TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG của BỆNH NHÂN TRƯỚC và SAU PHẪU THUẬT 7 NGÀY UNG THƯ đại TRỰC TRÀNG TRƯỚC và SAU PHẪU THUẬT 7 NGÀY tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2016 2017

TRẦN THỊ HẰNG TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT 7 NGÀY UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT 7 NGÀY TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2016-2017 Chuyên ngành:

TRẦN THỊ HẰNG

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN TRƯỚC

VÀ SAU PHẪU THUẬT 7 NGÀY UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT 7 NGÀY TẠI BỆNH

VIỆN BẠCH MAI NĂM 2016-2017

Chuyên ngành: Dinh dưỡng

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN

(Khóa 2013 – 2017)

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS PHẠM VĂN PHÚ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘII

TRẦN THỊ HẰNG

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN TRƯỚC

VÀ SAU PHẪU THUẬT 7 NGÀY UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT 7 NGÀY TẠI BỆNH

VIỆN BẠCH MAI NĂM 2016-2017

Chuyên ngành: Dinh dưỡng

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN

(Khóa 2013 – 2017)

Người hướng dẫn khoa học:

HÀ NỘI 2017 LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại họcTrường Đại học Y Hà Nội; Ban Giám đốc Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y

tế công cộng, các Thầy Cô và các Bộ môn - Khoa - Phòng liên quan của Viện

đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, các Thầy Cô trong

Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn Thực phẩm, những người đã dạy bảo, giúp

đỡ và đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để thực hiện luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành tới PGS.TS PhạmVăn Phú -người Thầy đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo và định hướng cho tôitrong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tập thể cán bộ công nhân viên

và người bệnh, gia đình người bệnh tại Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai đã tạođiều kiện giúp đỡ và cung cấp những thông tin quý báu cho nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, người thân cùng bạn bè đã thườngxuyên quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi về mọi mặt trong suốt quá trình học tập

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2017

Tác giả

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Thị Hằng, sinh viên khóa 1 cử nhân Dinh Dưỡng TrườngĐại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của PGS.TS Phạm Văn Phú

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2017

Tác giả

Trần Thị Hằn g g

Al Albumin

BMI (Body Mass Index) Chỉ số khối cơ thể

UTĐTT Ung thư đại trực tràng

TTDD Tình trạng dinh dưỡng

SGA Đánh giá tổng thể chủ quan

(Subjective Global Assessment)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm sinh lý của đại tràng và trực tràng 3

1.2 Ung thư đại trực tràng và dinh dưỡng 3

1.2.1 Một số đặc điểm UTĐTT 3

1.2.2 Suy dinh dưỡng và suy mòn do ung thư 4

1.2.3 Tác động của phẫu thuật tới dinh dưỡng của bệnh nhân 8

1.3 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân 9

1.3.1 Khái niệm 9

1.3.2 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh 10

1.4 Một số nghiên cứu liên quan 14

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 16

2.2 Đối tượng nghiên cứu 16

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 16

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 16

2.3 Thiết kế nghiên cứu 16

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 16

2.4.1 Cỡ mẫu 16

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu 17

2.5 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 17

2.5.1 Ghi chép từ bệnh án 17

2.5.2 Các số đo nhân trắc 17

2.5.3 Đánh giá tổng thể chủ quan (SGA) 18

2.6 Phương pháp phân tích số liệu 19

2.6.1 Biến số và chỉ tiêu đánh giá 19

2.6.2.Sai số và khống chế sai số 20

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 22

3.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân 25

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 31

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 31

4.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân 32

4.2.1 Tình trạng giảm cân trước và sau phẫu thuật 32

4.2.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo BMI 33

4.2.3 Tình trạng dinh dưỡng theo tổng thể chủ quan SGA 33

4.2.4 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân phẫu thuật theo nồng độ Albumin 35

4.2.5 Tỷ lệ phần trăm mỡ cơ thể trước và sau phẫu thuật 36

KẾT LUẬN 37

KHUYẾN NGHỊ 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Phân loại tình trạng dinh dưỡng cho người trưởng thành 12

Bảng 3.1 Tỷ lệ nam nữ và độ tuổi trung bình 22

Bảng 3.2: Tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi 22

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn, kinh tế và nơi ở 23

Bảng 3.4: Mô bệnh học 24

Bảng 3.5: Tình trạng giảm cân trước phẫu thuật của bệnh nhân 25

Bảng 3.6: Mối liên quan giữ SGA trước mổ và SGA sau mổ 25

Bảng 3.7: Mối liên quan giữ BMI trước mổ và sau mổ 27

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa vị trí ung thư và thay đổi cân nặng trong 6 tháng gần đây 28

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo tổng thể chủ quan với BMI của bệnh nhân trước phẫu thuật 29

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa BMI và SGA sau phẫu thuật 7 ngày 30

Bảng 3.11 Tình trạng giảm cân sau phẫu thuật 30

Biểu đồ 3.1: Vị trí ung thư của bệnh nhân 24

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ BMI của bệnh nhân trước phẫu thuật 26

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ BMI của bệnh nhân sau phẫu thuật 26

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ phần trăm mỡ cơ thể trước và sau phẫu thuật 27

Biểu đồ 3.5: Chỉ số albumin trước và sau phẫu thuật 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, ung thư đại trực tràng ( UTĐTT) là một căn bệnh phổ biến Năm 2012, GLOBOCAN nghiên cứu trên 184 quốc gia cho thấy UTĐTT đứng thứ 3 trong số các loại ung thư ở nam giới, chiếm 10% tổng số các ca mắc mới và đứng thứ 2 ở nữ, chiếm 9,2% tổng số các ca mắc mới [1] Tại Mỹ, UTĐTT là nguyên nhân gây tử vong thứ 2 trong các bệnh ung thư Năm 2016, ước tính có 134000 người được chuẩn đoán mắc UTĐTT, và khoảng 49000 người chết vì UTĐTT [2].Ở Châu Âu,

UTĐTT được chẩn đoán phổ biến ở cả 2 giới với hơn 400000 ca mắc mới và

khoảng 9,4 % trong tổng số các loại ung thư [3] [4].

Đối với bệnh nhân phẫu thuật UTĐTT, dinh dưỡng liên quan tới cả vấn đề bệnh và vấn đề phẫu thuật của bệnh nhân.

Hiện nay, tình trạng suy dinh dưỡng ( SDD) trong bệnh viện vẫn chiếm tỉ lệ khá cao và là hiện tượng hay gặp ở bệnh nhân ung thư Nhiều

tác giả đã báo cáo rằng, tỷ lệ SDD bệnh viện xấp xỉ 35% và có tới 30% đến

50 % bệnh nhân nhập viện với nguy cơ SDD.Theo Hiệp hội Dinh dưỡng lâm

sàng châu Âu ESPEN (2006) thì tỷ lệ SDD chiếm 20 - 60% bệnh nhân nằmviện và có đến 30 - 90% bị mất cân trong thời gian điều trị [5] Cũng theo

ESPEN (2012) tỷ lệ bệnh nhân ung thư bị SDD chiếm từ 30 đến 80% [4]

[6].Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hương tại Trung tâm Y

học hạt nhân và ung bướu bệnh viện Bạch Mai cho thấy rằng : tỷ lệ suy dinh dưỡng theo BMI dưới 18,5 kg/m2 là 58,6%, tỷ lệ nguy cơ dinh dưỡng theo phương pháp SGA là 55,7%, tỷ lệ bệnh nhân có albumin

huyết thanh <35g/l là 31,4% [5] [7] SDD làm thay đổi thành phần cấu tạo của cơ thể, giảm sút chức năng thể chất và tinh thần, ảnh hưởng đến quá trình điều trị của bệnh nhân.

Đối với bệnh nhân phẫu thuật (PT), dinh dưỡng đóng vai trò đặc biệt quan trọng Bệnh nhân phẫu thuật UTĐTT có nguy cơ cạn kiệt nguồn dinh dưỡng từ chế độ dinh dưỡng không đầy đủ Bên cạnh đó, một

-số tác giả nghiên cứu đã chỉ ra rằng cho ăn đường ruột sau PT sớm, đúng và

đủ sẽ dung nạp tốt và hiệu quả Dinh dưỡng tốt qua đường ruột có liên

quan tới điều hòa chức năng ruột, biến chứng nhiễm trùng ít hơn, giảm chi phí điều trị và thời gian nằm viện ngắn hơn [6] [8].

Sau phẫu thuật, người bệnh ngoài lý do bị SDD từ trước khi phẫu thuật thì chính phẫu thuật đã làm thay đổi về chuyển hóa và sinh lý, những biến chứng có thể xảẩy ra như: nhiễm trùng viết mổ, nhiễm khuẩn, mất dịch mất máu, stress… khiến cho tình trạng SDD ngày càng nặng nề hơn Năm 2008, Tell G và cộng sự tiến hành nghiên cứu ở bệnh viện đại học Haukeland cho thấy tỉ lệ SDD trong bệnh viện là 29% trong khi ở người bệnh phẫu thuật là 51% [7] [9].

Người bệnh SDD nguy cơ tử vong cao hơn, thời gian nằm viện dài hơn Một nghiên cứu của Moriana M tại Tây Ban Nha năm 2013 cho thấy có 50% người bệnh SDD mới nhập viện và thời gian nằm viện của người bệnh SDD là 13,5 ngày, người có ngy cơ suy dinh dưỡng là 12,1 ngày, lâu hơn so với người bệnh không SDD là 6,97 ngày [8] [10].

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Phạm Văn Năng đánh giá về

tình trạng dinh dưỡng (TTDD) của 438 người phẫu thuật ổ bụng thì có126 người bệnh (28,8%) được phân loại SDD nhẹ và 118 người bệnh (26,9%) được phân loại SDD vừa hoặc nặng, 274 người bệnh thực hiện

phẫu thuật lớn ổ bụng được đánh giá: có 61 người bệnh chiếm 22,3% được

phân loại dinh dưỡng bình thường, 97 người bệnh chiếm 35,4% được phânloại SDD nhẹ và 116 người bệnh chiếm 42,3% được phân loại SDD vừa hoặc

nặng [11] Bên cạnh đó, Nghiên cứu của Đào Thị Thu Hoài tại trung tâm

y học hạt nhân và ung bướu bệnh viện Bạch Mai năm 2015 cho thấy bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa có tỷ lệ sụt cân cao (60,3%), tỉ lệ sụt cân trên 10% là cao nhất với 30,8% [9] [12] Hiện nay, tại Việt Nam chưa có

bất kì một nghiên cứu nào về thực trạng dinh dưỡng của bệnh nhân phẫu thuật

ung thư đại trực tràng Do vậy, để khảo sát sự thay đổi tình trạng dinh

dưỡng của bệnh nhân phẫu thuật UTĐTT nghiên cứu “ Tình trạng dinh dưỡng trước và sau phẫu thuật 7 ngày ung thư đại trực tràng tại bệnh viện Bạch Mai năm 2016-2017” được tiến hành với mục tiêu sau :

1. Xác định tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước và sau phẫu thuật 7 ngày ung thư đại trực tràng tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai năm 2016-2017.

Chương 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm sinh lý của đại tràng và trực tràng.Đặc điểm sinh lý dinh đưỡng của đại tràng và trực tràng

Đại tràng hay còn gọi là ruột già bao gồm: đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma Tiếp theo đại tràng là trực tràng hay ruột thẳng rồi đến hậu môn.

Chức năng chủ yếu của ruột già là hấp thu nước, các chất điện giải

và giữ phân trong ruột già cho đến khi phân được đẩy ra ngoài.

Mỗi ngày có khoảng 1000 đến 2000ml nhũ trấp đẳng trương từ hồi tràng đi vào ruột già Ruột già hấp thu trên 90% lượng dich để tạo ra khoảng 200 đến 250ml chất phân nửa rắn Một số vitamin cũng được hấp thu ở ruột già, một số vitamin khác được các vi khuẩn ruột già tổng hợp.

* Sự hấp thu ở ruột già:

Hấp thu xảy ra ở nửa đầu của ruột già.

Khả năng hấp thu của niêm mạc ruột già rất lớn Ion Na+ được hấp thu vào máu theo cơ thế tích cực, kéo theo ion Cl- để trung hòa điện.

Dung dịch NaCl tạo ra lực thẩm thấu để kéo nước từ ruột và máu Niêm mạc ruột già cũng bài tiết tích cực ion HCO3- đổng thời hấp thu một lượng nhỏ ion Cl- để trao đổi với ion bicarbonate.

* Sinh lý ở trực tràng:

Trực tràng chủ yếu có tác dụng chứa đựng và đào thải phân , ngoài

ra trực tràng có tác dụng tiết dịch nhày để bôi trơn phân và hấp thu nước [3] [4]

1.2 Đặc điểm bệnh ung thư đại trực tràng

Theo hiệp hội ung thư Mỹ, ung thư có thể phát hiện ởmọi bộ phận của cơ thể Nó bắt đầu khi những tế bào phát triển vượt quá mức kiểm soát và xâm lấn những tế bào bình thường Điều này làm cho cơ thể khó hoạt động bình thường.

Ung thư đại trực tràng là loại ung thư phát triển từ đại tràng và trực tràng vì vậy còn có thể gọi là ung thư đại tràng và ung thư trực tràng, nó phụ thuộc vào nơi tế bào bắt đầu bất thường Hai loại ung thư này luôn

đi kèm nhau do có nhiều đặc điểm tương đồ.

Ung thư đại tràng

Hình ảnh đại thể thường gặp 3 loại:

Thể sùi: thường gặp ở đại tràng phải, thương tổn là một u to gò ghề, không chiếm toàn chu vi lòng đại tràng, bề mặt u dễ chảy máu.

Thể loét: thường kết hợp với thể sùi, ít khi gặp thể loét đơn thuần, cũng thường gặp ở đại tràng phải.

Thể nhiễm cứng: thường gặp ở đại tràng trái, u phát triển theo chu vi lòng đại tràng tạo thành hình nhẫn gây chít hẹp lòng đại tràng dẫn đến tắc ruột.

Hình ảnh vi thể:

Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) chiếm đa số ( 95%) với 2 loại là ung thư liên bào trụ ( thường biệt hóa cao) và ung thư liên bào chất nhày Ung thư mô liên kết rất ít

Đường lan tràn của ung thư:

Đường trực tiếp: tại chỗ, ung thư phát triển theo các hướng hình vòng cung, chiều dọc và hình ngược hướng tâm.

Đường máu: u xâm lấn các tĩnh mạch đại tràng rồi theo đường tĩnh mạch cửa về gan, từ đây sinh ra các nhân ung thư di căn U cũng đi theo các tĩnh mạch đốt sống về phổi và các nơi khác U di căn ra buồng trứng chủ yếu qua đường máu Sự xâm lấn qua đường tĩnh mạch chiếm khoảng 15- 50%.

Đường bạch mạch: là đường lan tràn hay gặp nhất, đi dọc theo các bạch mạch nằm ngoài thành đại tràng Ung thư trực tràng phát triển theo chiều ngược hướng tâm, theo các bạch mạch tới thành bên của chậu hông, các hạch của lỗ bịt có thể bị xâm lấn.

Đường màng bụng; khi u xâm lấn tới thanh mạc thì các tế bào ung thư có thể rơi vào khoang màng bụng và văng ra khắp nơi theo nhịp di động của khoang bụng Các tế bào ung thư cắm vào phúc mạc, phát triển thành những u to nhỏ khác nhau, rải rác khắp nơi, trông như những hạt kê Túi cùng trực tràng-bàng quang hoặc trực tràng-tử cung hay bị xâm lắn bởi các u di căn kiểu này.

Di căn theo lòng đại tràng: các tế bào ung thư rụng khỏi bề mặt khối u có thể di chuyển lẫn theo dòng phân Hiếm khi các tế bào này tự dừng lại và cắm vào bề mặt của niêm mạc lành ở cách xa khối u để tạo ra một khối u mới, có chăng chỉ là một số tế bào nào đó sau khi tróc ra mà còn đủ điều kiện sinh tồn mà lại vướng vào miệng khâu của đường nối thì mới có khả năng phát triển thành một u mới.

Giai đoạn của ung thư;

Giai đoạn A: u khu trú ở niêm mạc.

Giai đoạn B1: u xâm lấn tới mức cơ nhưng chưa vượt quá lớp này, hạch chưa di căn

Giai đoạn B2: u vượt quá lớp cơ, hạch chưa có di căn

Giai đoạn C1: u xâm lấn tới lớp cơ, hạch đã có di căn

Giai đoạn C2: u vượt quá lớp cơ, hạch đã có di căn.

Giai đoạn D: đã có di căn xa [13]

Thay đổi sinh lý sau phẫu thuậtung thư đại trực tràng

Phẫu thuật UTĐTT là chỉ định ngoại khoa khi khối u còn khu trú, chưa

có di căn xa, u còn khả năng cắt bỏ Vị trí PT phụ thuộc vào vị trí của khối u bắt đầu từ điểm đầu của đại tràng tới điểm cuối hậu môn, người bệnh phẫu thuật có nguy cơ cạn kiệt dinh dưỡng do những thay đổi khách quan, chuyển hóa và sinh lý hệ thống đường ruột dẫn tới tình trạng SDD.

Về chuyển hóa, mỗi cuộc phẫu thuật đại tràng và trực tràng đều gây ra một số những thay đổi về chuyển hóa như: tình trạng kháng insulin một phần hay hoàn toàn làm thay đổi trong chuyển hóa glucose với những dấu hiệu giống những bệnh nhân đái tháo đường và liên quan đến dị hóa đạm, tăng hoạt động giao cảm, tăng tốc độ chuyển hóa, tăng tỷ lệ trao đổi chất, cân bằng nitơ âm tính (sự phân giải protein cơ xương) nếu không được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ, tăng Cytokines và các Interleukin có vai trò quan trọng trong việc trao đổi chất

Các tiền viêm IL-1, IL-6 VÀ TNF-α được tạo ra nhằm đáp ứng với 1 chuỗi tác nhân kích thích – thương tổn, nhiễm trùng, phẫu thuật, ung thư Chúng tạo ra một phản ứng mạnh, tập trung chống lại các vi sinh vật xâm nhập và hồi phục chức năng cơ thể về lại bình thường Các biến đổi chuyển hóa sâu sắc xảy ra do các phản ứng của nó Các biến đổi này ảnh hưởng lên quá trình chuyển hóa đạm, béo, chất đường bột, năng lượng và vi dưỡng chất, có thể dẫn đến SDD.

Về mặt sinh lý, sau phẫu thuật làm tăng tính thấm của ruột và giảm chiều cao nhung mao làm teo nêm mạc dẫn đến tổn thương chức năng hàng rào ruột làm tăng thẩm lậu vi khuẩn, dễ gây nhiễm trùng huyết, suy

đa tạng Đặc biệt ở những người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa thường có nhu động ruột kém, liệt ruột nhẹ dẫn đến tình trạng chướng bụng, tiêu chảy, kém dung nạp thức ăn sau phẫu thuật [14].

Tác động củaVai trò của dinh dưỡng lên quá trìnhtrong phẫu thuật ung thư đại, trực tràng

Tham gia vào quá trình hồi phục của bệnh nhân.

Điều trị dinh dưỡng kích thích quá trình hồi phục sau PT của bệnh nhân nhanh hơn Khi được nuôi dưỡng qua đường ruột biến chứng nhiễm trùng ít hơn so với nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn, giảm chi phí điều trị và thời gian nằm tại bệnh viện ngắn hơn, do đó nên nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa bất cứ khi nào có thể Chế độ dinh dưỡng đầy đủ cả trước và sau phẫu thuật sẽ góp phần làm tăng sức chịu đựng của bệnh nhân cho cuộc mổ và hồi phục nhanh sức khỏe sau phẫu thuật.

Dinh dưỡng còn nâng cao sức đề kháng tăng cường hệ miễn dịch của cơ thể chống lại bệnh nhiễm khuẩn Các bằng chứng nghiên cứu cho thấy, chức năng bình thường của dạ dày, ruột non, ruột già được phục hồi sau phẫu thuật khoảng 48 giờ [15] Nuôi đường ruột sớm giúp duy trì hệ vi khuẩn bình thường, ngăn ngừa sự di chuyển vi khuẩn từ ruột vào máu và nhiễm trùng bắt nguồn từ ruột [16], [17] Thiếu protein và năng lượng ảnh hưởng trực tiếp đến hệ miễn dịch: giảm chức năng tế bào lympho T miễn dịch qua trung gian tế bào, giảm các chức phận diệt khuẩn của bạch cầu đa nhân trung tính, bổ thể và bài xuất các globulin miễn dịch nhóm IgA [18].

1.4.2 Ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình liền vết thương

Dinh dưỡng có vai trò quan trọng trong quá trình liền thương SDD hoặc thiếu hụt chất dinh dưỡng có tác động nghiêm trọng đến sự liền thương Vết thương cần năng lượng để tổng hợp Collagen, đường và chất béo là nguồn năng lượng chính cho sự liền thương và ngăn ngừa việc sử dụng protein của cơ thể Đường đóng vai trò quan trọng cho sự liền thương nhưng việc sử dụng quá nhiều đường sẽ làm lượng đường huyết cao làm chậm sự liền thương và làm tăng các nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật Sau phẫu thuật, nhu cầu năng lượng từ lipid cần tăng lên Hơn nữa, phospholipid là thành phần chính của màng tế bào trong khi

prostaglandins đóng vai trò quan trọng cho phản ứng viêm và chuyển hóa tế bào giúp cho việc lành thương tốt hơn.

Sự thiếu hụt protein cũng làm chậm lành vết thương do giảm tổng hợp collagen, giảm sức căng vết thương, giảm chức năng tế bào lympho T, giảm hoạt động thực bào và giảm bổ thể, kháng thể cuối cùng là giảm khả năng đề kháng của cơ thể đối với vết thương chống lại nhiễm trùng

và gia tăng nhiễm trùng [18]

Ngoài ra, vai trò của một số vitamin và khoáng chất cũng đặc biệt quan trọng Vitamin C tham gia quá trình hình thành chất tạo keo (collagen),

là chất cần để gắn kết tế bào và làm liền vết thương, làm vững bền thành mạch Thiếu vitamin C làm nhiễm trùng nặng hơn, nguyên nhân là do giảm tổng hợp collagen và thiếu đi màng ngăn chặn vi trùng, cũng như suy giảm chức năng bạch cầu trung tính và bổ thể Vitamin A kích thích biểu mô hóa và lắng đọng collagen, vitamin A cũng gia tăng đáp ứng viêm… Kẽm liên quan tổng hợp DNA, tổng hợp protein và tăng sinh tế bào Ngoài ra, sắt, đồng cũng cần thiết cho sự lành vết thương [19].

1.4.3 Liên quan tới các cơ chế điều hòa và tạo máu

Thiếu máu khi hàm lượng Hemoglobin (Hb) < 120g/l, ngoài nguyên nhân

do PT (mất máu) thì thiếu máu có thể do thiếu một hay nhiều chất dinh dưỡng cần thiết cho quá trình tạo máu như: sắt, đồng, kẽm, coban, acid amin, acid folic các vitamin B12, B6, B2, vitamin C…

Dinh dưỡng ảnh hưởng đến các cơ chế điều hòa thần kinh thể dịch, sự rối loạn của cơ chế điều hòa này ảnh hưởng đến quá trình diễn biến của bệnh và thường gây ra các rối loạn chức năng ở một số cơ quan và hệ cơ quan.

1.2 Ung thư đại trực tràng và dinh dưỡng

1.2.1 Một số đặc điểm UTĐTT

Theo hiệp hội ung thư Mỹ, ung thư có thể phát hiện ở nhiều bộ phậncủa cơ thể Nó bắt đầu khi những tế bào phát triển vượt quá mức kiểm soát vàxâm lấn những tế bào bình thường Điều này làm cho cơ thể khó hoạt độngbình thường

Ung thư đại trực tràng là loại ung thư phát triển từ đại tràng và trựctràng vì vậy còn có thể gọi là ung thư đại tràng và ung thư trực tràng, nó phụthuộc vào nơi tế bào bắt đầu bất thường Hai loại ung thư này luôn đi kèmnhau do có nhiều đặc điểm tương đồng [10]

* Ung thư đại tràng

Hình ảnh đại thể thường gặp 3 loại:

- Thể sùi: thường gặp ở đại tràng phải, thương tổn là một u to gò ghề,không chiếm toàn chu vi lòng đại tràng, bề mặt u dễ chảy máu

- Thể loét: thường kết hợp với thể sùi, ít khi gặp thể loét đơn thuần,cũng thường gặp ở đại tràng phải

- Thể nhiễm cứng: thường gặp ở đại tràng trái, u phát triển theo chu vilòng đại tràng tạo thành hình nhẫn gây chít hẹp lòng đại tràng dẫn đến tắc ruột

Hình ảnh vi thể:

- Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) chiếm đa số ( 95%) với 2 loại làung thư liên bào trụ (thường biệt hóa cao) và ung thư liên bào chất nhày

- Ung thư mô liên kết rất ít gặp [11]

1.2.2 Suy dinh dưỡng và suy mòn do ung thư

Đa số bệnh nhân ung thư hiện nay có hiện tượng sụt cân và suy mòn cơthể Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, số bệnh nhân ung thư mất do SDD hơn

là số bệnh nhân mất vì bệnh Bệnh nhân ung thư suy kiệt cơ thể phần nhiều dochính khối u gây ra do làm thay đổi chuyển hóa bình thường của cơ thể, tăngtiêu hao năng lượng Năm 2011, Hội nghị quốc tế về suy mòn ung thư tạiScotlen định nghĩa: Suy mòn ung thư là một hội chứng đa yếu tố đặc trưngbởi mất cân liên tục, mất khối cơ xương mà không đảo ngược hoàn toàn bằng

yếu tố sau:

Sarcopenia là hiện tượng giảm kích thích cơ bắp cũng như suy giảmsức mạnh của khối cơ hay gặp ở người già song song với hiện tượng lão hóavới chỉ số khối cơ xương <7,26 kg/m2 ở nam và <5,45 kg/m2 ở nữ giới vớixác định bởi DEXA ( đo hấp thụ X quang năng lượng kép)

Suy mòn trơ Suy mòn

Thường giảm ăn vào/

viêm toàn thân

Suy mòn các mức độ Ung thư vừa tăng dị hóa vừa không đáp ứng điều trị chống u

Điểm số hoạt động thấp Sống còn ≤3 tháng

Liệu một bệnh nhân có ngày càng lún sâu vào tình trạng sụt cân - suy mòn hay không tùy thuộc cả vào việc điều trị thành công bệnh nguyên phát lẫn giải quyết suy mòn

Các giai đoạn của suy mòn ung thư (theo Lancet (theo Lancet, Oncol 2011)

* Nguyên nhân của suy mòn ung thư

Suy mòn trong ung thư là kết quả của các bất thường đa chuyển hóabao gồm các yếu tố tác động của khối u lên vật chủ, suy các khối cơ thể, rốiloạn chuyển hóa nước, điện giải và suy giảm dần các chức năng sống Về biểuhiện lâm sàng, bệnh nhân xanh xao, gầy yếu đi, teo da, mất trầm trọng khối cơxương và mất đáng kể lớp mỡ dự trữ dưới da đôi khi bị che dấu dưới tìnhtrạng phù

* Các bất thường chuyển hóa liên quan đến khối u

Suy mòn do ung thư là một quá trình viêm liên quan đến các yếu tốđược phóng thích từ khối u cũng như các quá trình được khởi phát bởi đáp

ứng miễn dịch của vật chủ chống lại sự hiện diện của khối u Sụt cân trongsuy mòn do ung thư có thể xấu hơn bởi các yếu tố khác như vị trí khối u, cáctác dụng phụ của điều trị, hay các vấn đề tâm lý.

Rất nhiều chất đã được thực nghiệm chứng minh làm trung gian choquá trình suy mòn do ung thư: một số chất sinh ra do phản ứng của cơ thể đốivới khối u như các cytokine gây viêm (IL-1, IL-6, TNF-α) hoặc do chính khối

u sinh ra như yếu tố gây ly giải protein (proteolysis-inducing factor hay PIF)

Đáp ứng miễn dịch của cơ thể với khối u:

Tăng sản xuất cytokine: IL-1, IL-6, INF-α

↑Yếu tố li giải protein (PIF)

↓Khối cơ

↑Con đường ubiquitin proteasome

Giảm nhập thức

ăn ↑Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ (REE)

Thay đổi chuyển hóa dưỡng chất

* Thay đổi chuyển hóa chất dinh dưỡng

Các cytokine và những yếu tố u khác làm thay đổi sự chuyển hóa của

cả 3 dưỡng chất lớn – protein, carbohydrate và chất béo – gây sụt giảm khốinạc và không nạc của cơ thể Những thay đổi chuyển hóa đặc hiệu có thể giatăng sự phá hủy protein, tăng ly giải mỡ và thúc đẩy tân tạo đường

của một khối u, lactate được sản sinh qua chu trình Cori, và lactate này đếnlượt sẽ chuyển thành glucose trong gan (tân tạo đường) Sự sản xuất glucose

từ lactate cực kỳ không hiệu quả và đóng góp vào sự gia tăng RMR ở bệnhnhân ung thư Việc bắt giữ glucose bởi cơ cũng giảm do sự đề kháng insulin

ngoại biên Sự thay đổi này hướng glucose đến gan và các cơ quan khác thay

của nhiều yếu tố Các yếu tố u, TNF-a và PIF, khởi phát sự thoái giáng cơxương qua hoạt hóa con đường ATP-ubiquitin-proteasome Sự không sẵn cócủa glucose cho các tế bào cơ cũng dẫn đến sự oxy hóa các acid amin, do đótăng sự mất khối cơ thể nạc

bệnh nhân ung thư Nhiều yếu tố - bao gồm TNF-a, yếu tố huy động lipid(lipid mobilizing factors – LMF), và những thay đổi trong hoạt động của cácmen chuyển hóa đặc hiệu gây ra sự phân hủy mô mỡ TNF-a ức chếlipoprotein lipase và việc tích trữ triglyceride của các tế bào mỡ LMF cũngtác động trực tiếp lên mô mỡ để huy động triglyceride LMF hiện diện trongnước tiểu hay huyết thanh của bệnh nhân ung thư bị sụt cân, nhưng không có

ở người bình thường hay người đang thiếu đói

* Chứng chán ăn

Ăn không ngon thường xảy ra ở những người bị bệnh ung thư Giảmcảm giác ngon miệng có thể do tình trạng suy sụp, đau đớn và các biến chứngcủa việc điều trị.Ở chứng suy mòn do ung thư, sự phóng thích cytokin (TNF-a

và IL-1) gây ra sự ức chế ngon miệng bởi tác động trên các vùng điều hòanhập thức ăn của hạ đồi Những cytokine này cũng có thể ức chế nhập thức ănbởi việc thúc đẩy mô mỡ phóng thích leptin, một tín hiệu “no nê” IL-1 cũngđược chứng minh giảm cảm giác ngon miệng bởi ức chế neuropeptide Y (mộtchất kích thích ngon miệng) ở hạ đồi

Bên cạnh đó, hiện tượng suy nhược tâm lý, rối loạn vị giác, buồn nôn,nôn mãn tính dẫn đến giảm khối lượng ăn vào đóng góp thêm vào nguyênnhân dẫn đến hội chứng suy mòn.

1.2.3 Tác động của phẫu thuật tới dinh dưỡng của bệnh nhân

Phẫu thuật UTĐTT là chỉ định ngoại khoa khi khối u còn khu trú, chưa

có di căn xa, u còn khả năng cắt bỏ Vị trí PT phụ thuộc vào vị trí của khối ubắt đầu từ điểm đầu của đại tràng tới điểm cuối hậu môn, người bệnh phẫuthuật có nguy cơ cạn kiệt dinh dưỡng do những thay đổi khách quan, chuyểnhóa và sinh lý hệ thống đường ruột dẫn tới tình trạng SDD

Về chuyển hóa, mỗi cuộc phẫu thuật đại tràng và trực tràng đều gây ramột số những thay đổi về chuyển hóa như: tình trạng kháng insulin một phầnhay hoàn toàn làm thay đổi trong chuyển hóa glucose với những dấu hiệugiống những bệnh nhân đái tháo đường và liên quan đến dị hóa đạm, tănghoạt động giao cảm, tăng tốc độ chuyển hóa, tăng tỷ lệ trao đổi chất, cân bằngnitơ âm tính (sự phân giải protein cơ xương) nếu không được cung cấp dinhdưỡng đầy đủ, tăng Cytokines và các Interleukin có vai trò quan trọng trongviệc trao đổi chất

Các tiền viêm IL-1, IL-6 VÀ TNF-α được tạo ra nhằm đáp ứng với 1chuỗi tác nhân kích thích – thương tổn, nhiễm trùng, phẫu thuật, ung thư.Chúng tạo ra một phản ứng mạnh, tập trung chống lại các vi sinh vật xâmnhập và hồi phục chức năng cơ thể về lại bình thường Các biến đổi chuyểnhóa sâu sắc xảy ra do các phản ứng của nó Các biến đổi này ảnh hưởng lênquá trình chuyển hóa đạm, béo, chất đường bột, năng lượng và vi dưỡng chất,

có thể dẫn đến SDD

Về mặt sinh lý, sau phẫu thuật làm tăng tính thấm của ruột và giảmchiều cao nhung mao làm teo nêm mạc dẫn đến tổn thương chức năng hàngrào ruột làm tăng thẩm lậu vi khuẩn, dễ gây nhiễm trùng huyết, suy đa tạng

Đặc biệt ở những người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa thường có nhu độngruột kém, liệt ruột nhẹ dẫn đến tình trạng chướng bụng, tiêu chảy, kém dungnạp thức ăn sau phẫu thuật [10].Một số nguyên nhân gây suy dinh dưỡng ởbệnh nhân UTĐTT

Đa số bệnh nhân ung thư hiện nay có hiện tượng sụt cân và suy mòn cơthể Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, số bệnh nhân ung thư mất do SDD hơn

là số bệnh nhân mất vì bệnh Bệnh nhân ung thư suy kiệt cơ thể phần nhiều dochính khối u gây ra do làm thay đổi chuyển hóa bình thường của cơ thể, tăngtiêu hao năng lượng Năm 2011, Hhội nghị quốc tế về suy mòn ung thư tạiScotlen định nghĩa: Suy mòn ung thư là một hội chứng đa yếu tố đặc trưngbởi mất cân liên tục, mất khối cơ xương mà không đảo ngược hoàn toàn bằng

hỗ trợ dinh dưỡng thông thường dẫn đến suy giảm chức năng tiến triển [20]

suy mòn ung thư khi bệnh nhân có 1 trong 3 yếu tố sau:

Các giai đoạn của suy mòn ung th ư :

Nguyên nhân của suy mòn ung thư

Suy mòn trong ung thư là kết quả của các bất thường đa chuyển hóabao gồm các yếu tố tác động của khối u lên vật chủ, suy các khối cơ thể, rốiloạn chuyển hóa nước, điện giải và suy giảm dần các chức năng sống Về biểuhiện lâm sàng, bệnh nhân xanh xao, gầy yếu đi, teo da, mất trầm trọng khối cơxương và mất đáng kểlớp mỡ dự trữ dưới da đôi khi bị che dấu dưới tình trạngphù.

Các bất thường chuyển hóa liên quan đến khối u

Suy mòn do ung thư là một quá trình viêm liên quan đến các yếu tốđược phóng thích từ khối u cũng như các quá trình được khởi phát bởi đápứng miễn dịch của vật chủ chống lại sự hiện diện của khối u Sụt cân trongsuy mòn do ung thư có thể xấu hơn bởi các yếu tố khác như vị trí khối u, cáctác dụng phụ của điều trị, hay các vấn đề tâm lý

Rất nhiều chất đã được thực nghiệm chứng minh làm trung gian choquá trình suy mòn do ung thư: một số chất sinh ra do phản ứng của cơ thể đốivới khối u như các cytokine gây viêm (IL-1, IL-6, TNF-α) hoặc do chính khối

u sinh ra như yếu tố gây ly giải protein (proteolysis-inducing factor hay PIF)

Các cytokine đóng vai trò là các chất trung gian của đáp ứng vật chủ Các cytokine gây viêm

Sự hiện diện của khối u khiến hệ miễn dịch của cơ thể kích hoạt một đáp ứng viêm, là một phần của tiến trình trị thương của cơ thể trong khi đau

ốm hay sau phẫu thuật Thường thì đáp ứng viêm tự hạn chế và giảm khi sự trị thương tiến hành nhưng đôi khi vượt ngoài tầm kiểm soát như trong trường hợp bệnh ung thư.

Đáp ứng viêm được kích hoạt bởi sự phóng thích các protein điều tiết của các tế bào thuộc hệ miễn dịch vào dòng máu Các protein điều tiết này được gọi là các cytokine gây viêm, là các protein nhỏ khởi đầu cho một chuỗi

sự kiện dẫn đến các dấu hiệu và triệu chứng chính của suy mòn do ung thư Các cytokine sơ cấp liên quan là:

 Yếu tố gây hoại tử khối u-alpha (TNF-a)

protein pha cấp (Acute phase protein response - APPR)

hóa và sử dụng các đại dưỡng chất: protein, carbohydrate và chất béo

miệng (chứng chán ăn)

 Đáp ứng protein pha cấp (APPR)

APPR là một cơ chế mà cơ thể phản ứng với stress, chấn thương, nhiễm trùng, viêm hay ung thư APPR làm tăng sự sản xuất một số protein giai đoạn cấp như protein phản ứng C (C-reactive protein – CRP) CRP là một dấu chỉ báo của tình trạng viêm toàn thân và APPR.

Điều lý tưởng là, APPR hoạt động như một cơ chế phòng vệ ngắn hạn

để giúp cơ thể trị thương và hồi phục Nhưng khi cứ tiếp tục tồn tại, nó có thể làm gia tăng lâu dài tốc độ chuyển hóa khi nghỉ (resting metabolic rate – RMR, cũng được gọi là chi tiêu năng lượng khi nghỉ: resting energy expenditure – REE), gây sụt giảm đáng kể khối nạc cơ thể và tăng tử vong Một mức CRP > 10 mg/L cho thấy là APPR đang xảy ra có thể góp phần vào chứng sụt cân do ung thư APPR làm tăng REE, khiến cho cơ thể đốt cháy nhiều calori hơn bình thường Trái lại, REE ở những người bị các chứng sụt cân khác (thí dụ, thiếu ăn) thực sự giảm để giúp cơ thể bảo tồn năng lượng.

Sự hiện diện của APPR ở bệnh nhân ung thư giúp phân biệt tình trạng sụt cân do ung thư với các loại sụt cân khác Những người bị sụt cân do ung thư không thể ngăn chặn hay đảo ngược được tình trạng sụt cân của mình chỉ bằng cách tăng lượng calori hấp thu, vì các cơ chế sinh bệnh cơ bản vẫn còn

y nguyên.

Thay đổi chuyển hóa chất dinh dưỡng

Các cytokine và những yếu tố u khác làm thay đổi sự chuyển hóa của

cả 3 dưỡng chất lớn – protein, carbohydrate và chất béo – gây sụt giảm khốinạc và không nạc của cơ thể Những thay đổi chuyển hóa đặc hiệu có thể giatăng sự phá hủy protein, tăng ly giải mỡ và thúc đẩy tân tạo đường

 Thay đổi chuyển hóaglucose: Trong môi trường ít oxygen tương đối của một khối u, lactate đượcsản sinh qua chu trình Cori, và lactate này đến lượt sẽ chuyển thành glucosetrong gan (tân tạo đường) Sự sản xuất glucose từ lactate cực kỳ không hiệuquả và đóng góp vào sự gia tăng RMR ở bệnh nhân ung thư Việc bắt giữglucose bởi cơ cũng giảm do sự đề kháng insulin ngoại biên Sự thay đổi nàyhướng glucose đến gan và các cơ quan khác thay vì khối cơ xương

protein: Mất portein là do sự tương tác phức tạp của nhiều yếu tố Các yếu tố

u, TNF-a và PIF, khởi phát sự thoái giáng cơ xương qua hoạt hóa con đườngATP-ubiquitin-proteasome Sự không sẵn có của glucose cho các tế bào cơcũng dẫn đến sự oxy hóa các acid amin, do đó tăng sự mất khối cơ thể nạc

lipid: Mất trữ lượng mỡ cũng thường gặp ở các bệnh nhân ung thư Nhiều yếu

tố - bao gồm TNF-a, yếu tố huy động lipid (lipid mobilizing factors – LMF),

và những thay đổi trong hoạt động của các men chuyển hóa đặc hiệu gây ra sựphân hủy mô mỡ TNF-a ức chế lipoprotein lipase và việc tích trữ triglyceridecủa các tế bào mỡ LMF cũng tác động trực tiếp lên mô mỡ để huy độngtriglyceride LMF hiện diện trong nước tiểu hay huyết thanh của bệnh nhânung thư bị sụt cân, nhưng không có ở người bình thường hay người đang thiếuđói

Chứng chán ăn

Ăn không ngon thường xảy ra ở những người bị bệnh ung thư Giảmcảm giác ngon miệng có thể do tình trạng suy sụp, đau đớn và các biến chứngcủa việc điều trị

Ở chứng suy mòn do ung thư, sự phóng thích cytokin (TNF-a và IL-1)gây ra sự ức chế ngon miệng bởi tác động trên các vùng điều hòa nhập thức

ăn của hạ đồi Những cytokine này cũng có thể ức chế nhập thức ăn bởi việcthúc đẩy mô mỡ phóng thích leptin, một tín hiệu “no nê” IL-1 cũng đượcchứng minh giảm cảm giác ngon miệng bởi ức chế neuropeptide Y (một chấtkích thích ngon miệng) ở hạ đồi

Sụt cân do ung thư và thiếu đói đơn thuần

Phân biệt giữa sụt cân ung thư và sụt cân do thiếu đói đơn thuần (nhưnhập thiếu calori trong trầm cảm, kém hấp thu, tắc nghẽn cơ học) giúp giảithích tại sao hỗ trợ dinh dưỡng thường thất bại để cải thiện tình trạng dinhdưỡng ở bệnh nhân ung thư Ở cả 2 tình huống, thể trọng, lượng mỡ, và khốinạc giảm Tuy nhiên, ở thiếu hụt năng lượng, các cơ chế thích nghi bảo tồnkhối nạc bằng việc tiết kiệm chi tiêu năng lượng và bằng giảm tổng hợp vàthoái giáng protein Trong sụt cân do thiếu năng lượng, chuyển hóa dịchchuyển từ glucose sang các acid béo và các thể ketone để làm nguồn nănglượng, do đó, bảo vệ khối nạc cơ thể Sụt cân này có thể đảo ngược khi nhậpnăng lượng tăng

Ngược lại, sụt cân của suy mòn do ung thư đặc trưng bởi các bấtthường chuyển hóa làm giảm khối nạc Các dưỡng chất được sử dụng khônghiệu quả, năng lượng được sử dụng quá mức Nhiều bệnh nhân xuất hiện đềkháng insulin và tăng đường huyết, là những tình huống ngăn trở khả năngcác tế bào hấp thu năng lượng một cách hiệu quả

Bên cạnh đó, hiện tượng suy nhược tâm lý, rối loạn vị giác, buồn nôn,nôn mãn tính dẫn đến giảm khối lượng ăn vào đóng góp thêm vào nguyênnhân dẫn đến hội chứng suy mòn.

Ngoài ra, hiện nay việc chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân trước vàsau PT cũng chưa thực sự được quan tâm đúng mức dẫn tới tình trạng SDD

1.3 1.6 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

1.3.1 1.6.1 Khái niệm

Tình trạng dinh dưỡng là kết quả của ăn uống và sử dụng các chất dinhdưỡng của cơ thể Số lượng và chủng loại thực phẩm cần để đáp ứng nhu cầudinh dưỡng của con người khác nhau tùy theo tuổi, giới, tình trạng sinh lý,mức độ hoạt động thể lực và trí lực Tình trạng dinh dưỡng tốt phản ảnh sựcân bằng giữa thức ăn ăn vào và tình trạng sức khoẻ, khi cơ thể có tình trạngdinh dưỡng không tốt (thiếu hoặc thừa dinh dưỡng) là thể hiện có vấn đề vềsức khoẻ về dinh dưỡng hoặc cả hai

Đánh giá TTDD là xác định chi tiết và toàn diện tình trạng dinh dưỡngngười bệnh Đánh giá TTDD là cơ sở cho tiết chế dinh dưỡng Đánh giáTTDD giúp lập kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng cũng như đánh giá hiệu quảcan thiệp dinh dưỡng trong quá trình điều trị, tiên lượng bệnh Phát hiện sớmtình trạng thiếu dinh dưỡng giúp xây dựng chiến lược hỗ trợ dinh dưỡng kịpthời hơn là khi người bệnh rơi vào tình trạng suy kiệt dinh dưỡng quá nặngmới can thiệp [13].

SDD là tình trạng cân bằng dinh dưỡng bị phá vỡ, sự thiếu hụt hay dưthừa năng lượng và các chất dinh dưỡng khác gây ra những bất lợi đến cấutrúc, hình dáng, chức phận của cơ thể và bệnh tật [14]

Thừa cân là tình trạng cân nặng vượt quá cân nặng "nên có" so vớichiều cao Còn béo phì là tình trạng tích luỹ mỡ thái quá và không bìnhthường một cách cục bộ hay toàn thể của lipid trong các tổ chức mỡ tới mứcảnh hưởng xấu đến sức khỏe

1.3.2 1.6.2 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người

b ệnh

1.3.2.1 1.6.2.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua các chỉ số đo nhân trắc

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp nhân trắc học dinhdưỡng là đo các biến đổi về kích thước và cấu trúc cơ thể để đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng [15] Phương pháp nhân trắc học có những ưu điểm là đơngiản, an toàn và có thể điều tra trên một mẫu lớn Trang thiết bị không đắt, dễvận chuyển Có thể khai thác đánh giá được các dấu hiệu về tình trạng dinh

pháp nhân trắc học cũng có một vài nhược điểm như: không đánh giá được sựthay đổi về tình trạng dinh dưỡng trong giai đoạn ngắn hoặc không nhạy đểxác định các thiếu hụt dinh dưỡng đặc hiệu

Quá trình phát triển là kết quả tổng hợp của các yếu tố di truyền và môitrường, trong đó các yếu tố dinh dưỡng có vai trò rất quan trọng Vì vậy, thuthập các kích thước nhân trắc là bộ phận quan trọng trong các cuộc điều tradinh dưỡng.

Có thể chia ra nhóm kích thước nhân trắc sau đây:

- Khối lượng cơ thể, biểu hiện bằng cân nặng

- Các kích thước về độ dài: đặc hiệu là chiều cao, chiều dài cẳng tay,cẳng chân

- -Cấu trúc cơ thể và các dự trữ về năng lượng và protein, thông qua các

mô mềm bề mặt: khối mỡ (vòng eo, BMI, bề dày lớp mỡ dưới da), khối cơ(vòng cánh tay), thành phần cơ thể, lượng nước

* Trọng lượng cơ thể (kg):

Đó là số đo thường dùng nhất và sát thực, , cân nặng của một người trong

sau khi đã đi đại tiểu tiện và chưa ăn uống gì Xác định trọng lượng cơ thểthường xuyên rất quan trọng để ghi nhận được thay đổi về trọng lượng theo thờigian và để tính toán tỷ lệ tăng hoặc giảm cân

Tỷ lệ thay đổi phần trăm cơ thể:

Thay đổi(%)= (Trọng lượng trước đây (kg) – Trọng lượng hiện tại (kg) x 100Trọng lượng trước đây

Công thức này được sử dụng để tính toán tỷ lệ trọng lượng cơ thể giảm

xác định nguy cơ SDD của người bệnh Khi sử dụng “tỷ lệ giảm cân” như làmột thông số để can thiệp dinh dưỡng khi: người bệnh sụt cân không mongmuốn > 10%

* Phần trăm mỡ cơ thể (%): Phần trăm độ mỡ cơ thể được tính là tỷ lệ

giữa khối lượng mỡ toàn phần và trọng lượng cơ thể

- Đo phần trăm mỡ cơ thể bằng cân Tanita cùng thời điểm đo trọnglượng cơ thể

* Chỉ số khối cơ thể (BMI):

Body Mass Index (BMI) được Adolphe Quetelet người Bỉ đưa ra năm

1832 để đánh giá mức độ gầy béo của một người, chỉ số BMI là một công cụđánh giá tình trạng dinh dưỡng đơn giản và hiệu quả được tính theo côngthức:

Chỉ số khối cơ thể: BMI= cân n ă ng (kg)

[chiều cao (m)]2

Người ta nhận thấy cả tình trạng quá nhẹ cân và quá thừa cân đều liênquan đến sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong [16]

Bảng 1.1: Phân loại tình trạng dinh dưỡng cho người trưởng thành

(Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 2000)

Thiếu năng lượng trường diễn < 18,50

1.3.2.2

Protein toàn phần: protein toàn phần trong huyết thanh có chỉ số bìnhthường là 65 - 86 g/l Người bệnh có nguy cơ SDD nếu protein nhỏ hơn bìnhthường song chỉ số này không đặc hiệu vì protein có nhiều yếu tố ảnh hưởng:hàm lượng protein ăn vào, tình trạng chấn thương, mất máu, nhiễm khuẩn…

Albumin (Al) là protein quan trọng nhất của huyết thanh tham gia vào 2chức năng chính là duy trì 70 - 80% áp lực thẩm thấu keo trong huyết tương,liên kết và vận chuyển các chất có phân tử nhỏ như bilirubin, hormon steroid,acid béo và các thuốc có trong máu Thời gian bán hủy của Albumin làkhoảng 20 ngày vì vậy giá trị chẩn đoán về dinh dưỡng của Albumin là khámuộn (do khi nồng độ Albumin trong huyết thanh giảm điều đó có nghĩa làtrước đó vài tuần một lượng lớn protein đã mất) Song Albumin vẫn là mộtchỉ số tiên lượng cho nguy cơ phẫu thuật và là một thông số có giá trị khiđánh giá tình trạng dinh dưỡng [17]

Prealbumin (còn được gọi là transthyretin) có thời gian bán hủy tronghuyết tương khoảng 2 ngày, ngắn hơn nhiều so với Albumin Vì thếPrealbumin nhạy cảm hơn với những thay đổi protein - năng lượng so vớialbumin Nồng độ prealbumin phản ánh chế độ ăn uống gần đây hơn là TTDDtổng thể Nồng độ prealbumin được cho là một dấu hiệu hữu ích về TTDD vàđược sử dụng để giúp phát hiện và chẩn đoán SDD, thiếu dinh dưỡng cũngnhư theo dõi sự tiếp nhận dinh dưỡng Prealbumin là một dấu ấn được sử

dụng để đánh giá tình trạng SDD ở người bệnh nhạy hơn so với albumin [18], [19] Giá trị trung bình prealbumin trong máu từ 0,2 - 0,4g/l, khi nồng

độ prealbumin dưới 0,1g/l được coi là nguy cơ nghiêm trọng của SDD protein

- năng lượng, 0,1- < 0,17g /l có nguy cơ trung bình và 0,17g/l - < 0,2g/l nguy

cơ SDD nhẹ

Transferin là một protein vận chuyển sắt, nồng độ bình thường trongmáu khoảng 200-360 mg/dl Transferrin có chu kỳ bán rã tương đối dài (8-10ngày) và phản ứng nhanh hơn với những thay đổi trong tình trạng thiếuprotein Là yếu tố dự báo mạnh nhất của tỷ lệ tử vong [28], [29] Các nghiêncứu lâm sàng cho thấy rằng transferrin huyết thanh ít bị ảnh hưởng bởi phảnứng viêm [30]

Hemoglobin (Hb) hay còn gọi là huyết sắc tố là một protein kết hợpgiữa nhân hem có chứa sắt và globin Hemoglobin trong hồng cầu có chứcnăng vận chuyển oxy đến các mô tế bào và lấy cacbonyl của mô tế bào trong

cơ thể Thiếu máu là sự giảm số lượng hồng cầu hoặc giảm hàm lượnghemoglobin ở máu ngoại vi dẫn đến máu thiếu oxy để cung cấp cho các mô tếbào Thiếu máu do thiếu sắt là loại thiếu máu dinh dưỡng hay gặp nhất xảy racùng một lúc 2 tình trạng thiếu máu và thiếu sắt Thiếu máu làm cho ngườibệnh mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, giảm vận động chán ăn làm tăng nguy cơbiến chứng và tủ vong Theo Tổ chức Y tế thế giới, một người bị coi là thiếumáu nếu Hemoglobin < 120 g/l

1.3.2.3 1.6.2.3 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp tổng thể chủ quan.

Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (Subjective GlobalAssessment – SGA) được Destky xây dựng và công bố năm 1985, SGA làmột công cụ để đánh giá TTDD của người bệnh lúc nhập viện trong vòngkhoảng 48 giờ Đây là phương pháp phân loại chủ quan người bệnh có tình