THỰC TRẠNG và một số yếu tố LIÊN QUAN đến TRẦM cảm, LO âu, STRESS ở nữ hộ SINH BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG năm 2017

Kết quả nghiên cứu củaNgô Thị Kiều My 2014 tại bệnh viện Phụ Sản – Nhi Đà Nẵng cho thấy tỷ lệđiều dưỡng, hộ sinh khối lâm sàng bệnh viện bị stress, lo âu, trầm cảm lầnlượt là 18,1%, 33,2

- -NGUYỄN THỊ LAN

thực trạng và một số yếu tố liên quan đến trầm cảm, lo âu, stress ở nữ hộ sinh bệnh viện phụ sản trung ơng năm 2017

Ngành đào tạo

Mó ngành

: Bỏc sĩ Y học dự phũng: 52720103

KHểA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHểA 2012 - 2018

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS NGUYỄN NGỌC ANH

Hà Nội – 2018 LỜI CẢM ƠN

viên em trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.

Em xin chân thành cảm ơn các Thầy/Cô Bộ môn Sức khỏe nghề nghiệp

- Trường Đại học Y Hà Nội đã trực tiếp giảng dạy, đóng góp những ý kiếnquý báu cho em trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận

Em xin cảm ơn các phòng, ban thuộc Viện đào tạo Y học dự phòng và

Y tế công cộng – Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho emhọc tập và hoàn thành khóa luận này

Em xin gửi lời cảm ơn tới Lãnh đạo và cán bộ, viên chức Bệnh việnPhụ sản Trung ương đã tạo mọi điều kiện và tận tình giúp đỡ em trong suốtquá trình thu thập số liệu

Mình xin chân thành cảm ơn các bạn trong lớp đã cùng mình trao đổi,chia sẻ kinh nghiệm, kiến thức cũng như những khó khăn trong suốt quá trìnhhọc tập và thực hiện khóa luận này

Cuối cùng con xin gửi lời cảm ơn đến gia đình đã luôn là hậu phươngvững chắc, động viên cổ vũ con trong suốt quá trình học tập và thực hiện luậnvăn này

Bộ môn Sức khỏe nghề nghiệp

Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp năm học 2017 – 2018

Tên tôi là Nguyễn Thị Lan – Sinh viên lớp Bác sỹ Y học dự phòng khóa

2012 – 2018 – Trường Đại học Y Hà Nội

Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp “Thực trạng và một số yếu tố

liên quan đến trầm cảm, lo âu, stress ở nữ hộ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2017 ” là công trình nghiên cứu của riêng tôi và được sự

hướng dẫn khoa học của TS Nguyễn Ngọc Anh Các số liệu , kết quả nghiên

cứu thu được trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày 04 tháng 5 năm 2018

Sinh viên

Nguyễn Thị Lan

DASS : (Depression Anxiety Stress Scales) Bộ câu hỏi đánh giá trầm

cảm, lo âu, căng thẳngDSM : ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) Hệ

thống tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh tâm thần

ICM : ( International Confederation of Midwives) Liên đoàn nữ hộ

sinh Quốc tếLA

NHS

: Lo âu: Nữ hộ sinh

1.1.2 Lo âu 4

1.1.3 Stress 5

1.1.4 Định nghĩa về “Nữ hộ sinh” 6

1.1.5 Vài nét về Bệnh viện Phụ sản Trung ương 8

1.1.6 Công cụ đo mức độ trầm cảm, lo âu, stress 10

1.2 Nguyên nhân, ảnh hưởng của các rối loạn tâm thần đối với nhân viên y tế 12 1.2.1 Nguyên nhân của các rối loạn tâm thần đối với nhân viên y tế 12

1.2.2 Những ảnh hưởng rối loạn tâm thần đối với nhân viên y tế 13

1.3 Một số nghiên cứu về stress, lo âu, trầm cảm trên thế giới và tại Việt Nam 14 1.3.1 Một số nghiên cứu trên thế giới 14

1.3.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam 16

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 19

2.3 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 19

2.3.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu 20

2.3.4 Công cụ và quy trình thu thập thông tin 26

2.3.4.1 Bộ công cụ thu thập số liệu 26

2.3.4.2 Quy trình thu thập số liệu 28

2.4 Xử lý và phân tích số liệu 29

2.5 Sai số, khống chế sai số 30

2.6 Đạo đức nghiên cứu 31

Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Một số đặc điểm chung về nữ hộ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương 32

3.3 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng trầm cảm, lo âu, stress ở nữ hộ

sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương 42

Chương 4 - BÀN LUẬN 50

4.1 Tỷ lệ trầm cảm, lo âu và stress ở nữ hộ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2017 50

4.2 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng trầm cảm, lo âu, stress của nữ hộ sinh Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2017 53

4.3 Hạn chế của đề tài 63

KẾT LUẬN 64

KHUYẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 01

Phụ lục 02

Phụ lục 03

Phụ lục 04

Bảng 2.2 Đánh giá trầm cảm, lo âu, stress theo các mức độ 28Bảng 3.1 Một vài thông tin chung của các nữ hộ sinh Bệnh viện Phụ sản

Trung ương 32Bảng 3.2 Sự phân bố tỷ lệ mắc trầm cảm, lo âu và stress của các nữ hộ sinh

một số yếu tố cá nhân 41Bảng 3.3 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng trầm cảm ở nữ hộ sinh bệnh

viện Phụ Sản Trung Ương 42Bảng 3.4 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng lo âu ở nữ hộ sinh Bệnh

viện Phụ sản Trung ương 46Bảng 3.5 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng stress ở nữ hộ sinh Bệnh

viện Phụ sản Trung ương 48

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ những nữ hộ sinh chăm sóc con nhỏ dưới 5 tuổi, chăm sóc

người già yếu/khuyết tật trong gia đình, mang lại thu nhập chínhcho gia đình 34Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ mắc trầm cảm, lo âu, stress của các nữ hộ sinh 35Biểu đồ 3.4 Sự phân bố mức độ trầm cảm, lo âu, stress theo thang đo

DASS21 36Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ nữ hộ sinh phân bố theo các nhóm trầm cảm, lo âu, stress.37Biểu đồ 3.6 Sự phân bố tỷ lệ mắc trầm cảm, lo âu và stress của nữ hộ sinh

theo nhóm tuổi 38Biểu đồ 3.7 Sự phân bố tỷ lệ mắc trầm cảm, lo âu và stress của các nữ hộ

sinh theo tình trạng hôn nhân 39Biểu đồ 3.8 Sự phân bố tỷ lệ mắc trầm cảm, lo âu và stress của các nữ hộ

sinh theo trình độ học vấn 39Biểu đồ 3.9 Sự phân bố tỷ lệ mắc trầm cảm, lo âu và stress của các nữ hộ

sinh theo số năm công tác 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), Sức khỏe tâm thần

là “trạng thái sức khỏe trong đó một cá nhân nhận thức được khả năng củachính mình, có thể đối phó với những stress bình thường của cuộc sống, cóthể làm việc một cách năng suất và có thể đóng góp cho cộng đồng của mình”[1] Trong báo cáo “Những thông tin cơ bản về sức khỏe tâm thần 2016” Tổchức Sức khỏe tâm thần Mental health Foundation cảnh báo, rối loạn tâm thần

sẽ là một trong những gánh nặng bệnh tật mới của thế kỉ 21 và đây sẽ là gánhnặng bệnh tật lớn thứ hai, chỉ đứng sau bệnh tim mạch [2]

Ở Việt Nam, theo báo cáo từ kết quả nghiên cứu “Gánh nặng bệnh tật

và chấn thương năm 2008” thuộc dự án VINE (2011) cho thấy các vấn đề vềsức khỏe tâm thần chiếm 18% trong tổng gánh nặng bệnh tật [3] Báo cáochung tổng quan ngành Y tế Việt Nam năm 2014 chỉ ra rằng rối loạn tâm thần

là một trong năm nhóm bệnh chiếm tỷ trọng lớn trong tổng gánh nặng bệnhtật do các bệnh không lây gây ra [4]

Nghiên cứu của Trần Thị Thúy (2011) tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nộicho kết quả nhân viên y tế có biểu hiện stress, lo âu, trầm cảm lần lượt là36,9%, 40,5% và 15,3; nghiên cứu tìm thấy một số yếu tố liên quan có ýnghĩa thống kê làm tăng tỷ lệ stress là: số buổi trực ≥ 4 buổi, cảm nhận côngviệc ít hứng thú, thường xuyên tiếp xúc với hóa chất độc hại, cảm nhận thấymối quan hệ của họ với người bệnh không tốt [5] Kết quả nghiên cứu củaNgô Thị Kiều My (2014) tại bệnh viện Phụ Sản – Nhi Đà Nẵng cho thấy tỷ lệđiều dưỡng, hộ sinh khối lâm sàng bệnh viện bị stress, lo âu, trầm cảm lầnlượt là 18,1%, 33,2% và 18,4%; một số yếu tố liên quan đến trầm cảm, lo âu,stress đã tìm được qua nghiên cứu: mối quan hệ với cấp trên không tốt, sự rõràng trong phân công công việc, công việc chưa ổn định, diện tích làm việc

chật trội, mối quan hệ với cấp trên không tốt [6].

Bệnh viện Phụ sản Trung ương là cơ sở đầu ngành của chuyên ngànhphụ sản, sinh đẻ kế hoạch và sơ sinh phạm vi cả nước Trung bình mỗi nămBệnh viện khám và điều trị ngoại trú cho khoảng 250.000 lượt bệnh nhân,điều trị nội trú cho khoảng 40.000 người lớn và 25.000 trẻ sơ sinh Công suất

sử dụng giường bệnh trung bình khoảng 173% [7] Song song với sự pháttriển của Bệnh viện là gánh nặng công việc cho NVYT - đặc biệt là đội ngũ

hộ sinh luôn phải làm việc với cường độ cao và trách nhiệm nặng nề : hàngngày chăm sóc và theo dõi rất nhiều bệnh nhân, thường xuyên theo dõi và ghichép những diễn biến bệnh của người bệnh để báo kịp thời cho bác sĩ, thườngxuyên trực đêm, đặc biệt là áp lực từ phía bệnh nhân và người nhà bệnh nhânkhi nhu cầu về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ngày một tăng cao Đối tượngchăm sóc của nữ hộ sinh chủ yếu là phụ nữ và trẻ em, là những đối tượng hếtsức nhạy cảm, được xã hội quan tâm Do đó mà các nữ hộ sinh của Bệnh việnrất có thể có các vấn đề về sức khỏe tâm thần, có thể gây ảnh hưởng đến sứckhỏe của chính họ cũng như chất lượng chăm sóc người bệnh Vì vậy đề tài

nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến trầm cảm, lo âu,

stress ở nữ hộ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2017 ” được tiến

hành nhằm hai mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ trầm cảm, lo âu, stress ở nữ hộ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2017.

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến trầm cảm, lo âu, stress ở nữ hộ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2017.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Một vài định nghĩa

1.1.1 Trầm cảm

1.1.1.1 Khái ni m v tr m c m ệm về trầm cảm ề trầm cảm ầm cảm ảm

Theo WHO: “Trầm cảm (TC) - depression disorder - là một rối loạntâm thần phổ biến, đặc trưng bởi sự buồn bã, mất hứng thú hoặc niềm vui,cảm giác tội lỗi hay tự đánh giá thấp giá trị bản thân, rối loạn giấc ngủ hoặcchán ăn, cảm giác mệt mỏi và kém tập trung” [8]

Theo DSM V (2013): Rối loạn trầm cảm chủ yếu được đặc trưng bởimột hay nhiều giai đoạn trầm cảm, bệnh nhân phải có ít nhất 5 triệu chứngchủ yếu và hay gặp, trong đó có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng chủ yếu là khísắc giảm và mất hầu hết các hứng thú/sở thích Các giai đoạn trầm cảm phảikéo dài ít nhất 2 tuần Bệnh nhân không được có tiền sử lạm dụng chất (rượu,

ma túy, thuốc) và chấn thương sọ não [9]

1.1.1.2 Nguyên nhân c a tr m c m ủa trầm cảm ầm cảm ảm

Nguyên nhân trầm cảm thường không rõ ràng chính xác Trầm cảm cóthể gây ra bởi các yếu tố tâm lý hoặc do gặp phải những biến cố trong đờisống của mình Trầm cảm có thể kéo dài hoặc tái phát, gây ảnh hưởng nhiềuđến công việc hàng ngày Nghiêm trọng nhất là trầm cảm có thể dẫn tới tự tử

và hành vi tự tử Khi mức độ trầm cảm là nhẹ thì có thể điều trị mà không cầndùng tới thuốc nhưng khi trầm cảm là vừa hoặc nặng thì cần phải kết hợp giữađiều trị thuốc và phương pháp tâm lý trị liệu [8]

Theo Tổ chức Sức khỏe tâm thần (Anh Quốc), trầm cảm có thể xảy rađột ngột do những biến cố trong cuộc sống như thất nghiệp, mất mát ngườithân, các vấn đề gia đình hoặc các sự kiện thay đổi cuộc sống khác [10].

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, trầm cảm là nguyên nhân hàng đầu gây rasức khoẻ và tàn tật trên toàn thế giới Hơn 300 triệu người hiện đang sống vớitrầm cảm, tăng hơn 18% trong khoảng từ năm 2005 đến năm 2015 [8] Bệnhtrầm cảm có thể xảy ra ở nhiều lứa tuổi nhưng phổ biến nhất là 18-45 tuổi,phụ nữ nhiều gấp đôi nam giới Số liệu trong năm 2010 cho thấy tỷ lệ hiệnmắc toàn cầu hàng năm ở nam và nữ lần lượt là 5,5% và 3,2% [11]

1.1.2 Lo âu

1.1.2.1 Khái ni m lo âu ệm về trầm cảm

Lo âu (LA)- anxiety disorder- là một phản ứng bình thường để đối phóvới căng thẳng và thực sự có thể có ích trong một số hoàn cảnh Tuy nhiên,đối với một số người, sự lo lắng có thể trở thành quá mức gây ra các biểu hiệnrun, khó thở, tim đập nhanh, vã mồ hôi, cảm giác không thực Mặc dù nhữngngười lo âu có thể nhận ra họ đang lo quá mức cần thiết cho phép, họ cũng cóthể gặp khó khăn trong việc kiểm soát lo âu và điều đó có thể ảnh hưởng tiêucực tới sinh hoạt của họ [12]

Lo âu thực chất là tín hiệu báo động, báo trước cho cá thể biết rằng sẽ

có sự đe dọa từ bên trong hoặc bên ngoài cơ thể (những khó khăn, thử thách,

đe dọa của tự nhiên hoặc xã hội), từ đó giúp con người tìm ra được các giảipháp phù hợp để tồn tại và phát triển [12]

1.1.2.2 Nguyên nhân c a r i lo n lo âu ủa trầm cảm ối loạn lo âu ạn lo âu

Viện nghiên cứu Sức khỏe Tâm thần Quốc Gia Việt Nam (NIMH) chỉ

ra rằng các yếu tố nguy cơ đối với RLLA có thể bao gồm: là nữ giới; điều kiện

kinh tế khó khăn; bị ly hôn hoặc góa bụa; tiếp xúc với các sự kiện căng thẳngtrong cuộc sống… Nếu không được điều trị rối loạn lo âu có thể dẫn đến cáctình huống trầm trọng hơn về triệu chứng Điều này sẽ ảnh hưởng tiêu cực đếnkhả năng làm việc của chủ thể [12].

Kết quả nghiên cứu của Kessler (2005) tại Hoa Kỳ về tâm thần học tổngquát: 5,7 % người trưởng thành có thể mắc RLLA lan tỏa trong suốt cuộc đời,

nữ giới có tỷ mắc cao hơn nam giới với tỷ lệ 3,6/1 [13] Kết quả nghiên cứucủa Borwin Bandelow (2013) về chẩn đoán và điều trị rối loạn lo âu cho thấyđây là một căn bệnh phổ biến và nghiêm trọng với tỷ lệ hiện mắc từ 4,3 đến5,9% [14]

1.1.3 Stress

1.1.3.1 Khái ni m Stress ệm về trầm cảm

Stress là một thuật ngữ bắt nguồn từ chữ La tinh stringi, có nghĩa là “bị

kéo căng ra” Lúc đầu, thuật ngữ stress được dùng trong vật lý học để chỉ mộtsức nén mà vật liệu phải chịu đựng [15]

Walter Cannon là người đầu tiên đưa ra khái niệm về stress TheoCannon, Stress là phản ứng “cài đặt sẵn” của cơ thể trước những nhân tố gâyhại nhằm huy động sức mạnh của cơ thể để ứng phó [16]

Theo J Delay: “Stress là một trạng thái căng thẳng cấp diễn của cơ thểbuộc phải huy động các khả năng phòng vệ để đối phó với một tình huốngđang đe doạ” [16]

Dưới góc độ tâm lý học, Lazarus định nghĩa Stress như một quá trìnhtương giao giữa con người và môi trường, trong đó đương sự nhận định sựkiện từ môi trường là có tính chất đe dọa và có hại, và đòi hỏi đương sự phải

cố gắng sử dụng các tiềm năng thích ứng của mình [17]

Theo S Palmer (1999) Stress có thể được định nghĩa đơn giản như sau:Stress xuất hiện khi áp lực vượt quá khả năng thông thường của bạn để ứngphó [18].

Nguyễn Hữu Thụ đã đưa ra khái niệm: Stress là sự tương tác đặc biệtgiữa chủ thể và môi trường sống trong đó chủ thể nhận thức, đánh giá sự kiện(kích thích) từ môi trường (có hại, nặng nhẹ, nguy hiểm, hẫng hụt, ) nhằmhuy động các nguồn lực ứng phó đảm bảo sự cân bằng, thích nghi với môitrường luôn thay đổi [19]

Theo Viện Quốc gia về An toàn lao động và Sức khỏe của Hoa Kỳ(NIOSH), stress nghề nghiệp là những đáp ứng có hại về mặt tâm lý và cơ thểxảy ra khi các yêu cầu của công việc không phù hợp với khả năng, nguồn lực

và nhu cầu của người lao động” [20]

1.1.3.2 Nguyên nhân c a stress ủa trầm cảm

Theo Viện Quốc gia về An toàn lao động và Sức khỏe của Hoa Kỳ, cácyếu tố làm tăng nguy cơ của Stress nghề nghiệp bao gồm [20]:

Thiết kế công việc: Nhịp độ làm việc cao, thời gian làm việc kéo dài,…Mối quan hệ cá nhân: thiếu sự hỗ trợ và giúp đỡ của đồng nghiệp, cấptrên; những xung đột với đồng nghiệp, cấp trên,…

Những vấn đề liên quan đến công việc: công việc không có cơ hội thăngtiến, dễ sa thải, mất việc,…

Môi trường làm việc: ồn ào, quá nóng, tiếp xúc hóa chất độc hại,…

1.1.4 Đ nh nghĩa v “N h sinh” ịnh nghĩa về “Nữ hộ sinh” ề “Nữ hộ sinh” ữ hộ sinh” ộ sinh”

1.1.4.1 Khái ni m “N h sinh” ệm về trầm cảm ữ hộ sinh” ộ sinh”

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hộ sinh bao gồm chăm sóc phụ nữtrong thời kỳ mang thai, chuyển dạ và thời kỳ hậu sản, cũng như chăm sóc trẻ

sơ sinh Nó bao gồm các biện pháp nhằm ngăn ngừa các vấn đề sức khoẻ khimang thai, phát hiện các điều kiện bất thường, mua sắm hỗ trợ y tế khi cầnthiết và thực hiện các biện pháp khẩn cấp khi không có trợ giúp y tế [21]

Theo định nghĩa của Liên đoàn nữ hộ sinh Quốc tế, được Tổ chức Y tếThế giới và Liên đoàn Phụ khoa và Sản khoa Quốc tế thông qua, nữ hộ sinh làchuyên gia về hộ sinh , chuyên về thai nghén , sinh đẻ, sức khoẻ tình dục

và sinh sản của phụ nữ (bao gồm khám phụ khoa , kế hoạch hóa gia đình,chăm sóc mãn kinh…) và chăm sóc trẻ sơ sinh Nữ hộ sinh là người đã hoànthành chương trình giáo dục hộ sinh đã được công nhận tại quốc gia nơi đặttrụ sở và dựa trên năng lực thiết yếu của ICM về Thực hành Sản khoa cơ bản

và khuôn khổ của Tiêu chuẩn toàn cầu về giáo dục Sản khoa của ICM; người

đã có được các bằng cấp cần thiết để được đăng ký và / hoặc được cấp phéphành nghề Sản khoa và sử dụng tên “hộ sinh”; và người chứng tỏ năng lựctrong việc thực hiện việc hộ sinh Khi phụ nữ mang thai đòi hỏi sự chăm sócvượt ra ngoài phạm vi thực hành của nữ hộ sinh, họ sẽ giới thiệu cho bác sĩsản khoa hoặc bác sĩ chuyên khoa nhi về các biến chứng liên quan đến thainghén và sinh đẻ, bao gồm phẫu thuật và dụng cụ [22]

Được sự giúp đỡ của Bộ Y Tế, Tổng hội Y học Việt Nam, bà ChiekoNohno – hiện là Nghị sĩ Quốc hội Nhật Bản và một số cơ quan ban ngànhTrung Ương, Hội Nữ hộ sinh Việt Nam được thành lập ngày 09/12/1995 theoquyết định số 657/TTG do Thủ tướng Chính phủ nước Cộng Hòa Xã Hội ChủNghĩa Việt Nam chính thức phê duyệt ngày 16/10/1995 Ngay sau khi thànhlập, Hội chính thức gia nhập Tổng hội Y học Việt Nam và trở thành một hộithành viên của Tổng hội Y học Việt Nam [23]

1.1.4.2 Ph m vi th c hành c a n h sinh ạn lo âu ực hành của nữ hộ sinh ủa trầm cảm ữ hộ sinh” ộ sinh”

Liên hiệp các nữ hộ sinh Quốc tế quy định phạm vi thực hành của nữ

hộ sinh như sau [24]:

Nữ hộ sinh được công nhận là một chuyên gia có trách nhiệm và cótrách nhiệm hợp tác với phụ nữ để hỗ trợ, chăm sóc và tư vấn cần thiết trongthời kỳ mang thai, chuyển dạ và thời kỳ hậu sản, sinh đẻ về trách nhiệm củangười hộ sinh và chăm sóc trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh Chăm sóc này bao gồmcác biện pháp dự phòng, khuyến khích sinh đẻ bình thường, phát hiện cácbiến chứng ở mẹ và con, tiếp cận chăm sóc y tế hoặc các biện pháp khẩn cấpkhác và thực hiện các biện pháp khẩn cấp

Nữ hộ sinh có một nhiệm vụ quan trọng trong việc tư vấn và giáo dụcsức khoẻ, không chỉ đối với phụ nữ, mà còn trong gia đình và cộng đồng.Công việc này nên bao gồm giáo dục tiền sản và chuẩn bị cho việc làm cha

mẹ và có thể mở rộng tới sức khoẻ của phụ nữ, sức khoẻ sinh sản và tình dục

và chăm sóc trẻ em

Một nữ hộ sinh có thể thực hành trong bất kỳ môi trường nào bao gồm

cả nhà, cộng đồng, bệnh viện, phòng khám hoặc các đơn vị y tế

1.1.5 Vài nét về Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Bệnh viện Phụ sản Trung ương, được thành lập ngày 19/07/1955, làbệnh viện chuyên khoa hạng I, đứng đầu cả nước về lĩnh vực Sản Phụ khoa,trực thuộc Bộ Y tế Bệnh viện có quy mô 1000 giường bệnh nội trú; 08 phòngchức năng; 14 khoa lâm sàng; 09 khoa cận lâm sàng; 07 trung tâm Bệnh việnPhụ sản Trung ương hiện nay không chỉ là cơ sở đầu ngành của chuyên ngànhphụ sản, sinh đẻ kế hoạch và sơ sinh mà còn là cơ sở đào tạo đại học, sau đạihọc; nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến và chuyển giao công nghệ về chuyên

ngành phụ sản, sơ sinh trong phạm vi cả nước Bệnh viện có bề dày truyềnthống lịch sử, có đội ngũ giáo sư, bác sĩ được đào tạo cơ bản ở trong nước vàđược học tập nâng cao tay nghề ở các nước tiên tiến có ngành sản phụ khoa

và chăm sóc sức khỏe sinh sản phát triển (Châu Âu, Mỹ, Nhật, Úc ) có taynghề cao, được rèn luyện trong thực tế, tâm huyết với nghề nghiệp Hệ thốngtrang thiết bị phục vụ khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện được đầu tư theohướng hiện đại, chuyên sâu [25]

Trên thực tế, với quy mô hơn 1000 giường bệnh kế hoạch nhưng dodiện tích chật hẹp, hiện tại viện có 581 giường thực kê (chiếm gần 59%giường kế hoạch) Trung bình mỗi năm bệnh viện khám và điều trị ngoại trúcho khoảng 250.000 lượt bệnh nhân, điều trị nội trú cho khoảng 40.000 ngườilớn và 25.000 trẻ sơ sinh Công suất sử dụng giường bệnh trung bình khoảng173% [7]

Sơ đồ tổ chức Bệnh viện Phụ sản Trung ương:

1.1.6 Công cụ đo mức độ trầm cảm, lo âu, stress

Hiện nay có nhiều bộ công cụ được sử dụng trong các nghiên cứu khoahọc cũng như được ứng dụng trong lâm sàng giúp hỗ trợ chẩn đoán các vấn

đề SKTT như: bộ câu hỏi đánh giá stress nghề nghiệp (JSQ – Job StressQuestions); thang đánh giá lo âu của Spielberger (STAI); thang tự đánh giá lo

âu của Zung (SAS); thang đánh giá lo âu của Beck (BID-A); thang đánh giátrầm cảm của Hamilton (HAM-D); thang đánh giá trầm cảm của Beck (BID-D), thang đánh giá lo âu và trầm cảm AKUADS; thang đánh giá stress, lo âu,trầm cảm của Lovibond (DASS 42 và DASS 21)… [26] Đa số các công cụtrên đều được sử dụng tại các bệnh viện chuyên khoa tâm thần để theo dõi các

Ban giám đốc Ban giám đốc

Khối trung

tâm

Khối trung

tâm

Trung tâm Chăm sóc và

điều trị sơ sinh

Trung tâm Chẩn đoán

trước sinh

Trung tâm Hỗ trợ sinh sản

Quốc gia

Trung tâm Sàn chậu

Trung tâm Tế bào gốc máu

cuống rốn

Trung tâm Tư vấn SKSS &

Kế hoạch hóa gia đình

Văn phòng Trung tâm Đào

tạo - Chỉ đạo tuyến

Trung tâm Chăm sóc và

điều trị sơ sinh

Trung tâm Chẩn đoán

trước sinh

Trung tâm Hỗ trợ sinh sản

Quốc gia

Trung tâm Sàn chậu

Trung tâm Tế bào gốc máu

cuống rốn

Trung tâm Tư vấn SKSS &

Kế hoạch hóa gia đình

Văn phòng Trung tâm Đào

tạo - Chỉ đạo tuyến

Khối phòng ban

Công đoàn bệnh viện Phòng Chỉ đạo tuyến Phòng Công nghệ thông tin Phòng Công tác xã hội Phòng Hành chính Quản trị Phòng Kế hoạch Tổng hợp Phòng Nghiên cứu khoa học Phòng Quản lý chất lượng Phòng Tài chính Kế toán Phòng Tổ chức cán bộ Phòng Vật tư - Trang thiết

bị y tế Phòng Đào tạo Phòng Điều dưỡng Đoàn Thanh niên Bệnh viện

Công đoàn bệnh viện Phòng Chỉ đạo tuyến Phòng Công nghệ thông tin Phòng Công tác xã hội Phòng Hành chính Quản trị Phòng Kế hoạch Tổng hợp Phòng Nghiên cứu khoa học Phòng Quản lý chất lượng Phòng Tài chính Kế toán Phòng Tổ chức cán bộ Phòng Vật tư - Trang thiết

bị y tế Phòng Đào tạo Phòng Điều dưỡng Đoàn Thanh niên Bệnh viện

Khối lâm sàng

Khối lâm sàng

Khoa Hồi sức cấp cứu Khoa Khám bệnh Khoa Khám bệnh theo yêu cầu - 56 Hai Bà Trưng Khoa Phẫu thuật - gây

mê Khoa Phụ ngoại Khoa Phụ nội tiết Khoa Phụ ung thư Khoa Sản bệnh lý Khoa Sản nhiễm khuẩn Khoa Sản thường Khoa Đẻ Khoa Điều trị theo yêu

cầu Đơn vị Chăm sóc sức khỏe tại nhà

Khoa Hồi sức cấp cứu Khoa Khám bệnh Khoa Khám bệnh theo yêu cầu - 56 Hai Bà Trưng Khoa Phẫu thuật - gây

mê Khoa Phụ ngoại Khoa Phụ nội tiết Khoa Phụ ung thư Khoa Sản bệnh lý Khoa Sản nhiễm khuẩn Khoa Sản thường Khoa Đẻ Khoa Điều trị theo yêu

cầu Đơn vị Chăm sóc sức khỏe tại nhà

Khối cận lâm sàng

Khối cận lâm sàng

Khoa Chẩn đoán hình

ảnh Khoa Dinh dưỡng Khoa Dược Khoa Giải phẫu bệnh

lý Khoa Huyết học Khoa Sinh hóa Khoa Tế bào di truyền Khoa Vi sinh Trung tâm Kiểm soát nhiễm khuẩn

Khoa Chẩn đoán hình

ảnh Khoa Dinh dưỡng Khoa Dược Khoa Giải phẫu bệnh

lý Khoa Huyết học Khoa Sinh hóa Khoa Tế bào di truyền Khoa Vi sinh Trung tâm Kiểm soát nhiễm khuẩn

tình trạng rối loạn tâm thần mạn tính Để phát hiện, đánh giá, sàng lọc banđầu về trầm cảm, lo âu, stress thang đo DASS được khuyến nghị sử dụngtại cộng đồng Trong các nghiên cứu tại Việt Nam cũng như trên thế giới,thang đo này đã được đánh giá có tính giá trị và độ tin cậy cao [5], [6],[27], [28], [29].

Thang đo tự đánh giá về trầm cảm, lo âu, stress trên đối tượng vị thànhniên và người trưởng thành được phát triển bởi Livibond S.H và Livibond P.F(1995), ký hiệu là DASS 42, gồm 42 câu hỏi Đến năm 1997, cũng chínhnhóm các nhà khoa học này lại cho ra đời thang đo DASS 21- đây là phiênbản rút gọn của DASS 42 nhằm tạo sự tiện lợi hơn cho người dùng, gồm 21câu hỏi [30]

Thang đo DASS 21 đã được Viện Sức khỏe tâm thần Quốc gia ViệtNam biên dịch, thử nghiệm trên một số đối tượng nghề nghiệp khác nhau.Thang đo DASS 21 đã được nhiều nghiên cứu đánh giá về tính giá trị và độtin cậy và khẳng định có thể áp dụng phù hợp tại Việt Nam và nhiều nướctrên Thế giới mà không bị ảnh hưởng bởi sự khác biệt về văn hóa [31] DASS

21 gồm 21 tiểu mục chia thành 3 nhóm: nhóm trầm cảm (Depression – D),nhóm lo âu (Anxiety –A) và nhóm stress (Stress – S) Mỗi nhóm gồm 7 tiểumục, mỗi tiểu mục mô tả về triệu chứng thực thể hoặc vấn đề tinh thần mà đốitượng nghiên cứu cảm thấy trong suốt một tuần qua Điểm cho mỗi tiểu mụcđược tình từ 0 đến 3 tùy thuộc mức độ và thời gian xuất hiện Cụ thể:

0 điểm: không đúng chút nào cả

1 điểm: đúng phần nào, hoặc thỉnh thoảng mới đúng

2 điểm: đúng phần nhiều, hoặc phần lớn thời gian là đúng

3 điểm: hoàn toàn đúng, hoặc hầu hết thời gian là đúng

Sau khi cộng tổng điểm của từng nhóm 07 tiểu mục, kết quả thu được sẽ nhânvới 02, đối chiếu điểm số thu được với bảng đánh giá trầm cảm, lo âu, stress theo mức độ, kết quả sẽ cho biết tình trạng stress, lo âu, trầm cảm đang ở mức

độ nào [32]

1.2 Nguyên nhân, nh h ảnh hưởng của các rối loạn tâm thần đối với ưởng của các rối loạn tâm thần đối với ng c a các r i lo n tâm th n đ i v i ủa các rối loạn tâm thần đối với ối loạn tâm thần đối với ạn tâm thần đối với ần đối với ối loạn tâm thần đối với ới nhân viên y t ế.

1.2.1 Nguyên nhân của các rối loạn tâm thần đối với nhân viên y tế.

Trong những thập kỷ vừa qua, các công đoàn ngành nghề, các tổ chứckhoa học, bao gồm cả Văn phòng Lao động Quốc tế có mối quan tâm ngàycàng tăng về tác động của RLTT đối với NVYT [13], [33]

Một số nguyên nhân góp phần gây ra các RLTT ở nhân viên y tế như:mức biên chế không đầy đủ; khối lượng công việc quá nhiều; thời gian làmviệc kéo dài; mức độ ổn định của công việc; mức độ rõ ràng của công việc;mối quan hệ với người bệnh: thái độ của người bệnh và người nhà người bệnh,

sự mong đợi của người bệnh….; tiếp xúc với các chất lây nhiễm và độc hại; sựcăng thẳng khác nhau giữa các ngành nghề chăm sóc sức khỏe, thậm chí trongcùng một ngành nghề lại tùy thuộc vào nhiệm vụ [34]

Nhiều nghiên cứu đã tìm thấy những yếu tố sau đây liên quan đếntình trạng RLTT của NVYT [34], [35]:

- Thiết kế công việc và khối lượng công việc: phân công công việc

mơ hồ, nhập nhằng; tình trạng quá tải công việc; thiếu kiểm soáttrong công việc; áp lực thời gian;…

- Mối quan hệ giữa các cá nhân tại nơi làm việc: xung đột với đồngnghiệp; xung đột với bác sỹ; hành vi của bác sỹ; …

- Thiếu sự hợp tác của người bệnh, người nhà người bệnh

- Thiếu sự hỗ trợ tại nơi làm việc (từ điều dưỡng trưởng, bác sỹ điều

trị trực tiếp hay người quản lý cao hơn).

- Mối quan tâm về kiến thức và kỹ năng của cá nhân

- Tiếp xúc với các bệnh truyền nhiễm

- Nguy cơ tổn thương do các vật sắc nhọn

- Vấn đề phát triển sự nghiệp

1.2.2 Những ảnh hưởng rối loạn tâm thần đối với nhân viên y tế.

Các RLTT nói chung và tình trạng căng thẳng, lo âu, trầm cảm nóiriêng không những tác động xấu cho cá nhân mà còn ảnh hưởng bất lợi chongười xung quanh và xã hội nói chung Chúng được xem là một trong nhữngnguyên nhân phổ biến nhất của nhiều căn bệnh như [36]:

- Bệnh tâm thần kinh: mất ngủ, đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, buồn

phiền, cáu gắt, loạn trí nhớ,

- Bệnh tim mạch: tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu

não, loạn nhịp tim, hồi hộp đánh trống ngực

- Các bệnh về da: ví dụ như mụn sưng đỏ, phồng rộp lên hay là bệnh

zona Da dễ bị mẩn ngứa, phát ban, chàm hay các chứng bệnh về da có tínhkinh niên, mãn tính rất khó chữa trị

- Bệnh tiêu hóa: viêm loét dạ dày - tá tràng, chảy máu tiêu hóa, thủng dạ

dày, tiêu chảy, khô miệng, chán ăn, ăn không tiêu, rối loạn chức năng đạitràng…

- Bệnh tình dục: giảm ham muốn, di tinh, mộng tinh, xuất tinh sớm…

- Bệnh phụ khoa: rối loạn kinh nguyệt, rối loạn nội tiết

- Bệnh cơ khớp: co cứng cơ, đau lưng, đau khớp, cảm giác kiến bò ở

ngón tay, máy mắt, chuột rút, run rẩy

- Toàn thân: suy sụp, mệt mỏi, dễ mắc các bệnh dị ứng hay truyền nhiễm.

Tình trạng stress, lo âu, trầm cảm còn gây nên các thay đổi về hành vi,

mà phổ biến là việc lạm dụng rượu bia, thuốc lá, chất gây nghiện Điều nàycàng làm suy giảm đáng kể tình trạng thể chất, đồng thời làm tinh thần thêmbấn loạn dẫn đến các mối quan hệ cá nhân căng thẳng, cả trong gia đình lẫnnơi làm việc Nếu không được điều trị kịp thời thì người bệnh sẽ mất dần sự

tự tin, mất khả năng đưa ra các quyết định chính xác và xuất hiện các hành vibất thường Từ đó dẫn đến việc bị đồng nghiệp, bạn bè và người thân xa lánh,hoặc gây ra các tổn thất về tài chính, vật chất, thậm chí xâm hại đến sức khỏe,tính mạng của bản thân và những người xung quanh [37]

1.3 Một số nghiên cứu về stress, lo âu, trầm cảm trên thế giới và tại Việt Nam

1.3.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

Hiện nay, trên thế giới đã có khá nhiều nghiên cứu về stress, lo âu, trầmcảm theo nhiều hướng và trên nhiều đối tượng khác nhau như: công nhân, họcsinh-sinh viên, nhân viên lái xe buýt, cựu chiến binh… [38], [39], [40], [41] Đối với ngành y tế một số nghiên cứu về stress, lo âu, trầm cảm cũng

đã được tiến hành Nghiên cứu của Khalid S Al-Gelban (2006) sử dụng thang

đo DASS 42 để đánh giá tình trạng stress, lo âu, trầm cảm trên đối tượng là

304 bác sỹ ở vùng Aseer Saudi Arabia Kết quả cho thấy tỷ lệ cán bộ mắccác vấn đề SKTT khá thấp với trầm cảm 7,6%, lo âu 8,6% và stress 7,2% Batrạng thái trầm cảm, lo âu và stress có mối tương quan chặt chẽ với nhau.Nghiên cứu chỉ tìm hiểu mối liên quan giữa trạng thái stress, lo âu và trầmcảm với: tuổi, giới tính, quốc tịch, tình trạng hôn nhân, bằng cấp và số nămkinh nghiệm Kết quả, nghiên cứu tìm thấy hai yếu tố liên quan có ý nghĩathống kê với cả trạng thái stress và lo âu là giới tính và trình độ chuyên môn,trong đó nữ giới bị stress và lo âu nhiều hơn nam giới [27]

Nghiên cứu của Refai Yassen Hussein và Ahmed Moshirf Mteiwty (2007) sử dụng thang đo DASS 21 để đánh giá tỷ lệ nhân viên y tế(NVYT) bị trầm cảm, lo âu, stress tại 07 bệnh viện (BV) tại thành phốMosul-Iran Mẫu của nghiên cứu gồm hai nhóm: 250 điều dưỡng và 250NVYT khác gồm nhân viên X-quang, nhân viên phòng xét nghiệm, dược sĩ

Al-và cán bộ vật lý trị liệu Kết quả thu được tỷ lệ trầm cảm, rối loạn lo âu,stress ở điều dưỡng lần lượt là 16%; 20,8% và 10% trong khi tỷ lệ này ởnhóm nhân viên còn lại lần lượt là 7,6%; 7,6% và 6% Nghiên cứu khẳngđịnh rằng điều dưỡng có nhiều nguy cơ mắc các rối loạn tâm thần hơn cácNVYT khác [42]

Nghiên cứu của Asad Zandi và cộng sự (2011) đánh giá tỷ lệ bị trầmcảm, lo âu, stress của 272 điều dưỡng làm việc tại 29 khoa phòng thuộc mộtbệnh viện quân đội bằng thang đo DASS 21, được dịch và chuẩn hóa trên mộtnhóm dân cư ở Mashhad (400 người) với độ tin cậy được báo cáo là trầm cảm0,7, lo âu 0,66 và stress 0,76 Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ điều dưỡng

bị trầm cảm là 24,9%, lo âu 27,9% và stress 23,8% Nữ giới có tỷ lệ trầm cảmcao hơn nam giới Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa trầm cảm, lo âu,stress với tuổi, trình độ học vấn, số giờ làm thêm và nơi làm việc của điềudưỡng [28]

Năm 2013, 03 tác giả Mostafa A F Abbas, Lamiaa Z Abu Zaid, MonaHussaein đã tiến hành nghiên cứu khảo sát tình trạng lo âu, trầm cảm của điềudưỡng tại các bệnh viện tại King Fahad Medical City, Vương quốc SaudiArabia với cỡ mẫu nghiên cứu khá lớn 715 người Kết quả nghiên cứu chothấy 47% điều dưỡng có triệu chứng lo âu, trong đó 20% trường hợp là có thểmắc rối loạn lo âu; 25% điều dưỡng có triệu chứng trầm cảm, trong đó 10%trường hợp có thể mắc bệnh trầm cảm Nghiên cứu chỉ ra rằng một số yếu tố

như ly hôn/góa, ít rèn luyện thể dục, hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ cho cáctriệu chứng lo âu, trầm cảm ở điều dưỡng [43].

1.3.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, tuy các vấn đề về SKTT đang ngày được quan tâmnhiều hơn song các nghiên cứu về vấn đề trên đối tượng là NVYT này cònrất hạn chế, chủ yếu là các nghiên cứu về stress nghề nghiệp hay căng thẳngnghề nghiệp Trong báo cáo của WHO năm 2006 về chăm sóc SKTT ở ViệtNam, tác giả Trudy Harpham và Trần Tuấn nhận định rằng: “ Ở Việt Nam,những bằng chứng về gánh nặng bệnh tật do các vấn đề về sức khỏe tâmthần gây ra khá phức tạp và những nghiên cứu trên lĩnh vực này chưa đượcphát triển” [44]

Lê Thành Tài và cộng sự (2008) đã tiến hành nghiên cứu đánh giá tìnhtrạng stress nghề nghiệp (SNN) của điều dưỡng đang làm việc tại BV đa khoaTrung ương Cần Thơ, BV đa khoa thành phố Cần Thơ và BV đa khoa ChâuThành – Hậu Giang Kết quả nghiên cứu cho thấy BV đa khoa Trung ương CầnThơ có tỷ lệ cao nhất (53,1%), kế đến là BV đa khoa thành phố Cần Thơ(33,9%) và thấp nhất BV đa khoa Châu Thành – Hậu Giang (32,5%) BV tuyếntrên có khuynh hướng bị SNN nhiều hơn tuyến dưới Các yếu tố có thể gâySNN cho điều dưỡng bao gồm thâm niên công tác, làm việc quá nhiều giờ (>8h/ngày), công việc nhiều áp lực, không hứng thú, làm việc trong điều kiện thiếuthốn máy móc, trang thiết bị, đông người, ồn ào, tiếp xúc nhiều mầm bệnh, dễ bịthương tích, thường gặp phản ứng của người bệnh và người nhà, mâu thuẫn vớiđồng nghiệp, cấp trên; thu nhập chưa thỏa đáng và công việc ít cơ hội thăngtiến [45]

Nghiên cứu của tác giả Trần Thị Thúy (2011) đánh giá trạng thái stresstrên 120 NVYT khối lâm sàng tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội với công cụ là

thang đo DASS 21 kết hợp đánh giá đồng thời ba trạng thái stress, lo âu, trầmcảm Nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ NVYT có biểu hiện stress, lo âu và trầmcảm lần lượt là 36,9% 41,5% và 15,3% Trong đó mức độ stress, lo âu, trầmcảm nặng lần lượt là 0,9%, 4,5% và 1,8% Điều dưỡng khối lâm sàng có tỷ lệstress, lo âu, trầm cảm cao hơn các NVYT khác Kết quả phân tích hồi quylogistic đa biến cho thấy một số yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê làm tăngtrạng thái stress là: số buổi trực ≥4 buổi; cảm nhận công việc ít hứng thú;thường xuyên tiếp xúc với hóa chất độc hại; cảm nhận thấy mối quan hệ của

họ với người bệnh không tốt Nghiên cứu chưa đánh giá hết các yếu tố có thểảnh hưởng đến tình trạng stress như đời sống cá nhân, gia đình, các mối quan

hệ ngoài công việc…[4]

Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Xuân Trường (2012) tiến hành tại trêntoàn bộ 175 NVYT tại BV Tâm thần Đà Nẵng nhằm đánh giá tình trạng lo âucủa các đối tượng Kết quả cho thấy có 14,3% số NVYT có biểu hiện lo âu

Có 04 yếu tố được xác định có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với RLLAgồm: mắc bệnh mãn tính, đối diện với những hành động bất thường, nguyhiểm của người bệnh, mức thu nhập và sự tôn trọng của xã hội đối với ngànhnghề Tác giả chọn tất cả các NVYT trong BV nên mẫu mang tính đại diệncao; nhiều yếu tố liên quan đã được đưa vào phân tích nên các khuyến nghịđưa ra có độ tin cậy cao Tuy nhiên do sử dụng thang đo chuyên biệt là thangđánh giá lo âu của Zung (SAS) nên nghiên cứu chỉ đánh giá tình trạng lo âu

mà không nghiên cứu thêm được hai vấn đề SKTT thường gặp khác là stress

và trầm cảm [46]

Nghiên cứu của Đậu Thị Tuyết (2012) sử dụng thang đo DASS 21 đánhgiá tình trạng stress, lo âu, trầm cảm của NVYT khối lâm sàng tại 02 địađiểm: một bệnh viện công là BV đa khoa thành phố Vinh và một bệnh viện tưnhân là BV đa khoa khu vực 115 Nghệ An Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ

NVYT khối lâm sàng có biểu hiện stress, lo âu, trầm cảm là tương đối cao(trung bình lần lượt là 20,4%; 29%; 13,6%) BV đa khoa thành phố Vinh có tỷ lệstress và trầm cảm thấp hơn nhưng lo âu lại cao hơn BV đa khoa khu vực 115Nghệ An, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Kết quả phân tích hồi quylogistic xác định được 11 yếu tố liên quan với stress, lo âu và trầm cảm, đồngthời không có yêu tố nào chung giữa hai BV Một số yếu tố liên quan chính nhưtại BV đa khoa thành phố Vinh, stress liên quan với mức độ hứng thú trong côngviệc; trầm cảm liên quan đến tình trạng cơ sở vật chất, máy móc, trang thiết bị.

BV đa khoa 115 Nghệ An, stress liên quan đến nguy cơ lây nhiễm bệnh tật, lo âuliên quan với sự rõ ràng trong phân công công việc [29]

Một nghiên cứu của Ngô Thị Kiều My (2014) trên 370 điều dưỡng, hộsinh khối lâm sàng bệnh viện Phụ Sản - Nhi Đà Nẵng sử dụng bộ công cụchuẩn DASS 21 để đánh giá tình trạng stress, lo âu, trầm cảm của các đốitượng nghiên cứu cho kết quả tỷ lệ điều dưỡng, hộ sinh khối lâm sàng bệnhviện bị stress, lo âu, trầm cảm lần lượt là 18,1%, 33,2% và 18,4% Kết quảnghiên cứu cho thấy một số yếu tố liên quan với stress là: công việc hiện tạichưa ổn định, diện tích nơi làm việc chật chội, quan hệ với cấp trên chưa tốt;Các yếu tố liên quan với lo âu gồm: không luyện tập thể dục, gặp biến cố cánhân, tình trạng sức khỏe không tốt, chưa công bằng trong đánh giá công việc;Các yếu tố liên quan với trầm cảm gồm: tình trạng sức khỏe không tốt, chưa

tự chủ trong công việc, ít tham gia hoạt động văn thể mỹ tại bệnh viện, quan

hệ với cấp trên không tốt [5]

Năm 2015, Trần Thị Thu Thủy và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên

600 điều dưỡng tại Bệnh viện Việt Đức cho thấy tỷ lệ căng thẳng trong côngviệc của các đối tượng chiếm tới 18,5% Nghiên cứu chỉ ra một số yếu tố liênquan có ý nghĩa thống kê đến mức độ căng thẳng trong công việc là yếu tốquản lý, mối quan hệ đồng nghiệp và mâu thuẫn với cấp trên Cụ thể những

điều dưỡng làm công tác quản lý có nguy cơ căng thẳng gấp 5,2 lần, mối quan

hệ với đồng nghiệp ở mức bình thường/không tốt có nguy cơ căng thẳng gấp2,3 lần so với những điều dưỡng khác [47]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: Nữ hộ sinh hiện đang công tác tại Bệnh viện Phụsản Trung ương

- Tiêu chuẩn lựa chọn: tất cả nữ hộ sinh đang công tác tại Bệnh viện Phụ SảnTrung ương, đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ: những đối tượng từ chối tham gia nghiên cứu, vắngmặt tại thời điểm tiến hành nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Phụ sản Trung ương, 43 Tràng Thi –Hoàn Kiếm – Hà Nội

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2017 đến tháng 5/2018

- Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 12 /2017 đến tháng 03/2018

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu

Thông tin chung

- Tuổi: Tuổi ĐTNC tính theo dương lịch dến thời điểm hiện tại (làm tròn

theo 1/2 năm) VD: 21 tuổi 6 tháng = 22 tuổi; 21 tuổi 3 tháng = 21 tuổi

- Tình trạng hôn nhân: Tình trạng hôn nhân hiện tại của đối tượng

nghiên cứu

- Trình độ học vấn: Trình độ học vấn cao nhất hiện tại của ĐTNC:

trung cấp; cao đẳng; đại học; trên đại học

- Thời gian làm việc tại Bệnh viện: Thời gian làm việc tại Bệnh viện

Phụ sản Trung ương, tính bằng năm

- Vị trí công tác: Vị trí đang công tác tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

- Tỷ lệ nữ hộ sinh phải chăm sóc con nhỏ dưới 5 tuổi: Tình trạng

chăm sóc con nhỏ dưới 5 tuổi của ĐTNC: Có/ Không

- Tỷ lệ nữ hộ sinh phải chăm sóc người già yếu/khuyết tật: Tình trạng

chăm sóc người già yếu/ khuyết tật ở gia đình của ĐTNC: Có/ Không

- Tỷ lệ nữ hộ sinh là người mang lại thu nhập chính cho gia đình:

ĐTNC là người mang lại thu nhập chính cho gia đình: có, không

- Tỷ lệ nữ hộ sinh gặp phải những biến cố trong 1 năm qua: Những

biến cố gặp phải trong 1 năm qua khiến cho ĐTNC phải suy nghĩ, ảnh hưởngđến tâm lý/sức khỏe: bị đau ốm, phải nằm viện; kết hôn; ly hôn/ly thân; sinhcon; mất người thân; mất tài sản có giá trị; hoặc các biến cố khác (ghi rõ)

Mục tiêu 1: Xác định tỷ lệ trầm cảm, lo âu, stress ở nữ hộ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2017

- Tỷ lệ trầm cảm, lo âu, stress: Tỷ lệ có trầm cảm, lo âu, stress ở nữ hộ

sinh Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

- Tỷ lệ mức độ trầm cảm, lo âu, stress: Tỷ lệ trầm cảm, lo âu, stress ở

nữ hộ sinh Bệnh viện Phụ Sản Trung ương theo từng mức độ: nhẹ, vừa, nặng,rất nặng

- Tỷ lệ trầm cảm, lo âu, stress theo một số đặc điểm cá nhân: Tỷ lệ

trầm cảm, lo âu, stress ở nữ hộ sinh Bệnh viện Phụ Sản Trung ương theo một

số đặc điểm cá nhân (phần thông tin chung)

Mục tiêu 2: Mô tả một số yếu tố liên quan đến trầm cảm, lo âu, stress ở

nữ hộ sinh bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2017

 Về nội dung công việc:

- Tỷ lệ nữ hộ sinh theo từng loại hình lao động: Số nữ hộ sinh loại hình

lao động hiện tại của ĐTNC (học tập/thử việc; hợp đồng ngắn hạn; hợp đồngdài hạn/biên chế)/ tổng số nữ hộ sinh tham gia nghiên cứu

- Tỷ lệ nữ hộ sinh là nữ hộ sinh trưởng: Số nữ hộ sinh là nữ hộ sinh

trưởng/ tổng số nữ hộ sinh tham gia nghiên cứu

- Tỷ lệ nữ hộ sinh theo sự tiếp xúc với bệnh nhân: Số nữ hộ sinh phân

bố theo sự tiếp xúc với bệnh nhân trực tiếp hoặc gián tiếp

- Tỷ lệ đánh giá mức độ phù hợp của công việc với trình độ chuyên môn: Sự tự đánh giá của ĐTNC về mức độ phù hợp của công việc được giao

với trình độ chuyên môn: chưa phù hợp, tương đối phù hợp hay phù hợp

- Tỷ lệ đánh giá mức độ rõ ràng trong phân công công việc: Sự tự

đánh giá của ĐTNC về mức độ rõ ràng trong phân công công việc tại đơn vị:chưa rõ ràng, tương đỗi rõ ràng hay rõ ràng

- Tỷ lệ đánh giá sự ổn định của vị trí/công việc hiện tại: Sự tự đánh giá

của ĐTNC về sự ổn định cuả công việc/vị trí hiện tại của mình: không ổnđịnh, tương đối ổn định hay ổn định

- Tỷ lệ đánh giá về tình trạng làm việc với nhịp độ cao: Tình trạng làm

việc với nhịp độ cao của các nữ hộ sinh: không bao giờ; thỉnh thoảng; thườngxuyên

- Số ca trực trong tháng: Số ca trực trung bình ĐTNC thực hiện trong 1

tháng

- Tỷ lệ đánh giá về tình trạng làm việc ngoài giờ hành chính: Tình

trạng ĐTNC phải làm việc trên 8h/ngày, không tính các buổi trực: không baogiờ; thỉnh thoảng; thường xuyên

- Tỷ lệ đánh giá về mức độ hài lòng với công việc: ĐTNC tự đánh giá

về mức độ hài lòng của mình với công việc hiện tại: không hài lòng; tương đốihài lòng; hài lòng

 Về môi trường làm việc:

- Tỷ lệ đánh giá về tình trạng máy móc, cơ sở vật chất của bệnh viện:

ĐTNC đánh giá về tình trạng máy móc, cơ sở vật chất hiện tại của bệnh viện:chưa tốt, thiếu thốn lạc hâu; tương đối tốt; tốt (đầy đủ, hiện đại)

- Tỷ lệ đánh giá về tình trạng trang bị bảo hộ lao động: ĐTNC được

trang bị bảo hộ lao động ở mức độ nào: chưa tốt, tương đối tốt hay tốt

- Tỷ lệ đánh giá về diện tich nơi làm việc: Diện tích làm việc tại

khoa/phòng của ĐTNC ở mức độ nào: chật hẹp, bình thường hay rộng rãi

- Tỷ lệ đánh giá về tình trạng tiếng ồn tại nơi làm việc: Tiếng ồn tại

khoa/phòng của ĐTNC ở mức độ nào: ồn ào, bình thường hay yên tĩnh

- Tỷ lệ đánh giá về nhiệt độ tại nơi làm việc: Nhiệt độ tại khoa/phòng

của ĐTNC ở mức độ nào: quá nóng/quá lạnh, bình thường hay nhiệt độ ổnđịnh

- Tỷ lệ đánh giá về tình trạng tiếp xúc với tác nhân độc hại: Tình

trạng tiếp xúc với tác nhân độc hại của ĐTNC (hóa chất, tia xạ, ): không baogiờ; thỉnh thoảng; thường xuyên

- Tỷ lệ đánh giá về nguy cơ lây nhiễm bệnh: Công việc hàng ngày của

ĐTNC có nguy cơ lây nhiễm bệnh như HIV, viêm gan B, lao, : không cónguy cơ; nguy cơ thấp; nguy cơ cao

- Tỷ lệ đánh giá về nguy cơ tổn thương do vật sắc nhọn: Công việc

hàng ngày của ĐTNC có nguy cơ gây tổn thương do vật sắc nhọn như kimtiêm, dao, kéo, : không có nguy cơ; nguy cơ thấp; nguy cơ cao

- Tỷ lệ đánh giá về mức độ hài lòng với môi trường làm việc: ĐTNC

tự đánh giá về mức độ hài lòng của mình với môi trường làm việc hiện tại:không hài lòng; tương đối hài lòng; hài lòng

 Về các mối quan hệ trong công việc:

- Tỷ lệ đánh giá về mối quan hệ với cấp trên: Đánh giá của ĐTNC về

mối quan hệ của mình với cấp trên: không tốt, tương đối tốt hay tốt

- Tỷ lệ đánh giá về mối quan hệ với đồng nghiệp: Đánh giá của ĐTNC

về mối quan hệ của mình với đồng nghiệp khác: không tốt, tương đối tốt haytốt

- Tỷ lệ đánh giá về sự hợp tác của người bệnh và người nhà bệnh

nhân: Sự hợp tác mà ĐTNC nhận được từ người bệnh và người nhà bệnh

nhân trong quá trình làm việc: không tốt, tương đối tốt hay tốt

- Tỷ lệ đánh giá về mức độ căng thẳng trước thái độ, phản ứng, thắc

mắc của bệnh nhân/ người nhà bệnh nhân: Sự đánh giá của ĐTNC về mức

độ căng thẳng trước thái độ, phản ứng, thắc mắc của bệnh nhân/ người nhàbệnh nhân: Không căng thẳng, căng thẳng, rất căng thẳng

- Tỷ lệ đánh giá về mức độ căng thẳng trước các thông tin (mang tính

phê phán, chỉ trích) về công việc hàng ngày của mình trên các phương tiện thông tin truyền thông: Sự đánh giá của ĐTNC về mức độ căng thẳng

trước các thông tin (mang tính phê phán, chỉ trích) về công việc hàng ngày của

mình trên các phương tiện thông tin truyền thông: Không căng thẳng, căngthẳng, rất căng thẳng.

- Tỷ lệ đánh giá về mức độ hài lòng với mối quan hệ trong công việc:

ĐTNC tự đánh giá về mức độ hài lòng của mình với mối quan hệ trong côngviệc hiện tại: không hài lòng; tương đối hài lòng; hài lòng

 Về sự động viên khuyến khích trong công việc

- Tỷ lệ đánh giá về sự phù hợp của thu nhập với lao động: Tự đánh

giá của ĐTNC về mức thu nhập nhận được so với mức lao động của mình:không phù hợp, tương đối phù hợp hay phù hợp

- Tỷ lệ đánh giá về chế độ chính sách với nhân viên: Chế độ chính sách

của bệnh viện với nhân viên: không hợp lý, tương đối hợp lý hay hợp lý

- Tỷ lệ đánh giá về cơ hội học tập, nâng cao trình độ: Cơ hội được

bệnh viện cử đi học tập, nâng cao trình độ: không có cơ hội, ít cơ hội haynhiều cơ hội

- Tỷ lệ đánh giá về cơ hội thăng tiến khi nỗ lực làm việc tại bệnh

viện: Sự đánh giá của ĐTNC về cơ hội thăng tiến khi nỗ lực làm việc tại bệnh

viện: Không có cơ hội/ Ít cơ hội/ Nhiều cơ hội

- Tỷ lệ đánh giá về mức độ hài lòng với sự động viên, khuyến khích

nhân viên của bệnh viện: ĐTNC tự đánh giá về mức độ hài lòng của mình

với sự động viên, khuyến khích nhân viên của Bệnh viện: không hài lòng,tương đối hài lòng hay hài lòng

 Mối liên quan giữa các yếu tố tới tình trạng trầm cảm, lo âu, stress Đối với tình trạng trầm cảm

- Mối liên quan giữa các yếu tố cá nhân đến tình trạng trầm cảm của

nữ hộ sinh: Tính OR: Các yếu tố cá nhân và tình trạng trầm cảm: Có/ Không.

- Mối liên quan giữa các yếu tố về nội dung công việc đến tình trạng

trầm cảm của nữ hộ sinh: Tính OR: mức độ đánh giá về nội dung công việc

và tình trạng trầm cảm: Có/ Không

- Mối liên quan giữa các yếu tố về môi trường làm việc đến tình

trạng trầm cảm của nữ hộ sinh: Tính OR: mức độ đánh giá về môi trường

làm việc và tình trạng trầm cảm: Có/ Không

- Mối liên quan giữa các yếu tố về mối quan hệ trong công việc đến

tình trạng trầm cảm của nữ hộ sinh: Tính OR: mức độ đánh giá về mối

quan hệ trong công việc và tình trạng trầm cảm: Có/ Không

- Mối liên quan giữa các yếu tố về sự động viên khuyến khích trong

công việc đến tình trạng trầm cảm nữ hộ sinh: Tính OR: mức độ đánh giá

về sự động viên khuyến khích trong công việc và tình trạng trầm cảm: Có/Không

Đối với tình trạng lo âu

- Mối liên quan giữa các yếu tố cá nhân đến tình trạng lo âu của nữ

hộ sinh: Tính OR: Các yếu tố cá nhân và tình trạng lo âu: Có/ Không.

- Mối liên quan giữa các yếu tố về nội dung công việc đến tình trạng

lo âu của nữ hộ sinh: Tính OR: mức độ đánh giá về nội dung công việc và

tình trạng lo âu: Có/ Không

- Mối liên quan giữa các yếu tố về môi trường làm việc đến tình

trạng lo âu của nữ hộ sinh: Tính OR: mức độ đánh giá về môi trường làm

việc và tình trạng lo âu: Có/ Không

- Mối liên quan giữa các yếu tố về mối quan hệ trong công việc đến

tình trạng lo âu của nữ hộ sinh: Tính OR: mức độ đánh giá về mối quan hệ

trong công việc và tình trạng lo âu: Có/ Không

- Mối liên quan giữa các yếu tố về sự động viên khuyến khích trong

công việc đến tình trạng lo âu nữ hộ sinh: Tính OR: mức độ đánh giá về sự

động viên khuyến khích trong công việc và tình trạng lo âu: Có/ Không

Đối với tình trạng stress

- Mối liên quan giữa các yếu tố cá nhân đến tình trạng stress của nữ

hộ sinh: Tính OR: Các yếu tố cá nhân và tình trạng stress: Có/ Không.

- Mối liên quan giữa các yếu tố về nội dung công việc đến tình trạng

stress của nữ hộ sinh: Tính OR: mức độ đánh giá về nội dung công việc và

tình trạng stress: Có/ Không

- Mối liên quan giữa các yếu tố về môi trường làm việc đến tình

trạng stress của nữ hộ sinh: Tính OR: mức độ đánh giá về môi trường làm

việc và tình trạng stress: Có/ Không

- Mối liên quan giữa các yếu tố về mối quan hệ trong công việc đến

tình trạng stress của nữ hộ sinh: Tính OR: mức độ đánh giá về mối quan hệ

trong công việc và tình trạng stress: Có/ Không

- Mối liên quan giữa các yếu tố về sự động viên khuyến khích trong

công việc đến tình trạng stress nữ hộ sinh: Tính OR: mức độ đánh giá về sự

động viên khuyến khích trong công việc và tình trạng stress: Có/ Không

2.3.4 Công cụ và quy trình thu thập thông tin

2.3.4.1 Bộ công cụ thu thập số liệu

Bộ công cụ thu thập số liệu được thiết kế gồm 2 phần (Phụ lục 01):

Phần I: Sử dụng thang đo DASS 21 đã được khuyến nghị bởi Viện Sứckhỏe tâm thần Quốc gia để đánh giá tình trạng trầm cảm, lo âu, stress Thang

đo DASS 21 gồm 21 tiểu mục chia thành 3 nhóm: nhóm trầm cảm(Depression – D), nhóm lo âu (Anxiety –A) và nhóm stress (Stress – S) Mỗinhóm gồm 7 tiểu mục

Bảng 2.1 Thang đo đánh giá trầm cảm, lo âu, stress (DASS 21) [32] Nhóm T

T

S 6 Tôi có xu hướng phản ứng thái quá với mọi tình

huống

0 1 2 3

A 7 Tôi bị ra mồ hôi (chẳng hạn như mồ hôi tay ) 0 1 2 3

A 9 Tôi lo lắng về những tình huống có thể làm tôi

hoảng sợ hoặc biến tôi thành trò cười

0 1 2 3

S 14 Tôi không chấp nhận được việc có cái gì đó xen

vào cản trở việc tôi đang làm

0 1 2 3

D 16 Tôi không thấy hăng hái với bất kỳ việc gì nữa 0 1 2 3

A 19 Tôi nghe thấy rõ tiếng nhịp tim dù chẳng làm

việc gì cả (ví dụ, tiếng nhịp tim tăng, tiếng tim loạn nhịp)

0 1 2 3

Cách tính điểm: điểm của trầm cảm, lo âu và stress được tính bằng cách cộngđiểm của từng nhóm 7 tiểu mục, rồi nhân hệ số 2, sau đó đối chiếu kết quả với

bảng đánh giá mức độ dưới đây, kết quả cho biết tình trạng trầm cảm, lo âu,stress đang ở mức độ nào: bình thường, nhẹ, vừa, nặng hay rất nặng [38].

Bảng 2.2 Đánh giá trầm cảm, lo âu, stress theo các mức độ [32].

Phần II: Nhằm xác định một số yếu tố liên quan đến tình trạng trầm cảm,

lo âu, stress Các câu hỏi chia làm 2 nhóm :

- Nhóm I: yếu tố cá nhân (09 câu hỏi)

- Nhóm II: yếu tố công việc, bao gồm:

A: nội dung công việc (10 câu hỏi)

B: môi trường làm việc (9 câu hỏi)

C: mối quan hệ trong công việc (6 câu hỏi)

D: sự động viên khuyến khích trong công việc (5 câu hỏi)

2.3.4.2 Quy trình thu thập số liệu.

- Xây dựng bộ câu hỏi: Các câu hỏi được xây dựng dựa vào các tài liệu thamkhảo cũng như sự hiểu biết của nhóm nghiên cứu về nội dung nghiên cứu

- Thử nghiệm và hoàn thiện bộ công cụ nghiên cứu: sau khi bộ câu hỏi đượcxây dựng, nhóm nghiên cứu tiến hành phỏng vấn thử 10 đối tượng Chỉnhsửa lỗi trong nội dung của bộ câu hỏi một cách phù hợp sau đó in ấn phục

vụ cho điều tra và tập huấn

- Tiến hành thu thập số liệu: Lập kế hoạch, thời gian thu thập số liệu tại mỗiKhoa/Phòng/Trung tâm của Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

+ Tại mỗi Khoa/Phòng/Trung tâm của Bệnh viện Phụ sản Trung ương các

nữ hộ sinh sẽ tập trung tại phòng giao ban Nghiên cứu viên và điều traviên giới thiệu về mục đích của nghiên cứu và cách trả lời phiếu điều tra,giải đáp các thắc mắc của đối tượng nghiên cứu Các nữ hộ sinh đồng ýtham gia nghiên cứu thì ký vào phiếu đồng ý và được phát phiếu điều tra để

tự điền

+ Sau khi đối tượng nghiên cứu trả lời xong, điều tra viên kiểm tra xem cáccâu hỏi đã được trả lời đầy đủ chưa, nếu còn thiếu hay sai sót cần hướngdẫn đối tượng nghiên cứu bổ sung, hoàn thiện phiếu nghiên cứu

- Tạo form nhập liệu và nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1

- Kiểm tra số liệu: kiểm tra lại các giá trị missing và các giá trị bất thường.Kết quả cho thấy 100% các biến số đều đầy đủ và không có giá trị bấtthường

- Phân tích số liệu:

+ Thống kê mô tả được ứng dụng để mô tả một số thông tin cá nhân củaĐTNC và tỷ lệ trầm cảm, lo âu và stress ở các đối tượng nghiên cứu theo một

số yếu tố

+ Thống kê phân tích được ứng dụng để phân tích các yếu tố liên quan: Sửdụng kiểm định χ2 –test để đánh giá các yếu tố liên quan giữa các biến độc lập(bao gồm: các yếu tố cá nhân, nội dung công việc, môi trường làm việc, mốiquan hệ trong công việc và sự động viên khuyến khích của bệnh viện) vớibiến phụ thuộc (tình trạng có/không các biểu hiện trầm cảm, stress, lo âu ởcác ĐTNC) Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê với p<0,05

2.5 Sai số, khống chế sai số

- Sai số:

+ Đối tượng nghiên cứu không hiểu rõ câu hỏi hoặc bỏ trống phiếu hỏi + Câu hỏi nghiên cứu chủ yếu là dựa vào bộ câu hỏi phát vấn, phụ thuộcvào nhiều yếu tố cá nhân người trả lời và có sai số nhớ lại

+ Điều tra viên giải thích không rõ ràng, chính xác

+ Sai số trong quá trình nhập liệu

2.6 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện sau khi được thông qua Hội đồng khoa họcViện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng – Trường Đại học Y Hà Nội

và được sự đồng ý của Lãnh đạo Bệnh viện Phụ sản Trung ương

- Nghiên cứu này có sử dụng một phần số liệu và được sự đồng ý của tácgiả Uy Thị Thu Trang – Học viên lớp Cao học Y Tế Công Cộng Khóa 25,

Trường Đại học Y Hà Nội, hiện đang công tác tại Phòng Nghiên cứu Khoahọc Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.

- Các đối tượng tham gia nghiên cứu được giải thích rõ ràng về mục đíchcủa nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

- Các số liệu này chỉ nhằm mục đích phục vụ cho nghiên cứu, kết quảnghiên cứu chỉ sử dụng cho mục tiêu nghiên cứu, không sử dụng cho các mụcđích khác Kết quả được công bố tổng hợp, không cung cấp thông tin địnhdanh cá nhân