TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG của BỆNH NHÂN TRƯỚC và SAU PHẪU THUẬT 7 NGÀY UNG THƯ đại TRỰC TRÀNG TRƯỚC và SAU PHẪU THUẬT 7 NGÀY tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2016 2017

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BMI Chỉ số khối cơ thể Body Mass Index SDD Suy dinh dưỡng SGA Đánh giá tổng thể chủ quan Subjective Global AssessmentTTDD Tình trạng dinh dưỡng UTĐTT Ung thư đại tr

TRẦN THỊ HẰNG

T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG CñA BÖNH NH¢N TR¦íC Vµ

SAU PHÉU THUËT 7 NGµY UNG TH¦

§¹I TRùC TRµNG TR¦íC Vµ SAU PHÉU THUËT 7 NGµY

T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI N¡M 2016-2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA

Khóa 2013 - 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

I

TRẦN THỊ HẰNG

T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG CñA BÖNH NH¢N TR¦íC Vµ

SAU PHÉU THUËT 7 NGµY UNG TH¦

§¹I TRùC TRµNG TR¦íC Vµ SAU PHÉU THUËT 7 NGµY

T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI N¡M 2016-2017

Chuyên ngành: Dinh dưỡng

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA

Khóa 2013 - 2017

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS PHẠM VĂN PHÚ

LỜI CẢM ƠN

Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại họcTrường Đại học Y Hà Nội; Ban Giám đốc Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y

tế công cộng, các Thầy Cô và các Bộ môn - Khoa - Phòng liên quan của Viện

đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập, các Thầy Cô trong

Bộ môn Dinh dưỡng và an toàn thực phẩm, những người đã hướng dẫn, giúp

đỡ và đóng góp cho em những ý kiến quý báu để thực hiện luận văn này

Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành tới PGS.TS PhạmVăn Phú - người Thầy đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo và định hướng cho emtrong suốt quá trình thực hiện đề tài

Em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tập thể cán bộ công nhân viên

và người bệnh, gia đình người bệnh tại Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai đã tạođiều kiện giúp đỡ và cung cấp những thông tin quý báu cho nghiên cứu

Cuối cùng em xin cảm ơn gia đình, người thân cùng bạn bè đã thườngxuyên quan tâm, động viên, giúp đỡ em về mọi mặt trong suốt quá trình học tập

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 6 tháng 7 năm 2017

Sinh viên

TRẦN THỊ HẰNG

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học Trường Đại học Y Hà Nội; Ban Giám đốc Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng

Tôi là Trần Thị Hằng, sinh viên khóa 1 cử nhân Dinh Dưỡng TrườngĐại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của PGS.TS Phạm Văn Phú

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 6 tháng 7 năm 2017

Sinh viên

Trần Thị Hằngg

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BMI Chỉ số khối cơ thể

(Body Mass Index)

SDD Suy dinh dưỡng

SGA Đánh giá tổng thể chủ quan

(Subjective Global Assessment)TTDD Tình trạng dinh dưỡng

UTĐTT Ung thư đại trực tràng

MỤC LỤC

Lời cảm ơn i

Lời cam đoan ii

Danh mục chữ viết tắt iii

Mục lục iv

Danh mục bảng vi

Danh mục biểu đồ vii

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm sinh lý của đại tràng và trực tràng. 3

1.2 Ung thư đại trực tràng và dinh dưỡng 3

1.2.1 Một số đặc điểm bệnh ung thư đại trực tràng. 3

1.2.2 Suy dinh dưỡng và suy mòn do ung thư 4

1.2.3 Tác động của phẫu thuật tới dinh dưỡng của bệnh nhân 8

1.3 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân 9

2.2 Đối tượng nghiên cứu 16

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 16

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 16

2.3 Thiết kế nghiên cứu 16

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 16

2.4.1 Cỡ mẫu 16

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu 17

2.5 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 17

2.5.1 Ghi chép từ bệnh án 17

2.5.2 Các số đo nhân trắc. 17

2.5.3 Đánh giá tổng thể chủ quan 18

2.6 Phương pháp phân tích số liệu 19

2.6.1 Biến số và chỉ tiêu đánh giá 19

2.6.2 Sai số và khống chế sai số 20

2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 20

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu21

3.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân 24

3.3 Một số yếu tố liên quan tới tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật của bệnh nhân 28

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 33

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu33

4.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân 33

4.2.1 Tình trạng giảm cân trước và sau phẫu thuật 33

4.2.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo BMI 34

4.2.3 Tình trạng dinh dưỡng theo tổng thể chủ quan SGA 35

4.2.4 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân phẫu thuật theo nồng độ

Albumin 36

4.2.5 Tỷ lệ phần trăm mỡ cơ thể trước và sau phẫu thuật 37

4.3 Một số yếu tố liên quan tới tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật của bệnh nhân 37

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại tình trạng dinh dưỡng cho người trưởng thành

12 Bảng 3.1 Tỷ lệ nam nữ và độ tuổi trung bình 21

Bảng 3.2: Tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi 21

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn, kinh tế và nơi ở

22 Bảng 3.4: Mô bệnh học 23

Bảng 3.5: Tình trạng giảm cân trước phẫu thuật của bệnh nhân 24 Bảng 3.6: Tình trạng dinh dưỡng theo tổng thể chủ quan SGA trước và

sau phẫu thuật 7 ngày của bệnh nhân 24 Bảng 3.7: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo BMI trước mổ và sau mổ

26 Bảng 3.8: Tình trạng giảm cân sau phẫu thuật 27

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa 1 số đặc điểm và tình trạng dinh dưỡng

của bệnh nhân theo BMI 28 Bảng 3.10 Mối liên quan giữa thu nhập và tình trạng dinh dưỡng trước phẫu

thuật 29 Bảng 3.11: Mối liên quan giữa vị trí ung thư và thay đổi cân nặng trong

6 tháng gần đây 30 Bảng 3.12: Tình trạng dinh dưỡng thể hiện theo BMI và mô bệnh học

31 Bảng 3.13: Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo tổng thể chủ

quan SGA với BMI của bệnh nhân trước phẫu thuật 31 Bảng 3.14: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo tổng thể chủ

quan SGA và BMI sau phẫu thuật 7 ngày 32 Bảng 3.15: Mối liên quan giữa tỷ lệ albumin trước phẫu thuật của bệnh

nhân và tình trạng dinh dưỡng theo BMI 32

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Vị trí ung thư của bệnh nhân 23

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ BMI của bệnh nhân trước phẫu thuật 25

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ BMI của bệnh nhân sau phẫu thuật 25

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ phần trăm mỡ cơ thể trước và sau phẫu thuật 26

Biểu đồ 3.5: Chỉ số albumin trước và sau phẫu thuật 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một căn bệnh phổ biến.Năm 2012, GLOBOCAN nghiên cứu trên 184 quốc gia cho thấy UTĐTTđứng thứ 3 trong số các loại ung thư ở nam giới, chiếm 10% tổng số các camắc mới và đứng thứ 2 ở nữ, chiếm 9,2% tổng số các ca mắc mới [1] Tại

Mỹ, UTĐTT là nguyên nhân gây tử vong thứ 2 trong các bệnh ung thư Năm

2016, ước tính có 134000 người được chuẩn đoán mắc UTĐTT, và khoảng

49000 người chết vì UTĐTT [2] Ở Châu Âu, UTĐTT được chẩn đoán phổ

ung thư [3] [4]

Đối với bệnh nhân phẫu thuật UTĐTT, dinh dưỡng liên quan tới cả vấn

đề bệnh và vấn đề phẫu thuật của bệnh nhân

Hiện nay, tình trạng suy dinh dưỡng (SDD) trong bệnh viện vẫn chiếm

tỉ lệ khá cao và là hiện tượng hay gặp ở bệnh nhân ung thư Nhiều tác giả đãbáo cáo rằng, tỷ lệ SDD bệnh viện xấp xỉ 35% và có tới 30% đến 50 % bệnh

Âu ESPEN (2006) thì tỷ lệ SDD chiếm 20 - 60% bệnh nhân nằm viện và có

tỷ lệ bệnh nhân ung thư bị SDD chiếm từ 30 đến 80% [4] [6] Nghiên cứu củaĐào Thịn Thu Hoài tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu bệnh viện BạchMai năm 2015 cho thấy bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa có tỷ lệ giảm câncao (60,3%), tỉ lệ giảm cân trên 10% là cao nhất với 30,8% [5] SDD làm thay

đổi thành phần cấu tạo của cơ thể, giảm sút chức năng thể chất và tinh thần,ảnh hưởng đến quá trình điều trị của bệnh nhân.

Đối với bệnh nhân phẫu thuật (PT), dinh dưỡng đóng vai trò đặc biệtquan trọng Bệnh nhân phẫu thuật UTĐTT có nguy cơ cạn kiệt nguồn dinhdưỡng do chế độ dinh dưỡng không đầy đủ Bên cạnh đó, một số tác giảnghiên cứu đã chỉ ra rằng cho ăn đường ruột sau PT sớm, đúng và đủ sẽ dung

chức năng ruột, biến chứng nhiễm trùng ít hơn, giảm chi phí điều trị và thờigian nằm viện ngắn hơn [6]

Sau phẫu thuật, người bệnh ngoài lý do bị SDD từ trước khi phẫu thuậtthì chính phẫu thuật đã làm thay đổi về chuyển hóa và sinh lý, những biếnchứng có thể xảẩy ra như: nhiễm trùng viết mổ, nhiễm khuẩn, mất dịch mấtmáu, stress… khiến cho tình trạng SDD ngày càng nặng nề hơn Năm

2008, Tell G và cộng sự tiến hành nghiên cứu ở bệnh viện Đại họcHaukeland cho thấy tỉ lệ SDD trong bệnh viện là 29% trong khi ở ngườibệnh phẫu thuật là 51% [7]

Người bệnh SDD nguy cơ tử vong cao hơn, thời gian nằm viện dài hơn.Một nghiên cứu của Moriana M tại Tây Ban Nha năm 2013 cho thấy có 50%người bệnh SDD mới nhập viện và thời gian nằm viện của người bệnh SDD

là 13,5 ngày, người có nguy cơ suy dinh dưỡng là 12,1 ngày, lâu hơn so vớingười bệnh không SDD là 7,0 ngày [8]

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Phạm Văn Năng đánh giá về tìnhtrạng dinh dưỡng (TTDD) của 438 người phẫu thuật ổ bụng thì có 126 người

loại SDD vừa hoặc nặng, 274 người bệnh thực hiện phẫu thuật lớn ổ bụng đượcđánh giá: có 61 người bệnh chiếm 22,3% được phân loại dinh dưỡng bìnhthường, 97 người bệnh chiếm 35,4% được phân loại SDD nhẹ và 116 người

bệnh chiếm 42,3% được phân loại SDD vừa hoặc nặng [11] Tại bệnh viện BạchMai, nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hương và cộng sự (2011) cho thấy: tỷ lệSDD của người bệnh phẫu thuật theo SGA là 66,4% (BMI < 18,5 là 51,3%)trong khi ở khoa thận tỷ lệ SDD là 62,3% (BMI < 18,5 là 33,7%), khoa tiêu hóa

là 52,2% (BMI < 18,5 là 27,5%) [9] Hiện nay, tại Việt Nam chưa có bất kì mộtnghiên cứu nào về thực trạng dinh dưỡng của bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại

phẫu thuật UTĐTT nghiên cứu “Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đại trực tràng trước và sau phẫu thuật 7 ngày tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2016-2017” được tiến hành với mục tiêu sau:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đại trực tràng trước và sau phẫu thuật 7 ngày tại khoa ngoại B ệnh viện Bạch Mai năm 2016-2017.

2 Một số yếu tố liên quan tới tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật.

Chương 1CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm sinh lý của đại tràng và trực tràng.Đặc điểm sinh lý dinh đưỡng của đại tràng và trực tràng

Đại tràng hay còn gọi là ruột già bao gồm: đại tràng lên, đại tràngngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma Tiếp theo đại tràng là trực trànghay ruột thẳng rồi đến hậu môn

Chức năng chủ yếu của ruột già là hấp thu nước, các chất điện giải

và giữ phân trong ruột già cho đến khi phân được đẩy ra ngoài

Mỗi ngày có khoảng 1000 đến 2000ml nhũ chấp đẳng trương từ hồitràng đi vào ruột già Ruột già hấp thu trên 90% lượng dịch để tạo rakhoảng 200 đến 250ml chất phân nửa rắn Một số vitamin cũng được hấpthu ở ruột già, một số vitamin khác được các vi khuẩn ruột già tổng hợp

* Sự hấp thu ở đại tràng:

Hấp thu xảy ra ở nửa đầu của đại tràng

Khả năng hấp thu của niêm mạc ruột già rất lớn Ion Na+ được hấpthu vào máu theo cơ chế tích cực, kéo theo ion Clˉ để trung hòa điện.Dung dịch NaCl tạo ra lực thẩm thấu để kéo nước từ ruột vào máu Niêmmạc ruột già cũng bài tiết tích cực ion HCO3ˉ đồng thời hấp thu mộtlượng nhỏ ion Clˉ để trao đổi với ion bicarbonate

* Sinh lý ở trực tràng:

Trực tràng chủ yếu có tác dụng chứa đựng và đào thải phân, ngoài

ra trực tràng có tác dụng tiết dịch nhày để bôi trơn phân và hấp thu nước

[3] [4]

1.2 Đặc điểm bệnh ung thư đại trực tràng

Theo hiệp hội ung thư Mỹ, ung thư có thể phát hiện ởmọi bộ phận của cơ thể Nó bắt đầu khi những tế bào phát triển vượt quá mức kiểm soát và xâm lấn những tế bào bình thường Điều này làm cho cơ thể khó hoạt động bình thường.

Ung thư đại trực tràng là loại ung thư phát triển từ đại tràng và trực tràng vì vậy còn có thể gọi là ung thư đại tràng và ung thư trực tràng,

nó phụ thuộc vào nơi tế bào bắt đầu bất thường Hai loại ung thư này luôn đi kèm nhau do có nhiều đặc điểm tương đồ.

Ung thư đại tràng

Hình ảnh đại thể thường gặp 3 loại:

Thể sùi: thường gặp ở đại tràng phải, thương tổn là một u to gò ghề, không chiếm toàn chu vi lòng đại tràng, bề mặt u dễ chảy máu.

Thể loét: thường kết hợp với thể sùi, ít khi gặp thể loét đơn thuần, cũng thường gặp ở đại tràng phải.

Thể nhiễm cứng: thường gặp ở đại tràng trái, u phát triển theo chu vi lòng đại tràng tạo thành hình nhẫn gây chít hẹp lòng đại tràng dẫn đến tắc ruột.

Hình ảnh vi thể:

Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) chiếm đa số ( 95%) với 2 loại là ung thư liên bào trụ ( thường biệt hóa cao) và ung thư liên bào chất nhày Ung thư mô liên kết rất ít

Đường lan tràn của ung thư:

Đường trực tiếp: tại chỗ, ung thư phát triển theo các hướng hình vòng cung, chiều dọc và hình ngược hướng tâm.

Đường máu: u xâm lấn các tĩnh mạch đại tràng rồi theo đường tĩnh mạch cửa về gan, từ đây sinh ra các nhân ung thư di căn U cũng đi theo các tĩnh mạch đốt sống về phổi và các nơi khác U di căn ra buồng trứng chủ yếu qua đường máu Sự xâm lấn qua đường tĩnh mạch chiếm khoảng 15- 50%.

Đường bạch mạch: là đường lan tràn hay gặp nhất, đi dọc theo các bạch mạch nằm ngoài thành đại tràng Ung thư trực tràng phát triển theo chiều ngược hướng tâm, theo các bạch mạch tới thành bên của chậu hông, các hạch của lỗ bịt có thể bị xâm lấn.

Đường màng bụng; khi u xâm lấn tới thanh mạc thì các tế bào ung thư có thể rơi vào khoang màng bụng và văng ra khắp nơi theo nhịp di động của khoang bụng Các tế bào ung thư cắm vào phúc mạc, phát triển thành những u to nhỏ khác nhau, rải rác khắp nơi, trông như những hạt kê Túi cùng trực tràng-bàng quang hoặc trực tràng-tử cung hay bị xâm lắn bởi các u di căn kiểu này.

Di căn theo lòng đại tràng: các tế bào ung thư rụng khỏi bề mặt khối u có thể di chuyển lẫn theo dòng phân Hiếm khi các tế bào này tự dừng lại và cắm vào bề mặt của niêm mạc lành ở cách xa khối u để tạo ra một khối u mới, có chăng chỉ là một số tế bào nào đó sau khi tróc ra mà còn đủ điều kiện sinh tồn mà lại vướng vào miệng khâu của đường nối thì mới có khả năng phát triển thành một u mới.

Giai đoạn của ung thư;

Giai đoạn A: u khu trú ở niêm mạc.

Giai đoạn B1: u xâm lấn tới mức cơ nhưng chưa vượt quá lớp này, hạch chưa di căn

Giai đoạn B2: u vượt quá lớp cơ, hạch chưa có di căn

Giai đoạn C1: u xâm lấn tới lớp cơ, hạch đã có di căn

Giai đoạn C2: u vượt quá lớp cơ, hạch đã có di căn.

Giai đoạn D: đã có di căn xa [13]

Thay đổi sinh lý sau phẫu thuậtung thư đại trực tràng

Phẫu thuật UTĐTT là chỉ định ngoại khoa khi khối u còn khu trú, chưa

có di căn xa, u còn khả năng cắt bỏ Vị trí PT phụ thuộc vào vị trí của khối u bắt đầu từ điểm đầu của đại tràng tới điểm cuối hậu môn, người bệnh phẫu thuật có nguy cơ cạn kiệt dinh dưỡng do những thay đổi khách quan, chuyển hóa và sinh lý hệ thống đường ruột dẫn tới tình trạng SDD.

Về chuyển hóa, mỗi cuộc phẫu thuật đại tràng và trực tràng đều gây ra một số những thay đổi về chuyển hóa như: tình trạng kháng insulin một phần hay hoàn toàn làm thay đổi trong chuyển hóa glucose với những dấu hiệu giống những bệnh nhân đái tháo đường và liên quan đến dị hóa đạm, tăng hoạt động giao cảm, tăng tốc độ chuyển hóa, tăng tỷ lệ trao đổi chất, cân bằng nitơ âm tính (sự phân giải protein cơ xương) nếu không được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ, tăng Cytokines và các Interleukin có vai trò quan trọng trong việc trao đổi chất

Các tiền viêm IL-1, IL-6 VÀ TNF-α được tạo ra nhằm đáp ứng với 1 chuỗi tác nhân kích thích – thương tổn, nhiễm trùng, phẫu thuật, ung thư Chúng tạo ra một phản ứng mạnh, tập trung chống lại các vi sinh vật xâm nhập và hồi phục chức năng cơ thể về lại bình thường Các biến đổi chuyển hóa sâu sắc xảy ra do các phản ứng của nó Các biến đổi này ảnh hưởng lên quá trình chuyển hóa đạm, béo, chất đường bột, năng lượng và vi dưỡng chất, có thể dẫn đến SDD.

Về mặt sinh lý, sau phẫu thuật làm tăng tính thấm của ruột và giảm chiều cao nhung mao làm teo nêm mạc dẫn đến tổn thương chức năng hàng rào ruột làm tăng thẩm lậu vi khuẩn, dễ gây nhiễm trùng huyết, suy

đa tạng Đặc biệt ở những người bệnh phẫu thuật ống tiêu hóa thường có nhu động ruột kém, liệt ruột nhẹ dẫn đến tình trạng chướng bụng, tiêu chảy, kém dung nạp thức ăn sau phẫu thuật [14].

Tác động củaVai trò của dinh dưỡng lên quá trìnhtrong phẫu thuật ung thư đại, trực tràng

Tham gia vào quá trình hồi phục của bệnh nhân.

Điều trị dinh dưỡng kích thích quá trình hồi phục sau PT của bệnh nhân nhanh hơn Khi được nuôi dưỡng qua đường ruột biến chứng nhiễm trùng ít hơn so với nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn, giảm chi phí điều trị và thời gian nằm tại bệnh viện ngắn hơn, do đó nên nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa bất cứ khi nào có thể Chế độ dinh dưỡng đầy đủ cả trước và sau phẫu thuật sẽ góp phần làm tăng sức chịu đựng của bệnh nhân cho cuộc mổ và hồi phục nhanh sức khỏe sau phẫu thuật.

Dinh dưỡng còn nâng cao sức đề kháng tăng cường hệ miễn dịch của cơ thể chống lại bệnh nhiễm khuẩn Các bằng chứng nghiên cứu cho thấy, chức năng bình thường của dạ dày, ruột non, ruột già được phục hồi sau phẫu thuật khoảng 48 giờ [15] Nuôi đường ruột sớm giúp duy trì hệ vi khuẩn bình thường, ngăn ngừa sự di chuyển vi khuẩn từ ruột vào máu và nhiễm trùng bắt nguồn từ ruột [16], [17] Thiếu protein và năng lượng ảnh hưởng trực tiếp đến hệ miễn dịch: giảm chức năng tế bào lympho T miễn dịch qua trung gian tế bào, giảm các chức phận diệt khuẩn của bạch cầu đa nhân trung tính, bổ thể và bài xuất các globulin miễn dịch nhóm IgA [18].

1.4.2 Ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình liền vết thương

Dinh dưỡng có vai trò quan trọng trong quá trình liền thương SDD hoặc thiếu hụt chất dinh dưỡng có tác động nghiêm trọng đến sự liền thương Vết thương cần năng lượng để tổng hợp Collagen, đường và chất béo là nguồn năng lượng chính cho sự liền thương và ngăn ngừa việc sử dụng protein của cơ thể Đường đóng vai trò quan trọng cho sự liền thương nhưng việc sử dụng quá nhiều đường sẽ làm lượng đường huyết cao làm chậm sự liền thương và làm tăng các nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật, nhu cầu năng lượng từ lipid cần tăng lên Hơn nữa, phospholipid là thành phần chính của màng tế bào trong khi

prostaglandins đóng vai trò quan trọng cho phản ứng viêm và chuyển hóa tế bào giúp cho việc lành thương tốt hơn.

Sự thiếu hụt protein cũng làm chậm lành vết thương do giảm tổng hợp collagen, giảm sức căng vết thương, giảm chức năng tế bào lympho T, giảm hoạt động thực bào và giảm bổ thể, kháng thể cuối cùng là giảm khả năng đề kháng của cơ thể đối với vết thương chống lại nhiễm trùng

và gia tăng nhiễm trùng [18]

Ngoài ra, vai trò của một số vitamin và khoáng chất cũng đặc biệt quan trọng Vitamin C tham gia quá trình hình thành chất tạo keo (collagen),

là chất cần để gắn kết tế bào và làm liền vết thương, làm vững bền thành mạch Thiếu vitamin C làm nhiễm trùng nặng hơn, nguyên nhân là do giảm tổng hợp collagen và thiếu đi màng ngăn chặn vi trùng, cũng như suy giảm chức năng bạch cầu trung tính và bổ thể Vitamin A kích thích biểu mô hóa và lắng đọng collagen, vitamin A cũng gia tăng đáp ứng viêm… Kẽm liên quan tổng hợp DNA, tổng hợp protein và tăng sinh tế bào Ngoài ra, sắt, đồng cũng cần thiết cho sự lành vết thương [19].

1.4.3 Liên quan tới các cơ chế điều hòa và tạo máu

Thiếu máu khi hàm lượng Hemoglobin (Hb) < 120g/l, ngoài nguyên nhân

do PT (mất máu) thì thiếu máu có thể do thiếu một hay nhiều chất dinh dưỡng cần thiết cho quá trình tạo máu như: sắt, đồng, kẽm, coban, acid amin, acid folic các vitamin B12, B6, B2, vitamin C…

Dinh dưỡng ảnh hưởng đến các cơ chế điều hòa thần kinh thể dịch, sự rối loạn của cơ chế điều hòa này ảnh hưởng đến quá trình diễn biến của bệnh và thường gây ra các rối loạn chức năng ở một số cơ quan và hệ cơ quan.

1.2 Ung thư đại trực tràng và dinh dưỡng

1.2.1 Một số đặc điểm bệnh ung thư đại trực tràng.

Theo hiệp hội ung thư Mỹ, ung thư có thể phát hiện ở nhiều bộ phậncủa cơ thể Nó bắt đầu khi những tế bào phát triển vượt quá mức kiểm soát vàxâm lấn những tế bào bình thường Điều này làm cho cơ thể khó hoạt độngbình thường.

Ung thư đại trực tràng là loại ung thư phát triển từ đại tràng và trựctràng vì vậy còn có thể gọi là ung thư đại tràng và ung thư trực tràng, nó phụthuộc vào nơi tế bào bắt đầu bất thường Hai loại ung thư này luôn đi kèmnhau do có nhiều đặc điểm tương đồng

* Ung thư đại tràng

Hình ảnh đại thể thường gặp 3 loại:

- Thể sùi: thường gặp ở đại tràng phải, thương tổn là một u to gồ ghề,không chiếm toàn chu vi lòng đại tràng, bề mặt u dễ chảy máu

- Thể loét: thường kết hợp với thể sùi, ít khi gặp thể loét đơn thuần,cũng thường gặp ở đại tràng phải

- Thể nhiễm cứng: thường gặp ở đại tràng trái, u phát triển theo chu vilòng đại tràng tạo thành hình nhẫn gây chít hẹp lòng đại tràng dẫn đến tắc ruột

Hình ảnh vi thể:

- Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) chiếm đa số (95%) với 2 loại

là ung thư liên bào trụ (thường biệt hóa cao) và ung thư liên bào chất nhày

- Ung thư mô liên kết rất ít gặp [10]

1.2.2 Suy dinh dưỡng và suy mòn do ung thư

cơ thể Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, số bệnh nhân ung thư mất do SDDhơn là số bệnh nhân mất vì bệnh Bệnh nhân ung thư suy kiệt cơ thể phầnnhiều do chính khối u gây ra do làm thay đổi chuyển hóa bình thường của cơthể, tăng tiêu hao năng lượng Năm 2011, Hội nghị quốc tế về suy mòn ungthư tại Scotlen định nghĩa: Suy mòn ung thư là một hội chứng đa yếu tố đặc

trưng bởi mất cân liên tục, mất khối cơ xương mà không đảo ngược hoàntoàn bằng hỗ trợ dinh dưỡng thông thường dẫn đến suy giảm chức năng tiếntriển [11].

yếu tố sau:

- Giảm cân >5% trong 6 tháng

- Giảm cân > 2% ở những người có BMI <20 kg/m²

Sarcopenia là hiện tượng giảm kích thích cơ bắp cũng như suy giảmsức mạnh của khối cơ hay gặp ở người già song song với hiện tượng lão hóa

Nguyên nhân của suy mòn ung thư

Suy mòn trong ung thư là kết quả của các bất thường đa chuyển hóabao gồm các yếu tố tác động của khối u lên vật chủ, suy các khối cơ thể, rối

Suy mòn trơ Suy mòn

>2% hoặc giảm khối nạc và sụt cân >2%

Thường giảm ăn vào/

viêm toàn thân

Suy mòn các mức độ Ung thư vừa tăng dị hóa vừa không đáp ứng điều trị chống u

Điểm số hoạt động thấp Sống còn ≤3 tháng

loạn chuyển hóa nước, điện giải và suy giảm dần các chức năng sống Về biểu

xương và mất đáng kể lớp mỡ dự trữ dưới da đôi khi bị che dấu dưới tìnhtrạng phù

- Các bất thường chuyển hóa liên quan đến khối u

Suy mòn do ung thư là một quá trình viêm liên quan đến các yếu tốđược phóng thích từ khối u cũng như các quá trình được khởi phát bởi đápứng miễn dịch của vật chủ chống lại sự hiện diện của khối u Sụt cân trongsuy mòn do ung thư có thể xấu hơn bởi các yếu tố khác như vị trí khối u, cáctác dụng phụ của điều trị, hay các vấn đề tâm lý

Rất nhiều chất đã được thực nghiệm chứng minh làm trung gian choquá trình suy mòn do ung thư: một số chất sinh ra do phản ứng của cơ thể đốivới khối u như các cytokine gây viêm (IL-1, IL-6, TNF-α) hoặc do chính khối usinh ra như yếu tố gây ly giải protein (proteolysis-inducing factor hay PIF) [13]

- Thay đổi chuyển hóa chất dinh dưỡng

Các cytokine và những yếu tố u khác làm thay đổi sự chuyển hóa của

nạc và không nạc của cơ thể Những thay đổi chuyển hóa đặc hiệu có thể giatăng sự phá hủy protein, tăng ly giải mỡ và thúc đẩy tân tạo đường

của một khối u, lactate được sản sinh qua chu trình Cori, và lactate này đếnlượt sẽ chuyển thành glucose trong gan (tân tạo đường) Sự sản xuất glucose

metabolic rate - tỷ lệ trao đổi chất lúc nghỉ) ở bệnh nhân ung thư Việc bắt giữglucose bởi cơ cũng giảm do sự đề kháng insulin ngoại biên Sự thay đổi này

Đáp ứng miễn dịch của cơ thể với khối u:

Tăng sản xuất cytokine: IL-1, IL-6, INF-α

↑Yếu tố li giải protein (PIF)

↓Khối cơ

↑Con đường ubiquitin proteasome

- Thay đổi chuyển hóa protein: Mất portein là do sự tương tác phức tạp

xương qua hoạt hóa con đường ATP-ubiquitin-proteasome Sự không sẵn cócủa glucose cho các tế bào cơ cũng dẫn đến sự oxy hóa các acid amin, do đótăng sự mất khối nạc cơ thể

men chuyển hóa đặc hiệu gây ra sự phân hủy mô mỡ TNF-α ức chếlipoprotein lipase và việc tích trữ triglyceride của các tế bào mỡ LMF cũngtác động trực tiếp lên mô mỡ để huy động triglyceride LMF hiện diện trongnước tiểu hay huyết thanh của bệnh nhân ung thư bị sụt cân, nhưng không có

- Chứng chán ăn

Ăn không ngon thường xảy ra ở những người bị bệnh ung thư Giảmcảm giác ngon miệng có thể do tình trạng suy sụp, đau đớn và các biến chứng

bởi việc thúc đẩy mô mỡ phóng thích leptin, một tín hiệu “no” IL-1 cũngđược chứng minh giảm cảm giác ngon miệng bởi ức chế neuropeptide Y (một

Bên cạnh đó, hiện tượng suy nhược tâm lý, rối loạn vị giác, buồnnôn, nôn mãn tính dẫn đến giảm khối lượng ăn vào đóng góp thêm vàonguyên nhân dẫn đến hội chứng suy mòn

1.2.3 Tác động của phẫu thuật tới dinh dưỡng của bệnh nhân

Phẫu thuật UTĐTT là chỉ định ngoại khoa khi khối u còn khu trú, chưa

có di căn xa, u còn khả năng cắt bỏ Vị trí PT phụ thuộc vào vị trí của khối ubắt đầu từ điểm đầu của đại tràng tới điểm cuối hậu môn, người bệnh phẫuthuật có nguy cơ cạn kiệt dinh dưỡng do những thay đổi khách quan, chuyểnhóa và sinh lý hệ thống đường ruột dẫn tới tình trạng SDD

Về chuyển hóa, mỗi cuộc phẫu thuật đại tràng và trực tràng đều gây ramột số những thay đổi về chuyển hóa như: tình trạng kháng insulin một phầnhay hoàn toàn làm thay đổi trong chuyển hóa glucose với những dấu hiệugiống những bệnh nhân đái tháo đường và liên quan đến dị hóa đạm, tănghoạt động giao cảm, tăng tốc độ chuyển hóa, tăng tỷ lệ trao đổi chất, cân bằngnitơ âm tính (sự phân giải protein cơ xương) nếu không được cung cấp dinhdưỡng đầy đủ, tăng Cytokines và các Interleukin có vai trò quan trọng trongviệc trao đổi chất

Chúng tạo ra một phản ứng mạnh, tập trung chống lại các vi sinh vật xâmnhập và hồi phục chức năng cơ thể về lại bình thường Các biến đổi chuyểnhóa sâu sắc xảy ra do các phản ứng của nó Các biến đổi này ảnh hưởng lênquá trình chuyển hóa đạm, béo, chất đường bột, năng lượng và vi dưỡng chất,

có thể dẫn đến SDD

Về mặt sinh lý, sau phẫu thuật làm tăng tính thấm của ruột và

năng hàng rào ruột làm tăng thẩm lậu vi khuẩn, dễ gây nhiễm trùnghuyết, suy đa tạng Đặc biệt ở những người bệnh phẫu thuật ống tiêuhóa thường có nhu động ruột kém, liệt ruột nhẹ dẫn đến tình trạng

chướng bụng, tiêu chảy, kém dung nạp thức ăn sau phẫu thuật [10].Một

số nguyên nhân gây suy dinh dưỡng ở bệnh nhân UTĐTT

Đa số bệnh nhân ung thư hiện nay có hiện tượng sụt cân và suy mòn cơthể Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, số bệnh nhân ung thư mất do SDD hơn

là số bệnh nhân mất vì bệnh Bệnh nhân ung thư suy kiệt cơ thể phần nhiều dochính khối u gây ra do làm thay đổi chuyển hóa bình thường của cơ thể, tăngtiêu hao năng lượng Năm 2011, Hhội nghị quốc tế về suy mòn ung thư tạiScotlen định nghĩa: Suy mòn ung thư là một hội chứng đa yếu tố đặc trưngbởi mất cân liên tục, mất khối cơ xương mà không đảo ngược hoàn toàn bằng

hỗ trợ dinh dưỡng thông thường dẫn đến suy giảm chức năng tiến triển [20]

suy mòn ung thư khi bệnh nhân có 1 trong 3 yếu tố sau:

Các giai đoạn của suy mòn ung th ư :

Nguyên nhân của suy mòn ung thưSuy mòn trong ung thư là kết quả của các bất thường đa chuyển hóabao gồm các yếu tố tác động của khối u lên vật chủ, suy các khối cơ thể, rốiloạn chuyển hóa nước, điện giải và suy giảm dần các chức năng sống Về biểuhiện lâm sàng, bệnh nhân xanh xao, gầy yếu đi, teo da, mất trầm trọng khối cơxương và mất đáng kểlớp mỡ dự trữ dưới da đôi khi bị che dấu dưới tình trạngphù.

Các bất thường chuyển hóa liên quan đến khối u

Suy mòn do ung thư là một quá trình viêm liên quan đến các yếu tốđược phóng thích từ khối u cũng như các quá trình được khởi phát bởi đápứng miễn dịch của vật chủ chống lại sự hiện diện của khối u Sụt cân trongsuy mòn do ung thư có thể xấu hơn bởi các yếu tố khác như vị trí khối u, cáctác dụng phụ của điều trị, hay các vấn đề tâm lý

Rất nhiều chất đã được thực nghiệm chứng minh làm trung gian choquá trình suy mòn do ung thư: một số chất sinh ra do phản ứng của cơ thể đốivới khối u như các cytokine gây viêm (IL-1, IL-6, TNF-α) hoặc do chính khối

u sinh ra như yếu tố gây ly giải protein (proteolysis-inducing factor hay PIF)

Các cytokine đóng vai trò là các chất trung gian của đáp ứng vật chủCác cytokine gây viêm

Sự hiện diện của khối u khiến hệ miễn dịch của cơ thể kích hoạt mộtđáp ứng viêm, là một phần của tiến trình trị thương của cơ thể trong khi đau

ốm hay sau phẫu thuật Thường thì đáp ứng viêm tự hạn chế và giảm khi sựtrị thương tiến hành nhưng đôi khi vượt ngoài tầm kiểm soát như trong trườnghợp bệnh ung thư

Đáp ứng viêm được kích hoạt bởi sự phóng thích các protein điều tiếtcủa các tế bào thuộc hệ miễn dịch vào dòng máu Các protein điều tiết nàyđược gọi là các cytokine gây viêm, là các protein nhỏ khởi đầu cho một chuỗi

sự kiện dẫn đến các dấu hiệu và triệu chứng chính của suy mòn do ung thư.Các cytokine sơ cấp liên quan là:

 Yếu tố gây hoại tửkhối u-alpha (TNF-a)

protein pha cấp (Acute phase protein response - APPR)

hóa và sử dụng các đại dưỡng chất: protein, carbohydrate và chất béo

miệng (chứng chán ăn)

cấp (APPR)

APPR là một cơ chế mà cơ thể phản ứng với stress, chấn thương,nhiễm trùng, viêm hay ung thư APPR làm tăng sự sản xuất một số proteingiai đoạn cấp như protein phản ứng C (C-reactive protein – CRP) CRP là mộtdấu chỉ báo của tình trạng viêm toàn thân và APPR.

Điều lý tưởng là, APPR hoạt động như một cơ chế phòng vệ ngắn hạn

để giúp cơ thể trị thương và hồi phục Nhưng khi cứ tiếp tục tồn tại, nó có thểlàm gia tăng lâu dài tốc độ chuyển hóa khi nghỉ (resting metabolic rate –RMR, cũng được gọi là chi tiêu năng lượng khi nghỉ: resting energyexpenditure – REE), gây sụt giảm đáng kể khối nạc cơ thể và tăng tử vong.Một mức CRP > 10 mg/L cho thấy là APPR đang xảy ra có thể góp phần vàochứng sụt cân do ung thư APPR làm tăng REE, khiến cho cơ thể đốt cháynhiều calori hơn bình thường Trái lại, REE ở những người bị các chứng sụtcân khác (thí dụ, thiếu ăn) thực sự giảm để giúp cơ thể bảo tồn năng lượng

Sự hiện diện của APPR ở bệnh nhân ung thư giúp phân biệt tình trạngsụt cân do ung thư với các loại sụt cân khác Những người bị sụt cân do ungthư không thể ngăn chặn hay đảo ngược được tình trạng sụt cân của mình chỉbằng cách tăng lượng calori hấp thu, vì các cơ chế sinh bệnh cơ bản vẫn còn ynguyên

Thay đổi chuyển hóa chất dinh dưỡng

Các cytokine và những yếu tố u khác làm thay đổi sự chuyển hóa của

cả 3 dưỡng chất lớn – protein, carbohydrate và chất béo – gây sụt giảm khốinạc và không nạc của cơ thể Những thay đổi chuyển hóa đặc hiệu có thể giatăng sự phá hủy protein, tăng ly giải mỡ và thúc đẩy tân tạo đường

glucose: Trong môi trường ít oxygen tương đối của một khối u, lactateđược sản sinh qua chu trình Cori, và lactate này đến lượt sẽ chuyểnthành glucose trong gan (tân tạo đường) Sự sản xuất glucose từ lactate

cực kỳ không hiệu quả và đóng góp vào sự gia tăng RMR ở bệnh nhânung thư Việc bắt giữ glucose bởi cơ cũng giảm do sự đề kháng insulinngoại biên Sự thay đổi này hướng glucose đến gan và các cơ quankhác thay vì khối cơ xương

protein: Mất portein là do sự tương tác phức tạp của nhiều yếu tố Cácyếu tố u, TNF-a và PIF, khởi phát sự thoái giáng cơ xương qua hoạthóa con đường ATP-ubiquitin-proteasome Sự không sẵn có củaglucose cho các tế bào cơ cũng dẫn đến sự oxy hóa các acid amin, do

đó tăng sự mất khối cơ thể nạc

lipid: Mất trữ lượng mỡ cũng thường gặp ở các bệnh nhân ung thư.Nhiều yếu tố - bao gồm TNF-a, yếu tố huy động lipid (lipid mobilizingfactors – LMF), và những thay đổi trong hoạt động của các men chuyểnhóa đặc hiệu gây ra sự phân hủy mô mỡ TNF-a ức chế lipoproteinlipase và việc tích trữ triglyceride của các tế bào mỡ LMF cũng tácđộng trực tiếp lên mô mỡ để huy động triglyceride LMF hiện diệntrong nước tiểu hay huyết thanh của bệnh nhân ung thư bị sụt cân,nhưng không có ở người bình thường hay người đang thiếu đói

Chứng chán ăn

Ăn không ngon thường xảy ra ở những người bị bệnh ung thư Giảmcảm giác ngon miệng có thể do tình trạng suy sụp, đau đớn và các biến chứngcủa việc điều trị

Ở chứng suy mòn do ung thư, sự phóng thích cytokin (TNF-a và IL-1)gây ra sự ức chế ngon miệng bởi tác động trên các vùng điều hòa nhập thức

ăn của hạ đồi Những cytokine này cũng có thể ức chế nhập thức ăn bởi việcthúc đẩy mô mỡ phóng thích leptin, một tín hiệu “no nê” IL-1 cũng được

chứng minh giảm cảm giác ngon miệng bởi ức chế neuropeptide Y (một chấtkích thích ngon miệng) ở hạ đồi.

Sụt cân do ung thư và thiếu đói đơn thuần

Phân biệt giữa sụt cân ung thư và sụt cân do thiếu đói đơn thuần (nhưnhập thiếu calori trong trầm cảm, kém hấp thu, tắc nghẽn cơ học) giúp giảithích tại sao hỗ trợ dinh dưỡng thường thất bại để cải thiện tình trạng dinhdưỡng ở bệnh nhân ung thư Ở cả 2 tình huống, thể trọng, lượng mỡ, và khốinạc giảm Tuy nhiên, ở thiếu hụt năng lượng, các cơ chế thích nghi bảo tồnkhối nạc bằng việc tiết kiệm chi tiêu năng lượng và bằng giảm tổng hợp vàthoái giáng protein Trong sụt cân do thiếu năng lượng, chuyển hóa dịchchuyển từ glucose sang các acid béo và các thể ketone để làm nguồn nănglượng, do đó, bảo vệ khối nạc cơ thể Sụt cân này có thể đảo ngược khi nhậpnăng lượng tăng

Ngược lại, sụt cân của suy mòn do ung thư đặc trưng bởi các bấtthường chuyển hóa làm giảm khối nạc Các dưỡng chất được sử dụng khônghiệu quả, năng lượng được sử dụng quá mức Nhiều bệnh nhân xuất hiện đềkháng insulin và tăng đường huyết, là những tình huống ngăn trở khả năngcác tế bào hấp thu năng lượng một cách hiệu quả

Bên cạnh đó, hiện tượng suy nhược tâm lý, rối loạn vị giác, buồn nôn,nôn mãn tính dẫn đến giảm khối lượng ăn vào đóng góp thêm vào nguyênnhân dẫn đến hội chứng suy mòn.

Ngoài ra, hiện nay việc chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân trước vàsau PT cũng chưa thực sự được quan tâm đúng mức dẫn tới tình trạng SDD

1.3 1.6.Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

thể có tình trạng dinh dưỡng không tốt (thiếu hoặc thừa dinh dưỡng) là thểhiện có vấn đề về sức khoẻ, về dinh dưỡng hoặc cả hai [15].

Đánh giá TTDD là xác định chi tiết và toàn diện tình trạng dinh dưỡngngười bệnh Đánh giá TTDD là cơ sở cho tiết chế dinh dưỡng Đánh giáTTDD giúp lập kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng cũng như đánh giá hiệu quảcan thiệp dinh dưỡng trong quá trình điều trị, tiên lượng bệnh Phát hiện sớmtình trạng thiếu dinh dưỡng giúp xây dựng chiến lược hỗ trợ dinh dưỡng kịpthời hơn là khi người bệnh rơi vào tình trạng suy kiệt dinh dưỡng quá nặngmới can thiệp [15]

SDD là tình trạng cân bằng dinh dưỡng bị phá vỡ, sự thiếu hụt hay dưthừa năng lượng và các chất dinh dưỡng khác gây ra những bất lợi đến cấutrúc, hình dáng, chức phận của cơ thể và bệnh tật [16]

Thừa cân là tình trạng cân nặng vượt quá cân nặng "nên có" so vớichiều cao Còn béo phì là tình trạng tích luỹ mỡ thái quá và không bìnhthường một cách cục bộ hay toàn thể của lipid trong các tổ chức mỡ tới mứcảnh hưởng xấu đến sức khỏe

1.3.2 1.6.2 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh

1.3.2.1 1.6.2.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua các chỉ số đo nhân trắc

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp nhân trắc học dinhdưỡng là đo các biến đổi về kích thước và cấu trúc cơ thể để đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng [17] Phương pháp nhân trắc học có những ưu điểm là đơngiản, an toàn và có thể điều tra trên một mẫu lớn Trang thiết bị không đắt, dễvận chuyển Có thể khai thác đánh giá được các dấu hiệu về tình trạng dinh

pháp nhân trắc học cũng có một vài nhược điểm như: không đánh giá được sự

thay đổi về tình trạng dinh dưỡng trong giai đoạn ngắn hoặc không nhạy đểxác định các thiếu hụt dinh dưỡng đặc hiệu

Quá trình phát triển là kết quả tổng hợp của các yếu tố di truyền và môitrường, trong đó các yếu tố dinh dưỡng có vai trò rất quan trọng Vì vậy, thuthập các kích thước nhân trắc là bộ phận quan trọng trong các cuộc điều tradinh dưỡng

Có thể chia ra nhóm kích thước nhân trắc sau đây:

- Khối lượng cơ thể, biểu hiện bằng cân nặng

- Các kích thước về độ dài: đặc hiệu là chiều cao, chiều dài cẳng tay,cẳng chân

- -Cấu trúc cơ thể và các dự trữ về năng lượng và protein, thông qua các

mô mềm bề mặt: khối mỡ (vòng eo, BMI, bề dày lớp mỡ dưới da), khối cơ(vòng cánh tay), thành phần cơ thể, lượng nước

* Trọng lượng cơ thể (kg):

Đó là số đo thường dùng nhất và sát thực, , cân nặng của một người trong

sau khi đã đi đại tiểu tiện và chưa ăn uống gì Xác định trọng lượng cơ thểthường xuyên rất quan trọng để ghi nhận được thay đổi về trọng lượng theo thờigian và để tính toán tỷ lệ tăng hoặc giảm cân

Tỷ lệ thay đổi phần trăm cơ thể:

Thay đổi (%) = (Trọng lượng trước đây (kg) - Trọng lượng hiện tại (kg) x 100

Trọng lượng trước đây

Công thức này được sử dụng để tính toán tỷ lệ trọng lượng cơ thể giảm

xác định nguy cơ SDD của người bệnh Khi sử dụng “tỷ lệ giảm cân” như làmột thông số để can thiệp dinh dưỡng khi: người bệnh sụt cân không mongmuốn > 10%

* Phần trăm mỡ cơ thể (%): Phần trăm độ mỡ cơ thể được tính là tỷ lệ

- Đo phần trăm mỡ cơ thể bằng cân Tanita cùng thời điểm đo trọnglượng cơ thể

* Chỉ số khối cơ thể (BMI):

Body Mass Index (BMI) được Adolphe Quetelet người Bỉ đưa ra năm

1832 để đánh giá mức độ gầy béo của một người, chỉ số BMI là một công cụđánh giá tình trạng dinh dưỡng đơn giản và hiệu quả được tính theo côngthức:

Chỉ số khối cơ thể:

Người ta nhận thấy cả tình trạng quá nhẹ cân và quá thừa cân đều liênquan đến sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong [18]

Bảng 1.1: Phân loại tình trạng dinh dưỡng cho người trưởng thành

(Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 2000)

Thiếu năng lượng trường diễn < 18,5

1.3.2.2 1.6.2.3 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp tổng thể chủ quan.

Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (Subjective Global Assessment - SGA) được Destky xây dựng và công bố năm 1985, SGA là một công cụ để đánh giá TTDD của người bệnh lúc nhập viện trong vòng khoảng

48 giờ Đây là phương pháp phân loại chủ quan người bệnh có tình trạng dinh dưỡng tốt, SDD vừa và nặng dựa vào các kết quả thay đổi cân nặng, khẩu phần, các triệu chứng dạ dày - ruột, các thay đổi chức năng và các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến thiếu dinh dưỡng [19] Các nghiên cứu cho rằng SGA là một kĩ thuật lâm sàng đơn giản, không tốn kém, phương pháp đáng tin cậy nhất và hiệu quả để đánh giá tình trạng dinh dưỡng và SDD, ngoài ra

nó còn tiên đoán các biến chứng và tử vong liên quan đến dinh dưỡng [20] SGA hiện nay là công cụ tốt để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người lớn trong nhiều mặt bệnh khác nhau như trong: phẫu thuật, bệnh thận, bệnh xơ gan, ung thư, người bệnh nặng [21] [22] SGA xác định SDD tốt hơn và độ nhậy cao khi so sánh với nhiều chỉ số sinh hóa (Albumin) số đo nhân trắc và thành phần cơ thể [23] .

SGA có thể đánh giá nhiều số liệu khách quan từ giai đoạn bệnh, đến thay đổi về cân nặng, những biểu hiện của tình trạng dinh dưỡng kém, những đánh giá về lâm sàng của thầy thuốc GA là công cụ đánh giá dễ dàng, không tốn kém, nhạy, tin cậy và đặc hiệu , SGA được áp dụng tại nhiều quốc gia trên thế giới và sử dụng rộng rãi trong nhiều bệnh viện, nhiều loại hình chăm sóc y tế [24].

S GA là một kỹ thuật kết hợp dữ liệu từ các khía cạnh chủ quan và khách quan GA có 2 phần đánh giá:

Phần 1: Kiểm tra bệnh sử (thay đổi cân nặng, chế độ ăn uống, các triệu chứng tiêu hóa, và những thay đổi chức năng).