ẢNH HƯỞNG của CHĂM sóc DA đối với HIỆU QUẢ điều TRỊ VIÊM DA cơ địa TRẺ EM

Tuy nhiên các nghiêncứu cho thấy cơ chế bệnh sinh của VDCĐ là sự đột biến gen filaggrin, giảmceramid gây khô da, cùng với tăng hoạt động của men thủy phân protein làmhàng rào tế bào da s

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm da cơ địa (atopic dermatitis-VDCĐ) là một bệnh viêm da mạn tínhgặp ở mọi lứa tuổi Bệnh khởi phát sớm với hơn 60% trường hợp xuất hiệntrong năm đầu tiên của cuộc sống Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em cao lên đến10-20% dân số [1],[2]

Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của VDCĐ cho thấy có sự kết hợp củanhiều yếu tố, bao gồm đột biến gen gây khiếm khuyết hàng rào bảo vệ da,khiếm khuyết của hệ thống miễn dịch và đáp ứng miễn dịch với các yếu tố dịnguyên do vi khuẩn, nấm, virut hay hóa chất… gây nên hiện tượng viêm da

và ngứa [1] Bệnh gây cảm giác khó chịu, mạn tính, dai dẳng, ảnh hưởng đếnchất lượng cuộc sống người bệnh Hà Nguyễn Phương Anh cho thấy 100%bệnh nhân VDCĐ bị ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, trong đó có 14,3%trẻ bị ảnh hưởng nhiều [3]

Để điều trị VDCĐ, tùy theo từng giai đoạn, từng trường hợp cụ thể có thểdùng các thuốc bôi tại chỗ hoặc kết hợp điều trị toàn thân Tuy nhiên các nghiêncứu cho thấy cơ chế bệnh sinh của VDCĐ là sự đột biến gen filaggrin, giảmceramid gây khô da, cùng với tăng hoạt động của men thủy phân protein làmhàng rào tế bào da suy yếu [1], từ đó da dễ bị kích thích và vi khuẩn, dị nguyên

dễ dàng xâm nhập hơn vào da vì vậy ngoài điều trị tại chỗ và toàn thân thì chămsóc da là phần không thể thiếu trong hỗ trợ điều trị Việc sử dụng các sản phẩm

có thành phần giữ ẩm da, tránh các yếu tố gây kích thích da đóng vai trò rất quantrọng, góp phần làm giảm bệnh, hạn chế tái phát

Ở Việt Nam, trong cộng đồng, đặc biệt khu vực nông thôn, người dânthường có thói quen truyền miệng nhau từ đời này qua đời khác về thói quenchăm sóc da cho trẻ sơ sinh hoặc các trường hợp có bệnh ngoài da như chốc,

lở, VDCĐ Đó là dùng các loại lá cây được cho là mát da để tắm cho trẻ saukhi sinh Các loài cây được sử dụng bao gồm rất nhiều loại, nhưng thôngthường là chè tươi, chanh, trầu không, lá khế, sài đất …, thậm chí là cây đơnmặt trời Tuy nhiên thực tế cho thấy việc tắm này có thể gây tình trạng làmkhô da, sẩn ngứa, nhất là ở trẻ sơ sinh có cơ địa dị ứng, VDCĐ sẽ làm tìnhtrạng này sẽ nặng nề hơn Bệnh sẽ phát ra sớm và dai dẳng hơn.

Ở nước ta, nghiên cứu về VDCĐ đã được tiến hành trên một số khíacạnh như đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, vai trò của tụ cầu vàng và siêu khángnguyên của tụ cầu vàng trong cơ chế bệnh sinh hoặc ảnh hưởng của VDCĐđến chất lượng cuộc sống người bệnh Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào

đề cập đến vấn đề chăm sóc da của người Việt Nam trên bệnh nhân VDCĐ,đặc biệt là VDCĐ ở trẻ em

Xuất phát từ tình hình đó, chúng tôi muốn tiến hành đề tài: “Ảnh hưởng của chăm sóc da đối với kết quả điều trị viêm da cơ địa trẻ em ”

với mục tiêu:

1 Khảo sát thói quen dùng sản phẩm chăm sóc da cho trẻ bị viêm da

cơ địa tại Bệnh viện Da liễu Trưng ương.

2 Đánh giá ảnh hưởng của chăm sóc da đối với kết quả điều trị viêm

da cơ địa trẻ em.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về Viêm da cơ địa

1.1.1 Thuật ngữ bệnh và tình hình dịch tễ

VDCĐ là 1 bệnh viêm da có ngứa, mạn tính hay tái phát với tổn thươngthay đổi theo lứa tuổi [4],[5],[6] Bệnh VDCĐ được biết đến từ lâu với nhiềutên gọi khác nhau: chàm thể tạng, chàm trẻ ấu thơ (infantile eczema), hoặcsẩn ngứa thể tạng (sẩn ngứa Besnier), chàm nếp gấp, viêm da thần kinh lantỏa, lichen đơn giản mạn tính [7]

Năm 1925 Coca và cộng sự đưa ra thuật ngữ “atopy” nghĩa là “lạc chỗ”,

“lạ” để mô tả tình trạng quá mẫn cảm ở người đặc trưng bằng tăng IgE trongđáp ứng với các loại kháng nguyên Biểu hiện bao gồm hen, bệnh sốt cỏ khô

và ban dạng chàm [5],[7] Đến năm 1933 Wise và Sulgeberge đã chi tiết chẩnđoán bệnh và đặt tên là VDCĐ [7] và đến nay thuật ngữ VDCĐ được phổbiến trên thế giới [5]

VDCĐ là bệnh rất thường gặp trên thế giới Ở các nước phát triển Mỹ,Bắc và Tây Âu, vùng thành thị châu Phi, Nhật bản, Úc tỷ lệ bệnh tăng nhanh(tăng gấp 3 lần từ năm 1960) Đến nay tỷ lệ mắc ở trẻ em khoảng 10-20% dân

số và người lớn khoản 1-3% dân số Tỷ lệ này thấp ở các nước nông nghiệp,đang phát triển như Trung quốc, Đông Âu, vùng nông thôn Châu Phi vàTrung Á [1],[2]

Tỷ lệ nữ/nam là 1,3/1 [1],[5]

Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu về tỷ lệ mắc trong cộng đồng Theothống kê của Viện Da liễu từ năm 1995- 2000 VDCĐ chiếm khoảng 4,2% cácbệnh da [8].

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh

VDCĐ là hậu quả của sự tương tác giữa các gen mẫn cảm di truyền dẫn đếnkhiếm khuyết hàng rào bảo vệ da, giảm ceramid, khiếm khuyết hệ thống miễndịch tự nhiên và tăng đáp ứng miễn dịch với các dị nguyên và các kháng nguyên

vi khuẩn [1] Cơ chế bệnh sinh của VDCĐ bao gồm nhiều yếu tố tác động:

1.1.2.1 Tổn thương hàng rào bảo vệ da

Cấu trúc da bình thường bao gồm nhiều lớp tế bào liên kết với nhaubằng các chất gắn kết được ví như lớp xi măng tạo thành một hàng rào bảo

vệ da, ngăn chặn sự mất nước và thâm nhập của các chất lạ và vi trùng vào

cơ thể [8]

Trong VDCĐ có giảm chức năng của hàng rào bảo vệ da do giảm hoạtđộng của gen vỏ lớp sừng (filaggrin và locicrin), giảm nồng độ ceramid, vàtăng mất nước qua da gây khô da làm da dễ bị tổn thương [1]

Trên da bệnh nhân VDCĐ, người ta còn thấy có sự suy giảm cystatin Agây tăng nồng độ của men thủy phân protein nội sinh gây phá hủy cầu nốigian bào tế bào sừng làm hàng rào da kém bên vững [9] Ngoài ra hàng rào dacũng có thể bị tổn thương do các men protease của các con mạt nhà và tụ cầuvàng tiết ra [1],[11]

Những biến đổi trên ở thượng bì trong VDCĐ làm tăng hấp thụ khángnguyên và tăng xâm nhập vi khuẩn, nấm, KST vào da [1]

1.1.2.2 Yếu tố di truyền

VDCĐ là bệnh phức tạp, có tính chất gia đình và chịu ảnh hưởng mạnh

từ người mẹ Nghiên cứu liên kết gen của các gia đình bị VDCĐ đã cho thấynhững vùng nhiễm sắc thể chồng lấp với các bệnh viêm da khác như vảy nến.Mặc dù có nhiều gen cùng tham gia trong sinh bệnh học của VDCĐ nhưngngười ta quan tâm đặc biệt đến vai trò của các gen hàng rào tế bào da/biệt hóathượng bì và các gen đáp ứng miễn dịch/bảo vệ vật chủ [1]

Tương tự bệnh vảy cá, đột biến mất chức năng của FLG là gen mã hóaProtein hàng rào da (filaggrin) là yếu tố thuận lợi cơ bản của VDCĐ Bệnhnhân đột biến mất chức năng của filaggrin thường có VDCĐ khởi phát sớm

và nặng hơn, mẫn cảm mạnh hơn với dị nguyên [1]

Gen filaggrin được thấy trên nhiễm sắc thể 21 chứa các gen trong phứchợp biệt hóa thượng bì (bao gồm locicrin và các protein gắn canxi S100).Phân tích sắp xếp của dãy DNA thấy có tăng điều hòa của gen gắn canxi S100

và giảm điều hòa của locicrin và filaggrin trong VDCĐ [1]

Ngoài ra còn thấy biến đổi của gen SPINK5 được hiển thị trong lớp trêncùng của thượng bì; LEKT1, ức chế 2 protease liên quan đến quá trình bongvảy và viêm

Trên nhiễm sắc thể 5q31-33 có chứa một nhóm các gen cytokine có liênquan với chức năng các gen IL-3,IL-4, IL-5, IL-13 và yếu tố kích thích dòngđại thực bào hạt [1]

1.1.2.3 Thay đổi miễn dịch trong VDCĐ [1],[11]

Mặc dù cơ chế bệnh sinh của VDCĐ còn nhiều điều chưa sáng tỏ, songnhiều tác giả cho rằng rối loạn điều hòa miễn dịch đóng một vai trò quantrọng trong tiến triển của VDCĐ [10]

Trong giai đoạn cấp tính có phù gian bào rõ rệt của thượng bì (xốp bào)

Các tế bào trình diện kháng nguyên có đuôi gai (langerhan, đại thực bào) cótrong tổn thương (và có ít hơn trong da ở xung quanh tổn thương VDCĐ)trình diện phân tử IgE gắn trên bề mặt Thường quan sát thấy thâm nhiễm rảirác trong thượng bì chủ yếu là lympho Ở trung bì có thâm nhiễm tràn ngậplympho, rải rác đại thực bào Thâm nhiễm chủ yếu là lympho T nhớ hoạt hóamang CD3, CD4 và CD 45-RO Hiếm thấy bạch cầu ái toan Số lượng dưỡngbào bình thường trong giai đoạn thoái hóa hạt [1].

Tổn thương lichen hóa mạn tính được đặc trưng bằng sự tăng sảnthượng bì với các nhú bì kéo dài và ít xốp bào và tăng số lượng Langerhanmang IgE trong thượng bì Ở trung bì chiếm ưu thế là đại thực bào trong số tếbào đơn nhân Dưỡng bào cũng tăng số lượng nhưng không thoát hạt Khôngthấy bạch cầu trung tính ngay cả khi có xâm nhập tụ cầu vàng và nhiễmkhuẩn Bạch cầu ái toan tăng và trải qua giai đoạn ly giải các hạt chứa proteinvào trung bì nông của tổn thương da Bạch cầu ái toan cũng được cho là gópphần gây viêm dị ứng bởi tiết các cytokin và các chất trung gian làm tăng quátrình viêm dị ứng và tạo ra tổn thương trong VDCĐ qua việc tạo các chấttrung gian oxy hóa và giải phóng các hạt protein độc tế bào [1]

Các cytokin và chemokin trong VDCĐ:

Các nghiên cứu cho thấy tình trạng viêm da trong VDCĐ xảy ra do biểuhiện tại chỗ của các cytokin và chemokin tiền viêm

Các cytokin như yếu tố hoại tử u anpha (Tumor Necrosis Factor anpha –TNF- ‹) và interleukin 1 (IL-1) từ các tế bào thường trú ở da (tế bào sừng,dưỡng bào, tế bào đuôi gai) gắn với các thụ thể trên nội mạc mạch máu, dẫnđến hình thành các phân tử bám dính vào tế bào nội mạch Những hiện tượng

này khởi đầu cho quá trình lôi kéo, hoạt hóa và gắn vào nội mạc mạch máu,tiếp đó là sự thoát mạch của các tế bào viêm vào da Khi các tế bào viêm đãxâm nhập vào da sẽ phản ứng với các bậc thang hóa ứng động được tạo bởicác chemokin giải phóng từ vị trí tổn thương hặc nhiễm khuẩn [1].

Trong giai đoạn cấp của VDCĐ có liên quan đến sự sản sinh các cytokincủa tế bào T hỗ trợ 2 như IL-4, IL-5, IL6, IL-13 (liên quan đến miễn dịch dịchthế) Ngoài ra còn IL-31liên quan đến mức độ nặng của tổn thương da [1].Trong giai đoạn mạn tính có sự tăng vai trò của T hỗ trợ 1 rất quan trọngvới việc tiết ra các chất IL2, IL-18 Tăng tạo yếu tố kích thích dòng dòng đạithực bào hạt trong VDCĐ ngăn chặn chết theo chương trình của bạch cầu đơnnhân, góp phần cho bệnh dai dẳng hơn [1]

Các tế bào miễn dịch trong VDCĐ:

Tế bào trình diện kháng nguyên (antigen-presenting cells): tế bào nàyđóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện dị nguyên thông qua các thụ thểnhận biết như Toll-like receptors (TLR)

Có 2 loại tế bào trình diện kháng nguyên: DCs và IDECs, có vai trò trìnhdiện kháng nguyên cho các tế bào Th2 sản xuất IL4

- Tế bào lympho T: Đây là các tế bào quan trọng trong sinh bệnh học của

VDCĐ, đặc biệt trong giai đoạn cấp tính Thực nghiệm trên động vật khônggây được tổn thương eczema ở da nếu không có tế bào T

Th2 có vai trò trong giai đoạn cấp tính còn Th1 gây kích thích và hoạthóa các tế bào sừng chết theo chương trình Người ta cũng phát hiện tế bào Tđiều hòa miễn dịch (T regulation - Treg) có chức năng ức chế sự đáp ứng củaTh1 và Th2 Ngoài ra còn vai trò đáng kể của Th17 trong bệnh học miễn dịch

của VDCĐ Những tế bào này tạo ra các cytokin gây viêm như IL-17 đượccho là có chức năng bảo vệ vật chủ bằng cách làm các tế bào thượng bì sảnxuất ra các peptid kháng khuẩn cũng như làm tăng hóa ứng động bạch cầutrung tính.

- Các tế bào sừng: Các tế bào này cũng đóng vai trò cơ bản trong việc

gia tăng viêm của VDCĐ Chúng tiết ra một tập hợp các cytokin và chemokinsau khi tiếp xúc với các cytokin tiền viêm Các tế bào sừng còn biểu lộ cácToll-like receptor, tạo các cytokin tiền viêm và các peptid kháng khuẩn trongđáp ứng với tổn thương mô hoặc vi khuẩn xâm nhập [1]

1.1.2.4 Vai trò của IgE

Có tới 80% bệnh nhân VDCĐ có nồng độ IgE trong máu cao [1],[10],[11] Sự tổng hợp quá mức IgE trong VDCĐ liên quan đến “gen” cơ địa vàrối loạn miễn dịch Phản ứng viêm do IgE gây nên có hai pha: pha tức thời do

dị nguyên gắn vào IgE gắn trên bề mặt các dưỡng bao làm phóng thích ra cácchất hóa học trung gian Phản ứng muộn gây các triệu chứng và tổn thươngmạn tính Tuy nhiên vai trò của IgE trong cơ chế bệnh sinh của bệnh VDCĐvẫn còn tiếp tục được bàn luận

1.1.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng

- Thay đổi về nhiệt độ và độ ẩm: Bệnh nhân VDCĐ không chịu đựngđược sự thay đổi nhiệt độ đột ngột Sự tăng tiết mồ hôi tạo ra ngứa, đặcbiệt ở vùng trước tai và vùng khoeo, làm tổn thương lan rộng Việc nằmtrong chăn ấm, bước vào trong phòng ấm hoặc trải qua một căng thẳngtâm lý làm tăng mong muốn cào gãi Hạ nhiệt độ đột ngột như sau khi tắmnóng làm tăng gãi [2]

- Giảm độ ẩm: Là sự bắt đầu báo trước một giai đoạn khó khăn củabệnh nhân VDCĐ Không khí lạnh làm giảm độ ẩm ở môi trường sống Lớp

ngoài của da có chứa chất tạo ẩm tiếp cận cân bằng với không khí Da khôtrở nên ít mềm, dễ bị tổn thương và dễ bị kích thích hơn Khi có ngứa, tổnthương da xuất hiện Các máy tạo ẩm có tác dụng khi làm độ ẩm trong nhàlên trên 50% [2].

- Tắm quá nhiều: tốt vào mùa hè nhưng làm khô da vào mùa đông

- Tiếp xúc với các chất kích thích: Len, các hóa chất công nghiệp và giadụng, mỹ phẩm, xà phòng và bột giặt làm tăng kích thích và viêm da trongVDCĐ Hút thuốc lá cũng làm tăng tổn thương chàm ở mi mắt

- Các dị nguyên hô hấp (aerolergen): Mạt bụi nhà tiết ra men proteasegây thương tổn hàng rào da [1],[10] làm tăng VDCĐ Nhiều bệnh nhân cóIgE đặc hiệu với mạt bụi nhà cao cho thấy quá phát VDCĐ Các dị nguyên hôhấp khác có thể là lông thú vật nuôi, phấn hoa, nấm mốc [14] vv…

- Các dị nguyên thức ăn: là sữa và các sản phẩm từ sữa, trứng, cá, lạc,đậu Hay gặp ở trẻ nhỏ Có nghiên cứu cho thấy bà mẹ thực hiện chế độ ănkiêng sản phẩm này trong thời gian có thai và cho con bú có thể làm giảmphát VDCĐ cho trẻ trong năm đầu [9],[11]

- Tụ cầu vàng: được tìm thấy 90% trên tổn thươngVDCĐ trong khi ởngười bình thường là 5% [9],[11] Theo các tác giả Việt Nam, tỷ lệ pháthiện tụ cầu vàng trên da tổn thương của bệnh nhân VDCĐ người lớn là81,25% và ở trẻ VDCĐ là 76,7% (13,14) Nguyên nhân của việc này là dokhiếm khuyết hàng rào da tạo điều kiện cho vi khuẩn dễ xâm nhập và bộc

lộ phân tử chất nền gian bào làm tăng độ bám dính của tụ cầu vàng [9] Tụcầu vàng có khả năng tiết các độc tố trên bề mặt da tạo ra siêu khángnguyên làm tăng tổng hợp IgE đặc hiệu với dị nguyên và tạo ra sự kháng

glucocorticoid trên bệnh nhân này [9].

- Yếu tố thần kinh, đặc biệt là các sang chấn tinh thần: cho đến nay cơchế chính xác về sự tương tác giữa hệ thống thần kinh và hệ thống miễm dịchvẫn chưa được sáng tỏ Tuy nhiên người ta thấy có sự liên quan giữa cácpeptid thần kinh như calcitonin gene-related peptid (CGRP) đến ảnh hưởngcủa trình diện kháng nguyên trên tế bào Langerhans từ đó ảnh hưởng đến quátrình viêm của bệnh nhân VDCĐ [15]

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng của VDCĐ trẻ em

1.3.1.1 Ngứa và tổn thương da là triệu chứng nổi bật của VDCĐ [1],[9],[16].

Ngứa nhiều từng cơn trong ngày và thường trội lên vào tối và đêm với hậuquả là cào, gãi, sẩn ngứa, lichen hóa [1] Tổn thương VDCĐ thường chia làm

+ Giai đoạn đóng vảy: các dịch khô dần, đóng vảy tiết màu nâu nhạt.Nếu có bội nhiễm vảy dày màu nâu

+ Giai đoạn bong vảy da: vảy tiết bong để lại lớp da mỏng, dần dần bịnứt ra bong thành các vảy da mỏng trắng, da trở lại bình thường

Vị trí hay gặp ở má, trán, cằm Tuy nhiên tổn thương có thể lan ra tay,chân, lưng, bụng,… và có tính chất đối xứng.

Trẻ bị VDCĐ thường ngủ kém do ngứa và hay gặp dị ứng thức ăn hơnlứa tuổi khác [9]

1.1.3.3 Thời kỳ trẻ em (chidhood phase): từ 2-12 tuổi

Hay gặp nhất là lứa tuổi từ 2-5 tuổi

Tổn thương là các sẩn nổi cao hơn mặt da, tập trung thành mảng hoặc rảirác Dày da, lichen hóa Có thể gặp các mụn nước tập trung thành đám

Vị trí tổn thương: mặt duỗi hay nếp gấp như khuỷu tay, khoeo chân, cổtay, mi mắt Thương tổn có thể ở một bên hoặc đối xứng

1.1.3.4 Thời kỳ vị thành niên và người lớn (Aldolescent and adult phase): trên

Các dạng tổn thương da hay gặp trong VDCĐ ở trẻ vị thành niên:

1) Viêm da vùng nếp gấp: thường gặp và biểu hiện giống viêm da ở

thời kỳ trẻ em Một số nghiên cứu cho thấy tổn thương ở vùng nếp gấp chiếm70-90% các trường hợp.

2) Viêm da bàn tay: tổn thương lâm sàng là đám tiết dịch ở mu tay sau

đó là đám hằn cổ trâu ở mu tay hoặc lan rộng hơn Các đầu ngón tay, ngónchân và làng bàn tay thường bị đỏ, khô và nứt nẻ, đau đặc biệt khi thời tiếthanh khô

3) Viêm da xung quanh mắt: do mi mắt mỏng, hay tiếp xúc với các chátkích thích và dễ sang chấn do gãi Tổn thương hay gặp ở mi trên với biểu hiệnlâm sàng là da đỏ, phù nề,mụn nước, tiết dịch

4) Chàm vú: thường gặp ở nữ vị thành niên với tổn thương là đám chàmcấp hoặc tổn thương lichen hóa, nứt dai dẳng ở một hoặc hai bên núm vú Đôikhi tổn thương chỉ là vết nứt và bong vảy

2) Chứng da vẽ nổi: xuất hiện khi dùng một dụng cụ đầu cùn để vạchtrên da Biểu hiện là một hằn nổi màu trắng Hiện tượng này được coi do rốiloạn vận mạch gây nên.

3) Viêm môi: thường bị ở môi trên, cũng có khi bị cả hai môi Môi khô,nứt nẻ và bong vảy [2]

4) Đục thủy tinh thể dưới bao trước: gặp ở một số bệnh nhân VDCĐ Cónhiều ý kiến cho rằng đây là hậu quả của việc dùng Cocticosteroid kéo dài.5) Thâm quanh mắt hay quầng tối quanh mắt

Da vùng quanh mắt bị thâm lại nhất là mi dưới Hay gặp trong nhiềubệnh cơ địa dị ứng [2]

6) Dày đường chỉ lòng bàn tay

Xuất hiện từ lúc sinh, ngày càng tăng theo tuổi và tăng theo độ nặng củabệnh Các đường chỉ lòng bàn tay dày lên, thô ráp [2]

7) Dày sừng nang lông: Dày sừng nang lông có thể gặp ở người bìnhthường và nặng lên trên bệnh nhân VDCĐ Đặc điểm này xuất hiện từ nhỏ vàcải thiện hơn theo tuổi [2]

8) Viêm kết mạc tái phát: Mắt bị xung huyết, cộm và ngứa trong mắt Cóthể gây phù nề ở ngoài mi mắt

9) Vảy phấn trắng: Là triệu chứng thường gặp trong VDCĐ Tổn thương

là dát trắng, hình tròn hoặc ovale, đường kính 2-4 cm, đôi khi có vảy nhỏ nằm

ở mặt, cánh tay, đùi Bệnh gặp khi còn nhỏ, lớn thì mất đi [2]

10) Mặt tái: Da mặt tái đi khi thay đổi thời tiết hoặc sau khi chà xát.11) Nếp dưới mi mắt của Dennie-Morgan: Đã được xem là đặc điểm đặctrưng của VDCĐ có thể do dụi mắt thường xuyên Tuy vậy dấu diệu này cũng

thấy ở người không bị VDCĐ mà chỉ là triệu chứng phụ để chẩn đoán bệnh [2].12) Giác mạc hình chóp: là sự kéo dài và nhô ra của bề mặt giác mạc.13) Vảy cá thông thường: Bệnh nhân VDCĐ có vảy cá thông thườngthường có kèm theo dày chỉ bàn tay, dày sừng nang lông [2].

1.1.4 Tiến triển và biến chứng

Bệnh tiến triển dai dẳng, thành từng đợt cấp, mạn tính và có liên quannhiều tới yếu tố thức ăn, nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng tại chỗ, khí hậu, rốiloạn tiêu hóa [17] Có khoảng 40-60% trẻ khỏi trước 18 tháng tuổi [1],[18],đặc biệt những trường hợp nhẹ Số còn lại chuyển sang giai đoạn trẻ em vớinhững đặc điểm lâm sàng khác nhau 84% trẻ khỏi bệnh ở lứa tuổi niên thiếu.Đột biến filaggrin có liên quan với sự tồn tại dai dẳng của bệnh sang thời trẻ

em và người lớn Các yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng của VDCĐ là:VDCĐ lan rộng trong thờ kỳ trẻ em, có viêm mũi dị ứng và hen, cha mẹ hoặcanh chị em ruột bị VDCĐ, phát bệnh sớm và tỷ lệ IgE huyết thanh cao [1]

Biến chứng bệnh

- Mắt: Viêm bờ mi, viêm kết giác mạc trong VDCĐ thường 2 bên vớitriệu chứng ngứa, bỏng rát, chảy nước mắt và có thể gây giảm thị lực do sẹogiác mạc [1]

- Nhiễm khuẩn: nhiễm vi rút tái phát, phản ánh sự khiếm khuyết chức năngtại chỗ của tế bào T Hay gặp nhiễm vi rút herpes simplex gây phát ban dạngthủy đậu Kaposi hay còn gọi là eczema herpeticum Ngoài ra còn nhiễm nấm Tụcầu vàng có mặt cả da tổn thương và da lành sẽ gây bệnh khi có điều kiện [1]

- Viêm da tay: bệnh thường tăng khi tiếp xúc với xà phòng, bột giặt vàchất diệt khuẩn [1]

- Đỏ da toàn thân: hiếm gặp, thường do nhiễm khuẩn bề mặt với độc tố

của tụ cầu vàng hoặc nhiễm khuẩn herpes simplex Trong một số trường hợp,ngừng glucococticoid dùng toàn thân để điều trị VDCĐ nặng có thể là yếu tốthuận lợi cho đỏ da toàn thân [1].

1.1.5 Chẩn đoán

1.1.5.1 Chẩn đoán xác định

VDCĐ là bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng, thay đổi theo từng độ tuổi

vì vậy chẩn đoán phải dựa vào nhiều triệu chứng, yếu tố liên quan và từnggiai đoạn Có rất nhiều bộ tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh như bộ tiêu chuẩnchẩn đoán của hội bác sĩ gia đình Mỹ năm 1999 với 4 tiêu chuẩn chính và 15tiêu chuẩn phụ, bộ tiêu chuản của Williams và cộng sự, bộ tiêu chuẩn củaHanifin và Rajka được xây dựng năm 1970 và cải biến năm 1980.Trong đó bộtiêu chuẩn của Hanifil và Rajka là bộ tiêu chuẩn phổ biến nhất, được đa số cácnhà Da liễu học sử dụng [9],[10]

Bộ tiêu chuẩn của Hanifin và Rajka [1],[9],[10] (Xem mục 2.2): có 4 tiêuchuẩn chính và 23 tiêu chuẩn phụ Một người được chẩn đoán VDCĐ khi có

ít nhất 3 triệu chứng chính và 3 triệu chứng phụ

1.1.5.2 Chẩn đoán mức độ bệnh

Có nhiều thang điểm để chẩn đoán mức độ bệnh trong đó có 2 thangđiểm hay được sử dụng là TIS (Three Item Severity) chỉ dựa vào 3 triệuchứng và là thang điểm đơn giản sử dụng trong lâm sàng [19],[20] vàSCORAD (Severity of Atopic Dermatitis) là thang điểm đầy đủ nhất được sửdụng trong các nghiên cứu [20],[21]

Thang điểm SCORAD [20] (xem mục 2.2.2.1 )

- Mức độ nhẹ: SCORAD < 25 điểm

- Mức độ trung bình: SCORAD từ 25 đến 50 điểm

- Thuốc bôi cocticosteroid: là lựa chọn đầu tay trong điều trị chống

viêm cho VDCĐ Do có nhiều nguy cơ tiềm tàng, hầu hết các thầy thuốc chỉdùng cocticosteroid để điều trị các đợt bùng phát cấp tính của bệnh Tuynhiên theo những nghiên cứu gần đây thấy rằng ngoài việc bôi hàng ngày chođến khi tổn thương da lành thì nên duy trì 2 lần trong 1 tuần cho vùng da lành

có nguy cơ tái phát bệnh Tránh dùng cocticosteroid hoạt tính mạnh mà thaybằng hoạt tính thấp cho các vùng da mỏng : mặt, sinh dục và các nếp gấp Kết hợp bôi cocticosteroid với chất dưỡng ẩm làm tăng hiệu quả điều trị,giảm tác dụng phụ

- Kháng sinh tại chỗ: để diệt tụ cầu vàng và đã được chứng minh có

hiệu quả với VDCĐ trong nhiều nghiên cứu Nhược điểm là hay gây kíchthích da Việc kết hợp thuốc kháng sinh và cocticoid tại chỗ làm tăng hiệu quảđiều trị, giảm tỷ lệ kháng thuốc

- Chất ức chế calcineurin tại chỗ: gồm tacrolimus và pimecrolimus có

lợi thế không bị teo da nên là sản phẩm dùng để thay thế cocticosteroid

Kem tacrolimus 0,03% được dùng cho trẻ >2 tuổi, loại 0,1% dùng chongười lớn Còn kem pimecrolimus dùng cho bệnh từ 2 tuổi trở lên

Chất ức chế calcineurin còn đặc biệt được chỉ định ở vùng da mỏng,

nhạy cảm Trong nhiều ngiên cứu lâm sàng cho thấy chúng có tác dụng điềutrị VDCĐ: giảm ngứa và các triệu chứng da, giảm độ nặng của bệnh và kéodài khoản cách giữa các đợt tái phát [4].

- Quang trị liệu: được chỉ định cho VDCĐ ở các mức độ bệnh Sử dụng

các tia UVA, UVB dải hẹp hoặc kết hợp UVAB để bổ xung cho điều trịVDCĐ Cơ chế là tác động hệ miễn dịch trong đó tế bào LC và bạch cầu áitoan ở thượng bì có thể là mục tiêu điều trị UVA trong khi đó UVB ức chếchức năng của tế bào LC trình diện kháng nguyên và thay đổi việc tạo cytokincủa tế bào thượng bì [1]

1.1.6.4 Các thuốc dùng toàn thân

- Thuốc kháng histamin: là điều trị hỗ trợ kinh điển cho VDCĐ [11],

[18], tuy vậy cơ chế tác dụng vẫn chưa được chứng minh Nhiều tài liệu trênthế giới lại thấy việc giải phóng histamin từ dưỡng bào tại da không bao quátđược hết nguyên nhân gây ngứa trong VDCĐ do kháng histamin H1 không cóhiệu quả nhiều trong việc kiểm soát ngứa của VDCĐ Nghiên cứu gần đâythấy có vai trò của thụ thể H4 trong sinh bệnh học da VDCĐ gợi ý rằnghistamin có 1 phần vai trò Điều trị kháng histamin chủ yếu đường uống vìthuốc bôi dễ gây mẫn cảm da [1]

- Kháng sinh: chống tụ cầu vàng rất có hiệu quả trong VDCĐ đặc biệt

với thương tổn lan rộng Việc lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào tình hìnhkháng thuốc tại thời điểm đó

- Cocticosteroid toàn thân: Do có nhiều tác dụng phụ nên hiếm khi

được chỉ định trong VDCĐ [4] Chỉ sử dụng trong trường hợp bệnh nặng, tổnthương lan rộng hoặc kháng trị

- Các thuốc ức chế miễn dịch đường uống: Gồm cyclosporine, chất

chống chuyển hóa như methotrexat, azathioprin, mycophenolate mofetil dùngcho bệnh nhân nặng không đáp ứng hoặc chống chỉ định với cocticoid sửdụng toàn thân Khi sử dụng phải theo dõi chặt chẽ tác dụng phụ [1]

Các yếu tố làm tăng khô da hoặc làm tăng gãi làm VDCĐ nặng lên Hiểubiết và kiểm soát các yếu tố thuận lợi này là điều cần thiết để điều trị thànhcông VDCĐ [2]

1.2.1 Hạn chế tác động của các yếu tố kích thích

- Các yếu tố tiếp xúc

+ Xà phòng và các chất tẩy rửa (xem mục 1.2.2.1)

+ Tránh dùng đồ len, tránh tiếp xúc với các hóa chất công nghiệp vàgia dụng.

- Dị nguyên thức ăn

Có sự liên quan giữa sự đa dạng trong chế độ ăn trong 4 tháng đầu (chậm

ăn dặm) và phát bệnh VDCĐ Ngứa giảm và tổn thương da cải thiện đáng kể.Chế độ ăn phải theo lời khuyên hợp lý của chuyên gia dinh dưỡng nhi khoa đểchắc rằng không chứa dị nguyên nhưng phải cung cấp đầy đủ dinh dưỡng [2]

- Dị nguyên hô hấp

Bệnh nhân VDCĐ nhạy cảm với mạt bụi nhà, do đó việc kiểm soát yếu

tố môi trường bao gồm cả viêc giảm dị nghuyên mạt bụi nhà Trong một sốnghiên cứu có kiểm soát, sử dụng màng bọc không thấm nước cho gối, đệm,chăn ga cho thấy có cải thiện VDCĐ trên bệnh nhân có IgE đặc hiệu vớikháng nguyên mạt bụi nhà, tuy vậy vẫn gặp trường hợp tổn thương da nặngkhi đã sử dụng màng bọc này Dùng máy hút bụi thường xuyên cũng giúp làmgiảm dị nguyên mạt bụi nhà [9]

Hạn chế tiếp xúc với vật nuôi đặc biệt là mèo

- Các dị nguyên tiếp xúc

1.2.2 Chế độ tắm:

- Tắm quá nhiều đặc biệt khi trời hanh làm tăng khô da

- Tắm nước quá nóng cũng làm tăng khô da, kích thích da

Các sản phẩm tắm cho bệnh nhân VDCĐ

- Xà phòng và sữa tắm thông thường

Như đã trình bày trong mục 1.1.2.1., trong VDCĐ có mất nước qua dagây khô da và do đột biến filaggrin, giảm ceramid, tăng hoạt tính của men

thủy phân protein

Tắm, rửa bằng xà phòng hoặc các sản phẩm chứa xút làm tăng pH trên

bề mặt da do đó làm tăng hoạt tính của các men thủy phân protein nội sinh[1] Ngoài ra các sản phẩm này mất lớp lipid trên da gây khô da, từ đó làmsuy yếu thêm hàng rào bảo vệ da [10] Trẻ bị VDCĐ nên tránh tiếp xúc với

xà phòng và chất tẩy rửa, thay thế bằng các sản phẩm không chứa xút,không kích thích da

Xà phòng chứa chất kháng khuẩn tuy gây kích thích da nhưng lại có tácdụng làm giảm xâm nhập của tụ cầu vàng và cải thiện lâm sàng rõ so với loại

xà phòng đơn thuần do đó việc sử dụng còn cân nhắc [9]

- Nước sạch

Tắm chỉ bằng nước sạch có ưu điểm không gây kích ứng da, không gâymất lớp lipid làm khô da, dễ sử dụng nhưng không giải quyết được vấn đề làmsạch da, hạn chế sự xâm nhập của tụ cầu vàng

Tuy vậy nước cứng (chứa trên 3 mili đương lượng gam canxi hoặcmagie ion hóa) cũng gây kích ứng da trong VDCĐ [6]

- Sữa tắm và các sản phẩm không chứa xút

Do không chứa xút nên không làm tăng pH da nên không gây tăng hoạttính của men thủy phân protein vì vậy không làm suy yếu thêm hàng rào da.Hương liệu ít được sử dụng trong sản phẩm này nên cũng ít gây kích ứng da.Ngoài ra các sản phẩm này thường được chứa lipid hoặc các chất làm ẩm danên khắc phục được phần nào vấn đề khô da trong VDCĐ Đặc biệt các sảnphẩm tắm dành riêng cho trẻ VDCĐ thường được bổ xung thêm nhiều thànhphần đặc trị cho VDCĐ

Có nhiều sản phẩm sữa tắm dành cho người VDCĐ đang được sử dụng:

+ Cetaphil cleanser của Galderma là sản phẩm sớm có mặt ở nước ta từnhiều năm nay và được sử dụng khá rộng rãi ở các thành phố lớn

+ Cetaphil restoraderm body wash cũng của Galderma: có bổ xung chấtcắt nhỏ filaggrin giúp phục hồi yếu tố dưỡng ẩm tự nhiên của da và cung cấphỗn hợp chất bề mặt làm sạch dịu nhẹ từ công nghệ Miracare

+ Physiogel của Stiefel

+ Adema gel cleanser của Pierre Fabre có chứa chất chiết xuất lúa mạch

Bổ xung độ ẩm và làm dịu da

- Các loại cây cỏ

Có nhiều loại cây thuốc nam dùng để điều trị VDCĐ qua đường uốngbằng cách đun, sắc Sử dụng trực tiếp cây cỏ để tắm vẫn được sử dụng ởnước ta từ lâu Đặc biệt trong những năm gần đây khi ô nhiễm môi trườnggia tăng người dân có xu hướng quay về với thiên nhiên thì việc tắm bằngcây cỏ càng thịnh hành

Trong cuốn Những cây thuốc và vị thuốc Việt Nam của tác giả Đỗ TấtLợi, các cây thuốc chống lở ngứa: (kim ngân hoa, ké đầu ngựa chủ yếu dùngđường uống, tuy vậy tác giả cũng đưa ra lá khế giã đắp có tác dụng chữa lởloét sưng đau do dị ứng [22] Thực tế thì nhiều cây cỏ có tính kích thích danhất định như: khế có a xít khali oxalat, chanh có a xit citric, chè có tính sátkhuẩn mạnh có thể gây kích thích da và làm săn se da gây khô da vv có thểgây tăng nặng bệnh VDCĐ

1.2.3 Bổ xung độ ẩm cho da:

Có nhiều cách bổ xung độ ẩm cho da:

- Quấn băng ẩm (wet wrap): là phương pháp bổ xung nước cho da cóhiệu quả nhưng có nguy cơ gây hạ nhiệt cơ thể [9] và khó thực hiện

- Các sản phẩm dưỡng ẩm da: giúp thiết lập và bảo vệ hàng rào da Cónhiều loại lotion, kem, mỡ phù hợp với nhiều loại da và thời tiết Dạng mỡ bổxung độ ẩm tốt nhất nhưng khi thời tiết nóng có thể gây bít da, ngăn chặn bàitiết mồ dẫn đến ngứa nên phù hợp hơn trong thời tiết lạnh Trong thành phầndưỡng ẩm dành cho VDCĐ có bổ xung ceramid có tác dụng hồi phục da [9].

- Có nhiều sản phẩm dưỡng ẩm da đang được sử dụng ở nước ta:

+ Cetaphil moisturazing của hãng Galderma là sản phẩm dưỡng ẩm đượcgiới thiệu sử dụng sớm nhất ở nước ta

+ Cetaphil restoraderm là sản phẩm mới của Galderma, có chứa chất cắtnhỏ fillagrin và tiền chất ceramid giúp giữ ẩm và điều chỉnh hàng rào da Sảnphẩm dịu nhẹ có độ dung nạp cao ngay cả cho trẻ từ 3 tháng tuổi

+ Physiogel dạng kem và lotion của Stifel có bổ xung

+ Adema exomega, Adema demalibour hay Adema skin care là các loạikem dưỡng ẩm của hãng Pierre Fabre có chứa chất chiết xuất từ yến mạch, bổxung độ ẩm tốt và phục hồi hàng rào bảo vệ da

1.3 Một số nghiên cứu về chăm sóc da cho trẻ VDCĐ

- Trên thế giới

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về chăm sóc da cho bệnh nhânVDCĐ: M.Catherin Mack Corea và cộng sự tổng kết các nghiên cứu chămsoc da và vai trò của điều trị dưỡng ẩm [6]

Teresa M Weber và cộng sự nghiên cứu 2 loại kem ẩm Eucerin BodyCrème và Instant Therapy có tác dụng đặc biệt bổ xung độ ẩm và hồi phụchàng rào da cũng như giảm triệu chứng của AD [24]

Kam Lun Hon và cộng sự tổng kết về các nghiên cứu cây cỏ Trung Hoađiều trị VDCĐ nhưng là qua đường uống [25]

Younghee Yun và cộng sự nghiên cứu thuốc bôi là cây cỏ trong quản lýVDCĐ nhưng là nghiên cứu trên động vật [26].

Không có nghiên cứu nào đề cập về việc tắm cây cỏ để điều trị VDCĐ

- Ở Việt Nam

Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, tình hình và các yếu tố liên quanVDCĐ có Trần Văn Trung (2001) với đối tượng trẻ em [27] và Nguyễn ThịLan (2013) với đối tượng người lớn [28]

Nguyễn Thị Lai (2001) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và miễn dịchtrong VDCĐ người lớn [29]

Đàm Thị Thúy Hồng (2008) nghiên cứu về siêu kháng nguyên tụ cầuvàng và hiệu quả điều trị Fucidin H cho VDCĐ trẻ em [14]

Châu Văn Trở (2013) cũng nghiên cứu về siêu kháng nguyên tụ cầuvàng và hiệu quả điều trị VDCĐ người lớn bằng Cefuroxim [13]

Chưa có nghiên cứu nào trong nước đề cập đến vấn đề chăm sóc daVDCĐ cũng như các nghiên cứu về tắm cây cỏ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân trẻ em (≤ 12 tuổi) bị VDCĐ đến khám tại Bệnh viện Da liễuTrung ương từ 12/2014 - 5/1015.

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán VDCĐ dựa vào lâm sàng theo bộ tiêu chuẩn của Hanifin vàRajka trong đó bệnh nhi phải đạt ≥ 3 triệu chứng chính và 3 triệu chứng phụ[1], [9], [10]

- Bốn triệu chứng chính

1) Ngứa

2) Hình thái phân bố điển hình

- Trẻ em: Mụn nước tập trung thành đám ở mặt

- Trẻ lớn và người lớn: Các mảng lichen hóa thường ở nếp gấp

3) Viêm da mạn tính hoặc tái phát

4) Tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị bệnh cơ địa như: hen phế quản, viêmmũi dị ứng, VDCĐ

18) Ngứa khi ra mồ hôi

19) Không chịu được len và chất hòa tan mỡ

20) Dày sừng nang lông

21) Dị ứng thức ăn

22) Tiến triển của bệnh có ảnh hưởng bởi yếu tố tinh thần và môi trường23) Da vẽ nổi

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.1.2.1 Cả 2 mục tiêu:

- ≤ 12 tuổi, được chẩn đoán xác định VDCĐ

- Có người đưa đi khám là cha/mẹ hoặc người chăm sóc trực tiếp, hợptác và nhớ được chế độ chăm sóc da của bệnh nhi trong vòng 2 tuần từ thờiđiểm đến khám bệnh

2.1.2.2 Với mục tiêu 2:

- Chỉ chọn bệnh nhân ở mức độ nhẹ và vừa

- Trẻ và người chăm sóc đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đã được điều trị thuốc bôi hoặc uống kháng sinh, cocticoid và cácthuốc ức chế miễn dịch trong vòng 7 ngày trước đó

- Mắc các bệnh da khác như ghẻ, nấm da, nhiễm vi khuẩn hoặc vi rút

- Người bảo trợ và chăm sóc trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế:

2.2.1.1 Mục tiêu 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.2.1.2 Mục tiêu 2: Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng so sánh

2.2.2 Cỡ mẫu:

2.2.2.1 Mục tiêu 1

Áp dụng công thức:

p (1 – p)n= Z2

(1-/2) (p.)2

/ 1 2

) (

2

p p

q p q p z pq Z

n1: cỡ mẫu của nhóm nghiên cứu

n2: cỡ mẫu của nhóm đối chứng

Z1-‹/2: hệ số tin cậy 95% (= 1,96)

Z1-β: lực mẫu (80%)

P1: tỷ lệ bệnh nhân nhóm nghiên cứu đạt tốt (ước lượng p = 80%)

P2: tỷ lệ bệnh nhân nhóm chứng đạt tốt (ước lượng p = 60%) P: (p1+p2) / 2

q: 1-p

Kết quả tính cỡ mẫu mỗi nhóm n1 = n2 = 31 bệnh nhân

2.2.3 Vật liệu, trang thiết bị:

Kem FucidinH của Leo Pharma

Kem Eumovate của Glaxo

Siro Aerius của Schering Plough

Sữa tắm Cetaphil cleanser của Galderma

Dưỡng ẩm làm mềm da Cetaphil Restoraderm của Galderma

2.2.4 Các bước tiến hành

- Khám bệnh nhân, chẩn đoán xác định bệnh, làm bệnh án nghiên cứu

- Xác định các chỉ tiêu sau:

+ Tuổi, giới của trẻ

+ Địa dư: nông thôn hay thành thị

+ Tuổi của người chăm sóc trẻ: chia 2 độ tuổi ≤ 55: > 55 tuổi

+ Trình độ của người chăm sóc trẻ, chia 3 nhóm:

1) ≥ đại học : trình độ đại học và trên đại học

2) Hết phổ thông: hết lớp 12 theo hệ 12 năm hoặc hết lớp 10 theo hệ 10 năm 3) Chưa xong phổ thông

- Đánh giá mức độ bệnh theo SCORAD phân ra các mức: nhẹ -vừa-nặng SCORAD = A/5 + 7B/2 + C, trong đó:

+ A: độ lan rộng của thương tổn tính bằng “luật số 9” theo% diện tích cơ thể.+ B: mức độ tổn thương, được đánh giá bằng các triệu chứng ban đỏ,sẩn/phù, tiết dịch/vảy tiết, xước da, lichen hóa, khô da ở vùng không cótổn thương

Sử dụng thang điểm 0-3 để tính cho mỗi triệu chứng trên và B là tổng

điểm của các triệu chứng.

+ C: độ ngứa và mất ngủ trong 3 ngày đêm gần đây Bệnh nhân đáng giámức độ nặng dựa trên thang điểm từ 0-10 cho mỗi triệu chứng

Tổng điểm SCORAD từ 0-103 điểm

Độ nặng của bệnh được phân thành 3 mức, dựa vào SCORAD

Khảo sát thói quen sử dụng sản phẩm tắm cho trẻ VDCĐ

- Khảo sát chế độ tắm của trẻ trong vòng 2 tuần trước khi đến khám,chia ra các nhóm:

1) Nước sạch: chỉ dùng nước sạch

2) Sữa tắm không chứa xút

3) Xà phòng/sữa tắm thông thường

4) Cây cỏ: tắm bằng nước của các loại cây cỏ, có thể nấu lên hoặc không

- Xác định các loại cây cỏ: dùng lá chè tươi, quả mướp đắng, quả chanh,

lá khế, cỏ mặt trời, cây đơn vv

Khảo sát thói quen sử dụng dưỡng ẩm làm mềm da:

- Xác định trẻ có được dùng dưỡng ẩm làm mềm da hay không, chia 3 nhóm:1) Không dùng

2) Dùng không đều: có ngày dùng, ngày không dùng

3) Dùng đều: dùng đều hàng ngày

2.2.4.2 Với mục tiêu 2:

- Phân 2 nhóm điều trị

+ Nhóm 1: Chọn ngẫu nhiên 35 trẻ ở nhóm bệnh nhân nhẹ và trung bình

có người chăm sóc đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi được giải thích vềnghiên cứu và việc chăm sóc da trong VDCĐ Trẻ được điều trị bằngFucidinH bôi sáng 1 lần và Eumovate bôi tối 1 lần kết hợp với uống siroAerius Ngoài ra trẻ còn được bổ xung sữa tắm Cetaphil cleanser tắm hàngngày và kem dưỡng ẩm Cetaphil restoraderm bôi thường xuyên trong vòng 3phút sau tắm hoặc rửa mặt và được hướng dẫn cách chăm sóc da tránh cácyếu tố kích thích (Xem mục 1.2.1)

+ Nhóm 2: Chọn khoảng 35 trẻ tương đồng về đặc điểm cá nhân, môitrường cũng như mức độ bệnh với trẻ ở nhóm 1 Trẻ cũng được kê đơnFucidin H bôi sáng và Eumovate bôi tối kết hợp với siro Aerius nhưng khôngđược kê đơn sữa tắm và kem dưỡng ẩm và hướng dẫn tránh các yếu tố kíchthích da mà vẫn giữ thói quen chăm sóc da cũ

- Đánh giá hiệu quả điều trị:

+ Khám lại bệnh nhân và đánh giá lại chỉ số SCORAD sau 2 tuần

+ Với nhóm 2 được chăm sóc theo truyền thống, nếu sau 2 tuần tìnhtrạng bệnh không cải thiện thì chuyển cách chăm sóc da như nhóm 1 Nếutình trạng bệnh cải thiện thì tiếp tục theo dõi xác định thời gian tái phát trong

1 tháng

- Xác định thời gian tái phát bệnh:

- Đánh giá SCORAD ở lần tái phát đầu

- Theo dõi tác dụng phụ: ngứa, nóng rát hay cảm giác bức bối

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

- Thời gian nghiên cứu từ tháng 12/2014 đến hết tháng 5/2015

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Da liễu Trung ương

2.4 Xử lý số liệu:

Số liệu được sử lý theo chương trình SPSS 16.0

2.5 Đạo đức nghiên cứu:

- Mọi số liệu thu được chỉ phục vụ cho công tác nghiên cứu

- Chỉ đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân đã được giải thích rõ về mụcđích, yêu cầu của nghiên cứu và tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Những bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu vẫn được khám, tư vấn,điều trị chu đáo

2.6 Hạn chế của đề tài:

Trong nghiên cứu mục tiêu 1 phải dựa vào khả năng nhớ của người chămsóc trẻ nên tính khách quan không cao

CHƯƠNG 3