NGHIÊN cứu một số KÍCH THƯỚC sọ mặt TRÊN ẢNH CHUẨN hóa và PHIM sọ mặt NGHIÊNG từ XA ở học SINH 12 TUỔI tại TỈNH BÌNH DƯƠNG

Để giải quyết vấn đề này, chúng ta cần phải có các nghiên cứu: “ nghiên cứu một số kích thước sọ mặt trên ảnh chuẩn hóa và một số chỉ số trên phim sọ nghiêng từ xa ở học sinh 12 tuổi tại

NGUYỄN TẤT THÀNH

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ KÍCH THƯỚC

SỌ MẶT TRÊN ẢNH CHUẨN HÓA VÀ PHIM SỌ MẶT NGHIÊNG TỪ XA Ở HỌC SINH 12 TUỔI TẠI TỈNH BÌNH DƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TẤT THÀNH

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ KÍCH THƯỚC

SỌ MẶT TRÊN ẢNH CHUẨN HÓA VÀ PHIM SỌ MẶT NGHIÊNG TỪ XA Ở HỌC SINH 12 TUỔI TẠI TỈNH BÌNH DƯƠNG

Sau một quá trình học tập và nghiên cứu, đến nay tôi đãhoàn thành và kết thúc chương trình đào tạo thạc sỹ.

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Trương Mạnh Dũng, Viện trưởngviện Đào tạo Răng Hàm Mặt, trường Đại học Y Hà Nội, chủ nhiệm đề tài cấp

nhà nước “Nghiên cứu nhân trắc đầu mặt của người Việt Nam để ứng

dụng trong y học” đã cho phép tôi sử dụng những số liệu trong luận văn của

mình Tôi cũng trân trọng cảm ơn các thầy cô, các anh chị và các bạn đồngnghiệp trong đoàn nghiên cứu đã làm việc nghiêm túc và đầy trách nhiệm để

có được những tư liệu nghiên cứu đầy đủ

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trịnh Thị Thái Hà đãtận tâm dạy dỗ, đóng góp nhiều ý kiến quý báu, và trực tiếp hướng dẫn tôitrong quá trình làm luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn, biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Võ TrươngNhư Ngọc, người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo chúng tôi trong suốt quátrình thực hiện nghiên cứu này Thầy là tấm gương sáng về tinh thần làm việcđầy trách nhiệm để tôi cố gắng học tập và noi theo

Tôi xin chân thành cảm ơn Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt cùng các thầy

cô đã giảng dạy, giúp đỡ và tạo điều kiện học tập cho tôi và giúp đỡ tôi hoànthành luận văn

Tôi xin cảm ơn sự trợ giúp hữu ích của nhóm xây dựng phần mềmVNCEPH, các nhóm xử lý và phân tích số liệu Đặc biệt tôi xin gửi lời cảm ơnđến tất cả các bạn sinh viên đã tình nguyện tham gia làm đối tượng nghiên cứucũng như tất cả các bạn sinh viên, học viên của Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt vàĐại Học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình,những người thân và bạn bè đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ,

Hà Nội, tháng 9 năm 2018

Nguyễn Tất ThànhLỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Tất Thành lớp cao học Răng Hàm Mặt 25 - Trường Đạihọc Y Hà Nội, chuyên ngành Răng Hàm Mặt, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS TS.Trịnh Thị Thái Hà

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan này

Hà Nội, tháng 9 năm 2018

Người viết cam đoan

Nguyễn Tất Thành

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hình thái giải phẫu cơ thể người chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố phứctạp khác nhau Sinh ra và lớn lên trong các điều kiện địa lý, sinh thái, tập quánsinh hoạt khác nhau, cơ thể của con người trong đó đặc biệt là khuôn mặt cónhững nét đặc trưng khác nhau tạo nên các chủng tộc khác nhau

Để phân tích sự khác nhau về hình thái khuôn mặt, có 2 phương phápchính đó là: đo trực tiếp trên cơ thể sống, đo gián tiếp Trong phương pháp đogián tiếp bao gồm đo qua ảnh chuẩn hóa, đo qua phim XQ chụp theo kỹ thuật

từ xa Mỗi phương pháp đều có ưu, nhược điểm nhất định, trong đó phươngpháp phân tích gián tiếp được đánh giá là nhanh gọn, thu thập được số lượngmẫu lớn với thời gian ngắn, chi phí thấp…

Đã có rất nhiều các nghiên cứu nhân trắc bằng phương pháp sử dụngảnh chụp chuẩn hóa được thực hiện trên nhiều chủng tộc người với các nướcđại diện khác nhau như Chen và Zhang (2016), Leung (2014), Torsello(2010), Zaib (2009) Faribaby (2006) [1], [2], [3], [4], [5] …và các nghiên cứutrên phim kĩ thuật số như Jacobson (2007), E.J.Bae (2014), Lê Nguyên Lâm(2014), JYC Wu (2010), R.O Valente (2003), [6], [7], [8], [9], [10]… các chỉ

số này được sử dụng như một công cụ thiết yếu trong chỉnh nha và phẫu thuậttạo hình hàm mặt hay phẫu thuật thẩm mỹ

Trong lĩnh vực y học nói chung và răng hàm mặt, ngoại khoa, phẫu thuậttạo hình hàm mặt nói riêng Các chỉ số vùng đầu - mặt… là những thông tinrất quan trọng giúp ích trong việc chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị để phụchồi lại các chức năng cơ bản về mặt thẩm mỹ do các bệnh lý hoặc do tai nạngiao thông, tai nạn lao động gây ra, ngoài ra còn được sử dụng trong ngànhkhác như bả hộ lao động, nhận dạng hình sự, hội họa và điều khắc… Tuynhiên ở Việt Nam hiện nay, chúng ta vẫn chưa có các chỉ số, số đo, kíchthước vùng đầu - mặt đặc trưng cho người Việt Nam

Sự tăng trưởng của hệ thống sọ mặt có thể chia thành 3 giai đoạn: từlúc sinh đến lúc dậy thì, từ lúc dậy thì đến lúc trưởng thành và giai đoạn sautrưởng thành Tuổi 12 tuổi được coi là giai đoạn chuyển tiếp từ thiếu niên đếntrưởng thành, là giai đoạn quan trọng có thể can thiệp nắn chỉnh răng bởi vìcác răng vĩnh viễn đã thay thế hết các răng sữa, có thể thay đổi tối ưu hệthống răng xương và mô mềm

Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu nhân trắc bằngphương pháp sử dụng hình ảnh khuôn mặt trên ảnh và trênphim Tuy nhiên, những nghiên cứu này đều mang đậm tínhbản sắc, chỉ áp dụng cho chủng tộc nhất định, ở những quốcgia nhất định Vì vậy các bác sĩ ở nước ta không thể áp dụngkết quả của các công trình khoa học này vào công tác điều trị

và nghiên cứu do có sự khác biệt về chủng tộc, dân tộc cũngnhư quan niệm về thẩm mỹ

Để giải quyết vấn đề này, chúng ta cần phải có các nghiên cứu: “ nghiên cứu một số kích thước sọ mặt trên ảnh chuẩn hóa và một số chỉ số trên phim sọ nghiêng từ xa ở học sinh 12 tuổi tại Bình Dương” với 2 mục tiêu sau:

1 Xác định các kích thước mặt và hình thái khuôn mặt trên ảnh chuẩn hóa ở học sinh 12 tuổi tại Bình Dương.

2 Xác định một số chỉ số sọ mặt trên phim sọ nghiêng kĩ thuật số từ

xa ở nhóm đối tượng trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về nhân trắc học và nhân trắc học vùng mặt

1.1.1 Nhân trắc học

Nhân trắc học là một ngành khoa học nghiên cứu cấuthành kích thước, tỉ lệ, mối quan hệ giữa các bộ phận trên cơthể Nhân trắc học là công cụ đầu tiên của nhân chủng học,

nó được sử dụng để nhận dạng, với mục đích tìm hiểu sự đadạng thể chất của con người, để xác định tương quan giữa thểchất với các đặc điểm phân biệt chủng tộc và tâm lý Nhântrắc học liên quan đến việc đo lường hệ thống các tính chấtvật lý của cơ thể con người, mô tả chủ yếu kích thước và hìnhdạng cơ thể Các chỉ số nhân trắc được đo ở trạng thái và tưthế khác nhau phỏng theo trạng thái và tư thế hoạt động củacon người nhằm thiết lập lại trong trường hợp có tổn thươngkhiếm khuyết cần chỉnh sửa để khôi phục lại hình thể giảiphẫu và chức năng

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu nhân trắc học vùng mặt

Việc đo đạc cơ thể đã được thực hiện từ thời Ai Cập cổđại nhưng những người Hy Lạp cổ đại là mới là những ngườiđầu tiên thực hiện phép đo trên khuôn mặt Mục đích của cácphép đo cũng khác nhau, một số muốn chỉ ra nhóm người ưuviệt hơn, một số muốn tạo ra vẻ đẹp hoàn mỹ trong khi mục

đích của đa số là cố gắng lượng hóa các số đo và tỉ lệ của cơthể [11].

Polycleitos (450-420 TCN) nghiên cứu dựa phần lớn vàonhững tỉ lệ cơ bản của người Ai Cập, ông định nghĩa cơ thể lýtưởng là những tiêu chuẩn: chiều cao mặt bằng 1/10 chiều dài

cơ thể, chiều cao toàn bộ đầu bằng 1/8 chiều dài toàn bộ cơthể, tổng chiều dài của đầu và cổ bằng 1/6 chiều dài cơ thể.Sau này công thức được sử dụng trong nghệ thuật của HyLạp-La Mã và sau này là Tây Âu

Leonardo Da Vinci (1452-1519) cho rằng ở khuôn mặtcân đối kích thước của miệng bằng độ dài từ đường giữa haimôi tới cằm, tỉ lệ giữa ba tầng mặt bằng nhau, chiều cao củatai bằng chiều cao của mũi Dù đưa ra những tiêu chuẩn khánghiêm ngặt về tỉ lệ lý tưởng, song ông cũng không phủ nhận

sự phong phú vốn có của tự nhiên [11]

Albrecht Durer (1471-1528) chia khuôn mặt thành baphần bằng nhau là phần trán, phần mũi, phần môi và cằm.Phần môi và cằm được chia thành bốn phần bằng nhau:đường giữa hai môi giới hạn 1/4 phía trên, rãnh cằm chia đôikhoảng cách từ lỗ mũi tới cằm Khoảng cách giữa hai mắtbằng độ rộng của một mắt [11]

Trong thế kỷ XVIII và XIX, ngành nhân trắc học hiện đạiđược phát triển, nhưng các nghiên cứu về mô mềm chưa đượcquan tâm nhiều Thế kỷ XX được xem là thời kỳ của những tỉ

lệ và phép đo khách quan

1.1.3 Một số phương pháp phân tích cấu trúc sọ-mặt thường được sử dụng

Hiện nay, có nhiều phương pháp nghiên cứu cấu trúc mặt, gồm hai phương pháp đo chính: đo trực tiếp và đo giántiếp Mỗi phương pháp đều có những ưu, nhược điểm cũng nhưứng dụng riêng [12], [13], [14], [15]

sọ-1.1.3.1 Đo trực tiếp

Phương pháp đo trực tiếp là phương pháp đầu tiên được

sử dụng để nghiên cứu các chỉ số sọ mặt con người Ưu điểm

là biết chính xác kích thước thật, do đó các chỉ số và kíchthước có chính xác cao Tuy nhiên, vẫn còn nhiều nhược điểm:

độ chính xác của kết quả đo được phụ thuộc vào người đo, kỹthuật đo, mất nhiều thời gian và nhân lực, không có khả nănglưu trữ để tiến hành đo đạc, kiểm tra lại [15]

1.1.3.2 Đo gián tiếp

Đo gián tiếp là phương pháp đo được tiến hành trên cáchình ảnh của đối tượng trên ảnh và phim Các hình ảnh này cóthể là hình ảnh hai chiều hoặc hình ảnh ba chiều Phươngpháp đo gián tiếp có nhiều ưu điểm: dễ thực hiện, tiết kiệmđược thời gian, nhân lực và đỡ phức tạp hơn nhiều so vớiphương pháp đo trực tiếp trên người, ngoài ra còn có nhiều ưuđiểm về khả năng thông tin, lưu trữ và bảo quản Hiện naykhoa học công nghệ phát triển mạnh, có nhiều phần mềm hỗtrợ, phương pháp đo gián tiếp cho kết quả rất nhanh và chínhxác [13], [14], [15]

Ảnh chụp từ lâu đã được ứng dụng trong chỉnh nha,nhằm đánh giá hình ảnh bệnh nhân trước trong và sau điều trị

qua đó thấy được sự thay đổi của điều trị can thiêp Tuynhiên, việc phân tích đo đạc trên ảnh dù được sử dụng rộngrải nhưng việc dùng ảnh để nghiên cứu phân tích còn bị xemnhẹ, người ta cho răng trên ảnh mang tính chất định tính chứ

ít mang tính chất định lượng Chủ yếu là để đánh giá các đặcđiểm thiên về định tính chứ không phải đo đạc định lượng.Ngay nay việc chuẩn hóa phương pháp chụp ảnh cho phép đoảnh chụp trở thành công cụ khoa học và chính xác Từ đó, các

tư liệu ảnh chụp đầu mặt có giá trị để lượng giá định tính lẫnđịnh lượng Ảnh chụp có thể đánh giá sự tăng trưởng, chẩnđoán, lập kế hoạch điều trị và đánh giá kết quả điều trị Côngnghệ ngày càng phát triển, máy ảnh kỹ thuật số mang nhiềutính năng ưu việt giúp có thể xem ngay hình ảnh sau khichụp, kết nối với máy tính, dễ dàng lưu trữ và bảo quản, dễdàng sao chép mà không tốn kém, trao đổi thông tin nhanhchóng giữa các đồng nghiệp, phân tích nhanh chóng với phầnmềm kỹ thuật số [16], [17], [18]

XQ là phương pháp tốt nhất trong việc đánh giá cấu trúcxương và mô mềm vùng sọ mặt Nhiều nghiên cứu về sọ-mặt

đã được đánh giá qua phân tích trên phim, sử dụng để chẩnđoán và xác định phương án điều trị trong chỉnh nha như cácphân tích của Tweed, Steiner và Ricketts Cùng với sự ra đờicủa phim sọ-mặt từ xa kỹ thuật số, việc phân tích phim trởnên dễ dàng, nhanh chóng và tiện lợi với các phần mềm phântích phim Bên cạnh đó, liều chiếu xạ giảm xuống so với phimthường quy, những nguy cơ tiếp xúc với hóa chất cũng giảmxuống do không cần phải rửa phim Chất lượng hình ảnh có

thể được cải thiện rõ rệt bằng cách điều chỉnh độ sáng, độtương phản và độ bão hòa của hình ảnh Các nhà lâm sàngcũng có thể dễ dàng và nhanh chóng trao đổi thông tin vớinhau [16].

Nhược điểm của phương pháp phân tích qua phim là đâychỉ là hình ảnh hai chiều, còn khối sọ-mặt là một hình khối phứctạp nên có nhiều hình ảnh chồng lên nhau không phân biệtđược trên phim hai chiều do đó khó có thể đo đạc và phân tíchchính xác được Ngày nay để khắc phục nhược điểm trênphương pháp phân tích trên hình ảnh ba chiều lần lượt ra đờinhư cắt lớp vi tính, hệ thống quét laser hay phép đo ảnh nổi.Các phương pháp này cho phép có được hình ảnh của đối tượngtrong không gian ba chiều, đo đạc chính xác trên các lát cắt đãđược lựa chọn Mặc dù vậy để làm được điều này cần kinh phírất lớn, được thực hiện ở các trung tâm lớn, trang thiết bị hiệnđại [12], [19]

1.2 Sự tăng trưởng và phát triển của trẻ em 12 tuổi

1.2.1 Sự phát triển thể chất ở trẻ 12 tuổi

Stone và Church [20] chỉ rõ thời kỳ thiếu niên bắt đầu lúc 12 tuổi và tiếptục cho đến trưởng thành, đây là thời kỳ chuyển giao giữa đứa trẻ và ngườilớn được đánh dấu bằng tuổi dậy thì thay đổi về thể chất trưởng thành giớitính sơ cấp, sự xuất hiện của các đặc điểm giới tính thứ cấp: Đối với phái nữ,

nó thể hiện bằng xuất hiện kinh nguyệt, đối với phái nam là sự hiện diện củatinh trùng trong nước tiểu Con gái thường đi trước con trai trong phát triểnthể chất và quá trình trưởng thành

- Thay đổi tâm lý:

+ Có sự nhận biết bản thân về vai trò mới của cá nhân không chỉ thayđổi về hình dạng và cả tình cảm, có những tình cảm mới và tiềm năng mới.

+ Tìm cách thích hợp với môi trường, tự chuẩn bị mình để gia nhập vàothế giới người lớn

+ Có tính độc lập, thích tụ họp với nhóm bạn cùng tuổi, không thíchchịu sự giám sát và bó buộc của gia đình

- Sự phát triển của thiếu niên chịu ảnh hưởng của văn hóa, của yếu tố xãhội - kinh tế Những cá nhân ở tầng lớp kinh tế thấp hơn có khuynh hướngtrưởng thành và đảm nhiệm vai trò người lớn sớm hơn [21]

1.2.2 Sự xoay của các xương hàm và hướng mọc răng

Trong quá trình phát triển, xương hàm trên và xương hàm dưới phát triểntheo mọi hướng, nhưng chủ yếu là hướng ngang [22] Ở hàm trên, chủ yếu dođường khớp giữa khẩu cái (ngoài ra còn do sự bồi xương ở ngoại vi, mọc răngtạo xương ổ răng, sự phát triển của nền sọ đẩy xương hàm trên ra trước), ởhàm dưới do tăng trưởng của cấu trúc sụn ở đường giữa (ngoài ra còn do sựphát triển của lồi cầu đến 16 tuổi, mỏm vẹt, sự thay thế sụn cằm thuộc sụnMeckel bởi xương, bồi xương và tiêu xương diễn ra suốt đời nhưng chậm).Xương hàm trên: Sự phát triển xương hàm trên theo 4 hướng: [23]

- Ra trước: do sự phát triển của nền sọ và xương lá mía đẩy khối răngcửa - nanh ra trước

- Hướng ngang: trong vùng răng hàm, phụ thuộc vào đường khớp khẩucái dọc giữa, được hoạt hóa bởi cơ má Khoảng cách liên răng nanh sớm bị cốđịnh vào khoảng 3 tuổi

- Ra sau: chủ yếu do hiện tượng bồi đắp và tiêu xương ở lồi củ cho đếntuổi dậy thì Cùng với hiện tượng này, việc phát triển các răng hàm phía saucũng giúp cho xương hàm trên phát triển ra phía sau

- Hướng đứng: liên quan đến sự phát triển của răng và xương ổ răng

cho đến 15 tuổi.

- Hướng chính: hướng ngang do đường khớp dọc giữa

Xương hàm dưới: Xương hàm dưới phát triển chủ yếu theo ba hướng:

- Hướng trước - sau: do hiện tượng tiêu và bồi đắp ở phía sau do tácdụng của các cơ

- Hướng ngang: do đường khớp cằm

- Hướng đứng: sự phát triển theo hướng đứng của cành lên, lồi cầu vàđẩy lùi góc hàm ra sau làm vị trí của lỗ ống răng cửa dưới thay đổi nhiều, lúc2-5 tuổi nằm hơi dưới mặt phẳng cắn, 5-7 tuổi nằm ở ngang mức mặt phẳngcắn, 9-11 tuổi thì nằm hơi phía trên mặt phẳng cắn, bắt đầu từ 12 tuổi thìgiống như ở người lớn

Đường khớp ở giữa xương hàm dưới sẽ nhanh chóng cốt hóa trong 1/2cuối năm đầu tiên Ngược lại đường khớp giữa khẩu cái của hàm trên vẫn còntiếp tục tăng trưởng cho đến khi sự phát triển của bộ răng và sự tăng trưởng mặtkết thúc (thường đến 14 tuổi) Hàm trên và hàm dưới điều chỉnh tương quan vớinhau theo chiều ngang nhờ sự ăn khớp của hai cung răng khi các răng hàm sữa

đi vào ăn khớp Như vậy, sự phát triển về chiều rộng của cung hàm trên đượcxác định chủ yếu theo sự phát triển có giới hạn của hàm dưới: khả năng tăngtrưởng đường khớp giữa khẩu cái của xương hàm trên chỉ có tác dụng ở mộtmức giới hạn sau khi phần sụn của xương hàm dưới đã cốt hóa [23]

Sự tăng trưởng về phía trước của xương ổ răng:

Khi mới sinh, hàm trên phát triển nhiều hơn hàm dưới, điều này làm chomặt trẻ có vẻ lồi hơn khi nhìn nghiêng Trong quá trình phát triển, hàm dưới

sẽ tăng trưởng với tốc độ nhanh hơn, nhất là trong giai đoạn tăng trưởng nhảyvọt bắt đầu lúc 12 tuổi và tiếp tục cho đến lúc trưởng thành, làm tăng tỷ lệxương hàm dưới và làm cho mức độ cong lồi của mặt khi nhìn nghiêng giảmxuống Tuy nhiên, cũng có trường hợp xương hàm dưới phát triển về phíatrước nhiều hơn xương hàm trên [23]

1.3 Phương pháp nghiên cứu nhân trắc trên ảnh chuẩn hóa

1.3.1 Lịch sử phương pháp nghiên cứu nhân trắc trên ảnh chuẩn hóa

Phương pháp đo trên ảnh chụp trong nhân trắc đã đươc

sử dụng rất lâu nhưng do trang thiết bị trước đây còn đơn giản

kĩ thuật chụp chưa được chuẩn hóa nên người ta vẫn cho rằngảnh chụp mang tính định tính cao, ít mang tính định lượng.Đến giữa thế kỷ XX người ta mới cho rằng nếu các ảnh chụp

được chuẩn hóa thì sẽ đưa ra những số đo chính xác hơn Nhờnhững ưu điểm của ảnh chụp so với đo trực tiếp mà cácnghiên cứu trên ảnh chụp ngày càng nhiều ứng dụng và càngđược sử dụng rộng rãi.

Năm 1952, Gavan và cộng sự đã chỉ ra những hạn chếcủa phép đo ảnh chụp như: nguồn sáng, khoảng cách từ máyảnh đến người được chụp gây ra kết quả đo trên ảnh khôngchính xác như khi đo trực tiếp [24]

Năm 1955, Stoner đã sử dụng phương pháp chụp ảnhchuẩn hóa và xác định tư thế đầu tự nhiên Sau đó,Fernandez-Riveiro cùng cộng sự (2003) cũng sử dụng phươngpháp trên để nghiên cứu và đưa ra một vài giá trị cho quầnthể người trưởng thành da trắng [25], [26]

Năm 1959, Neger đã tiến hành nghiên cứu mô mềmkhuôn mặt trên ảnh và sử dụng 6 tương quan góc giữa môitrên, môi dưới và cằm, so sánh hình dạng khuôn mặt của cácnhóm khớp cắn khác nhau [27]

Sau đó, các tác giả bắt đầu đưa ra nhiều phương phápchụp ảnh chuẩn hóa như Claman (1990), Arnett và Bergman(1993), Bishara (1995) Việc sử dụng các phương phápchuẩn hóa làm cho phép đo ảnh chụp trở thành công cụ khoahọc chính xác và đáng tin cậy hơn Ảnh chụp có giá trị lượnggiá cả định tính và định lượng, trở thành một tư liệu quantrọng và đáng tin cậy trong nghiên cứu và giảng dạy [28],[29], [30]

1.3.2 Các nghiên cứu nhân trắc sử dụng phương pháp phân tích trên ảnh chuẩn hóa gần đây

1.3.2.1 Trên thế giới

Năm 1995, Bishara dùng ảnh chụp để đánh giá sự thayđổi mô mềm sau điều trị chỉnh nha ở những bệnh nhân saikhớp cắn loại II, tiểu loại 1 có nhổ răng và không nhổ răng.Nhóm 91 bệnh nhân được đánh giá trên ảnh chuẩn hóa, trước

và sau điều trị, trong khoảng hai năm Nghiên cứu cho thấynhững ưu việt khi ứng dụng phương pháp phân tích ảnh chuẩnhóa trong nắn chỉnh răng [30]

Năm 1998, Sutter và Turley nghiên cứu trên ảnh chuẩnhóa, so sánh nét mặt nhìn nghiêng của những người mẫu nữ datrắng, người Mỹ gốc Phi và những người bình thường để tìm ra

sự khác biệt về thẩm mỹ giữa những cộng đồng người trên [31]

Năm 2003, Paula Fernández-Riveiro và cộng sự nghiêncứu các góc mô mềm nhìn nghiêng trên ảnh chuẩn hóa ở tưthế đầu tự nhiên ở 212 người da trắng độ tuổi 18-20 (50 nam

và 162 nữ) Kết quả cho thấy sự khác biệt về giới được nhậnthấy ở một số góc như góc đỉnh mũi, góc mũi-trán, góc mũidọc và góc lưng mũi Các góc có giá trị thay đổi trong khoảngrộng là góc mũi-môi và góc cằm-môi [25]

Năm 2006, Fariaby nghiên cứu trên 100 sinh viên 20 tuổi

ở Iran bằng phương pháp phân tích trên ảnh chuẩn hóa Tácgiả đo 7 kích thước và 9 góc mô mềm Kết quả trung bìnhkhoảng cách giữa hai mắt là 31±3 mm, chiều rộng mũi là

37±3 mm, chiều dài mũi là 48±4 mm, chiều rộng miệng là50±4 mm, chiều cao hai môi là 20±2 mm, góc mũi môi là98±100, góc mũi mặt là 130±90, hầu hết các kích thước ởnam lớn hơn ở nữ [5].

Năm 2007, Zhang và cộng sự nghiên cứu so sánh mốitương quan giữa hai phương pháp đo đạc giữa đo trên phim

XQ và trên ảnh chuẩn hóa Nghiên cứu được tiến hành trên

326 đối tượng (168 người da trắng, 158 người da đen) Tác giảnhận xét phương pháp đo trên ảnh chuẩn hóa có độ tin cậytương đối cao, khi hệ số tương quan nhóm đều trên 0,9 Có sựtương quan về kết quả đo bởi hai phương pháp, tuy nhiênkhông chặt chẽ, hệ số tương quan của 2 phương pháp.Phương pháp đo trên phim XQ có những ưu điểm và áp dụngtốt trong thực hành lâm sàng, trong khi phân tích trên ảnhchuẩn hóa có ưu điểm khi nghiên cứu cộng đồng trên một cỡmẫu lớn, đặc biệt nếu nghiên cứu có chi phí thấp, không xâmlấn [32]

Năm 2008, Siddik Malkoç và cộng sự nghiên cứu phântích các góc mô mềm khuôn mặt bằng phương pháp đo trênảnh chuẩn hóa trên 100 người Thổ Nhĩ Kỳ trưởng thành có độtuổi từ 19-25 (46 nam và 54 nữ) [33]

Ozdemir nghiên cứu trên 430 người Thổ Nhĩ Kỳ độ tuổi18-24 (281 nữ và 149 nam) Các đối tượng được chụp ảnhchuẩn hóa ở tư thế đầu tự nhiên và phân tích ảnh kỹ thuật số

sử dụng 17 kích thước dọc và 10 kích thước ngang Cũng nhưcác nghiên cứu khác, các kích thước ở nam hầu hết lớn hơn ở

nữ Độ lồi trên mặt nghiêng khác nhau giữa hai giới quan sátđược chủ yếu ở các phép đo trên vùng mặt [34].

Năm 2009, Farhan Zaib, Junaid Israr và Abida Ijaz nghiêncứu phân tích mô mềm khuôn mặt nhìn nghiêng bằng phươngpháp đo trên ảnh chuẩn hóa trên 60 đối tượng có độ tuổi 18-

25 (30 nam và 30 nữ) Kết quả nghiên cứu trên 11 biến số chothấy các kích thước độ rộng mũi, góc trán mũi, góc mặt lưngmũi và góc tổng lồi mặt ở nam giới lớn hơn so với nữ giới; góclồi khuôn mặt là gần như giống nhau ở cả hai giới, chỉ có gócmôi-cằm và góc đầu ở nữ giới cao hơn so với ở nam giới [4]

Năm 2012, Jintu Fan và cộng sự nghiên cứu mối liênquan giữa sự hấp dẫn của khuôn mặt và những tỉ lệ trênkhuôn mặt Nghiên cứu phân tích sự liên quan giữa các tỉ lệtrên mặt của 432 bức ảnh được đưa ra bằng máy tính và chođiểm tính hấp dẫn của chúng, từ đó xác định các tỉ lệ tối ưucho một khuôn mặt phụ nữ lý tưởng và xa hơn nữa là thiết lậpmột mô hình dự đoán sự hấp dẫn của khuôn mặt từ tỉ lệ củacác thành phần trên khuôn mặt Nghiên cứu đưa ra khuônmặt với những tỉ lệ lý tưởng cũng như khuôn mặt theo cácchuẩn tân cổ điển và tỉ lệ vàng, nhưng có vẻ những khuônmặt đó cũng chưa thực sự hấp dẫn [35]

Năm 2014, Cindi SY Leung và cộng sự nghiên cứu 514 trẻ

12 tuổi ở miền Nam Trung Quốc trên ảnh chuẩn hóa, tiến hànhcác phép đo đạc trung bình cấu trúc mô mềm và xác định sựkhác biệt về kích thước giữa hai giới [2]

Năm 2015, Moshkelgosha nghiên cứu các kích thước vàgóc mô mềm trên 240 người Ba Tư độ tuổi 16-18 (gồm 110 nữ

và 130 nam) Kết quả cho thấy tầng mặt dưới và tầng mặtgiữa chiếm tỉ lệ tương đương nhau, trong khi tầng mặt trênchiếm tỉ lệ thấp nhất Nam giới có mũi dài hơn, dày hơn vànhô ra trước hơn so với nữ Môi trên và môi dưới ở nữ nhô ratrước hơn so với ở nam Các kích thước của cằm cho thấy sựđặc trưng giới tính như ở nam chiều cao cằm lớn hơn, nhô ratrước hơn và rãnh cằm môi sâu hơn Các kích thước ở namđều lớn hơn ở nữ như chiều rộng miệng, chiều rộng mũi vàkhoảng cách giữa hai mắt [36]

Năm 2016, Fangmei Chen và David Zhang nghiên cứutrên ảnh chụp của 390 hoa hậu, siêu mẫu, ngôi sao điện ảnh

và 409 người bình thường để đánh giá về sự hấp dẫn trênkhuôn mặt của các người mẫu nữ và các tiêu chuẩn liên quan[1]

Ngoài ra còn rất nhiều nghiên cứu trước đó về khuôn mặttrên ảnh chuẩn hóa như nghiên cứu của Paula Fernández-Riveiro (2002) trên người da trắng [37], nghiên cứu của Guyot(2003) so sánh giữa hai phương pháp đo trên ảnh chuẩn hóa

và phương pháp đo trực tiếp [37]

1.3.2.2 Ở Việt Nam

Năm 1999, Hồ Thị Thùy Trang nghiên cứu trên ảnh chụp

62 sinh viên, độ tuổi 18-25 có khuôn mặt hài hòa, kết quả chothấy tầng trên ở phần mũi bẹt, mũi và sống mũi trên nhómngười Việt thấp hơn, đỉnh mũi tù hơn; phần trán nhô ra trước

hơn, đặc biệt là ở nữ Tầng mặt dưới nhô nhiều ra trước, haimôi trên và dưới đều nhô ra trước, môi dưới nằm trước đườngthẩm mỹ và môi trên gần chạm đường thẩm mỹ Môi dưới dàyhơn và chiều cao của cằm ngắn hơn tương đối so với tầng mặtdưới, cằm lùi hơn đặc biệt là ở nữ Nhìn thẳng, miệng nhỏ hơnkhoảng cách so với hai đồng tử [38].

Năm 2010, Võ Trương Như Ngọc và cộng sự đã nghiêncứu đặc điểm kết cấu và chỉ số sọ-mặt ở 143 sinh viên độ tuổi18-25 bằng phương pháp đo trực tiếp, đo trên phim sọ-mặt kỹthuật số từ xa và đo trên ảnh chuẩn hóa Nhìn chung các kíchthước ngang và dọc đầu mặt, sọ-mặt ở nam lớn hơn ở nữ, các

tỉ lệ, các chỉ số thường không khác nhau, các góc mô mềmnhìn nghiêng thay đổi tùy theo góc Tỉ lệ tầng mặt trên/tầngmặt giữa/tầng mặt dưới của nhóm nghiên cứu đều gần bằngnhau, tần suất xuất hiện các tỉ lệ đạt được các tiêu chuẩn tân

cổ điển là không cao Về tương quan giữa mô cứng và mômềm tác giả cho rằng nghiên cứu trên phim sọ-mặt từ xa làchính xác nhất và kết luận rằng mô cứng không thể phản ánhđược đúng tình trạng mô mềm, mô mềm có quá trình thíchnghi riêng, mô cứng và mô mềm có tương quan nhưng khôngchặt chẽ Tác giả cũng nghiên cứu về sự hài hòa của khuônmặt và bước đầu đưa ra tiêu chuẩn đánh giá khuôn mặt hàihòa cho người Việt Nam [39]

Năm 2012, Nguyễn Tuấn Anh nghiên cứu trên 146 họcsinh trường Trung học phổ thông Chu Văn An - Hà Nội độ tuổi16-18 tuổi bằng phương pháp đo trên ảnh chuẩn hóa cho thấy

khuôn mặt hình oval chiếm tỉ lệ lớn nhất, tiếp theo là hìnhvuông và hình tam giác, kích thước ba tầng mặt không bằngnhau, trong đó tầng mặt trên có kích thước lớn nhất, tỉ lệ tầngmặt giữa/tầng mặt dưới là 71,5% So sánh giữa nam và nữ,khuôn mặt nam lớn hơn nữ, độ lớn mắt, độ rộng mũi, góc mặt

và góc mũi mặt ở nam cũng lớn hơn ở nữ, trong khi đó độ caotrán ở nữ lớn hơn ở nam, nữ ít vẩu hơn so với nam [40]

1.4 Phương pháp nghiên cứu nhân trắc phim sọ mặt nghiêng kĩ thuật số

1.4.1 Lịch sử phương pháp nghiên cứu nhân trắc trên phim sọ nghiêng kĩ thuật số

Sau khi được Broadbent giới thiệu vào năm 1931, phim sọ mặt chuẩnhoá được sử dụng một cách rộng rãi trong lâm sàng và nghiên cứu Với sốlượng ngày càng nhiều, càng chi tiết, con người không thể đủ thời gian đểkhai thác hết toàn bộ một lượng thông tin khổng lồ trên phim sọ mặt, chỉ cómột phương tiện duy nhất có thể giúp chúng ta ghi nhận nhanh nhiều thôngtin, bảo quản, phân loại và phân tích thông tin vừa nhanh chóng vừa hiệu quả

đó là máy tính [41]

Năm 1951, máy tính được đưa vào sử dụng trong sinh học, đến năm

1963 bắt đầu được sử dụng trong ngành chỉnh hình răng-mặt với các cụngtrình nghiên cứu của Krogman, Walker ở Philadelphia Sau Krogman,Sassouni, Ricketts ở Hoa Kỳ, Danry và Charron ở Pháp đã quan tâm đến vấn

đề tạo ra ngân hàng dữ liệu Tập đoàn Rocky Mountain Data Systems(RMDS) đã lập ra phần mềm để phân tích phim, thiết lập chẩn đoán, dự kiến

sự phát triển và lập ra mục tiêu điều trị Năm 1969, Ricketts và công tyRMDS đã tung ra thị trường phần mềm đầu tiên (đến năm 1981 thì ngân hàng

dữ liệu này có khoảng 60.000 hồ sơ).

Năm 1970, Sassouni cùng với công ty thương mại ComputorizedOrthodontic Treatment Planning Services, Inc (COT) thiết lập một hệ thốngchẩn đoán toàn phần và tổng hợp, phần mềm này được Sassouni báo cáo vàonăm 1973 tại hội nghị chỉnh hình răng-mặt, vào thời điểm này, ngân hàng dữliệu của ông đã có khoảng 2000 ca, sau đó được tiếp tục phát triển

Ngày nay, việc sử dụng phim sọ mặt từ xa kỹ thuật số đã ngày càng phổbiến hơn Với bác sĩ, công việc phân tích phim, lập chẩn đoán và quản lý hồ

sơ bệnh nhân trở nên nhẹ nhàng hơn và nhanh chóng với một máy tính cánhân và một bàn phím Trên màn hình thông thường sẽ có đầy đủ các phântích cơ bản của Tweed, Steiner, Downs và Ricketts , sau khi đã lựa chọn cácmốc giải phẫu thích hợp chúng ta có thể lựa chọn các phân tích thích hợp để

sử dụng Chất lượng hình ảnh khi chụp bằng máy kỹ thuật số cũng tốt hơn, sựtương phản màu sắc giữa đen và trắng rõ ràng hơn Trên màn hình vi tính, saukhi đã lựa chọn các điểm mốc giải phẫu, chúng ta có thể làm nhiều phép đokhác nhau cùng một cự ly Một số phần mềm trước đây như: Dento FacialPlannerTM, Quick CephTM, Quick Ceph Image Pro TM được thay thế bằngnhững phần mềm tốt hơn Có những phần mềm như Cepha 3DT có thể giúpchúng ta vừa phân tích hai chiều (2D), vừa phân tích ba chiều (3D) khi cần táitạo lại hình ảnh theo không gian ba chiều [42]

Hình 1.1 Phim sọ mặt thẳng chụp theo kỹ thuật từ xa [10]

Cùng với sự phát triển công nghệ thông tin, một số bệnhnhân có xu hướng sợ tiếp xúc với tia X, đòi hỏi phải có mộtphương tiện khác có chất lượng hơn không phải là tia X Đểđáp ứng nhu cầu này, Marc Lemchen nghiên cứu ra một hệthống chẩn đoán không dùng tia X vào đầu những năm 80,gọi là hệ thống Dolphin Imaging, hệ thống này có sản phẩmthương mại là Digi-Graph Hệ thống này giúp chúng ta tránhđược tia X, bác sĩ và bệnh nhân trao đổi thông tin qua hệthống Video có độ phân giải cao, lưu trữ được thông tin, mẫuhàm, ảnh bệnh nhân và đặc biệt là tăng tính Makerting Tuy

nhiên chi phí cho mỗi lần sử dụng rất cao do đó không thểphổ biến được rộng rãi được.

1.4.2 Các phương pháp nghiên cứu nhân trắc trên

phim sọ mặt nghiêng kỹ thuật số kinh điển.

1.4.2.1 Phương pháp phân tích Tweed.

Phương pháp này cơ bản dựa trên góc nghiêng xương hàm dưới so vớimặt phẳng Frankfort, vị trí răng cửa dưới

Mục tiêu của phương pháp:

+ Xác định trước vị trí răng cửa dưới cần đạt được khi điều trị

+ Tiên lượng kết quả điều trị dựa trên hình tam giác Tweed

Hình 1.2 Tam giác Tweed

1.4.2.2 Phương pháp phân tích Downs

Trong phương pháp phân tích của mình, Downs đã chú ý đến hai phần rõrệt là phần xương và phần răng Mặt phẳng tham chiếu là Frankfort

Các đường phân tích: chủ yếu dựa trên các đường: N-Pog, NA, AB, Pog, S-Gn trục Y, mặt phẳng cắn, mặt phẳng hàm dưới, trục của các răng cửatrên và dưới

A-Hình 1.3 Các góc trong phân tích Down

Dựa vào đa giác Downs chúng ta phác họa được một cách tổng quát vềtương quan xương giữa hai hàm, tương quan giữa răng trên và dưới của từng

cá thể

Nhược điểm: rất khó xác định điểm Po và Or mặt phẳng Frankfort trên

phim và mặt phẳng Frankfort không phải luôn luôn là một mặt phẳng nằmngang mà có thể dịch chuyển lên xuống

1.4.2.3 Phương pháp phân tích Steiner

Phương pháp này được công bố vào năm 1953, đến năm 1959 thì được

bổ sung thêm, lúc đó được công nhận là phương pháp phân tích hiện đại nhất.Ông đã lựa chọn trong các phương pháp của Downs, W Wylie, Thompson,Brodmie, Riedel, Ricketts, Holdaway những yếu tố mà theo ông rất có ýnghĩa trên lâm sàng để nắn chỉnh răng-hàm Steiner cũng là người đã tìm rađường S hay gọi là đường Steiner để đánh giá thẩm mỹ khuôn mặt

Hình 1.4 Các điểm chuẩn và mặt phẳng chuẩn trong phân tích Steiner

Ưu điểm: mặt phẳng SNa dễ xác định, các điểm chuẩn S và Na tương

đối rõ ràng

Nhược điểm: mặt phẳng SNa thay đổi theo từng cá thể Mặt phẳng

SNacó thể dốc lên hoặc dốc xuống làm tương quan xương hàm so với xương

bị thay đổi và mặt phẳng SNa ngắn hay dài có thể làm tương quan 2 hàmkhông còn chính xác nữa Do đó trong nhiều trường hợp cần phối hợp với cácphân tích khác

1.4.2.4 Phương pháp phân tích Ricketts.

Tác giả đề ra 10 thông số nhằm: định vị cằm, định vị xương hàm trên,định vị răng, đánh giá khuôn mặt nhìn nghiêng Tương tự Steiner, Ricketts đãtìm ra đường E hay cũng gọi là đường Ricketts và các tỷ lệ vàng trên khuônmặt để đánh giá thẩm mỹ khuôn mặt

Ưu điểm: một trong những điểm đáng chú ý của phân tích này là những

giá trị của mỗi lần đo được hình thành với một sự điều chỉnh gắn liền với tuổitác của bệnh nhân

1.4.3 Các nghiên cứu nhân trắc sử dụng phương pháp phân tích trên phim sọ nghiêng chuẩn hóa

* Trên thế giới

Trên thế giới đã có rất nhiều những công trình nghiên cứu liên quan đếncác chỉ số bình thường của cấu trúc sọ mặt trên phim sọ nghiêng chụp theo kỹthuật từ xa và hình thành nên những phương pháp phân tích phổ biến: phântích của Ricketts (1961), Steiner (1960), Tweed (1954), Sassouni …

- Nghiên cứu của Ricketts và cộng sự (1982), đã xác định chiều rộngbình thường của XHT là 61,9 ± 3 mm ở trẻ 9 tuổi, và tăng thêm 0,6mm mỗinăm Chiều rộng XHD là 76,1 ± 3 mm ở trẻ 9 tuổi, và tăng thêm 1,4mm mỗinăm) [43]

Năm 1958, Burstone và Subtelly đã đưa ra các phép đo vàcác điểm mốc đo nhân trắc dùng trong phân tích mô mềmđầu mặt trên phim XQ Một số điểm mốc trong số này cũngđược các tác giả về sau sử dụng khi phân tích mô mềm trênảnh chuẩn hóa [36], [44], [45].

Năm 2002, Topouzelis N và Kavadia đã nghiên cứu trên 10 đặc điểmcủa phân tích Ricketts để khảo sát đặc điểm sọ mặt ở người trưởng thành HyLạp Mẫu nghiên cứu gồm 81 phim sọ nghiêng của 41 nam và 40 nữ có khớpcắn bình thường và khuôn mặt hài hòa Kết quả cho thấy người Hy Lạp cóxương mặt ngắn, không có sự khác biệt đáng kể giữa nam và nữ [46]

Năm 2004, nghiên cứu cắt ngang được thực hiện ở nhóm tuổi từ 12-14tuổi ở trung tâm sức khỏe Ormani từ tháng 7 năm 2001 đến tháng 7 năm

2003, mẫu gồm 50 trẻ (21 nam, 29 nữ) có khớp cắn bình thường không cóđiều trị chỉnh hình trước đây và sử dụng phân tích Ricketts để đánh giá Kếtquả ở 12, 14 tuổi có tương quan cao với các giá trị chuẩn của Ricketts tuynhiên ở nhóm 13 tuổi xương hàm dưới hơi lùi Độ nhô của xương hàm trên,

độ nhô của răng cửa và độ nhô của môi là những giá trị có tương quan cao vớigiá trị của Ricketts [47]

Năm 2007, O.-E G Kolokitha thực hiện nghiên cứu được tổng hợp từ

136 phim mặt nghiêng (chụp từ 1 phòng nghiên cứu) của trẻ từ 10 đến 12 tuổingười Hy Lạp điều trị nắn chỉnh răng tại 4 phòng chỉnh nha tư tạiThessaloniki Mẫu gồm 68 phim nam và 68 phim nữ có rối loạn khớp cắn loại

II không có điều trị chỉnh hình trước đó và sử dụng phân tích Ricketts để đánhgiá Kết quả xương hàm dưới lùi về sau, chiều dài thân và chiều cao nhánh lêncủa xương hàm dưới đều nhỏ hơn bình thường, gần như không có khác biệtphụ thuộc vào giới tính ngoại trừ chiều cao nhánh lên lớn hơn ở trẻ nam sovới nữ [48]

Năm 2014, E J Bae thực hiện nghiên cứu trên người Hàn Quốc từ 9-19tuổi để khảo sát các thay đổi về chiều dài sọ mặt ở các trường hợp khớp cắnbình thường sử dụng phương pháp Ricketts Tác giả sử dụng 31 phim mặtnghiêng của 31 trường hợp với khớp cắn bình thường Giá trị trung bình và độlệch tiêu chuẩn được định sẵn ở từng lứa tuổi Kết quả có sự thay đổi liên tụctrong 10 năm được theo dõi ở vị trí xa răng hàm hàm trên so với mặt dọcxương bướm, độ sâu mặt, trục xương hàm dưới với mặt Frankfort, chiều dài

sọ trước, cung hàm dưới và chiều dài thân xương hàm dưới [7]

* Tại Việt Nam

Năm 1999 Hà Hồng Hiệp nghiên cứu trên 60 phim sọ mặtnghiêng ở sinh viên Việt Nam bao gồm 30 nam 30 nữ ở lứatuổi 18-25, thấy rằng không có sự khác biệt giữa nam và nữ

về các chỉ số răng mặt Sự khác biệt đối với phương tây chủyếu là mối tương quan giữa răng và xương, giữa răng và răng,

vị trí môi trên và môi dưới vượt qua đường E góc liên răngcửa nhỏ hơn so với người châu âu

Năm 2009 Đồng Khắc Khẩm nghiên cứu trên trẻ 3-13 thấyrằng :Chiều dài nền sọ trước có tương thuận khá chặt với chiềutrước sau của xương hàm trên và xương hàm dưới Điều này cónghĩa khi nền sọ trước tăng kích thước, xương hàm trên vàxương hàm dưới cũng dài thêm Tuy nhiên mức độ tăng trưởngcủa nền sọ sẽ chậm hơn mức độ tăng trưởng của khối mặt.Nền sọ tăng trưởng thêm 10,32 mm từ 3 đến 13 tuổi trong khichiều dài tương đối của xương hàm tăng thêm 17,85 mm vàxương hàm dưới tăng thêm 22,93 mm từ 3-13 tuổi Điều nàyhợp lý với sự tăng trưởng chung của khối sọ mặt [49]

Năm 2010 Võ Trương Như Ngọc nghiên cứu trên 143 đốitượng sinh viên để đo chỉ số kích thước trung bình bằng cả: đotrực tiếp, trên ảnh, trên phim [39].

Lê Võ Yến Nhi (2009) đánh giá thay đổi sọ mặt ở trẻ em từ 10 đến 14tuổi theo phân tích Ricketts Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về hìnhdạng sọ mặt giữa nam và nữ, chỉ khác nhau về kích thước sọ mặt của nam lớnhơn nữ Nhóm trẻ Việt Nam có một số đặc điểm sọ mặt khác với nhóm trẻTrung Quốc và Cuba Sự khác biệt này xảy ra tương tự ở nhiều độ tuổi khácnhau [50]

Lê Nguyên Lâm (2014) nghiên cứu tiến hành trên 105 trẻ tại các thờiđiểm 12,13,14,15 tuổi (gồm 50 nam, 55 nữ) Nghiên cứu đã khai thác đượcthế mạnh của việc theo dõi dọc bằng cách kết hợp cả phương pháp đo đạccác thông số trên phim ở bốn độ tuổi 12, 13, 14 và 15 tuổi và đánh giá đượckhả năng tiên đoán của phân tích Ricketts Từ kết quả nghiên cứu cho thấyhướng tăng trưởng cấu trúc sọ mặt- răng hầu như ít thay đổi trong giai đoạn12-15 tuổi Vì vậy, những điều trị tác động lên khối hàm mặt làm thay đổihướng tăng trưởng sẽ có khuynh hướng không ổn định sau điều trị [8]

1.5 Thẩm mỹ - Hình thái khuôn mặt

Con người sống trong xã hội và mong muốn được hòa nhập vào cộngđồng phụ thuộc một phần vào vẻ bề ngoài Hình ảnh mà một con người tạodựng nên sẽ là công cụ đầu tiên để có thể giao tiếp thành công Thật vậy, thờiđại hiện này là thời đại của các mối quan hệ xã hội và giao tiếp, vậy thì nhucầu "được đẹp" của con người là hoàn toàn có thể lý giải được

Burstone nhận ra rằng phần mặt dưới không chỉ tham gia vào quá trìnhtiêu hóa, giao tiếp, hít thở mà còn mang những ảnh hưởng rộng ra tính xã hội,cộng đồng; là sự chấp nhận của mọi người đối với một cá nhân và nhận thứcbản thân mang tính tâm lý của cá nhân đó [17],[18]

Tweed từng đưa ra quan điểm rằng thế giới nên là nơi tốt đẹp dành chothế hệ trẻ Nếu một đứa trẻ phải chịu khuyết tật dị dạng mặt, niềm hạnh phúcsống dường như bị tước đi, chúng ta cần dốc hết sức lực để tìm lại niềm hạnhphúc đó cho trẻ Barocas và cộng sự đã chỉ ra rằng những đứa trẻ có gươngmặt dễ thương, xinh xắn thường được cho là hiền lành ngoan ngoãn và đượcthầy cô cũng như bạn bè giúp đỡ và quan tâm hơn và ngược lại, mặc dù rõràng không hề có mối liên quan giữa chỉ số thông minh IQ và vẻ đẹp hình thểbên ngoài Một đứa trẻ với gương mặt xinh đẹp bụ bẫm cũng góp phần tạodựng thêm hình ảnh cho cha mẹ trẻ, giúp họ tự tin hơn trong xã hội và thànhcông hơn trong sự nghiệp [19].

Bước đầu tiên trong phân tích vùng mặt là xem xét khuôn mặt nhìnthẳng để đánh giá hình dạng khuôn mặt Đối với mỗi dân tộc khác nhau, hìnhthể khuôn mặt là một trong những điểm khác biệt mang tính đặc trưng Tuynhiên sự đa dạng của các dạng mặt gần như là vô hạn Vì vậy, đã có nhiềuphép phân loại tổng thể khuôn mặt được đưa ra:

Sigaud (1910) đã nhấn mạnh đến ảnh hưởng của môi trường và chorằng hình thái mặt sẽ biến đổi để thích nghi với chức năng: loại bắp thịt cókhuôn mặt phát triển cân đối, ba tầng mặt bằng nhau, loại hô hấp có tầngmặt giữa lớn nhất, là một kết quả giữa một tình trạng trao đổi oxy giữa cơthể với môi trường nhiều hơn mức bình thường, loại tiêu hóa với tầng mặtdưới lớn hơn hai tầng mặt trên và loại trí tuệ có tầng mặt trên cao hơn haitầng mặt dưới Tuy nhiên phân loại này cũng không hoàn toàn chính xácbởi cũng có những vận động viên chuyên nghiệp hoạt động thể lực cường

độ cao vẫn có kiểu mặt trí tuệ trong khi có những người hoạt động trí ócnhiều lại có kiểu mặt loại bắp thịt hay loại hô hấp…

Hình 1.5 Phân loại mặt theo Sigaud [20]

Carton nghiên cứu và chia ra 6 loại hình mặt, trong đó 3 loại: hìnhxoan, hình xoan dài, hình trứng khó phân biệt với nhau, đây là dạng mặt có

sự cân đối giữa 3 tầng Williams nghiên cứu sự liên quan giữa hình tháimặt và răng và đã phân biệt ra thành 4 dạng mặt: dài, vuông, tam giác vàoval (trái xoan)

Hình 1.6 Phân loại mặt theo Carton [20]

Hình 1.7 Phân loại mặt theo Williams [20]

Theo Durer, phân loại mặt rất đa dạng, có sự phối hợp của toán học với

sự khác nhau của các loại mặt, theo ông có các loại mặt sau: dạng vuông, hìnhchữ nhật, hình chữ nhật dài, hình thang có đáy ở trên, hình thang có đáy ởdưới, hình 6 cạnh, tam giác, oval, oval dài và tròn

Hình 1.8 Phân loại mặt theo Durer [20]

Tuy nhiên, các phân loại trên chủ yếu dựa vào hình thái, không có tiêuchuẩn rõ ràng nên thực tế đôi khi rất khó sử dụng Chính vì vậy, Celébie vàJerolimov dựa vào mối tương quan giữa ba kích thước ngang của mặt: chiềurộng giữa 2 xương thái dương (Ft-Ft), chiều rộng giữa 2 xương gò má (Zy-Zy) và chiều rộng hàm dưới (Go-Go) để xác định hình dạng khuôn mặt Theoông mặt hình vuông nếu Go-Go = Zy-Zy = Ft-Ft hoặc Ft-Ft = Zy-Zy hoặc Zy-

Zy = Go-Go, mặt hình oval nếu Zy-Zy > Ft-Ft và Zy-Zy >Go-Go, mặt hìnhtam giác nếu Ft-Ft > Zy-Zy > Go-Go hoặc Ft-Ft < Zy-Zy < Go-Go (nếu 2kích thước chênh nhau khoảng 2mm thì coi như là bằng nhau) [2]

Hình 1.9 Phân loại mặt theo Celébie và Jerolimov [2]

1.5.1 Mối tương quan giữa mô cứng và mô mềm trên phim sọ nghiêng

Khi đánh giá thẩm mỹ khuôn mặt chủ yếu là đánh giá trên mô mềm.Hình thái mô mềm bên ngoài có tương xứng với mô răng-xương bên tronghay không? Mô mềm nhìn nghiêng có phản ánh được hệ thống xương-răngtheo chiều trước sau hay không?

Tweed (1950) và Bishara (1985) cho rằng dù ít hay nhiều cấu trúc mômềm đều thay đổi theo xương, Subtelny (1959) cho rằng mối tương quan giữa

mô mềm và xương không chặt chẽ [58] Burstone (1967) nhấn mạnh phântích thẩm mỹ khuôn mặt phải phân tích trên mô mềm và mô mềm không phảnảnh được kết cấu mô cứng bên dưới Burstone nhận thấy cùng một nền xươnggiống nhau nhưng có thể tạo ra được những mô mềm nhìn nghiêng rất khácnhau (hình 1.7) [44]

R M Ricketts qua nghiên cứu trên các bệnh nhân nắn chỉnh răng kếtluận rằng vị trí của môi thay đổi theo sự di chuyển răng cửa một cách rất tinhtế: môi trên lùi 1mm nếu răng cửa trên lùi 3mm, môi dưới lùi 1mm nếu răngcửa trên lùi 1mm và răng cửa dưới lùi 0,6mm Tuy nhiên khoảng cách giữađiểm A xương và A mô mềm, Pog và Pog’ thì không đổi trong suốt quá trìnhđiều trị Ricketts cho rằng tư thế răng cửa dưới so với mặt phẳng A-Pog(+2mm± 0,5) chứa đựng nhiều yếu tố thẩm mỹ được xác định bởi đường thẩm

mỹ, thăng bằng cơ-thần kinh, kiểu tăng trưởng và tuổi bệnh nhân

Theo M Joshi (2015) nghiên cứu trên phim sọ nghiêng của 150 người

ở Đông Bắc Trung Quốc rút ra kết luận môi trên và môi dưới ở tương quanxương loại I nhô hơn, tương quan xương loại II có môi trên nhô nhất và môidưới lùi nhất, tương quan xương loại III có môi dưới nhô nhất [60]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là các học sinh có độtuổi 12 đang học tập và sinh sống tại tỉnh Bình Dương

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

1 Nghiên cứu được thực hiện ở trẻ ở độ tuổi 12 tuổi tại Bình Dương

2 Có bố mẹ, ông bà nội ngoại là người Việt

3 Không có dị dạng hàm mặt, không có tiền sử chấn thương hay phẫuthuật vùng hàm mặt

4 Chưa điều trị nắn chỉnh răng và các phẫu thuật tạo hình khác

5 Không có các biến dạng xương hàm.

6 Đã mọc hoàn chỉnh 24 răng vĩnh viễn trên cung hàm, các răng không

có tổn thương tổ chức cứng gây mất chiều dài cung răng

7 Hợp tác nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đối tượng mắc các bệnh ảnh hưởng đến sự phát triển của răng, cunghàm và mặt

- Đối tượng đã điều trị nắn chỉnh răng và các phẫu thuật tạo hình khác

- Có phục hình trong miệng

- Phim sọ nghiêng không đạt chuẩn

- Đối tượng không đồng ý tham gia vào nhóm nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chí chọn ảnh

- Ảnh chụp rõ nét, không bị rung nhòe

- Mặt cười tự nhiên, môi ở tư thế nghỉ

- Nhìn thấy toàn bộ mặt và 2 tai

- Đường thẳng đi qua hai đồng tử phải song song với thước thủy bình đặt trên đầu

2.1.4 Tiêu chí chọn phim sọ nghiêng

- Khớp cắn ở tư thế lồng múi tối đa

- Hai lỗ ống tai ngoài, hai bên hốc mắt hai bên lồi cầu và đường cành ngang xương hàm dưới hai bên trùng nhau

- Hố yên phải thật rõ nét

- Nhìn rõ được các mốc giải phẩu của mô mềm và mô cứng.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu.

Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định bởi công thức ước tính cỡ mẫu chomột giá trị trung bình trong quần thể:

Trong đó:

+ n: cỡ mẫu tối thiểu nghiên cứu cần có

+ Zα: Sai lầm loại I α: Chọn α = 0,05, tương ứng có ít hơn 5% cơ hội rút

ra một kết luận dương tính giả Khi đó Zα là 1,96

+Zβ: Sai lầm loại II β hoặc lực mẫu (power là 1- β: Chọn β = 0,1 hoặclực mẫu = 0,9, tương ứng có 90% cơ hội tránh được một kết luận âm tính giả.Khi đó Zβ là 1,28

+ δ: là sai số mong muốn (cùng đơn vị với σ) Đối với các phim sọ mặt,tất cả các phim đạt yêu cầu nghiên cứu phải được chụp rõ nét, đúng kỹ thuật,khớp cắn ở tư thế cắn khít trung tâm và được vẽ nét trên giấy vẽ nét chuyêndùng trong chỉnh hình răng mặt với viết chì đường kính tối đa 0,5 mm theophương pháp vẽ nét đã được thống nhất trên thế giới Do vậy, để đảm bảo kếtquả nghiên cứu có độ chính xác tối đa, lựa chọn sai số mong muốn là 0,7 mm

+ σ: độ lệch chuẩn Chọn σ = 2,67 Theo nghiên cứu của Lê NguyênLâm (2014), độ nhô của môi trên so với đường E của trẻ 12 tuổi đo bằngphương pháp chụp ảnh sọ mặt là 0,69±2,67mm [8].

Thay vào công thức ta có: n = (1,96 + 1,28)² * 2,67/0,49 = 153 người.Theo công thức trên, chúng tôi tính được cỡ mẫu tối thiểu theo lýthuyết cho cả 2 giới là 153 đối tượng Thực tế, chúng tôi chọn toàn bộ đốitượng trong nghiên là 200 đối tượng

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu từ tháng 10/2016 đến 10/2018

- Địa điểm nghiên cứu: Viện đào tạo Răng Hàm Mặt, trường đại học y

Hà Nội và Bình Dương

2.4 Vật liệu và phương tiện nghiên cứu

- Bệnh án nghiên cứu, phiếu yêu cầu chụp X- quang,phiếu điều tra, phiếu chấm điểm khuôn mặt

- Dụng cụ khám trong miệng: Khay khám, gương, gắp, thámtrâm, găng tay

- Máy ảnh kỹ thuật số NIKON D900, ống kính NIKON105mm f/2,8VRG, chân máy, giá đỡ, thước thăng bằng thủylực

- Máy chụp phim sọ nghiêng từ xa ORTHOPHOS XG5 củahãng SIRONA (Đức) Các thông số theo hướng dẫn sử dụngcủa máy

- Phần mềm phân tích phim VNCEPH số 5138/2017/QTGcấp cho chủ sở hữu: Viện đào tạo Răng Hàm Mặt- Trường ĐạiHọc Y Hà Nội

- Phần mềm nhập và sử lý số liệu SPSS 16.0

2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu.

1 Lựa chọn đối tượng nghiên cứu Phỏng vấn xác địnhtiền sử chấn thương hàm mặt, nắn chỉnh răng…

2 Khám trong miệng lấy những đối tượng đủ 24 răngtrong miệng

3 Chụp ảnh chuẩn hóa thẳng, nghiêng bằng máy ảnhNIKON D900

4 Tiến hành chụp phim bằng máy chụp phim orthophosXG5

5 Đo đạc các kích thước, các chỉ số sọ mặt, phân tíchđặc điểm nhân trắc bằng phần mềMvnceph được sử dụngtrong đề tài cấp nhà nước

6 Phần mềm nhập và xử lý số liệu SPSS 20.0

7 Viết báo cáo

2.6 Kỹ thuật chụp ảnh chuẩn hóa.

- Ảnh được chụp dưới ánh sáng đèn chiếu, khẩu độ vàtốc độ phù hợp với ánh sáng tại chỗ

- Tư thế đối tượng: Đối tượng được chụp ở tư thế đầu tựnhiên [26]

+ Đối tượng ngồi thoải mái trên ghế, tháo bỏ kính mắt(nếu có), đầu thẳng, mắt nhìn thẳng về trước Đảm bảo cổ vàtai không bị che khất bởi tóc

+ Môi ở tư thế nghỉ

+ Khớp cắn ở tư thế chạm múi tối đa.

- Tư thế chụp: mặt thẳng, mặt nghiêng

Hình 2.1 Tư thế chụp đối tượng nghiên cứu

- Vị trí đặt của thước tham chiếu có thuỷ bình: thước cóvạch mm được đặt ngang mức mặt phẳng ngang, được gắn cốđịnh lên giá đỡ, giọt nước nằm ngang không chuyển động

- Vị trí đặt máy ảnh: máy ảnh đặt cách xa đối tượng1,5m, tiêu cự khoảng 55-70 mm để đảm bảo tỉ lệ 1:1 giốngnhư khi chụp với máy có ống kính 35 mm Chân máy đỡ lấymáy ảnh và ống kính, đế máy cho phép điều chỉnh độ caogiúp đảm bảo trục quang học của thấu kính được cố địnhtrong suốt quá trình chụp ảnh Một nguồn sáng được gắn vàomáy ảnh ở khoảng cách 27 cm tính từ trục quang học đểtránh hiệu ứng mắt đỏ khi chụp ảnh Nguồn sáng thứ hai đượcđặt sau đối tượng để làm sáng nền và loại bỏ bóng mờ khôngmong muốn trên ảnh