CHẨN đoán và điều TRỊ nội KHOA BỆNH lý còn ỐNG ĐỘNG MẠCH

- Những năm trước đây, ống động mạch chỉ được tìm kiếm ở những trẻ sơ sinh không cai được máy thở hoặc có dấu hiệu suy tim trên lâm sàng.Nhưng gần đây, còn ống động mạch được chứng minh

ĐẶT VẤN ĐỀ

- Còn ống động mạch (CÔĐM) ở trẻ sinh non là một bệnh lý đặc biệthay gặp do sự chưa trưởng thành về mặt cấu trúc giải phẫu hệ thống timmạch gây ra chậm đóng ống động mạch Tỉ lệ mắc bệnh tỉ lệ nghịch với tuổithai [7] trẻ cân nặng dưới < 1000g: 42%; từ 1000 – 1500g: 30%; 1500 –1750g: 7%

- Tồn tại ÔĐM tạo ra shunt từ trái (động mạch chủ) sang phải (độngmạch phổi), làm tăng lưu lượng máu lên phổi gây phù phổi, gây thiếu máu các

cơ quan hệ thống như não, thận, mạc treo

- Những năm trước đây, ống động mạch chỉ được tìm kiếm ở những trẻ

sơ sinh không cai được máy thở hoặc có dấu hiệu suy tim trên lâm sàng.Nhưng gần đây, còn ống động mạch được chứng minh là nguyên nhân gâyxuất huyết trong não thất, các di chứng thần kinh, bệnh phổi mãn tính, viêmruột hoại tử ở trẻ sơ sinh non tháng đã tạo ra xu hướng điều trị phòng cácbệnh này bằng đóng ống động mạch Vì vậy chuẩn đoán sớm và chỉ định điềutrị hợp lý rất quan trọng nhằm nâng cao tỉ lệ giữa lợi ích/ yếu tố nguy cơ cácphương pháp điều trị đóng ống động mạch ở trẻ sơ sinh non tháng hiện nay

- Mục đích của chuyên đề nhằm tìm hiểu y văn các phương pháp và tiêuchuẩn chẩn đoán mức độ shunt trái - phải lớn ảnh hưởng lên tuần hoàn củaống động mạch ở trẻ sơ sinh non tháng

Mục tiêu chuyên đề bao gồm:

o Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của còn ống động mạch ở trẻ sơ sinhnon tháng, phương pháp siêu âm tim chuẩn đoán CÔĐM ở trẻ sơ sinh

o Chẩn đoán CÔĐM và mức độ shunt trái phải lớn qua ống động mạch ở trẻ sơsinh non tháng

o Điều trị nội khoa bệnh còn ống động mạch

1.1 Lâm sàng:

1.1.1 Tiếng thổi: Do hiện tượng tăng tốc độ máu chẩy qua ống động mạch do

chênh lệch áp lực giữa ĐM chủ và ĐM phổi

Tiếng thổi liên tục ở nghe ở liên sườn II cạnh bờ trái xương ức và vùngdưới đòn trái Đó là tiếng thổi tồn tại trong suốt cả chu chuyển tim, bắt đầuvới âm sắc nhẹ sau đó tăng dần và thô ráp để đạt được đỉnh cuối thì tâm thu, kéodài liên tục qua tiếng T2 rồi sau đó giảm dần trong suốt thời kỳ tâm trương vàmột chu chuyển mới bắt đầu Tiếng thổi liên tục ít gặp ở trẻ sơ sinh non tháng.Tiếng thổi tâm thu: rất hay gặp ở trẻ đẻ non, do sức cản phổi thườngtăng, áp lực tâm trương chủ - phổi cân bằng, nên dòng chảy tâm trương quaÔĐM đã bị triệt tiêu Lúc này trên lâm sàng sẽ chỉ thấy phần tâm trươngcủa tiếng thổi liên tục ngắn, hoặc tiếng thổi tâm thu Sự tồn tại tiếng thổitương đương với tăng cung lượng thất trái và có khả năng duy trì cunglượng tim trái

Không có tiếng thổi khi có ống động mạch [CÔĐM “câm”]: thường doống lớn, áp lực giữa hệ thống phổi và chủ tương đương nhau, ở trẻ sơ sinhthường do bệnh lý phổi nặng (phổi non, màng trong), đặc biệt trong những ngày

đầu sau sinh, lúc này lâm sàng không còn nghe thấy tiếng thổi T2 ở đáy mạnh

có thể tách đôi hoặc một tiếng thổi tâm thu tống máu ngắn nghe thấy giữa thìtâm thu

Nặng hơn nữa shunt trái - phải qua ÔĐM chuyển thành shunt phải - trái

và kèm theo bệnh nhân có tím, nghĩa là shunt đổi chiều (hội chứng trở về tuầnhoàn thai nhi) Lúc này duy trì ống động mạch có giá trị bảo vệ phổi, giúpgiảm bớt áp lực cho phổi

1.1.2 Mỏm tim đập mạch vào lồng ngực: Do thành ngực của trẻ sơ sinh non

tháng mỏng, có thể sờ thấy hoặc nhìn thấy bằng mắt thường mỏm tim đập trênlồng ngực Đây là dấu hiệu của ống động mạch lớn Do hiện tượng bù trừ củatim bằng tăng thể tích tống máu khi thể tích và áp lực thất trái tăng Tuy nhiênđây cũng là một triệu chứng không đặc hiệu, có thể gặp trong nhiễm trùnghuyết, tăng PCO2 máu, dùng thuốc vận mạch, thuốc giãn mạch

1.1.3 Nhịp tim tăng nhanh (trên 170 lần/phút): do tăng áp lực nhĩ trái, nguy

cơ phù phổi thiếu oxy Nghiên cứu trên cừu sơ sinh thấy rằng cung lượng timphụ thuộc vào nhịp tim trong giai đoạn sớm sau sinh Tuy nhiên những đặcđiểm này lại không đúng ở trẻ sơ sinh non tháng với shunt trái phải qua ÔĐM.Đáp ứng chính của thất trái với tăng cung lượng tim qua ống động mạch ở trẻ

đẻ non là tăng thể tích tâm thu [17] Nhịp tim thay đổi rất ít, chỉ khoảng 20%

và không phải luôn tăng lên trong mọi trường hợp Hơn nữa hệ thống thần kinhgiao cảm của thất trái kích thích kém hơn và có xu hướng phản xạ giảm nhịp timvới các kích thích như thiếu oxy, cơn ngừng thở Như vậy nhịp tim nhanh khôngphải là dấu hiệu để theo dõi tiến triển mức độ shunt qua ống động mạch Siêu âmtim đánh giá cung lượng thất trái có thể có giá trị

1.1.4 Mạch ngoại biên nảy mạnh và chìm sâu: Bắt mạch bẹn, mạch quay,

đôi khi mạch mạnh có thể cảm nhận tới cả mạch ở mu chân

Là dấu hiệu của dòng shunt trái - phải lớn, là sự khác biệt giữa áp lựcđộng mạch chủ tâm thu và tâm trương, vào thì tâm thu áp lực mạch tăng dotăng cung lượng tim trái, và vào tâm trương áp lực mạch giảm nhiều domất một lượng máu từ ĐM chủ qua ống động mạch sang tuần hoàn phổi.Khi không có dấu hiệu này có thể là dấu hiệu nặng do không thể duy trì áplực chủ

Tuy nhiên kiểm tra mạch ở chân còn rất cần thiết để loại trừ hẹp eo độngmạch chủ

1.1.5 Huyết áp động mạch: theo triệu chứng cổ điển huyết áp tâm thu tăng,

huyết áp động mạch tâm trương giảm chênh áp tối đa và tối thiểu lớn (trên 25mmHg) Tuy nhiên huyết áp bình thường cũng khá hay gặp ở trẻ có ống độngmạch lớn, đặc biệt ở trẻ dưới 1000 gam, có thể cả ở trẻ lớn hơn Do khi shuntqua ống động mạch lớn thì huyết áp tâm thu cũng giảm nhiều như huyết áptâm trương [5]

1.1.6 Biểu hiện của tình trạng suy tim: phù, tiểu ít hoặc không có nước tiểu,

gan to X quang lồng ngực: Diện tim to

Yeh và cộng sự đã nghiên cứu bảng điểm rối loạn chức năng tim mạch(RLCNTM) lâm sàng để theo dõi tiến triển mức độ shunt qua ÔĐM trongtrường hợp không làm được siêu âm tim mạch

Bảng 1: Bảng điểm rối loạn chức năng tim mạch

1.1.7 Suy hô hấp:

Còn ống động mạch phối hợp với hội chứng hô hấp bao gồm cả mức độphổi non và mức độ suy hô hấp Tỉ lệ mắc CÔĐM cao ở trẻ đẻ non suy hô hấp

có thể liên quan đến: giảm oxy máu và tăng đáp ứng với Prostaglandins Suy

hô hấp làm tăng tỉ lệ CÔĐM lên 7 lần, tăng nguy cơ tái mở ống động mạch vàtăng tỉ lệ tử vong ở trẻ đẻ non

Ngược lại, CÔĐM được chứng minh có thể gây suy hô hấp (tăng lưulượng máu lên phổi, tăng nguy cơ chẩy máu phổi, giảm độ đàn hồi của phổi,gây nặng quá trình viêm ở nhu mô phổi) Suy hô hấp có thể xuất hiện ngaysau đẻ hoặc sau một thời gian trẻ thở bình thường vài giờ hoặc vài ngày màkhông tìm được nguyên nhân tại phổi:

- Biểu hiện sớm là tăng nhu cầu oxy, tăng PaCO2 do phù phổi

- Nhịp thở tăng trên 70 lần / phút, nhiều cơn ngừng thở trên 20 giây

- Chẩy máu phổi, phù phổi (trên lâm sàng hoặc X quang lồng ngực)

- Tăng nhu cầu hỗ trợ hô hấp hoặc phụ thuộc oxy sau 3 ngày tuổi, nguy

cơ phát triển bệnh phổi mãn tính

Rất khó để phân biệt trên lâm sàng CÔĐM là thứ phát hay nguyên phátcủa suy hô hấp Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy tiến triển của còn ốngđộng mạch thường phụ thuộc theo mức độ non tháng của trẻ và bệnh phổiphối hợp:

* Còn ống động mạch ở trẻ không có bệnh lý phổi hoặc nhẹ:

* Còn ống động mạch với bệnh phổi đang được cải thiện

- Đây là nhóm hay gặp nhất, trẻ non tháng từ 1000 – 1500 gam

- Suy hô hấp và nhu cầu oxy cải thiện, shunt trái phải trở nên rõ hơn vì sức cảnmạch phổi giảm Tiểng thổi tâm thu có thể rõ hơn, kèm theo tình trạng suy hôhấp tăng nặng Có thể phối hợp với diện tim to, áp lực mạch mạnh hơn

1.1.8 Các dị tật bẩm sinh khác phối hợp với còn ống động mạch:

Loại trừ các dị tật bẩm sinh phối hợp là tiêu chuẩn chẩn đoán bắt buộctrước khi quyết định can thiệp đóng ống động mạch Còn ống động mạch ở trẻ

sơ sinh non tháng mặc dù phần lớn là đơn thuần, do quá trình chậm đóng ốngđộng mạch Tuy nhiên nó cũng có thể phối hợp với các bệnh tim bẩm sinh

- Hẹp eo động mạch chủ, đôi khi loại trừ hẹp eo động mạch chủ khó do ốngđộng mạch rộng nên đã làm giảm hiện tượng tăng tốc độ dòng máu qua chỗhẹp Trong trường hợp đặc biệt này dòng máu qua thân cánh tay đầu bìnhthường và mạch bẹn vẫn bình thường khi dòng máu từ phổi qua động mạchchủ đủ lớn

- Thông liên thất

- Hẹp van động mạch chủ,

- Thiểu sản thất trái Teo van động mạch phổi,

- Tứ chứng Fallot, hẹp van động mạch phổi nặng

1.1.9 Biến chứng của còn ống động mạch ở trẻ sơ sinh non tháng:

Tăng lưu lượng máu lên tuần hoàn phổi:

* Suy hô hấp tăng nặng, chẩy máu phổi [15]

* Suy tim ứ huyết: gan to trên 3 cm dưới bờ sườn, tăng nhịp tim, phù phổi

* Tăng nguy cơ bệnh phổi mãn

Giảm tưới máu cơ quan hệ thống:

* Tổn thương não: CÔĐM làm giảm tưới máu não, tăng nặng lên sự rốiloạn cơ chế điều hoà não vốn đã rất nhậy cảm ở trẻ đẻ non bệnh lý, làm tăngnguy cơ xuất huyết trong não thất, thiếu máu não (nhuyễn não chất trắng quanhnão thất), đây là nguyên nhân chính của các di chứng thần kinh sau này

- Dấu hiệu lâm sàng tùy theo mức độ tổn thương: trẻ li bì, cơn ngừngthở, co giật, tăng trương lực cơ, thóp căng Thiếu máu

- Siêu âm qua thóp là có độ nhậy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoánxuất huyết trong não thất, nhưng lại có độ nhậy và độ đặc hiệu rất thấp trongchẩn đoán tổn thương thiếu máu não Xuất huyết trong não thất được phânloại theo 4 mức độ của Papile trên siêu âm [24]

Độ 1: xuất huyết dưới vùng mầm

Độ 2: xuất huyết trong não thất, không giãn não thất

Độ 3: Xuất huyết trong não thất, có giãn não thất

Độ 4: Xuất huyết trong não thất và xuất huyết trong nhu mô não

Thiếu oxy não hay hhuyễn não chất trắng

* Viêm ruột hoại tử: do tình trạng thiếu máu và thiếu oxy đường tiêu hoá

- Đây là biến chứng nặng ở trẻ sơ sinh non tháng với tỉ lệ tử vong cao

- Chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu lâm sàng như (dịch dạ dầy nâu bẩn,chướng bụng, rối loạn huyết động), X quang ổ bụng (hình ảnh bóng hơi thànhruột hoặc trong đường mật) Thủng ruột Chẩn đoán theo phân loại của Bell.

* Suy thận: thiểu niệu (cung lượng nước tiểu dưới 1 ml/kg/giờ), vô niệu(dưới 0,3 ml/kg/ giờ), ure, creatinin máu tăng

1.2 Siêu âm Doppler tim mạch:

Phương pháp siêu âm Doppler tim là một phương pháp thăm dò huyếtđộng không chẩy máu, lần đầu tiên được ứng dụng trong y học vào năm 1954khi Edler và Herz Từ đó đến nay, phương pháp này càng được sử dụng rộngrãi trong chẩn đoán và theo dõi bệnh, đặc biệt trong bệnh tim bẩm sinh

1.2.1 Nguyên lý cơ bản của siêu âm- Doppler tim ứng dụng trong y học [3,4]:

* Hiệu ứng Doppler: Là hiệu ứng phát sinh khi sóng siêu âm được phát

ra rồi sau đó dội lại từ một vật thể chuyển động; người ta thấy tần số củachùm âm phát ra và chùm và chùm âm rội lại khác nhau Mức độ khác biệtnày tỉ lệ với tốc độ chuyển động của vật thể

Ứng dụng trong y học thì đây là dòng máu mà hồng cầu là đại diện (vì cótính phản âm rõ rệt) Người ta dùng siêu âm để thăm dò gọi là siêu âmDoppler tim Khi chùm siêu âm phát ra (chùm tới) gặp dòng hồng cầu chuyểnđộng thì sẽ dội lại (chùm dội) với một tần số khác biệt Mức độ khác biệt này

tỉ lệ với tốc độ dòng hồng cầu ( hay tốc độ di chuyển của dòng máu) và vớigóc tạo thành bởi trục của chùm tia tới và trụccủa dòng máu thăm dò (góc θ).Như vậy, kỹ thuật Doppler giúp ta đo được vận tốc dòng máu một cách chínhxác với điều kiện góc θ phải gần không nhất (0o tới 20o)

* Vài nét về huyết động học ứng dụng trong Siêu

âm – Doppler tim:

- Khi dòng máu chuyển động liên tục và đều đặn trongthiết diện đều, chúng tạo ra các lớp mỏng song song với nhaugọi là dòng chảy tầng với vận tốc nhanh ở giữa và chậm ởrìa Khi đó dòng chảy tầng tuân theo định luật Poiseuille:

x P

P

P= 1 − 2 = 1 / 2

∆

ρ x (V22 – V12)Trong đó:

P: Chênh áp giữa hai đầu đoạn ống (đoạn mạch)

Chỉ số dới (1) và (2) chỉ vị trí tơng ứng trớc chỗ hẹp

và sau chỗ hẹp

ρ ≈ 1,06.103 kg/m2

Vì trị số V1 so với V2 là không đáng kể, nên ta có địnhluật Bernoulli đơn giản nh sau:

=

∆P

4 x V22

Đây chính là nền tảng của phơng pháp ứng dụng Siêu

âm – Doppler tim để tính độ chênh áp qua lỗ van và cácshunt ở tim

1.2.2 Nguyờn lý cơ bản của kỹ thuật Siờu õm - Doppler tim:

Khi ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò dòngchảy, kết quả đợc biểu thị dới hai dạng: âm thanh nghe đợc

và phổ Doppler trên màn hình Vận tốc càng lớn âm thanhcàng cao Dòng máu đi về phía đầu dò thì có phổ Dopplernằm trên đờng zero (phổ dơng) và ngợc lại

Có ba loại kỹ thuật Siêu âm – Doppler là:

Doppler xung (pulsed wave Doppler viết tắt PWD)

Doppler liên tục (continuous wave Doppler – CWD)

Doppler màu (color flow Imaging – CFI)

1.2.2.1 Doppler xung (pulsed wave Doppler – PWD):

Đầu dò chỉ có một tinh thể áp điện vừa phát rồi lạinhận Do đó chùm siêu âm phát ra và dội lại bị ngắt quãng t-

ơng ứng với độ sâu thăm dò Ưu điểm của PWD là có khảnăng thăm dò tốt ở nhiều độ sâu khác nhau Tuy nhiên, khidòng máu thăm dò có vận quá lớn thì gây ra hiện tợng cắtcụt phổ hay nhiễu phổ (aliasing)

Để tránh hiện tợng này, chúng ta có thể:

Hoặc chuyển sang thăm dò Doppler liên tục

Hoặc sử dụng tần số phát xung cao hơn

Hoặc dùng đầu dò phát sóng tới thấp hơn

Tăng góc θ

1.2.2.2 Doppler liên tục (continuous wave Doppler – CWD):

Đầu dò có hai tinh thể áp điện: một tinh thể phát sóngsiêu âm và một tinh thể nhận sóng siêu âm hồi Nh vậy liên

lục có chùm sóng siêu âm đi qua các cấu trúc của tim mạch

và liên tục có chùm sóng phản hồi từ các cấu trúc và từ dòngmáu di chuyển về Do đó, ngời ta thờng sử dụng Doppler liêntục trong thăm dò các dòng chảy trong tim có vận tốc lớn

1.2.2.3 Doppler màu (color flow Imaging – CFI):

Thực chất đây là một loại Doppler xung đợc thực hiệndới dạng 2D thời gian thực với màu sắc đã mã hoá (color – codereal time two – dimension) và cho ta thấy đợc sự chuyển dịchcủa các dòng máu giữa các cấu trúc tim và trong lòng mạch

về không gian và thời gian Nếu phổ Doppler đen- trắngthể hiện sự có mặt của dòng máu, hớng chuyển dịch và vậntốc của nó dới dạng biểu đồ, thì Doppler màu cho ta thấydòng máu đó dới dạng các đám màu sắc: màu đỏ nếu dòngmáu có hớng về phía đầu dò và màu xanh nếu dòng máuchảy theo hớng rời xa đầu dò Trong trờng hợp có dòng chảyrối (do hở, hẹp các van tim, thông vách tim, thông dò các

động mạch…) ta sẽ thấy màu sắc đa dạng nh một tấm thảmvới nhiều màu sắc (màu khảm)

1.2.3 Siờu õm Doppler tim và cũn ống động mạch ở trẻ sơ sinh non thỏng:

1.2.3.1 Siờu õm Doppler tim trong chẩn đoỏn cũn ống động mạch:

Siờu õm Doppler tim mạch là một cụng cụ cho phộp chẩn đoỏn chớnh xỏc

và kịp thời bệnh cũn ống động mạch ở trẻ sơ sinh non thỏng với độ nhậy (96%)

và độ đặc hiệu cao (100%) Thụng qua việc thăm dũ bằng cỏc phương phỏp:

- Siờu õm kiểu 2D

- Siờu õm Doppler xung

- Doppler liờn tục

- Doppler màu

* Siêu âm tim kiểu 2D:

Siêu âm tim kiểu 2D có khả năng cho thấy rõ trực tiếphình thái, vị trí và kích thớc đống động mạch Hai vị trí th-ờng dùng để thăm dò là: Mặt cắt cao cạnh ức trái và hõm

trên ức

+ Mặt cắt cao cạnh ức trái: Mặt cắt trục ngắn chuẩn, xoay nhẹtheo ngược chiều kim đồng hồ Hỡnh ảnh “ trạc 3 chõn’’ với ĐM phổi phải vàtrỏi là chõn bờn phải và chõn giữa, chõn trỏi là ễĐM

+ Mặt cắt hõm trên ức: Đặt đầu dũ trờn ức, bắt đầu từ mặt cắtnhỡn rất rừ cung ĐM chủ, quay chậm ra sau hướng về trạc 3 chõn, cú thể thấytoàn bộ ễĐM nối từ ĐM phổi và với ĐM chủ xuống (Hỡnh 2):

Tuy nhiên siêu âm tim kiểu 2D không xác định đợc

đặc điểm dòng chảy, hớng dòng chảy cũng nh lu lợng shuntqua ống động mạch

Hỡnh 1: Hỡnh ảnh ống động mạch trờn thiết đồ hừm trờn ức.

* Thăm dò tim bằng Doppler xung:

Khắc phục những nhợc điểm của siêu âm tim kiểu 2D,Doppler xung phát hiện đợc dòng chảy và hớng dòng chảy ở

vị trí nghi ngờ là ống động mạch trên 2D: là một dòng chảyliên tục (Hình 3).

Song, vì dòng rối có vận tốc lớn nên phổ Doppler hay bịnhiễu hoặc cắt cụt mà chúng ta vẫn quen gọi là hiện tợngaliasing

Đặt đầu dũ Doppler xung tại thõn động mạch phổi, ngay trờn van Thấyphổ Doppler khụng đều do dũng chẩy ngược từ ống động mạch sang ĐMphổi Tuy nhiờn cần phải trắc chắn rằng van ĐM phổi mở bỡnh thường, dotrong teo van ĐM phổi phổ Doppler trờn van cú thể tương tự như trong cũnống động mạch Và khi chuyển dịch đầu dũ theo ĐM phổi, dũng rối trở nờn rừnột hơn Nếu shunt nhỏ dũng rối chỉ khu trỳ mặt trước thõn ĐM phổi

* Thăm dò tim bằng Doppler liên tục:

Khác với Doppler xung, Doppler liên tục ngoài việc khẳng

định chắc chắn có shunt, xác định hớng của dòng shunt,

nó còn lợi thế hơn Doppler xung là không bị aliasing

Trong trờng hợp còn ống động mạch – Doppler liên tụccũng cho ta thấy tính chất của dòng rối qua ống là dòng chảyliên tục, với vận tốc cao nhất vào cuối tâm thu vì lúc này nó

là tổng của dòng từ thất phải lên động mạch phổi và dòng từphần trên động mạch chủ xuống qua ống động mạch sang)

Do vậy khi thăm dò bằng Doppler liên tục, trờng hợp Còn ống

động mạch điển hình sẽ cho phổ Doppler đặc trng – làhình ảnh “răng ca” hay ví nh hình ảnh những “mái nhàdốc” xếp cạnh nhau liên tiếp

Hình 2: Dòng chảy liên tục qua ống động mạch (Doppler liên tục)

* Th¨m dß tim b»ng Doppler mµu:

Cho thấy hướng dòng máu qua ống động mạch, độ rộng của dòng màu

Ngay sau khi sinh đường kính ÔĐM rất lớn bằng ĐM chủ xuống, nhưtrong bào thai Thường ÔĐM sẽ co thắt ở phía đầu cuối ĐM phổi hoặc ở phầngiữa ÔĐM trước Đo đường kính trong của ÔĐM khó ngay cả khi thấy hìnhảnh của ống rõ ràng Đo chính xác nơi ÔĐM nhỏ nhất rất khó thực hiện dophần co thắt ÔĐM có thành lởm chởm như giải đá ngầm rất khó nhìn Thỉnhthoảng có thể thấy trên 2D ÔĐM rộng với 2 bờ rõ, nhưng trên thực tế đã đóng

hoàn toàn bên trong, lúc này đo bề rộng của dòng mầu ÔĐM có thể có ích.Tuy nhiên đo bằng dòng mầu có thể bị đánh giá quá hơn kích thước thực Cầnphải điều chỉnh có cùng độ Gain, mức lọc (filter) và kiểm soát bản đồ phốimầu (Map) cần tương tự nhau ở tất cả các lần đánh giá Với hình ảnh ÔĐMkhông đều sẽ có số đo khác nhau ở những mặt cắt khác nhau và sự thay đổimức map, gain gây ra sự không tương thích này Và máy Doppler mầu cầnđược đặt chế độ chuẩn.

Vì vậy cần phối hợp đo đường kính ÔĐM trên 2D với Doppler mầu

1.2.3.2 Đánh giá chức năng và tình trạng huyết động bệnh còn ống động mạch ở trẻ sơ sinh non tháng: [27]

Hướng shunt qua ÔĐM:

Hướng shunt qua ÔĐM được đo trên Doppler xung, liên tục, mầu Ở trẻkhoẻ mạnh ÔĐM với shunt lớn thường biểu hiện bằng phổ dòng chẩy liên tụctrái phải Ngược lại nếu tốc độ dòng chẩy tâm thu lớn, tâm chương rất thấp(dưới 1 m/s, hoặc dưới ½ tốc độ tối đa tâm thu) hay bằng không (rất ít hoặckhông chênh áp giữa ĐM phổi bằng ĐM chủ vào thì tâm trương), điều nàykhông bao giờ thấy ở trẻ khoẻ mạnh

Nếu shunt 2 chiều (trái - phải vào tâm thu và phải - trái vào tâm trương)hay shunt phải – trái cho thấy sức cản mạch phổi rất lớn, các thuốc ức chếProstaglandins nên tránh

Phân loại mức độ shunt qua ÔĐM:

Đánh giá mức độ shunt bằng siêu âm Doppler là biện pháp chủ quan dothể tích máu qua shunt không đo trực tiếp (như đo cung lượng tim trái) do sai

số khi đo đường kính ÔĐM và dòng chẩy qua ống chủ yếu là dòng rối Về lýthuyết có thể đo gián tiếp qua đánh giá sự chênh lệch giữa cung lượng tim trái

và cung lượng tim phải Tuy nhiên do cùng tồn tại shunt qua lỗ bầu dục và đodòng chẩy qua động mạch phổi không chính xác do dòng rối từ ÔĐM qua nênphương pháp đánh giá này có nhiều sai số

Phân loại Shunt: Kích thước shunt được phân loại nhỏ, vừa, lớn bằngnhiều kỹ thuật khác nhau Các chỉ số đánh giá mức độ shunt gồm:

1. Đánh giá đường kính nhĩ trái và thất trái

2. Đánh giá kích thước ÔĐM

3. Số lượng dòng màu tới ĐM phổi

4. Bất thường lưu lượng máu tâm trương tại ĐM chủ xuống và nhánh trái

ĐM phổi

Có thể bổ xung 2 kỹ thuật khác:

5. Phân tích dòng chẩy qua ÔĐM

6. Đánh giá cung lượng tim trái

Không cần thiết phải đo nhiều thông số Nhưng cần phải hiểu rõ mỗithông số sử dụng Đánh giá nhiều thông số làm tăng độ nhậy và độ đặc hiệucủa thăm khám

a Đánh giá kích thước nhĩ trái và thất trái tâm trương:

Nhĩ trái và thất trái giãn: có thể thấy ở nhiều mặt cắt, như bốn buồng,trục dọc Nhĩ trái hình cầu và vách liên nhĩ cong về bên phải Doppler thườngshunt trái phải hoàn Mức độ giãn nhĩ trái không chỉ phụ thuộc vào mức độshunt qua ống động mạch mà còn phụ thuộc vào shunt qua lỗ bầu dục Nếu lỗbầu dục lớn và giãn, nhĩ trái có thể nhỏ đi do máu sang bên phải

Kỹ thuật được sử dụng nhiều nhất Đường kính nhĩ trái tâm trương sosánh với đường kính ĐMC tương đối hằng định Tỉ lệ nhĩ trái trên động mạchchủ (NT/ĐMC) được sử dụng lần đầu tiên bởi Silverman và cs 1975 Sử dụngsiêu âm M-mode, so sánh 20 trẻ đẻ non cần mổ thắt ống động mạch thấy tỉ lệNT/ĐMC trung bình là 1,38 so với chứng ÔĐM đóng là 0,86

Hạn chế: nếu sử dụng thông số này một mình có độ nhạy và độ đặc hiệu

kém do có nhiều yếu tố như rối loạn chức năng thất trái, chế độ dịch (mấtnước giảm kích thước thất trái), thông liên nhĩ rộng, hay do nhĩ trái có thểgiãn rộng không theo hướng trước sau, tim quay, hay tư thế đầu dò

Có giá trị khi sử dụng phối hợp với các biện pháp khác Tỉ lệ NT/ĐMC

>1,4 tương đương với shunt trung bình Đây là thông số bán khách quan giúptheo dõi điều trị hay so sánh giữa các trung tâm

Tương tự tỉ lệ kích thước thất trái tâm trương và ĐMC (TTTT/ĐMC)trên 2,1 tương ứng với shunt lớn [14] Trên thực hành lâm sàng đánh giá giãnthất trái bằng mặt cắt 4 buồng có thể giúp ích.

b Đánh giá lượng dòng màu tới ĐM phổi: Với shunt qua ống nhỏ

dòng khảm mầu nhỏ và đi đến van ĐMP, shunt trung bình, dòng khảm mầurộng hơn và đi đến thân ĐM phổi, nhưng chưa đến van Shunt rộng dòngkhảm mầu lớn lan rộng đến van ĐM phổi

Hạn chế: Doppler mầu không phản ánh đúng về thể tích máu qua ÔĐM

đến phổi và phụ thuộc vào máy siêu âm, bản đồ phối mầu, mức gain, độ lọcmầu, cách đo Độ lan xa của dòng mầu phụ thuộc vào tốc độ dòng máu hơn làthể tích Mức gain nên để thấp

c Đánh giá bất thường tâm trương tại ĐM hệ thống và nhánh trái

ĐM phổi: Shunt lớn gây ra áp lực tâm trương ở ĐM hệ thống thấp, đôi khi

bằng không hoặc đảo ngược do máu bị “đánh cắp’’ bởi ÔĐM và đưa sang

ĐM phổi, ngược lại áp lực tâm trương ĐM phổi trái tăng bất thường Kếtquả là tất cả các cơ quan hệ thống bị thiếu máu tâm trương bao gồm cả não

và ruột

Hình 3: Phổ Doppler qua động mạch phổi trái trước và sau đóng ÔĐM

Dùng Doppler mạch ở bất kỳ mạch máu hệ thống nào như ĐM chủxuống dùng mặt cắt trên ức, ĐM mạc treo tràng trên qua mặt cắt dưới ức, ĐMnão qua thóp Đánh giá ở ĐM cánh tay hay ĐM bẹn kém đặc hiệu hơn Nhánhtrái ĐM phổi dùng mặt cắt cạnh ức hay trên ức

Hình 4: Phổ Doppler xung tại động mạch chủ xuống.

Sự thay đổi lưu lượng máu tuần hoàn ngoại biên (ví dụ: ĐM não trước)cho phép đánh giá chất lượng ảnh hưởng lên huyết động của CÔĐM:

- Tốc độ cuối tâm trương giảm là điển hình của shunt trái phải nhỏ

- Tốc độ cuối tâm trương bằng không có thể gặp ở shunt trái phải mức độtrung bình

- Dòng chẩy tâm trương đảo ngược điển hình trong shunt trái - phải lớn Những trẻ thiếu hoặc đảo ngược dòng chẩy tâm trương nên được điều trịđóng ÔĐM bằng phương pháp nội hay ngoại khoa

Hình 5: Doppler xung: phổ tâm trương bằng không (ĐM não giữa), đảo ngược (ĐM thận và ĐM mặc treo tràng trên), trên cùng một bệnh nhân với

CÔĐM lớn

Hạn chế: Các thông số trên rất có giá trị, nó làm tăng độ đặc hiệu của

đánh giá ảnh hưởng của shunt qua ÔĐM lên huyết động Tuy nhiên đây cũngkhông phải là hoàn toàn là đánh giá thể tích shunt Dòng máu đảo ngược thìtâm trương cũng gặp trong hở van ĐM chủ hay trong cửa sổ chủ phổi

Những trường hợp cũng có thể gây giảm tốc độ tâm trương cần phải lọaitrừ như giảm thể tích, giảm PaCO2, tăng áp lực nội sọ, hay bệnh tim bẩm sinhgây ra mất tác dụng Windkessel

d Phổ dòng máu của ÔĐM:

Trường hợp còn ống động mạch điển hình sẽ cho phổ Doppler qua ốngđộng mạch đặc trưng là hình ảnh “răng cưa’’ họăc hình ảnh những “mái nhàdốc’’ xếp cạnh nhau liên tiếp Hình ảnh cổ điển là shunt ÔĐM lớn ở trẻ đẻnon phổ tâm thu lớn, phổ tâm trương rất thấp Tỉ lệ phổ tâm thu/ tâm trươngtrên 2, có khi trên 5 Tốc độ tâm trương dưới 1 m/s hoặc bằng không Khi

ĐM mạc treo tràng trên

ĐM thận

ĐM não giữa

ÔĐM đóng do thuốc hay tự nhiên, tăng cung lượng tim, đặc biệt vào kỳ tâmtrương Và tỉ lệ tốc độ tâm thu/ tâm trương giảm dần.

Hình 6: Phân loại tiến triển ống động mạch dựa trên qua hình ảnh Doppler qua ÔĐM A Tăng áp động mạch phổi, B shunt trái phải tăng,

C shunt theo nhịp D.Ống động mạch đang đóng, E Ống động mạch đống

hoàn toàn.

Bảng 1: Tốc độ tối đa (m/s) shunt trái - phải qua ống động mạch ở trẻ sơ sinh khoẻ mạnh tiến triển cùng đóng ống động mạch tự nhiên [30].

0 – 12 giờ 13 – 36 giờ 37 – 72 giờ

Đủ tháng 1 (1 – 1,9) 2,1 (1,4 - 2,8) 2,7

Thiếu tháng (28 – 36 tuần) 1,4 (0,4 –

1,4)

2,4 (1,9 –2,7)

2,4

Giá trị trung bình (m/s) (10 – 90 đơn vị bách phân)