SARCOPENIA và mối LIÊN QUAN với hội CHỨNG CHUYỂN hóa ở NGƯỜI CAO TUỔI

Sự giảm khối lượng cơ theo tuổi không diễn ra đơn độc mà được gắnkết chặt chẽ với sự tăng khối lượng mỡ có thể dẫn đến teo cơ béo phì, ngay cảkhi trọng lượng cơ thể ổn định.. vong do tim

ĐOÀN THỊ ANH ĐÀO

SARCOPENIA VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI

HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Chuyên ngành : Nội - Lão khoa

Mã số : 62 72 20 30

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS VŨ THỊ THANH HUYỀN

Luận văn này được hoàn thành với sự giúp đỡ của Bộ môn Nội – Lãokhoa trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Lão khoa Trung ương !

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Vũ Thị Thanh Huyền,Trưởng khoa Ung bướu điều trị giảm nhẹ Bệnh viện Lão khoa Trung ương, làngười thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình làm luận văn và luôn chỉbảo, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong toàn bộ quá trình học tập!

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội – Lão khoatrường Đại học Y Hà Nội

Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, các phòng ban, các khoa cậnlâm sàng và khoa khám bệnh Bệnh viện Lão khoa Trung ương

Ban giám đốc, khoa Dinh dưỡng, khoa Nội tiết và CBCH bệnh việnThanh Nhàn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ths.Bs Nguyễn Ngọc Tâm khoa Canthiệp tim mạch Bệnh viện Lão khoa Trung Ương đã luôn tận tình hướng dẫntôi trong quá trình học tập và nghiên cứu !

Cuối cùng, với lòng biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin gửi lời cảm ơn tới bố,

mẹ, chồng, con, anh chị em trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp là chỗ dựavững chắc và là nguồn động lực to lớn để tôi bước đi trên con đường sựnghiệp của mình

Hà Nội, ngày 12 tháng 9 năm 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đoàn Thị Anh Đào, học viên lớp chuyên khoa II khóa 30,Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của PGS.TS Vũ Thị Thanh Huyền

2 Công trình này ko trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 12 tháng 9 năm 2018

Đoàn Thị Anh Đào

BMI: Chỉ số khối cơ thể

TG: Triglycerid

ĐTĐ: Đái tháo đường

THA: Tăng huyết áp

n: Số lượng

HC: Hội chứng

FNIH: Foundation for the National Institutes of Health

ALM: Khối lượng cơ toàn cơ thể (Appendicular Lean Mass)ALMBMI: Khối lượng cơ toàn cơ thể theo BMI

NCEP - ATP III: National Cholesterol Education Program - Adult

Treatment Panel IIINCT: Người cao tuổi

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sarcopenia 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Tỷ lệ hiện mắc 4

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 6

1.1.4 Chẩn đoán 8

1.1.5 Hậu quả của sarcopenia 11

1.1.6 Dự phòng và điều trị sarcopenia 11

1.2 Hội chứng chuyển hóa 13

1.2.1 Lịch sử phát triển của khái niệm Hội chứng chuyển hóa 13

1.2.2 Tỷ lệ hiện mắc 14

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh 15

1.2.4 Chẩn đoán 18

1.2.5 Hậu quả của Hội chứng chuyển hóa 21

1.3 Sarcopenia và hội chứng chuyển hóa ở người cao tuổi 23

1.3.1 Liên quan của sarcopenia và HCCH ở người cao tuổi 23

1.3.2 Tình hình nghiên cứu về sarcopenia ở người cao tuổi có HCCH 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.3.2 Cách chọn mẫu nghiên cứu 27

2.3.3 Công cụ thu thập số liệu 27

2.3.4 Các biến số nghiên cứu 27

2.4.1 Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa 28

2.4.2 Chẩn đoán sarcopenia 28

2.4.3 Tiêu chuẩn khác 30

2.5 Phân tích và xử lí số liệu 31

2.6 Đạo đức nghiên cứu 31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung 32

3.2 Tỷ lệ sarcopenia ở người cao tuổi có hội chứng chuyển hóa 34

3.2.1 Tỷ lệ sarcopenia 34

3.2.2 Đặc điểm các thành tố của sarcopenia ở đối tượng nghiên cứu 36

3.3 Mối liên quan giữa sarcopenia với HCCH ở người cao tuổi 39

3.3.1 Liên quan giữa sarcopenia với tuổi, giới ở người cao tuổi có HCCH 39

3.3.2 Liên quan của sarcopenia với HCCH ở người cao tuổi 41

Chương 4: BÀN LUẬN 46

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 46

4.2 Tỷ lệ sarcopenia ở người cao tuổi có hội chứng chuyển hóa 48

4.2.1 Tỷ lệ sarcopenia 48

4.2.2 Đặc điểm các thành tố của sarcopenia ở đối tượng nghiên cứu 52

4.3 Liên quan giữa sarcopenia với hội chứng chuyển hóa ở người cao tuổi 54

4.3.1 Liên quan giữa sarcopenia với tuổi, giới ở người cao tuổi có HCCH 54

4.3.2 Liên quan của sarcopenia với HCCH ở người cao tuổi 57

KẾT LUẬN 64

KIẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Định nghĩa sarcopenia của các chuyên gia trên thế giới 3

Bảng 1.2 Tỷ lệ của sarcopenia theo các nghiên cứu trên thế giới 5

Bảng 1.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán sarcopenia 10

Bảng 1.4 Trị số đánh giá vòng bụng theo chủng tộc 21

Bảng 2.1 Đánh giá BMI cho người châu Á - Thái Bình Dương 31

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.2 Tỷ lệ sarcopenia theo giới, nhóm tuổi, phân loại BMI 34

Bảng 3.3: Đặc điểm các thành tố của sarcopenia 36

Bảng 3.4 Tỷ lệ các thành tố của sarcopenia theo giới 36

Bảng 3.5 Liên quan giữa ALMBMI giảm với cơ lực giảm và tốc độ đi bộ giảm 38

Bảng 3.6 Tỷ lệ các thành tố của sarcopenia theo nhóm tuổi 38

Bảng 3.7 Liên quan giữa giới và sarcopenia 39

Bảng 3.8 Liên quan giữa tuổi và sarcopenia 39

Bảng 3.9 Liên quan của vòng eo với các thành tố sarcopenia ở nữ 41

Bảng 3.10 Liên quan của vòng eo với các thành tố sarcopenia ở nam 42

Bảng 3.11 Liên quan các tiêu chí chẩn đoán HCCH và sarcopenia 42

Bảng 3.12 Liên quan các tiêu chí chẩn đoán HCCH và ALMBMI giảm 43

Bảng 3.13 Liên quan các tiêu chí chẩn đoán HCCH và cơ lực giảm 43

Bảng 3.14 Liên quan các tiêu chí chẩn đoán HCCH và tốc độ đi bộ giảm .43 Bảng 3.15 Liên quan của các thành tố sarcopenia với số lượng tiêu chí HCCH 44

Bảng 3.16 Tương quan giữa số lượng tiêu chí chẩn đoán HCCH và sarcopenia 45

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ các tiêu chí HCCH của đối tượng nghiên cứu 33

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo số tiêu chí chẩn đoán HCCH 33

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ sarcopenia theo tiêu chuẩn FNIH 34

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ sarcopenia theo các tiêu chí chẩn đoán HCCH 35

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ sarcopenia theo số tiêu chí chẩn đoán HCCH 35

Biểu đồ 3.6 Liên quan của ALMBMI với cơ lực (a) và tốc độ đi bộ (b) ở nam 37

Biểu đồ 3.7 Liên quan của ALMBMI với cơ lực (a) và tốc độ đi bộ (b) ở nữ 37

Biểu đồ 3.8 Liên quan của tuổi và cơ lực 40

Biểu đồ 3.9 Liên quan của tuổi và tốc độ đi bộ 40

Biểu đồ 3.10 Liên quan của tuổi và ALMBMI 41

Hình 2.1 Máy đo cấu trúc khối cơ thể (DXA) 29 Hình 2.2 Máy áp lực kế cầm tay Jamar 5030J1 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sarcopenia (teo cơ người già) là tình trạng giảm khối lượng cơ xuấthiện cùng quá trình lão hóa Sarcopenia là hậu quả nặng nề cho người caotuổi, làm tăng nguy cơ loãng xương, giảm chức năng vận động, tăng tỷ lệ tàntật và giảm chất lượng cuộc sống Theo John E Moley (2012), sau tuổi 50, cứmỗi năm cơ thể giảm 0,5-1% khối lượng cơ và sụt giảm rất nhanh sau tuổi 65,sarcopenia xuất hiện ở 5-13% người 60-70 tuổi, sau 80 tuổi, tỷ lệ này là 11 –50% [1] Theo Solomon Yu và cộng sự (2014), sarcopenia chiếm 36,3% ởnhóm người già có tuổi trung bình là 71,7 tuổi [2]

Hội chứng chuyển hóa (HCCH) là tập hợp những yếu tố nguy cơ củabệnh tim mạch và đái tháo đường (ĐTĐ) typ 2 như tăng huyết áp (THA), rốiloạn dung nạp glucose, tăng triglycerides (TG), giảm HDL-cholesterol, khánginsulin Tỉ lệ mắc HCCH ngày càng tăng và có khuynh hướng tăng dần theotuổi Nghiên cứu (NC) của David Scott và cộng sự ở Hồng Kông đã xác định

tỷ lệ mắc HCCH tăng từ 3,1% ở độ tuổi 20-29 đến 41% ở độ tuổi trên 70, tỷ

lệ mắc chung là 21,2% [3] Theo Lê Bạch Mai (2010) nghiên cứu ở đối tượng24-74 tuổi cho thấy tỷ lệ HCCH chung là 18,4% và tăng dần theo độ tuổi [4]

Sự giảm khối lượng cơ theo tuổi không diễn ra đơn độc mà được gắnkết chặt chẽ với sự tăng khối lượng mỡ có thể dẫn đến teo cơ béo phì, ngay cảkhi trọng lượng cơ thể ổn định Đặc biệt, lượng mỡ dư thừa ở cơ thể ngườilớn tuổi thường ưu tiên tích lũy phân bố trung tâm, là một yếu tố nguy cơ lớncủa HCCH

Sụt giảm một số hormon, giảm lượng protein trong thức ăn, rối loạnchuyển hóa protein cơ thể, kháng insulin là những yếu tố nguy cơ củasarcopenia và cũng là yếu tố nguy cơ của HCCH Theo Kyung Mook Choi(2016), teo cơ béo phì làm tăng nguy cơ bị HCCH, tăng nguy cơ tàn tật và tử

vong do tim mạch cao hơn hẳn nhóm sarcopenia hoặc béo phì đơn độc [5].Đồng thời, tác giả cũng thấy có mối liên hệ giữa sarcopenia và HCCH,sarcopenia làm trầm trọng thêm biến chứng tim mạch, tăng 24% nguy cơtàn tật, nguy cơ tử vong ở ngưởi cao tuổi (NCT) có HCCH so với nhómkhông có HCCH

Cùng với sự phát triển của xã hội, kinh tế và y tế, tuổi thọ ngày càngtăng cao Theo Phạm Thắng, Đỗ Thị Khánh Hỷ, tỷ lệ người cao tuổi (người

60 tuổi trở lên) trên toàn thế giới sẽ tăng từ 10% năm 1998 lên 15% năm

2025 Ở Việt Nam, tỷ lệ NCT đã tăng từ 6,9% năm 1979 lên 9,45% năm

2007, tuổi thọ bình quân từ 68,6 tuổi năm 1999 tăng lên 72,2 tuổi năm

2005, dự kiến sẽ là 75 tuổi vào năm 2020 [6] Đồng thời, tỷ lệ sarcopenia ởngười cao tuổi có HCCH cũng gia tăng nhanh trong hai thập kỷ gần đây[5] Do đó, việc phát hiện, đánh giá sớm sarcopenia ở người cao tuổi cóHCCH để có các biện pháp can thiệp phù hợp, nâng cao chất lượng sốngtuổi già rất quan trọng

Trên thế giới, sarcopenia ở người cao tuổi có HCCH đã được tìm hiểutrong vài năm gần đây, tuy nhiên tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào vềvấn đề này Do đó, tôi tiến hành luận văn “Sarcopenia và mối liên quan vớihội chứng chuyển hóa ở người cao tuổi” với hai mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ sarcopenia ở người cao tuổi có hội chứng chuyển hóa

2 Nhận xét mối liên quan giữa sarcopenia với hội chứng chuyển hóa

ở người cao tuổi

Chương 1 TỔNG QUAN

Nói chung, những khái niệm và chẩn đoán (CĐ) sarcopenia (mất cơ, teo

cơ theo tuổi) đều đồng thuận về sự giảm khối cơ là đầu tiên và quan trọngtrong CĐ

Bảng 1.1 Định nghĩa sarcopenia của các chuyên gia trên thế giới [2]

Hiệp hội chuyên gia Châu Âu

về dinh dưỡng lâm sàng và

chuyển hóa (ESPEN)

2010 là tình trạng giảm khối cơ và sức

mạnh của cơ

Hiệp hội Châu Âu nghiên cứu

về mất cơ ở người cao tuổi

(European Working Group on

Sarcopenia in Older People)

2010 là một hội chứng (HC) đặc trưng bởi

sự mất dần các khối cơ và sức mạnhcủa cơ ở toàn cơ thể dẫn đến tàn tật,giảm chất lượng cuộc sống, tử vong.Hiệp hội quốc tế nghiên cứu

về mất cơ (International

Working Group on

Sarcopenia)

2011 là giảm và mất chức năng của khối

cơ liên quan đến tuổi; là HC tổnghợp: không chỉ giảm khối lượng cơ,gân mà còn tăng khối lượng mỡ

Hiệp hội nghiên cứu về rối

loạn mất cơ và suy giảm sức

khỏe

2011 là giới hạn chuyển động và có cải

thiện rõ ràng khối cơ với biện phápcan thiệp

Hiệp hội Châu Á nghiên cứu

mất cơ (AWGS)

2014 là giảm khối cơ và chức năng của cơ

liên quan với tuổi gây giảm khả nănghoạt động, giảm chất lượng cuộcsống, ảnh hưởng bất lợi cho chuyểnhóa, ngã, tàn tật, và tử vong ở ngườicao tuổi, tăng chi phí về y tế

Nền tảng cho các viện nghiên

cứu quốc gia về dự án

sarcopenia (FNIH)

2014 - là tình trạng suy nhược liên quan

lâm sàng (LS) và giảm khối cơ toàn

cơ thể (giảm sức nắm và giảmALMBMI) hoặc:

- tình trạng chậm cùng với suynhược liên quan LS và khối cơ toàn

cơ thể giảm (giảm sức nắm + giảmtốc độ đi bộ + giảm ALMBMI)

1.1.2 Tỷ lệ hiện mắc

Tỷ lệ hiện mắc của sarcopenia thay đổi rất nhiều giữa các nghiên cứu,phụ thuộc vào giới, tuổi, phương pháp chẩn đoán và điểm cắt của định nghĩamất cơ

Bảng 1.2 Tỷ lệ của sarcopenia theo các nghiên cứu trên thế giới [1],[2]

David - Khối lượng cơ (BIA) giảm dưới 20% 50 - 79 5%

- Khối lượng cơ (BIA) giảm dưới 20%

người trưởng thành khỏe mạnh:

nam: < 8,87kg/m2; nữ: < 6,42kg/m2

- Sức nắm giảm: nam: < 30kg; nữ: < 20kg

- Tốc độ đi bộ: < 0,8m/s

≥ 80 tuổiNam =

103 Nữ =

185

- Nam:8%

- Nữ:4,5%

Landi và

cộng sự

(2012),

Italia

- Khối lượng cơ (BIA) giảm dưới 20%

người trưởng thành khỏe mạnh:

nam: < 8,87kg/m2; nữ: < 6,42kg/m2

- Sức nắm giảm: nam: < 30kg; nữ: < 20kg

- Tốc độ đi bộ: ≤ 0,8m/s

≥ 70 tuổiNam = 31

Nữ = 91

- Nam:15,6%

- Nữ:17,2%

- Khối lượng cơ (BIA) giảm dưới 20%

người trưởng thành khỏe mạnh:

2343 Nữ =

2468

- Nam:8,8%

- Nữ:7,4%

- Khối lượng cơ (DXA) giảm dưới 20%

người trưởng thành khỏe mạnh:

223 Nữ =

163

- Nam:10,8%

- Nữ:3,7%

Lin

2013),

Đài

Loan

- Khối lượng cơ (DXA) giảm dưới 2 SD

người trưởng thành khỏe mạnh:

nam: < 7,26kg/m2; nữ: < 5,5kg/m2

65 - 98tuổi

Nam =354

Nữ = 407

Nam:13,3%Nữ:12,8

Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sarcopenia tăng dần theo tuổi, tăng nhiềusau tuổi 80 và ở những người đã từng bị ngã trước đó [2].

Ở Việt Nam chưa có nhiều tác giả nghiên cứu về sarcopenia Đoàn CôngMinh (2013) NC mô tả cắt ngang trên 153 nam và 419 nữ trên 50 tuổi ở thànhphố Hồ Chí Minh cho thấy có mối tương quan nghịch giữa khối lượng cơ toàn

cơ thể với tuổi Khối lượng cơ toàn cơ thể giảm mạnh sau tuổi 60, tỷ lệ thiếu

cơ (sarcopenia) là 11% ở nam và 10% ở nữ, tỷ lệ thiếu cơ tăng theo độ tuổi[7] Nguyễn Thị Thanh Hương (2013), NC về cấu trúc cơ thể và mật độxương ở nam và nữ độ tuổi 9 - 84 cũng thấy khối lượng cơ toàn cơ thể hiệuchỉnh theo chiều cao đạt mức cao nhất năm 25 tuổi, giảm mạnh sau 60 tuổi[8] NC của Đặng Hồng Hoa (2014) cũng thấy sự giảm mạnh của khối lượng

cơ toàn cơ thể ở phụ nữ sau mạn kinh [9]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Nhiều NC đã cho thấy rằng sự mất cơ là quá trình thoái hóa về thầnkinh, giảm sản xuất hormon đồng hóa và sự thay đổi tình trạng viêm [1] Nóichung, sự lão hóa làm thay đổi khối cơ, thành phần cơ, sự co cơ, tính chất của

mô cơ, cũng như chức năng của gân Sự thay đổi đó là giảm sức mạnh của cơ

và chức năng của cơ dẫn đến giảm quá trình vận động, tăng tính dễ gãy củaxương, tăng các nguy cơ gây ngã, chấn thương và tàn tật

- Sự lão hóa thần kinh cơ: Sự tái tạo của tế bào gốc cơ xương ở người giàchậm hơn người trẻ tuổi Điều này do sự di cư của tế bào gốc sang vùng táitạo chậm hơn do giảm intergrin ở người già, intergrin là receptor màng trunggian giữa tế bào và xung quanh nó Ở mức độ phân tử, sự rối loạn chức năngsinh học ty thể hoặc sản phẩm của chất hữu cơ mới trong ty thể làm suy giảmhoạt động cơ xương và góp phần gây teo cơ Sarcopenia có liên quan với sựgiảm số lượng đơn vị tế bào thần kinh cơ, mà số lượng lớn đơn vị tế bào thầnkinh cơ này xuất hiện để thực hiện hoạt động vật lý của cơ [10],[11] Mặt

khác, có sự không cân xứng của sự giảm tổng hợp protein tăng theo tuổi và sựmất ưu đãi của chất xơ typ 2, là chất được dự trữ cho nguồn năng lượng tiêuthụ cao và quãng ngắn Đó là một trong những nguyên nhân dẫn đến sự giảmdần tốc độ đi bộ ở người già

- Thiếu chất đạm là một trong những yếu tố nguy cơ chính gâysarcopenia Một NC cho thấy chế độ ăn kiêng của bệnh nhân trải qua phẫuthuật chỉnh hình không đủ về năng lượng, protein, và vi chất dinh dưỡng.Tình trạng này thường là do trạng thái tăng chuyển hóa thứ phát do viêm;giảm lượng thức ăn do giảm cảm giác thèm ăn dẫn đến tăng cao tỷ lệsarcopenia ở nhóm đối tượng này[2]

- Sự thay đổi nồng độ hormon: Sự duy trì khối lượng cơ cần phải có sựcân bằng giữa tổng hợp cơ và sự mất cơ Lão hóa đi kèm với sự thay đổi một

số hormon có thể ảnh hưởng tới sự đồng hóa và sự dị hóa của chuyển hóaprotein, gây giảm khối lượng và sức mạnh cơ: GH, corticoid, androgen,estrogen, insulin Nồng độ thấp của testosterone liên quan với sự giảm sứcmạnh cơ Một NC thử nghiệm trên những trường hợp điều trị thay thếandrogen cho thấy bổ sung testosterone làm sức mạnh cơ cải thiện rõ đặc biệt

ở những người thiếu hụt testosterone [12]

- Thay đổi các yếu tố viêm: Nồng độ của TNF-α, IL-6, IL-1β và CRPtăng lên ở NCT và liên quan đến sự giảm sút sức mạnh cơ, khả năng đi bộ và

tỷ lệ tàn tật Sự tồn tại của các bệnh mạn tính: bệnh thận, bệnh tim làmsarcopenia trầm trọng hơn có thể liên quan tình trạng viêm mạn tính Tìnhtrạng viêm của các bệnh mạn tính thường đi kèm với sự teo cơ như sự sụt cân

do ung thư, rối loạn miễn dịch, sự giáng hóa protein các tế bào cơ và gây ra sựtổng hợp các tế bào cơ bị giảm đi Các NC chỉ ra rằng ĐT các bệnh mạn tínhlàm giảm trực tiếp hoặc gián tiếp tình trạng viêm đều phòng được sự mất khối

cơ [9]

1.1.4 Chẩn đoán

1.1.4.1 Các phương pháp chẩn đoán sacopenia: đòi hỏi sự đánh giá chính

xác về hoạt động thể chất, sức mạnh cơ và khối lượng cơ [2]

- Hoạt động thể chất: Hầu hết các phương pháp đánh giá hoạt động thểchất trong thực hành LS là đánh giá tốc độ đi bộ, đó là test đi bộ (walk test)hoặc test TUG

+ Walk test: là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất trong thựchành LS Để đo lường tốc độ đi bộ, trên một mặt phẳng không có trở ngại,người khám được yêu cầu đi bộ một quãng 4, 6, 8 hoặc 10 mét và tính tốc độm/s Trong thử nghiệm tốc độ đi bộ 4 mét do EWGSOP khuyến cáo để đánhgiá sarcopenia, tốc độ đi bộ < 0,8 m/s được mô tả là có hiệu suất hoạt động cơkém Khi tốc độ này càng chậm thì càng nguy cơ cao cho việc giảm khả năng

tự sinh hoạt hằng ngày

+ TUG test: Người khám ngồi trên ghế bành được yêu cầu đứng dậy và

đi nhanh nhất có thể đến một vị trí xác định cách đó 3 mét, sau đó quay trở lại

và ngồi xuống ghế, thời gian được tính bằng giây

Khoảng cách đi bộ 6 phút hoặc khoảng thời gian đi bộ 400 m cũng cóthể được sử dụng để đo hoạt động thể chất

- Sức mạnh cơ: Cơ lực (sức nắm) là phương pháp được sử dụng rộngrãi nhất để đo cường độ cơ bắp, đơn giản và dễ thực hiện, đánh giá qua mức

kg đạt được Có nhiều kiểu máy đo lực nắm tay nhưng máy Jamar được sửdụng nhiều nhất Người khám có thể ngồi với khuỷu tay để 90 độ, để cẳng tay

và cổ tay tạo góc 0 đến 30 độ, bóp máy đo lực nắm tay và giữ 3-5 giây Kếtquả cuối cùng là giá trị cao nhất của 6 lần đo liên tiếp (mỗi tay 3 lần)

- Đánh giá khối lượng cơ: Có nhiều kỹ thuật để đánh giá khối cơ, baogồm kỹ thuật từ tính, phân tích trở kháng sinh học, phép đo nhân trắc

+ Cắt lớp vi tính (CT Scanner) và cộng hưởng từ (MRI)

CT và MRI cho biết hệ thống hình ảnh chính xác có thể phân biệt đượcphần mỡ và cơ của cơ thể, dùng phương pháp này là tiêu chuẩn vàng nghiêncứu khối cơ So với DXA, cả CT và MRI đều cho kết quả tốt hơn khi cầnđánh giá những thay đổi nhỏ của khối cơ Tuy nhiên, do giá thành cao và sựphơi nhiễm phóng xạ, kỹ thuật này còn nhiều hạn chế Đồng thời, nhiều ngườigià nhận thấy quá kiệt sức trong quá trình chụp MRI.

+ Phân tích trở kháng sinh học (BIA-Bioeletrical impedance analysis):Trở kháng sinh học đánh giá lượng mỡ và cơ của cơ thể Xét nghiệm này chiphí thấp, đáp ứng được cho BN cấp cứu và nằm tại giường nhưng đòi hỏi sựchuyên nghiệp của kỹ thuật viên và không sử dụng được với người có bệnhtim mạch

+ Phép đo nhân trắc (aPE-anthropometry prediction equation): Sự tính

toán dựa trên đo cánh tay và độ dày của da, để đánh giá khối cơ trong dichuyển Vòng tròn của bắp chân liên quan chặt chẽ với khối cơ, nếu < 31cmthường đi kèm với tàn tật Tuy nhiên sự lão hóa làm thay đổi mô mỡ và mất

sự co giãn của da làm kết quả thiếu chính xác ở NCT Do đó, phép đo nhântrắc không được sử dụng lâu dài trong chẩn đoán mất cơ

+ Hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA): Một số NC đã thông báo mối

liên quan chặt chẽ giữa DXA và MRI trong phép đo khối cơ, tuy nhiên DXAcung cấp thông tin cả về mỡ, xương và cơ vân Hơn nữa, so với CT và MRI,

BN ít bị phơi nhiễm với phóng xạ hơn và chi phí thấp hơn nhiều Mặc dùkhông cung cấp được thông tin về lượng béo nội tạng, DXA là một tiêu chuẩnvàng đánh giá thành phần cơ thể có thể dùng được phổ biến và đáng tin cậytrong thực hành LS

1.1.4.2 Chẩn đoán Sarcopenia

Các tiêu chuẩn chẩn đoán Sarcopenia phụ thuộc vào từng phương pháp

và điểm giới hạn của các phương pháp đó

Bảng 1.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán sarcopenia [2]

Hiệp hội Châu Á

nghiên cứu mất cơ

* (3): hiệu suất cơ giảm: tốc độ đi bộ ≤ 0,8 m/s

CĐ sarcopenia khi có (1) và (2) hoặc (3)

CĐ tiền sarcopenia: có (1) và không có (2) và (3) Hiệp hội chuyên gia

Châu Âu về dinh dưỡng

lâm sàng và chuyển hóa

Hiệp hội quốc tế

nghiên cứu về mất cơ

(IWGS)

* (1): Hiệu suất cơ giảm: tốc độ đi bộ ≤ 1,0 m/s

* (2): Khối lượng cơ giảm: DXA: nam ≤ 7,23 kg/

m2; nữ ≤ 5,67 kg/m2

Chẩn đoán khi có cả (1) và (2) Nếu bệnh nhânkhông thể đi bộ, chẩn đoán sarcopenia khi có (2).Hiệp hội Châu Âu

nghiên cứu về mất cơ ở

người cao tuổi

1.1.5 Hậu quả của sarcopenia

Sarcopenia (mất cơ, teo cơ người già) gây ra những thay đổi đặc biệt vềtình trạng sức khỏe và gây ra những kết cục bất lợi như ngã, tàn tật, tử vong

và tăng chi phí về y tế [11],[13]

- Chi phí về y tế: Chi phí về y tế cho sự mất cơ hàng năm ở Mỹ năm 2000

là 18,5 tỷ đô la trong đó 10,8 tỷ đô la cho đàn ông và 7,7 tỷ đô la cho phụ nữ.Chi phí điều trị cho mất cơ khoảng 1,5% tổng chi phí y tế cùng năm 2000

- Nguy cơ ngã: Những NC theo dõi đã xác nhận nguy cơ ngã ở ngườigià, những người mất cơ nguy cơ ngã tăng gấp ba lần so với những ngườikhông mất cơ

- Tàn tật: Nghiên cứu Cardiovascular Health Study, Jansen và cộng sự

đã chỉ ra rằng tỷ lệ bị tàn tật tăng 79% ở những người có mất cơ trầm trọnghơn những người có khối cơ bình thường Tỷ lệ hiện mắc tàn tật sau 8 nămnghiên cứu tăng 27% ở những người có mất cơ nặng hơn ở những người cókhối cơ bình thường

- Tử vong: Nghiên cứu theo chiều dọc, Arango- Lopera đã chỉ ra làmtăng nguy cơ ở những bệnh nhân mất cơ, làm tăng các yếu tố nguy cơ gây tửvong khác

1.1.6 Dự phòng và điều trị sarcopenia

Sarcopenia cần được đánh giá, phát hiện sớm nhằm giảm thiểu tìnhtrạng mất khối cơ và sức mạnh cơ trước khi xuất hiện hạn chế hoạt động thểchất, giảm vận động và tàn tật ĐT sarcopenia chủ yếu với mục đích cải thiệncác dấu hiệu và TC đã tồn tại Phòng và ĐT sarcopenia đòi hỏi cách tiếp cậntổng hợp, kết hợp các chiến lược hoạt động thể chất, bổ sung dinh dưỡng vàthay thế hormon

1.1.6.1 Hoạt động thể chất

- Tập thể dục rất quan trọng trong việc phòng và quản lý sarcopenia.Tập thể dục tăng cường sự giải phóng các hormon kích thích khối lượng cơkhỏe mạnh (hormon tăng trưởng), chống lại sự mất cơ và xương khi lão hóa

và có thể làm tăng tác dụng của các can thiệp khác như liệu pháp dinh dưỡng,thay thế hormon

- Tập aerobic và tập đối kháng: Tập aerobic rất tốt cho hệ thống timmạch và để giữ mức độ mỡ của cơ thể thấp, nhưng chỉ có hiệu quả nhẹ trongviệc bảo vệ cơ nạc đã có Khi muốn tăng khối lượng nạc, các bài tập tăng sức

đề kháng là cần thiết NC một chương trình đào tạo về sức đề kháng cho thấyrằng việc kích hoạt nơ-ron và tổng hợp protein (cả hai đều cần thiết trong việcxây dựng cơ bắp) tăng lên ngay cả ở NCT với những bài tập này Điều đó chothấy có thể xây dựng lại sức mạnh cơ thậm chí ở độ tuổi cao hơn

Sự lựa chọn hình thức tập luyện và các bài tập phụ thuộc nhiều vàotừng cá nhân cụ thể Hội tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo thời gian tập luyện là

30 - 40 phút/ngày, 5 ngày/tuần với bài tập mức độ trung bình và 20 - 30 phút/ngày, 3 ngày/tuần với bài tập cường độ mạnh [14]

1.1.6.2 Bổ sung vitamin D

Nồng độ Vitamin D có liên quan chặt chẽ đến sự phát triển cơ bắp và sứcmạnh cơ Ở người cao tuổi, nồng độ thấp vitamin D làm tăng nguy cơ sarcopeniacùng với hoạt động thể chất, bệnh mạn tính, hút thuốc lá và BMI Liều khuyếncáo của bổ sung vitamin D là 700-1000UI/ngày, liều 800UI vitamin D/ngày đãđược chứng minh làm giảm nguy cơ ngã ở người cao tuổi [15]

1.1.6.3 Dinh dưỡng

- Cân nặng ổn định giúp giảm thiểu mất khối cơ và là một trong cácmục tiêu phòng và điều trị sarcopenia Cân nặng và BMI cơ thể đều tăng theotuổi, tăng rõ sau tuổi 50-60 Đặc biệt, giới hạn mức BMI bình thường thay đổitheo tuổi, ở người trẻ là 18,5-25 và ở NCT là 22-27 kg/m2

- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng trong ĐTsarcopenia Các NC cho thấy NCT cần nhiều protein/kg so với những ngườitrẻ tuổi hơn để duy trì mức độ thích hợp để tăng cường cơ bắp [12] Lượngprotein ăn vào 1,0-1,2g/kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày có thể là tối ưu choNCT có mức lọc cầu thận ≥ 60ml/min/1,73m2 Những trường hợp mức lọccầu thận 30-60ml/min/1,73m2, lượng protein ăn vào là 0,6-0,8g/kg/ngày Trênthực tế, NCT thường nhu cầu ít calo hơn, có thể dẫn đến sự thiếu hụt proteincũng như sự thiếu hụt các chất dinh dưỡng quan trọng khác Vì vậy, duy trì đủlượng protein cũng như lượng calo thích hợp là một khía cạnh quan trọng của

ĐT sarcopenia

1.1.6.4 Thuốc điều trị sarcopenia

Một vài dược phẩm đang được NC trong ĐT sarcopenia: ức chế menchuyển, statin, testosterone, hormon tăng trưởng và oestrogen Tuy các NC đãcho thấy những kết quả nhất định nhưng trong thực tế LS hiệu quả của cácthuốc đó trong phòng và ĐT sarcopenia chưa thực sự rõ ràng [2]

1.2 Hội chứng chuyển hóa

1.2.1 Lịch sử phát triển của khái niệm Hội chứng chuyển hóa

Những dấu hiệu quan trọng của HCCH được Morgani mô tả từ rất lâu,năm 1922 Ông nhận xét rằng “xơ vữa mạch và béo tạng thường gặp ở nhữngngười không phải làm việc chân tay, có cuộc sống tĩnh tại, có những bữa ănthừa năng lượng” Năm 1947, Jean Vague đã chia béo phì ra làm 2 loại, béoGynoid và Androi, những người béo Androi (béo phì dạng nam) có khuynhhướng mắc đái tháo đường, xơ vữa động mạch, bệnh gút

Năm 1977, Haller sử dụng cụm từ “Hội chứng chuyển hóa” cho nhómbệnh lý gồm béo phì, ĐTĐ typ 2, tăng mỡ máu và xơ gan khi mô tả các yếu tốnguy cơ của xơ vữa động mạch Năm 1977 và 1978, Gerald B Phillips pháttriển khái niệm “hội chứng chuyển hóa” là nhóm các yếu tố nguy cơ của nhồi

máu cơ tim Năm 1988, Gerald M Reaven mô tả “ Hội chứng X” bao gồmmột nhóm các yếu tố nguy cơ của bệnh lý mạch vành Reaven cũng đưa ra giảthuyết coi kháng insuln có vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của “ Hộichứng X” nên còn được gọi là “ HC kháng insulin”, “ HC Reaven” Năm

1998, một nhóm nhà NC của WHO đã đưa ra định nghĩa HCCH và khuyếncáo không nên gọi là HC kháng insulin vì kháng insulin không phải là nguyênnhân cơ bản của tất cả các yếu tố tạo nên HC

Theo hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF), HCCH là tập hợp nhữngyếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch và ĐTĐ typ 2 như THA, rối loạn dung nạpglucose, tăng TG, giảm HDL-c, kháng insulin Ngoài ra còn nhiều yếu tố khácnhư béo phì, albumin niệu vi thể, tăng acid uric máu…[16]

1.2.2 Tỷ lệ hiện mắc

1.2.2.1 Trên thế giới

Trên thế giới đã có nhiều NC về HCCH và theo các tiêu chuẩn khácnhau, tỷ lệ hiện mắc của HCCH cũng khác nhau nhưng nhìn chung, tần suất

và tỉ lệ mắc HCCH ngày càng tăng và có khuynh hướng tăng dần theo tuổi

- Theo National Health Nutrition Examination Survey III, tỉ lệ mắcHCCH ở độ tuổi trên 20 là 25%, gia tăng trên 45% ở độ tuổi trên 50, tỉ lệ mắcbệnh theo tuổi tương đương nhau ở nam (24%) và nữ (23,4%) nhưng khácnhau theo chủng tộc: da trắng: 23,4% ở nam, 22,9% ở nữ; da đen: 13,9% ởnam, 20% ở nữ Tỷ lệ HCCH tăng lên từ 32% năm 2000 lên 34% trongnhững năm gần đây [16]

- Theo Scott D (2016), nghiên cứu trên 1005 người Australia từ 58 đến

62 tuổi thấy tỷ lệ HCCH theo tiêu chuẩn NCEP-ATPIII là 29,5% [3]

- Theo NC của Ishii.S và cộng sự (2014) ở 1979 người từ 65 tuổi trở lên, tỷ

lệ HCCH theo tiêu chuẩn NCEP-ATPIII là 43,6 ở nam và 28,9% ở nữ [17]

- Một nghiên cứu khác ở Hồng Kông, theo tiêu chuẩn của NCEP đã xácđịnh tỷ lệ mắc HCCH là tăng từ 3,1% ở độ tuổi 20-29 đến 41% ở độ tuổi trên

70, tỷ lệ mắc chung là 21,2% [10]

1.2.2.2 Tại Việt Nam

Cùng với xu hướng chung của thế giới và khu vực, tình trạng thừa cân,béo phì và mắc HCCH có xu hướng gia tăng, đặc biệt ở các thành phố lớn

- Theo Đỗ Trung Quân, khi BMI tăng lên thì tỷ lệ béo bụng cũng tăng lên vàtăng dần theo tuổi [18] Theo Lê Bạch Mai nghiên cứu năm 2010 ở đối tượng24-74 tuổi tại 4 vùng sinh thái cho thấy: tỷ lệ đối tượng có BMI ≥ 25 là 10,3%,

tỷ lệ đối tượng có mỡ cơ thể cao là 36%, tỷ lệ HCCH chung là 18,4% [4]

- Năm 2012, nghiên cứu của Nguyễn Cảnh Phú trên 358 cán bộ hưu trítỉnh Nghệ An cho thấy tỷ lệ mắc HCCH theo NCEP-ATPIII là 35,1%, chủyếu gặp ở nữ chiếm 70,1% cao gấp 2,5 lần ở nam chỉ chiếm 29,9% [16]

- Theo NC của Tạ Văn Bình trong 2 năm 2008-2009 trên 550 đối tượngcủa 4 quận nội thành Hà Nội thấy tỷ lệ HCCH là 28,9% theo tiêu chuẩn củaIDF, nữ cao hơn nam có ý nghĩa thống kê và tăng dần theo tuổi [16]

- Trần Hữu Dàng (2006) NC ở Huế cho thấy tỷ lệ mắc HCCH ở ngườibéo phì là 44,0%, ở người có ĐTĐ typ 2 là 81% theo tiêu chuẩn NCEP-ATPIII NC của Nguyễn Thị Lâm (2014) trên 312 đối tượng thừa cân, béo phì

ở nội thành Hà Nội thấy tỷ lệ mắc HCCH là 61,3% theo NCEP-ATPIII [16]

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của HCCH rất phức tạp, mới chỉ rõ ràng một phần do cónhiều yếu tố đan xen, liên quan lẫn nhau: sự phát triển của chất béo nội tạng,kháng insulin, bệnh lý có nguồn gốc miễn dịch, tuổi, tình trạng viêm nhiễm…

và tăng tổng hợp glycogen Tại gan, insulin có tác dụng tăng thu nhập glucose

từ máu vào gan, tăng tổng hợp, dữ trữ và ức chế thoái hóa glycogen, kíchthích tạo mỡ và bài tiết lipoprotein có tỷ trọng rất thấp (VLDL) Tại mô mỡ,insulin tăng kích thích tổng hợp TG dữ trữ trong tế bào, tăng vận chuyểnglucose vào tế bào mỡ, tăng tổng hợp acid béo và vận chuyển acid béo đến

mô mỡ [19]

Khi có sự kháng insulin trong cơ thể sẽ làm tăng cường quá trình phânhủy triacylglycerol ở các mô mỡ tạo ra nhiều acid béo tự do Ở các mô nhạycảm với insulin, nồng độ acid béo tự do tăng cao sẽ làm tăng thêm sự khánginsulin và tạo thành một vòng xoắn bệnh lý làm cho nồng độ acid béo tự docàng tăng thêm Đồng thời, kháng insulin làm thúc đẩy nhanh sự tạo thànhcác LDL-c, TG và tăng các sản phẩm tạo glucose ở gan, làm nồng độ glucosetrong máu tăng

1.2.3.2 Béo phì

Béo bụng là chìa khóa kiểu hình của HCCH, vừa là nguyên nhân vừa làdấu hiệu Cách đánh giá béo bụng (béo trung tâm, béo phì dạng nam) là đovòng bụng hoặc đánh giá tỷ lệ vòng bụng/vòng mông Béo phì kiểu bụng làtiêu chí quyết định của HCCH theo IDF do có sự tương quan với sự phân bố

mỡ trong phủ tạng và hiện nay tổ chức mỡ được xem như là cơ quan có chứcnăng nội tiết

Các cytokin của tổ chức mỡ:

- Các cytokin (Adipocytokin: Leptin, Adiponectin…) có tác dụng giảm

đề kháng insulin, ức chế quá trình viêm Ở người béo phì, các hormon này bịgiảm tiết dẫn đến tình trạng xơ vữa mạch và ĐTĐ typ 2

- TNF α, IL-6 có vai trò trong bệnh sinh béo phì và đề kháng insulin

- PAI-1: tác động trong nhiều tiến trình sinh học khác nhau và gây xơ vữa

- Protein của hệ thống Renin angiotensin (RAS): các angiotensin đượctiết ra chủ yếu ở mỡ tạng và tương quan chặt chẽ với mức độ béo phì RASnày có tác dụng co mạch và có khả năng gây tăng huyết áp.

Tuy nhiên, mặc dù béo phì là yếu tố quan trọng, những BN có cân nặngtrong giới hạn bình thường vẫn có thể có tình trạng kháng insulin và HCCH

1.2.3.3 Rối loạn lipit máu

Rối loạn lipit máu là tình trạng thay đổi tỷ lệ hoặc tăng nồng độ cácthành phần lipit trong máu, hậu quả là sự tạo thành các mảng xơ vữa gây tắcmạch, làm gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và đột quỵ

Ở gan, quá trình chuyển hóa của các lipoprotein chủ yếu được kiểmsoát bởi insulin Khi có hiện tượng kháng insulin, tăng acid béo tự do đến gantăng tổng hợp TG Đồng thời, kháng insulin cũng làm giảm nồng độlipoproteinlipase ở các mô ngoại biên dẫn đến giảm nồng độ HDL-c

1.2.3.4 Tăng đường máu

Tăng đường máu là vừa yếu tố nguy cơ và cũng có thể là biến chứng củaHCCH Bản chất của hiện tượng tăng đường máu chính là do kháng insulin

Kháng insulin dẫn đến các tổ chức nhạy cảm insulin như mỡ, cơ và ganđáp ứng kém với tác dụng sinh học của insulin, ảnh hưởng đến sự ổn định nộimôi của glucose làm nồng độ insulin máu cao hơn bình thường để duy trìglucose máu bình thường Người bị kháng insulin có nồng độ glucose máucao và insulin cao lưu thông trong máu cùng một lúc

1.2.3.5 Tăng huyết áp

THA trong HCCH liên quan béo phì và đề kháng insulin Tăng nồng độinsulin huyết tương có thể làm THA thông qua các cơ chế gia tăng hoạt tính

hệ thống thần kinh giao cảm Ngoài ra kháng insulin có thể gây mất cân đối

sử dụng glucose và sự sản suất nitric oxide là chất quan trọng gây dãn mạch.Bên cạnh đó tăng nồng độ các cytokin của tổ chức mỡ ở BN béo phì cũng tácđộng trên hệ thống huyết áp

1.2.3.6 Các yếu tố khác

- Các cytokin tiền viêm : CRP, PAI-1, IL-1b, TNF-α, Angiotensin II

Sự gia tăng một số các chất chỉ điểm tiền viêm dự báo cho sự hìnhthành HCCH và phản ứng viêm là cầu nối giữa HCCH và xơ vữa mạch Cả 2tình trạng tiền viêm và tiền huyết khối do béo phì làm gia tăng nguy cơ bệnhmạch vành

- Adiponectin: nồng độ adiponectin giảm sẽ dẫn đến những thay đổi

quan trọng về mặt chuyển hóa, đặc biệt tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim và bệnhmạch vành

- Stress: tình trạng stress kéo dài có thể gây ra HCCH bởi sự mất cân

bằng của trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận, dẫn đến tăng cao nồng

độ đường và insulin trong máu, ảnh hưởng trung gian đến tế bào mỡ, cuối cùngdẫn đến tăng mỡ tạng, kháng insulin, rối loạn lipit máu, THA và loãng xương

- Chế độ dinh dưỡng: HCCH cũng liên quan đến chế độ ăn có lượng

chất béo cao Sự thừa cung cấp axit béo, đặc biệt là acid arachidonic (tiềnthân là axit linoleic, chất nền để sản xuất các chất trung gian gây viêm:protein C, fibrinogen, IL 6, TNF-α…) là một yếu tố quan trọng trong quátrình sinh bệnh của HCCH

Như vậy, kháng insulin có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinhHCCH và gây ra các rối loạn chuyển hóa khác trong cơ thể: tăng đường máu,THA, rối loạn lipit máu Các rối loạn này nối tiếp nhau tạo ra một vòng xoắnbệnh lý làm cho diễn biến HCCH nặng nề hơn

1.2.4 Chẩn đoán

Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH khác nhau [19],[20] :

1.2.4.1 Tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1999:

Chẩn đoán xác định HCCH khi:

- Có một trong các đặc điểm sau: + Rối loạn glucose máu lúc đói

+ Rối loạn dung nạp glucose + Chẩn đoán xác định ĐTĐ typ 2 + Kháng insulin

- Và kèm với ít nhất 2 trong 4 đặc điểm sau:

+ Béo bụng: Vòng bụng/vòng mông  0,85 (nữ),  0,90 (nam) và/hoặcBMI > 30 kg/m2 với người châu Âu hoặc BMI > 27 kg/m2 với người châu Á

+ RL lipid máu: TG  1,7 mmol/l và HDL-c ≤ 0,9 mmol/l (nam),

≤ 1,0 mmol/l (nữ)

+ Tăng huyết áp: HA  140/90 mmHg hoặc đang dùng thuốc điều trị THA.+ Albumin niệu vi thể: độ thanh lọc albumin niệu  20g/phút, hoặcalbumin/creatinin nước tiểu  30 mg/g

1.2.4.2 Tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu về kháng insulin của châu Âu

(EGIR- European Group for the Study of insulin Resistance) năm 1999:

- Tiêu chí (A): có tăng insulin máu

- Các tiêu chí khác (B):

+ Đường máu lúc đói ≥ 6.1mmol/l

+ Tăng huyết áp: HA tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥90mmHg hoặc đã điều trị thuốc hạ áp

+ RL lipid máu: TG ≥ 2mmol/l và/hoặc HDL-C < 1 mmol/l hoặc đãđiều trị rối loạn lipit máu

+ Béo bụng: vòng eo ≥ 94 cm (nam) hoặc ≥ 80cm (nữ)

CĐ xác định khi có tiêu chí A với ≥ 2 đặc điểm của tiêu chí B

1.2.4.3 Tiêu chuẩn của Hiệp hội các nhà Nội tiết Lâm sàng Mỹ - AACE

(American Association of Clinical Endocrinologists) năm 2003:

- Tiêu chuẩn chính: + Kháng insulin

+ BMI ≥ 25kg/m2 + RL lipid máu: TG ≥ 150mg/dL

+ HDL-c < 40mg/dL ở nam và < 50mg/dL ở nữ.

+ Tăng huyết áp ≥ 130/85mmHg

+ Rối loạn đường huyết lúc đói + Rối loạn dung nạp glucose hoặc ĐTĐ typ 2 + Tăng acid uric máu

- Tiêu chuẩn phụ: + Tăng đông máu

+ Albumin niệu vi thể

+ Hội chứng buồng trứng đa nang

+ Bệnh động mạch vành

+ Rối loạn chức năng lớp nội mạc mạch máu

Chẩn đoán xác định khi có ≥ 1 tiêu chuẩn chính và ≥ 2 tiêu chuẩn phụ

1.2.4.4 Tiêu chuẩn của NCEP-ATP III (National Cholesterol Education

Program-Adult Treatment Panel III) - 2005: khi có ≥ 3 trong 5 thành phần sau:

+ Béo bụng: chu vi vòng eo ≥ 102 cm (nam); ≥ 88 cm (nữ), đối vớingười châu Á là ≥ 90 cm (nam); ≥ 80 cm (nữ),

+ Tăng triglyceride máu:  150mg/dL (1,7 mmol/L)

+ Giảm HDL-C:  40mg/dL (1,0 mmol/L) (nam),  50mg/dL (1.3mmol/L) (nữ)

+ Tăng huyết áp:  130/85 mmHg hoặc đang dùng thuốc điều trị THA+ Đường máu tĩnh mạch lúc đói  6,1mmol/L

Các tiêu chuẩn của WHO, EGIR, AACE đều tốt cho việc xác định cácrối loạn chuyển hóa, tuy nhiên việc đòi hỏi đánh giá kháng insulin, nghiệmpháp tăng đường huyết gây khó khăn trong thực hành LS

1.2.4.5 Tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế - IDF

(International Diabetes Federation) năm 2006: gồm béo trung tâm (tiêu chuẩnkích thước vòng eo theo từng chủng tộc) và 2 trong các tiêu chuẩn sau:

+ TG > 150mg/dL (1,7 mmol/l) hoặc đang điều trị tăng TG

+ HDL-C < 40mg/dL (1,03 mmol/l) ở nam và < 50mg/dL (1,29mmol/l) ở nữ hoặc đang điều trị rối loạn HDL-C.

+ THA: HA tâm thu > 130 mmHg hoặc HA tâm trương > 85 mmHghoặc đang điều trị thuốc hạ huyết áp

+ Đường máu lúc đói > 100mg/dL (5,6 mmol/l) hoặc đã được CĐ ĐTĐtyp 2 trước đó

Nếu BMI > 30 kg/m2, béo trung tâm có thể được nhận định mà khôngnhất thiết phải đo kích thước vòng eo

1.2.5 Hậu quả của Hội chứng chuyển hóa

HCCH liên quan đến nguy cơ tim mạch và ĐTĐ typ 2, sự hiện diện củaHCCH thường kết hợp với sự gia tăng nguy cơ bệnh mạch vành, nhồi máu cơtim và đột quỵ [16]

G.J Italien theo dõi 5 năm trên 6.447 nam giới thấy tỉ lệ các tai biến timmạch là 12,6 % ở đối tượng có HCCH cao hơn có ý nghĩa tỷ lệ 7,3 % ở đốitượng không có HCCH (p < 0.0001) Tác giả nhấn mạnh bản thân HCCH vàtừng thành phần của HCCH đều là yếu tố nguy cơ độc lập có ý nghĩa đối vớinhồi máu cơ tim và đột quỵ, sự can thiệp vào yếu tố nguy cơ nào của HCCHcũng đều mang lại lợi ích cho bệnh nhân [21]

Tăng TG ở HCCH liên quan đến các yếu tố gây xơ vữa động mạch.HDL-c thấp có nguy cơ mạch vành tương đương với tăng cholesterol toàn

phần hoặc tăng LDL-c, vì vậy HDL-c thấp được xem là yếu tố nguy cơ timmạch chính dùng để dự đoán bệnh mạch vành Sự phối hợp giữa giảm HDL-cvới tăng TG là hiện diện của tình trạng kháng insulin cũng như nguy cơ bệnhmạch vành [15].

Các NC cho thấy những người có HA từ 130/80 đến 139/89mmHg (tiềnTHA) có nguy cơ tiến triển THA gấp hai lần người có HA thấp hơn Mối liênquan giữa HA và bệnh tim mạch có tính liên tục, hằng định và độc lập với cácyếu tố nguy cơ khác Đối với người 40 - 70 tuổi, mỗi sự gia tăng 20mmHg HAtâm thu hay 10mmHg HA tâm trương làm tăng gấp đôi nguy cơ tim mạch

Các bất thường về chuyển hoá như tăng TG, giảm HDL-c, tăng mỡ bụng,tăng insulin, THA, tăng đường huyết là những yếu tố liên quan đến khánginsulin Kháng insulin xuất hiện trước và tạo điều kiện khởi phát ĐTĐ typ 2.ĐTĐ typ 2 đã được khẳng định có tương quan với nguy cơ cao các BC vi mạch

và bệnh tim mạch gồm bệnh mạch vành, mạch não và mạch ngoại vi Đạm niệu vi thể (theo E.Ritz và Betteridge) là yếu tố đi kèm thườnggặp trong HCCH, đây là tiền triệu nguy cơ quan trọng đối với bệnh tim mạch Nồng độ CRP-hs sẽ gia tăng khi có sự xuất hiện của mỗi thành phầnHCCH Theo khuyến cáo của hội THA châu Âu , CRP >1mg/dLlà một yếu tốnguy cơ mạnh tương đương với LDL-c Phụ nữ bị HCCH có CRP tăng cao sẽ cónguy cơ tim mạch tăng gấp 4 lần so với phụ nữ không có HCCH và CRP thấp

Những NC gần đây chỉ ra rằng HCCH làm tăng nguy cơ bệnh mạchvành, nhồi máu cơ tim và đột quỵ ở cả hai giới, tăng cả bệnh suất và tử suấttim mạch một cách độc lập Đặc biệt, HCCH cũng làm tăng nguy cơ tim mạch

ở BN đã bị bệnh tim mạch hoặc bệnh ĐTĐ typ 2 và cả ở những người tiềnĐTĐ [17]

1.3 Sarcopenia và hội chứng chuyển hóa ở người cao tuổi

1.3.1 Liên quan của sarcopenia và HCCH ở người cao tuổi

Sự thay đổi lớn về tuổi liên quan đến thành phần cơ thể bao gồm sự giatăng mỡ trong cơ thể và sự suy giảm cơ xương, mặc dù BMI có thể vẫn khôngthay đổi Teo cơ béo phì lần đầu tiên được xác định bởi Baumgartner như sựhiện diện đồng thời của sarcopenia và béo phì, được đo bằng cách sử dụngDXA [10]

Theo Atkins J.L và cộng sự, teo cơ béo phì có liên quan mật thiết với

sự gia tăng sự kháng insulin và rối loạn đường huyết Sarcopenia có liên quanđến tăng kháng insulin ở cả người không béo phì và béo phì, những người teo

cơ béo phì có mức HOMA-IR và HbA1C cao hơn đáng kể so với nhữngngười béo phì mà không có sarcopenia [14]

Nguyên nhân của sarcopenia và HCCH đều còn nhiều điểm chưa rõràng nhưng đều có liên quan với tình trạng kháng insulin Sự tương tác phứctạp của các cơ chế sinh lý học phổ biến, như tăng cytokine viêm, khánginsulin, thay đổi hormon và giảm hoạt động thể chất là mối liên hệ chặt chẽgiữa sarcopenia và HCCH Một vòng xoắn bệnh lý có thể tồn tại giữa sự tích

tụ chất béo và sự mất của cơ xương vì chúng có ảnh hưởng lẫn nhau.Sarcopenia làm giảm hoạt động thể chất, làm giảm chi phí năng lượng và làmtăng nguy cơ béo phì Ngược lại, sự gia tăng chất béo nội tạng gây viêm, gópphần gây ra sarcopenia

Mặc dù BMI là một ước tính đơn giản về béo phì nhưng nó không thểphản ánh đầy đủ khối lượng cơ và mỡ cơ thể Các NC nhấn mạnh sự cần thiếtphải xem xét chức năng cơ và khối lượng cơ khi đánh giá nguy cơ béo phì ởNCT Chất béo nội tạng và khối cơ dường như có ảnh hưởng đối với bệnhsuất và tử vong do tim mạch Sarcopenia ở người cao tuổi có HCCH là mộtkhái niệm tương đối mới mẻ mà ngày càng trở nên quan trọng đối với ngườigià Có một số bằng chứng cho thấy sarcopenia ở người cao tuổi có HCCH làm

tăng nguy cơ tử vong, nguy có tàn tật và các yếu tố nguy cơ tim mạch so vớisarcopenia hoặc HCCH đơn độc Ngoài việc giảm lượng mỡ cơ thể, tăng cường

cơ và sức mạnh là cần thiết để thúc đẩy quá trình lão hóa lành mạnh [21]

1.3.2 Tình hình nghiên cứu về sarcopenia ở người cao tuổi có HCCH

Trên thế giới đã có nhiều NC về sarcopenia ở người cao tuổi có HCCHnhưng ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này

- Theo nghiên cứu của Cauley JA (2015) trên 3320 người, tùy theo tiêuchuẩn CĐ, tỷ lệ sarcopenia ở NCT có HCCH có thể từ 0 - 40% dân số [22]

Sự giảm khối lượng nạc và tăng khối lượng mỡ theo tuổi có thể cùng xảy ratheo con đường sinh lý thông thường Giảm hoạt động thể lực có thể dẫn đếnsức mạnh cơ bắp thấp, khối cơ thấp hơn và có thể dẫn đến tăng khối lượngchất béo Đồng thời, sự gia tăng khối lượng chất béo và tăng viêm cũng ảnhhưởng xấu hơn đến chất lượng cơ Mặt khác, sarcopenia ở người cao tuổi cóHCCH làm tăng nguy cơ tử vong do tim mạch lên 20% so với người cao tuổikhông có HCCH

- Theo Atkins JL (2014), nghiên cứu trên 420 người từ 60 – 79 tuổi chothấy, tỷ lệ tử vong do tim mạch ở nhóm sarcopenia có HCCH cao hơn nhómsarcopenia không kèm HCCH và cũng cao hơn nhóm có HCCH đơn thuần [14]

- Soo Lim, MD (2010) nghiên cứu trên 287 nam giới và 278 phụ nữHàn Quốc từ 65 tuổi trở lên thấy 16,7% nam và 5,7% nữ béo phì cósarcopenia NC cũng cho thấy nhóm đối tượng teo cơ béo phì có nguy cơHCCH cao gấp 8,2 lần, nhóm béo phì có nguy cơ HCCH cao gấp 5,5 lần sovới nhóm không có béo phì [10]

Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về teo cơ béo phì nhưng tỷ

lệ mắc còn phụ thuộc vào tiêu chuẩn CĐ của các tổ chức khác nhau Tuy vậy,các NC đều cho thấy tỷ lệ mắc sarcopenia có HCCH cũng gia tăng ngày càng

cao cùng với tỷ lệ của HCCH Theo một NC tại Nhật Bản năm 2012 với 977nam và 994 nữ trên 65 tuổi, sarcopenia chiếm 14,2% nam và 21,2% nữ;HCCH chiếm 43,6% nam và 28,9% nữ Đồng thời, NC cho thấy có mối liênquan thuận giữa HCCH và sarcopenia ở nhóm tuổi 65 – 74 tuổi nhưng khôngthấy mối liên quan đó ở nhóm tuổi già hơn Giống như sarcopenia, HCCHcũng liên quan với tình trạng giảm khối lượng cơ và sức cầm nắm, hơn nữa cảhai còn liên quan đến tuổi, giới và đặc biệt là tình trạng béo bụng [20] Tương

tự, nghiên cứu của David Scott (2016) thực hiện với 1005 người lớn tuổiAutralia cho thấy có sự liên quan giữa HCCH và sự giảm khối lượng cơ theotuổi [3]

Như vậy, cùng với tuổi, tỷ lệ sarcopenia và HCCH đều gia tăng Trongnhững năm gần đây, tuổi thọ dân số ngày càng cao, sarcopenia ở đối tượng cóHCCH đang trở thành vấn đề lớn của y tế, cần sự quan tâm hơn nhằm nângcao chất lượng cuộc sống ở người cao tuổi

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân khám và điều trị tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương, từ 60tuổi trở lên, được chẩn đoán Hội chứng chuyển hóa

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được chẩn đoán Hội chứng chuyển hóa dựa theo tiêu chuẩncủa Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế - IDF (International DiabetesFederation) năm 2006 [17],[20]: gồm béo trung tâm theo tiêu chuẩn chongười châu Á (chu vi vòng eo ≥ 90 cm đối với nam; ≥ 80 cm đối với nữ) và 2trong các tiêu chí sau:

- Tăng triglycerid: TG > 150mg/dL (1,7 mmol/l) hoặc đang điều trịtăng TG

- Giảm HDL-c: HDL-c < 40mg/dL (1,03 mmol/l) ở nam và < 50mg/dL(1,29 mmol/l) ở nữ hoặc đang điều trị rối loạn HDL-c

- Tăng huyết áp: HA tâm thu > 130 mmHg hoặc HA tâm trương > 85mmHg hoặc đã được chẩn đoán THA trước đó

- Tăng đường máu: Đường máu lúc đói > 100mg/dL (5,6 mmol/l) hoặc

đã được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 trước đó

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân suy giảm nhận thức

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 6/2017 đến tháng 8/2018

- Địa điểm: Bệnh viện Lão khoa Trung ương

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

2.3.2 Cách chọn mẫu nghiên cứu

- Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện

- Cỡ mẫu được tính theo công thức: n = p.(1-p)n: cỡ mẫu nghiên cứu

α: mức ý nghĩa thống kê, với α = 0,05 thì hệ số Z1- α/2 = 1,96

p = 0,15, tỷ lệ theo nghiên cứu trước đó [2],[23]

d = sai số mong đợi, chọn d = 0,04

Từ công thức trên ta có cỡ mẫu ước tính là 310 đối tượng

2.3.3 Công cụ thu thập số liệu

- Mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục).

- Hồ sơ quản lý bệnh tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương

2.3.4 Các biến số nghiên cứu

- Đặc điểm chung: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, vòng eo

- Tiền sử (TS) bệnh lý: Rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, đái tháođường typ 2

- Lâm sàng: Huyết áp, đo cơ lực, đo tốc độ đi bộ

- Cận lâm sàng:

+ Đường máu, triglycerid, HDL-c

+ Đo cấu trúc khối cơ thể (DXA): đo khối lượng cơ toàn cơ thể

2.3.5 Thu thập số liệu

Sau khi lựa chọn được đối tượng nghiên cứu, các thông tin về đối tượng

và các xét nghiệm được thu thập thông qua phỏng vấn, khám lâm sàng, xétnghiệm, thăm dò chức năng và tham khảo trong hồ sơ quản lý bệnh tại Bệnhviện Lão khoa Trung ương theo mẫu hồ sơ bệnh án thống nhất (phụ lục)

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá

2.4.1 Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa: theo IDF-2006

2.4.1.1 Béo trung tâm

- Đo vòng eo bằng thước dây Người bệnh đứng thẳng, hai chân rộng bằngchiều ngang hai vai Vị trí đo sát bờ trên của xương mào chậu ngang qua rốn

- Béo trung tâm khi: kích thước vòng eo ở nam ≥ 90 cm, ở nữ ≥ 80 cm

2.4.1.2 Định lượng triglycerid và HDL-c:

- Phương pháp định lượng: theo phương pháp enzym so màu trên máy

phân tích tự động Architect Ci4100

- Đánh giá: + Tăng triglycerid khi: TG > 150mg/dL (1,7 mmol/l)

+ Giảm HDL-c khi: HDL-c < 40mg/dL (1,03 mmol/l) ởnam và < 50mg/dL (1,29 mmol/l) ở nữ

2.4.1.4 Định lượng glucose máu

- Phương pháp định lượng: Enzym so màu trên máy tự động Architect

Ci4100

- Đánh giá: Tăng đường máu khi: đường máu lúc đói > 100mg/dL (5,6

mmol/l)

2.4.2 Chẩn đoán sarcopenia: theo tiêu chuẩn của Foundation for the

National Institutes of Health (FNIH) Sarcopenia Project

2.4.2.1 Đo cấu trúc khối cơ thể (DXA)

- Dụng cụ: bằng máy Hologic 4500, máy được đặt tại khoa Thăm dòchức năng bệnh viện Lão khoa Trung ương

- Cách đo: BN được đặt trên bàn phẳng sau đó được di chuyển vàovùng dưới của chùm tia rẻ quạt, các vị trí đo: ở cổ xương đùi, cột sống thắtlưng, tứ chi

Khối lượng cơ toàn bộ cơ thể (Appendicular Lean Mass): ALMKhối lượng cơ toàn bộ cơ thể theo BMI (ALMBMI) = ALM/BMI

- Đánh giá: ALMBMI giảm khi < 0, 789 ở nam và < 0, 512 ở nữ

Hình 2.1 Máy đo cấu trúc khối cơ thể (DXA) 2.4.2.2 Đo cơ lực:

- Dụng cụ đo: áp lực kế cầm tay Jamar 5030J1, đơn vị đo tính bằngkilôgam (kg), tại khoa Thăm dò chức năng bệnh viện Lão khoa trung ương

- Cách đo: Đối tượng NC ngồi thẳng, vai khép, cẳng tay để thoải mái,khuỷu tay gập 900 so với cẳng tay, đối tượng nghiên cứu bóp thật mạnh vào

tay nắm của máy đo áp lực kế, cố gắng bóp hết sức có thể và giữ trong 3-5giây Thực hiện đo cơ lực mỗi tay hai lần và lấy kết quả cao nhất

- Đánh giá: Cơ lực giảm khi: Nam < 26 kg; nữ < 16 kg

Hình 2.2 Máy áp lực kế cầm tay Jamar 5030J1

2.4.2.3 Đo tốc độ đi bộ

- Cách đo: Đối tượng NC được yêu cầu đi bộ “nhanh nhất nhưng vẫn thấy

an toàn” một quãng đường dài 4m

- Đánh giá: Tốc độ đi bộ giảm khi thời gian đi bộ ≥ 5 giây (vận tốc ≤0,8m/s) Chẩn đoán sarcopenia theo tiêu chuẩn của Foundation for theNational Institutes of Health (FNIH) Sarcopenia Project [1],[2]:

(1): ALMBMI: Nam < 0,789; Nữ < 0,512 (2): Cơ lực: Nam < 26 kg; nữ < 16 kg(3): Tốc độ đi bộ: ≤ 0,8 m/s

Chẩn đoán sarcopenia khi có (1) và (2) và (3) hoặc (1) và (2)

2.4.3 Tiêu chuẩn khác

- Chỉ số khối cơ thể - Body Mass Index (BMI)

- Đo trọng lượng cơ thể: kết quả tính bằng kg, sai số ≤ 100g

- Đo chiều cao: kết quả tính bằng m và sai số không quá 0,5 cm

- BMI được tính theo công thức: BMI (kg/m2) = cân nặng (kg)/ [chiềucao (m)]2

Phân loại BMI dựa theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới đề nghịcho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương (2004):