NGHIÊN cứu mối LIÊN QUAN GIỮA dị ỨNG THỨC ăn và HEN PHẾ QUẢN ở TRẺ EM

Dị ứng thức ăn được định nghĩa là “một hiện tượng trong đó phản ứngcó hại gây ra thông qua cơ chế miễn dịch đặc hiệu kháng nguyên sau khi tiếpxúc với thức ăn nhất định.” Theo Hội Nhi kho

NGUYỄN THỊ MAI HOA

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA DỊ ỨNG THỨC ĂN

VÀ HEN PHẾ QUẢN Ở TRẺ EM

Chuyên ngành : NHI KHOA - HÔ HẤP

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Lê Thị Minh Hương

HÀ NỘI - 2016

Nhân dịp hoàn thành luận văn này, với lòng kính trọng và biết ơn sâusắc, tôi xin được tỏ lòng biết ơn tới:

PGS.TS Lê Thị Minh Hương, Người thầy hết sức tâm huyết, tấmgương nhiệt tình trong giảng dạy, đào tạo, đã tận tình chỉ bảo tôi trên conđường nghiên cứu khoa học, trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn

Các thầy cô trong Bộ môn Nhi đã đóng góp nhiều công sức giảng dạy,đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn này

Các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương đã đưa ra những góp ý

vô cùng giá trị giúp tôi có những điều chỉnh để luận văn này được tốt hơn

Tập thể khoa Miễn dịch – Dị ứng bệnh viện Nhi Trung ương đã tạođiều kiện thuận lợi nhất để tôi có thể học tập và nghiên cứu

Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh ánbệnh viện Nhi Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình hoànthành luận văn

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, các phòng ban chức năngcủa trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôitrong quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn: Gia đình đặc biệt là anh HoàngQuyết Thắng người chồng luôn sát cánh bên tôi trong suốt quá trình học tập,hai con trai Hoàng Bình Kiên, Hoàng Mạnh Cường luôn động viên chia sẻ vớitôi những lúc vui buồn và bạn bè đã động viên, giành cho tôi những gì tốt đẹpnhất để tôi có thể học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 23 tháng 11 năm 2016

Nguyễn Thị Mai Hoa

Tôi là Nguyễn Thị Mai Hoa, học viên lớp chuyên khoa II khóa 28,

Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa - Hô hấp, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của PGS.TS Lê Thị Minh Hương

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 23 tháng 11 năm 2016

Học viên

Nguyễn Thị Mai Hoa

AAAAI : American academy of allergy asthma and immunology.

(Hiệp hội hen, dị ứng và miễn dịch Hoa Kỳ)

FEF 25- 75 : Forced expiratory flow between 25% and 75% of FVC

(Lưu lượng tối đa trung bình ở quãng giữa của FVC)FEV1 : Forced expiratory volume in the first second

(Thể tích khí thở ra tối đa trong giây đầu tiên) FVC : Forced vital capacity (Dung tích sống thở ra)

ICS : Inhaled Corticosteroids (Corticoid dạng hít)

GINA : Global Initiative for Asthma

(Chương trình khởi động toàn cầu phòng chống hen)PEF : Peak expiratory flow (Lưu lượng thở ra đỉnh)

SABA : Short - acting beta 2 - agonist

(Thuốc cường 2 dạng hít tác dụng ngắn)

TW : Triệu chứng

WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Hen phế quản 3

1.1.1 Định nghĩa về hen phế quản 3

1.1.2 Dịch tễ học hen phế quản 3

1.1.3 Yếu tố nguy cơ mắc bệnh hen 5

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh HPQ 5

1.1.5 Chẩn đoán hen phế quản 7

1.1.6 Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ 9

1.1.7 Điều trị hen 10

1.2 Dị ứng thức ăn 11

1.2.1 Định nghĩa: 11

1.2.2 Dịch tễ học dị ứng thức ăn 11

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh và phân loại 12

1.2.4 Các yếu tố làm tăng tình trạng dị ứng 14

1.2.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 15

1.2.6 Chẩn đoán 21

1.2.7 Điều tri 21

1.3 Mối liên quan giữa DƯTA và HPQ 24

1.3.1 HPQ và DƯTA có cùng các yếu tố nguy cơ 24

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh của HPQ và DUTA 26

1.3.3 Một số nghiên cứu về mối liên quan giữa dị ứng thức ăn và HPQ 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán HPQ theo GINA 2014 29

2.1.2 Chẩn đoán dị ứng thức ăn 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.4 Các biến số nghiên cứu 32

2.3 Xử lý kết quả nghiên cứu 36

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 37

2.5 Tính khả thi 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 39

3.1.1 Tuổi 39

3.1.2 Giới 39

3.1.3 Tiền sử bản thân 40

3.1.4 Tiền sử gia đình 40

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hen phế quản 41

3.2.1 Bậc của hen 41

3.2.2 Mức độ kiểm soát hen 41

3.2.3 Chức năng hô hấp 42

3.2.4 Bạch cầu ái toan 42

3.2.5 IgE toàn phần 43

3.3 Tỷ lệ DƯTA ở trẻ HPQ và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 43

3.3.1 Tỷ lệ dị ứng thức ăn 43

3.3.2 Kết quả test da 44

3.3.3 Kết quả test dùng thử ở bệnh nhân dị ứng chậm 44

3.3.4 Tỷ lệ dị ứng thức ăn theo nhóm tuổi 45

3.3.5 Tỷ lệ dị ứng thức ăn theo giới 45

3.3.6 Phân loại dị ứng thức ăn 46

3.3.7 Số loại thức ăn dị ứng trên 1 bệnh nhân 46

3.3.8 Loại thức ăn gây dị ứng nhanh theo cơ chế IgE 47

3.3.9 Triệu chứng lâm sàng dị ứng nhanh theo cơ chế IgE 48

3.3.10 Thời gian xuất hiện triệu chứng của dị ứng nhanh theo cơ chế IgE 48

3.3.11 Loại thức ăn gây dị ứng chậm 49

3.3.14 Liên quan giữa dị ứng thức ăn và IgE toàn phần 50

3.4 Mối liên quan giữa dị ứng thức ăn và mức độ nặng của hen phế quản 51

3.4.1 Liên quan giữa dị ứng thức ăn và mức độ kiểm soát hen 51

3.4.2 Liên quan giữa dị ứng thức ăn và bậc hen 51

3.4.3 Liên quan giữa dị ứng thức ăn và FEV1 52

3.4.4 Liên quan giữa dị ứng thức ăn theo IgE và mức độ kiểm soát hen 52

3.4.5 Liên quan giữa dị ứng thức ăn nhanh (theo IgE) và bậc hen 53

3.4.6 Liên quan giữa dị ứng thức ăn nhanh theo cớ chế IgE và FEV1 .53 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 54

4.1.1 Tuổi 54

4.1.2 Giới 54

4.1.3 Tiền sử bản thân 55

4.1.4 Tiền sử gia đình 56

4.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của hen phế quản 57

4.2.1 Bậc của hen 57

4.2.2 Mức độ kiểm soát hen 57

4.2.3 Chức năng hô hấp 58

4.2.4 Bạch cầu ái toan 59

4.2.5 IgE toàn phần 59

4.3 Tỷ lệ dị ứng thức ăn ở trẻ HPQ và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của dị ứng thức ăn 59

4.3.1 Tỷ lệ dị ứng thức ăn và kết quả test dị ứng ở trẻ hen phế quản 60

4.3.2 Tỷ lệ dị ứng thức ăn theo nhóm tuổi ở trẻ HPQ 62

4.3.3 Tỷ lệ dị ứng thức ăn theo giới ở trẻ HPQ 63

4.3.4 Phân loại dị ứng thức ăn 63

4.3.5 Tình trạng dị ứng chéo 64

4.3.6 Loại thức ăn gây dị ứng nhanh theo cơ chế IgE 65

4.3.9 Loại thức ăn gây dị ứng chậm 68

4.3.10 Triệu chứng lâm sàng của dị ứng chậm 68

4.3.11 Liên quan giữa dị ứng thức ăn và bạch cầu ái toan 69

4.3.12 Liên quan giữa dị ứng thức ăn và IgE toàn phần 70

4.4 Mối liên quan giữa dị ứng thức ăn và mức độ nặng của hen phế quản 71

4.4.1 Liên quan giữa dị ứng thức ăn và mức độ kiểm soát hen 71

4.4.2 Liên quan giữa dị ứng thức ăn và bậc hen 71

4.4.3 Liên quan giữa dị ứng thức ăn và FEV1 72

4.4.4 Liên quan giữa dị ứng thức ăn qua IgE và mức độ kiểm soát hen 72

4.4.5 Liên quan giữa dị ứng thức ăn qua IgE và bậc hen 73

4.4.6 Liên quan giữa dị ứng thức ăn qua IgE và FEV1 73

KẾT LUẬN 75

KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 .Đánh giá kết quả test lảy da

18Bảng 1.2 .Đánh giá kết quả test áp

18Bảng 1.3 .Đánh giá kết quả nồng độ IgE đặc hiệu

19Bảng 3.1: Tỷ lệ dị ứng thức ăn theo nhóm tuổi

45Bảng 3.2: Tỷ lệ dị ứng thức ăn theo giới

45Bảng 3.3: Loại thức ăn gây dị ứng thức ăn nhanh ở trẻ hen

phế quản 47Bảng 3.4: Loại thức ăn gây dị ứng chậm ở trẻ hen phế quản

49Bảng 3.5: Mối liên quan giữa dị ứng thức ăn và số lượng bạch

cầu ái toan 50Bảng 3.6: Mối liên quan giữa tình trạng dị ứng thức ăn và IgE

toàn phần 50Bảng 3.7: Mối liên quan giữa dị ứng thức ăn và mức độ kiểm

soát hen 51Bảng 3.8: Mối liên quan giữa dị ứng thức ăn và bậc hen phế

quản 51Bảng 3.9: Mối liên quan giữa dị ứng thức ăn FEV1

52Bảng 3.10: Liên quan giữa dị ứng thức ăn theo IgE và mức độ

kiểm soát hen 52Bảng 3.11: Mối liên quan giữa dị ứng thức ăn và bậc hen phế

quản 53

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 39

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 39

Biểu đồ 3.3: Tiền sử các bệnh lý dị ứng của bản thân 40

Biểu đồ 3.4: Tiền sử gia đình về các bệnh lý dị ứng 40

Biểu đồ 3.5: Phân bố bệnh nhân theo bậc hen 41

Biểu đồ 3.6: Phân bố bệnh nhân theo mức độ kiểm soát hen 41

Biểu đồ 3.7: Phân bố bệnh nhân theo mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn 42

Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan 42

Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ tăng IgE toàn phần trong máu ngoại vi 43

Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ dị ứng thức ăn ở trẻ hen phế quản 43

Biểu đồ 3.11: Kết quả test da ở bệnh nhân nghi ngờ dị ứng thức ăn 44

Biểu đồ 3.12: Kết quả test dùng thử ở bệnh nhân nghi ngờ DƯTĂ 44

Biểu đồ 3.13: Phân loại dị ứng thức ăn theo cơ chế 46

Biểu đồ 3.14: Số loại thức ăn gây dị ứng trên 1 bệnh nhân 46

Biểu đồ 3.15: Biểu hiện lâm sàng của dị ứng nhanh theo IgE 48

Biểu đồ 3.16: Thời gian xuất hiện triệu chứng sau khi tiếp xúc với thức ăn ở dị ứng nhanh theo cơ chế IgE 48

Biểu đồ 3.17: Biểu hiện lâm sàng của DƯTĂ chậm ở trẻ HPQ 49

Hình 1.1 Tỷ lệ lưu hành và tử vong của hen 4Hình 1.2 Chất tiết ra từ bạch cầu ái toan 6Hình 1.3 Tổn thương niêm mạc đường hô hấp trong HPQ 7Hình 1.4 Quá trình gây dị ứng1 - Kháng nguyên; 2 - Kháng

thể IgE; 3 - Thụ thể FcεRI;RI; 4 - Các thể trung gian .13Hình 1.5: Cơ chế dị ứng muộn 14Hình 1.6 Yếu tố thúc đẩy cơn hen 25

Trẻ có cơ địa dị ứng có thể đồng thời mắc vài bệnh dị ứng làm cho việckiểm soát các bệnh khó khăn hơn Đặc biệt những trẻ em bị hen phế quản kèm

dị ứng thức ăn có nhiều nguy cơ làm bệnh hen khó kiểm soát hơn, phản ứng

dị ứng thức ăn nặng có thể gây kịch phát cơn hen cấp hoặc sốc phản vệ đe dọatính mạng [2]

Một số nghiên cứu gần đây trên thế giới cho thấy dị ứng thức ăn có vaitrò không nhỏ trong việc khởi phát cơn hen cấp hoặc làm cơn hen nặng lên,việc kiểm soát hen khó khăn hơn, ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Ở Việt Nam mặc dù trong những năm gần đây đã có một số nghiên cứu

về hen phế quản ở trẻ em như các yếu tố dịch tễ, môi trường trong ngoài nhà,vai trò của các tác nhân của virut, vi khuẩn không đặc hiệu, gắng sức trong

khởi phát cơn hen cấp và đánh giá hiệu quả điều trị dự phòng với một sốthuốc kiểm soát hen Tuy nhiên còn rất ít nghiên cứu sâu về mối liên quangiữa dị ứng thức ăn và hen phế quản ở trẻ em, vấn đề chẩn đoán dị ứng thức

ăn, việc quản lý những bệnh nhân hen có dị ứng thức ăn còn gặp nhiều khókhăn cho bác sĩ đa khoa và bác sĩ nhi khoa tại các tuyến cơ sở

Câu hỏi nghiên cứu được đặt ra gần đây trong thực tế lâm sàng là liệu cónhiều trẻ em hen phế quản kèm dị ứng thức ăn? và dị ứng thức ăn có lànguyên nhân gây khởi phát cơn hen cấp và ảnh hưởng đến mức độ nặng? mức

độ kiểm soát hen của trẻ bị hen không?

Để trả lời những câu hỏi trên chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu mối liên quan giữa dị ứng thức ăn và hen phế quản ở trẻ em” với 2 mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ dị ứng thức ăn trên bệnh nhân mắc hen phế quản

tại bệnh viện nhi Trung ương

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa dị ứng thức ăn và mức độ nặng của

bệnh hen phế quản ở trẻ em.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 Hen phế quản

1.1.1 Định nghĩa về hen phế quản

Theo GINA 2008 và theo hướng dẫn chẩn đoán HPQ ở trẻ em của Bộ Y

tế, định nghĩa về HPQ như sau “Hen là tình trạng viêm mạn tính của đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đường thở, làm xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ra ban đêm và sáng sớm, có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc” [3], [4].

Theo GINA 2014: “Hen là một bệnh lý đa dạng, thường có đặc điểm là viêm đường thở mãn tính Hen được định nghĩa bởi sự hiện diện của bệnh sử

có các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và về cường độ, cùng với sự giới hạn luồng khí thở ra dao động”[5].

1.1.2 Dịch tễ học hen phế quản

1.1.2.1 Tỷ lệ mắc

Tỷ lệ mắc HPQ có xu hướng ngày càng gia tăng trên toàn thế giới.Theo ước tính của WHO năm 1995 có khoảng 100 triệu người bị HPQ, theoGINA, đến nay con số này đã lên tới 300 triệu người và dự kiến đến năm

2025 sẽ là 400 triệu người trong đó tỷ lệ HPQ ở người lớn là 5%, ở trẻ em là10% chiếm 1-18% dân số tùy theo từng quốc gia [6], [7], [8] Cứ 10 năm độlưu hành hen lại tăng 20-50% [9] Theo ISAAC (International Study ofAsthma and Allergies in Children) tỷ lệ mắc HPQ ở trẻ em thay đổi tuỳ theotừng nước, dao động từ 3-20%

Tại Việt Nam, ước tính có khoảng 4 triệu người bị hen, trong đó 8% người lớn và trên 10% trẻ em Tỷ lệ HPQ ở trẻ em vào khoảng 7-11%[10] Một nghiên cứu tại Hà Nội năm 2003 trên trẻ em từ 5-11 tuổi chỉ rarằng: trẻ đã từng khò khè 24,9%, khò khè trong vòng 12 tháng qua 14,9%,từng bị HPQ 12,1%, HPQ được chẩn đoán bởi bác sĩ 13,9% [11] Năm 2010

6-tỷ lệ khò khè ở trẻ 13-14 tuổi tại huyện Thanh Trì Hà Nội là 15,1% 6-tỷ lệ trẻđược bác sĩ chẩn đoán hen chỉ là 2,6% [12].Theo nghiên cứu mới nhất đượccông bố của Nguyễn Thị Hạnh và Nguyễn Văn Đoàn thì tỷ lệ lưu hành chungHPQ ở Việt Nam là 3,9%, trong đó hen trẻ em là 3,2%

1.1.2.2 Tỷ lệ tử vong

Hàng năm trên thế giới có 250.000 người tử vong do hen Tỷ lệ tử vong

do hen không phụ thuộc vào độ lưu hành của hen, 85% trường hợp tử vong doHPQ có thể phòng được [13]

Hình 1.1 Tỷ lệ lưu hành và tử vong của hen

(Source: Masoli M et al Allergy 2004)

Tại Việt Nam, năm 2001 có khoảng 3000 trường hợp hen tử vong [14]

1.1.3 Yếu tố nguy cơ mắc bệnh hen [10],[13], [14], [15], [16], [17], [18],[19]

1.1.3.1 Yếu tố gia đình

Nếu bố hoặc mẹ bị hen thì nguy cơ mắc hen ở con là 30%, nếu cả bố

mẹ bị bệnh, nguy cơ này tăng lên tới 70%, nếu bố và mẹ không mắc hen thìnguy cơ chỉ là 15%

1.1.3.2 Yếu tố cơ địa quá mẫn (Atopy)

Những trẻ có cơ địa dị ứng có nguy cơ mắc hen gấp 10 - 20 lần so vớitrẻ không có cơ địa dị ứng Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng 50% các trường hợphen là cơ địa Atopy và có sự liên quan nồng độ IgE và hen

1.1.3.3 Giới

Ở trẻ em dưới 5 tuổi, tỷ lệ HPQ ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái Cagney vàcộng sự nghiên cứu trên 2020 trẻ ở Australia và thấy rằng yếu tố nguy cơ pháttriển HPQ ở trẻ trai gấp 1,5 lần trẻ gái Sau tuổi dậy thì, số trẻ gái mắc HPQ ≥trẻ trai và hen ở trẻ trai và gái cũng khác nhau Khi 13 - 14 tuổi, tỷ lệ mắc hennam > nữ [20], [21], [22]

Các nghiên cứu hen ở trẻ ở tuổi dậy thì cho thấy tỷ lệ mắc bệnh nữ caohơn nam và bệnh giảm đi ở nam giới [23], [24] [25], [26] Người ta cũngnhận thấy điều tương tự này khi nghiên cứu về cơ địa dị ứng [27]

1.1.3.4 Chủng tộc

Thổ dân ở New Zealand tỷ lệ trẻ mắc HPQ cao hơn trẻ có nguồn gốc từThái bình dương Ở Los Angeles, tỷ lệ mắc HPQ ở trẻ dưới 17 tuổi ở trẻ dađen 15,8%, da trắng 7,8%, châu Á và Mỹ latinh là 3,9%

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh HPQ

1.1.4.1 Viêm mạn tính đường thở

Trong viêm mạn tính các tế bào viêm và các chất trung gian hóa họcđóng vai trò quan trọng

* Các tế bào viêm [28] : Như Dưỡng bào, BC ái toan, BC trung tính, Tếbào đuôi gai, Tế bào lympho, Đại thực bào, Các tế bào thường trú của đường

hô hấp, Tế bào biểu mô đường hô hấp

Hình 1.2 Chất tiết ra từ bạch cầu ái toan (Kay, 2005)

* Chất trung gian viêm [29]: Như Chemokine (MDCs), Eotaxin, Cytokine,

Nitric oxide (NO), Immunoglobulin E (IgE)

1.1.4.2 Co thắt phế quản.

Cơ trơn phế quản co thắt do các chất trung gian hóa học và một số yếu

tố như hoạt động gắng sức, nhiễm lạnh, strees và một số loại thuốc

1.1.4.3 Gia tăng tính phản ứng phế quản [30], [31], [32], [33].

Cơ chế bệnh sinh bao gồm viêm, rối loạn chức năng điều hòa thần kinh,thay đổi cấu trúc đường thở, trong đó viêm được coi là yếu tố chính

1.1.4.4 Phù nề đường hô hấp

Do thay đổi cấu trúc bao gồm phì đại và tăng sản của cơ trơn đường thở

và hậu quả là BN không đáp ứng với điều trị còn được gọi là hen kháng trị

1.1.4.5 Tái cấu trúc đường hô hấp [33], [34]

Bao gồm dày hóa dưới màng đáy, xơ hóa dưới biểu mô, phì đại cơ vàtăng sản cơ trơn đường thở, tăng sinh và giãn mạch máu, tuyến nhầy tăng sản

và tăng tiết, hậu quả làm luồng khí tắc nghẽn và tăng phản ứng đường hô hấp

Hình 1.3 Tổn thương niêm mạc đường hô hấp trong HPQ

1.1.5 Chẩn đoán hen phế quản [5]

1.1.5.1 Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ >5 tuổi:

* Lâm sàng: Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng bao gồm: khò khè,

khó thở, nặng ngực và ho

- Chẩn đoán khi có nhiều hơn một triệu chứng hô hấp

- Các triệu chứng thay đổi theo thời gian và cường độ

- Triệu chứng thường nặng hơn về đêm hoặc lúc thức giấc

- Thường kịch phát bởi vận động, cười, dị nguyên, lạnh

- Triệu chứng trở nặng khi nhiễm vi rút

- Tiền sử bản thân, gia đình có bệnh lý dị ứng

- Các triệu chứng được cải thiện khi sử dụng thuốc dự phòng hen

* Cận lâm sàng:

- Đo chức năng hô hấp giúp đánh giá mức độ nặng, khả năng hồi phục

và sự dao động của tắc nghẽn đường thở giúp chẩn đoán xác định

- FEV1 thấp, FEV1/FVC giảm (bình thường trẻ em > 0,90)

- Test phục hồi phế quản dương tính: FEV1 tăng ít nhất 12% dự đoán

- Đo PEF: dao động trung bình PEF ban ngày hàng ngày > 13%

- Test vận động dương tính: giảm FEV1 > 12% dự đoán, hoặc PEF > 15%

- Test kích thích phế quản dương tính

- CNHH dao động giữa các lần khám: FEV1 > 12% hoặc PEF >15%

- Test lẩy da: thường dương tính với các dị nguyên dạng hít

- Xét nghiệm máu: Bạch cầu ái toan tăng, thường là trên 5%; địnhlượng IgE toàn phần tăng hơn so với lứa tuổi

1.1.5.2 Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ ≤ 5 tuổi: Dựa vào lâm sàng là chủ yếu

* Lâm sàng: (Các triệu chứng gợi ý đến hen)

- Ho dai dẳng, tái diễn, có thể nặng về đêm, đi cùng với khò khè và khó thở

- Khò khè tái diễn cả lúc ngủ hoặc khi vận động, cười, khóc hoặc phơinhiễm khói thuốc lá hoặc ô nhiễm không khí

- Khó thở xảy ra khi vận động, cười hoặc khóc

- Giảm hoạt động

- Tiền sử gia đình có bố và/hoặc mẹ bị hen, các bệnh dị ứng khác

- Đáp ứng với điều trị thử và nặng lên khi ngừng điều trị

* Các test hỗ trợ chẩn đoán:

- Test điều trị thử.

- Test cơ địa dị ứng: lẩy da dương tính với dị nguyên.

- Định lượng IgE toàn phần tăng.

- XQ tim phổi: giúp loại trừ các bất thường cấu trúc, nhiễm trùng mãn tính.

1.1.6 Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ.

1.1.6.1 Phân loại theo bậc hen phế quản [5]

Thường xuyên ≤ 60% bình thường

Biến thiên > 30%Bậc 3

Kéo dài trung

bình

Hàng ngàyẢnh hưởng đến hoạtđộng và giấc ngủ

> 1 lần/ tuần

60-80%Biến thiên >30%

Giữa các cơn: không cótriệu chứng và PEFbình thường

≤ 2 lần/ tháng ≥ 80% bình thường

Biến thiên < 20%

(Chỉ cần có một trong các biểu hiện trên là đủ xếp vào bậc tương ứng)

1.1.6.2 Phân loại mức độ kiểm soát hen phế quản [5]

Đánh giá kiểm soát hen của GINA ở trẻ > 5 tuổi

Kiểm soát triệu chứng hen Mức kiểm soát triệu

chứng hen

Trong 4 tuần vừa qua, bệnh nhân có: Kiểm

soát tốt

Kiểmsoát mộtphần

KhôngkiểmsoátTriệu chứng hen ban ngày

hơn 2 lần/ tuần? Có  Không 

Tất cảđềukhông

Đánh giá kiểm soát hen của GINA ở trẻ ≤ 5 tuổi

Kiểm soát triệu chứng hen Mức kiểm soát triệu chứng hen

Trong 4 tuần vừa qua, trẻ đã: soát tốtKiểm

Kiểmsoát mộtphần

Khôngkiểmsoát

Có các triệu chứng hen ban

ngày trong hơn vài phút,

hơn một lần một tuần?

Có  Không 

Khôngđiều nào 1-2 điều

3-4điều

Các bất kỳ hạn chế hoạt

động do hen nào không>

(Chạy/ chơi ít hơn trẻ em

Có lần nào thức giấc ban

đêm hoặc ho ban đêm do

- Hạn chế tối đa xuất hiện các triệu chứng

- Giảm các cơn hen nặng phải vào viện

- Ít phải dùng thuốc giãn phế quản

- Đảm bảo các hoạt động bình thường cho trẻ

- PEF/24h dao động < 20% (PEF > 80%)

- Không hoặc ít phản ứng phụ của thuốc

* Điều trị hen chủ yếu khống chế 3 yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh:

Viêm phù nề niêm mạc phế quản Co thắt phế quản Tăng tính phảnứng, tăng tiết dịch nhầy phế quản

Dị ứng thức ăn được định nghĩa là “một hiện tượng trong đó phản ứng

có hại gây ra thông qua cơ chế miễn dịch đặc hiệu kháng nguyên sau khi tiếpxúc với thức ăn nhất định.” (Theo Hội Nhi khoa Dị ứng và Miễn dịch học lâmsàng, Hội Dị ứng của Nhật Bản)

1.2.2 Dịch tễ học dị ứng thức ăn

Ở Mỹ khoảng 6% trẻ em dưới 3 tuổi và 3.5 - 4% dân số Mỹ bị DƯTA.Đậu phộng và các loại hạt cây khác gây dị ứng cho khoảng 3triệu người(1,1% dân số) Ở Anh 5 - 7% trẻ sơ sinh và 1 - 2% người lớn bị DƯTA Dịứng đậu phộng tăng 11,73% từ năm 2001-2005 (theo AAAAI)

Một nghiên cứu tại Thượng Hải trên 2434 trẻ em thì tỷ lệDƯTA là 15,7% trong đó dị ứng sữa là 74,16%, trứng là66,47%, thịt gà 0,29%, thịt lợn 0,21% Tỷ lệ DƯTA nam /nữ là1:1, trẻ sơ sinh dị ứng sữa hay gặp nhất, trẻ mẫu giáo và tiểuhọc dị ứng sữa và trứng tương đương, trẻ vị thành niên dị ứngtrứng hay gặp Trẻ có bất thường về phát triển hoặc bệnh hệthống tỷ lệ DƯTA là 13,39% và thường là dị ứng trứng và sữa.Như vậy các yếu tố ảnh hưởng đến DƯTA là loại thức ăn và độtuổi, bệnh hệ thống [36]

DƯTA ở các nước công nghiệp phát triển chiếm khoảng 3% dân số nóichung, và 6% ở trẻ em Sự gia tăng này được cho là do sự thay đổi các yếu tố

môi trường, bao gồm cả những thay đổi trong cách sinh hoạt, chế độ ăn uống

và giảm tiếp xúc với nhiễm trùng ở trẻ nhỏ DƯTA hiện nay với nhiều cácbiểu hiện lâm sàng, bao gồm cả phản vệ, mày đay, phù mạch, viêm da dị ứng,hội chứng miệng họng, hen suyễn, viêm mũi, rối loạn tiêu hóa [37].Theo sốliệu nghiên cứu mới nhất của Beasley và cộng sự (ISAAC, 2004) có 30% dân

số các nước phát triển có một hoặc nhiều hơn các bệnh dị ứng, trong đó dịứng sữa 3% ISAAC nhận thấy từ năm 1980 - 2000 các bệnh dị ứng trong đó

có DƯTA tăng 2- 4 lần và cho rằng nguyên nhân là do đô thị hóa, côngnghiệp hóa và lối sống thay đổi ở các nước đang phát triển

Ở Việt Nam, theo GS TS Nguyễn Gia Khánh ước tính có khoảng 2,1%trẻ dưới 3 tuổi được chẩn đoán dị ứng, nghi ngờ dị ứng là 12,6%.Trong 2 năm

từ 2000 - 2002 các bác sỹ ở BV Bạch Mai khảo sát trên 8000 người ở 6 tỉnh,thành phố của Việt Nam nhận thấy tỷ lệ DƯTA là 6,02%

Sữa bò là nguyên nhân gây dị ứng ở trẻ em, chiếm tỷ lệ trung bình 0,3 5%, hay gặp ở trẻ sơ sinh và mẫu giáo Đây là loại protein lạ vào cơ thể sớmnhất Sữa bò có nhiều thành phần khác nhau như β-lactoglubunin, α-lactoglubunin, casein (α, β, δ) trong đó δ- lactoglubunin có tính kháng nguyên) trong đó δ) trong đó δ- lactoglubunin có tính kháng nguyên- lactoglubunin có tính kháng nguyênmạnh Sữa bò có thể gây hội chứng dị ứng: choáng phản vệ, khó thở, VMDƯ,hen phế quản, rối loạn tiêu hóa, mày đay, phù Quincke, sốt không rõ nguyênnhân Thức ăn nguồn gốc thực vật gây dị ứng hay gặp các loại hạt như lạc,đậu tương, v.v.có thể gây nhiều hội chứng dị ứng [38], [39]

Hội Nhi khoa Dị ứng và Miễn dịch học lâm sàng của Nhật Bản; Hội Dịứng của Nhật Bản phân loại DƯTA thành 4 loại lâm sàng Chẩn đoán DƯTAbao gồm khai thác bệnh sử, test lảy da, IgE đặc hiệu trong máu, xét nghiệmbasophil histamine, chế độ ăn thử và việc thử thách bằng miệng, vv [40]

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh và phân loại

Theo cơ chế bệnh sinh, dị ứng thức ăn được chia ra làm 3 nhóm:

- Dị ứng tức thì qua trung gian IgE.

- Dị ứng muộn không qua trung gian IgE.

- Dị ứng vừa qua IgE vừa qua trung gian tế bào.

1.2.3.1 Dị ứng tức thì qua trung gian IgE.

DƯTA chủ yếu là loại hình dị ứng tức thì (qua trung gian IgE) Thờigian xuất hiện phản ứng rất nhanh, từ vài ba phút đến vài giờ sau khi tiếp xúcvới thức ăn Đầu tiên dị nguyên xuyên qua hàng rào niêm mạc ruột sau đó sẽkết hợp với kháng thể dị ứng (IgE, IgG) trong máu, phức hợp này gắn vàomàng tế bào mast, BC ái kiềm làm phá vỡ chúng giải phóng các chất hóa họctrung gian như histamin, serotonin, nhiều loại bradykinin, leucotrien, yếu tốhoạt hoá tiểu cầu, yếu tố hoá hướng động BC ái toan… và gây ra các biểuhiện lâm sàng như ban đỏ, mày đay, sẩn ngứa, phù Quincke

1.2.3.2 Dị ứng muộn không qua trung gian IgE.

Một số DƯTA theo loại hình dị ứng muộn (không qua trung gian IgE)gọi là “quá mẫn muộn” Đây là loại phản ứng biểu hiện chủ yếu ở da và hệthống tiêu hóa, gây ra các triệu chứng như ợ nóng, khó tiêu và eczema

Sinh bệnh học của phản ứng này có các giả thuyết khác nhau: phảnứng qua trung gian tế bào T hỗ trợ (Th1), tương tác giữa các tế bào lympho T,

tế bào Mast, tế bào thần kinh… [38], [41]

Hình 1.4 Quá trình gây dị ứng

1 - Kháng nguyên; 2 - Kháng thể IgE; 3 - Thụ thể FcεRI; 4 - Các thể trung gian (histamine, protease, chemokine, heparine); 5 - Các thể hạt; 6 - Tế bào mast; 7 - Các thể trung gian mới thành lập (prostaglandins, leukotrienes, thromboxanes, PAF)

Hình 1.5: Cơ chế dị ứng muộn 1.2.4 Các yếu tố làm tăng tình trạng dị ứng

- Yếu tố tiền sử gia đình:

- Tiếp xúc với dị nguyên sớm

- Những thuốc làm giảm độ acid của dịch dạ dày

- Hoạt động thể lực kết hợp với thuốc giảm đau chống viêm khôngsteroid làm tăng mức độ phản ứng sốc phản vệ do thức ăn

- Tình trạng nhiễm virut, hoạt động thể lực trong chu kỳ kinh nguyệt,đang mắc các bệnh lý mạn tính thường làm tăng nguy cơ dị ứng thức ăn.

1.2.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

1.2.5.1 Triệu chứng lâm sàng

* Phản ứng dị ứng thức ăn qua trung gian IgE

Biểu hiện lâm sàng các phản ứng DƯTA nhanh loại I, qua trung gian IgEthường khởi phát nhanh, từ một vài phút tới 2 giờ sau ăn, một số trường hợpphản ứng có thể muộn hơn khoảng 4-6 giờ Các biểu hiện lâm sàng hay gặpnhư mày đay, phù mạch, viêm mũi dị ứng, sốc phản vệ

- Mày đay và phù mạch: là biểu hiện trên da hay gặp nhất của DƯTA

thường xuất hiện sau một vài phút tới 1 giờ sau ăn [42] Mày đay mạn do thức

ăn kéo dài trên 6 tuần thường rất hiếm gặp Sữa, trứng, các loại hạt đậu, vàbột mỳ là các dị nguyên hay gặp (90%) gây ra các phản ứng dị ứng qua trunggian IgE ở trẻ em

- Hội chứng miệng dị ứng: được xem là một thể lâm sàng dị ứng tiếp

xúc Triệu chứng xuất hiện nhanh một vài phút sau khi ăn như ngứa trongkhoang miệng, sưng môi, sưng lưỡi, cổ họng đau, ngứa sau ăn thức ăn tươi,hoa quả, rau củ chưa nấu chín, nhưng chỉ giới hạn trong miệng.Triệu chứnglâm sàng sẽ không xuất hiện khi ăn thức ăn được nấu chín [43],[44]

- Biểu hiện lâm sàng tại đường tiêu hoá: bao gồm buồn nôn, nôn, đau

bụng, thường xuất hiện sau một vài phút tới 2 giờ sau ăn, triệu chứng củađường tiêu hóa thấp như tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa thường xuất hiện muộnhơn từ 2 đến 6 giờ Sữa, trứng, lạc, đậu nành, bột mỳ và hải sản là các thức

ăn hay gây ra phản ứng tại đường tiêu hoá nhất [43], [45]

- Viêm mũi / viêm kết mạc dị ứng: thường đi kèm các triệu chứng toàn

thân, ít xảy ra đơn độc với biểu hiện ngạt mũi, ngứa mũi, chảy nước mũi, ho,

thay đổi giọng nói, đỏ mắt, ngứa mắt, chảy nước mắt, một vài phút tới 1 giờsau ăn [43].

- Hen phế quản - ho: Hen phế quản đơn thuần ít gặp do DƯTA, đôi khi

BN không có biểu hiện co thắt phế quản nhưng có ho mãn tính, đặc biệt hotăng lên khi tiếp xúc với một loại thức ăn cụ thể, vì thế cần khai thác kỹ thôngtin này từ phía gia đình và BN Một nghiên cứu đánh giá 245 test kích thích vớithức ăn, co thắt phế quản chỉ xuất hiện ở 4 bệnh nhân (2%) DƯTA gây HPQ ởtrẻ em gặp 5,7%, dị ứng sữa bò gây hen 29%, ở bệnh nhân viêm da dị ứng 17-27%, các phụ gia trong thức ăn có thể gây HPQ dưới 5% [42], [44]

- Sốc phản vệ: các loại thức ăn như lạc, các loại đậu, hải sản là nguyên

nhân hay gặp nhất Sốc phản vệ do thức ăn có thể xuất hiện hai pha với cácbiểu hiện trên da, hệ hô hấp, hệ tim mạch như tụ thuyết áp, rối loại nhịp tim,giãn mạch, ban đỏ giãn mạch trên da, khó thở và thậm chí là chết [46]

- Sốc phản vệ do hoạt động thể lực sau ăn: một số BN không biểu hiện

lâm sàng khi nghỉ ngơi, nhưng lại xuất hiện mày đay, sốc phản vệ khi hoạtđộng thể lực, cơ chế bệnh sinh của thể này chưa rõ ràng Một số thức ăn haygây gây ra tình trạng như sữa bò, trứng, hải sản, bột mỳ [46], [47], [48]

* Phản ứng dị ứng thức ăn không qua trung gian IgE

- Viêm da dị ứng: Có một mối liên hệ mật thiết giữa viêm da dị ứng và

DƯTA, 40% trẻ em viêm da dị ứng được chứng minh có mẫn cảm với thức

ăn, và có tới 1/3 bệnh nhân viêm da dị ứng kết hợp với DƯTA khó kiểm soát.Thức ăn hay gây đợt cấp viêm da dị ứng như sữa, trứng, hải sản, lạc và cácloại hạt đậu, tuy nhiên các loại thức ăn khác vẫn có nguy cơ [49], [50]

- Viêm ruột: Hội chứng viêm ruột do thức ăn được cho là qua trung

gian tế bào, thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 9 tháng tuổi (1 tuần - 3 tháng tuổi) vớicác triệu chứng mạn tính như nôn, tiêu chảy, phân đen, hay gặp sau ăn sữa bò,

đậu nành, hội chứng này ít gặp ở trẻ được nuôi bằng sữa mẹ Phần lớn nhữngbệnh nhân này dung nạp với thức ăn sau 3 tuổi [43], [45].

- Viêm trực tràng: Viêm trực tràng do thức ăn thường gặp ở tháng đầu

sau sinh, với việc xét nghiệm tìm thấy hồng cầu trong phân, gặp chủ yếu vớithức ăn là sữa bò, đậu nành [43]

- Bệnh Celiac: Bệnh Celiac thường khởi phát muộn từ 10 - 40 tuổi với

các biểu hiện lâm sàng đa dạng nhưng không đặc hiệu Biểu hiện tại đườngtiêu hóa như đau bụng, rối loạn tiêu hóa, kém hấp thu, tiêu chảy, nôn, có thể

có đi ngoài ra máu, ngoài ra còn có chậm phát triển về thể chất và trí tuệ, bấtthường về hệ răng, xương, viêm khớp, bệnh lý tăng men gan, giảm sắt [51]

- Thức ăn gây bệnh phổi nhiễm sắt: hay hội chứng Heiner hiếm gặp

với biểu hiện viêm phổi tái đi, tái lại, giảm sắt huyết thanh, tăng thâm nhiễmsắt tại phổi Sữa bò là nguyên nhân hay gặp nhất [43]

- Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan: Là một bệnh mạn tính đường

tiêu hoá có tăng BC ái toan Bệnh thường biểu hiện nôn, khó nuốt, đau bụng ítđáp ứng với các thuốc chống bài tiết acid, có thể kèm theo như viêm da dịứng, viêm mũi dị ứng Thức ăn hay gặp như sữa bò, đậu nành, ngô, lúa mì, vàthịt bò [52],[53]

- Viêm dạ dày-ruột tăng bạch cầu ái toan: biểu hiện nôn, đau bụng, tiêu

chảy, kém hấp thu, giảm cân, có thể có các bệnh lý dị ứng kèm theo như viêm

da dị ứng, hen phế quản, viêm mũi dị ứng [52],[53]

1.2.5.2 Cận lâm sàng

* Test lẩy da (Skin Prick Test)[54]

Test lảy da là test đầu tay để chẩn đoán DƯTA qua trung gian IgE Đểxác định kháng thể IgE đặc hiệu với thức ăn, test lẩy da thực hiện với thức ăn

có độ nhậy 75 - 95% và độ đặc hiệu 30 - 60%

Chỉ định: - Hen/Khò khè kéo dài.

- Biểu hiện phản ứng nhanh với thức ăn nghi ngờ

Chống chỉ định: - BN đang bị cơn hen cấp

- BN có chứng vẽ nổi

- Bị tổn thương da nơi làm test

Đánh giá: Đọc kết quả sau 15 phút, dựa vào đường kính sẩn và so sánhvới chứng (+) và (-)

Bảng 1.1 Đánh giá kết quả test lảy da

Chứng(+) > 3 mm > 3mm hoặc

≥ 75% so với chứng (+) Dương tính

* Test áp da (Patch Test): [54], [55].

Chẩn đoán DƯTA không qua IgE hoặc thể hỗn hợp

Test áp, thực hiện bằng cách dán dị nguyên thức ăn lên da trong 48 giờ

và đọc kết quả tại thời điểm 24 giờ, 48 giờ và 72 giờ

Chỉ định: Tiền sử nghi ngờ DƯTA chậm

Bảng 1.2 Đánh giá kết quả test áp

(-) Âm tính Không có thay đổi gì trên da

(+/-) Nghi ngờ Ban đỏ mờ không rõ rang

(+) Dương tính yếu Thấy rõ ban đỏ, thâm nhiễm mức độ trung

bình, ít hoặc không sẩn, mụn nước(++) Dương tính mạnh Thâm nhiễm sâu, nhiều sẩn, có mụn nước

(+++) Dương tính rất mạnh Mụn nước thành đám, phỏng nước hoặc loét trợt

* Định lượng nồng độ IgE đặc hiệu [42], [54], [56]

Các nghiên cứu xác định nồng độ kháng thể IgE đặc hiệu đo bằngphương pháp riêng (CPAP - RAST FEIA hoặc UniCap báo cáo theo đơn vịUI/mL) cho thấy nồng độ IgE đặc hiệu > 7 UI/mL với trứng, > 15 UI/mL với

sữa và > 14 UI/mL với lạc, hạt đậu các loại và có giá trị dự báo phản ứng cao(95%) ở trẻ 5 tuổi Đối với trẻ dưới 2 tuổi giá trị của hầu hết phản ứng thấphơn (> 2UI/mL với trứng hoặc sữa).

Chỉ định: - Không tương xứng giữa lâm sàng và test da

- Test da không thực hiện được

Ưu điểm: Độ đặc hiệu cao

Nhược điểm: Độ nhạy thấp, giá thành cao

Bảng 1.3 Đánh giá kết quả nồng độ IgE đặc hiệu

Mức độ Nồng độ IgE (UI/mL) Ý nghĩa kết quả

3 3,5-17,49 Tăng nguy cơ mẫn cảm có ý nghĩa

* Định lượng histamine/Tryptase [54].

Định lượng histamine/tryptase được xem là một phương pháp chẩnđoán DƯTA đã được nghiên cứu nhiều trong những năm gần đây, giá trị xétnghiệm này có vai trò lớn trong chẩn đoán sốc phản vệ do thức ăn

* Test kích thích với thức ăn (Oral Food Challenge: OFC)

Test kích thích môi [42], [54], [56], [57]

Test được thực hiện khi cho thức ăn tiếp xúc với niêm mạc môi, tại vị trímặt trong của môi dưới từ 10s tới 2 phút, tùy theo nguy cơ có thể xảy ra,miệng hơi mở (đặt miếng gạc giữa lợi và môi) Đọc kết quả trong 15 phút:Giai đoạn 1: mất nếp môi dưới

Giai đoạn 2: mảng hồng ban trên môi

Giai đoạn 3: mày đay ở má và cằm

Giai đoạn 4: phù má + chảy nước mắt + sổ mũi

Giai đoạn 5: phản ứng toàn thân, ngứa trên vùng mày đay, ho (5%).Đây là test ít nguy hiểm, dễ làm và cho kết quả nhanh chóng Do đó cầnlàm ban đầu Chỉ khi test kích thích môi ít hơn giai đoạn 3 mới có chỉ địnhlàm test kích thích ăn đường miệng

Test kích thích ăn đường miệng.

Thực hiện bằng cách cho ăn số lượng tăng dần thức ăn nghi ngờ trongvài giờ hoặc vài ngày

Phương pháp thực hiện test kích thích đường miệng:

- Test mở: bệnh nhân và bác sĩ biết thành phần; được lựa chọn đầu tiên

- Test mù đơn: bệnh nhân không biết thành phần, bác sĩ biết

- Test mù đôi: bệnh nhân và bác sĩ đều không biết thành phần

Thực hiện:

- Kiêng thức ăn 15 - 30 ngày trước test;

- Thực hiện dưới sự theo dõi sát tại bệnh viện;

- Đặt đường truyền tĩnh mạch trước khi thực hiện test;

- Ngừng thuốc kháng H1, corticoid, chẹn beta, NSAID

Phương thức:

- Ăn tăng dần: + Liều 1mg tới 10 - 15g tùy theo thức ăn;

+ Liều tăng dần mỗi 15 - 30 phút;

+ Mỗi lần tăng liều gấp đôi tới liều cuối cùng

- Thời gian thực hiện nhiều giờ - nhiều ngày

- Tính an toàn: + Nguy cơ các triệu chứng nặng: Sốc phản vệ (hiếm),

Mày đay toàn thân, Hen và viêm mũi+ Không có mối liên quan với mức độ (+) của test da

Đánh giá kết quả:

- Dương tính: đo lượng thức ăn dung nạp để đưa ra chế độ ăn thích hợp

- Âm tính: không cần chế độ ăn kiêng

Nếu thử nghiệm âm tính, cần tiếp tục giám sát khi cho mở rộng chế độ

ăn thử nghiệm với trạng thái chuẩn bị thông thường

1.2.6 Chẩn đoán

1.2.6.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán DƯTA dựa vào việc khai thác tiền sử, bệnh sử, các triệuchứng lâm sàng và các xét nghiệm về dị ứng Trong đó việc khai thác bệnh sử

là quan trọng nhất giúp định hướng loại dị ứng bệnh nhân có thể mắc phải và

từ đó chỉ định cận lâm sàng phù hợp Nếu bệnh nhân nghi ngờ dị ứng qua IgE

có thể chỉ định làm test lảy da hoặc IgE đặc hiệu với thức ăn tương ứng Nếubệnh nhân nghi ngờ dị ứng chậm có thể chỉ định làm test áp Test kích thíchđường uống mù đôi được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán DƯTA

1.2.6.2 Chẩn đoán phân biệt

- Rối loạn chuyển hoá do thiếu hụt men

- Rối loạn chuyển hoá di truyền không dung nạp fructose

- Phương pháp giải mẫn cảm đặc hiệu: được chỉ định khi không loại bỏđược dị nguyên Thực chất của phương pháp này là đưa dị nguyên gây bệnhvào cơ thể nhiều lần với liều nhỏ tăng dần, làm hình thành trong cơ thể nhữngkháng thể bao vây (IgG4) ngăn cản dị nguyên kết hợp kháng thể dị ứng Do

đó bệnh dị ứng không phát sinh, nếu phát sinh chỉ ở mức độ nhẹ

- Ngoài ra còn có các phương pháp khác: ức chế sự hình thành khángthể dị ứng, ức chế sự kết hợp dị nguyên với kháng thể dị ứng…Thực tế cácphương pháp này ít được áp dụng

- IgE với thức ăn nghi ngờ để thử nghiệm loại trừ.

- Loại trừ dựa vào đặc điểm dịch tễ

Thử nghiệm IgE với thức ăn nghi ngờ

Bệnh sử

Khám thực thể

1.2.7.2 Điều trị không đặc hiệu

- Vô hiệu hoá các hoạt chất trung gian: histamin, serotonin, bradykinin,acetylcholin v.v bằng các thuốc kháng histamin, serotonin, tiêu acetylcholin

(kháng cholin) Corticoid được sử dụng nhưng cần thận trọng, chỉ định đúng,

dùng đủ liều, ngắn ngày…

- Điều trị các rối loạn chức năng, tổn thương tổ chức, các triệu chứng dị

ứng (mày đay, ngứa, khó thở, đau bụng, hạ huyết áp ) [39]

Với bệnh nhân có tiền sử phản vệ có triệu chứng nặng như biểu hiện hô

hấp và/ hoặc tim mạch, cần bổ sung điều trị bằng Epinephrin

Bệnh nhân phải được đào tạo cách dùng thuốc và cần nhanh chóng chuyển

đến cơ sở cấp cứu theo dõi kéo dài > 24 giờ do triệu chứng có thể tái phát

Bệnh nhân cần được trang bị vòng đeo tay, phiếu theo dõi tại cơ sở cấp

cứu, cần ghi đầy đủ thuốc điều trị và số lượng epinephrin đã tiêm Trường học

là phải có nơi cấp cứu, sẵn sàng thuốc và nhân viên trường học được đào tạo

xử lí tình huống khi shock xảy ra

- Bệnh lý đường tiêu hoá: như trào ngược dạ dày- thực quản

Trẻ nghi có dị ứng thức ăn

Thử nghiệm thách thức với thức ăn nếu chưa rõ

Cho thức ăn bình thường Tránh thức ăn gây dị ứngCho thức ăn bình thườngTránh thức ăn gây dị ứng Cho thức ăn bình thườngTránh thức ăn gây dị ứng

Đánh giá, theo dõi định kỳ, dựa vào tiền sử dị ứng từng loại thức ăn và tuổi bệnh nhân

Thử nghiệm loại bỏ thức ăn Lui bệnh? Thử nghiệm loại bỏ thức ăn Lui bệnh?

Tiền sử phản vệ với thức ăn rõ ràng và/hay thử nghiệm chẩn đoán?Thử nghiệm thức ăn dung nạp, nếu tiền sử nghi ngờ, cho thử nghiệm lại và theo dõi thử nghiệm thách thức

1.3 Mối liên quan giữa DƯTA và HPQ

Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy DƯTA và HPQ tồn tại trên cùng một

BN, tỷ lệ BN bị HPQ có tiền sử DƯTA là vào khoảng 14,6% theo Tô VănHải, Nguyễn Thu Hương và cộng sự [58], 17,8% theo Lê Thị Lệ Thảo

DƯTA làm khởi phát cơn hen và người ta cho rằng hen là một biểu hiện của

dị ứng thức ăn mức độ nặng, trẻ em DƯTA có khả năng bị hen tăng cao gấp 4lần so với trẻ không bị DƯTA [34], [59]

Theo Harvey.W Kaufman GDYT “Dị ứng thức ăn và hen phế quảnđồng hành cùng nhau dị ứng tiến triển sẽ gây ra hen phế quản Tiến trình củabệnh này bắt đầu từ những vết chàm bội nhiễm từ sơ sinh, sau đó dị ứng thức

ăn ở trẻ biết đi, viêm mũi dị ứng khi lớn hơn và cuối cùng là chuyển thànhhen phế quản”

DƯTA là rất phổ biến ở trẻ em trong độ tuổi đi học bị bệnh hen suyễn,24% trẻ em bị hen được chẩn đoán có DƯTA và 12% dị ứng với nhiều loạithức ăn Trẻ em bị DƯTA làm tăng tỷ lệ mắc bệnh hen suyễn và tỷ lệ nhậpviện với chức năng phổi giảm, và sự kết hợp này là nặng hơn ở những người

bị dị ứng nhiều loại thức ăn [60]

Phát hiện gần đây cho thấy DƯTA và bệnh hen suyễn ở nhiều trẻ emcùng tồn tại, và các nghiên cứu cũng chứng minh rằng có những điều kiệnkèm theo làm tăng nguy cơ mắc bệnh Trẻ em bị DƯTA và bệnh hen suyễn cónhiều khả năng có các phản ứng dị ứng nặng đe dọa tính mạng hoặc gây tửvong hoặc bị bệnh suyễn nặng [2]

1.3.1 HPQ và DƯTA có cùng các yếu tố nguy cơ

1.3.1.1 Yếu tố di truyền

Yếu tố di truyền chiếm 50 - 60% các trường hợp HPQ, những trẻ giađình có cha mẹ, anh chị em có tiền sử HPQ hoặc các bệnh dị ứng thì nguy cơmắc hen, DƯTA cao hơn Nếu trẻ bị viêm da dị ứng (eczema) trong những

24

năm đầu đời có nhiều khả năng bị dị ứng thực phẩm [61] Nếu bố mẹ bị henthì nguy cơ mắc hen của con là 50-70%, nếu chỉ có bố hoặc mẹ bị hen thìnguy cơ là 30%, nếu bố và mẹ không mắc hen thì nguy cơ là 15% [19], [10].

1.3.1.2 Dị ứng và cơ địa dị ứng

Yếu tố cơ địa dị ứng là yếu tố ảnh hưởng mạnh nhất trong HPQ Nhữngtrẻ có cơ địa dị ứng có khả năng mắc bệnh hen cao hơn gấp 10- 20 lần so vớingười không có cơ địa dị ứng Người ta cho rằng 50- 60% các trường hợp hen

là có cơ địa quá mẫn Các nghiên cứu gần đây cho thấy có mối tương quanchặt chẽ giữa dị ứng với HPQ và giữa IgE với HPQ Quá mẫn (atopy) thườngliên quan đến sự sản xuất bất thường IgE trong đáp ứng với các dị nguyên Quámẫn được chứng minh bằng tăng IgE toàn phần và IgE đặc hiệu trong huyếtthanh và test lẩy da dương tính với các dị nguyên Kết quả nhiều nghiên cứu chothấy hàm lượng IgE toàn phần trong huyết thanh của các bệnh nhân HPQ đềucao hơn giá trị bình thường gấp nhiều lần, đặc biệt IgE tăng rất cao ở trẻ trên 5tuổi và bị hen bậc cao [19]

Hình 1.6 Yếu tố thúc đẩy cơn hen

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh của HPQ và DUTA

Cả hai bệnh HPQ và DƯTA đều có cơ chế bệnh sinh theo cơ chế dịứng type 1 có sự tham gia của kháng thể IgE Sinh tổng hợp IgE đóng vai tròthen chốt trong cơ chế bệnh sinh của HPQ và DƯTA Khi dị nguyên thức ănvào cơ thể kích thích cơ thể tổng hợp IgE, IgE gắn với các thụ thể có ái tínhcao với nó trên các dưỡng bào, bạch cầu ưa bazơ kích hoạt chúng phóng thíchcác chất trung gian hóa học như histamim, serotonin… và hình thành các chấttrung gian hóa học mới như prostaglandin (D2, E2, F2 ) thromboxan A2, yếu

tố kích hoạt tiểu cầu và leucotrien còn gọi là các chất gây shock phản vệchậm Các chất trung gian hóa học mới và cũ gây thoát mạch huyết tương và

co thắt cơ trơn phế quản chỉ sau khi tiếp xúc với dị nguyên được gọi là giaiđoạn sớm của phản ứng dị ứng Các dưỡng bào còn phóng thích một loạt cáccytokin: IL3, IL4, IL5, IL6 và các chất hóa ứng động tế bào IL3, IL5 có khảnăng huy động tế bào BC ưa bazơ, BC mono, lympho T và các đại thực bàođến phế quản, khi được hoạt hóa sẽ phóng thích các chất trung gian hóa họcsẵn có và mới hình thành gây thoát huyết tương, co thắt cơ trơn trong đó có

cơ trơn phế quản, tăng tiết chất nhầy gây tình trạng tắc nghẽn đường thở Tìnhtrạng này xuất hiện muộn sau khoảng 6- 8h khi tiếp xúc với dị nguyên gọi làgiai đoạn muộn của phản ứng dị ứng

1.3.3 Một số nghiên cứu về mối liên quan giữa dị ứng thức ăn và HPQ

Theo một nghiên cứu trên 201 trẻ bị hen phế quản người ta nhận thấy cókhoảng 43% trẻ có dị ứng nhiều loại thức ăn như trứng, cá, đậu phộng, sữa.Tất cả trẻ em trong nhóm này có nồng độ IgE đặc hiệu cho loại thực phẩm cụthể lớn hơn 95% giá trị dự đoán dương tính Ở nghiên cứu này người ta thấyrằng nhóm hen có dị ứng thức ăn thì tỷ lệ nhập viện và việc sử dụng steroide

là cao hơn so với nhóm hen không có DƯTA Với nhóm có dị ứng cả lạc và

sữa thì tỷ lệ nhập viện tăng và dị ứng sữa làm tăng sử dụng các steroid Đặcbiệt dị ứng đậu phộng và sữa có liên quan với tăng nhập viện và sử dụngsteroid và có thể giúp đánh giá sớm tăng tỷ lệ mắc bệnh hen suyễn [61].

Theo một điều tra tại Ba Lan về DƯTA và HPQ trên 304 trẻ bị hen người

ta nhận thấy: 66,9% trẻ nghi ngờ DƯTA, 21,9% trẻ có test lảy da (+), 24,4% cótăng IgE đặc hiệu với thực phẩm nghi ngờ, 9,8% dị ứng thực phẩm liên quanđến IgE Đợt cấp của bệnh hen suyễn, chủ yếu ở dạng ho đã được xác định là4,5%, trứng là những thực phẩm phổ biến nhất liên quan đến hen Qua nghiêncứu này người ta thấy rằng dị ứng thức ăn cũng hay xảy ra trên trẻ bị HPQ vàviệc chẩn đoán DƯTA đồng thời trên những BN hen là cần thiết [62]

Một nghiên cứu thuần tập về dị ứng thực phẩm có liên quan đến tăngnguy cơ mắc bệnh hen suyễn ở 271 trẻ ≥ 6 tuổi và 296 trẻ < 6 tuổi ở Chicago.Kết quả cho thấy DƯTA có liên quan đến HPQ với OR là 4,9 và 5,3 vớikhoảng tin cậy 95%, điều này càng thể hiện rõ ở trẻ DƯTA nặng hoặc dị ứngnhiều loại thức ăn Tỷ lệ trẻ có DƯTA phát triển thành HPQ cao hơn trẻkhông DƯTA và điều này đúng với cả trẻ có dị ứng nhiều loại thức ăn so vớitrẻ dị ứng một loại thức ăn hoặc không bị DƯTA [63]

Một nghiên cứu khác về dị ứng thực phẩm và sự phát triển của các triệuchứng hen ở những BN có test da (+) trong 3 năm đầu đời thì thấy rằng tỷ lệ

bị hen sau 7- 14 năm gấp đôi so với các trẻ khác Nghiên cứu này cũng chothấy DƯTA ở tuổi đi học và thanh thiếu niên làm bệnh hen nặng hơn [64]

Khi nghiên cứu về chế độ ăn của mẹ người ta nhận thấy nếu trong thời

kỳ mang thai mẹ ăn các loại thứ ăn như đậu phộng, sữa, lúa mỳ ở các thời kỳkhác nhau có thể làm giảm các bệnh dị ứng và hen suyễn ở trẻ em về sau [65]

Một số nghiên cứu đã cho thấy trẻ em bị bệnh hen suyễn và dị ứng thựcphẩm đồng thời có xu hướng có tỷ lệ mắc bệnh hen suyễn nặng hơn so với

những người chỉ có hen không Trong các nghiên cứu thuần tập NCICAS, trẻ

em bị dị ứng với thực phẩm đã tăng tỷ lệ mắc bệnh hen suyễn, với tỷ lệ caohơn nhập viện bệnh hen suyễn và yêu cầu cao hơn của thuốc steroid Các dữliệu NHANES chứng minh rằng bệnh nhân bị bệnh hen suyễn và dị ứng thức

ăn có nhiều khả năng có một đợt cấp hen nặng so với bệnh nhân hen không cóbằng chứng của thực phẩm dị ứng [2]

Ở nước ngoài có nhiều các nghiên cứu đề cập đến rất nhiều khía cạnh

về HPQ và dị ứng thức ăn như: DƯTA thúc đẩy hoặc khởi phát cơn hen, HPQ

là một biểu hiện nặng của DƯTA và có thể gây nguy hiểm đến tính mạng,HPQ có DƯTA thường nặng đặc biệt trên trẻ có dị ứng nhiều loại thức ăn,kiểm soát HPQ có DƯTA thường khó khăn phải dùng corticosteroid liều caohoặc khó trị, các thuốc mới trong điều trị DƯTA, các chất trung gian hóa họctrong cả HPQ và DƯTA… Qua đây đã làm sáng tỏ một số vấn đề liên quangiữa HPQ và DƯTA mà trước đây chưa đề cập đến và đưa ra một số khuyếncáo về hen có DƯTA để chúng ta có một cái nhìn đúng hơn về nó

Ở Việt Nam nghiên cứu về dị ứng thức ăn còn ít và hạn chế, chỉ có một

số ít nghiên cứu nhỏ lẻ về DƯTA nhưng chưa có nghiên cứu nào về dị ứngthức ăn trong hen phế quản đặc biệt là ở trẻ em Mặc dù đã có nhiều tiến bộtrong việc chẩn đoán và điều trị HPQ và DƯTA trong thời gian gần đâynhưng vẫn còn nhiều hạn chế trong việc chẩn đoán hen có DUTA, việc quản

lý và điều trị những BN này còn nhiều bất cập và khó khăn Để trả lời cho cáccâu hỏi xung quanh vấn đề có bao nhiêu trẻ bị HPQ có DƯTA và mối liênquan giữa DƯTA và HPQ như thế nào, chúng tác động qua lại với nhau rasao, ảnh hưởng về dấu hiệu lâm sàng, mức độ nặng, mức độ kiểm soát, Điềutrị hen có DƯTA… cần có nhiều nghiên cứu sâu về HPQ và DƯTA hơn nữa