ĐẶC điểm lâm SÀNG VIÊM lợi và HIỆU QUẢ điều TRỊ VIÊM lợi MẢNG bám đơn THUẦN có sử DỤNG nước súc MIỆNG CHLOHEXIDINE ở SINH VIÊN TRƯỜNG đại học y hà nội

NGUYỄN HOÀNG KIM NGÂN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VIÊM LỢI VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM LỢI MẢNG BÁM ĐƠN THUẦN CÓ SỬ DỤNG NƯỚC SÚC MIỆNG CHLOHEXIDINE Ở SINH VIÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT

NGUYỄN HOÀNG KIM NGÂN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VIÊM LỢI VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM LỢI MẢNG BÁM ĐƠN THUẦN CÓ SỬ DỤNG NƯỚC SÚC MIỆNG CHLOHEXIDINE Ở SINH VIÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

Khóa 2009-2015

Người hướng dẫn khoa học

TS LÊ LONG NGHĨA ThS ĐẶNG THỊ LIÊN HƯƠNG

HÀ NỘI -2015

chân thành tới:

Ban giám hiệu Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt – Đại học Y Hà Nội.Ban lãnh đạo Khoa Nha Trường Đại Học Nantes – Cộng Hoà Pháp.Ban lãnh đạo Khoa Quốc tế - Đại học Quốc gia Hà Nội

Các thầy cô Bộ môn Nha Chu, Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt – Đạihọc Y Hà Nội

Đã tận tình giúp đỡ em trong suốt quá trình hoàn thành khoá luận

Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới TS Lê Long Nghĩa

và ThS Đặng Thị Liên Hương, là người thầy, người cô đã tận tình hướng

dẫn, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình nghiên cứu,thực hiện đề tài và hoàn thành khoá luận tốt nghiệp

Em xin chân thành cảm ơn thầy Nguyễn Quang Trung, Chủ nhiệm

chương trình Bác sĩ Nha Khoa, Khoa Quốc Tế, Đại Học Quốc Gia Hà Nội đãtận tình chỉ bảo, giúp đỡ em trong quá trình nghiên cứu đề tài

Ban Giám hiệu, Phòng y tế, các thầy cô, các em và các bạn sinh viêntrường Đại Học Y Hà Nội đã hợp tác và giúp đỡ em nhiệt tình trong quá trìnhnghiên cứu để có số liệu hoàn thành khoá luận

Xin gửi lời cảm ơn đến bạn bè, các em sinh viên Y5 và các bạn sinhviên Y6 khoa Răng Hàm Mặt – Trường Đại Học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôitrong công tác thăm khám và thu thập số liệu cho luận văn tốt nghiệp

Và cuối cùng con xin chân thành cám ơn cha mẹ, những người đã cócông sinh thành, nuôi dưỡng, cho con tình yêu thương cũng như luôn bêncạnh giúp đỡ, động viên con trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luậnvăn tốt nghiệp

Sinh viên Nguyễn Hoàng Kim Ngân

Em xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng em.

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được

ai công bố trong các công trình khác

Sinh viên

Nguyễn Hoàng Kim Ngân

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Cấu tạo giải phẫu và mô học của lợi 3

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu 3

1.1.2 Cấu trúc mô học 5

1.2 Viêm lợi 7

1.2.1 Khái niệm 7

1.2.2 Phân loại bệnh lợi 7

1.2.3 Viêm lợi mảng bám 8

1.2.4 Điều trị viêm lợi mạn tính do mảng bám 11

1.2.5 Các nghiên cứu về viêm lợi mảng bám 11

1.3 Ứng dụng chlohexidine (CHX) trong điều trị viêm lợi mạn tính do mảng bám 12

1.4 Nghiên cứu về hiệu quả của CHX trong điều trị viêm lợi mạn tính do mảng bám 15

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới 15

1.4.2 Các nghiên cứu trong nước 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 17

2.2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 17

2.2.2 Nghiên cứu can thiệp sử dụng nước súc miệng chứa chlohexidine ở nhóm đối tượng nghiên cứu mắc viêm lợi mảng bám đơn thuần 19

2.2.3 Cỡ mẫu 19

2.2.4 Chọn mẫu 20

2.2.5 Nội dung nghiên cứu 20

2.2.6 Biến số nghiên cứu 29

2.3 Xử lý số liệu 30

2.4 Sai số và cách khắc phục 30

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Phần đặc trưng cá nhân 32

3.2 Đặc điểm lâm sàng viêm lợi ở một nhóm sinh viên trường Đại học Y Hà Nội năm 2015 32

3.3 Hiệu quả điều trị ở nhóm đối tượng nghiên cứu mắc viêm lợi mảng bám đơn thuần có sử dụng nước súc miệng chứa chlohexidine 36

Chương 4: BÀN LUẬN 38

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu mô tả cắt ngang 38

4.2 Đặc điểm lâm sàng viêm lợi mảng bám (VLMB) đơn thuần ở một nhóm sinh viên trường Đại Học Y Hà Nội năm 2015 38

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Quy ước về chỉ số QHI và điểm số Navy biến đổi 24

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số DI-S 25

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số CI-S 26

Bảng 2.4 Mức độ đánh giá chỉ số DI-S và CI-S 26

Bảng 2.5 Mức độ đánh giá chỉ số OHI-S 26

Bảng 2.6 Quy ước về chỉ số GI 27

Bảng 2.7 Mức độ đánh giá chỉ số lợi GI 28

Bảng 2.8 Quy ước kết quả hệ số tương quan 29

Bảng 3.1 Đặc trưng cá nhân của 108 sinh viên 32

Bảng 3.2 Tỷ lệ viêm lợi mảng bám đơn thuần theo mức độ viêm lợi 33

Bảng 3.3 Tỷ lệ sinh viên viêm lợi sau điều trị 1 tuần và sau 2 tuần 36

Bảng 3.4 Chỉ số lợi (GI) trung bình trước điều trị và sau điều trị 1 tuần và sau 2 tuần 36

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ viêm lợi mảng bám đơn thuần nhóm nghiên cứu 32Biểu đồ 3.2 Liên quan giữa mức độ viêm lợi mảng bám đơn thuần và mức

độ cặn bám 33Biểu đồ 3.3 Liên quan giữa mức độ viêm lợi và mức độ cao răng 34Biểu đồ 3.4 Liên quan giữa mức độ viêm lợi và tình trạng mảng bám 35

Hình 1.1 Giải phẫu lợi 3

Hình 1.2 Viêm lợi mạn tính do mảng bám 8

Hình 1.3 Bản đồ bệnh quanh răng toàn cầu 11

Hình 1.4 Phân tử Chlorhexidine 13

Hình 2.1 Ghế khám răng 20

Hình 2.2 Dụng cụ khám 20

Hình 2.3 Sonde MSC 20

Hình 2.4 Nhuộm màu mảng bám 21

Hình 2.5 Nước súc miệng Pedentex 21

Hình 2.6 Phân loại chỉ số mảng bám theo QHI 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm lợi là một nhóm bệnh, trong đó bệnh có tỷ lệ mắc cao là viêm lợimảng bám, là những bệnh lý phổ biến ở vùng miệng Tỷ lệ viêm lợi chiếmkhá cao không chỉ ở lứa tuổi nhỏ mà còn ở độ tuổi của người trưởng thành:Theo số liệu điều tra sức khoẻ răng miệng toàn quốc năm 1999-2001 thì tỷ lệmắc bệnh viêm lợi, bệnh quanh răng ở lứa tuổi 6-8 tuổi là 42,7%; lứa tuổi 15-

17 là 67% và lứa tuổi trên 45 là 93% [1] Bệnh thường dễ chẩn đoán và dễđiều trị khi ở mức độ nhẹ, nhưng lại ít được quan tâm chú ý Chỉ tới khi bệnhchuyển sang giai đoạn nặng có chảy máu hay tiến triển thành viêm quanhrăng, bệnh mới được chú ý đến

Viêm lợi mảng bám là tổn thương viêm mạn tính xảy ra ở tổ chức phầnmềm xung quanh răng Tổn thương chỉ khu trú ở lợi, không ảnh hưởng đếnxương ổ răng, dây chằng quanh răng và xương răng Khi viêm xâm nhập sâuxuống các phần khác của vùng quanh răng thì tiến triển thành bệnh viêmquanh răng

Có nhiều nguyên nhân gây ra bệnh quanh răng, một trong những yếu tốbệnh căn chính là sự phát triển của vi khuẩn trong mảng bám Viêm lợi mạntính liên quan đến sự có mặt của mảng bám, cao răng và theo đó đặc điểm củabệnh là tiến triển chậm Tuy nhiên, khi có các yếu tố thuận lợi, bệnh sẽ tiếntriển nhanh và phá huỷ mạnh vùng quanh răng

Nước súc miệng có chứa chlohexidine đã được chứng minh là biệnpháp hỗ trợ tốt cho vệ sinh răng miệng nói chung và điều trị viêm nha chu nóiriêng [2] Vì vậy, chlohexidine không chỉ được sử dụng rộng rãi trong nước

và nước ngoài mà còn được coi là tiêu chuẩn [3] dùng để so sánh các loạinước súc miệng khác

Từ những thực tiễn trên, tôi tiến hành việc nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng viêm lợi và hiệu quả điều trị viêm lợi mảng bám đơn thuần có sử dụng nước súc miệng chlohexidine ở sinh viên trường Đại học Y Hà Nội”

với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng viêm lợi ở một nhóm sinh viên trường Đại học Y

Hà Nội năm 2015.

2 Nhận xét hiệu quả điều trị ở nhóm đối tượng nghiên cứu mắc viêm lợi

mảng bám đơn thuần có sử dụng nước súc miệng chứa chlohexidine.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Cấu tạo giải phẫu và mô học của lợi:

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu:

Hình 1.1 Giải phẫu lợi [10].

Lợi là một phần của niêm mạc miệng, bao quanh cổ răng và che phủxương ổ Lợi được gắn với bề mặt răng bởi biểu mô kết nối (là biểu mô liêntục với biểu mô rãnh lợi, trải dài từ đáy của rãnh lợi đến đường nối men-cement) Theo giải phẩu định khu, lợi được chia thành 3 vùng [5]:

- Lợi viền,

- Lợi dính,

- Nhú lợi (nằm giữa các răng kế cận nhau),

Lợi tự do bao gồm lợi viền và nhú lợi

Ngà răng Men răng

Lợi tự do (Lợi viền) Lợi dính

Xương ổ răng Xương vỏ Xương xốp Đường nối niêm mạc-lợi Tuỷ răng

Niêm mạc xương Dây chằng quanh răng

Xi măng chân răng

1.1.1.1 Lợi viền:

Mặt trong, lợi viền là phần lợi không dính vào răng, ôm sát cổ răng vàcùng với cổ răng tạo rãnh lợi sâu khoảng 0,5-3mm (như vậy, rãnh lợi làkhoảng giới hạn giữa răng và lợi tự do, có đáy là biểu mô kết nối)

Mặt ngoài, lợi viền giới hạn từ đỉnh lợi viền đến rãnh dưới lợi tự do(rãnh dưới lợi tự do là đường lõm cạn trên bề mặt lợi phân chia lợi tự do vàlợi dính, vị trí của rãnh dưới lợi tự do thường tương ứng với đáy rãnh lợi) [5]

1.1.1.2 Lợi dính:

Mặt trong, lợi dính có hai phần: phần lợi ở trên bám dính vào chân răngkhoảng 1,5mm gọi là vùng bám dính và phần bám vào mặt ngoài xương ổrăng ở dưới [5]

Mặt ngoài, lợi dính giới hạn từ rãnh dưới lợi tự do đến đường tiếp nốiniêm mạc lợi (là đường lượn cong hình vỏ sò và phân chia lợi sừng hoá vàniêm mạc xương ổ) Ngoài ra, sự thay đổi về chiều cao của lợi dính (từ 1-9mm) phụ thuộc vào vùng răng và có khuynh hướng tăng theo tuổi

Mặt ngoài lợi dính và lợi tự do đều được phủ lớp biểu mô sừng hoá [5]

1.1.2 Cấu trúc mô học:

Lợi bao gồm các thành phần biểu mô lợi, mô liên kết và lớp nền[4].

1.1.2.1 Biểu mô lợi:

Biểu mô lợi gồm 3 loại:

Biểu mô lợi miệng: Là phần biểu mô của lợi ở phía hốc miệng, phủ

bề mặt lợi viền và lợi dính Phần biểu mô này hoàn toàn đồng nhất về bề dày

và bản chất Biểu mô lợi miệng gồm 4 lớp tế bào từ trong ra ngoài:

- Lớp đáy: tạo bởi tế bào hình khối lập phương, là lớp sâu nhất

- Lớp gai: nó bao gồm tế bào nhiều cạnh

- Lớp hạt: những tế bào dẹt, nó bao gồm các hạt basophiles chiếm ưuthế trong tế bào chất

 Biểu mô rãnh lợi: phủ bề mặt rãnh lợi, có cấu trúc tương tự biểu mô

lợi miệng ngoại trừ các tế bào bề mặt không sừng hoá hoàn toàn

 Biểu mô kết nối: là biểu mô liên tục với biểu mô rãnh lợi, trải dài từ

đáy của rãnh lợi đến đường nối men - cement Phần biểu mô này dính vào mặtrăng tạo ra bám dính biểu mô Biểu mô này không sừng hoá, có 15 - 20 lớp tếbào ở đáy rãnh lợi đến 1 - 2 lớp ở phía cổ răng

1.1.2.2 Lớp nền:

Dựa vào kính hiển vi photon, nó xuất hiện như một lớp màng nền dày

từ 1-2 µm Nhiều tác giả nghĩ rằng nó giữ vai trò là chất nền phục vụ liên kết

giữa biểu mô và mô liên kết.

Quan sát dưới kính hiển vi điện tử cho phép phân biệt 2 vùng hìnhthành lớp nền:

- Lamina densa: vùng ngoài đặc quay về mô liên kết

- Lamina lucida: vùng trong quay về biểu mô

1.1.2.3 Mô liên kết:

Mô liên kết lợi dày đặc và nhiều sợi, nó bao gồm 2 lớp: một lớp nhú

mô liên kết dạng ngón tay đan xen vào nhau, trải dài và song song với bề mặtlợi và một lớp hình lưới kế cận màng xương ổ

Mô liên kết bao gồm những sợi collagen góp phần tạo bám dính liênkết Gồm 3 nhóm chính:

- Nhóm lợi: gồm 3 bó từ cement đến lợi viền, lợi dính và màng xương

- Tế bào: phần lớn là nguyên bào sợi, có dạng thoi hay dạng sao Ngoài

ra, có chứa các dưỡng bào, lympho bào, bạch cầu hạt trung tính, bạch cầu đơnnhân lớn và đại thực bào

- Mạch máu: phong phú,

- Thần kinh: những nhánh thần kinh không có bao myelin chạy trong

mô liên kết, chia nhánh tới tận lớp biểu mô

Năm 1965, dựa vào kết quả nghiên cứu viêm lợi thực nghiệm ở người,Loe đã chứng minh vi khuẩn tập trung cao trên bề mặt răng là nguyên nhânchính gây ra viêm lợi Hơn thế, nếu loại trừ được nguyên nhân vi khuẩn, viêmlợi là bệnh có thể hoàn nguyên

Chỉ số lợi cho phép đánh giá mức độ viêm lâm sàng của lợi tự do.Chỉ số cao răng, mảng bám là chỉ số được dùng để đánh giá khả năng vệsinh răng miệng [8]

1.2.2 Phân loại bệnh lợi:

Phân loại theo hội nghị quốc tế về các bệnh quanh răng năm 1999

Các bệnh lợi do mảng bám:

Có 4 thể loại khác nhau:

1/ Viêm lợi chỉ do mảng bám răng (không có/có các yếu tố tại chỗ phối hợp).2/ Các bệnh lợi bị biến đổi bởi các yếu tố toàn thân:

- Liên quan hệ thống nội tiết (tuổi dậy thì/ chu kỳ kinh nguyệt),

- Viêm lợi ở người mang thai (viêm lợi/ u hạt),

- Viêm lợi liên quan đến bệnh lý đái tháo đường,

- Viêm lợi liên quan đến bệnh về máu,

 Chảy máu lợi:

Chảy máu tự nhiên hay chảy máu khi thăm cây probe vào rãnh lợi Đây

là triệu chứng đặc hiệu trong chẩn đoán bệnh viêm lợi, thậm chí có ý nghĩatrong việc chẩn đoán sớm bệnh để phục vụ cho việc dự phòng không để bệnhtiến triển nặng hơn

Ngoài ra, người ta còn phân biệt chảy máu lợi do những nguyên nhântại chỗ và do những nguyên nhân toàn thân.

Chảy máu lợi do nguyên nhân tại chỗ được chia thành chảy máu mạntính (do viêm mạn tính và tái phát khi có sự đụng chạm vào lợi) và chảy máucấp tính (do viêm lợi cấp tính hay do lợi bị chấn thương đột ngột)

Chảy máu lợi do nguyên nhân toàn thân:

Bệnh toàn thân thường là các bệnh về máu (ví dụ như dị tật ở mạchmáu, bệnh rối loạn tiểu cầu, chứng giảm prothrombin huyết, thiếu vitaminK, ) Ngoài ra, chảy máu lợi có thể xảy ra theo chu kỳ kinh nguyệt ở phụ nữhay do cơ thể suy yếu

Chảy máu tự nhiên không do yếu tố cơ học nào hay do kích thích nhỏnhưng lợi chảy máu nhiều khó kiểm soát [4]

 Thay đổi màu sắc:

Đây là một trong những triệu chứng đặc hiệu trong việc chẩn đoánbệnh Lợi từ màu hồng nhạt chuyển sang màu đỏ, đỏ sẫm, đỏ xanh xám

Lợi đỏ hơn: khi có sự gia tăng mạch máu và giảm độ sừng hoá

Lợi đỏ sẫm hay đỏ xanh: khi bị viêm mạn, máu ứ dịch, chậm tuầnhoàn giảm oxy huyết

Lợi đỏ thắm: lợi bị viêm cấp

Ngoài ra, lợi có thể bị nhiễm sắc kim loại hay đổi màu do bệnh toàn thân [4]

 Thay đổi về kích thước của lợi:

Viêm lợi làm tăng kích thước của lợi và có thể gây xuất hiện túi lợi giả(không có sự di chuyển của biểu mô kết nối) do sự sưng nề của bờ lợi hay nhúlợi ở cả mặt ngoài và trong [4]

 Thay đổi tính săn chắc của lợi:

Lợi bình thường chắc và đàn hồi Khi bị viêm, lợi không còn săn chắc vàtrong lâm sàng, khi dùng cây probe ấn vào lợi dính, sau khi thả dụng cụ, lợikhông đàn hồi lại ngay mà lõm lâu tới 30 giây trước khi trở lại bình thường [4].

 Thay đổi hình dạng của lợi:

Lợi bình thường có hình vỏ sò, có rãnh lõm ở giữa mặt ngoài nhú lợi,

bờ lợi trông như rìa lưỡi dao bao quanh bề mặt răng Khi bị viêm, bờ lợi vànhú lợi bị phù nề trông như rìa lưỡi dao cùn [4]

 Đau:

Viêm lợi thường không đau nhưng ở giai đoạn cấp gây đau [4]

1.2.3.2 Các giai đoạn của viêm lợi mạn tính:

Khi lợi bình thường, trong lớp biểu mô bám dính và rãnh lợi có ít bạchcầu đa nhân trung tính, một ít đại thực bào và tương bào

Khi lợi bị viêm, lợi trải qua 3 giai đoạn [4]:

Giai đoạn I (sang thương khởi đầu): 2 - 4 ngày.

Vi khuẩn và sản phẩm của vi khuẩn có trong mảng bám ở rãnh lợi và

cổ răng phá huỷ lớp biểu mô và cầu nối liên bào, tạo đường vào tấn công môliên kết bên dưới

Mạch máu giãn nở dẫn đến thoát dịch lợi

Có sự viêm của mạch máu phía dưới biểu mô kết nối Bạch cầu từmạch máu di chuyển đến xung quanh thành mạch, sát với lớp biểu mô kết nối.Nếu viêm vẫn tiếp tục, sẽ tạo ra sang thương

Mất collagen xung quanh thành mạch

Giai đoạn II (sang thương sớm): 4 - 7 ngày.

Mạch máu tăng sinh

Gia tăng số lượng đại thực bào, lympho T, B, Plasmocyte, Mastocyte ở

mô liên kết (sự thâm nhiễm tế bào lympho chiếm phần lớn)

Gia tăng sự phá huỷ collagen

Lợi đỏ và chảy máu khi thăm khám

Giai đoạn III (sang thương xác lập): 14 - 21ngày.

Mạch máu tăng sinh và bị ứ nghẽn

Bào tương chiếm ưu thế và tập trung sát biểu mô kết nối và biểu môrãnh lợi (sự thâm nhiễm của bào tương)

Phần lớn sợi collagen bị phá huỷ, chưa có sự tiêu xương

Có sự dày lên của biểu mô của túi làm mất sự tiếp xúc với bề mặt răng,cho phép vi khuẩn di chuyển về phía chóp Nếu không can thiệp, sẽ có tổnthương nặng và chuyển sang viêm nha chu

1.2.4 Điều trị viêm lợi mạn tính do mảng bám:

1)Lấy cao răng và làm nhẵn bề mặt răng

2)Đánh bóng răng

3)Loại bỏ các yếu tố tại chỗ gây tích tụ mảng bám

4)Kiểm soát mảng bám răng: Đảm bảo quá trình thực hiện của bệnhnhân trong việc thực hiện vệ sinh răng miệng:

Xúc miệng bằng dung dịch chlorhexidine 0,12% 2-3 tuần

Hướng dẫn bệnh nhân chải răng đúng kỹ thuật và thời điểm đánh răng

Chọn bàn chải đánh răng phù hợp

Sử dụng nước súc miệng

Khám răng định kỳ và lấy cao răng 2 lần/năm

1.2.5 Các nghiên cứu về viêm lợi mảng bám:

Quốc tế:

Hình 1.3 Bản đồ bệnh quanh răng toàn cầu

(Periodontal disease word map – WHO 2004)

 Tỷ lệ viêm lợi ở người trưởng thành trên thế giới là 50-90% [13]

 Ở Pháp, theo nghiên cứu của ICSII thực hiện bởi Hiệp hội Nha KhoaPháp (ADF), trên 80% người trưởng thành từ 35-44 tuổi bị các bệnhquanh răng [13]

 Tại các nước châu Á, tỷ lệ viêm lợi lứa tuổi 15-19 như sau:

Ấn Độ: 96% (1989); Nepal: 99% (1986); Thái Lan: 100% (1981); NhậtBản: 88% (1987)

Trong nước:

 Theo điều tra sức khoẻ răng miệng (SKRM) toàn quốc ở Việt Nam1999-2000 của Trần Văn Trường và Lâm Ngọc Ấn, tỷ lệ viêm lợi của

cả nước như sau [1]

1.3 Ứng dụng chlohexidine (CHX) trong điều trị viêm lợi mạn tính do mảng bám:

Lịch sử và nghiên cứu tác dụng của CHX:

Năm 1969, Schroeder phát hiện khả năng CHX trong việc ngăn sự hìnhthành mảng bám vi khuẩn [15]

Năm 1970, Loe và Schiott thực hiện các nghiên cứu hoàn chỉnh Cáctình nguyện viên không đánh răng và chỉ súc miệng 2 lần mỗi ngày bằng dungdịch chlorhexidine gluconate trong 60 giây mỗi lần Kết quả cho thấy khidùng CHX, mảng bám vi khuẩn bị chặn phát triển và ngăn sự tiến triển củaviêm lợi [16]

Dược lý và cơ chế hoạt động của CHX:

Theo Wady và Addy nghiên cứu năm 1989, CHX có phổ kháng khuẩnrộng, đối với vi khuẩn Gram dương và Gram âm, nấm, và virus ưa lipid [17]

CHX có 3 dạng: digluconate, acetate, và hydrochloride Các loại sảnphẩm để sử dụng trong miệng là muối digluconate

CHX là một phân tử đối xứng gồm 4 vòng chlorophenyl và 2 nhómbiguanide nối bởi một cầu hexamethylene ở giữa CHX có tính bazơ với 2cation ở hai bên đầu cầu hexamethylene Chính nhờ đặc tính cation này, CHXgiảm khả năng thấm qua niêm mạc, kể cả biểu mô đường tiêu hoá [17], [18]

Hình 1.4 Phân tử Chlorhexidine [17].

Cơ chế hoạt động của CHX:

CHX kháng khuẩn bằng cách tác động lên màng tế bào vi khuẩn

Ở nồng độ thấp, CHX làm tăng tính thấm màng tế bào vi khuẩn vàđứt gãy sự liên kết giữa các thành phần trong tế bào vi khuẩn.

Ở nồng độ cao CHX có thể gây kết tủa tế bào chất và làm chết tế bào

vi khuẩn

Khi súc miệng, CHX bám vào mảng bám vi khuẩn trên bề mặt răng.Một cation của phân tử bám lên màng, cation còn lại vẫn tự do và tươngtác với vi khuẩn, ngăn không cho vi khuẩn trong miệng bám thêm lênmàng [17], [19]

Chỉ định dung dịch súc miệng: Điều trị nhiễm khuẩn tại chỗ trong

khoang miệng và sát khuẩn sau phẫu thuật

Chống chỉ định: Có tiền sử quá mẫn cảm với CHX và các thành

phần của thuốc

Các dạng thuốc CHX:

Kem bôi: kem chlorhexidine 1% được dùng trên mặt răng bằng cách

bôi trực tiếp hay dùng máng nhựa (tên thị trường: Metrogyl dental)

 Dạng dung dịch xịt: dung dịch 0,2% dạng xịt hay dùng cho người

không tự súc miệng được

Dạng dung dịch bôi vec ni: dung dịch 0,2% hoặc 0,12% bôi bề

mặt răng rồi thổi khô để phòng sâu răng

Dung dịch súc miệng: dung dịch 0,12% dùng cho người có khả năng tự

súc miệng được Có thể pha loãng hay không pha loãng tuỳ theo nhà sản xuất

Nồng độ, liều lượng và hướng dẫn sử dụng:

o Sử dụng CHX là biện pháp hỗ trợ cho vệ sinh răng miệngchứ không thay thế việc chải răng Vì vậy, súc miệng bằng chlohexidinegluconate 0,12%15ml hai lần mỗi ngày sau khi đánh răng

o Đo liều lượng sử dụng bằng cốc cung cấp thuốc, pha hay không phatuỳ theo hãng sản xuất Khi súc, giữ trong miệng ít nhất 30 giây sau đó nhổ ra,không nuốt nước súc miệng.

o Sau khi sử dụng, chlohexidine gluconate có thể để lại hương vị khóchịu trong miệng nhưng không không nên rửa miệng lại bằng nước vì có thểrửa sạch thuốc và làm giảm hiệu quả của thuốc Ngoài ra, tránh ăn uống hoặcđánh răng lại sau khi sử dụng thuốc

o Ngưng sử dụng thuốc sau 4 tuần

Một số tác dụng phụ chính của CHX trong miệng:

Sử dụng CHX kéo dài dẫn tới thay đổi hệ vi sinh vật trong miệngnhưng sẽ trở lại bình thường sau khi dừng sử dụng [18]

Để lại trên răng những vết dính màu nâu đen gây mất thẫm mỹ

CHX có mùi vị khó chịu sau khi sử dụng và giảm cảm giác vị giác

Sử dụng CHX hàm lượng cao có thể làm mỏng biểu mô niêm mạcmiệng (dùng 15 ml dung dịch nồng độ 0,12% không có tác dụng phụ này)[20] Có thể kích ứng tuyến nước bọt mang tai

Ngưng sử dụng thuốc và đến nha sĩ ngay nếu xuất hiện đốm trắng haymụt ở miệng, môi, loét miệng

1.4 Nghiên cứu về hiệu quả của CHX trong điều trị viêm lợi mạn tính do mảng bám:

Có nhiều nghiên cứu về việc dùng hóa chất, đặc biệt là dùng CHX, đểkiểm soát mảng bám, phục vụ cho điều trị bệnh viêm lợi và viêm nha chu

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới:

Năm 1989, Banting và cộng sự đã nghiên cứu tác dụng của nước súc

miệng chứa CHX 0,12% trong 2 năm trên 456 đối tượng Kết quả thu đượccho thấy mảng bám và viêm lợi giảm trung bình là 60% và độ sâu của túigiảm 9mm/đối tượng nghiên cứu [21].

Năm 1999, G.Ciancio làm nghiên cứu về hiệu quả CHX trong điều trịviêm nha chu dưới dạng sử dụng “Perio Chip” đặt vào túi nha chu Kết quảcho thấy sự giảm độ sâu túi trung bình là 30% so với phương pháp điều trịtruyền thống Đây là sự khác biệt rất có ý nghĩa [22], [23]

Năm 2007, nghiên cứu của Slot DE và cộng sự về hiệu quả của gelCHX 0,12% trong ngăn ngừa mảng bám trên 96 đối tượng không đánh răngtrong 3 ngày Những đối tượng được chia thành 3 nhóm, 1 nhóm cho gelCHX 0,12% vào máng và áp lên răng, nhóm tiếp theo áp dụng tương tựnhưng thay bằng thuốc đánh răng và nhóm cuối súc miệng bằng dung dịchCHX 0,12% trong 3 ngày Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩakhi sử dụng gel CHX 0,12% và thuốc đánh răng nhưng nước súc miệng chứaCHX 0,12% lại cho kết quả vượt trội hơn trong việc ngăn ngừa hình thànhmảng bám (p =0,0006) [24]

Năm 2013, Goutham BS và cộng sự nghiên cứu so sánh hiệu quả củanước súc miệng CHX và Listerine trong kiểm soát mảng bám và điều trị viêmlợi Nghiên cứu được thực hiện trên 150 đối tượng trong 2 tháng Kết quả chothấy cả 2 dung dịch đều có tác dụng làm giảm mảng bám và viêm lợi, nhưngnước súc miệng CHX cho tác dụng tốt hơn Listerine [25]

Ngoài ra, còn có các nghiên cứu khác so sánh tác dụng giữachlohexidine và hexetidine (thành phần chính của thuốc súc miệng Givalex)

1.4.2 Các nghiên cứu trong nước:

Ở Việt Nam, nước súc miệng chứa CHX hiện đang lưu hành rất rộng

rãi nhưng có rất ít các nghiên cứu về tác dụng của CHX trong điều trị viêm lợimạn tính do mảng bám

Gần đây nhất, năm 2007, bác sĩ Nguyễn Bích Vân đã có nghiên cứu

“So sánh hiệu quả của thuốc súc miệng Givalex và Eludril đối với mảng bám,viêm lợi và vết dính trên răng” trên 63 đối tượng trong 2 tháng Kết quả chothấy Givalex và Eludril đều làm giảm mảng bám và viêm lợi có ý nghĩa thống

kê khi so sánh trong cùng một nhóm cũng như so với nhóm chứng dùng giảdược Ngoài ra, nghiên cứu cũng cho thấy Eludril giảm viêm và giảm mảngbám tốt hơn nhóm Givalex [26]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

Thời gian thực hiện nghiên cứu: tháng 12/2014 - 05/2015

Địa điểm nghiên cứu :

Trung tâm Kỹ thuật cao khám chữa bệnh Răng Hàm Mặt – ViệnĐào tạo Răng Hàm Mặt – trường Đại Học Y Hà Nội

2.2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

Đây là một nghiên cứu phối hợp hai chiến lược thiết kế nghiên cứukhác nhau: nghiên cứu mô tả cắt ngang và nghiên cứu can thiệp

2.2.1 Nghiên cứu mô tả cắt ngang về tình trạng viêm lợi ở một nhóm sinh viên trường Đại học Y Hà Nội năm 2015.

2.2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Sinh viên trường Đại học Y Hà Nội tuổi từ 18 đến 25 đang học tạitrường trong năm học 2014 - 2015

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Là sinh viên trường Đại học Y Hà Nội, đang học tại trường trong nămhọc 2014 - 2015

- Tuổi từ 18 đến 25

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Không có các yếu tố tại chỗ phối hợp gây viêm lợi như: lệch lạcrăng, giải phẫu răng bất thường, gãy chân răng, hàn răng hoặc phục hìnhsai kỹ thuật…

- Không mắc các bệnh toàn thân mạn tính có ảnh hưởng tới vùng quanhrăng như đái tháo đường, viêm khớp dạng thấp…

- Không sử dụng các thuốc có khả năng gây viêm lợi như thuốc tránh thai,thuốc ức chế miễn dịch, thuốc chống động kinh, thuốc chẹn kênh canxi

 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Sinh viên đang điều trị chỉnh nha hoặc mắc cài cố định

- Sinh viên không có đủ 28 răng tự nhiên

- Đang mắc các bệnh cấp tính tại chỗ và toàn thân

- Sử dụng thuốc kháng sinh trong thời gian nghiên cứu

- Sinh viên hút thuốc lá

2.2.1.2 Phương pháp nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu: là một nghiên cứu mô tả cắt ngang, nhằm xác

định tình trạng viêm lợi ở nhóm đối tượng nghiên cứu

 Mẫu nghiên cứu:

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

p : tỷ lệ sinh viên mắc bệnh viêm lợi p = 80% [30],

d : độ chính xác mong muốn 8%

Từ công thức trên, tính ra số đối tượng nghiên cứu tối thiểu là 96 sinhviên Trên thực tế, chúng tôi nghiên cứu trên 108 sinh viên Sinh viên RăngHàm Mặt năm 5 và năm 6 sẽ thực hiện khám, nhuộm màu mảng bám, lấy caorăng, đánh bóng răng, hướng dẫn vệ sinh răng miệng và cách sử dụngPedentex cho những đối tượng tham gia can thiệp bằng nước súc miệng cóchứa chlohexidine.

Cách chọn mẫu: Lấy mẫu có chủ đích theo tiêu chí.

2.2.2 Nghiên cứu can thiệp sử dụng nước súc miệng chứa chlohexidine ở nhóm đối tượng nghiên cứu mắc viêm lợi mảng bám đơn thuần.

2.2.2.1 Đối tượng nghiên cứu:

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Từ kết quả nghiên cứu mô tả cắt ngang chọn ngẫu nhiên: Sinh viêntrường Đại học Y Hà Nội mắc viêm lợi mạn tính do mảng bám đơn thuần

2.2.2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu: Là một nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối

chứng nhằm đánh giá hiệu quả điều trị ở nhóm đối tượng nghiên cứu mắcviêm lợi mảng bám đơn thuần có sử dụng nước súc miệng chứa chlohexidine.Sinh viên tham gia nghiên cứu sẽ được hướng dẫn súc miệng bằng nước súcmiệng có chứa chlohexidine

n : Cỡ mẫu tối thiểu cần thiết,

P1 : Tỷ lệ sinh viên bị viêm lợi ước tính vào thời điểm điều tra đầu tiên

p1= 50% [28],

P2 : Tỷ lệ sinh viên khỏi viêm lợi sau 2 tuần can thiệp p2 = 36% [28],

Z(1−α) : hệ số Z tương ứng với mức độ ý nghĩa mong muốn Độ tin cậy là95% Z(1−α) = 1,95,

Z(1−β ) : hệ số Z tương ứng với hiệu lực mẫu mong muốn Độ tin cậy là95% Z(1−β ) = 1,645

Từ công thức trên, tính ra số đối tượng nghiên cứu tối thiểu là 128 sinhviên Tuy nhiên, vì trong phạm vi khoá luận tốt nghiệp có hạn chế về mặt thờigian (6 tháng) và về số lượng đối tượng viêm lợi tự nguyện tham gia nghiêncứu dùng nước súc miệng có chứa chlohexidine nên trên thực tế chúng tôi chỉcan thiệp trên 48 sinh viên có viêm lợi mảng bám đơn thuần

2.2.4 Chọn mẫu:

- Từ kết quả nghiên cứu mô tả cắt ngang (những sinh viên trường ĐạiHọc Y Hà Nội năm học 2014 - 2015 mắc bệnh viêm lợi), trong số 84 sinhviên mắc viêm lợi thì có 48 sinh viên tình nguyện tham gia nghiên cứu canthiệp có dùng chlohexidine

- Lập danh sách các sinh viên nhóm nghiên cứu can thiệp có dùngchlohexidine

2.2.5 Nội dung nghiên cứu:

2.2.5.1 Vật liệu, phương tiện và dụng cụ:

- Ghế khám răng đúng tiêu chuẩn, đầy đủ ánh sáng.

- Dụng cụ khám chuyên khoa: khay quả đậu, gương, gắp, thám châm,

sonde nha chu MSC 5 10 15mm mỗi vạch đậm

- Dụng cụ khác: bông, cồn, găng khám, gạc,…

- Dụng cụ và máy lấy cao răng, đầu lấy cao răng, phối hợp với dòng nước

lạnh chảy qua sẽ làm sạch cao răng lắng đọng

- Đài cao su hay bàn chải đanh bóng và chất đánh bóng.

- Các thuốc sử dụng:

Chất phát hiện mảng bám: GC Tri Plaque ID gel

Hình 2.4 Nhuộm màu mảng bám.

 Chlohexidine: Pedentex của Công ty CP Dược phẩm ViêtLink

Thành phần: Chlorhexidine gluconate, Glycerine, Saccharrin, tinh dầuquế, tinh dầu bạc hà, nước cất

Hình 2.5 Nước súc miệng Pedentex.

- Phiếu thu thập thông tin.

2.2.5.2 Các bước tiến hành:

Quy trình thực hiện khám lâm sàng:

Phương pháp khám và đánh giá viêm lợi mạn tính do mảng bám:

 Tập huấn nhóm nghiên cứu (sinh viên Y5 và Y6 khoa Răng HàmMặt trường Đại Học Y Hà Nội) về cách thức khám, phỏng vấn vàghi phiếu đánh giá

 Lập danh sách ngẫu nhiên các sinh viên đủ tiêu chuẩn tham gianghiên cứu

 Khám tại ghế răng, đủ ánh sáng tự nhiên, kết hợp đèn chiếu sáng.Khám đúng phương pháp được tập huấn

 Dùng gương và sonde xem xét:

+ Cao răng/mảng bám

+ Màu sắc, kích thước, hình dạng, độ săn chắc của lợi và phát hiện vấn

đề về chảy máu khi thăm khám (chảy máu tự nhiên hoặc dễ chảy máu khi bịkích thích hay chảy máu khi thăm khám)

+ Dạng cư trú hay dạng toàn thể.

 Lập danh sách các sinh viên mắc viêm lợi mạn tính do mảng bám

 Lập danh sách sinh viên vào nghiên cứu can thiệp từ kết quả khámlâm sàng trên

Quy trình kỹ thuật thực hiện can thiệp:

- Lấy cao răng, làm nhẵn, đánh bóng răng

- Kiểm tra sau điều trị bằng thuốc nhuộm mảng bám: bôi thuốc luânchuyển mọi chỗ để thuốc nhuộm hết mọi vị trí trong miệng Sau đó, nhổ thuốc

và nước bọt ra Những chỗ có mảng màu đỏ, tím hay xanh dương sáng, đó làkhu vực đã bỏ sót khi lấy cao răng, cần vệ sinh lại

- Hướng dẫn VSRM cho các sinh viên theo phương pháp chải răngBass cải tiến (lông bàn chải nghiên 45 độ về phía cổ răng, phần tiếp giáp giữarăng và lợi, chải với động tác xoay tròn và rung nhẹ nhiều lần và đưa bàn chảichải dọc theo chiều trên - dưới của răng)

- Phát dung dịch Pedentex của Công ty CP Dược phẩm ViêtLink.

Cách dùng: đổ dung dịch Pedentex vào cốc lường cho đến vạch 15ml.Súc miệng hàng ngày 2 - 3 lần, trong khoảng 20 giây, súc qua súc lại giữa các

kẽ răng Không nên súc miệng lại bằng nước trong vòng 20 phút

- Dùng nước súc miệng liên tục trong 4 tuần rồi ngừng sử dụng

- Thời điểm khám lại: sau 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần

- Ở mỗi lần khám lại:

Sử dụng thuốc phát hiện mảng bám, khám lại và ghi nhận lại các chỉ

số OHI-S, QHI, GI

Kiểm tra phát hiện các tác dụng không mong muốn của nước súcmiệng (vết bám màu nâu ở lưỡi, vết bám màu nâu ở răng/phục hình)

Ngoài ra, sử dụng bộ câu hỏi để kiểm tra tác dụng không mong muốnkhác khi dùng nước súc miệng (cảm giác đồ ăn nhạt hơn bình thường, cảmgiác đắng khi súc miệng)

 Nếu phát hiện có mảng bám hoặc cao răng thì tiếp tục làm sạch lạicho bệnh nhân; sau đó hướng dẫn VSRM lại để đảm bảo toàn bộ các đốitượng nghiên cứu đều tuân thủ đúng quy trình VSRM chuẩn

 Để tránh sự tạo mảng bám màu, gây nhầm lẫn với tác dụng phụ củachlohexidine, yêu cầu những đối tượng tham gia nghiên cứu trong quá trìnhđiều trị hạn chế tối đa uống trà, café hay ăn thức ăn có màu đậm nhưchocolate

2.2.5.3 Chỉ số và tiêu chí sử dụng trong đánh giá:

1/ Chỉ số mảng bám QHI và điểm số Navy biến đổi (Rustogi

Modified Navy Plaque Index and Turesky Modified Quigley-Hein PlaqueIndex) [29]

Sau khi dùng chất chỉ thị màu, ta đánh giá mảng bám theo 6 độ trêntoàn hàm ở 2 mặt (trong và ngoài) của tất cả các răng

Bảng 2.1 Quy ước về chỉ số QHI và điểm số Navy biến đổi.

Hình 2.6 Phân loại chỉ số mảng bám theo QHI [38].

Tiêu chuẩn đánh giá:

- Độ 4: Mảng bám che phủ từ 1/3 đến 2/3 bề mặt thân răng,

- Độ 5: Mảng bám che phủ trên 2/3 bề mặt thân răng

2/Chỉ số vệ sinh miệng đơn giản OHI-S:

- Chỉ số OHI-S có 2 phần: chỉ số cặn bám đơn giản DI-S và chỉ số caorăng đơn giản CI-S [30]

- Lựa chọn răng và mặt răng: Thăm khám 6 răng đại diện 16, 21, 24(mặt ngoài); 36, 41, 44 (mặt trong)

- Cách tiến hành:

Tối thiểu phải khám 2 trong 6 mặt cần khám

Ghi 6 mã số cặn bám DI-S và mã số cao răng CI-S theo thang điểm

từ 0-3 cho mỗi răng:

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số DI-S.

Mã số Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số DI-S

1 Cặn bám không quá 1/3 thân sát cổ răng

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số CI-S.

Mã số Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số CI-S

1 Cao răng trên lợi, không quá 1/3 cổ răng

2 Cao răng từ 1/3 đến 2/3 thân răng hoặc có cao răng dưới lợi

3 Cao răng trên lợi quá 2/3 thân răng, cao dưới lợi thành đường viền

o Ghi mã số OHI-S cho cá thể:

- Xác định mã số DI-S chia cho tổng số vùng lục phân,

- Xác định mã số CI-S chia cho tổng số vùng lục phân,

- Tính ngưỡng chuẩn cho DI-S và CI-S.

Bảng 2.4 Mức độ đánh giá chỉ số DI-S và CI-S.

Giá trị Mức độ đánh giá chỉ số DI-S và CI-S