TÍN CHỈ hỗ TRỢ SINH sản các kỹ THUẬT hỗ TRỢ SINH sản

Quá trình hoàn thiện kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm kéo theo nhiềuKTHTSS nhằm cải thiện tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ có thai, tỷ lệ có thai dồn hoặcnhằm bảo tồn khả năng sinh sản: tiêm tinh trùng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ khi đứa trẻ đầu tiên Louis Brown ra đời bằng phương pháp thụ tinhống nghiệm vào năm 1978 ở Anh, các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đã hình thành

và không ngừng phát triển

Trên thế giới, theo số liệu của Hiệp hội Sinh sản và Phôi người Châu

Âu, ước tính có gần một triệu rưỡi chu kỳ hồ trợ sinh sản được thực hiện vàcho ra đời gần 350.000 trẻ mỗi năm Tại Việt Nam, riêng những năm gần đây,mỗi năm có xấp xỉ 1000 em bé thụ tinh ống nghiệm

Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (KTHTSS - Assisted ReproductiveTechnologies-ART) là những kỹ thuật kết hợp giữa y học và sinh học, canthiệp vào các bước trong sinh lý sinh sản tự nhiên nhằm giúp làm tăng khảnăng sinh sản KTHTSS được định nghĩa chính xác là những kỹ thuật có chọchút trứng và thao tác trứng bên ngoài cơ thể Nói chung, KTHTSS bao gồm

kỹ thuật cơ bản là TTTON và các kỹ thuật kết hợp hoặc có liên quan đếnTTTON

Quá trình hoàn thiện kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm kéo theo nhiềuKTHTSS nhằm cải thiện tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ có thai, tỷ lệ có thai dồn hoặcnhằm bảo tồn khả năng sinh sản: tiêm tinh trùng vào bào tương noãn(intracytoplasmic sperm injection-ICSI), chuyển phôi nang, đông phôi, đôngnoãn, đông tinh, hỗ trợ phôi thoát màng (assisted hatching), chẩn đoán ditruyền tiền làm tổ (preimplantation genetic diagnosis-PGD)

Sự phát triển rất nhanh và đa dạng của các kỹ thuật hỗ trợ cho thụ tinhtrong ống nghiệm đặt ra một vấn đề lớn cho các nhà chuyên môn Ngoài việcchọn chỉ định thích hợp và đánh giá đúng mặt lợi hại của từng kỹ thuật, chúng

ta cần bảo đảm về mặt y đức của các phương pháp này để không lạm dụng màphát huy được hiệu quả tốt của chúng

Với mục tiêu trên, tiểu luận này sẽ đề cập đến các kỹ thuật hỗ trợ chothụ tinh trong ống nghiệm, bài gồm các phần sau:

- Kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm

- Các kỹ thuật hỗ trợ cho thụ tinh trong ống nghiệm: khái niệm, các chỉđịnh, ưu nhược điểm, tóm tắt qui trình kỹ thuật

I THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM (TTTON)

1.1.Khái niệm

TTTON có nghĩa là cho tinh trùng thụ tinh với noãn trong ống nghiệmthay vì trong vòi tử cung người phụ nữ Đây là phương pháp điều trị chủ yếucho các cặp vợ chồng vô sinh khi đã được can thiệp bằng các kỹ thuật hỗ trợsinh sản khác mà không đạt kết quả Phác đồ điều trị bao gồm kích thíchbuồng trứng, chọc hút noãn, cho tinh trùng thụ tinh với noãn và nuôi cấythành phôi Sau đó, một số phôi sẽ được chuyển vào buồng tử cung Quá trìnhphát triển của phôi và thai sẽ diễn ra hoàn toàn bình thường trong tử cungngười mẹ Kỹ thuật này được thực hiện thành công trên thế giới lần đầu tiênnăm 1978 và thành công lần đầu tiên ở Việt nam năm 1998

1.2 Chỉ định

Chỉ định ban đầu của TTTON là tổn thương vòi tử cung không có khảnăng hồi phục do bệnh lý vùng chậu hoặc do phẫu thuật trước đó Tuy nhiên,sau đó TTTON được mở rộng cho nhiều chỉ định khác như: rối loạn phóngnoãn, vô sinh nam, vô sinh không rõ nguyên nhân, IUI thất bại 4-6 chu kỳ, lạcnội mạc tử cung

Điều kiện cần để bệnh nhân làm thụ tinh ống nghiệm thành công làchức năng buồng trứng còn tốt, buồng tử cung có khả năng mang thai Tuyvậy, những trường hợp phụ nữ cao tuổi hay mãn kinh vẫn có thể thực hiệnđược TTON với noãn của người cho Những bệnh nhân có buồng tử cung bấtthường hoặc không có tử cung vẫn có thể làm TTON bằng cách nhờ mangthai hộ

1.3 Phác đồ thực hiện TTTON hiện nay

Một chu kỳ TTTON bao gồm: kích thích buồng trứng, chọc hút lấy

noãn ra ngoài cho kết hợp với tinh trùng trong phòng thí nghiệm, nuôi cấythành phôi để chuyển vào buồng tử cung.

1.3.1 Kích thích buồng trứng

Mục đích của kích thích buồng trứng trong TTTON là có nhiều nangnoãn phát triển và trưởng thành Ưu điểm của kích thích buồng trứng là tạo ranhiều noãn để có nhiều phôi Có cơ hội lựa chọn phôi tốt, chuyển nhiều hơnmột phôi đảm bảo cho tỷ lệ thành công của kỹ thuật TTTON Một ưu điểmkhác là thầy thuốc lâm sàng có thể kiểm soát được cả chu kỳ, các trung tâm

có thể chọn giờ và ngày lấy noãn Kích thích buồng trứng thành công khi có >

6 noãn trưởng thành mà không gây quá kích buồng trứng nặng

Tuy nhiên kích thích buồng trứng cũng có những nhược điểm Noãn cóthể không hoàn toàn trưởng thành, do vậy noãn thu được không có chất lượngtốt bằng noãn của các chu kỳ tự nhiên Noãn có thể trưởng thành không đồngđều Điều đó giải thích tỷ lệ thụ tinh của noãn trong chu kỳ KTBT thấp hơn sovới các chu kỳ tự nhiên

Có nhiều phác đồ kích thích buồng trứng khác nhau, chia làm hai nhómchính:

(1) Nhóm không ức chế gonadotropin nội sinh: sử dụng clomiphencitrate từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 kết hợp với tiêm hMG hoặc FSH tái tổhợp vào ngày thứ 4, 6 và 8; hoặc sử dụng hMG hoặc FSH từ ngày thứ 2 hoặcthứ 3 của chu kỳ Hiện nay, phác đồ này không còn được dùng do không ứcchế được đỉnh LH nội sinh, dẫn đến hoàng thể hóa sớm

(2) Nhóm ức chế gonadotropin nội sinh

Mục đích của các phác đồ này là ức chế hiện tượng chế tiếtgonadotropin của vùng dưới đồi, chế ngự quá trình trưởng thành của noãn

không bị ảnh hưởng bởi tác động sinh lý của đỉnh LH Để đạt được sự ức chếnày, các trung tâm hiện nay đang sử dụng phổ biến các chất đồng vận hocmontăng trưởng (GnRH angonits) Sự kết hợp GnRH với FSH được thực hiện qua

3 phác đồ:

Phác đồ dài: GnRH được bắt đầu từ ngày thứ nhất của chu kỳ kinh

hoặc từ ngày thứ 21 của chu kỳ và liên tục trong 14 ngày Tác dụng điều giángđược thể hiện bằng xét nghiệm estradiol < 100pmol/l, LH <5 IU/1 vàprogesterone < 2mmol/ 1 FSH (phổ biến hiện hay là tái tổ hợp FSH (rFSH):puregon hoặc gonal F hoặc FSH tinh chế từ nước tiểu phụ nữ mãn kinh:Menopur, Fostimon ) được sử dụng tiếp theo phối hợp với GnRH cho đến khitiêm hCG Liều lượng sử dụng FSH dựa trên đánh giá dự trữ buồng trứng củangười

Phác đồ ngắn:

Mục đích của phác đồ ngắn là tận dụng tác dụng kích thích của GnRHđồng vận GnRH đồng vận được tiêm cùng với FSH từ ngày đầu của chu kỳ.Đến khi nang noãn đã phát triển, tuyến yên bị giảm nhạy cảm nên có thể tránhđược hiện tượng hoàng thể hóa sớm do LH nội sinh Các phác đồ ngắnthường được chỉ định cho những phụ nữ có dự trữ buồng trứng kém Tuynhiên vẫn còn nhiều tranh cãi xung quanh việc sử dụng phác đồ này

điểm là giảm được số mũi tiêm mà vẫn có hiệu quả Hiện nay, một số trungtâm hỗ trợ sinh sản đã bắt đầu sử dụng phác đồ antagonis với loại FSH tiêm 1lần cho cả chu kỳ kích thích buồng trứng thử nghiệm phác đồ KTBT Phác đồmới này đem lại sự tiện lợi, thân thiện với người điều trị, giảm tải cho nhânviên y tế.

Việc lựa chọn các phác đồ khác nhau tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụthể và kinh nghiệm của từng trung tâm HTSS

Thuốc kích thích buồng trứng tiêm trong khoảng 8-12 ngày Siêu âmtheo dõi nang noãn thường tiến hành vào ngày thứ 7 hoặc ngày thứ 8 (tuỳtrung tâm) của ngày dùng FSH Vào ngày thứ 7 và thứ 9 của FSH, bệnh nhânphải làm một số xét nghiệm nội tiết để tiên lượng sự phát triển của các nangnoãn: xét nghiệm E2 (estradiol), inhibin B Từ ngày thứ 8-12 của FSH,thông thường khi siêu âm có > 1 nang 18mm hoặc > 3 nang noãn kích thước

> 17 mm thì tiêm HCG, chọc hút noãn sau tiêm HCG 36-38 giờ

1.3.2 Chọc hút noãn

Bệnh nhân được giảm đau hoặc mê tĩnh mạch Chọc hút noãn đượcthực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm đầu dò âm đạo Một cây kim chọc hútdài sẽ được đưa vào âm đạo, đâm xuyên qua cùng đồ để đi đến 2 buồng trứng

và chọc hút các nang noãn bằng máy hoặc bằng tay Dịch chọc hút sẽ được soidưới kính hiển vi soi nổi để tìm noãn Noãn thu được sẽ ủ ấm trong tủ cấy

CO2, 37°c khoảng 3-6h trước khi được cấy với tinh trùng hoặc cho thụ tinhbằng kỹ thuật ICSI

1.3.3 Chuẩn bị tinh trùng

Lấy tinh dịch chồng bằng cách thủ dâm hoặc sử dụng bao cao suchuyên dụng Tinh dịch sẽ được đánh giá để có kỹ thuật lọc rửa chuẩn bị tinhtrùng thích hợp Kỹ thuật lọc rửa tinh trùng trong lab thụ tinh ống nghiệm

thường được áp dụng hiện nay là lọc bằng phương pháp “thang nồng độ”(gradient) và quay ly tâm để thu được cặn gồm các tinh trùng có chất lượngtốt và sạch nhất, cặn bẩn, tinh trùng chết và lớp tinh tương sẽ được các lớpthang nồng độ giữ lại Sau đó, lớp cặn thu được sẽ được rửa lại bằng môitrường rửa chuyên biệt để loại bỏ môi trường thang nồng độ (môi trườngthang nồng độ có ảnh hưởng không tốt đến tinh trùng và noãn) Nấu tinhtrùng có chất lượng tốt, có nhiều tinh trùng tiến tới nhanh đạt tiêu chuẩn củaWHO 2010, cặn ly tâm sau rửa tinh trùng sẽ được áp dụng kỹ thuật “bơi lên”(swim-up) Các trường hợp tinh trùng ít, yếu hoặc hai vợ chồng vô sinh không

rõ nguyên nhân sẽ được chỉ định làm ICSI (tiêm tinh trùng vào bào tươngnoãn) Một số trường hợp khi xuất tinh không có tinh trùng nhưng chọc húttinh trùng từ mào tinh qua da (PESA - Percutanous Epididymal SpermAspiration) hoặc chọc hút mào tinh vi phẫu (MESA- microsurgicalepididymal sperm aspiration) hoặc chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn (TesticularSperm Aspiration-TESA) có tinh trùng sẽ được chỉ định làm ICSI để thụ tinhvới noãn Chuẩn bị tinh trùng cho các mẫu tinh trùng ít yếu này có thể cónhiều cách khác nhau tùy trung tâm

1.3.4 Cho thụ tinh bằng cấy tinh trùng với noãn theo IVF cổ điển hoặc làm ICSI

- IVF cổ điển: Sau khi swim up trong tủ cấy C02, 37°c trong khoảng 30

phút, tinh trùng thu được từ nước nổi của swim up sẽ được nuôi cấy với noãn

ở phòng thí nghiệm Mật độ cấy khoảng 100-150 ngàn tinh trùng/2 noãn/ mộtgiếng môi trường nuôi cấy

- ICSI: dùng hệ thống vi thao tác để tiêm tinh trùng vào bào tương

noãn Các trường hợp tinh trùng ít, yếu, dị dạng vẫn có cơ hội thụ tinh vớinoãn nhờ kỹ thuật này

1.3.5 Kiểm tra thụ tinh

Đánh giá thụ tinh được tiến hành 18-20h sau cấy với tinh trùng trong kỹthuật IVF cổ điển, 14-16h sau tiêm tinh trùng vào bào tương noãn Đánh giáthụ tinh bình thường khi thấy hai tiền nhân Nếu kiểm tra thu tinh sớm hơnthời điểm trên, hai tiền nhân có thể chưa xuất hiện, có thể chỉ thấy một tiềnnhân Nếu kiểm tra thụ tinh muộn hơn thời điểm trên có thể thấy hai tiền nhânhòa vào nhau - syngamy Khi đó sẽ có thể đánh giá nhầm là noãn không thụtinh (ngày hôm sau sẽ thấy phôi phân chia) Trong trường hợp đa thụ tinh (thụtinh bất thường) sẽ thấy ba đến bốn tiền nhân (do có hơn một tinh trùng xâmnhập vào noãn) Noãn thụ tinh bất thường cần phải loại bỏ vì chuyển phôi thụtinh bất thường sẽ gây chửa trứng hoặc sảy thai Kiểm tra thụ tinh muộn sẽkhông phát hiện được thụ tinh bất thường, khó loại bỏ được các phôi bấtthường sau đó

1.3.6 Chọn lựa phôi

Hiện nay, các trung tâm HTSS trên thế giới đánh giá chất lượng phôichủ yếu dựa vào hình thái và tốc độ phân chia của phôi Hình thái của phôiđược theo dõi và đánh giá từ hình thái noãn, hợp tử rồi đến phôi phân chia.Đánh giá hình thái phôi giai đoạn phân chia sớm (ngày 2, 3) dựa vào các chỉtiêu chính là số lượng phôi bào, độ đồng đều giữa các phôi bào, tỷ lệ cácmảnh vỡ (fragment) Các chỉ tiêu phụ gồm có sự phân chia phôi bào đồng thời-synchronise (phân chia 2 – 4 - 8), mật độ hạt trong bào tương, số lượng hạtnhân, không bào trong phôi bào Đánh giá hình thái phôi nang dựa vào độ nởrộng của phôi, hình thái của khối tế bào nội phôi -ICM (innner cell mass) vàmàng nuôi-TE (trophectoderm) Các phôi tốt nhất sẽ được chọn để chuyểnphôi Hiện nay đa số các trung tâm lớn ở Mỹ và Châu Âu thường chuyển 1-2phôi ngày 5 (phôi nang), ở Việt Nam, Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương chủ

yếu tiến hành chuyển phôi ngày 3, số lượng phôi chuyển khoảng 3 phôi Một

số trường hợp phôi ngày 3 có chất lượng tốt sẽ tiến hành nuôi cấy tiếp đểchuyển phôi ngày 5 (chuyển phôi nang)

1.3.5 Chuyển phôi

Chọn phôi tốt và chuyển vào buồng tử cung Hai tuần sau khi chuyểnphôi, người phụ nữ được lấy máu để thử thai Nếu kết quả thử thai dương tính(hCG > 50 IU/1) là có thai sinh hóa, 2-3 tuần sau, sản phụ sẽ được siêu âm

để xác định túi ối và tim thai trong buồng tử cung (thai lâm sàng)

Quá trình theo dõi thai sẽ diễn ra bình thường như những thai kỳ khác

Hình 1 Quy trình thụ tinh ống nghiệm

1.4.Tỷ lệ có thai

Tỉ lệ thành công của mỗi chu kỳ điều trị TTTON trung bình trên thếgiới hiện nay khoảng 25%-70% Tỉ lệ này phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân,nguyên nhân vô sinh, chỉ định điều trị và phác đồ điều trị của từng trung tâm

II CÁC KỸ THUẬT HỖ TRỢ SINH SẢN KÈM THEO THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

2.1 Đông lạnh phôi

Đây là kỹ thuật phổ biến ở hầu hết các trung tâm làm thụ tinh trong ốngnghiệm với mục đích giúp tăng thêm cơ hội thụ thai cho bệnh nhân, cho phépchuyển phôi với số lượng có hạn để làm giảm tỷ lệ đa thai, tăng hiệu quả điềutrị trong một chu kỳ kích thích, giảm đáng kể chi phí cho bệnh nhân Chuyểnphôi đông lạnh chiếm khoảng 20% các chu kỳ chuyển phôi với tỷ lệ có thailâm sàng khoảng 28% (Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương) Nguồn phôi đônglạnh chủ yếu từ các phôi thừa sau chu kỳ chuyển phôi tươi, hoặc từ phôi củacác bệnh nhân vì một số lý do không chuyển được phôi tươi hay từ phôi củangười hiến tặng Phôi có thể được đông lạnh ở các giai đoạn phát triển khácnhau của phôi và bằng các phương pháp đông lạnh khác nhau như đông lạnhchậm, đông phôi thuỷ tinh hoá Trong đó, phương pháp đông phôi thủy tinhhóa là phổ biến nhất hiện nay vì tính tiện lợi, đơn giản mà vẫn đảm bảo tỷ lệphôi sống cũng như tỷ lệ có thai của phôi rã đông Nhiều nghiên cứu trên thếgiới cho thấy các yếu tố chính ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của chuyểnphôi đông lạnh là tuổi mẹ, chất lượng phôi trước đông, khả năng phân chiatiếp của phôi sau rã đông và chuấn bị niêm mạc tử cung

Hình 2 Phôi ngày 3 sau rã đông có 3 phôi bào thoái hóa.

- Chỉ định:

+ Phôi dư sau khi chuyển phôi tươi

+ Hoãn chuyển phôi: do niêm mạc tử cung chưa phù hợp, chuyển phôikhó, trong trường hợp quá kích buồng trứng

+ Niêm mạc tử cung không đồng bộ giữa người cho và người nhận.+ Hiến phôi

+ Trước khi điều trị (hóa trị, xạ trị )

+ Thời điểm đông phôi: phôi ngày 1, ngày 2, ngày 3 hoặc phôi nang.+ Thời gian đông phôi: thời gian đông phôi càng lâu, chất lượng phôi rãđông càng giảm

+ Chuẩn bị niêm mạc tử cung trước chuyển phôi

+ Rã đông trước chuyển phôi: đánh giá chất lượng phôi rã đông vàtrước chuyển phôi Chọn phôi có chất lượng tốt nhất cho chuyển phôi

+ Chuyển phôi rã đông

2.2 Đông tinh trùng

Kỹ thuật này có thể áp dụng tới các tuyến cơ sở vì kỹ thuật này đơngiản, dễ thực hiện Những người chồng trước khi đi xa hoặc điều trị tia xạ,

hoá chất có thể gửi tinh trùng trữ lanh để lại cho vợ sử dụng Tuy nhiên, cầnphân tích chất lượng tinh trùng trước đông để khi rã đông sẽ có những chỉđịnh thích hợp cho mẫu tinh trùng đó Nếu chất lượng tinh trùng tốt có thể rãđông sử dụng cho IUI, nếu chất lượng kém cần làm IVF hoặc IVF/ICSI đểđảm bảo khả năng thụ tinh giữa tinh trùng và noãn Tỷ lệ tinh trùng sống sau

rã đông/ tinh trùng sống trước đông thường đạt > 50% nếu tỷ lệ tinh trùngsống trước đông > 50%

+ Trước khi điều trị tia xạ, hoá chất.

+ Bảo tồn khả năng sinh sản

- Tóm tắt kỹ thuật:

+ Thường tách hết tế bào hạt quanh noãn trước khi đem đông lạnh.+ Có thể đông noãn bằng phương pháp đông lạnh chậm, nhanh hoặcthủy tinh hóa Hiện nay phổ biến nhất là thủy tinh hóa

+ Noãn sau khi rã đông muốn thụ tinh được phải làm ICSI để khắcphục khả năng thụ tinh thấp do thay đổi cấu trúc màng trong suốt khi đônglạnh

Năm 1986, đứa bé đầu tiên ra đời từ noãn trữ lạnh Đến năm 2004, trênthế giới có khoảng 40 bé trữ lạnh noãn ra đời và khoảng 60 trường hợp đangmang thai Tỷ lệ thai lâm sang từ các chu kỳ đông noãn còn thấp Người taước tính phải rã đông khoảng 100 noãn mới có một trường hợp mang thaithành công Nhiều nghiên cứu được tiến hành tại các trung tâm lớn để cảithiện tỷ lệ thành công Noãn có thể được trữ ở giai đoạn GV hoặc trưởngthành MII Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống sau rã đông của noãn giai đoạn GVcao hơn so với giai đoạn MII Tuy nhiên, noãn được đông ở giai đoạn GV saukhi rã lại phải nuôi tiếp trong môi trường IVM đến giai đoạn trưởng thành.Nhìn chung, tỷ lệ noãn sống sau rã đông khoảng 50-70%, tỷ lệ thụ tinhkhoảng 50%, tỷ lệ phôi phân chia tiếp thấp

2.4 Xin, cho phôi, noãn, tinh trùng

Những trường hợp không có tinh trùng hoặc không có noãn, hay bấtthường nhiễm sắc thể, ADN cần phải dùng noãn hoặc tinh trùng của ngườicho Một số trường hợp không có phôi của chính mình mà muốn có con cóthể xin phôi hiến Các kỹ thuật này được thực hiện với sự tham gia của “người

thứ ba”, do vậy có nhiều vấn đề liên quan về mặt pháp lý, đạo đức và quanniệm xã hội

+ Tử cung có bất thường dính buồng tử cung, u xơ tử cung to

+ Có bệnh lý không thể mang thai được

- Tóm tắt kỹ thuật:

+ Điều chỉnh chu kỳ kinh đồng bộ giữa người vợ và người mang thaihộ

+ Chuẩn bị niêm mạc cho người mang thai hộ

+ Tiến hành IVF cho cặp vợ chồng có chỉ định

+ Chuyển phôi cho người mang thai hộ

Nói chung kỹ thuật mang thai hộ liên quan đến pháp luật và quan niệmđạo đức cũng như các khái niệm “mẹ đẻ” hay “mẹ sinh học”, “mẹ di truyền” Hiện tại, kỹ thuật này chưa được cho phép ở Việt Nam và ở nhiều nước luậtmang thai hộ vẫn chưa được thông qua

2.6 ICSI - Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (intra-cytoplasmic sperm injection)

ICSI là kỹ thuật dùng hệ thống vi thao tác xử lý tiêm tinh trùng vào bàotương noãn Đây là kỹ thuật cao nhằm hỗ trợ thụ tinh, tăng khả năng thụ tinhgiữa noãn và tinh trùng ICSI được báo cáo thành công lần đầu tiên vào năm

1992 Với hiệu quả cao (cải thiện tỷ lệ thụ tinh trong khi chất lượng phôi và tỷ

lệ có thai tương đương với IVF) và tính an toàn được chứng minh, chỉ địnhcủa ICSI trong kỳ thuật HTSS ngày càng được mở rộng để tránh các trườnghọfp không thụ tinh hoàn toàn Nói chung, kỹ thuật này giúp kiếm soát được

tỷ lệ thụ tinh, đảm bảo khả năng có phôi Do vậy, ICSI góp phần đảm bảo cho

sự ổn định và gia tăng hiệu quả của một chu kỳ HTSS Hiện nay, chỉ địnhICSI tại các trung tâm HTSS lớn chiếm 80-90% các chu kỳ TTTON

- Chỉ định:

+ Các trường hợp vô sinh do tinh trùng chồng ít, yếu hoặc dị dạng.+ Vợ cao tuổi

+ Vô sinh không rõ nguyên nhân

Bất động tinh trùng bằng cách kẹt kim ICSI qua 1/3 đầu của đuôi tinhtrùng

Noãn được giữ bằng kim giữ noãn (kim holding) sao cho thể cực củanoãn nằm ở vị trí 1 l-12h hoặc 6-7h

Chỉnh kim giữ noãn và kim tiêm (kim ICSI) ở cùng mặt phang Chọckim tiêm vào noãn, chắc chắn là làm thủng màng bào tương noãn, hoạt hóanoãn bằng cách hút một ít bào tương noãn trộn lẫn với tinh trùng, tiêm tinhtrùng vào bào tương noãn

Noãn sau khi làm ICSI được để vào môi trường chuyên biệt trong tủcấy CO2, 37°c

Hình 3 Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn.

2.7 Tiêm tinh trùng chưa trưởng thành vào bào tương noãn

- PESA/ICSI (Percutanous Epididymal Sperm Aspiration/ cytoplasmic sperm injection)

ỉntra-Hình 4 PESA: Chọc hút mào tinh qua da.

+ Chỉ định: Không có tinh trùng do tắc nghẽn (obstructiveazoospermia)

+ Tóm tắt kỹ thuật:

Xác định vị trí mào tinh, chọc kim xuyên qua da để hút tinh trùng Tinh trùng sau khi thu được nếu nhiều có thể đông lạnh để dùng vàilần hoặc lọc rửa để làm ICSI luôn, tinh trùng còn thừa sẽ đem đông lạnh dùngcho lần sau

Kỹ thuật này không gây đau đớn và ít tổn thương cho bệnh nhân, tuy

nhiên đòi hỏi phẫu thuật viên phải có tay nghề cao.

- Chọc hút mào tinh vi phẫu (MESA- microsurgical epidỉdymal spermaspiration):

- Chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn (Testỉcular Sperm Aspiration-TESA)

Hình 5 TESA: Chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn.

Mầu thu được sẽ có thể có một lượng rất ít tinh trùng trưởng thành vềmặt hình thể có khả năng thụ tinh và có thể có rất nhiều tinh trùng non không

2.8 Hỗ trợ phôi thoát màng (assisted hatching)

- Khái niệm: Dựa trên giả thuyết về sự bất thường có thể có của màngtrong suốt và sự thoát màng của phôi trong khi thực hiện nuôi cấy phôi trongTTTON, các nhà khoa học phát triển các kỹ thuật làm mỏng hoặc làm thủng

màng trong suốt bên ngoài phôi, giúp phôi dễ thoát ra ngoài và làm tổ vào tửcung hơn Vào năm 1989, Giáo sư Cohen và các cộng sự (Mỹ) chứng minhrằng việc tạo một lỗ thủng trên ZP sẽ giúp phôi TTTON thoát màng dễ hơn và

tỉ lệ làm tổ của phôi sẽ cao hơn Và kỹ thuật này được các tác giả đặt tên là kỹthuật “hồ trợ thoát màng” (assisted hatching) [8]

Hỗ trợ thoát màng có thể được thực hiện từ các phôi ở giai đoạn phânchia sớm đến giai đoạn phôi nang, bằng các phương pháp khác nhau và trênnhiều chỉ định khác nhau của bệnh nhân TTTON

- Các phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng [10]

Các phương pháp trên có mục đích chung là làm mỏng hoặc làm thủngmàng trong suốt bao quanh phôi trước khi chuyển phôi vào tử cung Điều này

sẽ giúp phôi sau khi vào buồng tử cung sẽ phát triển và thoát ra khỏi màngtrong suốt dễ dàng hơn, khả năng làm tổ và phát triển thành thai cao hơn

Cho đến nay, trên thế giới đã có 4 phương pháp được áp dụng để hỗ trợphôi thoát màng bằng cơ học hoặc men pronase, bằng acid Tyrode hoặc tialaser

* Hồ trợ phôi thoát màng bằng phương pháp cơ học Phương pháp cổđiển nhất là phương pháp cơ học Người ta sử dụng loại kim chuyên dụng để

xé rách một đoạn nhỏ trên màng trong suốt của phôi hoặc có thể làm thủnghay lột bỏ màng trong suốt Phương pháp này hiện ít được sử dụng vì khá thôbạo và khó thao tác, dễ làm tổn thương phôi Cohen và cs đã sử dụng kỹ thuật

xẻ màng trong suốt bán phần (1989) [6] Niset và cs dùng kỹ thuật mài màngtrong suốt (1992)