TÌM HIỂU TÌNH TRẠNG TĂNG HUYẾT áp và một số yếu tố LIÊN QUAN ở BỆNH NHÂN GHÉP THẬN từ NGƯỜI CHO SỐNG

Theo một số nghiên cứu được thực hiện trên thế giới, tăng huyết ápgặp ở khoảng 60% bệnh nhân sau ghép thận và tỉ lệ này tăng tới 70-90% cùngvới việc phát minh và sử dụng các thuốc ức chế

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mạn tính (Chronic kidney disease - CKD) là bệnh lý đang có

xu hướng ngày càng tăng ở các nước trên thế giới Khi mức lọc cầu thận giảmdưới 15 ml/phút/1,73 m2 da được gọi là bệnh thận mạn giai đoạn cuối(BTMGĐC) và cần được điều trị bằng các phương pháp thay thế thận suy,trong đó ghép thận mang lại nhiều hiệu quả cho bệnh nhân và người bệnh cóthể có cuộc sống như người bình thường

Bệnh thận mạn là một trong những nguyên nhân thường gặp gây tănghuyết áp (THA) thứ phát và làm gia tăng tỉ lệ tử vong do nguyên nhân timmạch [1],[2] Hầu hết các bệnh nhân có bệnh thận mạn (BTM) đều có tănghuyết áp ở các mức độ khác nhau Ở Mỹ 35,8% BTM giai đoạn I có tănghuyết áp, tỷ lệ này là 48,1% ở giai đoạn II; 59,9% ở giai đoạn III; và ở giaiđoạn IV, V là 84,1% [3] Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc điều trị tănghuyết áp, song tăng huyết áp ở bệnh nhân mắc BTM, đặc biệt là BTMTGĐCthường khó kiểm soát và đòi hỏi cần điều trị tích cực hơn so với nhóm nhữngbệnh nhân tăng huyết áp khác

Tăng huyết áp cũng là vấn đề thường gặp ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ,lọc màng bụng và bệnh nhân sau ghép thận Ở bệnh nhân sau ghép thận, tănghuyết áp do nhiều nguyên nhân gây ra, trong đó bao gồm tuổi người hiếnthận, giới tính, BMI, thải ghép thận cấp và mạn tính, xơ hóa mạch thận ghép [4],[5] Theo một số nghiên cứu được thực hiện trên thế giới, tăng huyết ápgặp ở khoảng 60% bệnh nhân sau ghép thận và tỉ lệ này tăng tới 70-90% cùngvới việc phát minh và sử dụng các thuốc ức chế calcineurins [5],[6],[7] THAsau ghép thận là yếu tố nguy cơ chính ảnh hưởng đến chức năng thận ghép và

sự sống còn của bệnh nhân, đặc biệt là tử vong do nguyên nhân tim mạch vàđột quỵ Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới, tỉ lệ THA sau ghép thận khoảng70-90% [8],[7],[5]

Ghép thận được thực hiện đầu tiên trên thế giới vào năm 1954, tại ViệtNam ca ghép thận đầu tiên được thực hiện vào tháng 6/1992 tại bệnh việnQuân y 103, và từ đó tới nay, đã có hơn 2400 bệnh nhân đã được ghép thận tại

17 trung tâm ghép trên cả nước Cùng với sự gia tăng của bệnh lý thận mạntính, đặc biệt là BTMGĐC, nhu cầu thay thế thận suy với phương pháp ghépthận ngày càng tăng và THA là một trong những yếu tố chính cần được kiểmsoát ở bệnh nhân sau ghép thận cũng như điều trị chống thải ghép nhằm đảmbảo chức năng thận ghép và sự sống còn của bệnh nhân

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện để đánh giá vấn đềTHA ở bệnh nhân thận mạn tính, bệnh nhân lọc máu nhân tạo và lọc màngbụng Tuy nhiên, vẫn chưa có nhiều nghiên cứu chuyên sâu được thực hiện đểđánh giá vấn đề THA ở bệnh nhân sau ghép thận, vì vậy chúng tôi tiến hànhthực hiện nghiên cứu này với 2 mục tiêu:

1. Đánh giá sự thay đổi huyết áp ở bệnh nhân ghép thận từ người cho sống.

2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi huyết áp ở những bệnh nhân trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Bệnh thận mạn tính và suy thận mạn giai đoạn cuối

1.1.1 Định nghĩa bệnh thận mạn và suy thận giai đoạn cuối

Bệnh nhân được chẩn đoán là bệnh thân mạn là khi thỏa mãn ít nhất 1trong 2 tiêu chuẩn sau:

- Có tổn thương về cấu trúc và chức năng thận kéo dài trên 3 tháng, có thể kèmtheo giảm mức lọc cầu thận hoặc không, biểu hiện bằng: Có tổn thương nhu

mô thận được phát hiện qua sinh thiết hoặc có bằng chứng của tổn thươngthận qua xét nghiệm máu, nước tiểu, chẩn đoán hình ảnh

- Mức lọc cầu thận (MLCT) giảm < 60 ml/ph/1,73m² da, có thể kèm theo cóbằng chứng của tổn thương thận [9],[10]

Phân loại bệnh thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT) theoKDIGO [10 ]

V Suy thận giai đoạn cuối, cần điều trịthay thế thận suy <15

Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV và V KhiBTM tiến triển đến giai đoạn V (MLCT >15 ml/ph/1,73 m² da), bệnh nhânđược chẩn đoán là suy thận mạn giai đoạn cuối và có chỉ định thay thế thậnsuy bằng lọc máu, lọc màng bụng hoặc ghép thận

1.1.2 Điều trị bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối

1.1.2.1 Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân mắc bệnh thận mạn

Chế độ ăn để điều trị suy thận mạn là 1 chế độ ăn giảm đạm để hạn chếtăng ure máu và làm chậm bước tiến triển của suy thận mạn Chế độ ăn giảmđạm được chế biến theo từng bệnh nhân và từng giai đoạn của bệnh

1.1.2.2 Kiểm soát huyết áp chặt chẽ

Tăng huyết áp vừa là yếu tố nguy cơ của BTM vừa là hậu quả của BTM.Kiểm soát huyết áp chặt chẽ sẽ làm chậm tiến triển của BTM và làm giảm tỉ

lệ tử vong ở bệnh nhân BTM Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng kiểm soáthuyết áp tâm thu dưới 130 mmHg và huyết áp tâm trương dưới 80 mmHg cóthể làm chậm tiến triển của suy thận Vì vậy, trong khuyến cáo của KDIGO,huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn nên được kiểm soát ở mức < 130/80mmHg [10] Trong nghiên cứu Modification of Diet in Renal Disease MDRD,những bệnh nhân có huyết áp thấp hơn huyết áp mục tiêu có tốc độ giảmMLCT chậm hơn so với những bệnh nhân có mức huyết áp quy ước hoặchuyết áp tăng cao khó kiểm soát Tác dụng này còn thể hiện rõ hơn ở nhữngbệnh nhân có protein niệu cao gợi ý huyết áp mục tiêu thấp hơn nữa ở nhữngbệnh nhân có protein niệu > 1g/24h [11] Tuy nhiên, THA ở bệnh nhân suythận mạn thường khó kiểm soát và thường đòi hỏi phải phối hợp nhiều loạithuốc hạ huyết áp Các thuốc hạ áp thường được sử dụng ở bệnh nhân suythận mạn là nhóm ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn kênh calci, lợitiểu, chẹn alpha giao cảm

1.1.2.3 Điều trị thiếu máu

Thiếu máu là vấn đề rất thường gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính, vàđôi khi có thể được sử dụng để phân biệt với tình trạng tổn thương thận cấptính [12],[10]

1.1.2.4 Điều trị tăng lipid máu

1.1.2.5 Các mục tiêu điều trị khác

Điều trị các bệnh lý nền gây ra bệnh thận mạn tính như tăng huyết áp,đái tháo đường, hay các bệnh lý kết hợp làm gia tăng nguy cơ tử vong chobệnh nhân như nhiễm trùng, bệnh lý tắc nghẽn đường tiết niệu, béo phì

1.1.3 Điều trị thay thế thận suy

Có ba phương pháp hiện nay đang được sử dụng để điều trị thay thếthận suy

1.1.3.1 Thận nhân tạo chu kỳ

Chỉ định:

- Suy thận mạn giai đoạn cuối, MLCT <15 ml/ph/1,73 m² da

- Chỉ định lọc máu cấp cứu trong trường hợp kali máu > 6,5 mmol/l, hội chứngure máu cao có triệu chứng trên lâm sàng, pH ≤ 7,2, quá tải thể tích nặng đedọa phù phổi cấp

1.1.3.2 Lọc màng bụng

Tại Việt Nam hiện nay mới chỉ có lọc màng bụng liên tục ngoại trú

Chỉ định:

- Lọc màng bụng được chỉ định cho các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối

và có những điều kiện không phù hợp cho lọc máu như: có bệnh lý tim mạchnặng, rối loạn đông máu không cho phép dùng heparin, không tạo đượcđường vào mạch máu, bệnh nhân ở xa trung tâm lọc máu, trẻ em

1.1.3.3 Ghép thận

Hiện nay, ghép thận được coi là một biện pháp tối ưu để điều trị bệnhnhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối Khác với các biện pháp điều trị thaythế thận khác, khi ghép thận thành công, thận ghép có khả năng lọc, bài tiếtcác chất độc khỏi cơ thể, khả năng điều hòa huyết áp, bài tiết hormon, điềuchỉnh rối loạn nước điện giải, phục hồi chức năng sinh dục vì vậy, bệnh

nhân có thể có cuộc sống như người bình thường Tuy nhiên, tại Việt Namvẫn còn nhiều khó khăn để thực hiện ghép thận như: chi phí cao, kỹ thuật,nguồn ghép, điều trị chống thải ghép

1.2 Ghép thận.

1.2.1 Lịch sử ghép thận

Trên thế giới, ghép thận được tiến hành đầu tiên vào trên người ở mộtcặp anh em sinh đôi vào ngày 23/12/1954 tại Mỹ do hai nhà ngoại khoaJ.E.Muray và J.H.Harrison kết hợp với nhà thận học Merrill Thận đã hoạtđộng sau thời gian thiếu máu nóng là 82 phút và bệnh nhân sống thêm được 8năm Tiếp sau đó, đã có nhiều trường hợp được ghép thận thành công, trong

đó có những ca sống đến thập niên 90

Ghép thận thực sự trở thành một trong những biện pháp thay thế thậnsuy để cứu sống người bệnh Đến nay, trên thế giới đã có những bệnh nhânsống thêm trên 40 năm [13]

Tại Việt Nam, các nhà y học đã lưu ý đến vấn đề ghép tạng từ nhữngnăm 70, nhưng do hoàn cảnh của đất nước đang có chiến tranh nên chỉ thựchiện được một số tiền đề cơ bản cho việc triển khai ghép tạng, mà đầu tiên làghép thận như: Cử cán bộ đi học, xây dựng một số dự án định hướng ghépthận thực nghiệm, ghép gan thực nghiệm, nghiên cứu và cải thiện kỹ thuật cắt

và ghép gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng, bước đầu triển khai các cơ sởlọc máu nhân tạo

Ngày 2/2/1991, Bộ Y tế đã ra quyết định thành lập ban chỉ đạo ghépthận Việt Nam kết hợp dân quân y Ngày 4/6/1992, ca ghép thận đầu tiên tạiViệt Nam được thực hiện thành công tại bệnh viện quân y 103 với sự tham giacủa các bệnh viện: Việt Đức, Trung ương Huế, Bạch Mai, Hữu Nghị, và Bệnhviện TW Quân đội 108 Ngày 28 và 29/12/1992, 2 ca ghép thận đầu tiên tạiphía Nam cũng được thực hiện thành công tại bệnh viện Chợ Rẫy Tính đến

nay đã có hơn 2400 bệnh nhân được ghép thận tại 17 trung tâm ghép trên cảnước Đây là một quá trình phát triển vượt bậc về trình độ chuyên môn kỹthuật, về công tác chuyển giao công nghệ và về sự hợp tác tích cực, toàn diệncủa các nhà khoa học, các thầy thuốc Việt Nam và quốc tế.

1.2.2 Kết quả sau ghép thận.

1.2.2.1 Thời gian sống thêm của thận ghép

Thời gian sống thêm của thận ghép từ người cho sống luôn cao hơn sovới từ người cho chết não tại các thời điểm [14] Thời gian sống thêm củanhóm ghép từ người chết não cũng cải thiện đáng kể cùng với sự phát triểncủa các biện pháp điều trị hỗ trợ khác (tỉ lệ sống sót sau 1 năm của thận ghép

từ người sống là 96%, từ người cho chết não là 90%) Ba tháng đầu tiên saughép thận là thời gian thận có nguy cơ mất chức năng cao nhất, thường do cácnguyên nhân như thải ghép cấp, tử vong do nhiều nguyên nhân khi chức năngthận ghép vẫn còn [15]

1.2.2.2 Thời gian sống thêm của bệnh nhân.

Thời gian sống thêm của bệnh nhân do nhiều yếu tố quyết định như đặcđiểm thận ghép, tuổi của bệnh nhân, các bệnh lý nền Tỉ lệ người ghép thậnsống sau ghép cao hơn ở nhóm bệnh nhân ghép thận từ người sống so vớighép thận từ người cho chết não thời gian sống thêm sau 1 năm của bệnhnhân là 98% từ người cho sống, tỉ lệ này là 94% từ người cho chết não [16].Thời gian sống thêm của bệnh nhân ghép thận từ người cho không cùng huyếtthống không thấp hơn kết quả ghép thận từ người cho cùng huyết thống trongnăm đầu tiên nhưng thấp hơn ở những năm sau đó Tỉ lệ tử vong của bệnhnhân ghép thận ở nhóm tuổi từ 22-44 và 45-64 là 1% và 3,3% nhưng ở bệnhnhân lọc máu chu kỳ tỷ lệ này là 10% và 18% Nguyên nhân chính gây tửvong sau ghép là nhiễm trùng và bệnh lý tim mạch

- Thải ghép mạn tính: suy giảm chức năng thận do cơ chế miễn dịch củathải ghép Tiến triển chậm trong nhiều năm Thải ghép mạn tính miễn dịchcần phân biệt với tổn thương thực thể dần dần của thận ghép do cơ chế khôngphải miễn dịch, do nhiễm độc thuốc chống thải [18].

Việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch mạnh đã tạo ra những tiến bộtrong việc phòng chống thải ghép cấp

1.2.3.2 Biến chứng ngoại khoa

- Tắc nghẽn động mạch hoặc tĩnh mạch [19]

- Rò nước tiểu

- Tắc đường bài niệu do hoại tử ở:

Miệng nối niệu quản - niệu quản

Miệng nối niệu quản - bàng quang

- Rối loạn chức năng bàng quang

- Hẹp động mạch thận [18]

- Nang lympho

1.2.3.3 Biến chứng nội khoa

- Tăng huyết áp [18],[4]

- Xơ vữa mạch máu

- Nhồi máu cơ tim

- Viêm loét dạ dày - hành tá tràng

- Rối loạn mỡ máu

- Đái tháo đường

- Nhiễm khuẩn

- Ung thư

1.2.3.4 Tái phát bệnh thận cũ trên thận ghép.

Hay gặp các bệnh lý cầu thận như viêm cầu thận màng, bệnh thận IgA,

xơ hóa cầu thận ổ cục bộ, viêm thận lupus

1.3 Vai trò của thận trong điều hòa huyết áp

Thận đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều hòa huyết áp của cơthể Tại thận có nhiều cơ quan phản ứng bảo vệ cơ thể chống lại sự thay đổi vềthể tích máu lưu thông: Hệ thống Renin- Angiotensin-Aldosteron (RAAS), hệthống thần kinh giao cảm, các peptid lợi niệu và các yếu tố nội sinh tại thận

Hệ thống Renin-Angiotensin- Aldosteron (RAAS)

RAAS đóng vai trò chính trong việc điều hòa thể tích dịch ngoại bào, ổnđịnh huyết động Khi có tình trạng mất dịch ngoại bào như mất máu, nônnhiều, giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng như xơ gan, suy tim sự giải phóngrenin từ thận được tăng cường Sự giải phóng renin thúc đẩy nhanh quá trìnhtạo ra angiotensin II, chất chính trong hệ thống RAAS, có rất nhiều tác dụng:làm tăng huyết áp do có tác dụng co động mạch, tăng cường co động mạch đitại thận do đó làm ổn định quá trình lọc tại cầu thận, điều chỉnh áp lực yếu tốlợi niệu natri, kích thích tái hấp thu natri và nước tại ống lượn gần, thúc đẩygiải phóng aldosteron làm tăng cường giữ natri tại ống lượn xa [9]

Hệ thần kinh giao cảm

Hoạt động của hệ thần kinh giao cảm được tăng cường khi tình trạng

giảm thể tích tuần hoàn thực sự hoặc có sự giảm thể tích tuần hoàn hiệu lực

và thường bị ức chế khi có tình trạng thừa dịch ngoại bào Bên cạnh những tácdụng lên huyết áp như co mạch, tăng cường co bóp cơ tim, hoạt hóa hệ thầnkinh giao cảm còn có tác dụng tăng cường tái hấp thu natri tại ống lượn gầncũng như tạo ra hiệu quả gián tiếp trong tái hấp thu natri tại ống lượn xa, quátrình này được thực hiện qua trung gian là hệ RAAS và tác dụng hiệp đồngvới các hệ thống hormon khác [9].

Vasopressin.

Sự giải phóng Arginine Vasopressin (AVP) từ thùy sau của tuyến yênxảy ra khi áp lực thẩm thấu máu tăng lên thông qua sự nhận cảm về áp lựcthẩm thấu của các receptor hoặc khi thể tích tuần hoàn hiệu dụng và huyết ápgiảm thông qua các receptor nhận cảm thể tích AVP làm tăng tính bán thấm

và tăng tái hấp thu nước tại ống góp của vùng tủy thận thông qua các kênhaquaporin II nhưng đồng thời cũng làm tăng tái hấp thu natri chủ yếu ở vùng

vỏ và các ống góp vùng tủy thông qua sự hoạt hóa kênh ion Na+ ở tế bào biểu

mô AVP có khả năng tạo ra hiệu quả co các tiểu động mạch dẫn đến tăng sứccản mạch hệ thống Về tác dụng ổn định huyết động nói chung, AVP thể hiệntác dụng nổi bật trong việc đáp ứng với sự giảm sút về thể tích thông qua cácreceptor, là kết quả gián tiếp của sự dư thừa nước hoặc thay đổi huyết áp Cáchiệu quả co mạch hệ thống của AVP có thể là giả định hợp lý về ưu thế bảo vệhuyết áp, được đệm bởi việc gia tăng đồng thời sự ức chế giao cảm thông quaphản xạ áp lực hoặc prostaglandin E2(PG-E2) làm tăng tính trơ với đáp ứng

co mạch, có tác dụng làm giãn mạch trực tiếp Tuy nhiên với nồng độ cao củavasopressin như trong mất máu nghiêm trọng, nó đóng vai trò quan trọngtrong hỗ trợ huyết áp động mạch và duy trì sự tưới máu mô [20]

Prostaglandin (PG)

Với thận, PG đóng một vai trò không thể thiếu trong điều hòa chức năngthận, bao gồm điều hòa huyết động học, tiết renin, hình thành các đáp ứng của

thận và các cơ chế vận chuyển của ống thận PG được hình thành từ quá trìnhchuyển hóa acid arachidonic với hai đồng phân chính của cyclooxygenase(COX -1 và COX- 2), cả hai đều được tạo thành tại thận Sự tham gia của PGvào ổn định thể tích huyết động được thể hiện qua tác động của PG đến lưulượng máu qua thận và trao đổi muối nước tại ống thận PG-I2 và PG-E2 cóhoạt tính chủ yếu là giãn mạch và lợi niệu do natri, đồng thời nó cũng có liênquan đến hoạt động của vasopressin và bài tiết renin Thromboxan A2(TXA2) có tác dụng co mạch, vai trò của nó tại thận vẫn còn chưa thống nhất.Việc sử dụng các thuốc ức chế cyclooxygenase như NSAID có thể gây rốiloạn điều chỉnh huyết động của thận thông qua giảm lưu lượng máu thận, dẫnđến giảm mức lọc cầu thận [20],[21] Tác dụng này thể hiện rõ nhất khi có sựsuy giảm thể tích dịch ngoại bào và càng trầm trọng hơn do việc đồng thời hệRAAS bị phong tỏa, tác dụng gây tăng tiết renin cũng bị ức chế.

Vai trò của các peptid lợi tiểu natri (Natriuretic peptid).

Peptid lợi tiểu natri nhĩ (ANP) là một peptid nội sinh có 28 acid aminnguồn gốc được từ tim đã được nghiên cứu nhiều nhất trong nhóm các peptidlợi tiểu natri, nó chứa ít nhất hai thành phần là peptid lợi tiểu natri não vàpeptid lợi tiểu natri typ C Peptid lợi tiểu natri được giải phóng để đáp ứng vớitình trạng giãn tâm nhĩ khi có tình trạng quá tải dịch Tại thận, peptid lợi tiểunatri nhĩ làm tăng mức lọc cầu thận, và thải ion natri thông qua việc làm tăng

áp lực thủy tĩnh thứ phát bởi kết hợp giãn tiểu động mạch đến và co tiểu độngmạch đi Peptid lợi tiểu natri nhĩ kháng lại quá trình tái hấp thu ion natri quatrung gian là angiotensin II và ức chế tái hấp thu ion natri trực tiếp tại các ốnggóp vùng tủy và tái hấp thu natri tại ống lượn xa, tái hấp thu NaCl tại ốnglượn xa thông qua ức chế tính nhạy cảm của thiazide [21]

Yếu tố phản hồi ngược ống- cầu thận.

Các yếu tố vật lý trong thận đóng vai trò kết nối giữa sự tái hấp thu tạiống thận và chức năng lọc của cầu thận, đồng thời cũng tham gia điều hòa bài

tiết ion natri vào nước tiểu, đáp ứng với các tín hiệu đến khi có tình trạng rốiloạn thể tích [20] Các cơ chế trung gian phản hồi ngược ống- cầu thận baogồm các thay đổi về áp lực thủy tĩnh và áp lực keo tại các mao mạch quanhống thận, những sự thay đổi trong lưu lượng tái hấp thu ion natri ở ống lượngần và những thay đổi trong quá trình điều hòa ion Na+ ở quai Henle Kết quảcuối cùng là sự tăng cường bài tiết natri khi có tình trạng tăng thể tích dịchngoại bào và ngược lại.

1.4 Tăng huyết áp ở bệnh nhân sau ghép thận

Tăng huyết áp sau ghép thận là một vấn đề thường gặp, được xác nhận khihuyết áp > 140/90 mmHg Theo các guidline hướng dẫn, huyết áp ở bệnh nhânsau ghép thận cần phải duy trì ở mức <138/85 mmHg, một số tác giả còn đềnghị hạ huyết áp ở bệnh nhân sau ghép thận xuống dưới 130/80 mmHg [10].Huyết áp của bệnh nhân sau ghép thận là một trong những yếu tố quantrọng nhất ảnh hưởng đến sự sống còn của thận ghép Vì vậy, theo dõi huyết

áp của bệnh nhân theo thời gian sau ghép là rất có ý nghĩa [22] Cùng với việc

sử dụng các thuốc ức chế calcineurins trong điều trị chống thải ghép, tỉ lệ tănghuyết áp ở bệnh nhân sau ghép thận ngày càng tăng, có thể tới 70-90%, và đòihỏi cần phải theo dõi và điều trị huyết áp tích cực [5]

1.4.1 Dịch tễ học tăng huyết áp sau ghép thận

Bệnh lý tim mạch là vấn đề thường xuất hiện cùng với bệnh lý thận mạntính và tử vong do nguyên nhân tim mạch là một trong những nguyên nhânchính làm giảm thời gian sống ở những bệnh nhân này Mặc dù ghép thận cónhiều ưu điểm hơn so với lọc máu, giúp người bệnh có cuộc sống gần nhưbình thường, tuy nhiên tỉ lệ tử vong vẫn cao hơn so với nhóm dân số chung.Khoảng 50% bệnh nhân chết vì rối loạn chức năng thận ghép và trong sốnhững bệnh nhân này, khoảng 50% có liên quan đến bệnh lý tim mạch và độtquỵ [23]

Những bệnh nhân ghép thận có nguy cơ gia tăng các bệnh lý tim mạchthứ phát cần sớm được phát hiện và điều trị Huyết áp là một yếu tố quantrọng cần được theo dõi và điều chỉnh kịp thời, tuy nhiên theo nhiều nghiêncứu, người ta thấy rằng việc theo dõi, quản lý và điều trị huyết áp ở những bệnhnhân sau ghép thận vẫn còn nhiều hạn chế Tỉ lệ tăng huyết áp ở những bệnhnhân sau ghép thận còn cao từ 60-80% và còn có thể cao hơn nữa ở những bệnhnhân ghép đồng loài khác gen [6],[5],[8] Theo một nghiên cứu đơn trung tâm,chỉ có 5% bệnh nhân sau ghép thận có huyết áp < 130/80 mmHg.

1.4.2 Nguyên nhân tăng huyết áp sau ghép thận.

Trong vòng vài ngày sau ghép thận, huyết áp động mạch thường tăng và

ở mức cao, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có tăng huyết áp nặng từ trước ghép, ởngười Mỹ gốc Phi và ở người mà chức năng thận ghép chậm hồi phục Tronggiai đoạn sớm này, có nhiều yếu tố khác cũng ảnh hưởng tới chỉ số huyết ápđộng mạch như tình trạng tăng thể tích dịch, nhất là ở những người có tìnhtrạng rối loạn chức năng thận ghép Sử dụng corticoid trong giai đoạn nàycũng có thể là nguyên nhân gây tăng huyết áp nặng [24] Sử dụng các thuốcgiảm đau trong quá trình ghép và sau ghép cũng có thể là yếu tố gây ra tìnhtrạng gia tăng chỉ số huyết áp [25],[7]

Đối với những bệnh nhân theo dõi lâu dài sau ghép thận, có nhiều yếu tố

có thể ảnh hưởng đến chỉ số huyết áp động mạch: Hẹp động mạch thận, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch đặc biệt là các thuốc ức chế calcineurins, sử dụng corticoid, rối loạn chức năng thận ghép, xơ hóa thận ghép mạn tính, các yếu tố di truyền của người cho và người nhận [25],[7],[26]

Hầu hết những bệnh nhân được ghép thận đều điều trị BTMGĐC trongmột thời gian khá dài, với điều trị thay thế thận suy bằng lọc máu nhân tạohoặc lọc màng bụng Những bệnh nhân này thường có các rối loạn bất thường

về mạch máu, được thể hiện bằng tăng huyết áp tâm thu và gia tăng áp lực

mạch Huyết áp ở những bệnh nhân này thường khó kiểm soát Ở những bệnhnhân lớn tuổi, đái tháo đường và các bệnh lý tim mạch với nguy cơ caothường là những bệnh lý kết hợp với suy thận mạn.

1.4.2.1 Vai trò của các thuốc ức chế miễn dịch

Các thuốc ức chế miễn dịch có vai trò rất lớn trong cơ chế làm THA ởnhững bệnh nhân sau ghép thận Đa số bệnh nhân có THA khi sử dụng nhóm

ức chế calcineurins có huyết áp trở lại bình thường sau khi đã ngừng các thuốcnày [27] Những bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế calcineurins trên 1 nămthường cần thiết phải sử dụng thuốc hạ huyết áp với tỷ lệ 20-100% Hầu hếtcác trường hợp là tăng huyết áp nhẹ và có thể kiểm soát tốt với các thuốc hạ áp.Tuy nhiên, trẻ em có thể có tăng huyết áp với các biến chứng nghiêm trọng nhưbệnh não tăng huyết áp, co giật do sử dụng liều cao cyclosporin

Trước khi cyclosporin được ra đời năm 1983, tỉ lệ THA sau ghép thận làkhoảng 50% và tỉ lệ này tăng lên 70-90% khi sử dụng các thuốc ức chếcalcineurin để điều trị chống thải ghép [7],[26] Việc sử dụng cyclosporin vàtacrolimus có liên quan đến việc làm giảm sản sinh nitrogen oxide và tăng sảnxuất endothelin, làm gia tăng co mạch Hậu quả là vừa làm giảm các chất giãnmạch, vừa tăng sản xuất các chất gây co mạch, làm tăng chỉ số huyết áp Độc tínhtrên thận của cyclosporin và tình trạng xơ hóa thận mạn tính, huyết khối vi mạchthận có thể là yếu tố kích thích hệ thần kinh giao cảm, làm giảm tổng hợp cácprostaglandin tại thận cũng như kích thích hệ Renin- Angiotensin- Aldosteron.Nhiều nhà nghiên cứu đồng ý rằng, ảnh hưởng của cyclosporin vàtacrolimus trên huyết huyết áp là điều khá rõ ràng Tuy nhiên, việc sử dụngcyclosporin thường làm tăng huyết áp nhiều hơn so với sử dụng tacrolimuskhoảng 5% Mặc dù vậy, nhiều tác giả lại cho rằng việc sử dụng liều caotacrolimus không có sự khác biệt so với sử dụng cyclosporin trong việc ảnhhưởng đến huyết áp [28]

Trong 1 nghiên cứu đơn trung tâm trên 102 trẻ em có nồng độ cyclosporin

> 400 ng/ml, người ta thấy rằng có mối liên hệ có ý nghĩa giữa nồng độcyclosporin và tăng huyết áp, với tỷ lệ là 97% với trẻ có nồng độ cyclosporin >

400 ng/ml và 51% trẻ có nồng độ cyclosporin < 400 g/ml có tăng huyết áp [29]

Corticoid

Nguyên nhân gây tăng huyết áp ở những bệnh nhân sử dụng corticoid đãđược biết tương đối rõ Có nhiều yếu tố gây tăng huyết áp ở những bệnh nhânnày như tình trạng giữ muối, tăng cung lượng tim, tăng sức cản mạch thận.Ngừng sử dụng corticoid ở những bệnh nhân này cho thấy có sự giảm của chỉ

số huyết áp và trẻ em tránh sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch bằng corticoidcho thấy có sự cải thiện về huyết áp Trong một nghiên cứu cắt ngang, người

ta thấy huyết áp có sự thấp hơn có ý nghĩa ở những bệnh nhân sử dụng liệupháp thay thế corticoid so với những bệnh nhân sử dụng corticoid hàng ngày.Tuy nhiên, với liều corticoid hàng ngày 10 mg hoặc thấp hơn, không nhậnthấy có sự liên quan với tăng huyết áp [30] Corticoid đường uống có thểđược sử dụng ở rất nhiều bệnh nhân ghép thận Không may là, tốc độ thảighép thường cao hơn và tình trạng xơ hóa thận ghép thường phổ biến hơn ởnhững bệnh nhân này

1.4.2.2 Vai trò của thận ghép

Xơ hóa thận ghép mạn tính là một trong những yếu tố chính gây THA ởbệnh nhân sau ghép thận [7],[8] Ở người lớn, suy giảm chức năng thận ghéplàm gia tăng chỉ số huyết áp Trong một nghiên cứu đơn trung tâm, Mitsnefes

và CS đã không tìm thấy mối liên hệ giữa sự giảm mức lọc cầu thận và sự thảighép cấp tính ở những bệnh nhân trẻ tuổi có huyết áp bình thường và tănghuyết áp [23] Tuy nhiên, tăng huyết áp thường xuất hiện ở những bệnh nhân

có mức lọc cầu thận < 50 ml/ph/1,73 m2 da hơn là những bệnh nhân có mứclọc cầu thận ở mức bình thường Trong một nghiên cứu cắt ngang, người tachưa nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa về sự suy giảm chức năng thận ghép ở

những bệnh nhân có huyết áp bình thường và tăng huyết áp Tuy nhiên, nhiều tácgiả gợi ý rằng tăng huyết áp có thể là nguyên nhân chính gây tổn thương thậnghép mạn tính hơn việc tăng huyết áp là hậu quả của bệnh thận ghép mạn tính.Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ độc lập với rối loạn chức năng thậnghép [31] Hậu quả chính của THA là phì đại thất trái, đau thắt ngực, đột quỵ,suy tim, rối loạn nhịp tim và đột tử Kiểm soát huyết áp tốt sẽ có thể làm giảmtiến triển của phì đại thất trái, làm giảm tỉ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch chobệnh nhân sau ghép thận.

1.4.2.3 Vai trò của người cho thận và người nhận thận

Theo sự gia tăng về tuổi của người cho xuất hiện ngày càng nhiều cácnephron xơ hóa và điều này là một yếu tố nguy cơ gây THA ở những bệnhnhân sau ghép thận Những bệnh nhân được ghép thận từ người cho nhiều tuổithường có tăng huyết áp và cần phải điều trị tăng huyết áp [7],[32]

Bệnh nhân được nhận thận từ người cho có tiền sử gia đình có THAthường có tỉ lệ THA sau ghép cao hơn so với những bệnh nhân khác Và cómột số bệnh nhân mắc BTMGĐC do THA có thể có huyết áp bình thường saughép thận

1.4.2.4 Hẹp mạch thận ghép

Tỉ lệ hẹp mạch thận sau ghép gặp ở khoảng 2-6% bệnh nhân và cần sớmđược phát hiện bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh [33] Tình trạnghẹp mạch thận thường xuất hiện trong 6 tuần đầu sau ghép thận, tuy nhiên cóthể xuất hiện vào bất cứ thời gian nào trong thời gian 2 năm sau ghép Hẹpmạch thận cần phải được tầm soát khi có tình trạng THA dai dẳng không đápứng với điều trị THA ở những bệnh nhân này có thể kèm theo tình trạng phùkhông đáp ứng với lợi tiểu mà không có protein niệu Chức năng thận thườnggiảm trong những trường hợp này và có thể ảnh hưởng đến thăng bằng dịchtrong cơ thể

Hẹp mạch thận có thể xảy ra tại miệng nối hoặc xảy ra tại điểm bất kỳtrên mạch thận ghép Những yếu tố nguy cơ gây hẹp mạch thận ghép baogồm: tổn thương mạch thận trong quá trình tách và ghép thận, tổn thương nộimạc trong quá trình khâu mạch máu Tỉ lệ hẹp mạch thận sau ghép thườngkhá khó để đánh giá Đó là do có sự khác biệt trong định nghĩa và các phươngthức chẩn đoán khác nhau Tỉ lệ này có thể ở mức 1-23% tùy vào phươngpháp chẩn đoán.

1.4.2.5 Vai trò của tăng cân, thừa cân và béo phì

Mối liên quan giữa tăng huyết áp và thừa cân, béo phì đã được côngnhận từ lâu ở cả người lớn và trẻ em Phần lớn trẻ em sau ghép thận đều cótình trạng tăng cân Lý do chính là việc sử dụng liều cao corticoid trong giaiđoạn sớm sau ghép và liều duy trì kéo dài Các nghiên cứu ở người lớn và trẻ

em chỉ ra rằng, tăng chỉ số BMI và béo phì ở bệnh nhân sau ghép thận có liênquan với việc giảm chức năng thận ghép và làm giảm sự sống còn của thận ghép

Trong báo cáo của the North American Pediatric Renal Trials CooperativeStudies (NAPRTCS), quan sát những bệnh nhân từ 6-12 tuổi, thấy rằng tỷ lệ tửvong cao hơn so với những bệnh nhân cùng lứa tuổi [34] Vì vậy, duy trì cânnặng hợp lý sau ghép thận là cần thiết để làm giảm chỉ số huyết áp và làmgiảm yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch của bệnh nhân [35]

1.4.2.6 Sự tái phát của bệnh thận cũ hoặc bệnh thận mới xuất hiện thêm.

Sự phát triển của các bệnh lý cầu thận như viêm cầu thận màng, bệnhcầu thận IgA, xơ hóa cầu thận ổ- cục bộ, viêm thận lupus, hội chứng tan huyếttăng ure máu không điển hình có thể có liên quan với tình trạng tăng huyết

áp, mặc dù các bệnh lý này không phải là phổ biến ở những bệnh nhân saughép thận Sự phát triển của bệnh lý viêm cầu thận mà điển hình là xơ hóa cầuthận ổ- cục bộ ở thận ghép, cùng với sự có mặt của một lượng lớn proteintrong nước tiểu và tăng huyết áp kèm theo Hiệu quả điều trị tăng huyết áp ởnhững bệnh nhân này phụ thuộc vào điều trị bệnh lý nguyên phát Tuy nhiên,

các thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể AT1 có thể được sử dụng ởnhững bệnh nhân này [7],[16].

1.4.3 Hậu quả của tăng huyết áp ở bệnh nhân sau ghép thận

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính của bệnh lý tim mạch và làm giảmkhả năng sống của bệnh nhân sau ghép thận Trong 10 năm qua tỉ lệ sống sót củathận ghép và sự sống còn của bệnh nhân đã có những cải thiện đáng kể nhờ cónhững tiến bộ vượt bậc trong điều trị trước và sau ghép thận

Phì đại thất trái là tổn thương tim mạch thường gặp ở bệnh nhân THA saughép thận với tỷ lệ 50-82% Matteucci và CS (2006) đã tìm thấy mối liên quangiữa chỉ số khối thất trái và huyết áp trung bình 24h của bệnh nhân [36]

Nghiên cứu của Lesley (2009) cũng chỉ ra rằng tăng huyết áp là mộttrong những yếu tố nguy cơ rất mạnh của bệnh lý tim mạch và tử vong donguyên nhân tim mạch ở bệnh nhi sau ghép thận Trong nghiên cứu này, bệnh

lý tim mạch là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu, và tăng huyết

áp ở những bệnh nhi này khiến tử lệ tử vong cao gấp 3 lần so với những bệnhnhi có huyết áp bình thường [34]

Một nghiên cứu trên 29.000 bệnh nhân được ghép thận cũng xác nhậnrằng THA tâm thu và THA tâm trương làm gia tăng nguy cơ suy giảm chứcnăng thận ghép Những bệnh nhân có huyết áp tâm thu sau ghép thận trongnăm đầu tiên khi được điều trị với các thuốc hạ áp làm tăng 15% khả năngsống sót trong 4 năm [37]

1.4.4 Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân sau ghép thận.

Những lưu ý chung.

Huyết áp mục tiêu phụ thuộc vào sự có hay không có protein niệu vàcác bệnh lý kết hợp như đái tháo đường, xơ vữa mạch KDIGO khuyến cáorằng, huyết áp mục tiêu nên ở mức dưới 130/80 mmHg [10] Khi có sự xuấthiện của protein niệu có ý nghĩa (chỉ số protein / creatinin niệu từ 500-100mg/g), mức huyết áp mục tiêu có thể hạ thấp hơn nữa

Khuyến cáo về điều trị tăng huyết áp ở những bệnh nhân sau ghép thậnkhông có khác biệt so với những bệnh nhân tăng huyết áp khác mà có yếu tốnguy cơ cao như đái tháo đường, BTMGĐC hay bệnh lý tim mạch kết hợp[10] Tăng huyết áp sau ghép thận cần phải được kiểm soát tốt để đảm bảoduy trì chức năng thận ghép và giảm tỉ lệ tử vong tim mạch, cải thiện tiênlượng cho bệnh nhân Có khá nhiều dữ liệu lâm sàng khẳng định hiệu quả củaviệc kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân sau ghép thận Trên 1 nghiên cứu, gần25.000 bệnh nhân, người ta thấy rằng, với những bệnh nhân có huyết áp tâmthu > 140 mmHg tại thời điểm 1 năm sau ghép, có cải thiện tiên lượng tại thờiđiểm 3 năm sau ghép với mức huyết áp được kiểm soát dưới 140/90 mmHg.

Sự lựa chọn các loại thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân sau ghépphụ thuộc chủ yếu vào sự có mặt của các bệnh lý kết hợp Gần đây, việc sửdụng nhóm chẹn kênh calci được coi như là một điều trị tối ưu ở bệnh nhânTHA sau ghép thận [38],[8] Một số nghiên cứu đã cho thấy rằng, nhóm chẹnkênh calci là nhóm thuốc hạ huyết áp thường được sử dụng và có hiệu quảnhất trong điều trị THA sau ghép thận [38]

Một điều rất quan trọng nữa là phải tìm được nguyên nhân gây tăng huyết

áp sau ghép thận và đưa ra phương án điều trị thích hợp Bệnh nhân có thểdùng thuốc hạ áp nhóm chẹn kênh calci, nhóm ức chế men chuyển, ức chế thụthể hay chẹn beta giao cảm Đôi khi, thuốc lợi tiểu cũng được sử dụng để làmgiảm huyết áp Có thể phối hợp nhiều loại thuốc hạ huyết áp để đạt được hiệuquả kiểm soát huyết áp mong muốn

Nếu bệnh nhân có tình trạng tăng huyết áp kháng trị nên tiến hành chụpđộng mạch thận để phát hiện tình trạng hẹp mạch thận và tiến hành nongmạch không có stent hoặc phẫu thuật khi có chỉ định Đôi khi phải tiến hànhcắt bỏ thận để kiểm soát huyết áp nếu các biện pháp khác không có hiệu quả

Nhóm chẹn kênh calci

Rất nhiều nhà lâm sàng ưa thích sử dụng nhóm chẹn kênh calci như làmột điều trị ban đầu cho tăng huyết áp sau ghép thận do tính hiệu quả của nó,nhất là tác dụng chống lại sự co mạch thận do ức chế calcineurins gây ra Cácnghiên cứu lâm sàng cho thấy rằng việc sử dụng nhóm chẹn kênh calci cùngvới các thuốc ức chế calcineurins có tác dụng làm chậm tình trạng suy giảmchức năng thận ghép, cải thiện tiên lượng và kéo dài thời gian sống của thậnghép [38],[5],[7]

Một số lượng lớn nghiên cứu đã được tiến hành để đánh giá hiệu quảcủa nhóm chẹn kênh calci trong việc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân saughép thận 29 nghiên cứu với 2262 bệnh nhân đã được tiến hành để so sánhtác dụng của nhóm chẹn kênh calci với nhóm điều trị giả dược và 7 nghiêncứu với 405 bệnh nhân, so sánh tác dụng của nhóm chẹn kênh calci và nhómchẹn beta giao cảm Người ta thấy rằng, chẹn kênh calci là nhóm thuốc hạ áp

có hiệu quả nhất [7]

Nhóm chẹn kênh calci và nhóm ức chế men chuyển có hiệu quả hạ huyết

áp tương đương nhau Tuy nhiên, trong một nghiên cứu đánh giá hiệu quả củaviệc sử dụng nifedipin và lisinopril, người ta thấy rằng nifedipin có tác dụngcải thiện chức năng thận 20% so với nhóm bệnh nhân sử dụng lisinopril

Các thuốc nhóm chẹn kênh calci có thể tương tác với các thuốc ức chếcalcineurin verapamil, diltiazem, nicardipine và amlordipine làm chậmchuyển hóa của cyclosporin và tacrolimus, làm gia tăng nồng độ các thuốcnày trong huyết tương Tuy nhiên nifedipine và isradipine không có tác dụngnày Một số nhà lâm sàng đề nghị sử dụng nifedipine để tránh sự tương tácvới các thuốc nhóm ức chế calcineurins

Nhóm chẹn beta giao cảm

Một số tác giả cho rằng, thuốc chẹn beta giao cảm nên được ưu tiên sửdụng ở những bệnh nhân sau ghép có bệnh lý tim mạch kèm theo Tuy nhiên,

các thuốc nhóm này có thể làm tăng nồng độ triglycerid và làm giảm nồng độHDL-C, dẫn đến làm gia tăng nguy cơ bệnh lý mạch máu do làm tăng tìnhtrạng rối loạn chuyển hóa lipid máu [6],[8],[9] Thuốc chẹn beta giao cảm còn

có thể góp phần vào sự tiến triển của bệnh đái tháo đường

Nhóm ức chế men chuyển/ chẹn thụ thể AT1.

Vai trò của các thuốc nhóm ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể trongđiều trị tăng huyết áp sau ghép thận vẫn chưa được xác định rõ ràng và đầy

đủ Những thử nghiệm trên động vật đã gợi ý rằng nhóm thuốc này có thểchống lại được tình trạng độc tính trên thận của cycloporin so với các thuốc

hạ áp khác như hypochlorothiazide, minoxidil, hydralazine hoặc furosemide Các thuốc ức chế men chuyển có tác dụng làm chậm tiến triển của tìnhtrạng suy giảm chức năng thận và thường được sử dụng để điều trị tăng huyết

áp trong một thời gian dài Các thuốc này còn có tác dụng làm giảm proteinniệu Vì vậy nó thường là lựa chọn đầu tay trong các khuyến cáo điều trị tănghuyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa được ghép thận nhất là vớibệnh thận tháo đường Khi sử dụng các thuốc nhóm này, cần lưu ý tình trạngkali máu

Tuy nhiên, sử dụng các thuốc ức chế men chuyển kết hợp với các thuốc

ức chế calcineurin có thể có các tác dụng không mong muốn Tác dụng khôngmong muốn này có thể là tình trạng giảm mức lọc cầu thận do các bệnh lýmạch máu thận giống như tình trạng hẹp mạch thận Việc sử dụng cyclosporinhoặc tacrolimus có thể làm tăng nồng độ kali trong máu do giảm bài tiết kaliqua thận, tình trạng tăng kali máu này càng được tăng cường khi sử dụngcùng các thuốc hạ áp nhóm ức chế men chuyển và chẹn thụ thể AT1 [7] Vìvậy, thuốc ức chế men chuyển nên tránh sử dụng ở những bệnh nhân có nồng

độ kali máu >5,0 mmol/l

Các thuốc nhóm ức chế men chuyển có thể gây thiếu máu sau ghép thận,làm giảm hematocrit ở 5-10% bệnh nhân thông qua hiệu ứng mà được tăngcường bởi việc sử dụng cyclosporin Cơ chế chính xác của hiện tượng này đếnnay vẫn chưa rõ ràng.

1.5 Các nghiên cứu về tăng huyết áp ở bệnh nhân sau ghép thận

Tăng huyết áp phổ biến ở giai đoạn sớm và có thể trở về bình thường ởgiai đoạn sau ghép một vài tháng Những bệnh nhân bị thải ghép mạn tính thìhầu hết đều bị tăng huyết áp và làm gia tăng tỉ lệ tử vong sau ghép

Nghiên cứu ở nước ngoài:

Theo tác giả Kasiske và CS (1996) thì tăng huyết áp là yếu tố có mốitương quan chặt chẽ với chức năng thận ghép [39] Sau ghép thận, huyết áptâm thu tăng thêm 10 mmHg thì nguy cơ thải ghép tăng lên rõ rệt Trong 5năm thử nghiệm ghép thận từ người cho chết não, có 2 nhóm thuốc ức chếmiễn dịch được sử dụng là tacrolimus và cyclosporin, người ta nhận thấy rằng

tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân dùng tacrolimus là 81%, còn ở bệnh nhândùng cyclosporin tỷ lệ này là 90% [4]

Theo nghiên cứu của Peschke và CS (1999) trên 330 bệnh nhân saughép thận điều trị bằng cyclosporin và azathioprin trong 5 năm với mục đíchtìm hiểu mối tương quan giữa tăng huyết áp và suy thận ghép Trước khighép, có 182 bệnh nhân có huyết áp bình thường (chỉ dùng lợi tiểu- Nhóm 1),

105 bệnh nhân có tăng huyết áp (HA>160/95 mmHg- Nhóm 2) và bệnh nhâncần dùng thuốc hạ huyết áp có 110 bệnh nhân (Nhóm 3) Sau ghép, cả 3 nhómbệnh nhân được dùng azathioprin và cyclosporin Theo Peschke và CS thấyrằng, tỷ lệ tăng huyết áp khi dùng cyclosporin ở 3 nhóm bệnh nhân lần lượt là71% ,76% và 70% sau 1,3,5 năm Đối với bệnh nhân sử dụng azathioprin, tỷ lệtương ứng là 60%, 59% và 58% THA với rối loạn chức năng thận ghép ở cảnhững bệnh nhân được điều trị bằng cyclosporin và azathioprin [40]

Thêm vào đó, trong nghiên cứu của Roy First và CS tăng huyết áp là mộtbiến chứng thường xuyên sau ghép tạng ở ở trẻ em và người lớn, và nó là yếu

tố nguy cơ cho tiến triển của bệnh lý tim mạch và rối loạn chức năng tạngghép [4] Có nhiều cơ chế ảnh hưởng đến chức năng tạng sau ghép Sự ra đờicủa cyclosporin đã làm gia tăng tỷ lệ THA ở bệnh nhân sau ghép docyclosporin làm tăng kháng trở mạch thận bằng cách gây co mạch Từ cơ chế

đó, sử dụng các thuốc chẹn kênh calci là ưu tiên hàng đầu cho những bệnhnhân đang dùng cyclosporin có tăng huyết áp Tăng huyết áp phải được điềutrị tích cực để làm giảm nguy cơ thải ghép, làm giảm biến chứng tim mạch vàgiảm tỷ lệ tử vong [41]

Theo nghiên cứu của Denburg MR và CS khi đánh giá béo phì, tănghuyết áp sau ghép thận ở trẻ em: tỉ lệ béo phì (BMI ≥ 25) tăng từ 13% trướcghép đến >30% từ 3 tháng sau ghép Cũng theo nghiên cứu này, tăng huyết áptâm thu là 73% trong tháng đầu tiên sau ghép và ≥40% ở tất cả các tháng theodõi tiếp theo [2] Nồng độ cyclosporin liên quan độc lập với huyết áp tâm thu

Vì vậy, cần phải ngăn ngừa bệnh béo phì và ảnh hưởng của nó trên huyết áp,bệnh lý tim mạch và chức năng thận sau ghép

Nghiên cứu tại Việt Nam.

Trong nghiên cứu của Bùi Văn Mạnh (2009) trên 118 bệnh nhân thấy tỉ

lệ tăng huyết áp ở thời điểm 1 năm sau ghép thận là 75,8% Sau 5 năm, tỉ lệtăng huyết áp phải dùng thuốc có xu hướng tăng dần (80%), khi chức năngthận bắt đầu giảm đi [42]

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thuần và CS (2013) thấy huyết áp saughép thận chiếm tỉ lệ 84,4% [43]

Nghiên cứu của Hồ Trung Hiếu (2014), tỉ lệ tăng huyết áp sau ghép thận

là 80% [20]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

- 95 bệnh nhân được ghép thận tại bệnh viện Bạch mai, đang điều trị vàtheo dõi sau ghép tại bệnh viện Bạch mai

- Thời gian nghiên cứu: từ 11/2016-8/2017

- Chia ra 2 nhóm đối tượng nghiên cứu:

Nhóm 1: Gồm 60 bệnh nhân đã được ghép thận tại bệnh viện Bạch mai

từ trước tháng 11/2016 Các chỉ số nghiên cứu được thu thập thông qua hồicứu hồ sơ bệnh án trước ghép và hồ sơ theo dõi sau ghép

Nhóm 2: Gồm 35 bệnh nhân được theo dõi tiến cứu từ tháng 8/2017

11/2016-2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Các bệnh nhân được ghép thận tại bệnh viện Bạch mai (từ người hiến thậncòn sống)

- Được điều trị và theo dõi định kỳ tại bệnh viện Bạch mai

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân có thận ghép mất chức năng, phải trở lại điều trị thay thế bằngphương pháp khác

- Bệnh nhân không tuân thủ kế hoạch theo dõi đầy đủ

- Bệnh nhân được ghép thận tại các cơ sở khác

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, cắt ngang, hồi cứu kết hợp tiến cứu, theo dõi sau ghép thận

trước-2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Lập mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

- Thu thập số liệu hồi cứu của bệnh nhân qua bệnh án tuyển chọn ghép thậntrước ghép tại bệnh viện Bạch mai Hồ sơ bệnh án đã được thiết lập, theo dõithống nhất theo quy trình điều trị và theo dõi bệnh nhân ghép thận tại bệnhviện Bạch mai

- Hẹn bệnh nhân lịch tái khám Khi bệnh nhân đến, được khám lâm sàng, lấymáu xét nghiệm theo kế hoạch đầy đủ

- Tổng hợp và phân tích số liệu theo thuật toán thống kê

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu.

2.2.3.1 Khám lâm sàng

Khai thác bệnh sử

- Tuổi, giới

- Thời gian phát hiện bệnh, phương pháp điều trị lọc máu/lọc màng bụng

- Tiền sử THA, đái tháo đường, các bệnh lý khác gây BTM

- Thời gian đến khi được ghép thận, nguồn thận ghép

- Loại thuốc điều trị chống thải ghép đang dùng và liều lượng

- Các thuốc hỗ trợ đang dùng

- Các triệu chứng cơ năng hiện có

- Các biến chứng tim mạch đã xảy ra sau ghép: đột quỵ não, nhồi máu cơ tim,bệnh tim thiếu máu cục bộ

- Thu thập số liệu qua bệnh án tuyển chọn trước ghép

Khám lâm sàng

- Tại thời điểm khám:

Đo chiều cao, cân nặng

Đo huyết áp động mạch, đếm tần số mạch, cặp nhiệt độ (nách)

Khám tim mạch, hô hấp

Khám thận ghép và hệ tiết niệu

2.2.3.2 Quy trình đo huyết áp động mạch

Đo huyết áp tại thời điểm bệnh nhân đến khám

Dùng băng cuốn đo huyết áp

- Trước khi đến khám, bệnh nhân chưa dùng thuốc hạ huyết áp

- Tiến hành đo huyết áp cho bệnh nhân buổi sáng

Tiến hành đo huyết áp động mạch theo phương pháp Korotkoff

- Chuẩn bị bệnh nhân:

Để bệnh nhân nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh 10-15 phút trước khi đohuyết áp

Tư thế đo huyết áp là thường quy

Đối với bệnh nhân trên 50 tuổi, tiến hành đo thêm huyết áp tư thế đứng Cởi bỏ áo nếu quá chật, cánh tay bên đo tựa lên bàn ngang với tim, thảlỏng tay, không nói chuyện trong khi đo

Đo huyết áp ở tay bệnh nhân không làm FAV

Đo ít nhất 2 lần, mỗi lần cách nhau 1-2 phút, nếu 2 lần đo có sự khácbiệt thì đo thêm 3 lần nữa

- Dụng cụ: Sử dụng huyết áp kế bằng hơi

- Cách đo và đánh giá

Dùng băng cuốn đạt tiêu chuẩn

Băng cuốn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào, mép dướibăng cuốn ở trên nếp gấp khuỷu tay 3 cm

Sau khi áp lực băng cuốn làm mất mạch quay, bơm tiếp 30 mmHg nữa,sau đó xả từ từ 2 mmHg/giây

Sử dụng âm thanh pha I, V theo phân chia Korotkoff để xác định huyết

áp tâm thu

Chọn huyết áp tâm trương ở thời điểm tiếng đập biến mất

Tính huyết áp dựa trên số trung bình hai lần đo, nếu giữa hai lần chỉ sốchênh lệch nhau trên 5 mmHg thì đo lại lần nữa

Trong trường hợp bệnh nhân được đo lần đầu tiên thì đo cả 2 tay đểđánh giá sự khác biệt

2.2.3.3 Quy trình cân bệnh nhân

- Bệnh nhân mặc quần áo mỏng, không đi giày dép, đứng vững trên mặtbàn cân

- Thời gian cân vào cuối buổi khám lâm sàng

2.2.3.4 Thu thập các số liệu cận lâm sàng

Các số liệu cần thu thập

- Xét nghiệm máu:

Ure, creatinine, glucose, protein toàn phần, albumin

Cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, triglycerid

Tế bào máu ngoại vi: Hồng cầu, hemoglobin, bạch cầu, tiểu cầu

Nồng độ tacrolimus

- Xét nghiệm nước tiểu một mẫu: protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu

- Tính hệ số thanh thải creatinine theo công thức của Cockroft và Gault (1976):

Clcre =

Đối với nữ phải nhân kết quả với 0,85 vì khối lượng cơ ở nữ thấp hơn ở nam

- Phương pháp xét nghiệm nồng độ thuốc chống thải ghép

Định lượng nồng độ tacrolimus

Định lượng nồng độ tacrolimus ở thời điểm 12 giờ sau uống thuốc (ngaytrước khi uống liều tiếp theo), nồng độ thuốc thường ở mức thấp nhất.

2.2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trước ghép

- Tuổi người hiến thận và người nhận thận

- Tỉ lệ bệnh nhân theo giới tính, nhóm máu, quan hệ huyết thống, trùnghợp HLA, BMI

- Các nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính

- Đặc điểm điều trị thay thế trước ghép, thời gian thay thế trước ghép

- Đặc điểm tăng huyết áp trước ghép, số nhóm thuốc hạ huyết áp đangdùng, tỉ lệ bệnh nhân được kiểm soát huyết áp

2.2.4.2 Đặc điểm huyết áp sau ghép

- Đặc điểm huyết áp trong vòng 1 tuần đầu tiên sau ghép, tỉ lệ dụngnicardipin và số nhóm thuốc hạ huyết áp được sử dụng

- Tỉ lệ bệnh nhân tăng huyết áp sau ghép 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng

- Đặc điểm sử dụng thuốc hạ áp sau ghép 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng

- Đặc điểm một số chỉ số cận lâm sàng sau ghép 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng

2.2.4.3 Một số yếu tố liên quan với tăng huyết áp sau ghép.

- Mối liên quan giữa huyết áp sau ghép 1 tuần với tuổi người cho, thờigian điều trị thay thế trước ghép, huyết áp tâm thu trước ghép và liều medroldùng sau ghép

- Mối liên quan giữa huyết áp sau ghép 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng với một

số yếu tố: BMI sau ghép, tuổi người cho, thời gian điều trị thay thế, số lượng

nước tiểu 24h trước ghép, protein niệu sau ghép, nồng độ tacrolimus saughép, liều medrol dùng sau ghép

2.2.5 Các tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá sử dụng trong nghiên cứu

2.2.5.1 Phác đồ sử dụng thuốc chống thải ghép.

Tất cả các bệnh nhân đều được sử dụng thuốc chống thải ghép 3 thuốcvới 3 nhóm thuốc theo quy định của Bộ Y tế [44]

Ức chế calcineurins + MycophenolatMofetil+ Methylprednisolon

- Duy trì liều prograf và advagraf với nồng độ tacrolimus theo khuyến cáo củaHội ghép tạng thế giới [45]

- MycophenolatMofetil duy trì liều 1500-2000 mg/ ngày

- Corticoide (Methylprednisolon):

Ngày ghép thận: Dùng liều 500 mg (N0)Sau ghép 1 ngày: Dùng liều 250 mg (N1)Sau ghép 2 ngày: Dùng liều 125 mg (N2)Sau ghép từ 3 ngày đến 7 ngày: Dùng liều 0,5 mg/kg cânnặng/ ngày (N3-N7)

Sau đó liều corticoid được giảm dần và được duy trì từ 4-8mg/ ngày sau 3 tháng

2.2.5.2 Chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC VII [ 46 ].

Tăng huyết áp được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu ≥140 mmHg vàhoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg hoặc bệnh nhân có sử dụng thuốc hạhuyết áp trong ngày

Bảng 2.1: Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII

HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg)

THA ≥140 ≥90

2.2.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán huyết áp được kiểm soát [ 47 ]

Khi huyết áp tâm thu dưới 140 mmHg và huyết áp tâm trương dưới 90mmHg

2.2.5.4 Tăng huyết áp kháng trị

Tăng huyết áp được gọi là kháng trị khi không kiểm soát được huyết áp

dù đã điều trị 3 nhóm thuốc hạ huyết áp ở liều tối ưu, trong đó có 1 thuốc lợitiểu [46]

2.2.5.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì

Tính chỉ số BMI (Body Mass Index) theo công thức của WHO [48].BMI= Trọng lượng cơ thể (kg)/ (Chiều cao tính bằng mét)²

- Căn cứ vào BMI, WHO (1998) đã chia ra

Bình thường: 18-24,9 Thừa cân: 25-30 Béo phì: >30

- Tiêu chuẩn BMI áp dụng cho người trưởng thành châu Á [49]

Gầy: < 18,5 Trung bình: 18,5-22,9 Tăng cân: 23-24,9 Béo phì: ≥ 2

2.2.6 Xử lý số liệu

Sử dụng phần mềm SPSS 16.0

+ Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn

+ Tính tỉ lệ phần trăm

+ Đánh giá hệ số tương quan r

Tương quan đơn biến: r Tương quan đa biến: R

- │r│ ≥ 0,7: Tương quan chặt chẽ

- 0,5 ≤│r│<0,7: Tương quan khá chặt chẽ

- 0,3≤│r│<0,5: Tương quan vừa

- │r│<0,3: Ít tương quan

r (+): Tương quan thuận r (-): Tương quan nghịch

+ Lập phương trình tương quan giữa hai đại lượng

+ Tính chỉ số nguy cơ OR

+ Các phương trình, đồ thị, biểu đồ được vẽ tự động trên máy tính

2.3 Đạo đức nghiên cứu

- Bệnh nhân được giải thích đầy đủ về mục tiêu của nghiên cứu, quy trình thực hiện nghiên cứu, đồng ý và tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Các kết quả của nghiên cứu được phục vụ cho chẩn đoán và điều trị bệnh nhân.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Mục tiêu 1: Đánh giá sự thay đổi

huyết áp ở bệnh nhân ghép thận từ

người cho sống Kết luận

Mục tiêu 2: Tìm hiểu một số yếu tốliên quan đến sự thay đổi huyết áp

ở những bệnh nhân sau ghép thận

Khám lâm sàng, thu thậpthông tin sau ghép: HA, thờigian ghép, nồng độ tacrolimus,lipid máu, thuốc hạ áp, mứclọc cầu thận, BMI

Thu thập thông tin trước ghép:

HA, BMI, thuốc hạ áp, lipidmáu, HC, HST

95 BN nghiên cứu ghép thậntại Bệnh viện Bạch Mai

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu trên 95 bệnh nhân được ghép thận và theo dõi tại bệnh việnBạch mai chúng tôi thu được kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi người nhận thận và người cho thận

n=95 Người nhận thận Người cho thận

Nhóm tuổi Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Tuổi người cho từ 20-50 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (75,8%) Tuổi

trung bình của người cho là 33,8 ± 12,53 (tuổi) Độ tuổi trung bình của bệnhnhân ghép thận là 32,84 ± 9,57 (tuổi), trong đó nhóm bệnh nhân từ 20-50 tuổichiếm tỉ lệ cao nhất (92,6%) Có 4 bệnh nhân trên 50 tuổi (4,2%)

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: Bệnh nhân ghép thận chủ yếu là nam giới, chiếm 71,6%.

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm nhóm máu bệnh nhân

Nhận xét: Các bệnh nhân nhóm máu O chiếm tỉ lệ nhiều nhất (54,7%) Có

2,1% bệnh nhân có nhóm máu AB

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm quan hệ huyết thống trước ghép

Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân đều ghép thận từ người cho sống, trong đó

chủ yếu là ghép thận không cùng huyết thống (70,5%)

Bảng 3.2: Đặc điểm nguyên nhân gây suy thận mạn tính

Nguyên nhân gây suy thận mạn tính Số lượng

Nhận xét: Nguyên nhân gây suy thận mạn chiếm tỉ lệ cao nhất là viêm cầu

thận mạn (89,5%) Có 7 bệnh nhân (7,3%) suy thận mạn do nguyên nhân tănghuyết áp

Bảng 3.3: Đặc điểm thời gian điều trị thay thế trước ghép thận

Thời gian điều trị thay thế trước ghép Số lượng

Nhận xét: Có 89 bệnh nhân đã điều trị thay thế trước ghép, thời gian thay thế

trung bình là 21,92 ± 28,27 (tháng) Bệnh nhân điều trị thay thế trong vòng 12tháng chiếm tỉ lệ chủ yếu (62,1%)

Bảng 3.4: Đặc điểm phù hợp HLA trước ghép thận

Hòa hợp HLA Số lượng

Nhận xét: Có 51 bệnh nhân trùng 3 cặp HLA, chiếm tỉ lệ cao nhất (53,7%) 1

bệnh nhân không trùng cặp HLA nào

Bảng 3.5: Đặc điểm chỉ số BMI trước ghép và sau ghép 1 tháng, 2 tháng, 3

Nhận xét: Trước ghép các bệnh nhân chủ yếu có BMI trong giới hạn bình

thường (64,2%) Không có sự thay đổi của BMI sau ghép 1 tháng, 2 tháng và

3 tháng so với BMI trước ghép có ý nghĩa thống kê với p>0,05

Bảng 3.6: Đặc điểm lipid máu trước ghép và sau ghép thận 1 tháng, 2

tháng và 3 tháng

Trước ghép

Sau ghép 1 tháng

(mmol/l) 1,32 ± 0,30 1,3 ± 0,3 1,22 ± 0,28 1,18 ± 0,25 <0,05Cholesterol

(mmol/l) 4,24 ± 1,14 4,3 ± 1,2 4,5 ± 1,27 4,6 ± 1,31 <0,01Triglycerid

(mmol/l) 2,15 ± 0,96 2,26 ± 0,98 2,4 ± 1,1 2,57 ± 1,13 <0,01

Nhận xét: Giá trị trung bình của các chỉ số cholesterol toàn phần, triglycerid,

LDL-C sau ghép thận đều cao hơn so với trước ghép thận, có ý nghĩa thống

kê với p<0,01 Chỉ số HDL-C thấp hơn so với trước ghép, có ý nghĩa thống kêvới p<0,05

Bảng 3.7: Đặc điểm mức lọc cầu thận sau ghép thận 1 tháng, 2 tháng và 3 tháng

MLCT

ml/ph/1,73m 2

da

Sau ghép 1 tháng

Sau ghép 2 tháng

Nhận xét: Không có bệnh nhân nào có mức lọc cầu thận sau ghép dưới 20

ml/ph/1,73m2 da Sau ghép thận 3 tháng, 67% bệnh nhân có MLCT ≥ 60ml/ph/1,73m2 da, tăng so với thời điểm sau ghép thận 1 tháng, 2 tháng có ýnghĩa thống kê với p<0,05

3.2 Đặc điểm huyết áp động mạch trước và sau ghép thận

3.2.1 Đặc điểm huyết áp động mạch trước ghép thận

Bảng 3.8: Đặc điểm huyết áp trước ghép thận

Số lượngn=95

Tỷ lệ

%

HA TT(X ± SD)

HA TTr(X ± SD)

HA TB(X ± SD)THA 79 83,15 146,1 ± 20,5 87,3 ± 11,5 106,2 ± 12,9Không THA 16 16,85 119,8 ± 11,1 73,9 ± 8,7 89,2 ± 8,6Tổng 95 100 141,6 ± 21,6 85,0 ± 12,1 103,4 ± 13,8

Nhận xét: 79 bệnh nhân (83,15%) có tăng huyết áp trước ghép Giá trị huyết

áp tâm thu trung bình trước ghép là 141,6 ± 21,6 mmHg

Bảng 3.9: Đặc điểm kiểm soát huyết áp trước ghép

Số lượng n=79

Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Trong số 79 bệnh nhân tăng huyết áp trước ghép, có 54 bệnh nhân

(68,4%) chưa đạt mục tiêu kiểm soát huyết áp

Bảng 3.10: Đặc điểm sử dụng thuốc hạ huyết áp trước ghép thận.

Đặc điểm dùng thuốc hạ áp Số lượng

Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân không dùng thuốc hạ huyết áp chiếm 21,1% Có

14 bệnh nhân (14,7%) cần dùng từ 3 loại thuốc hạ huyết áp trở lên