WHO hướng dẫn điều trị trẻ SDD nặng

Tình trạng tỷ lệ tử vong do suy dinh dưỡngcao và tỷ lệ tăng cân quá kém có nguyên nhân từ những sai lầm cho rằng việcđiều trị phải được thực hiện trong từng giai đoạn và cho rằng thứ tự

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TRẺ EM SUY DINH DƯỠNG NẶNG

Giáo sư Ann Ashworth và Claire Schofield, Trường Vệ sinh và Y học nhiệt đới Luân Đôn

Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng

World Health Organization

1

Giáo sư Alan Jackson, Đại học Southampton

Danh mục các ấn phẩm của thư viện TCYTTG Ashworth, Ann.

Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy sinh dưỡng nặng Ann Ashworth … [v v ]

1 Rối loạn dinh dưỡng trẻ em - điều trị

2 Thiếu dinh dưỡng – liệu pháp điều trị

3 Hướng dẫn

I.Tiêu đề

4 Sách hướng dẫn thực hành

ISBN 92 4 154609 3 (phân loại NLM: WS 115)

© Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) 2003

Tất cả các tài liệu đều được lưu trữ Các ấn phẩm của TCYTTG có thể tìm được ở Bộ phận tiếp thị và phổ biến, TCYTTG, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Thuỵ Sỹ (điện thoại: +41

22 791 2476; fax: +41 22 791 4857; email: bookorders@who.int ) Yêu cầu cho phép tái bản hoặc dịch các ấn phẩm của TCYTTG – dù với mục đích là để bán hay phi thương mại – nên đăng ký xuất bản tại địa chỉ nêu trên (fax: +41 22 791 4806; email: permissions@who.int )

Các tên gọi và cách trình bày trong ấn bản này không thể hiện bất kỳ quan điểm nào của TCYTTG liên quan đến tình trạng pháp lý của các quốc gia, lãnh thổ, thành phố, vùng, miền hoặc chính quyền hoặc đường biên giới, đường phân chia lãnh thổ của các nơi đó Các đường chấm trên bản đồ thể hiện đường phân cách một cách tương đối chứ không chắc chắn

là dựa trên một hiệp định đầy đủ nào Việc đề cập đến những công ty cụ thể hoặc các sản phẩm do các nhà sản xuất chế tạo ra không có ngụ ý rằng chúng đã được TCYTTG xác nhận chất lượng hoặc khuyến cáp sử dụng hơn những công ty hoặc sản phẩm khác có bản chất tương tự nhưng không được đề cập ở đây Bên cạnh đó, nhãn hiệu của các hàng hóa có đăng

ký độc quyền được phân biêt bởi các chữ viết hoa.

TCYTTG không đảm bảo rằng thông tin trong các ấn phẩm này hoàn thiện, chính xác và sẽ không chịu trách nhiệm về những thiệt hại do sử dụng tài liệu này.

Nội dung

MỞ ĐẦU

LỜI CẢM ƠN

GIỚI THIỆU

A Các nguyên tắc chung trong chăm sóc thông thường (‘10 bước’)

Bước 1 Điều trị/dự phòng hạ đường huyết

Bước 2 Điều trị/dự phòng hạ thân nhiệt

Bước 3 Điều trị/dự phòng mất nước

Bước 4 Điều chỉnh mất cân bằng điện giải

Bước 5 Điều trị/dự phòng nhiễm khuẩn

Bước 6 Điều chỉnh thiếu hụt các vi chất dinh dưỡng

Bước 7 Bắt đầu cho ăn theo hướng dẫn

Bước 8 Bắt kịp tốc độ tăng trưởng

Bước 9 Cung cấp kích thích các giác quan và hỗ trợ cảm xúc

Bước 10 Chuẩn bị các bước tiếp theo sau khi bình phục

B Điều trị khẩn cấp sốc và bệnh thiếu máu nặng

1 Sốc ở trẻ suy dinh dưỡng nặng

2 Thiếu máu nặng ở trẻ suy dinh dưỡng nặng

2 Tăng cân chậm trong thời kỳ bình phục

E Xuất viện trước khi hoàn toàn bình phục

Phụ lục 1 Bảng liên quan cân nặng theo chiều cao

Phụ lục 2 Các báo cáo theo dõi

Phụ lục 3 Công thức pha ReSoMal và dung dịch điện giải/khoáng chất

Phụ lục 4 Bảng tham khảo các thuốc kháng sinh

Phụ lục 5 Hướng dẫn công thức cho ăn khởi động và tăng cường

Phụ lục 6 Lượng F-75 cho trẻ có cân nặng khác nhau

Dinh dưỡng kém gây trở ngại cho sự phát triển của con người, xã hội và củaquốc gia Vấn đề này lại càng thể hiện rõ hơn đối với những người nghèo vàngười bị khuyết tật Hậu quả tất yếu của vấn đề này là có hàng triệu trẻ em bịsuy dinh dưỡng nặng trên toàn thế giới Ở các nước đang phát triển, ước tính có50,6 triệu trẻ em dưới 5 tuổi bị suy dinh dưỡng, tỷ lệ tử vong trong số những trẻ

bị suy dinh dưỡng phải nhập viện là 30-50% Bằng cách điều trị đúng, theohướng dẫn dưới đây, tỷ lệ những ca tử vong đáng tiếc như vậy sẽ giảm chỉ còndưới 5% Những bằng chứng chứng minh kết quả điều trị và dự phòng mộtcách hiệu quả như vậy là không thể bàn cãi nhưng nó vẫn chưa được áp dụngtrong thực hành Số liệu từ 67 cuộc nghiên cứu trên toàn thế giới cho thấy rằng

tỉ lệ những ca tử vong không thay đổi trong vòng 5 năm qua, và cứ 4 trẻ bị suydinh dưỡng nặng thì có 1 trẻ bị chết khi điều trị trong những năm 90 của thế kỷtrước Tuy vậy trong bất cứ thập kỷ nào cũng có những trung tâm đạt được kếtquả tốt với tỷ lệ tử vong dưới 5%, trong khi đó những nơi khác với điều kiệnnghèo nàn tỷ lệ có thể lên tới 50% Sự chênh lệch này không phải do sự khácbiệt về tỷ lệ hiện mắc những ca suy dinh dưỡng nặng mà thực ra là do việc thựchành điều trị kém Những nơi có tỷ lệ tử vong thấp là những nơi đã tuân theonhững nguyên tắc cơ bản chung Tình trạng tỷ lệ tử vong do suy dinh dưỡngcao và tỷ lệ tăng cân quá kém có nguyên nhân từ những sai lầm cho rằng việcđiều trị phải được thực hiện trong từng giai đoạn và cho rằng thứ tự các vấn đềđược xác định mới là yếu tố quyết định của việc chăm sóc hiệu quả:

- Đầu tiên, suy dinh dưỡng nặng là một tình trạng cần sự hỗ trợ y tế khẩncấp cần giải quyết ngay đối với các vấn đề giảm thân nhiệt, giảm glucozehuyết và những nhiễm trùng tiềm tàng

- Thứ hai, sự hoạt động của tế bào bị suy yếu Nếu như hoạt động này khôngđược tăng cường trở lại thì chức năng mô không thể phục hồi được Đểphục hồi lại, cần phải nhận biết và ngăn ngừa sự suy giảm những chứcnăng đặc hiệu khác Điều này không phải lúc nào cũng dễ nhận biết và nóthường là hậu quả của một loạt những nhiễm trùng tiềm tàng khác

- Thứ ba, suy giảm chức năng mô và những rối loạn cơ thể đã rõ ràng, nhưngnếu như sự hoạt động của tế bào không phục hồi lại được thì sự suy giảmchức năng mô và những rối loạn trên cũng không thể bình phục lại được.Việc hồi phục nước bằng dịch tiêm truyền có thể làm gia tăng tử vong vì nó

có thể đào lộn các thành phần hóa học không bình thường trong máu

Quá nôn nóng sử dụng các biện pháp nhằm tăng cân nhanh chóng ngay từ lúcbắt đầu điều trị là rất nguy hiểm Nhiều người đã áp dụng chế độ ăn giàuprotein cho những đứa trẻ bị suy dinh dưỡng thể Kwashiorkor (thể gầy còm),

nhưng điều này có thể gây tử vong Những người khác lại dùng thuốc lợi tiểu

để chữa phù nề nhưng điều này cũng có thể rất nguy hiểm Ngoài ra, nếu nhưđiều trị thiếu máu bằng cách cho uống thêm sắt thì cũng có thể gia tăng số ca tửvong trong giai đoạn bắt đầu điều trị

Nhờ vào việc thay đổi cách điều trị có tính đến sự thay đổi về chức năng vàchuyển hóa các chất trong cơ thể trẻ bị suy dinh dưỡng, tỷ lệ tử vong của nhữngtrẻ này đã giảm đáng kể Tại Trung tâm nghiên cứu quốc tế về bệnh Tiêu chảytại Bangladesh, bước đầu áp dụng các điều khoản về chăm sóc cho người suydinh dưỡng được chuẩn hóa theo những hướng dẫn của TCYTTG đã đạt đượckết quả là tỷ lệ tử vong do suy dinh dưỡng đã giảm còn 9% và sau đó chỉ còn3,9%, ban đầu tỷ lệ này là 17% Tại Nam Phi, tỷ lệ tử vong cũng giảm từ 30-40% xuống chỉ còn dưới 15% Các tổ chức đối phó khẩn cấp với suy dinhdưỡng đã áp dụng thành công các hướng dẫn để điều trị những trường hợp bịsuy dinh dưỡng nặng trong các lều tạm Do đó, những hướng dẫn điều trị đượctrình bày ở cuốn sách này có thể áp dụng với không chỉ trong các bệnh viện màcòn trong các trung tâm dinh dưỡng trị liệu vào các tình huống khẩn cấp vàtrong các trung tâm phục hồi dinh dưỡng sau giai đoạn đầu điều trị tại bệnhviện

Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng 5

Chúng tôi xin chân thành cảm ơn GS Sally Grantham-McGregor (Viện sứckhoẻ trẻ em - Institute of Child Health) vì các hoạt động vui chơi, và GS JohnWaterlow, GS Joe Millward, BS Harry Campbell, Ann Burgess và PatriciaWhitesell đã đóng góp ý kiến và khích lệ chúng tôi.

Thêm vào đó, TCYTTG xin chân thành cảm ơn Cơ quan phát triển quốc

tế Canada (the Canadian International Development Agency - CIDA) và Bộphận phát triển quốc tế (the Department for International Development – DFID)

- Anh, đã tài trợ kinh phí để chúng tôi hoàn thành tài liệu này

GIỚI THIỆU

Hàng năm có khoảng 10,6 triệu trẻ em tử vong trước khi tròn 5 tuổi Cứ

10 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong thì có 7 trẻ tử vong do mắc tiêu chảy, viêm phổi,sởi, sốt rét và suy dinh dưỡng Tài liệu Quản lý suy dinh dưỡng nặng củaTCYTTG: một tài liệu dành cho các bác sỹ và các nhân viên y tế, và một sốsách hướng dẫn đã được phát triển để nâng cao chất lượng điều trị nội trú suy

dinh dưỡng nặng Chiến lược của TCYTTG/UNICEF về Xử trí lồng ghép cácbệnh thường gặp ở trẻ em (IMCI) còn nhằm mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong do cácnguyên nhân trên bằng cách nâng cao chất lượng điều trị

Tài liệu hướng dẫn đặc biệt là rất cần thiết vì sự thay đổi sinh lý học vàquá trình chuyển hoá xảy ra khi trẻ bị suy dinh dưỡng Những thay đổi đó ảnhhưởng đến mọi tế bào, cơ quan và hệ thống Quá trình thay đổi đó được gọi làthích nghi giảm Trẻ suy dinh dưỡng không đáp ứng với điều trị y tế như nhữngtrẻ được nuôi dưỡng tốt Trẻ suy dinh dưỡng, dù có hay không có biến chứng,

có nguy cơ tử vong cao hơn so với nhóm trẻ tương đồng được nuôi dưỡng tốt.Với việc điều trị thích hợp trong bệnh viện và tiếp tục chăm sóc, nhiều trẻ em

đã được cứu sống

Tài liệu hướng dẫn sau được trình bày đơn giản, với các chỉ dẫn đặc biệt

để điều trị trẻ suy dinh dưỡng nặng Mục đích của tài liệu này là cung cấphướng dẫn thực hành, giúp cho việc chăm sóc y tế và chế độ dinh dưỡng chotrẻ Việc chăm sóc không phù hợp sẽ dẫn đến tiêu chảy, biếng ăn, chậm hồiphục và tỷ lệ tử vong cao Những vấn đề này có thể được khắc phục nếu tuânthủ đúng các nguyên tắc cơ bản dưới đây

Suy dinh dưỡng nặng được định nghĩa trong tài liệu hướng dẫn này là gầy còm (< 70% cân nặng theo chiều cao hoặc <-3SD) và/hoặc phù.

(Phụ lục 1 cung cấp bảng cân nặng theo chiều cao)

Tài liệu hướng dẫn được chia thành 5 phần:

A Các nguyên tắc chung trong chăm sóc thông thường (‘10 bước’)

B Điều trị khẩn cấp sốc và bệnh thiếu máu nặng

C Điều trị các bệnh kết hợp

E Xuất viện trước khi hoàn toàn bình phục

D Không đáp ứng với điều trị

A CÁC NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG CHĂM SÓC THÔNG THƯỜNG(‘10 bước’) 2

10 bước cần thiết

Bước 1 Điều trị/dự phòng hạ đường huyết

Bước 2 Điều trị/dự phòng hạ thân nhiệt

Bước 3 Điều trị/dự phòng mất nước

Bước 4 Điều chỉnh mất cân bằng điện giải

Bước 5 Điều trị/dự phòng nhiễm khuẩn

Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng 7

Bước 6 Điều chỉnh thiếu hụt các vi chất dinh dưỡng

Bước 7 Bắt đầu cho ăn theo hướng dẫn

Bước 8 Bắt kịp tốc độ tăng trưởng

Bước 9 Cung cấp kích thích các giác quan và hỗ trợ cảm xúc

Bước 10 Chuẩn bị các bước tiếp theo sau khi bình phục

Các bước trên được hoàn thành qua 2 giai đoạn: giai đoạn ổn định ban đầu,điều trị các bệnh cấp tính; và giai đoạn hồi phục Cần lưu ý rằng các bước điềutrị suy dinh dưỡng mạn tính và cấp tính tương tự nhau Các bước thực hiệnđược trình bày sau đây:

2 Ashworth A, Jackson A, Khanum S, Schofield C Mười bước hồi phục: Tậpsức khoẻ trẻ em, tái bản lần 3 và lần 4, 1996

Bước 1 Điều trị/dự phòng hạ đường huyết

Bước PHA ỔN ĐỊNH PHA HỒI PHỤC

Ngày thứ 1-2 Ngày thứ 3-7 Tuần thứ 2-6

Hạ đường huyết và hạ thân nhiệt thường xuất hiện cùng nhau và là các dấu hiệunhiễm khuẩn Hãy kiểm tra hạ đường huyết khi trẻ bị hạ thân nhiệt (nhiệt độnách <35.0oC; nhiệt độ trực tràng <35.50C) Cho trẻ ăn thường xuyên rất quantrọng trong dự phòng cả 2 bệnh trên

 Dùng thuốc kháng sinh (xem bước 5)

 Cứ 2h cho ăn 1 lần, cả ngày và đêm ( xem bước 7)

 Nếu trẻ bất tỉnh, hôn mê hoặc co giật:

 IV dùng dung dịch glucose 10% vô trùng (5 ml/kg), sau đó dùng 50 mldung dịch glucose hoặc saccaroze 10% bằng ống thông Tiếp theo, bắt đầucho ăn theo F-75 như trên

• Đo nhiệt độ trực tràng: nếu < 35,5oC, lặp lại liệu pháp bù đường huyết

• Nếu tình trạng của trẻ càng ngày càng không tỉnh táo, lặp lại liệu pháp bùđường huyết

Dự phòng:

• Cho trẻ ăn 2h/lần ngay (xem bước 7) hoặc nếu thấy cần thiết, đầu tiên phải bùnước trước

• Luôn cho trẻ ăn suốt đêm

Lưu ý: Nếu bạn không thể kiểm tra đường huyết, hãy coi tất cả trẻ suy dinh

dưỡng nặng bị hạ đường huyết và điều trị như trên

Bước 2: Điều trị/dự phòng hạ thân nhiệt

Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng 9

Điều trị:

Nếu nhiệt độ nách < 35,5oC, đo nhiệt độ trực tràng sử dụng nhiệt kế có thangchia nhiệt độ nhỏ hơn

Nếu nhiệt độ trực tràng < 35,5oC (< 95.9oF):

• Cho ăn trực tiếp ngay (hoặc bắt đầu bù nước nếu cần thiết)

• Ủ ấm cho trẻ: mặc quần áo cho trẻ (che cả đầu), ủ ấm trẻ trong chăn ấm và đặttrẻ gần lò sưởi hoặc đèn (không sử dụng chai nước nóng), hoặc đặt trẻ lên ngực

• Bắt đầu cho trẻ ăn 2h/lần ngay (xem bước 7)

• Luôn cho trẻ ăn cả ngày và đêm

• Giữ trẻ ở phòng kín và tránh xa nơi gió lùa

• Giữ cho trẻ khô ráo, thay tã lót, quần áo và chăn ga gối ẩm ướt

• Tránh để trẻ bị hở (ví dụ: tắm, khám kéo dài)

• Để trẻ ngủ với mẹ/người chăm sóc vào buổi tối để giữ ấm

Lưu ý: Nếu không có sẵn nhiệt kế đo nhiệt độ thấp và nhiệt độ của trẻ hạ thấp

xuống vạch cuối của nhiệt kế thông thường, coi như đứa trẻ bị hạ thân nhiệt

Bước 3 Điều trị/dự phòng mất nước

Lưu ý: Thể tích máu giảm có thể đi kèm với phù Không nên sử dụng cách IV

để bù nước trừ trường hợp sốc và sau đó chăm sóc, truyền chậm đề phònglượng dịch lưu thông quá lớn và quá tải cho tim (xem Phần B: Điều trị khẩncấp)

• ReSoMal 5 ml/kg: 30 phút/lần, trong 2h, bằng đường miệng hoặc ống thông

• Sau đó, dùng 5-10 ml/kg/h trong 4-10h tiếp theo, lấy lượng chính xác mà trẻcần, (tương đương với lượng phân và chất nôn) Thay thế liều ReSoMal sau 4,

6, 8 và 10 giờ theo F-75 nếu trẻ vẫn trong tình trạng mất nước

• Sau đó, tiếp tục cho ăn theo F-75 (xem bước 7)

Trong suốt quá trình điều trị, tình trạng nhịp thở nhanh và mạch nhanh của trẻ

sẽ giảm, và trẻ có thể bắt đầu đi tiểu

Theo dõi quá trình bù nước:

Quan sát 30 phút/lần trong 2h, quan sát 1h/lần trong 6-12h tiếp theo, ghi lại:

Nhịp thở và nhịp tim tiếp tục nhanh trong khi bù nước có thể là do cơ thể bịnhiễm khuẩn hoặc đã bù nước quá nhiều Các dấu hiệu của việc bù nước quánhiều là nhịp thở tăng, mạch nhanh, phù và sưng mí mắt Nếu những dấu hiệunày xảy ra, lập tức ngừng lượng dịch đưa vào cơ thể và đánh giá lại tình trạngcủa trẻ sau 1h

Dự phòng:

Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng 11

Để dự phòng mất nước khi trẻ bị tiêu chảy:

• Cho trẻ ăn theo hướng dẫn F-75 (xem bước 7)

• Thay thế lượng phân trẻ đại tiện bằng ReSoMal Bù 50 – 100 ml mỗi lần trẻ điđại tiện (phân lỏng) Cần lưu ý rằng trẻ suy dinh dưỡng thường đại tiện ra nhiềuphân nhỏ không thành khuôn Cần phân biệt dấu hiệu này với tiêu chảy vàkhông cần bù dịch

• Nếu trẻ vẫn bú mẹ được, khuyến khích trẻ tiếp tục bú

Bước 4 Điều chỉnh mất cân bằng điện giải

Tất cả trẻ suy dinh dưỡng nặng đều có lượng natri trong cơ thể vượt quá giớihạn cho phép, mặc dù lượng natri trong máu có thể thấp (dùng lượng natri quánhiều có thể gây tử vong) Sự thiếu hụt kali và magie có thể xuất hiện và kéodài ít nhất là 2 tuần mới trở lại bình thường Nguyên nhân của phù một phần là

do mất cân bằng điện giải Không điều trị phù bằng thuốc lợi tiểu

Dùng:

• bổ sung kali 3-4 mmol/kg/ngày

• bổ sung magie 0,4-0,6 mmol/kg/ngày

• khi bù nước, sử dụng dung dịch bù nước có hàm lượng natri thấp (ví dụReSoMal)

• chuẩn bị thức ăn không chứa muối

Việc bổ sung kali và magie có thể dùng một loại dung dịch và thêm vào đểdùng ngay khi chuẩn bị xong Phụ lục 3 cung cấp cách pha dung dịch điện giải/khoáng chất kết hợp Thêm 20 ml dung dịch này vào 1 lít nước sẽ cung cấplượng kali và magie cần thiết cho cơ thể Dung dịch này còn có thể cho vàoReSoMal

Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng 13

Bước 5 Điều trị/dự phòng nhiễm khuẩn

Ở một số trẻ suy dinh dưỡng các dấu hiệu nhiễm khuẩn thường gặp, ví dụ nhưsốt, thường không xuất hiện, và các nhiễm khuẩn thường không nhận thấy

Vì thế, thường nhận ra bằng cách:

• kháng sinh đồ VÀ

• tiêm vaccine sởi nếu trẻ > 6 tháng và chưa được tiêm phòng sởi

(không tiêm cho trẻ đang trong tình trạng sốc)

Lưu ý: Bên cạnh việc sử dụng kháng sinh đồ, một số chuyên gia thường sửdụng metronidazole (7,5 mg/kg 8h/lần trong 7 ngày) để tăng tiết dịch ruột vàgiảm nguy cơ ô xi hoá phá huỷ và dẫn đến nhiễm khuẩn do sự tăng trưởng quámức của vi khuẩn kỵ khí trong ruột non

Lựa chọn kháng sinh đồ: (xem Phụ lục 4 về liều của thuốc kháng sinh)

a) Nếu trẻ đến khám không có biến chứng, dùng:

• Co-trimoxazole 5 ml dùng cho trẻ em, chỉ định dùng đường uống 2lần/ngàytrong 5 ngày (2,5 ml nếu cân nặng của trẻ < 6 kg) (5 ml là tương đương với 40

mg TMP+200 mg SMX)

HOẶC

b) Nếu trẻ ốm nặng (lơ mơ, hôn mê) hoặc có biến chứng (hạ đường huyết, hạ

thân nhiệt, da nứt nẻ, nhiễm khuẩn bộ máy hô hấp hoặc bộ máy tiêu hoá), dùng:

• Ampicillin 50 mg/kg IM/IV 6h/lần trong 2 ngày, sau đó uống amoxycillin 15mg/kg 8h/lần trong 5 ngày, hoặc nếu amoxycillin không sẵn có, tiếp tục sửdụng ampicillin nhưng dùng đường uống 50 mg/kg 6h/lần

VÀ

• Gentamicin 7,5 mg/kg IM/IV 1 lần/ngày trong 7 ngày

c) Nếu trong vòng 48h, tình trạng của trẻ không tiến triển, THÊM

• Chloramphenicol 25 mg/kg IM/IV 8h/lần trong 5 ngày

d) Những nơi mà các nhiễm khuẩn đặc biệt được xác định, THÊM:

Bước 6 Điều chỉnh thiếu hụt các vi chất dinh dưỡng

Tất cả trẻ suy dinh dưỡng nặng đều thiếu hụt các vitamin và vi chất dinhdưỡng Mặc dù trẻ suy dinh dưỡng nặng thường bị bệnh thiếu máu, nhưng

không bổ sung sắt ngay, mà phải đợi đến khi trẻ thèm ăn và bắt đầu tăng cân

(thường vào tuần thứ hai), bổ sung sắt có thể làm cho tình trạng nhiễm khuẩnxấu đi

Dùng:

• Vitamin A bằng đường uống vào ngày đầu tiên (cho trẻ > 12 tháng tuổi, dùng200.000 đơn vị; nếu trẻ 0-5 tháng tuổi, dùng 50.000 đơn vị), trừ khi có bằngchứng chứng minh là trẻ đã dùng liều đó vào tháng trước

Dùng hàng ngày ít nhất trong 2 tuần:

• Bổ sung vitamin tổng hợp

• Axit folic: 1 mg/ngày (dùng 5 mg trong ngày đầu)

• Kẽm: 2 mg/kg/ngày

• Đồng: 0,3 mg/kg/ngày

• Sắt: 3 mg/kg/ngày, nhưng chỉ dùng khi trẻ bắt đầu tăng cân

Phụ lục 3 cung cấp cách thức pha dung dịch điện giải/khoáng chất kết hợp.Thêm 20 ml dung dịch này vào 1 lít thức ăn sẽ cung cấp lượng kẽm và đồngcần thiết, cũng như kali và magie Dung dịch này còn có thể thêm vàoReSoMal

Lưu ý: dùng hỗn hợp điện giải/khoáng chất/vitamin cho trẻ suy dinh dưỡng

nặng rất có giá trị Nó có thể thay thế dung dịch điện giải/khoáng chất và bổsung vitamin tổng hợp, axit folic được đề cập ở bước 4 và bước 6 Nhưng vẫnphải dùng liều đơn lượng lớn Vitamin A và axit folic vào ngày đầu tiên, và chỉ

bổ sung sắt hàng ngày khi trẻ bắt đầu tăng cân

Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng 15

Bước 7 Bắt đầu cho ăn theo hướng dẫn

Trong giai đoạn ổn định, cần tiếp cận rất thận trọng vì cơ thể của trẻ rất yếu ớt

và tình trạng mất cân bằng điện giải Việc cho trẻ ăn nên được bắt đầu càngsớm càng tốt, ngay khi trẻ có thể ăn và nên được thiết kế để cung cấp đủ nănglượng và chất đạm để duy trì các quá trình sinh lý cơ bản của cơ thể Cácnguyên tắc quan trọng khi cho ăn trong giai đoạn ổn định là:

• cho ăn từng ít một, liên tục thức ăn có áp suất thẩm thấu thấp và lượng lactosethấp

• cho ăn bằng đường miệng hoặc ống thông (không bao giờ cho ăn ngoàiđường ruột)

• 100 kcal/kg/ngày

• 1-1,5 g protein/kg/ngày

• 130 ml/kg/ngày dung dịch (100 ml/kg/ngày nếu trẻ bị phù nặng)

• nếu trẻ vẫn được bú mẹ, khuyến khích mẹ tiếp tục cho trẻ bú nhưng cần đảmbảo lượng bắt đầu cho ăn phù hợp với nhu cầu của trẻ

Lượng bắt đầu cho ăn và lịch cho ăn (xem phần sau) được thiết kế phù hợp vớicác mục tiêu này

Công thức sữa như trong F-75 có chứa 75 kcal/100 ml và 0,9 g protein/100 ml

sẽ phù hợp với đa số trẻ (xem hướng dẫn trong Phụ lục 5) Cho trẻ uống bằngcốc Nếu trẻ quá yếu, có thể cho trẻ ăn bằng thìa, nhỏ từng giọt hoặc bằng bơmtiêm

Lịch khuyến nghị cho trẻ ăn trong đó: lượng cho ăn tăng dần, và số lần cho ăngiảm dần:

Ngày thứ Tần số cho ăn Thể tích/kg/1 lần cho ăn Thể tích/kg/ngày

Nếu, sau khi tính cả lượng chất nôn, không cho trẻ ăn quá 80 kcal/kg/ngày (105

thức ăn thừa theo đường ống thông (xem Phụ lục 6 và Phụ lục 7 - cột 6 cho biếtthể tích cho ăn bằng ống thông) Không cho ăn quá 100 kcal/kg/ngày trong giaiđoạn này

Theo dõi và ghi lại:

• tổng số thức ăn đã cho ăn và lượng ra khỏi cơ thể

Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng 17

Bước 8 Bắt kịp tốc độ tăng trưởng

Trong giai đoạn phục hồi chức năng, một yếu tố cực kỳ quan trọng trong việcnuôi dưỡng là phải làm sao để đạt lượng ăn vào và tăng cân nhanh ở mức > 10g/kg/ngày(10 g tăng thêm/kg/ngày) Loại sữa được khuyến cáo sử dụng F-100chứa 100 kcal và 2,9 g protein/100 ml (Xem phụ lục 5 về bảng các thành phần).Các loại cháo đặc hoặc các thức ăn trong gia đình cũng có thể sử dụng cho trẻ

ăn miễn là chúng có hàm lượng năng lượng và mức protein đáng kể

Khi trẻ lấy lại cảm giác ăn ngon (thường là sau 1 tuần nằm viện) là lúc sẵn sàng có thể áp dụng chế độ ăn giai đoạn phục hồi Một điều lưu ý ở đây là

việc chuyển chế độ ăn nên bắt đầu một cách từ từ để tránh nguy cơ xảy ra tìnhtrạng suy tim nếu trẻ đột ngột tiêu thụ một lượng thức ăn quá lớn

Để thay đổi từ chế độ ăn khởi động sang chế độ ăn tăng cường, ta cần làm:

• Thay đổi chế độ khởi động F75 bằng một lượng tương đương với lượng tăngcường F100 trong 48h, sau đó:

• Tăng đều đặn mỗi lần cho ăn thêm 10ml cho tới khi trẻ cảm thấy không thể ănthêm được nữa Thời điểm đó thường xuất hiện khi lượng cho vào đạt 30ml/kg/ mỗi lần ăn (200 ml/kg/ngày)

Kiểm soát suốt giai đoạn chuyển đổi chế độ ăn để phát hiện các dấu hiệu của suy tim:

• Nhịp thở

• Mạch đập

Nếu như nhịp thở tăng lên 5 nhịp hoặc hơn trong 1 phút hoặc mạch đập tăng 25nhịp hoặc hơn trong 1 phút so với mức bình thường sau 2 lần đếm trong cáchnhau 4 tiếng thì giảm khối lượng cho ăn mỗi lần đi (cho ăn 16 ml/kg/mỗi lần ănsau đó sau đó 19 ml/kg/mỗi lần ăn trong vòng 24h, cách nhau 4h; trong 48h tiếptheo, cho ăn 22 ml/kg/mỗi lần ăn cách nhau 4 tiếng, sau đó lại tăng thêm 10 ml

so với mức trên)

Sau giai đoạn chuyển đổi, tiếp tục cho:

• Ăn thường xuyên (ít nhất 4h/lần) với lượng không hạn chế với chế độ ăn tăngcường

• 150-220 kcal/kg/ngày

• 4-6 g protein/kg/ngày

• Nếu trẻ còn trong giai đoạn bú mẹ thì khuyến khích cho trẻ tiếp tục bú mẹ(Chú ý: Sữa mẹ không cung cấp đủ năng lượng và protein hỗ trợ cho việc tăngcân)

Xem phụ lục 8 để xem lượng ăn tăng cường F-100

Giám sát tiến triển qua các giai đoạn bằng cách đo mức độ tăng cân:

• Cân nặng của trẻ mỗi buổi sáng trước khi ăn Đánh dấu cân nặng (xem ví dụ ởPhụ lục 9)

• Mỗi tuần tính toán lại và ghi lại cân nặng theo g/kg/ngày

Nếu cân nặng tăng:

• chậm (< 5 g/kg/ngày), trẻ cần phải được đánh giá lại toàn bộ (Xem mục D)

• trung bình (5-10 g/kg/ngày), kiểm tra lại xem mục tiêu cho ăn đã đáp ứng nhucầu chưa, hay trẻ bị nhiễm trùng nào đó mà không biết

• tốt (>10 g/kg/ngày), tiếp tục khuyến khích động viên cán bộ chăm sóc và bàmẹ

3 Tính toán cân nặng tăng thêm:

Ví dụ cân nặng tăng lên trong 7 ngày nhưng cách tính toán có thể được áp dụngtrong từng khoảng thời gian khác nhau:

* lấy cân nặng ngày hôm nay (tính theo g) trừ đi cân nặng của trẻ 7 ngày trước;

* chia hiệu số này chia cho 7 để xác định số cân tăng trung bình mỗi ngày;

* chia cho cân nặng trung bình của trẻ (tính theo kg) để ra khối lượng tăng lênmỗi ngày (g/kg/ngày)

Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng 19

Bước 9 Cung cấp kích thích các giác quan và hỗ trợ cảm xúc

Trong trường hợp suy dinh dưỡng nặng, sự phát triển tâm thần và hành vithường bị trì trệ Cần phải thực hiện:

• chăm sóc tình cảm một cách âu yếm, dịu dàng

• tạo môi trường vui vẻ, phấn chấn

• liệu pháp vui chơi theo cấu trúc 15-30 phút/ngày (Xem ví dụ phụ lục 10)

• cho trẻ tham gia các hoạt động thể chất ngay khi trẻ cảm thấy khỏe và có thểvui chơi được

• để các bà mẹ tham gia hoạt động nếu có thể (chẳng hạn như: an ủi, động viên,cho trẻ ăn, tắm cho trẻ, chơi với trẻ)

Bước 10 Chuẩn bị các bước tiếp theo sau khi bình phục

Một đứa trẻ chỉ có 90% cân nặng theo chiều cao (tương đương với -1SD) hoàntoàn có khả năng hồi phục bình thường Chỉ số cân nặng theo tuổi của đứa trẻ

đó vẫn có khả năng bị thấp do bị còi cọc Thực hành cho trẻ ăn đầy đủ và có tạo

sự thích thú cho trẻ khi điều trị có thể được tiếp tục tiến hành tại nhà Cầnhướng dẫn bố mẹ hoặc người chăm sóc cách thức:

• cho trẻ ăn thường xuyên các thức ăn giàu năng lượng và dinh dưỡng

• thực hiện các liệu pháp chơi theo cấu trúc

Khuyên cha mẹ hoặc người chăm sóc cần làm các việc sau:

• mang trẻ tới kiểm tra thường xuyên

• thực hiện tiêm chủng cho trẻ đầy đủ

• thực hiện cho trẻ uống Vitamin A: 6 tháng/lần

Xem ví dụ về Thẻ xuất viện của Phụ lục 11

B ĐIỀU TRỊ KHẨN CẤP SỐC VÀ BỆNH THIẾU MÁU NẶNG

1 Hiện tượng sốc ở các trẻ bị suy dinh dưỡng nặng

Sốc vì mất nước và nhiễm trùng thường diễn ra đồng thời với nhau đối với cáctrẻ bị suy dinh dưỡng nặng Rất khó tách bạch được các dấu hiệu lâm sàng làmất nước hay nhiễm trùng Trẻ bị mất nước sẽ có phản ứng với dịch tiêmtruyền còn những trẻ chỉ bị sốc nhiễm khuẩn mà không mất nước thì sẽ không

có phản ứng này Do vậy, lượng dịch được tiêm truyền cần được xác định theophản ứng của trẻ Cần tránh trường hợp bù nước vượt quá ngưỡng

• đo và ghi lại mạch đập và nhịp thở cứ 10 phút/lần

• cho uống kháng sinh (xem bước 5)

Nếu có dấu hiệu tiến triển thuận lợi (mạch và nhịp thở giảm xuống):

• tiếp tục lặp lại truyền dịch 15ml/kg trong vòng 1 h, sau đó

• chuyển sang bù nước bằng đường uống bằng dung dịch ReSoMal, 10 ml/kg/htrong 10h (Vẫn chuẩn bị sẵn dịch truyền trong trường hợp cần thiết; cho uốngdung dịch ReSoMal 1h/lần với công thức khởi động F-75, sau đó:

• tiếp tục cho ăn công thức khởi động F-75

Nếu đứa trẻ không có dấu hiệu tiến triển sau 1h điều trị đầu tiên (15 ml/kg),

Giả thiết rằng đứa trẻ đã bị sốc nhiễm khuẩn, trong trường hợp này:

• duy trì dịch truyền (4 ml/kg/h) trong khi đợi truyền máu

• khi có máu, truyền máu toàn phần với liều lượng 10 ml/kg, truyền thật từ từ

trong 3 giờ, sau đó:

• bắt đầu cho ăn với chế độ bắt đầu F-75 (bước 7)

Nếu tình trạng của đứa trẻ xấu đi suốt từ lúc bắt đầu điều trị (số nhịp thở

tăng hơn 5 nhịp/phút so với bình thường và mạch đập tăng hơn 25 nhịp/phút sovới bình thường):

• ngừng việc truyền mọi loại dịch để phòng tránh tình trạng xấu đi của đứa trẻ

2 Thiếu máu nặng ở trẻ suy dinh dưỡng

Nên truyền máu khi:

Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng 21

• Hb ít hơn 4g/dl

• hoặc nếu có sự suy giảm hô hấp nặng và Hb từ 4-6 g/dl

Hãy cho:

• máu toàn phần 10ml/kg cân nặng một cách từ từ trong 3 giờ

• furosemide 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch lúc mới bắt đầu truyền máu

Điều đặc biệt quan trọng khi truyền máu là không dùng liều lượng lớn hơn10ml/kg đối với trẻ bị suy dinh dưỡng nặng Nếu đứa trẻ bị suy dinh dưỡngnặng có các dấu hiệu của suy tim, hãy truyền huyết tương (truyền máu không

có tế bào) (5-7 ml/kg) hơn là truyền máu toàn phần

Kiểm soát các dấu hiệu có các phản ứng khi truyền máu Nếu có bất kỳ các dấuhiệu nào sau đây trong quá trình truyền máu thì phải dừng truyền máu ngay:

Cũng cần phải phải kiểm tra nhịp thở và mạch đập cứ 15 phút/lần Nếu có bất

kỳ yếu tố nào tăng thì cần phải truyền máu chậm lại Trong quá trình truyềnmáu, nếu Hb vẫn ở mức dưới 4g/dl hoặc từ 4-6 g/dl ở các trẻ có suy giảm hôhấp thì KHÔNG TRUYỀN MÁU LẠI trong vòng 4 ngày Trong trường hợpthiếu máu nhẹ hoặc trung bình, có thể cho uống sắt trong vòng 2 tháng để có

thể bổ sung lượng sắt Nhưng chú ý không nên cho trẻ uống viên sắt cho tới

khi trẻ bắt đầu tăng cân

C ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH KẾT HỢP

Điều trị các bệnh kết hợp với tình trạng suy dinh dưỡng nặng:

1 Thiếu Vitamin A

Nếu như trẻ có bất kỳ dấy hiệu nào cho thấy thị lực suy giảm thì cho uống:

• vitamin A vào ngày 1, ngày 2 và ngày 14 (đối với trẻ trên 12 tháng thì chouống 200.000 đơn vị; trẻ từ 6-12 tháng thì cho uống 100.000 đơn vị; trẻ từ 0-5tuổi thì cho uống 50.000 đơn vị) Nếu liều đầu tiên trẻ đã được uống tại trung

tâm thì chỉ cần cho trẻ uống ngày 1 và ngày 14 Nếu giác mạc bị mờ hoặc loét

thì cần có các chăm sóc đặc biệt cho mắt nhằm ngăn ngừa sự đục thủy tinh thể:

• nhỏ thuốc nhỏ mắt chloramphenicol hoặc tetracycline (1%) cứ 2-3h/lần trongvòng 7-10 ngày cho bên mắt bị bệnh

• nhỏ thuốc nhỏ mắt atropine (1%), mỗi lần 1 giọt, nhỏ 3 lần/ngày trong vòng3-5 ngày

• che mắt bằng băng che mắt có tẩm nước muối và băng lại

Chú ý: trẻ bị thiếu hụt Vitamin A rất dễ bị quáng gà và mù mắt Do vậy việc

kiểm tra mắt một cách kỹ càng là một điều quan trọng để phòng tránh nhữnghậu quả xấu đối với mắt

Những trẻ bị thiếu kẽm, da thường có những biểu hiện trên Do vậy, da của trẻ

sẽ nhanh chóng bình phục khi bổ sung thêm kẽm cho trẻ (xem bước 6) Thêmvào đó:

• thoa thêm kem bảo vệ (dầu kẽm và thầu dầu, hoặc loại mỡ chế xuất từ dầuhỏa hoặc gạc parafin lên vùng da bị bệnh

• không được đóng bỉm để cho bẹn và bộ phận sinh dục của trẻ khô thoáng

3 Các loại giun ký sinh

• cho uống mebendazole 100 mg ,2lần/ngày x 3 ngày

4 Tiêu chảy kéo dài

Tiêu chảy là một biểu hiện thường thấy của những trẻ bị suy dinh dưỡng Trongtuần đầu của quá trình điều trị tích cực, cần phải làm giảm triệu chứng này.Trong giai đoạn hồi phục, phân lỏng, nát có thể không cần quan tâm nếu cânnặng tăng lên thỏa đáng

Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng 23

Tổn thương niêm mạc và Nhiễm Giardia là các nguyên nhân cơ bản làm cho

bệnh tiêu chảy kéo dài Ở những nơi nào có thể xét nghiệm phân bằng kínhhiển vi, thì hãy cho uống:

• metronidazole (7.5 mg/kg cách 8h cho uống 1 lần trong vòng 7 ngày) nếuchưa cho uống

Không dung nạp Lactose Rất hiểm khi, nguyên nhân của tiêu chảy là do

không dung nạp lactose

Chỉ chữa trị nếu tiêu chảy kéo dài làm cho cơ thể chậm hồi phục Công thứckhởi động F-75 là công thức cho ăn ít lactose Trong các trường hợp đặc biệt:

• Sữa thay thế cùng với sữa chua hoặc chế độ ăn không lactose cho trẻ

• Cho trẻ bú lại dần dần trong giai đoạn phục hồi

Có thể nghi ngờ trẻ bị tiêu chảy mất nước (Osmotic diarrhoea) trong trườnghợp bệnh tiêu chảy diễn biến xấu khi dùng chế độ ăn khởi động F-75 và tiếp tụckhông giảm tới khi lượng đường trong máu giảm xuống và áp suất thẩm thấucòn dưới 300 mOsmol/l Trong trường hợp này:

• Dùng chế độ ăn F-75 đẳng trương hoặc chế độ ăn chất ngũ cốc với nồng độthẩm thấu thấp F-75 (xem thêm phục lục 5 để biết các thành phần)

• Áp dụng chế độ ăn F-100 từ từ

5 Bệnh Lao (TB)

Nếu trẻ bị nghi ngờ nhiễm Lao (trẻ có tiếp xúc với bệnh nhân lao, trẻ chậm pháttriển dù cho ăn đầy đủ, trẻ bị ho mạn tính, trẻ có nhiễm trùng ở phổi và khángkháng sinh:

• Làm test Mantoux (thường xảy ra âm tính giả)

• chụp X.Quang phổi nếu có thể

Nếu trẻ dương tính với test Mantoux thì rất nghi ngờ trẻ bị nhiễm lao, hãy điềutrị theo hướng dẫn điều trị lao của quốc gia

D THẤT BẠI TRONG ĐIỀU TRỊ

Điều trị thất bại thể hiện bởi:

1 Tỉ lệ tử vong cao

Tỉ lệ tử vong rất cao (> 20%) được coi là một kết quả tồi tệ (không thể chấpnhận được), từ 11-20% được coi là kém, 5-10% được coi là trung bình, và <5% được coi là tốt

Nếu tỉ lệ tử vong trên 5%, cần xác định xem các ca tử vong phần lớn xảy ra vàolúc nào:

• nếu trong vòng 24h: có thể do không điều trị hoặc điều trị chậm trễ trong cácbệnh: giảm glucose huyết, giảm thân nhiệt, thiếu máu nặng hoặc bù nướckhông đúng cách hoặc không đủ liều lượng

• nếu trong vòng 72h: cần xem lại lượng thức ăn cho ăn có nhiều quá hoặc dùngsai công thức cho ăn hay không

• ban đêm: có thể do giảm thân nhiệt vì không được đắp chăn đủ ấm, không cho

ăn đêm

• khi sử dụng chế độ ăn F-100: có thể nghĩ đến nguyên nhân do thay đổi chế độ

ăn quá nhanh và đột ngột

2 Tăng cân chậm trong quá trình phục hồi

Nếu tăng cân:

 Dưới 5 g/kg/ngày có thể coi là kém

 Từ 5-10 g/kg/ngày có thể coi là trung bình

 Trên 10 g/kg/ngày có thể coi là tốt

Nếu cân nặng tăng dưới 5 g/kg/ngày thì cần xác định:

• liệu điều này có xảy ra với tất cả các ca không? (để có hướng xem xét lại khâuquản lý)

• liệu đây có phải là trường hợp cá biệt không? (xem đứa trẻ có phải mới nhậpviện hay không)

Các nguyên nhân có thể dẫn đến tăng cân chậm bao gồm:

a) Không cho ăn đầy đủ

Cần kiểm tra lại:

• chế độ ăn đêm

• năng lượng và protein đã cho trẻ ăn: lượng trẻ ăn vào được ghi chép thực chất

là bao nhiêu (lấy lượng cung cấp trừ đi lượng còn lại để ra lượng hấp thu) Cóphải lượng cho ăn được tính là số cân nặng tăng lên của trẻ? Trẻ có bị nôn hay

• chất lượng chăm sóc: người trông trẻ có thực sự quan tâm, săn sóc, kiên trì,yêu trẻ không?

• tất cả các bước chuẩn bị: cách cân đong, lượng các thành phần, cách pha trộn,hương vị, vệ sinh trong khâu bảo quản, có kích thích vị giác nếu các thành phầntách nhau ra không?

• nếu thức ăn do gia đình chuẩn bị, thì liệu có đủ cung cấp trên 100kcal/100gkhông? (nếu không thì cần phải bổ sung thêm) Nếu các nguồn bổ sung bị hạnchế hoặc trẻ không đủ kiên trì, hãy thay thế chế độ ăn F-100 bằng chế độ ăn F-

135 chứa 135 kcal/100ml (xem phụ lục 5 để biết các thành phần của chế độ ănnày)

b) Thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu

Cần kiểm tra lại:

• có đủ các thành phần vitamin tổng hợp và hạn sử dụng

• chuẩn bị dung dịch điện giải/khoáng chất và liệu chế độ này có được bác sỹ

kê cho hoặc quản lý không? Nếu trong vùng bị bướu cổ, cần xem lại hàm lượngKali iod (KI) có được thêm vào dung dịch điện giải/khoáng chất không (12mg/

2500 ml) hoặc cho thêm tất cả các trẻ dung dịch Lugol Iod (5-10 giọt/ngày)

• nếu thức ăn bổ sung của gia đình đã thay đổi bằng chế độ ăn F-100 thìlượngđung dịch điện giải/khoáng chất cần cho thêm vào thức ăn của gia đình(20ml/ngày)

c) Nhiễm trùng chưa được điều trị

Nếu đã cho ăn đầy đủ và trẻ hấp thu tốt nhưng trẻ vẫn không tăng cân thì có thểnghi ngờ có nhiễm trùng thể ẩn Các nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm tai giữa,lao và nhiễm Giardia có thể dễ dàng bị bỏ qua do đó cần phải làm các việc sau:

• khám xét lại cơ thể trẻ cẩn thận

• phân tích nước tiểu đều đặn để xem có bạch cầu trong nước tiểu hay không?

• xét nghiệm phân

• chụp X-Quang phổi nếu có thể

Thay đổi cách dùng kháng sinh hoặc loại kháng sinh: (theo bước 5) chỉ khi nàobiết chắc chắn thể loại nhiễm trùng là gì

d) HIV/AIDS

Với các trẻ bị nhiễm HIV/AIDS, vẫn có thể làm phục hồi tình trạng suy dinhdưỡng dù mất nhiều thời gian hơn Việc thất bại trong điều trị là điều thườngxảy ra Sự không hấp thụ lactose xảy ra trong tiêu chảy kéo dài do HIV Việcđiều trị cũng giống như với trẻ không nhiễm HIV

e) Các vấn đề tâm lý

Cần kiểm tra lại: