Nghiên cứu khả năng ứng dụng trắc nghiệm VCAT trong sàng lọc suy giảm nhận thức ở người cao tuổi việt nam

 Suy giảm nhận thức nhẹ với suy giảm trí nhớ đơn thuần: có suy giảm trínhớ có ý nghĩa và các lĩnh vực nhận thức khác không bị ảnh hưởng. Suy giảm nhận thức nhẹ nhiều lĩnh vực trong đó

ĐẶT VẤN ĐỀ

Quá trình già hóa dân số đang diễn ra nhanh chóng trên toàn thế giới.Theo báo cáo của Liên Hợp Quốc, năm 2015 thế giới có khoảng 901 triệungười cao tuổi(người từ 60 tuổi trở lên), dự kiến sẽ là 2,1 tỷ vào năm 2050[1] Ở Việt Nam, số lượng người cao tuổi cũng ngày càng tăng, thống kê năm

2009 cả nước có khoảng 7,5 triệu người cao tuổi, chiếm 8,6% dân số, tuổi thọtrung bình là 72,8 năm [2], và tính đến năm 2014 thì tuổi thọ trung bình là73,2 năm [3]

Già hóa dân số ảnh hưởng đến mọi mặt đời sống xã hội, một trong số

đó là vấn đề sức khỏe Hậu quả của già hóa cơ thể biểu hiện rất đa dạng, vàmột trong số các nhóm hậu quả chính là thoái hóa thần kinh, thường bắt đầuxảy ra khi bước sang tuổi 60, với biểu hiện nổi bật là suy giảm nhận thức.Nếu thoái hóa thần kinh còn bù, cơ thể sẽ không biểu hiện thiếu sót chứcnăng, đó là già hóa sinh lý Nếu thoái hóa thần kinh mất bù sẽ gây ra các tìnhtrạng bệnh lý, ở mức độ khởi đầu là suy giảm nhận thức nhẹ, và ở mức độnặng hơn là sa sút trí tuệ.[4]

Sa sút trí tuệ đã vàđang trở thành một trong những thách thức lớn nhấtcủa sức khỏe toàn cầu [5] Tính đến năm 2015 số người bị sa sút trí tuệ trêntoàn thế giới ước tính khoảng 46,8 triệu người, và được dự đoán sẽ tăng lênthành 74,7 triệu người vào năm 2030[6] Ở Khu vực Châu Á Thái BìnhDương,ước tính số người bị sa sút trí tuệ là 23 triệu vào năm 2015 và sẽ là 39triệu vào năm 2030 [7] Còn ở Việt Nam, tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ ở người từ 60tuổi trở lên tại một số địa phương là từ 5% đến 8% [8],[9],[10],[11] Sa sút trítuệ là một trong những nguyên nhân chính của tình trạng phụ thuộc và tàn tậtcủa người già, bệnh diễn biến kéo dài nhiều năm và cuối cùng gây tử vong[12],[13],[14] Do vậy, bên cạnh tác động tới người bệnh, sa sút trí tuệ còn là

gánh nặng kéo dài đối với gia đình, người chăm sóc và hệ thống y tế Chi phícho sa sút trí tuệ trên toàn cầu vào năm 2015 ước tính là 818 tỷ đô la Mỹ[6].

Sa sút trí tuệ được điều trị và quản lý ngay từ giai đoạn sớm sẽ có hiệuquả tốt hơn, bên cạnh đó các nhà nghiên cứu cần lựa chọn hợp lý người bệnhvào các thử nghiệm lâm sàng [5],[13],[15].Do vậy nhu cầu đặt ra là phải chẩnđoán sớm sa sút trí tuệ, trong đó các công cụ sàng lọc nhận thức trên lâm sàngđóng vai trò quan trọng [16],[17]

Hầu hết các công cụ sàng lọc nhận thức đã và đang được ứng dụng trênlâm sàng đều được phát triển ở Phương Tây, do vậy khi ứng dụng tại nhiềunơi trên thế giới cần phải phiên dịch, điều này ít nhiều làm thay đổi các đặctính thần kinh - tâm lý vốn có của bản gốc, và kết quả giữa các khu vực đangôn ngữ, đa văn hóa trên thế giới sẽ mất đi tính đồng bộ [18],[19],[20],[21],[22],[23] Bộ trắc nghiệm đánh giá nhận thức hình ảnh (VCAT) doNagaendran Kandiah và cộng sự đề xuất nhằm khắc phục những hạn chế đó

và trắc nghiệm này được thiết kế để phát hiện sớm suy giảm nhận thức[24].Trắc nghiệm VCAT đã được nghiên cứu bước đầu trên một quần thể người ởĐông Nam Á và cho thấy giá trị chẩn đoán sánh được với trắc nghiệm đánhgiá nhận thức Montreal (MOCA) [24] Ở Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu

nào về trắc nghiệm VCAT, do vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu khả năng ứng dụng trắc nghiệm VCAT trong sàng lọc suy giảm nhận thức

ở người cao tuổi Việt Nam” với hai mục tiêu:

1 Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của trắc nghiệm VCAT trong sàng lọc suy giảm nhận thức ở người cao tuổi Việt Nam.

2 So sánh giá trị của trắc nghiệm VCAT với trắc nghiệm MMSE và MOCA trong sàng lọc suy giảm nhận thức ở người cao tuổi Việt Nam.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số đặc điểm dịch tễ học suy giảm nhận thức

Nhận thức là một phức hợp các quá trình hoạt động tâm trí bao gồm trínhớ, chú ý, ngôn ngữ, chức năng điều hành, tri giác vận động và nhận thức xãhội[25],[26] Sa sút trí tuệ là một hội chứng suy giảm nhận thức thường gặp ởngười cao tuổi, và ở mức độ nhẹ hơn, suy giảm nhận thức nhẹ có thể là giaiđoạn sớm của sa sút trí tuệ[4]

1.1.1 Khái niệm sa sút trí tuệ[4],[13]

Sa sút trí tuệ, một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây ra, được địnhnghĩa là sự suy giảm mắc phải về chức năng nhận thức kéo theo sự suy giảmkhả năng thực hiện các hoạt động trong cuộc sống thường ngày Nhiều lĩnhvực nhận thức có thể bị suy giảm trong hội chứng sa sút trí tuệ Trong đó trínhớ giai đoạn, một khả năng nhớ lại các sự kiện đặc biệt với thời gian và địađiểm xác định, là chức năng nhận thức hầu hết bị ảnh hưởng Các thiếu sót vềtâm ‒ thần kinh và xã hội cũng xuất hiện trong nhiều trường hợp sa sút trí tuệ,với các biểu hiện như trầm cảm, thờ ơ, lo âu, ảo giác, hoang tưởng, kích động,rối loạn giấc ngủ, mất khả năng kiềm chế

1.1.2 Khái niệm suy giảm nhận thức nhẹ[4],[13],[27]

Suy giảm nhận thức nhẹ là một trình trạng suy giảm nhận thức có thểlượng giá được và được bản thân người bệnh nhận thấy hoặc được các thànhviên trong gia đình hay bạn bè nhận ra, nhưng sự suy giảm nhận thức nàykhông ảnh hưởng đến khả năng thực hiện các hoạt động sống hàng ngày

Những người suy giảm nhận thức nhẹ có khả năng tiến triển thành bệnhAlzheimer và các sa sút trí tuệ khác hơn là người có nhận thức bình thường

Tần suất mới mắc sa sút trí tuệ sẽ tăng gấp đôi sau mỗi 6,3 năm tuổithọ, tăng từ 3,9/1000 người một năm ở nhóm tuổi 60 - 64 đến 104,8/1000người một năm ở độ tuổi 90 trở lên Ước tính số ca mới mắc sa sút trí tuệ năm

2015 trên toàn thế giới là 9,9 triệu, nghĩa là cứ 3,2 giây lại xuất hiện thêm một

ca bệnh sa sút trí tuệ Và dự kiến khu vực Đông Á sẽ có khuynh hướng tăngchắc chắn nhất

Tính trên toàn thế giới, sa sút trí tuệ là một trong mười tình trạng bệnh

ở người cao tuổi có gánh nặng lớn nhất Trái với các tình trạng bệnh khác,gánh nặng của sa sút trí tuệ chủ yếu đến từ những năm sống với khuyết tậtchức năng hơn là những năm sống bị mất đi do tử vong Thống kê năm 2010cho thấy sa sút trí tuệ gây ra 6,2 triệu năm sống với khuyết tật chức năng

Chi phí cho sa sút trí tuệ năm 2015 tính trên toàn thế giới là 818 tỷ đô

la Mỹ, con số này tương đương Tổng sản phẩm trong nước (GDP) của một sốquốc gia như In-đô-nê-xi-a, Hà Lan, Thổ Nhĩ Kỳ Và chi phí này lớn hơn giátrị thương mại của một số công ty như Apple (742 tỷ đô la Mỹ) và Google(368 tỷ đô la Mỹ)

1.1.4 Một số đặc điểm dịch tễ học suy giảm nhận thức nhẹ[13],[27], [28], [29]

Các nghiên cứu đã chỉ ra khoảng 12% - 18% những người từ 60 tuổi trởlên mắc suy giảm nhận thức nhẹ Trong số những người mắc suy giảm nhậnthức nhẹ đến khám bác sĩ thì khoảng 15% sẽ tiến triển thành sa sút trí tuệ mỗinăm Gần một nửa số người đến khám vì các triệu chứng của suy giảm nhậnthức nhẹ sẽ tiến triển thành sa sút trí tuệ sau ba đến bốn năm.Suy giảm nhậnthức tiến triển nặng hơn thường gặp ở những người suy giảm nhận thức nhẹ

có suy giảm trí nhớ hơn là những người suy giảm nhận thức nhẹ không có suygiảm trí nhớ

1.1.5 Một số đặc điểm dịch tễ học sa sút trí tuệ ở Việt Nam

Sa sút trí tuệ ở Việt Nam trong những năm gần đây cũng đã được nhiềutác giả quan tâm nghiên cứu Nguyễn Ngọc Hòa và Lê Quang Cường nghiêncứu trên một quần thể người cao tuổi ở Ba Vì - Hà Nội từ tháng 10 năm 2005đến tháng 10 năm 2006 thu được tỷ lệ hiện mắc sa sút trí tuệ là 4,6%.[8]

Phạm Thắng, Lương Chí Thành và cộng sự một thời gian sau cũngnghiên cứu trên một quần thể người cao tuổi ở Ba Vì - Hà Nội cho kết quả tỷ

lệ sa sút trí tuệ là 4,54%.[9]

Nguyễn Kim Việt và cộng sự nghiên cứu trên một quần thể ở Thànhphố Thái Nguyên cho kết quả tỷ lệ sa sút trí tuệ chung cho quần thể là 0,64%,

ở người cao tuổi là 7,9%.[10]

Lê Văn Tuấn nghiên cứu trên những người cao tuổi ở bốn xã, phườngthuộc hai quận, huyện Hà Nội từ Tháng 9/2010 đến Tháng 9/2012 cho kết quả

tỷ lệ hiện mắc sa sút trí tuệ là 4,24% [11]

1.2 Phân loại suy giảm nhận thức

Theo mức độ thì có suy giảm nhận thức nhẹ và nặng hơn là sa sút trítuệ Suy giảm nhận thức nhẹ và sa sút trí tuệ lại được phân chia tiếp ra thànhnhiều thể bệnh.

1.2.1 Phân loại sa sút trí tuệ[4],[13]

Hội chứng sa sút trí tuệ chủ yếu được phân loại dựa vào nguyên nhân,bao gồm:

A Các nguyên nhân hay gặp của sa sút trí tuệ

 Bệnh Alzheimer

 Sa sút trí tuệ mạch máu

 Nhồi máu não nhiều ổ

 Bệnh não chất trắng lan tỏa (bệnh Binswanger)

 Nghiện rượu

 Sa sút trí tuệ bệnh Parkinson

 Sa sút trí tuệ với thể Lewy

 Nhiễm độc thuốc hoặc chất gây nghiện

B Các nguyên nhân ít gặp của sa sút trí tuệ

 Thiếu Vitamin

 B1 (Bệnh não Wernicke)

 B12 (Thoái hóa kết hợp bán cấp)

 Acid nicotinic (bệnh pellagra)

 Bệnh nội tiết và bệnh các cơ quan khác

 Suy giáp

 Suy thượng thận và hội chứng Cushing

 Suy cận giáp và cường cận giáp

 Suy thận

 Suy gan

 Bệnh phổi

 Nhiễm khuẩn mạn tính

 HIV

 Giang mai thần kinh

 Virus Papova (JC virus) (bệnh não chất trắng nhiều ổ tiến triển)

 Bệnh não sau thiếu oxy não

 Bệnh não sau viêm não

 Nhiễm độc thuốc, chất gây nghiện, thuốc an thần

 Nhiễm độc kim loại nặng

 Nhiễm độc chất hữu cơ

 Bệnh tâm thần

 Trầm cảm (giả sa sút trí tuệ)

 Tâm thần phân liệt

 Rối loạn phân ly

 Bệnh thoái hóa

 Hội chứng Down ở người lớn với bệnh Alzheimer

 Phức hợp xơ cột bên teo cơ - hội chứng parkinson - sa sút trí tuệcủa Guam

 Bệnh Prion (bệnh Creutzfeldt-Jakob và bệnh Straussler-Scheinker)

 Động kinh không co giật tái diễn

 Đối với ở trẻ nhỏ và thiếu niên còn thêm một số nguyên nhân khác

 Thoái hóa thần kinh liên quan đến Pantothenate kinase

 Viêm não toàn bộ xơ cứng bán cấp

 Rối loạn chuyển hóa (ví dụ: bệnh Wilson, bệnh Leigh, bệnh dựtrữ lipid, đột biến ty thể)

Bệnh Alzheimer là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra sa sút trí tuệ với ướctính chiếm hơn 50% các trường hợp, tiếp theo là sa sút trí tuệ mạch máu

1.2.2 Phân loại suy giảm nhận thức nhẹ[27]

Suy giảm nhận thức nhẹ được phân loại dựa trên đặc điểm lĩnh vựcnhận thức nào bị suy giảm, gồm bốn thể bệnh sau:

 Suy giảm nhận thức nhẹ với suy giảm trí nhớ đơn thuần: có suy giảm trínhớ có ý nghĩa và các lĩnh vực nhận thức khác không bị ảnh hưởng.

 Suy giảm nhận thức nhẹ nhiều lĩnh vực trong đó có suy giảm trí nhớ:ngoài suy giảm trí nhớ thì người bệnh còn có suy giảm các lĩnh vựcnhận thức khác như chức năng điều hành, ngôn ngữ hay thị giáckhông gian

 Suy giảm nhận thức nhẹ một lĩnh vực không có suy giảm trí nhớ:người bệnh có suy giảm một lĩnh vực nhận thức nào đó không phải

là trí nhớ

 Suy giảm nhận thức nhẹ nhiều lĩnh vực không có suy giảm trí nhớ: cósuy giảm nhiều lĩnh vực nhận thức nhưng trong đó không có trí nhớ

1.3 Đặc điểm lâm sàng sa sút trí tuệ[4],[13]

Triệu chứng lâm sàng của sa sút trí tuệ rất đa dạng, khác nhau giữa cácthể bệnh, và trong thể bệnh hay gặp nhất của sa sút trí tuệ là bệnh Alzheimerthì triệu chứng giữa những người bệnh khác nhau cũng không giống nhau.Triệu chứng khởi đầu hay gặp nhất là suy giảm khả năng nhớ thông tin mới

Phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra sa sút trí tuệ, triệu chứng lâm sàng

có một số điểm đặc trưng có thể giúp hướng tới nguyên nhân

Với bệnh Alzheimer thì kiểu tiến triển điển hình là bắt đầu với suygiảm trí nhớ, sau đó là những thiếu sót về ngôn ngữ và thị giác không gian.Tuy nhiên, khoảng 20% người bệnh Alzheimer biểu lộ bằng các triệu chứngkhông phải trí nhớ như khó khăn tìm từ, khó khăn về tổ chức, sắp xếp, điềuhành các hoạt động cá nhân

Giai đoạn sớm của bệnh Alzheimer điển hình có suy giảm trí nhớ, sựsuy giảm trí nhớ có thể không được nhận thấy hoặc được mô tả là quên lànhtính tuổi già.Dần dần, các vấn đề về nhận thức bắt đầu gây trở ngại nhữnghoạt động hàng ngày, ví dụ như quản lý tiền, tiếp thu những quy trình mới

trong công việc, mua sắm, lái xe, và quản lý các vấn đề trong gia đình Một sốngười bệnh không nhận thức được các thiếu sót này (mất nhận thức về bệnh),nhưng hầu hết là nhanh chóng thích nghi với những thiếu sót đó Thời giantrôi qua, người bệnh có thể bị lạc khi đi bộ hoặc khi lái xe Sự thân thiệnngoài xã hội, các hành vi theo thói quen, và sự giao tiếp thông thường có thểvẫn được duy trì, thậm chí ở những giai đoạn muộn của bệnh.

Trong giai đoạn trung gian của bệnh Alzheimer, người bệnh không thểlàm việc, dễ bị lạc và nhầm lẫn, đòi hỏi giám sát hàng ngày Ngôn ngữ bị ảnhhưởng, đầu tiên là gọi tên, rồi đến khả năng hiểu từ, và cuối cùng là sự trôichảy Khó khăn tìm từ và nói vòng vo dài dòng có thể là bằng chứng sớm,mặc dù kết quả các trắc nghiệm đánh giá khả năng gọi tên và sự trôi chảy còntốt Mất sử dụng động tác trở nên nổi bật, và người bệnh khó khăn thực hiệncác thao tác vận động theo một trình tự nhất định Thiếu sót về thị giác khônggian bắt đầu gây trở ngại cho việc mặc quần áo, ăn uống, hoặc thậm chí đi bộ,

và người bệnh không giải được các bài toán hay câu đố đơn giản, hoặckhông

vẽ lại được các hình hình học Đọc giờ trên đồng hồ cũng khó khăn

Trong giai đoạn muộn, một số người bệnh vẫn có thể di chuyển được,nhưng lang thang không mục đích Mất khả năng phán đoán và suy luận là tấtyếu Hoang tưởng hay gặp, thường đơn giản như hoang tưởng mất cắp, hoangtưởng ghen tuông, hoang tưởng nhận nhầm Mất khả năng kiềm chế và haygây gổ, hung hăng có thể xuất hiện và dẫn tới lãnh đạm, thờ ơ và cách ly xãhội Rối loạn chu kỳ thức - ngủ, đi lang thang về đêm gây ảnh hưởng cho cảgia đình

Trong giai đoạn cuối, người bệnh Alzheimer trở nên đơ cứng, khôngnói được, đại tiểu tiện không tự chủ, nằm liệt giường và cần phải giúp đỡ cả

về ăn uống, mặc quần áo và đi vệ sinh Người bệnh thường tử vong do suykiệt, nhiễm khuẩn thứ phát (chủ yếu là viêm phổi hít), nhồi máu phổi, bệnh

tim Thời gian trung bình của một người bệnh Alzheimer là từ 8 đến 10 năm,nhưng dao động có thể từ 1 đến 25 năm.

Sa sút trí tuệ mạch máu là thể bệnh phổ biến thứ hai của sa sút trí tuệ,đặc biệt gặp nhiều ở nhóm người cao tuổi sa sút trí tuệ và ở Châu Á.Sa sút trítuệ do bệnh lý mạch máu não có thể chia thành hai nhóm chính là sa sút trítuệ nhồi máu nhiều ổ và bệnh não chất trắng lan tỏa (bệnh Binswanger) Giảmkhả năng phán đoán hoặc khả năng ra quyết định, lập kế hoạch, tổ chứcthường là triệu chứng khởi đầu, đối lập với bệnh Alzheimer thường khởi đầuvới suy giảm trí nhớ Những người bệnh đột quỵ não có thể tiến triển suygiảm nhận thức mạn tính, thường được gọi là sa sút trí tuệ nhồi máu nhiều ổ.Đột quỵ não có thể lớn hoặc nhỏ (đôi khi là đột quỵ ổ khuyết) và thường liênquan đến nhiều vùng khác nhau của não Khả năng bị sa sút trí tuệ phụ thuộcvào tổng diện tích vỏ não bị tổn thương Người bệnh điển hình có những đợtthiếu sót thần kinh đột ngột, rõ ràng trong tiền sử Khám thực thể có thể thấycác dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt nửa người, dấu hiệu Babinski một bên,thiếu hụt thị trường, hoặc liệt giả dạng hành tủy Đột quỵ não tái phát làmbệnh tiến triển nặng hơn Phân biệt sa sút trí tuệ mạch máu với bệnhAlzheimer có ý nghĩa quan trọng; tuy nhiên, cả bệnh Alzheimer và nhồi máunão nhiều ổ đều hay gặp và có thể cùng xảy ra trên một người bệnh

Sa sút trí tuệ trong bệnh não chất trắng lan tỏa thường khởi phát kín đáo

và tiến triển chậm, khác với sa sút trí tuệ nhồi máu nhiều ổ, tuy nhiên một sốkhác biểu hiện suy giảm nhận thức từng bước như ở sa sút trí tuệ nhồi máu đa

ổ Các triệu chứng sớm gồm lú lẫn nhẹ, thờ ơ, lãnh cảm, lo âu, loạn thần, vàcác thiếu sót về trí nhớ, thị giác không gian và chức năng điều hành Nhữngkhó khăn về phán đoán và định hướng, dẫn đến phụ thuộc vào người kháctrong hoạt động hàng ngày là những biểu hiện muộn hơn Hưng cảm hoặctrầm cảm, hành vi kích động hay gặp khi bệnh tiến triển Các triệu chứng tháp

và tiểu não có thể có, và rối loạn dáng đi gặp ở ít nhất 50% trường hợp Ởnhững trường hợp nặng, tiểu không tự chủ và thất ngôn có hay không kèmtheo các triệu chứng giả dạng hành tủy khác (như nuốt khó, cảm xúc không

ổn định) là thường gặp Thường thì bệnh lý này là do thiếu máu cục bộ mạntính do tắc các động mạch xuyên, kích thước nhỏ trong não và các tiểu độngmạch (bệnh lý vi mạch)

1.4 Một số đặc điểm cận lâm sàng sa sút trí tuệ[4],[30]

Lựa chọn xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá sa sút trí tuệ là kháphức tạp và phụ thuộc vào từng người bệnh cụ thể Tránh bỏ sót các nguyênnhân có thể điều trị được Phải cân nhắc giữa chi phí và hiệu quả khi chỉ địnhxét nghiệm Viện Hàn lâm Thần kinh học Hoa Kỳ khuyến cáo xét nghiệmthường quy đối với sa sút trí tuệ là tổng phân tích tế bào máu, điện giải đồ,chức năng thận và tuyến giáp, định lượng vitamin B12 và một xét nghiệmhình ảnh (chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não) Chẩn đoán hìnhảnh, đặc biệt là cộng hưởng từ, giúp loại trừ các khối u nguyên phát hoặc dicăn, định khu nhồi máu hoặc viêm, phát hiện máu tụ dưới màng cứng, và gợi

ý có tràn dịch não hoặc bệnh não chất trắng lan tỏa Chúng cũng giúp xácđịnh vùng não bị teo Hỗ trợ cho chẩn đoán bệnh Alzheimer gồm teo hồi hải

mã cùng với teo vùng vỏ não ưu thế phía sau Bất thường chất trắng lan tỏa cóliên quan với nguyên nhân mạch máu Gần đây, hình ảnh dạng bột ở trongnão đã cho thấy nhiều hứa hẹn trong chẩn đoán bệnh Alzheimer

Chọc dịch não tủy đã được nhiều nghiên cứu chứng minh có giá trịtrong đánh giá sa sút trí tuệ Lượng protein Aβ42 và tau trong dịch não ‒ tủycho thấy sự khác nhau giữa các thể sa sút trí tuệ, lượng Aβ42 thấp và proteintau tăng nhẹ chỉ dẫn cho bệnh Alzheimer

1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán một số thể bệnh suy giảm nhận thức

1.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Alzheimer theo DSM-IV-TR [31]

A Có các thiếu hụt nhiều lĩnh vực nhận thức biểu hiện qua cả hai tiêu chuẩndưới đây:

(1) Giảm trí nhớ (giảm khả năng nhớ các thông tin mới và nhớ lại cácthông tin đã học trước đây)

(2) Ít nhất một trong các biểu hiện rối loạn nhận thức dưới đây:

(a) Thất ngôn (rối loạn ngôn ngữ)

(b) Mất sử dụng động tác (suy giảm khả năng thực hiện các hoạt độngmặc dù chức năng vận động còn nguyên vẹn)

(c) Mất nhận biết (không nhận ra hoặc xác định được các vật thể mặc

dù cơ quan cảm giác còn nguyên vẹn)

(d) Rối loạn chức năng điều hành (ví dụ như lập kế hoạch, tổ chức, sắpxếp, trừu tượng hóa)

B Các thiếu sót nhận thức ở tiêu chuẩn A1 hoặc A2 mỗi nhóm đều gây suygiảm có ý nghĩa về chức năng nghề nghiệp hoặc xã hội và suy giảm có ýnghĩa so với thời gian trước

C Quá trình suy giảm nhận thức khởi phát và diễn biến từ từ và nặng dần

D Các thiếu sót nhận thức ở các tiêu chuẩn A1 và A2 không phải vì bất cứnguyên nhân nào dưới đây:

(1) Các bệnh lý khác của hệ thần kinh trung ương gây ra suy giảm tăngdần nhận thức và trí nhớ (ví dụ như bệnh lý mạch máu não, bệnhParkinson, bệnh Huntington, máu tụ dưới màng cứng, tràn dịch não

áp lực bình thường, u não)

(2) Các bệnh toàn thân được biết gây ra sa sút trí tuệ (ví dụ như suy giáp,thiếu vitamin B12 hoặc acid folic, thiếu niacin, tăng canxi máu, giangmai thần kinh, nhiễm HIV)

(3) Tình trạng nghiện chất

E Các thiếu sót không xảy ra một cách riêng biệt trong trạng thái mê sảng

F Rối loạn này không được giải thích tốt hơn bởi các bệnh lý khác ở Trục I(ví dụ như trầm cảm, tâm thần phân liệt)

1.5.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ mạch máu theo DSM-IV-TR [31]

A Có các thiếu sót nhiều lĩnh vực nhận thức biểu hiện qua cả hai tiêu chuẩn

dưới đây:

(1) Giảm trí nhớ (giảm khả năng nhớ các thông tin mới và nhớ lại cácthông tin đã học trước đây)

(2) Ít nhất một trong các biểu hiện rối loạn nhận thức dưới đây:

(a) Thất ngôn (rối loạn ngôn ngữ)

(b) Mất sử dụng động tác (suy giảm khả năng thực hiện các hoạt độngmặc dù chức năng vận động còn nguyên vẹn)

(c) Mất nhận biết (không nhận ra hoặc xác định được các vật thể mặc

dù cơ quan cảm giác còn nguyên vẹn)

(d) Rối loạn chức năng điều hành (ví dụ như lập kế hoạch, tổ chức, sắpxếp, trừu tượng hóa)

B Các thiếu sót nhận thức ở tiêu chuẩn A1 và A2 mỗi nhóm đều gây suy

giảm có ý nghĩa về chức năng nghề nghiệp hoặc xã hội và suy giảm có ýnghĩa so với thời gian trước

C Có các dấu hiệu thần kinh khu trú (ví dụ như tăng phản xạ gân xương, có

dấu hiệu Babinski, liệt giả dạng hành tủy, bất thường dáng đi, liệt nửangười) hoặc bằng chứng xét nghiệm về bệnh lý mạch máu não (ví dụ nhưnhồi máu nhiều ổ vỏ não và chất trắng dưới vỏ) được cho là nguyên nhâncủa các rối loạn nhận thức

D Các thiếu sót không xảy ra riêng biệt trong trạng thái mê sảng.

1.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy giảm nhận thức nhẹ theo AA[32]

Petersen/NIA-A Có sự suy giảm nhận thức được nhận thấy

Suy giảm nhận thức có thể được nhận thấy do bản thân người bệnh,hoặc một người nào đó biết rõ người bệnh, hoặc một bác sĩ đang theo dõi sứckhỏe cho người bệnh.

B Suy giảm một hay nhiều lĩnh vực chức năng nhận thức

Có bằng chứng khách quan về sự suy giảm một hay nhiều lĩnh vựcchức năng nhận thức quá mức so với tuổi và trình độ học vấn Điểm trắcnghiệm nhận thức của người suy giảm nhận thức nhẹ đặc trưng là từ 1 đến 1,5

độ lệch chuẩn dưới mức trung bình tương ứng với tuổi và trình độ học vấn Sựsuy giảm này có thể xảy ra ở nhiều lĩnh vực chức năng nhận thức, bao gồm trínhớ, chức năng điều hành, chú ý, ngôn ngữ và thị giác không gian

C Bảo tồn được sự độc lập trong các hoạt động chức năng hàng ngày

Những người suy giảm nhận thức nhẹ thường có những vấn đề nhỏtrong việc thực hiện những hoạt động chức năng phức tạp như thanh toánnhững hóa đơn, chuẩn bị một bữa ăn hay đi mua sắm Họ có thể mất nhiềuthời gian hơn, làm kém hiệu quả hơn và mắc nhiều lỗi hơn trong việc thựchiện những nhiệm vụ tương tự so với trước đây Tuy nhiên, nhìn chung họvẫn duy trì được sự độc lập trong hoạt động chức năng hàng ngày, với sự trợgiúp tối thiểu

D Không có sa sút trí tuệ

Suy giảm nhận thức là đủ nhẹ để không gây ra sự suy giảm có ý nghĩatrong hoạt động chức năng xã hội hay nghề nghiệp Cần nhấn mạnh rằng chẩnđoán suy giảm nhận thức nhẹ cần bằng chứng về sự thay đổi tự bản thânngười bệnh Nếu người bệnh chỉ được đánh giá một lần thì sự thay đổi chỉđược kết luận khi so sánh với trước kia và/hoặc sự suy giảm nhận thức là quámức so với cảm nhận của chính người bệnh Đánh giá tại nhiều thời điểm sẽ

là tối ưu, nhưng có thể không thực hiện được trong một số trường hợp cụ thể

1.6 Vai trò của sàng lọc phát hiện sớm sa sút trí tuệ

Những mục tiêu chính của quản lý sa sút trí tuệ là điều trị nhữngnguyên nhân có thể điều trị được và cung cấp sự hỗ trợ và chất lượng sống tốtnhất có thể cho người bệnh và người chăm sóc [4] Vì thế, nếu phát hiện sớmsuy giảm nhận thức, người bệnh sẽ được thực hiện các thăm dò chuyên sâuhơn nhằm tìm và xác định các nguyên nhân để có thể điều trị kịp thời, trướckhi tổn thương não trở nên không hồi phục[25].

Với thể sa sút trí tuệ hay gặp nhất là bệnh Alzheimer, mặc dù chưa cóbiện pháp điều trị làm chậm hoặc ngừng quá trình bệnh lý, thì ngày càng cónhiều bằng chứng về việc can thiệp sớm trong điều trị là có hiệu quả cải thiệnchức năng nhận thức, cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh, giảmsức ép đối với người chăm sóc người bệnh, và trì hoãn được nhu cầu phải đưavào các cơ sở chăm sóc [13],[33]

Phát hiện sớm sa sút trí tuệ cho phép lên kế hoạch và tổ chức chăm sóc,lập kế hoạch dài hạn về tài chính và sự khỏe mạnh về mặt xã hội cho cả ngườibệnh, những người trong gia đình và người chăm sóc, đào tạo cho nhữngngười chăm sóc về nghiệp vụ chuyên môn, kiểm soát những căng thẳng vàgiáo dục các hoạt động tăng cường sức khỏe Phát hiện sớm sa sút trí tuệ chophép quản lý chủ động và toàn diện người bệnh ngay từ mức suy giảm nhậnthức nhẹ, trước khi bệnh tiến triển nặng hơn làm đảo lộn cuộc sống ngườibệnh và đòi hỏi can thiệp tích cực [25]

Nhiều nhà nghiên cứu tin rằng trong tương lai các biện pháp điều trị đểlàm chậm hoặc ngừng tiến triển sa sút trí tuệ và bảo tồn chức năng của não sẽhiệu quả nhất khi được chỉ định trong giai đoạn tiền lâm sàng và suy giảmnhận thức nhẹ của bệnh Do vậy, phát hiện sớm sa sút trí tuệ sẽ cho phép lựachọn đúng những người bệnh tham gia các thử nghiệm lâm sàng để tìm rabiện pháp điều trị thích hợp.[13],[24]

1.7 Các trắc nghiệm sàng lọc nhận thức trong sa sút trí tuệ

Trước một người bệnh nghi ngờ có sa sút trí tuệ, khám và đánh giá tìnhtrạng nhận thức và thần kinh- tâm lý có ý nghĩa quan trọng, và các trắcnghiệm sàng lọc nhận thức là những công cụ đắc lực giúp bước đầu lượnggiáchức năng nhận thức và xác định những người cần được đánh giá thần kinh

- tâm lý chi tiết hơn Dựa trên đặc điểm lâm sàng về các lĩnh vực chức năngnhận thức của người bệnh sa sút trí tuệ bị suy giảm như trí nhớ, ngôn ngữ,chức năng điều hành, thị giác không gian, chú ý thì các trắc nghiệm sàng lọcnhận thức được thiết kế tương ứng để lượng giá mức độ suy giảm Trên thếgiới có rất nhiều các trắc nghiệm sàng lọc nhận thức đã và đang được ứngdụng, trong đó một số bộ trắc nghiệm đánh giá được tương đối toàn diện chứcnăng nhận thức, cấu trúc khá ngắn gọn và được ứng dụng rộng rãi trên thếgiới để phát hiện và theo dõi tiến triển của sa sút trí tuệ là trắc nghiệm đánhgiá trạng thái tâm trí thu nhỏ (MMSE) và trắc nghiệm đánh giá nhận thứcMontreal (MOCA) [4] Đánh giá thần kinh- tâm lý cùng với hình ảnh học sọnão và xét nghiệm dịch não ‒ tủy là ba yếu tố trong phức hợp khám chuyênkhoa để phát hiện sớm sa sút trí tuệ [16]

1.7.1 Các lĩnh vực chức năng nhận thức có thể được đánh giá qua trắc nghiệm sàng lọc nhận thức[26],[34]

 Trí nhớ: Về thời gian thì chia ratrí nhớ tức thì, trí nhớ ngắn hạn, trí nhớ dài

hạn Tuy nhiên, các dữ liệu về sinh học phân tử, thần kinh tâm lý, thầnkinh lâm sàng và hình ảnh học ủng hộ quan điểm về việc phân biệt các hệthống trí nhớ khác nhau có ý nghĩa lâm sàng bao gồm trí nhớ giai đoạn(episodic memory), trí nhỡ ngữ nghĩa, trí nhớ làm việc và trí nhớ kỹ năng.Trong đó trí nhớ làm việc được coi là một bộ phận trong chức năng điềuhành.Các khía cạnh của trí nhớ có thể được đánh giá bao gồm tự nhớ (nhớlại các từ hay hình vẽ càng nhiều càng tốt), nhớ có gợi ý (người khám sẽcho gợi ý như “hãy nhớ lại các loại thức ăn có trong danh sách”, nhớ có

nhận biết (người khám sẽ hỏi về một chi tiết cụ thể như “có quả táo trongdanh sách đó không?”).

 Ngôn ngữ: Gồm có ngôn ngữ biểu thị (gọi tên, tìm từ, sự trôi chảy, ngữ

pháp, cú pháp) và ngôn ngữ cảm nhận.Đánh giá ngôn ngữ biểu thị: gọi tênbức tranh, đánh giá sự trôi chảy (kể tên càng nhiều từ càng tốt dựa theomột nghĩa nào đó (ví dụ như kể tên các con vật) hoặc theo một âm nào đó(ví dụ như kể các từ bắt đầu bằng chữ “f”) Đánh giá ngôn ngữ cảm nhận:khả năng hiểu lời nói (ví dụ như thực hiện những hành động theo yêu cầubằng lời nói)

 Chú ý phức hợp: Có chú ý bền vững, chú ý phân tán, chú ý chọn lọc, tốc

độ thực hiện Đánh giá chú ý bền vững: duy trì sự chú ý theo thời gian(bấm một nút mỗi khi nghe thấy một âm thanh nhất định) Đánh giá chú ýphân tán: duy trì sự chú ý mặc dù có các yếu tố nhiễu: người khám đọc cáccon số và chữ cái và yêu cầu chỉ đếm số lượng các chữ cái

 Chức năng điều hành: Gồm có khả năng lập kế hoạch, ra quyết định, trí

nhớ làm việc, đáp ứng với phản hồi/sửa lỗi sai, khả năng kiềm chế, sựmềm dẻo tâm trí, tư duy trừu tượng Ví dụ đánh giá chức năng điều hànhnhư tìm điểm chung giữa những đồ vật, vẽ đường nối các chữ và số theothứ tự và xen kẽ nhau

 Thị giác không gian:Có thể đánh giá bằng cách yêu cầu vẽ một hình nào

đó hoặc vẽ lại một hình có sẵn

1.7.2 Một số trắc nghiệm sàng lọc nhận thức được sử dụng phổ biến trên thế giới

1.7.2.1 Trắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm trí thu nhỏ (MMSE)

Trắc nghiệm MMSE được Folstein M.F và cộng sự phát triển và ứngdụng từ năm 1975, đã được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng sa súttrí tuệ và thường được lấy ra làm thước đo để kiểm định giá trị của một trắc

nghiệm sàng lọc nhận thức mới MMSE được dịch ra nhiều ngôn ngữ khácnhau trên thế giới để ứng dụng tại nhiều quốc gia Trắc nghiệm MMSE tươngđối ngắn gọn, đánh giá được nhiều lĩnh vực chức năng nhận thức Đó là một

bộ trắc nghiệm 30 điểm với mỗi câu trả lời đúng được cho 1 điểm.[4],[17],[35],[36]

Trắc nghiệm MMSE đã được nghiên cứu nhiều trên thế giới, cho thấygiá trị chẩn đoán sa sút trí tuệ trong thực hành lâm sàng Mặc dù có nhữnghạn chế nhất định, trắc nghiệm MMSE vẫn là công cụ sàng lọc nhận thức trênlâm sàng được sử dụng nhiều nhất, giá trị tốt nhất của nó là trong chăm sócsức khỏe ban đầu và đánh giá ở cộng đồng với mục đích loại trừ chẩn đoán sasút trí tuệ [37] Tỷ lệ sử dụng MMSE để sàng lọc sa sút trí tuệ ở Anh là 51%[38], ở Canada là 76% [39].Folstein M.F và cộng sự nghiên cứu cho biết ởđiểm cắt 23/24 (bệnh/không bệnh) độ nhạy và độ đặc hiệu của MMSE trongchẩn đoán sa sút trí tuệ lần lượt là 69% và 89% [35]

Almeida O.P nghiên cứu trên 211 người cao tuổi ở một Đơn vị Sứckhỏe Tâm thần ngoại trú tại Braxin cho kết quả ở điểm cắt 23/24 thì MMSE

có độ nhạy là 84,3% và độ đặc hiệu là 60,3% [40]

Cullen B và cộng sự nghiên cứu trên 1115 người trên 65 tuổi ở Cộnghòa Ai-len với hình thức đánh giá chức năng nhận thức tại nhà cho kết quả ởđiểm cắt 23/24 thì MMSE có độ nhạy là 72,2%, độ đặc hiệu là 89,4% còn ởđiểm cắt 22/23 thì độ nhạy là 68,0%, độ đặc hiệu là 93,2%[41]

Grober E và cộng sự nghiên cứu trên 316 người cao tuổi trong đó có

55 người suy giảm nhận thức nhẹ (điểm CDR = 0,5) nhận thấy độ nhạy củaMMSE là 56% và độ đặc hiệu là 73% [42]

Diniz B.S và cộng sự nghiên cứu trên 112 người cao tuổi gồm nhómsuy giảm nhận thức nhẹ và nhóm khỏe mạnh làm chứng cho kết quả tổngđiểm MMSE giữa hai nhóm không có sự khác biệt [43]

Arevalo-Rodriguez I và cộng sự tiến hành một nghiên cứu tổng quan

về giá trị của MMSE trong việc phát hiện bệnh Alzheimer và các sa sút trí tuệkhác ở người bệnh suy giảm nhận thức nhẹ thu được kết quả suy giảm nhậnthức nhẹ tiến triển thành sa sút trí tuệ nói chung thì MMSE có độ nhạy từ23% đến 76% và độ đặc hiệu từ 40% đến 94%, suy giảm nhận thức nhẹ tiếntriển thành bệnh Alzheimer thì MMSE có độ nhạy từ 27% đến 89% và độ đặchiệu từ 32% đến 90% [44]

Mitchell A.J tiến hành phân tích gộp về độ chính xác của MMSE trongphát hiện suy giảm nhận thức cho kết quả trong các đơn vị lâm sàng trí nhớ thìMMSE có độ nhạy là 79,8% và độ đặc hiệu là 81,3%; trong các bệnh viện đakhoa thì độ nhạy là 71,1% và độ đặc hiệu là 95,6%; trong chẩn đoán sàng lọc ởcộng đồng độ nhạy là 85,1% và độ đặc hiệu là 85,5%; trong các cơ sở chăm sócsức khỏe ban đầu thì độ nhạy là 78,4% và độ đặc hiệu là 87,8% [45]

1.7.2.2 Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Montreal (MOCA)

Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Montreal (MOCA) được thiết kế năm

1996 nhằm mục đích sàng lọc sa sút trí tuệ đặc biệt là phát hiện suy giảmnhận thức nhẹ MOCA là một bộ trắc nghiệm 30 điểm, đánh giá được nhiềulĩnh vực chức năng nhận thức, thực hiện trong khoảng 10 phút Điểm cắt được

đề nghị là 25/26 Trắc nghiệm MOCA từ 2005 đã được chứng minh giá trịtrong phát hiện suy giảm nhận thức nhẹ và bệnh Alzheimer giai đoạn sớm, vàngày càng được khẳng định trong nhiều nghiên cứu Kết quả là MOCA đãđược dịch ra nhiều ngôn ngữ và được ứng dụng tại nhiều đơn vị lâm sàng trênthế giới MOCA được khuyến cáo sử dụng bởi Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa

Kỳ, Mạng lưới Đột quỵ não Canada và Hướng dẫn Đồng thuận Canada vềChẩn đoán và Điều trị Sa sút trí tuệ đối với phát hiện suy giảm nhận thức nhẹ

và bệnh Alzheimer [46],[47],[48]

Nghiên cứu giá trị của trắc nghiệm MOCA do Nasreddine Z.S và cộng

sự tiến hành vào năm 2005 cho kết quả ở điểm cắt 25/26 MOCA phát hiệnđược 90% đối tượng suy giảm nhận thức nhẹ trong khi với MMSE chỉ là18%, còn với bệnh Alzheimer thể nhẹ MMSE phát hiện được 78% cònMOCA là 100% Độ đặc hiệu của MMSE và MOCA lần lượt là 100% và87% [46]

Fuziwara Y và cộng sự nghiên cứu MOCA phiên bản tiếng Nhật thì ởđiểm cắt 25/26 MOCA có độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 87% khi sàng lọc suygiảm nhận thức nhẹ và độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 89% khi sàng lọc bệnhAlzheimer thể nhẹ[49]

Chu L.W và cộng sự nghiên cứu giá trị của MOCA phiên bản tiếngTrung Quốc cho kết quả ở điểm cắt 22/23 thì MOCA có độ nhạy 78% và độđặc hiệu 73% đối với phát hiện suy giảm nhận thức nhẹ, còn với chẩn đoánbệnh Alzheimer thì ở điểm cắt 19/20 MOCA có độ nhạy 94% và độ đặc hiệu92% [50]

Lee J.Y và cộng sự nghiên cứu giá trị của MOCA phiên bản tiếng HànQuốc cho kết quả ở điểm cắt 22/23 để phát hiện suy giảm nhận thức nhẹ thì

độ nhạy là 89% và độ đặc hiệu là 84%, ở điểm cắt 21/22 để phát hiện bệnhAlzheimer thì độ nhạy là 98% và độ đặc hiệu là 90% [51]

Memoria C.M và cộng sự nghiên cứu trên người Brazil thu được kếtquả độ nhạy và độ đặc hiệu của MOCA ở điểm cắt 24/25 trong sàng lọc suygiảm nhận thức nhẹ là 81% và 77% [52]

Lifshitz M và cộng sự nghiên cứu giá trị MOCA phiên bản tiếng DoThái cho kết quả ở điểm cắt 25/26 thì độ nhạy và độ đặc hiệu khi phát hiệnsuy giảm nhận thức nhẹ là 94,6% và 76,3% [53]

1.7.3 Tình hình sử dụng các trắc nghiệm sàng lọc nhận thức ở Việt Nam

Ở Việt Nam các nghiên cứu về sa sút trí tuệ hầu hết đều sử dụng trắcnghiệm sàng lọc là MMSE[8],[9],[10],[11],[54] Trắc nghiệm MOCA đượcnghiên cứu về vai trò tầm soát suy giảm nhận thức do mạch máu ở ngườibệnh sau đột quỵ cấp cho thấy MOCA là thang điểm tầm soát tốt suy giảmnhận thức mạch máu ở người bệnh sau đột quỵ não cấp và khi so sánh với trắcnghiệm MMSE thì MOCA nhạy hơn[55].

1.7.4 Một số hạn chế của các trắc nghiệm sàng lọc nhận thức hiện hành

Nhiều nước Châu Á có nhiều dân tộc khác nhau với ngôn ngữ và vănhóa khác nhau Ở nhiều nơi của Châu Á, Tiếng Anh không phải là ngôn ngữchính Trong khi đó phần lớn các trắc nghiệm sàng lọc nhận trên thế giới đềuđược phát triển ở Phương Tây bởi các tác giả nói Tiếng Anh Và sự đa dạng

về ngôn ngữvà văn hóa đặt ra thách thức không nhỏ đối với việc sử dụng cáctrắc nghiệm sàng lọc nhận thức cho chẩn đoán lâm sàng suy giảm nhậnthức[18],[20],[23],[56]

Quá trình phiên dịch nội dung của trắc nghiệm từ phiên bản gốc sangcác ngôn ngữ khác có xu hướng làm thay đổi các đặc tính thần kinh -tâm lýcủa bản gốc, đặc biệt là phần trắc nghiệm về ngôn ngữ[21],[22] TrongMMSE, cụm từ “No ifs, ands, or buts” được sử dụng để đánh giá sự trôi chảy

về ngôn ngữ [35] Khi MMSE được dịch sang Tiếng Việt thì cụm từ đó là

“không thể nếu, và, hoặc nhưng”, còn phiên bản Tiếng Mã Lai là “Marah,merah, murah” [57], điều này ít nhiều làm thay đổi cả về ngữ âm và nội dung

Do vậy, sự phiên dịch tiềm tàng làm mất đi các đặc tính thần kinh tâm lý củabản gốc Kết quả là sự đánh giá và phiên giải kết quả sẽ không nhất quán, làmgiảm giá trị của điểm trắc nghiệm thu được và giảm độ chính xác khi so sánhđiểm làm trắc nghiệm giữa các vùng có văn hóa và ngôn ngữ khác nhau[24]

Dominguez J nghiên cứu về trắc nghiệm MOCA ở Philippines đã kếtluận tác động của ngôn ngữ và văn hóa làm giảm độ tin cậy và giá trị của trắc

nghiệm sàng lọc sa sút trí tuệ khi sử dụng cho những quần thể đa ngôn ngữ,

đa văn hóa, đặc biệt là ở Châu Á [19]

Trắc nghiệm MMSE được sử dụng rộng rãi nhất để sàng lọc sa sút trítuệ, tuy nhiên khả năng phát hiện sa sút trí tuệ giai đoạn sớm và suy giảmnhận thức nhẹ của trắc nghiệm này thấp [17] MOCA đã được chứng minh có

độ nhạy tốt đối với phát hiện suy giảm nhận thức nhẹ và sa sút trí tuệ giaiđoạn sớm[17], tuy nhiên, khi áp dụng tại nhiều nước khác nhau trên thế giớivới các phiên bản ngôn ngữ khác nhau của MOCA thì điểm cắt chẩn đoán tối

ưu là khác nhau [46],[49],[50],[51],[52],[53],[58] Đó chính là biểu hiệnkhông nhất quán về giá trị của trắc nghiệm giữa các quần thể có ngôn ngữ vàvăn hóa khác nhau

1.7.5 Trắc nghiệm đánh giá nhận thức hình ảnh (VCAT) [24],[59]

Trắc nghiệm đánh giá nhận thức dựa trên hình ảnh (VCAT) là mộtcông cụ đánh giá ngắn gọn và hoàn toàn dựa vào hình ảnh, có thể thích hợphơn với các xã hội đa văn hóa và đa ngôn ngữ trên thế giới Nó được thiết kế

để sàng lọc và phát hiện sớm suy giảm nhận thức ở người cao tuổi bằng cáchđánh giá năm lĩnh vực nhận thức khác nhau là trí nhớ, thị giác không gian,chức năng điều hành, ngôn ngữ và chú ý Nó có lợi thế là không cần phiêndịch nội dung thực sự của trắc nghiệm mà chỉ cần phiên dịch các hướng dẫntrong bộ trắc nghiệm

VCAT được phát triển bằng một nghiên cứu nhiều pha, bắt đầu tiếnhành từ Tháng 8/2012 Đội phát triển VCAT đã chọn ra 244 bức tranh/hình vẽ

từ dữ liệu tranh và hình vẽ quốc tế Trong số này có 50 bức tranh được nhậnđịnh là có tính dung hòa về văn hóa và có thể hữu ích đối với việc phát triểnVCAT 50 bức tranh này đã được kiểm định trên 50 người khỏe mạnh tìnhnguyện Những bức tranh được xác định dễ dàng và chính xác sẽ được sửdụng để phát triển bộ trắc nghiệm Sử dụng các bức tranh này, 14 mục đã

được thiết kế để bao phủ được các lĩnh vực chức năng nhận thức là trí nhớgiai đoạn, chức năng điều hành, thị giác không gian, ngôn ngữ và chú ý Lĩnhvực trí nhớ giai đoạn gồm 6 mục trắc nghiệm đánh giá trí nhớ đối với các đồvật, hình hình học và các chi tiết trong bức tranh Lĩnh vực chức năng điềuhành gồm 3 mục trắc nghiệm về cơ chế của bánh răng, nhận ra quy luật củahình vẽ và tìm đặc điểm chung của một nhóm động vật Lĩnh vực thị giáckhông gian gồm 2 mục với hình lập phương và hình kẻ ô vuông Ngôn ngữgồm 2 mục là gọi tên bức tranh và nêu tên các loại rau Chức năng chú ý đánhgiá qua 1 mục với yêu cầu gạch bỏ những ký hiệu nhất định.

Điểm VCAT là từ 0 đến 30 với điểm càng thấp nghĩa là suy giảm nhậnthức càng nặng Phân bố điểm của từng lĩnh vực nhận thức được lưu ý bởitầm quan trọng trên lâm sàng của chẩn đoán bệnh Alzheimer, thể bệnh haygặp nhất của sa sút trí tuệ Các điểm cắt chẩn đoán của VCAT được đề xuấtlà: 23 - 30 là bình thường, 18 - 22 là suy giảm nhận thức nhẹ và 0 - 17 là sasút trí tuệ Kandiah N và cộng sự nghiên cứu trên một quần thể 206 người ởXingapo trong đó 78,1% là người Trung Quốc, 12,3% là người Ấn Độ, 2,7%

là người Mã Lai và 6,8% là các dân tộc khác, kết quả là với các điểm cắt nhưtrên thì độ nhạy và độ đặc hiệu của VCAT đối với suy giảm nhận thức (baogồm suy giảm nhận thức nhẹ và bệnh Alzheimer mức độ nhẹ) là 85,6% và81,1% ; độ nhạy và độ đặc hiệu của VCAT đối với bệnh Alzheimer mức độnhẹ là 87,8% và 63,7% [24]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Những người khỏe mạnh tình nguyện và những người bệnh được chẩnđoán suy giảm nhận thức nhẹ hoặc bệnh Alzheimer nhẹ đến vừa hoặc sa súttrí tuệ mạch máu nhẹ đến vừa sẽ được đưa vào nghiên cứu

* Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm người bệnh suy giảm nhận thức

 Tuổi ≥ 60

 Trình độ học vấn hết phổ thông

 Chẩn đoán suy giảm nhận thức nhẹ dựa trên tiêu chuẩn AA[32]

Petersen’s/NIA- Chẩn đoán bệnh Alzheimer dựa trên tiêu chuẩn DSM-IV-TR[31]

 Chẩn đoán sa sút trí tuệ mạch máu dựa trên tiêu chuẩn DSM-IV-TR[31]

 Xác định mức độ suy giảm nhận thức dựa vào thang điểm xếp loại sa súttrí tuệ lâm sàng (CDR) là 0,5 với suy giảm nhận thức nhẹ và 1,0 - 2,0 vớibệnh Alzheimer và sa sút trí tuệ mạch máu mức độ nhẹ đến vừa[60]

* Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm đối tượng khỏe mạnh:

* Tiêu chuẩn loại trừ:

 Đang có bệnh lý cấp tính hoặc đợt cấp của bệnh lý mạn tính gây ảnhhưởng đến khả năng làm trắc nghiệm thần kinh-tâm lý

 Có rối loạn ý thức ảnh hưởng đến khả năng làm trắc nghiệm thần kinh tâm lý.

- Có khiếm khuyết về chức năng giao tiếp bao gồm nói khó, giảm thị lực,giảm thính lực mà không thể làm trắc nghiệm thần kinh-tâm lý được

 Chậm phát triển tâm thần

 Đối tượng hoặc người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Đơn vị Trí nhớ và Sa sút trí tuệ Bệnh viện Lãokhoa Trung ương và Khoa Thần kinh Bệnh viện Hữu Nghị

Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 12 năm

Kandiah N và cộng sự nghiên cứu trước đó cho biết về khả năng pháthiện suy giảm nhận thức thì VCAT có độ nhạy là 85,6% và độ đặc hiệu là81,1% [24] Theo đó, trong nghiên cứu này chúng tôi mong muốn độ nhạycủa trắc nghiệm VCAT trong phát hiện suy giảm nhận thức là 85% (p = 0,85),

w = 0,10 (độ nhạy sẽ dao động từ 0,75 đến 0,95 với độ tin cậy 95%), và Z 1 α /22

= 1,96 thì cỡ mẫu cần thiết để ước tính độ nhạy là:

N =1,962× 0,85×(1−0,85)

0,102 = 48

Độ đặc hiệu của bộ trắc nghiệm này chúng tôi mong muốn là 82% (p =0,82), khoảng tin cậy 95% dao động từ 0,68 đến 0,96(w = 0,12), và cỡ mẫucần thiết để ước tính độ đặc hiệu là:

N =1,962× 0,82×(1−0,82)

0,12 2 = 39

Do vậy, chúng tôi dự kiến chọn 50 đối tượng là người suy giảm nhậnthức và 50 đối tượng là người khỏe mạnh theo như các tiêu chuẩn lựa chọn vàtiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu đã trình bày ở trên

Nhóm khỏe mạnh và nhóm suy giảm nhận thức được chọn sao chotương đồng về tuổi và giới

2.5 Quy trình nghiên cứu

2.5.1 Quy trình lựa chọn và tiến hành nghiên cứu đối với nhóm đối tượng khỏe mạnh

Bước 1:

Tìm kiếm những người đến khám để kiểm tra sức khỏe, người thân (vợhoặc chồng) của những người bệnh đến khám và người thân (vợ hoặc chồng)của những người bệnh đang điều trị nội trú, người bệnh đến khám và điều trịnội trú mà không có phàn nàn nhận thức

Kiểm tra đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn (trong đó có tiêu chuẩn điểmMMSE ≥ 28) và các tiêu chuẩn loại trừ

Làm hồ sơ nghiên cứu đối với nhóm khỏe mạnh theo mẫu (Phụ lục 1)

Bước 2:

Làm các trắc nghiệm MOCA, GDS và VCAT

2.5.2 Quy trình lựa chọn và tiến hành nghiên cứu đối với nhóm đối tượng suy giảm nhận thức

Bước 1:

Tìm kiếm những người bệnh đến khám vì phàn nàn về nhận thức vànhững người bệnh điều trị nội trú có triệu chứng suy giảm nhận thức

Bước 2:

Kiểm tra các tiêu chuẩn lựa chọn và các tiêu chuẩn loại trừ

Hỏi bệnh, khám lâm sàng, đánh giá các lĩnh vực chức năng nhận thứctheo bộ trắc nghiệm thần kinh - tâm lý đánh giá nhận thức (trong đó có trắcnghiệm MMSE và GDS) của Bệnh viện Lão khoa Trung ương,tính điểmCDR, làm các xét nghiệm cần thiết và làm bệnh án theo mẫu bệnh án nghiêncứu (Phụ lục 2)

2.6 Các biến số nghiên cứu

Các biến số về nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu:

2.7 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu:

Chúng tôi lựa chọn và tiến hành thu thập số liệu trên các đối tượngnghiên cứu dựa vào quan sát,hỏi bệnh và thăm khám kết hợp với các thông tin

do các bác sĩ chuyên khoa Thần kinh cung cấp

Các công cụ thu thập số liệu được sử dụng bao gồm:

 Mẫu hồ sơ nghiên cứu (Phụ lục 1)

 Mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 2)

 Bộ trắc nghiệm thần kinh - tâm lý đánh giá các lĩnh vực chức năngnhận thức của Bệnh viện Lão khoa Trung ương (Phụ lục 3)

 Trắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm trí thu nhỏ (MMSE)(Phụ lục 4)

 Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Montreal (MOCA) (Phụ lục 5)

 Trắc nghiệm đánh giá nhận thức dựa trên hình ảnh (VCAT)(Phụ lục 6)

 Thang điểm trầm cảm lão khoa (GDS) thu gọn(Phụ lục 7)

 Thang điểmxếp loại sa sút trí tuệ lâm sàng (CDR) (Phụ lục 8)

2.8 Xử lý số liệu[62],[63],[64]

Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

Các biến định lượng được mô tả bằng các giá trị trung bình, độ lệchchuẩn và trung vị, khoảng tứ phân vị; các biến định tính được mô tả bằng tần

số, tỷ lệ

So sánh trung bình giữa hai nhóm bằng phép kiểm định t - test hoặc testMann-Whitney So sánh tỷ lệ giữa hai nhóm bằng kiểm định χ² hoặc Fisherexact test

Giá trị chẩn đoán của trắc nghiệm đối với suy giảm nhận thức được thểhiện qua đường cong ROC Điểm cắt chẩn đoán được quy ước như sau: điểmtrắc nghiệm lớn hơn điểm cắt là âm tính và điểm trắc nghiệm nhỏ hơn hoặcbằng điểm cắt là dương tính Xác định điểm cắt chẩn đoán tối ưu là điểm cắt

có chỉ số J của Youden lớn nhất, tại điểm cắt đó tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giátrị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán âm tính

So sánh giá trị của VCAT với MMSE và MOCA thông qua so sánhdiện tích dưới đường cong (AUC) giữa các trắc nghiệm bằng phương phápHanley-McNeil (tính thủ công vì SPSS 16.0 chưa có thuật toán này) So sánh

độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính và giá trị dự đoán âm tínhcủa VCAT với MMSE và MOCA

Tương quan giữa điểm VCAT với điểm MMSE và MOCA được đánhgiá bằng tương quan Spearman hoặc tương quan Pearson

Tính hệ số tin cậy Crohnbach Alpha của trắc nghiệm VCAT và tươngquan giữa điểm từng lĩnh vực nhận thức với tổng điểm VCAT bằng tươngquan Spearman

Phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến để đánh giá ảnh hưởng của sốnăm đi học đến kết quả điểm VCAT trong các nhóm khỏe mạnh, suy giảmnhận thức nhẹ và sa sút trí tuệ Phân tích hồi quy logistic đánh giá khả năngmắc suy giảm nhận thức theo số năm đi học

Phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến đánh giá ảnh hưởng của số năm

đi học đến thời gian hoàn thành trắc nghiệm VCAT trong nhóm khỏe mạnh

2.9 Vấn đề đạo đức nghiên cứu

 Nghiên cứu này là mô tả, không can thiệp

 Đối tượng nghiên cứu và người nhà được phổ biến rõ về nội dung vàmục tiêu của nghiên cứu, và đối tượng chỉ được đưa vào nghiên cứu khibản thân họ và người nhà họ đồng ý

 Những thông tin nghiên cứu của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật

và chỉ được sử dụng trong nghiên cứu

 Đề cương nghiên cứu đãđược Hội đồng Thông qua Đề cương Luận vănThạc sĩ của Trường Đại học Y Hà Nội thông qua và cho phép thực hiện

 Ban Giám đốc Bệnh viện Lão khoa Trung ương và Ban Giám đốc Bệnhviện Hữu Nghị đã chấp thuận cho phép tiến hành nghiên cứu tại nhữngbệnh viện đó

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu cuối cùng có được là 106 đối tượng, trong đó 50% làngười khỏe mạnh không suy giảm nhận thức, 27,4% là người bệnh suy giảmnhận thức nhẹ và 22,6% là người bệnh sa sút trí tuệ Nhóm người bệnh suygiảm nhận thức nhẹ và sa sút trí tuệ gộp chung lại được gọi là nhóm suy giảmnhận thức

Biểu đồ 3.1: Biểu đồ thể hiện số lượng đối tượng nghiên

cứu trong từng nhóm 3.1.1 Giới

Bảng 3.1: Đặc điểm về giới của mẫu nghiên cứu

Giới Khỏe mạnh(n = 53) Suy giảm nhận thức(n = 53)

- Ở cả hai nhóm khỏe mạnh và suy giảm nhận thức thì số lượng nữ giớiđều nhiều hơn nam giới.

3.1.2 Tuổi

Bảng 3.2: Đặc điểm về tuổi (năm) của mẫu nghiên cứu

Tuổi

Khỏemạnh(n = 53)

Suy giảmnhận thức(n = 53)

Suy giảmnhận thứcnhẹ (n = 29)

Sa súttrí tuệ(n = 24)

Tổng(n = 106)

Suy giảmnhận thức(n = 53)

Suy giảmnhận thứcnhẹ (n = 29)

Sa súttrí tuệ(n = 24)

Tổng(n = 106)Trung bình

(độ lệch chuẩn) 14,0 (2,6) 13,0 (2,4) 13,7 (2,7) 12,0 (1,8)

13,5(2,5)

So sánh giữa khỏe mạnh và suy giảm nhận thức p < 0,05

So sánh giữa khỏe mạnh và suy giảm nhận thức nhẹ p > 0,05

So sánh giữa suy giảm nhận thức nhẹ và sa sút trí tuệ p < 0,05

Nhận xét:

- Nhóm khỏe mạnh có số năm đi học nhiều hơn nhóm suy giảm nhậnthức và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

- Nhóm suy giảm nhận thức nhẹ có số năm đi học nhiều hơn nhóm sasút trí tuệ và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

- Hai nhóm khỏe mạnh và suy giảm nhận thức nhẹ có số năm đi họckhác biệt không có ý nghĩa thống kê

Phân tích hồi quy logistic đánh giá ảnh hưởng của số năm đi học đếnnguy cơ mắc sa sút trí tuệ chúng tôi thu được kết quả:

- Số năm đi học ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến nguy cơ mắc sa súttrí tuệ với p = 0,002 và phương trình hồi quy được viết là:ln (1− p p ) = 3,455 ‒0,362x (trong đó p là xác suất mắc sa sút trí tuệ và x là số năm đi học) Nhưvậy số năm đi học càng nhiều thì nguy cơ mắc sa sút trí tuệ càng thấp

- Số năm đi học ảnh hưởng không có ý nghĩa thống kê đến nguy cơmắc suy giảm nhận thức nhẹ

Sa sút trí tuệ(n = 24)

Giá trịp

Bảng 3.5: Đặc điểm về nghề nghiệp theo hai nhóm khỏe mạnh và suy giảm

nhận thức nhẹ

Nghề nghiệp

Khỏe mạnh(n = 53)

Suy giảm nhận thức(n = 29) Giá trị p

Suy giảm nhận thức

(n = 53) Giá trị pTrung vị

(khoảng tứ phân vị) 28,0 (2,0) 16,0 (11,0) < 0,001

Nhận xét:

Tổng điểm trắc nghiệm VCAT nhóm khỏe mạnh cao hơn nhóm suygiảm nhận thức, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.7: Tổng điểm trắc nghiệm theo ba nhóm khỏe mạnh, suy giảm

(n = 53)

Suy giảmnhận thức nhẹ(n = 29)

Sa súttrí tuệ(n = 24)

3.2.1.2 Điểm từng lĩnh vực nhận thức trong trắc nghiệm VCAT

Bảng 3.8: Điểm từng lĩnh vực nhận thức của trắc nghiệm VCAT theo hai

nhóm khỏe mạnh và suy giảm nhận thức

Lĩnh vực nhận thức* Khỏe mạnh

(n = 53)

Suy giảm nhận thức(n = 53) Giá trị p

Nhận xét:

Điểm từng lĩnh vực nhận thức của nhóm đối tượng khỏe mạnh đều cao hơn nhóm suy giảm nhận thức, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.9: Điểm từng lĩnh vực nhận thức của trắc nghiệm VCAT theo ba

nhóm khỏe mạnh, suy giảm nhận thức nhẹ và sa sút trí tuệ

Sa súttrí tuệ(n = 24)

1 và 2 2 và 3

Trí nhớ 11,0 (2,0) 8,0 (4,0) 4,0 (6,0) < 0,001 < 0,001Ngôn ngữ 5,0 (0,0) 4,0 (1,0) 3,0 (2,0) < 0,001 < 0,001Thị giác

không gian 3,0 (0,0) 3,0 (1,0) 2,0 (1,0) < 0,001 < 0,001Chức năng

điều hành 6,0 (1,0) 4,0 (2,0) 1,0 (1,0) < 0,001 < 0,001Chú ý 3,0 (0,0) 1,0 (3,0) 0,0 (0,0) < 0,001 < 0,001

* Điểm từng lĩnh vực nhận thức được mô tả dưới dạng Trung vị (khoảng tứ phân vị).

3.2.1.3 Giá trị chẩn đoán suy giảm nhận thức của VCAT

Biểu đồ 3.2: Đường cong ROC thể hiện giá trị chẩn đoán suy giảm nhận

thức của trắc nghiệm VCAT Nhận xét:

- AUC của VCAT là 0,972 (p < 0,001) với khoảng tin cậy 95% là 0,948

- 0,996 Như vậy VCAT có khả năng phân biệt rất tốt giữa khỏe mạnh và suygiảm nhận thức

Dựa trên đường cong ROC của trắc nghiệm VCAT, điểm cắt chẩn đoántối ưu chúng tôi đề nghị là 23 (điểm VCAT> 23 là âm tính và điểm VCAT ≤

23 là dương tính) với chỉ số J của Youden lớn nhất và là 0,812 Theo đề nghịcủa tác giả Nagaendran Kandiah thì điểm cắt tối ưu là 22, trong nghiên cứucủa chúng tôi điểm cắt 22 có chỉ số J là 0,793 và cao thứ hai sau chỉ số J ởđiểm cắt 23

Kết quả trắc nghiệm VCAT và các giá trị chẩn đoán ở hai điểm cắt 22

và 23 lần lượt được tính toán dưới đây

Bảng 3.10: Kết quả trắc nghiệm VCAT đối với suy giảm nhận thức ở

- Giá trị dự đoán dương tính là 92,0%

- Giá trị dự đoán âm tính là 87,5%

- Giá trị dự đoán dương tính là 89,1%

- Giá trị dự báo âm tính là 92,2%

Nhận xét:

Ở điểm cắt 23 VCAT có độ nhạy rất tốt và độ đặc hiệu tốt đối với chẩn đoán sa sút trí tuệ.

3.2.1.4 Giá trị chẩn đoán sa sút trí tuệ của VCAT

Biểu đồ 3.3: Đường cong ROC thể hiện giá trị chẩn đoán sa sút trí tuệ của

trắc nghiệm VCAT Nhận xét:

- AUC của VCAT là 0,959 (p < 0,001) với khoảng tin cậy 95% là 0,919

- 0,998 Như vậy VCAT có khả năng phân biệt rất tốt giữa không sa sút trí tuệ

và sa sút trí tuệ

Phân tích đường cong ROC thì điểm cắt chẩn đoán sa sút trí tuệ tối ưu

là 17, với chỉ số J của Youden lớn nhất và bằng 0,795 Ở điểm cắt 17 thì kếtquả trắc nghiệm VCAT và các giá trị chẩn đoán sa sút trí tuệ của trắc nghiệmVCAT được tính toán dưới đây