iliac artery - Động mạch chậu ngoài, IGT nhánh trước của động mạch chậu trong, SGT nhánh sau của động mạch chậu trong, UA Uterine artery - Động mạch tử cung, VA Vaginal artery - Động mạc
Trang 1HÀ NỘI - 2014MỤC LỤC
Trang 3I GIẢI PHẪU TỬ CUNG
1 Giải phẫu tử cung
Tử cung (TC) là nơi sinh ra kinh nguyệt hàng tháng, biểu hiện sự hoạtđộng nội tiết theo chu kỳ của cơ quan sinh dục, là nơi nương náu phát triểncủa thai cho tới khi trưởng thành Thực chất TC là một tạng rỗng nằm trongchậu hông dưới phúc mạc, sau bàng quang và trước trực tràng
1.1 Hình thể ngoài
TC hình nón, dẹt ở trên, hẹp và tròn ở dưới, gồm 3 phần:
- Thân TC: hình thang, phần rỗng ở trên gọi là đáy có hai sừng, ở haibên hai sừng là chỗ của vòi trứng chạy vào TC, đồng thời là nơi bám vào dâychằng tròn Kích thước (KT) thân TC từ 5 - 5,5 cm
- Lớp cơ ở đoạn eo TC chỉ có hai lớp, không có cơ đan
- Lớp niêm mạc: lót phía mặt trong TC, lớp này tăng trưởng, phát triển
và sụp đổ theo chu kỳ kinh nguyệt [3]
Trang 42 Mạch máu cấp máu cho tử cung
Hình 1.1 (a, b) Hình ảnh giải phẫu động mạch chậu trong.
Chú thích hình 1.1 (a, b):
AO (aorta - Động mạch chủ), CIA (common iliac artery - Động mạch chậu gốc), IIA (internal iliac artery - Động mạch chậu trong), EIA (external
(b) (a)
Trang 5iliac artery - Động mạch chậu ngoài), IGT (nhánh trước của động mạch chậu trong), SGT (nhánh sau của động mạch chậu trong), UA (Uterine artery - Động mạch tử cung), VA (Vaginal artery - Động mạch âm đạo), MRA (Middle rectal artery - Nhánh trực tràng giữa), SGA (Động mạch mông trên),
OA (Động mạch bịt), IGA (Động mạch mông trong), IPA (nhánh âm hộ)
2.2 Động mạch tử cung:
ĐMTC tách ra từ ĐMCT, dài 10 - 15cm, chạy ngang từ thành bên chậuhông đến TC
Về liên quan, ĐMTC chia làm ba đoạn:
- Đoạn thành bên chậu hông: ĐM nằm sau mặt trong cân cơ bịt có phúcmạc phủ lên, tạo nên giới hạn dưới của hố buồng trứng
- Đoạn đáy dây chằng rộng: ĐM chạy ngang từ ngoài vào trong nền dâychằng rộng, ở đây ĐM bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách eo TC 1,5 cm
- Đoạn bờ bên TC: Khi chạy đến sát bờ bên của TC thì ĐM chạy ngượclên trên theo bờ bên TC, giữa hai lá của dây chằng rộng Đoạn này ĐM chạyxoắn như lò xo, khi tới sừng TC thì ĐM bắt chéo ở phía sau dây chằng tròn đểquặt ngang ra ngoài đến vòi trứng
ĐMTC cho các nhánh bên:
- Nhánh cho niệu quản: tách ra ở nền dây chằng rộng
- Nhánh cho bàng quang, âm đạo
- Nhánh cho cổ TC: có 4 - 5 nhánh chạy xuống dưới, mỗi nhánh chiađôi chạy vòng mặt trước và sau TC
- Nhánh thân TC: có rất nhiều nhánh chạy xuyên qua lớp cơ TC
- Nhánh cho đáy TC, nhánh này to cấp máu cho TC
Đến sừng TC, ĐMTC cho 2 nhánh tận:
- Nhánh vòi trứng trong: chạy giữa hai lá mạc treo vòi trứng, nối vớinhánh vòi trứng ngoài của ĐM buồng trứng, cấp máu cho vòi trứng, mạc treovòi trứng
Trang 6- Nhánh buồng trứng trong: chạy theo dây chằng tử cung - buồng trứng,tiếp nối với nhánh buồng trứng ngoài của ĐM buồng trứng, cấp máu chobuồng trứng [1], [4], [13]
2.3 Động mạch buồng trứng:
ĐM buồng trứng là một nhánh của ĐM chủ được tách ra ngay dưới chỗxuất phát của ĐM thận ĐM buồng trứng chạy xuống dưới, hơi ra ngoài, nằmsau phúc mạc, bắt chéo trước ĐM chậu ngoài rồi theo dây chằng thắt lưng -buồng trứng tới đầu trên của buồng trứng chia làm 3 nhánh:
- Nhánh vòi trứng ngoài cấp máu cho vòi trứng
- Nhánh nối ngoài, nhánh này nối với nhánh nối trong của ĐMTC
- Nhánh buồng trứng ngoài cấp máu cho buồng trứng
Hình 1.3 ĐMTC và ĐM buồng trứng [13]
Trang 7Chú thích hình 1.3:
- Branches to fundus : các nhánh đến đáy tử cung
- Branche to round ligament : nhánh quanh dây chằng
- Branches to body : các nhánh đến thân tử cung
- Branches to cervix : các nhánh đến cổ tử cung
- Branches to tube : các nhánh đến ống vòi trứng
- Uterine artery : động mạch tử cung
- Vaginal artery : động mạch âm đạo
- Oterian artery : động mạch buồng trứng
Hình 1.4: Ảnh chụp mạch máu động mạch tử cung bình thường
Nguồn: bệnh viện Bạch Mai [6]
Trang 8II SƠ LƯỢC KỸ THUẬT NÚT MẠCH
Tắc mạch trong Điện quang nói chung đã đợc sử dụng từnăm 1975, ban đầu kỹ thuật này chỉ đợc sử dụng trong một
số trờng hợp nh chảy máu sau phẫu thuật và giảm chảy máutiền phẫu, từ đó cho tới nay kỹ thuật này ngày càng đợc ápdụng rộng rãi trong điều trị các dị dạng thông động tĩnhmạch, phình mạch, chảy máu sau phẫu thuật, điều trị ung
th gan, điều trị thông động mạch cảnh xoang hang , trongsản khoa đợc sử dụng trong trờng hợp chảy máu sau mổ,chảy máu sau đẻ, điều trị u cơ trơn tử cung, cầm máu trớcphẫu thuật
Năm 1979 thành công đầu tiên của nút động mạch tửcung là trong trờng hợp cầm máu sau đẻ do Brown BJ và cộng
sự thực hiện trên bệnh nhân đã phẫu thuật cắt tử cung chảymáu sau đẻ [7]
Năm 1995, Rivina [15] và cộng sự đã mô tả một số trờnghợp tắc động mạch tử cung trong điều trị u cơ trơn tử cung,sau đó một năm thì phơng pháp này đợc coi nh một phơngpháp lựa chọn đầu tiên trong điều trị u cơ trơn tử cung.Tháng 9 năm 1999 theo một thống kê của Hội tim mạch vàcan thiệp điện quang(Society Cardio-vascular andInterventional Radiology)là thành viên của FDA cho thấy thủthuật này đợc thực hiện trên 4165 bệnh nhân tại nớc Mỹ, với
tỷ lệ chết là 0 bệnh nhân, biến chứng là 25 bệnh nhân vàphải cắt bỏ tử cung trong vòng 30 ngày do u hoại tử nhiễmkhuẩn (chiếm tỷ lệ dới 1%) Sau 12 năm kỹ thuật này đợc
Trang 9thực hiện, đến năm 2008 trên toàn thế giới đã có trên200.000 bệnh nhân đã đợc thực hiện thủ thuật nút độngmạch tử cung[16]
Trang 10III KỸ THUẬT NÚT ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG
1 Nguyên lý nút tắc động mạch tử cung
Các tổn thương lành tính của tử cung như u cơ trơn tử cung và lạc nộimạc trong cơ tử cung được nuôi dưỡng chủ yếu bằng máu động mạch tử cung.Khi tử cung có khối u thì sẽ xuất hiện hiện tượng tăng sinh mạch máu trongkhối u cũng như đến khối u để nuôi khối u Do vậy các nhánh động mạch vàocấp máu cho khối u giãn to để tăng cường máu đến u, trong khi các nhánhkhác không cấp máu cho khối u thì không giãn và khôn tăng lưu lượng dòngchảy Vì vậy để khối u không phát triển và teo nhỏ đi thì một trong cácphương pháp đó là làm tắc các nhánh nuôi khối u [12], [15]
Đối với chửa vết mổ nút tắc mạch máu nuôi khối thai để giảm chảy máurồi tiến hành hút khối thai an toàn tránh chảy máu ồ ạt thậm chí phải cắt bỏ tửcung
Đối với chảy máu sau đẻ: nút chọn lọc động mạch tử cung để cầm máuthay thế cho phẫu thuật thắt động mạch tử cung thậm chí là phải cắt tử cung.Đối với rau cài răng lược: sau khi mổ lấy thai không tiến hành bóc rau ngay
mà nút tắc mạch máu vào bánh rau hạn chế chảy máu sau đó mới bóc rau
Hình 3.1:Kỹ thuật nút tắc động mạch tử cung (Nguồn: http://www.fibroid.com.au)
Trang 112 Các chất gây tắc động mạch tử cung
Vật liệu dùng để nút mạch có nhiều loại, được chia thành 2 nhóm: vật liệu
tự tiêu và vật liệu không tiêu [10], [12]
Vật liệu tự tiêu (Chất gây tắc mạch tạm thời):
Gelatin Sponge (Gelfoam) là vật liệu được dùng phổ biến trong can
thiệp cấp cứu Đây là loại vật liệu keo xốp, được dùng với mục đích cầm máutrong phẫu thuật Vật liệu này có thể tự tiêu trong thời gian 3 tuần đến 3tháng, do tính chất không cản quang nên thường được trộn với thuốc cảnquang, sử dụng bằng đường bơm qua ống thông trong can thiệp mạch
Vật liệu không tiêu (Chất gây tắc mạch vĩnh viễn):
Cồn tuyệt đối (Ethanol) là loại vật liệu nút mạch dạng dịch, dùng để nút
tắc vĩnh viễn ở các động mạch nhỏ và mao mạch Do không có tính chất cảnquang nên khi dùng phải trộn thêm thuốc cản quang hoặc Lipiodol theo tỷ lệnhất định
Các hạt nhựa PVA (Poly Vinyl Alcohol): là dẫn chất của polyvinyl, có
kích thước khác nhau từ 100 đến 1200µm (tùy từng loại) Thể tích của các hạtnày tăng lên khi gặp nước, thường được sử dụng qua vi ống thông để nútnhững mạch có kích thước nhỏ, ứng dụng để nút các khối u tăng sinh mạchnhư u xơ tử cung, u xơ vòm mũi họng [14]
Trang 12Hình 3.4: KÝch th íc m¹ch m¸u cña tö cung [12]
Hình 3.2: Gelatin Sponge (Gelfoam) Hình 3.3: Hạt PVA
Cyanoarcylat (Histoacryl): là một chất keo sinh học, được đưa vào sử
dụng năm 1981, có khả năng tự trùng hợp, tự đông đặc Về cấu tạo hóa học,
Trang 13vật liệu này có chứa nhiều điện tử nên khi tiếp xúc với các chất ion hóa (máu,
tế bào nội mô mạch máu) sẽ xảy ra hiện tượng trùng hợp, đông đặc Histoacrylgây tắc mạch Thời gian đông đặc rất nhanh, tính bằng giây, do đó khi sửdụng loại vật liệu này đòi hỏi phải có hệ thống đồng trục (coaxial), phải bơmtrong thời gian ngắn và tránh trào ngược vì có thể gây dính vi ống thông.Histoacryl thường được pha loãng với Lipiodol với các tỷ lệ khác nhau
Vòng xoắn kim loại (Coils): là vật liệu gây tắc mạch vĩnh viễn ở các
mạch gần, được dùng trong các tổn thương như phình hay giả phình mạch, dịdạng thông động - tĩnh mạch nhưng giá thành đắt
Hình 3.5: Keo Histoacryl Hình 3.6: Coils
Onyx: hiện nay, onyx được coi là vật liệu gây tắc mạch mới không chỉ
sử dụng cho can thiệp mạch não mà còn được dùng cho tổn thương mạch máucủa các tạng trong ổ bụng Cấu tạo của Onyx gồm 6% Ethylene vinyl alcoholhòa với Dimethyl sulfoxide (DMSO) và bột Tantalum, được cho vào chấttrùng hợp trong quá trình sản xuất làm cho vật liệu có tính chất cản quang.Khi vật liệu này tiếp xúc với nước hoặc máu sẽ kết tủa do khả năng khuyếch
Trang 14tán nhanh của DMSO Onyx là vật liệu có thể thay thế coils và là vật liệu lýtưởng dành cho các loại phình hình túi cổ rộng [12]
Những vật liệu trên cũng được dùng để nút mạch điều trị các bệnh lýkhác như chấn thương các tạng đặc trong ổ bụng có tổn thương mạch, cácphình mạch tạng, mạch não, Tùy theo từng bệnh lý, loại tổn thương và mức
độ tổn thương mà người ta chọn loại vật liệu nút mạch phù hợp để đạt hiệuquả điều trị và hạn chế các tai biến khi làm thủ thuật
3 Cách thức tiến hành thủ thuật:
- Phương tiện nghiên cứu:
+ Máy chụp mạch số hóa xóa nền: Speed Heart (Shimadzu) và GeneralElectric (GE)
+ Dụng cụ chụp mạch: bộ luồn ống thông (Désilet) 5F; ống thông(catheter) Pigtail 5F, Cobra 5F, Sidewinder 5F; vi ống thông 2.7F(microcatheter) và các dây dẫn (guidewire) với kích cỡ tương ứng
+ Vật liệu nút mạch: Gelatin Sponge, hạt tinh thể Ivalon (PolyvinylAlcohol), keo sinh học Histoacryl, coils [7], [9], [11]
Trang 15Hình 3.5: Máy chụp mạch Speech Heart (Shimadzu)
Hình 3.6: Các loại ống thông: (a) Sidewinder 5F, (b) Cobra 5F
(c) vi ống thông 2.7F [10]
Máy chụp mạch
Trang 16+ Các loại thuốc:
• Thuốc và các phương tiện chống sốc
• Thuốc tiền mê: Diazepam, Seduxen
• Thuốc chống dị ứng: Adrenalin, Dépersolon 30 mg, Dimedrol
• Thuốc gây tê tại chỗ: Lidocain, Xylocain
• Thuốc cản quang tan trong nước: Télebrix 350, Hexabrix, Ultravis
• Thuốc chống đông: Héparine 5000 UI
• Thuốc giảm đau: Perfalgan 1g
- Chuẩn bị BN:
+ Bệnh nhân được đặt sonde tiểu, đặt một đường truyền tĩnh mạch (có
thể đặt hai đường truyền nếu cần hồi sức)
+ Bệnh nhân nhịn ăn 6 tiếng trước khi làm thủ thuật (trừ trường hợp cấpcứu)
+ Giải thích kỹ cho gia đình BN về các nguy cơ và tai biến có thể xảy ratrong quá trình tiến hành thủ thuật
- Các bước tiến hành thủ thuật:
+ Bước 1: Chụp ĐM để chẩn đoán tổn thương
• Áp dụng phương pháp Seldinger và kỹ thuật chụp mạch số hóaxóa nền (Digital Substruction Angiography - DSA), đường vào là ĐMđùi, thường là ĐM đùi bên phải
• Sát trùng vùng bẹn hai bên, trải toan che phủ toàn bộ người BN, để hởmột lỗ tròn nhỏ vùng bẹn, vị trí sẽ đưa ống thông vào và làm thủ thuật
• Gây tê tại vị trí chọc kim: thường dưới nếp bẹn từ 1 - 2 cm
• Chọc kim và đặt bộ luồn ống thông (Désilet) vào ĐM đùi
• Bơm thuốc chống đông (Heparin 5000 UI) qua Désilet
Trang 17• Luồn ống thông Pigtail 5F lên ĐM chủ bụng, đặt ở trên chạc ba chủchậu Chụp toàn bộ ĐM chậu hai bên để xác định vị trí tổn thương củaĐMTC với áp lực 600 Pascal (Pa), lượng thuốc 30 ml, tốc độ 20ml/s.
• Rút ống thông Pigtail, luồn ống thông Cobra 5F hoặc Sidewinder 5F vàoĐMCT bên có tổn thương, chụp với áp lực 500 Pa, lượng thuốc 10 ml, tốc
độ 5ml/s để đánh giá tổn thương mạch và chọn vật liệu nút mạch phù hợp
Hình 3.7: Chụp ĐM chậu hai bên Hình 3.8: Chụp ĐMCT
bằng ống thông pigtail 5F bằng ống thông Cobra 5F
Chú thích: AO (aorta - ĐM chủ), CIA (Common Iliac Artery - ĐM chậu
chung), UA (Uterine artery - ĐMTC), IIA (Ỉnternal Iliac Artery - ĐMCT),EIA (External Iliac Artery - ĐM chậu ngoài)
Trang 18• Chụp chọn lọc ĐMTC qua ống thông 2.7F với áp lực 400 Pa, lượngthuốc 6 ml, tốc độ 3 ml/s
• Lựa chọn vật liệu nút mạch thích hợp, bơm vật liệu nút mạch để gây tắc mạch
+ Bước 3: Chụp kiểm tra sau nút mạch
• Chụp qua ống thông 5F đặt ở ĐMCT, qua ống thông Pigtail đặt trênchạc ba chủ chậu với áp lực, lượng thuốc và tốc độ như trước khi nútmạch
• Nếu chưa loại trừ được tổn thương thì tiếp tục tiến hành nút mạch
• Nếu đã loại bỏ được tổn thương thì ngừng thủ thuật can thiệp
Trang 19• Rút ống thông và Désilet ra khỏi lòng mạch, đè ép tại vị trí đặtDésilet khoảng 15 phút để cầm máu, sau đó băng ép ĐM ở vị trí chọckim ít nhất 6 tiếng [8], [9], [15].
4 Theo dõi sau nút mạch:
- Theo dõi toàn trạng: mạch, nhiệt độ và huyết áp
- Chân bên chọc ĐM duỗi thẳng, bất động trong vòng 6 - 8 giờ, theodõi mạch mu chân và vùng chọc ĐM
- Biến chứng sau nút mạch: có thể xảy ra trong lúc làm thủ thuật hoặctrong những ngày đầu sau nút mạch:
+ Dị ứng thuốc cản quang ở các mức độ khác nhau: phản ứng nhẹ cócác triệu chứng buồn nôn, nôn, cảm giác nóng bừng, ngứa họng, ho phảnứng dị ứng da như nổi mẩn khu trú quanh vùng tiêm, có thể kèm theo ngứahoặc không, phù phản ứng mức độ nặng như sợ hãi, kích động, nổi mẩn, rétrun, tím tái, mạch nhanh, huyết áp tụt
+ Đau tại vị trí chọc ĐM đùi và đau bụng: thường xảy ra ngay sau nútmạch và kéo dài < 72 giờ Đau bụng vùng hạ vị gặp nhiều ở BN được nútmạch quá kỹ hoặc khi dùng hạt PVA KT nhỏ (< 500 µm) Những BN này phảiđược sử dụng thuốc giảm đau: Perfalgal, Voltarel, Dolargan
+ Nhiễm trùng: là biến chứng có thể gặp sau nút mạch sau 48 giờ Do
đó cần dùng kháng sinh để tiếp tục điều trị và dự phòng nhiễm trùng [16]
5 Theo dõi biến chứng muộn:
+ Vấn đề kinh nguyệt
+ Khả năng có thai trở lại của bệnh nhân
Trang 20TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Bộ môn Giải Phẫu (2004) "Bài giảng giải phẫu học" Nhà xuất
bản Y học, tr 246-252.
2. Bộ môn Sản trường Đại học Y Hà Nội (2004), "Bài giảng sản phụ
khoa tập I" Nhà xuất bản Y học, tr 290-298
3. Đỗ Xuân Hợp (1998), "Giải phẫu bụng" Nhà xuất bản Y học.
4. Trịnh Văn Minh (2007), "Giải phẫu người tập II" Nhà xuất bản Y
học, tr 635 – 638
5. Ngô Lê Lâm (2006), "Bước đầu nghiên cứu giá trị của phương pháp
gây tắc động mạch thận chọn lọc để điều trị đái máu do chấn thương
thận" Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện
6. Nguyễn Xuân Hiền, Phạm Minh Thông (2010), "Một số yếu tố
liên quan đến kết quả điều trị u cơ trơn tử cung bằng phương pháp nút
động mạch tử cung" Tạp chí Y học Việt Nam, tập 376, số 1 tr 18-22
9. Coldwell D.M, Stokes K.R, Yakes W.F (1994), "Embolotherapy;
Agents, Clinical Applications and Techniques" RadioGraphics 1994; 14:
pp 623 – 643
10. Eriksson L.G, Lutvica A.M, Jangland L, Nyman R (2007),
"Massive Postpartum Hemorrhage Treated with Transcatheter ArterialEmbolization: Teachnical Aspects and Long - Term Effects on Fertility
and Menstrual Cycle" Acta radiologica, 48, pp 635 – 642
Trang 2111. Goodwin, S.C and Walker, W.J (1998), Uterine artery
embolization for the treatment of Uterine fibroids Curr Opan Obstet
Gynecol 10: p 315-320.
12. Madoff D.C, Denys A, Wallace M.J, Murthy R, Gupta S, Pillsbury E.P, Ahrar K, Bessoud B, Hicks M.E (2005), "Splenic
Arterial Interventions: Anatomy, Indications, Technical Considerations,
and Potential Complications" RadioGraphics 2005; 25: pp 191 – 211
13. Netter F.H (2000), "Atlas giải phẫu người".
14. Katsumori, T and Nakajma, T et al (2002), Uterine artery
embolization using spongel particles alone for sympomatic uterine
fibroids : midern results AJR Am J Roentgenal 178(1): p 135-9
15. Ravina, JH., et al (1995), Arterial embolization to treat myomata.
Lancet 346: p 671-672
16. Seiji Isonishi, et al (March 2008), Analysis of prognostic factors
for patinets with leiomyoma treated with uterine arterial embolization.
Americal Journal of Obstretics & Gynecology 198: p 270-270