PHÂN TÍCH đặc điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ CHẨN đoán của CỘNG HƯỞNG từ 1 5 TESLA TRONG một số tổn THƯƠNG KHỚP gối DO CHẤN THƯƠNG

Dây chằng chéo trước DCCT, dây chằng chéo sauDCCS, các dây chằng bên và các dây chằng vùng góc sau ngoài hay sautrong có tác dụng giữ cho xương chầy không trượt ra trước hoặc ra sau so v

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong các bệnh lý chấn thương cơ quan vận động thì chấn thương khớpgối là bệnh lý thường gặp và chiếm một tỷ lệ khá lớn Các nguyên nhân gâychấn thương khớp gối thường gặp nhất như trong sinh hoạt, trong chơi thểthao và tai nạn giao thông Trong nhóm các tổn thương có nguyên nhânthường gặp do tai nạn ô tô hoặc xe máy thì nhóm bệnh nhân bị tổn thươngkhớp gối nhiều hơn đáng kể so với nhóm không bị tổn thương khớp gối (82%

so với 52%) Các tổn thương nặng ở ngực và chân tay (nhiều hơn hoặc bằng3) thường thấy trong nhóm bị tổn thương khớp gối [1]

Khớp gối có cấu tạo phức tạp, được giữ vững và hoạt động nhờ sụnchêm, dây chằng trong và ngoài khớp, bao khớp … Trong đó sụn chêm có vaitrò làm giảm bớt lực tỳ nén giữa xương đùi và xương chầy, tham gia vào sựvững khớp Những tổn thương sụn chêm nhất là tổn thương sụn chêm trongdẫn đến tăng áp lực trực tiếp lên lồi cầu đùi mâm chày là nguyên nhân củathoái hóa khớp sau này Dây chằng chéo trước (DCCT), dây chằng chéo sau(DCCS), các dây chằng bên và các dây chằng vùng góc sau ngoài hay sautrong có tác dụng giữ cho xương chầy không trượt ra trước hoặc ra sau so vớixương đùi, và đảm bảo tính ổn định tĩnh và động của khớp gối Tổn thươnggóc sau ngoài độ cao thường liên quan với đứt các dây chằng một hoặc cả haidây chằng chéo Bởi vậy nếu không nhận biết được các tổn thương ở góc saungoài sẽ dẫn đến thất bại trong việc giải quyết sự bất ổn định của kết cấu gócsau ngoài mà nó là nguyên nhân gây gia tăng lực ở DCCT và DCCS tại vị tríghép và cuối cùng có thể ảnh hưởng đến sự thất bại của việc tái tạo dây chằngchéo [2]

Chẩn đoán hình ảnh tổn thương khớp gối trước đây chủ yếu dựa vàochụp khớp gối có cản quang trên X quang hoặc trên cắt lớp vi tính, đây là haiphương pháp có tính xâm phạm và có độ nhậy không cao trong chẩm đoántổn thương dây chằng và sụn chêm Ngày nay với sự ra đời của cộng hưởng từ

và ở nước ta máy chụp cộng hưởng từ đã được ứng dụng từ những năm 1990nhưng với từ lực thấp 0.2Tesla nên hình ảnh chưa được rõ nét, làm giảm khảnăng nhận định hình ảnh tổn thương một cách chính xác Những năm gần đâymáy cộng hưởng từ với từ lực cao 1.5Tesla đã được sử dụng rộng rãi, đây làphương pháp chẩn đoán hình ảnh không can thiệp có khả năng tái tạo hìnhảnh trên đa phương diện cho hình ảnh giải phẫu rõ nét và có ưu thế trong chẩnđoán mô mềm và sụn nên nó khắc phục được nhược điểm của các phuơngpháp khác Tuy nhiên hiện có rất ít nghiên cứu về cộng hưởng từ trong các tổnthương khớp gối một cách hệ thống đầy đủ với số lượng bệnh nhân đủ lớntrên máy cộng hưởng từ 1.5Tesla, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài:

“Phân tích đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán của cộng hưởng

từ 1.5 Tesla trong một số tổn thương khớp gối do chấn thương”.

Với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh một số tổn thương khớp gối do chấn thương trên phim cộng hưởng từ 1.5Tesla

2 Nhận xét mối tương quan giữa chẩn đoán CHT với chỉ định phẫu thuật nội soi khớp gối do chấn thương

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược giải phẫu chức năng, giải phẫu X quang, giải phẫu cộng hưởng từ khớp gối

1.1.1 Giải phẫu chức năng khớp gối

Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối nhìn thẳng và nghiêng [3].

Khớp gối là một khớp phức hợp, bao gồm khớp bản lề giữa xương đùivới xương chày và khớp phẳng giữa xương bánh chè với xương đùi

1.1.1.1 Mặt khớp

Các mặt khớp của khớp giữa xương đùi và xương chày là hai lồi cầuxương đùi và hai mặt khớp trên của xương chày; ở khớp giữa xương đùi vàxương bánh chè, mặt sau xương bánh chè tiếp khớp với mặt bánh chè của đầudưới xương đùi

1.1.1.2 Sụn chêm

a) Cấu tạo chung

Mỗi khớp gối có hai sụn chêm (SC) là sụn chêm trong và sụn chêmngoài Mỗi SC đều có một sừng trước và một sừng sau lần lượt dính vào cácdiện gian lồi cầu trước và sau của xương chày Sừng trước của hai sụn chêm

được nối với nhau bằng dây chằng ngang khớp gối (transverse ligament of

knee) Bờ chu vi của mỗi SC thì dày, lồi và dính vào bao khớp, còn bờ trongthì mỏng và lõm Mặt trên của sụn chêm không phẳng như mặt dưới mà lõm

để tiếp xúc với lồi cầu xương đùi [4]

b) Sụn chêm trong

Sụn chêm trong (medial meniscus) có hình chữ C, dài khoảng 5-6cm,dầy khoảng 3-5mm, bề rộng của sừng sau (16-20mm) rộng hơn sừng trước(8-10mm) Bờ chu vi của sụn chêm trong còn dính vào dây chằng bên chàynên sụn này được cố định tốt hơn sụn chêm ngoài Sừng trước bám chặt vàomâm chầy ngay phía trước gai chầy trước và dây chằng chéo trước Sừng saubám vào mâm chầy sau ngay phía trước nơi bám của dây chằng sau Điều nàylàm hạn chế sự di chuyển của sụn chêm trong khi gấp và duỗi gối nên sụnchêm trong thường bị tổn thương hơn trong chấn thương khớp gối

c) Sụn chêm ngoài

Sụn chêm ngoài (lateral meniscus) gần có hình chữ O Sừng trước và sừng sau sụn chêm ngoài rộng bằng nhau khoảng 12-13mm Sụn chêm ngoài chạy vòng ra sau theo bờ mâm chầy ngoài Hai dải mô xơ từ bờ sau của sụn chêm ngoài chạy theo dây chằng bắt chéo sau (ở trước và sau dây chằng bắt

chéo sau) để đến bám vào xương đùi được gọi là các dây chằng chêm - đùi trước và sau và bám vào diện sau gai [4].

Hình 1.2: Sụn chêm và liên quan đến các thành phần trong khớp gối [3].

1.1.1.3 Bao khớp

Bao khớp bám vào rìa các mặt khớp của xương chầy và xương đùi, vàocác bờ xương bánh chè và vào bờ chu vi của các sụn chêm

1.1.1.4 Màng hoạt dịch

Màng hoạt dịch lót mặt trong bao khớp, bám vào rìa các mặt khớp và

bờ chu vi của các sụn chêm Ở phía trước, màng hoạt dịch kéo dài lên phíatrên xương bánh chè khoảng 3 khoát ngón tay ( do bao hoạt dịch không kín),

tạo nên một túi bịt nằm sau cơ tứ đầu đùi gọi là túi hoạt dịch trên bánh chè.

Từ phần sau của bao khớp, màng hoạt dịch lật ra trước để phủ lên mặt trướccủa các dây chằng bắt chéo nên những dây chằng này nằm trong bao khớpnhưng ngoài ổ hoạt dịch Khi màng hoạt dịch từ rìa dưới mặt khớp xươngbánh chè lật xuống dưới và ra sau ở trên cục mỡ dưới bánh chè, nó tạo nên

nếp hoạt dịch dưới bánh chè Nền của nếp này là cục mỡ dưới bánh chè, còn các bờ tự do của nó được gọi là các nếp cánh.

liên kết gân bám tận cơ tứ đầu đùi với mạc đùi.

 Dây chằng bên chầy: Dây chằng bên chày từ mỏn trên lồi cầu trong

xương đùi chạy tới lồi cầu trong xương chày Nó có tác dụng hạn chế sự dichuyển sang ngang của khớp gối

 Dây chằng bên mác:

Dây chằng bên mác từ mỏn trên lồi cầu ngoài xương đùi chạy tới chỏm

xương mác Nó có tác dụng hạn chế sự di chuyển sang ngang của khớp gối

 Dây chằng khoeo chéo:

Dây chằng khoeo chéo (ligamentum politeum obliqum) từ chỗ bám tận

của gân cơ bán mạc chạy lên trên, ra ngoài tới bám vào lồi cầu ngoài xươngđùi Có thể coi dây chằng này như một chẽ quặt ngược của gân cơ bán mạc

 Dây chằng khoeo cung:

Dây chằng khoeo cung (ligamentum politeum arcuatum) là chỗ dầy lên

tại bờ khuyết của mặt sau bao khớp, nơi có cơ khoeo chui qua Hai bó của dâychằng này từ chỏm xương mác chạy tới bám vào đầu trên xương chầy và lồicầu ngoài xương đùi

b) Các dây chằng trong bao khớp:

Có hai dây chằng rất chắc bắt chéo nhau trong hố gian lồi cầu, gồm dâychằng chéo trước và dây chằng chéo sau Các dây chằng chéo là hệ thống dâychằng nằm trong bao khớp, nhưng nằm ngoài ổ hoạt dịch [4]

 Dây chằng chéo trước:

Dây chằng chéo trước (DCCT) từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi

chạy xuống dưới và ra trước để bám vào diện gian lồi cầu trước của xươngchầy Dây chằng chéo trước tạo với mặt phẳng đứng dọc một góc từ 150 đến

200 [5], [6], [7] Đã có nhiều tác giả mô tả về kích thước của DCCT [8], [9].Theo nghiên cứu của Arnoczky DCCT có chiều dài trung bình 35±10mm vàchiều ngang 11±1mm DCCT có cấu tạo gồm ba bó có hướng đi xoắn từ trong

ra ngoài, được định danh dựa trên điểm bám của chúng vào diện hình tamgiác ở mâm chầy [10], [11], [12], [13], [14], và có đặc điểm sau:

+ Bó trước trong: là bó dài nhất, có hướng đi nằm ngang

+ Bó sau ngoài: là bó ngắn nhất, kích thước lớn hơn bó trước trong và

có hướng đi thẳng đứng

+ Bó giữa: nằm giữa hai bó trên

Độ căng của mỗi bó phụ thuộc vào mức độ gấp của khớp gối và thườngkhông giống nhau Các bó trước trong và bó giữa độ căng nhất khi ở tư thế 00,giảm giữa 200 và 600, căng trở lại khi gối gấp trên 900 Bó sau ngoài căng khigối duỗi và chùng khi gối gấp Do đó DCCT thường bị đứt không hoàn toàn,phần đứt là bó đang ở trạng thái căng nhất [4], [15]

 Dây chằng chéo sau:

Dây chằng chéo sau (DCCS) từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạy

xuống dưới và ra sau bám vào diện gian lồi cầu sau của xương chầy [6] Dâychằng chéo sau nằn song song với mặt phẳng đứng dọc hơn DCCT và tạo vớimặt phẳng đứng ngang một góc khoảng 300 đến 400, tuỳ theo vị trí gấp củagối [16] DCCS dầy 13mm được cấp máu phong phú hơn DCCT, gồm hai bó:

bó trước ngoài dày, dài 34,5±1,95mm, còn bó sau trong mảnh hơn, dài 32,8±[17], [18] DCCS có thể được tăng cường bởi hai dây chằng sụn chêm – đùitrươc và sau có kích thước nhỏ hơn, đi từ sừng sau SC ngoài đến mặt ngoàilồi cầu trong xương đùi Dây chằng sụn chêm – đùi trước ( DC Humphrey) ít

gặp, chạy ở phía trước Dây chằng sụn chêm – đùi sau (DC Wriberg) gặp ở70% trường hợp, chạy ở phía sau DCCS [19] Do khác biệt về giải phẫu nhưtrên mà DCCS khoẻ gấp đôi so với DCCT [17], [20].

Các DCCT có hai vai trò: Giữ vững khớp gối, ngăn cản sự trượt của

xương chầy theo trục trước - sau Cùng với các dây chằng bên giúp hạn chế

sự xoắn vặn của khớp gối theo trục xoay [17] Khi các DC chéo bị tổnthương, khớp gối sẽ lỏng lẻo và cơ tứ đầu đùi sẽ giảm hoạt động để giữ chomâm chầy khỏi trật ra trước, dẫn đến hạn chế sự vận động của khớp gối và cơđùi sẽ teo sau một thời gian [11], [20]

1.1.1.6 Xương vùng đầu gối

a) Xương đùi

Đầu xa to, tiếp khớp với xương chày bằng lồi cầu trong và lồi cầungoài Hai lồi cầu nối với nhau ở trước bằng một mặt tiếp khớp với xươngbánh chè (mặt bánh chè) và được ngăn cách nhau ở phía sau bằng hố gian lồicầu (intercondylar fossa) Trên mặt trong của lồi cầu trong có mỏm trên lồicầu trong (medial epicondyle) Trên mặt ngoài của lồi cầu ngoài có mỏm trênlồi cầu ngoài (lateral epicondyle) Ngay ở sau và trên mỏm trên lồi cầu trong

cầu (intercondylar eminence) nằm giữa các diện gian lồi cầu trước và sau(anterior and posterior intercondylar areas).

c) Xương mác:

Xương mác là một xương dài, mảnh, ở ngoài xương chày; nó gồm mộtthân và hai đầu Đầu gần phình to gọi là chỏm mác / chỏm có mặt khớp tiếpkhớp với xương chày

d) Khớp chầy mác

Xương chầy và xương mác liên kết với nhau như sau:

Đầu trên hai xương nối với nhau bằng khớp hoạt dịch chầy – mác (articulatio tibiofibiolaris) Đây là một khớp hoạt dịch thuộc loại khớp phẳng, trong đó mặt khớp chỏm mác (facies articularis capitis fibulae) ở mặt trong chỏm mác tiếp khớp với mặt khớp mác (facies articularis fibularis) của lồi cầu ngoài xương chày Khớp này được giữ vững bởi các dây chằng chỏm mác sau

và trước (ligamentum capitis fibulae posterius/anterius).

+ Nhánh bên: Động mạch khoeo cho một số nhánh bên nuôi dưỡng vùng

gối

Hình 1.3: Các động mạch của gối [3]

1.1.2 Giải phẫu X quang khớp gối

Hình 1.4 Hình ảnh giải phẫu x quang khớp gối bình thường.

A: Tư thế sau trước B: tư thế trước sau C: tư thế nghiêng.

Mũi tên nhỏ dài: lồi cầu ngoài xương đùi; mũi tên nhỏ ngắn: lồi cầu trong xương đùi; mũi tên mở: mâm chầy và các gai chầy; đầu mũi tên: đầu trên xương mác; mũi tên cong: xương vừng; Hình sao: xương bánh chè [21].

1.1.3 Giải phẫu Cộng hưởng từ (CHT) khớp gối

1.1.3.1 Dây chằng chéo trước (DCCT):

DCCT là một cấu trúc trong khớp, nhưng nó ở ngoài bao hoạt dịch Cácnếp hoạt dịch phủ trên dây chằng DCCT gồm 3-5 lớp sợi Giữa các sợi có thể

có mỡ hoặc hoạt dịch hoặc đôi khi một chút dịch Điều này giải thích tại sao

DCCT không phải là màu đen trên hình ảnh Proton Density (PD), vì vậykhông quan sát DCCT trên hình ảnh PD bởi có thể cung cấp cho ta một ấntượng sai lầm về bệnh lý Chỉ quan sát DCCT trên hình ảnh T2W và thậm chítrên hình ảnh T2W DCCT không phải là hoàn toàn đen.

Tiêu chuẩn DCCT bình thường là:

1 Các sợi có hướng chạy dốc hoặc dốc hơn so với mái liên lồi cầu

2 Các sợi chạy theo đường từ xương chày đến xương đùi [22]

DCCT bình thường sẽ căng, đường đi của nó dốc hoặc dốc hơn so vớimái khe liên lồi cầu xương đùi (đường Blumensaat: là đường kẻ dọc theo máiliên lồi cầu), các sợi chạy từ xương chầy đến xương đùi Cường độ tín hiệu từthấp tới trung gian với các chuỗi xung Bó sau ngoài thường có tín hiệucường độ cao hơn so với bó trước trong Trên hình ảnh PD dây chằng khôngđen hoàn toàn do giữa các sợi có thể có một ít mỡ hoặc một ít hoạt dịch Bờtrước đều liên tục và rõ nét hơn bờ sau trên hình ảnh T2W do được phủ bởimàng bao hoạt dịch, bờ sau lẫn trong tổ chức mỡ của hố gian lồi cầu nên khóquan sát hơn Trên ảnh PM đứng ngang (coronal) và MP ngang (axial) cácsợi của DCCT nằm sát khía chữ V trong khe liên lồi cầu, không có bất ít dịchnào nằn giữa các sợi của DCCT và xương lồi cầu ngoài ( Empty notch sign:dấu hiệu nốt trống) [22] Trên mặt phẳng đứng ngang chếch theo trục củaDCCT có thể thấy được toàn bộ chiều dài của DCCT nhưng thường chỉ trênmột lát [23] Khi gối duỗi tạo với mái liên lồi cầu một góc lớn hơn 150 hoặcvới mâm chầy một góc nhỏ hơn 450 [24]

Hình 1.5: DCCT bình thường trên MP đứng ngang và MP ngang [22].

(mũi tên: “dấu hiệu notch trống” Cũng lưu ý rằng Dây chằng chéo sau

C: Trên MP ngang (axial), DCCT hình ellip vì chạy chếch với MP cắt.

Bản chất bên trong bình thường của DCCT (mũi tên trắng cong); Dấu * :DCCS; LFC: Lồi cầu ngoài xương đùi

1.1.3.2 Dây chằng chéo sau

Thấy rõ trên mặt phẳng đứng dọc, có đặc điểm: Tín hiệu thấp đồng nhấttrên tất cả các chuỗi xung Bờ rõ nét Hướng đi từ phần trước của mặt ngoài lồicầu trong xương đùi tới diện gian lồi cầu sau của xương chầy, tạo nên mộtđường vòng cung úp xuống dưới , đôi khi thấy DC sụn chêm đùi trước và saudưới dạng những nốt tín hiệu thấp nằm cạnh bờ trước và sau của DCCS [25].

Hình 1.7: Hình ảnh DCCS bình thường [25].

A: PD Fat Suppresed (TR/TR, 1800/17) thấy DCCS bình thường với dải tín hiệu thấp điển hình, bề dầy mỏng, bờ trơn tru rõ nét B: Hình

ảnh T2W ức chế mỡ (3500/52)

1.1.3.3 Các dây chằng bên và phức hợp góc sau ngoài: Đặc điểm chung của

DC bên và phức hợp DC góc sau ngoài là tín hiệu thấp của chúng nêm phânbiệt tốt với tổ chức mỡ xung quanh Chúng quan sát tốt trên mặt phẳng đứngngang Đôi khi sử dung mặt phẳng ngang hoặc đứng dọc để bổ xung đánh giácác DC này

+ Dây chằng bên mác và gân cơ nhị đầu

Nó được nhìn thấy trên hình ảnh lớp cắt trục, đứng dọc, và hình ảnhđứng ngang như một cấu trúc tín hiệu cường độ thấp kéo dài từ mặt ngoài củaxương đầu xa xương đùi đến đầu gần xương mác Ngay trước khi nó gắn, dâychằng bên mác trúc kết hợp bất thường dây chằng mác phụ thường thấy trongtổn thương góc sau ngoài và cũng được mô tả rõ bằng hình ảnh CHT [2]

+ DC bên trong ( bên chầy):

Bề mặt cân DC bên trong kéo dài từ dưới lồi cầu trong đến đính không gần khớp nhưng 7 cm dưới khe khớp.Tại điểm đó có ba địa danh : động mạch

và cặp đôi tĩnh mạch gối dưới trong (hình vẽ) Ở phần sâu của DC bên trong,ngay cả khi nó là bình thường, có thể không thể nhìn thấy Nó áp sát với sụnchêm trong và lớp cân bề mặt [22]

Hình 1.8: DC bên trong từ dưới lồi cầu trong (mũi tên màu vàng) với phía dưới các mạch khớp gối dưới trong (mũi tên đỏ) khoảng 7 cm phía dưới

Hình 1.9: Giải phẫu góc sau ngoài từ trong ra ngoài trên hình ảnh đứng ngang DC nên mác (màu xanh) và gân cơ hai đầu đùi (màu vàng) tạo thành một chữ V và chèn vào đầu xương mác giống như gân tiếp nối nhau [22]

+ Phức hợp gân cơ khoeo và dây chằng khoeo mác

Các gân khoeo và cơ thấy được tốt nhất trên hình ảnh lát cắt trục và đứngngang như các cấu trúc có cường độ tín hiệu thấp và trung bình, tương ứng.

Sự tồn tại của sự đính phù hợp của gân khoeo vào đầu xương mác được gọi làdây chằng khoeo mác (popliteofibular) Cấu trúc này bắt nguồn gần sát chỗnối giữa gân - cơ cơ khoeo và hướng ra ngoại vi và ra ngoài tới bám vào mỏmchâm mác ở mặt trong như một vật chất ổn định tĩnh quan trọng của góc saungoài Dây chằng đôi khi có thể được xem như là một cấu trúc tín hiệu cường

độ thấp nhỏ trên hình ảnh đứng ngang (coronal) và đứng dọc ( sagital) Hìnhảnh và đôi khi có thể được thấy tiếp theo trên một số hình ảnh trong mặtphẳng ngang (axial) Trong một nghiên cứu, việc sử dụng một mặt phẳngchụp đứng ngang chếch so với một mặt phẳng đứng ngang tiêu chuẩn sẽ cảithiện làm cho trông thấy được dây chằng này từ 8% đến 53% [2]

Hình 1.10: Chỗ bám bình thường của gân cơ nhị đầu đùi

Coronal fat-suppressed fast spin-echo T2-weighted image (TR/TE,3,500/50) thấy sự biểu hiện bình thường của đầu xa gân cơ nhị đầu đùi (mũitên) [2]

Hình 1.11: DC bên ngoài (Bên mác) bình thường

Hình ảnh CHT sagital và coronal T2W FSE fat sat (TR / TE, 4.000 / 49)cho thấy sự xuất hiện bình thường của dây chằng bên mác (mũi tên) [2].

Hình 1.12: Hình ảnh gân và cơ khoeo bình thường

Coronal fast spin-echo T2-weighted images (TR/TE, 3,950/49) miêu tảgân khoeo bình thường (mũi tên) và cơ khoeo (đầu mũi tên) [2]

+ Đầu ngoài gân cơ sinh đôi và DC mác vừng

Dây chằng mác vừng thì thỉnh thoảng nhìn thấy trên hình ảnh CHT vàđược xem tốt nhất trên hình ảnh T2W đứng ngang như một cấu trúc tín hiệuthấp nằm khu trú ở phía sau so với dây chằng bên mác

Hình 1.13: Dây chằng khoeo mác bình thường

Coronal fat-suppressed fast spin-echo T2-weighted image (TR/TE,

3,450/69) miêu tả dây chằng vừng mác bình thường (mũi tên), nó kéo dài từ xương vừng (đầu mũi tên) tới chỏm xương mác [2].

+ Dây chằng cung

Dây chằng cung thì, nói chung, rất khó thấy được trên hình ảnh CHT Tuynhiên, nó có thể được coi như là một sự dày lên của bao khớp phía sau ngoài,một phần của các thể đó tạo thành mái cong của các phần khoeo gián đoạn, và cóthể được xem như là một cấu trúc tín hiệu thấp trên hình ảnh MP ngang

Hình 1.14: Hình ảnh CHT dây chằng cung bình thường[2]

Axial fat-suppressed fast spin-echo T2-weighted image (TR/TE,4,450/74) ở ngang mức của đường khớp thấy dây chằng cung (mũi tên) bìnhthường [2]

1.1.3.4 Hình ảnh xương và sụn

Tuỷ xương bình thường cường độ tín hiệu trên T1W sáng hơn cơ và trênT2W cường độ tín hiệu sáng tương tự khoảng như cơ Tuỷ xương không khutrú ở vùng hành xương Tuỷ có hình thái xắp xếp tạo các đảo, không thànhđường hoặc hình tròn , bên trong các đảo có mỡ Tuỷ quan sát tốt nhất trênT1W hoặc T2W bão hoà mỡ Không nên quan sát tuỷ xương trên chuỗi xungPDW.Ở người lớn tủy xương chủ yếu gồm chất béo Đảo bình thường của tủy

đỏ có thể tạo ra hình ảnh khó hiểu Tủy xương có thể rõ rệt ở phụ nữ trẻ, hútthuốc lá, người sống ở độ cao, bệnh máu hoặc không có lý do nào cả [22]

Hình 1.15: Tủy đỏ bình thường ở bên trái Giới hạn trong đầu xương và

không vào trong hành xương Trên T1 sáng hơn cơ [22].

1.1.3.5 Nang, túi hoạt dịch và hốc

Có khoảng 12 túi hoạt dịch và hốc ở đầu gối có tên Một số rất phổ biến

và những số khác không phổ biến Đây là những bao hoạt dịch có cấu trúcđường lót Ở hốc phổ biến nhất là vùng khoeo hoặc nang Baker Nguồn gốcgiữa cơ bán gân bán mạc và gân cơ sinh đôi cẳng chân [22]

Bao khớp và màng hoạt dịch có tín hiệu thấp trên T1W; trên chuỗi xunggradient, tín hiệu hơi mạnh hơn Túi cùng dưới hiện lên dưới dạng một đườngmảnh liên quan với bờ trên của mặt sau xương bánh chè Dịch màng hoạt dịch

có tín hiệu thấp trên T1W và cao trên T2W

Hình 1.16: TRÁI: nang vùng khoeo nguồn gốc giữa gân cơ bán gân bán mạc (mũi tên màu đỏ) và cơ gân có bụng chân (mũi tên màu xanh lá cây) RIGHT: vỡ nang vùng khoeo với vết chất lỏng xuống đến các cơ [22].

1.1.3.6 Hình ảnh bao mỡ sau xương bánh chè (gối mỡ Hoffa)

Bao mỡ sau xương bánh chè là một túi mỡ dày nằm ngoài khớp ở phíasau phần ngoại khớp của xương bánh chè (phần dưới của mặt sau) Bao mỡHoffa có tín hiệu cao trên T1W và tín hiệu trung gian trên chuỗi xunggradient

1.1.3.7 Hình ảnh gân cơ tứ đầu đùi và gân bánh chè

- Gân tứ đầu đùi và gân bánh chè không đen trên ảnh PD, chúng không dầykhu trú, và chúng có gianh giới phân biệt rõ với nhau ở phía sau

- Bình thường gân không rách, bởi vậy phải tìm các dấu hiệu bệnh lý liênquan đến gân từ trước nếu thấy nó rách [22]

Hình 1.17: Gân cơ tứ đầu có ba lớp (mũi tên dài màu cam) gân bánh chè (mũi tên ngắn màu xanh) và gân tứ đầu có một ranh giới sau sắc nét [22].

Hình 1.18: Hình ảnh CHT sụn chêm bình thường

Mặt phẳng đứng dọc chuỗi xung GRE (A) Sụn chêm trong, (B) sụnchêm ngoài [26]

1.2 Một số phương pháp chẩn đoán tổn thương khớp gối

Chẩn đoán tổn thương khớp gối cần dựa vào lâm sàng (triệu chứng vàkhám xét) và cận lâm sàng (Hình ảnh X quang, hình ảnh cắt lớp vi tính vàhình ảnh CHT) Nội soi khớp gối để điều trị tổn thương nội khớp, chẩn đoán

có thể được khẳng định chắc chắn Hiếm khi dùng nội soi chỉ với mục đíchchẩn đoán

1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng

1.2.1.1 Triệu chứng cơ năng

Tuỳ thuộc vào bệnh nhân đến sớm hay muộn trong giai đoạn cấp tính haymạn tính sau chấn thương mà có biểu hiện các triệu chứng cơ năng khác nhau:

- Giai đoạn cấp tính: Đầu gối xưng nề, cảm giác đau tăng, hạn chế vậnđộng hoặc không thể vận động khớp gối

- Giai đoạn mạn tính: Sau một thời gian, các triệu chứng cấp tính củakhớp gối giảm đi, thay vào đó là các triệu chứng mạn tính sau chấn thươngvới sưng nề đỡ hơn, cảm giác đau giảm nhiều, khớp gối vận động được nhưnghạn chế, có thể có dấu hiệu lục cục trong khớp khi vận động, hoặc lỏng lẻokhớp, cơ đùi bên tổn thương teo nhỏ

1.2.1.2 Khám lâm sàng

Phần lớn các tổn thương khớp gối có thể được chẩn đoán bởi có tiền sử

và khám lâm sàng Các nghiệm pháp thay đổi trục, nghiệm pháp MC Murray,nghiệm pháp Appley, và nghiệm pháp Lachman là các nghiệm pháp khám xétlâm sàng được áp dụng Tuy nhiên cũng còn phải dựa vào kinh nghiệm củabác sỹ lâm sàng và mức độ hợp tác của bệnh nhân Trong chấn thương cấptính, nếu bệnh nhân bị đau hoặc sưng việc khám xét có thể bị hạn chế Cáctổn thương phối hợp như rách dây chằng chéo phối hợp với rách sụn chêmhoặc tổn thương sụn khớp cũng có thể làm hạn chế một khám xét lâm sàngđầy đủ [24]

a) Hỏi cơ chế gây chấn thương: giúp gợi ý đến tổn thương.

b) Khám đánh giá tổn thương:

- Dấu hiệu “bập bềnh xương bánh chè” là tràn dịch khớp gối thườngtương ứng với máu tụ

- Khám đánh giá tổn thương SC:

+ Tìm điểm đau chói: Bệnh nhân nằm ngửa, gối và háng gấp 900 dùng ngón

tay miết theo hướng đi của SC tức điểm nằm giữa xương đùi và xương chầy

+ Nghiệm pháp MC Murray: Bệnh nhân nằm ngửa, gối và háng gấp 900

Người khám một tay lấy gối của bệnh nhânbằng ngón tay cái và ngón tay giữađặt vào khe khớp, một tay nắm lấy cổ chân bệnh nhân Lúc này cho gối duỗi

ra từ từ kết hợp với xoay trong và xoay ngoài cẳng chân Khi mà SC bị tổnthương thì nghe thấy tiếng lục cục trong khớp hoặc có thể cảm nhận qua cácngón tay giữ gối của bệnh nhân (Lúc này có nghĩa là thử nghiệm MC Murraydương tính)

+ Nghiệm pháp Appley: Bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 900 Ép dùng ngóntay, tạo lực ép từ mâm chày lên lồi cầu đùi, kèm theo xoay trong và xoayngoài cẳng chân Nếu SC rách mảnh rời bị ép kẹt vào giữa khe khớp và gâyđau chói ở bên SC rách Kéo giãn: Tư thế tương tự nhưng dùng lực kéo giãnkhe khớp gây đau để phân biệt với đau do đứt dây chằng bên với đau do ráchsụn chêm

- Khám đánh giá tổn thương dây chằng:

+ Nghiệm pháp Lachman: Để tìm dấu hiệu đứt dây chằng chéo trước.

Khám ở tư thế gối gấp nhẹ 100 đến 300 Nếu kéo được đầu trên xương chàylệch ra trước so với lồi cầu xương đùi rõ, lệch nhiều là Lachman (+).TrongACL suy mãn tính, kiểm tra sự thay đổi trục đã báo cáo độ nhạy cao cho việcphát hiện các chấn thương ACL từ 84% đến 98,4% Độ đặc hiệu của thửnghiệm đã được chứng minh sự thay đổi rộng rãi hơn, với các giá trị được báo

cáo từ thấp nhất là 35% ở những bệnh nhân với cảnh báo cao đến 98,4% ởnhững bệnh nhân bị gây mê [24].

+ Nghiệm pháp ngăn kéo: Thực hiện với gối gấp 600 - 900 và so sánh vớibên lành Kéo ra trước nhiều là dấu ngăn kéo trước do rách DCCT Đẩy ra saunhiều là dấu ngăn kéo sau do rách DCCS

1.2.2 Chẩn đoán hình ảnh X quang thường quy khớp gối

1.2.2.1 Chụp X Quang thường quy:

Tư thế chụp: + Thẳng, nghiêng, chụp xương bánh chè nghiêng

+ Chụp hai bên khớp để so sánh

+ Chụp khớp gối có chịu tải: đứng chống một chân

Phương pháp này không thấy trực tiếp tổn thương sụn chêm, dây chằng,chỉ cho phép loại trừ các tổn thương, bệnh lý khác như gãy xương, giật đứtxương, dị vật khớp gối, thoái hóa khớp, viêm xương sụn khớp

Hình 1.19: Dấu hiệu khía sâu bên ngoài xương đùi [27].

Phim chụp x quang gối nghiêng chứng tỏ một khía rõ rệt khác thường ởlồi cầu ngoài xương đùi

1.2.2.2 X Quang động:

Kỹ thuật: Chụp Xquang khớp gối nghiêng ở những tư thế được thực hiện

bởi nghiệm pháp ngăn kéo trước và sau Đo trên phim sự di lệch trước hoặcsau lồi cầu xương đùi so với bờ sau đầu trên xương chày Bình thường 2 bờnày trùng nhau.

1.2.3 Chụp cắt lớp vi tính khớp gối

Khi chụp CHT có thể không được thực hiện một cách an toàn ở một sốbệnh nhân có chhống chỉ định, chẳng hạn như ở bệnh nhân có đặt máy tạonhịp Khi báo cáo được thuận lợi về chụp cắt lớp vi tính (CLVT) (hoặc ChụpCLVT tiêm thuốc cản quang nội khớp) trong đánh giá DCCT, dữ liệu giới hạnchỉ ra rằng CLVT có thể được tin cậy trong xác nhận âm tính trong tổnthương DCCT nhưng ít đáng tin cậy trong đánh giá rách DCCT [27]

Nếu DCCT chấn thương nhổ lên được xem bằng chụp X quang, CLVT

là hữu ích trong việc xác định kích thước, và sự vỡ nhỏ của mảnh vỡxương nhổ lên đó với tái tạo không gian ba chiều CLVT cho phép mô tả gãyxương tốt hơn CLVT tiêm nội khớp có thể được thực hiện và có thể so sánhchính xác với CHT trong việc phát hiện chấn thương cả hai dây chằng cũngnhư chấn thương sụn chêm [24]

Hình 1.20: Gãy giật do xương chày xoay [24]

Bên trái: Hình X quang nghiêng của khớp gối cho thấy một sự nhổ gãy

di dời của dây chằng chéo trước (mũi dài) tại gai trước của xương chày phần

gãy hoàn toàn thì nâng lên từ xương gốc Tăng độ mờ đục mô mềm trong túihoạt dịch trước trên xương bánh chè (mũi tên ngắn) và túi dưới xương bánh

chè (đầu mũi tên) với máu tụ; Bên phải: hình ảnh sagital cắt lớp vi tính của

cùng một bệnh nhân cho thấy một sự nhổ gãy di dời các gai chầy trong kheliên lồi cầu xương chày (mũi tên dài)

1.3 Chẩn đoán tổn thương khớp gối trên CHT

Phương pháp tạo ảnh Cộng hưởng từ được Bloch và Rurcell phát minhnăm 1945, đến 1976 - 1980 các tác giả Mansfeild, Damanian và Hankes mớighi được những hình ảnh đầu tiên trên người Đến nay phương pháp chẩnđoán hình ảnh này càng đươc đáp ứng rộng rãi

Hình ảnh có được bằng kĩ thuật này hơn hẳn các hình ảnh về y học có

từ trước tới nay như X quang, CT Scaner, Siêu âm, đồng vị phóng xạ vì độphân giải cao, có được các lớp cắt theo đủ ba chiều không gian, không gâynguy hiểm Là kỹ thuật cho phép thấy rõ hình ảnh và những biến đổi về cấutrúc của các tổ chức mô mềm Do đó có thể đánh giá trực tiếp dây chằng, sụnchêm, xương dưới sụn, phần mềm xung quanh khớp gối và những cấu trúcgiải phẫu nhỏ hơn [4]

1.3.1 Kỹ thuật chụp CHT khớp gối

1.3.1.1 Một số hạn chế của phương pháp CHT:

- Giá thành xét nghiệm cao

- Bệnh nhân không được giữ trong cơ thể những vật dụng bằng kim loạinhư máy tạo nhịp tim, một số van tim nhân tạo, các dẹp mạch máu sọ, đinhnội tủy xương, ống nội khí quản

Các nhược điểm trên đang dần được các nhà tạo máy khắc phục để tạo ảnhbằng cộng hưởng từ là một xét nghiệm ngày càng phổ biến rộng rãi hơn [4]

1.3.1.2 Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ khớp gối :

Kỹ thuật chụp CHT khớp gối tùy thuộc vào từ lực của máy và tổnthương cần tìm và sau đây là một số nguyên tắc chung:

a) Ăng ten và tư thế bệnh nhân:

+ Ăng ten khớp gối chuyên dụng

+ Trường chụp ( Field of view: FOV): 14-16cm

+ Độ dầy lát cắt 3-5mm (trung bình 4mm), bước nhẩy 0,4mm

+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chụp, hai bàn chânxoay ngoài 150 – 200, gối bên chụp gập nhẹ 50 – 100 Trường hợp bệnh nhânđau không thể thực hiện theo yêu cầu trên do đau thì có thể để bệnh nhân đặt

tư thế chân sao cho bệnh nhân thấy thoải mái nhất

b) Các chuỗi xung và mặt phẳng cắt:

+ Các chuỗi xung: PD: sagital, coronal, axial; PD fat sat: sagital,

coronal; T1: sagital; T2 và T2 fat sat: axial, sagital; STIR

+ Mặt phẳng cắt :

- Hình khu trú (Localiser): Mặt phẳng ngang, mặt phẳng đứng ngang

và mặt phẳng đứng dọc Chuỗi xung T1W độ phân giải thấp

- Lát cắt theo mặt phẳng ngang (Axial): Tạo ảnh trên mặt phẳng đứng

ngang (Coronal) Hướng pha: hướng phải-trái Sử dụng Satbands trên mặt phẳngđứng dọc ( để giảm nhiễu do mạch đập) Nghiêng block song song với lồi cầutrong và lồi cầu ngoài xương đùi Lát cắt đi từ lồi củ xương chầy đến bờ trênxương bánh chè Kiểm tra các block trên các mặt phẳng còn lại: Mặt phẳng đứngdọc: đường vuông góc với đường đi qua xương đùi và xương chầy

- Lát cắt theo mặt phẳng đứng dọc (Sagital): Tạo ảnh đứng dọc trên

mặt phẳng ngang (axial) Hướng pha: hướng chân – đầu Sử dụng Satbandstrên mặt phẳng đứng dọc để giảm nhiễu do mạch đập Block nghiêng songsong với lồi cầu ngoài xương đùi Kiểm tra các block trên các mặt phẳng cònlại Mặt phẳng đứng ngang: đường song song với đường giữa xương đùi vàxương chầy

- Lát cắt theo mặt phẳng đứng ngang( Coronal: Tạo ảnh đứng ngang

trên mặt phẳng ngang (axial) Hướng pha: hướng chân – đầu Sử dụng

Satbands trên mặt phẳng đứng dọc đẻ giảm nhiễu do mạch đập Blocknghiêng song song với lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xương đùi Kiểm tra cácblock trên các mặt phẳng còn lại: Mặt phẳng đứng dọc: góc song song vớiđường giữa xương đùi và xương chầy.

Cần chụp ít nhất ba mặt phẳng (MP): đứng ngang, đứng dọc và mặtphẳng ngang điều này mang lại những thông tin bổ xung cho nhau giúp tránhđươc nhiều bẫy dẫn đến chẩn đoán sai do ảnh hưởng của hiệu ứng thể tíchkhối bán phần ở những cấu trúc có kích thước nhỏ Để đánh giá sụn chêm,

MP đứng dọc là thích hợp nhất để khảo sát sừng trước, sau và những điểm cốđịnh SC, MP đứng dọc giữa khảo sát tốt nhất là phần giữa của SC Những látcắt ngang thì cho kết quả kém rõ hơn do hiệu ứng khối từng phần của nó về

bề mặt khớp

Để khảo sát tốt DCCT, khi định hướng của ACL làm cho trực quan củatoàn bộ DCCT trong một mặt phẳng khó khăn, một số tác giả chủ trương sửdụng mặt phẳng xiên song song hoặc vuông góc với DCCT và có thể tăng sự rõràng của rách DCCT hơn Hình ảnh gối gấp đặc biệt hữu ích trong tình huốngnày khi mà thậm chí gấp 300 giúp thay đổi hướng của các cấu trúc trung tâmtrong khớp gối ở một mức độ như vậy có thể quan sát rõ tổn thương [24]

Sử dụng nhiều chuỗi xung phối hợp nhau T1W cho phép xác định tốtgiải phẫu, nhưng không phân biệt được giữa phù nề và dịch với bao khớp ,bao gân và dây chằng Trên T2W, hình thái cấu trúc giải phẫu kém rõ, nhưngphù nề và dịch tăng tín hiệu mạnh tạo sự tương phản với cấu trúc mô bìnhthường, đặc biệt với dây chằng chéo trước Chuỗi xung xóa tín hiệu mỡ (STIRhay FAT SAT) giúp phân biệt tốt giữa mỡ và dịch nên rất hiệu quả trong pháthiện đụng dập xương và trong xác định lớp mỡ ở đáy các sụn chêm, hoặc tổnthương của gối mỡ Hoffa Chuỗi xung tốt cho thăm khán DC chéo khớp gối là

SE T1W, T2W hoặc T2 proton Những chuỗi xung GRE hoặc 3D (với khẳnăng tái tạo đa mặt phẳng), cũng như chuỗi xóa mỡ ít thay đổi chất lượnghình ảnh DC chéo

Hình 1.21: Quy định hình ảnh dọc Một đường chéo tạo với đường vuông góc với đường hai lồi cầu không nên nhiều hơn 10 0 Quy định hình ảnh

theo mặt phẳng trục dọc dọc theo trục của DCCT [27].

Hình 1.22: Tạo ảnh đứng ngang chéo Trên một hình ảnh trinh sát dọc, cắt các lát mỏng (3mm hoặc ít hơn) T2 hoặc PDW bão hoà mỡ theo trục dọc

của DCCT [27]

1.3.2 Chẩn đoán một số tổn thương khớp gối trên CHT

1.3.2.1 Tổn thương DCCT

a) Các dấu hiệu chính của rách DCCT

Các dấu hiệu chính của rách DCCT cấp (tức là, những bất thường hìnhảnh CHT phù hợp của DCCT) cho phép độ chính xác cao trong chẩn đoánchấn thương DCCT, ngay cả trong trường hợp không có các dấu hiệu phụ.Bao gồm:

- Không hình dung ra hình dạng: là hình ảnh của DCCT với thay thếbởi một đám gianh giới không rõ ràng phù khu trú và xuất huyết

- Sự gián đoạn của DCCT bởi bất thường tăng cường độ tín hiệu (trên T2W)

- Gập góc đột ngột hoặc xuất hiện gợn sóng

- Trục của DCCT bất thường: Trục của DCCT là bất thường nếu nó rõràng là nằm ngang hơn nhiều hơn so với mái liên lồi cầu (đường Blumensaat)trên hình ảnh đứng dọc

- Rách một phần biểu hiện như là sự phình rộng của ACL và tăngcường độ tín hiệu bên trong nhưng với bó còn nguyên vẹn có thể nhìn thấyđược gọi là một rách kẽ (hoặc rách phân lớp)

- Rách hoặc rách một phần hoặc rách DCCT đứt còn gốc có thể góc mở

ra phía trước vào phía trước trong khe liên lồi cầu, có hoặc không có sự hìnhthành nốt Điều này đã được gọi là "dấu hiệu chuông búa", hay "hội chứngthần khổng lồ một mắt trước phẫu thuật"

Hình ảnh cắt ngang nên được xem xét cẩn thận như các ảnh đứng dọc

và đứng ngang các dấu hiệu chính của rách DCCT Băng giảm tín hiệu hìnhelip của đầu gần DCCT có thể rút ngắn, bị phân mảnh, bị thay thế hoàn toànhoặc một phần bởi xuất huyết, hoặc di dời ra khỏi thành phía bên ngoài củakhe liên lồi cầu (dấu hiệu notch trống) [22, 27]

Hình 1.23: Các dấu hiệu chính của rách DCCT [27]

Hình ảnh đứng dọc T2 bão hoà mỡ (trên bên trái) cho thấy tín hiệu cao

sự gián đoạn của DCCT với sự xuất hiện nhiều mảnh vỡ Hình ảnh đứngngang T2 (trên cùng bên phải) và T1 (bên dưới) cho thấy hình ảnh không hìnhdung ra hình dạng của sợi DCCT và tăng phù nề bất thường và dịch trong kheliên lồi cầu bên ngoài

Hình 1.24: Rách hoàn toàn DCCT [27]

Hoàn toàn (hoặc gần toàn bộ) không hình dung ra hình dạng của DCCTtrên hình ảnh đứng dọc với phù gianh giới không rõ ràng và xuất huyết tại vị tríbình thường của ACL là một sự thể hiện rất phổ biến của một rách cấp tính

A B

Hình 1.26:Trục của DCCT dẹt phẳng [27].

A: Cắt dọc bão hoà mỡ T2-weighted

cho thấy trục của DCCT (đầu mũi tên)

là hơi ngang nhiều hơn so với mái liên

lồi cầu, hoặc đường Blumensaat (mũi

tên), ở bệnh nhân này đã được chứng

minh ở nội soi khớp là rách DCCT.

B: Trục đầu xa dây chằng phẳng dẹt

cũng bằng một dấu hiệu chính của rách DCCT Dấu hiệu này có độ đặc hiệu rất cao đối với tổn thương DCCT Hình ảnh của đầu gần DCCT thì xấu, hơn nữa xác nhận rách.

Hình 1.27: Rách DCCT [27].

A: DCCT rách trên hình axial T2

spin-echo fast fat saturated trục cho thấy

không hình dung ra hình dạng của DCCT

trong khe trên liên lồi cầu (mũi tên) Một

tràn dịch khớp gối rộng và một nang

Baker đã được ghi nhận tình cờ.

B: DCCT rách trên một hình ảnh

trục Hình ảnh MRI Neutral - weight

FSE cho thấy sự cắt cụt bất thường, DCCT còn lại nhỏ ở trên cao trong khe trên liên lồi cầu (mũi tên) phù nề xung quanh thì xuất hiện.

b) Các dấu hiệu phụ của tổn thương DCCT

Các phát hiện trên CHT của rách DCCT ngoài những bất thường củaDCCT thích hợp được gọi là các dấu hiệu phụ Độ nhạy của các dấu hiệu nàycòn hạn chế Do vậy, sự thiếu vắng của các dấu hiệu phụ không loại trừDCCT bị gián đoạn Một số các dấu hiệu, tuy nhiên, có hơn 80% đối với tổnthương DCCT Các dấu hiệu phụ này với độ đặc hiệu cao với chấn thươngDCCT bao gồm dịch chuyển trụ, vết bầm tím xương / gãy xương sụn và gãyxương Segond [27].

- Dịch chuyển trụ, vết bầm tím xương và gãy xương: Là sự xoay ra bên

ngoài của lồi cầu ngoài xương đùi so với xương chày khi đang cố định, làmcho lồi cầu xương đùi bên ngoài tác động đến mâm chày ở phía sau ngoài,thường gây nên vết bầm dập xương đặc trưng cho một hoặc cả hai xương.Bầm dập xương ở lồi cầu ngoài xương đùi thường là gần sừng trước sụn chêmngoài nhưng có thể khu trú nhiều hơn ở phía sau nếu chấn thương xảy ra trongkhi gối bị bẻ gập lại Các vết bầm dập xương chày đối diện góc sau ngoài củaxương chày Vết bầm tím xương thường vẫn có thể nhìn thấy trên các khámxét hình ảnh CHT 12-14 tuần sau chấn thương [27]

Cắt dọc T2- weight fast spin-echo MRI cho thấy kiểu điển hình dịch chuyểntrụ vết bầm tím xương dưới sụn của phía sau bên ngoài mâm chầy xương chày vàlồi cầu xương đùi bên ngoài gần sừng phía trước sụn chêm ngoài

Gẫy xương sụn: Với chấn thương nghiêm trọng hơn, gãy xương sụn có

thể đi kèm với những vết bầm tím xương này Hình ảnh CHT cắt đứng dọc(và X quang nghiêng) có thể tiết lộ một " dấu khe sâu bên ngoài xương đùi"(sâu > 1,5mm) của lồi cầu xương đùi bên ngoài [27]

Hình 1.29: Gẫy xương sụn “Dấu hiệu khe sâu” trên CHT và X quang [27]

A: Hình ảnh CHT cắt đứng dọc cho thấy vết nứt là biểu hiện của vết lõm

vỏ xương khu trú của lồi cầu bên ngoài xương đùi (mũi tên), gần sừngphía trước sụn chêm bên ngoài

B: Dấu hiệu khía sâu bên ngoài xương đùi như một dấu hiệu phụ của chấn

thương DCCT Phim chụp x quang gối nghiêng chứng tỏ một khía rõ rệt khác thường ở lồi cầu ngoài xương đùi

- Sự di chuyển ra phía trước của xương chày:

Trên hình ảnh đứng dọc giữa của lồi cầu xương đùi bên ngoài Nếuxương chày dịch chuyển ra phía trước đến mức mà khoảng cách giữa đườngtiếp tuyến đứng dọc qua bờ sau của xương đùi và bên cạnh xương chày trên5mm, có khả năng xẩy ra rách ACL cấp tính hoặc mãn tính Nếu <5mm làkhông đáng tin cậy

Bất thường dịch chuyển xương chầy cũng bị nghi ngờ nếu một đườngtiếp tuyến thẳng đứng với vỏ phía sau của mâm chầy xương chày đi xuyênqua, hoặc phía trước, hoặc sừng sau sụn chêm ("dấu hiệu sụn chêm hở").

Hình 1.30: Dịch chuyển ra trước của xương chày [27]

T1W bão hoà mỡ cho thấy dịch ra phía trước nhẹ của xương chày Kếtquả là, một đường tiếp tuyến với mép sau của xương chày đi qua sừng sau sụnchêm ngoài (dấu hiệu sụn chêm hở) Ở khớp gối bình thường, đường này điphía sau sụn chêm Dấu hiệu này nên được tìm kiếm trên hình ảnh thông quaphần giữa của lồi cầu xương đùi bên ngoài Cả rách DCCT mãn tính và cấptính thường chứng tỏ chuyển dịch ra phía trước của xương chày

- Gãy Segond:Sự kết hợp cao với chấn thương DCCT

Các gãy xương Segond có một hình elip, dọc, 3 X 10 mm, mảnh xươngsong song với vỏ bên ngoài xương chày cách mâm chày khoảng 4 mm

Trên CHT, gãy mảnh vỡ Segond thường kín đáo và dễ dàng bỏ qua Cóthể thấy phù tuỷ xương khu trú ở mâm chầy liền kề với tín hiệu cao trên T2.Mảnh vỡ Segond có biểu hiện phù tín hiệu cao trên T2; về lâu dài, nó thường

cho thấy tương đối đồng cường độ với tủy xương (hoặc tín hiệu thấp liên quantới sự xơ cứng xương) và có thể hợp nhất lại với xương nằm bên dưới [27].

Trên phim x quang quy ước, một gãy xương Segond cần phải đượcphân biệt với xương nhổ lên ở phía trước ngoài của lồi củ Gerdy (với lực kéodải chậu chày); gãy xương này được tối ưu nhìn thấy trên X quang với sựxoay ra bên ngoài Ngược lại, một gãy xương Segond được xem tốt nhất trênphim chụp X quang trước sau thực sự (và cũng dễ dàng hiển thị trên một cáchnhìn đường hầm) [36]

lồi cầu.); C: X quang gối cho thấy một mảnh gãy dài ngang với mặt ngoài

bề mặt bên ngoài đầu gần của xương chày (mũi tên)

các sợi trong khi những sợi khác còn nguyên vẹn Trong trường hợp này, mức

độ của tình trạng lỏng lẻo khớp phụ thuộc vào các sự giãn rộng của vết rách

và sự toàn vẹn của cấu trúc dây chằng khác

- Rách toàn bộ hay kết quả bong gân độ III với sự gián đoạn dày toàn

bộ, có hoặc không có sự nhổ xương Cũng như với DCCT, sau một thời giantrôi qua các phần tổn thương có thể theo hướng nằm ngang

Dấu hiệu đầu tiên của rách DCCS trên CHT là dày lan tỏa trong khuvực của DCCS ở mặt phẳng đứng dọc, đo 7 mm hoặc hơn

Trong rách mô kẽ có thể thấy tăng cường độ tín hiệu bên trong DC, màkhông có sự gián đoạn rõ ràng của các sợi xơ

Trong rách một phần quan sát thấy cấu trúc sợi nhỏ không đồng nhấtvới tăng cường độ tín hiệu; một số sợi thì còn nguyên vẹn một phần

Trong rách hoàn toàn có thể có một khiếm khuyết dày toàn bộ khu trú,hoặc hoàn toàn không xác định được DCCS, vị trí của nó bị chiếm lĩnh bởimột khối vô định hình của cường độ tín hiệu cao trên chuỗi T2 [28]

Hình 1.32 Rách một phần DCCS giữa các nhóm của bó sau trong [28]

Hình 1.33: Trật xương chày ra phía sau như là một dấu hiệu gián tiếp của

sự bất ổn định [28]

Hình 1.34: Đứt hoàn toàn DCCS với dầy toàn bộ khu trú khiếm khuyết ở

phần đầu gần [28].

Hình 1.35: Đứt đơn độc DCCS [28].

1.3.2.4 Tổn thương DC bên và phức hợp góc sau ngoài

Cũng như tổn thương các gân và dây chằng khác trên có thể, tổn thươngcác DC bên và phức hợp sau ngoài có đặc điểm chung trên CHT giống nhưcủa tổn thương DCCS và được phân loại như sau: