đó có các tế bào chế tiết hormon hướng sinh dục FSH và LH dưới tác dụngcủa GnRH . FSH: Có tác dụng kích thích nang noãn trong buồng trứng phát triển vàtrưởng thành, kích thích phát triể
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Sinh lý sinh sản của người phụ nữ là vấn đề cơ bản của hỗ trợ sinh sản.Trục dưới đồi, tuyến yên và buồng trứng đóng vai trò chính trong điều tiết sựphát triển của nang noãn Buồng trứng chịu tác động trực tiếp của tuyến yênqua 2 hormone hướng sinh dục là FSH và LH từ đó điều chỉnh quá trình pháttriển của nang noãn bên trong buồng trứng Chất lượng và số lượng nang noãntrong kích thích buồng trứng để hỗ trợ sinh sản phụ thuộc chủ yếu vào liềuFSH, LH
Sự kết hợp giữa siêu âm và các dấu hiệu lâm sàng là không thể thiếutrong quá trình đánh giá sự phát triển của nang noãn Hiểu được cơ chế này
sẽ giúp bác sỹ hỗ trợ sinh sản chủ động hơn trong sử dụng phác đồ kích thíchbuồng trứng từ đó cải thiện hiệu quả điều trị trên những bệnh nhân vô sinh
Trang 2I SINH LÝ SINH SẢN
1.1 Sinh lý sinh sản và vai trò của trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng
Chức năng sinh sản của cả nam và nữ giới được điều hòa và kiểm soátbởi hệ thống thần kinh - nội tiết Trung tâm của hệ thống sinh sản nữ giới là haibuồng trứng với hai chức năng sản xuất nội tiết và sản xuất noãn Sự hoạt độngcủa các chức năng buồng trứng được gắn với một hệ thống kiểm soát phức tạp,bao gồm hệ thống thần kinh trung ương, vùng dưới đồi, tuyến yên và bản thânnội tại buồng trứng Tất cả các cơ quan tham gia vào quá trình điều hòa này nằmtrong mối tương tác qua lại dưới dạng kích thích hoặc ức chế thông qua các nộitiết tố hướng sinh dục hoặc nội tiết tố sinh dục
1.1.1 Vùng dưới đồi
Vùng dưới đồi thuộc gian não, nằm quanh não thất 3 và nằm giữa hệthống viền, tiết ra hormon giải phóng FSH và LH gọi là GonadotropinReleasing Hormone (GnRH) GnRH được bài tiết theo nhịp, cứ 1 đến 3 giờGnRH được bài tiết 1 lần, mỗi lần kéo dài trong vài phút
Tác dụng của GnRH là kích thích tế bào thùy trước tuyến yên bài tiếtFSH và LH theo cơ chế gắn vào các thụ thể làm tăng tính thấm canxi khiếncanxi nội bào tăng và hoạt hóa các tiểu đơn vị của gonadotropin Khi sử dụngGnRH liều cao hoặc liên tục sẽ làm nghẽn kênh canxi và dẫn tới giảm thụ thể,
do đó làm gián đoạn hoạt động của cả hệ thống Vì vậy thiếu GnRH hoặc nếuđưa GnRH liên tục vào tuyến máu đến tuyến yên thì cả FSH và LH đều khôngđược bài tiết
1.1.2 Tuyến yên
Tuyến yên gồm 2 phần có nguồn gốc cấu tạo từ thời kỳ bào thai hoàntoàn khác nhau đó là thùy trước và thùy sau Thùy trước tuyến yên được cấutạo bởi những tế bào có khả năng chế tiết nhiều loại hormon khác nhau, trong
Trang 3đó có các tế bào chế tiết hormon hướng sinh dục FSH và LH dưới tác dụngcủa GnRH
FSH: Có tác dụng kích thích nang noãn trong buồng trứng phát triển vàtrưởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào hạt để từ đó tạo thành lớp vỏ củanang noãn
LH: Có tác dụng phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tớitrưởng thành, phối hợp FSH gây hiện tượng phóng noãn, kích thích tế bào hạt
và vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể đồng thời duy trì sự tồn tại của hoàngthể, kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết progesterone
và tiếp tục bài tiết estrogen
Hình 1: Nồng độ hormone hệ sinh dục của người phụ
nữ.
1.1.3 Buồng trứng
1.1.3.1 Cấu tạo buồng trứng
Buồng trứng không có phúc mạc che phủ mà được bao bọc bởi lớp áo trắng.Ngay dưới lớp áo trắng là vỏ buồng trứng Dưới lớp vỏ, thuộc phần trungtâm là Tuỷ buồng trứng
– Lớp áo trắng (tunica albuginea) là lớp tế bào trụ phủ ngoài buồng trứng,thấy rõ ở buồng trứng của phụ nữ trẻ Lớp tế bào này dẹt dần theo tuổi và làm
Trang 4cho buồng trứng có màu xám đục, khác với màu sáng bóng của phúc mạc.Vùng chuyển tiếp giữa lớp tế bào trụ phủ buồng trứng và lớp trung mô dẹt củaphúc mạc là một đường trắng mảnh dọc theo bờ mạc treo của buồng trứng.– Vỏ buồng trứng (cortex ovarii) là lớp dày nằm ngay dưới lớp áo trắng.Lớp vỏ buồng trứng chứa các nang buồng trứng (folliculi ovarii) và thể vàng(corpus luteum) Trong lớp mô đệm (stroma ovarii) của vỏ buồng trứng có cácsợi mô liên kết lưới và rất nhiều tế bào hình thoi cùng các tế bào cơ trơn.– Tuỷ buồng trứng (medulla ovarii) tập trung ở phần trung tâm củabuồng trứng Tuỷ buồng trứng bao gồm mô đệm được cấu tạo bỏi mô liên kết
có nhiều sợi chung, một số tế bào cơ trơn cùng rất nhiều mạch máu, đặc biệt
là tĩnh mạch Tuỷ buồng trứng nhiều mạch máu hơn ở lớp vỏ
– Nang trứng: bé gái vừa ra đời, trong lớp vỏ buồng trứng đã có rất nhiềunang trứng nguyên thuỷ (folliculi ovarii primarii) Mỗi nang trứng nguyênthuỷ có một tế bào trung tâm lớn gọi là noãn, được bao quanh bởi một lớp tếbào trụ nhỏ hay tế bào dẹt gọi là các tế bào vỏ nang Trong tuổi niên thiếu vàsau dậy thì, rất nhiều nang trứng bị thoái hoá
Sau dậy thì, một số nang trứng nguyên thuỷ phát triển hàng tháng tạo nêncác nang trứng bọng (nang trứng chín) (folliculi ovarii vesiculosi) Một trong sốcác nang trứng bọng này chín và vỡ ra Đó là hiện tượng rụng trứng (ovolatio)
Từ sau tuổi dậy thì tới lúc mãn kinh, lớp vỏ buồng trứng có rất nhiềunang trứng, thể vàng ở trong mọi giai đoạn của sự phát triển
– Thể vàng (corpus luteum) hay hoàng thể: sau khi phóng noãn, thànhcủa nang trứng bọng xẹp xuống, tạo thành các nếp gấp Các tế bào của mànghạt to ra nhanh và chứa sắc tố vàng trong bào tương, trở thành các tế bào vàng(luteal cells) Các tế bào này tạo nên thể vàng Thể vàng hoạt động từ 12 đến
14 ngày sau rụng trứng Nêu không có thai, thể vàng thoái hoá mỡ và xuấthiện nhiều mô sợi tạo nên thể trắng (corpus albicans)
Trang 5Trong thể vàng, ngoài những tế bào vàng to sản sinh ra hormonprogesteron, còn có các tế bào cạnh vàng (paraluteal cells) nhỏ sản xuất rahormon estrogen Thể vàng tồn tại trong chu kỳ kinh nguyệt (trong trườnghợp không có thai) khoảng 12 đến 14 ngày và có đường kính khoảng 1cm Ởngười mang thai, thể vàng hoạt động trong suốt giai đoạn mang thai và giữagiai đoạn mang thai, thể vàng có đường kính khoảng 2,5cm.
Trẻ sơ sinh gái có từ 1,2-1,5 triệu nang noãn nguyên thủy Nhưng từ tuổidậy thì đến mãn kinh chỉ có khoảng 400-500 nang noãn trưởng thành, số cònlại thoái hóa và teo đi
1.1.3.2 Phương tiện giữ buồng trứng
Buồng trứng được giữ tại chỗ trong ổ phúc mạc nhờ một hệ thống dây chằng:– Mạc treo buồng trứng (mẹsovarium) là nếp phúc mạc nối buồng trứngvào lá sau dây chằng rộng Buồng trứng không được phúc mạc bao phủ hoàntoàn như các tạng khác Phúc mạc chỉ dính vào buồng trứng theo một đườngdọc của bờ mạc treo
– Dây chằng treo buồng trứng (ligamentum suspensorium ovarii) Dâychằng này bám vào đầu vòi của buồng trứng, từ đó chạy lên trên dưới phúcmạc thành bắt chéo bó mạch chậu ngoài để tận hết ở thành lưng phía saumanh tràng hay đại tràng lên Dây chằng chủ yếu được cấu tạo bởi mạch vàthần kinh buồng trứng
– Dây chằng riêng buồng trứng (ligamentum ovarii proprium) là một dải
mô liên kết nằm giữa hai lá dây chằng rộng, đi từ đầu tử cung của buồngtrứng tới góc bên của tử cung ngay phía sau và dưối vòi tử cung
– Dây chằng vòi buồng trứng: là một dây chằng ngắn đi từ đầu vòi củabuồng trứng tới mặt ngoài của phễu vòi tử cung Có một tua của phễu dínhvào dây chằng này
1.1.3.3 Mạch và thần kinh
a) Động mạch
Buồng trứng được cấp máu bởi động mạch buồng trứng và nhánh buồngtrứng (ramus ovaricus) của động mạch tử cung
Trang 6Động mạch buồng trứng (A ovarica) tách từ động mạch chủ bụng, dướinguyên ủy của động mạch thận Đường đi gần giống động mạch tinh hoàn ởnam giới Khi tới eo trên, động mạch bắt chéo phần trên của động mạch vàtĩnh mạch chậu ngoài rồi vào trong chậu hông Động mạch chạy bên trongdây chằng treo buồng trứng, giữa hai lá của dây chằng rộng và nằm dưối vòi
tử cung Từ đó động mạch chạy ra sau giữa hai lá của mạc treo buồng trứng,phân nhánh cho buồng trứng Động mạch buồng trứng còn tách ra nhánh choniệu quản (rami ureterici) và các nhánh vòi tử cung (rami tubarii)
Trang 7II SỰ PHÁT TRIỂN Ở BUỒNG TRỨNG
Trứng đang phát triển (oocyte) cũng giống như trứng trưởng thành(ovum) đều trải qua những giai đoạn của Sự tạo trứng (oogenesis) (Hình 82-3) Trong giai đoạn phát triển sớm của phôi thai, tế bào mầm nguyên thủy từnội bì lưng của túi noãn hoàng di chuyển dọc theo mạc treo ruột sau lên lớp
bề mặt của buồng trứng, vị trí dó được phủ một lớp biểu mô mầm, hình thànhphôi từ lớp biểu mô mầm của mào sinh dục Trong suốt giai đoạn di cư,những tế bào mầm phân chia nhiều lần Một khi những tế bào mầm nguyênthủy di chuyển đến lớp biểu mô mầm, chúng bắt đầu di chuyển đến vùng vỏ
và trở thành nang trứng nguyên thủy (primodial ova) Mỗi nang trứng nguyênthủy phủ xung quanh nó bởi một lớp tế bào mỏng từ mô đệm của buồng trứng(ovarian stroma) và khiến chúng có tính chất của biểu mô; những tế bào dạngbiểu mô này được gọi là gNhững tế bào hạt Nang trứng được bao quanh bởimột lớp tế bào hạt gọi là nang nguyên thủy Trong giai đoạn này nang trứngvẫn chưa phát triển hoàn chỉnh và được gọi là nang sơ cấp (primary oocyte),cần thêm hai lần phân bào nữa mới có thể thụ tinh với tinh trùng Noãnnguyên bào (oogonia)ở buồng trứng trong thời kì phôi thai đã hoàn thành việcphân chia và bước đầu tiên của quá trình giảm phân bắt đầu vào tháng thứ 5
Tế bào mầm nguyên phân sau đó dừng hẳn và không có thêm noãn bào nàođược tạo thành Lúc sinh ra mỗi buồng trứng chứa khoảng 1-2 triệu nang noãnnguyên thủy (primary oocytes) Nang noãn nguyên thủy phân chia lần đầu tiênsau tuổi dậy thì, Mỗi noãn bào phân chia thành hai tế bào, một nang trứng lớn(nang thứ cấp) và một thể cực thứ nhất Mỗi một tế bào có chứa 23 nhiễm sắcthể nhân đôi Thể cực thứ nhất có thể hoặc không trải qua phân bào giảmnhiễm thứ hai và sau đó tiêu biến Trứng trải qua lần phân bào giảm nhiễmthứ hai, và sau khi nhiễm sắc tử chị em tách ra, sự giảm phân tạm thời dừnglại Nếu trứng được thụ tinh, bước cuối cùng trong giảm phân xảy ra và các
Trang 8nhiễm sắc tử chị em trong trứng đi đến các tế bào riêng biệt Khi buồng trứngphóng noãn (rụng trứng) và nếu sau đó trứng được thụ tinh, bước phân bàocuối cùng sẽ xảy ra Một nửa số các nhiễm sắc thể chị em vẫn ở lại trongtrứng thụ tinh và nửa còn lại được chuyển vào thể cực thứ hai, sau đó tiêubiến Ở tuổi dậy thì, chỉ có khoảng 300.000 trứng còn lại trong buồng trứng,
và chỉ có một tỷ lệ phần trăm nhỏ những tế bào trứng này sẽ trưởng thành.Hàng ngàn tế bào trứng không được phát triển sẽ thoái hóa dần và tiêu biến.Trong độ tuổi sinh sản của người phụ nữ, khoảng từ 13 và 46 tuổi, chỉ có 400-
500 nang nguyên thủyphát triển đủ mức để phóng noãn- mỗi tháng một lần,những trứng còn lại bị thoái hóa dần Vào cuối thời kì sinh sản (mãn kinh),chỉ còn lại một vài nang nguyên thủy ở buồng trứng, và thậm chí những nangnày cũng sẽ bị thoái hóa ngay sau đó
Giải phẫu buồng trứng:
Hình 3: Giải phẫu buồng trứng
Buồng trứng là tuyến sinh dục của nữ, vừa ngoại tiết (tiết ra trứng) vừanội tiết (tiết ra các hormon sinh dục nữ quyết định giới tính phụ như estrogen
và progesteron) Có hai buồng trứng: một bên phải và một bên trái
Buồng trứng nằm trên thành chậu hông bé, hai bên tử cung, dính vào lásau dây chằng rộng, phía sau vòi tử cung, dưới eo chậu trên khoảng 10mm,
Trang 9đối chiếu lên thành bụng, điểm buồng trứng là điểm giữa đường nối gai chậutrước trên với khớp mu.
Trên người sống, buồng trứng có màu hồng nhạt Bề mặt buồng trứngthường nhẵn nhụi cho đến tuổi dậy thì, sau tuổi dậy thì mặt buồng trứng ngàycàng sần sùi Vì hàng tháng 1 trứng (ovum) được giải phóng từ một nang trứng(folilculi ovarii vesiculosi) làm rách vỏ buồng trứng, để lại những vết sẹo trênmặt buồng trứng Sau thời kỳ mãn kinh bề mặt buồng trứng lại nhẵn lại nhưxưa
2.1 Hình thể ngoài và liên quan
Buồng trứng có hình hạt đậu dẹt, dài khoảng 3cm, rộng 1,5cm và dày 1
cm Vị trí thay đổi tuỳ thuộc vào số lần đẻ nhiều hay ít của người phụ nữ Ởngười phụ nữ chưa chửa đẻ lần nào và ở tư thế đứng, trục dọc của buồngtrứng nằm thẳng đứng
Buồng trứng có hai mặt: mặt trong và mặt ngoài, hai bờ: bờ tự do và bờmạc treo, hai đầu: đầu vòi và đầu tử cung
a) Các mặt
- Mặt ngoài (facies lateralis), buồng trứng nằm trên phúc mạc thành bênchậu hông bé, trong một hố lõm gọi là hố buồng trứng (fossa ovarica) Hốbuồng trứng được giới hạn bởi các thành phần nằm ngoài phúc mạc đội phúcmạc lên: phía trước dưới là dây chằng rộng, phía trên là động mạch chậungoài, phía sau là động mạch chậu trong và niệu quản, ở đáy hố, trong mô liênkết ngoài phúc mạc có bó mạch thần kinh bịt Vì vậy trong trường hợp viêmbuồng trứng có thể có cảm giác đau lan tới mặt trong của đùi
Trên mặt ngoài, gần bờ mạc treo buồng trứng, có một vết lõm gọi là rô”nbuồng trứng (hilum ovarii)
- Mặt trong (facies medialis) tiếp xúc với các tua của phễu vòi tử cung vàliên quan với các quai ruột, ở bên trái, mặt trong buồng trứng còn liên quan
Trang 10với quai đại tràng sigma và bên phải với manh tràng và ruột thừa Nhiễmtrùng buồng trứng phải có thể nhầm với viêm ruột thừa.
b) Các bờ
- Bờ tự do (margo liber) lồi, quay ra sau, liên quan với các quai ruột
- Bờ mạc treo (margo mesovaricus) hướng ra trước, có mạc treo dínhvào, mạc treo này treo buồng trứng vào mặt sau dây chằng rộng
c) Các đầu
- Đầu vòi (extremitas tubaria) tròn, hướng lên trên, ở gần tĩnh mạch chậutrong, là nơi bám của dây chằng treo buồng trứng (ligamentum suspensoriumovarii) Trong dây chằng có mạch và thần kinh buồng trứng Đầu vòi còn cótua vòi úp vào
– Đầu tử cung (extremitas uterina) nhỏ hơn, quay xuống dưới, hướng vềphía tử cung và là nơi bám của dây chằng riêng buồng trứng (ligamentumovarii proprium)
2.1.1 Chức năng của buồng trứng
Buồng trứng hoạt động chịu sự kiểm soát của tuyến yên qua 2hormon hướng sinh dục là FSH và LH Buồng trứng có 2 chức năng: chứcnăng ngoại tiết tạo ra noãn và chức năng nội tiết tạo các hormon sinh dục
2.1.2 Chức năng ngoại tiết: tạo noãn
Nang noãn nguyên thủy có đường kính 0,05 mm Dưới tác dụng củaFSH nang noãn lớn lên, chín.Nang noãn chín có đường kính xấp xỉ 20mm,noãn chứa trong nang này cũng chín và chịu tác dụng phân bào.Noãn chín cóđường kính khoảng 100µm.Dưới tác dụng của LH nang noãn chín phóng ranoãn chín có thể thụ tinh được vào giữa chu kỳ kinh nguyệt
2.1.3 Chức năng nội tiết: buồng trứng chế tiết ra 3 hormon chính:
Estrogen do các tế bào hạt các lớp áo trong nang noãn bài tiết trongnửa đầu chu kỳ kinh nguyệt và nửa sau do hoàng thể tiết ra
Trang 11 Progesterone do các tế bào hạt của hoàng thể tiết ra.
Androgen do các tế bào ở rốn của buồng trứng chế tiết ra
2.1.4 Chu kỳ kinh nguyệt
Liên quan với chu kì chế tiết của estrogen và progesterone ở buồngtrứng là chu kì nội mạc ở lớp nội mạc tử cung và được chia thành những giaiđoạn sau: (1) sự tăng sinh của nội mạc tử cung, (2) sự phát triển của các tuyếnchế tiết trong niêm mạc và (3) sự bong ra của lớp nội mạc hay còn gọi làkinh nguyệt Sự khác biệt của các giai đoạn
Giai đoạn tăng sinh (giai đoạn estrogen) của chu kì nội mạc, xảy ratrước khi rụng trứng Vào thời gian đầu của mỗi chu kì, hầu hết nội mạc đã
bị bong ra trong kinh nguyệt Sau kinh nguyệt, chỉ còn lại một lớp nội mạcmỏng và những tế bào biểu mô còn sót lại được dính với vị trí sâu hơn củacác tuyến chế tiết và lớp dưới nội mạc Dưới ảnh hưởng của estrogen,được tiết ra ở buồng trứng với một lượng ngày càng nhiều trong giai đoạn đầutiên của chu kì buồng trứng, các tế bào đệm và tế bào biểu mô tăng sinhnhanh chóng Bề mặt nội mạc tử cung được hồi phục trong vòng 4-7ngày saukhi xuất hiện kinh nguyệt
Sau đó, trong 1,5 tuần tiếp theo, trước khi sự rụng trứng diễn ra, lớp nộimạc dày lên cực đại, lý do là tăng số lượng các tế bào đệm và sự tăng trưởngcực đại của các tuyến nội mạc cùng với sự tăng sinh mạch máu vào trong nộimạc tử cung.Khi sự rụng trứng diễn ra, nội mạc tử cung dày khoảng 3-5mm.Các tuyến nội mạc, đặc biệt là các tuyến ở vùng cổ tử cung, chế tiết chấtnhầy loãng Dịch nhầy này thực tế xếp thành hàng suốt chiều dài ống cổ tử cung,tạo nên một rãnh giúp cho tinh trùng di chuyển đúng đường từ âm đạo lên tửcung
Giai đoạn chế tiết (giai đoạn progesteronecủa chu kì nội mạc, xảy rasau khi rụng trứng Trong hầu hết nửa sau chu kì, sau khi sự rụng trứng diễn
ra, progesterone và estrogen cùng được tiết ra với lượng rất lớn từ hoàng thể.Estrogen gây ra sự tăng sinh nhẹ của các tế bào nội mạc trong chu kì, trong
Trang 12khi progesterone có tác dụng rõrệt lên sự căng lên và tăng chế tiết của lớp nộimạc Các tuyến ngày càng xoắn lại, và chất tiết thừa ra tích lũy lại trong các tếbào niêm mạc
Thêm vào đó, lượng tế bào chất của các tế bào đệm cũng tăng lên, chấtbéo và glycogen lắng đọng nhiều vào các tế bào đệm, và các mạch máu cấpmáu cho nội mạc cũng tăng sinh hơn nữa để đáp ứng nhu cầu cho hoạt độngchế tiết diễn ra, và các mạch máu cũng xoắn nhiều hơn Vào mức đỉnh điểmcủa giai đoạn chế tiết, khoảng 1 tuần sau khi trứng rụng, nội mạc tử cung dàykhoảng 5-6mm
Toàn bộ mục đích của những sự biến đổi là để tạo ra lớp nội mạc chế tiếtmạnh mẽ chứa một lượng lớn chất dinh dưỡng để cung cấp trong điều kiệnphù hợp cho sự làm tổ của trứng sau khi thụ tinh trong nửa sau của CKKN.Từlúc hợp tử đi vào buồng tử cung từ ống Fallope (xảy ra 3-4 ngày sau khi trứngrụng) đến lúc hợp tử làm tổ (7-9 ngày sau khi rụng trứng), sự chế tiết của nộmạc tử cung, hay còn gọi là “sữa tử cung”, cung cấp dinh dưỡng cho giaiđoạn đầu của sự phân bào của hợp tử
Sau đó, một khi hợp tử đã làm tổ vào nội mạc, các tế bào lá nuôi trên bềmặt bắt đầu sử dụng các chất dinh dưỡng được chứa trong lớp nội mạc, do đóviệc tạo ra một lượng lớn chất dinh dưỡng và rất trong giai đoạn đầu của phôi.Hành kinh
Nếu trứng không được thụ tinh, khoảng 2 ngày trước khi kết thúc CKKN,thể vàng ở buồng trứng thoái hóa và các hormone buồng trứng (estrogen vàprogesterone) giảm xuống mức thấp nhất Sau đó hành kinh xảy ra
Hành kinh là do sự suy giảm của estrogen và progesterone, đặc biệt làprogesterone, vào cuối chu kì buồng trứng Ảnh hưởng đầu tiên là giảm kíchthích của 2 hormone này lên lớp nội mạc, theo sau đó là sự teo đi nhanhchóng của lớp nội mạc khoảng 65%so với độ dày trước đó.Sau đó, trong 24giờ trước khi hành kinh, các mạch máu xoắn làm cho lớp té bào nội mạc bị cothắt, chính xác là do một số ảnh hưởng của sự co nhỏ, như sự giải phóng chất
Trang 13gây co mạch- có lẽ một trong các loại chất co mạch của prostaglandin xuấthiện nhiều hơn vào thời điểm này.
Sự co mạch làm hạn chế sự cung cấp dinh dưỡng cho lớp nội mạc
tử cung, thêm vào đó là mất đi sự kích thích của các hormone khởi động quátrình hoại tử lớp nội mạc, đặc biệt ở các mạch máu Do đó, đầu tiên máu bị rỉvào lớp mạch máu nội mạc, và vùng xuất huyết lan rộng rất nhanh trong24- 36 giờ Dần dần, lớp nội mạc hoại tử bị bong ra khỏi tử cung ở những
vị trí xuất huyết cho đến 48 giờ sau khi bắt đầu hành kinh, tất cả lớp bề mặtnội mạc đều bị bong hết.Khối gồm mô nội mạc bị bong và các mạch máu bịhoại tử trong buồng tử cung, cộng thêm tác dụng làm co mạch củaprostaglandin hoặc một số chất bong ra phân hủy, tất cả hoạt động phối hợp,làm cho tử cung co lại tống các chất trong tử cung ra ngoài
Bình thường trong giai đoạn hành kinh, có khoảng 40ml máu và 35mlhuyết tương bị mất Máu kinh bình thường là máu không đông bởi vì sự phânhủy fibrin đã xảy ra trong quá trình hoại tử lớp nội mạc Nếu máu chảy nhiều
từ nội mạc tử cung, sự phân hủy fibrin không đủ nên vẫn còn cục máu đôngthoát ra ngoài Sự xuất hiện của cục máu đông trong CKKN thường là mộtbiểu hiện bệnh lý của tử cung
Trong vòng 4-7 ngày sau khi bắt đầu hành kinh, sự mất máu ngừng lạibởi vì khi đó, nội mạc tử cung đang được tái tạo trở lại
Trang 14Hình 4 Các giai đoạn hành kinh
III SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA NANG NOÃN
3.1 Sự hình thành và phát triển của dòng noãn
Sự phát triển của noãn là sự hình thành, lớn lên và trưởng thành củanoãn Quá trình này bắt đầu từ rất sớm trong bào thai và chấm dứt vào tuổimãn kinh của người phụ nữ, gồm có 4 giai đoạn:
Nguồn gốc ngoài cơ quan sinh dục của tế bào mầm nguyên thủy và sự
di chuyển các tế bào mầm vào cơ quan sinh dục
Sự gia tăng số lượng các tế bào mầm bằng gián phân
Sự giảm chất liệu di truyền bằng giảm phân
Sự trưởng thành về cấu trúc và chức năng của noãn
Trang 15Hình 5 Sơ đồ quá trình tạo noãn
Vào tháng thứ 3 đến tháng thứ 5 của phôi thai, quá trình phân chia giảmphân đã bắt đầu để tạo ra các noãn có n nhiễm sắc thể, để khi kết hợp với tinhtrùng cũng có n nhiễm sắc thể lúc thụ tinh, sẽ hình thành một hợp tử có 2nnhiễm sắc thể Quá trình giảm phân tế bào mầm ở người phụ nữ là một quátrình rất dài, gồm có 2 pha: giảm phân I và giảm phân II
Có 2 block xảy ra trong quá trình giảm phân của tế bào mầm: block thứnhất khi tế bào mầm bước vào giai đoạn tiền kỳ (prophase) của giảm phân I,
tế bào mầm lúc này được gọi là noãn sơ cấp ở giai đoạn germinal vesicle (GV) Cho đến khi sinh ra, buồng trứng của bé gái chỉ chứa các noãn phát
triển đến giai đoạn GV Các noãn chỉ vượt qua được giai đoạn này khi có sựxuất hiện của đỉnh LH, tức là khi đến tuổi dậy thì Tuy nhiên, chỉ vài giờ sau
Trang 16đỉnh LH, noãn lại bước vào block thứ hai khi ở giai đoạn trung kỳ
(metaphase) của giảm phân II, noãn lúc này được gọi là noãn thứ cấp ở giai đoạn metaphase II (MII) Noãn trưởng thành và có phóng noãn là noãn ở
giai đoạn MII Noãn chỉ vượt qua được giai đoạn MII khi có sự thụ tinh củatinh trùng, và sau đó sẽ tiếp tục phát triển thành hợp tử
3.2 Sinh lý sự phát triển nang noãn
Sự phát triển của nang noãn gồm một chuỗi các sự kiện xảy ra một cách
có trật tự dẫn tới sự phóng noãn ở giữa chu kỳ, bao gồm: sự huy động cácnang noãn (recruitment), sự chọn lọc nang noãn (selection), sự vượt trội củamột nang noãn (dominance), sự thoái hoá của nang noãn (atresia) và sự phóngnoãn (ovulation)
Khi một nang noãn được lựa chọn để phát triển thì kích thước và vị trícủa nó thay đổi Các nang noãn tăng trưởng, phát triển qua các giai đoạn:nang nguyên thủy, nang tiền hang (nang sơ cấp và nang thứ cấp), nang hang(nang cấp 3), nang tiền phóng noãn (nang de Graff) Một chu kỳ phát triểnnang noãn trung bình kéo dài 85 ngày và thông thường chỉ có một nangtrưởng thành và phóng noãn trong một chu kỳ kinh
Hình 6: Các giai đoạn phát triển của nang trứng ở
buồng trứng và sự hình thành hoàng thể
Trang 17 Sự liên quan giữa kích thước của nang noãn và sự trưởng thành của noãn:
Các nang noãn ở các giai đoạn phát triển khác nhau đều chứa noãn sơcấp ở giai đoạn GV Đây là noãn ở giai đoạn chưa trưởng thành Bên cạnh sựkiểm soát nội tiết, đặc biệt là đỉnh LH ở giữa chu kỳ, khả năng của một noãn
sơ cấp (noãn GV) có thể tiếp tục phân chia giảm phân để tiến tới giai đoạntrưởng thành MII và phóng noãn phụ thuộc mật thiết vào kích thước của nangchứa noãn đó Các thí nghiệm in vitro và cả các nghiên cứu in vivo đều chothấy noãn sơ cấp (GV) không thể nào tiếp tục phân chia giảm phân được nếunoãn được chứa trong nang nguyên thủy hay nang sơ cấp Chỉ có những noãn
GV chứa trong nang trước phóng noãn có kích thước bình thường mới có khảnăng tiếp tục phân chia giảm phân để trưởng thành Những noãn GV chứatrong nang thứ cấp chỉ có thể tiếp tục phân chia giảm phân đến giai đoạnmetaphase I, sau đó dừng lại luôn ở giai đoạn này
Hình 7: Cơ chế rụng trứng
Trang 183.2.1 Sự hình thành và phát triển của noãn
3.2.1.1 Sự hình thành nang noãn
- Ở người tế bào mầm nguyên thủy (primordial germ cells) được địnhhình vào tuần thứ 4 của bào thai ở nội bì túi noãn hoàng, từ tuần thứ 4 đếntuần thứ 6, các tế bào mầm nguyên thủy di chuyển vào gò sinh dục, là nơi sẽhình thành tuyến sinh dục sau này Trên đường di chuyển, các tế bào mầm tiếptục phân chia nguyên phân, các tế bào mầm đang phân chia gián phân tại cơquan sinh dục các được gọi là nguyên bào noãn (oogonium) Các nguyên bàonoãn chứa 2n NST Quá trình phân chia tích cực của nguyên bào noãn kéo dài
từ tháng thứ 2 đến tháng thứ 5 của thời kỳ phôi thai Trong giai đoạn này sốlượng tế bào mầm tăng lên đến 7 triệu, sau đó số lượng này giảm đi một cáchnhanh chóng còn 2 triệu lúc sinh ra Đó là do quá trình thoái hóa của cácnguyên bào noãn, và do sự chấm dứt nguyên phân của các tế bào mầm
- Từ khoảng 2 triệu noãn khi mới sinh ra đến lúc dậy thì chỉ còn khoảng100.000 để thực hiện chức năng sinh sản, số còn lại tiếp tục bị thoái hóa.Ngay cả trường hợp chức năng buồng trứng bị ức chế tối đa như sử dụngthuốc steroid ức chế phóng noãn hoặc thai kì vẫn diễn ra quá trình thoái biến
Do vậy đến khoảng trên 40 tuổi chức năng buồng trứng sẽ không còn do thiếuhụt thành phần tế bào hoạt động và sản xuất steroid, đó là hiện tượng mãnkinh Như vậy trong thời kì hoạt động sinh dục của người phụ nữ với chu kìkinh nguyệt đều đặn thì có khoảng 450 - 500 noãn trưởng thành và sau khiphóng noãn có thể thụ tinh được
- Vào tháng thứ 3 đến khi sinh của phôi thai Quá trình phân chia giảmphân đã bắt đầu Để tạo ra các noãn có n nhiễm sắc thể để khi kết hợp với tinhtrùng cũng có n nhiễm sắc thể lúc thụ tinh, sẽ hình thành một hợp tử 2n nhiễmsắc thể Quá trình phân chia tế bào mầm ở người phụ nữ là một quá trình rấtdài gồm 2 pha giảm phân I và giảm phân II: