ĐẶC điểm HÌNH ẢNH VÀ VAI TRÒ CỦA SIÊU âm TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI kết QUẢ SAU PHẪU THUẬT điều TRỊ hội CHỨNG ỐNG cổ TAY

ĐẶT VẤN ĐỀHội chứng ống cổ tay Carpal Tunnel Syndrome là tình trạng chèn épthần kinh giữa khi nó đi qua ống cổ tay, đây là một hội chứng hay gặp nhấttrong các bệnh lý chèn ép dây thần ki

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome) là tình trạng chèn épthần kinh giữa khi nó đi qua ống cổ tay, đây là một hội chứng hay gặp nhấttrong các bệnh lý chèn ép dây thần kinh ngoại biên, chủ yếu gặp ở phụ nữtrung tuổi và ở tay thuận Tại Mỹ thì tỷ lệ mắc hàng năm của hội chứng nàykhoảng 50/1000 người, ở nhóm nguy cơ cao tỉ lệ này có thể lên tới 500/1000người

Trong những năm gần đây, tỉ lệ mắc HC OCT trên thế giới cũng như ởViệt Nam ngày càng tăng, nguyên nhân có thể do hiểu biết về bệnh tăng lên,

tỉ lệ phát hiện bệnh tăng, lao động ngày càng có xu thế làm công việc tỉ mỉ,tinh vi, đòi hỏi sử dụng cổ tay nhiều

70% các bệnh nhân mắc HC OCT là vô căn, số còn lại có thể do cácnguyên nhân nội sinh hoặc ngoại sinh Nguyên nhân nội sinh từ các yếu tốlàm gia tăng thể tích các thành phần trong OCT như thai kỳ, BN chạy thậnnhân tạo, gout, đái tháo đường,…Các nguyên nhân ngoại sinh làm thay đổikích thước OCT từ đó làm gia tăng áp lực kẽ dù thể tích các thành phần trongống là không thay đổi

Hậu quả của việc chèn ép dây thần kinh giữa gây ra đau, tê, giảm hoặcmất cảm giác vùng da bàn tay thuộc chi phối của thần kinh, nặng hơn có thểgây teo cơ, giảm chức năng và vận động bàn tay

Điều trị HC OCT bao gồm điều trị nội khoa và ngoại khoa Trong đóđiều trị nội khoa được chỉ định với những bệnh nhân đến trong giai đoạn sớmcủa bệnh

Điều trị ngoại khoa cắt dây chằng vòng cổ tay là phương pháp điều trịtriệt để nhất, chỉ định khi bệnh nhân đến trong giai đoạn nặng, hoặc đã điều trịnội khoa thất bại

Việc chẩn đoán hội chứng OCT thường được dựa vào các triệu chứnglâm sàng, điện cơ thần kinh và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh Các dấuhiệu lâm sàng có độ nhạy và độ đặc hiệu ở mức độ trung bình, kết quả điện cơthần kinh có thể có âm tính giả và dương tính giả Việc điều trị ngoại khoachỉ có hiệu quả khi dây thần kinh giữa bị tổn thương ở vị trí ống cổ tay nơi mà

nó bị chèn ép, tuy nhiên điện cơ thần kinh lại không đánh giá chính xác đượcđiều đó Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như: Siêu âm và CHT có thểđánh giá được chính xác dây thần kinh bị tổn thương đồng thời có thể đượccác tổn thương phối hợp ở ống cổ tay Siêu âm rất khả thi, tiện lợi, đơn giản,chi phí thấp, nhanh chóng, chính xác, và không xâm lấn, đánh giá được hìnhảnh của dây thần kinh giữa ở ống cổ tay và các thay đổi giải phẫu ống cổ taynhư u dây thần kinh và viêm bao gân

Vì vậy để đánh giá một cách đầy đủ và toàn diện về vai trò của chẩnđoán hình ảnh đặc biệt là siêu âm trong chẩn đoán và theo dõi sau điều trị HCOCT, chúng tôi thực hiện đề tài:

“ Đặc điểm hình ảnh và vai trò của siêu âm trong chẩn đoán và theo dõi kết quả sau phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay tại BV ĐH Y Hà Nội từ 10/2013 đến 7/2014”.

Với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm của HC ống cổ tay.

2 Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán và theo dõi kết quả sau phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 DÂY THẦN KINH GIỮA VÀ CẤU TẠO GIẢI PHẪU CỦA ỐNG

CỔ TAY

1.1.1 Dây thần kinh giữa

Dây thần kinh giữa được tạo nên bởi 2 rễ: rễ ngoài tách ra từ bó ngoàiđám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rễ cổ 5 đến cổ 7) và rễ trong tách ra

từ bó trong của đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rễ cổ 8 và rễ ngực1) Dây giữa đi từ hõm nách đến cánh tay, cẳng tay, chui qua ống cổ tayxuống chi phối cảm giác và vận động các cơ bàn tay Dây thần kinh giữakhông phân nhánh ở cánh tay nhưng có một số nhánh vào khớp khuỷu Ở hốkhuỷu trước dây thần kinh này chạy sát với động mạch cánh tay và đi xuốngcẳng tay giữa hai đầu của cơ sấp, trước khi phân nhánh chi phối cho cơ sấp,

cơ gấp cổ tay quay, cơ gấp các ngón nông và ở một số trường hợp chi phối cả

cơ gan bàn tay Nhánh gian cốt trước của dây giữa chi phối cơ gấp ngón taydài, các cơ gấp ngón tay sâu của các ngón trỏ và ngón giữa, cơ sấp vuông.Trước khi đi qua ống cổ tay dây thần kinh giữa tách ra nhánh cảm giác da bàntay chạy dưới da và chi phối cảm giác vùng ô mô cái, nhánh này không bị ảnhhưởng trong hội chứng ống cổ tay nhưng lại dễ bị tổn thương khi phẫu thuậnđiều trị hội chứng này (Hình 1)

Ở bàn tay dây thần kinh giữa chia ra các nhánh vận động và cảm giác

Về cảm giác dây thần kinh giữa chi phối cho hơn một nửa gan tay ởphía ngoài (trừ một phần nhỏ da ở phía ngoài mô cái do dây thần kinh quaycảm giác), mặt gan tay của 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ ngón cái và cả mặt

mu các đốt II-III của các ngón đó (hình 1) Trong hội chứng ống cổ taythường có tổn thương cảm giác theo chi phối này

Hình 1.1 Chi phối cảm giác và vận động của dây thần kinh giữa

Hình 1.2 Thần kinh giữa đoạn qua OCT

Về vận động ở bàn tay, dây thần kinh này chi phối các cơ giun thứ nhất

và thứ hai, cơ đối chiếu ngón cái, cơ dạng ngắn ngón cái và đầu nông cơ gấpngón cái ngắn Khi tổn thương có thể thấy các dấu hiệu khó dạng ngón cáikèm theo teo cơ ô mô cái Một điểm cần lưu ý là điểm xuất phát nhánh vậnđộng TK giữa có thể thay đổi khi đối chiều với bờ xa của mạc giữ gân gấp

Có 46% trường hợp nhánh này đi qua OCT rồi quặt ngược lại vào cơ ô môcái, được gọi là ngoài dây chằng, 31% trường hợp nhánh này xuất phát ở vị tríngay bên trong OCT, rồi đi vòng qua bờ xa của DC ngang cổ tay, gọi là dướidây chằng 23% trường hợp nhánh này cũng xuất phát bên trong OCT nhưng

nó đi xuyên qua DC ngang cổ tay, được gọi là xuyên dây chằng Bất thường

về phân bố của TK giữa thường gặp là thông nối nhánh mô cái của TK giữavới nhánh sâu của TK trụ ở bàn tay và các ngón gọi là nhánh Riche-Cannieu.Ít gặp hơn (15- 31%) là thông nối phần chi phối bàn tay của TK giữa vào TKtrụ xảy ra ở cẳng tay, TK giữa không đi vào bàn tay, được biết như là cầu nốiMartin- Gruber

1.1.2. Cấu tạo ống cổ tay

Ống cổ tay là một khoang nằm trong vùng cổ tay, được giới hạn bởi dâychằng ngang cổ tay (hay còn gọi là dây chằng vòng cổ tay - DCVCT) phíabên trên và các xương cổ tay phía dưới ( Hình 3a, 3b)

Hình 1.3a Thiết đồ cắt ngang qua OCT

Hình 1.3b Cấu tạo OCT

Dây chằng vòng cổ tay

TK giuwaxgiưgiữa

Ống cổ tay

Chiều rộng của OCT trung bình là 25 mm, trong đó đầu gần là 20 mmvùng hẹp nhất ở ngang mức mỏm xương móc, và đầu xa là 26 mm Chiều sâukhoảng 12 mm ở đầu gần và 13 mm ở đầu xa Chiều sâu tại điểm hẹp nhất là

10 mm ở ngang mức xương móc, vì vùng này là vùng gồ lên của xương cổtay ở mặt sau và phần dày nhất của DCVCT ở trước Chiều dài khoảng từ 2đến 2.5 cm Thể tích của ống cổ tay khoảng 5ml và thay đổi tùy thuộc vàokích thước của bàn tay, thường nhỏ hơn ở nữ giới Khu vực cắt ngang qua ống

cổ tay có diện tích khoảng 185 mm2 và chiếm khoảng 20% tổng diện tích mặtcắt ngang của cổ tay (hình 3a, 3b)

Ống cổ tay như một ống chứa các thành phần nối giữa vùng cẳng taytrước với bàn tay Đi qua OCT có mười cấu trúc bao gồm: bốn gân gấp cácngón nông, bốn gân gấp các ngón sâu, cả tám cấu trúc này được bao bọcbởi túi hoạt dịch trụ, thứ chín là gân gấp ngón cái dài được bao bọc bởi túihoạt dịch quay Cuối cùng là dây thần kinh giữa, đây là cấu trúc nằm nôngnhất trong ống cổ tay, được che phủ bởi mô mỡ - xơ và dây chằng ngang cổtay (hình 3b)

1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY

Ở bàn tay bình thường, áp lực kẽ trung bình bên trong OCT là 2,5mmHg Áp lực tăng tối đa khi duỗi hay gấp hết tâm vận động cổ tay, nhởhơn áp lực đổ đầy mao mạch trung bình là 32 mmHg Bất kỳ sự gia tăng

áp lực bên trong ống có thể dẫn đến sự méo mó cơ học của bao myelinhay thiếu máu TK giữa theo tác giả Okusu và cs chẩn đoán HC OCT trên

BN chạy TNT khi áp lực trong OCT ở tư thế nghỉ là > 15mmHg và/ hoặcnắm chặt chủ động > 135 mmHg Một trong những dấu hiệu nhận biếtbệnh chèn ép thần kinh mạn như HC OCT là sự thoái hóa myelin (myelin

là thành phần cần thiết cho dẫn truyền xung động thần kinh bình thường),

sự mất myelin bắt nguồn từ sự phá vỡ cơ chế các đoạn gian hạch của TK.Các đoạn myelin hình trứng bị phá vỡ và bị tổn thương ở hai đầu của nơi

bị chèn ép Nếu tổn thương do chèn ép này được giải phóng thì các tế bàoSchwann sẽ tạo lại myelin cho sợi trục và có thể phục hồi lại dẫn truyềngần như bình thường Nếu sự chèn ép kéo dài và sự thoái hóa myelin lanrộng sẽ dẫn đến tổn thương trực tiếp sợi trục và thoái hóa nước ở phần xa

vị trí tổn thương Trong trường hợp này, sự phục hồi chức năng đòi hỏinhiều thời gian và phức tạp hơn để tái sinh sợi trục

Sự tắc nghẽn lưu thông tĩnh mạch của mạng mạch xung quanh haybao ngoài Tk dẫn tới sự thiếu oxy và phù nề trong TK Mức độ của sự phù

nề và sự tắc nghẽn dẫn truyền TK có liên quan với mức độ và thời gianchèn ép Đồng thời nó cũng gây ra xung huyết tĩnh mạch và làm chậmtuần hoàn Khi áp lực trở nên cao hơn hay chèn ép kéo dài sẽ gây ra sựsưng nề của các bó thần kinh bên trong bao thần kinh do sự thoát dịch vàphù nề sự phù nề trong thần kinh làm suy giảm chức năng do sự thay đổimôi trường ion tại chỗ của sợi trục cũng có tài liệu cho rằng sự tăng áplực kẽ của ống gây ảnh hưởng cơ học trực tiếp lên dẫn truyền sợi trục.Các kết quả nghiên cứu cho thấy sự chèn ép kéo dài ở áp lực 20 mmHg sẽdẫn đến sự giảm dẫn truyền thẳng nhanh của sợi trục, còn dẫn truyềnthẳng chậm giảm ở áp lực 30 mmHg Sự tăng áp lực càng kéo dài, cànglàm xáo trộn lưu lượng máu và dẫn truyền sợi trục, dẫn tới sự thay đổivĩnh viễn kết quả cuối cùng của sự chèn ép thần kinh kéo dài là sự pháhủy cấu trúc bên trong và bên ngoài thân kinh, thay bằng mô xơ sẹo dàyđặc Về mặt sinh lý bệnh chia 3 giai đoạn tiến triển của HC OCT :

Giai đoạn 1: thiếu máu cục bộ tạm thời bao thần kinh ở vùng bịchèn ép gây đau và dị cảm từng đợt ở vùng bàn tay, do thần kinh giữa chiphối các triệu chứng này xảy ra điển hình vào buổi tối hoặc sau những

hoạt động chuyên biệt như lái xe, cầm một quyển sách, tờ báo, nghe điệnthoại lâu,… những điều này cho thấy có sự hiện diện của rối loạn dẫntruyền thần kinh.

Giai đoạn 2: các dị cảm, châm trích ở bàn tay trở nên hằng định,thường xuyên hơn, tương ứng với sự rối loạn vi mạch máu ở bao ngoài vàbên trong thần kinh kèm theo phù nề bên trong bó thần kinh Điện cơthường cho thấy bất thường dẫn truyền cảm giác

Giai đoạn 3: chức năng vận động và cảm giác bị tổn thương vĩnhviễn, xuất hiện teo cơ ở mô cái Điện cơ cho thấy sự thoái hóa myelin vàsợi trục thứ phát sau một thời gian dài phù nề bên trong thần kinh

Từ cơ chế bệnh sinh ta nhận thấy rằng: việc chẩn đoán sớm bệnhngay ở giai đoạn 1 và điều trị kịp thời sẽ ảnh hưởng tốt đến kết quả điềutrị cũng như thời gian hồi phục của thần kinh giữa Ngược lại, việc điềutrị ở giai đoạn muộn khi thần kinh giữa đã bị thoái hóa nước đòi hỏi phảimất nhiều thời gian, chi phí mà sự hồi phục thần kinh lại không hoàntoàn

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY GÂY HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY

Từ đặc điểm giải phẫu học của ống cổ tay và Tk giữa chúng ta thấyrằng: bất kỳ quá trình bệnh sinh nào làm giảm sức chứa của OCT hay làmtăng thể tích của các thành phần trong ống sẽ làm tăng áp lực kẽ bên trongống dẫn đến chèn ép TK giữa Thế nhưng trong thực tế lâm sàng, khoảng70% các trường hợp HC OCT đều không liên quan đến một bệnh cảnhtoàn thân hay tại chỗ nào và được gọi là HC OCT vô căn Phân loạinguyên nhân HC OCT thành: vô căn, nội sinh và ngoại sinh

1.3.1 Các nguyên nhân nội sinh

Theo Kerwin đã xác định nguyên nhân nội sinh từ các yếu tố làmgia tăng thể tích các thành phần trong ống như:

Thai kỳ:

Đa số các tác giả cho rằng sự tăng ứ đọng dịch trong cơ thể trongsuốt thai kỳ làm tăng ứ động dịch trong OCT, dẫn đến tăng áp lực kẽtrong OCT gây chèn ép TK giữa Hầu hết BN ( khoảng 62%) đều có triệuchứng vào giai đoạn thứ 3 trong quá trình mang thai và biến mất tự nhiênkhi sau khi sinh

Chạy thận nhân tạo định kỳ

Bài báo đầu tiên công bố BN chạy thận nhân tạo bị HC OCT là củatác giả Warren và Otieno Theo tác giả, cơ chế chèn ép TK giữa ở BNchạy thận nhân tạo là: “ áp lực tĩnh mạch cao ở tay chạy thận là bấtthường sinh lý đầu tiên dẫn đến các triệu chứng chèn ép TK giữa Thôngđộng- tĩnh mạch thường được thiết lập theo kiểu nối bên bên giữa độngmạch quay và tĩnh mạch nông Điều này có khuynh hướng làm tăng áp lựctĩnh mạch ở bàn tay và gây ra các triệu chứng Thiết lập theo kiểu nối tậnbên của tĩnh mạch vào động mạch quay có thể ít có khuynh hướng dẫn đến

sự truyền áp lực cao từ bên tĩnh mạch thông đến tĩnh mạch của bàn tay

Theo tác giả Bradish : sự hình thành hội chứng có liên quan đếnthời gian chạy thận, đến sự thay đổi huyết động do thông động tĩnh mạch,

và HC ure huyết cao ở BN suy thận

Nguyên nhân chắc chắn là do nhiều yếu tố, bệnh thần kinh ngoạibiên thường gặp ở BN suy thận mạn có liên quan với tăng ure máu Kếtquả là các thần kinh ngoại biên dễ bị chấn thương nhỏ và thiếu máu cục

bộ Ure huyết tăng cũng liên quan đến sự tăng thể tích dịch ngoại bào mà

có thể gây tăng áp lực trong OCT Các tác dộng này của ure huyết tăng cóthể trở nên nặng hơn bởi thông động tĩnh mạch khi BN phải chạy thậnnhân tạo Trong lúc chạy thận cả áp lực tĩnh mạch và thể tích bàn tay giatăng ở phía xa của thông do ứ trệ tĩnh mạch

Tất cả yếu tố này hoạt động riêng lẻ hay phối hợp làm gia tăng cáctriệu chứng OCT Ngoài ra một số tác giả đưa ra giả thuyết nguyên nhân

HC OCT là do sự lắng cặn tại chỗ của amyloid trong OCT ở BN suy thận.Kimura và CS đã phát hiện 3 trong số 4 tay phẫu thuật giải áp OCT ở BNchạy thận nhân tạo có lắng đọng amyloid trong mẫu bao gân gấp, mẫu nàyđược lấy lúc mổ và nhuộm Dylon

Viêm phì đại bao hoạt dịch gân gấp cũng gây ra chèn ép TK giữa

Bệnh đa dây thần kinh, đái tháo đường

Do tính chất dễ bị tổn thương của TK với sự chèn ép nên dễ bị HCOCT Solomon đã phát hiện mối tương quan yếu nhưng có ý nghĩa giữađái tháo đường và giải phóng OCT với tỉ số chênh là 1,7

Thiếu hụt vitamin

Theo Folkers và CS có mối QH có ý nghĩa giữa thiếu hụt vitamin B6 và HC OCT

1.3.2. Các nguyên nhân ngoại sinh

Theo Kerwin, các nguyên nhân làm thay đổi kích thước cung cổ tayhay OCT có thể làm gia tăng áp lực kẽ dù thể tích các thành phần chứakhông đổi

Biến dạng khớp và bán trật khớp cổ tay quay cũng có thể gây ra HC OCT

Các gãy xương cổ tay, khớp giả xương thuyền, bán trật xoay xươngthuyền, viêm khớp cổ tay Altissimi và CS đã báo cáo có đến 31% BN saugãy Colles bị HC OCT

Hemophilia, bệnh u tủy

Nguyên nhân của sự gia tăng HC OCT ở BN Hemophilia cũng chưađược biết rõ Sự chèn ép TK do máu tụ xung quanh hay xuất huyết trong

cơ hay thiếu máu do xuất huyết trong TK được cho là các nguyên nhân

Các nang bướu

Bướu đại bào xương, bướu đại bào màng gân, bướu mỡ, bướu máu, nanghoạt dịch, … gây choán chỗ trong lòng OCT và dẫn đến chèn ép TK giữa

1.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY 1.4.1 Rối loạn về cảm giác

Bệnh nhân thường có cảm giác tê, dị cảm, đau buốt như kim châm hoặcrát bỏng ở vùng da thuộc chi phối của dây thần kinh giữa (Ngón cái, ngónchỏ, ngón giữa và một nửa ngón nhẫn) Triệu chứng về cảm giác này thường

tăng về đêm làm cho người bênh phải thức giấc, giảm đi khi bệnh nhận vẩytay Những động tác làm gấp hoặc ngửa cổ tay quá hoặc tỳ đè lên vùng ống cổtay nhất là khi lái xe cũng làm tăng triệu chứng lên.

Triệu chứng giảm hoặc mất cảm giác của dây thần kinh giữa ít gặp hơn

và thường thấy ở giai đoạn muộn hơn, khi mà tổn thương thần kinh nhiều.Đôi khi bệnh nhân cũng có cảm giác đau lan lên cánh tay hoặc vai

1.4.2 Rối loạn về vận động

Biểu hiện về rối loạn vận động của dây thần kinh giữa trong hội chứngống cổ tay hiếm gặp hơn vì chỉ có ở giai đoạn muộn của bệnh

Thường hay gặp yếu cơ dạng ngón cái ngắn trên lâm sàng

Giai đoạn muộn hơn có thể gặp biểu hiện teo cơ ô mô cái, thường biểuhiện teo cơ chỉ xảy ra khi đã có tổn thương sợi trục của dây thần kinh (hình 1.4)

Hình 1.4 Teo cơ mô cái trong HC OCT

Teo cơ mô cái

1.4.3 Các nghiệm pháp lâm sàng

Hai nghiệm pháp kinh điển nhất được áp dụng trong lâm sàng để pháthiện hội chứng ống cổ tay là:

- Nghiệm pháp Tinel:

Gõ vào vùng ống cổ tay (có thể dùng tay hoặc búa phản xạ), nghiệmpháp dương tính là khi gõ sẽ gây ra cảm giác tê hoặc đau theo vùng da chiphối của dây thần kinh giữa ở bàn tay (Hình 1.5)

Hình 1.5 Nghiệm pháp Tinel

Các tác giả cho rằng nghiệm pháp Tinel thường dương tính trongnhững trường hợp hội chứng ống cổ tay nặng Nghiệm pháp này khi âm tínhkhông có giá trị chẩn đoán loại trừ nhưng lai có giá trị khi dương tính Tỷ lệtest Tinel dương tính khá cao trong hội chứng ống cổ tay là 53%, độ nhạy là60% và độ đặc hiệu là 67% Kuschner lại cho rằng tỷ lệ Tinel dương tính đến45% ở nhóm chứng Theo Katz và Simmon thì độ nhạy của nghiệm phápTinel trong khoảng 25-60%, độ đặc hiệu là 67 – 87%

- Nghiệm pháp Phalen:

Người bệnh gấp hai cổ tay tối đa (đến 900) sát vào nhau trong thờigian ít nhất là 60 giây Nghiệm pháp dương tính nếu bệnh nhân xuất hiệnhoặc tăng các triệu chứng về cảm giác thuộc chi phối của dây thần kinhgiữa ở bàn tay

Hình 1.6 Nghiệm pháp Phalen

Theo tác giả Phillip thì nghiệm pháp Phalen có độ nhạy và độ đặc hiệulần lượt là 75% và 47%, tỉ lệ dương tính là 60,7% Ở nghiên cứu của mìnhtrên 112 bệnh nhân Jaeger và Foucher cho thấy độ nhạy của nghiệm phápPhalen là 58% , độ đặc hiệu là 54%

- Nghiệm pháp tăng áp lực ống cổ tay (hay nghiệm pháp Durkan)

Hình 1.7 Nghiệm pháp tăng áp lực cổ tay (Durkan’s test)

Là nghiệm pháp được tác giả Durkan mô tả, bác sỹ trực tiếp làm tăng

áp lực tại cổ tay bệnh nhân bằng cách sử dụng ngón cái ấn vào vị trí giữa nếpgấp cổ tay Nghiệm pháp được coi là dương tính khi bệnh nhân thấy tê bì, đautăng lên theo sự phân bố thần kinh giữa khi ấn > 30s

Theo Durkan nghiệm pháp này có độ nhạy là 87%, độ đặc hiệu lên đến90% Khi đánh giá về các nghiệm pháp lâm sang thăm khám HC OCT tác giảWillimas M và CS thấy nghiệm pháp Durkan dương tính ở 100% các bệnhnhân thăm khám

1.5. CẬN LÂM SÀNG TRONG HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY 1.5.1 Các thay đổi bất thường về dẫn truyền của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay

 Giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh cảm giác của dây giữa đoạn quaống cổ tay rất hay gặp và là một trong những dấu hiệu nhạy nhất về thăm dò

vệ sinh lý của hội chứng ống cổ tay

 Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thần kinh giữa cảmgiác cũng là biểu hiện rất thường gặp trong hội chứng ống cổ tay

 Bất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tàng ngoại biên của dâythần kinh giữa cảm giác và dây thần kinh trụ cảm giác là thông số quan trọngtrong thăm dò điện sinh lý vì trong hội chứng ống cổ tay thì dây thần kinhgiữa bị tổn thương trong khi đó dây thần kinh trụ vẫn bình thường

 Giảm tốc độ dấn truyền thần kinh giữa vận động: ít gặp hơn

 Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thần kinh giữa vậnđộng có độ nhạy cao hơn tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động

 Bất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tang ngoại biên của dâythần kinh giữa vận động và dây thần kinh trụ vận động cũng gặp nhiều hơn tỷ

lệ bất thường về tốc độ truyền thần kinh vận động

1.5.2 Chẩn đoán hình ảnh trong hội chứng ống cổ tay.

Kiểm tra điện cơ thần kinh (EMG) có độ chính xác là 85-90% ở nhữngbệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay, với tỷ lệ âm tính giả từ 10-15 % Vì vậy,trong trường hợp có triệu chứng lâm sàng với EMG bình thường dẫn đến chẩnđoán sai hội chứng ống cổ tay, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có vaitrò bổ sung quan trọng trong chẩn đoán

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là chụp cộng hưởng từ(CHT ) có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất trong chẩn đoán và đánh giá hộichứng ống cổ tay

X quang thường quy không phát hiện được bất thường của dây chằng

và mô mềm Vì thế nó không có vai trò trong chẩn đoán xác định hội chứngống cổ tay Nhưng X quang thường quy có thể loại trừ gãy xương hoặc thoáihóa hay bất thường hình thái khác sau chấn thương

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) nhạy hơn chụp X quang trong việc pháthiện các chấn thương xương nhỏ, ít đánh giá được các tổn thương dây chằng

và có thể được sử dụng để đo diện tích mặt cắt ngang của ống cổ tay

Siêu âm rất tốt trong việc đánh giá các mô mềm của đường hầm cổ tay

và các dây thần kinh giữa Ngày càng có nhiều nghiên cứu và đưa ra đề xuất

đo diện tích mặt cắt ngang và hình thái của các dây thần kinh giữa với siêu

âm đầu dò độ phân giải cao Do đó, kỹ thuật này được chứng minh là mộtphương pháp rất hữu ích để chẩn đoán Ngoài ra, siêu âm có thể chứngminh là một biện pháp hỗ trợ mang lại lợi ích trong điều trị bảo tồn của hộichứng ống cổ tay

Siêu âm phụ thuộc vào người làm và trang thiết bị Mặc dù siêu

âm cơ xương sử dụng đầu dò tần số cao được sử dụng rộng rãi trên thế giớiđặc biệt là Châu Âu nhưng việc sử dụng trong chẩn đoán hội chứng ống cổtay ở Việt Nam còn ít

CHT đánh giá rất tốt tất cả các cấu trúc bên trong của cổ tay (bao gồm

cả xương cổ tay) nhưng không được phổ biến rộng rãi, phụ thuộc vào kỹ thuật

và trang thiết bị, có thể thời gian chụp lên đến 45 phút mới hoàn thành Ngoài

ra chụp CHT còn có một số chống chỉ định (ví dụ như: máy tạo nhịp tim, sauđặt clip phình động mạch, sau đặt Stent động mạch vành, dị vật kim loại mắt),chi phí còn đắt

1.5.2.1 X quang cổ tay

- Chụp X quang là phương pháp hữu ích để đánh giá chấn thương vàgãy xương cổ tay và khối xương cổ tay (đặc biệt là móc của xương móc và củcủa xương thang), viêm xương khớp nặng, và các bệnh khác của khớp

- Độ tin cậy: Phim chụp X quang ít được sử dụng trong việc chẩn đoánhoặc đánh giá hội chứng ống cổ tay Phim x quang thường quy không có hiệuquả đánh giá cấu trúc mô mềm nhỏ của ống cổ tay, nhiều trong số đó lànguyên nhân gây nên hội chứng ống cổ tay Có thể đánh giá được các tổnthương gãy xương, vôi hóa là các nguyên nhân ngoại sinh gây hội chứng ống

cổ tay

1.5.2.2 CLVT ống cổ tay.

- CLVT rất hữu ích cho khả năng hiển thị và đánh giá thể tích mặt cắtngang của đường hầm cổ tay và để phát hiện vôi hóa nhỏ của các dây chằnggiữa các khớp CLVT giúp đánh giá chính xác tình trạng các xương cổ taythông qua mặt phẳng tái tạo đa bình diện và tái tạo 3D

- Độ tin cậy: CLVT bị giới hạn trong khả năng đánh giá hình thái dâythần kinh giữa và các gân của ống cổ tay, do đó không thể cho phép chẩn

đoán xác định và chẩn đoán phân biệt hội chứng ống cổ tay Vì vậy, các phươngpháp khác để đánh giá mô mềm của ống cổ tay thì hay được sử dụng hơn.

1.5.2.3 Siêu âm ống cổ tay

- Sự phát triển của đầu dò siêu âm có độ phân giải cao (7-15 MHz) chophép đánh giá sự bình thường hay bất thường của thần kinh giữa và dây chằnglân cận Siêu âm đầu dò độ phân giải cao không xâm lấn ống cổ tay và cáccấu trúc bên trong của nó Nó có nhiều lợi thế hơn CHT như: thực hiện tươngđối nhanh, ít tốn kém, cho phép đánh giá hình ảnh động và có thể đánh giátưới máu dây thần kinh

+ Lịch sử:

- Năm 1978 trong một bài viết về siêu âm tuyến cận giáp, Sample vàcộng sự đã chỉ ra các bó mạch thần kinh kà một cấu trúc 5mm trong các rãnhkhí thực quản

- Năm 1985, tiến sĩ Solbiati là người đầu tiên nghiên cứu về giá trị củasiêu âm thần kinh Ông nghiên cứu từ 3 tử thi và xác nhận cấu trúc của dâythần kinh giống như thần kinh thanh quản

- Fornage và Rifkin (1988) đã đề cập đến các tính năng của siêu âm dâythần kinh giữa trong ống cổ tay

+ Giải phẫu.

- Phần mái của đường hầm ống cổ tay được hình thành bởi mạc giữ cácgân gấp, cái mà được cố định từ bờ mặt trên của xương quay lên đến củxương thuyền và đỉnh của xương thang, và từ bờ của xương trụ tới xương đậu

và móc của xương móc Các xương cổ tay tạo lên phần sàn

- Ống cổ tay như một ống chứa các thành phần nối giữa vùng cẳng taytrước với bàn tay Đi qua OCT có mười cấu trúc bao gồm: bốn gân gấp cácngón nông, bốn gân gấp các ngón sâu, cả tám cấu trúc này được bao bọc bởitúi hoạt dịch trụ, thứ chín là gân gấp ngón cái dài được bao bọc bởi túi hoạt

dịch quay Cuối cùng là dây thần kinh giữa, đây là cấu trúc nằm nông nhấttrong ống cổ tay, được che phủ bởi mô mỡ - xơ và dây chằng ngang cổ tay,dây thần kinh trụ nằm phía trong sát động mạch trụ.

- Dây thần kinh giữa nằm ngay dưới mạc giữ các gân gâp và nằm phíatrên và song song với gân gấp ngón 2 và gân gấp ngón cái dài

Ống cổ tay chia làm hai tầng trong thực hành:

- Đầu gần: Từ củ xương thuyền tới xương đậu (ngang mức nếp gấp cổ tay)

- Đầu xa: từ củ xương thang tới móc của xương móc (từ nếp gấp cổ tay

về phía ngón tay từ 1-2cm)

- Trên siêu âm cắt ngang, bình thường dây thần kinh giữa là hình elip

và mỏng dần khi nó đi ra cổ tay Dây thần kinh giữa bị đè ép biểu hiện trênsiêu âm bằng ba dấu hiệu là: dây thần kinh giữa bị dát mỏng ở bờ xa củađường hầm, thần kinh phù nề ở đầu xa của xương quay, và đẩy lồi mạc giữcác gân gấp về phía lòng bàn tay

Hình 1.8 Hình ảnh siêu âm đầu gần ống cổ tay

Siêu âm cắt ngang bằng đầu dò tần số 5-12 MHz cho thấy đầu gần của ống cổ tay được giới hạn bởi các xương đậu (P) và xương thuyền (S) Các gân cơ gấp và dây thần kinh giữa (MN) xuyên qua đường hầm cổ tay, vào lòng bàn tay Mạc giữ các gân gấp (đầu mũi tên mở) tạo thành mái của đường hầm cổ tay và tầng hầm Guyon Ở ngang xương đậu, dây thần kinh trụ (U) nằm cạnh động mạch trụ (đầu mũi tên) trong đường hầm Guyon *

là gan cơ gấp dài ngón cái

Hình 1.9 Hình ảnh siêu âm bờ xa ống cổ tay

Trên lát cắt ngang ở bờ xa OCT bằng đầu dò 5-12 MHz ultrasonogram cho thấy giới hạn bởi: móc của xương móc (H) và củ của xương thang (T) Mạc giữ các gân cơ gấp (đầu mũi tên mở) tạo thành mái nhà của ống cổ tay Các gân cơ gấp và dây thần kinh giữa (MN) chạy qua đường hầm cổ tay, lòng bàn tay với vùng thần kinh và xuyên tâm Ở ngang xương đậu, thấy thần kinh trụ và động mạch trụ (đầu mũi tên rắn) trong đường hầm Guyon Ở ngang xương móc, các dây thần kinh trụ chia thành hai nhánh tận, một chi nhánh sâu chi phối vận động cơ (mũi tên cong) và một nhánh chi phối cảm giác bề mặt (mũi tên thẳng)

- Diện tích dây thần kinh đo ở mặt cắt ngang lớn hơn 9mm2 ở sát bờgần đường hầm cổ tay được báo cáo là tiêu chuẩn tốt nhất cho chẩn đoán

- Độ tin cậy: Một số nghiên cứu đã chứng minh được mối liên quangiữa diện tích dây thần kinh giữa đo được trên siêu âm và độ nhạy của EMGhoặc kết quả cải thiện chức năng sau phẫu thuật Hình ảnh đè ép dây thầnkinh dưới mạc giữ các gân gấp và đẩy lồi dây chằng vòng về phía gan taycũng có thể được nhìn thấy, nhưng dấu hiệu này là xác định khó khăn hơn và

có thể là quá chủ quan

- Chỉ có một vài nghiên cứu đã so sánh siêu âm với CHT trong đánh giáhội chứng ống cổ tay, nhưng kết quả nghiên cứu chứng minh rằng siêu âm cókhả năng chẩn đoán tương tự như CHT CHT có thể tốt hơn siêu âm trongviệc xác định các trường hợp tổn thương sớm

Năm 1991 Buchberger et al đã đưa ra ba tiêu chẩn trên siêu âm của HCOCT

 Phù nề của dây TK giữa ở đầu gần OCT

 Làm phẳng của dây TK giữa ở đầu xa OCT

 Tăng độ cong của dây chằng ngang cổ tay

Hình 1.10 Hình ảnh siêu âm ngang qua đầu gần của OCT bị HC OCT.

Cuối cùng tiêu chẩn được sử dụng thường xuyên nhất trên siêu âm đểchẩn đoán HC OCT là tăng tiết diện mặt cát ngang của dây thần kinh giữa ởđầu gần OCT

Ngoài ra siêu âm còn có rất nhiều giá trị để phát hiện các biến đổi vềgiải phẫu cũng như các nguyên nhân của HC OCT thứ phát như khối u hoặckén hoạt dịch

1.5.2.4 Cộng hưởng từ ống cổ tay

Các thành phần trong ống cổ tay được đánh giá chính xác bằng cộnghưởng từ CHT cho hình ảnh khách quan, chính xác các thành phần xương,dây chằng, các gân cơ trong ống cổ tay, dây thần kinh giữa, từ đó đưa ra đượccác thông số nhiều hơn siêu âm, tuy nhiên cộng hưởng từ giá thành thămkhám cao, thời gian chụp dài hơn siêu âm, và không phải cơ sở y tế nào cũng

+ Lát cắt thứ 4 cắt qua giữa của ống cổ tay nơi có móc của xương móc

Ở lát cắt này giới hạn trước là mạc giữ các gân gấp và bờ bên là dây chằngthang và thuyền, giữa bởi mỏm móc của xương móc, và mặt sau bởi cácxương trong ống cổ và các dây chằng bên trong Sự đẩy lồi mạc giữ cổ tayđược xem ở lát cắt thứ 4 Thể tích ống cổ tay được tính toán bằng cách sửdụng phần mềm dựng ảnh Osirix

Những thay đổi trên phim chụp cộng hưởng từ (CHT )

Phương pháp tạo ảnh cộng hưởng từ (CHT ) được Bloch và Purcell pháthiện năm 1945 Đến năm 1976-1980 các tác giả Mansfeild, Damian mới ghi

được hình ản đầu tiên trên người, đến nay phương pháp này càng được ứngdụng rộng rãi và có độ tin cậy cao.

CHT được sử dụng trong việc hỗ trợ chẩn đoán HC OCT lần đầu tiênnăm 1997 bởi Horch et al và Brahme et al Cả hai đã đưa ra năm dấu hiệuchính gợi ý cửa HC OCT trên CHT là:

 Tăng đường cong của dây chằng ngang cổ tay

 Biến dạng của dây thần kinh giữa ở ngang mức xương đậu và xương móc

 Tín hiệu bất thường của dây thần kinh giữa

 Có sự xuất hiện của dịch trong các khớp cổ tay hoặc trong OCT

 Sự hiện diện của phù nề bao hoạt dịch xung quanh gân gấp nông cácngón tay

Ở những bệnh nhân viêm bao gân cơ gấp, trên hình ảnh CHT cắt axialcho thấy hiện tượng đẩy lồi mạc giữ các gân cơ gấp Viêm màng hoạt dịch vàbao gân chứng tỏ cường độ tín hiệu thấp trên T1W và tăng cường độ tín hiệutrên T2, T2 *, và trên STIR

Hình 1.11 Hình ảnh CHT chuỗi xung T1W

Phim chụp CHT cổ tay: Trên ảnh T1W thấy dây thần kinh giữa có tín hiệu

trung gian (mũi tên).

Hình 1.12 Hình ảnh CHT chuỗi xung STIR

Lưu ý ảnh T2W: Thấy hình ảnh tăng tín hiệu bao gân cơ gấp nông.

Hình 1.13 Hình ảnh CHT chuỗi xung T2W

Dây thần kinh giữa (mũi tên ) tăng nhẹ kích thước và tín hiệu nhưng hình thái thần kinh

còn nguyên vẹn, phù hợp với viêm sớm hoặc nhẹ.

Thay đổi hình thái dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay tương

tự nhau mà không phụ thuộc vào nguyên nhân Tăng kích thước toàn bộ hay

từng đoạn dây thần kinh giữa có thể được chứng minh (thường thấy nhất ở látcắt qua xương đậu).

Các dây thần kinh giữa có thể bị cán phẳng (thường được nhìn thấynhất ở ngang xương móc), và đẩy lồi mạc giữ các gân gấp về phía lòng bàntay có thể được ghi nhận (thường nhìn tốt nhất ở ngang xương móc)

Tăng tín hiệu dây thần kinh giữa trên T2W FSE (xem hình ảnh dướiđây) Nếu chuỗi tín hiệu FSE không có sẵn, xung GRE hoặc xung IR cũng rấtnhạy cảm với dây thần kinh giữa bị phù trong hội chứng ống cổ tay

CHT cũng rất hữu ích trong việc phát hiện các tổn thương khác chẳnghạn như u dây thần kinh, kén hoạt dịch, u mỡ, và u mạch máu Phù nề và tăngkích thước dây thần kinh giữa ở bờ gần đường vào ống cổ tay tao nên hìnhảnh giả u và có thể xác định rõ trên CHT

Trên hình ảnh CHT có tiêm thuốc đối quang từ có thể phát hiện sự thayđổi tuần hoàn gây ra hội chứng ống cổ tay, đó là một nguyên nhân gây nên sựbiến dạng hay đè nén của dây thần kinh giữa

Một trong 2 thể bất thường về bắt thuốc của dây thần kinh giữa thườngđược chứng minh: dây thần kinh được thấy rõ hơn (do phù nề tăng sinh mạch)hoặc không ngấm thuốc (do thần kinh bị thiếu máu cục bộ)

Với các triệu chứng của hội chứng ống cổ tay trên, kết quả CHT cổ taytrong hội chứng có thể thay đổi: do cổ tay gấp hay ngửa quá mức trong quátrình chụp có thể làm thay đổi trực quan dây thần kinh giữa từ tăng cườngđáng kể đến thiếu máu hoàn toàn, có lẽ vì cơ chế cản trở lưu lượng máu đếncác dây thần kinh Điều này có liên quan đến mức độ trầm trọng của các triệuchứng lâm sàng

Cố gắng điều trị bằng phẫu thuật hội chứng ống cổ tay có thể khônggiải thoát được hoàn toàn mạc giữ các gân gấp Điều này có thể được phát

hiện bởi phần tăng tín hiệu trên T2 của dây thần kinh giữa trong ống cổ tay vànhìn thấy trực tiếp các sợi vẫn kết nối của mạc giữ các gân gấp.

Ngoài giải thoát không hoàn toàn mạc giữ các gân gấp, các thay đổihậu phẫu ống cổ tay trên CHT là: giảm mỡ trong đường hầm cổ tay, u dâythần kinh, sẹo, và viêm dây thần kinh tái diễn Một dấu hiệu sau phẫu thuậtbình thường là mở rộng khoang mỡ phía sau các gân cơ gấp ngón cái dài

Nghiên cứu CHT sau khi phẫu thuật giải ép dây chằng vòng ống cổ tay

có thể chứng minh sự gia tăng về khối lượng ống cổ tay lên đến 24%, thường

đi kèm với một sự thay đổi trong hình dạng từ hình bầu dục sang hình vòngtròn, kết quả là tăng đường kính trước sau và đường kính giữa bên

1.6 CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY

1.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Phối hợp giữa lâm sàng và thăm dò diện sinh lý thần kinh Ít nhất phải

có một triệu chứng lâm sàng phối hợp với một dấu hiệu của tổn thương dâythần kinh giữa (Bằng chứng trên điện sinh lý dây thần kinh)

Lâm sàng

- Tê, dị cảm hoặc đau vùng da bàn tay thuốc chi phối của dây thần kinhgiữa, tăng về đêm và khi tỳ đè

- Nghiệm pháp Phalen (+), Tinnel (+), Durkan (+)

- Giảm hoặc mất cảm giác vùng da thuộc chi phối của dây thần kinh giữa

 Tổn thương dây thần kinh giữa đoạn qua ống cổ tay khi thăm dò dẫn truyền dây thần kinh vận động và cảm giác

- Giảm tốc độ dẫn truyền vận động của dây thần kinh giữa

- Giảm tốc độ dẫn truyền cảm giác của dây thần kinh giữa

- Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thần kinh giữa vận động

- Kéo dài thời gian tiềng tàng ngoại biên của dây thần kinh giữa cảm giác

- Bất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tàng ngoại biên của dâythần kinh giữa vận động và dây thần kinh trụ vận động.

- Bất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tàng ngoại biên của dâythần kinh giữa cảm giác và dây thần kinh trụ cảm giác

1.6.2 Chẩn đoán phân biệt:

- Các bệnh của cột sống cổ như bệnh thoái hóa, thoái vị đĩa đệm gâychèn ép thần kinh: X quang, cộng hưởng từ cột sống để chẩn đoán

- Bệnh của dây thần kinh như viêm dây thần kinh trong bệnh lý tiểuđường, bệnh tuyến giáp: xét nghiệm đương máu, hormon tuyến giáp + siêu

âm tuyến giáp để chẩn đoán

- Chèn ép sau chấn thương: có tiền sử chấn thương vùng cổ tay, tổnthương xương vùng cổ tay

- Khối u thần kinh: siêu âm, cộng hưởng từ chẩn đoán

- Hội chứng ống cổ tay cũng có thể xuất hiện song song với bệnh thoáihóa cột sống cổ (khi đó gọi là hội chứng Upton-McComas), do vậy nếu thấybệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay thì chưa loại trừ thoái hóa cột sống cổ vàngược lại

1.7 ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY

1.7.1 Điều trị bảo tồn

- Hạn chế các vận động làm gấp hoặc ngửa cổ tay quá mức Những tưthế này sẽ làm tăng áp lực trong ống cổ tay lên và do đó làm tăng triệu chứngcủa tổn thương dây thần kinh giữa hơn

- Dùng nẹp cổ tay: có thể dùng vào ban đêm hoặc dùng liên tục cả ngày.Những nghiên cứu cho thấy sử dụng nẹp cổ tay có thể làm cải thiện được cáctriệu chứng sau 4 tuần điều trị

- Corticosteroids:

+ Đường uống: một số nghiên cứu đưa ra kết quả cải thiện triệu chứngtạm thời của việc dùng Prednisolon đường uống Tuy nhiên tác dụng kém hơn

so với tiêm tại chỗ Steroids

+ Tiêm Corticosteroid vào vùng ống cổ tay được các tác giả nghiên cứunhiều, cho thấy tác dụng làm giảm quá trình viêm, cải thiện triệu chứng nhanh

và rõ rệt tuy không kéo dài như phẫu thuật

1.7.2 Điều trị phẫu thuật giải phóng chèn ép dây thần kinh :

Phẫu thuật giải thoát mạc giữ các gân gấp ở ống cổ tay là một trongnhững phẫu thuật phổ biến nhất được thực hiện tại Hoa Kỳ Trong các thửnghiệm khác nhau, 70-90% bệnh nhân sau đó khi trải qua phẫu thuật cảm thấygiảm đau vào ban đêm Nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật có hiệu quả hơn

so với dùng nẹp kết hợp với dùng thuốc kháng viêm trong điều trị ống cổ tay.Các chỉ định phẫu thuật

Mặc dù các nghiên cứu đã chứng minh rõ rằng phẫu thuật có hiệu quảlớn hơn các phương pháp điều trị bảo tồn (ít nhất là ở những bệnh nhân bị HCOCT từ trung bình đến nặng), quyết định phẫu thuật để điều trị HC OCTkhông phải lúc nào cũng rõ ràng Điện cơ và các xét nghiệm khác được sửdụng để chẩn đoán xác định HC OCT không phải lúc nào cũng chính xác vàhữu ích trong việc xác định chỉ định điều trị bằng phẫu thuật

Kết quả là, phẫu thuật không chữa được tất cả bệnh nhân Một số chuyêngia tin rằng phẫu thuật giải thoát mạc giữ các gân gấp được thực hiện quáthường xuyên Một số khuyến cáo nên điều trị bảo tồn (ví dụ như: dùng nẹp,thuốc chống viêm, hay vật lý trị liệu) trước khi chọn phẫu thuật Tuy nhiênmột số nghiên cứu chỉ ra HC OCT thường tiến triển và sẽ nặng lên theo thời

gian nếu không phẫu thuật, vì thế phẫu thuật là biện pháp tốt hơn so với cácphương pháp điều trị bảo tồn để giảm đau trong HC OCT.

Yếu tố có thể làm tăng tỷ lệ phẫu thuật thành công :

- Phẫu thuật được thực hiện trước 3 năm sau khi chẩn đoán HC OCT

- Sức khỏe toàn thân tốt

- Có kết quả dẫn truyền thần kinh rất chậm, nhưng sức co cơ phải còntương đối

- Các triệu chứng lâm sàng nặng nề hơn vào ban đêm

Yếu tố có thể làm giảm cơ hội thành công:

- Có các triệu chứng rất nặng trước khi phẫu thuật, chẳng hạn như:

+ Tê liên tục

+ Yếu cơ và teo cơ

+ Kết quả dẫn truyền thần kinh giảm nhiều

- Các triệu chứng xuất hiện trên 10 tháng

- Trên 50 tuổi

Lao động tay chân nặng nề, đặc biệt là làm việc với các công cụ rung Trên bệnh nhân chạy thận nhân tạo có tỷ lệ thành công ban đầu tốt,nhưng sẽnặng hơn ở một nửa số bệnh nhân này sau khoảng một năm rưỡi

Sức khỏe tâm thần kém hoặc nghiện rượu

- Bệnh nhân tiểu đường và huyết áp cao

Tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật điều trị HC OCT:

Phẫu thuật HC OCT có thể mổ mở nhỏ hay mổ nội soi Không có nghiêncứu nào chứng minh phương pháp nào tốt hơn

- Phẫu thuật mở giải thoát mạc giữ các gân gấp Theo cổ điển, phẫu

thuật HC OCT được thực hiện tại một cơ sở điều trị ngoại trú Trong thủ thuậtnày, các dây chằng cổ tay được cắt để giải thoát dây thần kinh giữa Điều nàylàm giảm áp lực lên các dây thần kinh giữa

Hình 1.14 Hình ảnh phẫu thuật giải thoát thần kinh giữa đoạn ống cổ tay

bằng phương pháp cổ điển

- Phương pháp mở nhỏ: Trong những năm gần đây, nhiều bác sĩ phẫu

thuật đã thực hiện kỹ thuật mở nhỏ Phẫu thuật này chỉ đòi hỏi một vết rạch1inch, nhưng nó vẫn cho một cái nhìn trực tiếp vào ống cổ tay (không giốngnhư nội soi) Cách tiếp cận qua đường mở nhỏ để giảm thời gian phục hồi,giảm đau, và giảm tỷ lệ tái phát so với một cách tiếp cận mở Tuy nhiên, vềlâu dài có vẻ như không có sự khác biệt đáng kể giữa các phẫu thuật mở nhỏ

và đường mổ mở cổ điển

- Nội soi: Nội soi hội chứng ống cổ tay là một thủ tục ít xâm lấn hơn

phẫu thuật mở

+ Phẫu thuật viên tạo ra một hoặc hai vết rạch ở cổ tay và gan tay kíchthước khoảng 1/2-inch, để đưa ống nội soi vào

+ Các bác sĩ phẫu thuật sau đó đưa camera nhỏ và dao phẫu thuật quaống nội soi

+ Trong khi nhìn vào mặt dưới của dây chằng cổ tay trên màn hình, cácphẫu thuật viên cắt dây chằng giải phóng dây thần kinh giữa bị chèn ép