TÌNH TRẠNG LỆCH lạc KHỚP cắn, CO lợi và mòn cổ RĂNG của SINH VIÊNTRƯỜNG đại học y hà nội TUỔI 23 đến 25

Ở khớp cắn LMTĐ, các răng có sự tiếp xúc giữa hai hàm nhiều nhất: ởvùng răng sau, các múi ngoài của răng hàm dưới và các múi trong của rănghàm trên ăn khớp với bản nhai của các răng hàm

R¡NG CñA SINH VI£N N¡M THø S¸U

TR¬NG §¹I HäC Y Hµ NéITÌNH TRẠNG LỆCH LẠC KHỚP CẮN, CO LỢI VÀ MÒN

ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TUỔI 23 ĐẾN 25

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG THỊ HÀ ANH

T×NH TR¹NG LÖCH L¹C KHíP C¾N,

VI£N TR¦êNG §¹I HäC Y Hµ NéI

R¡NG CñA SINH VI£N N¡M THø S¸U

TR¬NG §¹I HäC Y Hµ NéI

Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

HÀ NỘI - 2016

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại học, TrườngĐại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo, Phòng Đào tạo, Viện Đào tạo Răng HàmMặt đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

để tôi có thể hoàn thành luận án này

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thị Thu Phương, ngườiThầy đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoànthành luận án

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng đã đóng góp cho tôinhững ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành luận án này

Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sỹ, nhân viên y tế của Trung tâm

kỹ thuật cao, nhà A7, Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện để giúp đỡtôi trong quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đãquan tâm động viên, giúp đỡ tôi trong những năm qua

Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến bố mẹ kínhyêu, những người thân trong gia đình đã thông cảm, động viên và ở bên tôitrong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2016

Hoàng Thị Hà Anh

Tôi là Hoàng Thị Hà Anh, học viên lớp Cao học khóa XXIII, TrườngĐại học Y Hà Nội, chuyên ngành Răng Hàm Mặt, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Nguyễn Thị Thu Phương

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kếtnày

Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2016

NGƯỜI VIẾT CAM ĐOAN

Hoàng Thị Hà Anh

CL : Co lợi

CTC : Cản trở cắn

KC I : Sai khớp cắn loại I theo Angle

KC II : Sai khớp cắn loại II theo Angle

KC III : Sai khớp cắn loại III theo Angle

LMTĐ : Lồng múi tối đa

TQTT : Tương quan trung tâm

TWI : Teeth Wearing Index (Chỉ số mòn răng)VSRM : Vệ sinh răng miệng

Lời cảm ơn

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

Danh mục các sơ đồ, biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ .1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về khớp cắn .3

1.1.1 Tương quan trung tâm .3

1.1.2 Khớp cắn lồng múi tối đa .4

1.1.3 Khớp cắn lý tưởng .4

1.1.4 Khớp cắn sinh lý .5

1.1.5 Phân loại lệch lạc khớp cắn theo Angle .7

1.2 Tổng quan về vận động của hàm dưới, các cản trở cắn trong quá trình vận động của hàm dưới .10

1.2.1 Vận động đưa hàm dưới sang bên .11

1.2.2 Vận động hàm dưới ra trước .13

1.2.3 Cản trở cắn .14

1.3 Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên tình trạng mòn cổ răng .16

1.3.1 Khái niệm mòn cổ răng .16

1.3.2 Đặc điểm lâm sàng .16

1.3.3 Phân loại mòn cổ răng .17

1.3.4 Nguyên nhân mòn cổ răng .18

1.3.5 Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên tình trạng mòn cổ răng .19

1.4 Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên tình trạng co lợi .21

1.4.1 Giải phẫu vùng quanh răng .21

1.4.2 Khái niệm co lợi .23

1.4.5 Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên tình trạng co lợi .25

1.5 Tình hình nghiên cứu về ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên và tình trạng co lợi mòn cổ răng ở Việt Nam và trên thế giới .25

1.5.1 Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên mòn cổ răng .25

1.5.2 Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên co lợi .27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu .29

2.2 Đối tượng nghiên cứu .29

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .29

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ .29

2.3 Phương pháp nghiên cứu .29

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .29

2.3.2 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu .29

2.3.3 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu .30

2.3.4 Dụng cụ nghiên cứu .31

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu .31

2.4.1 Xác định tuơng quan khớp cắn hai hàm theo phân loại Angle .31

2.4.2 Đo độ cắn trùm, độ cắn chìa .32

2.4.3 Khám cản trở cắn .33

2.4.4 Khám tổn thương mòn cổ răng .37

2.4.5 Khám mô nha chu .38

2.4.6 Xử lý kết quả .39

2.4.7 Biện pháp khống chế sai số .39

2.4.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .40

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .40

3.1.1 Sự phân bố của đối tượng nghiên cứu theo giới .40

3.2 Tình trạng lệch lạc khớp cắn .40

3.2.3 Các loại hướng dẫn vận động hàm dưới sang bên .41

3.2.4 Trình trạng cản trở cắn .42

3.3 Tình trạng co lợi, mòn cổ răng ở nhóm đối tượng nghiên cứu .46

3.3.1 Tình trạng mòn cổ răng ở nhóm đối tượng nghiên cứu .46

3.3.2 Tình trạng co lợi ở nhóm đối tượng nghiên cứu .52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .55

4.1 Tình trạng lệch lạc khớp cắn .55

4.1.1 Tỷ lệ lệch lạc khớp cắn theo phân loại Angle .55

4.1.2 Độ cắn trùm, độ cắn chìa .56

4.1.3 Các loại hướng dẫn vận động hàm dưới sang bên .57

4.1.4 Tình trạng cản trở cắn .58

4.2 Tình trạng co lợi, mòn cổ răng ở nhóm đối tượng nghiên cứu .61

4.2.1 Tình trạng mòn cổ răng ở nhóm đối tượng nghiên cứu .61

4.2.2 Tình trạng co lợi ở nhóm đối tượng nghiên cứu .68

KẾT LUẬN .74

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ: 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về khớp cắn .3

1.1.1 T ươ ng quan trung tâm 3

1.1.2 Kh p c n l ng múi t i đa ớ ắ ồ ố 4

1.1.3 Kh p c n lý t ớ ắ ưở ng 4

1.1.4 Kh p c n sinh lý ớ ắ 5

1.1.5 Phân lo i l ch l c kh p c n theo Angle ạ ệ ạ ớ ắ 7

1.2 Tổng quan về vận động của hàm dưới, các cản trở cắn trong quá trình vận động của hàm dưới .10

1.2.1 V n đ ng đ a hàm d ậ ộ ư ướ i sang bên 11

1.2.2 V n đ ng hàm d ậ ộ ướ i ra tr ướ c 13

1.3.2 Đ c đi m lâm sàng ặ ể 16

1.3.3 Phân lo i mòn c răng ạ ổ 17

1.3.4 Nguyên nhân mòn c răng ổ 18

1.3.5 nh h Ả ưở ng c a l ch l c kh p c n lên tình tr ng mòn c răng ủ ệ ạ ớ ắ ạ ổ 19

1.4 Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên tình trạng co lợi .21

1.4.1 Gi i ph u vùng quanh răng ả ẫ 21

1.4.2 Khái ni m co l i ệ ợ 24

1.4.3 Phân lo i co l i c a Miller ạ ợ ủ 24

1.4.4 Nguyên nhân gây co l i ợ 25

1.4.5 nh h Ả ưở ng c a l ch l c kh p c n lên tình tr ng co l i ủ ệ ạ ớ ắ ạ ợ .25

1.5 Tình hình nghiên cứu về ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên và tình trạng co lợi mòn cổ răng ở Việt Nam và trên thế giới .26

1.5.1 nh h Ả ưở ng c a l ch l c kh p c n lên mòn c răng ủ ệ ạ ớ ắ ổ 26

1.5.2 nh h Ả ưở ng c a l ch l c kh p c n lên co l i ủ ệ ạ ớ ắ ợ 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu .30

2.2 Đối tượng nghiên cứu .30

2.2.1 Tiêu chu n l a ch n ẩ ự ọ 30

2.2.2 Tiêu chu n lo i tr ẩ ạ ừ 30

2.3 Phương pháp nghiên cứu .30

2.3.1 Thi t k nghiên c u ế ế ứ 30

2.3.2 C m u và kỹ thu t ch n m u nghiên c u ỡ ẫ ậ ọ ẫ ứ .30

2.3.3 Các bi n s và ch s trong nghiên c u ế ố ỉ ố ứ .31

2.3.4 D ng c nghiên c u ụ ụ ứ 32

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu .32

2.4.1 Xác đ nh tu ng quan kh p c n hai hàm theo phân lo i Angle ị ơ ớ ắ ạ 32

2.4.2 Đo đ c n trùm, đ c n chìa ộ ắ ộ ắ 33

2.4.3 Khám c n tr c n ả ở ắ 34

2.4.4 Khám t n th ổ ươ ng mòn c răng ổ 38

2.4.5 Khám mô nha chu 39

2.4.6 X lý k t qu ư ế ả 40

2.4.7 Bi n pháp kh ng ch sai s ệ ố ế ố 40

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .41

3.1.1 S phân b c a đ i t ự ố ủ ố ượ ng nghiên c u theo gi i ứ ớ 41

3.2 Tình trạng lệch lạc khớp cắn .41

3.2.1 T l l ch l c kh p c n theo Angle ỷ ệ ệ ạ ớ ắ 41

3.2.2 Đ c n trùm, đ c n chìa ộ ắ ộ ắ 42

3.2.3 Các lo i h ạ ướ ng d n v n đ ng hàm d ẫ ậ ộ ướ i sang bên 42

3.2.4 Trình tr ng c n tr c n ạ ả ở ắ 43

3.3 Mối liên quan giữa lệch lạc khớp cắn, cản trở cắn và tình trạng co lợi, mòn cổ răng .47

3.3.1 M i ố liên quan gi a l ch l c kh p c n, c n tr c n và tình tr ng mòn c răng ữ ệ ạ ớ ắ ả ở ắ ạ ổ 47

3.3.2 M i ố liên quan gi a l ch l c kh p c n, c n tr c n v i tình tr ng co l i ữ ệ ạ ớ ắ ả ở ắ ớ ạ ợ 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Tình trạng lệch lạc khớp cắn .56

4.1.1 T l l ch l c kh p c n theo phân lo i Angle ỷ ệ ệ ạ ớ ắ ạ 56

4.1.2 Đ c n trùm, đ c n chìa ộ ắ ộ ắ 57

4.1.3 Các lo i h ạ ướ ng d n v n đ ng hàm d ẫ ậ ộ ướ i sang bên 58

4.1.4 Tình tr ng c n tr c n ạ ả ở ắ 59

4.2 Mối liên quan giữa lệch lạc khớp cắn, cản trở cắn và tình trạng co lợi, mòn cổ răng .62

4.2.1 M i ố liên quan gi a l ch l c kh p c n, c n tr c n và tình tr ng mòn c răng ữ ệ ạ ớ ắ ả ở ắ ạ ổ 62 4.2.2 M i ố liên quan gi a tình tr ng l ch l c kh p c n, c n tr c n và tình tr ng co ữ ạ ệ ạ ớ ắ ả ở ắ ạ l i ợ 69

KẾT LUẬN: …… 75

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố các loại khớp cắn theo giới .40

Bảng 3.2 Độ cắn trùm, độ cắn chìa trung bình trong nhóm có và không có cản trở cắn ra trước .41

Bảng 3.3 Sự phân bố các loại hướng dẫn sang phải theo giới .41

Bảng 3.4 Sự phân bố các loại hướng dẫn sang trái theo giới .42

Bảng 3.5 Tỷ lệ cản trở cắn theo giới .42

Bảng 3.6 Sự phân bố của mòn cổ răng theo giới .46

Bảng 3.7 Sự phân bố các độ mòn cổ răng theo giới trong nhóm răng mòn cổ .46

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa thói quen chải răng và mòn cổ răng .49

Bảng 3.9 Sự phân bố tỷ lệ mòn cổ răng bên phải theo các loại hướng dẫn sang phải .49

Bảng 3.10 Sự phân bố tỷ lệ mòn cổ răng bên trái theo các loại hướng dẫn sang trái .50

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa các loại cản trở cắn và mòn cổ răng .51

Bảng 3.12 Sự phân bố tỷ lệ co lợi theo giới .52

Bảng 3.13 Vị trí của các tổn thương co lợi .52

Bảng 3.14 Sự phân bố các mức độ co lợi theo giới .53

Bảng 3.15 Tỷ lệ co lợi trong các loại sai khớp cắn theo Angle .53

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa các loại cản trở cắn và co lợi .54

Bảng 4.1 Tỷ lệ mòn cổ răng trong một số nghiên cứu trên thế giới .61

Bảng 4.2 Kết quả của một số nghiên cứu về co lợi trên thế giới .68

Bảng 3.1 Phân bố các loại khớp cắn theo giới 43

Bảng 3.2 Độ cắn trùm, độ cắn chìa trung bình trong nhóm có và không có cản trở cắn ra trước 44

Bảng 3.5 Tỷ lệ cản trở cắn theo giới 45

Bảng 3.6 Sự phân bố của mòn cổ răng theo giới 49

Bảng 3.7 Sự phân bố các độ mòn cổ răng theo giới trong nhóm răng mòn cổ 49

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa thói quen chải răng và mòn cổ răng .52

Bảng 3.9 Sự phân bố tỷ lệ mòn cổ răng bên phải theo các loại hướng dẫn sang phải .52

Bảng 3.10 Sự phân bố tỷ lệ mòn cổ răng bên trái theo các loại hướng dẫn sang trái .53

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa các loại cản trở cắn và mòn cổ răng 54

Bảng 3.12 Sự phân bố tỷ lệ co lợi theo giới .55

Bảng 3.13 Vị trí của các tổn thương co lợi 55

Bảng 3.14 Sự phân bố các mức độ co lợi theo giới .56

Bảng 3.15 Tỷ lệ co lợi trong các mức độ vệ sinh răng miệng 56

Bảng 3.16 Tỷ lệ co lợi trong các loại sai khớp cắn theo angle .57

Bảng 3.17 Mối LIÊN QUAN GIỮA CÁC LOẠI CẢN TRỞ CẮN VÀ CO LỢI 57

Bảng 4.1 Tỷ lệ mòn cổ răng trong một số nghiên cứu trên thế giới .65

Bảng 4.2 Kết quả của một số nghiên cứu về co lợi trên thế giới .72

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới .40

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ các loại cản trở cắn trên đối tượng nghiên cứu .43

Biểu đồ 3.3 Vị trí của các điểm chạm sớm ở tương quan trung tâm .43

Biểu đồ 3.4 Vị trí của các điểm chạm quá mức ở lồng múi tối đa .44

Biểu đồ 3.5 Vị trí của các cản trở cắn khi đưa hàm ra trước .44

Biểu đồ 3.6 Vị trí các cản trở khi đưa hàm sang bên .45

Biểu đồ 3.7 Số lượng răng mòn/người trong nhóm bệnh nhân mòn cổ .47

Biểu đồ 3.8 Vị trí của các tổn thương mòn cổ răng .48

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ mòn cổ răng trong nhóm có và không có cản trở .50

BIỂU ĐỒ 3.1 PHÂN BỐ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU THEO GIỚI 43

BIỂU ĐỒ 3.2 TỶ LỆ CÁC LOẠI CẢN TRỞ CẮN TRÊN ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 46

BIỂU ĐỒ 3.3 VỊ TRÍ CỦA CÁC ĐIỂM CHẠM SỚM Ở TƯƠNG QUAN TRUNG TÂM .46

BIỂU ĐỒ 3.4 VỊ TRÍ CỦA CÁC ĐIỂM CHẠM QUÁ MỨC Ở LỒNG MÚI TỐI ĐA

47

BIỂU ĐỒ 3.5 VỊ TRÍ CỦA CÁC CẢN TRỞ CẮN KHI ĐƯA HÀM RA TRƯỚC 47

BIỂU ĐỒ 3.6 VỊ TRÍ CÁC CẢN TRỞ KHI ĐƯA HÀM SANG BÊN .48

BIỂU ĐỒ 3.7 SỐ LƯỢNG RĂNG MÒN TRONG NHÓM BỆNH NHÂN MÒN CỔ

50

TRỞ 53

Hình 1.1: Khớp cắn bình thường .8

Hình 1.2: Sai khớp cắn loại I .8

Hình 1.3: Sai khớp cắn loại II .8

Hình 1.4: Sai khớp cắn loại III .9

Hình 1.5: Các loại mòn cổ răng .17

Hình 1.6: Phân loại mòn cổ răng TWI theo Smith và Knight .18

Hình 1.7: Sự hình thành của mòn cổ răng do lực sang ngang .21

Hình 1.8: Giải phẫu vùng quanh răng .21

Hình 2.1: Độ cắn chìa (1), Độ cắn trùm (2) .32

Hình 2.2: Sự tiếp xúc của các răng ở lồng múi tối đa .33

Hình 2.3: Hướng dẫn hàm dưới về vị trí tương quan trung tâm .34

Hình 2.4: Hướng dẫn nhóm trong vận động sang bên trái .36

Hình 2.5: Phân loại co lợi của Miller .38

Hình 4.1: Mối liên hệ giữa góc hướng dẫn răng cửa và độ cắn trùm, độ cắn chìa trên mặt phẳng đứng dọc .56

Hình 4.2: Góc trượt ra trước của răng cửa (1), răng hàm (2), và lồi cầu (3) .57

HÌNH 1.1 KHỚP CẮN BÌNH THƯỜNG .8

HÌNH 1.2 SAI KHỚP CẮN LOẠI I 8

HÌNH 1.3 SAI KHỚP CẮN LOẠI II 8

HÌNH 1.4 SAI KHỚP CẮN LOẠI III .9

HÌNH 1.5 CÁC LOẠI MÒN CỔ RĂNG 17

HÌNH 1.6 PHÂN LOẠI MÒN CỔ RĂNG TWI THEO SMITH VÀ KNIGHT 18

HÌNH 1.7 SỰ HÌNH THÀNH CỦA MÒN CỔ RĂNG DO LỰC SANG NGANG

21

HÌNH 1.8 GIẢI PHẪU VÙNG QUANH RĂNG 22

HÌNH 2.1 ĐỘ CẮN CHÌA (1), ĐỘ CẮN TRÙM (2) 33

TÂM .36

HÌNH 2.4 HƯỚNG DẪN NHÓM TRONG VẬN ĐỘNG SANG BÊN TRÁI .37

HÌNH 2.5 SƠ ĐỒ VỊ TRÍ THƯỜNG GẶP CỦA CÁC CẢN TRỞ CẮN .39

HÌNH 2.6 PHÂN LOẠI CO LỢI CỦA MILLER 41

HÌNH 4.1 MỐI LIÊN HỆ GIỮA GÓC HƯỚNG DẪN RĂNG CỬA VÀ ĐỘ CẮN TRÙM, ĐỘ CẮN CHÌA TRÊN MẶT PHẲNG ĐỨNG DỌC .59

HÌNH 4.2 GÓC TRƯỢT RA TRƯỚC CỦA RĂNG CỬA (1), RĂNG HÀM (2), VÀ LỒI CẦU (3) .60

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, lệch lạc khớp cắn cũng như những ảnh hưởng của nó đếnthẩm mỹ và chức năng đang ngày được quan tâm Theo những nghiên cứutrước đây ở Việt Nam và trên thế giới, tỷ lệ lệch lạc răng hàm ở mọi lứa tuổikhá cao Nghiên cứu của Hoàng Thị Bạch Dương năm 2000 [1] chỉ ra tỷ lệ lệchlạc răng hàm của học sinh cấp 2 ở một trường ở Hà Nội là 90% Theo ĐồngKhắc Thẩm [2], tỷ lệ sai khớp cắn của người Việt là 83,2% Theo một nghiêncứu ở Ấn Độ, ước tính có gần 90% thanh thiếu niên có sai khớp cắn [3]

Những nghiên cứu về lệch lạc khớp cắn chủ yếu dựa vào quan điểm vềkhớp cắn ở trạng thái tĩnh dựa trên nghiên cứu của Angle năm 1899 [4] và sau

đó là Andrews (1972) [5] Những yếu tố này rất được các bác sỹ chỉnh nha coitrọng trong quá trình điều trị Tuy vậy, lại có rất ít sự quan tâm được dành chokhớp cắn động Theo Nattaya Asawaworarit, 20,2% cộng đồng người Thái cócản trở cắn khi đưa hàm ra trước và sang bên [6] Theo nghiên cứu của RobertCeclic trên nam thanh niên từ 19 đến 28 tuổi, 35% nhóm đối tượng nghiêncứu có cản trở cắn [7] Nghiên cứu của Thái Khắc Vinh [8] trên đối tượngbệnh nhân rối loạn chức năng khớp thái dương hàm cho thấy tỷ lệ cản trởkhớp cắn lên tới 76,1%

Tất cả thành phần của hệ thống nhai có mối quan hệ mật thiết với nhau,lệch lạc của bất cứ thành phần nào cũng sẽ tác động tới các thành phần cònlại Những sai lệch ở khớp cắn tĩnh cũng như động sẽ ảnh hưởng lên khớp tháidương hàm, hệ thống cơ nhai, tổ chức nha chu và tổ chức cứng của răng Theo nhiều tác giả, những sai lệch khớp cắn như răng chen chúc, răng mọc sai

vị trí, điểm chạm sớm tại tương quan tâm, điểm chạm quá mức ở lồng múi tối

đa, cản trở cắn trong vận động hàm ra trước và sang bên là nguyên nhân vàyếu tố thuận lợi hình thành và phát triển của các tổn thương mòn cổ răng và

co lợi [9],[10]

Cơ chế ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên mòn cổ răng được cho là docác sai lệch khớp cắn gây ra những lực tác động theo hướng ngang lên răng,khiến cho răng bị uốn theo hai phía làm men và ngà răng bị tổn thương, dẫntới mòn cổ răng Nghiên cứu của Takehara và cộng sự [11] đã chỉ có mối quan

hệ của diện tiếp xúc của các răng ở khớp cắn LMTĐ với tình trạng mòn cổrăng

Lệch lạc khớp cắn cũng được cho là một yếu tố thuận lợi của tổnthương co lợi Các lệch lạc như răng chen chúc, khấp khểnh…gây khó khăncho việc vệ sinh răng miệng, làm cao răng và mảng bám dễ tích tụ Sang chấnkhớp cắn làm trầm trọng co lợi do tăng sinh biểu mô và viêm tại chỗ Stillman[12] là người đầu tiên nêu lên mối quan hệ của sang chấn khớp cắn và tổnthương co lợi Sau đó, nghiên cứu của Solnit [13] chứng minh rằng tổnthương co lợi lành thương tốt hơn khi việc điều trị bao gồm phân tích và điềuchỉnh khớp cắn Ngược lại, nghiên cứu của Bernimoulin [14] lại không chỉ rađược mối liện hệ nào giữa hai yếu tố trên.

Do còn nhiều bàn cãi về ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên tình trạngmòn cổ răng và co lợi nên việc điều trị các bệnh lý trên thường không baogồm việc phân tích và điều chỉnh khớp cắn Đây có thể là một trong nhữngnguyên nhân dẫn đến thất bại và tái phát sau điều trị Chính vì vậy, chúng tôi

thực hiện nghiên cứu đề tài “ Ảhính vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu

đề tài i và mòn c và mòn vậy, chúng tônăm thòn vậytrư thòĐrư thòn vậy, chTình trn vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài thất bại và tái phág

Đ nh trn vậy, chúng tôi thực hi ” vnh trn vậy, chúng tôi thực

1 Mô tả tình trạng lệch lạc khớp cắn của sinh viên trường Đại học Y Hà Nội trong độ tuổi 23 đến 25 tuổi từ tháng 11/2015 đến tháng 09/2016

2 Mô tả tình trạng co lợi, mòn cổ răng ở nhóm đối tượng nghiên cứu trên

Chương 1 TỔNG QUAN

Có nhiều định nghĩa khác nhau về vị trí tương quan trung tâm TheoDawson [15], tương quan trung tâm là tương quan của hàm dưới so với hàmtrên khi mà lồi cầu ở vị trí cao nhất trong ổ khớp, ở vị trí này lồi cầu nằm vềphía gần, phức hợp lồi cầu - đĩa khớp có khả năng chịu lực tốt nhất mà không

có triệu chứng khó chịu

Grossary Prosthodontic Term (8th) đưa ra định nghĩa về tương quan trungtâm “Tương quan trung tâm là một tương quan giữa hàm trên và hàm dướitrong đó lồi cầu ăn khớp với phần mỏng nhất và không có mạch máu của đĩakhớp tương ứng, tạo thành phức hợp ở vị trí cao nhất, trước nhất so với dốcnghiêng của hõm khớp” [16]

1.1.1.2 Các đặc điểm của tương quan trung tâm

- Tương quan trung tâm là vị trí chức năng sau nhất của hàm dưới, từ đây,hàm dưới có thể thực hiện được các động tác há ngậm, ra trước và sang bên

- Tương quan trung tâm không phụ thuộc vào vị trí của răng

- Ở tương quan trung tâm, hàm dưới có thể thực hiện vận động bản lề(chuyển động xoay đơn thuần) với độ mở của các răng cửa khoảng 1 –- 2 cm

- Tương quan trung tâm là vị trí tham chiếu quan trọng nhất, cốt yếu nhấttrong việc phân tích và phuc hồi chức năng của hệ thống nhai, do nó thể lặp

lại được trên bệnh nhân, ghi lại được bằng cung mặt và tái lập được đểchuyển sang giá khớp.

Chính vì những đặc điểm này, tương quan trung tâm là vị trí duy nhấtđược chọn để xác lập khớp cắn trung tâm cho người mất răng toàn phần hoặcxác lập khớp cắn trung tâm mới trong điều trị các trường hợp như mòn răngtrầm trọng [17]

1.1.2 Khớp cắn lồng múi tối đa

Khớp cắn lồng múi tối đa (LMTĐ) là một vị trí có tiếp xúc giữa các răngcủa hai hàm nhiều nhất, hai hàm ở vị trí đóng khít nhất và hàm dưới đạt được

sự ổn định cơ học cao nhất

Đây là tương quan răng –- răng, nó không phụ thuộc vào vị trí của lồicầu trong ổ khớp Tư thế này không phải là bất biến mà có thể thay đổi, do nóphụ thuộc vào tình trạng và vị trí của các răng trên cung hàm

Ở khớp cắn LMTĐ, các răng có sự tiếp xúc giữa hai hàm nhiều nhất: ởvùng răng sau, các múi ngoài của răng hàm dưới và các múi trong của rănghàm trên ăn khớp với bản nhai của các răng hàm đối diện, ở vùng răng trước,rìa cắn các răng cửa và răng nanh hàm dưới ăn khớp với mặt trong của răngcửa và răng nanh hàm trên

Các múi ngoài của cung răng trên và các các múi trong của cung răngdưới có khuynh hướng tiếp xúc nhai chỉ khi hàm dưới đang vận động trượttheo chiều ngang, các múi này được gọi là múi hướng dẫn

Các múi trong của cung răng trên và múi ngoài của cung răng dưới chịutrách nhiệm nâng đỡ kích thước dọc tại vị trí lồng múi nên chúng được gọi làmúi chịu

1.1.3 Khớp cắn lý tưởng

Khớp cắn lý tưởng [18] là khớp cắn có tương quan răng - răng đúng theo

mô tả lý thuyết, có quan hệ giải phẫu và chức năng hài hòa với những cấu trúc

khác của hệ thống nhai trong tình trạng lý tưởng Về mặt thực hành, khớp cắn

lý tưởng là mục tiêu lý thuyết mong muốn đạt đến, không tính đến khả năngđiều trị thực tế

Trên một khớp cắn lý tưởng, khớp cắn trung tâm trùng với khớp cắnLMTĐ, chính vì vậy, khớp thái dương hàm ở vị trí chức năng tối ưu khi cácrăng lồng múi tối đa Đây là vị trí có hoạt động cơ tối ưu cũng như với sự ổnđịnh tối đa về mặt khớp cắn

Trong hoạt động chức năng và tiếp xúc lệch tâm, các răng sau được sắpxếp sao cho nó chịu được các lực nhai theo chiều dọc Ngược lại, các răngtrước nghiêng về phía môi, không thích ứng để chịu được lực theo chiềuthẳng đứng Ở khớp cắn trung tâm, các răng sau phải có sự tiếp xúc đồng thời

và cân bằng hai bên, các răng trước chỉ tiếp xúc nhẹ Như vậy các răng saugiúp bảo vệ các răng trước tránh được các lực nhai quá mức theo chiều thẳngđứng khi nhai Trong vận động tiếp xúc ra trước và sang bên, các răng sau nhảkhớp do hướng dẫn của các răng trước Các răng trước hướng dẫn hàm dướitrong vận động ra trước và sang bên: trong vận động ra trước, các răng cửatiếp xúc và hướng dẫn (hướng dẫn răng cửa), các răng sau nhả khớp Trongchuyển động sang bên, răng nanh tiếp xúc và các răng sau nhả khớp (hướngdẫn răng nanh) Hướng dẫn răng nanh và răng cửa gọi là hướng dẫn trước vàsang bên Như vậy, ở tiếp xúc lệch tâm, các răng trước hướng dẫn hàm dướibảo vệ các răng sau khỏi các lực tác động theo chiều ngang

1.1.4 Khớp cắn sinh lý

Trên thực tế, chỉ một số rất ít người có khớp cắn lý tưởng, hầu hết đều cómột khớp cắn" xấu" về một phương diện nào đó, nhưng có chức năng tốt Khảnăng thích ứng ở đa số người đủ cao để những lệch lạc so với lý tưởng vẫn cóthể là bình thường, ổn định và hài hòa [18]

Angle (1989) [4] là người đầu tiên đưa ra khái niệm về một khớp cắnsinh lý Ở khớp cắn sinh lý, múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàmtrên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới ở khớp cắnLMTĐ, các răng còn lại trên cung hàm sắp xếp theo một đường cong khớpcắn đều đặn và liên tục.

Houston và cộng sự (1992) [19] cho rằng khớp cắn của một người có thểlệch lạc so với những tiêu chuẩn bình thường nhưng cũng không gây ra vấn

đề về chức năng và thẩm mỹ Theo tác giả, rất khó để đưa ra một tiêu chuẩn

cụ thể cho giới hạn của một khớp cắn sinh lý, một khớp cắn có thể được cho

là sinh lý nếu nó không gây hại cho bệnh nhân

Lawrence F.Andrews [5] nghiên cứu 120 mẫu hàm có khớp cắn bìnhthường từ 1960-1964 Các mẫu hàm được lựa chọn theo tiêu chuẩn: 1.Chưaqua điều trị chỉnh hình; 2.Các răng mọc đều và thẩm mỹ; 3.Khớp cắn có vẻđúng; 4.Có thể không cần đến điều trị chỉnh hình sau này Kết quả nghiên cứucho thấy tất cả các mẫu hàm này đều có chung sáu đặc điểm:

- Tương quan răng hàm: Gờ bên xa của múi ngoài xa của răng hàm lớnvĩnh viễn thứ nhất hàm trên tiếp xúc với gờ bên gần của múi ngoài gần củarăng hàm lớn vĩnh viễn thứ hai hàm dưới, múi ngoài gần của răng hàm lớnvĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễnthứ nhất hàm dưới, múi trong gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớpvới trũng giữa của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới

- Độ nghiêng gần xa của thân răng: Độ nghiêng gần xa của thân răng làgóc tạo bởi đường thẳng vuông góc với mặt phẳng nhai và trục thân răng Góc

có giá trị dương khi phần lợi của trục răng ở về phía xa so với phần bờ cắnhay mặt nhai Ngược lại là góc âm Ở khớp cắn bình thường, các răng có gócdương Độ nghiêng này thay đổi theo từng răng

- Độ nghiêng ngoài trong của thân răng: Độ nghiêng trong ngoài củathân răng là góc tạo bởi đường thẳng vuông góc với mặt phẳng nhai và đườngtiếp tuyến với điểm giữa mặt ngoài thân răng Góc dương khi phần phía lợicủa đường tiếp tuyến (hay của thân răng) ở về phía trong so với phần bờ cắnhay mặt nhai Ngược lại là góc âm Ở hàm trên, góc có giá trị âm không thayđổi từ răng nanh đến răng cối nhỏ thứ hai và tăng nhẹ ở răng hàm lớn thứ nhất

và thứ hai Đối với răng hàm dưới, góc âm tăng dần từ răng nanh đến rănghàm lớn thứ hai

- Không có răng xoay: răng xoay sẽ chiếm nhiều hoặc ít chỗ hơn răngbình thường

- Không có khe hở giữa các răng: Các răng phải tiếp xúc chặt chẽ vớinhau ở phìa gần và xa ở mỗi răng, trừ các răng hàm lớn thứ ba chỉ tiếp xúc ởphía gần

- Đường cong Spee phẳng hay cong ít: đường cong Spee sâu không quá1,5 mm

1.1.5 Phân loại lệch lạc khớp cắn theo Angle

Theo quan điểm của Angle [4], răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàmtrên là ‘chìa khoá khớp cắn’ Đây là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất trên cunghàm, có vị trí tương đối cố định so với nền sọ, khi mọc không bị cản trở bởirăng sữa mà còn được hướng dẫn vào đúng vị trí nhờ răng sữa Căn cứ vàotương quan của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và dưới cùng sự sắp xếp củacác răng trên đường khớp cắn, Angle phân khớp cắn thành bốn loại:

 Khớp cắn bình thường: múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhấthàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới,các răng còn lại trên cung hàm sắp xếp theo một đường cong khớp cắnđều đặn và liên tục

Hình 1.1: Khớp cắn bình thường [21]

 Sai khớp cắn loại I: múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trênkhớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới nhưngđường khớp cắn không đúng do các răng mọc sai chỗ, răng xoay

Hình 1.2: Sai khớp cắn loại I [21]

 Sai khớp cắn loại II: múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên tiến về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới Trong loại này, lại có hai tiểu loại:

o Tiểu loại 1: các răng cửa trên nghiêng về phía môi, độ cắn chìa tăng

o Tiểu loại 2: các răng cửa trên nghiêng nhiều về phía lưỡi, độ cắnchìa giảm

Hình 1.3: Sai khớp cắn loại II [21]

 Sai khớp cắn loại III: múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàmtrên tiến về phía xa so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhấthàm dưới.

Hình 1.4: Sai khớp cắn loại III [21]

Phân loại khớp cắn của Angle được coi là một bước tiến quan trọngtrong ngành răng hàm mặt nói chung và ngành chỉnh nha nói riêng Hệ thốngcủa Angle không chỉ phân loại một cách có trật tự các loại khớp cắn sai màcòn định nghĩa đơn giản một khớp cắn bình thường và từ đó phân biệt đượcmột khớp cắn bình thường với một khớp cắn sai Một lý do nữa giúp hệ thốngcủa Angle trở nên phổ biến và sử dụng rộng rãi là do nó tương đối đơn giản,

dễ nhớ và sử dụng nhanh

Bên cạnh những ưu điểm, phân loại của Angle cũng vẫn có nhữngnhược điểm nhất định Thứ nhất, mặc dù phân loại của Angle đã mô tả đầy đủquan hệ trước sau, nó không bao gồm những thông tin về mặt phẳng ngang vàđứng, đồng thời nó cũng không nêu ra được các trường hợp sai khớp cắn dosai lệch vị trí từng răng Thứ hai, do căn cứ vào răng hàm lớn thứ nhất nênphân loại này không đúng trong một số trường hợp vì lý do nào đó răng hàmlớn thứ nhất mọc sai trong khi các răng khác mọc bình thường hoặc khi thiếurăng hàm lớn thứ nhất Ngoài ra, phương pháp này cũng không phân biệtđược sai khớp cắn do xương hay do răng, cũng như không chỉ ra được nguyênnhân sai khớp cắn [20]

Mặc dù vậy, phân loại khớp cắn của Angle vẫn đóng một vai trò quantrọng trong nghiên cứu và thực hành răng hàm mặt Houston và cộng sự [19]nhận định rằng phân loại của Angle là phân loại duy nhất được ghi nhận toàncầu và sử dụng rộng rãi trong nghiên cứu dịch tễ về sai khớp cắn.

1.2 Tổng quan về vận động của hàm dưới, các cản trở cắn trong quá trình vận động của hàm dưới

Vận động của hàm dưới trong mối tương quan với hàm trên tạo ra nhiềuhoạt động chức năng (nhai, nuốt, nói, hô hấp, biểu hiện thái độ ) cũng nhưcác hoạt động cận chức năng (nghiến răng ) khác nhau Có nhiều cách khácnhau để phân loại vận động của hàm dưới [18]:

- Cách phân loại phổ biến nhất là dựa vào hướng dịch chuyển của hàmdưới khi thực hiện vận động Vận động của hàm dưới có thể được chia thànhvận động đưa hàm dưới ra trước, vận động lùi hàm về sau, vận động đưa hàmsang bên, vận động nâng hàm và hạ hàm

- Vận động của hàm dưới cũng có thể được phân loại theo tính chất vậnđộng của lồi cầu, bao gồm chuyển động trượt và chuyển động xoay Chuyểnđộng xoay là chuyển động của một vật quay quanh một điểm hay một trục cốđịnh Trong khớp cắn học, chuyển động xoay xuất hiện trong động tác hángậm miệng mà lồi cầu không thay đổi vị trí Chuyển động xoay xuất hiện ởkhoang khớp dưới của khớp thái dương hàm do sự tiếp xúc giữa mặt trên củalồi cầu và mặt dưới đĩa khớp Chuyển động xoay có thể được thực hiện trong

ba mặt phẳng, mặt phẳng ngang, mặt phẳng đứng ngang và mặt phẳng đứngdọc Chuyển động xoay quanh trục ngang diễn ra trong động tác há ngậmmiệng, chuyển động xoay quanh trục đứng dọc và đứng ngang xảy ra trongđộng tác đưa hàm sang bên Chuyển động trượt xảy ra ở khoang trên ổ khớp(khoang đĩa khớp - thái dương), phức hợp lồi cầu - đĩa khớp cùng trượt theodốc lồi của xương thái dương ra trước

- Ngoài ra, dựa vào động học khớp cắn, vận động của hàm dưới đượcphân thành: vận động biên: là vận động của hàm dưới tới những vị trí tối đa

mà nó có thể thực hiện được; vận động tiếp xúc: là vận động cần có sự tiếpxúc của răng hai hàm; vận động tự do: là vận động không đạt tới biên và cácrăng hai hàm không tiếp xúc nhau

Các vận động của hàm dưới được thực hiện bởi hệ thống các cơ nhai vàđược hướng dẫn bởi hai hệ thống là hệ thống hướng dẫn sau và hệ thốnghướng dẫn trước Hệ thống hướng dẫn sau là khớp thái dương hàm Khi lồicầu di chuyển trong ổ khớp sẽ tạo ra sự chuyển động của hàm dưới Nha sỹrất khó có thể tác động vào hệ thống dẫn sau này Hệ thống hướng dẫn trướcđược tạo thành bởi sự tiếp xúc các răng trong khớp cắn trung tâm và sự vậnđộng của hàm dưới Nha sỹ có thể tác động lên hệ thống hướng dẫn trướcthông qua việc điều chỉnh khớp cắn cũng như các điều trị can thiệp khácnhằm thay đổi lịch trình hoạt động của hàm dưới

1.2.1 Vận động đưa hàm dưới sang bên

Vận động đưa hàm sang bên là vận động thường xuyên diễn ra tronghoạt động nhai và các hoạt động cận chức năng, nó được điều hành bởi tổ hợptác động của các cơ nâng và cơ đưa hàm ra sau của bên làm việc đồng thờivới các cơ đưa hàm ra trước của bên không làm việc Hàm đưa sang bên nàothì bên đó được gọi là bên làm việc, bên còn lại là bên không làm việc [18].Trên bộ răng có khớp cắn bình thường, vận động sang bên của hàm dướiđược hướng dẫn bởi mặt trong răng nanh trên hoặc của các múi ngoài cácrăng trên từ vị trí LMTĐ đến vị trí đầu đối đầu Tùy thuộc vào răng tham giavào hướng dẫn vận động, ta có các loại hướng dẫn:

 Hướng dẫn răng nanh: hướng dẫn răng nanh được D’Amico giới thiệulần đầu tiên năm 1958 Đây là chức năng hướng dẫn vận động trượt sang

bên mà chỉ có răng nanh tham gia hướng dẫn sự trượt suốt hành trình từLMTĐ đến vị trí đối đầu, các răng sau nhả khớp toàn bộ và lập tức

Điều kiện để có hướng dẫn răng nanh thường là:

 Khớp cắn loại I răng nanh theo Angle

 Có sự chạm khớp của răng nanh hàm trên và hàm dưới ở vị trí lồngmúi tối đa

 Răng nanh trên có độ cắn chìa nhỏ hơn độ cắn chìa của răng cửa bên vàcác răng sau để có thể gây nhả khớp lập tức các răng sau và răng cửa khivận động hàm dưới sang bên, và độ cắn phủ lớn hơn độ cắn phủ các răngcối nhỏ và răng cối lớn) sao cho có thể hướng dẫn suốt hành trình sangbên (từ LMTĐ đến vị trí đối đầu)

 Hướng dẫn nhóm: Là chức năng hướng dẫn vận động trượt sang bênđược hướng dẫn bởi nhiều răng sau (bao gồm cả răng nanh)

Nhiều tác giả cho rằng hướng dẫn răng nanh là hướng dẫn lý tưởng chochuyển động sang bên của hàm dưới, vì răng nanh trên có cấu trúc mô nâng

đỡ khỏe, tỷ lệ thân và chân răng phù hợp để chịu lực, mặt trong của răng nanhtrên cong lồi, phù hợp với sự trượt của răng dưới [22] Trong khi đó, nhiềutác giả cho rằng hướng dẫn nhóm là chức năng tối ưu có tác dụng tốt bảo vệ

mô nha chu, do lực nhai được phân bố đều trên nhiều răng [23]

Có rất nhiều tranh cãi về hướng dẫn nào chiếm ưu thế trong tự nhiên Một sốnghiên cứu kết luận rằng hướng dẫn răng nanh là loại hướng dẫn chiếm ưu thế,Scaife và Holt [24] nghiên cứu 1200 trường hợp và phát hiện rằng phần lớn

có hướng dẫn răng nanh một bên hoặc hai bên Trong khi đó, một số nghiên cứu

là khẳng định rằng hướng dẫn nhóm mới là loại hướng dẫn phổ biến trongcộng đồng Wienberg [25] kết luận rằng 81% cộng đồng nghiên cứu của ông

có hướng dẫn nhóm, trong đó chỉ có 5% có hướng dẫn răng nanh Sự khác

nhau này là do sự khác biệt về tuổi của đối tượng nghiên cứu, cỡ mẫu,phương pháp ghi dấu khớp cắn và thói quen ăn uống sinh hoạt của các đốitượng nghiên cứu Theo Woda và cộng sự [26], Panek [27] hướng dẫn răngnanh và hướng dẫn nhóm là hai giai đoạn nối tiếp nhau của quá trình pháttriển khớp cắn dưới tác dụng của sự mòn răng

1.2.2 Vận động hàm dưới ra trước

Bình thường, trong vận động trượt ra trước của hàm dưới từ khớp cắnLMTĐ đến vị trí đối đầu, rìa cắn của răng cửa dưới trượt trên mặt trong củarăng cửa trên [18]

Có ba trường hợp có thể diễn ra trong hướng dẫn vận động ra trước:

 Các răng cửa dưới tiếp xúc với răng cửa trên ở khớp cắn LMTĐ vàhướng dẫn sự trượt liên tục từ LMTĐ đến vị trí đối đầu

 Các răng cửa dưới không tiếp xúc với răng cửa trên ở khớp cắn LMTĐnhưng có tham gia vào hướng dẫn sự trượt từ vị trí LMTĐ đến vị trí đốiđầu ở giai đoạn sau

 Các răng cửa dưới không tiếp xúc với răng cửa trên ở khớp cắn LMTĐ

và cũng không tham gia vào hướng dẫn hướng dẫn sự trượt của hàmdưới Trường hợp này gọi là không có hướng dẫn răng cửa

Độ dài và độ dốc của hướng dẫn răng cửa phụ thuộc vào độ cắn trùm và

độ cắn chìa của các răng

Hướng dẫn răng cửa trong vận động trượt hàm dưới ra trước được coi làtốt khi:

 Vận động trượt ra trước được hướng dẫn bởi hai răng cửa hàm trên, cóthể có sự tham gia của các răng cửa bên

 Hướng dẫn răng cửa làm nhả khớp lập tức và toàn bộ răng sau

 Hướng dẫn răng cửa cho phép hàm dưới trượt thẳng ra trước trên mặtphẳng dọc giữa và duy trì tiếp xúc đều đặn từ điểm chịu cắn khớp ở

lồng múi tối đa đến vị trí đầu chạm đầu

1.2.3.1 Điểm chạm sớm ở tương quan trung tâm

Tiếp xúc sớm ở tương quan trung tâm là một cản trở cắn khớp ở vị trítương quan trung tâm Nếu tiếp xúc đầu tiên trên đường đóng bản lề chỉ diễn

ra trên một cặp răng, đó là tiếp xúc sớm ở tương quan trung tâm Tiếp xúc này

có thể làm cản trở sự trượt trung tâm: vận động trượt ra trước của hàm dướigặp khó khăn, hoặc bị lệch ra khỏi mặt phẳng dọc giữa

1.2.3.2 Cản trở cắn trong vận động đưa hàm sang bên

Cản trở bên làm việc gây đau, lung lay hoặc chấn thương răng cản trở,nếu cản trở bên làm việc đi kèm với những hoạt động cận chức năng sẵn cónhư nghiến răng, thường sẽ làm nặng thêm tình trạng nghiến răng của bệnhnhân, cản trở bên làm việc thường gặp ở nội phần của múi ngoài răng trên

 Cản trở bên không làm việc:

Cản trở không làm việc là một tiếp xúc răng bất thường bên không làmviệc, gây nhả khớp các răng bên làm việc Ở một mô nha chu yếu, một tiếp xúcbên không làm việc cũng có thể là một cản trở sang bên bên không làm việc.Cản trở bên không làm việc gây đau, lung lay, chấn thương răng gây cản trở.

Cản trở bên không làm việc thường là tiếp xúc giữa nội phần của haimúi chịu răng trên và dưới Bệnh nhân thường thích ứng với cản trở bênkhông làm việc bằng cách nhai một bên (bên có cặp răng gây cản trở) đểnghiền được thức ăn và tránh được cảm giác vướng, cộm hoặc đau khinhai, chính sự né tránh này lại đưa đến những rối loạn ở cơ và khớp nhưlàm tăng co thắt cơ một bên, đau cơ và đau khớp thái dương hàm Trongmột số trường hợp để loại bỏ vướng cộm, bệnh nhân có phản xạ nghiếnrăng, đây là trường hợp cản trở cắn khớp làm khởi phát thói quen nghiếnrăng Cản trở bên không làm việc đặc biệt gây hại cho bộ máy nhai, do nóthay đổi thăng bằng của hàm dưới, tác động lực lên trục dọc của răng vàgián đoạn chức năng bình thường của cơ

1.2.3.3 Cản trở cắn trong vận động đưa hàm ra trước

Cản trở vận động trượt ra trước là các tiếp xúc bất thường ngăn cản sự trượthài hòa của hàm dưới từ LMTĐ đến vị trí đối đầu Có hai loại cản trở ra trước:

 Cản trở ở vùng răng trước:

Xảy ra khi chỉ có một răng trước hàm trên tham gia vào hướng dẫn vậnđộng ra trước Răng cản trở bị chấn thương, đau, lung lay, hoặc sai lệch vị trí trêncung hàm (thường gặp răng trên lệch ra ngoài và/hoặc răng dưới lệch vào trong)

 Cản trở vùng răng sau:

Là một tiếp xúc cắn khớp răng sau gây nhả khớp răng trước trong vậnđộng đưa hàm ra trước trên người vốn có hướng dẫn ra trước Cản trở loại nàylàm sự trượt mất hài hòa, và không thẳng ra trước trên mặt phẳng dọc giữa Ở

người không có hướng dẫn ra trước, tức là vận động trượt ra trước được hướngdẫn bởi các răng sau (như trường hợp bệnh nhân cắn hở hoặc cắn chéo vùngrăng trước) thì không coi là cản trở ra trước

Trong hoạt động đưa hàm ra trước, do hướng dẫn được thực hiện bởi cácrăng phía trước nên các lực của cơ nâng hàm đều dồn vào nhóm răng trước vàkhớp thái dương hàm Để bảo vệ các răng cửa khỏi chịu lực quá lớn, một hệthống cảm thụ có tác dụng hạn chế hoạt động của các cơ nâng sẽ được kíchhoạt ngay khi các răng sau nhả khớp trong quá trình đưa ra trước Hệ thốngnày sẽ không hoạt động được nếu có sự hiện diện của cản trở cắn ở các răngsau, chính vì vậy sẽ gây ra lực quá tải lên răng và khớp thái dương hàm

1.3 Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên tình trạng mòn cổ răng

1.3.1 Khái niệm mòn cổ răng

Mòn răng là tình trạng mất đi tổ chức cứng của răng do quá trình bệnh

lý không phải là sâu răng (Eccles, 1982) [28] Mòn răng được chia làm bốnloại, dựa theo các nguyên nhân gây tổn thương, gồm: mài mòn hóa học, mònrăng cơ học, mòn răng –- răng và tiêu cổ răng do lực uốn

Mòn cổ răng (hay tổn thương tổ chức cứng cổ răng không do sâu) là sựmất mô răng ở vị trí ranh giới men - cement mà không do nguyên nhân sâu răng

1.3.2 Đặc điểm lâm sàng

Tổn thương thường có hình chêm, hình chữ V, hình chữ U hoặc hìnhđĩa Tổn thương có thể nằm trên, ngang hoặc dưới lợi Nhiều tác giả chorằng đặc điểm của tổn thương có liên quan đến nguyên nhân gây mòn cổ[29] Tổn thương mòn cổ do lực cơ học thường có hình đĩa, tròn, trong khitổn thương mòn do hóa chất thường rộng hơn, nông hơn và không có hìnhdạng rõ rệt, tổn thương tiêu cổ răng do lực uốn có hình chêm, bờ sắc nhọn.Mòn cổ răng có thể gặp ở tất cả các răng, hay gặp nhất ở răng nanh và rănghàm nhỏ

Hình 1.5: Các loại mòn cổ răng [30]

A Tiêu cổ răng do lực uốn B Mòn cổ răng do cơ học C Mòn cổ răng do hóa học

1.3.3 Phân loại mòn cổ răng

Có rất nhiều cách phân loại mòn cổ răng:

 Kitchin (1941) [31] phân loại dựa theo hình dạng tổn thương trên răngnhư: hình chêm, hình đĩa, mòn kiểu phẳng và mòn một vùng, thay đổi

từ nông - hình đĩa rộng - hình chêm với những cạnh sắc

 Grippo [32] đã phân loại tổn thương mòn răng theo nguyên nhân:

 Mòn răng do tiếp xúc giữa răng với răng (cọ mòn) (Attrition)

 Mòn do hóa học (Erosion)

 Mòn do cơ học (Abrasion)

 Tiêu do lực uốn (Abfraction)

 Phân loại mòn cổ răng theo TWI (Teeth wearing index) của Smith vàKnight [33]:

 Độ 0: không có tổn thương

 Độ 1: tổn thương tối thiểu, dạng viền

 Độ 2: độ sâu tổn thương dưới 1 mm

 Độ 3: độ sâu tổn thương từ 1 đến 2 mm

 Độ 4: độ sâu tổn thương trên 2 mm, hoặc hở tủy, hoặc lộ ngà thứ phát

Hình 1.6: Phân loại mòn cổ răng TWI theo Smith và Knight [34] 1.3.4 Nguyên nhân mòn cổ răng

Có ba nhóm nguyên nhân gây ra mòn cổ răng, đó là mòn răng cơ học,mài mòn hóa học và tiêu cổ răng do lực uốn

1.3.4.1 Mòn răng cơ học (abrasion)

Là sự mất tổ chức của răng gây ra bởi các tác nhân ngoại lai Các tác

nhân ngoại lai thường rất đa dạng và tạo ra các hình thái mòn khác nhau.Nguyên nhân có thể do lực chải răng quá mạnh, sử dụng kem đánh răng cónhiều hạt độn thô, thói quen cắn các vật cứng hoặc ăn các thức ăn cứng [35]Trong các tác nhân trên thì nguyên nhân chính gây mòn cổ răng là thóiquen chải răng không đúng Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng phương pháp chảirăng, lực chải răng cũng như độ cứng và tuổi thọ của bàn chải sẽ ảnh hưởngtới mòn cổ răng [36],[37],[38] Theo Mannerberg (1960) [36], chải răng theohướng ngang có nguy cơ gây mòn răng gấp hai, ba lần cho răng so với chảirăng dọc Một nghiên cứu cắt ngang gồm 818 đối tượng của Bergstrom vàLavstedt (1979) đã chỉ ra rằng tỉ lệ tổn thương mòn cổ răng ở những đốitượng chải răng 2 lần một ngày cao hơn 12% so với nhóm chải răng ít lần hơn[37] Một số tác giả khác lại cho rằng kem đánh răng có ảnh hưởng tới mòn

cổ răng nhiều hơn bàn chải đánh răng và phương pháp chải răng [38]

Đặc điểm của tổn thương cổ răng do chải răng là tổn thương có dạnghình đĩa, bờ tròn, đáy cứng Vị trí tổn thương thường gặp ở mặt ngoài, có tính

chất đối xứng, bên trái nặng hơn bên phải ở những bệnh nhân thuận tay phải,thường gặp ở răng hàm nhỏ và răng hàm lớn

1.3.4.2 Mài mòn hoá học (erosion)

Là quá trình mòn răng bệnh lý do các hoá chất mà không có sự tácđộng của vi khuẩn Mòn răng do hoá học lại được phân ra làm hai loại, dựavào nguồn gốc của chất hoá học gây mòn răng [28] Chất hoá học có thể cónguồn gốc từ bên ngoài: từ thói quen ăn uống những đồ ăn chứa nhiều acid(nước uống có gas, acid) hoặc làm những nghề nghiệp thường xuyên tiếp xúcvới khí gas, acid, làm ắc quy hoặc tác nhân gây bệnh có thể có nguồn gốc từbên trong cơ thể như trong hội chứng trào ngược dạ dày –- thực quản, nôn doboulimie, suy giảm hoặc mất khả năng tiết nước bọt [36]

1.3.4.3 Tiêu cổ răng do lực uốn (abfraction)

Tiêu cổ răng do lực uốn là tổn thương mô cứng trên bề mặt cổ răngtrong quá trình răng chịu lực uốn Tổn thương tiêu cổ răng do lực uốn thường

có hình lõm hình chêm tại vị trí cổ răng ở đường ranh giới cement –- ngà,thường gặp trên một răng đơn độc [35]

Nguyên nhân hay gặp là do răng xoay trục hoặc cản trở cắn sang bên.Điểm chạm sớm hoặc nghiến răng cũng là nguyên nhân của hiện tượng này Cho đến nay, còn rất nhiều tranh cãi xung quanh nguyên nhân của cáctổn thương mòn cổ răng, rất khó có thể kết luận tổn thương mòn cổ răng domột nguyên nhân cụ thể nào Nhiều tác giả cho rằng tổn thương mòn cổ răng

có thể là đa nguyên nhân [39] Vì vậy cần có nhiều nghiên cứu hơn về cănnguyên của tổn thương mòn cổ răng

1.3.5 Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên tình trạng mòn cổ răng

Trước đây, nhiều nghiên cứu đã chứng minh ảnh hưởng của cơ chế cơ

học và hóa học lên tổn thương mòn cổ răng Tuy vậy, có rất nhiều trường hợpmòn cổ răng không thể giải thích được bằng lực chải răng hay các hóa chấtgây mài mòn, ví dụ như những tổn thương trên một răng đơn lẻ, có dạng hìnhchêm ở những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ

Đến năm 1984, Lee và Eakle [29] lần đầu tiên đưa ra khái niệm về tổnthương mòn cổ răng do lực kéo, trong đó có nhắc đến vai trò của khớp cắn.Theo hai tác giả, các tổn thương này có hình chêm, nằm ở vùng cổ răng, dođây là vùng chịu tác động mạnh nhất của các lực sang chấn Grippo [32] sau

đó đã đặt tên cho loại tổn thương này là “tiêu cổ răng do lực uốn”(abfraction) Các nghiên cứu sau này đã chứng minh cơ chế của tiêu cổ răng

do lực uốn như sau: khi răng chịu tác động của các lực sang bên, răng sẽ bịuốn sang cả hai phía làm cho men ở vùng cổ răng yếu đi Khi lực vượt quángưỡng mỏi của răng sẽ làm gãy các liên kết hóa học giữa các tinh thểhydroxyapatite Điều này tạo điều kiện cho nước và các phân tử nhỏ khácxâm nhập vào giữa các trụ men ngăn cản sự liên kết giữa các tinh thể Cuốicùng, men răng bị phá vỡ và bộc lộ lớp ngà ở cổ răng [40]

Các nghiên cứu đã chứng minh rằng khi có một lực theo ngang tácdụng lên răng, lực này sẽ tập trung nhiều nhất ở vùng cổ răng [41] (Hình 1.7).Ngoài ra, men răng ở vùng cổ răng thường mỏng và liên kết giữa men và ngà

ở vùng này thường yếu hơn do thiếu hụt cấu trúc rãnh ở đường nối men ngànhư ở các vùng khác Chính vì những yếu tố này, tổ chức cứng của cổ răng dễ

bị tổn thương dưới tác động của các lực do sang chấn khớp cắn gây ra

Hình 1.7: Sự hình thành của mòn cổ răng do lực sang ngang [41]

Các yếu tố khớp cắn được cho là ảnh hưởng tới tiêu cổ răng được cho làcản trở cắn ở vận động của hàm dưới sang bên và ra trước, điểm chạm sớm ởtương quan trung tâm, điểm chạm quá mức ở khớp cắn lồng múi tối đa, loạihướng dẫn vận động hàm dưới sang bên Những yếu tố này sinh ra nhữnglực có hại theo phương ngang tác dụng lên tổ chức cứng của răng

1.4 Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên tình trạng co lợi

1.4.1 Giải phẫu vùng quanh răng

Vùng quanh răng bao gồm: lợi, dây chằng quanh răng, xương răng vàxương ổ răng [42]

Hình 1.8: Giải phẫu vùng quanh răng [43]

B Lực sang ngang tập trung ở vùng cổ răng

A Lực theo trục dọc

được truyền thẳng

xuống chóp răng Răng bị uốn sang hai

bên ở vùng cổ răng dưới tác dụng của các lực này

 Lợi:

Lợi là phần niêm mạc biệt hoá ôm cổ răng, một phần chân răng vàxương ổ răng Giới hạn trên của lợi là nhú lợi và đường viền lợi, dưới là ranhgiới lợi –- miệng Màu sắc: bình thường lợi có màu hồng nhạt và săn chắc.Lợi gồm hai phần là lợi tự do và lợi dính, đường phân chia giữa hai phần làrãnh dưới lợi tự do Lợi tự do: Là phần lợi không dính vào răng, ôm sát cổrăng, giữa lợi tự do và mặt chân răng là rãnh sâu từ 0,5 –- 1,5mm gọi là rãnhlợi Lợi tự do lại được chia làm hai phần là bờ lợi và nhú lợi Nhú lợi là phầnlợi che phủ giữa các kẽ răng, có một nhú phía ngoài và mặt nhú phía trong,giữa 2 nhú là mặt vùng lõm Lợi dính ở phía dứới, bề rộng từ 0 –- 7mm, cócấu trúc bề mặt kiểu da cam

Cấu trúc: Niêm mạc lợi gồm 2 phần: biểu mô và mô sợi liên kết gắn với

mô liên kết màng xương