ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT THƯƠNG tổn RUỘT NON DO CHẤN THƯƠNG BỤNG tại BỆNH VIỆN đa KHOA KHU vực MAI CHÂU

Đoạn tá tràng là đoạn cố định,đoạn hỗng tràng và hồi tràng là đoạn di động, nên khi bị chấn thương bụng thìruột non hay bị tổn thương nhiều nhất.. Trong hoàn cảnh cấp cứu bệnh cảnh đa ch

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cùng với sự phát triển kinh tế trong những năm gần đây các phươngtiện giao thông tăng nhanh, kéo theo nhiều tai nạn giao thông mà nạn nhânthường bị nhiều tổn thương kèm theo, trong đó có tổn thương ruột non Bêncạnh những nguyên nhân tổn thương ruột do tai nạn giao thông còn gặp tainạn lao động, tai nạn sinh hoạt Do đó việc cấp cứu ngoại khoa là một vấn đềrất quan trọng Chấn thương nói chung, chấn thương bụng kín (CTBK) là mộtcấp cứu thường gặp chiếm tỷ lệ 10 - 13% tổng số mổ cấp cứu, đứng thứ 3 sauchấn thương sọ não, lồng ngực Theo nhiều thống kê số chấn thương bụng kín

8 - 10% số tai nạn nói chung, trong đó do tai nạn giao thông là 70 - 75% Theothống kê của bệnh viện Việt Đức tổn thương bụng có tỷ lệ 25% Các tổnthương thường gặp nhất là gan (37%), ruột non (26%), dạ dày (19%), tụy(14%), lách (7%)

Trong bệnh cảnh đa chấn thương 60% có chấn thương bụng kín, trong

đó tổn thương ruột non là loại tổn thương thường gặp nhất do vị trí giải phẫucủa ruột non nằm giữa dạ dày và đại tràng Đoạn tá tràng là đoạn cố định,đoạn hỗng tràng và hồi tràng là đoạn di động, nên khi bị chấn thương bụng thìruột non hay bị tổn thương nhiều nhất Để chẩn đoán tổn thương ruột non dochấn thương bụng kín, chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng và thăm dò cậnlâm sàng

Trong cấp cứu chấn thương bụng việc chẩn đoán và xử trí các tổnthương các tạng trong ổ bụng rất phức tạp khó khăn, nhiều lúc dễ bỏ sót tổnthương Trong hoàn cảnh cấp cứu bệnh cảnh đa chấn thương có tổn thươnghỗn hợp như sọ não, lồng ngực, vỡ xương chậu, các tổn thương khác kèmtheo… làm cho các triệu chứng của chấn thương bụng dễ bị lu mờ, dẫn tớichẩn đoán muộn, xử trí muộn, bỏ sót tổn thương kèm theo Ngày nay cùngvới sự phát triển của khoa học kỹ thuật, trang thiết bị y tế chẩn đoán CTBKngày càng được chẩn đoán, xử trí sớm các tổn thương kịp thời, chính xác

Nhiều tác giả nhận thấy 10 - 66% trường hợp tử vong trong CTBK là

do chẩn đoán chậm, dẫn đến mổ muộn hoặc chẩn đoán sai dẫn đến sai về kỹthuật Nhờ có các thăm dò hiện đại như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, nội soichẩn đoán đã giúp cho chẩn đoán và điều trị tổn thương ruột non do chấn thươngbụng kín làm giảm tỷ lệ tử vong

Trong chấn thương bụng kín đối với tổn thương các tạng đặc ngày nay

có xu hướng điều trị bảo tồn tối đa và bước đầu đã cho kết quả đáng khích lệ.Tuy nhiên đối với tổn thương tạng rỗng thì chỉ có một phương pháp điều trịduy nhất là phẫu thuật, phẫu thuật khi nào? Xử trí thương tổn ra sao?

Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu báo cáo đánh giá và các phương pháp

xử trí tổn thương ruột non trong chấn thương bụng kín Nhìn chung có nhiềukhuynh hướng đang bàn cãi việc xử trí tổn thương ruột non như thế nào chophù hợp tránh các biến chứng sớm và lâu dài cho người bệnh

Theo thống kê của Võ Văn Phong (1999) thì tổn thương ruột non trongCTBK chiếm 42,2% [14] Theo Nguyễn Công Bằng (2003) trong vết thươngbụng thì tổn thương ruột non 10,9% [2] Do đó cũng có nhiều quan điểm khácnhau về chẩn đoán và xử trí tổn thương ruột non

Để làm rõ thêm các phương pháp xử trí tổn thương ruột non trong

CTBK chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật thương tổn ruột non do chấn

thương bụng tại bệnh viện Đa khoa Khu vực Mai Châu” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thương tổn ruột non do chấn thương bụng tại bệnh viện Đa khoa Khu vực Mai Châu

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thương tổn ruột non do chấn thương bụng tại bệnh viện Đa khoa Khu vực Mai Châu.

Chương 1: TỔNG QUAN1.1 GIẢI PHẪU CỦA RUỘT NON

1.1.1 Vị trí, hình thể ngoài của ruột non

* Hỗng tràng và hồi tràng: là hai khúc di động của ruột non.

Hồng - hồi tràng đi từ góc tá hỗng tràng tới góc hồi manh tràng, góc táhỗng tràng nằm ở mặt trái của cột sống ngang đĩa gian đốt sống thắt lưng 1 và

2 góc hồi manh tràng nằm ở trong hố chậu phải

Hồng - hồi tràng dài 6,5 đến 7m, đường kính bên trong giảm dần kể từhỗng tràng (2,5cm - 3cm) tới hồi tràng [7]

Hình thể ngoài: Hồng hồi tràng hình trụ, được mạc treo tràng treo vàothành bụng sau Từ điểm đầu đến điểm cuối hồng - hồi tràng sắp xếp thànhcác quai ruột Các quai hỗng tràng nằm theo chiều ngang, quai này nằm ở trênquai kia và đều nằm bên trái trên và giữa của tầng dưới mạc treo đại tràngngang, quai hỗng tràng thì xếp theo chiều dọc quai này ở bên cạnh quai kia.Ranh giới giữa hỗng tràng và hồi tràng không rõ rệt lắm [7]

Hình 1.1 Vị trí hình thế ngoài của ruột non nhìn từ phía trước [15]

1.1.2 Liên quan của ruột non

- Phía trước: Liên quan mạc nối lớn, mạc này ngăn cách hồng hồi

tràng với thành bụng trước

- Phía sau: Liên quan thành bụng sau và những phần sau phúc mạc tá

tràng, thận, niệu quản, những động mạch và tĩnh mạch lớn và các thân bạchmạch lớn

- Phía trên: Liên quan với mạc treo đại tràng ngang và đại tràng ngang,

trong khoang mạc tiểu đại tràng phải, thì liên quan khúc tá tràng thứ 3, đầutụy, cực dưới thận phải và niệu quản phải Khoang đại tràng trái thì liên quankhúc tá tràng lên, góc tá hỗng tràng, góc đại tràng trái

- Phía dưới: Các quai ruột non đi xuống tới tận các hố chậu và cả chậu

bé ở đây các khúc ruột non tiếp xúc bàng quang trực tràng và nữ giới tiếp xúc

tử cung

- Phía hai bên: Liên quan đại tràng lên và đại tràng xuống.

* Mạc treo ruột non

Mạc treo ruột non là nếp phúc mạc treo các quai ruột hỗng - hồi tràngvào thành bụng sau

Mạc treo ruột non có một rễ, ngắn chỉ khoảng 15cm và một bờ ruột rấtdài, bằng với chiều dài của hỗng - hồi tràng Chiều rộng của mạc treo ruột nonthay đổi từ 12 đến 15cm, phần rộng nhất là ở đoạn giữa

Mạc treo ruột non hướng chếch từ trái sang phải từ trên xuống dưới từngang mức cửa mặt trái đốt sống thắt lưng thứ 1, tới khớp cùng chậu phải vàphân chia tầng dưới mạc treo đại tràng ngang thành hai khoảng đại tràng phải

và trái

1.1.3 Hình thể trong của ruột non

* Cấu tạo: gồm 4 lớp

- Lớp thanh mạc: chính là phúc mạc tạng bao bọc ruột non

- Lớp cơ: gồm có một lớp bên ngoài cấu tạo bởi các sợi cơ dọc và lớpbên trong bởi các sợi cơ vòng

- Lớp dưới niêm mạc: Là mô liên kết thưa trong lớp này có những đámthần kinh gọi là đám rốn Meissner.

- Lớp niêm mạc: Bao gồm biểu mô lợp (hoặc phủ) là bề mặt và lớp đệm Lông ruột: Là cấu trúc đặc biệt của ruột non, phần trên của tá tràng vàphần cuối của hồi tràng không có lông ruột

Mô đệm của lông ruột là khối mô "lồi" vào trong lòng ruột từ lớp đệmcủa niêm mạc, đây là mô liên kết vòng (mô lưới), có chứa một số nhiều hoặc

ít sợi tạo keo mảnh nhỏ và sợi chun Ngoài ra trong trục liên kết của lòng ruộtcòn có các sợi thần kinh xuất phát từ đám rối Meissner

1.1.4 Mạch máu

1.1.4.1 Động mạch ruột non

Hình 1.3 Động mạch của ruột non [15]

* Động mạch mạch treo tràng trên: Động mạch này cấp máu cho toàn

bộ ruột non Đại tràng lên và hai phần ba bên phải và đại tràng ngang

Đoạn cuối của động mạch mạc treo tràng trên, ở phía trái và nhánh hồi

- manh - trùng tràng (cùng của động mạch này ở bên phải, nối tiếp với nhautạo thành một cung động mạch rất rộng, nằm trong cung động mạch này làmột vùng mạc treo hầu như không có mạch máu gọi là "vùng vô mạchTreves"

1.1.4.2 Tĩnh mạch ruột non

- Các tĩnh mạch: Hình thành mạng lưới dưới niêm mạc, từ đây xuấtphát những tĩnh mạch hỗng tràng và hồi tràng Là những nhánh đổ và tĩnhmạch mạch treo tràng trên

Hình 1.4 Tĩnh mạch của ruột non [15]

1.1.5 Sinh lý ruột non

1.1.5.1 Vận động

Hoạt động cơ học của ruột non có nhiều hình thức:

- Co thắt: chủ yếu do cơ vòng, khi cơ vòng co thắt, từng đoạn ruột nonthu nhỏ thiết diện, dịch tiêu hoá nhờ đó ngấm sâu vào khối thức ăn trong ruột

- Cử động quả lắc: do lớp cơ dọc ở 2 bên của ruột thay nhau co giãnlàm cho các đoạn ruột lật bên này rồi bên kia, khiến dịch tiêu hoá nhào trộn

kỹ vào khối thức ăn, tăng cường tốc độ tiêu hoá thức ăn

- Nhu động: là những co thắt lan truyền theo kiểu làn sóng, theo chiều

từ dạ dày xuống ruột già, với tốc độ 3m/giây

- Phản nhu động: cũng là những co thắt lan truyền theo kiểu làn sóng,nhưng theo chiều ngược lại với nhu động

1.1.5.2 Tiêu hoá, bài tiết và hấp thụ

Ruột non có 2 chức năng tiêu hoá chính: hoàn tất quá trình tiêu hoá cácthức ăn và hấp thụ nước và các chất điện giải: mỗi ngày có khoảng từ 5 - 9 lítnước tiếp xúc với bề mặt hấp thụ của ruột non, bao gồm các dịch vào quađường miệng (ăn và uống), nước bọt, dịch dạ dày, nước mật, dịch tuỵ và dịchtiết của ruột non Trong số đó, chỉ có khoảng 1 - 2 lít nước được tống từ hồitràng xuống đại tràng

1.2 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA TỔN THƯƠNG RUỘT NON

1.2.1 Tình trạng toàn thân

Nếu bệnh nhân không có biến đổi về chỉ số sinh tồn thì tiên lượng điềutrị nhanh, chống phục hồi giảm các biến chứng sau mổ

Nếu có tình trạng sốc do mất máu, rối loạn điện giải thì ảnh hưởng đếnnguy cơ trong, sau mổ Sự giảm lượng máu tới trước nơi tổn thương Dễ dẫnđến bục đường khâu.

Nhiễm khuẩn ổ bụng chia làm 3 mức độ:

Mức độ nhẹ: Chỉ khu trú tại chỗ thương tổn ruột

Mức độ vừa: Nhiễm khuẩn không quá một phần tư ổ bụng

Mức độ nặng: Nhiễm khuẩn khắp ổ bụng

Các tác giả cho rằng nhiễm khuẩn nhẹ không có chống chỉ định khâunối ruột Còn mức độ nhiễm khuẩn nặng thường chống chỉ định khâu, nối

1.2.3 Mất máu, rối loạn điện giải

Mất máu và rối loạn điện giải là yếu tố ảnh hưởng đến toàn thân, sau xửtrí tổn thương: bệnh nhân nặng nề trong thời gian hậu phẫu, ảnh hưởng đến sựliền khâu tổn thương [13]

1.2.4 Thời gian trước mổ

Là yếu tố ảnh hưởng đến quyết định việc lựa chọn phương pháp xử trítổn thương

1.2.5 Các thương tổn phối hợp

Các thương tổn phối hợp đây các yếu tố gây khó khăn cho chẩn đoán

và nguy cơ nặng nề thêm trong và sau phẫu thuật

1.3 THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH LÝ CỦA RUỘT NON

Phân độ tổn thương của ruột non:

Dựa vào hình thái tổn thương của ruột người ta chia mức độ tổnthương Có nhiều cách phân độ tổn thương, quan điểm của mỗi tác giả, tùytheo từng thời kỳ lịch sử

AAST (American Association for the Surgery of Trauma) AAST có hệthống đầy đủ phân độ tổn thương giải phẫu với mục đích phục vụ cho thái độ

xử trí được sử dụng rộng rãi nhất [dẫn theo 8]

Phân độ tổn thương ruột non theo AAST 1994 ổn thương ruột non theo AAST 1994 t n thương ruột non theo AAST 1994ng ru t non theo AAST 1994ộ tổn thương ruột non theo AAST 1994

Độ I Đụng dập tụ máu nhưng không mất mạch

Rách thanh mạc, một phần, không thủng ruột

Độ II Rách ruột dưới 50% chu vi

Độ III Rách ruột trên 50% chu vi nhưng không đứt rời

Độ IV Đứt rời ruột non

Độ V Đứt rời kèm theo mất đoạn tổ chức hoặc mất đoạn mạch

1.3.2 Vỡ ruột đơn thuần

- Lỗ vỡ nhỏ, bờ sắc gọn, không dập nát tổ chức

- Vỡ ruột dưới 50% chu vi

1.3.3 Vỡ nhiều chỗ trên một đoạn ruột

Ruột non vỡ, dập nhiều chỗ trên một đoạn ruột

1.3.4 Vỡ đứt rời chu vi ruột non

Vỡ đôi đứt rời ruột

1.3.5 Vỡ ruột kèm theo đứt mạch mạc treo nuôi dưỡng

Vỡ đôi chu vi ruột, kèm theo đứt mạch nuôi dưỡng

1.4 CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG RUỘT NON

1.4.1 Các nguyên nhân gây chấn thương bụng, tổn thương ruột

Ba nguyên nhân chính:

- Tai nạn giao thông

- Tai nạn lao động

- Tại nạn sinh hoạt

Có rất nhiều nguyên nhân gây nên tổn thương ruột: bị đánh, bị va đập,

bị đè ép, do ngã từ trên cao xuống, sức ép do nổ Lực tác động vào tạng theo

2 cơ chế chính tác động trực tiếp và tác động gián tiếp

Cơ chế tác động

* Cơ chế tác động trực tiếp

Do các lực trực tiếp tác động lên thành bụng truyền đến các tạng, tạngrỗng bị tổn thương chủ yếu bị kẹt giữa lực tác động và một nền cứng ở phíasau (cột sống), cho nên các tạng thường bị tổn thương là khung tá tràng, quairuột nằm trước cột sống, tạng rỗng còn dễ bị tổn thương khi trong lòng đầy

như ruột non căng hơi Nếu lực tác động trên diện rộng như đè ép gây nhiềutổn thương phức tạp

* Cơ chế gián tiếp:

Đây là cơ chế gây tổn thương không do lực tác động trực tiếp qua thànhbụng vào các tạng Khi cơ thể di chuyển với tốc độ cao trên các phương tiệngiao thông nếu gặp tai nạn dừng đột ngột, cũng như bị rơi từ trên cao xuống;các tạng trong cơ thể cũng di chuyển với một vận tốc cũng bị dừng đột ngột,nhưng còn di chuyển tiếp về phía trước theo quán tính Khi dừng đột ngột sẽ

có các quán tính khác nhau Như vậy sẽ có sự giằng xé giữa các tạng và cácphương tiện cố định (dây chằng, mạc treo, mạch máu )

Tổn thương thường gặp do cơ chế này là xé rách thanh mạc, bao tạngxung quanh chỗ bám dây chằng mạc dính vào tạng vì vậy đường rách thườngrộng Trong cơ chế này thành bụng nguyên vẹn không có dấu tích tổn thương

* Phối hợp các cơ chế: trên thực tế một số trường hợp tai nạn các tạng

bị tổn thương do nhiều cơ chế gây nên

Nhanh chóng phát hiện bệnh nhân có sốc hay khoảng tình trạng tri giác,các tổn thương phối hợp.

+ Gõ: Giúp xác định có dịch ổ bụng hay không?

Bụng có chướng hay không?

Thông thường các bác sỹ ngoại khoa dựa vào các triệu chứng đó khámbụng để xác định có tổn thương các tạng trong ổ bụng hay không, nhưng bệnhnhân thường trong bệnh cảnh đa chấn thương, sọ não, sốc, các triệu chứngđều chủ quan nhiều yếu tố sai lệch nên việc thăm khám nhiều khó khăn [32]

* Dấu hiệu cơ năng

- Đau bụng: là triệu chứng thường có trong chấn thương bụng Đaunhất là vùng bị chấn thương sau đó lan khắp bụng

- Nôn hoặc buồn nôn

- Bí trung đại tiện: nếu đến muộn có triệu chứng viêm phúc mạc thìtriệu chứng này thường điển hình

* Dấu hiệu toàn thân:

- Nếu không kèm theo các chấn thương sọ não, lồng ngực biểu hiệntoàn thân chưa thay đổi nhiều Bệnh nhân có thể kêu rên, vật vã do đau, huyếtđộng vẫn ổn định, không sốt

- Khi tổn thương tạng ruột non đến muộn sẽ có các triệu chứng củaviêm phúc mạc

- Đau khắp bung: nôn, bí trung đại tiện

- Bụng chướng, gõ đục vùng thấp, vùng đục trước gan mất

- Qua thăm khám có các triệu chứng điển hình

1.4.3.2 Xquang

Chụp Xquang bụng không chuẩn bị tư thế đứng:

Hình ảnh vỡ tạng rỗng: Hình thoát hơi từ ống tiêu hóa vào khoang phúcmạc hoặc sau phúc mạc Dấu hiệu này có giá trị quyết định chẩn đoán thủngtạng rỗng

Hình ảnh điển hình là "liềm hơi dưới cơ hoành", liềm hơi có thể mộtbên hay hai bên, có thể dạng mức nước hơi nếu ổ bụng có nhiều dịch Nếu vỡ

tá tràng có thể thấy hình hơi sau phúc mạc biểu hiện bằng bóng sáng quanhthận phải

Tuy nhiên không phải khi nào thủng tạng rỗng đều thấy liềm hơi, theomột số thống kê có tới 20% không có liềm hơi Như vậy khi không có liềmhơi không thể loại trừ vỡ tạng rỗng [10], [11]

1.4.3.3 Siêu âm:

Siêu âm có vai trò rất lớn trong chấn thương bụng thăm dò các tạng tổnthương: dấu hiệu hình ảnh

- Có dịch trong ổ bụng

- Xác định các tổn thương vỡ tạng đặc trong ổ bụng kèm theo

Thế nhưng siêu âm khó khăn khi bụng chướng, tràn khí dưới da bụng,tổn thương thành bụng

Nguyên tắc siêu âm phát hiện được lượng dịch từ 100 ml trở lên

1.4.3.5 Chọc dò ổ bụng:

Mục đích xác định có dịch ổ bụng hay không và tính chất dịch ổ bụng,phương pháp này đơn giản, rẻ tiền có thể thực hiện được mọi nơi, với mọibệnh nhân đặc biệt ưu thế với những bệnh nhân sốc

Kết quả chọc dò dương tính khi rút ra được dịch máu không đông, dịch

mủ, dịch tiêu hóa, dịch mật Cho dù số lượng rất ít

Powell đã chọc dò ổ bụng trên 901 bệnh nhân cho độ chính xác

69 - 93%, trung bình 87,6%, tỷ lệ dương tính giả 3%, âm tính giả 9,4% [12],[16]

1.5.1.2 Phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột [6]:

- Rách thanh mạc, cơ rộng, dập nát nhiều

- Tổn thương mạch máu, mạc treo ruột non vỡ đoạn tương ứng không

có khả năng bảo tồn thiếu mạch nuôi dưỡng

- Nhiễu chỗ vỡ trên một đoạn ruột

- Tụ máu lớn ở một đoạn ruột

* Kỹ thuật

- Khu trú đoạn ruột dập, nát, vỡ

- Cặp cắt, thắt mạc treo

- Cắt đoạn ruột tương ứng

- Lập lại lưu thông ruột

+ Nối tận - tận:

Khâu nối 1 lớp Khâu nối 2 lớp

Áp dụng cho những trường hợp ổ bụng sạch, đến sớm, phẫu thuật viênchuyên sâu

Ưu điểm: lập lại lưu thông sinh lý hơn

Nhược điểm: nếu kỹ thuật không đảm bảo thì thường hay bị bục miệngnối

+ Nối bên - bên

Khâu nối 1 lớp Khâu nối 2 lớpHay áp dụng nhiều trong cấp cứu với các tình trạng ổ bụng bẩn

Nhược điểm: không sinh lý bằng nối tận - tận, nếu miệng nối nhỏthường hay bị hẹp hoặc không đúng kỹ thuật thường hay tạo thành túi thừa

+ Nối tận - bên

+ Mở thông hỗng tràng giảm áp sau khâu nối ruột

+ Cắt đoạn ruột đưa ra ngoài kiểu Miculic

1.6 NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG RUỘT NON TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC.

Năm 1977 Handaway [dẫn theo 1] đã áp dụng đầu tiên phương phápchọc rửa ổ bụng để chẩn đoán chấn thương bụng kín

1.6.2 Tại Việt Nam

Theo Trịnh Văn Tuấn (2008), tổn thương ruột non trong chấn thươngbụng kín chiếm 11,6% [16] Theo thống kê của Trần Văn Sỹ (2002) [28], thìthương tổn ruột non trong chấn thương bụng kín chiếm 6,7% Nguyễn ĐìnhHối (1994) [3], [5], tổn thương ruột non trong chấn thương bụng kín chiếm6,9%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

- Gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán tổn thương ruột non dochấn thương bụng điều trị phẫu thuật tại bệnh viện ĐKKV Mai Châu từ tháng1/2006 đến tháng 8/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa

- Tất cả các trường hợp chấn thương bụng có tổn thương ruột non

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định vỡ, thủng ruột non

- Bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ bệnh án theo yêu cầu nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Tất cả các bệnh nhân chấn thương bụng có tổn thương ruột non kèmtheo chấn thương sọ não, chấn thương cột sống phải can thiệp ngoại khoa

- Các bệnh nhân vỡ ruột non (đoạn tá tràng) không thuộc diện nghiên cứu

- Bệnh nhân không có đầy đủ hồ sơ bệnh án lưu trữ

- Những bệnh nhân vỡ ruột non từ hỗng tràng đến hồi tràng không dochấn thương thì không nằm trong đối tượng nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu

Gồm các bệnh nhân từ: tháng 1/2006 đến tháng 12/2012

2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu

Gồm các bệnh nhân nghiên cứu từ 1/2013 - 8/2016

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

* Địa điểm xảy ra tai nạn:

Thành phố, thị xã, thị trấnNông thôn

* Nguyên nhân chấn thương bụng

Do tai nạn giao thông

Do tai nạn lao độngTai nạn sinh hoạt

* Thời gian trước mổ

- Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi vào bệnh viện ĐKKV Mai Châu

+ Tình trạng khi bệnh nhân đến viện: giờ, ngày vào viện

+ Tình trạng toàn thân khi đến viện: tri giác được đánh giá bằng thangđiểm Glasgow, mạch, huyết áp, nhiệt độ, tình trạng hô hấp, tình trạng thiếumáu

+ Khám các tổn thương phối hợp:

- Chấn thương ngực: có suy hô hấp không? Tần số thở (số lần/phút), cógãy xương đòn không? số xương sườn? số xương sườn gãy gãy? vị trí gãy? cótràn máu, tràn khí màng phổi không?

- Chấn thương cột sống: gãy đoạn cột sống nào (cổ, lưng, thắt lưng)?

có liệt hay không?

- Vỡ xương chậu: vị trí gãy:

- Gãy chi dưới, chi trên?

- Tiền sử bệnh

- Có bệnh nội khoa: hen phế quản, đái tháo đường, tăng huyết áp

- Tiền sử ngoại khoa: mổ gì? ở đâu?

+ Mạng sườn phải, mạng sườn trái

+ Hạ sườn phải, hạ sườn trái

- Phản ứng thành bụng: là phản ứng co cơ thành bụng ở một vùng nào đókhi ấn tay khám Biểu hiện của phúc mạc vùng đó bị kích thích ở các mức độkhác nhau, do các nguyên nhân khác nhau (dịch máu, dịch tiêu hóa, mủ) thường

do có tổn thương tạng trong ổ bụng

- Cảm ứng phúc mạc: toàn bộ phúc mạc bị kích thích do dịch máu, dịchtiêu hóa, dịch mủ lan tỏa, ấn đau khắp bụng

- Gãy chi trên

Gãy chi bên phải

Gãy chi bên trái

- Gãy chi dưới

- Số lượng hồng cầu: đơn vị 109/l

- Số lượng bạch cầu: đơn vị 106/l

- Hematocrit: dưới dạng số thập phân từ (0 đến 1)

- Huyết sắc tố

- Thời gian máu chảy

- Thời gian máu đông

+ Sinh hóa máu

- Đường (mmol/l), ure, creatinin máu, SGOT, SGPT

- Điện giải đồ: Na+, K+, Clo, canxi

Phân nhóm mất máu trên lâm sàng [18].

B ng 2.1 Phân lo i m c ảng 2.1 Phân loại mức độ mất máu ại mức độ mất máu ức độ mất máu độ tổn thương ruột non theo AAST 1994 ất máu m t máu

- Chụp Xquang tim phổi thẳng, nghiêng

- Chụp Xquang bụng không chuẩn bị

- Kết quả:

+ Phim Xquang phổi:

- Có gãy xương sườn, xương đòn không?

- Có hình ảnh tràn dịch, tràn máu màng phổi

- Có tràn khí màng phổi không?

- Hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành, dấu hiệu giản tiếp của vỡ tạng rỗng

- Dấu hiệu các quai ruột giãn, dịch ổ bụng, dịch giữa các quai ruột

- Chụp Xquang khác, xác định gãy chi, cột sống, vỡ xương chậu

- Xác định được thương tổn kèm theo của vỡ tạng đặc.

2.4 CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ

Dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

2.5 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

* Kỹ thuật

- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm tư thế ngửa

- Gây mê: gây mê nội khí quản

- Kiểm tra toàn bộ các tạng trong ổ bụng Đánh giá thương tổn ruột non

và các thương tổn tạng khác kèm theo để đưa ra hướng xử trí

- Tiến hành kiểm tra ruột, từ góc Treizt trở đi đến góc hồi manh tràng,

và toàn bộ đại tràng, kiểm tra các quai ruột có chỗ vỡ đánh dấu sau khi kiểmtra xong toàn bộ ruột mới có hướng xử trí

- Bảo tồn ruột non: vỡ nhỏ thì cắt lọc khâu kín ruột (một lớp hay hailớp) Rách thanh mạc thì khâu phục hồi thanh mạc Rách mạc treo nhỏ khôngmất mạch nuôi ruột thì khâu mạc treo

- Cắt đoạn ruột:

+ Rách mạch treo lớn mất mạch nuôi ruột

+ Vỡ nhiều chỗ trên một đoạn ruột, dập, vỡ rộng

+ Sau khi cắt nối lập lại lưu thông ruột có thể:

- Nối tận - tận

- Nối bên - bên

- Nối tận - bên + Nếu nối không an toàn thì mở thông hỗi tràng

+ Tình trạng ổ bụng bẩn thì cắt đoạn ruột đưa 2 đầu ruột ra ngoài + Lau sạch ổ bụng

2.7 TRUYỀN MÁU TRƯỚC TRONG VÀ SAU MỔ

2.8 THỜI GIAN NẰM VIỆN

2.9 CÁC TAI BIẾN- BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT

* Nguyên nhân tử vong

- Thời gian tử vong:

Trước 24 giờ đầu 24 - 48 giờ đầu Sau 48 giờ

2.10 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰA THEO TIÊU CHUẨN

3.1.4 Địa dư xảy ra tai nạn

B ng 3.4 ảng 2.1 Phân loại mức độ mất máu Địa dưa dư

Thị trấn

Nông thôn

Tổng số

Nhận xét:

3.1.5 Nguyên nhân gây chấn thương

B ng 3.5 Nguyên nhân ch n thảng 2.1 Phân loại mức độ mất máu ất máu ương ruột non theo AAST 1994ng

Nguyên nhân chấn thương Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

Tai nạn giao thông

Tai nạn lao động

Tai nạn sinh hoạt

Tổng số Nhận xét:

3.1.6 Thời gian trước mổ

B ng 3.6 Th i gian b tai n n ảng 2.1 Phân loại mức độ mất máu ời gian bị tai nạn đến lúc vào viện ịa dư ại mức độ mất máu đến lúc vào viện n lúc v o vi n ào viện ệnh nhân

B ng 3.7 Th i gian t khi v o vi n ảng 2.1 Phân loại mức độ mất máu ời gian bị tai nạn đến lúc vào viện ừ khi vào viện đến lúc phẫu thuật ào viện ệnh nhân đến lúc vào viện n lúc ph u thu tẫu thuật ật

3.2.1.1 Tình trạng mạch khi vào viện

B ng 3.8 Tình tr ng m ch khi v o vi nảng 2.1 Phân loại mức độ mất máu ại mức độ mất máu ại mức độ mất máu ào viện ệnh nhân