NHẬN xét THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE và LIPID máu ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN bưu điện

Trên thế giới có nhiều công trinh nghiên cứu mối liên quan chặt chẽgiữa kiểm soát glucose máu và giảm tần suất biến chứng mạn tính của bệnhĐTĐ... Bài tiếtinsulin v

ĐẶT VẤN ĐÊ

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính khá phôbiến trên thế giới cũng như ở Việt Nam, là một trong những vấn đề lớn về sứckhỏe toàn cầu Bệnh ngày một gia tăng nhanh chóng trên toàn thế giới, đặcbiệt là các nước phát triển trong đó có Việt Nam Trong số các BN ĐTĐ thiĐTĐ type 2 chiếm tỷ lệ trên 90% [1],[2],[3] Tính đến tháng 11 năm 2013 trênthế giới có khoảng 382 triệu người mắc ĐTĐ, và dự tính sẽ tăng lên 592 triệungười vào năm 2035[4] Hàng năm việc chăm sóc và điều trị cho BN ĐTĐtiêu tốn một lượng ngân sách rất lớn tại nhiều quốc gia trên thế giới.Vi vậy,bệnh ĐTĐ hiện đang là mối quan tâm của y học

Bệnh ĐTĐ type 2 tiến triển âm thầm, từ từ gây ra nhiều biến chứngmạn tính nguy hiểm để lại nhiều di chứng nặng nề thậm chí tử vong, do bệnhthường được phát hiện muộn Nhiều nghiên cứu cho thấy có tới 50% BNĐTĐ type 2 khi được phát hiện đã có biến chứng[3],[5] Các nghiên cứu gầnđây cho thấy tỷ lệ biến chứng mạn tính về mạch máu, mắt , thận, thần kinhngày càng gia tăng

Trên thế giới có nhiều công trinh nghiên cứu mối liên quan chặt chẽgiữa kiểm soát glucose máu và giảm tần suất biến chứng mạn tính của bệnhĐTĐ Kết quả nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và biếnchứng ĐTĐ ( DCCT - Diabetes Control and Complication Trial, 1993) chothấy điều trị tích cực giảm được tần suất các biến chứng ở BN ĐTĐ xuống 3 -

4 lần [6] Nghiên cứu tiền cứu về ĐTĐ (UKPDS - United KingdomProspective Diabetes Study, 1998) đã kết luận kiểm soát glucose máu chặt chẽtrên BN ĐTĐ type 2 bằng kết hợp nhiều phương pháp làm giảm tỷ lệ tử vongvà mức độ tàn phế tới 60% - 70% [7],[8] Trong các nghiên cứu này các tácgiả cũng nhấn mạnh vai trò kiểm soát chặt chẽ glucose máu và các yếu tố

nguy cơ như: THA, rối loạn Lipid máu có tác dụng ngăn ngừa biến chứng vimạch, biến chứng mạch máu lớn ở BN ĐTĐ [7].

Qua nghiên cứu Diabcare 1998 - 2003 tại Việt Nam cho thấy thực trạngquản lý ĐTĐ ở nước ta còn kém, mức glucose máu và HbA1c còn cao do đóxảy ra nhiều biến chứng nặng nề cho bệnh nhân [9] Vấn đề được đặt ra ở đâylà làm thế nào để giảm thiểu tỷ lệ biến chứng và tử vong cho BN ĐTĐ.Việcquản lý, điều trị BN ĐTĐ ngoại trú tốt sẽ có thể giúp ngăn chặn, giảm tỷ lệbiến chứng và tử vong cho BN ĐTĐ Quản lý bệnh nhân ĐTĐ có kiểm soátbao gồm: kiểm soát chặt glucose máu, HbA1c; kiểm soát chặt các yếu tố nguy

cơ đặc biệt là THA và rối loạn lipid máu

Bệnh viện Bưu Điện Hà Nội là bệnh viện của ngành Bưu chính viễnthông đóng tại địa bàn Hà Nội, quản lý khoảng 700 BN ĐTĐ type 2 Thông quasố bệnh nhân nhập viện hàng tháng với những lý do: glucose máu cao, HA cao,và một số biến chứng; chứng tỏ kết quả kiểm soát glucose máu còn chưa đạtmục tiêu Để tăng cường hiệu quả trong công tác điều trị ĐTĐ và hạn chế cácbiến chứng của bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:

1 Nhận xét tình hình kiểm soát glucose và lipid máu ở BN ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bưu điện.

2. Khảo sát một số yếu tố liên quan và bước đầu đánh giá hiệu quả can thiệp tư vấn điều trị đến kiểm soát glucose và lipid máu ở nhóm bệnh nhân trên

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đái tháo đường type 2

1.1.1 Định nghĩa ĐTĐ:

ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính, bệnh có cơ chế bệnh sinhphức tạp Đã có nhiều tô chức đưa ra các định nghĩa bệnh ĐTĐ khác nhau,song chưa thỏa mãn đầy đủ đặc tính của bệnh Năm 2003 các chuyên giathuộc ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ Hoa Kỳ đã đưa ra định nghĩabệnh ĐTĐ như sau:

“ĐTĐ là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucosemáu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong hoạt độngcủa insulin; hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sựhủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quanđặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu”[10],[11]

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ:

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2013[12]:

+ Đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dl ( 7,0 mmol/L)

+ Hoặc đường huyết 2h sau nghiệm pháp tăng đường huyết ≥ 200mg/dl ( 11,1 mmol/L)

+ Hoặc đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl ( 11,1 mmol/L) kèm các triệuchứng của tăng đường huyết

+ Hoặc HbA1c ≥ 6,5% (Định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp)

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2:

Có hai cơ chế cơ bản trong bệnh sinh của ĐTĐ type 2 đó là sự đềkháng insulin và rối loạn tiết insulin Ngoài ra còn có vai trò của yếu tố gen vàmôi trường [13],[14]

- Rối loạn tiết insulin: Ở người binh thường, khi glucose máu tăng sẽxuất hiện tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ glucose máu Đốivới người bị ĐTĐ, tinh trạng thiếu hụt insulin điển hinh sẽ xảy ra sau một giai

đoạn tăng insulin máu nhằm để bù trừ cho tinh trạng kháng insulin Bài tiếtinsulin với kích thích tăng glucose máu chậm hơn (không có pha sớm, xuấthiện pha muộn) Ngộ độc glucose, tăng acid béo tự do mạn tính… có vai tròtham gia vào quá trinh gây suy giảm chức năng tế bào β.

- Kháng insulin: Ở BN ĐTĐ type 2, insulin không có khả năng thựchiện những tác động của minh như người binh thường Khi tế bào β khôngcòn khả năng tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, glucose máu lúc đói

sẽ tăng và xuất hiện ĐTĐ Kháng insulin chủ yếu là ở gan, cơ, mô mỡ

Hậu quả của sự đề kháng insulin:

+ Tăng sản xuất glucose ở gan

+ Giảm thu nạp glucose ở ngoại vi

+ Giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi

1.1.4 Dịch tễ học ĐTĐ

Số người mắc bệnh ĐTĐ ngày càng gia tăng, đặc biệt là ĐTĐ type 2ngày nay đang trở thành đại dịch

Thế giới: Theo hiệp hội ĐTĐ thế giới (IDF), năm 2011 toàn thế giới đãcó 366 triệu người mắc ĐTĐ [15], vượt xa dự báo của IDF (2003) là 333 triệungười vào năm 2025 Dự tính tới năm 2030, con số tương đương sẽ là 552triệu người ĐTĐ Theo ADA tính đến tháng 11 năm 2013 trên thế giới cókhoảng 382 triệu người mắc ĐTĐ, và dự tính sẽ tăng lên 592 triệu người vàonăm 2035[4]

Tại Việt Nam: Theo thống kê về tinh hinh chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ tạiViệt Nam và 11 quốc gia châu Á khác năm 1998, thi tại Việt Nam tỷ lệ ĐTĐtype 2 là 91,8% chỉ có 7,3% là ĐTĐ type 1 và 0,9% là các ĐTĐ khác [2]

Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ khác nhau theo vùng, Hà Nội: 1,1% (theo PhanSỹ Quốc, Lê Huy Liệu và cs năm 1991); Huế: 0,96% (Trần Hữu Dàng, LêVăn Chỉ và cs năm 1992); Hồ Chí Minh: 2,52% (Mai Thế Trạch và cs năm1993) Năm 2002 - 2003 điều tra quốc gia về tinh hinh bệnh ĐTĐ và yếu tố

nguy cơ được tiến hành trên cả nước thi tỷ lệ bệnh ĐTĐ khu vực nội thànhcủa Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và thành phố Hồ Chí Minh là 4,0%[10].Theo thống kê năm 2008, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở Việt Nam là 5% dân số(khoảng 4,5 triệu người) và 7,2% tại các thành phố lớn Mới đây nhất, năm

2012 bệnh viện Nội tiết trung ương đã tiến hành cuộc điều tra tại 6 vùng sinhthái trong cả nước Kết quả cho thấy: tỷ lệ người mắc ĐTĐ ở nước ta chiếm5,42% dân số Trong đó Tây Nam Bộ có tỷ lệ cao nhất với 7,2% dân số vàkhu vực Tây Nguyên với 3,8% dân số

1.1.5 Một số biến chứng mạn tính của ĐTĐ type 2:

Biến chứng của ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong chính ở bệnh nhânĐTĐ Theo thống kê của tô chức y tế thế giới tháng 10 năm 2005 thi nguyênnhân gây tử vong do ĐTĐ đứng hàng thứ 4 trong số các bệnh không lâynhiễm và đứng hàng thứ 6 trong tông số các nguyên nhân gây tử vong trêntoàn thế giới [5].Thời gian tăng glucose máu càng dài thi nguy cơ của cácbiến chứng mạn tính càng tăng Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thường có một thờigian dài tăng glucose máu mà không được phát hiện do vậy nhiều bệnh nhânkhi mới được chẩn đoán ĐTĐ đã xuất hiện biến chứng ở một số cơ quanđích[3],[10]

Biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ type 2 được chia thành 2 nhómchính: Biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ[11],[16]

1.1.5.1 Biến chứng mạch máu nhỏ:

Biến chứng này tác động tới tất cả các cơ quan do tôn thương các mạchmáu có đường kính < 30µm (tiểu động mạch, mao mạch, tiểu tĩnh mạch)

* Bệnh võng mạc ĐTĐ [11],[16],[17]:

Bệnh võng mạc ĐTĐ là biến chứng đặc trưng của bệnh ĐTĐ, lànguyên nhân thường gặp gây mù lòa Tỷ lệ mắc bệnh võng mạc ĐTĐ tăngtheo thời gian mắc bệnh ĐTĐ Theo DRS ( Diabetic Retinopathy Study) và

ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), bệnh võng mạc doĐTĐ được chia làm 3 giai đoạn:

- Bệnh võng mạc không tăng sinh

- Bệnh võng mạc tiền tăng sinh

- Bệnh võng mạc tăng sinh

* Bệnh thận do ĐTĐ[1],[11],[16],[18]:

- Bệnh thận ĐTĐ là bệnh lý vi mạch đặc trưng của bệnh ĐTĐ Tônthương dày màng đáy của cầu thận, lắng đọng các glycoprotein ở trung mạc,là biến chứng nguy hiểm của bệnh ĐTĐ, là nguyên nhân hàng đầu gây suythận mạn giai đoạn cuối ở Châu Âu và Mỹ Ở các nước đang phát triển, 30% -40% bệnh nhân hiện đang điều trị thay thế thận có bệnh ĐTĐ (chủ yếu làĐTĐ type 2)[19]

- Các giai đoạn bệnh thận ĐTĐ: theo Mogensen CE.(1989) đã mô tảbệnh thận ĐTĐ tiến triển qua 5 giai đoạn:

+ Giai đoạn 1: là giai đoạn tăng MLCT (>120 ml/phút), thận to Nếuđiều chỉnh tốt tinh trạng tăng glucose máu những triệu chứng này có thể hồiphục sau vài tuần, vài tháng

+ Giai đoạn 2: Albumin niệu còn binh thường, MLCT phục hồi trở lạibinh thường Những bệnh nhân có tinh trạng tăng MLCT kéo dài đe dọa sẽphát triển bệnh thận do ĐTĐ

+ Giai đoạn 3: Là giai đoạn bắt đầu có bệnh thận do ĐTĐ, với các triệuchứng có microalbumin niệu từ 20 - 200 µg/phút tồn tại kéo dài, có thể tăng

HA vừa phải

+ Giai đoạn 4: Biểu hiện bằng protein niệu thường xuyên (>500mg/24giờ), có thể có hội chứng thận hư MLCT giảm, tăng HA Nếu bệnh nhânkhông được kiểm soát đường huyết tốt, MLCT giảm với tốc độ 1 - 1,2ml/phút

+ Giai đoạn 5: Suy thận giai đoạn cuối, MLCT còn 10 ml/phút.

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng: sự tăng glucose máu kéo dài, THA, rốiloạn lipid máu, hút thuốc lá là các yếu tố nguy cơ gây bệnh thận ĐTĐ Tiếntriển của bệnh thận do ĐTĐ có thể được cải thiện bằng các biện pháp như:kiểm soát tốt đường máu, HA, bỏ thuốc lá, ăn giảm muối và protein Tránhdùng những thuốc gây độc cho thận như: thuốc cản quang, kháng sinh nhómaminoglycosid…Thuốc ức chế men chuyển có tác dụng bảo vệ và phải đượcdùng khi có protein niệu [13],[18],[20],[21],[22]

* Bệnh thần kinh do ĐTĐ:

Bệnh thần kinh do ĐTĐ là biến chứng hay gặp và là biến chứng xuấthiện sớm nhất của ĐTĐ Bệnh lý thần kinh ĐTĐ tác động đến thần kinh cảmgiác, thần kinh vận động và thần kinh tự động

- Bệnh thần kinh ngoại biên: thường xảy ra ở chi dưới do tôn thươngcác sợi thần kinh lớn và nhỏ, có myelin và không có myelin Biểu hiện lâmsàng: tê bi như kiến bò, kim châm, rát bỏng… tăng lên về đêm và kèm theogiảm cảm giác Khám lâm sàng phát hiện tôn thương thần kinh bằngMonofilaman, rung thoa, mất phản xạ gân gối, gân gót

Sự kết hợp của giảm nhạy cảm với cảm giác đau và giảm cảm nhận bảnthể, cùng các áp lực lớn khi đi, đứng và trọng lượng cơ thể dồn hết vào đầuxương bàn chân, làm cho các vị trí này dễ bị loét[23]

- Bệnh thần kinh tự động do ĐTĐ:

+ Bệnh thần kinh tự động tim: bệnh lý thần kinh tự chủ tim mạch làmột biểu hiện tôn thương nguy hại đến tính mạng của BN ĐTĐ, có thể gâythiếu máu hoặc nhồi máu cơ tim im lặng, thường gây tử vong đột ngột hoặchạ HA tư thế Biểu hiện: nhịp tim khi nghỉ nhanh > 100 lần/phút

+ Bệnh lý thần kinh tự động ống tiêu hóa: gây giảm biên độ co thắtthực quản, dạ dày Biểu hiện: nuốt nghẹn, đầy bụng, ăn chậm tiêu, đau thượngvị, buồn nôn, ỉa chảy hoặc táo bón xen kẽ từng đợt.

+ Bệnh lý thần kinh tự động tiết niệu - sinh dục:

Bệnh lý thần kinh bàng quang: biểu hiện đái không hết bãi, đái khó, bí đái.Bệnh lý thần kinh hệ sinh dục: Ở nam giới biểu hiện: rối loạn cươngdương, trào ngược tinh dịch, xuất tinh quá sớm Ở nữ giới biểu hiện: rối loạnkinh nguyệt, khô âm đạo, giảm cảm giác vùng bẹn, mất cảm giác kích thíchtinh dục

+ Bệnh lý thần kinh vận mạch: Tăng tiết mồ hôi vùng mặt và thân;Giảm tiết mồ hôi ở phần xa gốc chi dưới: da khô, ngứa, rụng lông, rạn nứt, giatăng chai chân, loạn dưỡng móng, tăng nguy cơ loét chân

- Biến chứng thần kinh sọ não: ít gặp Thường gặp nhất là dây thần kinhsố III, IV, V, VI, VII

- Bệnh lý bàn chân do ĐTĐ: Tôn thương bàn chân ĐTĐ là hậu quả củabiến chứng thần kinh (vận động, cảm giác,tự động), biến chứng mạch máulàm giảm tưới máu, nhiễm trùng Ở Việt Nam BN ĐTĐ thường vào viện ởnhững giai đoạn muộn Điều này dẫn đến hậu quả nặng nề như: tăng tỷ lệ cắtcụt chi, thời gian nằm viện kéo dài, chi phí điều trị cao Do đó việc phát hiệnsớm và điều trị tích cực các tôn thương bàn chân ở BN ĐTĐ là rất quan trọng

Để hạn chế biến chứng thần kinh do ĐTĐ điều quan trọng và cơ bản làcần kiểm soát tốt glucose máu, chăm sóc bàn chân đúng cách, khám phát hiệnsớm biến chứng thần kinh, điều trị phối hợp các thuốc có thể giảm được cáctriệu chứng [6]

1.1.5.2 Biến chứng mạch máu lớn:

Các biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ (bệnh động mạchvành, tai biến mạch máu não và bệnh mạch máu ngoại biên) không phải làbiến chứng đặc hiệu của bệnh ĐTĐ Song ĐTĐ chính là nguyên nhân làmtăng nguy cơ bị bệnh tim mạch lên 2 - 4 lần[1],[5],[13],[24], nó góp phần làmbệnh tim mạch xuất hiện ở lứa tuôi trẻ hơn, thúc đẩy bệnh nặng hơn, tônthương lan toả hơn và tiên lượng kém hơn.

* Bệnh lý động mạch vành: bệnh lý động mạch vành là nguyên nhân

gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân ĐTĐ Bệnh ĐTĐ làm tăng nguy cơ bịbệnh động mạch vành cao hơn gấp 2 - 4 lần so với người không bị ĐTĐ Hơnnữa mức độ tôn thương động mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ nặng hơn, lanrộng và đa dạng hơn nhiều so với người không bị ĐTĐ là do đặc điểm tônthương động mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 là gây hẹp vừa phải nhưnglan toả và phức tạp, với hệ thống tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn Tôn thươngđộng mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ có thể gặp ở người trẻ tuôi và triệu chứnglâm sàng không điển hinh, thậm chí bệnh nhân không đau ngực do bệnh nhâncó cả biến chứng thần kinh[6],[14]

* Tai biến mạch máu não: ĐTĐ làm gia tăng xơ vữa động mạch não và

làm tăng nguy cơ đột quỵ ở người trẻ, người dưới 55 tuôi gấp 10 lần ĐTĐlàm tăng tái đột quỵ, tăng sa sút trí tuệ do đột quỵ, tăng tử vong hàng năm,thường để lại di chứng nặng nề đối với các trường hợp bị tai biến mạch máunão Ở bệnh nhân ĐTĐ, nhồi máu não đặc biệt là nhồi máu ô khuyết gặpnhiều hơn xuất huyết não[6]

* Tăng huyết áp (THA): chẩn đoán THA khi huyết áp tâm thu≥ 140

mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg THA là biến chứng thườnggặp của ĐTĐ type 2 Khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA Ở bệnhnhân ĐTĐ type 2, THA có thể xảy ra trước, cùng lúc hoặc sau khi bị ĐTĐtrong bệnh cảnh bệnh chứng chuyển hoá[17],[18]

* Bệnh mạch máu ngoại vi: bệnh mạch máu ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ

thể hiện chủ yếu bằng viêm tắc động mạch chi dưới Hậu quả của bệnh mạchmáu ngoại vi là loét, hoại thư chân Triệu chứng lâm sàng của bệnh mạch máungoại vi ở giai đoạn sớm là đau cách hồi, đau khi nghỉ, nặng có thể dẫn đếntắc mạch chi gây hoại tử thậm chí phải cắt cụt chi Một số bệnh nhân khôngcó triệu chứng rõ rệt do có biến chứng thần kinh

Thăm khám: mạch ngoại vi yếu, thậm chí không bắt được, rụng lông,thiểu dưỡng móng, da khô lạnh Siêu âm hoặc chụp mạch giúp chẩn đoánbệnh lý mạch máu ngoại vi

* Xơ vữa động mạch và rối loạn Lipid máu: ở người bị bệnh ĐTĐ,

bệnh xơ vữa động mạch và rối loạn chuyển hoá lipid thường gặp hơn Bệnhnhân ĐTĐ type 2 kháng Insulin, kiểu rối loạn lipid thường gặp là HDL-C thấpvà Triglycerid cao

- Khi insulin giảm, hoạt độ lipase tăng, làm tăng thủy phân lipid ở tôchức, dẫn tới tăng acid béo tự do trong máu Các acid béo này sẽ tông hợpthành triglyceride và được vận chuyển dưới dạng lipoprotein tỷ trọng rất thấp

- Khi có kháng insulin acid béo tự do sẽ tăng cường đến gan làm tăngtông hợp triglycerid

Sự giảm HDL là do sự giảm của nhân lipoprotein cholesteryl ester làmthay đôi chuyển hóa và tông hợp HDL-C

1.1.5.3 Các biến chứng khác của bệnh ĐTĐ:

* Đục thuỷ tinh thể do ĐTĐ

* Tăng nhãn áp (Glaucoma) do ĐTĐ

* Nhiễm trùng các loại: viêm phôi, lao phôi, nhiễm khuẩn tiết niệu

1.1.6 Điều trị ĐTĐ type 2 [11],[13],[14],[17],[25]:

Bệnh ĐTĐ type 2 thường kèm theo tăng lipid máu, tăng HA và tinhtrạng tăng đông, những rối loạn này tập hợp trong hội chứng chuyển hoá Vivậy ngoài điều trị tinh trạng tăng glucose máu còn phải điều trị đồng thời cácrối loạn khác trong hội chứng chuyển hoá [26]

1.1.6.1 Mục đích điều trị:

- Giảm các triệu chứng lâm sàng, đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu

- Đạt cân nặng lý tưởng (giảm cân đối với ĐTĐ typ 2 béo phi)

- Làm chậm xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính

- Giúp bệnh nhân có cuộc sống gần như người binh thường

1.1.6.2 Điều trị bằng chế độ ăn:

Chế độ ăn là nền tảng cơ bản của điều trị bệnh ĐTĐ Không thể điều trịbệnh ĐTĐ type 2 có hiệu quả nếu không thực hiện tốt chế độ ăn hợp lý, cungcấp đầy đủ các thành phần thức ăn và lượng calori đảm bảo cho cân nặng ônđịnh, phù hợp Chế độ ăn còn ảnh hưởng đến các yếu tố nguy cơ tim mạchnhư: THA, rối loạn lipid máu và béo phi Khi áp dụng chế độ ăn cần phù hợpvới từng bệnh nhân và phải thoả mãn một số yếu tố cơ bản sau[13]:

- Đủ chất đạm, béo, bột, đường, vitamin, muối khoáng và nước vớikhối lượng hợp lý

- Duy tri cân nặng ở mức lý tưởng hoặc giảm cân đến mức hợp lý Cânnặng lý tưởng được tính theo công thức:

Cân nặng lý tưởng = (Chiều cao)2 × 22

- Phân bố bữa ăn: 3 bữa chính, hoặc 3 bữa chính và 2 bữa phụ (nếutiêm nhiều mũi insulin) Ăn một bữa trước khi đi ngủ nếu tiêm mũi insulintrước khi đi ngủ nhằm tránh hạ glucose máu ban đêm

- Đủ duy tri hoạt động thể lực binh thường hàng ngày

- Không làm thay đôi các yếu tố nguy cơ như: rối loạn lipid máu, THA,suy thận…

Bảng 1.1 Tỷ lệ các thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn của BN ĐTĐ

theo khuyến cáo của ADA 2006 [27].

1.1.7.3 Hoạt động thể lực và luyện tập:

Hoạt động thể lực và luyện tập đóng vai trò rất quan trọng trong điều trịĐTĐ type 2 Hoạt động thể lực làm tăng độ nhạy cảm của insulin, nhờ đó cảithiện kiểm soát mức glucose và có thể làm giảm cân[28] Nếu tập đều đặn 30

- 45 phút mỗi ngày có thể giúp cải thiện việc kiểm soát glucose máu tốt trongthời gian dài Bệnh nhân nên chọn các môn thể dục, thể thao phù hợp với điềukiện kinh tế và tinh trạng bệnh.Bệnh nhân nên luyện tập tăng dần cho đến khiđạt thời gian ít nhất là 30 phút/ngày và 5 ngày/tuần (Khi glucose máu lúc đói

< 5,0 mmol/l và > 14,0 mmol/l thi không nên luyện tập)

1.1.7.4 Các thuốc viên điều trị ĐTĐ type 2:

Theo khuyến cáo của TCYTTG 2002, Liên đoàn Đái tháo đường quốctế 2005: nên điều trị bằng thuốc khi chế độ ăn và luyện tập không giúp ngườibệnh đạt được mục tiêu điều trị [5],[24] Tuỳ thuộc vào nồng độ glucose máu,cân nặng của bệnh nhân và tinh trạng các biến chứng cấp tính để lựa chọnphác đồ đơn trị liệu hay phối hợp[6]

* Thuốc kích thích tiết insulin nhóm sulfonylurea:

- Cơ chế: làm tăng tiết insulin từ các tế bào β tụy

- Chỉ định: ĐTĐ type 2

- Chống chỉ định: ĐTĐ type 1, ĐTĐ nhiễm toan Ceton, suy gan, suythận nặng, có thai hoặc dị ứng với sulfonylurea

- Các chế phẩm:

+ Thế hệ 1: Tolbutamid, Chlorpropamid… Thuốc có độc tính cao vớithận nên hiện nay không còn sử dụng trên lâm sàng

+ Thế hệ 2: Gliclazide (Predian, Diamicron…), Glibenclamide (Daonil,Glibenhexal…), Glimepiride (Amaryl), Glipizide (Minidiab) Tính ưu việt củathuốc là kích thích tiết insulin mạnh nhất, tăng tác dụng hạ glucose máu củainsulin, tăng khả năng kích thích tiết insulin của glucose

- Cách dùng: Bắt đầu bằng liều thấp và tăng dần liều để kiểm soátglucose máu Khi dung liều cao thi chia 2/3 liều uống vào buôi sáng và 1/3liều uống vào buôi chiều, uống trước khi ăn

- Tác dụng phụ: Hạ đường máu, rối loạn tiêu hoá, tăng cân, tăng mengan, dị ứng

* Nhóm tăng nhạy cảm insulin ở ngoại vi, giảm đề kháng insulin:

Nhóm Biguanid, thuốc hiện nay còn sử dụng là Metformin

- Cơ chế: làm giảm tân tạo glucose ở gan, ức chế hấp thu glucose ởđường tiêu hoá và tăng bắt giữ glucose ở cơ vân Metformin không kích thíchtiết insulin nên không gây hạ glucose máu khi chỉ điều trị một minh nó

- Chỉ định: ĐTĐ type 2, nhất là ở bệnh nhân có thừa cân,béo phi

- Chống chỉ định: ĐTĐ type 1, nhiễm toan Ceton, thiếu oxy tô chứcngoại biên (suy tim, suy hô hấp), suy thận, rối loạn chức năng gan, có thai,ngay trước và sau phẫu thuật…

- Liều lượng: Metformin (Biệt dược: Glucophage, Panfor, Inform…)liều lượng thay đôi từ 500mg đến 2550mg, với liều thấp nhất có tác dụng,uống sau bữa ăn.

- Tác dụng phụ: các tác dụng phụ trên đường tiêu hoá như: chán ăn,buồn nôn, đầy bụng, ỉa chảy…

* Nhóm kích thích tuỵ bài tiết insulin không phải là sulfonylurea:

Nateglinid, Repaglinid

- Cơ chế tác dụng: kích thích tuỵ sản xuất insulin

- Thời gian bán huỷ ngắn < 1 giờ

- Chỉ định: Tăng glucose máu sau ăn, uống thuốc 1 - 10 phút trước bữa

ăn, thường là bữa ăn chính Có thể dùng cho bệnh nhân suy thận hoặc bệnhnhân lớn tuôi

- Tác dụng phụ: Hạ glucose máu ít hơn sulfonylurea

* Nhóm Thiazolidinediones: Hiện chỉ còn dùng Pioglitazon

- Cơ chế tác dụng: chưa rõ ràng nhưng tác dụng quan sát được là làmtăng chất vận chuyển glucose (GLUT 1 và GLUT 4); Làm giảm các acid béo

tự do; Làm giảm tân tạo glucose ở gan; Làm tăng biệt hoá các tiền acid béothành acid béo

- Chỉ định: ĐTĐ type 2 điều trị đơn trị liệu hoặc phối hợp vớiSulfonylurea hoặc Metformin

- Chống chỉ định: mẫn cảm với các thành phần của thuốc, có thai, chocon bú, bệnh gan, suy tim

- Liều lượng: Pioglitazon (Pioz viên 15mg): Liều 15mg - 45mg/ngày.Thuốc uống 1 lần trong ngày, xa bữa ăn, có thể uống trước bữa ăn sáng

- Tác dụng phụ: tăng cân, giữ nước, rối loạn chức năng gan

* Nhóm thuốc ức chế enzyme alpha glucosidase:

- Cơ chế tác dụng: thuốc ức chế enzyme alpha glucosidase ở ruột, làmchậm sản xuất các monosaccharide trong ruột, làm giảm glucose máu sau ăn

- Chỉ định: Tăng glucose máu sau ăn

- Thuốc, liều lượng và cách dùng:

+ Acarbose (Glucobay 50/100mg): 50 - 100mg, 3 lần/ngày

+ Voglibose (Basen 0,2/0,3mg): 0,2 - 0,3mg, 3 lần/ngày

+ Miglitol (Glyset 25/50/100mg): 25 - 100mg, 3 lần/ngày

Uống thuốc trong bữa ăn, cụ thể là sau miếng cơm đầu tiên Bắt đầubằng liều thấp nhất và tăng dần lên tuỳ theo đáp ứng với điều trị hoặc mức độtác dụng phụ

- Tác dụng phụ: buồn nôn, đầy chướng bụng, cảm giác mót đi ngoài, ỉa chảy

* Nhóm các thuốc incretin:

- Các thuốc đồng phân GLP -1 (Glucagon-like Peptide 1)

+ Cơ chế tác dụng: kích thích tiết insulin khi nồng độ glucose máu cao.GLP-1 cũng làm giảm tiết glucagon, làm chậm trống dạ dày và làm giảm cảmgiác ngon miệng giúp làm giảm glucose máu sau ăn

+ Chỉ định: ĐTĐ type 2

+ Thuốc, liều lượng và cách dùng:

Exenatid (Byeta dạng bút tiêm), tiêm dưới da 5 - 10μg, 2 lần/ngày,trước bữa ăn 60 phút

Tác dụng phụ: buồn nôn (thường tự hết), hạ glucose máu có thể sảy rakhi dùng cùng thuốc kích thích tiết insulin

- Thuốc ức chế DPP-4:

+ Cơ chế tác dụng: ức chế enzyme phân huỷ GLP-1 là DPP-4 nhờ đólàm tăng nồng độ và tác dụng của các GLP-1 nội sinh

+ Chỉ định: ĐTĐ type 2.

+ Thuốc, liều lượng và cách dùng:

• Sitagliptin (Januvia, viên 50mg và 100mg) Liều 50 - 100mg

• Vidagliptin (Galvus, viên 50mg) Liều 50 - 100mg

• Saxagliptin (Onglyza, viên 2,5mg và 5mg) Liều 2,5 - 5mg

• Linagliptin (Trajenta,viên 5mg) Liều 5mg

• Alogliptin (Nesina, viên 25mg) Liều 25mg

Liều 1 - 2 viên/ngày Uống 1 lần trong ngày, riêng Galvus uống 2lần/ngày, không liên quan đến bữa ăn Chỉnh liều khi BN ĐTĐtype 2 có suy gan, suy thận, trừ Linagliptin không phải chỉnh liềuở BN suy gan, thận

+ Tác dụng phụ: giảm bạch cầu lympho, nôi mẩn, tăng creatinin máu…

1.1.6.5 Điều trị insulin:

* Chỉ định insulin ở BN ĐTĐ type 2:

- Chỉ định tạm thời ngay khi có glucose máu cao > 16,5 mmol/l và/hoặcHbA1c > 11%

- ĐTĐ typ 2 có chống chỉ định với thuốc uống: có thai, phẫu thuật,nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim…

- ĐTĐ có hôn mê nhiễm toan ceton hoặc hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

- ĐTĐ type 2 thất bại với thuốc viên hạ đường máu

- Dị ứng với thuốc viên hạ đường máu

* Các loại insulin: theo thời gian tác dụng

Bảng 1.2 Các loại insulin

Loại insulin Bắt đầu tác dụng

(giờ)

Đỉnh tác dụng (giờ)

Tác dụng kéo dài (giờ)

Aspart (Novolog)

Lispro (Humalog)

Regular (Actrapid) 0,5 - 1 2 - 3 3 - 6NPH

BN già…

- Các phác đồ tiêm insulin: Phác đồ 1 mũi insulin; Phác đồ 2 mũi insulin;Phác đồ 3 mũi insulin; Phác đồ 4 mũi insulin; Phác đồ nhiều mũi insulin

1.1.6.6 Lựa chọn thuốc điều trị:

- Đơn trị liệu: Metformin là thuốc được ưa thích lựa chọn bước 1 nếukhông có chống chỉ định, phối hợp với chế độ dinh dưỡng và luyện tập thể lựcở thời điểm chẩn đoán ĐTĐ Metformin có hiệu quả giảm HbA1c cao và nguy

cơ hạ glucose huyết nặng thấp Thuốc không ảnh hưởng đến cân nặng và rẻtiền Tuy nhiên có khuyến cáo cho rằng ưu tiên lựa chọn nhóm Sulfonylureacho BN gầy và nhóm Metformin cho BN béo khi bắt đầu điều trị

Đối với BN tăng glucose máu sau ăn chiếm ưu thế, thi nhóm Acarboselà thuốc lựa chọn tốt nhất

- Đa trị liệu: Mọi loại thuốc hạ glucose máu thường tác động vào mộttrong các khâu khiếm khuyết của bệnh ĐTĐ type 2 Hơn nữa diễn biến củabệnh ĐTĐ type 2 ngày càng nặng do chức năng tế bào β ngày càng suy giảmdần, do vậy để kiểm soát glucose máu đạt mục tiêu cần phối hợp các nhómthuốc, thậm chí có thể bao gồm điều trị bằng insulin Phối hợp thuốc

Sulfonylurea với Metformin được áp dụng rộng rãi nhất Nếu phối hợp 2 loạimà HbA1c chưa đạt mục tiêu thi phối hợp 3 loại thuốc uống (Sulfonylurea +Metformin + Ức chế men α glucosidase), hoặc phối hợp với một mũi insulintiêm trước khi đi ngủ.

1.1.6.7 Điều trị các yếu tố nguy cơ khác kèm theo:

* Điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2[6]:

Tinh trạng kháng insulin là đặc trưng của ĐTĐ type 2, có vai trò quantrọng trong cơ chế rối loạn chuyển hoá lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ: TăngTriglycerid, giảm HDL-C, tăng LDL-C nhỏ đậm đặc Các yếu tố này làm giatăng xơ vữa động mạch

Chương trinh giáo dục quốc gia về lipid máu năm 2001 đã đưa rakhuyến cáo về điều trị rối loạn lipid máu ở BN ĐTĐ type 2 bao gồm:

- Thay đôi lối sống: giảm cân, tăng vận động, thay đôi khẩu phần ăncho bệnh nhân Ngoài ra còn tăng cường chất xơ, tăng protid thực vật, giảmcác acid béo bão hoà

- Kiểm soát chặt glucose máu có thể làm giảm sản xuất VLDL bằng cácthuốc điều trị ĐTĐ

- Điều trị rối loạn lipid máu bằng thuốc: Statin, Fibrate

* Kiểm soát HA ở bệnh nhân ĐTĐ type 2[11],[17]:

- THA là yếu tố nguy cơ xuất hiện tôn thương mạch vành và vi mạch, làyếu tố làm nặng thêm biến chứng thận, võng mạc và biến chứng tim ở bệnhnhân ĐTĐ

- Theo khuyến cáo của ADA năm 2013 mục tiêu kiểm soát HA ở BNĐTĐ type 2 là HA < 140/80 mmHg Với đối tượng có protein niệu ≥ 1g/24hthi huyết áp tối ưu là: 125/75 mmHg[12]

- Phương pháp điều trị:

+ Nếu HA tối đa 130 -139 mmHg và HA tối thiểu 80 - 89mmHg: điềutrị thay đôi lối sống (chế độ ăn, tập luyện, bỏ thuốc lá, giảm cân nếu thừa cân)trong thời gian 3 tháng nếu không đạt mục tiêu thi dùng thuốc.

+ Nếu HA ≥ 140/90 mmHg thi dùng thuốc hạ HA kết hợp với thay đôilối sống Thuốc lựa chọn đầu tay là ƯCMC hoặc chẹn thụ thể Angiotensin.Khi thất bại với một trong hai thuốc sẽ thay thế bằng thuốc khác hoặc có thểphối hợp 2 hoặc 3 nhóm thuốc để đạt mục tiêu Nếu chỉ định các thuốcƯCMC hoặc đối kháng thụ thể Angiotensin II, hoặc thuốc lợi tiểu phải thườngxuyên kiểm tra chức năng thận, nồng độ kali máu

* Thừa cân, béo phì [14],[20]:

- Thừa cân và béo phi liên quan chặt chẽ với sự phát triển của bệnhĐTĐ type 2

- Béo phi cũng là một yếu tố độc lập với THA và rối loạn lipid máucũng như bệnh lý tim mạch và là nguyên nhân chính gây tử vong ở BN ĐTĐ

- Giảm cân giúp cải thiện sự kiểm soát glucose máu, giảm nguy cơ timmạch, ngăn ngừa sự phát triển của ĐTĐ type 2 ở những BN tiền ĐTĐ Do đógiảm cân là một chiến lược quan trọng ở BN thừa cân, béo phi

1.2 Kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2:

1.2.1 Tầm quan trọng của việc kiểm soát glucose máu ở BN ĐTĐ type 2:

- Bệnh ĐTĐ type 2 có cơ chế bệnh sinh phức tạp bao gồm tinh trạngkháng insulin kết hợp với suy tế bào β của tụy Biểu hiện bệnh cũng rất đadạng, phần lớn bệnh nhân không có triệu chứng gi, nên thường phát hiện bệnhmuộn Có đến hơn 50% BN ĐTĐ type 2 không được chẩn đoán[3],[5] Dovậy khi phát hiện bệnh đã có biến chứng, nhiều trường hợp có biến chứng rồimới phát hiện bệnh ĐTĐ

- Gần đây đã có nhiều nghiên cứu tim thấy mối liên quan giữa kiểmsoát glucose máu và sự giảm tiến triển của biến chứng mạn tính ở BNĐTĐ[3],[6].

- Kiểm soát chặt glucose máu, một trong những yếu tố quan trọng thamgia vào cơ chế bệnh sinh của các biến chứng của ĐTĐ đã giúp cải thiện rõ rệttiến triển của các biến chứng Tuy nhiên không có một tiêu chuẩn kiểm soátchặt glucose máu riêng cho mỗi loại biến chứng được xác nhận Các nhànghiên cứu đều khuyến cáo cần kiểm soát chặt glucose máu bằng bất cứphương pháp nào điều quan trọng là đưa glucose máu càng về gần mức binhthường được bao nhiêu càng làm giảm nguy cơ biến chứng của bệnh bấynhiêu [3],[27],[29]

1.2.2 Mục tiêu kiểm soát glucose máu:

- Trong hướng dẫn 2013, các chuyên gia của ADA nhắc lại sự cần thiếtcủa việc cá thể hóa mục tiêu điều trị Đối với đa số BN ĐTĐ trưởng thànhkhông có thai, mục tiêu HbA1c < 7,0% là phù hợp Tuy nhiên mục tiêuHbA1c có thể thay đôi từ 6,5% đến 8,0% tùy theo các yếu tố như: thời gianmắc bệnh ĐTĐ, triển vọng sống, bệnh kèm theo, biến chứng mạch máu, nguy

cơ hạ glucose máu nặng Bên cạnh mục tiêu HbA1c < 7,0% ADA còn khuyếncáo mục tiêu glucose máu lúc đói trong khoảng 3,9 - 7,2 mmol/l (70 - 130mg/dl) và glucose máu sau ăn < 10,0mmol/l (< 180 mg/dl) đối với đa số BNĐTĐ trưởng thành không có thai[12]

- Tháng 8/2013, Hội Nội tiết và ĐTĐ Việt Nam đưa ra khuyến cáo mụctiêu kiểm soát glucose máu cho BN ĐTĐ Việt Nam cũng tương tự ADA 2013

Bảng 1.3 Mục tiêu kiểm soát các chỉ số của BN ĐTĐ type 2 của Hội Nội

Tiết - Đái tháo đường Việt Nam 2013[30].

Chỉ số Kiểm soát được Chưa kiểm soát được

Glucose máu lúc đói 3,9 - 7,2 mmol/l > 7,2 mmol/l

1.2.3 Theo dõi kiểm soát glucose máu:

Tiêu chuẩn để đánh giá KSGM dài hạn là HbA1c và xét nghiệm nàynên được làm 3 - 6 tháng 1 lần

- Quá trinh Glycosyl hóa Hb: Hồng cầu người trưởng thành chủ yếu làHbA, HbA gắn với glucose thành HbA1c Nồng độ glucose càng cao thi hiệntượng Glycosyl hóa càng nhiều

- Giá trị của HbA1c ở BN ĐTĐ type 2: Hàm lượng HbA1c phản ánhtông chỉ số glucose máu ở một giai đoạn 2, 3 tháng trước đó Vi vậy HbA1cđược coi là một thông số có giá trị để theo dõi KSGM Ở người khỏe mạnhbinh thường HbA1c chiếm khoảng 4% - 6% tông số Hb huyết thanh

- ADA hướng dẫn nên kiểm tra HbA1c ít nhất 2 lần mỗi năm cho những

BN đã đạt mục tiêu điều trị và có glucose được kiểm soát ôn định; mỗi quý mộtlần cho những BN có thay đôi điều trị hoặc chưa đạt mục tiêu điều trị [12]

1.3 Kiểm soát Lipid máu:

- Rối loạn lipid máu đóng một vai trò quan trọng trong hinh thành xơvữa động mạch và tăng đề kháng insulin ở BN ĐTĐ type 2 Rất nhiều nghiêncứu khác nhau nhận thấy rằng: sử dụng các thuốc điều trị rối loạn lipid máucó thể ngăn ngừa tiến triển các biến chứng tim mạch của BN ĐTĐ[3],[6]

- Điều trị rối loạn lipid máu ngoài tác dụng chính làm giảm các nguy cơbiến chứng tim mạch rõ rệt, khi phối hợp với kiểm soát glucose máu và kiểmsoát HA ở BN ĐTĐ còn giúp giảm tiến triển các biến chứng khác của ĐTĐ[3] Theo hướng dẫn 2012 của ESC/EAS, BN ĐTĐ được xếp vào nhómnguy cơ cao nếu không có yếu tố nguy cơ tim mạch khác và không có tônthương cơ quan đích, và được xếp vào nhóm nguy cơ rất cao nếu có ít nhấtmột yếu tố nguy cơ tim mạch khác và/hoặc tôn thương cơ quan đích (Ví dụ:có Microalbumin niệu) Mục tiêu LDL-C cần đạt :

+ Nhóm BN có nguy cơ cao: < 2,6 mmol/l (100 mg/dl)

+ Nhóm BN có nguy cơ rất cao: < 1,8 mmol/l (70 mg/dl) Nếu khôngđạt mục tiêu LDL-C < 1,8 mmol/l thi phải hạ được LDL-C xuống ít nhất 50%

so với trị số ban đầu[31]

Hướng dẫn ADA 2013 đã đưa ra các khuyến cáo về biện pháp điều trịvà mục tiêu điều trị RLLP máu một cách chi tiết

1.3.1 Các biện pháp kiểm soát lipid máu [12]:

*/ Thay đổi lối sống:

Thay đôi lối sống chính là thay đôi chế độ ăn và hoạt động thể lực

- Chế độ ăn đảm bảo các thành phần dinh dưỡng cốt yếu: Cacbonhydrat

40 - 60%, Protid 10 - 15%, Lipid 30% trong tông số năng lượng nói chungtrong đó có ít nhất 10% lượng acid béo bão hòa Ngoài ra cần tăng cường chất

xơ trong thức ăn, tăng cường các protein thực vật, tăng các thành phần acidbéo không bão hòa, giảm các acid béo bão hòa Chế độ ăn hợp lý sẽ làm giảmcân đến cân nặng lý tưởng và giảm LDL-C

- Tăng cường vận động thể lực bằng mọi hinh thức: đi bộ nhanh, bơilội, cầu lông… tập 30 phút mỗi ngày, tối thiểu mỗi tuần 150 phút, thời gianngồi tại chỗ giới hạn dưới 2 giờ/ngày Tăng hoạt động trên 60 phút mỗi ngày

*/ Thuốc điều trị rối loạn lipid máu:

Để kiểm soát rối loạn lipid máu, việc đạt mục tiêu LDL-C được xem là

ưu tiên hàng đầu và Statin là nhóm thuốc chủ lực Theo ADA 2013, dùngStatin bất kể mức lipid máu ban đầu nào cho BN ĐTĐ có bệnh tim mạch,không có bệnh tim mạch, tuôi >40 và có ≥ 1 yếu tố nguy cơ tim mạch khác(tiền sử gia đinh mắc bệnh tim sớm, THA, hút thuốc, rối loạn lipid máu,albumin niệu) Đối với BN nguy cơ thấp hơn so với các đối tượng trên (khôngcó bệnh tim mạch và tuôi < 40), xem xét dùng Statin kết hợp với thay đôi lốisống nếu LDL-C >2,6 mmol/l (100 mg/dl)

Có 2 nhóm thuốc chính được sử dụng:

- Nhóm Statin: Simvastatin (Zocor) 10 - 20mg, Atovastatin (Lipitor) 10

mg, Rosuvastatin (Crestor) 10 mg

Liều 1 - 2 viên /ngày

- Nhóm Fibrat: Gemfibrozin (Lopid) 300 mg, liều 300 - 1200mg/ngày;Fenofibrat ( Lipanthyl) 200 mg Liều lượng 200 -300 mg/ngày, Lipanthylsuppra 160 mg; liều 160 - 320 mg/ngày

1.3.2 Mục tiêu kiểm soát lipid máu:

Mục tiêu kiểm soát Lipid máu ở BN ĐTĐ type 2 theo ADA năm 2013

Bảng 1.4 Mục tiêu kiểm soát lipid máu ở BN ĐTĐ type 2 theo ADA

1.4.2 Thời gian mắc bệnh

Đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2 bệnh tiến triển từ từ và hầu như khôngcó triệu chứng, do vậy bệnh phát hiện thường muộn, nhiều bệnh nhân khi pháthiện bệnh thi đã có biến chứng

Thời gian mắc ĐTĐ càng dài xuất hiện nhiều biến chứng, càng khókiểm soát, chi phí điều trị càng tốn kém hơn

1.4.3 BMI và vòng eo

Béo phi và kháng Insulin có liên quan chặt chẽ với nhau Người cóBMI càng cao thi khả năng kháng Insulin càng cao, tinh trạng rối loạn lipidmáu càng tăng [36] Béo trung tâm liên quan đến tăng nồng độ acid béo tự dotrong máu làm kích thích gan tăng sản xuất và bài tiết VLDL dẫn đến tăngtriglyceride máu[37]

Béo trung tâm có liên quan chặt chẽ với hiện tượng kháng insulin dothiếu hụt sau thụ thể trong tác dụng của insulin dẫn đến sự thiếu insulin tươngđối do giảm số lượng thụ thể ở các mô ngoại vi (chủ yếu mô cơ, mô mỡ) Dotính kháng insulin cộng với sự giảm tiết insulin dẫn tới giảm tính thấm màngtế bào với glucose ở tô chức cơ và mỡ, ức chế quá trinh photphoryl hóa vàoxy hóa glucose, làm chậm quá trinh chuyển hóa hydratcacbon thành mỡ,giảm tông hợp glucose ở gan, tăng tân tạo đường mới và ĐTĐ xuất hiện[38]

Ở các nước phương Tây 80% - 90% BN ĐTĐ type 2 có thừa cân hoặc béophi Các nghiên cứu dịch tễ học ở Việt Nam cũng cho thấy có mối liên quanrõ rệt giữa quá cân, béo phi với nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ type 2 [39] Tuynhiên, tỷ lệ quá cân, béo phi trên BN ĐTĐ ở Việt Nam thấp hơn nhiều so vớicác nước phương Tây Béo phi, đặc biệt là béo phi dạng nam là một yếu tốnguy cơ xơ vữa động mạch và ĐTĐ Ở người béo phi nguy cơ mắc bệnh timmạch cao gấp 1,7 lần, nguy cơ THA gấp 2 lần và nguy cơ mắc ĐTĐ type 2tăng gấp 3 lần so với người có cân nặng binh thường ĐTĐ, THA và béo phinằm trong bệnh cảnh chung của hội chứng chuyển hóa Khi BN ĐTĐ có THAvà béo phi thi nguy cơ mắc các biến chứng tim mạch không chỉ tăng gấp đôimà tăng theo cấp số nhân.

1.4.4 Huyết áp

Tinh trạng đề kháng Insulin là một quá trinh bệnh lý xuyên suốt trongquá trinh mắc bệnh ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 Chính sự đề kháng Insulin gâyrối loạn lipid máu, bên cạnh đó đề kháng Insulin cũng gây ra tăng hấp thụmuối ở thận gây THA [40] Như vậy THA luôn phối hợp với rối loạn lipidmáu làm tăng nguy cơ gây xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ

1.4.5 Chế độ ăn và tập luyện

Chế độ ăn và tập luyện có vai trò rất quan trọng trong phòng mắc bệnhĐTĐ ở người có rối loạn dung nạp glucose máu và trong điều trị ĐTĐ

Chế độ ăn là nền tảng cơ bản của điều trị bệnh ĐTĐ Không thể điều trịbệnh ĐTĐ type 2 có hiệu quả nếu không thực hiện tốt chế độ ăn hợp lý, cungcấp đầy đủ các thành phần thức ăn và lượng calori đảm bảo cho cân nặng ônđịnh, phù hợp Dựa trên bằng chứng của các nghiên cứu lớn: DCCT vàUKPDS, cả hai nghiên cứu đều áp dụng chế độ dinh dưỡng chặt chẽ chonhóm điều trị theo phương pháp tích cực, sau 9 năm theo dõi kết quả giảmđược HbA1c xuống 7,1% so với 8,9% ở nhóm điều trị thường qui

Chế độ ăn hợp lý còn làm giảm cân đến cân nặng lý tưởng và giảmLDL-C.

Tập luyện hoạt động thể lực làm tăng độ nhạy cảm của insulin, nhờ đócải thiện kiểm soát mức glucose

1.4.6 Điều trị thuốc thường xuyên

Theo khuyến cáo của TCYTTG 2002, Liên đoàn Đái tháo đường quốctế 2005: nên điều trị bằng thuốc khi chế độ ăn và luyện tập không giúp ngườibệnh đạt được mục tiêu điều trị[5],[24] Tuỳ thuộc vào nồng độ glucose máu,cân nặng của bệnh nhân và tinh trạng các biến chứng cấp tính để lựa chọnphác đồ đơn trị liệu hay phối hợp[6]

1.4.7 Khám định kỳ và theo dõi glucose máu tại nhà

Theo dõi glucose máu tại nhà cho thấy bệnh nhân có thói quen tâm đếncon số glucose máu của minh, để từ đó có thái độ tích cực hơn trong việc tuânthủ chế độ ăn, chế độ điều trị và thay đôi hành vi, thói quen sống cho phù hợp.Việc tự theo dõi glucose máu ở nhà là cần thiết để nâng cao chất lượng và antoàn trong điều trị, đặc biệt với những người dùng Insulin, tránh hạ glucosemáu, giúp cho việc nâng cao hiệu quả kiểm soát glucose máu Do vậy trongthực hành điều trị, người thầy thuốc cần tư vấn cho bệnh nhân theo dõiglucose máu tại các thời điểm: trước ăn, sau ăn 2 giờ và trước khi đi ngủ

1.5 Tình hình nghiên cứu về kiểm soát glucose và lipid máu ở BN ĐTĐ type 2:

1.5.1 Trên thế giới:

Quan điểm hiện nay trong quản lý và điều trị bệnh ĐTĐ, đặc biệt làĐTĐ type 2 là điều trị tích cực glucose máu và các yếu tố nguy cơ biến chứngcủa bệnh như: THA, RLLP, quá cân béo phi Bệnh ĐTĐ type 2 có cơ chếbệnh sinh phức tạp bao gồm tinh trạng đề kháng insulin kết hợp với suy tế bào

β của tụy Phần lớn BN không có triệu chứng gi, nên thường được phát hiện

muộn Có nhiều nghiên cứu cho thấy có tới 50% BN ĐTĐ type 2 khi được pháthiện đã có biến chứng, nhiều trường hợp xuất hiện biến chứng mới phát hiệnĐTĐ Bệnh ĐTĐ type 2 thường phối hợp với nhiều yếu tố nguy cơ tim mạchnhư: béo phi, THA, rối loạn chuyển hóa lipid Do đó càng làm khó kiểm soátbệnh hơn và làm tiên lượng của bệnh nặng hơn Do tính chất phức tạp của bệnhĐTĐ type 2, nhiều nghiên cứu đã tiến hành với mục tiêu kiểm soát glucosemáu và các yếu tố nguy cơ nhằm giảm thiểu biến chứng ở BN ĐTĐ type 2

Nghiên cứu NHANES 1988 - 2000, một nghiên cứu về kiểm soát cácyếu tố nguy cơ ở BN ĐTĐ tại Mỹ nghiên cứu trên BN ĐTĐ từ 20 tuôi trở lên.Tỷ lệ đạt được HbA1c < 7,0% tăng từ 44% trong giai đoạn 1988 - 1994 lên57% trong giai đoạn 2003 - 2006; HA < 130/80 mmHg tăng 29% lên 46%trong khoảng thời gian tương tự; giai đoạn 1999 - 2002, 36% có LDLcholesterol < 100 mg/dl tăng lên 46% trong giai đoạn 2003 - 2006 Chỉ có 7%

BN ĐTĐ trong giai đoạn 1999 - 2002 và 12% trong giai đoạn 2003 - 2006kiểm soát được cả 3 mục tiêu Giai đoạn 2007 - 2010, 52,5% BN ĐTĐ đạtđược HbA1c < 7,0%; 51,1% đạt được HA < 130/80 mmHg; 56,2% đạt LDL-

C < 100 mg/dl; và 18,8% đạt được cả 3 mục tiêu[41]

Nghiên cứu của Brazil tiến hành trên 1358 BN trong đó có 375 BN(27,6%) ĐTĐ type 1, và 983 BN ĐTĐ type 2 Chỉ có 7,3% BN ĐTĐ type 1và 5,1% BN ĐTĐ type 2 kiểm soát tối ưu HA < 130/80 mmHg; HbA1c <7,0% và lipid máu (LDL-C < 100 mg/dl) THA, RLLP máu, béo phi trung tâmchiếm tỷ lệ 75,7%, 71% và 84% ĐTĐ type 2 Số BN kiểm soát chuyển hóađầy đủ (khi có ít nhất 5 yếu tố sau: HbA1c ≤ 7,0%; HA < 130/ 80 mmHg;LDL-C < 100mg/dl; Triglycerid < 150 mg/dl; HDL-C ≥ 40 mg/dl đối vớinam; ≥ 50 mg/dl đối với nữ; chu vi vòng bụng < 80 cm ở nữ hoặc < 90 cm ởnam; chỉ số khối cơ thể < 25 kg/m2 và không bao giờ hút thuốc) chiếm 14,4%những BN ĐTĐ type 2 Chỉ có 16,7% số BN có HA < 130/80 mmHg vàkhoảng 40% có LDL-C < 100 mg/dl[42]

Nghiên cứu DRIVE tiến hành trên 3002 BN ĐTĐ type 2 ở Canada năm

2005 - 2006, có 53% BN có mức kiểm soát glucose máu tốt với chỉ số HbA1c

≤ 7,0%, 54% BN có mức HA < 130/80 mmHg, 64% BN có mức LDL-C < 2,5mmol/l, chỉ có 21% số BN đạt được cả 3 mục tiêu trên[43]

Tại các nước Đông Nam Á, theo Diabcare Asia 1998 tiến hành điều tratinh hinh quản lý BN ĐTĐ ở 12 nước kết quả cho thấy: tỷ lệ ĐTĐ type 2chiếm 95%, BMI không thay đôi, tăng HA tâm thu 27%, tăng HA tâm trương10% Trong số BN THA chỉ có 64% BN được điều trị THA Kiểm soátglucose máu và HbA1c còn quá kém, kết quả HbA1c trung binh vào khoảng8,6 ± 2,0%; glucose máu lúc đói trung binh 8,9 ± 3,5 mmol/l Kiểm soát lipidmáu đạt kết quả tốt với chỉ số TG < 1,7 mmol/l có 49% BN, còn 29% BN có

TG > 2,2 mmol/l; nồng độ cholesterol toàn phần đạt mục tiêu 46%(cholesterol < 5,2 mmol/l), 54% BN chưa đạt mục tiêu; 15% BN không đạtđược mục tiêu kiểm soát HDL-C[35]

1.5.2 Tại Việt Nam:

Năm 1998 nghiên cứu Diabcare thực hiện điều tra về quản lý và điều trịĐTĐ trên phạm vi cả nước đã đưa ra một số kết luận sau: Nồng độ HbA1ctrung binh của BN là 8,9 ± 2,2%, theo khuyến cáo của ADA thi chỉ có 18% đạtmục tiêu (HbA1c < 7%), 59% kiểm soát kém (HbA1c > 8%); Nồng độ glucosemáu lúc đói trung binh của BN là 10,2 ± 4,2 mmol/l, theo ADA chỉ có 17% BNđược kiểm soát glucose máu lúc đói đạt mức tốt (GM đói < 6,7 mmol/l), 18%

BN đạt mức tạm chấp nhận (GM đói: 6,7 - 7,8 mmol/l), 65% BN kiểm soátkém (GM đói > 7,8mmol/l); Tỷ lệ RLLP máu gặp tương đối cao trong 1/3 số

BN ĐTĐ, tăng TG > 2,2 mmol/l là 29%,có 22% với TG trên giới hạn, tăngcholesterol > 6,5 mmol/l có 16% BN, giá trị trên giới hạn từ 5,2 - 6,5 mmol/lchiếm tỷ lệ 38% BN, HDL-C giảm gặp 15% BN HDL-C < 0,9 mmol/l [35]

Năm 2003 cùng với 12 nước Asia tiến hành điều tra tinh hinh quản lýbệnh ĐTĐ trong cả nước Kết quả cho thấy có tiến bộ hơn năm 1998 Kết quảglucose máu có giảm và kiểm soát HbA1c cũng được cải thiện hơn năm 1998.Nồng độ glucose máu lúc đói trung binh 8,9 ± 3,5 mmol/l; Nồng độ HbA1ctrung binh 8,5 ± 2,2%, theo khuyến cáo thi kiểm soát HbA1c còn kém, có tới63% BN với HbA1c > 7,5%; RLLP máu là yếu tố nguy cơ độc lập đối vớibiến chứng tim mạch, song cũng chỉ có 67% số BN được kiểm tra các thànhphần lipid máu Trong đó tăng cholesterol toàn phần chiếm 22,1%, tăng TG18%, giảm HDL-C 49,3%[9]

Năm 2006 Nguyễn Minh Sang nghiên cứu tinh hinh kiểm soát đườnghuyết ở BN ĐTĐ type 2 mới vào điều trị tại khoa Nội tiết bệnh viện BạchMai: Glucose máu lúc đói đạt mức tốt là 7,7%, mức chấp nhận là 3,8% vàmức kém là 88,5%; HbA1c đạt mức tốt (< 6,5%) là 12,5%, mức chấp nhận(6,5% - 7,5%) là 6,7% và mức kém là 80,8%

Năm 2010 Phạm Thị Hồng Hoa nghiên cứu kết quả kiểm soát một sốchỉ số lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng ở BN ĐTĐ type 2được quản lýđiều trị ngoại trú Sau 3 năm theo dõi điều trị: Kiểm soát Glucose máu đạtmức tốt tăng từ 13,1% lên 34,3%, mức chấp nhận tăng từ 9,4% lên 20,7%,mức kém giảm từ 77,6% xuống 45,7%; HbA1c đạt mức tốt tăng từ 28,6% lên56,5%, mức chấp nhận tăng từ 23,3% lên 24,6%, mức kém giảm từ 48,2%xuống 18,8%[6]

Năm 2010 Nguyễn Thị Thúy Hằng nghiên cứu RL Lipid máu và tinhhinh kiểm soát Glucose máu ở BN ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh việnXanh-Pôn Kiểm soát Glucose máu lúc đói đạt mức tốt là 18,5%, mức chấpnhận là 17,0% và mức kém là 64,5%; HbA1c đạt mức tốt là 15,5%, mức chấpnhận là 18,5% và mức kém là 66,0%[33]

Gần đây nhất, năm 2014 nghiên cứu trên 1160 BN tham gia chươngtrinh quản lý ĐTĐ tại khoa Khám bệnh - bệnh viện Bạch Mai: bước đầu cho

thấy hiệu quả lâm sàng tương đối tốt của việc quản lý điều trị ngoại trú cho

BN, có 61% BN đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu, 86,3% BN có THAtrong đó 76,2% được kiểm soát HA tốt, 76,6% BN có RLLP máu, tăng TGchiếm tỷ lệ cao nhất 61,8%[44]

Việc quản lý bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú vẫn còn ở tinh trạng khókiểm soát chung ở thế giới cũng như ở Việt Nam Do vậy tim ra được biệnpháp để nâng cao chất lượng quản lý bệnh ĐTĐ ngoại trú là việc cần thiết vàcó tính cấp bách, và là trách nhiệm của các Bác sĩ chuyên ngành ĐTĐ

Bệnh viện Bưu Điện Hà Nội, quản lý khoảng 700 BN ĐTĐ type 2 Docác Bác sỹ nội chung khám và điều trị Bệnh nhân được khám và cấp thuốcđiều trị theo danh mục thuốc của bảo hiểm y tế, mà mức trần của quỹ khámchữa bệnh ngoại trú theo quy định của bảo hiểm có hạn, do vậy bệnh nhân chỉđược cấp thuốc viên mà không được cấp Insuline để điều trị Rất ít bệnh nhânmua thuốc tự túc với lý do bệnh nhân là cán bộ nghỉ hưu nên thu nhập thấp.Bệnh nhân ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viên Bưu Điện hầu hết làcán bộ đã nghỉ hưu Theo sơ bộ tông kết 6 tháng đầu năm 2014: hàng tháng cókhoảng 550 - 650 BN ĐTĐ type 2 đến khám và cấp thuốc tại các phòng khámnội, số phải nhập viện điều trị nội trú trung binh 40 - 50 BN/tháng, với lý donhập viện chủ yếu là: Glucose máu cao (45%), HA cao(35%), còn lại là các lýdo: TBMMN, đau ngực, suy thận, viêm đường tiết niệu, viêm phôi, lao phôi,viêm dạ dày, rối loạn tiêu hóa, tê bi tay chân, nhiễm trùng bàn chân Cho đếnnay chưa có nghiên cứu nào tim hiểu tinh hinh kiểm soát Glucose máu cũngnhư các yếu tố nguy cơ ở BN ĐTĐ type 2 được quản lý và điều trị tại BệnhViện Bưu Điện

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Nguồn bệnh nhân:

Là những BN ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bưu điện

2.1.2 Thời gian nghiên cứu:

Từ tháng 3/2015 đến tháng 8/2015

2.1.3 Cỡ mẫu: 306 bệnh nhân

2.1.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

* Bệnh nhân ĐTĐ type 2 đang khám và điều trị ngoại trú tại bệnh việnBưu điện

- Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2013 [12]: Chẩnđoán ĐTĐ khi có một trong các tiêu chuẩn sau:

+ Đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dl ( 7,0 mmol/L)

+ Hoặc đường huyết 2h sau nghiệm pháp tăng đường huyết ≥ 200mg/dl ( 11,1 mmol/L)

+ Hoặc đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl ( 11,1 mmol/L) kèm các triệuchứng của tăng đường huyết

+ Hoặc HbA1c ≥ 6,5% (Định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp)

- Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường type 2: Chẩn đoán ĐTĐ type 2theo tiêu chuẩn của WHO 1999 có vận dụng phù hợp với điều kiện Việt Nam[5], [14]

+ Bệnh tiến triển từ từ

+ Thường có cơ địa béo phi hiện tại hoặc trước đó.

+ Không có chiều hướng nhiễm toan Ceton

+ Định lượng insulin máu hoặc C-peptid binh thường

+ Glucose máu kiểm soát được khi áp dụng chế độ ăn hợp lý, vận độngthể lực đều đặn, hoặc kết hợp với thuốc uống hạ glucose máu, hoặc insulinliều thấp

* Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân ĐTĐ Type 1, ĐTĐ thai kỳ

- Bệnh nhân ĐTĐ có nguyên nhân ( ĐTĐ thứ phát)

- Bệnh nhân có những bệnh nội tiết khác kèm theo (Basedow, Hộichứng Cushing, To đầu chi…)

- Bệnh nhân đang có biến chứng cấp tính: nhiễm trùng huyết, hôn mê

do nhiễm toan Ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

- Bệnh nhân thiếu máu do mất máu cấp hoặc mạn tính, một số bệnhhuyết sắc tố

- Không đủ các tiêu chuẩn trên

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Theo phương pháp mô tả tiến cứu

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu:

- Cân và thước đo: chiều cao, cân nặng, vòng bụng, vòng mông

- Ống nghe, máy đo huyết áp.

- Máy xét nghiệm huyết học: CD 3200

- Máy sinh hóa Olympus AU 400

- Máy xét nghiệm HbA1c: Máy ULTRA2 của công ty Trinity biotech

- Máy xét nghiệm nước tiểu: CLINITEK

2.2.3 Các bước tiến hành:

Tất cả các bệnh nhân ĐTĐ được tiến hành phỏng vấn, khám bệnh vàlàm các xét nghiệm theo một mẫu bệnh án thống nhất

- Tất cả BN ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bưu Điện lựachọn vào nghiên cứu

- Những BN thuộc đối tượng NC sẽ được tư vấn về chế độ ăn, luyệntập hợp lý, tuân thủ thuốc điều trị, tái khám theo hẹn

- Tất cả BN sẽ được khám toàn diện ( đo chỉ số nhân trắc, mạch, HA).Lặp lại khám toàn diện sau 03 tháng

- Làm các xét nghiệm: CTM, GM lúc đói, HbA1c, Lipid máu ở mỗilần khám

- Đánh giá sự tuân thủ điều trị, thói quen sinh hoạt của BN: tuân thủchế độ ăn, chế độ tập luyện

- Can thiệp: bác sỹ hướng dẫn BN theo dõi, điều trị và tự chăm sóc đểđạt mục tiêu điều trị

- Tất cả BN được tái khám sau 03 tháng để đánh giá

2.2.4 Phác đồ điều trị:

* Điều trị tăng glucose máu:

Tất cả BN thuộc đối tượng nghiên cứu dều được bác sỹ tư vấn về tầmquan trọng của chế độ ăn, chế độ tập luyện và tuân thủ thuốc điều trị

- Tư vấn chế độ ăn hợp lý:

+ Ăn cân đối các thành Protein 15 -20%, Lipid 25 – 35%, Carbohydrate

45 – 65% nhưng phải ≥ 130g/ngày, chất xơ ≥ 5g chất xơ/khẩu phần ăn

+ Duy tri cân nặng ở mức lý tưởng:

Cân nặng lý tưởng = (chiều cao)2 x 22

+ Tông số calo/ngày được tính như sau:

Cân nặng lý tưởng (kg) x 20 – 25 kcalo/ngày (với lao động nhẹ)Cân nặng lý tưởng (kg) x 26 – 30 kcalo/ngày (với lao động vừa phải)Cân nặng lý tưởng (kg) x 30 – 35 kcalo/ngày (với lao động nặng)+ Ăn đúng giờ, không bỏ bữa, nên ăn 3 bữa chính và 1 bữa phụ trướckhi đi ngủ

- Luyện tập thể lực:

+ Chọn các môn thể dục, thể thao hoặc đi bộ phù hợp với điều kiệnkinh tế và tinh trạng bệnh

+ Tập luyện tăng dần cho đến khi đạt thời gian tập ít nhất là 30phút/ngày và 05 ngày/tuần

+ Nên tập đều đặn vào cùng một giờ mỗi ngày

- Điều trị bằng thuốc:

+ Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và tập luyện

+ Lựa chọn các nhóm sulfonylurea, metformin, acarbose (thuốc cótrong danh mục của bảo hiểm y tế), hoặc insulin (thuốc BN tự túc)

*’ Điều trị rối loạn lipid máu:

Điều trị RLLP máu cho những BN được đánh giá đủ tiêu chuẩn theokhuyến cáo của hội tim mạch Việt Nam 2008

- Kiểm soát chế độ ăn duy tri cân nặng lý tưởng.

+ Lipid chỉ chiếm ≤ 30% tông năng lượng, trong đó mỡ bão hòa từ 7 - 10%.+ Cholesterol đưa vào khoảng 200 – 300 mg/ngày, tránh mỡ động vật,phủ tạng động vật

+ Chế độ ăn có nhiều chất xơ

+ Bô sung các chất chống oxy hóa như: Vitamin C, E, beta carotene

- Tập luyện: Vận động thể lực giúp giảm cân, duy tri cân nặng lýtưởng Luyện tập cũng giúp làm giảm TG, CT, LDL-C, tăng nồng độ HDL-C

BN cần chọn cho minh một chương trinh luyện tập thích hợp, 30 phút mỗingày và ít nhất 05 ngày/tuần

- Thuốc điều trị:

+ Điều trị bằng chế độ ăn và tập luyện ít khi giảm được LDL-C xuốngthấp hơn 10 - 20% Nếu nồng độ lipid vẫn cao sau 06 tháng điều trị tích cựcbằng chế độ ăn và tập luyện có chỉ định điều trị bằng thuốc hạ lipid máu, hoặcđiều trị sớm hơn trong một số trường hợp đặc biệt Tuy nhiên BN vẫn phảithường xuyên phối hợp điều trị bằng thuốc với chế độ ăn và tập luyện

+ Có hai nhóm thuốc chính được sử dụng là: statin và fibrat theo danhmục thuốc bảo hiểm y tế

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

2.2.5 Thông số nghiên cứu:

Khảo sát mức độ

kiểm soát các chỉ

số

Chọn vào NC

Khảo sát một số

yếu tố liên quan

Tư vấn điều trị

- Chế độ ăn

- Chế độ tập luyện

- Điều trị thuốc

Bệnh nhân nghiên cứu

- Đánh giá mức độ kiểm soát các chỉ số

- Tim hiểu một số yếu tố liên quan

Sau 3 tháng

Kết luận 2

- Tinh trạng phân bố mỡ dựa vào chu vi vòng eo.

- Đái tháo đường: Thời gian mắc bệnh (tính từ thời điểm phát hiệnĐTĐ đến thời điểm bắt đầu NC); Kiểm soát glucose máu dựa vào glucosemáu lúc đói và HbA1c, thuốc điều trị ĐTĐ

- Rối loạn lipid máu: Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL-C,

LDL-C, thuốc điều trị rối loạn lipid máu

- Tăng huyết áp: tỷ lệ tăng HA, phân độ theo JNC, thuốc điều trị THA

- Một số yếu tố liên quan đến kiểm soát glucose máu và lipid máu: Thờigian mắc bệnh, chế độ ăn và luyện tập, điều trị thuốc thường xuyên, khámđịnh kỳ

2.2.6 Tiêu chí đánh giá:

* Lâm sàng:

- Bệnh nhân được đánh giá tại các thời điểm: Bắt đầu nghiên cứu vàsau 03 tháng

- Đánh giá sự thay đôi nhận thức của BN qua các thời điểm:

+ Thực hiện chế độ ăn: Thường xuyên, không thường xuyên

+ Thực hiện chế độ tập luyện: Thường xuyên (≥ 5 lần/tuần), khôngthường xuyên (< 5 lần/tuần)

+ Điều trị thuốc thường xuyên: uống thuốc theo đơn của bác sỹ

+ Khám định kỳ: Thường xuyên, thỉnh thoảng hay không bao giờ đikhám 01 tháng/1 lần theo hẹn của bác sỹ

- Chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index) tính theo công thức:

Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của tô chức Y tế thế giới đề nghịcho khu vực châu Á - Thái binh dương tháng 2/2000[45]

Bảng 2.1 Đánh giá BMI của WHO đề nghị cho khu vực châu Á-TBD

Thừa cân ≥ 23,0

Béo phi độ I

Vòng eo đo qua nơi nhỏ nhất giữa rốn và mào chậu

Đơn vị tính: cm

Vòng eo binh thường: Nam < 90cm; Nữ <80cm

Nếu vòng eo ≥ 80 cm ở nữ và ≥ 90 cm ở nam được xem như là phân bốnhiều mỡ ở vùng bụng, nội tạng hay còn gọi là béo kiểu nam, hay béo phitrung tâm

- Đánh giá tinh trạng THA: đo HA cánh tay sau khi nghỉ ngơi thoải máiít nhất 5 phút, đo 2 lần cách nhau 2 phút và lấy số TB Nếu 2 lần đầu tiên cósố đo chênh nhau quá 5 mmHg thi đo thêm lần thứ 3 và tính TB

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán THA: khi BN có tiền sử THA đã được chẩnđoán và hiện đang điều trị thuốc hạ HA hoặc BN đủ tiêu chuẩn chẩn đoántheo JNC VII [46]: HA tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90mmHg

* Cận lâm sàng: các xét nghiệm được làm tại khoa xét nghiệm Bệnh

viện Bưu Điện và khoa hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai

- Công thức máu làm bằng máy CD 3200 Giá trị binh thường của HC:Nam là 5,2 ± 0,3 T/L; Nữ là 4,7 ± 0,3 T/L; Giá trị binh thường của Hb: Nam12,4 - 14,9g/dl; Nữ 11,7 - 13,8g/dl

- Glucose máu lúc đói ( máu TM): Lấy mẫu máu khi BN đã nhịn ăn 8giờ Định lượng bằng phương pháp enzyme so mầu (Hexokinase) thực hiện

trên máy sinh hóa Olympus AU 400 tại khoa xét nghiệm bệnh viện Bưu Điện,định lượng glucose máu trong vòng 2 giờ sau khi lấy máu (tránh hiện tượngđường phân) Giá trị binh thường: 3,9 - 5,8 mmol/l

- Định lượng HbA1c: Để đảm bảo độ chính xác trong nghiên cứu chúngtôi gửi toàn bộ mẫu xét nghiệm HbA1c sang làm tại khoa hóa sinh bệnh việnBạch Mai Tỷ lệ % của glycosylate hemoglobin (HbA1c) được định lượngbằng Máy ULTRA2 của công ty Trinity biotech tại khoa hóa sinh bệnh việnBạch Mai Giá trị binh thường của HbA1c là: 4 - 6%

HbA1c phản ánh mức glucose máu trong vòng 8 - 12 tuần lễ trước khiđịnh lượng và cho biết tinh trạng kiểm soát glucose máu trong thời gian dài.HbA1c nên được định lượng 3 - 6 tháng một lần Nồng độ HbA1c < 7,0mmol/l cho biết BN đã được ôn định glucose máu trong vòng 2 - 3 thángtrước Nếu HbA1c ≥ 7,0 mmol/l chứng tỏ glucose máu không được kiểm soáttốt Ngược lại nếu điều trị tích cực mức glucose máu thi HbA1c cũng chỉ thayđôi sớm nhất sau 4 tuần Như vậy, HbA1c được coi là một tiêu chí để đánh giákết quả của sự ôn định chuyển hóa trên BN ĐTĐ

- Lipid máu (cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL-C, LDL-C): Lấymáu TM lúc đói Máu được quay ly tâm, tách huyết thanh tươi và tiến hànhđịnh lượng ngay Định lượng các thành phần CT, TG, HDL-C, LDL-C bằngphương pháp enzyme so màu Sử dụng máy sinh hóa Olympus AU 400 tạikhoa xét nghiệm Bệnh viện Bưu Điện Chỉ tiêu đánh giá lipid máu dựa vàokhuyến cáo của hội tim mạch Việt Nam (2008) về các bệnh lý tim mạch vàchuyển hóa[25]:

Bảng 2.2 Chỉ tiêu đánh giá RLLP máu theo tiêu chuẩn của hội tim mạch

Việt Nam (2008).

Thành phần lipid máu (mmol/l) Bình thường Có rối loạn

- Mục tiêu kiểm soát các chỉ số của BN ĐTĐ typ 2

Bảng 2.3 Mục tiêu kiểm soát các chỉ số của BN ĐTĐ typ 2 theo ADA 2013

[12].

Glucose máu lúc đói 3,9 - 7,2 mmol/l

Lipid

LDL < 2,6 mmol/l (100 mg/dl)HDL >1,0 mmol/l (40 mg/dl) đối với nam

>1,3 mmol/l (50 mg/dl) đối với nữ

TG < 1,7 mmol/l (150 mg/dl)