các phương pháp dự phòng huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân hồi sức tích cực

CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG CHUNG• Đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTM của các bệnh nhân nhập viện dựa vào các YTNC nền, và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân Bước 3 • Lựa chọn biện pháp dự phòng , v

CÁC PHƯƠNG PHÁP DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC TÍCH CỰC

PGS.TS ĐINH THỊ THU HƯƠNG ViỆN TIM MẠCH VIỆT NAM

DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC – HKTM

Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC

Không dễ dàng

CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG CHUNG

• Đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTM của các bệnh nhân nhập viện dựa vào các YTNC nền, và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân

Bước 3

• Lựa chọn biện pháp dự phòng , và thời gian dự phòng phù hợp

Bước 4

TIẾP CẬN DỰ PHÒNG HKTM Ở BN ICU

BN nhập SSTC có nguy cơ HKTM trung bình cao

Nguy cơ chảy máu không cao Nguy cơ chảy máu cao

Khởi động LMWH (hoặc LDUH)

Đánh giá lại nguy cơ chảy máu Phương pháp cơ học

Nguy cơ chảy máu còn cao Nguy cơ chảy máu thấp William H Geerts Prevention of Venous Thromboembolism: American College of Chest Physicians (8th Edition)

Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest 2008;133;381-453

THANG ĐIỂM CAPRINI TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA

Tổng điểm:

Nguy cơ thấp: ≤ 1 điểm Nguy cơ trung bình: 2 điểm Nguy cơ cao: 3 – 4 điểm Nguy cơ rất cao: ≥ 5 điểm

Mỗi yếu tố nguy cơ cho 1 điểm

Từ 41 đến 60 tuổi

Có kế hoạch tiêu phẫu

Tiền sử đại phẫu

Giãn tĩnh mạch

Bệnh sử viêm đường ruột

Sưng chân (hiện tại)

Béo phì

Nhồi máu cơ tim cấp (< 1 tháng)

Bệnh phổi nặng, kể cả viêm phổi (<1 tháng)

Chức năng phổi bất thường (COPD)

BN nội khoa hiện chỉ nghỉ ở giường

Bó bột hoặc nẹp chân

Yếu tố nguy cơ khác _

Mỗi yếu tố nguy cơ cho 2 điểm

Từ 60 đến 74 tuổiĐại phẫu (> 60 phút)

Mổ nội soi khớp (> 60 phút)

Mổ nội soi ổ bụng (> 60 phút)Tiền sử bệnh ác tính

Đường truyền tĩnh mạch trung tâmBéo phì bệnh lý (BMI> 40)

Mỗi yếu tố nguy cơ cho 5 điểm

Mổ thay khớp chi dưới theo lịchGãy xương hông, chậu, chân(< 1 tháng)

Đột quỵ (< 1 tháng)

Đa chấn thương (< 1 tháng)Thương tích tủy sống cấp (liệt)(<1 tháng)

Đại phẫu kéo dài hơn 3 giờ

Mỗi yếu tố nguy cơ cho 3 điểm

Trên 75 tuổi

Đại phẫu kéo dài 2-3 giờ

BMI> 50 (hội chứng ứ trệ tĩnh mạch)

Tiền sử NNTT HKTM sâu/ thuyên tắc phổi

Tiền sử gia đình HKTM sâu/TTP

Có ung thư hoặc hóa trị

Yếu tố V Leiden dương tính

Tăng homocysteine huyết thanh

Chất kháng đông lupus dương tính

Tăng kháng thể kháng-cardiolipin

Giảm tiểu cầu do heparin (HIT)

Tình trạng ưa huyết khối khác

Loại

Đối với phụ nữ (Mỗi yếu tố nguy cơ cho 1 điểm)

Uống thuốc tránh thai hoặc dùngliệu pháp hormon thay thếMang thai hoặc hậu sản (< 1 tháng)Tiền sử thai chết lưu, sẩy thai tự nhiênnhiều lần ( ≥ 3) không rõ nguyênnhân, sinh non kèm nhiễm độc thainghén hoặc trẻ chậm tăng trưởng

Đánh giá yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Họ và tên bệnh nhân: _ Tuổi: Giới tính: Cân nặng: _ kg

CHỌN TẤT CẢ NHỮNG Ý THÍCH HỢP

Tổng điểm số yếu tố nguy cơ:

* (1 point each) Additional risk factors not tested in the validation studies but shown in the literature to be associated with thrombosis include BMI above 40, smoking, diabetes requiring insulin, chemotherapy, blood transfusions, and length of surgery over 2 hours.

THANG ĐIỂM PADUA

DỰ BÁO NGUY CƠ THUYÊN TẮC HKTM TRÊN BỆNH

NHÂN KHÔNG PHẪU THUẬT

6

Bất động (do hạn chế của chính bệnh nhân hoặc do chỉ định của BS) 3

Mơi bị chấn thương và/hoặc phẫu thuật (≤ 1 tháng) 2

Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh cơ xương khớp do thấp 1

PPS < 4: Nguy cơ thấp bị thuyên tắc HKTM: không cần điều trị dự phòng

PPS ≥ 4: Nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM: cần điều trị dự phòng

PHÂN TẦNG NGUY CƠ TTHKTM KHI NHẬP VIỆN

Bệnh nhân khoa SSTC thuộc nguy cơ cao

7

William H Geerts Prevention of Venous Thromboembolism: American College of Chest Physicians (8th Edition)

Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest 2008;133;381-453

Yếu tố nguy cơ Điểm

Tổng điểm ≥ 7: Nguy cơ chảy máu nặng, hoặc chảy máu có ý nghĩa lâm sàng

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHẢY MÁU

• Hiện chưa có thang điểm đánh giá nguy cơ VTE cho bn ICU, nhưng tất cả bn ICU đều được xem

là có nguy cơ cao VTE -> nên dự phòng

• Sử dụng thang điểm IMPROVE đánh giá nguy cơ chảy máu

MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

Bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực:

- Cần được dự phòng một cách hệ thống trừ trường hợp nguy cơ chảy máu cao

- Heparin TLPT thấp hoặc heparin không phân đoạn

Bệnh nhân đột quỵ cấp do tắc mạch :

- Dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng ngay khi nhập viện

- Xem xét chống đông sau 2 ngày và kéo dài trong vòng 2 tuần, hoặc

tới khi bệnh nhân có thể vận động (nhưng không quá 6 tuần)

Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy máu não:

- Dự phòng bằng máy bơm hơi áp lực ngắt quãng ngay khi nhập viện

- Xem xét chống đông sau 3 ngày, sau khi cân nhắc kỹ nguy cơ chảy

máu

Hội tim mạch Việt Nam 2016

BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CHUNG VÀ PHẪU THUẬT Ổ BỤNG – TIỂU KHUNG

Ứng dụng Thang điểm Rogers và thang điểm Caprini trong

khuyến cáo dự phòng thuyên tắc HKTM:

Rất thấp < 7 0 - Không cần dự phòng HKTM

Thấp 7 – 10 1 – 2 - Dự phòng cơ học với áp lực hơi ngắt

quãng Trung

bình

>10 3 – 4 - Dự phòng bằng thuốc(Heparin TLPT thấp,

Heparin thường liều thấp) hoặc cơ học Cao ≥ 5 - Nguy cơ chảy máu thấp: Dự phòng bằng

thuốc, có thể phối hợp dự phòng cơ học

- Nguy cơ chảy máu cao: Dự phòng cơ học Khi nguy cơ chảy máu giảm: dự phòng bằng thuốc.

- Chống chỉ định Heparin (dị ứng, giảm tiểu cầu), và nguy cơ chảy máu thấp: Aspirin liều thấp và hoặc dự phòng cơ học.

Thuốc chống đông (phòng ngừa và điều trị)

Low Molecular Weight Heparin (LMWH)

Biện pháp cơ học

Unfractionated Heparin (UFH)

Oral Anticoagulants

Graduated compression stockings (GCS)

Venous foot impulse pumps (VFPs)

1 Geerts WH et al Chest 2008;133:381–453S.

2 NICE clinical guideline 46 April 2007 pages 1─163 www.nice.org.uk

dược lý ngay khi nguy cơ chảy máu giảm

Hội tim mạch Việt Nam 2016

thích hoạt động tiêu sợi

huyết nội sinh (làm giảm

cơ tử vong hoặc tắc ĐM phổi (1)

• Cần thiết phải mang liên tục (1)

• Tất áp lực có thể gây ảnh hưởng tới cấp oxy mô (3)

• Tất áp lực cần phải đo đúng kích

cỡ, và đeo đúng cách (3)

1 Geerts WH et al Chest 2004;126(3 suppl):338S-400S.

2 Davis P J Ortho Nurs 2004;8:50-56

3 Agu O et al Br J Surg 1999;86:992-1004.

BƠM HƠI ÁP LỰC NGẮT QUÃNG

• 2876 BN đột quỵ cấp, trong 3 ngày đầu, có liệt vận động,

được chọn vào nghiên cứu

• Điều trị duy trì ít nhất 30 ngày, hoặc tới khi BN vận động

được, ra khỏi viện, hoặc không thể dung nạp

Lancet 2013, 382: 516–24

Effectiveness of intermittent pneumatic compression in reduction of risk of deep vein

thrombosis in patients who have had a stroke (CLOTS 3): a multicentre randomised

controlled trial

Lancet 2013, 382: 516–24

Effectiveness of intermittent pneumatic compression in reduction of risk of deep vein thrombosis in patients who have had a stroke (CLOTS 3): a multicentre randomised

controlled trial

BƠM HƠI ÁP LỰC NGẮT QUÃNG

Lancet 2013, 382: 516–24

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1 Thiếu máu cục bộ chi dưới do bệnh ĐM ngoại biên

2 Loét chi dưới

3 Viêm da, viêm mô tế bào

A Clinical Trial of Vena Caval Filters in

the Prevention of Pulmonary

Embolism in Patients with Proximal

Deep-Vein Thrombosis

LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI

Decousus et al., NEJM 1998;338:409-15

Eight-Year Follow-Up of Patients With Permanent Vena Cava

Filters in the Prevention of Pulmonary Embolism

Eight-Year Follow-Up of Patients With Permanent Vena Cava

Filters in the Prevention of Pulmonary Embolism

PHÂN TÍCH TỔNG HỢP TỪ COCHRANE

COCHRANE: SO SÁNH DỰ PHÒNG

BẰNG CƠ HỌC VÀ BẰNG THUỐC

Việc phòng ngừa bằng thuốc hiệu quả hơn biện pháp cơ học

giúp giảm có ý nghĩa nguy cơ tương đối 48% ( p=0.034)

Việc phòng ngừa bằng thuốc hiệu quả hơn biện pháp cơ học

giúp giảm có ý nghĩa nguy cơ tương đối 48% ( p=0.034)

Biện pháp Bn nội khoa cấp tính Bn ngoại khoa chung Bn phẫu thuật chỉnh hình

Biện pháp dược lý

Heparin TLPT

thấp

Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày TDD Enoxaparin 30 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT 30 – 50

ml/phút)

Enoxaparin 30 mg

x 2 lần/ngày TDD

hoặc Enoxaparin 40 mg

x 1 lần/ngày TDD

Fondaparinux

2,5 mg x 1 lần/ngày TDD 1,5 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT 30 – 50

BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG

Hội tim mạch Việt Nam 2016

Biện pháp Bn nội khoa cấp tính Bn ngoại khoa chung Bn phẫu thuật chỉnh hình

Biện pháp dược lý

Liều hiệu chỉnh sao cho INR từ 2 – 3

* Không được khuyến cáo nếu cần đạt hiệu quả dự phòng sớm, trong thời gian ngắn

Rivaroxaban Không Không 10 mg x 1 lần/ngày

110 mg x 1 lần trong ngày đầu, sau đó 110

Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối (thận trọng)

Suy thận nặng

Suy gan nặng

Xuất huyết não

Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (VD:

xuất huyết do loét dạ dày tá tràng)

Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là

Số lượng tiều cầu <100.000/µl Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát

(HA tâm thu > 180 mmHg, và/hoặc HA tâm trương > 110 mmHg)

Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu

Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, với nguy cơ chảy máu cao (rau tiền đạo…)

Không dùng chống đông khi có 1 trong

các yếu tố nêu trên Nên lựa chọn

Phòng ngừa bằng LMWH hiệu quả hơn UFH giúp giảm có ý nghĩa

nguy cơ tương đối 32% (P=0.018)

Phòng ngừa bằng LMWH hiệu quả hơn UFH giúp giảm có ý nghĩa

nguy cơ tương đối 32% (P=0.018)

COCHRANE: SO SÁNH HIỆU QUẢ

ENOXAPARIN VÀ HEPARIN

NGHIÊN CỨU MEDENOX: Thiết kế nghiên cứu

Giai đoạn theo dõi

Ngày 83 - 110 Kết thúc nghiên cứu

Ngày 1 Tiêu chuẩn nhận bệnh/

Chia ngẫu nhiên

Nghiên cứu MEDENOX Các biến cố VTE ở ngày 14 Enoxaparin 40 mg làm giảm có ý nghĩa các biến cố VTE

P=0.037 P=0.0002

Nghiên cứu MEDENOX:

Biến cố VTE ở ngày 110 Lợi ích của điều trị bằng enoxaparin 40 mg được

Nghiên cứu MEDENOX:

Biến cố XH trong lúc điều trị Không có khác biệt về nguy cơ XH giữa 2 nhóm

n=4 (1.1%)

n=40 (11.4%)

n=39 (10.8%)

n=5 (1.4%)

n=6 (1.7%) n=1

(0.3%)

• Heparin trọng lượng phân tử thấp (như enoxaparin) được khuyến cáo

sử dụng dự phòng TTHKTM trên BN khoa SSTC trong 6 – 14 ngày hay đến khi không còn nguy cơ