Nghiên cứu ứng dụng bảng điểm rockall trong phân tầng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng

Theo Lê Hùng Vương [28] nghiên cứu “tiên lượng tái xuất huyết tiêuhóa do loét DD-TT bằng bảng điểm Rockall” với mục tiêu: tìm hiểu giá trị dựđoán chảy máu tái phát của thang điểm Rockall

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) trên là một bệnh cấp cứu hay gặp từ thời

cổ đại, mặc dù có sự tiến bộ trong việc sử dụng nội soi đến hiện nay vẫn còn

là bệnh cấp cứu thường gặp toàn thể giới [1] Tại Mỹ ước chừng 300.000người bệnh/năm với tỉ lệ tử vong 10.000 - 20.000 trường hợp trong một năm,tiêu tốn khoảng 2,5 tỷ đô la cho căn bệnh này [2,3,4,5] Theo một số điều trakhác trên thế giới, tần suất XHTH trên cấp khoảng 37 - 172/100.000 dân và tỷ

lệ này có thể cao hơn ở các nước đang phát triển[6] trong đó có thể do nhiềunguyên nhân khác nhau, trong đó loét dạ dày - tá tràng là nguyên nhân thườnggặp nhất chiếm khoảng 50% các trường hợp[7] Tỷ lệ tử vong chung củaXHTH trên ở Châu Âu và Hoa Kỳ từ 2 - 15%, trung bình là 10% [8,9] Riêng

tỷ lệ tử vong do loét dạ dày tá tràng là 8,8%[10], tỷ lệ tái xuất huyết là 10 25% [10,11] Tái xuất huyết làm tăng tỷ lệ phải phẫu thuật và can thiệp lâmsàng, tăng tỷ lệ tử vong, tăng chi phí điều trị, đặc biệt là những người caotuổi, đối tượng đang sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs), cóbệnh kèm theo các nghiên cứu gần đây đã xác định xuất huyết tái phát như làmột dự báo đáng kể tỷ lệ tử vong [12,13]

-Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội sọi của XHTH có sựkhác nhau tùy thuộc vào: mức độ mất máu, tình trạng tổn thương Để xácđịnh tiên lượng xuất huyết tái phát và tử vong phụ thuộc rất nhiều yếu tố lâmsàng như: tuổi, mức độ mất máu, các bệnh phối hợp, đang sử dụng thuốckháng viêm không steroid [14,15,16,17,18,19]

Việc nhận biết những yếu tố tái xuất huyết rất có ý nghĩa trong thựctiễn lâm sàng Dựa vào lâm sàng cận lâm sàng và hình ảnh nội soi để tiênlượng tái xuất huyết và tử vong rất quan trọng trong việc lựa chọn phương

pháp điều trị phù hợp đối với từng bệnh nhân [20,21,22] Hiện nay có khánhiều thang điểm trong thực hành lâm sàng để đánh giá có nguy cơ XHTH táiphát (thang điểm Rockall, thang điểm Blakchford…) đặc biệt là thang điểmRockall [23,24,25,26].

Ra đời từ năm 1996 thang điểm Rockall cho đến nay là thang điểmđược sử dụng phổ biến nhất Với các chỉ số về lâm sàng và nội soi, các nghiêncứu trên thế giới đã chứng minh đây là công cụ hữu ích trong tiên lượng nguy

cơ chảy máu tái phát và nguy cơ tử vong Thang điểm tiên lượng này đượcđông thuật quốc tế đưa vào khuyến cáo xử lý xuất huyết tiêu hóa tại Việt Nam[27] Theo Lê Hùng Vương [28] nghiên cứu “tiên lượng tái xuất huyết tiêuhóa do loét DD-TT bằng bảng điểm Rockall” với mục tiêu: tìm hiểu giá trị dựđoán chảy máu tái phát của thang điểm Rockall Kết quả: tuổi trung bình54,9, tỷ lệ nam/nữ 4/1, tỷ lệ chảy máu tái phát 15,6%, 78% chảy máu tái phátxảy ra trong 24 giờ đầu nhập viện chảy máu tái phát phụ thuộc theo tuổi, bệnh

lý kèm theo

Tại Việt Nam, hiện nay vẫn chưa có nhiều nghiên cứu Vì vậy chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng bảng điểm Rockall

trong phân tầng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng” với

Chương 1 TỔNG QUAT TÁI LIỆU

1.1 Đại cương về xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng

1.1.1 Loét dạ dày tá tràng

* Định nghĩa

Loét dạ dày tá tràng là những tổn thương hình thành tại niêm mạc dạdày tá tràng vượt qua khỏi lớp cơ niêm do sự mất cân bằng giữa yếu tố pháhủy với các yếu tố bảo vệ niêm mạc của dạ dày tá tràng [75d].

Hình 1.1 Loét dạ dầy tá tràng

http://www.hopkinsmedicine.org/ /peptic ulcer disease.pdf

Bệnh loét dạ dày được mô tả đầu tiên vào năm 1835 trong khi bệnh loét

tá tràng rất hiếm xảy ra cho đến năm 1900 và sau đó trở nên phổ biến trongnửa năm thế kỷ 20 [76d]

Tần suất của loét dạ dày tá tràng thay đổi ở những quốc gia khác nhauchủ yếu do sự phối hợp của những yếu tố nguyên nhân chính là nhiễmHelicobater pylori và sử dụng thuốc NSAIDs.

Tại Mỹ, hằng năm có khoảng 4,5 triệu người bị loét dạ dày tá tràng, tỷ

lệ nhập viện do bệnh này khoảng 30/100.000 trường hợp [40d] Tại các nướcchâu Âu, theo ước tính tỷ lệ mới mắc của bệnh loét dạ dày là 0,1 - 0,3%, lưuhành bệnh thay đổi tùy thuộc vào tuổi, giới, ban đầu gặp ưu thế ở nam, chiếm

11 - 14% , nữ chiếm 8 - 11% Loét dạ dày tá tràng thường gặp nhiều nhất ở

độ tuổi 50 - 60 tuổi và độ tuổi mắc bệnh loét dà dày tá tràng có thể sớm hơn

là khoảng 20 tuổi [28d]

1.1.2 Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng:

Xuất huvết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng là tình trạng máu thoát rakhỏi lòng mạch từ dạ dày tá tràng chảy vào đường tiêu hóa và được thải rangoài bằng cách nôn ra máu hoặc đi ngoài ra máu

1.1.3 Dịch tễ học xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày- tá tràng

Xuất huyết tiêu hóa là một trong những biến chứng nặng của loét dạ dày- tátràng Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 300.000 trường hợp chảy máu do loét dạ dày- tátràng phải nhập viện điều trị, tỷ lệ tử vong vẫn còn ở mức 6-7% [30,31,32,33]

Nghiên cứu của M.Ahmed (1997) ở Ả Rập Xê Út tỷ lệ này là31/100.000 dân [34] Nghiên cứu của E.M.Vreeburg (1997) tại Hà Lan chothấy tỷ lệ bệnh nhân loét dạ dày tá tràng chảy máu là 45/100.000 dân [35]

Ở Việt Nam theo thống kê của Nguyễn Khánh Trạch tỷ lệ bệnh nhânnhập viện vì xuất huyết tiêu hóa trong tổng số bệnh nhân nhập viện nói chung

là 34,56%, theo Tạ Long là 32,2%, theo Hà Văn Quyết là 52%, theo NguyênBạch Huệ 66,8%, [30,36,37,38]

1.2 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng

1.2.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày- tá tràng

Ngày nay các nghiên cứu đã làm sáng tỏ nhiều hơn về bệnh sinh củaloét dạ dày tá tràng Đó là sự mất cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ và yếu tốtấn công tại niêm mạc dạ dày Sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tốbảo vệ trong dạ dày tạo ra tổn thương ở niêm mạc Giới hạn cuối cùng của sựmất cân bằng là để lại ổ loét

Có thể chia các yếu tố dẫn đến loét theo các nhóm:

- Sự tăng đột biến của acid, điển hình trong hội chứng Zollinger- Elison

- Nhiễm khuẩn Helicobacter pylori

- Tác động của thuốc: chống viêm non-steroid, Glucocorticoid.

- Loét chảy máu do stress không theo các cơ chế trên

- Loét chảy máu do nguyên nhân tự miễn

1.2.2 Vai trò của acid và pepsin với loét dạ dày- tá tràng

Có thể gọi tác nhân tấn công là chlohydro-peptic vì khó có thể tách rờiriêng rẽ acid chlohydric và pepsin trong cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày- tátràng Kết quả nghiên cứu trên thực nghiệm cho thấy phải có sự kết hợp củahai yếu tố này mới sinh ra loét dạ dày- tá tràng

Vai trò của acid chlohydric: các tuyến của niêm mạc dạ dày vùng thân

và phình vị có khả năng bài tiết acid chlohydric (HCl) từ các tế bào thành Bàitiết acid là một quá trình oxy hóa và phosphoryl hóa Mỗi ion H+ có mặt trong

dạ dày được thực hiện thông qua cơ chế bơm proton liên quan với H+/ K+ ATPase Tác động của acid lên niêm mạc dạ dày theo cơ chế khuếch tánngược ion H+ Đó là hiện tượng khuếch tán thụ động do sự chênh lệch quá caogiữa nồng độ ion H+ ở lòng dạ dày với nồng độ ion H+ ở lớp chất nhày Thôngthường lớp chất nhày đủ sức cản khoảng 70-80% acid Sự khuếch tán ngược

-càng lớn nếu nồng độ ion H+ trong dạ dày cao Đó là yếu tố tấn công chínhgây phá hủy niêm mạc dạ dày Ở nồng độ pH <4, acid chlohydric sẽ hoạt hóapepsinogen thành pepsin Nồng độ acid càng cao thì pepsin hoạt động càngmạnh, nó cùng với acid gây nên sự phá hủy niêm mạc dạ dày

Vai trò của pepsin: Các tế bào chính vùng thân vị không bài tiết ra

pepsin mà bài tiết pepsinogen Pepsinogen bản chất là một protein và là tiềnchất của pepsin ở dạng không hoạt động có trọng lượng phân tử 42.500.Pepsinogen được phân thành 2 nhóm: pepsinogen I hay A (pepsinogen từ 1-5), và pepsinogen II hay C (pepsinogen từ 6-7) Trong môi trường acid của dạdày khi pH ≤ 6, pepsinogen trở thành pepsin có khả năng tiêu protein Tácdụng phân hủy protein của pepsin cùng với việc tiết acid ở dạ dày gây nênloét Hoạt động của pepsin đạt mức cao nhất ở pH khoảng 2, giảm hoạt độngkhi pH > 4 và không hoạt động khi pH trung tính hoặc kiềm Ở những bệnhnhân loét dạ dày- tá tràng, hoạt động tiêu nhầy của pepsin tăng gấp 6 lần ở

pH = 4 so với người bình thường Đó là do nồng độ pepsinogen I tăng caolên tới 16-23% trong khi người bình thường pepsinogen tăng không quá4% Tuy nhiên do pepsin có trọng lượng phân tử lớn nên không khuếch tánxuống lớp nhầy được, vì vậy tác dụng của chúng chỉ hạn chế trên bề mặtmàng nhầy Do đó, sự tiêu hủy của pepsin ở lớp sâu chỉ có thể xảy ra khilớp màng nhầy bị hư hại và lớp lót biểu mô niêm mạc dạ dày dưới lớp nhày

bị hủy từ trước đó do acid

1.2.3 Nhiễm vi khuẩn Helicobater pylori

Vi khuẩn H.pylori được hai bác sĩ Waren và Marshall người Úc tìm ranăm 1982 và được chính thực đạt tên là Helicobacter pylori năm 1989 Việcphát hiện ra vi khuẩn H.pylori đã thay đổi quan niệm về loét dạ dày, bởi từtrước tới nay người ta chỉ cho rằng loét dạ dày đơn thuần là do acid Như vậy,

vi khuẩn là một trong tác nhân chính gây ra loét dạ dày và có thể dẫn đến ung

thư dạ dày Chính lớp chất nhầy của dạ dày đã bảo vệ cho vi khuẩn khởi sự tácđộng của acid có trong vị H.pylori có nhiều men để giúp chúng tồn tại, pháttriển và gây bệnh tại dạ dày như men urease: một loại men thủy phân ure (chất

co giãn trong dạ dày) thành ammoniac và từ đó tạo ra môi trường acid thích hợpcho vi khuẩn phát triển nhưng lại gây tổn thương cho niêm mạc dạ dày

Nhiễm H.pylori mãn tính làm cho hệ thống bảo vệ chống lại acid dạ dày

bị yếu đi Có nhiều loại thuốc có hiệu quả trong việc điều trị loét dạ dày nhưthuốc trung hòa acid, thuốc ức chế thụ thể H2 và các thuốc ức chế bơm proton,tuy nhiên các nhóm thuốc này không diệt được hoàn toàn H.pylori trong dạdày Do đó, loét dạ dày có thể tái phát sau khi ngừng thuốc Vì vậy diệtH.pylori thì sẽ ngăn chặn được loét dạ dày và các biến chứng Ngoài ra điều trịH.pylori cũng được cho là yếu tố quan trọng trong việc ngăn ngừa ung thư

Ngoài ra, các thuốc NSAIDs còn tác động trực tiếp hủy hoại các tế bàobiểu mô tiêu hóa do phần lớn chúng đều là những acid Các NSAIDs còn ứcchế sự phân chia của tế bào biểu mô đường tiêu hóa thay đổi lưu lượng máu tớicác cơ quan tiêu hóa, làm giảm thiểu các lớp chất cung cấp năng lượng trongcác tế bào niêm mạc và hoạt hóa men 5-lipoxygenase làm tăng các Leukotrien

- là chất gây hủy hoại tế bào biểu mô của hệ tiêu hóa, gây thủng ổ loét

Một vài loại thuốc kháng viêm NSAIDs như aspirin, Ibuprofen, Diclofennac,Indomethacin, Phenybutazol, Entodolac, Meloxicam, Tenoxicam…

1.2.4.2 Glucocorticoid

Glucocoidcoid là một hormon vỏ thượng thận Glucocorticoid tự nhiên

có hai loại chính là Cortisol (Hydrocortison) và Corticosteron Ngoài tác dụngchính là chống viêm Glucocorticoid vừa có tác dụng trực tiếp vừa tác độnggián tiếp, làm tăng tiết acid và pepsin, giảm tổng hợp chất nhầy bảo vệ niêmmạc do giảm tổng hợp PG E1 và PG E2

Các chất thuộc nhóm glucocorticoid như: dexamethasone, prednisone,hydrocortisone, triamcinolone hoặc xuất hiện sau này như beclomethasone,betamethasone, flunisolide

1.2.5 Vai trò của các yếu tố nguy cơ trong loét dạ dày- tá tràng

1.2.5.1 Rượu

Các thức uống chứa cồn có tác dụng ức chế sự tạo thành chất nhầy bảo

vệ niêm mạc dạ dày, mặt khác rượu bia còn kích thích tiết ra nhiều acid dịch

vị có thể có khả năng gây tổn thương niêm mạc dạ dày

1.2.5.2 Thuốc lá

Vai trò của thuốc lá trong việc ức chế tiết HCO3 của tuyến tụy, gia tăng

sự thoát dịch vị vào tá tràng và đưa đến sự nhiễm H.pylori Nicotine trongthuốc lá làm tăng khối lượng và nồng độ acid dạ dày, tăng nguy cơ loét Hútthuốc cũng có thể làm chậm chữa bệnh trong khi điều trị loét Cũng có mộtnghiên cứu báo cáo vết loét đã lành có một phần hai tái phát lại sau 1 năm ởnhững người hút thuốc lá, còn ở những người hút thuốc lá nhiều thì loét táiphát sau 3 tháng

1.2.5.3 Stress

Sự căng thẳng thần kinh do các stress tâm lý kéo dài sẽ làm các tế bàonhầy ở niêm mạc dạ dày tá tràng giảm bài tiết HCO3 Ngoài ra, stress còn làm

giảm dòng máu nuôi niêm mạc dạ dày tá tràng, tăng tiết acid dạ dày là cơ chếbệnh sinh quan trọng của tổn thương dạ dày do stress.

1.2.5.4 Cao tuổi

Tỷ lệ tử vong do xuất huyết tiêu hóa tái phát không do TALTMC ngàycàng tăng ở người cao tuổi (NCT) [39] có thể do người cao tuổi dễ mắc cácbệnh đường tiêu hóa, nguyên nhân khác quan có thể do vi khuẩn H.pylorihoặc do giảm chức năng sinh lý của dạ dày Dạ dày ở người cao tuổi giảm tiếtchất nhầy đó là những nguyên nhân dẫn đến dạ dày không được bảo vệ như

độ toàn ở dịch vị giảm tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn H.pylori phát triểngây nên viêm loét dạ dày Ngoài ra, còn những nguyên nhân chủ quan khácnhư việc sử dụng thuốc bừa bãi ở người cao tuổi như thuốc kháng viêm non-steroid, kháng sinh hoặc thói quen ăn uống cũng là nguyên nhân gây loét dạdày tá tràng dẫn dẫn đến XHTH [40,41]

1.3 Lâm sàng của XHTH do loét dạ dày tá tràng

1.3.1 Các hình thức lâm sàng xuất huyết [42,43,44]

 Nôn ra máu:

Là tình trạng nôn ra máu đỏ tươi, máu cục hoặc nôn có màu bã cà phê(do tác động của chlorhydric, pepsin và máu tạo thành hematin) Số lượngnôn ra máu có thể ít hoặc nhiều, một lần hay nhiều lần trong ngày

Cần phân biệt với chảy máu mũi (nuốt vào nôn ói ra), ăn tiết canh, ho

ra máu (máu đỏ tươi, bọt, không có thức ăn, pH kiềm)

 Đi ngoài phân đen:

Là đi ngoài phân có màu giống như bã cà phê (do máu đã bị biếnđổi) Chi cần 60ml máu tồn tại trong đường tiêu hóa khoảng 8 giờ sẽ gâyngoài phân đen do tác động của HC1, pepsin và vi khuẩn thường trú củađường ruột

Cần phân biệt tiêu phân đen do sử dụng thuốc uống (bismuth, sắt, thanhoạt tính) và trong trường họp táo bón.

 Đi ngoài phân máu:

Là tiêu máu màu nâu sẫm, nâu đỏ hoặc đỏ tươi Đi ngoài phân máuthường do xuất huyết tiêu hóa dưới, tuy vậy trong những trường hợp xuấthuyết tiêu hóa trên với lượng nhiều hơn 1000ml máu với tốc độ nhanh dẫnđến tiêu phân máu và thường kèm với choáng, 10% đi tiêu phân máu là doxuất huyết tiêu hóa trên [45]

Cần phân biệt tiêu phân đỏ do uống thuốc Rifamycin

 Ống thông mũi dạ dày:

Giúp phát hiện máu trong dạ dày ở những trường hợp xuất huyết tiêuhóa do loét dạ dày tá tràng mà không nôn ra máu

Nghiên cứu cùa ASGE liên quan đến dịch hút ra từ ống thông mũi dạdày và phát hiện chảy máu khi nội soi dạ dày: [46]

- 15,9% đối với BN có dịch hút trong.

- 29,9% đối với BN có dịch màu bã cà phê.

- 48,2% đối với BN có dịch máu đỏ.

1.3.2 Các dấu hiệu của mất máu cấp:

 Triệu chứng thiếu máu cấp:

Tình trạng tri giác: kích thích vật vã, lơ mơ, hay hôn mê

Thay đổi sinh hiệu: mạch nhanh nhẹ khó bắt, HA giảm HA đơn thuầnkhông là chỉ điểm đáng tin cậy về mức độ xuất huyết hoặc sốc HA có thể bìnhthường hoặc tăng do phản xạ co mạch ngoại vi để bù trừ sự giảm cung lượngtim Mạch nhanh là dấu hiệu đầu tiên đáng tin cậy của giảm thể tích máu, tuynhiên mạch tăng cũng có thể do ức chế thần kinh giao cảm khi lo lắng, sợ hãi

Da xanh, niêm mạc nhợt, hay trắng bệch

 Phát hiện sắp xảy ra sốc:

Nghiệm pháp thay đổi huyết áp theo tư thế Khi cho bệnh nhân thay đổi

tư thể từ năm sang ngồi thõng chân xuống giường, nếu mạch tăng nhiều hơn

20 lân/phút, huyết áp tâm thu giảm nhiều hơn 10 mmHg thì nghiệm phápđược xem là dương tính Ý nghĩa của nghiệm pháp là ước lượng bệnh nhânmất > 1000 ml máu Nghiệm pháp này có thể dương tính giả trong các trườnghợp bệnh nhân có tuổi, bệnh nhân có huyết áp thay đổi theo tư thế tự phát,hay hạ huyết áp tư thế do thuốc

Thở nông và yếu Dấu hiệu này chứng tỏ bệnh nhân có tình trạng thiếuoxy tế bào

Chi lạnh, lú lẫn hoặc kích động Những dấu hiệu này gợi ý tình trạnggiảm tưới máu mô (dù là các dấu hiệu sinh tồn bình thường)

 Sốc giảm thể tích:

Mạch nhanh nhẹ, tụt huyết áp (huyết áp tâm thu <90 mmHg) hoặchuyết áp kẹp, da xanh niêm mạc nhợt, thở nhanh, môi tím, đầu chi lạnh, khátnước, thiểu hoặc vô niệu, bênh nhân kích động, mất định hướng, rối loạn trígiác, thậm chí hôn mê do giảm oxy não

1.4 Cận lâm sàng1

1.4.1 Xết nghiệm huyết học: [48,49]

 DTHC, HST, số lượng hồng cầu giảm:

Dung tích hồng cầu đo trong và sau chảy máu thì không phản ánh trungthực số lượng máu mất Cần phải có thời gian 8-12 giờ để cơ thể điều chỉnhnước từ gian bào vào mao mạch bổ sung cho thể tích máu lưu hành, lúc đódung tích hồng cầu mới giảm Do đó phải theo dõi dung tích hồng cầu nhiềulần trong ngày

HST và số lượng hồng cầu giảm, tuy nhiên các giá trị này có thể bị ảnh

hưởng bởi tình trạng thiếu máu trước đó

1.4.2 Sinh hóa máu [50, 51]

 Ure tăng trong khoảng 75% các trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên dotăng azot máu trước thận (do giảm thể tích), sự tiêu hóa các protein của máu

và hấp thu các sản phẩm của nitrogen Ngoài ra các yếu tố khác cũng làm tăngUre như tụt huyết áp Mức độ và thời gian tăng Ure không chỉ phụ thuộc vàomức độ mất máu mà còn phụ thuộc vào mức độ và thời gian suy thận do mấtmáu hoặc suy thận trước đó

 Creatinin tăng chứng tỏ tình trạng mất máu đã ảnh hưởng đến chứcnăng thận.

Sự xuất hiện các triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng củaXHTH trên có một số đặc điểm đáng quan tâm:

 Những biểu hiện trên lâm sàng sẽ xuất hiện trước các biểu hiện trên cậnlâm sàng

 Dấu hiệu sinh tồn thường khá trung thực khi mới xuất hiện XHTH

 Các dấu hiệu cận lâm sàng thường sau 6 giờ kể từ khi XHTH mới cóbiểu hiện thay đổi, và sau 24 - 48 giờ mới phản ánh đúng tình trạngmức độ của XHTH

1.4.3 Nội soi dạ dày tá tràng

Là tiêu chuẩn vàng để xác định vị trí và nguyên nhân của xuất huyếttiêu hóa trên, tiên lượng nguy cơ chảy máu tái phát, và can thiệp điều trị trên

vị trí đang chảy máu

Trong XHTH trên do loét dạ dày tá tràng nội soi cho phép xác định vịtrí ổ loét, kích thước ổ loét, số lượng ổ loét và tình trạng đang chảy máu haynguy cơ chảy máu của ổ loét

Dựa trên hình ảnh nội soi Forrest đã đưa ra bảng phân loại Forrestnhằm mục đính xếp loại bệnh có nguy cơ tái phát XHTH trên

1.5 Chẩn đoán XHTH do loét dạ dày tá tràng

1.5.1 Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa

 Có bệnh sử nôn và hoặc đi ngoài ra máu đen

 Đặt ống thông mũi dạ dày ra dịch đen hoặc màu đỏ tươi

 Thăm hậu môn trực tràng có máu theo găng tay

 Hình ảnh trên nội soi

1.5.2 Chẩn đoán vị trí chảy máu

Xuất huyết tiêu hóa trên hoặc dưới dựa vào tính chất của triệu chứngnôn ra máu và đi ngoài ra máu.

Trường hợp điển hình của XHTH trên có thể được chẩn đoán sớm và

dễ dàng nhờ triệu chứng nôn ra máu có tính chất như mô tả ở trên

Trường hợp không điển hình của XHTH trên có thể được phát hiệnsớm và dễ dàng nhờ quan sát phân có màu đen như bã cà phê Khoảng 90%trường hợp ngoài phân đen là do xuất huyết tiêu hóa trên vì sự thoái hóa củamáu khi di chuyển trong ống tiêu hóa

Xuất huyết tiêu hóa dưới trong những trường hợp điển hình đượcchấn đoán sớm và dễ dàng dựa vào phân có máu đỏ tươi

Trong những trường hợp không điển hình như tiêu phân đen có thể lầmvới XHTH trên

1.5.3 Chẩn đoán mức độ xuất huyết

Đánh giá mức độ xuất huyết hay mất máu lúc đầu dựa vào tri giác,dấu hiệu sinh tồn như mạch, huyết áp, cũng như tình trạng da niêm và DTHC.Ngoài ra cũng có thể dựa vào một phần qua hỏi bệnh sử ước lượng số lần và

số lượng máu mất

Dựa vào tính chất của nôn hay đi ngoài đánh giá tốc độ chảy máu nhưkhi nôn ra máu đỏ tươi là đang chảy máu nhanh hơn nôn ra máu bầm đen Trườnghợp đi ngoài phân có máu đỏ là đang chảy máu nhanh hơn đi ngoài phân đen

Đặc điểm tốc độ chảy máu và số lượng máu mất rất quan trọng vìliên quan tới mức độ bệnh và tiên lượng tử vong Những bệnh nhân nôn ramáu đỏ tươi hoặc đi ngoài phân máu đỏ thường cần truyền máu, dễ chảy máutái phát, cần phẫu thuật và có khả năng tử vong [52]

1.6 Các yếu tố nguy cơ xuất huyết tái phát trên lâm sàng và nội soi

1.6.1 Cao tuổi

Tỷ lệ tử vong do xuất huyết tiêu hóa tái phát do loét dạ dày tá tràngngày càng tăng ở người cao tuổi [53] có thể do người cao tuổi dễ mắc cácbệnh đường tiêu hóa, nguyên nhân khách quan có thể do vi khuẩn H.pylorihoặc do giảm chức năng sinh lý của dạ dày Dạ dày ở người cao tuổi giảm tiếtchất nhầy đó là những nguyên nhân dẫn đến dạ dày không được bảo vệ như

độ toàn ở dịch vị giảm tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn H.pylori phát triểngây nên viêm loét dạ dày Ngoài ra, còn những nguyên nhân chủ quan khácnhư việc sử dụng thuốc bừa bãi ở người cao tuổi như thuốc kháng viêm non-steroid, kháng sinh hoặc thói quen ăn uống cũng là nguyên nhân gây loét dạdày tá tràng dẫn dẫn đến XHTH [54, 55]

1.6.2 Sốc

Tình trạng sốc phản ảnh mức độ mất máu, nhịp tim > 120 lần/phút, HAtối đa < 80 mmHg là mất máu mức độ nặng Theo Gosh, khi có sốc có nguy

cơ tái XH trong bệnh viện đến 80% [56] Sốc lúc nhập viện có nguy cơ táixuất huyết cao gấp 8 lần bệnh nhân không có sốc [57]

1.6.3 Nôn ra máu

Theo một số tác giả nước ngoài kết quả nghiên cứu được nghi nhận nôn

ra máu đỏ tươi có nguy cơ chảy máu tái phát cao gấp 2 lần bệnh nhân đi ngoàiphân đen mà không có nôn máu [58,59]

1.6.4 Phương pháp can thiệp cầm máu

 Nội soi cầm máu:

Nội soi là phương pháp cầm máu đã được chứng mình giúp làm giảm

tỷ lệ chảy máu tái phát cũng như tỷ lệ phẫu thuật và tử vong Tuy nhiên saunội soi cầm máu vẫn còn khoảng 15-20% bị xuất huyết tái phát [60]

Theo công trình nghiên cứa của Wong (2002) “Các yếu tố tiên đoánthất bại sau khi tiêm Adrenaline kết hợp đốt nhiệt qua nội soi trong loét dạ

dày tá tràng xuất huyết”, khảo sát 1144 bệnh nhân có tỷ lệ chảy máu tái phát

là 8,2% [61]

Theo Nguyễn Thị Diễm tỷ lệ chảy máu tái phát sau nội soi cầm máu là19,8% Tập trung vào trong 2 ngày đầu sau nội soi cầm máu và có nguy cơ tửvong trong khi nằm viện cao (22%) [62]

Tiêm cầm máu của polidocanol có 23,1% phải tiêm cầm máu lần 2 Có7,7% phải mổ cấp cứu vì chảy máu tái phát [63]

Nghiên cứu kẹp clip đơn thuần: các tác giả Shi-Bin Guo[64], Lai YungChih [65] chỉ dùng clip để cầm máu đều cho kết quả cầm máu rất tốt, tỉ lệthành công > 85%

Nghiên cứu tổng hợp về nội soi cầm máu trong xuất huyết tiêu hóatrên: các tác giả Alan N Barkun, David J Exon, Shajan Peter đều ghi nhận:Clip so với tiêm tại chỗ cầm máu (adrenaline, polidocanol, alcohol): clip làmgiảm tỉ lệ chảy máu tái phát [66,67,68]

1.6.7 Kích thước ổ loét

Theo một số tác giả kích thước của ổ loét lớn cũng là yếu tố dự đoántiên lượng bệnh xuất huyết tiêu hóa Theo nghiên cứu của GarciaSanchezM.V và cộng sự (2003), Thomopoulos K.C và cộng sự (2001) và Villanueva

C và cộng sự (1998) đưa ra ổ loét lớn khi ổ loét >1cm nguy cơ xuất huyết táiphát và tử vong cao hơn so với <1cm [73,75,76].

1.6.8 Mức độ chảy máu tái phát theo hình ảnh nội soi

Các tác giả cho rằng hình ảnh chảy máu qua nội soi là yếu tố dự báo tốtnhất cho khả năng chảy máu tái phát Theo Forrest (1994) thì tỷ lệ chảy máutái phát của Forrest Ia là 70-90%, Forrest Ib là 10-30%, Forrest IIa là 50-60%

[44h]

Theo Thomopoulos và cs (2001) khảo sát trên 390 trường hợp nhậnthấy khi có ổ loét đang chảy máu (Forrest la, Ib) thì tỉ lệ chảy máu tái phát là48,9% trong khi nhóm ổ loét không chảy máu (Forrest IIa, IIb) tỉ lệ chảy máutái phát 10,8%, tác giả cho thấy ổ loét đang chảy máu có nguy cơ chảy máutái phát với OR= 2,45 (KTC 1,51 - 3,93), P<0,OR5 [d]

Vào năm 2002, khi khảo sát trên 1144 trường hợp loét dạ dày tá tràngxuất huyết, Wong và cs nhận thấy khi có ổ loét Forrest Ia, Ib thì tỉ lệ chảymáu tái phát là 12,1% trong khi nhóm Forrest IIa, IIb tỷ lệ chảy máu tái phát4,2%, và ổ loét Forrest Ia, Ib có nguy cơ chảy máu tái phát với OR =1,65(KTC 1,07-2,56) [90d]

49 %

23 %

13 % 8%

Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ chảy máu tái phát theo hình ảnh nội soi

(Theo Lain và Peterson 1994) [79]

1.7 Xử trí XHTH do loét dạ dày tá tràng

1.7.1 Hồi sức nội khoa

 Cho thở oxy 3 - 6 lít/ phút, mục đích duy trì khả năng vận chuyển oxymáu thỏa đáng cho bệnh nhân

 Truyền dịch: dung dịch đẳng trương (Natri Clorua 0,9%, Lactate Riger,glucose 5%), mức độ và tốc độ truyền tùy thuộc vào mức độ mất máu và tìnhtrạng tim mạch của bệnh nhân Khởi đầu là 20ml/ kg Nếu sau khi truyềndung dịch đẳng trương với tổng liều 50ml/kg mà tình trạng huyết động chưa

ổn định cần truyền dung dịch cao phân tử (500 - 1000ml) để đảm bảo thể tíchtrong lòng mạch

 Truyền tiểu cầu khi tiểu cầu < 50,000/mm³

 Truyền huyết thanh tươi đông lạnh khi có rối loạn đông máu, hoặc khi

TQ > 20s (INR > 1,5) hay prothom bin time < 50%

 Truyền máu đối với XHTH:

 Chỉ định truyền máu [80]

 Bệnh nhân có tình trạng XHTH cấp rõ rệt và kéo dài

 Nồng độ Hb < 10g/ dl ở một bệnh nhân bị tụt huyết áp tư thể (do Hb

sẽ tiếp tục bị tụt xuống sau khi truyền dịch muối đẳng trương)

 Bệnh nhân có bênh lý tim mạch có triệu chứng như cơn đau thắtngực cần được truyền máu để duy trì Hb ≥ 10g/ dl

 Cần cân nhắc chỉ định truyền máu khi Hb < 7 - 8g/ dl

 Đối với người có bệnh mạch vành hoặc > 60 tuổi cần tryền máu duytrì Hb ≥ 10g/ dl

1.7.2 Nội soi thực quản dạ dày tá tràng can thiệp [81]

Chỉ định điều trị nội soi khi phân loại Forrest là: Ia, Ib, IIa, IIb

Theo Bretagne và Hội nội soi tiêu hóa Hoa Kỳ, cầm máu qua nội soi có

3 phương pháp chính:

1 Phương pháp tiêm cầm máu:

 Chèn ép tại chỗ: Tiêm vào vùng chảy máu bằng nước nuối ưu

trương Natri Clorua 3%, adrenaline 1/10,000

 Gây xơ tạo huyết khối: polydocanol 1% Ethanolamine.

 Keo dán mô: bản chất là Cyanoacrylate, Thrombine, Fibrine.

Hình 1.2 Tiêm chích cầm máu qua nội soi

http://www.hopkinsmedicine.org/ /peptic ulcer disease.pdf

2 Phương pháp đốt nhiệt:

- Dùng tia laser: YAG, Argon plasma coagulation.

- Điện đơn cực, điện đa cực, đầu nhiệt, song viba.

Hình 1.3 cầm máu ổ loét tá tràng bằng Laser

http://www.hopkinsmedicine.org/ /peptic ulcer disease.pdf

3 Phương pháp cơ học:

- Kẹp cầm máu : Hemo - chip, Endoclips…

Hình 1.4 Kẹp clip cầm máu [82]

1.7.3 Điều trị nội khoa bằng thuốc

Khi nghiên cứu về vai trò của pH dịch vị đối với ổ loét chảy máu, phầnlớn các tác giả đều cho rằng điều trị bằng thuốc kháng thụ thể H2 hoặc ức chếbơm proton mang lại làm lành sẹo tốt, ngoại trừ những trường hợp xuất huyếttiêu hóa do dùng các thuốc chống viêm non-steroid kéo dài và nhóm thuốc ứcchế bơm proton làm giảm độ toan dịch vị nhiều và tốt hơn so với nhóm thuốckháng thụ thể H2 [21,29,32h]

1.7.3.1 Nhắc lại về cơ chế bài tiết dịch vị

Acid clohydric (HCl) được bài tiết từ các kênh nhỏ của tế bào thành Cơchế bệnh sinh của loét dạ dày tá tràng liên quan nhiều đến sự tăng tiết bấtthường của dịch vị cơ sở và dịch vị ban đêm Acid ức chế quá trình ngưng tậptiểu cầu nên phá hỏng quá trình cầm máu Ngoài ra, acid còn là yếu tố cần có

để hoạt hóa pepsinogen thành pepsin làm tiêu cục máu đông [20,65] Pepsinhoạt động tốt nhất ở pH = 1,6 và bất hoạt ở pH từ 4 đến 6 và hoàn toàn mấtkhả năng hoạt động ở pH > 6.

Theo Green và cộng sự thì cả quá trình đông máu nội sinh và ngoại sinhđều bị ảnh hưởng bởi pH Khi pH ≥ 7 là điều kiện thuận lợi để cho hình thành cụcmáu đông Khi pH ≤ 5,9 là quá trình ngưng kết tiểu cầu gần như bị phá bỏ [48]

Như vậy vấn đề đặt ra là để chống chảy máu tái phát tại ổ loét là phảinâng cao pH dịch vị lên trên 6 và duy trì thời gian đủ dài để cục máu đôngchuyển sang trạng thái bền vững [31,32,48,65,66]

Vai trò của pH: Theo nghiên cứu của Bell, Green, Patchett, Johnes[26,48,54,74]:

 pH > 3 cần cho quá trình liền sẹo loét hành tá tràng

 pH > 4 cần cho quá trình liền sẹo loét dạ dày, trợt thực quản

 pH > 6 cần cho quá trình hình thành cục máu đông, ngăn ngừachảy máu tái phát tại ổ loét xuất huyết

1.7.3.2 Vai trò của thuốc kháng thụ thể H2

Sinh lý học quá trình cầm máu đòi hỏi pH > 6 Nếu dùng nhóm thuốckháng thụ thể H2 thì không đưa pH dịch vị tới mục tiêu cần đạt do nhóm thuốcnày chỉ đưa được pH lên trung bình 3,5 Mặt khác khi dùng nhóm kháng H2xảy ra hiện tượng quen thuốc Hiện tượng này xảy ra sau khi dùng thuốc 72giờ và nguyên nhân là do hiện tượng tăng tiết gastrin Hiện tượng này khôngthể kiểm soát được mặc dù dùng kháng H2 liều cao đường tĩnh mạch

1.7.3.3 Vai trò của thuốc ức chế bơm proton

Thuốc ức chế bơm proton hoạt động bằng cách ức chế không thể đảongược hệ enzyme H+/K+-ATPase của tế bào thành dạ dày Bơm proton là giaiđoạn cuối của quá trình bài tiết acid, chịu trách nhiệm bơm ion H+ vào tronglòng dạ dày Do vậy, bơm proton là đích tác dụng lý tưởng để ức chế bài tiết aciddịch vị Thuốc ức chế bơm proton có tác dụng ức chế bài tiết dịch vị lên tới 99%

Mục đích điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng là nâng pH dịch vịlên càng nhanh càng tốt và duy trì trong thời gian 2-3 ngày cho đến khi quátrình cầm máu hoàn thành, cục máu đông được tổ chức hóa

1.7.4 Chảy máu kháng trị

Định nghĩa: chảy máu kháng trị là tình trạng XHTH diễn ra thất bại

điều trị can thiệp qua nội soi và hoặc họ thất bai điều trị nội khoa

1.7.4.1 Chỉ định phẫu thuật:

 Chảy máu ồ ạt ở bệnh nhân trên 60 tuổi và đường kính ổ loét > 2cm

 Cầm máu khó khăn, loét sâu ở bờ cong nhỏ, mặt sau hành tá tràng là vị tríkhó cầm máu tốt qua nội soi do liên quan đến mạch máu có đường kính lớn

 Chảy máu tái phát hoặc tiếp tục chảy máu sau khi đã điều tri nội soi lần 2

 Các trường hợp chảy máu kèm theo biến chứng đặc biệt như thủnghoặc hẹp môn vị

 Bệnh nhân có ổ loét to, xơ chai nghi ung thư nên khả năng tự cầm máukhó hoặc khó cầm máu qua nội soi so với các ổ loét nhỏ mềm mại

1.7.4.2 Chỉ định Chụp mạch điều trị

Là biện pháp kết hợp giữa hồi sức tích cực và thủ thuật chụp độngmạch với trang thiết bị hiện đại, đồng bộ Do vậy, Ít dùng, chỉ dùng trongchảy máu năng, tiếp diễn, có nhiều rủi ro trong phẫu thuật và không có nộisoi điều trị hay nọi sọi điều trị thất bại Hoặc vị trí xuất huyết ngoài tầmkhảo sát của máy nọi soi Tỷ lệ thanh công của phương pháp này 75-80%trường hợp [91]

1.8 Hậu quả của xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng:

Người bệnh dễ bị sốc do giảm thể tích máu đột ngột, dễ dẫn đến khóthở, co giật do thiếu oxy não … nên dễ dẫn đến gây tử vong nếu không được

xử lý kịp thời

1.9 Phòng ngừa XHTH do loét dạ dày tá tràng:

Xuất huyết tiêu hóa là bệnh dễ tái phát nếu không điều trị dứt điểm và

có biện pháp phòng ngừa hợp lý Khoảng một phần ba bệnh nhân xuất huyết

tiêu hóa do loét sẽ có khả năng xuất huyết tái phát trong vòng 1 đến 2 năm.Việc ngăn ngừa XHTH tái phát sẽ tập trung vào 3 yếu tố bệnh sinh quan trọngcủa loét: H.pylori, NSAIDs và acid.

Điều trị triệt để H.pylori giúp làm giảm nguy cơ xuất huyết tái phát.Thực tế, có nhiều trường hợp, bệnh nhân tái nhiễm vi khuẩn H.pylori sau khiđiều trị triệt để thành công Các bệnh nhân này nghĩ rằng đã kiểm tra hết vikhuẩn H.pylori thì có thể ăn uống thế nào cũng được, không ngờ chính cách

ăn uống không đúng lại là nguồn gốc của tái nhiễm Vi khuẩn H.pylori chủyếu lây nhiễm qua đường ăn uống Do đó, để phòng ngừa lây nhiễm cần phải

ăn chín, uống sạch

Nếu bệnh nhân loét do NSAIDs thì phải xem xét ngừng sử dụngNSAIDs Nếu NSAIDs cần phải điều trị tiếp tục thì cần phải phối hợp vớithuốc ức chế bơm proton, tuy nhiên việc phối hợp này có khả năng làm giảmtác dụng của NSAIDs và không giảm hoàn toàn nguy cơ xuất huyết do loét.Cần tính đến khả năng chuyển đổi sử dụng thuốc NSAIDs không chọn lọcsang các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (Cyclooxygenasa 2)

Ngoài ra để phòng bệnh tái phát, người bệnh nên tự bỏ hoặc hạt chế tối đathuốc lá [93] và rượu bia, tránh ăn các loại thức ăn gây kích ứng vết loét như:thức ăn có nhiều gia vị cay, chua, nhiều dầu mỡ, thức ăn quá nóng hoặc quálạnh Nên ăn thức ăn mềm, dễ tiêu, tăng cường chất xơ và rau hoa quả Cần táikhám định kỳ theo quy định của bác sĩ để việc điều trị đặt được hiệu quả [92]

1.10 Các thang điểm đánh giá tiên lượng ở bệnh nhân XHTH.

1.10.1 Bảng phân loại Forrest [94,95]

Năm 1971 Forest đưa ra chỉ tiêu đánh giá, chỉ tiêu chảy máu tiêu hóaqua nội soi, năm 1991 hội nghị tiêu hóa ở Mỹ đã bố sung chỉ tiết hơn vàobảng phân loại của Forrest Phân loại Forrest ngoài tác dụng hình thái chảymáu ra còn có tác dụng tiên lượng cháy máu

Bảng phân loại áp dụng cho tất cả các loại chảy máu từ thực quản đến dạdày tá tràng Tuy nhiên, hiện nay đa số chỉ áp dụng cho XHTH trên do loét DD -TT.

Dấu hiệu của chảy máu mới (Forrest Ia, Ib,IIa, IIb), không có dấu hiệucủa chảy máu mới (IIc, III)

Bảng 1.1 Bảng mô tả phân loại forrest [96]

Ia Máu phun thành tia Máu từ động mạch

IIc Nốt xuất huyết đỏ hoặc đen Nguy cơ tái xuất huyết thấpIII Đáy ổ loét sạch Không có nguy cơ xuất huyết

Forrest Ia Forrest Ib ForrestIIa

Forrest IIb Forrest IIc Forrest III

Hình 1.5 Hình ảnh nội soi theo forrest [97]

Bảng 1.2 Phân loại forrest và chảy máu tái phát [98]

Phân loại Forrest Tỷ lệ chảy máu tái phát (%)

1.10.2 Thang điểm Rockall

Thang điểm Rocckall được đặt theo tên của giáo sư Tim Rockall[99,100], tác giá đầu tiên nghiên cứu về các vấn đề nay Rokall và công sự đãnghiên cứu 4187 ca xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính từ 74 bệnh viện tại Anhtrong 4 tháng năm 1993 Hệ thống điểm này dựa trên phân tích đa biến các dữliệu về bệnh sử, thăm khám lâm sàng, và nội soi dạ dày

Hệ thống điểm nguy cơ Rokall nhằm phân loại bệnh nhân thành cácnhóm nguy cơ khác nhau, mục đích tiên đoán được những bệnh nhân có nguy

cơ cao: xuất huyết tiêu hóa tái phát và tử vong để nhân viên y tế có thái độ xử

lý thích hợp [99,100] điểm Rockall chia làm hai loại: Rockall lâm sàng (gồmcác yếu tố: tuổi, bệnh đi kèm, tình trạng sốc ), Rockall toàn bộ có thêm kếtquả nội soi

Bảng 1.3 Thang điểm rockall

Tuổi (năm) < 60 60-79 ≥ 80

Mạch (lần/phút)

HATĐ (mmHg)

< 100 ≥ 100

≥ 100 ≥ 100 < 100

máu cục bộ, suy tim, bệnh

lý nặng khác

Suy thận,

xơ gan, ung thư di căn

Chẩn đoán nội

soi

- Không tổn thương

- Không có dấu hiệu của XH gần đây -Mallory- Weiss

Tất cả các chẩn đoán khác

Tổn thương ác tính ở DD-TT

Dấu hiệu chảy

máu

Forrest IIc, III Forrest Ia,Ib,

IIa, IIb

 Thang điểm Rockall bao gồm các thông số lâm sàng và nội soi

 Thang điểm Rockall dùng để tiên lượng nguy cơ tử vong cũng nhưnguy cơ tái xuất huyết

 Thang điểm bao gồm các thông số sau: tuổi, có hay không có sốc,bệnh kèm theo và chẩn đoán nội soi

 Điểm thấp nhất : 0 Điểm cao nhất: 11

 Tổng điểm : 11

 Thang điểm Rockall lâm sàng 0 - 7 điểm

 Phân tầng nguy cơ:

Rockall toàn bộ ≤ 2 điểm, Rockall lâm sàng = 0: nguy cơ xuất huyết táiphát và tử vong thấp[36,75,79,81h]

Bảng 1.4 Tỷ lệ tử vong và tái xuất huyết theo thang điểm rockall

Số điểm Số bênh nhân Tái xuất huyết % Tử vong

Các nghiên cứu về thang điểm Rockall đã được thực hiện:

 Theo nghiên cứu của Tham T.C.K và cộng sự [101] đã kết luận:

o Thang điểm Rockall lâm sàng không có nội soi có thể sử dụng để chỉ

định nhập viện ở những bệnh nhân XHTH trên không do giãn TMTQ

o Thang điểm này có thể làm giảm sự cần thiết nội soi cấp cứu ở

những bệnh nhân có nguy cơ thấp, chỉ cần điều trị ngoại trú

 Tại Canada một nghiên cứu về giá trị của thang điểm Rockall trong tiênđoán trong bệnh xuất huyết tiêu hóa trên kết luận: thang điểm Rockallđược đánh giá cao trong tiên đoán tử vong, tuy nhiên về xuất huyết táiphát và cần phẫu thuật chưa cao[51t]

 Theo Lê Hùng Vương [102] nghiên cứu “tiên lượng tái xuất huyết tiêu hóa

do loét DD-TT bằng bảng điểm Rockall” với mục tiêu: tìm hiểu giá trị dự đoánchảy máu tái phát của thang điểm Rockall Kết quả: tuổi trung bình 54,9, tỷ lệ nam/

nữ 4/1, tỷ lệ chảy máu tái phát 15,6%, 78% chảy máu tái phát xảy ra trong 24 giờđầu nhập viện chảy máu tái phát phụ thuộc theo tuổi, bệnh lý kèm theo Kết luậnthang điểm Rockall có ý nghĩa thực tiễn trong tiên lượng xuất huyết tái phát Cần cónhững nghiên cứu tiếp để áp dụng rộng rãi bảng điểm Rockall

 Thang điểm Rockall chính thức đồng thuận đưa vào khuyến cao xử tríXHTH tại Vienna [103]

 Sử dụng thang điểm Rockall đem lại chẩn đoán tiên lượng chính xáchơn so với không sử dụng thang điểm tiên lượng [104]

1.10.3 Thang điểm Blatchford

Bảng 1.5 Thang điểm blatchford [105]

 Thấp nhất: 0 điểm Cao nhất: 23 diểm

Thang điểm Blatchford áp dụng xuất huyết tiêu hóa khi chưa nội soi,thang điểm Blatchford thường các thầy thuốc áp dụng khi thăm khám ban đầu

để quyết định cho người bệnh nhập viện hay không Thang điểm này đượctính từ 0 - 23 điểm, số càng cao thì nguy cơ tái xuất huyết càng lớn

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là XHTH

do loét dạ dày tá tràng và XHTH tái phát đang và đã điều trị tại khoa Tiêu hóaBệnh viện Bạch Mai từ tháng 01năm 2015 đến tháng 6/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Bệnh nhân được chẩn đoán XHTH do loét dạ dày tá tràng dựa vào cáctiêu chuẩn sau

 Nôn máu

 Đi ngoài ra máu

 Nội soi dạ dày- tá tràng: hình ảnh XHTH do loét DD-TT

Bệnh nhân có tiền sử: XHTH do loét dạ dày tá tràng trong vòng 10 ngày

 Được chẩn đoán của cơ sơ y tế kèm theo có bệnh án và hình ảnh nộisoi

 Nhập viện lần này: được chẩn đoán XHTH do loét dạ dày tá tràng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Bệnh nhân có kèm theo bệnh sốt xuất huyết Dengue

Bệnh nhân ung thư dạ dày tá tràng

Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa không tìm thấy vị trí

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên tiến cứu và hối cứu

Mô tả cắt ngang có phân tích

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.2.1 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân vào nghiên cứu đều được hỏi bệnh, khám bệnh mộtcách tỉ mỉ, được làm các xét nghiệm và theo dõi về lâm sàng và xét nghiệm

+ Sử dụng thuốc lá, rượu, bia

* Đặc điểm lâm sàng:

 Lý do vào viện: Nôn máu đen hay máu tươi, đi ngoài phân đen hay cả 2triệu chứng này Biểu hiện thiếu máu: hoa mắt, chóng mặt, đau thượng vị…

 Toàn thân: ý thức, hô hấp, SPO2

 Dấu hiệu của bệnh kèm theo: bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh gan,bệnh lý ác tính

* Đặc điểm cận lâm sàng:

 Công thức máu: tiến hành khi vào viện, sau 3 ngày vào viện để đánhgiá các chỉ số: hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, tiểu cầu, bạch cầu

 Sinh hóa máu: đánh giá chức năng

Gan: AST, ALT, Bilirubin

Thận: Ure, Creatinin.

Đông máu cơ bản: PT%, APTT, Fibrinogen

Điện giải đồ

 Điện tim với những bệnh nhân trên 50 tuổi

 Các xét nghiệm khác tùy thuộc bệnh lý kèm theo

 Soi thực quản dạ dày - tá tràng: khi vào viện, bất kỳ lúc nào, sau 3 ngàyvới những bệnh nhân mà soi dạ dày lúc vào viện có tổn thương đang chảymáu hoặc tổn thương chảy máu mới Đánh giá:

- Vị trí ổ loét: thực quản, DD: bờ cong nhỏ, bờ cong lớn, môn vị, tâm

vị, hàng vị, TT: mặt trước sau HTT, mặt sau HTT, vị trí khác

- Số lượng ổ loét: 1 ổ loét, nhiều hơn 2 ổ loét trỏ lên

- Kích thước ổ loét: < 1 cm, 1 - 1,9 cm, ≥ 2 cm

- Phân loại tổn thương của ổ loét theo Forrest

- Tổn thương khác kèm theo

2.2.3 Các tiêu chuẩn đánh giá

2.2.3.2 Phân loại tổn thương XHTH tái phát theo Forrest:

Tổn thương qua nội soi của xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày- tá tràngđược phân loại theo Forrest năm 1974 và được Hội nghị nội soi Mỹ bổ sungnăm 1991 dựa theo hoạt động của ổ loét [78]

Bảng 2.1 Phân loại tổn thương XHTH tái phát theo forrest

I: Đang chảy máu II: Dấu hiệu chảy máu mới III: Tổn

thương khôngchảy máu(nền ổ loétsạch)

Ia: tổn thương động

mạch, máu phun thành tia

IIa: thấy rõ mạch máu

Ib: rỉ máu liên tục IIb: có cục máu đông

IIc: đáy ổ loét có vệt máu đen

Các tổn thương loét dạ dày- tá tràng Forrest IaIIa đều được tiến hànhtiêm cầm máu bằng dung dịch adrenalin 1/10.000 Sau tiêm cầm máu tổnthương kiểm tra lại chắc chắn không còn chảy máu.

2.2.3.3 Thang điểm Rockall

- Thang điểm Rockall bao gồm các thông số lâm sàng và nội soi

- Thang điểm Rockall dùng để tiên lượng nguy cơ tử vong cũng nhưnguy cơ tái xuất huyết

- Thang điểm bao gồm các thông số sau: tuổi, có hay không có sốc, bệnhkèm theo và chẩn đoán nội soi

Nếu điểm Rockall ≥2 điểm được xếp vào nhóm nguy cơ cao (nguy cơcao được định nghĩa là nguy cơ tử vong >1% hoặc nguy cơ chảy máu tái phát

là >5%) [115,116,25,26]

2.2.3.3 Thang điểm Rockall

 Thang điểm Rockall bao gồm các thông số lâm sàng và nội soi

 Thang điểm Rockall dùng để tiên lượng nguy cơ tử vong cũng nhưnguy cơ tái xuất huyết

 Thang điểm bao gồm các thông số sau: tuổi, có hay không có sốc, bệnhkèm theo và chẩn đoán nội soi

Nếu điểm Rockall > 2 điểm được xếp vào nhóm nguy cơ cao (nguy cơcao được định nghĩa là nguy cơ tử vong >1% hoặc nguy cơ chảy máu tái phát

là >5%) [25,117,118,119]

Bảng 2.2: Thang điểm rockall

≥ 100 ≥ 100 < 100

thiếu máu cục bộ, suy tim, bệnh lý nặng khác

- Không có dấu hiệu của XH gần đây

-Mallory- Weiss

Tất cả các chẩn đoán khác

Tổn thương

ác tính ở DD-TT

Dấu hiệu chảy

máu

Forrest IIc, III Forrest Ia,Ib,

IIa, IIb

2.2.3.5 Tiêu chuẩn cầm máu:

- Đã được cầm máu bằng nội soi

- Mạch, huyết áp ổn định

- Không nôn máu hoặc đặt sonde dạ dày không ra máu

- Hemoglobin không giảm

2.2.3.6 Tiêu chuẩn chảy máu tái phát:

Bệnh nhân đã được nội soi cầm máu nếu xuất hiện một trong các dấuhiệu sau được coi là chảy máu tái phát [120]:

- Thay đổi về mạch >110 lần/phút, huyết áp tâm thu <90mmHg sau khi

đã điều trị ổn định

- Tiếp tục nôn máu hoặc đặt sonde dạ dày ra máu tươi

- Hemoglobin giảm >20g/l trong 24h sau khi đã được truyền máu

- Bệnh nhân phải truyền hơn 2 đơn vị khối hồng cầu để nâng nồng độhemoglobin và duy trì dấu hiệu sinh tồn trong 24 giờ đầu sau điều trị nội soicầm máu

- Soi dạ dày: Chẩn đoán xác định chảy máu tái phát.

2.2.4 Đánh giá tiên lượng tái phát theo các bảng điểm

 Xuất huyết tái phát liên quan đến tuổi,giới, bệnh kèm theo

 Forrest: tỷ lệ xuất huyết tái phát

 Rockall: lâm sàng và toàn bộ tỷ lệ xuất huyết tái phát

2.2.5 Các kỹ thuật thu nhập thông tin

 Các thu nhập được qua hỏi bệnh và thăm khám 1 cách ti mỉ, được làmcác xét nghiệm và theo dõi, được nghi chép theo bệnh án thống nhất

 Thực hiện soi dạ dày sớm nhất nếu có thể để chẩn đoán, điều trị, tiênlượng soi lại đánh giá tái phát, cầm máu, hoặc hội chẩn phẫu thuật khi cóchảy máu tái phát

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu

 Lâp bảng, vẽ đồ thị so sánh

 Nhập bằng Epidata 3.1

 Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học SPPSS 20

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

 Tuổi cao nhất: 96 tuổi.

 Tuổi dưới 60 gặp nhiều nhất 108/160 bệnh nhân chiếm 67,5%

 Tuổi 60-79 38/160 bệnh nhân chiếm 23,8%

 Tuổi ≥ 80 gặp 14/160 bệnh nhân chiếm 8,8%

3.1.2 Đặc điểm về giới

26.20%

Chart Title NAM NỮ

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới của nhóm nghiên cứu

3.2.1 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.1: Triệu chứng lâm sàng khi vào viện

Triệu chứng n Tỷ lệ %

Nhận xét:

 Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất ở nhóm bệnh nhân xuất huyết

do loét dạ dày tá tràng là đi ngoài phân đen chiếm tỷ lệ 91,9%

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.2: Cận lâm sàng

 Hemoglobin trung bình 85,89±39, thấp nhất 34,90, cao nhất 448,10.

 Hematocrit trung bình 0,25±0,11, thấp nhất 0,11, cao nhất 1,25

 Ure trung bình 10,77±5,88, thấp nhất 2,40, cao nhất 33,20

3.3 Đặc điểm về nội soi

3.3.1 Đặc điểm tình trạng chảy máu phân loại theo Forrest

Bảng 3.3: Phân loại Forrest

Phân loại Forrrest n Tỷ lệ %

3.3.3 Đặc điểm về kích thước ổ loét

Bảng 3.5: Đặc điểm về kích thước ổ loét