NGHIÊN cứu KÍCH THƯỚC gân cơ THON gân cơ bán gân dựa TRÊN CHẨN đoán HÌNH ẢNH và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ tái tạo DCCT BẰNG kỹ THUẬT HAI bó

Quá trình thực hiện phẫu thuật, khi lấy mảnh ghép gân cơthon và gân cơ bán gân tự thân, chúng tôi gặp không ít các trường hợp gân cókích thước quá nhỏ và ngắn, phải lấy thêm gân ở vị trí

PHẠM NGỌC TRƯỞNG

NGHIÊN CỨU KÍCH THƯỚC GÂN CƠ THON GÂN CƠ BÁN GÂN DỰA TRÊN CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI TẠO DCCT BẰNG

KỸ THUẬT HAI BÓ

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM NGỌC TRƯỞNG

NGHIÊN CỨU KÍCH THƯỚC GÂN CƠ THON GÂN CƠ BÁN GÂN DỰA TRÊN CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI TẠO DCCT BẰNG

KỸ THUẬT HAI BÓ

Chuyên ngành : Chấn thương chỉnh hình và tạo hình

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGÔ VĂN TOÀN

HÀ NỘI – 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Giải phẫu và sinh cơ học của dây chằng chéo trước 4

1.1.1 Giải phẫu dây chằng 4

1.1.2 Giải phẫu diện bám DCCT vào lồi cầu xương đùi 8

1.1.3 Giải phẫu diện bám DCCT vào mâm chày 11

1.1.4 Chức năng và đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước 14

1.2 Giải phẫu ứng dụng gân cơ thon, gân cơ bán gân 15

1.2.1 Giải phẫu gân cơ thon, gân cơ bán gân 15

1.2.2 Nhánh thần kinh liên quan 16

1.3 Đặc điểm tổn thương đứt dây chằng chéo trước 17

1.3.1 Cơ chế tổn thương dây chằng chéo trước 17

1.3.2 Hậu quả của đứt dây chằng chéo trước 18

1.3.3 Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng tổn thương DCCT 18

1.4 Các phương pháp điều trị 21

1.4.1 Điều trị bảo tồn 21

1.4.2 Điều trị phẫu thuật 21

1.5 Các nghiên cứu về kích thước mảnh ghép gân cơ thon, bán gân 30

1.5.1 Các nghiên cứu kích thước mảnh ghép trên giải phẫu 30

1.5.2 Các nghiên cứu dự đoán kích thước mảnh ghép trước mổ 33

1.5.3 Tại Việt Nam 39

1.6 Quá trình phát triển của phẫu thuật tái tạo DCCT 39

1.6.1 Trên thế giới 39

1.6.2 Tại Việt Nam 46

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 50

2.1 Nghiên cứu kích thước gân cơ thon và gân cơ bán gân 50

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 50

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 51

2.3.2 Phương pháp nghiên cứu 56

2.2.3 Kỹ thuật phẫu thuật 57

2.2.4 Phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật 62

2.2.5 Kiểm tra theo dõi đánh giá sau phẫu thuật 62

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu 63

2.3 Khía cạnh đạo đức của đề tài 63

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64

3.1 Kết quả nghiên cứu kích thước của gân cơ thon và cơ bán gân 64

3.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 64

3.1.2 Kết quả nghiên cứu 66

3.3 Kết quả nghiên cứu ứng dụng trên lâm sàng 70

3.3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân mổ kỹ thuật 2 bó 70

3.3.3 Đánh giá trong lúc mổ 74

3.3.4 Kết quả sau mổ 77

3.3.5 Phân loại kết quả chung 79

3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 81

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 88

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 88

4.2 Về kết quả nghiên cứu kích thước gân cơ thon gân cơ bán gân 92

4.3 Về nghiên cứu ứng dụng đánh giá kết quả trên nhóm bệnh nhân được lựa chọn phẫu thuật tái tạo 2 bó DCCT 95

4.3.1 Đặc điểm lâm sàng và chỉ định phẫu thuật 95

4.2.2 Kết quả phẫu thuật 98

4.2.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả chức năng khớp gối 102

4.2.4 Biến chứng 102

KẾT LUẬN 103 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm LS của mẫu nghiên cứu (n=90) 64

Bảng 3.2 Đặc điểm CLS của mẫu nghiên cứu (n=90) 65

Bảng 3.3 Kích thước mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân trong mổ n=90 65

Bảng 3.4 Mối tương quan giữa kích thước gân với các chỉ số nhân trắc .66

Bảng 3.5 Mối tương quan giữa kích thước gân với thăm dò chẩn đoán hình ảnh 67

Bảng 3.6 Đặc điểm theo nhóm tuổi (n=43) 70

Bảng 3.7 Chiều cao 70

Bảng 3.8 Trọng lượng 71

Bảng 3.9 Đặc điểm theo nguyên nhân 71

Bảng 3.10 Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật 72

Bảng 3.11 Tổn thương sụn chêm kèm theo (Biểu đồ hình tròn) 72

Bảng 3.12 Liên quan giữa tổn thương sụn chêm và thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật 72

Bảng 3.13 Độ di lệch mâm chày ra trước đo trên máy KT1000 so với chân lành .73

Bảng 3.14 Dấu hiệu Pivot-Shift 73

Bảng 3.15 Thang điểm Lysholm của BN trước mổ 74

Bảng 3.16 Bảng đánh giá theo IKDC 74

Bảng 3.17 Hình thái tổn thương DCCT 74

Bảng 3.18 Hình thái tổn thương sụn chêm 75

Bảng 3.19 Chiều dài của mảnh ghép gân bán gân 75

Bảng 3.20 Chiều dài của mảnh ghép gân cơ thon 75

Bảng 3.21 Đường kính của mảnh ghép gân bán gân 76

Bảng 3.22 Đường kính của mảnh ghép gân cơ thon cho bó sau ngoài 76

Bảng 3.23 Chiều dài đường hầm xương đùi 76

Bảng 3.24 Chiều dài đường hầm xương chày 76

Bảng 3.25 Thời gian tiến hành phẫu thuật 77

6 tháng so với chân lành 78

Bảng 3.28 Dấu hiệu Pivot-Shift 78

Bảng 3.29 Thang điểm Lysholm của BN sau mổ 78

Bảng 3.30 Bảng đánh giá theo IKDC tại thời điểm 6 tháng 79

Bảng 3.31 Đánh giá kết quả chung theo Lysholm 79

Bảng 3.32 Đánh giá kết quả chung theo IKDC 80

Bảng 3.33 Tỷ lệ quay lại hoạt động thể thao 80

Bảng 3.34 Thời gian quay lại hoạt động thể thao 80

Bảng 3.35 Mức độ hoạt động và thể thao (Noyes 1990) 81

Bảng 3.36 Ảnh hưởng của thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật theo thang điểm Lysholm 81

Bảng 3.37 Ảnh hưởng của thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật theo thang điểm IKDC 81

Bảng 3.38 Liên quan thời gian từ khi chấn thương với mức độ hoạt động thể thao 82

Bảng 3.39 Ảnh hưởng của tổn thương sụn chêm kèm theo tới kết quả phẫu thuật theo thang điềm Lysholm 82

Bảng 3.40 Ảnh hưởng của tổn thương sụn chêm kèm theo tới kết quả phẫu thuật theo thang điềm IKDC 82

Bảng 3.41 Liên quan tổn thương sụn chêm với mức độ hoạt động thể thao 83 Bảng 3.42 Liên quan của kích thước mảnh ghép bó trước trong tới kết quả phẫu thuật theo thang điểm Lysholm 83

Bảng 3.43 Liên quan của kích thước mảnh ghép bó sau ngoài tới kết quả phẫu thuật theo thang điểm Lysholm 83

Bảng 3.44 Liên quan của kích thước mảnh ghép bó trước trong tới kết quả phẫu thuật theo thang điểm IKDC 84

Bảng 3.45 Liên quan của kích thước mảnh ghép bó sau ngoài tới kết quả phẫu thuật theo thang điểm IKDC 84

Bảng 3.46 Liên quan kích thước mảnh ghép AM với mức độ hoạt động thể 84

Bảng 3.47 Liên quan kích thước mảnh ghép PL với mức độ hoạt động thể thao 85

Bảng 3.50 Liên quan của vị trí đường hầm xương đùi tới kết quả phẫu thuật

theo thang điểm IKDC 86Bảng 3.51 Liên quan của vị trí đường hầm tới kết quả phẫu thuật theo thang

điểm IKDC 86Bảng 3.52 Liên quan vị trí đường hầm xương đùi với kết quả mức độ hoạt

động thể thao theo Noyes 1990 86Bảng 3.53 Liên quan vị trí đường hầm xương chày với kết quả mức độ hoạt

động thể thao theo Noyes 1990 87

Hình 1.1: Giải phẫu 2 bó DCCT ở người trưởng thành 5

Hình 1.2: Hình ảnh vi thể tại vị trí bám DCCT 6

Hình 1.3: Phân bố mạch máu cho DCCT 7

Hình 1.4: Các dạng diện bám của DCCT vào lồi cầu đùi 8

Hình 1.5: Gờ Resident’s ridge và Lateral bifurcate rigde trên tiêu bản lát cắt mô học 9

Hình 1.6: Gờ liên lồi cầu ngoài (mũi tên đen) và gờ chia đôi (mũi tên trắng) nhìn qua nội soi 9

Hình 1.7: Tương quan vị trí của tâm bó trước trong và sau ngoài trên mặt phẳng đứng ngang (Hình minh họa cho gối trái) 10

Hình 1.8: Hình ảnh minh họa tâm vị trí của 2 bó trên XQ và trên CT3D dựa vào đường Blumensat theo Bernardvà Forsythe 11

Hình 1.9: Hình minh họa diện bám DCCT ở mâm chày và tương quan với các mốc giải phẫu 12

Hình 1.10: Sơ đồ minh họa vị trí gờ RER (điểm g), 12

Hình 1.11: Các dạng diện bám của DCCT vào mâm chày 13

Hình 1.12: Sơ đồ minh họa vị trí tâm của bó sau ngoài (điểm f) và tâm của bó trước trong (điểm e) trên đường Amis Jacob và trên CT3D 14 Hình 1.13 Giải phẫu gân cơ thon, gân cơ bán gân 16

Hình 1.14 Các nhánh thần kinh liên quan đến gân cơ thon, gân cơ bán gân 17

Hình 1.15 Dấu hiệu Lachman 18

Hình 1.16 Dấu hiệu bán trật xoay ra trước 19

Hình 1.17: Dấu hiệu ngăn kéo ra trước 19

Hình 1.18 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ khớp gối 20

Hình 1.19: Dụng cụ dẫn đường để khoan tạo đường hầm xương đùi 22

Hình 1.20: Hình minh họa mũi khoan từ trong ra của Sung-Gon Kim và mũi khoan Dual Retrocutter của hãng Arthrex 23

Hình 1.21: Hình minh họa mũi khoan Flipcutter 23

Hình 1.22: Kỹ thuật TT DCCT khoan qua đường hầm mâm chày 25

Hình 1.25: Thiết diện gân cơ thon, gân cơ bán gân trên siêu âm 34

Hình 1.26: Gân cơ thon, gân cơ bán gân trên CT3D 36

Hình 1.27: Thiết diện (CSA) gân cơ thon, gân cơ bán gân trên MRI 37

Hình 1.28: Thiết diện (CSA) gân cơ thon, gân cơ bán gân trên MRI 37

Hình 1.29: Thiết diện gân cơ thon và gân cơ bán gân và tương quan giải phẫu trên MRI 38

Hình 2.1: Đo đạc chiều dài tuyệt đối xương đùi, xương chi dưới trên DXA 52

Hình 2.2: Hình ảnh dựng hình 3D CT và đo chiều dài gân trước mổ 53

Hình 2.3 Đo đường kính gân trên MRI 53

Hình 2.4: Minh họa gân cơ bán gân chập 3, gân cơ thon chập 4 54

Hình 2.5 Đo chiều dài và đường kính mảnh ghép 55

Hình 2.6: Hình ảnh thực tế lấy gân, đo trực tiếp 55

Hình 2.7 Bộ định vị khoan 2 bó ở lồi cầu đùi và xương chày 58

Hình 2.8 Tư thế bệnh nhân khi phẫu thuật 58

Hình 2.9 Đường mổ nội soi khớp 59

Hình 2.10 Đường rach da và lấy gân cơ thon, gân bán gân 60

Hình 2.11 Khoan đường hầm đùi bó trước trong và sau ngoài 60

Hình 2.12 Khoan tạo đường hầm mâm chày cho bó AM và PL 61

Hình 2.13: Luồn và cố định mảnh ghép bó trước trong và sau ngoài 61

Hình 2.14 Hai bó của DCCT sau khi được tái tạo 61 Hình 3.1 Biểu đồ tương quan chiều dài gân cơ thon trong mổ và trên 3DCT.67 Hình 3.2 Biểu đồ tương quan chiều dài gân bán gân trong mổ và trên 3DCT 68

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đứt dây chằng chéo trước (DCCT) là tổn thương thường gặp ở nhiềulứa tuổi do nhiều nguyên nhân như tai nạn thể thao, tai nạn giao thông, tai nạnlao động nói chung Nhưng đối với lực lượng công an nhân dân (CAND) tổnthương DCCT thường gặp nhất là tuổi trẻ đang rèn luyện võ thuật cũng nhưcác hoạt động đặc thù của nghề nghiệp (Thao diễn, diễn tập, trực tiếp chiếnđấu, truy bắt tội phạm, cứu hộ…)

Đứt DCCT trong lực lượng CAND có thể gặp tổn thương đơn thuầnhoặc có tổn thương kết hợp với các dây chằng khác, hoặc sụn chêm… Tổnthương đứt DCCT gây mất vững khớp gối ảnh hưởng đến hoạt động chạynhảy, tập luyện võ thuật…Hậu quả dẫn đến tổn thương thứ phát các thànhphần của khớp gối và cuối cùng dẫn đến thoái hóa khớp gối

Trong chuyên ngành CTCH, phẫu thuật tái tạo DCCT là phương phápđiều trị có hiệu quả và vì thế luôn là sự lựa chọn cần thiết để phục hồi tổnthương trên Kỹ thuật tái tạo DCCT qua nội soi được phân ra nhiều phươngpháp dựa trên số lượng bó dây chằng được tái tạo, cách thức tạo đường hầmxương, chất liệu mảnh ghép, cách thức cố định mảnh ghép

Kết quả điều trị không ngừng được cải thiện trong những thập kỷ qua.Tuy nhiên, theo các nghiên cứu meta-analysis, với tất cả các kỹ thuật tái tạoDCCT, tỷ lệ trở lại tập luyện thi đấu thể thao chỉ khoảng 80% và tỷ lệ đứt lạisau tái tạo lên tới 5,2% Nhiều nghiên cứu tái tạo DCCT 2 bó phục hồi tối đagiải phẫu và tối ưu hóa mảnh ghép nhằm tăng hiệu quả điều trị Các nghiêncứu trên thực nghiệm và lâm sàng cho thấy phẫu thuật tái tạo DCCT 2 bóphục hồi sự vững chắc khớp gối tốt hơn so với phẫu thuật tái tạo DCCT 1 bó

Tỷ lệ đứt lại dây chằng sau tái tạo ở nhóm bệnh nhân tái tạo DCCT 2 bó cũnggiảm hơnso với nhóm 1 tái tạo bó

Về vấn đề tối ưu hóa mảnh ghép, cho đến nay, chất liệu mảnh ghép tựthân vấn được xem như là chất liệu tốt nhất trong tái tạo DCCT, bao gồm gânHamstring, gân bánh chè, gân tứ đầu đùi, gân mác dài… Các nghiên cứu lâmsàng cho thấy, trong việc sử dụng mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân

tự thân có nhiều ưu điểm cho nên ngày càng được ưu tiên sử dụng: Gân cógiải phẫu hằng định, ít để lại di chứng nơi cho, thuận tiện cho nhiều kỹ thuật

cố định mảnh ghép, kết quả lâm sàng không thua kém mảnh ghép gân bánhchè kinh điển

Tuy nhiên, trong quá trình phẫu thuật không phải lúc nào chúng ta cũngthu được những mảnh ghép có độ dài và đường kính phù hợp vì kích thướcmảnh ghép lấy được thay đổi tùy cá thể người bệnh Trên thực tế, nếu mảnhghép gân cơ thon và gân cơ bán gân có đường kính quá nhỏ, sức bền cơ họcthấp sẽ ảnh hưởng không nhỏ đến độ vững của khớp gối sau phẫu thuật.Chiều dài mảnh ghép cũng rất quan trọng, mảnh ghép đủ dài cho phép cố địnhchắc chắn vào đường hầm xương đùi và xương chày, điều này cũng đảm bảocho quá trình liền mảnh ghép diễn ra thuận lợi [5],[7],[27]

Trên thế giới đã có những nghiên cứu dự đoán kích thước của gân cơthon và gân cơ bán gân dựa trên chẩn đoán hình ảnh, hình thái học liên quanđến chiều dài và đường kính gân như chiều cao, cân nặng, chiều dài tuyệt đốixương chày, chiều dài tuyệt đối xương đùi, vòng đùi Dự đoán được kíchthước của mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân rất hữu ích cho phẫuthuật viên trong việc tư vấn cho người bệnh tổn thương DCCT về phươngpháp phẫu thuật và lập kế hoạch cho phẫu thuật

Từ thập niên 90, tại Việt Nam đã có nhiều báo cáo và nghiên cứu điềutrị tổn thương đứt DCCT khớp gối bằng phẫu thuật nội soi sử dụng mảnhghép gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân Tuy nhiên, hiện chưa tìm thấynghiên cứu dự đoán độ dài và đường kính của mảnh ghép gân cơ thon và gân

cơ bán gân và ứng dụng nghiên cứu này trong phẫu thuật nội soi điều trị táitạo DCCT khớp gối.

Tại BV 198 BCA, phần lớn bệnh nhân tổn thương đứt DCCT là cán bộchiến sỹ đang trong độ tuổi bắt buộc phải rèn luyện võ thuật, vận động thể lựccường độ cao để sẵn sàng phục vụ chiến đấu Để đáp ứng nhu cầu trên vànhằm phục hồi tối đa giải phẫu cũng như chức năng của DCCT, chúng tôi đãnghiên cứu ứng dụng và triển khai thường quy kỹ thuật phẫu thuật nội soi táitạo DCCT 2 bó Quá trình thực hiện phẫu thuật, khi lấy mảnh ghép gân cơthon và gân cơ bán gân tự thân, chúng tôi gặp không ít các trường hợp gân cókích thước quá nhỏ và ngắn, phải lấy thêm gân ở vị trí khác hoặc phải chuyểnphương pháp mổ từ 2 bó thành 1 bó

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kích

thước gân cơ thon và gân cơ bán gân bằng chẩn đoán hình ảnh, đánh giá kết quả tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật hai bó ” với

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu và sinh cơ học của dây chằng chéo trước

1.1.1 Giải phẫu dây chằng

1.1.1.1 Đại thể

DCCT có nguyên ủy từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi và bám tận ởdiện phía trước của mâm chày theo hướng từ trên xuống dưới, từ ngoài vàotrong và từ sau ra trước DCCT có chiều dài trung bình 32mm (từ 22-41mm).DCCT không có cấu trúc hình tròn mà là dạng ellip, trong đó phần giữa dâychằng là phần hẹp nhất, với diện tích tương ứng là 36mm2 ở nữ và 42mm2 ởnam Nghiên cứu của Fujimaki 2016 : Phần DC hẹp nhất (Isthmus) có diệntích bằng 50,2±14,3% diện bám mâm chày và bằng 37,8±7,1% diện bám lồicầu đùi của DCCT Nghiên cứu của Harner cho tỷ lệ lớn hơn, diện bám đùigấp 3 lần và diện bám chày gấp 3,5 lần diện tích phần giữa DC TheoChristoph O , mảnh ghép cần có thiết diện đủ lớn cho mục tiêu tái tạo50,2±15% diện bám mâm chày của DCCT

DCCT được chia thành 2 bó chính là bó trước trong (AM) và bó saungoài (PL): bó trước trong bao gồm những sợi bám vào vùng trung tâm củađiểm bám ở xương đùi và chạy xuống bám vào vùng trước trong của điểmbám ở mâm chày và bó sau ngoài bao gồm những bó còn lại bám vào vùngsau ngoài của điểm bám ở mâm chày Hai bó có đường kính tương tự nhau, bótrước trong dài hơn bó sau ngoài, tuy nhiên độ dài và đường kính của các bó

có sự khác biệt giữa các nghiên cứu, sự khác biệt này là do việc đo đạc đượcthực hiện ở tư thế gấp hay duỗi, cẳng chân xoay trong hay xoay ngoài Bó AM

có chiều dài từ 28-38mm, bó PL có chiều dài khoảng 18,7mm Hình ảnh hai

bó có vị trí bám và hướng đi khác nhau là cơ sở cho phẫu thuật tái tạo DCCT

2 bó

Hình 1.1: Giải phẫu 2 bó DCCT ở người trưởng thành

Khi vận động gấp gối, bó trước trong sẽ căng dần và bó sau ngoài sẽ bịchùng lại, khi duỗi gối thì bó sợi sau ngoài căng bó sợi trước trong vẫn căngtương đối nhưng không bằng bó sau ngoài Do vậy, bó trước trong được mô tả

là phần gần như đẳng trường của DCCT Khái niệm đẳng trường có nghĩa làdây chằng không thay đổi chiều dài trong khi vận động gấp duỗi gối Nhưvậy, phải xác định được điểm khoan tạo đường hầm sao cho khoảng cách giữa

2 điểm không thay đổi khi khớp gối vận động Trên thực tế không tồn tại điểmtạo đường hầm đẳng trường Một số tác giả khác chia DCCT thành 3 bó: Bótrước trong, bó sau ngoài và bó trung gian, tuy nhiên không có sự khác biệtnhiều về chức năng Norwood và Cross năm 1979 đã cắt chọn lọc từng bó đểđánh giá ảnh hưởng tới sự vững chắc của khớp gối và nhận thấy: bó trướctrong và bó trung gian chủ yếu chống sự di chuyển ra trước của mâm chày,trong khi nếu cắt bó sau ngoài thì gối bị tăng độ xoay ngoài và ưỡn gối

1.1.1.2 Vi thể

DCCT có cấu trúc gồm nhiều sợi Collagen (có đường kính từ 150 250nm), các sợi này đan chéo nhau tạo thành các sợi lớn hơn từ (1 - 20micromet), các sợi này tập trung thành các bó có kích thước 100 - 250micromet, giữa chúng có mô liên kết chưa mạch máu bao quanh Các bó nàytập trung thành bó lớn hơn và chúng đi thẳng từ vị trí bám ở lồi cầu đùi ngoài

-tới vị trí bám ở mâm chày Toàn bộ DCCT được bọc bởi mô liên kết có cấutrúc tương tự nhưng dầy hơn lớp nội mô.

Tại vị trí bám vào xương, các sợi collagen của DCCT hòa lẫn vào cácsợi collagen của vùng xương lân cận, sự chuyển đổi của mô dây chằng đàn hồisang mô xương cứng thông qua một vùng chuyển tiếp được cấu tạo bởi mô sụnsợi và mô sụn sọi khoáng hóa, tạo thành 4 lớp rõ rệt là: Các sợi collagen, vùngsụn không khoáng, vùng sụn khoáng hóa và mô xương dưới sụn

Hình 1.2: Hình ảnh vi thể tại vị trí bám DCCT

* Nguồn: theo Zantop T (2005)

Ở diện bám chày dây chằng chéo trước xòe ra giống “chân vịt” và lan

ra rất sát bờ trước mâm chày với khoảng cách là 10-14mm nên khi gối gấp,dây chằng sẽ bị “kẹt” vào khe liên lồi cầu, hiện tượng này gọi là “kẹt sinh lý”.Nghiên cứu kỹ cấu trúc mô học cho thấy, vùng này có cấu trúc khác với cấutrúc các phần khác của dây chằng Vùng này không có mạch máu, có nhiều tếbào gân và các tế bào dạng sụn để thích nghi với lực chấn thương tái diễn củaxương vào dây chằng

1.1.1.3 Mạch máu và thần kinh

Mạch máu cung cấp chính cho dây chằng chéo trước là các nhánh củađộn mạch gối giữa và các nhánh tận cùng từ động mạch gối dưới trong vàđộng mạch gối dưới ngoài Các nhánh này cho các nhánh nằm trong lớp baohoạt dịch bao quanh dây chằng và chúng thông nối với nhau tạo thành lướimạch máu

Hình 1.3: Phân bố mạch máu cho DCCT

* Nguồn: theo Zantop T (2005)

DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày (là nhánhkhớp sau của thần kinh chày) Các nhánh này đi cùng với mạch máu đến dâychằng và tận cùng là các thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi Các thụ thể thầnkinh của dây chằng gồm 3 loại chính: Những thụ thể cảm nhận sự biến dạng,chiếm khoảng 1% diện tích bề mặt dây chằng, những thụ thể nhạy cảm vớinhững thích nghi nhanh (Ruffini) và những thụ thể nhạy cảm với những thíchnghi chậm (Pacini) giúp ý thức được sự vận động, tư thế và góc xoay Các thụthể này (Ruffini vàPacini) chiếm nhiều nhất và đóng vai trò quan trọng trong

sự kiểm soát cảm giác bản thể của khớp Ngoài ra còn có rất ít các thụ thểcảm giác đau

1.1.2 Giải phẫu diện bám DCCT vào lồi cầu xương đùi

DCCT bám vào phần sau mặt trong của lồi cầu ngoài, theo hình nửavòng tròn: bờ trước phẳng, bờ sau cong lồi, trục lớn của nó có hướng hơixuống dưới và ra trước, bám cách mặt sụn lồi cầu ngoài 2-3mm Một sốnghiên cứu khác cho kết quả diện bám của DCCT vào lồi cầu đùi có hìnhovan với kích thước khoảng 11 x 18 mm và vị trí bám của DCCT ra sau hơn

và sát vào sụn khớp của lồi cầu Các nghiên cứu chi tiết hơn của MarioFerretti và cộng sự cho kết quả chiều dài diện bám xương đùi của DCCT là17,2 ± 1,2mm, chiều dài diện bám bó trước trong: 9,8±1mm, bó sau ngoài:7,3±0,5mm, chiều rộng của diện bám là 9,9±0,8mm Nghiên cứu củaTakahashi và cộng sự cho kết quả chiều dài diện bám bó trước trong:11,3mm, bó sau ngoài: 11,0mm, chiều rộng của diện bám là 7,5mm Nghiêncứu của Mochizuki chiều dài diện bám bó trước trong 9,2±0,7mm, bó saungoài 6,0±0,8mm, chiều rộng của diện bám là 5,0mm sau khi lấy bỏ phầnmàng bề mặt Sự khác nhau về kích thước diện bám giữa các nghiên cứu là dophương pháp nghiên cứu

Hình 1.4: Các dạng diện bám của DCCT vào lồi cầu đùi

* Nguồn: Philippe Colombet và Cs (2006)

Vị trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi có ảnh hưởng nhiều nhất đến sựthay đổi chiều dài của các bó sợi Do đó, để xác định chính xác vị trí khoantạo đường hầm xương đùi thì việc nghiên cứu các mốc xương tại vùng bám

vào lồi cầu xương đùi của DCCT có ý nghĩa đặc biệt quan trọng Các nghiêncứu về mô học cho thấy 2 mốc xương quan trọng: Gờ liên lồi cầu ngoài(Resident’s ridge) là giới hạn phía trước của điểm bám DCCT và gờ chia đôi(Bifurcate rigde) chạy vuông góc với gờ liên lồi cầu ngoài và phân chia ranhgiới 2 bó

nhận thấy tất cả đều có gờ liên lồi cầu ngoài (Lateral Resident’s ridge), trong

khi đó 49 trường hợp có sự hiện diện của gờ chia đôi (Lateral bifurcate rigde)

Hình 1.6: Gờ liên lồi cầu ngoài (mũi tên đen) và gờ chia đôi (mũi tên

trắng) nhìn qua nội soi

(A) Diện bám bó sau ngoài và gờ chia đôi (B) Diện bám và các gờ xương

phân chia bó trước trong và sau ngoài

Tương quan vị trí bám của 2 bó DCCT: Khi gấp gối bó trước trong nằmcao hơn và sau hơn so với bó sau ngoài, khoảng cách từ trung tâm của bótrước trong đến đường liên lồi cầu vào khoảng 5-6mm Trên mặt phẳng đứngngang, vị trí trung tâm của bó trước trong tương ứng khoảng 10h30’ (đối vớibên phải) và 1h30’(đối với bên trái) Bó sau ngoài nằm phía trước và dưới sovới bó trước trong, khoảng cách từ trung tâm của bó sau ngoài đến bờ sụnphía dưới của lồi cầu ngoài xương đùi là khoảng 3mm Trên mặt phẳng đứngngang, vị trí của bó sau ngoài tương ứng là 9h (đối với bên phải) và 3h (đốivới bên trái) Khoảng cách trung tâm của 2 bó vào khoảng 8-10mm

Hình 1.7: Tương quan vị trí của tâm bó trước trong và sau ngoài trên mặt

phẳng đứng ngang (Hình minh họa cho gối trái)

Xác định vị trí các bó trên phim XQ thường qui và trên CT 3D có ýnghĩa quan trọng và rất có ý nghĩa trong đánh giá sau phẫu thuật và trong việc

sử dụng XQ trong mổ để định vị đường hầm Việc xác định các vị trí này dựatrên đường Blumensaat và tính theo tỷ lệ phần trăm Đường Blumensat làđường của trần hõm liên lồi cầu Bernard xác định một hình chữ nhật trênphim XQ gối nghiêng có cạnh trên là đoạn thẳng đi qua đường Blumensat với

giới hạn là điểm giao với bờ trước và bờ sau lồi cầu đùi (Hình 6) Dựa trên kếtquả nghiên cứu thì tâm của bó trước trong tương ứng vị trí 26,4±2,6% và tâmcủa bó sau ngoài tương ứng vị trí 32,3±3,9% chiều dài đường Blumensaat tính

từ phía sau ra trước

Hình 1.8: Hình ảnh minh họa tâm vị trí của 2 bó trên XQ và trên CT3D

dựa vào đường Blumensat theo Bernard và Forsythe

Ứng dụng nghiên cứu các mốc giải phẫu tại vùng bám vào lồi cầuxương đùi của DCCT là đặc biệt quan trọng giúp cho sự xác định chính xác vịtrí khoan tạo đường hầm xương đùi trong phẫu thuật tái tạo 2 bó DCCT

1.1.3 Giải phẫu diện bám DCCT vào mâm chày

Các sợi của DCCT tỏa ra hình nan quạt khi bám vào mâm chày Diệnbám là một vùng trũng, có hình tam giác với đỉnh nằm ở phía sau, cạnh đáynằm ở phía trước, cách bờ mâm chày 10-14mm, nằm ở phía trước và phíangoài gai chày trong Chiều rộng của diện bám khoảng 11mm (8-12mm) vàdài theo hướng trước sau khoảng 17mm (14-21mm) Về mặt mô học, các sợicủa DCCT bám tỏa ra phía trước, nằm dưới dây chằng ngang sụn chêm Một

số sợi hòa cùng với chỗ bám của sừng trước sụn chêm ngoài Do DCCT xòe

ra như hình cái quạt khi bám vào mâm chày do đó diện bám vào mâm chàylớn hơn tiết diện của phần thân DCCT và lớn hơn diện bám của DCCT vào lồicầu xương đùi, ước tính khoảng 120% Nghiên cứu của Fujimaki Y, diện bámchày DCCT tương quan (r=0,452, p=0,001) và chiếm 5.9 ±1.3% diện tíchmâm chày [17]

mô tả và có vai trò định hướng khi thực hiện phẫu thuật nội soi, đó là eminence ridge” (viết tắt là RER) Gờ này nằm ngay phía trước vị trí bám củaDCCS vào mâm chày

“Retro-Hình 1.10: Sơ đồ minh họa vị trí gờ RER (điểm g),

a là điểm bờ trước diện bám, b là điểm bờ sau diện bám, c là điểm bờ ngoài diện bám, d là điểm bờ trong diện bám, e là tâm bó trước trong, f là tâm bó sau ngoài, h là bờ sau mâm chày, i là bờ trước mâm chày, l là bờ ngoài mâm

chày, m là bờ trong mâm chày

Trong tương quan hai bó thì bó trước trong nằm phía trước bó saungoài Theo nghiên cứu của Philippe Colombet và cộng sự , tâm của bó trướctrong cách bờ trước của mâm chày 13-17mm và thẳng hàng với bờ sau sừngtrước sụn chêm ngoài Khoảng cách từ tâm của bó trước trong đến gờ RER là17,5±1.7mm và khoảng cách của tâm bó trước trong tới tâm của bó sau ngoài

là 8,4±0,6mm Khoảng cách từ tâm của bó sau tới bờ trước của mâm chày là20-25mm Khoảng cách từ bờ sau của DCCT đến gờ RER rất thay đổi do sự

đa dạng về hình thái chỗ bám nhưng nhỏ nhất là 7mm

Hình 1.11: Các dạng diện bám của DCCT vào mâm chày

* Nguồn: Philippe Colombet và Cs (2006)

Vị trí chỗ bám DCCT vào mâm chày trên XQ qui ước được xác địnhdựa trên đường Amis Jacob Đường này là đường kẻ từ điểm sau nhất củamâm chày ngoài và song song với mặt mâm chày Khoảng cách từ bờ trướccủa đường Amis Jacob đến tâm của bó trước trong (điểm e) chiếm 36±3,8%chiều dài đường Amis Jacob và tâm của bó sau ngoài (điểm f) chiếm 52±3,4%chiều dài của đường này Nghiên cứu vị trí đường hầm trên CT3D có vai tròquan trọng đánh giá vị trí 2 bó của đường hầm mâm chày sau mổ Theonghiên cứu của Forsythe vị trí tâm của bó trước trong ở 25±2,8% (từ 21,1-29,5%) và vị trí bó sau ngoài 46,4±3,7% (từ 40,1-51,5%) theo hướng trướcsau, vị trí tâm của bó trước trong ở 50,5±4,2% (từ 41,1-54,7%)) và vị trí bósau ngoài 52,4±2,5% (từ 49,5-56,1%) theo hướng trong ngoài

Hình 1.12: Sơ đồ minh họa vị trí tâm của bó sau ngoài (điểm f) và tâm của

bó trước trong (điểm e) trên đường Amis Jacob và trên CT3D

Tóm lại, trong phẫu thuật tái tạo DCCT, có các mốc giải phẫu quantrọng để khoan đường hầm mâm chầy cho bó trước trong và sau ngoài nhưsau: Sừng trước sụn chêm ngoài ở phía ngoài (tương ứng với tâm bó trướctrong), gai chày trong ở phía trong (tương ứng với tâm bó sau ngoài), bờ trướccủa DCCS hay chính xác hơn là gờ RER, di tích của DCCT

1.1.4 Chức năng và đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước

- Phối hợp cùng với bao khớp, DCBT, DCCS giới hạn sự chuyển động

ra ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối

- Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thếduỗi gối khi phối hợp với DCBN, DCBT và DCCS

- Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi phối hợp với DCCS, lồi cầuđùi và hai sụn chêm

- Phối hợp với DCCS, bao khớp phía sau, hai dây chằng bên, dây chằngkhoeo chéo, lồi cầu đùi và hai sụn chêm có tác dụng giữ cho khớp gối khôngduỗi quá mức.

- Cùng với dây chằng chéo sau bắt chéo nhau tạo thành trục kiểm soátchuyển động xoay, chuyển động trước sau của mâm chày so với lồi cầu đùiđồng thời giữ chặt hai mặt khớp

1.1.4.2 Đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước

- Khả năng chịu tác động của lực căng dãn: Lực căng tối đa làm đứtdây chằng, lực căng này có thể lên đến 2000N đối với dây chằng bình thường

- Biến dạng đàn hồi của DCCT là hiện tượng dây chằng trở lại trạngthái như ban đầu khi lực tác động bị triệt tiêu Johnson cho thấy DCCT có khảnăng giãn và đàn hồi khoảng 20 - 25% độ dài so với dây chằng nguyên thủy.Nếu lực tác động lớn làm cho dây chằng giãn, không còn khả năng trở lạinguyên trạng ban đầu khi lực tác động bị triệt tiêu, khi đó dây chằng bị giãnkhông hồi phục

- Độ chắc là khả năng chống lại lực tác động gây ra sự biến dạng củadây chằng Trong quá trình vận động dây chằng chéo trước có thể chịu lực tới2000N, nó chịu khoảng 4 triệu chu kỳ lực một năm Dây chằng chéo trướcnhanh chóng phục hồi độ chắc và chiều dài sau khi lực tác động theo chu kỳngưng lại

1.2 Giải phẫu ứng dụng gân cơ thon, gân cơ bán gân

1.2.1 Giải phẫu gân cơ thon, gân cơ bán gân

Cơ thon: Thuộc lớp cơ của khu đùi trong, có nguyên ủy bám vào thân

và nghành dưới của xương mu, chạy dọc theo cạnh trong của các cơ khép vàbám tận ở mặt trong đầu trên xương chày Đây là cơ dài có dạng hình thoi,nằm nông nhất và yếu nhất trong nhóm cơ khép, đoạn 1/2 dưới đùi cơ chuyểnthành gân có hình trụ Cơ có tác dụng gấp, khép đùi, gấp và hơi xoay trongcẳng chân Cơ thon do thần kinh bịt vận động

Cơ bán gân: Thuộc lớp cơ khu đùi sau, có nguyên ủy bám vào mặt sau

ụ ngồi đến bám ở dưới cơ thon và sau cơ may, vào mặt trong đầu trên xươngchày Đây là cơ dạng hình thoi, đi đến khoảng giữa đùi thì chuyển thành gân

có hình ống Cơ bán gân có tác dụng gấp cẳng chân, duỗi đùi và hơi xoaytrong cẳng chân Cơ may do nhánh bên của thần kinh chày chi phối, phânnhánh vào phần ba trên của cơ

Ở tại vùng mặt trong gối trước khi đến chỗ bám tận, gân bán gân và gân

cơ thon nằm giữa lớp thứ nhất (gân cơ may) và lớp thứ hai (dây chằng bêntrong), gân cơ thon ở trước và trên cơ bán gân Gân cơ thon tròn hơn nhưngnhỏ hơn cơ bán gân Cân đùi chia ra lớp nông và sâu bọc quanh cơ may cảphần cơ và phần gân Phần sâu của cân này dính với gân cơ thon gân cơ bángân tạo thành 3-4 dải quanh các gân này tại vị trí khoảng 8-10 cm trên điểmbám tận

Hình 1.13 Giải phẫu gân cơ thon, gân cơ bán gân 1.2.2 Nhánh thần kinh liên quan

Thần kinh hiển và các nhánh của nó có liên quan chặt chẽ đến gân cơthon, gân cơ bán gân ở mặt trong gối và cẳng chân Tổn thương dây thần kinh

có thể xảy ra trong quá trình rạch da, bóc tách lớp dưới da hoặc các lớp sâuhơn và trong quá trình lấy gân cơ thon và gân cơ bán gân cho phẫu thuật táitạo DCCT Thần kinh hiển là nhánh bì lớn nhất của thần kinh đùi, phát sinh từ

sự chia nhánh sau của dây thần kinh đùi tại phần trên của đùi Thần kinh hiển

đi qua ống cơ khép tách ra tận là nhánh dưới bánh chè và nhánh bì cẳng chântrong Đây là các nhánh hoàn toàn cảm giác

Nhánh dưới bánh chè xuyên qua cơ may, hướng ra phía ngoài hìnhthành đám rối bánh chè, chi phối cảm giác vùng da phía trước dưới bánh chè

Nhánh bì cẳng chân trong thoát ra giữa cơ thon và cơ may, sau đó đixuống mặt trong cẳng chân cùng với tĩnh mạch hiển lớn, chi phối cảm giácmặt trong cẳng chân và vùng trước trong cổ chân

Hình 1.14 Các nhánh thần kinh liên quan đến gân cơ thon, gân cơ bán gân

* Nguồn: Theo Jocely R.W (2006)

Nghiên cứu giải phẫu nhánh dưới bánh chè và nhánh bì cẳng chân trongcủa thần kinh hiển rất quan trọng trong thiết lập đường mổ lấy gân Khi rạch

da và bóc tách lấy gân cơ thon, gân cơ bán gân cần tránh các nhánh thần kinhtrêncủa thần kinh hiển nhằm giảm thiểu nguy cơ dị cảm sau phẫu thuật

1.3 Đặc điểm tổn thương đứt dây chằng chéo trước

1.3.1 Cơ chế tổn thương dây chằng chéo trước

Từ đặc điểm giải phẫu và cấu trúc của DCCT và mối liên hệ với các thànhphần xung quanh các tác giả đã giới thiệu các 4 cơ chế tổn thương DCCT

+ Khi gối dạng - gấp - xoay ngoài của xương đùi trên xương chày.+ Khi gối khép - duỗi - xoay trong của xương đùi trên xương chày

+ Khi gối duỗi quá mức.

+ Khi gối gấp 90o lực tác động mạnh vào trước sau xương đùi hoặcxương chày tùy vào sự sai khớp của xương chày ra trước hoặc ra sau mà đứtDCCT hoặc DCCS

1.3.2 Hậu quả của đứt dây chằng chéo trước

Khi dây chằng chéo trước bị đứt sẽ dẫn tới hiện tượng mâm chày trượt

ra trước so với lồi cầu đùi, gây hậu quả: Khớp gối mất vững chắc khi hoạtđộng, rách sụn chêm, tổn thương sụn khớp gây thoái hoá khớp gối và tổnthương dây chằng bao khớp

1.3.3 Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng tổn thương DCCT

1.3.3.1 Các nghiệm pháp thăm khám lâm sàng

- Dấu hiệu Lachman: dấu hiệu này do Lachman mô tả năm 1968, là

dấu hiệu chẩn đoán sớm tổn thương dây chằng chéo trước

Hình 1.15 Dấu hiệu Lachman

* Nguồn: Theo Campbell’s Operative Orthopaedics (2012)

Cách khám: bệnh nhân (BN) nằm ngửa, 2 chân duỗi Người khám đứngbên chân được khám, một tay nắm chặt 1/3 dưới đùi và tay kia nắm chặt 1/3trên cẳng chân Dùng lực nâng mạnh cẳng chân ra trước, đồng thời đẩy xươngđùi ra phía sau ở tư thế khớp gối gấp khoảng 200 - 300 Dấu hiệu này dươngtính khi có hiện tượng mâm chày trượt ra trước lồi cầu đùi lớn hơn so với bênđối diện

- Dấu hiệu bán trật xoay ra trước (Pivot shift): được Lemaire mô tả

năm 1967 và Mac Intosh mô tả bổ sung năm 1971

Hình 1.16 Dấu hiệu bán trật xoay ra trước

* Nguồn: Theo Campbell’s Operative Orthopaedics (2012)

Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối duỗi, thả lỏng cơ Ngườikhám đứng bên chân được khám, một tay nắm chắc bàn chân, tay kia nắm ởmặt ngoài 1/3 trên cẳng chân Tiến hành gấp dần khớp gối, đồng thời vừaxoay trong vừa valgus cẳng chân Dấu hiệu này dương tính khi ở độ gấp 200 -

300 có hiện tượng bán trật mâm chày trong so với lồi cầu trong và đến độ gấp

400 mâm chày lại trở về vị trí bình thường Đây là dấu hiệu để phát hiện sớmnhững trường hợp đứt DCCT

- Dấu hiệu ngăn kéo trước (khi khớp gối gấp 90 0)

Hình 1.17: Dấu hiệu ngăn kéo ra trước

* Nguồn: Theo Campbell’s Operative Orthopaedics (2012)

Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp 900 Người khám ngồi đèlên bàn chân được khám, hai tay nắm chặt vào 1/3 trên cẳng chân và kéo mạnh

ra trước Hai ngón cái đặt ở khe khớp để cảm nhận sự di lệch mâm chày ra trước.Mức độ di lệch ra trước của mâm chày được so sánh với gối bên lành

1.3.3.2 Các dấu hiệu cận lâm sàng

+ Chụp XQ gối thẳng nghiêng qui ước: Đây là một phương tiện chẩn

đoán thường qui, xác định những trường hợp bong điểm bám dây chằng, hoặcnhững trường hợp gãy xương, thoái hóa khớp

+ Trên mặt phẳng đứng dọc: DCCT chỉ có đoạn dưới và nằm ngang.+ Trên mặt phẳng ngang hoặc đứng ngang: là hình ảnh dấu hiệu tăng tínhiệu khu trú

+ Các hình ảnh gián tiếp: Mâm chày di lệch ra trước, dây chằng chéosau chùng hình dấu phẩy, đụng dập khối xương ngoài

1.3.3.3 Nội soi khớp

Nội soi có thể chẩn đoán chính xác tổn thương đứt dây chằng chéo

trư-ớc và các tổn thương kết hợp như đứt dây chằng chéo sau, rách sụn chêm, sụnkhớp Nội soi khớp thường chỉ áp dụng để chẩn đoán xác định lại nhữngtrường hợp còn nghi ngờ trước khi phẫu thuật tái tạo DCCT

1.4 Các phương pháp điều trị

1.4.1 Điều trị bảo tồn

- Giai đoạn cấp tính, khi bệnh nhân vẫn có triệu chứng đau, sưng, trànmáu khớp, hạn chế vân động: Chọc hút máu khớp gối, nẹp cố định ở tư thếgối gấp 5 độ trong 03 tuần, chườm mát, kê cao chân tổn thương

- Giai đoạn ổn định: BN được tháo nẹp để tập vận động gối tích cực vàcho chịu dần sức nặng Nguyên tắc phục hồi chức năng cho BN tổn thươngmột phần DC cũng giống như tổn thương đứt hoàn toàn Cho BN tập các bàitập PHCN bao gồm bài tập kéo giãn cơ, bài tập tăng cường sức cơ và tăngcường tưới máu, bài tập tăng khả năng thích nghi và cảm thụ bản thể

1.4.2 Điều trị phẫu thuật

Các phương pháp phẫu thuật điều trị tổn thương DCCT rất đa dạng vàphong phú về mặt kỹ thuật Sự khác nhau giữa các kỹ thuật bao gồm: cách thứctạo đường hầm xương khác nhau (inside-out, outside-in, all-inside), sử dụng cácnguồn gân ghép khác nhau (Tự thân, đồng loại, dị loại, nhân tạo) kỹ thuật cốđịnh mảnh ghép vào đường hầm xương (Vít chèn đường hầm, nút treo gân…),

kỹ thuật tái tạo dây chằng theo cấu trúc giải phẫu (một bó hay hai bó)

1.4.2.1 Các phương pháp theo cách tạo đường hầm xương

* Kỹ thuật tạo đường hầm xương từ ngoài vào (outside-in)

Trong lịch sử phẫu thuật tái tạo DCCT thì đây đã từng là phẫu thuậtchuẩn Đặc trưng của kỹ thuật này là sử dụng 2 đường rạch da: đường rạch da

phía trước trong để tạo đường hầm mâm chày và đường rạch da phía ngoàiđùi để tạo đường hầm xương đùi.

Kỹ thuật này sử dụng 2 dụng cụ dẫn đường để khoan tạo đường hầmriêng biệt cho đường hầm xương chày và đường hầm xương đùi

Hình 1.19: Dụng cụ dẫn đường để khoan tạo đường hầm xương đùi

Ưu điểm của phương pháp này là có thể kiểm soát phần sau của lồi cầuđùi dễ dàng, tránh được nguy cơ đường hầm ra sau quá dễ gây vỡ phần xươngphía sau của lồi cầu khi bắt vít cố định dây chằng, có thể kiểm soát hướng đicủa mũi khoan trong trường hợp tái tạo DCCT ở những bệnh nhân còn sụnphát triển cần tránh khoan vào sụn tiếp hợp Nhược điểm của kỹ thuật này làphải sử dụng 2 đường rạch da do dó thời gian phẫu thuật dài hơn, hậu phẫu sẽđau hơn so với 1 đường rạch da

* Kỹ thuật tạo đường hầm xương từ trong ra (inside- out)

Đây là kỹ thuật phổ biến nhất hiện nay với việc sử dụng 1 đường rạch

da cho việc tạo đường hầm mâm chày, sau đó tạo đường hầm xương đùi từtrong ra với sự hướng dẫn của nội soi Các đường hầm mâm chày và đườnghầm xương đùi đều đi hết độ dày của xương (full tunnel)

Trong kỹ thuật này cũng có thể chia thành 2 kỹ thuật nhỏ hơn là kỹthuật tạo đường hầm xương đùi thông qua đường hầm mâm chầy (transtibialtechnique) và kỹ thuật tạo đường hầm xương đùi qua đường vào nội soi trướctrong (transportal technique)

* Kỹ thuật tạo đường hầm xương tất cả bên trong (all inside)

Đây là kỹ thuật mới được phát triển gần đây, 2 đường hầm mâm chày

và đường hầm xương đùi được khoan tạo từ trong ra Cả hai đường hầm nàychỉ đi hết một phần xương, tức là dạng đường hầm “cụt” Vì chỉ cần rạch darất nhỏ để đưa 1 kim dẫn đường cho việc tạo đường hầm xương chầy nênphương pháp này còn gọi là phương pháp “không rạch da” Do vậy, đây là kỹthuật ít xâm lấn, hậu phẫu ít đau hơn và có thể sử dụng các mảnh ghép ngắn

Thực hiện kỹ thuật này cần có dụng cụ đặc biệt để khoan đường hầm từtrong khớp ra ngoài như: Mũi khoan từ trong ra của Sung-Gon Kim, mũi khoanDual Retrocutter, Flipcutter của hãng Arthrex… Thời kỳ đầu, kỹ thuật khoan từtrong ra khá phức tạp và mất nhiều thời gian Gần đây, hãng Arthrex chế tạothành công mũi khoan ngược kiêm đinh dẫn đường rất thuận tiện (mũi khoanFlipcutter), kỹ thuật này trở lên đơn giản và rút ngắn thời gian phẫu thuật

Hình 1.20: Hình minh họa mũi khoan từ trong ra của Sung-Gon Kim và

mũi khoan Dual Retrocutter của hãng Arthrex

Hình 1.21: Hình minh họa mũi khoan Flipcutter

*Nguồn từ www.arthrex.com

Khi áp dụng kỹ thuật này không thể dùng vít chèn để cố định mảnhghép trong đường hầm như kỹ thuật khoan từ ngoài vào mà phải dùng vít bắtngược từ trong ra (Retro screw) hoặc các phương tiện cố định dạng nút treo rangoài vỏ xương như Tight-rope button, DSP (double spike plate) …

1.4.2.2 Các phương pháp theo cấu trúc giải phẫu của dây chằng chéo trước

* Phương pháp tái tạo DCCT 1 bó

- Tái tạo DCCT 1 bó là kỹ thuật kinh điển và phổ biến nhất hiện nay.Nguyên tắc của kỹ thuật này dựa trên quan điểm đẳng trường (Isometric) tức

là tạo ra vị trí bám của dây chằng mới gần đúng nhất vị trí giải phẫu củaDCCT nguyên thủy đồng thời khoảng cách giữa đường hầm mâm chày vàđường hầm xương đùi là không đổi khi gấp duỗi gối Nhưng do chuyển độngcủa lồi cầu ngoài trên mâm chày là chuyển động trượt và xoay do đó khôngtồn tại điểm đẳng trường tuyệt đối Trong cấu trúc của DCCT thì bó trướctrong được mô tả là phần ít thay đổi chiều dài khi gấp duỗi gối nhất đồng thời

là phần cơ bản quan trọng khi tái tạo DCCT Dựa vào đó, kỹ thuật tái tạoDCCT 1 bó truyền thống xác định đường hầm xương đùi ở vị trí “Over thetop” là điểm nằm gần với trần hõm liên lồi cầu và nằm ở phần sau của diệnbám DCCT Đối với đường hầm chày sẽ ở phần sau của diện bám DCCT, vịtrí trước của DCCS 7mm, nằm ở phía bên ngoài của gai chày trong

Kỹ thuật khoan đường hầm xương đùi có thể khoan qua đường hầmxương chày “Transtibial technique” hoặc qua lỗ vào trước trong

“Anteromedial Portal” Tuy nhiên, nhiều tác giả nhận thấy việc khoan quađường hầm xương chày thường không đạt vị trí chính xác và đường hầmthu được thường ở vị trí thẳng đứng do vậy ảnh hưởng đến độ vững khớpgối và mất khả năng chống xoay

Hình 1.22: Kỹ thuật TT DCCT khoan qua đường hầm mâm chày

* Nguồn: Theo Brown C.H và cs 2013

Tác giả Kato đã mô tả kỹ thuật tái tạo DCCT 1 bó truyền thống tạo dâychằng từ vị trí bó trước trong (AM) ở xương đùi xuống vị trí bó sau ngoài(PL) ở mâm chày Tác giả nghiên cứu sự khác biệt giữa các vị trí đường hầmkhi thử nghiệm các lực tác động đánh giá độ vững ra trước và xoay của khớpgối Tác giả nhận thấy dây chằng được tạo ra ở vị trí Mid-Mid phục hồi gầnnhư hoàn toàn động học bình thường của khớp gối Và dùng danh từ “ Tái tạo

1 bó theo giải phẫu” để gọi cho kỹ thuật này, với vị trí đường hầm nằm ở giữa

vị trí bó trước trong và bó sau ngoài ở cả đường hầm xương đùi và đườnghầm mâm chày nhằm tái tạo phần trung tâm của DCCT

* Phương pháp tái tạo DCCT 2 bó

Nguyên lý của kỹ thuật tái tạo DCCT 2 bó là dựa trên cơ sở cấu trúcgiải phẫu (anatomy) của DCCT Các nghiên cứu về giải phẫu cho thấy DCCT

có cấu tạo 2 bó, bó trước trong và bó sau ngoài: Bó trước trong bao gồmnhững bó sợi bám vào vùng trung tâm của diện bám xương đùi và chạy xuốngbám vào vùng trước trong của diện bám mâm chày và bó sau ngoài là những

bó còn lại bám vào vùng sau ngoài của diện bám mâm chày Mỗi bó đảm

nhiệm một chức năng riêng biệt, bó trước trong có vai trò nhiều hơn chống dilệch ra trước, bó sau ngoài chống di lệch xoay Hai bó hoạt động cùng nhaukhi gối gấp duỗi tạo sự ổn định chống di lệch ra trước và di lệch xoay.

Tái tạo DCCT 2 bó theo giải phẫu có nghĩa là tái tạo phục hồi kíchthước, phục hồi hướng đi các bó, vị trí bám mỗi bó và từ đó phục hồi chứcnăng của DCCT nguyên bản Kỹ thuật tái tạo DCCT hai bó theo giải phẫu sẽtạo 2 đường hầm xương chầy và 2 đường hầm xương đùi cho bó trước trong

và bó sau ngoài đúng vị trí giải phẫu của từng bó Có các mốc xương tại vị tríbám của 2 bó ở lồi cầu đùi giúp xác định vị trí bám mỗi bó là Gờ liên lồi cầungoài (Resident’s ridge) giới hạn phía trước 2 bó và gờ liên bó (Bifurcaterigde) phân chia ranh giới 2 bó Xác định điểm bám 2 bó ở mâm chày chủ yếudựa vào mỏm cụt dây chằng còn lại, tuy nhiên trường hợp dây chằng tiêuhoàn toàn thì có thể dựa vào mốc là sừng trước sụn chêm ngoài, gai chàytrong và bờ trước của DCCS

Hình 1.23: Hai bó của DCCT sau khi được tái tạo

* Nguồn: Theo Smith P A và Cs (2009)

Bên cạnh kỹ thuật tái tạo DCCT hai bó riêng rẽ với 4 đường hầm còn

có những kỹ thuật tái tạo hai bó kiểu lai với 2 hoặc 3 đường hầm (Hibrid)

1.4.2.3 Các phương thức cố định mảnh ghép

Những nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng cho thấy rằng, vị tríyếu nhất của mảnh ghép khi tạo hình dây chằng chính là tại vị trí cố định củadây chằng , do đó những nghiên cứu cải tiến cách thức cố định dây chằngngày càng phát triển giúp cho việc thực hiện cố định dây chằng trong đườnghầm dễ dàng, thuận tiện và đạt kết quả cao hơn

Việc cố định dây chằng trong đường hầm xương có rất nhiều kỹ thuậtkhác nhau, chủ yếu là ba nhóm kỹ thuật chính: Kỹ thuật vít chốt ngang, kỹthuật vít chốt dọc và kỹ thuật cố định bằng nút treo

* Kỹ thuật vít chốt dọc

Là kỹ thuật xuất hiện sớm nhất và cũng phổ biến nhất Kỹ thuật nàyđược thực hiện với việc bắt một vít chốt nằm song song với mảnh ghép trongđường hầm Kỹ thuật này xuất hiện đầu tiên và có thể sử dụng để cố định tất

cả các loại mảnh ghép khác nhau Sự khó khăn của kỹ thuật này, đòi hỏi kỹnăng của phẫu thuật viên phải tốt, là khi bắt vít cố định dây chằng trongđường hầm phải đảm bảo cố định chắc dây chằng nhưng không để vít gây náthoặc đứt dây chằng Nếu khi bắt vít mà dây chằng bị xoắn, nát hay đứt mộtphần sẽ làm yếu dây chằng và có thể dẫn đến thất bại của phẫu thuật

* Kỹ thuật vít chốt ngang

Để khắc phục nhược điểm của kỹ thuật vít chốt dọc và tránh tổn thươngdây chằng khi cố định, kỹ thuật vít chốt ngang và kỹ thuật cố định bằng núttreo ra đời Kỹ thuật vít chốt ngang đảm bảo được việc không gây tổn thươngthêm dây chằng khi cố định và cố định dây chằng được chắc chắn, tuy nhiên

kỹ thuật này chỉ sử dụng được với mảnh ghép gân chân ngỗng còn các loạimảnh ghép khác thì ít được sử dụng

* Kỹ thuật vít chốt ngược (retrograde screw)

Cố định dây chằng trong đường hầm xương chầy bằng vít chốt dọc

thường theo hướng từ ngoài vào trong khớp và do đó có nguy cơ làm chùngmảnh ghép khi bắt vít Vít chốt ngược được sử dụng cho cố định dây chằngtrong đường hầm chầy theo hướng từ trong khớp ra ngoài và do đó đảm bảocho dây chằng luôn căng khi cố định và không có nguy cơ bị chùng do chiều

đi của vít theo hướng từ trong ra

* Kỹ thuật cố định bằng nút treo

Đây là kỹ thuật cố định có nhiều ưu điểm, được áp dụng phổ biến trongthời gian gần đây Trước kia, nút treo chỉ áp dụng cố định mảnh ghép phía lồicầu đùi Gần đây hãng Arthrex phát triển nút treo khóa dây (Tightrope) cóchiều dài vòng treo linh động có thể cố định cả phía đường hầm chày và đápứng yêu cầu cố định mảnh ghép có chiều dài ngắn, đặc biệt trong kỹ thuật

“all-inside”

* Các kỹ thuật cố định khác

Sử dụng Staple, DSP (Double spike plate), vít xương … thường để cốđịnh dây chằng ở ngoài đường hầm, tuy nhiên ngày nay ít phổ biến hơn do sựtiện dụng của các kỹ thuật cố định dây chằng khác

1.4.2.4 Chất liệu mảnh ghép được sử dụng trong tái tạo DCCT

Sử dụng chất liệu thay thế dây chằng có vai trò rất quan trọng góp phầnmang lại thành công cho phẫu thuật tái tạo DCCT Chất liệu mảnh ghép lý tưởngdùng cho tái tạo cấu trúc phức tạp của DCCT phải có đặc điểm cơ sinh học gầngiống với DCCT nguyên bản, độ vững chắc cơ học cao, nhanh chóng đồng hóasinh học, sử dụng an toàn, ít để lại di chứng tại nơi lấy gân tạo mảnh ghép

Có nhiều chất liệu mảnh ghép sử dụng tái tạo DCCT (mảnh ghép tựthân, mảnh ghép đồng loại, mảnh ghép dị loại, mảnh ghép nhân tạo ), mỗi

loại có những ưu điểm, nhược điểm khác nhau Hiện nay, nguồn và chấtlượng mảnh ghép gân đồng loại, mảnh ghép gân nhân tạo còn nhiều hạn chếchưa đáp ứng được nhu cầu phẫu thuật Mảnh ghép gân tự thân ngày càngđược các phẫu thuật viên ưu tiên chọn lựa.

Mảnh ghép tự thân là mảnh ghép được lấy ra từ chính bản thân ngườibệnh sử dụng làm chất liệu tái tạo DCCT Những mảnh ghép tự thân được lựachọn là một phần ba giữa gân bánh chè bone-tendon-bone (BTB), một phần

ba giữa gân cơ tứ đầu, mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon (gân cơ chânngỗng), gân cơ mác bên dài…

Mảnh ghép tự thân có một số ưu điểm: Khả năng đồng hóa sinh họcnhanh, quá trình tái cấu trúc thành dây chằng có thể không qua giai đoạn thoáihóa mảnh ghép Sử dụng mảnh ghép tự thân không bị nguy cơ lây bệnh truyềnnhiễm, không có các phản ứng miễn dịch và không mất chi phí mua nên giảmchi phí phẫu thuật (chỉ cần biết cách lấy)

Mảnh ghép tự thân có một số nhược điểm: Làm tăng thời gian mổ và cógặp một số vấn đề tại chỗ lấy gân (làm yếu và gây đau), điều đó có thể có mộtảnh hưởng bất lợi đến kết quả cuối cùng của phẫu thuật Ngoài ra, có sự giớihạn về số lượng và kích thước của mảnh ghép thùy thuộc vào cá thể

Trên thế giới, đã có những nghiên cứu kích thước gân cơ tự thân trước

mổ dựa trên các chỉ số nhân trắc học và thăm dò CĐHA Việc khảo sát, dựđoán kích thước của mảnh ghép trước mổ rất hữu ích cho phẫu thuật viêntrong việc tư vấn cho người bệnh tổn thương DCCT về phương pháp phẫuthuật và lập kế hoạch cho phẫu thuật

Ở Việt Nam, vẫn còn những nghi ngại về kích thước gân tự thân khôngđáp ứng được nhu cầu phẫu thuật Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu, khảosát, dự đoán kích thước mảnh ghép gân tự than và ứng dụng trong điều trị tổnthương DCCT

1.5 Các nghiên cứu về kích thước mảnh ghép gân cơ thon, bán gân

1.5.1 Các nghiên cứu kích thước mảnh ghép trên giải phẫu

Mặc dù sự sử dụng mảnh ghép gân cơ thon, gân cơ bán gân tự thân đãtrở lên phổ biến trong các phẫu thuật tái tạo dây chằng, những nghiên cứu mô

tả hình thái cũng như kích thước của 2 gân này còn rất ít

+ Nghiên cứu của H Tohyama (1993) trên 16 mẫu gân cơ thon và gân

cơ bán gân từ 8 xác tươi: cơ thon 200±17mm, gân cơ bán gân có chiều dài235±20mm Gân cơ thon có chiều dài từ 180 - 230 mm, gân cơ bán gân cóchiều dài từ 210 - 270 mm Đo thiết diện ngang gân tại vị trí cách điểm bámtận 30, 60, 90, 120, 150 mm, gân cơ thon có thiết diện trung bình8,4±2,5mm2, gân cơ bán gân có thiết diện trung bình 13,2±3,0mm2

+ Nghiên cứu của W Pichler (2008) trên 136 chi thể: Gân cơ thon cóchiều dài 232,5±31,43mm với thiết diện ngang qua điểm nối tiếp gân cơ là7,9±1,89mm2 Gân cơ bán gân có chiều dài 263,7±28,32mm với thiết diệnngang qua điểm nối tiếp gân cơ là 11,4±2,06 mm2 Gân cơ bán gân ngắn nhất

là 200mm, 11% gân cơ thon ngắn hơn 200mm

+ Nghiên cứu của R.N.Pereira (2016) trên 64 BN tái tạo DCCT: cơ thon252,8±38,1mm, gân cơ bán gân có chiều dài 287,5±29,1mm Gân cơ thon cóchiều dài từ 140 - 340 mm, gân cơ bán gân có chiều dài từ 230 - 360 mm

+ Nghiên cứu của Cao Bá Hưởng trên 17 chi thể tại Bộ môn giải phẫuđại học y dược TP HCM: gân cơ thon có chiều dài 18,7±1,7cm (15-23cm),gân cơ bán gân có chiều dài 21,8±1,9cm (16-24cm)

+ Theo nghiên cứu của Trương Trí Hữu trên tổng số 115 trường hợp,chiều dài gân cơ thon là 21,95±1,56cm (19,5-27cm), bán gân là 26,2±1,49cm(22,0-29,0cm)

Các nghiên cứu cho thấy chiều dài và đường kính mảnh ghép ảnhhưởng đến việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật, phương tiện cố định, ảnh

hưởng đến kết độ vững chắc của mảnh ghép sau phẫu thuật Nhu cầu sử dụngmảnh ghép gân cơ thon, gân cơ bán gân cho các phẫu thuật tái tạo dây chằngngày càng tăng Tuy nhiên, các khảo sát nguồn gân cơ thon, gân cơ bán gân tựthân cho thấy chưa đầy 80% mảnh ghép đạt yêu cầu về chiều dài và đườngkính Đặc biệt, với phẫu thuật tái tạo 2 bó DCCT bằng gân chập 4, cần mảnhghép gân cơ thon có chiều dài ≥26cm, gân cơ bán gân có chiều dài ≥28cm, chỉdưới 30% số mảnh ghép đạt được yêu cầu nói trên Nghiên cứu của Pichlercũng chỉ ra rằng một số kỹ thuật tái tạo DCCT không thể áp dụng cho tất cảcác trường hợp bệnh nhân do gân ghép không đảm bảo về chiều dài và đườngkính, việc gân không đủ chiều dài và đường kính là do những biến thể về giảiphẫu hơn là do kỹ thuật lấy gân Do đó việc khảo sát ngồn gân ghép trước mổ

có vai trò hết sức quan trọng, giúp cho phẫu thuật viên lập kế hoạch trướcphẫu thuật

Kích thước gân liên quan đến kết quả phẫu thuật tái tạo DCCT:

Nghiên cứu hệ thống của E.J Conte (2014): Sử dụng mảnh ghép gânHamstring tự thân có đường kính ≥8mm làm giảm nguy cơ thất bại trên cácbệnh nhân tái tạo DCCT, đặc biệt là ở các bệnh nhân trẻ dưới 20 tuổi

Nghiên cứu của Y Fujimaki (2015): đường kính mảnh ghép cần đạt50,2%±15% diện bám chày của DCCT

Nghiên cứu của Christoph (2018): Tổng số 325 BN tái tạo DCCT bằnggân Hamstring tự thân, chỉ có 82,7% BN có mảnh ghép gân có đường kínhgân đạt yêu cầu (tái tạo được 50,2%±14,3% diện bám mâm chày)

Nghiên cứu trên thực nghiệm của Li Qi (2011): Chiều dài mảnh gânghép tối thiểu nằm trong đường hầm xương ≥ 15mm

Các nghiên cứu về giải phẫu gân cơ thon, gân cơ bán gân trên xác cũngnhư trong thực tế phẫu thuật cho thấy chiều dài và thiết diện 2 gân này rấtthay đổi tùy thuộc vào từng cá thể Do vậy, rất khó khăn để có được mảnhghép phù hợp cho phẫu thuật Dự đoán được kích thước mảnh ghép đưa lạinhững thông tin rất hữu ích cho phẫu thuật, một số dụng cụ và phương pháp