NGHIÊN cứu rối LOẠN NHỊP NHANH bộ nối TĂNG TÍNH KÍCH THÍCH SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ TIM bẩm SINH tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Tỷ lệ rối loạn nhịp nhanh bộ nối tăng tính kích thích sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh và các yếu tố liên quan.. ...43 Bảng 3.9: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan tới rối loạn nh

NGUYỄN HƯƠNG GIANG

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP NHANH BỘ NỐI TĂNG TÍNH KÍCH THÍCH SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ TIM BẨM SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HẢI PHÒNG - 2018

NGUYỄN HƯƠNG GIANG

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP NHANH BỘ NỐI TĂNG TÍNH KÍCH THÍCH SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ TIM BẨM SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành : Nhi khoa

Hoàn thành bản luận văn tốt nghiệp cao học này, tôi đã nhận được sựgiúp đỡ tận tình của Nhà trường, thầy cô giáo và bệnh viện.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược HảiPhòng, Ban chủ nhiệm bộ môn Nhi trường Đại học Y Dược Hải Phòng là nơitôi đã học tập trong thời gian qua

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương,khoa Hồi sức Ngoại tim mạch và khoa Hồi sức tim mạch -Trung tâm timmạch trẻ em là đã tạo điều kiện cho tôi học tập và thu thập số liệu trong khóahọc cao học

Tôi cũng xin được nói lời cảm ơn chân thành tới Phòng Đào tạo SauĐại học trường Đại học Y Dược Hải Phòng và Phòng đào tạo - Viện nghiêncứu sức khỏe trẻ em Bệnh viện Nhi Trung Ương đã tạo mọi điều kiện thuậnlợi cho quá trình học tập của tôi

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ Đặng Thị Hải Vân Giảng viên bộ môn Nhi - Trường Đại học Y Hà Nội, là người thầy trực tiếphướng dẫn, truyền thụ kiến thức cho tôi, dẫn dắt tôi những bước đầu tiên trêncon đường nghiên cứu khoa học

-Tôi vô cùng biết ơn những sự động viên giúp đỡ vô tư của tất cả cácanh chị các bạn đồng nghiệp, bạn bè, đặc biệt tôi xin được tỏ lòng biết ơn tới

Bố, Mẹ, Anh, Chị, Em và tất cả mọi người thân yêu trong gia đình, nhữngngười luôn chia sẻ tình cảm và hết lòng thương yêu động viên giúp đỡ tôitrong thời gian vừa qua

Hà Nội ngày 25 tháng 9 năm 2018

Nguyễn Hương Giang

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này do riêng tôi Các số liệu

và kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công

bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác

Tác giả

Nguyễn Hương Giang

- ASO : Phẫu thuật chuyển vị động mạch

(Arterial switch operation)

- AV : Nút nhĩ thất (Atrioventricular)

ASD - : Thông liên nhĩ (Atrial septal defect)

AVS : Thông sàn nhĩ thất (Atrioventricular septal defect)

- Block AV : Block nhĩ thất (Atrioventricular block)

- DORV : Thất phải hai đường ra (Double outlet right ventricle)

- ECMO : Màng trao đổi oxy ngoài cơ thể

(Extracoporeal membrane oxygenation)

- ECG : Điện tâm đồ (Echocardiogram)

- IL : Interleukin

- JET : Nhịp nhanh bộ nối lạc chỗ (Junction Ectopic Tachycardia)

- TAPVR : Bất thường trở về tĩnh mạch phổi

(Total anomalous pulmonary venous return)

- TGA : Đảo gốc động mạch (Transposition of the great arteries)

- TOF : Tứ chứng Fallot (Tetralogy of fallot)

- TNFα : Yếu tố hoại tử u (Tumor Necrosis Factor α)

- SA : Nút xoang (Sinus Atrial)

- RACHS - 1- : Phương pháp điều chỉnh yếu tố nguy cơ của phẫu thuật tim bẩm

sinh (Risk adjustment for congenital heart surgery)

- RLNT - : Rối loạn nhịp tim

- VIS - : Chỉ số thuốc tăng cường co bóp cơ tim

- (Vasoactive-inotropic score)

- VSD - : Thông liên thất (Ventricular septal defect)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1.2 Phân loại tim bẩm sinh 4

1.1.3 Lâm sàng và điều trị một số bệnh tim bẩm sinh 4

1.1.4 Tình hình phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Trung Ương 8

1.2 Tổng quan về rối loạn nhịp JET sau phẫu thuật tim mở 9

1.2.1 Hệ thống dẫn truyền ở tim 9

1.2.2 Chẩn đoán và phương pháp điều trị JET sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh 14

1.3 Các nghiên cứu về tình hình rối loạn nhịp JET sau phẫu thuật tim bẩm sinh trên thế giới và ở Việt Nam 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 27

2.5 Biến số nghiên cứu 28

2.6 Xử lý số liệu 34

2.7 Khống chế sai số nghiên cứu 34

2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 34

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 36

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 36

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 37

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo cân nặng 37

3.1.4 Đặc điểm bệnh lý tim bẩm sinh 38

3.1.5 Phân loại bệnh nhân theo RACHS - 1 39

3.3 Diễn biến điều trị của rối loạn nhịp JET sau phẫu thuật tim mở tim bẩm

sinh 50

Chương 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 56

4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân phân bố theo tuổi, giới, cân nặng 56

4.1.2 Đặc điểm bệnh lý tim bẩm sinh được phẫu thuật 57

4.1.3 Phân loại RACHS - 1 58

4.2 Tỷ lệ rối loạn nhịp nhanh bộ nối tăng tính kích thích sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh và các yếu tố liên quan .58

4.2.1 Tỷ lệ các loại rối loạn nhịp JET 58

4.2.2 Các yếu tố liên quan trước phẫu thuật giữa 3 nhóm rối loạn nhịp JET, nhóm rối loạn nhịp tim chung và nhóm không rối loạn nhịp tim 62

4.2.3 Các yếu tố liên quan trong phẫu thuật giữa 3 nhóm rối loạn nhịp JET, nhóm rối loạn nhịp tim chung và nhóm không rối loạn nhịp tim 63

4.2.4 Các yếu tố liên quan sau phẫu thuật giữa 3 nhóm rối loạn nhịp JET, nhóm rối loạn nhịp tim chung và nhóm không rối loạn nhịp tim 65 4.3 Nhận xét kết quả điều trị sớm rối loạn nhịp JET sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh 69

4.3.1 Thời gian xuất hiện và thời gian tồn tại rối loạn nhịp JET 69

4.3.2 Các phương pháp điều trị rối loạn nhịp JET 71

4.3.3 Ảnh hưởng của rối loạn nhịp JET đến kết quả điều trị 75

DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 37

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo cân nặng 37

Bảng 3.5: Tỷ lệ các bệnh kèm theo 39

Bảng 3.6: Tỷ lệ các loại rối loạn nhịp tim 41

Bảng 3.7: Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo từng dị tật tim bẩm sinh .42

Bảng 3.8: Điểm cắt các biến số liên tục trước và trong phẫu thuật có liên quan đến rối loạn nhịp JET .43

Bảng 3.9: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan tới rối loạn nhịp JET trước và trong phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh .43

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa tuổi với rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật 44

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa cân nặng với rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật 45

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa cân nặng trung bình, tuổi trung bình với rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật 45

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian cặp chủ với rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật 46

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa thời gian điều trị với rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật 46

Bảng 3.15: Các yếu tố sau phẫu thuật liên quan đến tình trạng rối loạn nhịp tim .47

Bảng 3.16: Tỷ lệ rối loạn nhịp tim liên quan đến thuốc vận mạch 48

Bảng 3.17: Sử dụng thuốc vận mạch sau phẫu thuật TBS 49

Bảng 3.18: Kết quả điều trị chung 50

Bảng 3.19: Thời gian xuất hiện rối loạn nhịp JET sau phẫu thuật 50

Bảng 3.20: Thời gian tồn tại rối loạn nhịp JET sau phẫu thuật 51

Bảng 3.21: Thời gian xuất hiện JET sau phẫu thuật theo từng dị tật tim bẩm sinh 51

Bảng 3.22: Thời gian tồn tại JET sau phẫu thuật theo từng dị tật tim bẩm sinh 52 Bảng 3.23: Các phương pháp điều trị rối loạn nhịp JET sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh .52

Bảng 3.25: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan tới rối loạn nhịp JET sau

phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh .54Bảng 3.26: Kết quả điều trị rối loạn nhịp tim tại thời điểm ra viện của các

bệnh nhân có rối loạn nhịp JET 55

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 36Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các loại rối loạn nhịp tim 40Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ rối loạn nhịp JET trong số các rối loạn nhịp tim 40Biểu đồ 3.4: Rối loạn hạ Mg máu sau phẫu thuật với tình trạng rối loạn nhịp

tim .48

Hình 1.1: Sơ đồ minh hoạ sự dẫn truyền tim 10

Hình 1.2: Nhịp bộ nối với (a) không có sóng P và 15

Hình 1.3: Nhịp nhanh bộ nối tăng tính kích thích (JET) 15

Hình 1.4: Rối loạn nhịp JET với sóng P (-), QRS hẹp 15

Hình 1.5: Hiệu quả của adenosin trên JET 16

Hình 4.1: Thời gian xuất hiện và tồn tại nhịp JET sau phẫu thuật 71

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam, rối loạn nhịp JET sauphẫu thuật tim mở (Junction Ectopic Tachycardia) được gọi là rối loạn nhịpnhanh bộ nối tăng tính kích thích - trước đây gọi là rối loạn nhịp nhanh bộ nốilạc chỗ - là tình trạng rối loạn nhịp tim được đặc trưng bởi nhịp tim nhanh vớiphức bộ QRS hẹp và phân ly nhĩ thất, xuất hiện sớm trong vòng 24 - 48 giờsau phẫu thuật [1], [2] Với tỷ lệ mắc được báo cáo từ 2 đến 11,2%, JET là rốiloạn nhịp tim thường gặp nhất sau phẫu thuật tim bẩm sinh, đặc biệt là sausửa toàn bộ tứ chứng Fallot [3] Tỷ lệ tử vong của rối loạn nhịp JET thay đổi

từ 3 đến 13,5% [2], [4]

Theo Andreasen và cộng sự (2008), tỷ lệ rối loạn nhịp JET là 10,2%trong tổng số 874 trường hợp [2] Tại Việt Nam, tác giả Lê Mỹ Hạnh (2015)nghiên cứu trên 628 bệnh nhân thấy tỷ lệ rối loạn nhịp chung là 10,2%, trong

đó nhịp JET chiếm 15,6% các ca rối loạn nhịp [5] Như vậy, rối loạn nhịp JETvẫn còn là một biến chứng khá thường gặp và quan trọng, ảnh hưởng đến diễnbiến điều trị và kết quả hồi sức sau phẫu thuật Nguyên nhân có thể liên quanđến tổn thương hệ thống dẫn truyền gần nút nhĩ thất trong lúc phẫu thuật, quátrình chạy máy tim phổi kéo dài và có thể do các rối loạn huyết động học hoặcrối loạn điện giải kéo dài sau phẫu thuật làm tăng tính tự động của bó His gây

ra rối loạn nhịp JET Theo Leena Mildh và cộng sự (2011), tỷ lệ nhịp JET là5% (51/1001 trường hợp) trong nhóm bệnh nhân phẫu thuật tim mở, so vớinhóm chứng, những bệnh nhân này có thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể dàihơn và troponin T cao hơn có thể phản ánh mức độ chấn thương phẫu thuật[6] Tác giả Phan Thị Phương Thảo (2008) cũng kết luận rằng thời gian tuầnhoàn ngoài cơ thể càng dài thì nguy cơ rối loạn nhịp càng lớn [7] Thêm vào

đó, các phương pháp điều trị rối loạn nhịp JET hiện nay vẫn chưa có cách lựa

chọn nào thực sự tốt nhất Vì vậy, việc phòng ngừa, phát hiện và xử trí kịpthời rối loạn nhịp JET là việc hết sức cần thiết trong hồi sức sau mổ.

Trong những năm vừa qua, sự phát triển của phẫu thuật tim mở ở ViệtNam nói chung và tại Bệnh viện Nhi Trung Ương nói riêng đã có những bướctiến đáng kể từ kỹ thuật mổ đến hồi sức sau phẫu thuật Tỷ lệ các bệnh nhântim bẩm sinh phức tạp được phẫu thuật ngày càng tăng, kể cả những bệnh timbẩm sinh phức tạp ở trẻ sơ sinh có cân nặng thấp Bên cạnh đó, biến chứngsau mổ là điều không thể tiên lượng trước được, đặc biệt là rối loạn nhịp tim,trong đó có rối loạn nhịp JET Tại Việt Nam các nghiên cứu về từng loại rốiloạn nhịp sau phẫu thuật còn hạn chế, vì vậy nhằm nâng cao tỷ lệ điều trị

thành công phẫu thuật tim mở, chúng em thực hiện đề tài “Nghiên cứu rối

loạn nhịp nhanh bộ nối tăng tính kích thích (JET) sau phẫu thuật tim mở tại Bệnh viện Nhi Trung Ương” với 2 mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ rối loạn nhịp nhanh bộ nối tăng tính kích thích (JET) sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện Nhi Trung Ương.

2 Nhận xét kết quả điều trị sớm rối loạn nhịp JET sau phẫu thuật tim

mở tim bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Trung Ương.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về tim bẩm sinh

1.1.1 Dịch tễ học

Theo nghiên cứu của Yali Zhang ở Trung Quốc (2005), trong số 4006trường hợp thai nhi và trẻ sơ sinh được kiểm tra, có 75 trường hợp bệnh timbẩm sinh, trong đó 12 trường hợp tổn thương tim phức tạp Tỷ lệ hiện mắccủa tất cả các bệnh tim bẩm sinh là 18,7/1000 trẻ sinh sống và tỷ lệ hiện mắccác bệnh tim phức tạp là 3/1000 trẻ sinh sống Các dị tật phổ biến nhất làthông liên thất chiếm 47/75 trường hợp (62,7%), thông liên nhĩ chiếm 14/75trường hợp (18,7%), tứ chứng Fallot chiếm 4/75 trường hợp (5.3%) và hộichứng thiểu sản tim trái chiếm 3/75 trường hợp (4.0%) [8]

Bệnh tim bẩm sinh là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh có

dị tật bẩm sinh Ở những nước có tỉ lệ trẻ sơ sinh tử vong thấp, gần một nửa

số tử vong ở trẻ sơ sinh là do các dị tật tim bẩm sinh hoặc liên quan đến timbẩm sinh [9], [10] Nghiên cứu ở các nước phát triển phương Tây cho thấy tỷ

lệ mắc dị tật tim bẩm sinh ước tính khoảng 4 - 10/1000 trẻ sinh sống [11],[12] và 2,6 - 4,4/1000 ca sinh cho các dị tật tổn thương phức tạp [13], [14](được định nghĩa là dị tật cần phải thông tim hoặc can thiệp phẫu thuật trongnăm đầu tiên của cuộc sống) Tỷ lệ dị tật tim bẩm sinh trong thời kì bào thaiước tính thậm chí còn cao hơn ở mức 14,6/1000 thai nhi [15] Vì các dị tật timbẩm sinh phức tạp xảy ra phổ biến ở thai nhi và có thể dẫn tới sẩy thai tựnhiên hoặc thai lưu Tỷ lệ hiện mắc của dị tật tim bẩm sinh cũng có thể bị ướctính thấp hơn vì các dị tật nhẹ không có triệu chứng và không phát hiện được

ở trẻ sơ sinh Việc giám sát toàn diện hơn trong thời kì bào thai và trẻ sơ sinh

sẽ cải thiện tỷ lệ mắc bệnh và hiệu quả phòng bệnh

1.1.2 Phân loại tim bẩm sinh [16]

 Tim bẩm sinh không tím

- Tổn thương bẩm sinh gây tăng thể tích (shunt trái → phải): thông liên

thất, thông liên nhĩ, thông sàn nhĩ thất, còn ống động mạch

- Tổn thương tim bẩm sinh gây tăng áp lực (tổn thương tắc nghẽn):

+ Tắc nghẽn đường ra thất: hẹp van động mạch phổi, hẹp van động mạchchủ, hẹp eo động mạch chủ

+ Tắc nghẽn đường vào thất: teo van hai lá, teo van ba lá, nhĩ ba buồng(Cor Triatritum), tắc nghẽn tĩnh mạch phổi

 Tim bẩm sinh tím

- Tổn thương có giảm dòng máu lên phổi: teo van ba lá, tứ chứng Fallot,

một số hình thái của bệnh một thất có hẹp động mạch phổi

- Tổn thương có tăng dòng máu lên phổi: chuyển gốc động mạch.

- Tổn thương phối hợp: bất thường tĩnh mạch phổi, thân chung động mạch.

1.1.3 Lâm sàng và điều trị một số bệnh tim bẩm sinh [17], [18]

Thông liên nhĩ

Thông liên nhĩ chiếm khoảng 5 - 10% trong tổng số bệnh tim bẩm sinh,thường gặp ở trẻ gái hơn trẻ trai, tỷ lệ 2:1 Khoảng 30 - 50% thông liên nhĩ kèmtheo các bệnh tim bẩm sinh khác Thông liên nhĩ nhỏ có thể đóng tự nhiên trongnhững năm đầu tiên, còn thông liên nhĩ lỗ lớn > 8 mm hiếm khi tự đóng được.Trẻ thường không có biểu hiện suy tim xung huyết Nếu thông liên nhĩ lớnkhông điều trị, suy tim xung huyết và tăng áp phổi xảy ra ở tuổi trưởng thành.Rối loạn nhịp nhĩ (rung nhĩ và cuồng nhĩ) xảy ra ở người lớn kể cả có phẫu thuậthay không phẫu thuật, tỷ lệ lên tới 13% ở tuổi hơn 40 Thông liên nhĩ bao gồm lỗtiên phát, lỗ thứ phát, thể xoang vành, thể xoang tĩnh mạch

Điều trị ngoại khoa: chỉ định với trẻ từ 2 - 4 tuổi có shunt T - P với Qp/Qs

≥ 1,5/1 hoặc không đáp ứng với điều trị nội khoa Biến chứng sau mổ thườnggặp là rối loạn nhịp tim và tai biến mạch não

Thông liên thất

Thông liên thất là bệnh tim bẩm sinh thường gặp nhất, chiếm 15 - 20%trong tổng số tim bẩm sinh, không bao gồm tổn thương phối hợp với tim bẩmsinh phức tạp Thông liên thất chia thành 4 loại tùy thuộc vị trí lỗ thông, baogồm phần màng, phần phễu, phần buồng nhận và phần cơ

Thông liên thất phần cơ và phần quanh màng kích thước nhỏ có thể đóng

tự nhiên Biến chứng của thông liên thất lớn thường gây suy tim xung huyết

và tăng áp phổi ở trẻ ≤ 6 - 12 tháng

Điều trị ngoại khoa: phẫu thuật vá thông liên thất lớn ở trẻ nhỏ được thựchiện nếu có suy tim xung huyết, chậm lớn, không kiểm soát được bằng điềutrị nội khoa Nếu áp lực động mạch phổi lớn hơn áp lực hệ thống 50% nên váthống liên thất trước 1 tuổi Thông liên thất shunt T - P với Qp/Qs ≥ 2/1 nênphẫu thuật khi trẻ ≥ 1 tuổi Rối loạn nhịp tim sau mổ vá thông liên thất thường

do tổn thương mạng lưới Purkinje

Thông sàn nhĩ thất

Thông sàn nhĩ thất chiếm khoảng 2% trong tổng số tim bẩm sinh, gặp70% ở trẻ hội chứng Down Biểu hiện lâm sàng thường viêm phổi tái diễn vàsuy tim xung huyết xảy ra 1 - 2 tháng sau sinh Nếu không phẫu thuật, trẻ sẽchết lúc 2 - 3 tuổi Một số trung tâm tim mạch sửa chữa dị tật sớm lúc trẻ 2 - 4tháng tuổi, đặc biệt là trẻ bị hội chứng Down vì nó gây bệnh mạch máu phổitắc nghẽn sớm

Điều trị tạm thời bằng thắt vòng van động mạch phổi thực hiện khi phẫuthuật sửa chữa toàn bộ có nguy cơ cao

Điều trị triệt để: sửa chữa toàn bộ tổn thương ở lứa tuổi bú mẹ khi tìnhtrạng tăng áp lực động mạch phổi xảy ra sớm (6 - 12 tháng) Phẫu thuật sửachữa bao gồm vá thông liên thất, vá thông liên nhĩ và sửa van nhĩ thất Do tổnthương phức tạp và cần phải hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể, hạ thân nhiệt sâu

nên biến chứng rối loạn nhịp tim thường xảy ra ở nhóm bệnh này TheoRekawek J, tỷ lệ rối loạn nhịp tim gặp phải sau phẫu thuật thông sàn nhĩ thấtlên tới 47,1%; và các rối loạn nhịp gặp phải là nhịp JET, nhịp nhanh trên thất

và block nhĩ thất [19] Còn theo tác giả Lê Mỹ Hạnh (2015), tỷ lệ rối loạnnhịp JET ở bệnh nhân thông sàn nhĩ thất chiếm 4/24 trẻ (16,7%) [5]

Tứ chứng Fallot

Tứ chứng Fallot là bệnh tim bẩm sinh có tím hay gặp nhất, chiếm khoảng

5 - 10% trong các bệnh tim bẩm sinh Tứ chứng Fallot gồm bốn tổn thương:hẹp đường ra thất phải và động mạch phổi, thông liên thất, động mạch chủlệch phải cưỡi ngựa trên vách liên thất, phì đại thất phải Mức độ tím của bệnhnhân phụ thuộc mức độ hẹp van động mạch phổi, tím ngày càng rõ do hẹpphần phễu nặng dần và tình trạng cô đặc máu

Điều trị tạm thời: phẫu thuật cầu nối Blalock - Taussig shunt (BT shunt)làm tăng lượng máu lên phổi trong trường hợp cấp cứu trẻ có cơn tím thiếuoxy, thiểu sản động mạch phổi nặng, hoặc trẻ nhỏ cân nặng dưới 2,5 kg,không thể kiểm soát cơn tím

Điều trị triệt để: sửa chữa toàn bộ tổn thương ở trẻ 3 - 4 tháng tuổi cótriệu chứng Hầu hết các trung tâm phẫu thuật khi trẻ được 1 - 2 tuổi nếu trẻkhông có triệu chứng Điều kiện thuận lợi để sửa chữa toàn bộ là thất phải ítphì đại, động mạch phổi và nhánh phổi tốt để làm giảm tỷ lệ rối loạn nhịp timsau mổ và giảm tỷ lệ tử vong Đây là phẫu thuật tim mở với tuần hoàn ngoài

cơ thể có hạ thân nhiệt và ngừng tuần hoàn Sửa chữa tổn thương bao gồm: váthông liên thất, mở rộng đường ra thất phải bằng việc cắt tổ chức cơ phầnphễu, thường đặt một miếng vá để làm rộng đường ra thất phải Biến chứngsau mổ thường là chảy máu, hở van phổi, rối loạn nhịp tim Theo nghiên cứucủa tác giả Nguyễn Thị Lê (2016), các rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật tứchứng Fallot khá đa dạng, tuy nhiên, rối loạn nhịp JET là hay gặp nhất chiếm30,3% [20]

Chuyển gốc động mạch

Chuyển gốc động mạch đơn thuần gặp 5 - 7% các trường hợp tim bẩmsinh, đặc điểm tổn thương ở tầng động mạch, bao gồm động mạch chủ xuấtphát từ thất phải mang máu nghèo oxy đi nuôi cở thể, động mạch phổi xuấtphát từ thất trái mang máu giàu oxy lên phổi, tạo nên hai vòng tuần hoànriêng biệt, cần phải có sự pha trộn máu của ống động mạch, thông liên nhĩhoặc thông liên thất để bệnh nhân có thể sống sót Nếu không điều trị, bệnhnhân sẽ chết do thiếu oxy tiến triển, toan chuyển hóa và suy tim nặng ngaytrong thời kì sơ sinh

Điều trị tạm thời: những bệnh nhân chuyển gốc động mạch lành vách liênthất cần duy trì PGE1 để giữ ống động mạch mở Nếu bệnh nhân tím nhiềukhông đáp ứng với truyền PGE1 thì có thể làm thủ thuật Rashkind phá váchliên nhĩ bằng bóng

Điều trị triệt để: phẫu thuật sửa chữa chuyển gốc động mạch được thựchiện để chuyển dòng máu bên phải và bên trái ở một trong ba tầng: tầng nhĩ(phẫu thuật Senning hoặc Mustard), tầng thất (phẫu thuật Rastelli) và tầngđộng mạch (arterial switch operation - ASO) Nhưng phẫu thuật ASO là phẫuthuật chủ yếu trong điều trị ngoại khoa được thực hiện trong thời kì sơ sinh

Thất phải hai đường ra

Tần suất gặp ≤ 1% các bệnh tim bẩm sinh, có thể chẩn đoán trước sinhbằng siêu âm Tổn thương bao gồm cả động mạch chủ và động mạch phổi đều

ra từ thất phải Chỉ có một đường ra từ thất trái đó là thông liên thất rộng Sinh

lý bệnh và biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vào vị trí lỗ thông liên thất và có haykhông có hẹp động mạch phổi Nếu trẻ không có tổn thương hẹp phổi kèmtheo, trẻ có thể bị suy tim xung huyết nặng và bệnh mạch máu phổi tắc nghẽn.Nếu có tổn thương hẹp phổi đi kèm, biến chứng thường gặp là tím nhiều

phẫu thuật sửa toàn bộ.

Điều trị triệt để: chỉ định phẫu thuật phụ thuộc vào tương quan giữathông liên thất và các đại động mạch

1.1.4 Tình hình phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Trung Ương

Tim bẩm sinh là một bệnh lý phổ biến phát hiện ngày càng nhiều tronglĩnh vực nhi khoa Tại bệnh viện Nhi Trung ương, theo nghiên cứu của TrầnMinh Điển và cộng sự (2010) [21] thấy rằng, tổng bệnh nhân được phẫu thuậttrong một năm là 318 trường hợp, trong đó thông liên thất được phẫu thuậtnhiều nhất chiếm 56,3% (179/318 trường hợp), số còn lại là các bệnh lý timphức tạp như tứ chứng Fallot (9,4%), chuyển gốc động mạch (7,2%), bấtthường tĩnh mạch phổi (4,4%), thông sàn nhĩ thất (3,5%) Bệnh có tỷ lệ tửvong cao nhất là thông sàn nhĩ thất (27,2%), thấp nhất là thông liên nhĩ (0%).Nguyên nhân gây tử vong sau phẫu thuật nhiều nhất là suy tim (43,8%),nhiễm khuẩn (37,5%) Thời gian nằm điều trị hồi sức dài nhất là phẫu thuậtchuyển gốc động mạch (15,7 ± 18,4 ngày), thấp nhất là sau sửa van 3 lá (2,8 ±1,5 ngày)

Với sự tiến bộ vượt bậc và nỗ lực không ngừng, chỉ sau 5 năm, tỷ lệphẫu thuật các bệnh lý tim bẩm sinh tại bệnh viện Nhi Trung ương đã tănglên đáng kể nhằm giải quyết hầu hết tất cả các trường hợp tim bẩm sinh chobệnh nhân Theo nghiên cứu của tác giả Lê Mỹ Hạnh (2015), tổng các caphẫu thuật đạt 628 trường hợp/năm với tỷ lệ các loại dị tật tim bẩm sinhđược phẫu thuật như sau [5]:

Bệnh tim bẩm sinh Tổng số bệnh nhân

được phẫu thuật Tỷ lệ %

 Hệ thống dẫn truyền của tim [22]

Hệ thống dẫn truyền của tim bao gồm: nút xoang (SA), đường dẫn truyềntrong nút xoang và tâm nhĩ, nút nhĩ thất (AV), hệ thống của bó His - Purkinjenhánh phải và nhánh trái và hệ thống His-Purkinje ngoại biên

- Nút xoang: là một cấu trúc dạng hình thoi, bao gồm mạng lưới mô xơvới các tế bào liên kết chặt chẽ, chiều dài 10-20 mm, rộng 2-3 mm, dày đặc.Nút xoang nằm cách bề mặt nội mạc khoảng 1 mm, phía bên của đường tậncùng nhĩ phải tại đường cắt ngang của tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải Nútxoang có mật độ dày đặc các dây thần kinh với đầu tận cùng hậu hạchadrenergic và cholinergic Các chất dẫn truyền thần kinh điều hòa nút xoangbằng cách kích thích thụ thể beta-adrenergic và muscarinic

- Sự dẫn truyền trong tâm nhĩ và giữa các nút: có 3 đường dẫn truyền trongtâm nhĩ: đường liên nút trước, đường liên nút giữa và đường liên nút sau

+ Đường liên nút trước bắt đầu từ mép trước của nút xoang và các đường

cong phía trước xung quanh tĩnh mạch chủ trên để vào nhánh liên nhĩ trước(gọi là bó Bachmann) Các bó Bachmann là một bó cơ lớn xuất hiện để dẫntruyền xung động từ nhĩ phải đến nhĩ trái.

Hình 1.1: Sơ đồ minh hoạ sự dẫn truyền tim

http://emedicine.medscape.com/article/1922987-overview

+ Đường liên nút giữa bắt đầu ở mép sau trên của nút xoang, đi sau tĩnhmạch chủ trên đến đỉnh vách ngăn liên nhĩ và đi xuống trong vách liên nhĩđến mép trên của nút nhĩ thất

+ Đường liên nút sau bắt đầu ở mép sau của nút xoang, đi vòng quanhphía sau của tĩnh mạch chủ trên và dọc theo rãnh tận cùng đến đỉnhEustachian, sau đó vào vách liên nhĩ trên xoang vành, nối với phần sau củanút nhĩ thất

- Nút nhĩ thất: là một cấu trúc bề mặt nằm ngay bên dưới nội tâm mạccủa nhĩ phải, phía trước của lỗ xoang vành, ngay trên lá vách của van ba lá

Nó nằm ở đỉnh của tam giác được hình thành bởi lá vành của van ba lá và dâychằng Todaro, nó bắt nguồn từ thân các sợi trung tâm và đi ra phía sau quavách nhĩ để tiếp tục với van Eustachian Chức năng chính của nút nhĩ thất làđiều chỉnh sự truyền dẫn xung động từ nhĩ tới thất để phối hợp co bóp tâm nhĩ

và tâm thất.

- Bó His: là một cấu trúc kết nối với phần xa của nút nhĩ thất, xuyênthủng phần thớ sợi trung tâm và tiếp tục qua sợi xoắn ốc, nơi nó được gọi làphần không phân nhánh khi xuyên qua vách ngăn màng Các mô liên kết củathớ cơ trung tâm và vách ngăn màng bao gồm phần xuyên qua của bó nhĩ thất.Các tế bào đầu gần của phần xuyên thấu là không đồng nhất và giống với cácnút nhĩ thất, các tế bào phần xa cũng tương tự như các tế bào trong các nhánh

bó gần

+ Các nhánh của bó His bắt nguồn từ mép trên của vách cơ liên thất,ngay bên dưới vách màng, với các tế bào của nhánh trái bó His xếp xuốngdưới như một tấm liên tục lên vách ngăn, dưới đỉnh động mạch chủ khôngvành Nhánh bên phải bó His tiếp tục nội mạc cơ tim, xuống bên phải củavách liên thất, đến đỉnh của tâm thất phải và phần nền của cột cơ trước

+ Các sợi Purkinje tận cùng kết nối với các nhánh tận cùng để hình thànhcác mạng lưới trên bề mặt nội tâm mạc của cả hai tâm thất, truyền hầu hếtnhững xung động đồng thời tới toàn bộ nội tâm mạc thất trái và phải

 Giải phẫu hệ thống dẫn truyền trong tim bẩm sinh [23]

Với bệnh tim bẩm sinh, sự phát triển của nút nhĩ thất, hệ thống bó Purkinje phụ thuộc vào sự tương quan giữa tâm nhĩ và tâm thất, sự liên kếtthích hợp của vách ngăn nhĩ và thất với sự đóng kín của dị tật vách

His Thông sàn nhĩ thất: những bất thường trong hệ thống dẫn truyền nhĩthất xảy ra liên quan đến sự phát triển bất thường của gối nội mạc Trong dịtật này, nút nhĩ thất ở vị trí sai lệch, thấp hơn và phía sau hơn Nút nhĩ thấtnằm ở trước lỗ xoang vành, tại vị trí ngay dưới nơi mà đáy của tam giác Koch

sẽ xuất hiện nếu các nút dẫn truyền của tim được hình thành đúng Bó His baotrùm dọc theo mép dưới đường vào của lỗ thông liên thất, dẫn đến mạng lướidẫn truyền ở phía sau trong tâm thất Mô hình điện tim cổ điển ghi lại trục cao

hơn cùng với quá trình này của hệ thống His - Purkinje.

- Thông liên thất: nút nhĩ thất thường nằm ở vị trí thích hợp về mặt giảiphẫu Các trường hợp ngoại lệ như thông liên thất phần buồng nhận: Bó Hischung hoặc các nhánh liên quan với thông liên thất có thể có bó chung dàihơn Ở những bệnh nhân có thông liên thất đường vào hoặc đường ra hoặcquanh màng, bó His và các nhánh của nó thường được tìm thấy trên đỉnh thấphơn, và sẽ có xu hướng đi chệch hướng về phía bên trái của khiếm khuyết Vìvậy, ở bệnh nhân sau phẫu thuật, miếng vá vách liên thất có thể che phủ vùngthích hợp, nơi bó His có thể được giữ lại Ở những bệnh nhân này, biên độ vàtần suất tín hiệu của bó His có thể thay đổi và bị suy giảm

- Bất tương hợp nhĩ thất: bao gồm bất tương hợp nhĩ thất hoặc tim 2buồng thất hoặc sinh lý 1 thất Ở những bệnh nhân này, nút nhĩ thất nằm ngoàitam giác của Koch và dài hơn về mặt hình thái học Thông thường, hệ thốngdẫn truyền bao phủ và chạy dọc theo bên phải van hai lá và van phổi Nếuthông liên thất, sự dẫn truyền thường dọc theo đường viền phía trên củakhiếm khuyết vách Hệ thống dẫn truyền nhĩ thất vẫn còn tốt ở những bệnhnhân này và thỉnh thoảng phát triển thành block nhĩ thất tự nhiên

Một dạng khác của không tương hợp nhĩ thất xảy ra trong đảo ngược

vị trí của tâm nhĩ với tâm thất D - loop Có bằng chứng cho thấy rằng cónhiều hơn một nút nhĩ thất trong phát triển phôi thai, một nút nhĩ thất chính vànút nhĩ thất sau dường như vẫn tồn tại Do đó, những bệnh nhân này sẽ cómột tam giác Koch bên trái, nhưng thông thường có một nút nhĩ thất kết hợp

ở phía sau dưới, có thể bị thay thế Nếu có thông liên thất, hệ thống dẫn truyền

sẽ chạy dọc theo ranh giới phía dưới của dị tật vách Những phát hiện này gợi ýrằng nút nhĩ thất đi theo sau hoặc liên quan chủ yếu đến tâm nhĩ phải

- Sự không tương hợp nhĩ thất hoặc chuyển gốc động mạch lớn: các bấtthường của đường ra, nón động mạch và dị tật vách nằm cách biệt với nút

chính của tim, thường không ảnh hưởng đến vị trí và định vị của hệ thống dẫntruyền Trong quá trình chuyển đổi cô lập của các động mạch lớn mà không

có thông liên thất thì nó ảnh hưởng rất ít đến vị trí của hệ thống dẫn truyền Vịtrí giải phẫu của nút nhĩ thất là bình thường và phù hợp để hệ thống dẫntruyền nhĩ thất phát triển bình thường Nhiều bệnh nhân có D - loop của cácđộng mạch lớn đã được phẫu thuật sửa chữa Mustard hoặc Senning và cónguy cơ cao về rối loạn chức năng nút xoang muộn sau phương pháp Mustardhoặc Senning, như rung nhĩ Đối với cả hai phương pháp Mustard và Senning,máu tĩnh mạch chủ trên và chủ dưới được hướng trực tiếp qua một vách ngăntrong nhĩ tới tâm thất trái Vách ngăn này thường loại trừ hệ thống dẫn truyềnnhĩ thất Điều này ngăn cản việc tiếp cận trực tiếp catheter vào vùng bó Hisbằng tiếp cận tĩnh mạch chuẩn Một tín hiệu của bó His cũng có thể được ghilại hoặc thu được từ lá không vành của van động mạch chủ hoặc từ thất phảisau khi catheter đã được hỗ trợ qua van động mạch chủ vào tâm thất phải vàquay về phía van ba lá bên phải đến một vị trí gần thớ sợi trung tâm Cácvùng chính của tam giác Koch vẫn còn hiện diện, nhưng có thể bị méo mó bởiphẫu thuật trước, thực tế, van Eustachian thường được cắt như một phầnphương pháp Mustard hoặc Senning Ở những bệnh nhân này, xoang vành cóthể ở lại để dẫn lưu đến tĩnh mạch phổi hoặc tâm nhĩ Nhận ra những thay đổisau mổ này là rất quan trọng với bệnh nhân có nhịp nhanh trên thất cùng vớichuyển gốc của các động mạch lớn, có thể bao gồm nhịp nhanh nhĩ hay nhịpnhanh vòng lại nút nhĩ thất

- Thiểu sản van ba lá: nút nhĩ thất thường liên quan với teo tịt van ba lá ởtâm nhĩ phải Các nghiên cứu cho rằng nút nhĩ thất trong van ba lá nằm ở tâmnhĩ phải bên trong tam giác Koch kém phát triển Bó His chung rất ngắn được

mô tả chạy về phía thân sợi trung tâm, sau đó đi xuống theo vách ngăn Nếu có

một lỗ thông liên thất, hệ thống dẫn truyền có xu hướng di chuyển dọc theomép dưới của lỗ thông liên thất ở phía vách giữa tâm thất phải và tâm thất trái.

1.2.2 Chẩn đoán và phương pháp điều trị JET sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh

1.2.2.1 Khái niệm JET

JET là một rối loạn nhịp tim nhanh với phức bộ QRS hẹp, có thể xuấthiện tiên phát trong giai đoạn nhũ nhi (được gọi là JET bẩm sinh), nhưng nóthường xảy ra nhất sau phẫu thuật tim bẩm sinh [1] JET là một nguyên nhânquan trọng gây tử vong liên quan đến phẫu thuật tim bẩm sinh JET phát sinhgần nút nối nhĩ thất, nơi mà ổ lạc chỗ bắt đầu tăng tính tự động với tần số từ

170 - 260 nhịp/phút Các xung động có thể dẫn đến nhĩ và thất cùng một lúc(đồng bộ nhĩ thất) hoặc nhiều xung đến tâm thất hơn là đến tâm nhĩ dẫn đến

sự phân ly nhĩ thất [24] Trong đa số trường hợp, JET thường xảy ra ngay saukhi phẫu thuật hoặc trong ngày đầu tiên sau phẫu thuật [2]

1.2.2.2 Chẩn đoán rối loạn nhịp JET

Chẩn đoán nhịp JET dựa vào việc ghi lại điện tâm đồ, biểu hiện bằng cácphức hợp QRS hẹp với tần số nhịp tim từ 170 - 260 nhịp/phút, sóng P đảongược và sự phân ly nhĩ thất, tần số nhĩ chậm hơn tần số thất

Hình 1.2: Nhịp bộ nối với (a) không có sóng P và

(b) sóng P đảo ngược theo sau phức bộ QRS [17].

Hình 1.3: Nhịp nhanh bộ nối tăng tính kích thích (JET) [17].

Hình 1.4: Rối loạn nhịp JET với sóng P (-), QRS hẹp [25]

Việc theo dõi điện tâm đồ cũng có thể cho thấy sự dẫn truyền nhĩ thấtngược với tỷ lệ 1: 1 Trong trường hợp chẩn đoán JET vẫn chưa rõ ràng,adenosine có thể giúp phân biệt với rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ, nhịp tim nhanhvòng vào lại, nhịp nhanh nhĩ lạc chỗ hoặc nhịp nhanh xoang Trong hầu hếtcác rối loạn nhịp tim khác, adenosine sẽ cắt được nhịp nhanh hoặc làm chậmtốc độ tâm thất thoáng qua và thấy được tốc độ nhịp nhĩ nhanh hơn TrongJET, adenosine sẽ chặn sự dẫn truyền nhĩ thất ngược và làm tốc độ nhĩ chậmmột cách thoáng qua nhưng không làm thay đổi tần số thất [1]

Hình 1.5: Hiệu quả của adenosin trên JET: 4 nhịp đầu tiên là đồng bộ nhĩ

thất, mỗi QRS hẹp theo sau bởi sóng P đảo ngược Sau phức bộ thất thứ 4 -5, sóng P biến mất và sau đó xuất hiện lại với phân ly nhĩ thất [25].

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo là thăm dò quan trọng nhất để chẩn đoán nhịpJET Do dẫn truyền nhĩ ngược, sóng P thường bị đảo ngược Thời gian củasóng P phụ thuộc vào vị trí của ổ lạc chỗ Nếu ổ lạc chỗ phát sinh ở đầu nútnhĩ thất thì sóng P sẽ đi trước phức hợp QRS Trong trường hợp ổ lạc chỗ nằm

ở chính giữa nút nhĩ thất, sóng P sẽ biến mất trong phức hợp QRS Nếu ổ lạcchỗ nằm ở vị trí thấp hoặc trong nhánh His gần thì sóng P sẽ trùng với đoạn

ST hoặc sóng T [24], [26] Mỗi nhịp lạc chỗ dẫn truyền đến tâm nhĩ và tâmthất do đồng bộ nhĩ thất, tỷ lệ giữa nhĩ và thất là 1:1, thường gặp ở nhữngbệnh nhân trẻ tuổi Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp là phân ly nhĩ thất vànhiều xung dẫn truyền xuống tâm thất hơn tâm nhĩ và tần số nhĩ sẽ thấp hơn

so với tần số thất [1], [27]

Thông thường, các cơn nhịp tim nhanh trên thất hoặc phân ly nhĩ thấtthoáng qua xảy ra trước nhịp JET Trong cơn nhịp nhanh trên thất khác, tần sốtim đột ngột tăng lên (từ 120 - 200 nhịp/phút), ngược lại với nhịp JET, nhịp timtăng dần dần theo thời gian Do đó, mô hình JET trên ECG không thống nhất.Hơn nữa, block nhánh cũng có thể xảy ra đồng thời với JET, dẫn đến nhịp timnhanh phức bộ rộng [1], nên khó phân biệt với các rối loạn nhịp tim khác Một cách để phân biệt nhịp JET với các rối loạn nhịp tim khác là sử dụngadenosine Adenosine cắt đứt dẫn truyền thông qua nút nhĩ thất và ức chế tính

tự động của mô nhĩ và Purkinje [28] Khi chặn nút nhĩ thất, nhịp nhanh nhĩ cóthể xuất hiện và nhịp nhanh kịch phát trên thất bị chấm dứt Adenosine cắt rốiloạn nhịp JET trong một thời gian rất ngắn, nhưng không chấm dứt hoàn toànrối loạn nhịp JET [29] Nhịp JET với đồng bộ nhĩ thất, adenosine ngăn chặndẫn truyền nhĩ ngược hướng và xuất hiện phân ly nhĩ thất [1], [27] Liềukhuyến cáo adenosine trong chẩn đoán JET là 0.1 - 0.4 mg/kg tiêm tĩnh mạch,

liều tối đa 6 mg Do thời gian bán hủy ngắn khoảng 20 giây, adenosine nêndùng đường catheter tĩnh mạch trung tâm [28] Tác dụng phụ của adenosine lànhịp chậm xoang, chảy nước mũi, khó thở và buồn nôn Thận trọng với nhữngbệnh nhân hen phế quản, rối loạn chức năng nút xoang và ghép tim [30].

Sự khác biệt quan trọng giữa nhịp JET và nhịp nhanh kịch phát trên thất

là đáp ứng với sốc điện Trong khi nhịp nhanh kịch phát trên thất khá nhạycảm với sốc điện, còn nhịp JET thì không [29] Khi chẩn đoán của JET vẫncòn chưa rõ ràng thì đặt dây tạo nhịp tạm thời màng ngoài tim để tạo ra điệntâm đồ nhĩ, có thể phát hiện sóng P biến mất trong phức hợp QRS hoặc sóng

T [1] và chứng minh có sự phân ly nhĩ thất [31]

1.2.2.3 Yếu tố nguy cơ liên quan đến rối loạn nhịp JET

Các yếu tố nguy cơ trước - trong - sau phẫu thuật gây nên rối loạn nhịp JET

 Yếu tố liên quan trước phẫu thuật: Tuổi bệnh nhân, cân nặng và loại dị tật tim bẩm sinh.

Tuổi bệnh nhân: bệnh nhân càng nhỏ tuổi (hoặc cân nặng càng thấp) thìcàng có nguy cơ cao phát triển thành nhịp JET và rối loạn huyết động học.Các thao tác trong quá trình phẫu thuật gây ảnh hưởng lớn đến cấu trúc tim cókích thước nhỏ, tăng nguy cơ tổn thương đường dẫn truyền khi sửa chữa.Theo Yildirim S.V và cộng sự (2008) cũng chỉ ra tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau

mổ có xu hướng gia tăng ở nhóm 0 - 6 tháng tuổi so với nhóm tuổi khác [32].Điều này có thể được giải thích là do các can thiệp phẫu thuật phức tạp, rốiloạn điện giải, rối loạn acid - base, mức độ ảnh hưởng đến cơ tim, thể tích và

áp lực trong buồng tim cũng xảy ra cao hơn ở nhóm bệnh nhân này Tất cả cáccan thiệp phẫu thuật và yếu tố này có thể giải thích tần suất loạn nhịp hay gặptrong nhóm tuổi này [32] Ngoài ra, những giờ đầu tiên sau phẫu thuật, chứcnăng tâm thu và tâm trương bị suy giảm do phù nề cơ tim sau mổ Do đó,cung lượng tim phụ thuộc nhiều vào nhịp tim trong giai đoạn này Khi nhịp

tim nhanh, tâm thất không đủ thời gian đổ đầy sẽ ảnh hưởng làm giảm cunglượng tim Có một số bằng chứng cho thấy nhịp JET thường xuất hiện ở trẻ đã

có suy tim trước khi phẫu thuật [2]

Dị tật tim bẩm sinh phức tạp: một số báo cáo cho thấy rằng những bệnhnhân trải qua các cuộc phẫu thuật vá thông liên thất, phẫu thuật chuyển vịđộng mạch, sửa chữa kênh nhĩ thất, tứ chứng Fallot và phẫu thuật Norwood là

có nguy cơ cao hình thành rối loạn nhịp JET Mặc dù nhiều nghiên cứu đã báocáo tỷ lệ JET là 15 - 22% sau khi phẫu thuật tứ chứng Fallot Nhưng nghiêncứu gần đây của Bệnh viện Nhi Texas cho thấy tỷ lệ JET là 2.3% rất thấp saukhi phẫu thuật Fallot với thông liên thất phần phễu Rối loạn nhịp nhanh trênthất và nhịp JET thường gặp sau phẫu thuật thông sàn nhĩ thất và tứ chứngFallot [33]

 Yếu tố liên quan trong phẫu thuật

Chạy tuần hoàn tim phổi ngoài cơ thể và cặp động mạch chủ được sửdụng trong phẫu thuật tim bẩm sinh, thường làm giảm tưới máu cơ tim, có thểgây tổn thương cơ tim mặc dù các phương pháp bảo vệ tim đã được áp dụngtrong thực hành lâm sàng Trong khi phẫu thuật, thời gian cặp chủ được xem

là yếu tố tiên lượng tốt nhất của nhịp JET [2], [3] Có báo cáo cho rằng tổngthời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài hơn 90 phút liên quan đến tăngnguy cơ phát triển thành nhịp JET và các rối loạn nhịp tim khác [24], [34].Phẫu thuật tim bẩm sinh phức tạp cần nhiều thao tác trên tim hơn, thời giantuần hoàn ngoài cơ thể dài hơn và do đó dẫn đến tỷ lệ nhịp JET cao hơn [6]

Tuần hoàn ngoài cơ thể: Ý tưởng kết nối tuần hoàn ngoài cơ thể và oxyhóa máu cùng với phẫu thuật sửa chữa dị tật tim được thực hiện bởi JohnGibbon Tuần hoàn ngoài cơ thể là phương pháp cần thiết để phẫu thuật viên

có thể thao tác trên quả tim và đảm bảo oxy cho các cơ quan trong cơ thể Nóbao gồm một hệ thống bơm máu giống chức năng thất trái, màng trao đổi oxy

thay thế cho chức năng phổi, bộ trao đổi nhiệt, hệ thống bình chứa và hệthống chứa dung dịch liệt tim

Mặc dù mang lại nhiều lợi ích to lớn trong phẫu thuật tim hiện đại,nhưng chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể cũng có những bất lợi không thểtránh khỏi Do cấu tạo cơ học của máy và sự tương tác với máu như một tácđộng lạ đối với cơ thể, tất cả các cơ quan trong cơ thể đều bị ảnh hưởng bởi

hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, do các yếu tố như tiếp xúc giữa máu và vậtliệu nhân tạo, dòng chảy liên tục, sự pha loãng máu, hạ thân nhiệt và thuốcchống đông máu Những biến chứng này có thể xảy ra ngay sau phẫu thuậthoặc trong đơn vị hồi sức Mặc dù đã có những tiến bộ về trang thiết bị nhưng

rõ ràng rằng thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài có liên quan đến giatăng nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của các biến chứng Các biến chứngchính của tuần hoàn cơ thể bao gồm rối loạn nhịp tim, chảy máu, cung lượngtim thấp, suy hô hấp, suy thận, tổn thương thần kinh, rối loạn thăng bằng dịchđiện giải, tan máu và tình trạng viêm [35]

Dấu ấn của tình trạng viêm là các chất hóa học giải phóng từ mô bị tổnthương ở giai đoạn viêm cấp tính hoặc mạn tính Các cytokin trong máu tănglên như IL- 1b, IL- 8 cùng với TNFα đóng vai trò quan trọng trong phản ứngviêm với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể IL-8 là một tác nhân hóa học tiềm

ẩn liên quan đến bạch cầu trung tính với các vị trí nhiễm trùng Nó có mặt

ở bất kỳ mô nào và tác động của nó có thể xảy ra trong thời kì nhiễm trùng,thiếu máu, chấn thương và các rối loạn nội tiết khác TNFα có liên quanđến một số biến chứng hệ thống và nhiễm trùng nặng gây ra tình trạng sốt,thường xuất hiện trong giai đoạn ngay sau mổ Nồng độ TNFα trong huyếttương cao có thể làm giảm cung lượng tim, làm giảm trương lực cơ trơnmạch máu và gây huyết khối trong lòng mạch [35] Tuần hoàn ngoài cơ thểcùng với phương pháp hạ nhiệt độ có tác dụng làm giảm chuyển hóa, giảm

nhu cầu tiêu thụ năng lượng của não, có vai trò bảo vệ não Nhưng hạ nhiệt

độ sâu kéo dài lại cho thấy những tác động tiêu cực làm tổn thương não vànhững cơ quan khác

Ngoài ra, còn các yếu tố khác liên quan đến quá trình phẫu thuật bao gồmsẹo mổ, đường khâu, thiếu máu cơ tim, căng tâm nhĩ, rối loạn điện giải…

 Yếu tố liên quan sau phẫu thuật

Để đánh giá mức độ tổn thương cơ tim do chấn thương và thiếu máu,

đo nồng độ creatinine kinase (CK-MB), troponin - I và troponin - T nên đượclàm sau phẫu thuật Mức độ tăng của các xét nghiệm này có liên quan vớităng nguy cơ nhịp JET Các thuốc tăng co bóp cơ tim, tình trạng tăng thânnhiệt, thiếu máu và rối loạn cân bằng điện giải đều liên quan đến nhịp JETtrong và sau phẫu thuật Tác dụng phụ quan trọng của các thuốc dobutamin vàepinephrine làm tăng nhịp tim và rối loạn nhịp tim Ảnh hưởng này thậm chícòn rõ rệt hơn trên cơ tim chưa trưởng thành của trẻ nhỏ và trẻ bị suy tim, do

đó làm giảm cung lượng tim và tăng tiêu thụ oxy cơ tim [2] Ngoài các thuốclàm tăng sức co bóp cơ tim, sốt và thiếu máu cũng có thể làm tăng nhịp tim vàliên quan đến gia tăng tỷ lệ nhịp JET [1], [11]

Rối loạn điện giải cấp tính làm tăng tỷ lệ rối loạn nhịp tim, đặc biệt hạmagie máu dường như là yếu tố quan trọng nhất trong quá trình sinh bệnh họccủa JET [6] Hạ magie máu gây ra giảm kali nội bào và tăng nồng độ canxitrong tế bào, làm tăng kích thích cơ tim [36] Ngoài ra, magie làm giảm mức

độ hoại tử cơ tim và đóng vai trò bảo vệ tim mạch trong tổn thương tái tướimáu do thiếu máu bằng cách làm giảm giải phóng catecholamin từ tuyến tủythượng thận và đầu tận cùng thần kinh adrenergic Rất nhiều yếu tố có thể gây

ra hạ magie máu trong phẫu thuật như pha loãng máu, mất máu và truyềnmáu, một lượng lớn dịch truyền tĩnh mạch lớn, tăng lượng nước tiểu, phânhủy lipid do catecholamine và thiếu máu cục bộ [36], [37] Do đó, magie và

các chất điện giải khác cần được xét nghiệm và điều chỉnh lại trong quá trìnhphẫu thuật.

1.2.2.4 Điều trị nhịp JET

Rối loạn nhịp JET có thể tự khỏi không cần điều trị Tuy nhiên, không aiđoán được chính xác khi nào rối loạn nhịp sẽ tự hết Do đó, mất đồng bộ nhĩthất và nhịp tim nhanh có thể gây rối loạn huyết động học nghiêm trọng cầnđiều trị khẩn cấp Điều trị quan trọng trong nhịp JET bao gồm việc điều chỉnh

và tránh tất cả các yếu tố nguy cơ có liên quan ảnh hưởng đến JET

- Tiếp tục an thần sau mổ, tránh kích thích gây tăng bài tiết cathecholamine làbiện pháp quan trọng trong phòng ngừa xuất hiện nhịp JET [1] Duy trì thởmáy trong suốt quá trình điều trị JET

- Tránh tăng liều vận mạch adrenergic vì có thể làm gia tăng rối loạnnhịp JET Các thuốc tăng cường co bóp cơ tim có thể có tác dụng phụ làmloạn nhịp, trong suốt quá trình phẫu thuật tim bẩm sinh nên sử dụng liều thấpnhất có thể Milrinone là thuốc tăng cường co bóp cơm tim có hoạt tính ứcchế phosphodiesterase cũng có thể gây loạn nhịp, nhưng tương đối ít ảnh hưởngđến nhịp tim so với dobutamine và epinephrine vì nó hoạt động độc lập với thụthể β - adrenergic Do đó, milrinone là thuốc nên được lựa chọn, mặc dù tácdụng phụ gây hạ huyết áp nặng [11] Thuốc vagolytic như pancuronium,mepiridin và barbiturates cũng nên được sử dụng cẩn thận vì có thể gây giatăng nhịp JET

- Các nguyên nhân khác gây nhịp tim nhanh như giảm thể tích, sốt, rốiloạn điện giải, canxi, magie và thiếu máu nên tránh hoặc phải điều chỉnh ngay.Trong suốt quá trình phẫu thuật, tình trạng huyết động học cần được theo dõisát bằng cách sử dụng huyết áp động mạch xâm lấn, đánh giá nồng độ lactatmáu, lượng nước tiểu, siêu âm qua thực quản nếu có thể và đo độ bão hòa oxymáu tĩnh mạch trộn Mặc dù, hạ magie máu được coi là yếu tố nguy cơ của

nhịp JET, tất cả các rối loạn điện giải, canxi và các rối loạn toan kiềm cần đượcđiều trị ngay bởi vì có thể dẫn đến các rối loạn nhịp khác nhau [3]

- Phương pháp hạ thân nhiệt: hạ thân nhiệt trung tâm xuống 32 - 34 C có⁰thể được sử dụng vì nó làm giảm tính tự động của các tế bào tạo nhịp lạc chỗ[4], [29]

- Hạ nhiệt độ không thể khôi phục lại nhịp xoang, nhưng nó có thể làmgiảm tần số thất, do đó cải thiện thời gian đổ đầy tâm trương và ổn định huyếtđộng học Ngoài ra, hạ thân nhiệt làm giảm nhu cầu oxy cho chuyển hóa vàcông cơ tim [31] Các phương pháp có thể sử dụng như chăn mát, túi đá hoặc

sử dụng các dịch truyền làm mát Khi hạ thân nhiệt là bệnh nhân phải an thầnsâu, giãn cơ và thở máy để tránh run [34] Hạ thân nhiệt có một loạt các phảnứng phụ như: nhiễm toan chuyển hóa, co mạch ngoại vi, rối loạn nhịp tim, rốiloạn đông máu và miễn dịch [26], [31] Thời gian hạ thân nhiệt thay đổi tùytừng nghiên cứu, thường trong 1 - 3 ngày đối với nhịp JET, có thể kéo dài 1tuần [1]

- Amiodarone là thuốc chống loạn nhịp loại III chẹn cả thụ thể alpha vàbeta, kéo dài hoạt động điện thế và chống lại mỗi thời kì tâm thất thu [31] Nó

là thuốc lựa chọn đầu tiên để nhịp tim trở về nhịp xoang, có hiệu quả cao nhấttrong điều trị nhịp JET [34], [38] Amiodarone được sử dụng bất kể khi nàonhịp JET gây rối loạn huyết động Liều tấn công 5 mg/kg tiêm tĩnh mạchchậm 1 - 2 lần, liều tối đa là 15mg/kg/ngày, sau đó có thể dùng liều duy trì 10

- 20 μg/kg/phút [1], [39], [40] Việc sử dụng amiodarone trong rối loạn nhịpJET huyết động ổn định đang còn tranh cãi, do tác dụng phụ liên quan như hạhuyết áp, nhịp tim chậm, phân ly nhĩ thất và xoắn đỉnh [38], [41] Amiodarone

có hiệu quả đến 80 - 90% các trường hợp rối loạn nhịp JET [31], [40], [42].Nhiệt độ cơ thể thấp, sự chênh độ bão hòa oxy động mạch và tĩnh mạch liênquan đến cung lượng tim thấp là những yếu tố dự đoán thất bại với điều trị

amiodarone Do thời gian bán hủy của Amiodarone kéo dài hoặc trong trườnghợp huyết động không ổn định nên theo dõi nhịp chậm xoang xảy ra muộn[31]

- Các thuốc chống loạn nhịp khác chỉ được sử dụng trong số ít các trườnghợp Thuốc chẹn beta esmolol và sotalol đều sử dụng thành công trong điều trịJET, chủ yếu là giảm tỷ lệ JET [2], [31], nhưng tác dụng phụ là giảm co bóp cơtim Propanolol chỉ có hiệu quả tối thiểu khi dùng trong một giai đoạn của JET,nhưng đã có báo cáo cho rằng việc sử dụng propanolol trước phẫu thuật dườngnhư làm giảm tỷ lệ của JET [1], [39] Gần đây, các chất chủ vận alpha - 2adrenergic, dexmedetomidine đã gây nhiều sự chú ý Dexmedetomidine có hiệuquả khôi phục lại nhịp xoang trong rối loạn nhịp JET bởi tác dụng ức chế lênnút nhĩ thất Ưu điểm so với amiodarone là tác dụng phụ của dexmedetomidine

ít được báo cáo hơn Dexmedetomidine có tác dụng nhanh hơn, không gây runtrong khi hạ thân nhiệt và có tính chất an thần, giảm đau [43] Trong một bàibáo gần đây, Le Riger đã sử dụng thành công dexmedetomidine để kiểm soátJET ở trẻ sơ sinh sau khi phẫu thuật tứ chứng Fallot [44] Các nghiên cứu vềviệc sử dụng dexmedetomidine trong JET còn hạn chế, nhưng hiệu quả đầy hứahẹn của nó rõ ràng làm cho nó trở thành một loại thuốc điều trị JET trong tươnglai [43]

Điều quan trọng là một số loại thuốc được sử dụng trong điều trị nhịpnhanh trên thất có thể làm nặng them tình trạng rối loạn JET Nhịp nhanh trênthất có thể điều trị bằng nghiệm pháp xoa xoang cảnh, adenosine, thuốc chẹnbeta, amiodaron và chất chẹn kênh calci Nên tránh sử dụng thuốc chẹn kênhcanxi trong rối loạn nhịp JET vì nó gây giảm co bóp cơ tim có thể dẫn đến rungnhĩ [36] Digoxine đã được sử dụng cách đây nhiều năm để điều trị JET dokhông có sự thay thế nào hơn, vì sự gia tăng tốc độ JET và kích thích tế bào cơtim [4], [31]

- Sốc điện: nhịp nhanh kịch phát trên thất có thể trở về nhịp xoang saukhi sốc điện, còn nhịp JET thì không đáp ứng [29]

- Procainamide là thuốc chống loạn nhịp loại I, có hiệu quả cao trongđiều trị JET khi kết hợp với phương pháp hạ thân nhiệt, có thể điều trị nhịpJET trong 50 - 80% trường hợp [39], [42], [45] Liều tấn công từ 5 - 15mg/kg, có thể truyền liên tục 20 - 120 μg/kg/phút dường như có hiệu quảtrong việc kiểm soát JET Tác dụng phụ của procainamid là nhịp tim chậm, hạhuyết áp và các rối loạn nhịp tim [31]

- Đặt máy tạo nhịp để đồng bộ nhĩ thất nếu thất bại với amiodarone [31]

Có thể đặt máy tạo nhịp trước khi làm phương pháp hạ thân nhiệt [1] Tần sốđặt của máy tạo nhịp nên cao hơn 5 - 10 nhịp/phút so với tần số nhịp JET thực

tế Nhịp nhĩ (AAI- Atrium atrial inhibited), đồng bộ (DDI - Dual dualinhibited) và tạo nhịp thất từng cặp (trong đó hai kích thích đưa đến tâm thấtliên tiếp để làm chậm nhịp tim cố gắng đạt được đồng bộ nhĩ thất) [31]

- Flecainide là thuốc chống loạn nhịp loại Ic, làm giảm tính tự động của ổlạc chỗ và cải thiện kết quả của JET khi kết hợp với tạo nhịp nhĩ Liều tấn công

2 mg/kg, sau đó truyền tĩnh mạch 0,4 mg/kg/giờ Flecainide có tác dụng khởiphát nhanh, nhưng cần theo dõi chặt chẽ tác dụng ức chế cơ tim [39], [43]

- Hỗ trợ trao đổi oxy tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO): cho bệnh nhânkhông đáp ứng với tất cả điều trị trên ECMO là một kỹ thuật được quan tâmhơn khi điều trị nhịp JET nặng huyết động không ổn định [41]

- Sử dụng sóng tần hoặc đốt lạnh có thể là phương pháp điều trị cuốicùng cho rối loạn nhịp JET [31] Biến chứng cần chú ý là gây ra block nhĩthất hoàn toàn, cần phải cấy máy tạo nhịp tim Block nhĩ thất hoàn toàn ít gặphơn sau khi đốt bằng sóng tần

1.3 Các nghiên cứu về tình hình rối loạn nhịp JET sau phẫu thuật tim

bẩm sinh trên thế giới và ở Việt Nam

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về rối loạn nhịp tim nói chung vàrối loạn nhịp JET nói riêng liên quan đến sau phẫu thuật tim mở TheoJeffrey D Zampi và cộng sự (2012) [46], nghiên cứu nhóm bệnh nhân dưới 1tuổi được phẫu thuật tim mở, tỷ lệ chung của nhịp JET ở trẻ nhỏ là 14,3%.Việc sửa chữa toàn bộ Fallot 4 và thời gian cặp chủ kéo dài làm tăng nguy cơrối loạn nhịp JET Bệnh nhân nhịp JET có thời gian thở máy lâu hơn, chămsóc đặc biệt hơn, tổng thời gian nằm viện kéo dài và nhiều khả năng phải sửdụng ECMO Rối loạn nhịp JET là một rối loạn nhịp sau phẫu thuật phổ biến

ở trẻ sơ sinh sau phẫu thuật tim mở Cả loại tim bẩm sinh và phương phápphẫu thuật đều góp phần làm tăng nguy cơ gây rối loạn nhịp JET

Còn trong nghiên cứu của Andreasen JB (2008) [2], tỷ lệ nhịp JET chiếm89/874 trường hợp (10,2%) Tác giả so sánh đối chứng giữa nhóm bệnh nhânJET (89 bệnh nhân) với nhóm không phải là JET (178 bệnh nhân) cho rằngthời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài > 90 phút và nồng độ creatine kinase(CK -MB) liên quan đến tăng nguy cơ JET Tỷ lệ tử vong ở đơn vị hồi sức caohơn ở những bệnh nhân có JET (13.5%, CI: 7.2 - 22.4%) so với nhóm chứng(1.7%, CI: 0.3 - 4.8%) và thời gian nằm hồi sức cao gấp 3 lần ở bệnh nhân rốiloạn nhịp JET (p < 0,001)

Nguyên nhân chính xác của rối loạn nhịp JET vẫn chưa rõ, tuy nhiên thờigian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian cặp chủ kéo dài, catecholamine và hạmagie máu là các yếu tố nguy cơ cao gây rối loạn nhịp JET có liên quan đến

tỷ lệ mắc bệnh và tử vong gia tăng sau phẫu thuật Theo nghiên cứu củaOsama Abdelaziz (2014) trên 194 trẻ em được phẫu thuật tim mở, bệnh nhânđược chia thành ba nhóm: rối loạn nhịp JET, loạn nhịp không JET và nhómkhông loạn nhịp [47] Tỷ lệ nhịp JET thấy ở 53 bệnh nhân (chiếm 27%)thường gặp nhất sau phẫu thuật tứ chứng Fallot, kết hợp với thời gian tuần

hoàn ngoài cơ thể và thời gian cặp chủ dài hơn (lần lượt là 118 và 77 phút) sovới nhịp không JET (93,9 phút và 55,3 phút) và nhóm không loạn nhịp (94,9phút và 54,8 phút) Bệnh nhân rối loạn nhịp JET cần phải hỗ trợ vận mạch vàkéo dài thời gian nằm hồi sức hơn so với các nhóm khác Amiodaron an toàn

và hiệu quả trong điều trị JET Tỷ lệ tử vong là 11,5% ở bệnh nhân JET Tỷ lệJET chiếm 27% có thể là do tỷ lệ sửa chữa tứ chứng Fallot lớn [47]

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về đặc điểm rối loạn nhịp JET còn hạn chế,

mà tỷ lệ JET gặp sau mổ tim mở còn cao, đặc biệt là sau mổ Fallot 4 Rối loạnnhịp JET mới chỉ được nhắc đến trong các nghiên cứu chung về rối loạn nhịptim sau phẫu thuật tim mở Theo nghiên cứu của Nguyễn Anh Duy (2014) tạibệnh viện Nhi Đồng 2, trên 68 bệnh nhân phẫu thuật sửa chữa Fallot 4, tỷ lệnhịp JET chiếm cao nhất là 53,3% [48] 2/3 trường hợp rối loạn nhịp tim điều

trị thuốc chống loạn nhịp và không có trường hợp nào cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn Tác giả cũng nhận thấy rằng các yếu tố liên quan với rối loạn nhịp

tim là tuổi còn nhỏ, cân nặng thấp, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài,

hội chứng giảm cung lượng tim và hạ magie máu Tỷ lệ tử vong liên quan đến

rối loạn nhịp tim trong nghiên cứu này là 2,9% Còn theo tác giả Lê Mỹ Hạnh

(2015) tại bệnh viện Nhi Trung ương, trên 64 bệnh nhân rối loạn nhịp tim sauphẫu thuật mở tim bẩm sinh, tỷ lệ xuất hiện nhịp JET đứng thứ 2 sau ngoạitâm thu thất chiếm 15,6% [5]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân dưới 15 tuổi được chẩn đoán tim bẩm sinh và phẫuthuật tim mở tại Bệnh viện Nhi Trung Ương

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân từ 0 - 15 tuổi.

- Đã được chẩn đoán xác định có bệnh tim bẩm sinh (chẩn đoán trên siêu

âm tim ít nhất 2 lần do 2 bác sĩ tim mạch nhi và/hoặc chẩn đoán trên thôngtim tại Bệnh viện Nhi Trung Ương)

- Được phẫu thuật tim mở với chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ, đáp ứng các yêu cầu của nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Hồi sức Ngoại Tim mạch tại Bệnh viện Nhi Trung Ương

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10/2017 - tháng 08/2018

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu

- Chọn mẫu nghiên cứu

+ Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện

+ Cỡ mẫu: Tất cả các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu, được phẫuthuật trong thời gian từ tháng 10/2017 - 08/2018 sẽ được lấy vào nghiên cứu

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

Tiến hành lấy số liệu từ tháng 10/2017 đến tháng 08/2018 tại khoa Hồisức Ngoại Tim mạch Thu thập thông tin số liệu của tất cả bệnh nhân tim bẩmsinh trước - trong - sau phẫu thuật Các bệnh nhân trong nghiên cứu được lấythông tin cơ bản về tuổi, giới, cân nặng khi phẫu thuật, loại dị tật tim, phươngpháp phẫu thuật và loại rối loạn nhịp tim không phải JET (nếu có)

Còn những bệnh nhân có rối loạn nhịp JET được thu thập theo mẫu bệnh ánnghiên cứu chi tiết hơn (phụ lục 1) Thông tin số liệu trong quá trình mổ sẽ dựavào tờ theo dõi điều trị của bác sĩ gây mê và cách thức mổ của phẫu thuật viên

Các bệnh nhân sau phẫu thuật đều được theo dõi và hồi sức tích cực

theo phác đồ đang áp dụng tại khoa điều trị Bệnh nhân được theo dõi về chỉ

số máy thở, các dấu hiệu sinh tồn bằng monitoring, SpO2, áp lực tĩnh mạchtrung tâm, nước tiểu theo giờ, bilan dịch vào - ra, tình trạng vết mổ, dẫn lưudịch, khí máu sau mổ, các xét nghiệm máu cần thiết…

Nếu bệnh nhân có rối loạn nhịp sẽ được mắc điện cực tim theo dõi, ghihình ảnh điện tâm đồ và phân tích kết quả Kết quả phân tích điện tim là docác bác sĩ khoa Hồi sức Ngoại Tim mạch đánh giá và đưa ra hướng xử tríthích hợp Khi bệnh nhân ổn định sẽ chuyển đến khoa Hồi sức tim mạch tổnghợp và tiếp tục điều trị

Quy trình ghi điện tâm đồ như sau: ghi điện tâm đồ với tốc độ ghi25mm/s, 1mv tương đương với biên độ 10mm Ghi điện tâm đồ 12 chuyểnđạo: D1, D2, D3, aVR, aVF, aVL, V1, V2, V3, V4, V5, V6 Phân tích kết quảđiện tâm đồ và đưa ra chẩn đoán xác định loại rối loạn nhịp tim

2.5 Biến số nghiên cứu

 Các biến đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi phẫu thuật (tháng): được tính bắt đầu từ ngày sinh của trẻ tớingày phẫu thuật

- Giới: nam, nữ

- Cân nặng khi phẫu thuật (kg)

- Chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh: dựa theo siêu âm tim và/hoặc thôngtim của Trung tâm Tim mạch bệnh viện Nhi Trung ương

- Phương pháp điều chỉnh yếu tố nguy cơ của phẫu thuật tim bẩm sinhRACHS - 1, được mô tả bởi Jenkins (phụ lục 2)

- Phương pháp phẫu thuật: ghi chép của phẫu thuật viên trong hồ sơbệnh án

- Kết quả điều trị: khỏi ra viện, tử vong.

- Biến chứng sau phẫu thuật: chảy máu, viêm phổi, nhiễm trùng huyết,suy gan, suy thận…

Các biến cho mục tiêu 1: tỷ lệ rối loạn nhịp JET và các yếu tố liênquan sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh

- Dựa vào lâm sàng và điện tâm đồ ghi nhận rối loạn nhịp tim, các dạngrối loạn nhịp tim:

 Rối loạn nhịp JET [24]: là dạng nhịp tim nhanh với QRS hẹp

+ Không đáp ứng với adenosin, sốc điện hoặc overdrive pacing

 Các rối loạn nhịp tim khác [49]:

Nhịp nhanh xoang

+ Tiêu chuẩn nhịp xoang: sóng P đứng QRS, P dương ở D1, V5, V6,

âm ở aVR Khoảng PQ, phức bộ QRS bình thường

+ Nhịp tim nhanh theo tuổi

Nhịp chậm xoang: tiêu chuẩn nhịp xoang, nhịp tim chậm theo tuổi.