Nghiên cứu ứng dụng xạ phẫu bằng dao gamma quay trong điều trị u dây thần kinh số VIII

Tuy nhiên phẫu thuật u dây VIII vẫn để lại khá nhiều di chứngnhư rối loại thăng bằng, tổn thương các dây thần kinh lân cận IX, X, XI, XIIlàm bệnh nhân sặc, nuốt khó, rò dịch não tủy …, d

ĐẶT VẤN ĐỀ

U dây thần kinh số VIII (thần kinh thích giác) còn gọi là u bao dây thầnkinh tiền đình chúng bắt nguồn từ nhánh tiền đình của dây VIII (dây VIII có 2nhánh tiền đình và ốc tai) là u của tế bào Schwann nằm trong màng bọc myelin

U dây thần kinh số VIII là loại u hay gặp trong các bệnh lý ngoại thần kinh, uthường là loại u lành tính, chiếm khoảng 6% tổng số u nội sọ và 85% u ở vùnggóc cầu tiểu não, tỷ lệ mới phát hiện ở Mỹ khoảng 10 ca/1 triệu dân

Việc chẩn đoán cần phải sớm khi khối u còn nhỏ nằm trong ống tai, nếuchẩn đoán muộn u chèn ép thân não gây não úng thủy hoặc chèn ép các dâythần kinh làm khó khăn cho việc điều trị [2]

Trước kia việc chẩn đoán xác định rất khó khăn vì dựa vào chụp lỗ taitrong, chụp động mạch não, chụp não thất, ngày nay nhờ có sự tiến bộ củachẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính (CLVT), đặc biệt là cộng hưởng

từ (MRI) nên chẩn đoán bệnh dễ và sớm hơn, ngoài ra còn cho ta biết chínhxác kích thước, vị trí tính chất khối u, mức độ xâm lấn, chèn ép với tổ chứcxung quanh từ đó dề ra phương pháp điều trị thích hợp cho từng trường hợp[2], [8]

Việc điều trị u dây thần kinh số VIII có rất nhiều tiến bộ, như phẫuthuật vi phẫu qua đường mê nhĩ hay qua đường dưới chẩm làm giảm nguy cơbiến chứng Tuy nhiên phẫu thuật u dây VIII vẫn để lại khá nhiều di chứngnhư rối loại thăng bằng, tổn thương các dây thần kinh lân cận IX, X, XI, XIIlàm bệnh nhân sặc, nuốt khó, rò dịch não tủy …, di chứng hay gặp nhất trongphẫu thuật u dây thần kinh VIII là tổn thương dây thần kinh VII gây liệt nửamặt ảnh hưởng rất lớn đến thẩm mỹ [11]

Gần đây nhiều tác giả đã sử dụng xạ phẫu để điều trị loại bệnh lý nàynhư dung dao gamma (Gamma Knife; GK), Cyberknife Theo nhiều tác giảbáo cáo trên thế giới sử dụng xạ phẫu GK điều trị u dây thần kinh số VIII rấthiệu quả trong kiểm soát bệnh và đặc biệt là rất ít bị liệt mặt, theo Regis

(Pháp), Lunsford (Mỹ) tỉ lệ kiểm soát u là 90% và tỉ lệ bảo tồn chức năngkhoảng 90-95% [11], [14], [20].

Năm 1968 Leksell người Thủy Điển ứng dụng máy Gamma Knife cổđiển cho điều trị một số u não trong đó có u dây VIII Dao gamma cổ điển với

201 nguồn coban-60 được sắp xếp thành hình cầu quanh đầu của bệnh nhân.Những nguồn phóng xạ này phát ra bức xạ gamma và chúng được hội tụ mộtcách xác vào một điểm (vị trí đích cần điều trị) nhờ các ống chuẩn trực(Collimator) [1], [14] Dao Gamma quay (Rotating Gamma Knife; RGK) làbước cải tiến từ dao Gamma cổ điển Điều khác so với dao Gamma cổ điển là

số nguồn coban-60 ở dao gamma quay chỉ là 30 và cũng được sắp xếp thànhdạng hình cầu và có thể quay xung quanh đầu bệnh nhân trong suốt quá trình

chiếu nên hiệu quả điều trị cao hơn hẳn so với dao Gamma cổ điển [1][5] Tại

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai đã triển khaiphương pháp điều trị những khối u và một số tổ chức bệnh lý sọ não bằng daoGamma quay từ năm 2007 Cho đến nay đã có nhiều trường hợp bệnh lý nội

sọ được điều trị bằng phương pháp này [7] Tuy nhiên sử dụng Gamma Knife

để điều trị u dây VIII với kích thước nào, liều xạ bao nhiêu (Gy) thì có hiệuquả cao về kiểm soát bệnh và bảo tồn chức năng thần kinh vẫn còn nhiều ý kiếnkhác nhau Tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu đầy đủ về vấn đề này Vì vậy

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng xạ phẫu bằng dao gamma quay trong điều trị u dây thần kinh số VIII” với mục tiêu sau:

1, Nghiên cứu quy trình ứng dụng của dao gamma quay trong điều trị u dây VIII.

2, Đánh giá hiệu quả điều trị u dây thần kinh số VIII bằng dao gamma quay.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và sinh lý dây thần kinh số VIII [3]

1.1.1.Dây ốc tai

Từ những tế bào thính giác ở màng mềm của ốc tai màng đến hạch cortinằm trong mảnh xoắn ốc Từ đó các sợi tạo thành dây ốc tai qua ống tai trongvào sọ Dây ốc tai chạy vào não ở rãnh hành cầu rồi dừng ở các nhân ốc bụng

và lưng ở cầu não Từ đó có: Một số sợi chạy thẳng trong hành não Một sốlớn bắt chéo đường giữa tạo nên thể thang ở cầu não, các sợi nông ở nền nãothất IV thành vân thính giác và dừng ở nhân trám cầu Các sợi từ trám cầucùng các sợi đi thẳng (không bắt chéo) tạo thành dải Reil bên tới thế gối trong

và củ não sinh tư dưới Từ đó tới hồi thái dương 1 – 2

1.1.2 Dây tiền đình

Gồm các sợi từ các tế bào thụ cảm thăng bằng trong ống bán khuyên (cácphình) và tiền đình tới hạch Scarpar ở đáy ống tai trong cùng dây ốc tai chui vàorãnh hành cầu Dây tiền đình ở nền não thất IV chạy tới 3 nhân: nhân trong(Schwalbe) hay nhân tam giác; nhân ngoài (betechrew); nhân giữa (Deiters)

- Từ nhân trong (nhân tam giác) các sợi lên vỏ não

- Từ nhân ngoài lên các nhân ở tiểu não qua cuống tiểu não trên

- Từ nhân giữa (Deiters) các sợi chia hai đường:

+ Đường xuống tạo lên bó tiền đình gai, tiếp xúc với nhân dây XI + Đường lên dừng ở các nhân vận nhãn (III, IV, VI)

Vì vậy khi tổn thương đường tiền đình, có thể gây ảnh hưởng hoạt độngnhãn cầu, hoặc ngoẹo cổ

Hình 1.1: Sơ đồ dây thần kinh tiền đình ốc tai

Hình 1.2: Đường dẫn truyền thính giác và tiền đình

1.1.3 Đường dẫn truyền thính giác từ dây thân kinh ốc tai, qua thân não lên vỏ não

- Dây thần kinh ốc tai

Dây thần kinh ốc tai có nguyên ủy từ các hạch xoắn, tờ các hạch nàycác tế bào hướng tâm hai cực cho sợi đi ra tới các tế bào long trong và tế bàolong ngoài để nhận cảm giác âm thanh, còn sợi đi vào tạo thành các dây nhỏqua trụ ốc tai tới đáy ống tai trong tụ họp thành dây thần kinh ốc tai

Phần ốc tai và phần tiền đình của dây thần kinh VIII nằm trong một baochung trong ống tai trong, có liên quan với dây thần kinh mặt, sau đó thoát ra

ở lỗ ống tai trong rồi đi đến hành tủy

- Đường dẫn truyền thính giác từ thân não lên vỏ não

+ Nhân ốc tai

Nhân ốc tai là trạm dừng bắt buộc dầu tiên của tất cả các sợi hướng tâm

đi vào từ dây ốc tai Nó nằm ở hai bên rãnh hành cầu và phía ngoài điểm vàocủa dây VIII

 Nhân ốc tai được chia làm hai nhóm chính là nhan ốc tai lưng vànhân ốc tai bụng Nhân ốc tai bụng lại chia làm hai nhóm phụ là nhân ốc taibụng trước và nhân ốc tai bụng sau

 Nhân ốc tai bụng là chặng dừng của các sợi thần kinh nhận cảm giác

Phức hợp nhân tram trên nằm ở phần sau của cầu não, phức hợp nhânnày bao gồm; nhân trong của phức hợp tram, nhân trong của thể thang, nhânquanh tram

+ Dải Reil bên

Dải Reil bên là đường hướng tâm chính dẫn truyền cảm giác âm thanh,nằm ở phía sau sát mặt ngoài của thân não Nó nối nhân ốc tai và phức hợpnhân trám trên với củ não sinh tư dưới Đi kèm với rải Reil bên còn có 3nhóm nhân đó là nhân bụng, nhân lưng và nhân giữa Nhân của dải Reil bên ởphía trước nhận các kích thích âm thanh có tần số cao, còn ở phía sau nhậncác kích thích có tần số thấp

+ Củ não sinh tư dưới

Củ não sinh tư dưới là một trong những cấu trúc lớn của bộ máy thínhgiác và dễ phân biệt của thân não, nằm ở mặt lưng của não giữa

Phần lớn các sợi thính giác tờ dải Reil bên và các trung tâm thính giác thấphơn nối trực tiếp hay gián tiếp, cùng bên hay đối bên đến củ não sinh tơ dưới

Từ củ não sinh tơ dưới có các nhánh dẫn truyền cảm giác âm thanh tơidthể gối giữa cùng bên

+ Thể gối giữa, vỏ não

Thể gối giữa nằm ở mặt lưng bên của đồi thị, cách củ não sinh tư dướikhoảng 1 cm

Đường dẫn truyền chính đến thể gối giữa chủ yếu từ củ não sinh tưdưới qua các nhánh cùng bên, một số đường có thể đi trực tiếp từ một số nhânthấp hơn tới thể gối giữa

Từ thể gối giữa cho các tia thính giác đi tới vùng nghe ơt thùy tháidương trên vỏ não

1.2 Đặc điểm lâm sàng của u dây VIII

1.2.1 Tuổi, giới

Tuổi thường gặp từ 30-40, đôi khi sớm hơn 20 tuổi và muộn hơn hơntrên 70 tuổi, u thường ở một bên, có thể tổn thương 2 bên trong bệnh lý NF2

(neurofibromatosis type 2) khoảng 4% Theo Selesnick (2007) tỷ lệ mắc bệnhhàng năm của khối u nội sọ bất kỳ nguyên nhân và vị trí nào đều không khácbiệt giữa nam và nữ (8,5 nam /7,9 nữ) Chỉ có một vài loại u có sự khác biệtđáng kể về giới

1.2.2 Lâm sàng bệnh lý u dây thần kinh số VIII [2]

+ Nguồn gốc và nguyên nhân u dây thần kinh VIII

U dây thần kinh số VIII (là thuật ngữ u thần kinh neurinoma hay u bao

xơ thần kinh tiền đình) thường lành tính, ít ác tính xuất phát từ dây VIII haydây thần kinh tiền đình ốc tai Dây thần kinh số VIII thực chất được tạo thànhbởi 2 dây thần kinh tiền đình và ốc tai, dây thần kinh tiền đình có chức nănggiữ thăng bằng trong khi dây thần kinh ốc tai giữ chức năng nghe, dây tiềnđình lại chia ra hai dây nhỏ là dây tiền đình trên và dây tiền đình dưới, nhữngdây này chạy sát nhau trên đường đi

Hình 1.3: Nguồn gốc u dây thần kinh thính giác

Ống xương từ OTT đến cuống não, chiều dài của nó từ 0,4cm đến1,2cm ảnh của xương thái dương (mà phần sọ có chứa tai trong) mặt cắtbên phải

U dây thần kinh số VIII thường xuất phát từ tế bào của dây VIII trongống tai trong

+ Hình thái phát triển

Hình 1.4: Hình thái phát triển của u dây thần kinh thính giác

U dây thần kinh số VIII thường phát triển chậm qua nhiều năm, để pháttriển đến đầy OTT, nó thường bào mòn thành và làm rộng ống tai, dấu hiệunày có thể thấy trên x- quang hay CHT Đầu tiên khối u chèn vào dây VIII,sau đó chèn vào dây VII bên cạnh Dây VII dần dần giãn rộng giống như mộtcái dải duy băng nằm lên trên khối u Khi khối u phát triển chậm về phía não,

nó lồi ra từ OTT đến vùng xương sọ gọi là góc cầu tiểu não (CTN) Lúc nàykhối u có hình dạng giống quả lê hay hình nấm với phần nhỏ kết thúc trongOTT và phần lớn hơn hướng về phía não (hình 1.4) Khối u chèn các dây thầnkinh lân cận như dây thần kinh sinh ba hay dây V có chức năng cảm giácvùng mặt Cuối cùng, kích thước của khối u tăng lên, nó có thể chèn vàocuống não Không có một mối liên hệ nào giữa kích thước và mất nghe Mức

độ phát triển không đều, khối u có thể phát triển trong một thời gian ngắn rồi

dừng lại, chỉ bắt đầu lại sau Với khối u dây thần kinh VIII mà không có bất

cứ một triệu chứng nào, đã được tìm thấy ở 2,5% trong cộng đồng dân cư khi

mổ tử thi Với khối u đã biểu hiện triệu trứng thống kê chỉ ra nó chiếm từ1/3500 đến 5/1 triệu, thống kê cũng cho thấy phụ nữ chiếm tỉ lệ cao hơn namgiới và hầu hết được chẩn đoán ở tuổi 30 và 60 tuổi

+ Bệnh cảnh lâm sàng của u dây thần kinh số VIII

Thường diễn biến từ từ, có những triệu chứng riêng biệt Bệnh cảnhlâm sàng của nhóm u này phát triển qua bốn giai đoạn từ sớm đến muộn:

+ Giai đoạn I: Hay gọi là giai đoạn ốc tai - tiền đình, chỉ tổn thương dâyVIII Các triệu chứng liên quan đến chức năng nghe và chức năng thăng bằngcủa tai Người ta thường gặp bệnh nhân 30-60 tuổi, đến khám vì nghe kémhoặc điếc, ù tai, chóng mặt mặc dù màng nhĩ bình thường

+ Giai đoạn II: Hay gọi là giai đoạn thần kinh, khối u phát triển lanrộng đến hành não, cầu não, tiểu não làm tăng thêm các triệu chứng mê nhĩ đã

có và gây thêm các triệu chứng thần kinh khác

Ù tai là triệu chứng khởi phát hay gặp nhất, bệnh nhân có cảm giác bị ùtai, tiếp theo là đau đầu, tuy nhiên, đau đầu liên quan đến kích thước khối unhỏ hay lớn gây chèn ép Bệnh nhân bị suy giảm dần khả năng nghe một bên.Khối u có thể làm mất khả năng nghe thông qua việc gây tổn thương trực tiếp,dần dần lên thần kinh ốc tai (mất khả năng nghe từ từ) hoặc gây mất thínhgiác đột ngột hoặc thoáng qua nhưng lặp lại do chẹn cấp máu cho thần kinh

ốc tai Có khoảng 5 - 15% bệnh nhân bị điếc đột ngột, có 3 - 5% bệnh nhân cóthính giác bình thường ở thời điểm chẩn đoán

+ Điếc: Điếc hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn, điếc kiểu tai trong ù tai cógiảm so với giai đoạn đầu Chóng mặt vẫn nhẹ như trước nhưng hiện tượngmất thăng bằng tăng lên Nhức đầu tăng nhiều thành những cơn dữ dội Theothống kê của Nghiêm Hưng thì tỷ lệ ù một bên tai là: 93,7%, đi loạng choạng57,5%, mất thăng bằng 42,8%, đau đầu 100%, còn thống kê của Võ Văn Nho[2] thì: ù tai là 89,3%, đau đầu chiếm 63,8%

+ Hội chứng tiền đình kiểu trung ương: Rung giật nhãn cầu theo chiềungang về bên bệnh, đôi khi có rung giật theo chiều dọc Nghiệm pháp ngóntay chỉ cho thấy tay bệnh nhân bên bệnh bị lệch và bên lành giữ nguyên Dấuhiệu Romberg (ngã về bên bệnh), nghiệm pháp Babinski - Weil (đi hình ngôisao) điều này nói lên tính chất trung ương của tổn thương

+ Triệu chứng của dây thần kinh sọ kế cận:

Dây thần kinh V: Giảm hay mất phản xạ giác mạc, giảm cảm giác ngoài

da ở nửa mặt, đau nửa mặt, ít gặp hiện tượng liệt cơ nhai

Dây thần kinh số VII: Liệt nhẹ nửa mặt hoặc có thắt nửa mặt bên bệnh

Phân độ liệt mặt theo House-Brackmann:

o I: bình thường: cử động mặt bình thường không có đồng vận

o II: biến dạng nhẹ: chức năng vùng trán tốt, có đồng vận nhẹ, yếu nhẹ,mất cân xứng ở mặt nhẹ khi quan sát gần người bệnh

o III: yếu mặt vừa, hoạt động của trán yếu, mắt nhắm được khi cốgắng, bất đối xứng Có hiện tượng Bell

o IV: yếu mặt từ vừa đến nặng: tăng đồng vận, không có hoạt động củatrán, mắt nhắm không kín

o V: liệt mặt nặng, thấy mặt bất đối xứng khi nghĩ, chỉ còn vài trươnglực, mắt khhông nhắm được

o VI: liệt mặt toàn bộ, không còn trương lực

Dây thần kinh số VI: Thần kinh bị lác mắt vào trong, hiện tượng nàyxuất hiện muộn nói lên áp lực nội sọ đã tăng

+ Dấu hiệu tiểu não: Biểu hiện lâm sàng bằng quá tầm, giảm trươnglực, nói khó kiểu tiểu não, đi đứng không vững, đi người say

+ Có thể có hội chứng tháp do khối u xâm lấn vào thân não

- Giai đoạn III: Giai đoạn tăng áp lực nội sọ, nhức đầu, nôn vọt, phù gaithị, dây thần kinh số VII bị liệt

- Giai đoạn IV: Bệnh nhân nằm liệt giường, bán mê vừa bị điếc (tổnthương dây thần kinh số VIII), vừa bi mù (tổn thương dây II), vừa nói khó vànuốt khó (tổn thương dây IX, X, XI) Bệnh nhân tử vong vì hôn mê tăng dầnhay vì tụt kẹt hạnh nhân tiểu não

1.3 Dấu hiệu cận lâm sàng

1.3.1 Địch não tủy.

Giai đoạn đầu ít có sự thay đổi

Giai đoạn sau có sự thay đổi: Protein tăng, tế bào bình thường( phân lyđạm - tế bào)

1.3.4 Chụp X quang

- Chụp sọ thường (X quang qui ước), tư thế thẳng và nghiêng Có thểthấy dấu hiệu gián tiếp tăng áp lực nội sọ: dấu ấn ngón tay, hố yên rộng, biếndạng, dãn khớp sọ

- Chụp tư thế Stenvers, có giá trị trong chẩn đoán u dây VIII Đó làhình ảnh ống tai trong giãn rộng bên tổn thương Có khi thấy hình ảnh pháhủy bờ trên xương đá Chiều cao bình thường của ống tai trong là 4- 6, 5mm;chiều dài từ 5- llmm

1.3.5 Đo thính lực đồ.

Trong u dây TK số VIII sẽ có hình ảnh điếc tiếp nhận khi đo thính lực

đồ bên tổn thương, thể hiện:

+ Đường không khí đi xuống ở âm tần cao

+ Đường xương ở dưới đường không khí và cùng một dạng

+ Đường xương tuyệt đối ở âm tần thấp nằm trên đường xương tươngđối, nhưng ở tần số cao thì hai đường này chập nhau

Đánh giá suy giảm thính lực theo phân loại của Gardner -Roberton chia

5 độ

Độ 1 hoàn toàn tốt; âm thanh tinh khiết 0-30dB

Độ 2 còn thính ứng được, khoảng tần số âm 31-50dB

Độ 3 không thích ứng được, khoảng tần số 51-90

Độ 4 Rất kém, khoảng tần số 90-100db

Độ V Điếc trắng tần số 0

1.3.6 Đường ghi ABR và nguồn gốc các sóng

- Đường ghi ABR

Bằng hai đạo trình người ta ghi được hai đường, đường ghi cùng bên vàđường ghi đối bên với tai được kích thích Kết quả được tính ở đường ghi ghicùng bên với tai được kích thích Đường ghi đối bên với tai được kích thíchdùng để đối chiếu với đường ghi cùng bên, đôi khi dùng để xác định các sóng

mà đường ghi cùng bên không rõ Từ những năm 70 và đầu những năm 80của thế kỷ XX các tác giả dùng 7 sóng khoảng 10 ms đầu tiên, nhưng hiệnnay đa số các tác giả thống nhất chỉ dùng 5 sóng đầu tiên được đánh số la mã

từ I đến V

- Nguồn gốc các sóng ABR

Sóng I có nguồn gốc từ phần xa của dây VIII

Sóng II gồm 2 phần chồng lên nhau về thời gian đó là điện thế hoạtđộng ở phần gần của dây thần kinh VIII và điện thế hoạt động ngay sau synapcủa các tế bào nhân ốc tai

Sóng III xuất phát từ tổ hợp nhân trám trên thuộc cầu não

Sóng IV có nguồn gốc từ dải Reil bên

Sóng V có nguồn gốc từ củ não sinh tư dưới

Sóng II và sóng IV thay đổi ít có ý nghĩa lâm sàng

Sóng IV và sóng V có thể tạo thành phức hợp hay tách nhau riêng rẽSóng VI và sóng VII có nguồn gốc không rõ ràng và không được sửdụng trong lâm sàng

Các thông số thu được của đường ghi ABR

Các chỉ số thường được dùng để phân tích các sóng ABR là

- Thời gian tiềm tàng của từng sóng

- Thời gian tiềm tàng giữa các sóng

- Biên độ các sóng

- Tỉ lệ biên độ các sóng I và V

- Hình dạng các sóng

Chẩn đoán bệnh lý dựa vào sự thay đổi của một hay nhiều chỉ số

+ Thời gian tiềm tàng của từng từng sóng

Thời gian tiềm tàng của từng từng sóng là khoảng thời gian từ khi kíchthích âm tới khi xuất hiện đỉnh từng sóng của ABR, đơn vị tính là ms

Vì các sóng II, IV không phải lúc nào cũng xuất hiện, do vậy người tathường sử dụng thời gian tiềm tàng của các sóng I, III, V trong lâm sàng

Thời gian tiềm tàng của từng sóng ở nam lớn hơn nữ Tuy vậy thời giantiềm tàng của từng sóng rất ổn định giữa hai tai của một các thể và giữa cáccác thể trong cùng một giới

Độ nhạy và độ đặc hiệu của ABR trong chẩn đoán ở u dây thần kinh số VIIICác tác giả nước ngoài đã nhận định về độ nhạy và độ đặc hiệu củaABR trong chẩn đoán u dây thần kinh số VIII như sau;

- Các tác giả đều thấy rằng độ nhạy của ABR trong việc phát hiện u dâythần kinh số VIII với kích thước vừa và lớn rất cao còn với các khối u nhỏ dưới

1 cm thì độ nhạy thấp hơn và thay đổi theo từng trường hợp nghiên cứu

Bảng 1.1 Độ nhạy của ABR trong chẩn đoán u dây VIII theo kích thước

100%

>2 cmSchmidt,

- Như vậy độ nhạy và độ đặc hiệu của ABR trong chẩn đoán u dâythần kinh số VIII là rất cao

1.3.7 Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hạt nhân.

* Chụp cắt lớp vi tính:

Việc chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính có u điểm lớn: nhanh chínhxác và không gây sang chấn Qua phim chụp cắt lớp vi tính có thể thấy vị trí

hình dáng, kích thước, số lượng, mức độ cản quang từ đó sơ bộ chẩn đoán tổ

chức học của u Ngoài giúp chẩn đoán chính xác còn theo dõi tiến triển, kiểmtra sau mổ

U dây VIII lành tính, có nguồn gốc từ tế bào Schwann, đa số xuất phát

từ ống tai trong và phát triển dần vào bể góc cầu Khi u phát triển làm giãnrộng ống tai trong, đây là dấu hiệu thường gặp đa số các u dây VIII, nhưng

không phải thường gặp của phim CLVT ở giai đoạn này Khi ống tai trong

giãn thì dễ dàng chẩn đoán u dây VIII với phim CLVT.

Những bệnh nhân với u dây thần kinh loại 2 (type 2 neurofibromatosis)thường phát triển u dây VIII hai bên Đa số phim CLVT phát hiện được u ởgiai đoạn u xâm lấm vào vùng góc cầu Phát hiện có giá trị cao nhất của phim

CLVT là chụp CLVT hiện đại với độ phân giải cao và lát cắt mỏng [[2] Trên

phim chụp CLVT chưa tiêm thuốc u dây VIII giảm hay đồng tỷ trọng nằm ởtrung tâm ống tai trong Trên phim có thuốc cản quang u ngấm thuốc mạnhhoặc vừa trong ống tai trong hoặc trong góc cầu tiểu não khoảng 90%) Góctạo bởi xương đá và bờ trên khối u thường là góc nhọn Trung tâm khối u cóthể hoại tử do khối u không đổng nhất (Deraid) Theo Frank, chụp CLVT cótiêm thuốc cản quang có thể chẩn đoán chính xác khối u vùng góc cầu tiểunão, và khối u kích thước nhỏ hơn 1cm có thể không phát hiện được

+ Dấu hiệu gián tiếp: rất có giá trị khi tổn thương đồng tỷ trọng với nhu

Đè ép, biến dạng não thất, xóa não thất

Tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy

Thay đồi vị trí mạch máu

+ Dấu hiệu trực tiếp: hình thể, mật độ, tổn thương một hoặc hai bên.Tổn thương đặc ngấm thuốc cản quang: tổn thương giữa ống tai trong(u dây V, dây VIII) Tổn thương kế cận mặt sau xương đá (u màng não)

Tổn thương có mật độ hỗn hợp: thấp, ngang, cao

Tổn thương có mật độ thấp của dịch hoặc mỡ: u quái

+ Những khối u có đường kính nhỏ hơn 0, 5cm ở vùng góc cầu tiểu nãothường không phát hiện dù có bơm thuốc cản quang

* Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (CHT)

Theo Hoàng Đức Kiệt, một tỷ lệ không nhỏ khối u não nhất là các khối

u vùng dưới đều có tỷ trọng giống nhu mô não, mà không phát hiện trênCLVT, chụp CHT cho phép khắc phục nhược điểm này Có hai thì T1, T2 với

sự thay đổi tín hiệu, mức độ ngấm đối quang từ cho phép chẩn đoán vị trí,hình thái, kích thước, và dự đoán tổ chức học tương đối chính xác với cáckhối u góc cầu tiểu não

Derald và Brackmann cho rằng CHT rất có giá trị trong chẩn đoán ugóc cầu tiểu não Nó có thể cho phép nhìn thấy được bó dây VII và VIII trongống tai cũng như trong tiểu não, thân não, mạch máu và các cấu trúc khácvùng góc cầu tiểu não Đặc biệt khi dùng đối quang từ mức độ chẩn đoánCHT từ càng chính xác Những khối u rất nhỏ nằm trong ống tai trong cũngphát hiện được Với kỹ thuật này các khối u ở góc cầu tiểu não có kích thướcnhỏ đến 2mm cũng có thể nhận ra, trong khi CLVT thì không nhận ra( âm tínhgiả)

Curati cho rằng CHT chẩn đoán u dây VIII với độ nhạy 100%

An ton, Hallen đã đưa hình ảnh một số u góc cầu tiểu não thường gặp:+ U dây VIII:

-Trước khi tiêm thuốc đối quang từ:

Tổn thương dưới dạng đổng tín hiệu hay giảm tín hiệu trên T1 Khi

tiêm thuốc trên T1 thấy khối u dây VIII với những tín hiệu bắt thuốc rõ TrênT2 có sự khác nhau tùy từng thể Với thể Antoni A: tổn thương dưới dạnggiảm tín hiệu (vì hầu hết các tế bào giàu lipid) Với thể Antoni B: tổn thương

ban đầu dưới dạng giảm tín hiệu nhẹ về sau có sự biến đổi tăng tín hiệu trênT2 (vì các tế bào giàu chất nhày).

- Sau khi tiêm thuốc đối quang từ:

Phần lớn u dây VIII còn nhỏ bắt thuốc cản quang đồng nhất Đối với ulớn hơn thì hầu như bắt thuốc ở rìa u Với vùng trung tâm thì không bắt thuốccản quang Vùng bắt thuốc không đồng nhất này tiêu biểu cho vùng nangdịch, thoái hóa, hoại tử hoặc xuất huyết

Anne và Osbom có sự so sánh về hình ảnh CHT của các loại u vùngGCTN:

Bảng 1.2 So sánh hình ảnh cộng hưởng từ u vùng GCTN

U dây VIII Giảm hay đồng tín

U dạng biểu bì Đồng so với dịch nao

- tủy (DNT)

Đồng hay tăng

so với DNT Rất ít

Low qua nghiên cứu chẩn đoán u GCTN bằng chụp CLVT và CHT đãđưa ra phân loại, tóm tắt hình ảnh các loại:

Bảng 1.3: Đặc điểm hình ảnh một số u vùng GCTN

Vị trí Trung tâm ống tai

trong

Lệch so vớiống tai trong

Trước bên haysau bên thân não

Thay đổi xương Rộng ống tai trong Thường tăng

tạo xương

Thường ăn mònxương

Tỷ trọng trên

phim

Đa số đồng tỷ trọng Tăng tỷ trọng

nhẹ, một số cóvôi hóa

Thường giảm tỷtrọng, có vôi hóatrong u

CLVT có bơm

thuốc cản quang

Ngấm trung bình,mạnh, khồng đồngnhất

Mạnh và đôngnhất

Không ngấm

CHT: T1 Đồng hay giảm tín

hiệu

Đồng hay giảmtín hiệu

Giảm tín hiệu

CHT: T2 Đồng hay tăng tín

hiệu

Thay đổi Tăng tín hiệu

1.4 Phân giai đoạn hay theo độ của u dây VIII và Mô bệnh học

* Bảng phân loại theo KOOS (2004)

Giai đoạn I: U thính giác nằm trong OTT

Giai đoạn II: U thính giác nằm bể góc CTN

Giai đoạn III:U thính giác đã tiếp xúc thân não

Giai đoạn IV: U thính giác đã đè đẩy thân não

* Bảng phân loại theo Copenhagen (2004)

Giai đoạn 0: Trong OTT

Giai đoạn I: Phát triển vào trong góc CTN 1cm

Giai đoạn II: Phát triển trong góc CTN 2cm

Giai đoạn III: Phát triển vào trong góc CTN 3cm

Giai đoạn IV: Phát triển quá 3cm trong góc CTN

Sự biểu hiện lâm sàng không luôn luôn tương ứng với kích thước khối u

* Bảng phân loại theo viện quốc gia nghiên cứu u dây VIII của Hoa Kỳ đã

phân độ u dây VIII làm 3 độ trên CHT (1991)

Độ I: Hoàn toàn trong OTT

Độ II: Giãn rộng ống tai nhưng không chèn vào cuống não (khối u cònnằm trong ống tai phần vượt ra ngoài của khối u nhỏ hơn từ 1-2cm)

Độ III: Giãn rộng ống tai có chèn ép vào cuống não (phần khối u vượt

ra ngoài ống tai lớn hơn 2cm đã chèn vào thân não và các dây thần kinh sọ)

Mô bệnh học

- U dây thần kinh VIII thường có vỏ bọc, ranh giới rõ, màu xanh nhợt

và rắn U nhỏ có dạng hình cầu, hiện diện với mặt nhẵn sáng màu U lớn biểuhiện bề mặt xù xì, chia múi màu sắc lúc này thay đổi Khi đã vượt qua ống taitrong thường nằm tại góc CTN U này có ranh giới rõ, đường kính từ 1-5cm,hiếm gặp trên 8cm Cấu trúc u gồm những đám tế bào Schwann, hình thoi dài,thân hẹp nhỏ, bào tương ít Những thay đổi của u dây thần kinh VIII gồmthoái hoá mỡ, thoái hoá dạng myelin, chảy máu trong u, giãn mạch, tạo dạnghình kén Khối u có thể chắc, có thể mềm, đôi khi dẻo như kẹo cao su

- Kiểu Antoni A: Kiểu này cho thấy tế bào nhiều, họp lại thành hố xoắnnhau hoặc xếp hình dậu, song song nhau Xen kẽ giữa các tế bào, có mạnglưỡi võng dày đặc

- Kiểu Antoni B: nghèo tế bào, các tế bào hình sao ở trong mô đệmthoái hoá nhày và thoái hoá trong, có những sợi keo, ít sợi võng Cũng cónhiều ổ hoại tử nhày và ổ chảy máu cũ, kèm đại thực bào ăn lipit,hemosiderin, huyết quản có vách dầy, thoái hoá trong có huyết khối U baoSchwann có thể đơn độc hoặc nhiều ổ, như trong bệnh Recklinghausen còn

gọi là u thần kinh sợi U xuất nguồn từ tế bào Schwann, tiến triển chậm, dễ táiphát khi phẫu thuật không triệt để, hiếm chuyển sang ác tính.

U có ranh giới rõ, có vỏ khá chắc, trắng ngà hoặc vàng nhạt, bóng Unhỏ có dạng hình cầu, với u có kích thước lớn trên diện cắt thường có những

ổ chảy máu, xen kẽ là các ổ vàng nhạt Nhìn chung u chèn ép mạnh dây thầnkinh nhưng không xâm lấn U thường đơn độc, tiến triển chậm Có thể gặp

phối hợp với nhiều u xơ thần kinh dưới da trong bệnh Von Recklinghausen.

Đặc biệt có thể gặp u dây VIII hai bên U thường có hình ảnh lành tính, đôikhi tái phát Xác định ác tính (ác tính nguyên phát hoặc chuyển dạng ác tính)không dễ vì tỷ lệ nhân chia thấp, ít dị nhân

Dễ dàng nhận biết được vỏ u là mô liên kết mỏng U thường có haihình ảnh đặc trưng Nhiều sợi (thuộc týp A ) với nhiều tế bào hai cực, hẹp,mảnh kéo dài ít thấy bào tương Nhân nhỏ, hình bầu dục xếp thành bè, xoáylốc hoặc hình hàng rào rất điển hình (nhân tế bào u xếp song song nhau) Hìnhảnh thứ 2: mô sợi lỏng lẻo, ít tế bào, nhân tế bào u tròn, thoái hóa, vôi trongchất đệm có nang nhỏ, thoái hóa dạng nhày (týp B) và thường ít tế bào hơntýp A với nhân tế bào tròn, khá nhiều nhân đông; đôi khi các tế bào u xếpthành mảng tạo thành các nang nhỏ Týp B hay gặp trong u thần kinh nội sọ,hầu như không có nhân chia, thành mạch máu trong u rất dày, hyalin hóa vàrất ít cơ trơn

Hình 1.5: Hình thái học u vỏ dây thần kinh

1.5.1 Điều trị nội trước phẫu thuật [2]

Trong khi chờ đợi phẫu thuật điều trị nội khoa với mục đích giảm áplực nội sọ: Giảm phù não, giảm đau, an thần

1.5.2 Điều trị vi phẫu thuật và các đường mổ lấy u dây VIII [2]

* Đường xuyên mê đạo:

* Đường xuyên thái dương ngoài màng cứng:

* Đường dưới chẩm bên

- Đường mổ liên quan đến sự bảo tồn chức năng thính lực

+ Đường xuyên mê đạo (translabynthine): áp dụng u nằm trong ống tai

với thính lực nghèo nàn, u kích thước nhỏ hơn 2cm và một vài u vượt ra ngoàiống tai với kích thước 2 - 4cm và thính lực đồ quá kém

+ Đường hố sọ giữa (middle cranial fossa): với u nằm trong ống tai, thị

lực tốt, u được lấy bỏ và sẽ bảo tồn dây thần kinh ốc tai và mạch máu trongống tai

+ Đường hố sọ sau (suboccipital, retrosigmoid): an toàn hơn theo

nhiều nhận xét, với các u đã lan đến thân não Đường này cũng được sử dụngcho các u nhỏ vượt ra ngoài ống tai với thính lực còn tốt Ngày nay, còn ápdụng nội soi để hỗ trợ kính vi phẫu để lấy toàn bộ u dây VIII

Kết quả bảo tồn chức năng sau vi phẫu:

Chức năng dây VII:

Dây VII bị tổn thương sẽ gây tình trạng méo miệng, liệt 1/4 dưới củamặt (dây VII trung ương), liệt 1/2 mặt (dây VII ngoại vi) Phụ thuộc vào kíchthước khối u và kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà kết quả bảo tồn chứcnăng dây VII có thể đạt được > 90% số bệnh nhân có khối u < 1,5cm (House-Brackmann độ I-II), ở các trung tâm được chứng nhận “Centers ofExcellence”; chỉ bảo tồn được chức năng dây VII ở 40-50% bệnh nhân cókhối u > 4cm Về tổng thể, kết quả bảo tồn dây VII có thể đạt 80%

+ Chức năng nghe:

Khoảng 30-80% bệnh nhân đạt kết quả bảo tổn chức năng nghe trongnhóm bệnh nhân được lựa chọn phẫu thuật bảo tồn, và 30-50% số bệnh nhânnày còn giữ được chức năng nghe sau phẫu thuật một thời gian Trung bình33% số bệnh nhân bảo tồn được chức năng nghe Có 8-57% bảo tổn được sauphẫu thuật sau xoang sigmoid (retrosigmoid), 32-68% bảo tồn được sau phẫuthuật hố sọ giữa (middle fossa)

Rò dịch não tủy qua vết mổ hoặc qua ống Eustachian và tai giữa xảy ra

ở 2-20% bệnh nhân (10,6% trong phẫu thuật sau xoang sigmoid, 9,5% ở phẫuthuật xuyên mê đạo, 10,6% ở phẫu thuật hố sọ giữa) Mặc dù việc rò dịch nãotủy tự ngừng nhưng đôi khi vẫn cần phẫu thuật lại để ngăn chặn dịch rò vì cóthể gây viêm màng não

Một số biến chứng khác liên quan đến cuộc mổ gồm tử vong (0-3%), 2% máu tụ trong sọ, 3% máu tụ dưới da, 1,2% phù nề thân não, tiểu não, viêmmàng não, liệt nhẹ nửa người (hemiparesis), 1,2% nhiễm trùng vết mổ, 1-2%tổn thương dây thần kinh số VI, tổn thương dây thần kinh VII thấp, 5-10% táiphát (một vài nghiên cứu cho thấy phẫu thuật xuyên mê đạo không có tái phátsau một thời gian dài).

1-1.5.3 Xạ phẫu

+ Xạ phẫu Cyber Knife: Hệ thống robot xạ phẫu thuật

Cyber Knife được gọi là cuộc cách mạng trong lĩnh vực xạ phẫu Hệthống này được phát minh ra từ 1987, đến năm 1990 được hiệp hội thuốc và thựcphẩm Hoa Kỳ cho phép điều trị trên người ở những khối u trong sọ, vùng cổ vàphần trên của tủy sống Từ 2001, hệ thống này được phép điều trị các khối u ởcác vị trí khác trên cơ thể Từ đó đến nay, hệ thống Cyber Knife được hoàn thiệnmột cách nhanh chóng, tích hợp nhiều công nghệ mới và hiện đại

Những ưu điểm của hệ thống Cyber Knife:

- Có thể điều trị khối u ở bất kì vị trí nào trên cơ thể, nơi có chỉ định xạ trị

- Theo dấu liên tục, phát hiện và tự động điều chỉnh khi mục tiêu diđộng trong quá trình điều trị

- Sử dụng các mốc xương tự nhiên của cơ thể làm điểm mốc định vị đốivới các mục tiêu trong sọ nên không cần các khung định vị ngoài như các hệthống xạ phẫu khác

- Có thể điều trị các khối u phức tạp nằm ở các vị trí không thể phẫuthuật được

- Có thể điều trị với một liệu trình đơn hoặc phân đoạn

- Có thể điều trị các khối u lớn, không hạn chế kích thước

- Bệnh nhân có thể thư giãn và thoải mái hoàn toàn trong quá trình điều trị

Nhược điểm của hệ thống Cyber Knife:

- Khó thực hiện ở những tổn thương yêu cầu có độ chính xác tuyệt đối

- Khả năng hội tụ của chùm tia thấp nên đòi hỏi phải xạ 1 liều lớn mới đạtđược hiệu quả mong muốn.

- Những khối u có kích thước lớn để đạt được liều điều trị hiệu quả chokhối u thì nguy cơ tổn thương nhu mô não lành là rất lớn, gây hậu quả thiếu hụtthần kinh sau này

Xạ phẫu bằng dao gamma

+ Xạ phẫu bằng dao gamma hiện nay là phương pháp ít xâm nhập và cóhiệu quả trong u dây thần kính số VIII, chỉ thực hiện phân liều xạ trong 1ngày, thể tích xạ phẫu là tổn thương đại thể nhìn thấy trên hình ảnh CT/ MRI

và đường đồng liều thường ở đường 50% giảm liều rất nhanh vào các tổ chứcnhư ốc tai, thân não Theo Lunsford (2005), tỉ lệ kiểm soát khối u bằng daogamma là 97%, bảo tồn chức năng thần kinh mặt là 99%, chức năng dây tamthoa 97%, chức năng nghe là 77% [14]

+ Cũng có thể xạ phân liều trên máy gia tốc 50-55Gy cho một số u kíchthước lớn không thể thực hiện các phương pháp trên được

1.6 Xạ phẫu bằng dao gamma knife

Xạ phẫu (Radiosurgery) các khối u trong não là kỹ thuật sử dụng bức

xạ phát tia gamma từ nhiều nguồn Co-60 hội tụ chính xác vào vùng tổnthương nhằm phá hủy khối u Nhờ hiện tượng hội tụ chùm tia một cách chínhxác tại một điểm nên đã tạo ra liều bức xạ rất cao, vì vậy có tác dụng sinh họcmạnh gây ra tính oxy hóa khử tại vị trí tổn thương nhưng ít ảnh hưởng tới cơquan não lành xung quanh

Xạ phẫu bao gồm: xạ phẫu bằng dao gamma cổ điển và xạ phẫu bằngdao gamma quay

1.6.1 Dao gamma (Gamma Knife) cổ điển [8]

Dao gamma cổ điển do Lars Leksell phát minh lần đầu vào khoảng năm

1968, sử dụng chùm tia gamma của nguồn đồng vị phóng xạ (ĐVPX) Co-60

(60Co) để điều trị u não và một số bệnh lý sọ não Đây là một công cụ xạphẫu thần kinh không xâm lấn

Nghiên cứu của Nakamura và cộng sự (2001); Muracciole, Regis(2008) nhận thấy các bệnh nhân u não và một số bệnh lý sọ não được chỉ địnhlàm xạ phẫu (Radiosurgery) thường có ít các biến chứng, thời gian nằm việnngắn, không phải bất động và tập luyện lâu sau chiếu xạ như trong phẫu thuật mở,

vì vậy chi phí giảm từ 30-70% Theo Karlsson, xạ phẫu rất ít khi không tiến hànhđược vì lỗi kỹ thuật như đôi khi gặp phải trong phẫu thuật ngoại khoa

Hơn 40 năm phát triển, trên thế giới đã có hàng trăm cơ sở xạ phẫubằng dao gamma, trong đó hơn 50% ở châu Âu và Châu Mỹ Hàng vạn bệnhnhân đã được điều trị bằng kỹ thuật này thay cho phẫu thuật mở hộp sọ(DesRosiers, 2003)

1.7 Nguyên lý cấu tạo của dao gamma

1.7.1 Nguyên lý cấu tạo [1]

Dao gamma cổ điển có 201 nguồn Cobalt-60 được sắp xếp trên một mũchụp hình cầu chứa các bao định hướng Tổng hoạt độ là 6000Ci các nguồnnày được chiếu qua những cổng điều chỉnh hướng để các chum tia hội tụ vàođiểm bệnh lý trong não (hình 7)

Hình 1.6: Collimator Helmet và điểm hôi tụ các tia gamma trong não

Có 4 loại ống định hướng với kích cỡ khác nhau là 4, 8, 14, 18 mm, tùytheo thể tích hình dạng của bệnh cần xạ phẫu mà chọn một trong cáccollimator hoặc phối hợp cho phù hợp, các chùm photon gamma rất mảnh

nhưng có khả năng đâm xuyên sâu qua hộp sọ tới tổ chức bệnh với tính hội tụcao ít ảnh hưởng tới tổ chức lành xung quanh, nhờ kỹ thuật định vị khônggian 3 chiều chính xác thiết bị này đem lại độ chính xác cao an toàn, hiệu quả.Như vậy hai bộ phận chính của máy là nguồn xạ, mũ chụp đầu với các ốngđịnh hướng, bộ phận xác định vị trí mô bệnh cần chiếu, ngoài ra máy cókhung trượt hệ thống lập kế hoạch xạ phẫu một khung ngoài và giường bệnhnhân trông bề ngoài như các máy chụp chiếu (hình 6, 7).

Hình 1.7: Sơ đồ dao gamma

Hình 1.8: Dao gamma cổ điển

Xạ phẫu bằng dao gamma là phương pháp điều trị ít xâm nhập chỉ cầngây tê tại chỗ thời gian nằm viện ngắn, an toàn hiệu quả, ít biến chứng đặcbiệt nó giúp điều trị tốt cho các bệnh nhân tái phát, thất bại sau mổ mở hoặctỏn thương ở vị trí không thể mổ mở được cũng như tình trạng bệnh nhânkhông thể mổ mở được

Từ khi phát triển đã hơn 40 năm, rất nhiều các trung tâm gamma tại cácnước tiên tiến đã điều trị thành công nhiều loại bệnh lý nội sọ phức tạp và hệthống xạ phẫu định vị bằng dao gamma cũng được cải tiến trong đó hệ thống xạphẫu bằng dao gamma quay do Hoa kỳ sản xuất là thiết bị rất hiện đại hiện nay.

Xạ phẫu (Radiosurgery) khác với xạ trị (Radiotherapy) về một số khíacạnh sau: cơ sở khoa học của xạ trị chiếu ngoài (Teleradiotherapy) là dựa vào

độ nhạy cảm phóng xạ khác nhau giữa mô lành và mô bệnh, mô bệnh nhạycảm phóng xạ cao hơn mô lành Tuy vậy, mô bệnh và mô lành xung quanh trong

xạ trị được chiếu cùng một chùm tia bức xạ Do đó, người ta phải tìm cách để đạtliều hấp thụ cao tại khối u, còn gọi là đích, trong khi liều tại mô lành phải thấpnhất để trong vòng một vài tuần mô não lành có thể phục hồi nhưng mô bệnh ít

có khả năng hồi phục lại [19] (Anker và cộng sự (cs), 2009)

Người ta cũng sử dụng kỹ thuật định vị lập thể trong xạ trị nhằm đưaliều điều trị theo kiểu phân đoạn các liều của chùm tia gamma (photon) đếnđích một cách chính xác, tiến hành điều trị phân đoạn với các liều nhỏ hàngngày, kéo dài từ vài ngày đến vài tuần Kỹ thuật này là sự giao thoa giữa xạphẫu và xạ trị thông thường; được gọi là xạ trị định vị lập thể (StereostaticRadiotherapy) [33] (Kodzolka và cs, 1996) Với các hệ thống lập kế hoạch xạtrị hiện đại, người ta có thể xác định chính xác hình dạng 3D, vị trí khối uhoặc tổn thương nằm trong khu vực khung định vị bằng các phương tiện chẩnđoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ Hệ thốnglập kế hoạch thường kiêm luôn nhiệm vụ tính toán liều bức xạ Sau khi quátrình định vị khối u và tính toán liều hoàn thành, việc điều trị sẽ bắt đầu

Hirano và cs (2009) và một số tác giả khác cho rằng cơ sở kỹ thuật của

xạ phẫu là năng lượng bức xạ tập trung chủ yếu vào điểm hội tụ của chùm tiatại mô bệnh, chỉ một lượng bức xạ không đáng kể đi qua mô lành của toàn bộnão để vào mô bệnh khi chuyển giao các tia đó [28] Cũng nên nhớ rằng, não

bộ chỉ có thể hấp thụ liều bức xạ tối đa, trong điều trị người ta khuyên khôngnên vượt quá liều đó; Ngày càng có bằng chứng chứng minh rằng khi chịubức xạ liều cao và thời gian kéo dài rất có hại đến chức năng hoạt động bìnhthường của não Kỹ thuật xạ phẫu áp dụng cho sọ não thường bằng hệ thốngdao gamma vì hộp sọ cứng là điều kiện rất quan trọng để cố định hệ thốngđịnh vị, bảo đảm độ chính xác cao cho chùm tia chỉ tập trung vào mô bệnh[37], [38] (Leksell, 1968; Regis và cs, 1996) Phương pháp xạ phẫu thườngchỉ được tiến hành một lần Các nghiên cứu của Jirak và cs (2007) và một sốtác giả khác nhận thấy không có bằng chứng nào chứng tỏ rằng xạ phẫu có thểdẫn đến sự xuất hiện và phát triển khối u ác tính khác sau hơn 40 năm điều trịbằng dao gamma [31].

Xạ phẫu định vị lập thể là một trong số các kỹ thuật xạ phẫu điều trị cáctổn thương bên trong não hoặc khu vực thị giác bằng cách sử dụng một liềubức xạ cao để tiêu diệt khối u và dùng thiết bị định vị xạ phẫu lập thể để định

vị chính xác vùng đích Trong xạ phẫu lập thể, bức xạ phân bố theo khônggian 3 chiều Xạ phẫu lập thể bao gồm các thiết bị định vị như khung định vịgắn vào đầu và các chùm tia có năng lượng cao chiếu vào vùng đích với mộtlần điều trị Kỹ thuật xạ phẫu lập thể đạt được chùm tia có cường độ cao, tậptrung hoàn toàn vào vùng đích (khối u) trong khi vẫn bảo vệ tốt các mô lànhxung quanh (Ganz và cs ,2009; Iwata và cs ,2009) Xạ phẫu đặc biệt có íchđối với các thể tích đích nhỏ, việc phẫu thuật mở rất khó hoặc không thể thựchiện được [27],[29]

Adler và cs (1997) nhận thấy rất nhiều thiết bị xạ phẫu khác nhau cóphương thức hoạt động, hoạt độ phóng xạ và chỉ định khác nhau nhưng vẫntheo một nguyên tắc giống nhau Có thể sử dụng máy gia tốc quay xungquanh đầu để làm xạ phẫu Với phương pháp này, người ta cần phải xác địnhđiểm đồng tâm Điểm đồng tâm sẽ bị chiếu xạ trong suốt thời gian điều trị còn

cấu trúc lành bao quanh điểm đồng tâm này chỉ bị chiếu xạ trong từng thờigian rất ngắn [20]

Xạ phẫu bằng dao gamma liên quan đến sự phân rã của Co-60 vì nóphát bức xạ gamma trong quá trình phân rã Tia gamma đi đến khối u tại điểmhội tụ từ nhiều nguồn bức xạ Co-60 khác nhau, tạo ra liều bức xạ gamma caotại vùng đích Tính đơn giản và độ chính xác rất cao làm cho hệ thống xạphẫu bằng dao gamma là công cụ lý tưởng trong các kỹ thuật xạ phẫu

1.7.2 Hệ thống dao gamma quay (Rotating Gamma Systeme: RGS)

Hệ thống dao gamma quay là hệ thống được tạo ra từ sự cải tiến daogamma cổ điển Với dao gamma quay, kết quả xạ phẫu rất tốt trong hầu hếtcác trường hợp Hệ thống dao gamma quay là hệ thống xạ phẫu định vị lậpthể dựa trên nguyên tắc cải tiến dao gamma cổ điển Hệ thống RGS có khảnăng, hiệu quả và các tiến bộ của dao gamma trước đó Tuy nhiên, nó cónhững tiến bộ rất có ý nghĩa làm cho máy không những hiệu quả về điều trị

mà còn có tính kinh tế cao [42] (Szeifert, 1999) Các kỹ thuật chẩn đoán hìnhảnh như cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, PET/CT cùng các máy tính chuyêndùng có cấu hình mạnh cho phép hệ thống dao gamma quay tiến hành điều trịhữu hiệu các khối u lành tính và ác tính, dị dạng mạch máu và các bệnh lý sọnão khác mà trước đó rất khó hoặc không thể can thiệp được bằng phẫu thuật

mở [45] (Wiant và cs, 2009)

Hệ thống xạ phẫu bằng dao gamma quay cũng dựa theo nguyên lý daogamma cổ điển, nhưng thay cho mũ collimator cố định là hệ thống collimatorquay quanh đầu bệnh nhân Hệ thống xạ phẫu dao gamma quay sử dụng bộđiều khiển đồng tâm (Isocenter) được tạo bởi 30 nguồn phóng xạ Co-60 Hệthống này bao gồm giá bán cầu ở mặt ngoài để định vị và định hướng, nguồnphóng xạ được sắp xếp tạo nên một khuôn hình tròn không đối xứng Nhữngbán cầu bên trong bao gồm các ống định hướng và những lá chắn có các kích

cỡ khác nhau Cả hệ thống (nguồn và ống định hướng) quay đồng thời quanhđầu bệnh nhân trong khung máy với tốc độ từ 2-4 vòng/phút mà không đòihỏi gắn cố định mũ định hướng như trong dao gamma Leksell cổ điển Hệthống lá chắn tại ống định hướng đạt hiệu quả giảm sự tán xạ rất cao, chỉcòn khoảng 2% khi đóng collimator Với hệ thống gamma quay này, suấtliều tại các điểm đồng tâm có thể đạt đến 3Gy/phút với độ lệch vị trí <0,1mm Do vậy, nguồn phóng xạ Co-60 rút từ 201 xuống còn 30 nguồn,tổng hoạt độ phóng xạ vẫn là 6.000 Ci Nhờ bộ collimator này mà hệ thốngdao gamma quay không đòi hỏi phải chụp mũ, cố định mũ định hướng nặng

nề và khó chịu như trong dao gamma cổ điển Hệ thống này có máy định vịkhông gian chính xác và nhỏ gọn hơn, độ tự động hoá cao hơn giúp choviệc điều trị dễ dàng và độ chính xác của điểm hội tụ chùm tia rất cao Hệthống gamma quay còn có thiết bị lập kế hoạch điều trị (Treatmentplanning) (Mai Trọng Khoa và cs [1], [10], [11])

Hệ thống dao gamma quay và xạ phẫu stereotatic của Trung tâm Y họchạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai là Gamma ART-6000 ™ (RGS).Thiết kế dựa trên một số bằng sáng chế, cấp phép của Hiệp hội xạ phẫu Hoa

Kỳ Đây là thiết kế mới nhất của hệ thống xạ phẫu dao gamma quay RGS kếthợp tính chính xác của hệ thống dao Gamma cổ điển, sử dụng nguồn bức xạCo-60 và kỹ thuật xạ trị lập thể dựa trên máy gia tốc, hình thành nên kỹ thuật

xạ phẫu lập thể (Mai Trọng Khoa và cs [1], [10], [11])

Ưu điểm nổi bật của phẫu thuật bằng dao gamma quay: Tiêu diệt được

triệt để khối u hoặc tổ chức bệnh lý trong sọ mà không cần mở hộp sọ, khônggây chảy máu, không làm ảnh hưởng đến tổ chức não lành xung quanh; ngườibệnh không phải chịu một cuộc mổ não kéo dài, giảm thiểu các biến chứngnặng gây ra như khi phẫu thuật mở hộp sọ Theo tổng kết của GS TS FrankKryspel - Chủ tịch Hội xạ phẫu Mỹ: trong 1796 người dùng dao gamma điều

trị bệnh lý tổn thương mạch máu não (Arteriovenous Malfonrmations) thì có71% - 81% tổn thương bị phá hủy Theo Steiner, nếu thể tích khối u 0,1cm3thì số tổn thương bị phá hủy là 100%; nếu khối u 1- 4cm3 thì khối u bị pháhủy là 85 % trong tổng số bệnh nhân điều trị Qua các nghiên cứu trên có thểthấy xạ phẫu bằng dao gamma có hiệu quả khá cao.

Những hạn chế của dao gamma: không phải u não nào cũng phẫu thuật

được bằng dao gamma Tổng kết cho thấy phẫu thuật bằng dao gamma chỉhiệu quả ở những u có đường kính dưới 5cm Điều này có nghĩa là kỹ thuậtnày chỉ có hiệu quả khi phát hiện và điều trị sớm chứ không phải điều trị đượcbất cứ khối u não ở bất kỳ giai đoạn nào

Do vậy, việc chỉ định điều trị u não và một số bệnh lý sọ não bằng daogamma quay phải hợp lý và không được lạm dụng [23]

1.7.3 Một số nghiên cứu về hiệu quả điều trị của xạ phẫu dao gamma

Theo nghiên cứu của Mai Trọng Khoa và cs (2011, 2013) thực hiện trên

1700 và 2200 bệnh nhân u não và một số bệnh lý sọ não được xạ phẫu bằngdao gamma quay tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện BạchMai đưa ra kết luận: hầu hết các trường hợp đều có cải thiện triệu chứng lâmsàng tốt lên rõ rệt Các triệu chứng này cải thiện ngay ở tháng thứ nhất sau xạphẫu và cải thiện tốt hơn ở tháng thứ 6 trở đi, kích thước trung bình của khối ugiảm dần theo thời gian… Xạ phẫu bằng dao gamma quay để điều trị cho cácbệnh nhân u não và bệnh lý sọ não là an toàn, hiệu quả, đặc biệt ứng dụng đểđiều trị được cho những bệnh nhân nhỏ tuổi hoặc bệnh nhân lớn tuổi [12],[13]

Nguyễn Quang Hùng và cs (2013), nghiên cứu hiệu quả điều trị u thầnkinh đệm thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay, nghiên cứu

có kết luận rằng: xạ phẫu bằng dao gamma quay cho bệnh nhân u thần kinhđệm thân não đã mang lại kết quả khả quan, thời gian sống thêm trung bình

20 tháng, tỷ lệ sống thêm 12 tháng; 24 tháng và 36 tháng toàn bộ lần lượt là

83,3%; 41,7% và 8,3% [4]

Theo Kotaro Nakaya và cs: những u não ở vị trí nguy hiểm như thânnão nếu không điều trị khối u tiến triển rất nhanh, bệnh nhân sớm rơi vào tìnhtrạng liệt bó tháp, suy hô hấp tuần hoàn và hôn mê Thời gian sống thêm trungbình 6,4 tháng cho tất cả các loại u kể từ khi phát hiện ra bệnh [34]

Fuchs I và cs nghiên cứu năm 1992 - 1999 trên 21 trường hợp gliomathân não, tuổi trung bình 23, nhỏ nhất: 8 tuổi, lớn nhất: 56 tuổi Trong đó 2trường hợp u hành não, 12 trường hợp u cầu não, 7 trường hợp u trung não.Liều điều trị trung bình 12Gy, thấp nhất: 9Gy, cao nhất: 20Gy Thời gian theodõi trung bình 29 tháng (3- 99 tháng) Kết quả: 10 bệnh nhân kiểm soát đượcbệnh, tái phát 2 bệnh nhân Nghiên cứu này kết luận Gamma knife là phươngpháp điều trị an toàn hiệu quả [43]

Nghiên cứu của Fuentes S và cs thực hiện từ tháng 7 năm 1992 đến tháng

5 năm 2001 trên 28 bệnh nhân di căn thân não: 17 ở cầu não, 9 ở trung não, 2 ởhành não Liều trung bình: 19,6Gy Có 92% số bệnh nhân kiểm soát được khối

u, thời gian sống thêm trung bình 10,2 tháng Các tác giả kết luận xạ phẫuGamma knife là một phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả cho những tổnthương di căn thân não mà phẫu thuật mổ mở có tỷ lệ tai biến rất cao [44]

Kida Y và cs nghiên cứu trên 51 bệnh nhân u tế bào hình sao bậc thấpđược điều trị với Gamma Knife và theo dõi hơn 24 tháng Trong đó, 12 bệnhnhân là Astrocytoma Grade I; 39 bệnh nhân còn lại là Astrocytoma Grade II

Ở nhóm Astrocytome Grade I, tuổi trung bình: 9,8 tuổi; đường kính trungbình khối u là 25,4 mm; liều xạ trung bình: 12,5 Gy Ở nhóm AstrocytomeGrade II: tuổi trung bình: 30,9 tuổi; đường kính trung bình khối u: 23,7 mm;liều trung bình: 15,7 Gy Thời gian theo dõi trung bình: 27,6 tháng Kết quảnghiên cứu: tỷ lệ đáp ứng với Astrocytoma Grade I là 50%, tỷ lệ kiểm soát

khối u là 91,7%; đối với Astrocytoma Grade II: tỷ lệ đáp ứng là 46,2% và tỷ

lệ kiểm soát khối u là 87,2% Các tác giả kết luận: xạ phẫu đóng một vai tròquan trọng trong việc điều trị các Astrocytoma bậc thấp, thậm chí một sốtrường hợp có thể khỏi hoàn toàn [35]

* Cơ sở sinh học của phương pháp điều trị u dây VIII bằng hệ thống dao gamma quay

Theo Hiệp hội xạ phẫu quốc tế (International RadiosurgeryAssociation: IRSA) đã đưa ra một số cơ chế tác động từ nguồn bức xạ của daogamma đối với khối u dây VIII như sau:

- U dây VIII là u lành tính theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới

1.7.4 Chỉ định xạ phẫu cho u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma

Tác giả Bruce E Pollock, Deborah A Gorman, Paula J Schomberg vàcộng sự năm 1999 ở bệnh viện Mayo Clinic Rochester dựa trên cấu tạo vànguyên lý hoạt động của phương pháp xạ phẫu Gamma Knife đã đưa ra chỉđịnh xạ phẫu như sau:

- Bệnh lý:

Liều xạ phẫu cho u não và một số bệnh lý sọ não

Năm 2007, John C Flickinger, Douglas Kondziolka, Ajay Niranjan vàcộng sự đưa ra

1.7.5 liều xạ phẫu như sau

Bảng 1.4: Liều xạ và kích thương tổn thương

1.7.6 Biến chứng chung sau xạ phẫu bằng dao gamma

Biến chứng sau xạ phẫu được chia làm ba loại tùy thuộc vào thời gianxuất hiện: Phản ứng cấp, phản ứng bán cấp và phản ứng muộn Nghiên cứucho thấy phản ứng trong 2 loại đầu thường tự khỏi nhanh, phản ứng trongnhóm thứ 3 thường là tổn thương vĩnh viễn

* Phản ứng cấp: Các phản ứng cấp sau xạ phẫu gây ra do phù não hoặc

do hoạt động điện hóa học ngoại lai quá mức bên trong não với các biểu hiệnlâm sàng như nhức đầu, buồn nôn, nôn, thay đổi thị lực, thất điều, khiếmkhuyết thần kinh khu trú, động kinh, chán ăn

- Phù não: Rubin và Casarett mô tả phù não rất sớm ngay sau xạ phẫu.Phù não có thể gây tăng áp lực nội sọ và các dấu hiệu thần kinh khu trú Hầuhết các trường hợp phù não đáp ứng tốt với corticoid Mức độ phù não sau xạphẫu phụ thuộc vào liều và thể tích khối u được chiếu xạ Do đó với từngtrường hợp cụ thể ta có thế tiên lượng được nguy cơ phù não để chủ độngđiều trị kịp thời

- Động kinh: Dấu hiệu động kinh đôi khi gặp, thông thường xuất hiện ởnhững bệnh nhân đã có động kinh trước đó Động kinh sau xạ phẫu thường làcơn động kinh cục bộ và chấm dứt sau điều trị thuốc chống động kinh Tuynhiên triệu chứng và tần suất cơn động kinh còn phụ thuộc vào vị trí, kíchthước tổn thương

* Phản ứng muộn: xuất hiện sau xạ phẫu từ vài tuần đến một vài tháng

sau xạ phẫu với các biểu hiện: mệt mỏi, mau quên, sợ hãi, có thể rối loạn ýthức tăng dần Có thể xuất hiện các dấu hiệu tổn thương thần kinh các dâythần kinh II, III, IV, V, VII, VIII Trên phim CHT có thể thấy hình ảnh mấtmyelin và hoại tử mô não

1.8 Các nghiên cứu về xạ phẫu dao gamma điều trị u dây thần kinh số VIII trong và ngoài nước

Năm 2002 một nghiên cứu mô tả không đối chứng ở Pháp bởi tác giảRegis đăng trên tạp chí phẫu thuật thần kinh (J Neurosurgery 2002Nov;97(5):1091-1100) đánh giá kết quả chức năng của xạ phẫu dao gamma và viphẫu cho u dây thính giác bằng sử dụng bảng câu hỏi và thăm khám lâm sàngcho 97 bệnh nhân xạ phẫu dao gamma, 110 bệnh nhân vi phẫu với thời gian theodõi 3 năm kết quả cho thấy xạ phẫu không có ảnh hưởng trên dây VII, 4% ảnhhưởng dây V và bảo tồn chức năng nghe 70% Trong đó phẫu thuật ảnh hưởngđến dây VII 37%, dây V 29%, bảo tồn chức năng nghe 37,5% [11]

Lasak (2008) nghiên cứu 33 bệnh nhân u dây VIII với thể tích xạ phẫutrung bình 1,5cm3, liều trung bình 12,9Gy các bệnh nhân được theo dõi 25tháng cho thấy tỉ lệ kiểm soát bệnh là 94%, tỉ lệ bảo tồn chức năng nghe là90%, chỉ 1% có bệnh lý dây thần kinh mặt [20] , Hasegawa (2005) nghiêncứu 317 bệnh nhân u dây số VIII có thể tích xạ phẫu trung bình 5,6cm3 (0,2-37cm3) với liều trung bình 13,2Gy (10-18) các bệnh nhân được theo dõi trungbình 42 tháng kết quả cho thấy tỉ lệ kiểm soát bệnh là 93%, tỉ lệ bảo tồn chứcnăng thính giác là 63%, không có liệt dây VII [20]

Tại Việt Nam, có một số báo cáo đánh giá ứng dụng dao gamma quaytrong điều trị một số bệnh lý sọ não; Mai Trọng Khoa, Vương Ngọc Dương và

cs đánh giá 1000 trường hợp xạ phẫu dao gamma quay thấy u dây VIII chiếm6,4%, với kích thước trung bình 2,1cm (1-3,8cm), liều xạ trung bình 14,2Gy(12-18) [5,7]

Tuy nhiên vẫn chưa có báo cáo cụ thể chi tiết kết quả xạ phẫu bằng daogamma quay trong u dây thần kinh số VIII để biết giá trị kiểm soát bệnh, tỉ lệbảo tồn các chức năng thần kinh và áp dụng xạ phẫu dao gamma quay trongđiều trị bệnh lý này Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu để tài này

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

89 bệnh nhân chẩn đoán u dây thần kinh số VIII được chẩn đoán bằngchụp cộng hưởng từ và/ hoặc có giải phẫu bệnh, điều trị xạ phẫu Gammaknife quay, được theo dõi tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu bệnh việnBạch Mai thời gian từ 1/10/2011 đến 1/10/ 2015

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân u dây thần kinh số VIII được chẩn đoán xác định dựatrên CHT 1,5 Tesla, có kích thước ≤ 3cm trong đó bao gồm; ( có hoặc không

có giải phẫu bệnh)

+ Các bệnh nhân u dây VIII còn sót sau phẫu thuật

+ Các bệnh nhân u dây VIII tái phát sau phẫu thuật

+ Các bệnh nhân u dây VIII không mổ được hoặc bệnh nhân từ chốiphẫu thuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân bị các bệnh toàn thân nặng như suy tim nặng, suy thận

độ IV… ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu

Các bệnh nhân từ chối áp dụng phương pháp này

Các trường hợp u dây VIII được xạ phẫu được xạ phẫu nhưng hồ sơkhông đầy đủ, không được theo dõi

Các trường hợp U dây VIII > 3cm

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả lâm sàng không nhóm chứng

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Đề tài được thực hiện tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnhviện Bạch Mai

Thời gian nghiên cứu Từ tháng 1/10/2011 đến tháng 10/2015

2.2.3 Thiết bị nghiên cứu:

2.2.3.1 Thiết bị nghiên cứu: Máy xạ phẫu gamma quay do Hoa kỳ sản xuất

Hình 2.1: Máy xạ phẫu dao Gamma quay ART-6000 ™ (RGS)

(Nguồn: hình chụp tại đơn vị gamma Knife TT YHHN&UB-BVBM)

Hình 2.2: Khung định vị có các đầu vít

(Nguồn: hình chụp tại đơn vị gamma Knife TT YHHN&UB-BVBM)

Hình 2.3: Giá đỡ khung định vị

(Nguồn: hình chụp tại đơn vị gamma Knife TT

YHHN&UB-Hình 2.4: Máy chụp MRI mô phỏng

(Nguồn: hình chụp tại Khoa chẩn đoán hình ảnh-BVBM)

Hình 2.5: Máy chụp CT mô phỏng

(Nguồn: hình chụp tại đơn vị gamma Knife TT YHHN&UB-BVBM)

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

+ Phương pháp mô tả tiến cứu, không đối chứng, theo dõi dọc, tiếnhành điều trị bệnh nhân Từ 1/10/2011 đến 31/10/2015

+ Từ năm Từ 1/10/2011 tất các các bệnh nhân được chẩn đoán u dâyVIII có chỉ định xạ phẫu bằng dao gamma quay được hội chẩn tại hội đồnggiáo sư về xạ trị xạ phẫu tại bệnh viện Bạch Mai gồm các chuyên gia phẫuthuật, nội khoa thần kinh, xạ trị ung bướu, Y học hạt nhân, chẩn đoán hìnhảnh, giải phẫu bệnh, Tai mũi họng…để chỉ định phác đồ điều trị cho từngtrường hợp cụ thể

+ Lập bệnh án nghiên cứu thống nhất, các bệnh án đều ghi lại kết quả

mô bệnh học (nếu có) có phim CHT Tiến hành thu thập số liệu theo mẫubệnh án đã lập với tất cả các bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn nghiên cứu

+ Các bệnh nhân đều được thăm khám, theo dõi, điều trị trực tiếp đếnkhi ra viện, khám lại sau 1, 3, 6, 12, 18, 24 …tháng với những bệnh nhânkhông đến khám sẽ gọi điện thoại hoặc qua thư hoặc đến nhà kiểm tra nếu cần

để tìm hiểu thông tin

+ Chúng tôi nghiên cứu các đặc điểm:

- Đánh giá bệnh nhân trước xạ phẫu các yếu tố lâm sàng chẩn đoánhình ảnh

- Quy trình điều trị Trong xạ phẫu, các thông số xạ phẫu, các biếnchứng

- Đánh giá kết quả bằng theo dõi lâm sàng, cận lâm sàng

Quy trình tiến hành

Tiến hành xạ phẫu bằng dao Gamma Quay

+ Chỉ định: Bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn được chẩn đoán xác định u dây thần kinh số VIII, kích thước ≤ 3cm, có ranh giới rõ trên phim

cộng hưởng từ ở xung T1W sau tiêm hoặc xung T2W