THỰC TRẠNG TUÂN THỦ điều TRỊ của BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG típ II ĐANG được QUẢN lý tại BỆNH VIỆN đa KHOA HUYỆN yên lập TỈNH PHÚ THỌ năm 2016

Tại tỉnh Phú Thọ, công tác phát hiện, điều trị và quản lý bệnh nhân đáitháo đường còn có nhiều khó khăn do các bệnh viện chưa được trang bị đầy đủ các thiết bị hỗ trợ chẩn đoán, đội ngũ

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2017

Chuyên ngành : Quản lý Y tế

Mã số : CKII 62.72.76.05

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Phạm Huy Tuấn Kiệt

HÀ NỘI – 2017

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Ban Lãnh đạo Viện Đào tạo Y học Dự phòng và Y tế Công cộng, Phòng quản

lý đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo Sau đại học Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng, Bộ môn Kinh tế Y tế đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp Trung tâm Y tế huyện Yên Lập đã giúp đỡ tôi thu thập dữ liệu để thực hiện luận văn tốt nghiệp.

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS Phạm Huy Tuấn Kiệt – Giảng viên Bộ môn Kinh tế Y tế – Viện Đào tạo Y học Dự phòng và Y tế công cộng, là người Thầy kính mến đã dạy dỗ, tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.

Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với gia đình, bạn bè

đã luôn bên cạnh dành cho tôi mọi sự động viên, khích lệ và hỗ trợ để tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập, nghiên cứu.

Hà nội, ngày tháng 3 năm 2017

Học viên

Hoàng Văn Thắng

Tôi là Hoàng Văn Thắng, học viên lớp Bác sĩ Chuyên khoa II

– Chuyên ngành Quản lý Y tế, hệ tập trung theo chứng chỉ khóa học2014-2017 tại Sở Y tế Phú Thọ xin cam đoan:

1.Đây là nghiên cứu của tôi, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của

PGS.TS Phạm Huy Tuấn Kiệt.

2.Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực vàkhách quan, do tôi thu thập và thực hiện

3.Kết quả nghiên cứu của luận văn này chưa được đăng tải trên bất kỳmột tạp chí hay một công trình khoa học nào

Phú Thọ, ngày tháng 3 năm 2017

Tác giả luận văn

Hoàng Văn Thắng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử bệnh học và khái niệm Đái tháo đường 3

1.2 Dịch tế học Đái tháo đường 4

1.2.1 Trên thế giới 4

1.2.2 Ở Việt Nam 5

1.3 Chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường 6

1.3.1 Phân loại bệnh 6

1.3.2 Chẩn đoán 7

1.3.3 Điều trị 9

1.3.4 Biến chứng bệnh đái tháo đường 15

1.4 Một số yếu tố liên quan đến đái tháo đường 19

1.4.1 Tuổi 19

1.4.2 Giới tính 19

1.4.3 Lối sống 20

1.5 Quản lý điều trị Đái tháo đường và tuân thủ điều trị 20

1.5.1 Quản lý điều trị Đái tháo đường 20

1.5.2 Tuân thủ điều trị của bệnh nhân 22

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 29

2.3.5 Sai số và cách khống chế sai số 30

2.3.5.1 Các sai số có thể gặp phải: 30

2.3.6 Xử lý và phân tích số liệu 30

2.3.6 Đạo đức nghiên cứu 31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 32

3.1.1 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi 32

3.1.2 Phân bố đối tượng theo giới tính 32

3.2 Tuân thủ điều trị của bệnh nhân 34

3.2.1 Tình trạng kiểm tra đường máu 34

3.2.2 Tình trạng ăn uống 35

3.2.3 Tuân thủ đến bác sĩ khám định kỳ 38

3.2.4 Tuân thủ sử dụng thuốc theo đơn và hướng dẫn 39

3.2.5 Tuân thủ thực hiện hoạt động thể thao 40

3.2.6 Tuân thủ tự chăm sóc điều trị đái tháo đường 41

3.3 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân 42

3.3.1 Tuổi 42

3.3.2 Giới tính 43

3.3.3 Dân tộc 44

3.3.4 Trình độ học vấn 45

Chương 4: BÀN LUẬN 46

4.1 Đối tượng nghiên cứu 46

4.1.1 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi 46

4.1.2 Phân bố đối tượng theo giới tính 47

4.1.3 Phân bố đối tượng theo dân tộc, trình độ học vấn và nghề nghiệp 49

4.2.2 Tình trạng ăn uống 52

4.2.3 Tuân thủ đến bác sĩ khám định kỳ 54

4.2.4 Thuân thủ sử dụng thuốc theo đơn và hướng dẫn 55

4.2.5 Tuân thủ thực hiện hoạt động thể thao 57

4.3 Tổ chức can thiệp: 60

4.3.1 Họat động can thiệp 60

4.3.2 Nội dung các hoạt động can thiệp sau khi hoàn thành nghiên cứu 60

KẾT LUẬN 64

KHUYẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ADA: American diabetes Association

Hiệp hội đái tháo đường Mỹ

BMI: Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

B/M: Chỉ số bụng mông

ĐTĐ: Đái tháo đường

HDL-C: High Density Lipoprotein

Cholesterol tỷ trọng cao

IDF: International Diabetes Federation

Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế

JNC: United States Joint National Committee

Liên ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ

LDL- C: Low Density Lipoprotein

Cholesterol - Cholesterol tỷ trọng thấp

TC: Total Cholesterol

Cholesterol toàn phần

TG: Triglycerid

THA: Tăng huyết áp

UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study

Nghiên cứu tiến cứu về đái tháo đường của Vương quốc Anh

WHO: World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới

BHYT: Bảo hiểm Y tế

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường và các rối loạn

đường huyết (TCYTTG - 1999) 8

Bảng 2.1 Các biến số/ chỉ số trong nghiên cứu 29

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân điều trị theo nhóm tuổi 32

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 32

Bảng 3.3 Phân bổ mắc bệnh ĐTĐ theo Dân tộc 33

Bảng 3.4 Theo trình độ học vấn 33

Bảng 3.5 Quan hệ giữa tự kiểm tra đường huyết và ghi chép 34

Bảng 3.6 Quan hệ giữa nghiêm túc thực hiện các chế độ dinh dưỡng và thực hiện chế độ dinh dưỡng của bác sĩ/ chuyên gia 35

Bảng 3.7 Quan hệ giữa đôi khi ăn quá nhiều và thực hiện chế độ dinh dưỡng của bác sĩ/ chuyên gia 36

Bảng 3.8 Quan hệ giữa thỉnh thoảng ăn đồ ngọt/ thực phẩm giàu carbonhydrate và thực hiện chế độ dinh dưỡng của bác sĩ/ chuyên gia 37

Bảng 3.9 Tỷ lệ tuân thủ khám định kỳ 38

Bảng 3.10 Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc trong tháng của đối tượng nghiên cứu 39 Bảng 3.11 Quan hệ giữa không thích chơi thể thao và thường xuyên chơi thể thao để kiểm soát đường huyết hiệu quả 40

Bảng 3.12 Quan hệ giữa không thích chơi thể thao và bỏ chơi thể thao 41

Bảng 3.13 Tuân thủ điều trị tự chăm sóc 41

Bảng 3.14 Yếu tố tuổi đến tuân thủ điều trị (bệnh nhân xác nhận hoàn toàn đúng với nhận định) 42

Bảng 3.16 Yếu tố dân tộc đến tuân thủ điều trị (bệnh nhân xác nhận hoàn

toàn đúng với nhận định) 44Bảng 3.17 Yếu tố học vấn đến tuân thủ điều trị (bệnh nhân xác nhận hoàn

toàn đúng với nhận định) 45Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ đái tháo đường theo giới với một số tác giả 48

DANH MỤC HÌNH ẢNH VÀ BIỂUĐỒ

Hình ảnh 1.1 Bản đồ huyện Yên Lập 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý nội tiết chuyển hóa rất phổ biếntrên Thế giới và có xu hướng gia tăng nhanh Hiện số người mắc ĐTĐ trênthế giới là 157,3 triệu và dự báo sẽ tăng lên 300 triệu vào năm 2025 BệnhĐTĐ có xu hướng phát triển nhanh ở các nước đang phát triển, nơi có sự thayđổi nhanh về kinh tế, lối sống, đô thị hoá nhanh , trong đó có Việt Nam [5].ĐTĐ là nguyên nhân phổ biến của những biến chứng như nhồi máu cơtim, đột qụy, tổn thương thần kinh ngoại vi, mắt, thận, loét chi, nhiễm trùng,tổn thương… thường gặp ở nhóm tuổi lao động từ 25 - 64 tuổi, gây ốm đaukéo dài và gây tử vong sớm, nên do vậy là một gánh nặng bệnh tật nặng nềcho gia đình, cộng đồng và xã hội [1], [7], [25]

Tuy vậy, ĐTĐ là bệnh có thể kiểm soát được bằng thay đổi lối sống vàkiểm soát đường huyết bằng thuốc, giúp làm chậm phát triển bệnh và làmchậm xuất hiện biến chứng [6]

Ở Việt Nam, nghiên cứu về ĐTĐ chưa nhiều Một số nghiên cứu tạicộng đồng cho thấy ĐTĐ gặp nhiều ở người có thu nhập cao, ĐTĐ là bệnhlàm ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng và sự phát triển kinh tế xã hội Nữgiới có tỷ lệ hiện mắc cao hơn nam giới và ít hoạt động thể lực là một yếu tốnguy cơ rõ rệt [5], [12]

Tại tỉnh Phú Thọ, công tác phát hiện, điều trị và quản lý bệnh nhân đáitháo đường còn có nhiều khó khăn do các bệnh viện chưa được trang bị đầy

đủ các thiết bị hỗ trợ chẩn đoán, đội ngũ cán bộ y tế còn thiếu kinh nghiệm vàcông tác tư vấn cho người bệnh không được thường xuyên Ngay từ 2010,Chương trình Phòng chống ĐTĐ bắt đầu được triển khai toàn tỉnh Trung tâm

Y tế dự pḥòng tỉnh là đơn vị đầu mối tuyến tỉnh Bệnh viện đa khoa huyện

Yên Lập là đơn vị tham gia Chương trình Công tác khám và phát hiện bệnhĐTĐ của Bệnh viện có nhiều thách thức do phần lớn người bệnh tự đến các

cơ sở y tế tuyến trên và tư nhân chất lượng cao để khám phát hiện bệnh, nhận

tư vấn và hướng dẫn điều trị rồi mới chuyển về Bệnh viện tiếp tục quản lýtheo dõi và điều trị thông qua việc khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT Trongnăm 2016, Bệnh viện quản lý 245 bệnh nhân Tuy nhiên, tình trạng biếnchứng của bệnh nhân đang được đánh giá là cao và được xác định là do việctuân thủ điều trị của bệnh nhân còn chưa được tốt

Để đánh giá thực trạng tuân thủ điều trị và công tác quản lý bệnh nhânĐTĐ, điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Yên Lập, cần phải cónhững bằng chứng về hành vi người bệnh, trong tuần thủ điều trị để can thiệp,

cải thiện Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng tuân

thủ điều trị của bệnh nhân Đái tháo đường típ 2 đang được quản lý tại Bệnh viện đa khoa huyện Yên Lập tỉnh Phú Thọ năm 2016” với mục tiêu

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử bệnh học và khái niệm Đái tháo đường

Ngay từ thế kỷ thứ nhất sau công nguyên, Aretaeus đã bắt đầu mô tả vềnhững người mắc bệnh đái nhiều Đến năm 1775, Dobson lần đầu tiên hiểuđược vị ngọt của nước tiểu ở những bệnh nhân Đái tháo đường (ĐTĐ) là do

sự có mặt Glucose Năm 1869, Langerhans tìm ra tổ chức tiểu đảo, gồm 2 loại

tế bào bài tiết ra Insulin và Glucagon không nối với đường dẫn tụy Năm

1889, Minkowski và Von Mering gây ĐTĐ thực nghiệm ở chó bị cắt bỏ tụy,đặt cơ sở cho học thuyết ĐTĐ do tụy [5]

Ngày nay, Y học hiện đại xếp loại ĐTĐ vào trong nhóm các bệnh lýchuyển hoá thường gặp nhất ĐTĐ nhận được sự quan tâm đặc biệt của nhiều

tổ chức chuyên môn y học nên cũng dẫn đến có nhiều định nghĩa và kháiniệm khác nhau, tuy nhiên đều trong xu hướng hòa nhập

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, “Đái tháo đường là một hội chứng có đặctính biểu hiện bằng sự tăng đường máu do hậu quả của việc mất hoàn toànInsulin hoặc là do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết Insulin" [3], [5].Năm 2006, Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) định nghĩa “Đái tháođường Típ 2 là bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường huyết do sự phốihợp giữa kháng insulin và thiếu đáp ứng insulin” [42]

Theo Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2010, “Đái tháođường là nhóm những rối loạn không đồng nhất gồm tăng đường huyết và rốiloạn dung nạp glucose do thiếu insulin, do giảm tác dụng của insulin hoặc cảhai Đái tháo đường típ 2 đặc trưng bởi kháng insulin và thiếu tương đối

insulin, một trong hai rối loạn này có thể xuất hiện ở thời điểm có triệu chứnglâm sàng bệnh đái tháo đường” [43].

Khái niệm “Tiền đái tháo đường (TĐTĐ) là tình trạng suy giảm chuyểnhóa glucose bao gồm hai tình huống là rối loạn glucose lúc đói (ImpairedFasting Glucose- IFG) và giảm dung nạp glucose (Impaired GlucoseTolerance- IGF)” [21] Năm 1979, Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đã nêukhái niệm giảm dung nạp glucose (GDNG) thay cho thuật ngữ “đái tháođường giới hạn” Giảm dung nạp glucose được TCYTTG và Hội Đái tháođường Mỹ (ADA) xem là giai đoạn tự nhiên của rối loạn chuyển hóacarbohydrate Năm 1999, rối loạn glucose lúc đói là thuật ngữ mới được giớithiệu Cả hai trạng thái này đều có tăng glucose máu nhưng chưa đạt tiêuchuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường [20] Năm 2008, tình trạng trên đượcHội Đái tháo đường Mỹ có sự đồng thuận của TCYTTG đặt tên chính thức làtiền đái tháo đường (Pre-diabetes) [44]

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và biến chứng ĐTĐ(được công bố năm 1993) và nghiên cứu UKPDS (được công bố năm 1998)

đã mở ra một kỷ nguyên mới cho quản lý bệnh ĐTĐ đó là kỷ nguyên của sựkết hợp y tế chuyên sâu và y học dự phòng, dự phòng cả về lĩnh vực hạn chế

sự xuất hiện và phát triển bệnh Đáng lưu ý là trong nghiên cứu UKPDS, cótới 50% bệnh nhân khi phát hiện bệnh thì đã có các biến chứng [5] Điều nàynhấn mạnh thêm tầm quan trọng của việc cần phải phát hiện và điều trị sớmbệnh ĐTĐ [5], [8]

1.2 Dịch tế học Đái tháo đường

1.2.1 Trên thế giới

Trong những năm gần đây, tỷ lệ ĐTĐ gia tăng mạnh mẽ trên toàn cầu vàtrở thành vấn đề nghiêm trọng đáng báo động Theo một thông báo của Hiệphội ĐTĐ quốc tế, năm 2006 ước tính có khoảng 246 triệu người mắc bệnh,

trong đó bệnh ĐTĐ típ 2 chiếm khoảng 85 - 95 % tổng số bệnh nhân Số bệnhnhân đái tháo đường ở các nước phát triển cao hơn và đang trong xu thế giatăng so với ở các nước phát triển [25].

Tỷ lệ bệnh ĐTĐ thay đổi theo từng nước có nền công nghiệp phát triểnhay đang phát triển và thay đổi theo từng vùng địa lý khác nhau Trong đó,nơi có tỷ lệ ĐTĐ cao nhất là khu vực Bắc Mỹ (7,8%), khu vực Địa TrungHải và khu vực Trung Đông (7,7%), châu Âu (4,9%) và châu Phi (1,2%) [4]

Tỷ lệ ĐTĐ ở châu Á cũng gia tăng mạnh mẽ, đặc biệt ở khu vực ĐôngNam Á (5,3%) [4], [8] Nguyên nhân của sự gia tăng bệnh nhanh chóng domức độ đô thị hóa nhanh, sự di dân từ khu vực nông thôn ra thành thị nhiều,

sự thay đổi nhanh chóng về lối sống công nghiệp, giảm hoạt động chân tay,

sự tăng trưởng kinh tế nhanh và chế độ ăn không cân đối, nhiều mỡ

Nghiên cứu của Lê Minh Sứ tại Thanh Hóa; Vũ Huy Chiến tại TháiBình, Hồ Văn Hiệu tại Nghệ An cho tỷ lệ mắc ĐTĐ lần lượt là 4%; 4,3% và3% [39], [10], [24]

Năm 2004, Tạ Văn Bình và cộng sự tiến hành nghiên cứu bệnh ĐTĐ tạiCao Bằng thấy tỷ lệ mắc bệnh qua sàng lọc là 6,8% [3] Cũng trong năm đóTrần Thị Mai Hà nghiên cứu tại Yên Bái, Hoàng Kim Ước nghiên cứu tại Phú

Thọ, Sơn La kết luận ĐTĐ là bệnh gặp chủ yếu ở người có thu nhập cao, cóđời sống vật chất và địa vị trong xã hội [21], [2] Đó là một thách thức lớn ảnhhưởng tới sự phát triển kinh tế xã hội và sức khoẻ cộng đồng.

Nghiên cứu của Lê Cảnh Chiến tại Tuyên Quang; Hoàng Thị Đợi,Nguyễn Kim Lương tại Thái Nguyên cũng cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nữ caohơn nam, ở nhóm ít hoạt động thể lực cao hơn nhóm hoạt động thể lực nhiều[8], [37]

Tại huyện Yên Lập, số bệnh nhân ĐTĐ ngày một tăng nhưng nhiềungười khi được phát hiện bệnh đã ở giai đoạn muộn, có nhiều biến chứng Từtháng 3 năm 2010 tại khoa Nội Bệnh viện Đa khoa huyện tiếp nhận bệnh nhânđiều trị nội trú Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào về đặc điểmlâm sàng, cận lâm sàng của bệnh được tiến hành

1.3 Chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường

1.3.1 Phân loại bệnh

a) Đái tháo đường Típ 1

Đái tháo đường típ 1 chiếm tỷ lệ khoảng 5 - 10% tổng số bệnh nhân đáitháo đường thế giới Nguyên nhân do tế bào bê - ta bị phá hủy, gây nên sựthiếu hụt insulin tuyệt đối cho cơ thể (nồng độ insulin giảm thấp hoặc mấthoàn toàn) Các kháng nguyên bạch cầu người (HLA) chắc chắn có mối liênquan chặt chẽ với sự phát triển của đái tháo đường típ 1 [43]

Đái tháo đường típ 1 phụ thuộc nhiều vào yếu tố gen và thường đượcphát hiện trước 40 tuổi Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em và trẻ vị thànhniên biểu hiện nhiễm toan ceton là triệu chứng đầu tiên của bệnh Đa số cáctrường hợp được chẩn đoán bệnh đái tháo đường típ 1 thường là người có thể

trạng gầy, tuy nhiên người béo cũng không loại trừ Người bệnh đái tháođường típ 1 sẽ có đời sống phụ thuộc Insulin hoàn toàn.

b) Đái tháo đường Típ 2

Đái tháo đường típ 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90% đái tháo đường trên thế giới,thường gặp ở người trưởng thành trên 40 tuổi Nguy cơ mắc bệnh tăng dần theotuổi Tuy nhiên, do có sự thay đổi nhanh chóng về lối sống, về thói quen ănuống, đái tháo đường típ 2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu hướng phát triển nhanh.Đặc trưng của đái tháo đường típ 2 là kháng Insulin đi kèm với thiếu hụttiết Insulin tương đối Đái tháo đường típ 2 thường được chẩn đoán rất muộn

vì giai đoạn đầu tăng Glucose máu tiến triển âm thầm không có triệu chứng.Khi có biểu hiện lâm sàng thường kèm theo các rối loạn khác về chuyển hoálipid, các biểu hiện bệnh lý về tim mạch, thần kinh, thận…, nhiều khi các biếnchứng này đã ở mức độ rất nặng

Đặc điểm lớn nhất trong sinh lý bệnh của đái tháo đường típ 2 là có sựtương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường trong cơ chế bệnh sinh Ngườimắc bệnh đái tháo đường típ 2 có thể điều trị bằng cách thay đổi thói quen, kếthợp dùng thuốc để kiểm soát Glucose máu, tuy nhiên nếu quá trình này thựchiện không tốt thì bệnh nhân cũng sẽ phải điều trị bằng cách dùng Insulin

1.3.2 Chẩn đoán

Theo ADA năm 1997 và được Tổ chức Y tế Thế giới công nhận năm

1998, tuyên bố áp dụng vào năm 1999, đái tháo đường được chẩn đoán xácđịnh khi có bất kỳ một trong ba tiêu chuẩn sau:

- Tiêu chuẩn 1: Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l Kèm theo các triệu

chứng uống nhiều, đái nhiều, sút cân không có nguyên nhân

- Tiêu chuẩn 2: Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l, xét nghiệm lúc bệnh

nhân đã nhịn đói sau 6 - 8 giờ không ăn.

- Tiêu chuẩn 3: Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm

pháp tăng glucose máu ≥ 11,1 mmol/l

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường và các rối loạn đường

Huyết tương tĩnh mạch Đái tháo đường

Hoặc 2 giờ sau test

dung nạp Glucose hoặc ≥ 10,0 hoặc ≥ 11,1 hoặc ≥ 11,1

RLĐHLĐ (IFG)

Glucose lúc đói 5,6 ≤ và < 6,1 5,6 ≤ và < 6,1 5,6 ≤ và < 6,1

Và đo 2 giờ sau test

dung nạp Glucose hoặc < 6,7 hoặc < 7,8 hoặc < 7,8

Các xét nghiệm trên phải được lặp lại 1 - 2 lần trong những ngày sau đó[5] Chẩn đoán xác định với xét nghiệm lần thứ hai trừ khi có triệu chứng củatăng Glucose máu rõ và có Glucose máu bất kỳ từ 11,1mmol/l trở lên Nếu 2xét nghiệm khác nhau đều đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thì được chẩn đoánxác định Nếu hai xét nghiệm khác nhau nên lặp lại cùng xét nghiệm có kếtquả đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và chẩn đoán dựa vào kết quả lần sau.Những người này được xem là mắc bệnh ĐTĐ [46]

Năm 2007, Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Mỹ (CDC) sử dụng nồng độGlucose huyết tương lúc đói để ước tính TĐTĐ – ĐTĐ chưa được chẩn đoán.Năm 2011, CDC sử dụng cả nồng độ Glucose huyết tương lúc đói và HbA1c

để sàng lọc TĐTĐ - ĐTĐ chưa được chẩn đoán Những xét nghiệm này đượcchọn vì được thường xuyên sử dụng trong lâm sàng [50]

1.3.3 Điều trị

Mục tiêu điều trị Đái tháo đường kiểm soát đường huyết dựa trên đặc thùtừng loại và hướng tới:

- HbA1c < 7% cho cả đái tháo đường typ 1 và típ 2.

- Glucose máu (GM) lúc đói nên duy trì ở mức 3,9 – 7,2mmol/l (70 –

130mg/dl)

- GM sau ăn 2 giờ < 10mmol/l (< 180mg/dl).

- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ đi kèm như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu.

1.3.3.1 Chế độ ăn

Thực hiện chế độ ăn hợp lí, cân đối các thành phần: glucid 50- 60%, protid15- 20%, lipid 20 – 30% tổng số calo trong ngày, nên chọn loại thực phẩm cóchỉ số tăng đường huyết (GI) thấp, nhiều chất xơ (rau 100 – 200g/bữa), kiêng đồngọt Đái tháo đường típ 2 ăn 3 bữa chính (sáng, trưa, tối), Bệnh nhân đang tiêminsulin có thể chia thành 4-5 bữa phòng hạ đường huyết

1.3.3.2 Hoạt động thể lực

Khái niệm về hoạt động thể lực, hoạt động thể lực được xác định là sựvận động của cơ thể được tạo ra bởi sự co giãn của cơ xương và sự gia tăngtiêu thụ năng lượng trên mức cơ bản Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hoạt độngthể lực bao gồm 4 thành phần [2]

Tập thể dục thể thao, công việc chân tay, đi lại bằng phương tiện không cóđộng cơ, một số việc nhà như gánh nước, kiếm củi Khối lượng thực sự hoạtđộng thể lực cần thực hiện tùy thuộc vào mục tiêu thích hợp của mỗi người.Ảnh hưởng của hoạt động thể lực và chế độ ăn kiêng Nghiên cứu ápdụng chế độ ăn giảm mỡ, cholesterol < 100mg/ngày, carbohydrate >70% kcal

và sợi xơ 35g/1000 kcal, tập thể dục nhịp điệu và đi bộ, kết quả cho thấy giảm

có ý nghĩa mức cholesterol máu 20%, đường 16% [2]

Tác dụng giảm béo, nghiên cứu cho thấy tập luyện các bài tập rèn sứcbền thường xuyên có hiệu quả giảm béo cao Trong loại hình vận động này thì

đi bộ nhanh là phương pháp giảm béo rất tốt Đi bộ nhanh kết hợp chế độ ăn

uống hạn chế thức ăn có chứa nhiều ca-lo-ri sẽ có tác dụng giảm cân nhanh[2] Quy trình luyện tập thường là đi bộ nhanh 5-7 buổi/ tuần, mỗi buổi 40-60phút trong 4-6 tháng, rồi sau đó chuyển sang tập luân phiên giữa đi bộ nhanh

và chạy bước nhỏ để tăng cường phát triển chức năng của hệ thống tim mạch

và hô hấp [1],[2]

Để giảm nguy cơ bệnh tim, giảm cholesterol, ĐTĐ người trưởng thànhcần 30 phút hoạt động vừa phải trong hầu hết và tốt nhất là tất cả những ngàytrong tuần bằng các hoạt động như đi bộ nhanh, chạy bộ, đạp xe, bơi Mứchoạt động này cũng có thể làm giảm nguy cơ đột quỵ, ung thư đại tràng,THA, ĐTĐ và những vấn đề sức khỏe khác với cường độ về sau càng tănghơn, ở 50-85% nhịp tim tối đa Thời gian trong một ngày có thể chia ra mỗilần 15 phút hoặc 10 phút Nếu cần cố gắng để duy trì cân nặng và dự phòngtăng cân, cần 60 phút hoạt động từ vừa đến mạnh hầu hết những ngày trongtuần, đồng thời chú ý lượng calori thu vào chỉ cần vừa đủ để duy trì cân nặng,nếu cần để giảm cân nên cố gắng 60 phút- 90 phút hoạt động mạnh vừa phải

và không thu nhận thừa calori Cần chọn những hoạt động dễ thực hiện và trởthành thói quen hàng ngày, thuận lợi thời gian để duy trì hoạt động

+ Đi bộ sức khỏe: Trong số các loại hình thể dục thể thao củng cố vànâng cao sức khoẻ thì đi bộ nhanh có vị trí quan trọng và có tính đại chúngcao, đặc biệt là đối với những người cao tuổi [1] Đi bộ có ảnh hưởng tốt lêntoàn bộ cơ thể, đặc biệt là đối với hệ thống tim mạch, hô hấp, giảm cân, chữabệnh cường độ vận động phụ thuộc vào số bước chân trong 1 phút [50]:

Rất chậm, từ 60 đến 70 bước trong một phút (2,5-3km/giờ); Chậm, từ 70đến 90 bước trong một phút (3-4km/giờ); Nhanh, từ 120 đến 140 bước trongmột phút (5,5-6,5km/giờ); Rất nhanh, trên 140 bước trong một phút (trên 6,5km/giờ)

Đi bộ với tốc độ lên đến 6,5 km/giờ thì cường độ vận động đã có thể đạt

ở vùng có hiệu quả rèn luyện (Số lượng mạch 120-130 lần/phút) và trong mộtgiờ có thể tiêu hao khoảng 300-400 kcal (khoảng 0,7 kcal/1kg thể trọng/trên

1km đường) Đi bộ nhanh để củng cố và nâng cao sức khoẻ có thể áp dụngcho những đối tượng có chống chỉ định đối với chạy, những đối tượng ở các

độ tuổi khác nhau mới bắt đầu tham gia tập luyện mà có tình trạng thể lựckém Cùng với sự gia tăng trình độ rèn luyện, các bài tập đi bộ sức khoẻ cầnphải được xen kẽ với tập chạy, chạy bước nhỏ

+ Chạy: Trong những năm gần đây, chạy là một loại hình rèn luyện phổbiến, có số lượng lớn người tham gia, ở mọi lứa tuổi Môn chạy là một loạihình vận động phổ cập nhất để tập thể lực và nâng cao sức khoẻ Trừ một sốngoại lệ, tất cả mọi người đều có thể tập chạy, không phụ thuộc vào tuổi tác,giới tính, trình độ luyện tập [2] Môn chạy rất tự nhiên và đơn giản đến mứckhông đòi hỏi huấn luyện kỹ thuật đặc biệt, nhưng nó có ảnh hưởng cực kỳ tốtđối với cơ thể con người

+ Bơi: Tiêu hao năng lượng của cơ thể trong khi bơi có một loạt các đặcđiểm khác biệt Ngay từ giây phút đầu khi người bơi xuống nước, chưa thựchiện các động tác vận động, tiêu hao năng lượng của cơ thể đã tăng thêm 50%

so với bình thường để giữ tư thế trong nước, tiêu hao năng lượng đã tăng 2-3lần, vì tính dẫn nhiệt của nước cao hơn của không khí 25 lần Do lực cản vàtính chất dẫn nhiệt của nước lớn nên tiêu hao năng lượng khi bơi cao hơnkhoảng 4 lần so với đi bộ cùng tốc độ (3 kcal/kg/km; 0,7 kcal/kg/km tươngđương) Như vậy, tập bơi là một phương pháp tuyệt vời để giảm cân Để đạtđược hiệu quả rèn luyện sức khoẻ của tập bơi, cần phải phát triển tốc độ bơi

đủ lớn để mạch đập đạt trên 130 lần/phút, tập bơi 3 buổi/tuần, mỗi buổikhoảng 30 phút [1]

+ Thể dục nhịp điệu: Để đạt được hiệu quả củng cố, nâng cao sức khoẻ

và can thiệp bệnh tật, chúng ta cần phải tham gia tập luyện thường xuyên, tốithiểu tuần hai lần và mỗi lần 30 phút với cường độ cao, phù hợp với lứa tuổicủa mình, với yêu cầu có không dưới 2/3 số cơ của cơ thể tham gia vào quá

trình vận động Hiệu quả tập luyện chỉ đạt được khi trong phần tập chínhcường độ gánh nặng vận động tương đương khoảng 65-85% của F max,trong trường hợp này nhịp tim đạt 136-156 nhịp/phút Với đối tượng tập luyện

từ 40 tuổi trở lên, đối tượng mới bắt đầu tập hoặc sau khi nghỉ tập trong mộtthời gian dài cần phải tập với cường độ 65% của F max (hay 130-140nhịp/phút) Nếu đối tượng đang tham gia tập luyện thường xuyên và có trình

độ rèn luyện tốt thì có thể tập luyện ở vùng cường độ gần 85 % Fmax (hay Sốlượng mạch đạt 156 nhịp/phút) Lựa chọn hoạt động để thực hiện thành côngmột chương trình rèn luyện cần lựa chọn một hoạt động hoặc những hoạtđộng phù hợp cho bản thân, thuận lợi về thời gian và những lợi ích gì sẽ thuđược từ hoạt động

1.3.3.3 Điều trị bằng thuốc uống

Có các nhóm thuốc sau:

a) Nhóm thuốc kích thích tụy bài tiết insulin (sulphonylurea)

- Các loại sulphonylurea: gliclazid (Diamicron MR 30mg, Diamicron80mg, Predian 80mg Glimepirid (Amaryl 2 -4mg) Glibenclamid(Glibenhexal 3,5mg) Gliburid (1,25/2,5/5mg) Glipizid (Glucotrol 5/1 Omg)

- Chỉ định: đái tháo đường típ 2 thể trạng trung bình hoặc gầy Phối hợpvới metformin, thiazolidinedion (TZD), acarbose, insulin

- Chống chỉ định: đái tháo đường típ 1, suy thận, suy gan nặng, đái tháođường nhiễm toan ceton, có thai hoặc dị ứng với sulfolilurea

b) Biguanid: thuốc duy nhất còn sử dụng là metformin.

- Cơ chế tác dụng: do làm giảm tân tạo glucose ở gan, ức chế hấp thuglucose ở đường tiêu hoá và làm tăng bắt giữ glucose ở cơ vân

- Chỉ định: đái tháo đường típ 2, nhất là bệnh nhân có thừa cân hoặc béo phì

- Chống chỉ định: đái tháo đường típ 1, nhiễm toan ceton, thiếu oxy tổchức ngoại biên (suy tim, suy hô hấp), suy thận, rối loạn chức năng gan, cóthai, chế độ ăn ít calo (để giảm cân), ngay trước và sau phẫu thuật hoặc bệnhnhân > 70 tuổi.

- Chỉ định: điều trị kết hợp với sulfonylurea hoặc metformin hoặc insulin

- Chống chỉ định: mẫn cảm với thuốc và các thành phần của thuốc, cóthai và cho con bú, bệnh gan (enzym ALT lớn hơn 2,5 lần giới hạn cao củabình thường), suy tim

d) Nhóm ức chế enzyme alpha glucosidase làm giảm hấp thu glucose.

- Cơ chế tác dụng: thuốc có ảnh hường đến hấp thu glucose: ức chế hấp thu glucose, làm giảm đường huyết sau ăn

- Chỉ định: tăng nhẹ đường huyết sau ăn Điều trị đơn trị liệu kết hợp vớichế độ ăn hoặc phối hợp với thuốc khác

- Chỉ định: tăng đường huyết sau ăn uống thuốc 1-10 phút trước bữa ăn,thường là bữa chính.

- Liều lượng và cách dùng: meglitinid (Starlix), repaglinid (Prandin,Novonorm viên 1 và 2mg): 0,5 -4mg/lần, uống 15 phút trước bữa ăn

- Tác dụng phụ: hạ đường huyết

• Nhóm các thuốc tác dụng trên hệ incretin

f) Các thuốc đồng phân GLP-1 (glucagon – like peptide 1)

- Cơ chế tác dụng: kích thích tiết insulin khi nồng độ đường huyết tănglên sau ăn GLP-1 cũng làm giảm tiết glucagon, làm chậm trống dạ dày vàgiảm cảm giác ngon miệng Hậu quả là làm giảm đường huyết sau ăn

- Chỉ định: đái tháo đường típ 2, tăng đường huyết sau ăn

g) Thuốc ức chế DPP IV:

- Cơ chế tác dụng: ức chế enzym phân hủy GLP-1 là DPP IV (dipeptidylpeptidase IV) nhờ đó làm tăng nồng độ và tác dụng của các GLP-1 nội sinh

- Chỉ định: đái tháo đường típ 2, tăng đường huyết sau ăn

- Liều lượng và cách dùng: thuốc sitagliptin (Januvia viên 25, 50 và100mg), cần chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận

Lựa chọn thuốc ban đầu có thể là đơn trị liệu hoặc phối hợp thuốc theohướng dẫn điều trị đái tháo đường quốc gia

1.3.3.4 Điều trị bằng insulin

Insulin được chỉ định bắt buộc với đái tháo đường típ 1 và đái tháođường thai kì Đối với đái tháo đường típ 2 khi có mất bù do stress, nhiễmtrùng, vết thương cấp, tăng đường huyết với tăng ceton máu cấp nặng và mấtcân không kiểm soát được khi có can thiệp và biến chứng

Có nhiều phác đồ điều trị insulin khác nhau Ngoài insulin người còn cónhiều insulin đồng dạng được công nghiệp dược phát triển và pha chế để tạonhững tác dụng mong muốn khác nhau

Đối với đái tháo đường típ 1 thường sử dụng phác đồ 2 đến 4 mũi 1ngày Đối với đái tháo đường típ 2 ngoài phác đồ như đái tháo đường típ 1 cóthể sử dụng thêm phác đồ 1 mũi insulin phối hợp với thuốc viên (Insulatardhoặc lantus).

1.3.4 Biến chứng bệnh đái tháo đường

Đái tháo đường nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh

sẽ tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính Bệnhnhân có thể tử vong do các biến chứng này

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucosenặng, đường huyết tăng cao Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5 - 10%

Ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nhiều tuổi, tỷ lệ tử vong từ 30 - 50% [43].Nhiều bệnh nhân hôn mê, dấu hiệu đầu tiên của bệnh chính là tăngglucose máu Điều đó chứng tỏ sự hiểu biết về bệnh đái tháo đường còn chưađược phổ biến trong cộng đồng

1.3.4.2 Biến chứng mãn tính

Biến chứng tim - mạch

Bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ là biến chứng thường gặp và nguyhiểm Nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch chung chiếm khoảng 75% tửvong ở người bệnh ĐTĐ, trong đó thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim lànguyên nhân gây tử vong lớn nhất Một nghiên cứu được tiến hành trên 353bệnh nhân ĐTĐ típ 2 là người Mỹ gốc Mêhicô trong 8 năm thấy có 67 bệnhnhân tử vong và 60% là do bệnh mạch vành [6]

a) Tăng huyết áp

Thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ mắc bệnh chung củatăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ gấp đôi so với người bình thường Trong đáitháo đường típ 2, 50% đái tháo đường mới được chẩn đoán có tăng huyết áp.Tăng huyết áp ở người ĐTĐ típ 2 thường kèm theo các rối loạn chuyển hoá

và tăng Lipid máu [4]

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình, khoảng 80% bệnh nhânĐTĐ mắc thêm các bệnh liên quan đến tim mạch [5]

b) Biến chứng thận

Biến chứng thận do ĐTĐ là một trong những biến chứng thường gặp, tỷ lệbiến chứng tăng theo thời gian Bệnh thận do ĐTĐ khởi phát bằng Protein niệu;sau đó khi chức năng thận giảm xuống, ure và Creatinin sẽ tích tụ trong máu

Để theo dõi bệnh thận đái tháo đường có thể định lượng Microalbuminniệu, đo mức lọc cầu thận, định lượng Protein niệu/24 giờ Ngày nay nhiềuphòng xét nghiệm chọn phương pháp định lượng Protein niệu trong mẫu nướctiểu qua đêm

Tại Việt Nam, theo một điều tra năm 1998, tỷ lệ có Microalbumin niệudương tính khá cao chiếm 71% trong số người mắc bệnh ĐTĐ típ 2 [5]

c) Bệnh lý mắt ở bệnh nhân đái tháo đường

Đục thuỷ tinh thể là tổn thương thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, có vẻtương quan với thời gian mắc bệnh và mức độ tăng đường huyết kéo dài Đụcthuỷ tinh thể ở người đái tháo đường cao tuổi sẽ tiến triển nhanh hơn ngườikhông ĐTĐ.

Theo nghiên cứu của Tô Văn Hải, Phạm Hoài Anh tại Bệnh viện ThanhNhàn - Hà Nội, số bệnh nhân có bệnh về mắt chiếm 72,5%, trong đó tỷ lệbệnh võng mạc ĐTĐ 60,5%, đục thủy tinh thể 59% [18]

Nghiên cứu của Đặng Văn Hòa tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương TháiNguyên cho thấy 52,94% bệnh nhân bị đục thuỷ tinh thể, 22,94% bệnh nhân

bị bệnh võng mạc ĐTĐ[26]

d) Bệnh thần kinh do đái tháo đường

Bệnh thần kinh do ĐTĐ gặp khá phổ biến, ước tính khoảng 30% bệnhnhân ĐTĐ có biểu hiện biến chứng này Người bệnh ĐTĐ típ 2 thường cóbiểu hiện thần kinh ngay tại thời điểm chẩn đoán

Bệnh thần kinh do ĐTĐ thường được phân chia thành các hội chứng lớnsau: Viêm đa dây thần kinh, bệnh đơn dây thần kinh, bệnh thần kinh thực vật,bệnh thần kinh vận động gốc chi[13]

e) Bệnh lý bàn chân

Bệnh lý bàn chân ĐTĐ ngày càng được quan tâm do tính phổ biến củabệnh Bệnh lý bàn chân ĐTĐ do sự phối hợp của tổn thương mạch máu, thầnkinh ngoại vi và cơ địa dễ nhiễm khuẩn do Glucose máu tăng cao

Một thông báo của WHO tháng 3 - 2005 cho thấy có tới 15% số ngườimắc bệnh ĐTĐ có liên quan đến bệnh lý bàn chân, 20% số người phải nhậpviện do nguyên nhân bị loét chân Bệnh nhân ĐTĐ phải cắt cụt chi dưới nhiềugấp 15 lần so với người không bị ĐTĐ, chiếm 45 - 70% tổng số các trườnghợp cắt cụt chân [13]

Tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng bàn chân ĐTĐ của Việt Nam cũngkhá cao, khoảng 40% tổng số người có bệnh lý bàn chân ĐTĐ [40].

f) Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường

Bệnh nhân bị ĐTĐ thường nhạy cảm với tất cả các loại nhiễm khuẩn do

có nhiều yếu tố thuận lợi Có thể gặp nhiễm khuẩn ở nhiều cơ quan như: viêmđường tiết niệu, viêm răng lợi, viêm tủy xương, viêm túi mật sinh hơi, nhiễmnấm … [6]

g) Rối loạn chuyển hóa Lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường

Rối loạn Lipid máu là tình trạng rối loạn và hoặc tăng nồng độ các thànhphần Lipid trong máu, hậu quả là sự tạo thành các mảng xơ vữa gây tắc mạch,làm gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và đột quỵ, tăng các biến chứngmạch máu khác Ngày nay, người ta xem đã có rối loạn Lipid máu ngay từ khi

tỷ lệ các thành phần của Lipid trong máu có sự thay đổi [5], [54]

Người ĐTĐ típ 2 thường có tăng Triglycerid máu và giảm HDL - C (loạiLipoprotein được xem là có chức năng bảo vệ thành mạch), đôi khi không phụthuộc vào mức độ kiểm soát đường máu Người bệnh mới mắc ĐTĐ típ 2thường có mức HDL - C thấp ở nam từ 20 - 50%, nữ 10 - 25% Chuyển hoáLDL - C cũng bị rối loạn ở người ĐTĐ típ 2, chỉ cần LDL - C tăng nhẹ cũng

đã là yếu tố nguy cơ làm bệnh mạch vành tăng rõ rệt

1.4 Một số yếu tố liên quan đến đái tháo đường

1.4.1 Tuổi

Qua nhiều nghiên cứu thấy tuổi có sự liên quan đến sự xuất hiện bệnh đáitháo đường típ 2 Tuổi càng tăng, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường càng cao

Ở châu Á, đái tháo đường típ 2 có tỷ lệ cao ở những người trên 30 tuổi.

Ở châu Âu, thường xảy ra sau tuổi 50 chiếm 85 - 90% các trường hợp đáitháo đường [5] Từ 65 tuổi trở lên, tỷ lệ bệnh đái tháo đường lên tới 16%[32]

Sự gia tăng ĐTĐ típ 2 theo tuổi có nhiều yếu tố tham gia, các thay đổichuyển hóa hydrate liên quan đến tuổi, điều này giải thích tại sao nhiều ngườimang gen di truyền ĐTĐ mà lại không bị đái tháo đường từ lúc còn trẻ đếnkhi về già mới bị bệnh

Tuy nhiên với tốc độ phát triển cuộc sống hiện nay, ngày càng có nhiềungười trẻ tuổi mắc ĐTĐ típ 2 Quan sát sự xuất hiện bệnh ĐTĐ típ 2 tronggia đình có yếu tố di truyền rõ ràng, người ta thấy rằng ở thế hệ thứ nhất mắcbệnh ở độ tuổi 60 - 70, ở thế hệ thứ 2 tuổi xuất hiện bệnh giảm xuống còn 40 -

50 tuổi và ngày nay người được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 dưới 20 tuổi không còn

là hiếm [43]

1.4.2 Giới tính

Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở hai giới nam và nữ thay đổi tuỳ thuộc vào các vùngdân cư khác nhau Ảnh hưởng của giới tính đối với bệnh ĐTĐ không theoquy luật, nó tuỳ thuộc vào chủng tộc, độ tuổi, điều kiện sống, mức độ béo phì

Ở các vùng đô thị Thái Bình Dương tỷ lệ nữ/nam là 3/1, trong khi ởTrung Quốc, Malaysia, Ấn Độ, tỷ lệ mắc đái tháo đường ở cả hai giới tươngđương nhau

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Hoàng Kim Ước và cộng sự, tỷ lệmắc đái tháo đường ở nam là 3,5%; ở nữ là 5,3% [45] Nghiên cứu về tìnhhình ĐTĐ và yếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước năm 2002 - 2003cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh theo giới [5]

1.4.3 Lối sống

Các nghiên cứu tỷ lệ mắc đái tháo đường đều cho thấy lối sống côngnghiệp hiện đại ảnh hưởng rất lớn đến khả năng mắc bệnh đái tháo đường Tỷ

lệ mắc đái tháo đường tăng gấp 2 - 3 lần ở những người nội thành so vớinhững người sống ở ngoại thành theo các công bố nghiên cứu dịch tễ ởUnisia, Úc Một số nghiên cứu của Việt Nam cũng cho kết quả tương tự.Nghiên cứu của Nguyễn Huy Cường tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc đáitháo đường ở nội thành là 1,4%, ngoại thành là 0,6% Nghiên cứu của TrầnHữu Dàng tại Quy Nhơn thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nội thành là 9,5% cao hơn sovới ngoại thành là 2,1% có ý nghĩa thống kê với p <0,01 [12]

Yếu tố địa dư ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc đái tháo đường thực chất là sựthay đổi lối sống: ít vận động, ăn uống nhiều dẫn đến béo phì gây ra

1.5 Quản lý điều trị Đái tháo đường và tuân thủ điều trị

Theo TCYTTG năm 2007, tuân thủ điều trị Đái tháo đường là mức độ

mà bệnh nhân thực hiện theo hướng dẫn được đưa ra cho phương pháp điềutrị theo qui định Theo Ranial và Morisky năm 2011, tuân thủ là mức độ hành

vi của bệnh nhân đối với việc uống thuốc, theo đuổi chế độ ăn kiêng, và hoặcthay đổi lối sống tương ứng với khuyến cáo của nhân viên Y tế

1.5.1 Quản lý điều trị Đái tháo đường

Vào tháng 5 năm 1989, hội nghị lần thứ 42 của TCYTTG tại Geneva,Thụy Sĩ đã thông qua lời kêu gọi toàn cầu hành động về kiểm soát bệnh ĐTĐ

và thông qua Nghị quyết WHA42.36 triển khai cho năm châu lục Hội nghịphát động sáng kiến kêu gọi mọi nỗ lực trên toàn Thế giới gắn kết lại đểchống lại bệnh ĐTĐ

Nghị quyết WHA42.36 đã mở đầu cho sự phát triển của Chương trìnhphòng chống ĐTĐ ở mức độ quốc gia Các chương trình này ở mỗi nước làphương tiện mà các quốc gia phân bổ nguồn lực một cách rõ ràng để ngăn

ngừa bệnh ĐTĐ và chăm sóc cho người bị ĐTĐ, do đó có thể được xem như

là một chỉ sổ của sự cam kết của các nước để đối phó với bệnh ĐTĐ

Tiếp theo Nghị quyết WHA 42.36 thì vào năm 2006, Liên hợp quốc

đã công bố Nghị quyết UN-61/225 về phòng chống ĐTĐ bao gồm ba thôngđiệp chính, một trong số đó kêu gọi: “các nước thành viên xây dựng chínhsách quốc gia để điều trị, phòng chống và chăm sóc bệnh ĐTĐ phù hợp với

sự phát triển bền vững của hệ thống chăm sóc sức khỏe, tính đến thống nhấtmục tiêu phát triển Quốc tế bao gồm cả các mục tiêu phát triển thiên niênkỷ”[21]

Ở Việt Nam, ngày 19 tháng 12 năm 2008, Thủ tướng Chính phủ đã kýQuyết định số 172/2008/QĐ-TTg bổ sung Dự án “phòng, chống bệnh đái tháođường” vào Chương trình mục tiêu quốc gia phòng, chống một số bệnh xãhội, bệnh dịch nguy hiểm và HIV/AIDS giai đoạn 2006-2010 [41] Mục tiêuchung của chương trình phòng chống bệnh ĐTĐ quốc gia:

1 Phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% người dân trong cộng đồng hiểu biết vềbệnh ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ đối với sức khỏe do bệnh ĐTĐ gây ra;

2 Giảm tỷ lệ người mắc bệnh ĐTĐ không được phát hiện trong cộngđồng xuống dưới 60%;

3 Xây dựng, triển khai và duy trì mô hình quản lý bệnh ĐTĐ trênphạm vi cả nước;

4 Theo dõi và điều trị có hệ thống 50% số người mắc bệnh ĐTĐ đãđược phát hiện theo phác đồ Bộ Y tế quy định

Chương trình đã triển khai nhiều hạng mục quan trọng như: đào tạo cán

bộ làm công tác điều trị, giám sát bệnh đái tháo đường ở cộng đồng; tăngcường công tác quản lý, điều trị cho Bác sĩ và nhân viên y tế, tiếp cận bệnhĐTĐ có những giải pháp cần thiết tốt nhất cho bệnh nhân; kiện toàn mạnglưới quản lý từ Trung ương tới cơ sở, đề nghị Chính phủ lồng ghép vào khoa

Bướu cổ ở bệnh viện các tuyến khám và điều trị bệnh ĐTĐ, phát hiện sớmnhững người có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ, để hạn chế những biến chứng docăn bệnh gây ra với bệnh nhân Đồng thời, tăng cường công tác giáo dục sứckhỏe toàn dân, tuyên truyền cho mọi người biết được, mọi người đều có nguy

cơ lớn mắc phải bệnh ĐTĐ Đến nay đã có nhiều cuộc trao đổi, thảo luận ởnhiều địa phương có tỷ lệ người mắc ĐTĐ cao và có nguy cơ cao mắc bệnhĐTĐ triển khai tuyên truyền sâu rộng, nhằm ngăn chặn nguy cơ bùng phátcăn bệnh ĐTĐ trong cộng đồng dân cư tại Việt Nam [27],[35]

Tuy nhiên, số bệnh viện có chuyên khoa ĐTĐ còn ít, chưa có trung tâmđào tạo chuyên gia chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ Vì vậy, kiểm soát đường huyếtkém dẫn tới nhiều biến chứng trầm trọng như mù lòa, tàn phế, thậm chí tửvong Nhiều bệnh nhân khi phát hiện bệnh lại không được quản lý, theo dõi

và điều trị đúng chuyên khoa, dẫn đến biến chứng sớm và nặng nề ảnh hưởngtới đời sống của người bệnh; Đồng thời tốn kém kinh tế gia đình và ngân sáchcủa xã hội Trước tình hình đó, yêu cầu cần có mô hình quản lý bệnh nhânĐTĐ phù hợp với hoàn cảnh Việt Nam[11],[14],[43]

Yếu tố kiểm soát ĐTĐ thành công không chỉ có sự cam kết chính sách,phát hiện và điều trị sớm giảm nguy cơ và còn công tác điều trị theo hướngdẫn để đạt mục tiêu và sự tuân thủ của người bệnh

1.5.2 Tuân thủ điều trị của bệnh nhân

Khảo sát sự tuân thủ bệnh nhân ĐTĐ có điều trị tại bệnh viện Gia Lai thì

có 82% dùng thuốc thường xuyên theo đơn của bác sĩ; 8% có dùng thuốcnhưng không thường xuyên và 10% không dùng thuốc Những nguyên nhân,rào cản dùng thuốc là do không biết phải dùng thuốc thường xuyên tại nhà,không biết là có thể lấy thuốc ở Trạm Y tế, điều trị đái tháo đường là dùngInsulin và Insulin không có ở Trạm Y tế xã, không có điều kiện tiêm Insulin(không biết tiêm, không có người tiêm….) và không có điều kiện kinh tế,

phương tiện, thời gian để đi khám định kỳ lấy thuốc [1].

Có nhiều bệnh nhân dù biết phải dùng thuốc tại nhà nhưng vẫn chủ quankhông tuân thủ vì kiến thức về ĐTĐ của bệnh nhân còn hạn chế, chưa biếtđược mức độ nguy hiểm của những biến chứng do bệnh ĐTĐ có thể gâyra.Thiếu thời gian hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh, số lượng bệnh nhân lớn,bản thân nhân viên y tế cũng chưa được đào tạo kỹ về phương pháp tư vấncho bệnh nhân và bất đồng ngôn ngữ giữa nhân viên y tế và người bệnh.Bệnh nhân dùng thuốc thường xuyên là 82%, ăn kiêng là 83%, luyện tậpthể dục 70%, có đường huyết ổn định 23% Nhưng sau khi can thiệp bằnggiáo dục sức khỏe tỷ lệ tăng lên đáng kể lần lượt là 85,7% ; 41% ; 29,8%.Điều này cho thấy tầm quan trọng của vai trò truyền thông, giáo dục sức khỏetrong điều trị bệnh đái tháo đường, giúp người bệnh hiểu rõ mối nguy hiểmcủa bệnh, sửa đổi nhận thức và hành vi không đúng, tuân thủ điều trị nhằmlàm giảm tỷ lên tử vong và ngăn ngừa biến chứng của bệnh [40]

Những người bị ĐTĐ cần phải phân chia khẩu phần ăn thành nhiều bữa

để không gây tăng đường huyết sau khi ăn Trong 100 bệnh nhân ĐTĐ điềutrị ngoại trú được điều tra chỉ có 34% bệnh nhân phân chia khẩu phần ăn đúngcách, còn lại 16% ăn như bình thường thậm chí ăn ít hơn lúc chưa mắc bệnh

48 % Điều này sẽ làm tăng đường máu nhiều sau ăn, hạ đường máu lúc xabữa ăn: bủn rủn tay chân, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt … dễ gây nguyhiểm và không đảm bảo năng lượng cho các hoạt động thường ngày của bệnhnhân Trong nghiên cứu 95% bệnh nhân tuân thủ việc hạn chế mỡ động vật vàcác loại đường, bánh kẹo, nước ngọt; vẫn còn 22% bệnh nhân sử dụng rượubia, thuốc lá, các chất kích thích [2]

Bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ điều trị ngoại trú được phỏng vấn tại khoakhám bệnh bệnh viện Tỉnh Gia Lai, số đi khám bệnh định kỳ và điều trị ĐTĐtại bệnh viện, tỷ lệ kiểm tra đường huyết định kì 1 tháng/ lần là rất thấp Vấn

đề không tuân thủ yêu cầu điều trị là do kiến thức về bệnh ĐTĐ của bệnhnhân còn hạn chế, bắt nguồn từ việc thiếu tài liệu giáo dục hợp lý, nhân viên y

tế thiếu thời gian hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh với số lượng bệnh nhânlớn tập trung ở tuyến Tỉnh, và bản thân nhân viên y tế cũng chưa được đào tạo

kỹ về phương pháp tư vấn cho bệnh nhân nhất là ở các tuyến Y tế cơ sở Mặtkhác, trình độ dân trí của đồng bào dân tộc thiểu số còn thấp, điều kiện kinh

Trình độ có thể cản trở sự hiểu biết về bệnh và sự tuân thủ dùngthuốc ảnh hưởng đến một số mức độ nào đó Do bệnh nhân đọc và hiểu cáchướng dẫn y tế tác dụng thuốc, lịch tái khám và các nội dung tuyên truyền cơbản Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể đã được quan sát thấy ở cácnhòm bệnh nhân Một số yếu tố có liên quan đến bệnh nhân đã không tuân thủ

tư vấn về chế độ ăn uống và tập thể dục của thầy thuốc [2]

Mối quan hệ thầy thuốc với bệnh nhân đóng một vai trò quan trọng trongviệc giữ cho bệnh nhân được thông tin về các loại thuốc ảnh hưởng tuân thủ

do một số bệnh nhân không có thông tin đầy đủ về phác đồ điều trị của họ,không tuân thủ vì họ không hiểu làm thế nào để có thuốc khiến họ bỏ điềutrị Để Bệnh nhân hiểu đúng về thuốc, uống đúng phác đồ, đến khám đúnglịch… Điều này ảnh hưởng rất nhiều đến sự tuân thủ trong điều trị

Tuân thủ chế độ ăn uống và tập thể dục trong nghiên cứu của chúng tôicho thấy bệnh nhân phù hợp để hướng dẫn chế độ ăn uống so với hướng dẫntrên tập thể dục Tỷ lệ tuân thủ chế độ ăn uống là gần như tương tự trongnghiên cứu thực hiện trong Alexandra, Ai Cập, nơi nó được tìm thấy là58,8% Tuy nhiên, tỷ lệ tuân thủ chế độ tập thể dục là kém hơn so với tại AiCập (51,7%) [12] Sự khác biệt trong kết quả này có thể là do sự dễ dàng hơn

để làm theo hướng dẫn chế độ ăn uống so với chế độ tập luyện Mặt khác,tuân thủ chế độ ăn uống đã được thống nhất xem như là khía cạnh khó khănnhất của phác đồ bệnh tiểu đường bằng [13] Vì vậy, giáo dục bệnh nhân đóngmột vai trò rất quan trọng để cải thiện tỷ lệ không tuân thủ Nghiên cứu này làcần thiết để phát triển và tinh chỉnh các can thiệp nhằm cải thiện sự tuân thủcủa bệnh nhân tiểu đường và đánh giá hiệu quả của việc loại bỏ những ràocản nhận thức về việc tuân thủ [49]

Chương 2PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa huyện Yên Lập từtháng 5/2016 đến tháng 3/2017

Hình 1.1 Bản đồ huyện Yên Lập

Mô tả sơ lược về huyện Yên Lập:

 Địa lý

Yên Lập nằm ở phía Tây của tỉnh Phú Thọ, có tọa độ địa lý 21o12 –

21o31 vĩ độ Bắc, 104o10 kinh tuyến Đông; độ cao so với mặt biển là 200m;Phía Đông và Đông Bắc giáp huyện Cẩm Khê, phía Tây và Tây Bắc giáp tỉnhYên Bái, phía Nam giáp huyện Thanh Sơn và huyện Tam Nông Trong huyệnchỉ có đường tỉnh lộ 98 (nay là đường 313) chạy từ Tình Cương (Cẩm Khê)qua Yên Lập tới xã Địch Quả, nối với đường từ Đồn Vàng đi Thu Cúc (ThanhSơn) dài 37km nhưng đường rất xấu, phương tiện giao thông chỉ chạy đượcvào mùa khô

 Điều kiện kinh tế xã hội

Trong huyện có nhiều dân tộc cùng chung sống, nhưng đông nhất làdân tộc Mường, chiếm tỷ lệ 75% dân số toàn huyện, ngoài ra còn có các dântộc như Dao, dân tộc tày, Mèo (H' Mông) Yên Lập có những cánh rừngnguyên sinh rậm rạp, với nhiều loại động, thực vật quý hiếm như hươu, nai,lợn rừng, các loại chim công, trĩ, bò sát….; các loại gỗ quý như đinh, sến,táu, chò chỉ… Ngoài việc cung cấp thức ăn, nguyên vật liệu làm nhà, đan látvật dụng sử dụng trong gia đình, rừng Yên Lập còn là nơi cung cấp nhiềuloại dược liệu quý làm thuốc chữa bệnh và phục vụ cho việc chăn nuôi đạigia súc

 Phát triển kinh tế - Giáo dục – Y tế

Yên Lập là huyện miền núi, điều kiện kinh tế khó khăn, giao thôngkhông thuận lợi, trình độ dân trí còn hạn chế, đặc biệt là những xã vùng cao,

xã đặc biệt khó khăn, còn tồn tại những phong tục tập quán lạc hậu ảnh hưởngtới sức khỏe người dân; ý thức tự bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cho bản thân, giađình và cộng đồng của người dân chưa cao nên công tác truyền thông giáo

dục sức khỏe còn hạn chế, thay đổi hành vi có lợi trong chăm sóc sức khỏecủa người dân còn chậm

Bệnh viện đa khoa huyện Yên Lập là đơn vị sự nghiệp trực thuộc Sở Y

tế tỉnh Phú Thọ, chịu sự quản lý toàn diện của Giám đốc Sở Y tế, sự quản lýnhà nước của Uỷ ban nhân dân huyện và sự chỉ đạo về chuyên môn, kỹ thuậtcủa các Trung tâm thuộc hệ dự phòng, các Trung tâm chuyên ngành tuyếntỉnh Nhiệm vụ chủ yếu hoạt động về công tác khám chữa bệnh và chăm sócsức khỏe ban đầu Trụ sở làm việc tại Trung ngãi 5, thị trấn Yên Lập huyệnYên Lập, tỉnh Phú Thọ Mô hình tổ chức của Bệnh viện đa khoa huyện YênLập là đơn vị hạng III gồm 08 khoa, 04 phòng, các tổ chức chính trị hoạt độngtại Bệnh viện đa khoa huyện

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân thuộc Chương trình quản lý bệnh ĐTĐ của bệnh viện (Đãđược điều trị nội trú dò liều thuốc, điều trị ngoại trú, khám bệnh định kỳ) từ

25 tuổi trở lên

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân được chẩn đoán là ĐTĐ típ 2, nguyên phát (mã ICD X: F11)

- Đã điều trị tại Bệnh viện Yên Lập

- Có kết quả xét nghiệm Glucose lúc đói

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Không tự dùng thuốc được, không có khả năng trả lời câu hỏi

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

229 bệnh nhân độ tuổi từ 25 tuổi trở lên, đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọnđang được quản lý

2.3.3 Các biến số/chỉ số trong nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số/ chỉ số trong nghiên cứu

Tuân thủ tự kiểm

soát đường huyết

Đánh giá tuân thủ theo mức độ:

Bảng hỏi

Tuân thủ thăm

khám bác sĩ định kỳ Bảng hỏiTuân thủ ăn uống/

Tuân thủ uống

thuốc và hướng

dẫn

Bảng hỏi

Tuân thủ thực hiện

hoạt động thể thao Bảng hỏi

Tuân thủ hoạt động

Tuổi Tuổi của b nh nhân đến ngày ệnh nhân đến ngày

khảo sát Bảng hỏi

Giới Giới tính của b nh nhân ệnh nhân đến ngày

Bảng hỏi

Nghề nghiệp

(Công chức, viên chức/ Công nhân/ Nông dân/ Kinh doanh/

Công an, bộ đội/Khác) Bảng hỏi

Dân tộc (Kinh/ Mường/ Giao/ H ,

mông/ Bảng hỏi