 400 u sụn MHD và vận động củabệnh nhõn được cải thiện sau mổ rất tốt

Việc cú thờm hiểu biết về tổn thương nội khớp ở bệnh nhõn USMHDđối chiếu với cỏc triệu chứng lõm sàng và cận lõm sàng khỏc đồng thời đỏnhgiỏ hiệu quả điều trị sẽ gúp phần nõng cao hiểu biết về tỡnh trạng bệnh cũntương đối mới mẻ này và cũng khẳng định vai trũ của phương phỏp nội soikhớp trong bệnh lý USMHD

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu USMHD khớp gối.

Tất cả các bệnh nhân đã được điều trị nội soi USMHD khớp gối

Thời gian tiến hành nghiên cứu: 01/2014 đến 10/2014

Địa điểm : tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

Tất cả các bệnh án và bệnh nhân đã được điều trị u sụn màng hoạt dịchkhớp gối bằng phương pháp nội soi trong thời gian từ 1/ 2009-8/2014 Tất cảcác bệnh nhân này đều phải được làm xét nghiệm cận lâm sàng trong đó bắtbuộc phải có kết quả mô bệnh học cho kết quả USMHD khớp gối

- Các bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu

Dự kiến : 40 bệnh nhân ( 20 bệnh nhân tiến cứu- 20 bệnh nhân hồi cứu)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

* Đối với các bệnh nhân hồi cứu

- Các bệnh án không đầy đủ thông tin

- Các bệnh nhân không liên hệ được sau khi điều trị nội soi để tái khám và thu thập thông tin

* Đối với các BN tiến cứu

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

* Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu, mô tả cắtngang tại các thời điểm trước điều trị và sau điều trị

- Nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh án USMHD 1/2009- 12/2013 đượclưu trữ tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện Bạch Mai

- Nghiên cứu tiến cứu định hướng trên BN chẩn đoán và điều trịUSMHD bằng nội soi trong thời gian từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 10 năm2014.

* Chọn mẫu có chủ đích, cỡ mẫu toàn bộ

+ Thiết lập mẫu bệnh án phù hợp với mục tiêu nghiên cứu

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin.

2.2.2.1 Thu thập các dữ liệu lâm sàng

* Lấy thông tin từ khai thác tiền sử: thời gian bắt đầu biểu hiện bệnh,chấn thương, khớp tổn thương qua việc khai thác bệnh án cũ hoặc qua hỏibệnh ở những BN tiến cứu

* Lấy thông tin từ phần khám lâm sàng : Tất cả các bệnh án được ghichép chi tiết, tỉ mỉ các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng, cách khởi phát vàdiễn biến các triệu chứng của USMHD khớp gối theo một mẫu thống nhất

* Đánh giá lâm sàng : thu thập đầy đủ các dấu hiệu trong đó chú ý cácdấu hiệu sau:

- Khởi phát từ từ hay cấp tính

- Nhận định chung về toàn trạng bệnh nhân: mạch, nhiệt độ, huyết áp

- Các triệu chứng lâm sàng: đau, sưng, kẹt khớp, tràn dịch khớp gối,teo cơ … Trong đó:

+ Đánh giá mức độ đau: thang điểm VAS (dựa vào cảm nhận đau của BN),đánh giá mức độ đau theo thang điểm đau từ 1 đến 10, từ 1 đến 2 là đau nhẹ, từ 3đến 5 điểm là đau vừa, từ 6 đến 8 điểm là đau nhiều và trên 8 điểm là rất đau

+ Tràn dịch khớp biểu hiện bởi: sưng khớp, bập bềnh xương bánh chèdương tính, và bằng cách chọc hút dịch

+ Màu sắc dịch khớp bằng cách chọc hút dịch và qua nội soi khớp + Hạn chế vận động được đánh giá theo 4 mức độ: không hạn chế vậnđộng, hạn chế nhẹ (BN còn tự đi lại được), vừa (BN đi lại được nhưng khókhăn) và nhiều (BN không đi lại được)