TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG và KHẨU PHẦN ăn ở TRẺ mắc VIÊM PHỔI từ 1 – 24 THÁNG tại BỆNH VIỆN SAINT PAUL

CC/T: Chiều cao theo tuổiCN/CC : Cân nặng theo chiều cao CN/T: Cân nặng theo tuổi HSTC: Hồi sức tích cực NKHHCT : Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính SD: Độ lệch chuẩn Standard DiviationSDD : Su

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy

cô, gia đình và bạn bè

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS.Nguyễn Thị Yến – Trưởng phòng đào tạo đại

học, Phó chủ nhiệm bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Hà Nội người thầy kính yêu đã dìu dắt, giúp đỡ, chỉ bảo tận tình và động viên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này.

-Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:

- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học và các phòng ban của trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong

6 năm học tập tại trường.

- Các thầy cô trong Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình truyền đạt, trang bị những kiến thức giúp tôi thực hiện khóa luận cũng như trở thành hành trang quý báu cho tôi trên con đường học tập và làm việc sau này.

- Ban giám đốc, tập thể các bác sỹ, nhân viên khoa Hô hấp Bệnh viện Sanit Paul đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện khóa luận.

- Xin cảm ơn các bệnh nhi và gia đình của các em đã hợp tác, nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu.

thân và bạn bè tổ 6 lớp Y6B, những người đã luôn bên cạnh quan tâm, động viên, giúp tôi vượt qua những khó khăn trong cuộc sống.

Hà Nội, ngày 22 tháng 05 năm 2017

Đặng Thị

Thanh Huyền

Tôi xin cam đoan số liệu trong khóa luận này là hoàn toàntrung thực, do chính tôi thu thập và chưa từng được công bốtrong bất kỳ một tài liệu nào khác Tôi xin hoàn toàn chịutrách nhiệm với cam đoan trên.

Hà Nội, ngày 22 tháng 05 năm

2017

Đặng Thị Thanh Huyền

CC/T: Chiều cao theo tuổi

CN/CC : Cân nặng theo chiều cao

CN/T: Cân nặng theo tuổi

HSTC: Hồi sức tích cực

NKHHCT : Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

SD: Độ lệch chuẩn (Standard Diviation)SDD : Suy dinh dưỡng

TTDD: Tình trạng dinh dưỡng

UNICEF : Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc

( United Nations Children’s Fund)VP: Viêm phổi

WHO : Tổ chức Y tế Thế giới

(World Health Organization)

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC SƠ ĐỒ

DANH MỤC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ nhiều năm nay, suy dinh dưỡng (SDD) ở trẻ em vẫn là một vấn đềsức khỏe được quan tâm đặc biệt, nhất là ở các nước đang phát triển Tỉ lệ trẻSDD đã giảm đáng kể so với trước kia, tuy nhiên vẫn có hơn 159 triệu trẻ bịSDD và SDD thể gầy còm vẫn còn là vấn đề đe dọa tới cuộc sống của hơn 50triệu trẻ em trên toàn cầu [1]

SDD là nguyên nhân chính đồng thời cũng là hậu quả của bệnh tật SDDảnh hưởng đến chức năng và sự hồi phục của hệ thống các cơ quan trong cơthể, làm suy giảm miễn dịch, tăng nguy cơ nhiễm trùng, kéo dài thời gian điềutrị [2] Nếu SDD xảy ra trong thai kỳ, hoặc trước 2 tuổi, nó có thể dẫn đếncác vấn đề vĩnh viễn với sự phát triển về thể chất và tinh thần [3], [4]

Ở Việt Nam, sau nhiều năm lồng ghép các chương trình như phòngchống SDD do thiếu protein- năng lượng, phòng chống thiếu vitamin A,chương trình nuôi con bằng sữa mẹ, tiêm chủng mở rộng, phòng chống thiếumáu thiếu sắt ở bà mẹ có thai và cho con bú… tỷ lệ trẻ SDD đã giảm đáng kể

so với các nước trong khu vực Theo số liệu thống kê năm 2015 của ViệnDinh Dưỡng Quốc gia, tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi SDD nhẹ cân là 14,1%, SDD thấpcòi là 24,6% và SDD gầy còm là 6,4 % [5]

Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến SDD là do chế độ ăn của trẻ không đủ về

cả số lượng và chất lượng, thiếu năng lượng, protein cũng như các chất dinhdưỡng khác như vitamin và các yếu tố vi lượng Bên cạnh đó, mắc các bệnhnhiễm trùng cũng là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến SDD đặc biệt là tiêu chảy

và viêm phổi [6] Viêm phổi là một bệnh rất thường gặp ở trẻ em, nhất là trẻnhỏ và trẻ SDD Bệnh ảnh hưởng rất nhiều đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ

do chế độ chăm sóc, do cung cấp không đủ năng lượng và các chất dinhdưỡng, giảm miễn dịch, giảm cân nặng trong thời gian nằm viện đặc biệt ở trẻ

viêm phổi nặng; ngược lại SDD là một yếu tố nguy cơ gây viêm phổi nặng và

là nguy cơ gây tử vong lớn nhất trong viêm phổi Theo thống kê, hàng nămtần suất mắc NKHHCT của mỗi trẻ trung bình 3-5 lần, trong đó có 1-2 lầnmắc viêm phổi [7] Tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi đứng đầutrong các nguyên nhân 16% [8]

Tuy nhiên tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nằm viện và đa số bệnhnhân bị SDD đều ít được quan tâm hoặc chỉ được quan tâm điều trị bệnhchính mà bỏ qua vấn đề dinh dưỡng Các nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng

và khẩu phần ăn ở trẻ viêm phổi còn hạn chế nhất là tại bệnh viện Saint Paul

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Tình trạng dinh dưỡng và khẩu

phần ăn ở trẻ mắc viêm phổi từ 1-24 tháng tuổi tại khoa hô hấp nhi bệnh viện Saint Paul”, với 2 mục tiêu sau:

1. Mô tả tình trạng dinh dưỡng và khẩu phần ăn của trẻ mắc viêm phổi từ 1-24 tháng tuổi tại khoa hô hấp nhi bệnh viện Saint Paul.

2. Phân tích mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng, khẩu phần ăn và một số yếu tố ở nhóm trẻ trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 CÁC KHÁI NIỆM.

- Tình trạng dinh dưỡng (TTDD): được định nghĩa là tập hợp

các đặc điểm chức phận, cấu trúc và các chỉ tiêu hóa sinhphản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể [9].TTDD của trẻ em dưới 5 tuổi thường được coi là đại diệncho tình hình dinh dưỡng và thực phẩm của toàn bộ cộngđồng TTDD của cá thể là kết quả của ăn uống và sử dụng cácchất dinh dưỡng của cơ thể Số lượng và chủng loại thựcphẩm cần để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của con người khácnhau tùy theo tuổi, giới, tình trạng sinh lý và mức độ hoạtđộng thể lực và trí tuệ TTDD phản ánh sự cân bằng giữa thức

ăn ăn vào và tình trạng sức khỏe [9]

- Dinh dưỡng: là việc cung cấp các chất cần thiết (theo dạng

thức ăn) cho các tế bào và các sinh vật để hỗ trợ sự sống Baogồm các hoạt động ăn uống, hấp thu, vận chuyển và sử dụngcác chất dinh dưỡng, bài tiết các chất thải [10]

Dinh dưỡng trong thời kỳ mắc bệnh cần hết sức hợp lý,đầy đủ để vừa đáp ứng nhu cầu tăng trưởng và phát triển của

cơ thể, vừa chống lại bệnh tật

- Khẩu phần ăn:

Khẩu phần ăn được hiểu là xuất ăn của một người trongmột ngày nhằm đáp ứng nhu cầu về năng lượng và các chấtdinh dưỡng cần thiết cho cơ thể

Một khẩu phần ăn hợp lý trước hết cần đảm bảo đủ nănglượng và các chất dinh dưỡng cần thiết trong cơ thể đồng thời

cần đảm bảo cân đối về năng lượng, cân đối tỷ lệ các chấtdinh dưỡng [9].

1.2 TTDD VÀ NHU CẦU DINH DƯỠNG Ở TRẺ EM

1.2.1 Tình trạng suy dinh dưỡng

1.2.1.1 Suy dinh dưỡng (SDD)

Là tình trạng cơ thể thiếu protein, năng lượng và các vichất dinh dưỡng Bệnh hay gặp ở trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 5tuổi, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau, ít nhiều ảnh hưởngđến sự phát triển về thể chất, tinh thần và vận động của trẻ[11]

1.2.1.2 Phân loại SDD trẻ em [11].

Có nhiều cách để phân loại SDD Tuy nhiên hiện nay cáchphân loại theo WHO năm 2006 được sử dụng phổ biến và rộngrãi nhất

- Phân loại theo lâm sàng: gồm các thể SDD nặng:

+ SDD thể teo đét (Marasmus) : Là thể SDD rất nặng dochế độ ăn thiếu cả protein và năng lượng, SDD thể teo đét cóthể xảy ra ngay trong năm đầu tiên

+ SDD thể phù (Kwashiorkor): Ít gặp hơn thể teo đét, chủyếu xảy ra ở nhóm trẻ từ 1-3 tuổi, thường do chế độ ăn quánghèo protein, còn glucid tạm đủ hoặc thiếu nhẹ SDD thể phùthường kèm theo tình trạng nhiễm khuẩn vừa và nặng, tìnhtrạng thiếu vi chất dinh dưỡng như vitamin A, thiếu máu thiếusắt

Bảng 1.1 Phân loại Wellcome (1969)

- Phân loại trên cộng đồng: để xác định tình trạng SDD

trong cộng đồng người ta thường dựa vào các chỉ số nhântrắc

Nhân trắc học dinh dưỡng có mục đích đo các biến đổi vềkích thước và cấu trúc cơ thể theo tuổi và tình trạng dinhdưỡng Đây là phương pháp đơn giản, an toàn, dễ thực hiện,giá thành rẻ, có thể thực hiện trên quy mô lớn; có thể khaithác đánh giá được các dấu hiệu về TTDD trong quá khứ vàxác định được mức độ SDD Tuy nhiên phương pháp nàykhông đánh giá được sự thay đổi về TTDD trong thời gianngắn và không xác định được các thiếu hụt dinh dưỡng đặchiệu

Đối với trẻ em dưới 5 tuổi, hiện nay người ta nhận địnhTTDD chủ yếu dựa vào 3 chỉ tiêu sau:

- Cân nặng theo tuổi (CN/T): là chỉ số đánh giá phổ biếnnhất, phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng nói chung và tốc

độ phát triển của đứa trẻ Phân loại TTDD bằng chỉ tiêu CN/T

có nhược điểm là không phân biệt được cấp tính hay mạntính

- Chiều cao theo tuổi (CC/T): phản ánh tiền sử dinh dưỡng(SDD kéo dài hoặc trong quá khứ) CC/T là chỉ tiêu phản ánhtốt nhất ảnh hưởng tích lũy dài hạn do chế độ ăn uống khôngđầy đủ hoặc do mắc bệnh mang lại

- Cân nặng theo chiều cao (CN/CC): là chỉ số đánh giáTTDD ở hiện tại, phản ánh SDD cấp, CN/CC thấp cho thấy tìnhtrạng thiếu dinh dưỡng mới xảy ra gần đây làm cho đứa trẻkhông tăng cân hay giảm cân.

Cách nhận định kết quả bằng phương pháp nhân trắc

Có nhiều cách phân loại SDD dựa vào các chỉ số nhântrắc:

số cân nặng theo tuổi và quần thể tham khảo Harvard Cáchphân loại này đơn giản nhưng không phân biệt được SDD mớihay SDD đã lâu

Bảng 1.2 Phân loại SDD theo Gomez.

loại Gomez, đánh giá dựa vào cả cân nặng theo chiều cao vàchiều cao theo tuổi

Bảng 1.3 Phân loại SDD theo Waterlow.

Gầy còm (Wasting): biểu hiện tình trạng SDD cấp tính.

Còi cọc ( Stunting) : biểu hiện tình trạng SDD trong quá khứ.

Gầy mòn + còi cọc: biểu hiện tình trạng SDD mạn tính.

tượng để so với giá trị trung bình của quần thể tham khảo nênthang phân loại thiếu chặt chẽ về cơ sở thống kê Từ năm

2006, WHO đã xây dựng một quần thể tham chiếu dựa trên sốliệu tổng hợp từ nhiều châu lục khác nhau và nhận thấy trẻ

<5 tuổi ở tất cả các nước không phân biệt chủng tộc và địa

dư, nếu được nuôi bằng sữa mẹ, được bổ sung thức ăn đầy đủ,được chăm sóc trong môi trường tối ưu, đều đạt mức độ tăngtrưởng như nhau Vì vậy chuẩn tăng trưởng mới của WHOđược coi là biểu đồ tăng trưởng của trẻ em trong thế kỉ XXI

Từ đó đề nghị lấy điểm ở ngưỡng dưới 2 độ lệch chuẩn 2SD) so với quần thể tham chiếu để đánh giá là có SDD Dựavào Z-score tính theo công thức sau: Chỉ số đo được – sốtrung bình của quần thể tham chiếu

- Khi CC/T Z- score < -2SD: SDD thể thấp còi (Stunting)

- Khi CN/CC Z-score < -2SD: SDD thể gầy còm (Wasting)

Bảng 1.4 Phân loại mức độ SDD theo Z- score

Z-score SDD nhẹ cân SDD thấp còi SDD gầy còm

- Trên thế giới: Theo thống kê mới nhất của UNICEF,

WHO và ngân hàng thế giới được công bố năm 2015, trong 24năm (1990-2014) tỷ lệ trẻ SDD trên thế giới đã giảm đáng kể,

tỷ lệ trẻ SDD thể thấp còi giảm 15,8% (từ 39,6% xuống còn23,8%) Tuy nhiên vẫn còn tới 159 triệu trẻ em bị SDD thểthấp còi và SDD thể gầy còm vẫn đang đe dọa đến cuộc sốngcủa hơn 50 triệu trẻ em trên toàn cầu (tương ứng 7,5%), trong

đó có tới một phần ba số trẻ gầy còm nặng (2,4%) SDD vẫncòn rất phổ biến ở các nước đang phát triển Nhiều nước đangphát triển ở châu Phi và Nam Á tỉ lệ trẻ SDD vẫn ở mức rấtcao tới hơn 50% [1]

Hình 1.1 Tình hình SDD trên thế giới (Nguồn:UNICEF

09/2015).

- Tại Việt Nam: Trong những năm qua, nhờ sự tiến bộ của

ngành Y tế cùng với việc thực hiện lồng ghép các chương trìnhphòng chống SDD ở trẻ em, tỉ lệ trẻ SDD đã giảm đáng kể sovới các nước trong khu vực Nước ta không còn nằm trongnhóm có tỷ lệ trẻ SDD cao [1] Tỷ lệ SDD giảm dần qua cácnăm [5]

Hình 1.2 Tình hình SDD ở trẻ em Việt Nam (Nguồn: Viện

Dinh Dưỡng- 2015)

Theo thống kê của Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia năm 2015,

tỷ lệ trẻ SDD nhẹ cân là 14,1%, SDD thể thấp còi là 24,6%,SDD thể gầy còm là 6,4% Tỷ lệ trẻ SDD nặng giảm nhanhhầu hết trẻ chỉ còn SDD ở mức độ nhẹ [5]

Cũng giống như trên thế giới, sự phân hóa cũng rất rõràng giữa các vùng Tại các thành phố lớn tỷ lệ trẻ SDD chỉ ởmức thấp: Hà Nội (5,9%), Đà Nẵng (3,8%) Hải Phòng (7,8%).Vùng núi phía Bắc và Tây Nguyên, nơi điều kiện kinh tế xã hộikém phát triển tỷ lệ trẻ SDD cao hơn đặc biệt là các tỉnh: HàGiang (22,8%), Sơn La (21,3%), Lai Châu (23%), GiaLai(24,1%), Kon Tum(23,7%) [5]

- Tình hình SDD tại bệnh viện: SDD bệnh viện là vấn đề

phổ biến ở cả

trẻ em và người lớn Nghiên cứu của BV Nhi TW cho thấy

tỷ lệ SDD của bệnh nhi nhập viện năm 2001 là 46,8%, năm

2002 là 53,2% [12], năm 2010 là 23,8% [13] Tại BV Nhi Đồng

I năm 2008, tỷ lệ trẻ SDD là 17,46%, tỷ lệ sụt cân trong thờigian nằm viện là 28% [14]

1.2.1.4 Nguyên nhân của suy dinh dưỡng [9]

Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến SDD nhưng trong đó 2yếu tố cần phải kể đến đó là khẩu phần ăn không hợp lý vàmắc các bệnh nhiễm trùng

- Khẩu phần ăn: Khẩu phần ăn của trẻ không đủ về cả số lượng và chất lượng,

thiếu năng lượng và protein cũng như các chất dinh dưỡng khác như vitamin

và các yếu tố vi lượng là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến SDD

- Bệnh nhiễm trùng: đây cũng là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến SDD đặc biệt

là các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp, tiêu hóa như viêm phổi, tiêu chảy,…Trẻ bị mắc các bệnh nhiễm trùng sẽ ảnh hưởng đến sự pháttriển, làm giảm miễn dịch, giảm cân nặng, đẫn đến dễ bị SDD.Nguyên nhân sâu xa tiềm tàng là do sự bất cập trong dịch vụ chăm sóc

bà mẹ trẻ em, vấn đề nước sạch, vệ sinh môi trường và tình trạng nhà ở khôngđảm bảo, mất vệ sinh, do tình trạng đói nghèo, lạc hậu về sự phát triển nóichung bao gồm sự mất bình đẳng về kinh tế

Nguyên nhân gốc rễ của SDD đó là kiến trúc thượng tầng, chế độ xã hội,chính sách, tiềm năng của mỗi quốc gia Cấu trúc chính trị - xã hội – kinh tế,môi trường sống, các điều kiện văn hóa – xã hội là những yếu tố ảnh hưởngđến SDD tầm vĩ mô Trong quá trình phát triển kinh tế hiện nay khoảng cáchgiàu nghèo ngày càng gia tăng tác động đến xã hội ngày càng sâu sắc, cùngvới khủng hoảng kinh tế toàn cầu làm cho việc đảm bảo an ninh lương thực ởcác nước đang phát triển ngày càng trở nên khó khăn

1.2.1.5 Hậu quả của suy dinh dưỡng trẻ em

Trẻ em bị SDD thường để lại những hậu quả nặng nề, SDDảnh hưởng đến phát triển thể chất của trẻ, tăng nguy cơ mắcbệnh và tử vong Về lâu dài, SDD ảnh hưởng đến phát triển trítuệ, hành vi, khả năng học hành, lao động khi trưởng thành

- SDD và tình trạng bệnh tật, tử vong: Có sự liên quan có ý

nghĩa thống kê giữa SDD với tỷ lệ bệnh tật và tử vong Ngay

cả SDD nhẹ cũng làm tăng gấp đôi nguy cơ bệnh tật và tử

vong Theo tài liệu của WHO, qua phân tích 11,6 triệu trường

hợp tử vong trẻ dưới 5 tuổi trong năm 1995 ở các nước đangphát triển cho thấy có đến 54% số trường hợp có liên quan tới

SDD thể vừa và nhẹ, nếu gộp lại với các nguyên nhân do sởi,tiêu chảy, NKHHCT và sốt rét thì lên tới 74% [15].

Trên những trẻ bị SDD thường kèm theo tình trạng thiếucác vi chất cần thiết như vitamin A, canxi, sắt, kẽm,… gâynên bệnh hoặc làm sức chống đỡ với các bệnh nhiễm trùng

Có tới 50-70% gánh nặng bệnh tật của tiêu chảy, sởi, sốt rét,nhiễm trùng hô hấp ở trẻ em là do sự góp mặt của SDD [16]

- SDD với phát triển hành vi và trí tuệ: Trẻ SDD thường

thiếu nhiều chất dinh dưỡng cùng lúc trong đó có các chấtdinh dưỡng cần cho sự phát triển trí tuệ như iod, sắt, folat,…ngoài ra trẻ SDD thường lờ đờ, chậm chạp, ít năng động nên íttiếp thu qua giao tiếp, do đó trẻ SDD về lâu dài thường kémphát triển trí tuệ hành vi Nếu suy dinh dưỡng xảy ra trongthời gian mang thai, hoặc trước 2 tuổi, nó có thể dẫn đến cácvấn đề vĩnh viễn với sự phát triển về thể chất và tinh thần [3]

- SDD và sức khỏe khi trưởng thành: Những trẻ thấp bé sẽ

trở thành những người trưởng thành có tầm vóc bé nhỏ, khảnăng lao động sản xuất kém hơn Những bà mẹ thấp béthường có nguy cơ đẻ non, đẻ khó hơn so với người có đủchiều cao [17]

1.2.2 Dinh dưỡng cho trẻ em

1.2.2.1 Vai trò của các chất dinh dưỡng [18]

Các chất dinh dưỡng có thể chia thành các nhóm:

glucid

+ Đa lượng: nước, axit béo, axit amin, chất khoáng (Ca, P,Mg, )

+ Vi lượng: vitamin, một số chất vi lượng khác,…

Dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng đối với cơ thể conngười Các chất dinh dưỡng giúp cơ thể tồn tại, hoạt động vàchống lại bệnh tật Đối với trẻ em, các chất dinh dưỡng còngiúp phát triển cả về thể chất lẫn tinh thần

Protein, lipid và glucid là các chất sinh năng lượng chính,bên cạnh đó còn tham gia vào tạo hình cơ thể, cấu tạo nêncác tế bào, mô, cơ quan, thông qua đó tham gia vào các hoạtđộng chức năng của cơ thể như chức năng bảo vệ, miễn dịch,dinh dưỡng và chuyển hóa,…

Vitamin và khoáng chất mặc dù không phải là chất sinhnăng lượng nhưng lại đóng vai trò quan trọng trong cơ thể Cácvitamin là coenzyme xúc tác nhiều quá trình chuyển hóa trong

cơ thể: vitamin B1, vitamin D; giúp cơ thể phát triển: vitaminB1, B2, vitamin A; cũng như tăng sức đề kháng của cơ thể:vitamin A, C… Các chất khoáng là thành phần quan trọng của

tổ chức xương, có tác dụng duy trì áp lực thẩm thấu và thamgia vào quá trình chuyển hóa

1.2.2.2 Nhu cầu dinh dưỡng ở trẻ em

Nhu cầu dinh dưỡng là số lượng các chất dinh dưỡng thiếtyếu đáp ứng nhu cầu sinh lý của một nhóm đối tượng khỏemạnh có đặc điểm nhất định

Nhu cầu dinh dưỡng ở trẻ rất lớn Trẻ càng nhỏ nhu cầucàng cao Trong năm đầu tiên trẻ phát triển rất nhanh, sausinh 6 tháng trung bình cân nặng đã tăng gấp đôi, đến 12tháng cân nặng tăng gấp ba so với cân nặng lúc sinh, sau đótốc độ tăng chậm dần cho tới trưởng thành Để đáp ứng tốc

độ tăng trưởng, nhu cầu dinh dưỡng cũng như nhu cầu nănglượng của trẻ đều cao [19]

Theo khuyến nghị của Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia năm 2006, nhu cầunăng lượng và các chất dinh dưỡng cho trẻ theo lứa tuổi như sau:[20]

Bảng 1.5 Nhu cầu năng lượng, protein, lipid, glucid

theo lứa tuổi.

Tuổi (Kcal/kg/ngà Nhu cầu

y)

Nhu cầu protein Nhu cầu lipid Nhu cầu glucid

D mcg /d

E mcg /d

K mg/

d

C mg/

d

B1 mg/

d

B6 mg/

d

B12 mcg /d

Iod mcg/ng ày

Sắt mg/ng ày

Kẽm mg/ng ày

Photph o mg/ng

1.2.2.3 Điều tra khẩu phần ăn bằng phương pháp nhớ lại 24h [11]

Có nhiều phương pháp để điều tra mức tiêu thụ lươngthực thực phẩm như điều tra trọng lượng, điều tra tần xuấttiêu thụ, hỏi tiền sử dinh dưỡng, nhớ lại 24h…nhưng đềunhằm các mục đích sau:

- Nhận biết được các loại lương thực thực phẩm đang được

sử dụng và xác định số lượng lương thực thực phẩm được tiêuthụ

- Xác định giá trị dinh dưỡng, tính cân đối của khẩu phần

và mối liên quan với tình trạng kinh tế, văn hóa, xã hội

- Xem xét mối liên quan giữa chất dinh dưỡng ăn vào với sứckhỏe, bệnh tật

Phương pháp nhớ lại 24 giờ: Thông qua việc đối tượng

điều tra kể lại tỉ mỉ những gì đã ăn ngày hôm trước hoặc 24giờ trước khi phỏng vấn, điều tra viên ghi chép lại chính xáccác thông tin cần thu thập bao gồm:

- Thông tin chung của đối tượng: họ tên, tuổi, giới, tình trạngsinh lý.

Ưu điểm: là phương pháp thông dụng, có giá trị khi áp dụng

cho số đông đối tượng Đơn giản, nhẹ nhàng nên có sự hợp táccao Nhanh, chi phí ít, có thể áp dụng rộng rãi ngay cả với đốitượng có trình độ văn hóa thấp hoặc mù chữ

Nhược điểm: phụ thuộc vào trí nhớ và thái độ hợp tác của

đối tượng được hỏi, một số loại thực phẩm khó ước tính chínhxác trọng lượng, hiện tượng trung bình hóa khẩu phần ăn

1.3 BỆNH VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM

1.3.1 Định nghĩa viêm phổi [7]

Viêm phế quản phổi là bệnh viêm các phế quản nhỏ, phếnăng và tổ chức xung quanh phế nang rải rác hai phổi, làm rốiloạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp và

tử vong

1.3.2 Dịch tễ học viêm phổi trẻ em

Viêm phổi là bệnh thường gặp ở trẻ em, là nguyên nhânchính gây tử vong cho trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi, sơsinh, trẻ suy dinh dưỡng Theo WHO năm 2015 ước tính có tới920.000 trẻ dưới 5 tuổi chết do viêm phổi chiếm khoảng 16%các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ Trẻ càng nhỏ tỷ lệ chếtcàng cao, có khoảng 20-25% trẻ chết do viêm phổi dưới 2tháng tuổi, 50-60% tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 1 tuổi

Ở Việt Nam, tỷ lệ tử vong do viêm phổi đứng hàng đầutrong các bệnh về hô hấp (75%), so với tỷ lệ tử vong chung là

30-35% Theo thống kê, trung bình mỗi năm một đứa trẻ cóthể mắc 3-5 lần NKHHCT, trong đó khoảng 1-2 lần bị viêmphổi Số trẻ viêm phổi chiếm 30-34% các trường hợp khám vàđiều trị tại các bệnh viện [7]

1.3.3 Chẩn đoán

1.3.3.1 Lâm sàng:

bằng sốt Các nghiên cứu nhận thấy rằng nếu căn nguyên do

vi khuẩn thì trẻ thường sốt cao trên 38,5 độ Đôi khi có thểgặp tình trạng hạ thân nhiệt đối với những trẻ bị bệnh quánặng, trẻ sơ sinh, trẻ SDD nặng [21], [22]

giúp cơ thể tống được dị vật và các chất viêm nhầy xuất tiết

ra khỏi đường thở [23]

- Nhịp thở nhanh: là thông số thay đổi sớm nhất khi có tổnthương phổi ở trẻ em [22] Tùy thuộc mức độ nặng nhẹ củabệnh nhịp thở có thể nhanh, chậm hay không đều Khi có cơnngừng thở là biểu hiện của SHH nặng

theo nhịp thở, rút lõm lồng ngực là một dấu hiệu của viêmphổi nặng [24]

mức độ, tím quanh môi, đầu chi hoặc tím toàn thân [24]

- Tiếng ran ở phổi: tình trạng viêm tiết dịch trong lòng phếnang tạo ra ran ẩm to, nhỏ hạt; tình trạng co thắt, bít tắcđường thở tạo ra ran rít, ran ngáy

1.3.3.2 Cận lâm sàng: [7]

- Xquang phổi: tổn thương trên phim thường biểu hiện các đám

mờ nhỏ không đều, rái rác hai phổi, tập trung chủ yếu vùngrốn phổi, cạnh tim, có thể tập trung ở một thùy hoặc phânthùy phổi Tổn thương phối hợp như tràn dịch, tràn khí màngphổi, hình ảnh của biến chứng viêm phổi như ứ khí, xẹp phổi

nhân trung tình tăng là những dấu hiệu chỉ điểm căn nguyêngây bệnh do vi khuẩn

từ 6 giờ đầu Nồng độ đỉnh đạt được ở 48-50 giờ và trở về bìnhthường khi hết viêm

1.3.3.3 Chẩn đoán mức độ viêm phổi [25]

Theo tiêu chuẩn của WHO năm 2013, viêm phổi được chialàm các mức độ:

- Viêm phổi nặng: Ho hoặc khó thở kèm theo rút lõm lồng

Tím tái trung tâm hoặc

Không bú được hoặc không uống được hoặc

Co giật hoặc li bì hoặc khó đánh thức hoặc

Thở rít khi nằm yên hoặc

Suy dinh dưỡng nặng

1.4 MỐI LIÊN QUAN GIỮA TTDD VỚI VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM

SDD và các bệnh nhiễm trùng là mối quan tâm chính củavấn đề sức khỏe tại cộng đồng Trẻ SDD không được cung cấp

đủ số lượng, chất lượng và thành phần các chất dinh dưỡng sẽlàm giảm miễn dịch, dẫn đến tăng tần suất mắc bệnh nhiễmkhuẩn như tiêu chảy, viêm phổi… Mặt khác trẻ mắc viêm phổicũng như các bệnh nhiễm khuẩn khác thường ăn kém ngon,nhu cầu năng lượng tăng trong khi chất dinh dưỡng bị haohụt, khả năng tiêu hóa, hấp thu kém, dẫn đến giảm cân nặng

và cuối cùng là suy dinh dưỡng

Sơ đồ 1.1 Vòng xoắn bệnh nhiễm khuẩn và SDD [6].

Hàng năm ước tính có khoảng hơn 10 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vongtrong đó 7 triệu trẻ chết vì các nguyên nhân NKHHCT (hầu hết là viêm phổi),tiêu chảy, sởi, sốt rét và SDD và thường có sự phối hợp giữa các nguyên nhânnày [26] Nhiều nghiên cứu đã khẳng định, SDD là yếu tố nguy

cơ hàng đầu, nguy cơ tử vong lớn nhất trong viêm phổi trẻ

em, nhất là trẻ dưới 1 tuổi

Lượng chất dinh dưỡng hấp

thu thấp

Cân nặng giảmTăng trưởng kémGiảm miễn dịchTổn thương niêmmạc ruột

Kém ngon miệng

Chất dinh dưỡng

hao hụtHấp thu kém

Chuyển hóa rối

Tần suất mắc bệnh, mức độ bệnh tăng

Thời gian điều trị kéo dài

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

Bao gồm các bệnh nhi từ 1 đến 24 tháng tuổi được chẩn đoán mắc viêmphổi đang được điều trị tại khoa hô hấp nhi bệnh viện Saint Paul Từ ngày01/10/2016 đến ngày 31/12/2016

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn của WHO năm 2013 [26]

Có ít nhất 2 trong số các tiêu chuẩn sau:

+ Ho, xuất tiết đờm dãi

+ Xquang tim phổi: Có hình ảnh viêm phổi

Phân loại mức độ viêm phổi theo tiêu chuẩn của WHO năm 2013 [25]

- Viêm phổi rất nặng: Ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất 1

dấu hiệu:

Tím tái trung tâm hoặc

Không bú được hoặc không uống được hoặc

Co giật hoặc li bì hoặc khó đánh thức hoặc

Thở rít khi nằm yên hoặc

Suy dinh dưỡng nặng

- Viêm phổi nặng: Ho hoặc khó thở kèm theo rút lõm lồng

ngực

Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ <2 tháng tuổi đều đượcđánh giá là nặng

- Viêm phổi: Ho hoặc khó thở kèm theo tần số thở nhanh

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ bị viêm phổi < 1 tháng tuổi hoặc ≥ 24 tháng tuổi

- Viêm phổi trên bệnh nhân có bệnh khác kèm theo như: dị tật bẩm sinhcủa bộ máy hô hấp, tim mạch, bệnh nội tiết, bệnh chuyển hóa

- Cha/mẹ trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: theo phương pháp mô tả cắt

ngang

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, chọn liên tiếp các bệnh nhân vào khoa Hô hấpđược chẩn đoán xác định là viêm phổi, đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn đốitượng đã nêu trên trong thời gian nghiên cứu Trong nghiên cứu này, chúngtôi chọn được 102 bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Trẻ được hỏi và khám lâm sàng theo mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục 1).

- Điều tra khẩu phần ăn của trẻ bằng phương pháp hỏi 24h theo mẫuđược thiết kế sẵn (mục V- phụ lục 1)

2.2.3.1 Hỏi và khám lâm sàng

- Hỏi: Phỏng vấn người nuôi dưỡng trẻ những thông tin về :

+ Nhân khẩu học của trẻ: tuổi, giới; thông tin chung về trẻ và gia đình.+ Tiền sử sản khoa: cân nặng sơ sinh, tuổi thai

+ Tiền sử bệnh lý: hỏi số lần mắc các bệnh nhiễm khuẩn trước khi vàoviện, đã được chẩn đoán hoặc điều trị tại bệnh viện bao gồm: viêm phổi, tiêuchảy, viêm phế quản, viêm tai giữa, nhiễm khuẩn sơ sinh

- Khám lâm sàng:

- Khám lâm sàng chấn đoán và phân loại mức độ viêm phổi theo tiêu chuẩn của WHO năm 2013 [25], [26].

+ Đánh giá các dấu hiệu nặng: tím tái, không bú được, li bì khó đánh

thức, co giật, thở rít khi nằm yên, suy dinh dưỡng nặng,…

+ Đếm nhịp thở: để trẻ nằm yên, bộc lộ vùng bụng và ngực để quan sát,đếm nhịp thở trong vòng 1 phút, xác định trẻ có thở nhanh hay không Nếunghi ngờ hoặc trẻ quấy khóc thì dỗ cho trẻ nằm yên rồi đếm lại

+ Tìm dấu hiệu rút lõm lồng ngực: để trẻ nằm yên, bộc lộ lồng ngực,nhìn vào phần dưới của lồng ngực, nếu lõm vào ở thì hít vào khi các phầnkhác của ngực và bụng di động ra ngoài thì xác định là có rút lõm lồng ngực.Chú ý trẻ phải nằm yên, rút lõm lồng ngực xảy ra liên tục và ở trẻ <2 thángphải là rút lõm lồng ngực mạnh

+ Nghe phổi: nghe các tiếng ran ở phổi

+ Chẩn đoán và phân loại viêm phổi

- Khám lâm sàng nhận định TTDD của trẻ theo chỉ tiêu nhân trắc.

- Tính tuổi: Lấy ngày tháng năm điều tra trừ đi ngày tháng năm sinh của trẻ và

phân loại theo hướng dẫn của WHO năm 2006 [11]

+ Trẻ từ 30-59 ngày : 1 tháng tuổi

+ Trẻ trong 11 tháng - 11 tháng 29 ngày: 11 tháng tuổi

+ Trẻ trong 23 tháng – 23 tháng 29 ngày: 23 tháng tuổi

- Kĩ thuật nhân trắc:

+ Xác định cân nặng: Cân trẻ bằng cân lòng máng Nhơn Hòa NHBS-20

- Đặt cân ở nơi bằng phẳng chắc chắn

- Kiểm tra và chỉnh cân về số 0 trước khi sử dụng

- Trẻ được cởi bỏ bớt quần áo, tã bỉm, mặc đồ tối thiểu và được đặt nằm đúngtrọng tâm của cân

- Người đọc nhìn thẳng chính giữa mặt cân, đọc ngay khi cân thăng bằng, ghikết quả theo đơn vị là kg với 1 số thập phân (ví dụ 10,6kg, 9,5kg )

+ Đo chiều dài nằm: sử dụng thước đo chiều dài nằm có 2 rãnh với độ

chia tối thiểu là 0,1cm Kỹ thuật đo cần 2 người

- Để thước trên mặt phẳng nằm ngang

- Đặt trẻ nằm ngửa, đảm bảo 5 chạm, trục của thước trùng với trục cơ thể

- Một người giữ đầu trẻ để mắt nhìn thẳng, mảnh gỗ chỉ số 0 của thước áp sátđỉnh đầu Một người ấn thẳng đầu gối và đưa mảnh gỗ ngang thứ hai áp sátgót bàn chân, lưu ý để gót chân sát mặt phẳng nằm ngang và bàn chân thẳngđứng

- Đọc kết quả và ghi số cm với 1 số lẻ, ví dụ: 53,2cm (độ nhạy 1mm)

- Phân loại suy dinh dưỡng theo tiêu chuẩn của WHO [11]

Khi CN/T Z- score <-2SD: SDD thể nhẹ cân

Khi CC/T Z-score <-2SD : SDD thể thấp còi

Khi CN/CC Z- score <-2SD : SDD thể gầy còm

- Đánh giá mức độ SDD theo tiêu chuẩn WHO năm 2006 (Bảng 1.4- trang 7)

Quy đổi ra năng lượng và các chất dinh dưỡng cần thiết dựa vào bảngthành phần thực phẩm Việt Nam [27]

2.2.4 Các biến số nghiên cứu và cách đánh giá

2.2.4.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu:

- Tuổi: 1-6 tháng, 7-12 tháng, 13-24 tháng

- Giới: nam, nữ

- Số lần mắc bệnh nhiễm khuẩn: chưa bị lần nào, 1 lần, 2 lần, ≥3 lần

- Số lần mắc viêm phổi: chưa bị lần nào, 1 lần, 2 lần, ≥3 lần

2.2.4.2 Đặc điểm về bệnh viêm phổi của trẻ khi nhập viện:

- Mức độ bệnh: viêm phổi, viêm phổi nặng, viêm phổi rất nặng

- Thời gian điều trị: (số ngày), ≤7 ngày, 8-15 ngày, 16-30 ngày

- TTDD: đánh giá TTDD của trẻ theo phân loại của WHO năm 2006 [11].

- Thiếu máu: Có thiếu máu: Hb<110g/l Không thiếu máu: Hb≥110g/l

- Khẩu phần ăn của trẻ: Tính toán giá trị năng lượng và giá trị dinhdưỡng của thực phẩm mà trẻ được cung cấp trong 24h theo bảng thành phầncác thực phẩm Việt Nam [27] rồi so sánh với nhu cầu khuyến nghị theo lứatuổi của Viện Dinh Dưỡng Quốc gia (Phụ lục 2)

+ Năng lượng ăn vào: Đủ: Khi ≥ nhu cầu năng lượng theo lứa tuổi

Không đủ: Khi < nhu cầu năng lượng theo lứa tuổi.+ Giá trị dinh dưỡng: protein, lipid, glucid

Đủ: Khi ≥ nhu cầu chất dinh dưỡng theo lứa tuổi

Không đủ: Khi < nhu cầu chất dinh dưỡng theo lứa tuổi

- Mức độ ngon miệng của trẻ: Hỏi người chăm sóc về mức độ ngonmiệng của trẻ tại thời điểm bị bệnh lần này so với khi bình thường Đánh giálàm 2 mức độ: ăn kém (ăn ít hơn, không muốn ăn hoặc không ăn được),không ăn kém

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu.

- Làm sạch số liệu, tính toán giá trị khẩu phần ăn của trẻ bằng tay, nhập

và xử lý số liệu trên phần mềm SPSS phiên bản 20.0

- Sử dụng các test thống kê thông thường để phân tích sự khác biệt, gồm:Test χ2 để so sánh các tỷ lệ, T-test để so sánh 2 giá trị trung bình Sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu.

- Đề tài được thực hiện nghiêm túc sau khi đã được sự thông qua củagiáo viên hướng dẫn, bộ môn Nhi và khoa Hô hấp bệnh viện Xanh Pôn

- Cha, mẹ của trẻ đều được giải thích về mục đích và lợi ích của nghiên cứu

- Tất cả các dụng cụ để cân đo đều đảm bảo tuyệt đối an toàn cho trẻ

- Hồ sơ và thông tin của đối tượng nghiên cứu được bảo đảm về tính bí mật

2.2.7 Cách hạn chế sai số.

- Số liệu nhân trắc: sử dụng điều tra viên cố định cân, đo từ đầu đến cuốinghiên cứu, bằng một loại cân và thước đo duy nhất, cùng thời điểm buổisáng (7-10h) Sử dụng các công cụ chuẩn ( cân, thước đo), kĩ thuật chính xác,đúng quy trình và thống nhất phương pháp điều tra để tránh sai số

- Điều tra khẩu phần ăn: sử dụng điều tra viên cố định, tham gia điều trathử trước khi tiến hành điều tra chính thức, thống nhất phương pháp điều tra

- Chỉ điều tra khi nhận được sự đồng ý và hợp tác cao của cha, mẹ trẻ

- Thông tin được chính tác giả thu thập, số liệu được làm sạch trước khinhập

- Xây dựng các tiêu chuẩn rõ ràng và tin cậy

Lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Phân lo i m c đ Viêm ph i ạ ứ ộ ổ Đánh giá tình tr ng dinh d ạ ưỡ ng Xác đ nh kh u ph n ăn 24h ị ẩ ầ

Hỏi và thăm khám lâm sàng

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU.

Xử lý, phân tích

số liệu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ ngày 01 tháng 10 năm 2016 đến ngày 31 tháng 12 năm 2016 tiến hànhnghiên cứu trên 102 bệnh nhi bị viêm phổi từ 1-24 tháng tuổi vào điều trị nội trútại khoa Hô hấp Bệnh viện Saint Paul, chúng tôi thu được kết quả sau:

3.1 THÔNG TIN CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của trẻ Nhận xét: - 59,8% trẻ viêm phổi ở lứa tuổi từ 1-6 tháng.

- Lứa tuổi từ 7-12 tháng và từ 13-24 tháng gặp tương đương nhau

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính Nhận xét: - Số bệnh nhi nam gặp nhiều hơn nữ.

- Tỷ lệ nam: nữ là 1,5:1

Bảng 3.1 Phân bố trẻ theo tình trạng khi sinh

Nhận xét: - Cân nặng khi sinh: 83,3% trẻ có cân nặng khi sinh bình

thường 15,7% trẻ có cân nặng khi sinh thấp <2500 gram

- Tuổi thai khi sinh: 78,4% trẻ đẻ đủ tháng 21,6% trẻ thuộc nhóm trẻ đẻ nontuổi thai dưới 37 tuần

- Tiền sử mắc bệnh nhiễm khuẩn: 50% số trẻ đã từng mắc ít nhất 1 lần các bệnh

lý nhiễm khuẩn trước khi vào viện lần này.Trong đó 11,8% trẻ từng mắc bệnhnhiễm khuẩn từ 3 lần trở lên trong tiền sử

- Tiền sử viêm phổi: 64,7% trẻ bị viêm phổi lần đầu 22,6% trẻ đã từng bị 1 lầnviêm phổi Chỉ có 4,9% trẻ bị viêm phổi từ 3 lần trở lên

khác

Biểu đồ 3.3 Mức độ viêm phổi của bệnh nhi

Nhận xét:

- Có 65,9% trẻ nhập viện trong tình trạng viêm phổi nặng hoặc rất nặng

- Trong đó, viêm phổi nặng là 45,1% và viêm phổi rất nặng là 10,8%

Bảng 3.3 Mức độ viêm phổi phân bố theo nhóm tuổi

Mức độ viêm phổi Nhóm tuổi

Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng