NGHIÊN cứu một số đặc điểm lâm SÀNG và xét NGHIỆM của BỆNH NHÂN hội CHỨNG TĂNG SINH tủy ác TÍNH có HUYẾT KHỐI

Định nghĩa Đa hồng cầu nguyên phát bệnh Vaquez thuộc nhóm các bệnh tăngsinh tủy mạn ác tính myeloproliferative diseases - MPDs, đặc trưng bằng sựtăng sinh quá mức của tế bào gốc sinh máu

NGUYỄN THỊ NGÃI

NGHI£N CøU MéT Sè §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ XÐT

NGHIÖM CñA BÖNH NH¢N HéI CHøNG T¡NG SINH TñY ¸C TÝNH Cã

Để hoàn thành luận văn này, em xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới:

- Tiến Sỹ Trần Thị Kiều My - Trưởng phòng Đông máu - Khoa huyết học bệnhviện Bạch Mai, giảng viên Bộ môn Huyết học - Truyền máu trường Đại học

Y Hà Nội và Thạc Sỹ Kiều Thị Vân Oanh - những người thầy đã trực tiếp dạybảo, tận tình giúp đỡ dìu dắt tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong suốtquá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

- Giáo sư Tiến Sỹ Phạm Quang Vinh – Phó Viện trưởng Viện Huyết học –Truyền máu Trung Ương, chủ nhiệm Bộ môn Huyết học – Truyền máu trườngĐại học Y Hà Nội, đã hết sức giúp đỡ tạo điều kiện tốt nhất cho em trong quátrình học tập và hoàn thành luận văn này

- Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại họctrường Đại học Y Hà Nội, các cán bộ công chức khoa Huyết học – Truyềnmáu và Phòng Đông máu Bệnh viện Bạch Mai…

Em cũng xin dành tất cả tình cảm yêu thương sâu sắc cho những ngườithân trong gia đình, chỗ dựa vững chắc về vật chất và tinh thần trong cuộcsống cũng như trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới những bệnh nhân

và gia đình mà nếu không có sự ủng hộ của họ em đã không thể hoàn thànhluận văn này

Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2016 Sinh viên

Nguyễn Thị Ngãi

Tôi là Nguyễn Thị Ngãi, Sinh viên khóa 2010-1016, Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành đa khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của TS Trần Thị Kiều My và ThS Kiều Thị Vân Oanh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

ADP : Adenosine diphosphate

APTT : activated partial thromboplastin time

(Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa)ASO-PCR : Allele- Specific- Oligonucleotid PCR

AT III : Antithrombin III

BC : Bạch cầu

ĐHCNP : Đa hồng cầu nguyên phát

EDTA : Ethylenediaminetetraacetic acid

FAB : Hội các nhà Huyết học Anh, Pháp, Mỹ

HC : Hồng cầu

IDT : Internal Tandem Duplication

(Đột biến nhân đoạn bên trong)

PAI : plasminogen activator inhibitor

(Chất ức chế hoạt hóa Plasminogen)

PT : Prothrombin time

(Thời gian Prothrombin)

RPMI : Roswell Park Memorial Institute

(Môi trường nuôi cấy RPMI)

RT-PCR : Reverse transcription polymerase chain reaction

(Phản ứng tổng hợp chuỗi thời gian thực)

TC : Tiểu cầu

TST : Tăng sinh tủy

TTCTP : Tăng tiểu cầu tiên phát

WHO : World Health Organization

(Tổ chức Y tế Thế Giới)

XHDD : Xuất huyết dưới da

XTVC : Xơ tủy vô căn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính (Chronic Myeloproliferative Diseases)

là một nhóm bệnh lý tăng sinh đơn dòng hay đa dòng của tế bào gốc sinh máu(Hemopoietic progenitor cells) [1],[2],[3],[4],[5] Đặc điểm chung của nhómbệnh lý này là diễn biến mạn tính, gan to, lách to, kèm theo tăng một, hai hoặc

ba dòng tế bào tuỷ [6] Đi kèm với sự tăng sinh không kiểm soát đó là quátrình biệt hóa bình thường của các tế bào máu nên hậu quả tăng các dòngtrưởng thành ở ngoại vi [1],[2],[7]

Các bệnh tăng sinh tủy (TST) mạn tính bao gồm :

- Theo phân loại FAB, các bệnh tăng sinh tuỷ mạn tính thường gặp gồmcó: (1) Đa hồng cầu nguyên phát (Polycythemia Vera – PV), (2) Tăngtiểu cầu tiên phát (Essential Thrombocythemia – ET), (3) Xơ Tuỷnguyên phát (Primary Myelofibosis – PMF), (4) Lơ xê mi kinh dònghạt (Chronic Myelogenous leukemia – CML) [8]

- Theo phân loại MPNs của WHO 2008: Lơ xê mi kinh dòng hạt, đahồng cầu nguyên phát, xơ tủy vô căn, tăng tiểu cầu tiên phát, lơ xê mikinh bạch cầu hạt trung tính, lơ xê mi kinh bạch cầu ưa acid, hội chứngtăng bạch cầu ưa acid, bệnh tế bào mast, MPNs khác không xếp loại[9],[10]

Các bệnh trong hội chứng này có xu hướng chuyển đổi qua lại lẫn nhau

về triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm, kết thúc có thể trở thành xơ tuỷ hay lơ

xê mi cấp Tuy vậy, biểu hiện lâm sàng của các bệnh lý này rất phong phú vàtần suất gặp ngày càng nhiều không chỉ ở chuyên khoa huyết học mà còn gặp

ở một số chuyên khoa khác như tim mạch, thần kinh Trong hội chứng tăngsinh tuỷ mạn tính, các nghiên cứu cho thấy hai biến chứng thường gặp nhất vàgây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân là huyết khối và chảy máu, lànguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho bệnh nhân Vì vậy, tìm hiểu đầy đủ về

lâm sàng và xét nghiệm, đặc biệt các rối loạn đông - cầm máu trong hộichứng tăng sinh tủy có ý nghĩa rất quan trọng trong thực hành lâm sàng.

Ngày nay, với sự tiến bộ của sinh học phân tử, các nhà nghiên cứu đãphát hiện ra vai trò quan trọng của đột biến gen JAK2V617F ở bệnh nhânĐHCNP (95%), TTCTP và XTVC (xấp xỉ 50%); NST Philadelphia và nhómgen bcr-abl ở bệnh nhân LXMKDH (trên 90%) [11] Vì vậy WHO 2008 đãđưa những đột biến gen trên vào tiêu chuẩn chẩn đoán chính trong các bệnhthuộc hội chứng TST, nhờ đó mà việc chẩn đoán bệnh dễ dàng, thuận lợi vàsớm hơn, điều trị bệnh hiệu quả hơn [10],[12],[13]

Ở Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng

và xét nghiệm trong hội chứng tăng sinh tủy hay các bệnh lý riêng rẽ thuộchội chứng này, tuy nhiên chưa có nhiều số liệu về biến chứng huyết khối Đểgóp phần tìm hiểu rõ hơn về vấn đề huyết khối cũng như giá trị của các độtbiến gen nói trên trong hội chứng tăng sinh tủy mạn tính, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân hội chứng tăng sinh tủy ác tính có huyết khối” nhằm hai

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MỘT VÀI NÉT LỊCH SỬ

Năm 1951, William Dameshek đã giới thiệu thuật ngữ “ rối loạn tăngsinh tủy” (Myeloproliferative disorders) trên tạp chí Blood nhằm chỉ ra mộtnhóm các bệnh bao gồm: Tăng TC tiên phát (TTCTP), đa HC nguyên phát(ĐHCNP), LXMKDH, xơ tủy nguyên phát vô căn (XTVC), và hội chứngGuglielmo (Lơ xê mi dòng HC) [1],[14] LXMKDH là bệnh thường gặp nhất,

3 bệnh còn lại ít gặp hơn nhưng lại có tiên lượng tốt hơn

Năm 1960, Nowel và Hunggerfort đã phát hiện ra sự bất thường củanhiễm sắc thể nhóm G trên bệnh nhân LXMKDH, đặt tên là NST Philadelphia(viết tắt là NST Phl) Dựa vào đó, ông đã tách 3 bệnh còn lại trong hội chứngTST vào nhóm các bệnh lý tăng sinh tủy không có NST Phl [1],[15],[16]

Hội các nhà huyết học Pháp, Mỹ, Anh (FAB) đã đề ra cách phân loạicho hội chứng tăng sinh tủy được mô tả vào năm 1976 bao gồm bốn nhómbệnh: lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt (chronic myelogenous leukemia-CML), đa hồng cầu nguyên phát (polycythemia vera-PV), tăng tiểu cầu tiênphát (essential thrombocythemia-ET) và xơ tủy vô căn (primarymyelofibrosis-MF), đồng thời bệnh metaplasia myeloid agnogenic (AMM)cũng được coi là xơ tủy [17]

WHO lần đầu tiên công bố bảng phân loại một cách hệ thống các bệnh

lý tăng sinh tủy mạn tính vào năm 2001[18]

Một nghiên cứu năm 2005 đã chỉ ra rằng tỷ lệ đột biến genJAK2V617F rất cao: 95% ở bệnh nhân ĐHCNP, xấp xỉ 50% ở bệnh nhânTTCTP và XTVC [1],[19],[20] WHO đã đưa đột biến này làm một trongnhững tiêu chuẩn chính để chẩn đoán và xếp loại bệnh lý tăng sinh tủy mạntính năm 2008 [12],[13] Năm 1973, bằng kỹ thuật nhuộm băng NST dùngQuinacrine và Giemsa, Rowley khám phá ra NST Phl ở bệnh nhân LXMKDH

là kết quả của chuyển đoạn nhánh dài giữa NST số 9 và NST số 22 Năm

1985 người ta đã chứng minh được kết quả của sự chuyển đoạn tạo nên NSTPh1 làm hình thành gen hỗn hợp bcr-abl và sản phẩm mã hoá của gen này làprotein P210 bcr-abl có hoạt tính tyrosine kinase cao [21].

1.2 DỊCH TỄ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Các bệnh trong hội chứng TST mạn tính thường gặp ở người lớn, chiếm

tỷ lệ cao ở nhóm tuổi 50 – 70, hiếm gặp ở trẻ em, tỷ lệ mới mắc chung của cảnhóm bệnh khoảng 6 – 9/100000 người/năm [14],[22] Tại Châu Âu và Bắc

Mỹ tỷ lệ mắc ĐHCNP và TTCTP là 8-10/ 1.000.000 người/ năm [23] TạiAnh, từ năm 1984-1993 có 2376 trường hợp được chẩn đoán hội chứng tăngsinh tủy mạn tính [2]

Theo Mcnally và cộng sự nghiên cứu năm 1997, nam giới có tỷ lệ mắcĐHCNP và XTVC cao hơn nữ, ngược lại nữ có tỷ lệ mắc TTCTP trội hơnnam [24] Một số chất độc hại được cho là có khả năng mắc bệnh khi tiếp xúcnhư: chì, benzene, chất phóng xạ, tia xạ…[25]

Về lâm sàng, các bệnh trong hội chứng có biểu hiện chung giống nhau,tăng sinh 3 dòng tế bào tủy (tủy tăng chủ yếu ở 1 trong 3 dòng đó) và thườngkèm theo lách to [4],[26]

Về tiến triển của bệnh đều có thể diễn biến cuối cùng chuyển thành lơ

xê mi cấp với những tỉ lệ thay đổi tùy theo từng thể bệnh [4],[27],[28],[29].Ngoài ra, trong quá trình tiến triển của bệnh còn có sự biến chuyển giữa cácthể bệnh với nhau, ĐHCTP có thể chuyển thành TTCTP và ngược lại [4],[30].Các biến chứng về mạch máu như tắc mạch, xuất huyết đều có thể gặp ở đa sốcác bệnh này mà bản chất là do tăng độ nhớt máu gắn liền với sự tăng sinhcác tế bào dòng tủy hoặc suy giảm chức năng TC [4],[26]

1.3 BỆNH ĐA HỒNG CẦU NGUYÊN PHÁT

1.3.1 Định nghĩa

Đa hồng cầu nguyên phát (bệnh Vaquez) thuộc nhóm các bệnh tăngsinh tủy mạn ác tính (myeloproliferative diseases - MPDs), đặc trưng bằng sựtăng sinh quá mức của tế bào gốc sinh máu vạn năng nghiêng về dòng hồngcầu, làm tăng thể tích khối hồng cầu toàn thể Bệnh thường gặp ở người trên

50 tuổi Nam mắc nhiều hơn nữ [31]

1.3.2 Bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh

Cơ chế gây bệnh được cho là do hậu quả của sự tăng sinh ác tính cótính chất đơn dòng của tế bào gốc sinh máu nghiêng về dòng hồng cầu Sựtăng sinh dòng hồng cầu dẫn đến tăng thể tích khối hồng cầu toàn thể, làmtăng độ nhớt máu, dễ gây biến chứng tắc mạch [1],[31],[32]

1.3.3 Triệu chứng lâm sàng [31],[33]

- Biểu hiện lâm sàng chủ yếu do tình trạng tăng độ quánh máu, tắc mạch,giảm cung cấp ô xy tổ chức như: (1) đau đầu, chóng mặt, cảm giác ruồibay trước mắt, rối loạn thị lực, đau thắt ngực; (2) đau nhói, tê bì đầu ngónchân, ngón tay; (3) biến chứng tắc mạch: phần lớn tắc các mạch nhỏ, tuynhiên một số trường hợp cũng có tình trạng tắc mạch máu lớn như huyếtkhối tĩnh mạch sâu, nhồi máu cơ tim, đột quỵ là những nguyên nhân gây

tử vong thường gặp nhất; (4) biến chứng chảy máu: xuất huyết niêm mạc,chảy máu chân răng, xuất huyết tiêu hoá

- Cảm giác ngứa sau khi tắm nước nóng và một số triệu chứng không đặchiệu như mệt mỏi, gầy sút

- Triệu chứng thực thể thường gặp là đỏ da vùng mặt và đầu chi, niêm mạc

đỏ tím (kết mạc mắt, môi, lưỡi), lách to vừa phải (gặp trong khoảng 75%trường hợp), một số bệnh nhân có gan to

- Một số bệnh nhân có các biểu hiện bệnh Goute tại khớp hoặc tổn thươngthận do tăng acid uric, loét dạ dày tá tràng do tăng histamin

- Khoảng 10-15% bệnh nhân đa hồng cầu tiến triển thành xơ tủy kèm theotình trạng rối loạn sinh tủy Một số khác chuyển thành lơ xê mi cấp ở giaiđoạn muộn của bệnh.

1.3.4 Xét nghiệm [31]

Hình thái tế bào máu và tủy xương

- Máu ngoại vi: Tăng tất cả các tế bào thuộc dòng tuỷ (hồng cầu, bạch cầuhạt, tiểu cầu); tăng hematocrit; tăng acid uric

- Tủy xương: Tăng sinh các dòng tế bào tủy (hồng cầu, bạch cầu hạt, mẫutiểu cầu) Có hiện tượng xơ hóa tủy từng phần

1.3.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán [10],[33].

a Tiêu chuẩn chính : (1) Hb > 185 G/L (nam), > 165 G/L (nữ) hoặc Hb > 170G/L ở nam, > 150 G/L ở nữ nếu kết hợp với Hb tăng bền vững ≥ 20 G/L sovới bình thường mà không phải do điều trị chế phẩm sắt, hoặc tăng thể tíchkhối hồng cầu toàn thể > 25% trị số bình thường; (2) Có đột biếnJAK2V617F

b Tiêu chuẩn phụ: (1) Tăng sinh 3 dòng tế bào tủy; (2) Nồng độ erythropoietinhuyết thanh giảm; (3) Tạo cụm EEC (endogenous erythroid colony ) khi nuôi cấycụm tế bào tủy không dùng chất kích thích sinh hồng cầu

Chẩn đoán xác định đa hồng cầu nguyên phát khi có cả 2 tiêu chuẩnchính và 1 tiêu chuẩn phụ hoặc tiêu chuẩn chính số 1 và 2 tiêu chuẩn phụ

1.3.6 Nguyên tắc điều trị

Mục tiêu điểu trị: (1) Giảm thiểu nguy cơ biến chứng tắc mạch do hồngcầu và tiểu cầu tăng; và (2) ngăn ngừa hoặc làm chậm lại quá trình chuyểnbiến của bệnh lên mức độ ác tính cao hơn với tình trạng xơ tủy hoặc lơ xê micấp [34]

Nguyên tắc điều trị: (1) Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ tim mạch.(2) Rút máu duy trì hematocrit < 0,45 (3) Aspirin 75 - 100 mg/ngày, trừ khi

có chống chỉ định (4) Thuốc giảm tế bào: Chỉ định dựa trên từng người bệnhtheo nhóm nguy cơ [33].

1.4 BỆNH TĂNG TIỂU CẦU TIÊN PHÁT

1.4.1 Định nghĩa

TTCTP là một bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tủy mạn tính đặc trưngbởi sự tăng sinh quá mức của tế bào gốc vạn năng nghiêng về dòng mẫu TClàm tăng số lượng TC ở máu ngoại vi Thường ở người trên 50 tuổi [1],[2]

- Bệnh nhân có biểu hiện của tắc vi mạch gây những cơn đau buốt, dịcảm, hoại tử đầu chi, loét cẳng chân

- Một số bệnh nhân có thể tắc mạch não, võng mạc mắt, cơ tim, tắc mạch chi,tắc mạch lách Có thể gặp XHDD, niêm mạc do rối loạn chức năng TC

- Khoảng 40% bệnh nhân có lách to trên lâm sàng

- Bệnh có thể tiến triển và chuyển thành xơ tủy, đôi khi là LXM cấp

1.4.4 Xét nghiệm [6]

a Máu ngoại vi:

Đôi khi có giảm HC; BC có thể tăng vừa, chủ yếu BC hạt Số lượng TCtăng, thường rất cao, có thể trên 1000 G/l Có thể thấy TC khổng lồ trêntiêu bản máu ngoại vi

b Tuỷ xương: (1) tuỷ giàu tế bào; (2) tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu, có thểgặp các mẫu tiểu cầu khổng lồ, nhân nhiều thùy; (3) Tủy tăng sinh xơ

c Di truyền: NST đồ có Phl âm tính, một số bệnh nhân có del (13)(q12q14) có thể chuyển thành xơ tủy hoặc LXM cấp PCR khoảng 50%bệnh nhân có đột biến gen JAK2V617F

d Xét nghiệm đông cầm máu: Có thể thời gian máu chảy kéo dài (ít gặp)hoặc giảm ngưng tập tiểu cầu

1.4.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng tiểu cầu tiên phát của WHO 2008 [10],

[35].

- Số lượng tiểu cầu ≥ 450 x 10 G/L hằng định kéo dài;

- Mẫu sinh thiết tuỷ xương cho thấy có sự tăng sinh chủ yếu dòng mẫutiểu cầu (MTC) với tăng số lượng MTC kích thước lớn, trưởng thành (>

4 MTC/ 1 vi trường 40) Không có sự tăng đáng kể hay chuyển trái củadòng bạch cầu hạt hoặc dòng hồng cầu;

- Không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO đối với lơ xê mi kinhdòng bạch cầu hạt, đa hồng cầu nguyên phát, xơ tủy vô căn, hội chứngrối loạn sinh tủy và các bệnh lý ác tính dòng tủy khác;

- Có đột biến JAK2V617F hoặc dấu ấn đơn dòng khác, hoặc không cóbằng chứng của tăng tiểu cầu thứ phát…

Chẩn đoán xác định tăng tiểu cầu tiên phát khi có cả 4 tiêu chuẩn chính

1.4.6 Nguyên tắc điều trị

TTCTP cần được điều trị để duy trì số lượng TC không quá cao, phòngngừa và điều trị biến chứng tắc mạch hoặc xuất huyết Chỉ định điều trị bắtbuộc khi TC tăng trên 1000 G/l Các phương pháp điều trị thường dùng làdùng aspirin liều thấp (81-100 mg/ngày) để ngăn ngừa biến chứng tắc mạch

do số lượng TC cao Cần cân nhắc điều trị bằng các thuốc hóa chất nhưhydroxyurea để làm giảm số lượng TC hoặc gạn tách TC bằng máy nếu sốlượng TC quá cao (trên 1000 G/l) [6],[35]

1.5 BỆNH XƠ TỦY VÔ CĂN

1.5.1 Đại cương [37]

Xơ tủy vô căn thuộc nhóm các bệnh tăng sinh tủy mạn ác tính.

Cơ chế bệnh sinh: Đột biến gen JAK2V617F hoặc MPLW515K/L

1.5.2 Triệu chứng lâm sàng [37]

Triệu chứng thường gặp là lách to, thiếu máu; xuất huyết do giảm tiểucầu có thể thấy ở những người bệnh có giảm số lượng tiểu cầu dưới 50 G/l.

Có thể có biểu hiện nhiễm trùng, nhất là nếu người bệnh có giảm số lượngbạch cầu hạt

1.5.3 Xét nghiệm [37]

Phác đồ xét nghiệm chẩn đoán:

- Huyết đồ/ tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

- Tuỷ đồ, sinh thiết tủy xương

- Tìm đột biến gen JAK2V617F hoặc MPLW515K/L (khi JAK2V617F âmtính)

- Khảo sát tổ hợp gen BCR-ABL (loại trừ CML, khi JAK2V617F âm tính)

- Công thức NST hoặc FISH (+8, -7/7q-, i(17q), -5/5q-, 12p-, bất thường11q23)

- Tái sắp xếp gen PDGFRA và PDGFRB (trong trường hợp tăng bạch cầu

ưa acid)

1.5.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán [10],[37].

a Tiêu chuẩn chính: (1) Tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu có bất thường hình thái(mẫu tiểu cầu từ nhỏ đến lớn, có tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất bất thường và ưusắc, có nhân cuộn và cô đặc bất thường) đi kèm với xơ tủy reticulin và/ hoặccollagen; hoặc nếu không có xơ tủy reticulin thì thay đổi bất thường mẫu tiểucầu đi kèm với tăng mật độ tế bào tủy, tăng sinh dòng bạch cầu hạt và thườnggiảm dòng hồng cầu (giai đoạn tiền xơ tủy); (2) Không đáp ứng tiêu chuẩnchẩn đoán của WHO đối với lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt, đa hồng cầunguyên phát, tăng tiểu cầu tiên phát, hội chứng rối loạn sinh tủy và các bệnh

lý ác tính dòng tủy khác; (3) Có đột biến JAK2V617F hoặc không có bằngchứng về xơ tủy phản ứng

b Tiêu chuẩn phụ: (1) Tăng số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu; (2) Tăngnồng độ LDH huyết thanh; (3) Thiếu máu; (4) Lách to

Chẩn đoán xác định xơ tủy vô căn khi có cả 3 tiêu chuẩn chính và 2 tiêuchuẩn phụ.

1.5.5 Nguyên tắc điều trị [37]

Nếu không có triệu chứng lâm sàng: theo dõi định kỳ các chỉ số tế bàomáu ngoại vi Điều trị giảm các dòng: truyền khối hồng cầu, khối tiểu cầu.Nếu tăng tế bào máu điều trị bằng Hydroxyurea và interferon alpha Lách toquá mức ảnh hưởng chất lượng cuộc sống và không đáp ứng điều trị xem xéttia xạ hoặc cắt lách Có thể điều trị nhắm đích bằng Rixonitinib

Hình 1.1 Minh họa đột biến gen JAK2 gây ung thư [38]

1.6 BỆNH LƠ XÊ MI KINH DÒNG BẠCH CẦU HẠT

1.6.1 Định nghĩa [11],[39]

Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt là một bệnh ác tính hệ tạo máu, đặctrưng bởi sự tăng sinh các tế bào dòng bạch cầu hạt biệt hóa, hậu quả là số lượngbạch cầu tăng cao ở máu ngoại vi với đủ các lứa tuổi của dòng bạch cầu hạt

Tiến trình tự nhiên của bệnh bao gồm 3 giai đoạn: (1) giai đoạn mạntính; (2) giai đoạn tăng tốc; (3) giai đoạn chuyển dạng cấp

Tỷ lệ mắc bệnh: 5% tổng số bệnh tạo máu, 20-25% các bệnh lơ xê mi.Bệnh gặp ở cả nam và nữ, tỷ lệ nam/nữ khoảng 1,4/1, gặp ở mọi lứa tuổi, chủyếu là tuổi trung niên.

1.6.2 Bệnh nguyên và bệnh sinh [11],[39]

Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt là một bệnh mắc phải Phóng xạ cóthể là một nguyên nhân gây bệnh Nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Phl) vàgen tổ hợp bcr-abl là khâu quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của bệnh

1.6.3 Triệu chứng lâm sàng [11],[39]

1.6.3.1 Giai đoạn mạn tính

Giai đoạn mạn tính của LXMKDH kéo dài từ 3-5 năm, được coi là giaiđoạn ‘lành tính’ của bệnh

- Lách to, gặp ở 85-90% người bệnh Gan to gặp trên 50% người bệnh

- Mệt mỏi, kém ăn, sụt cân, ra mồ hôi đêm

- Thiếu máu mức độ nhẹ hoặc vừa

- Tắc mạch (tắc mạch lách, tắc mạch chi, tắc tĩnh mạch dương vật, phù gai thị,giảm hoặc mất thị giác một bên, giảm thính giác…)

- Biểu hiện của bệnh Goute do tăng axit uric máu gặp trên một số người bệnh

1.6.3.2 Giai đoạn tăng tốc

- Biểu hiện lâm sàng nặng lên (thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng)

- Lách to không đáp ứng với điều trị

1.6.3.3 Giai đoạn chuyển cấp

Trong giai đoạn này thường gặp biểu hiện lâm sàng đặc trưng cho lơ xê

mi cấp như triệu chứng thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng, hội chứng thâmnhiễm Tiên lượng của LXMKDH chuyển cấp rất xấu, thời gian sống thêmngắn (trung bình từ 3 tháng đến 2 năm kể cả khi đa hóa trị liệu tích cực)

1.6.4 Xét nghiệm [21],[39]

1.6.4.1 Giai đoạn mạn tính

- Máu ngoại vi: (1) Thiếu máu (thường nhẹ hoặc vừa) bình sắc, kích thướchồng cầu bình thường; (2) Số lượng bạch cầu tăng cao (thường trên

50x10^9/l); (3) Gặp đủ các tuổi dòng bạch cầu hạt trong công thức bạchcầu máu ngoại vi; (4) Tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tủy bào và tiền tủybào dưới 15%; (5) Tăng tỷ lệ bạch cầu đoạn ưa acid và bạch cầu đoạn ưabase; (6) Số lượng tiểu cầu tăng trên 450x10^9/l (gặp trong khoảng 50-70% trường hợp).

- Tủy xương: (1) Tủy rất giàu tế bào; (2) tăng sinh dòng bạch cầu hạt đủ cáclứa tuổi; (3) Tỷ lệ dòng bạch cầu hạt: dòng hồng cầu (tỷ lệ M/E) trên 10:1(bình thường 3-4:1); (4) Tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tủy bào và tiền tủybào dưới 15%

- Xét nghiệm NST Phl và/ hoặc gen bcr-abl: dương tính trên khoảng 95% trường hợp

90 Phosphatse kiềm bạch cầu: giảm trên đa số bệnh nhân

- Nồng độ acid uric máu: tăng trên một số bệnh nhân

Hình 1.2 Nhiễm sắc thể Philadelphia [40]

1.6.4.2 Giai đoạn chuyển cấp

- Máu ngoại vi: (1) tăng tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tủy bào và tiền tủybào ≥ 20%; (2) Giảm số lượng hồng cầu và nồng độ hemoglobin; (3)Giảm tiểu cầu.

- Tủy xương: (1) Giảm sinh dòng hồng cầu và dòng mẫu tiểu cầu do bị lấn

át bởi các tế bào non ác tính; (2) Tủy xương tăng sinh các tế bào non áctính, trong đó tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tủy bào và tiền tủy bào ≥20%; (3) Phân loại thể chuyển cấp dòng tủy hay dòng lympho theo phânloại WHO và FAB

1.6.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán [10]

1.6.5.1 Giai đoạn mạn tính

- Máu ngoại vi: Thiếu máu bình sắc, kích thước hồng cầu bình thường, sốlượng bạch cầu tăng cao trên 50G/l; Gặp đủ các tuổi dòng bạch cầu hạttrong công thức bạch cầu máu ngoại vi, tỷ lệ tế bào blast (hoặc nguyêntuỷ bào và tiền tuỷ bào) dưới 15%, có thể tăng bạch cầu đoạn ưa acid vàbạch cầu đoạn ưa bazơ

- Tuỷ xương: Tuỷ rất giàu tế bào, số lượng tế bào tuỷ trên 100G/l, tăngsinh dòng bạch cầu đủ các lứa tuổi, tỷ lệ dòng bạch cầu hạt /dòng hồngcầu (tỷ lệ M/E) trên 10/1, tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tuỷ bào và tiềntuỷ bào dưới 10%

1.6.5.2 Giai đoạn tăng tốc

Tỷ lệ tế bào blast (hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào) trên 10%nhưng dưới 20% ở máu ngoại vi hoặc tuỷ xương

1.6.5.3 Giai đoạn chuyển cấp

- Máu ngoại vi: Tăng tỷ lệ tế bào blast (hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷbào) ≥ 20%, giảm số lượng hồng cầu và hemoglobin, giảm tiểu cầu

- Tuỷ xương: Giảm sinh dòng hồng cầu và dòng mẫu tiểu cầu do bị lấn átbởi các tế bào non ác tính, tuỷ xương tăng sinh các tế bào non ác tính (tếbào blast), trong đó tỷ lệ tế bào blast (hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷbào) ≥ 20%

1.6.6 Nguyên tắc điều trị [11]

1.6.6.1 Giai đoạn mạn tính:

- Điều trị thuốc: (1) Điều trị nhắm đích bằng thuốc ức chế hoạt tính tyrosinkinase (điều trị thứ nhất); (2) Hydoxyurea: khởi đầu 30-60 mg/kg/ngày.Mục tiêu đạt tình trạng lui bệnh về huyết học; (3) Interferon alpha: khởiđầu 5MU/m2/ngày

- Ghép tế bào gốc tạo máu: đạt tình trạng lui bệnh lâu dài và khả năng tiếntới khỏi bệnh

- Điều trị hỗ trợ: truyền máu, dịch, Allopurinol, hóa trị liệu liều cao kết hợpgạn tách tiểu cầu

1.6.6.2 Điều trị trong giai đoạn chuyển cấp:

Cần điều trị như với LXM cấp phối hợp với điều trị nhắm đích

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Gồm 154 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tủy ác tính lần đầu vào điều trị tại Khoa Huyết học- Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ tháng 12/2014 đến tháng 12/2015, bao gồm:

- Đa hồng cầu nguyên phát: 51 bệnh nhân

- Tăng tiểu cầu tiên phát: 41 bệnh nhân

- LXMKDH: 41 bệnh nhân

- Xơ tủy: 21 bệnh nhân

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng

- Bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên

- Tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

- Đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐHCNP, TTCTP, LXMKDH, XTVC củaWHO 2008:

• Đa hồng cầu nguyên phát [10]:

a Tiêu chuẩn chính : (1) Hb > 185 G/L (nam), > 165 G/L (nữ) hoặc Hb

> 170 G/L ở nam, > 150G/L ở nữ nếu kết hợp với Hb tăng bền vững ≥

20 G/L so với bình thường mà không phải do điều trị chế phẩm sắt,hoặc tăng thể tích khối hồng cầu toàn thể > 25% trị số bình thường; (2)

Có đột biến JAK2V617F

b Tiêu chuẩn phụ: (1) Tăng sinh 3 dòng tế bào tủy; (2) Nồng độerythropoietin huyết thanh giảm; (3) Tạo cụm EEC (endogenouserythroid colony ) khi nuôi cấy cụm tế bào tủy không dùng chất kíchthích sinh hồng cầu

Chẩn đoán xác định đa hồng cầu nguyên phát khi có cả 2 tiêu chuẩnchính và 1 tiêu chuẩn phụ hoặc tiêu chuẩn chính số 1 và 2 tiêu chuẩnphụ

• Tăng tiểu cầu tiên phát [10]:

(1) Số lượng tiểu cầu ≥ 450 x 10 G/L hằng định kéo dài;

(2) Xét nghiệm tủy xương thấy tăng sinh chủ yếu dòng mẫu TC vớităng số lượng mẫu TC kích thước lớn, trưởng thành;

(3) Không có bằng chứng của Đa HC, Xơ tủy, LXMKDH, HCRLST;(4) Có đột biến JAK2V617F hoặc dấu ấn đơn dòng khác, hoặc không

có bằng chứng của tăng tiểu cầu thứ phát…

Chẩn đoán xác định tăng tiểu cầu tiên phát khi có cả 4 tiêu chuẩn chính

• Lơ xê mi kinh dòng hạt [10]:

- Giai đoạn mạn tính: (1) Máu ngoại vi: Thiếu máu bình sắc, kích thướchồng cầu bình thường, số lượng bạch cầu tăng cao trên 50G/l; Gặp đủcác tuổi dòng bạch cầu hạt trong công thức bạch cầu máu ngoại vi, tỷ lệ

tế bào blast (hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào) dưới 15%, có thể tăngbạch cầu đoạn ưa acid và bạch cầu đoạn ưa bazơ (2) Tuỷ xương: Tuỷrất giàu tế bào, số lương tế bào tuỷ trên 100G/l, tăng sinh dòng bạch cầu

đủ các lứa tuổi, tỷ lệ dòng bạch cầu hạt /dòng hồng cầu (tỷ lệ M/E) trên10/1, tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào dưới 10%

- Giai đoạn tăng tốc: Tỷ lệ tế bào blast (hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷbào) trên 10% nhưng dưới 20% ở máu ngoại vi hoặc tuỷ xương

- Giai đoạn chuyển cấp: (1) Máu ngoại vi: Tăng tỷ lệ tế bào blast (hoặcnguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào) ≥ 20%, giảm số lượng hồng cầu vàhemoglobin, giảm tiểu cầu (2) Tuỷ xương: Giảm sinh dòng hồng cầu vàdòng mẫu tiểu cầu do bị lấn át bởi các tế bào non ác tính, tuỷ xươngtăng sinh các tế bào non ác tính (tế bào blast), trong đó tỷ lệ tế bào blast(hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào) ≥ 20%

• Xơ tủy vô căn [10]:

a Tiêu chuẩn chính: (1) Tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu có bất thường hìnhthái (mẫu tiểu cầu từ nhỏ đến lớn, có tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất bấtthường và ưu sắc, có nhân cuộn và cô đặc bất thường) đi kèm với xơtủy reticulin và/ hoặc collagen; hoặc nếu không có xơ tủy reticulin thì

thay đổi bất thường mẫu tiểu cầu đi kèm với tăng mật độ tế bào tủy,tăng sinh dòng bạch cầu hạt và thường giảm dòng hồng cầu (giai đoạntiền xơ tủy); (2) Không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO đối với

lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt, đa hồng cầu nguyên phát, tăng tiểucầu tiên phát, hội chứng rối loạn sinh tủy và các bệnh lý ác tính dòngtủy khác; (3) Có đột biến JAK2V617F hoặc không có bằng chứng về

xơ tủy phản ứng

b Tiêu chuẩn phụ: (1) Tăng số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu; (2)Tăng nồng độ LDH huyết thanh; (3) Thiếu máu; (4) Lách to

Chẩn đoán xác định khi có cả 3 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng

Các bệnh không thuộc hội chứng tăng sinh tủy ác tính theo phân loạicủa FAB hoặc tăng sinh tủy thứ phát: sau cắt lách, tủy tăng sinh phản ứng dolao, nhiễm khuẩn, ung thư tăng HC thứ phát

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu trong đề tài thuộc loại nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu thuận tiện

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Bệnh nhân được lựa chọn theo tiêu chuẩn

- Nghiên cứu về đặc điểm chung:

Đặc điểm chung của các bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tủy ác tínhbao gồm: tuổi, giới, và tỉ lệ bệnh nhân mới phát hiện theo thể bệnh năm 2015

- Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của các thể bệnh thuộc hội chứngtăng sinh tủy ác tính bao gồm:

• Bệnh nhân được làm các thăm dò chẩn đoán hình ảnh phát hiện biếnchứng huyết khối: siêu âm tim Doppler mạch, chụp CT Scanner

2.2.4 Vật liệu nghiên cứu

- Máu ngoại vi: mẫu máu xét nghiệm là máu tĩnh mạch chống đông bằngEDTA 1mg/ml (ethylen- diamin- tetra- accetic), làm huyết đồ, tế bàomáu ngoại vi, đông máu

- Dịch tủy xương: tủy đồ, gen JAK2V617F, gen BCR/ABL

- Mô bệnh học tủy xương

- Bệnh án

2.2.5 Các kĩ thuật, xét nghiệm sử dụng trong nghiên cứu

- Kĩ thuật xét nghiệm huyết đồ [41]:

Tiến hành theo quy trình tiêu chuẩn của khoa tế bào và đông máu, Bệnhviện Bạch Mai.

• Lấy máu tĩnh mạch làm tiêu bản máu đàn, nhuộm Giemsa, nhuộm hồngcầu lưới Đếm các chỉ số huyết học bằng máy đếm tế bào tự động

• Đọc tiêu bản và lập công thức bạch cầu (500 bạch cầu), tính % hồngcầu lưới, mô tả hình thái tế bào hồng cầu, hình thái bạch cầu, hình tháitiểu cầu, độ tập trung tiểu cầu và những bất thường trên tiêu bản

- Kĩ thuật xét nghiệm tủy đồ [41]:

Tiến hành theo quy trình tiêu chuẩn của khoa tế bào và đông máu, bệnhviện Bạch Mai

• Lấy dịch tuỷ làm tiêu bản máu đàn, nhuộm Giemsa, nhuộm hồng cầulưới Đếm các chỉ số huyết học bằng máy đếm tế bào tự động

• Đọc tiêu bản: đánh giá mật độ tế bào có nhân và đặc điểm phân bố của

tế bào kể cả hồng cầu trưởng thành, nhận định đặc điểm về số lượng,hình thái tế bào và tình trạng biệt hoá của mỗi dòng tế bào cũng nhưtương quan phát triển của các dòng tế bào, những bất thường trên tiêubản nhuộm Lập 38 công thức tế bào tủy xương (500 tế bào), tỷ lệ %hồng cầu lưới, nhận định kết quả nhuộm hoá học tế bào

Chẩn đoán và xếp loại các thể bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tủy áctính dựa theo tiêu chuẩn WHO 2008 và tiêu chuẩn FAB

- Thời gian prothrombin (Prothrombin time- PT)

• Nguyên lý: đo thời gian đông của huyết tương được chống đông bằngnatri citrate khi cho vào một lượng đầy đủ thromboplastin canxi

• Bình thường tỉ lệ prothrombin 70-140%, giảm khi < 70% [42]

- Thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (Activated PartialThromboplastin Time- APTT)

• Nguyên lý: đo thời gian đông của huyết tương chống đông bằng natricitrate được canxi hóa sau khi thay thế phospholipid tiểu cầu (yếu tố 3tiểu cầu) bằng cephalin và hoạt hóa tối đa giai đoạn tiếp xúc bằngkaolin.

• Bình thường 26-36s, rAPTT bình thường 0,8- 1,2 [42]

• Đánh giá kết quả nồng độ D-Dimer được tính bằng µg/l

• Bình thường 20-400 µg/l, tăng khi ≥ 500 µg/l thường gặp trong DIC,huyết khối, bệnh nhân ung thư, phụ nữ có thai…

- Kĩ thuật ASO – PCR xác định đột biến gen JAK2V617F [1]

• Máy PCR master cycle Pro S (Eppendorf)

• Máy điện di, máy chụp ảnh gel Digidociit

• Hệ thống tự động tìm cụm NST và phân tích NST của hãng ZEISS

• Kít tách chiết AND của Quiagen

• Các cặp primer: tổng hợp bởi IDT theo trình tự tham khảo của tác giảBaxter và cộng sự [20]

Normal Forward primer:

JK-FC 5’ ATCTATAGTCATGCTGAAAGTAGGAGAAAG 3’

Mutant Forward primer:

• Mỗi mẫu đều chạy chung một chứng âm và chứng dương

• Điện di phát hiện sản phẩm: sản phẩm của phản ứng ASO-PCR đượcđiện di trên gel agarose 2.5% nhuộm ethidiumbromide

• Đọc kết quả: kết quả dương tính nếu nhìn thấy vạch sáng qua ánh sáng

UV, sản phẩm có kích thước 203bp

- Kĩ thuật Nested RT- PCR xác định đột biến gen bcr/abl [21]

• Tách chiết RNA và tổng hợp DNA bổ sung (cDNA)

• cDNA tổng hợp được sẽ tiến hành phản ứng Nested PCR theo chu kỳnhiệt 95o C: 1 phút (1 chu kỳ), 94o C: 30 giây (35 chu kỳ), 65o C: 1phút (35 chu kỳ), 72o C: 1 phút (35 chu kỳ)

• Đọc kết quả: quan sát thấy đột biến gen b3a2, b2a2, e1a2, b2a3, b3a3 ởbệnh nhân LXMKDH

- Kĩ thuật cấy NST tủy để phát hiện Ph1 [21]

Xét nghiệm công thức nhiễm sắc thể: Sự hiện diện của nhiễm sắcthể Ph1 được phát hiện qua xét nghiệm công thức nhiễm sắc thể trênmẫu tủy với phương pháp nhuộm băng G Phân tích các nhiễm sắc thể

có thể phát hiện các bất thường NST đi kèm và các chuyển vị trí nhiễmsắc thể phức tạp Xét nghiệm này được quan sát trên 20 tế bào đanggián phân

Phương pháp lai huỳnh quang tại chỗ: (FISH: Fluorescence in situ hybridization): là xét nghiệm tìm NST Ph1 Kỹ thuật FISH sử dụng các đoạn

dò BCR và ABL tìm vị trí đặc hiệu trên NST 9 và NST 22 và các đoạn dò này gắn với chất bắt màu huỳnh quang khác nhau Các đoạn dò được cho lai hóa

với tế bào của bệnh nhân và quan sát dưới kính hiển vi huỳnh quang FISH rấtnhạy để phát hiện chuyển đoạn NST Ph1 và được dùng để theo dõi điều trị trong trường hợp không định lượng được số bản sao BCR/ABL.

2.3 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÍ SỐ LIỆU

Các dữ liệu thu thập được sẽ được xử lý và phân tích trên chương trìnhSTATA 13

2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu được tiến hành ở những bệnh nhân được chẩn đoán và điềutrị thường quy tại khoa Huyết học- Truyền máu, bệnh viện Bạch Mai

- Bệnh nhân được giải thích và đồng ý làm các xét nghiệm phục vụ chẩnđoán và điều trị, không nhằm mục đích nào khác

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm về tuổi

Bảng 3.1.Đặc điểm tuổi bệnh nhân

Tuổi ĐHCNP TTCTP LXMKDH XT Tổng

SốBN

% Số

BN

% SốBN

% SốBN

% SốBN

%

≤30 1 2,0 4 9,8 12 29,3 1 4,7 18 11,7

± SD 57,0± 14,2 56,1± 16,9 43,5 ± 15,6 63,4±11,6 54,0±16,4Bệnh nhân ít tuổi nhất: 18 Bệnh nhân nhiều tuổi nhất: 97

Nhận xét:

Độ tuổi mắc bệnh nhiều nhất ở cả 4 nhóm bệnh là nhóm tuổi từ 50-70tuổi (trung bình là 54,0 ± 16,4), chiếm 50,6% Bệnh nhân ít tuổi nhất là 18tuổi, bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 97 tuổi

3.1.2.Đặc điểm về giới

Bảng 3.2.Đặc điểm về giới

Giới

ĐHCNP TTCTP LXMKDH XTVC TổngSố

BN

% SốBN

% SốBN

% SốBN

% SốBN

%

Nam 28 54,9 19 46,3 20 48,8 10 47,6 77 50

Nữ 23 45,1 22 53,7 21 51,2 11 52,4 77 50Tổng 51 100 41 100 41 100 21 100 154 100

Nhận xét:

Bệnh gặp ở cả 2 giới, bệnh nhân nam và nữ đều chiếm 50%, tỷ lệnam/nữ là 77/77= 1, trong đó tỉ lệ nam/nữ tương ứng ở nhóm ĐHCNP,TTCTP, LXMKDH và XTVC là 1,22; 0,86; 0,95 và 0,91

3.1.3 Tỉ lệ bệnh nhân mới phát hiện theo thể bệnh năm 2015

Bảng 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân mới phát hiện theo thể bệnh năm 2015

3.2 MỘT SỐ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM CỦA CÁC THỂ BỆNH

3.2.1 Đặc điểm về lâm sàng

3.2.1.1 Lý do đến khám bệnh

Bảng 3.4 Lý do đến khám bệnh

ĐHCNP TTCTP LXMKDH XTVCSố

Tê bì 12 23,5 9 22,0 1 2,4 0 0

Nhận xét:

Lý do bệnh nhân đi khám thường do biến chứng của bệnh gây ra, ở các thể bệnh ĐHCNP và TTCTP , bệnh nhân chủ yếu đến khám chuyên khoa thầnkinh vì đau đầu và tê tay Tỷ lệ bệnh nhân đau đầu chiếm 35,3% ở bệnh nhân ĐHC và 34,1% ở bệnh nhân TTC Tỷ lệ bệnh nhân tê bì chiếm 23,5% ở ĐHC

và 22,0% ở TTC

Ở hai nhóm bệnh còn lại, LXMKDH và XT, bệnh nhân chủ yếu đến khám vì mệt mỏi Tỷ lệ bệnh nhân mệt mỏi ở LXMKDH là 43,9% và 47,6% ởbệnh nhân Xơ tủy

3.2.1.2 Các biểu hiện lâm sàng thường gặp

Bảng 3.5 Các biểu hiện lâm sàng thường gặp

Triệu

chứng

ĐHCNP

Số BN(%)

TTCTP

Số BN(%)

LXMKDH

Số BN(%)

XTVC

Số BN(%)

Tổng

Số BN(%)

Đỏ da niêm

mạc

42(82,3)

3(7,3)

0(0)

0(0)

45(29,2)Đau đầu (33,3)17 (22,0)9 (7,3)3 (14,3)3 (20,8)32Tăng huyết

áp

30(58,8)

10(24,4)

1(2,4)

5(23,8)

46(29,9)Ngứa (3,9)2 (2,4)1 (0)0 (0)0 (1,9)3Lách to (21,6)11 (24,4)10 (80,5)33 (81,0)17 (46,1)71

Gan to (7,8)4 (12,2)5 (46,3)19 (47,6)10 (24,7)38Tắc mạch 21

(41,2)

16(39,0)

2(4,9)

2(9,5)

41(26,6)Xuất huyết (3,9)2 (7,3)3 (9,8)4 (19,0)4 (8,4)13

Thiếu máu (2,0)1 (29,3)12 (73,2)30 (100)21 (41,6)64

Sốt (5,9)3 (4,9)2 (17,1)7 (9,5)2 (9,1)14

Biến chứng tắc mạch hay gặp ở 2 nhóm bệnh ĐHCNP và TTCTP:41,2% ở ĐHC và 39,0% ở TTC Biến chứng xuất huyết ở bệnh nhân xơ tủychiếm 19,0%.

LXMKDH (n=41)

XTVC(n=21)

Tổng(n=154)

3.2.1.4 Vị trí tắc mạch ở các nhóm bệnh nhân

Nhóm bệnh nhân TTCTP: tỉ lệ tắc mạch 39,0%, tắc động mạch chiếm29,3%, tắc tĩnh mạch chiếm 9,7%, trong đó tắc mạch chi chiếm tới 22,0%, tỉ

lệ tắc mạch não là 4,9%

Nhóm bệnh nhân LXMKDH: tỉ lệ tắc mạch thấp, chỉ chiếm 4,8% vàđều là tắc động mạch Tỉ lệ tắc mạch ở bệnh nhân Xơ tủy cũng thấp, chiếm9,6% và đều tắc tĩnh mạch

Bệnh nhân LXMKDH và Xơ tủy chủ yếu có chỉ số tế bào HC giảm: sốlượng HC trung bình 3,00 ± 0,78 T/l ở LXM, 3,07 ± 0,70 T/l ở Xơ tủy; nồng

độ Hb trung bình 88,32 ± 22,23 g/l ở LXM, 86,38 ± 16,55 g/l ở Xơ tủy; Hcttrung bình 0,27 ± 0,07 l/l ở LXM, 0,27 ± 0,05 l/l ở Xơ tủy

Có 51/51 (100%) bệnh nhân ĐHCNP tăng Hb, trong đó 47,1% có

Hb >200 g/l 73,2% bệnh nhân TTCTP có Hb trong giới hạn bình thường,

26,8% có giảm nồng độ Hb

Ở các thể bệnh LXMKDH và XTVC, tỉ lệ giảm Hb rất cao: 87,8% ởLXM và 95,2% ở Xơ tủy, và không có trường hợp nào tăng Hb

54,9% bệnh nhân ĐHCNP có Hct < 0,6 l/l và 44,1% bệnh nhân có Hct

> 0,6 l/l Hầu hết bệnh nhân TTCTP có Hct < 0,5 l/l (95,1%) Tất cả các bệnh nhân LXMKDH và XTVC đều có Hct < 0,5 l/l

12-25 24 47,1 23 56,1 2 4,9 8 38,1

>25 7 13,7 1 2,4 35 85,3 3 14,3Tổng 51 100 41 100 41 100 21 100X

>1000 1 2,0 24 58,5 4 9,8 2 9,5Tổng 51 100 41 100 41 100 21 100X

± SD 478,7 ± 424,0 1180,6 ± 509,7 541,3 ±528,0 403,1 ± 498,6

Nhận xét:

Có 37,3% bệnh nhân ĐHCNP có số lượng tiểu cầu tăng, trong đó có 1

trường hợp tăng rất cao > 1000 G/l chiếm 2,0% Ở nhóm bệnh nhân TTCTP, không có trường hợp nào TC < 450 G/l, 58,5% bệnh nhân có TC tăng rất cao > 1000 G/l, số lượng TC trung bình là 1180,6 ± 509,7 G/l.

Nhóm bệnh LXMKDH có số lượng TC trung bình là 541,3 ± 528,0 G/l, tỉ lệtăng tiểu cầu chiếm 36,6% Bệnh nhân XTVC có số lượng TC trung bình là403,1 ± 498,6 G/l, 28,5% bệnh nhân có số lượng TC tăng