NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊPHẪU THUẬT NHỔ sớm RĂNG KHÔNHÀM dưới tại BỆNH VIỆN RĂNG hàm MẶTTRUNG ƯƠNG hà nội năm 2014 2015

RKHD mọc lệch, ngầm có thể gây ra những biến chứng, tai biến ảnhhưởng đến sức khoẻ như: Viêm tổ chức liên kết, viêm lợi, viêm xương, viêmtúi răng khôn, áp xe quanh răng, viêm hạch, sâu m

LÊ HOÀNG LONG

NHËN XÐT KÕT QU¶ §IÒU TRÞ

PHÉU THUËT NHæ sím R¡NG KH¤N HµM D¦íI T¹I BÖNH VIÖN R¡NG HµM MÆT TRUNG ¦¥NG Hµ NéI n¨m 2014 -

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và lòngbiết ơn sâu sắc của mình tới:

 GS.TS Trịnh Đình Hải – người thầy đã tận tình giúp đỡ, chỉ bảonhiệt tình, dìu dắt hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, côngtác cũng như thực hiện công trình nghiên cứu này

 BSCKII Nguyễn Văn Dỹ cùng tập thể khoa Phẫu thuật trong miệngBVRHMTƯ HN đã giúp tôi rất nhiều trong quá trình công tác, họctập cũng như hoàn thiện luận văn này

 TS Trần Cao Bính, ThS Nguyễn Tiến Hải cùng tập thể khoa Chẩnđoán hình ảnh BVRHMTƯ HN đã đóng góp ý kiến quý báu giúptôi hoàn thiện luận văn này

 Tập thể khoa khám bệnh BVRHMTƯ HN đã rất nhiệt tình giúp đỡtôi thu thập số liệu để hoàn thành đề tài nghiên cứu này

 Ban Giám Hiệu và các thầy cô Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt –Trường Đại học Y Hà Nội đã trang bị cho tôi những kiến thức quýbáu trong suốt 2 năm học vừa qua, tạo điều kiện cho tôi trong suốtquá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn này

 Ban Giám đốc, Cấp ủy BVRHMTƯ HN đã tạo điều kiện thuận lợi,giúp tôi thực hiện đề tài này

Cuối cùng tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới gia đình,bạn bè, đồng nghiệp – những người đã luôn ở bên cạnh chia sẻ, động viên,ủng hộ tôi trong suốt quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 24 tháng 11 năm 2015

Lê Hoàng Long

Tôi xin cam đoan những số liệu, kết quả được trình bày trong luận vănnày được thu thập, phân tính một cách hoàn toàn trung thực Đây là côngtrình nghiên cứu của chính bản thân tôi và chưa từng được công bố trên bất

cứ tài liệu nào

Tác giả

Lê Hoàng Long

ĐẶT VẤN ĐỀ .1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3

1.1 Sự hình thành và phát triển của RKHD .3

1.2 Nguyên nhân RKHD mọc lệch, ngầm, kẹt .4

1.2.1 Nguyên nhân tại chỗ .4

1.2.2 Nguyên nhân toàn thân .5

1.3 Phân loại răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm .5

1.3.1 Theo Ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ (1971) chia ra làm 3 loại .5

1.3.2 Theo Peter Test và Wagner chia ra làm 2 loại .5

1.3.3 Theo Pell, Gregory và Winter .6

1.3.4 Phân loại theo quan điểm phẫu thuật của Parant .7

1.4 Biến chứng do mọc RKHD .9

1.4.1 Túi viêm quanh thân răng .9

1.4.2 Biến chứng hạch .10

1.4.3 Biến chứng phản xạ .10

1.4.4 Biến chứng tại răng hàm lớn thứ hai liền kề .10

1.4.5 Biến chứng gây loét niêm mạc .10

1.4.6 Biến chứng viêm nhiễm .11

1.5 Tiên lượng độ khó trước khi nhổ RKHD .11

1.6 Chỉ định, chống chỉ định phẫu thuật nhổ RKHD .13

1.6.1 Chỉ định .13

1.6.2 Chống chỉ định .15

1.7 Tai biến trong khi phẫu thuật nhổ RKHD .16

1.8 Tiêu chí đánh giá biến chứng sau khi nhổ RKHD .17

1.9 Sự thay đổi của xương ổ răng sau khi mất răng .17

1.9.1 Quá trình liền thương trong xương ổ răng .17

1.9.2 Quá trình liền thương ngoài xương ổ răng 18

1.10 Chụp phim X quang .18

1.10.3 Phim CT Cone Beam .19

1.11 Lịch sử nghiên cứu về RKHD 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24

2.1 Đối tượng nghiên cứu .24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn của nhóm nghiên cứu .24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ của nhóm nghiên cứu .24

2.1.3.Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm đối chứng .24

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ của nhóm đối chứng .25

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu .25

2.3 Phương pháp nghiên cứu .25

2.3.1 Chọn mẫu .25

2.3.2 Cỡ mẫu .25

2.3.3 Các bước tiến hành thực hiện .26

2.3.4 Quy trình phẫu thuật nhổ RKHD .30

2.3.5 Chăm sóc và điều trị sau phẫu thuật .33

2.4 Đánh giá kết quả liền thương trên CT Conebeam: .33

2.5 Xử lý số liệu .38

2.6 Sai số và biện pháp khắc phục .38

2.7 Khía cạnh đạo đức của đề tài .39

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .40

3.1 Đặc điểm lâm sàng, Xquang của bệnh nhân có RKHD .40

3.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính và tuổi .40

3.1.2 Tư thế RKHD / Tổng số RKHD .41

3.1.3 Tai biến trong phẫu thuật .44

3.1.4 Khối lượng xương phía xa chân răng hàm lớn thứ hai hàm dưới bên cạnh .44

3.2 Kết quả điều trị phẫu thuật .45

3.2.1 Diễn biến sau phẫu thuật .45

3.2.2 Kết quả điều trị sau 01 tháng .46

3.2.4 Mức độ can xương sau PT giữa 2 nhóm .47

Chương 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, Xquang của các trường hợp nhổ sớm RKHD 48

4.1.1 Sự phân bố về giới, tuổi .48

4.1.2 Về tư thế mọc và độ lệch của RKHD .49

4.1.3 So sánh tương quan khoảng cách từ mặt xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới đến cành lên XHD với kích thước gần-xa RKHD .50

4.1.4 So sánh kích thước chân răng RKHD của 2 nhóm và thời gian phẫu thuật .51

4.1.5 Đánh giá độ lệch góc của 2 nhóm .53

4.1.6 Tương quan khoảng cách từ mặt xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới đến bờ trước XHD với kích thước gần-xa của RKHD của 2 nhóm 53 4.1.7 Khảo sát về hình dạng chân răng .54

4.2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nhổ sớm răng khôn hàm dưới 54

4.2.1 Về diễn biến trong và sau PT .54

4.2.2 Khối lượng xương phía xa chân răng hàm lớn thứ hai hàm dưới bên cạnh .55

4.2.3 Chiều cao mào liên kẽ răng phía xa răng hàm lớn thứ hai .56

4.2.4 Mức độ can xương sau PT của 2 nhóm .57

KẾT LUẬN .59

KIẾN NGHỊ 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố về giới của nhóm TNLS .40

Bảng 3.2 Phân bố về tuổi của nhóm TNLS .40

Bảng 3.3 Nhóm TNLS .41

Bảng 3.4 Độ lệch góc của 2 nhóm .41

Bảng 3.5 Tương quan khoảng cách từ mặt xa răng hàm lớn thứ 2 đến bờ trước XHD với kích thước gần-xa RKHD của nhóm TNLS .42

Bảng 3.6 Tương quan khoảng cách từ mặt xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới đến bờ trước XHD với kích thước gần-xa của RKHD của 2 nhóm .42

Bảng 3.7 Đặc điểm chân răng RKHD của nhóm TNLS .43

Bảng 3.8 So sánh tương quan kích thước chân răng của hai nhóm .43

Bảng 3.9 Thời gian phẫu thuật .44

Bảng 3.10 Khối lượng xương phía xa chân răng hàm lớn thứ hai hàm dưới bên cạnh .44

Bảng 3.11 Diễn biến sau phẫu thuật của nhóm nghiên cứu .45

Bảng 3.12 Kết quả phẫu thuật sau 1 tuần của nhóm nghiên cứu .46

Bảng 3.13 Chiều cao mào liên kẽ răng phía xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới 47

Bảng 3.14 Mức độ can xương sau PT của 2 nhóm .47

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại RKHD theo tương quan khoảng rộng xương

và vị trí độ sâu so với răng hàm lớn thứ hai 6

Hình 1.2 Sơ đồ phân loại theo vị trí của trục RKHD so với trục răng hàm lớn thứ hai 7

Hình 1.3 Phẫu thuật theo Parant I 7

Hình 1.4 Phẫu thuật theo Parant III 8

Hình 1.5 Phẫu thuật theo Parant IV 9

Hình 1.6 Thu nhận các hình chiếu cơ bản 20

Hình 1.7 Tái tạo các hình ảnh 2 chiều thành 3 chiều 20

Hình 1.8 Hình ảnh RKHD ngầm trên phim cắt lớp chùm tia hình nón

21

Hình 1.9 Hình ảnh tái tạo 3 chiều của phim cắt lớp hình nón 22

Hình 2.1 Gây tê gai Spix 30

Hình 2.2 Mở xương 31

Hình 2.3 Cắt thân răng 31

Hình 2.4 Lấy răng ra khỏi ổ răng 32

Hình 2.5 Khâu đóng phần mềm 33

Hình 2.6 Minh họa đo chiều cao mào liên kẽ răng hàm lớn thứ hai hàm dưới bên cạnh 34

Hình 2.7 Minh họa đo độ lệch RKHD 35

Hình 2.8 Minh họa đo mức độ can xương sau PT 36

Hình 2.9 Minh họa đo mức độ can xương sau PT 36

Hình 2.10 Minh họa đo khoảng cách từ phía xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới bên cạnh đến mặt trước cành lên XHD 37

Hình 2.11 Minh họa đo kích thước chân răng RKHD 38

Hình 4.1 Minh họa mức độ can xương sau PT 58

Hình 4.2 Hình ảnh minh họa của 2 BN ở 2 nhóm 58

LÊ HOÀNG LONG

NHËN XÐT KÕT QU¶ §IÒU TRÞ

PHÉU THUËT NHæ sím R¡NG KH¤N HµM D¦íI T¹I BÖNH VIÖN R¡NG HµM MÆT TRUNG ¦¥NG Hµ NéI n¨m 2014 -

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và lòngbiết ơn sâu sắc của mình tới:

 GS.TS Trịnh Đình Hải – người thầy đã tận tình giúp đỡ, chỉ bảonhiệt tình, dìu dắt hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, côngtác cũng như thực hiện công trình nghiên cứu này

 BSCKII Nguyễn Văn Dỹ cùng tập thể khoa Phẫu thuật trong miệngBVRHMTƯ HN đã giúp tôi rất nhiều trong quá trình công tác, họctập cũng như hoàn thiện luận văn này

 TS Trần Cao Bính, ThS Nguyễn Tiến Hải cùng tập thể khoa Chẩnđoán hình ảnh BVRHMTƯ HN đã đóng góp ý kiến quý báu giúptôi hoàn thiện luận văn này

 Tập thể khoa khám bệnh BVRHMTƯ HN đã rất nhiệt tình giúp đỡtôi thu thập số liệu để hoàn thành đề tài nghiên cứu này

 Ban Giám Hiệu và các thầy cô Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt –Trường Đại học Y Hà Nội đã trang bị cho tôi những kiến thức quýbáu trong suốt 2 năm học vừa qua, tạo điều kiện cho tôi trong suốtquá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn này

 Ban Giám đốc, Cấp ủy BVRHMTƯ HN đã tạo điều kiện thuận lợi,giúp tôi thực hiện đề tài này

Cuối cùng tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới gia đình,bạn bè, đồng nghiệp – những người đã luôn ở bên cạnh chia sẻ, động viên,ủng hộ tôi trong suốt quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 24 tháng 11 năm 2015

Lê Hoàng Long

Tôi xin cam đoan những số liệu, kết quả được trình bày trong luận vănnày được thu thập, phân tính một cách hoàn toàn trung thực Đây là côngtrình nghiên cứu của chính bản thân tôi và chưa từng được công bố trên bất

cứ tài liệu nào

Tác giả

Lê Hoàng Long

ĐẶT VẤN ĐỀ .

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .

1.1 Sự hình thành và phát triển của RKHD

1.2 Nguyên nhân RKHD mọc lệch, ngầm, kẹt

1.2.1 Nguyên nhân tại chỗ

1.2.2 Nguyên nhân toàn thân

1.3 Phân loại răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm

1.3.1 Theo Ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ (1971) chia ra làm 3 loại

1.3.2 Theo Peter Test và Wagner chia ra làm 2 loại

1.3.3 Theo Pell, Gregory và Winter

1.3.4 Phân loại theo quan điểm phẫu thuật của Parant

1.4 Biến chứng do mọc RKHD

1.4.1 Túi viêm quanh thân răng

1.4.2 Biến chứng hạch

1.4.3 Biến chứng phản xạ

1.4.4 Biến chứng tại răng hàm lớn thứ hai liền kề

1.4.5 Biến chứng gây loét niêm mạc

1.4.6 Biến chứng viêm nhiễm

1.5 Tiên lượng độ khó trước khi nhổ RKHD

1.6 Chỉ định, chống chỉ định phẫu thuật nhổ RKHD

1.6.1 Chỉ định

1.6.2 Chống chỉ định

1.7 Tai biến trong khi phẫu thuật nhổ RKHD

1.8 Tiêu chí đánh giá biến chứng sau khi nhổ RKHD

1.9 Sự thay đổi của xương ổ răng sau khi mất răng

1.9.1 Quá trình liền thương trong xương ổ răng

1.9.2 Quá trình liền thương ngoài xương ổ răng

1.10 Chụp phim X quang

1.10.3 Phim CT Cone Beam .

1.11 Lịch sử nghiên cứu về RKHD

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn của nhóm nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ của nhóm nghiên cứu

2.1.3.Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm đối chứng

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ của nhóm đối chứng

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Chọn mẫu

2.3.2 Cỡ mẫu

2.3.3 Các bước tiến hành thực hiện

2.3.4 Quy trình phẫu thuật nhổ RKHD

2.3.5 Chăm sóc và điều trị sau phẫu thuật

2.4 Đánh giá kết quả liền thương trên CT Conebeam:

2.5 Xử lý số liệu

2.6 Sai số và biện pháp khắc phục

2.7 Khía cạnh đạo đức của đề tài

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .

3.1 Đặc điểm lâm sàng, Xquang của bệnh nhân có RKHD

3.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính và tuổi

3.1.2 Tư thế RKHD / Tổng số RKHD

3.1.3 Tai biến trong phẫu thuật

3.1.4 Khối lượng xương phía xa chân răng hàm lớn thứ hai hàm dưới bên cạnh

3.2 Kết quả điều trị phẫu thuật

3.2.1 Diễn biến sau phẫu thuật

3.2.2 Kết quả điều trị sau 01 tháng

3.2.4 Mức độ can xương sau PT giữa 2 nhóm .

Chương 4: BÀN LUẬN

4.1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, Xquang của các trường hợp nhổ sớm RKHD

4.1.1 Sự phân bố về giới, tuổi

4.1.2 Về tư thế mọc và độ lệch của RKHD

4.1.3 So sánh tương quan khoảng cách từ mặt xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới đến cành lên XHD với kích thước gần-xa RKHD

4.1.4 So sánh kích thước chân răng RKHD của 2 nhóm và thời gian phẫu thuật

4.1.5 Đánh giá độ lệch góc của 2 nhóm

4.1.6 Tương quan khoảng cách từ mặt xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới đến bờ trước XHD với kích thước gần-xa của RKHD của 2 nhóm

4.1.7 Khảo sát về hình dạng chân răng

4.2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nhổ sớm răng khôn hàm dưới

4.2.1 Về diễn biến trong và sau PT

4.2.2 Khối lượng xương phía xa chân răng hàm lớn thứ hai hàm dưới bên cạnh

4.2.3 Chiều cao mào liên kẽ răng phía xa răng hàm lớn thứ hai

4.2.4 Mức độ can xương sau PT của 2 nhóm

KẾT LUẬN .

KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3

1.1 Sự hình thành và phát triển của RKHD 3

1.2 Nguyên nhân RKHD mọc lệch, ngầm, kẹt .4

1.2.1 Nguyên nhân tại chỗ 4

1.3.1 Theo Ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ (1971) chia ra làm 3 loại 5

1.3.2 Theo Peter Test và Wagner chia ra làm 2 loại .5

1.3.3 Theo Pell, Gregory và Winter .6

1.3.4 Phân loại theo quan điểm phẫu thuật của Parant 7

1.4 Biến chứng do mọc RKHD 9

1.4.1 Túi viêm quanh thân răng 9

1.4.2 Biến chứng hạch 10

1.4.3 Biến chứng phản xạ .10

1.4.4 Biến chứng tại răng hàm lớn thứ hai liền kề .10

1.4.5 Biến chứng gây loét niêm mạc 10

1.4.6 Biến chứng viêm nhiễm .11

1.5 Tiên lượng độ khó trước khi nhổ RKHD .11

1.6 Chỉ định, chống chỉ định phẫu thuật nhổ RKHD .13

1.6.1 Chỉ định 13

1.6.2 Chống chỉ định .15

1.7 Tai biến trong khi phẫu thuật nhổ RKHD .16

1.8 Tiêu chí đánh giá biến chứng sau khi nhổ RKHD 17

1.9 Sự thay đổi của xương ổ răng sau khi mất răng .17

1.9.1 Quá trình liền thương trong xương ổ răng .17

1.9.2 Quá trình liền thương ngoài xương ổ răng .18

1.10 Chụp phim X quang 18

1.10.1 Phim cận chóp 18

1.10.2 Phim Panorama .18

1.10.3 Phim CT Cone Beam .19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn của nhóm nghiên cứu 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ của nhóm nghiên cứu 24

2.1.3.Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm đối chứng 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.1 Chọn mẫu .25

2.3.2 Cỡ mẫu .25

2.3.3 Các bước tiến hành thực hiện .26

2.3.4 Quy trình phẫu thuật nhổ RKHD 29

2.3.5 Chăm sóc và điều trị sau phẫu thuật 33

2.4 Đánh giá kết quả liền thương trên CT Conebeam: 33

2.5 Xử lý số liệu 38

2.6 Sai số và biện pháp khắc phục 39

2.7 Khía cạnh đạo đức của đề tài 39

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .40

3.1 Đặc điểm lâm sàng, Xquang của bệnh nhân có RKHD 40

3.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính và tuổi .40

3.1.2 Tư thế RKHD / Tổng số RKHD .41

3.1.3 Tai biến trong phẫu thuật .43

3.1.4 Diễn biến sau phẫu thuật 43

3.1.5 Đánh giá kết quả phẫu thuật 44

3.1.6 Đánh giá kết quả điều trị sau 01 tháng 44

3.1.7 Đánh giá chiều cao mào liên kẽ răng số 7 trước và sau nhổ của 2 nhóm 44 3.1.8 Đánh giá mức độ can xương sau PT giữa 2 nhóm 45

Chương 4: BÀN LUẬN 46

4.1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, Xquang của các trường hợp nhổ sớm RKHD

46

4.1.1 Sự phân bố về giới, tuổi .46

4.1.2 Về tư thế mọc và độ lệch của RKHD .47

4.1.3 So sánh tương quan khoảng cách từ mặt xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới đến cành lên XHD với kích thước gần-xa RKHD

48

4.1.5 Đánh giá độ lệch góc của 2 nhóm .50

4.1.6 Tương quan khoảng cách từ mặt xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới đến bờ trước XHD với kích thước gần-xa của RKHD của 2 nhóm………55

4.1.7 Khảo sát về hình dạng chân răng……….56

4.2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nhổ sớm răng khôn hàm dưới

50

4.2.1 Về diễn biến trong và sau PT 50

4.2.2 Chiều cao mào liên kẽ răng phía xa răng hàm lớn thứ hai…………

54 4.2.3 Chiều cao mào liên kẽ răng phía xa răng hàm lớn thứ hai 55

4.2.4 Mức độ can xương sau PT của 2 nhóm 56

KẾT LUẬN .59

KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố về giới của nhóm TNLS .

Bảng 3.2 Phân bố về tuổi của nhóm TNLS

Bảng 3.3 Nhóm TNLS

Bảng 3.4 Độ lệch góc của 2 nhóm

Bảng 3.5 Tương quan khoảng cách từ mặt xa răng hàm lớn thứ 2 đến bờ trước XHD với kích thước gần-xa RKHD của nhóm TNLS

Bảng 3.6 Tương quan khoảng cách từ mặt xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới đến bờ trước XHD với kích thước gần-xa của RKHD của 2 nhóm

Bảng 3.7 Đặc điểm chân răng RKHD của nhóm TNLS

Bảng 3.8 So sánh tương quan kích thước chân răng của hai nhóm

Bảng 3.9 Thời gian phẫu thuật

Bảng 3.10 Khối lượng xương phía xa chân răng hàm lớn thứ hai hàm dưới bên cạnh

Bảng 3.11 Diễn biến sau phẫu thuật của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.12 Kết quả phẫu thuật sau 1 tuần của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.13 Chiều cao mào liên kẽ răng phía xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới

Bảng 3.14 Mức độ can xương sau PT của 2 nhóm

Bảng 3.1 Phân bố về giới của nhóm TNLS .40

Bảng 3.2 Phân bố về tuổi của nhóm TNLS .40

Bảng 3.3 Nhóm TNLS .41

Bảng 3.4 Đánh giá độ lệch góc của 2 nhóm .41

Bảng 3.5 Đánh giá tương quan khoảng cách từ mặt xa răng hàm lớn thứ 2 đến bờ trước XHD với kích thước gần-xa RKHD của nhóm TNLS .42

Bảng 3.8 Mức độ tiêu xương phía xa chân răng hàm lớn thứ hai hàm dưới

bên cạnh……… 43

Bảng 3.9 Diễn biến sau phẫu thuật của nhóm nghiên cứu .44Bảng 3.10 Đánh giá kết quả phẫu thuật sau 1 tuần của nhóm nghiên cứu .45Bảng 3.11 Chiều cao mào liên kẽ răng phía xa răng số 7 .46Bảng 3.12 Mức độ can xương sau PT của 2 nhóm .47

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại RKHD theo tương quan khoảng rộng xương và

vị trí độ sâu so với răng hàm lớn thứ hai

Hình 1.2 Sơ đồ phân loại theo vị trí của trục RKHD so với trục răng hàm

lớn thứ hai

Hình 1.3 Phẫu thuật theo Parant I

Hình 1.4 Phẫu thuật theo Parant III

Hình 1.5 Phẫu thuật theo Parant IV

Hình 1.6 Thu nhận các hình chiếu cơ bản

Hình 1.7 Tái tạo các hình ảnh 2 chiều thành 3 chiều

Hình 1.8 Hình ảnh RKHD ngầm trên phim cắt lớp chùm tia hình nón

Hình 1.9 Hình ảnh tái tạo 3 chiều của phim cắt lớp hình nón

Hình 2.1 Gây tê gai Spix

Hình 2.7 Minh họa đo độ lệch RKHD

Hình 2.8 Minh họa đo mức độ can xương sau PT

Hình 2.9 Minh họa đo mức độ can xương sau PT

Hình 2.10 Minh họa đo khoảng cách từ phía xa răng hàm lớn thứ hai hàm

dưới bên cạnh đến mặt trước cành lên XHD

Hình 2.11 Minh họa đo kích thước chân răng RKHD

Hình 4.1 Minh họa mức độ can xương sau PT

Hình 4.2 Hình ảnh minh họa của 2 BN ở 2 nhóm Hình 1.1 Sơ đồ phân loại RKHD theo tương quan khoảng rộng xương và

vị trí độ sâu so với răng hàm lớn thứ hai .6

Hình 1.3 Phẫu thuật theo Parant I .7Hình 1.4 Phẫu thuật theo Parant III .8Hình 1.5 Phẫu thuật theo Parant IV .9Hình 1.6 Thu nhận các hình chiếu cơ bản .20Hình 1.7 Tái tạo các hình ảnh 2 chiều thành 3 chiều .20Hình 1.8 Hình ảnh RKHD ngầm trên phim cắt lớp chùm tia hình nón 21Hình 1.9 Hình ảnh tái tạo 3 chiều của phim cắt lớp hình nón 22Hình 2.1 Gây tê gai Spix .30Hình 2.2 Tạo vạt lợi .30Hình 2.3 Mở xương .31Hình 2.4 Cắt thân răng .31Hình 2.5 Bẩy răng .32Hình 4.1 Ảnh chụp minh họa của 2 BN ở 2 nhóm .53

ĐẶT VẤN ĐỀ

Răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm là một tình trạng bệnh lý rất haygặp trong chuyên ngành răng hàm mặt Răng mọc ở lứa tuổi trưởng thành khicác răng khác đã mọc ổn định trên cung răng vì vậy RKHD mọc lệch, mọcngầm là do thiếu chỗ trên cung hàm Điều này gây ra không ít ảnh hưởng đếnsức khoẻ, phiền phức cho người bệnh và điều trị cũng là một vấn đề rất phứctạp, khó tiên lượng, rất dễ xảy ra các biến chứng cho bệnh nhân

RKHD mọc lệch, ngầm có thể gây ra những biến chứng, tai biến ảnhhưởng đến sức khoẻ như: Viêm tổ chức liên kết, viêm lợi, viêm xương, viêmtúi răng khôn, áp xe quanh răng, viêm hạch, sâu mặt xa răng hàm lớn thứ hai,tiêu xương phía xa răng hàm lớn thứ hai… và do đa dạng về vị trí, kích thước,hình thái, liên quan tương đối phức tạp với các tổ chức xung quanh nên việcphẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch, ngầm gặp rất nhiều khó khăn đặc biệt ở ViệtNam do ít địa phương có điều kiện chụp Xquang, tiên lượng trước phẫu thuậtchưa tốt, trang thiết bị phẫu thuật chưa đầy đủ, kỹ thuật phẫu thuật nhổ răngphức tạp

Ngoài ra về tình trạng RKHD mọc lệch ở lứa tuổi này đại đa số bệnhnhân đều biết mình có RKHD mọc lệch, ngầm tuy nhiên bệnh nhân lại chưanhổ do chưa nhận thức được các tác hại do RKHD mọc lệch gây ra, tâm lý sợhãi do không hiểu biết và sợ các biến chứng mà bản thân bệnh nhân chưa nắm

rõ, do thầy thuốc chuyên khoa ở các tuyến còn thiếu kinh nghiệm để phẫuthuật nhổ RKHD mọc lệch, cũng có quan điểm còn đưa ra ý kiến đề nghị bảotồn RKHD

Đặc biệt các RKHD mọc lệch ảnh hưởng trực tiếp đến răng hàm lớn thứhai liền kề mà hay gặp nhất là sâu răng phía xa, viêm tổ chức quanh cuốngrăng, tiêu xương phía xa do RKHD mọc lệch gây nhét thức ăn vào kẽ giữa

RKHD và răng hàm lớn thứ hai bên cạnh, bệnh nhân không vệ sinh được gây

ra viêm nhiễm

Rất nhiều trường hợp có RKHD mọc lệch, ngầm nhưng không phẫuthuật nhổ sớm nên đã gây sâu, vỡ răng hàm lớn thứ hai và có nhiều trườnghợp bệnh nhân đã bị nhổ hoặc sẽ phải nhổ răng hàm lớn thứ hai bên cạnh hayphải điều trị để bảo tồn răng này Trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có rấtnhiều nghiên cứu liên quan đến vấn đề RKHD [1], [2]

Tuy nhiên việc nghiên cứu tiếp tục là cần thiết và nhất là tiên lượngtrước phẫu thuật và đánh giá phẫu thuật RKHD mọc lệch sớm (giai đoạn răng

đã mọc, có chỉ định nhổ nhưng chưa hoàn thiện chân răng: chưa đủ chiều dài,chưa đóng kín cuống) để bảo tồn răng hàm lớn thứ hai bên cạnh cũng nhưxương ổ răng phía xa răng hàm lớn thứ hai nhằm hạn chế biến chứng và ảnhhưởng đến sức khoẻ bệnh nhân là vô cùng cần thiết

Nhằm góp phần nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị và khắc phục các yếu

tố nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét kết quả điều trị

phẫu thuật nhổ sớm răng khôn hàm dưới tại Bệnh Viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội năm 2014-2015” với 2 mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, XQuang của các trường hợp nhổ sớm răng khôn hàm dưới.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nhổ sớm răng khôn hàm dưới.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sự hình thành và phát triển của RKHD

Mầm RKHD có chung thừng liên bào với răng hàm lớn thứ nhất và thứhai Vào tuần lễ thứ 16 bào thai, từ bờ tự do phía xa của lá răng nguyên thủyhàm sữa thứ 2 xuất hiện một dây biểu bì Đó là nụ biểu bì của răng hàm lớnvĩnh viễn thứ nhất, sau đó dây biểu bì tiếp tục phát triển về phía xa và cho nụbiểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ hai vào tháng 9 của bào thai Cuối cùng

nụ biểu bì của răng hàm lớn thứ ba được hình thành khoảng 4-5 tuổi [3], [4].Như vậy, các nụ biểu bì răng hàm lớn vĩnh viễn không phát sinh trực tiếp

từ lá răng mà hình thành từ đoạn phát triển kéo dài về phía xa của lá răngnguyên thủy Mỗi nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn đều lần lượt xuấthiện ở giữa mặt xa của mầm răng kế cận và cành lên XHD

Quá trình hình thành và phát triển của RKHD cũng trải qua các giai đoạngiống như các răng vĩnh viễn khác Răng bắt đầu can xi hóa vào lúc 8-9 tuổi

và hoàn tất sự can xi hóa thân răng vào năm 12-15 tuổi, chân răng vào lúc

18-25 tuổi [5]

RKHD khi mọc lên chuyển động theo hướng từ sau ra trước và sự mọcrăng nằm theo một đường cong lõm phía sau Mặt khác, do sự phát triển củacành lên XHD bị lùi về phía xa khiến răng mọc có tư thế lệch gần góc là haygặp nhất

Ngoài ra, quá trình này chịu sự tác động của nhiều yếu tố vì vậy mà răngkhôn có thể không mọc được ở vị trí bình thường và thẳng đứng như các răngkhác, nó thường bị mọc lệch, kẹt, ngầm và thường gây nhiều biến chứng nênhay có chỉ định lấy bỏ

Liên quan của RKHD với các cấu trúc giải phẫu lân cận:

• Phía sau: ngành lên XHD

• Phía trước: liên quan với răng hàm lớn thứ hai

• Phía má: liên quan với 1 lớp xương dày

• Phía lưỡi: liên quan với thần kinh lưỡi

• Phía trên: xương, niêm mạc hoặc khoang miệng

• Phía dưới: liên quan với ống răng dưới có chứa mạch máu và thần kinhrăng dưới

1.2 Nguyên nhân RKHD mọc lệch, ngầm, kẹt

1.2.1 Nguyên nhân tại chỗ

Có nhiều yếu tố liên quan tới quá trình mọc răng như: Mầm răng, xương

ổ răng, niêm mạc lợi, sự phát triển của sọ mặt [4], [6]

 Do mầm răng

Không có cơ quan tạo men

Do giai đoạn hình thành túi răng không đầy đủ

Tủy răng bị thiểu sản, nuôi dưỡng kém

Tổn thương mầm răng, túi thân răng bị viêm trong quá trình phát triển

RKHD cùng chung lá biểu bì tạo răng với răng hàm lớn thứ nhất vàrăng hàm lớn thứ hai mà hai răng này mọc lên trước nên mầm răng khônthường bị kéo lệch phần thân về phía gần

 Do xương hàm:

Răng khôn mọc muộn nhất nên hay bị thiếu chỗ, dẫn đến hay bị kẹt

Không tương xứng kích thước giữa xương hàm và răng

Thân răng không vượt qua được những cản trở của xương ổ răngbất thường

 Do lợi

Lợi trên răng quá dầy, xơ, sừng hóa có thể cản trở răng mọc.

 Do sự phát triển của hệ thống sọ mặt

Một số bệnh lý làm rối loạn hoặc kém phát triển sọ mặt đặc biệt là XHDlàm ảnh hưởng đến sự mọc RKHD

1.2.2 Nguyên nhân toàn thân

 Còi xương, suy dinh dưỡng, rối loạn nội tiết, thiếu máu…

 Dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt

1.3 Phân loại răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm

RKHD mọc lệch, chìm có rất nhiều cách phân loại và sắp xếp và mụcđích là để tiên lượng và đưa ra kế hoạch điều trị, phẫu thuật cho từng loại cụthể Phân loại có thể dựa vào lâm sàng và Xquang hay dựa vào kỹ thuật phẫuthuật phải sử dụng

1.3.1 Theo Ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ (1971) chia ra làm 3 loại: [7]

Răng mọc ngầm: là răng không mọc một phần hoặc hoàn toàn dovướng răng khác bên cạnh, xương ổ răng hay mô mềm ngăn cản sự mọc lêncủa nó Tùy theo tư thế giải phẫu của răng mà có các kiểu ngầm

Việc chẩn đoán một răng ngầm chỉ khi nào quá tuổi mọc mà không mọcmới được coi là mọc ngầm

Răng mọc lệch: là răng đã mọc nhưng nằm ở tư thế bất thường trênhàm, do không đủ chỗ trên cung hàm hoặc di truyền

Răng không mọc: là răng không xuyên qua được niêm mạc miệng saukhi đã qua thời kì mọc

1.3.2 Theo Peter Test và Wagner chia ra làm 2 loại: [8]

Răng kẹt: là răng không mọc tới được mặt phẳng cắn sau khi đã hoàntất sự phát triển của răng

Răng lạc chỗ: là răng không nằm ở vị trí bình thường của nó trêncung hàm.

1.3.3 Theo Pell, Gregory và Winter (1933): [9]

Dựa vào tương quan của khoảng rộng xương từ mặt xa răng hàm lớnthứ hai đến bờ trước cành lên XHD (a) với thân RKHD (b):

 Loại I: a ≥ b

 Loại II: a<b

 Loại III: Răng khôn hoàn toàn chìm trong xương hàm

Dựa vào độ sâu của răng khôn hàm dưới so với mặt nhai răng hàm lớnthứ hai

Vị trí A: Điểm cao nhất (H) của RKHD nằm trên hay ngang mức mặtnhai răng hàm lớn thứ hai Trong loại này được chia thành 2 loại:

 Loại A1 khi cạnh gần của răng khôn nằm trên đường vòng lớn nhấtcủa răng hàm lớn thứ hai

Loại A2 khi cạnh gần của răng khôn nằm dưới đường vòng lớn nhấtcủa răng hàm lớn thứ hai

Vị trí B: Khi điểm H nằm giữa mặt nhai và cổ răng hàm lớn thứ hai

Vị trí C: Điểm H nằm ở dưới cổ răng hàm lớn thứ hai

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại RKHD theo tương quan khoảng rộng xương và

vị trí độ sâu so với răng hàm lớn thứ hai [9]

 Dựa vào vị trí của trục RKHD so với trục răng hàm lớn thứ hai.

7 Trục răng đảo ngược ngầm

Mỗi tư thế trên có thể phối hợp đồng thời với sự xoay

Hình 1.2 Sơ đồ phân loại theo vị trí của trục RKHD so với trục răng hàm

lớn thứ hai [9]

1.3.4 Phân loại theo quan điểm phẫu thuật của Parant

Loại I: Mở 1 phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho bẩy bằng cách khoanmột rãnh ở mặt ngoài gần RKHD

Hình 1.3 Phẫu thuật theo Parant I [6]

Chỉ định áp dụng:

 Răng lệch dưới 90 độ

 Chân răng chụm, đường kính chân răng nhỏ hơn thân răng

 Chân cong xuôi chiều bẩy.

 Không bị răng hàm lớn thứ hai cản trở nhiều

 Loại II: Nhổ răng có bộc lộ xương kèm theo cắt cổ răng

Chỉ định áp dụng:

 Răng lệch gần chân ngược chiều bẩy

 Răng nằm sâu trong xương

 Răng lộn ngược

 Răng lệch ngoài

 Răng lệch xa, chân ngược chiều bẩy

 Loại III: nhổ răng có bộc lộ xương, cắt cổ răng và chia chân răng

Hình 1.4 Phẫu thuật theo Parant III [6]

Chỉ định áp dụng:

Răng nhiều chân choãi rộng

Hai chân cong ngược chiều bẩy

 Loại IV: nhổ răng khó cần chia cắt tùy từng trường hợp

Hình 1.5 Phẫu thuật theo Parant IV [6]

Răng thường mọc lệch gần do có chung lá tạo răng với răng hàm lớnthứ nhất và răng hàm lớn thứ hai Chỉ định áp dụng:

 Răng mọc rất thấp nằm sát chân răng hàm lớn thứ hai, thiếu rănghàm lớn thứ nhất

1.4 Biến chứng do mọc RKHD

Biến chứng do mọc RKHD thường xảy ra trong thời kỳ mọc răng sinh

lý, tức là khoảng 18-25 tuổi với nhiều mức độ khác nhau ở tại chỗ cũng nhưtoàn thân Răng khôn thường gây biến chứng nhiều hơn các răng khác là do:

 Vị trí gần với ống răng dưới nên khi mọc dễ kích thích thần kinh gây đau

 Răng mọc muộn nhất trên cung hàm nên thường bị thiếu chỗ và lợitrùm dẫn đến tình trạng viêm nhiễm quanh răng và tổ chức lân cận

 Răng thường mọc lệch gần do có chung lá tạo răng với răng hàm lớnthứ nhất và răng hàm lớn thứ hai nên khi hai răng này mọc trước sẽ kéo răngkhôn lệch gần kết hợp với quá trình phát triển của XHD từ trước ra sau kéochân răng khôn ra xa [4], [6]

1.4.1 Túi viêm quanh thân răng

Là biến chứng hay gặp nhất khi bao răng khôn mở thông với khoangmiệng, thường gặp trong trường hợp răng mọc thẳng nhưng thiếu chỗ theochiều trước sau hoặc lệch má, lưỡi hoặc lợi trùm – đây là nơi tích tụ vi khuẩn

và thức ăn gây viêm Túi viêm thường hình thành ở phía xa răng khôn

- Biểu hiện: đau tại vùng răng khôn, há miệng hạn chế, sau vài 3 ngày cóthể dịu hay tạo mủ.

- Biến chứng này thường lặp đi lặp lại nhiều lần, có thể gây viêm họng hạt,viêm đường tiêu hóa do thường xuyên nuốt phải mủ từ túi viêm và cũng chính ổviêm này có thể khởi phát những biến chứng nặng nề khác về sau như: áp xe cơcắn, viêm nhiễm lan rộng, áp xe thành bên hầu, quanh amidan…

1.4.2 Biến chứng hạch

Túi viêm quanh răng khôn thường kèm theo viêm hạch dưới hàm, góchàm, cạnh cổ với biểu hiện viêm xung huyết bán cấp, mạn tính hay viêmhạch mủ

1.4.3 Biến chứng phản xạ

Vùng mặt do nhiều dây thần kinh chi phối nên dễ gặp các biến chứng như:

 Đau khu trú dây thần kinh răng dưới

 Đau khu trú ở một hay hai nhánh thần kinh răng hàm trên

 Giảm cảm giác tủy nửa cung hàm

 Rối loạn thần kinh giao cảm: đau, phù ở một bên mặt, quanh ổ mắt(hội chứng Sluder)

1.4.4 Biến chứng tại răng hàm lớn thứ hai liền kề

- Trong những trường hợp RKHD mọc lệch gần ép vào mặt xa răng hàmlớn thứ hai liên tục làm tiêu một phần hay toàn bộ xương ổ răng ở mặt xa rănghàm lớn thứ hai

- Trường hợp RKHD mọc lệch gần tạo điều kiện thuận lợi để dắt thức ăn,dẫn đến sâu răng hàm lớn thứ hai và mặt nhai răng khôn

1.4.5 Biến chứng gây loét niêm mạc

Niêm mạc má bị loét xơ chai do răng khôn mọc lệch má nên khi ăn nhaigây sang chấn

Một số trường hợp có kèm răng khôn hàm trên lệch má, khi ăn nhai dẫnđến loét niêm mạc má hay niêm mạc phủ RKHD

1.4.6 Biến chứng viêm nhiễm

Viêm mủ quanh thân răng không được điều trị hoặc dẫn lưu không tốt

có thể dẫn đến: viêm mô tế bào, viêm xương tủy hàm, viêm xương màngxương…

Đôi khi gặp trường hợp túi viêm quanh răng khôn mủ thoát theo đường

gờ chéo ngoài, tạo đường rò ngang chân răng hàm nhỏ thứ nhất hoặc chânrăng hàm nhỏ thứ hai Lỗ rò không còn khi loại bỏ túi viêm quanh thân rănghoặc nhổ răng khôn

Ngoài ra, khi răng khôn mọc còn gây các biến chứng khác như: rốiloạn, đau vùng khớp thái dương hàm, sai lệch khớp cắn, cản trở răng vĩnhviễn mọc, tham gia vào sự phát triển các tình trạng bệnh lý khác như umen, nang xương hàm do răng… tuy nhiên những biến chứng này ít gặphơn trên lâm sàng

1.5 Tiên lượng độ khó trước khi nhổ RKHD

Theo Pederson và cải tiến của Mai Đình Hưng dựa vào [8]

Tiêu chuẩn 1: khoảng rộng xương sau răng hàm lớn thứ hai

 Loại I: a>=b 1 điểm

 Loại II: a<b 2 điểm

 Loại III: răng khôn hoàn toàn chìm trong xương hàm 3 điểmTiêu chuẩn 2: độ sâu của răng khôn so với mặt nhai răng hàm lớn thứ hai

 Vị trí A: Loại A1 (răng không kẹt) 1 điểm Loại A2 (răng kẹt) 2 điểm

 Vị trí B: điểm H nằm giữa mặt nhai và cổ răng hàm lớn

 Mọc thẳng nhưng thấp (vị trí B, C) 3 điểm

 Lệch xa, thấp hơn vị trí B, C 4 điểmTiêu chuẩn 4: chân răng

 Một chân hay nhiều chân chụm thon, xuôi chiều bẩy 1 điểm

 Hai chân dạng, xuôi chiều hay một chân mảnh 2 điểm

 Ba chân dạng xuôi chiều hay một chân chụm ngược 3 điểm chiều, một chân to hay mảnh cong kiểu móc câu

 Hai hay nhiều chân dạng ngược chiều nhau 4 điểm

- Dựa theo các tiêu chuẩn trên đánh giá và tiên lượng độ khó theo 3 cấp độ

Tiêu chuẩn 5: mật độ xương

Theo Branmark và cộng sự năm 1985:

Xương loại IV 1 điểm

Xương loại III 2 điểm

Xương loại II 3 điểm

Xương loại I 4 điểm

Các yếu tố để tiên đoán mật độ xương là dựa trên vị trí hàm trên (loại III,IV) hay hàm dưới (loại I, II) và tuổi bệnh nhân thường ngoài 20 với 30 hay 40

là khác nhau, mật độ xương tăng lên một độ tương ứng

Tiêu chuẩn 6: khoảng sáng dây chằng quanh răng

Bình thường khoảng sáng dây chằng quanh răng là 0,1 – 0,3mm về mặtgiải phẫu.

 Khoảng sáng rộng bình thường 1 điểm

 Khoảng sáng hẹp dưới 0,1mm nhưng vẫn nhìn thấy 2 điểm

 Khoảng sáng mất một phần hay toàn bộ 3 điểm Như vậy, hiện nay tiên lượng độ khó khi nhổ răng theo 3 cấp độ sau:

Những RKHD mọc thẳng nhưng không có răng đối diện, lâu ngày răng

bị chồi dài gây dắt thức ăn và tổn thương mô mềm do cắn vào lợi, hoặc có lợitrùm nhưng cắt lợi trùm không hiệu quả, dễ bị tái phát

Răng là nguyên nhân gây biến chứng bệnh toàn thân hay tại chỗ

Nhổ sớm răng khôn hàm dưới:

Răng khôn hàm dưới có thể gây biến chứng cho bệnh nhân nếu có 1phần không mọc được Hầu hết các bác sỹ lâm sàng đều đồng ý nhổ răngkhôn khi có triệu chứng hay những vấn đề bệnh lý liên quan Có nhiều quanđiểm của nhiều tác giả đưa ra trái ngược nhau V.P.Blair (1936) hoàn toànkhông ủng hộ quan điểm nhổ răng khi chưa có dấu hiệu bệnh lý Cũng thời kỳnày, GILMORE (1925), HENRY (1938) đã đặt vấn đề nhổ răng khôn hàm

dưới ngầm phòng bệnh HILLIN (1947) đã có những thống kê về sự phức tạp,khó khăn gia tăng có liên quan đến tuổi của bệnh nhân khi phẫu thuật răngkhôn hàm dưới lệch, ngầm Cũng theo tác giả, việc nhổ răng khôn lệch, ngầm

dễ hơn khi bệnh nhân còn trẻ Thời điểm lý tưởng để phẫu thuật nhổ răngkhôn hàm dưới là lúc chân răng được hình thành từ 2/3 đến 3/4 và tác giả đãđặt vấn đề phẫu thuật dự phòng để tránh những biến chứng sau này do việcnhổ răng khôn hàm dưới mọc lên không đầy đủ [10] Có những nhà lâm sàngcòn đề nghị nhổ răng khôn khi chỉ mới có thân răng để có được một phẫuthuật tối thiểu cho bệnh nhân, tuy nhiên ý kiến đã bị Peterson (1992) cho rằngnhổ răng khôn ở người quá trẻ là chống chỉ định, đó không phải là phươngpháp thận trọng và chỉ tỷ lệ rất nhỏ 1-2% răng khôn ngầm để lại tại chỗ tạonên nang hay u Và việc dự phòng việc tạo nang và u không còn là lý do phảilấy đi răng khôn khi chưa có triệu chứng [11] Răng khôn hàm dưới tiếp tụcmọc lên sau 18-20 tuổi và tiếp tục di chuyển cho đến 24-25 tuổi Tuy nhiênmột số lớn các trường hợp như vậy sẽ bị viêm lợi trùm

Theo Peterson [11]:

- Ở tuổi 17 nếu được chẩn đoán không đủ chỗ cho việc mọc răng tựnhiên thì răng khôn không triệu chứng nên lấy đi Thậm chí ở răng mà đượcche phủ hoàn toàn bằng tổ chức mềm hoặc cứng thì sự lành mạnh xung quanhrăng hàm lớn thứ hai sẽ được tối đa bởi việc răng khôn lấy đúng lúc

- Ở tuổi 24-25 khi răng đã hoàn tất việc mọc và không di chuyển nữa thì

đa số răng có khả năng lớn bị lợi trùm nên lấy đi để tránh các biến chứng chobệnh nhân

Tại Việt Nam:

- Võ Thế Quang (1969) đã đề nghị điều trị dự phòng răng khôn hàmdưới Tác giả cho rằng sau 18 tuổi nếu răng không mọc bình thường mà có

thông với miệng thì nên nhổ Có trường hợp cần nhổ mầm răng (khi chânrăng chưa hoàn thành) để tránh tai biến nhưng không nên làm có hệ thốngchẳng hạn như khoảng sau răng hàm lớn thứ hai hẹp, trục răng mọc sai hướng(nằm ngang, chéo về phía xa), hay trong các trường hợp làm chỉnh nha.

- Mai Đình Hưng đề nghị nhổ sớm răng khôn hàm dưới trước tuổi 25 cónhiều thuận lợi vì xương ổ răng chưa rắn lắm, khoảng nha chu còn rộng, dễlấy răng, quá trình hậu phẫu thuận lợi, ít biến chứng [12].

Như vậy vì các biến chứng do RKHD mọc lệch, ngầm hay xảy ra nên nhiều tác giả đã đề nghị nhổ RKHD dự phòng cho những bệnh nhân có RKHD mọc lệch, ngầm Tốt nhất là nhổ khi răng khôn hàm dưới chỉ còn một lớp xương mỏng phủ bên trên và chân răng phát triển được từ 1/3 đến 2/3, tức khoảng độ tuổi 18-20

1.6.2 Chống chỉ định

Tương đối:

 Viêm nhiễm cấp tính tại vùng răng phẫu thuật

 Các tình trạng, bệnh toàn thân chưa cho phép tiến hành phẫu thuật baogồm: bệnh tim mach, nội tiết, bệnh về máu, thận, hô hấp, các tình trạng phụ nữ(có thai, kinh nguyệt), động kinh, tâm thần, bệnh nhân lớn tuổi, sức khỏe kém…Trong các trường hợp này cần giải thích cho bệnh nhân hiểu, tư vấn cácbiện pháp phòng ngừa các biến chứng có thể xảy ra và chỉ tiến hành can thiệpkhi các tình trạng bệnh lý toàn thân được điều trị khỏi hoặc có kiểm soát

 Tuyệt đối:

Các bệnh lý toàn thân giai đoạn cuối hoặc không thể kiểm soát

Sức khỏe bệnh nhân quá yếu không đáp ứng được yêu cầu phẫu thuật

Ung thư máu giai đoạn cuối

1.7 Tai biến trong khi phẫu thuật nhổ RKHD

Toàn thân:

 Ngất: là tình trạng mất tri giác trong chốc lát do thiếu oxy não, mất khảnăng duy trì trương lực cơ tư thế nhưng sau đó sẽ tự hồi phục nguyên nhânthường do bệnh nhân quá sợ hãi, mệt mỏi…

Trụy tim mạch: là tình trạng rối loạn chức năng sống của cơ thể do suytim cấp và giãn trương lực mạch, tri giác vẫn còn Nguyên nhân thường domất máu quá nhiều

Sốc: thường do dị ứng thuốc tê Bởi vậy cần hỏi bệnh nhân tiền sử dịứng trước đó, chuẩn bị sẵn sàng thuốc men và bộ cấp cứu chống sốc khicần thiết

Tại chỗ:

 Gãy chóp răng: hay gặp do răng có chóp mảnh, cong ngược chiềubẩy, chân răng choãi… nếu quá trình lấy mảnh chân răng gãy có thể làmtổn thương ống răng dưới hay tổ chức lân cận nhiều thì cân nhắc để lại vàtheo dõi

 Vỡ bản xương ở phía trong: do răng to, bản xương phía trong mảnh vàthường dính vào chân răng Bởi vậy, khi gãy cần phải lấy bỏ mảnh xương cẩnthận, tránh làm tổn thương thần kinh lưỡi

 Chảy máu: quá trình phẫu thuật có thể gây chảy máu nhiều do vậy cần

sử dụng thêm chất cầm máu, khâu vết thương và cắn gạc đủ thời gian Sau đóphải lấy gạc ra để không ảnh hưởng tới quá trình hình thành cục máu đông

 Tổn thương răng khác: lung lay răng bên cạnh hay tổn thương răng đốidiện…do động tác dùng kìm, bẩy không đúng kỹ thuật

 Tổn thương phần mềm, tổn thương dây thần kinh răng dưới hay dâylưỡi làm chậm liền thương, tê bì mặt, tê bì lưỡi Tuy nhiên các triệu chứngtrên có thể hồi phục nếu được điều trị kịp thời

 Các tai biến khác như: gãy góc hàm, tràn khí dưới da, trật khớp tháidương hàm… nhưng rất hiếm gặp [13]

1.8 Tiêu chí đánh giá biến chứng sau khi nhổ RKHD

Sưng, đau nhiều hoặc kéo dài

Chảy máu kéo dài

1.9 Sự thay đổi của xương ổ răng sau khi mất răng

1.9.1 Quá trình liền thương trong xương ổ răng [13].

Thành lập cục máu đông: Ngay sau khi nhổ răng máu sẽ lấp đầy ổ răng,

Protein từ mạch máu và các tế bào hư hại bắt đầu một loạt quá trình để hìnhthành mạng lưới các sợi tơ huyết Các tiểu cầu tập hợp lại và tác động qua lạivới lưới tơ huyết để hình thành cục máu đông

Làm sạch vết thương: Bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào di chuyển

vào vết thương, ăn hết vi khuẩn và mô hư hại và làm sạch ổ răng

Sự hình thành mô xương: Những mạch máu mới, tế bào trung mô, nguyên bào

sợi xuất phát từ dây chằng nha chu và tủy xương vùng xung quanh đi vào ổrăng Tế bào trung mô bắt đầu tăng sinh và lắng đọng thành khuôn ở vùngngoài tế bào, mô hạt sẽ thay thế dần cục máu đông

Mô xương được cấu trúc và tái cấu trúc: Xương non cung cấp một giàn đỡ

vững chắc với bề mặt rắn chắc, những đơn vị xương sơ cấp dần dần được thaythế bằng những xương phiến và tủy xương