NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG từ TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG điều TRỊ BỆNH TIM THIẾU máu cục bộ

LAD Left anterior descending arteryđộng mạch liên thất trướcthể tích thất trái cuối tâm trương LVESV Left ventricular end systolic volume thể tích thất trái cuối tâm thu nh

NGUYỄN KHÔI VIỆT

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG

ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC

BỘ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN KHÔI VIỆT

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG

ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC

HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Khôi Việt, nghiên cứu sinh khóa 32 Trường Đại Học YHà Nội chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan như sau:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa Thầy Nguyễn Quốc Dũng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào đã côngbố ở Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnơi nghiên cứu đề tài

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những camkết này.

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Người viết cam đoan

Nguyễn Khôi Việt

BN Bệnh nhân

(Cộng hưởng tư ngấm thuốc muộn)

LAD Left anterior descending artery(động mạch liên thất trước)

(thể tích thất trái cuối tâm trương)

LVESV Left ventricular end systolic volume (thể tích thất trái cuối tâm thu)

(nhôi máu cơ tim không ST chênh)

(xạ hình tưới máu cơ tim)

(nhôi máu cơ tim cấp ST chênh lên)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Dịch tễ học bệnh tim thiếu máu cục bộ 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Ở Việt Nam 3

1.2 Giải phẫu hệ động mạch vành , , , , 3

1.2.1 Động mạch vành phải (Right coronary artery-RCA) 4

1.2.2 Động mạch vành trái(Left coronary artery - LCA) 4

1.2.3 Cách phân chia hệ thống động mạch vành 5

1.3 Giải phẫu cơ tim và buông thất trái 6

1.3.1 Tâm thất trái 6

1.3.2 Cơ tim 7

1.4 Sinh lý bệnh của bệnh tim thiếu máu cục bộ , , , 7

1.5 Lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh tim thiếu máu cục bộ 8

1.5.1 Phân loại bệnh tim thiếu máu cục bộ 8

1.5.2 Yếu tố nguy cơ của bệnh tim thiếu máu cục bộ 8

1.5.3 Lâm sàng , , , 8

1.5.4 Điện tâm đô , , 10

1.5.5 Điện tâm đô gắng sức ,, 10

1.5.6 Xạ hình tưới máu cơ tim (Single-photon Emission Computed Tomography- SPECT), , 11

1.5.7 Chụp cắt lớp bức xạ positron (Positron emission Topography - PET),, 11

1.5.8 Holter điện tim ,, 12

1.5.9 Siêu âm tim gắng sức , , , 12

1.5.10 Chụp động mạch vành chọn lọc cản quang 12

1.5.11 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành 13

1.5.12 Chụp cộng hưởng tư tim (trình bày ở phần sau) 15

1.6 Phân chia phân vùng thất trái và phân vùng cấp máu cơ tim 15

1.6.3 Danh pháp và vị trí 16

1.6.4 Phân vùng cấp máu theo vùng chi phối của động mạch vành 17

1.7 Cộng hưởng tư tim 18

1.7.1 Kỹ thuật đặt cổng điện tâm đô (Cardiac gating) 18

1.7.2 Phân đoạn của thất trái trên cộng hưởng tư tim 19

1.7.3 Nhóm chuỗi xung dùng trong cộng hưởng tư tim, , , , 21

1.7.4 Cộng hưởng tư đánh giá chức năng thất và rối loạn vận động vùng 22

1.7.5 Cộng hưởng tư gắng sức đánh giá rối loạn vận động vùng 23

1.7.6 Cộng hưởng tư tưới máu cơ tim 24

1.7.7 Cộng hưởng tư đánh giá sống còn cơ tim 27

1.7.8 Một số nghiên cứu về cộng hưởng tư tim tại Việt Nam 36

1.7.9 Các nghiên cứu trên cộng hưởng tư tim đánh giá hiệu quả của can thiệp ĐMV trên bệnh nhân NMCT cấp và tiên lượng khả năng hôi phục chức năng sau tái thông ĐMV (can thiệp ĐMV qua da) 37

1.7.10 Tổn thương phù cơ tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ 40

CHƯƠNG 2 42

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.1 Đối tượng nghiên cứu 42

2.1.1 Đối tượng 42

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trư đối tượng nghiên cứu 42

2.2 Phương pháp nghiên cứu 44

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 44

2.2.2 Các biến số nghiên cứu, định nghĩa, cách thu thập 44

2.2.3 Các bước nghiên cứu 50

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 52

2.4 Kỹ thuật nghiên cứu 52

2.4.1 Nhân sự và trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu 52

2.4.2 Kỹ thuật chụp cộng hưởng tư tim, , , , , 53

CHƯƠNG 3 60

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60

3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 60

3.1.1 Đặc điểm về dân số học, yếu tố nguy cơ tim mạch, tiền sử và lâm sàng 60

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và điện tâm đô khi nghi 62

3.1.3 Đặc điểm siêu âm tim của các đối tượng nghiên cứu 63

3.2 Một số đặc điểm hình ảnh cộng hưởng tư tim 63

3.2.1 Thời gian chụp cộng hưởng tư tim 63

3.2.2 Các chi số chức năng thất trái trên CHT tim 63

3.2.3 So sánh đặc điểm về kích thước chức năng thất trái trên CHT và siêu âm tim 64

3.2.4 Phân bố mức độ phân suất tống máu trên cộng hưởng tư 64

3.2.5 Đặc điểm vận động thành, độ dày thành, phù cơ tim và tắc nghẽn vi mạch muộn trên cộng hưởng tư 66

3.2.6 Đặc điểm hình ảnh tưới máu trên CHT tương ứng tưng nhánh mạch vành 66

3.2.7 Đặc điểm hình ảnh ngấm thuốc muộn trên CHT liên quan tưng nhánh mạch vành 67

3.3 Đặc điểm chụp và can thiệp động mạch vành 68

3.4 Mối liên quan giữa kết quả chụp cộng hưởng tư tim và kết quả chụp động mạch vành 69

3.4.1 Giá trị chuỗi xung tưới máu với độ hẹp ĐMV 69

3.4.2 Giá trị chuỗi xung ngấm thuốc muộn với độ hẹp ĐMV 69

3.4.3 Liên quan dấu hiệu độ dày thành đối chiếu độ hẹp ĐMV 70

3.4.4 Liên quan dấu hiệu vận động thành đối chiếu với độ hẹp ĐMV70 3.4.5 Liên quan tình trạng tưới máu với mức độ hẹp ĐMV phải 71

3.4.6 Liên quan tình trạng tưới máu trên CHT với mức độ hẹp ĐM liên thất trước 71

3.4.7 Liên quan tình trạng tưới máu với mức độ hẹp ĐM mũ 72

3.4.9 Liên quan mức độ ngấm thuốc muộn với mức độ hẹp ĐM liên

thất trước 74

3.4.10 Liên quan mức độ ngấm thuốc muộn với mức độ hẹp ĐM mũ75 3.4.11 Giá trị của dấu hiệu độ dày thành trên cộng hưởng tư đối chiếu với hẹp ĐMV 76

3.4.12 Giá trị của dấu hiệu vận động thành trên cộng hưởng tư đối chiếu với tình trạng hẹp ĐMV 76

3.4.13 Độ an toàn của cộng hưởng tư tim tưới máu gắng sức với Adenosine 76

3.5 Đánh giá các đặc điểm hình thái và chức năng trên cộng hưởng tư tim trước và sau can thiệp Tương quan giữa ngấm thuốc muộn trên CHT cơ bản với sự cải thiện chức năng thất trái sau can thiệp đmv ở bệnh nhân NMCT câp stemi 77

3.5.1 Đánh giá các đặc điểm về hình thái thất trái giữa hai lần chụp CHT 78

3.5.2 Đánh giá đặc điểm về chức năng thất trái giữa hai lần chụp CHT .78

3.5.3 Đánh giá mức độ ngấm thuốc muộn và tình trạng tắc nghẽn vi mạch trên CHT cơ bản 79

3.5.4 Tắc nghẽn vi mạch muộn và thay đổi chức năng thất trái toàn bộ .79

3.5.5 Tương quan giữa ngấm thuốc muộn trên CHT cơ bản với tái định dạng và cải thiện chức năng thất trái sau can thiệp ĐMV ở bệnh nhân nhôi máu cơ tim cấp có STEMI 80

CHƯƠNG 4 86

BÀN LUẬN 86

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 86

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 86

4.1.2 Yếu tố nguy cơ của BTTMCB 87

4.2 Kết quả chụp động mạch vành 89

4.3 Mô tả đặc điểm tổn thương trên cộng hưởng tư tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ 89

4.3.1 Thời gian chụp cộng hưởng tư tim 90

4.3.2 Đánh giá các chi số chức năng thất trái 90

4.3.3 Đánh giá đặc điểm hình ảnh tưới máu trên cộng hưởng tư 91

4.3.4 Đánh giá đặc điểm hình ảnh ngấm thuốc muộn trên cộng hưởng tư 93

4.3.5 Đánh giá dấu hiệu độ dày thành và vận động thành tim trên cộng hưởng tư 95

4.3.6 Hình ảnh tăng tín hiệu cơ tim trên T2W 96

4.3.7 Hình ảnh tổn thương tắc nghẽn vi mạch trên CHT ngấm thuốc muộn 97

4.4 Giá trị của cộng hưởng tư tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ 99

4.4.1 Giá trị của kỹ thuật chụp cộng hưởng tư tim đối chiếu với độ hẹp mạch vành trên chụp ĐMV cản quang 99

4.4.2 Giá trị của dấu hiệu vận động thành tim và độ dày thành tim trên cộng hưởng tư 103

4.4.3 Một số dương tính giả và âm tính giả trong nghiên cứu 105

4.4.4 Đánh giá độ an toàn của phương pháp 109

4.5 Các đặc điểm hình thái và chức năng trên cộng hưởng tư tim trước và sau can thiệp Tương quan giữa ngấm thuốc muộn trên cộng hưởng tư cơ bản với sự cải thiện chức năng thất trái sau can thiệp ĐMV ở bệnh nhân NMCTcấp STEMI 110

4.5.1 Các đặc điểm về hình thái và chức năng thất trái trước và sau can thiệp động mạch vành 111

4.5.2 Đánh giá mức độ ngấm thuốc muộn và tình trạng tắc nghẽn vi mạch muộn trên CHT lần 1 Liên quan giữa tắc nghẽn vi mạch muộn và chức năng thất trái toàn bộ 114

nhân nhôi máu cơ tim cấp có STEMI 115

4.6 Hạn chế của đề tài 119

KẾT LUẬN 121

KHUYẾN NGHI 123

DANH MỤC NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 1

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ 1

TÀI LIỆU THAM KHẢO 2

Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực (theo Hiệp hội tim mạch Canada- CCS) 10

Bảng 1.2 Độ nhạy và độ đặc hiệu các phương pháp gắng sức đối chiếu với chụp động mạch vành qui ước 25

Bảng 2.1 Đánh giá giá trị của phương pháp CHT đối chiếu với chụp ĐMV 58

Bảng 3.1 Các đ c điêm vê dân số hoc, yếu tố nguy cơ tim mạch, tiên sư (n=105) ă 60

Bảng 3.2 Đ c điêm lâm sàng và đi n tâm đô khi nghi (n=105) ă ê 62

Bảng 3.3 Một số đặc điêm siêu âm tim lúc nghi 63

Bảng 3.4 Các chi số chức năng thất trái trên CHTtim 63

Bảng 3.5 So sánh đặc điêm kích thước chức năng thất trái trên CHT và siêu âm tim 64

Bảng 3.6 Phân bố mức đ phân suất tống máu trên cộng hưởng từ ô 64

Bảng 3.7 Đ c điêm v n đ ng thành, đ dày thành, phu cơ tim và tắc nghen vi mạch ă â ô ô mu n trên c ng hưởng từ (n=105) ô ô 66

Bảng 3.8 Đ c điêm hình ảnh tưới máu tương ứng từng nhánh mạch vành (n=32) ă 66

Bảng 3.9 Đ c điêm ngấm thuốc muộn tương ứng từng nhánh mạch vành (n=105) ă 67

Bảng 3.10 Đ c điêm chụp và can thi p đ ng mạch vành ă ê ô 68

Bảng 3.11 Giá trị chuỗi xung tưới máu với độ hẹp ĐMV (n=32) 69

Bảng 3.12 Giá trị chuỗi xung ngấm thuốc muộn với độ hẹp ĐMV (n=105) 69

Bảng 3.13 Liên quan giữa độ dày thành tim và độ hẹp mạch vành(n=105) 70

Bảng 3.14 Liên quan giữa vận động thành và độ hẹp mạch vành(n=105) 70

Bảng 3.15 Liên quan tình trạng tưới máu với mức độ hẹp ĐMV phải (n=32) 71

Bảng 3.16 Liên quan tình trạng tưới máu với mức độ hẹp ĐM liên thất trước (n=32) 71

Bảng 3.17 Liên quan tình trạng tưới máu với mức độ hẹp ĐM mũ (n=32) 72

Bảng 3.18 Liên quan ngấm thuốc muộn với mức độ hẹp ĐMV phải (n=105) 72

Bảng 3.19 Liên quan ngấm thuốc muộn với mức độ hẹp ĐM liên thất trước (n=105) 74

Bảng 3.20 Liên quan ngấm thuốc muộn với độ hẹp ĐM mũ (n=105) 75

Bảng 3.21 Giá trị dấu hiệu độ dày thành đối chiếu với hẹp ĐMV 76

Bảng 3.22 Giá trị dấu hiệu vận động thành đối chiếu với hẹp ĐMV 76

Bảng 3.23 So sánh các đ c điêm vê hình thái thất trái giữa hai lân chụp CHT ă 78

Bảng 3.24 Đ c điêm vê chức năng thất trái giữa hai lân chụp CHT ă 78

Bảng 3.25 Mức đ ngấm thuốc mu n và tình trạng tắc nghen vi mạch trên CHT cơ bản ô ô 79

Bảng 3.26 Thay đôi chức năng thất trái toàn b trên nhom không tắc nghen vi mạch ô (n=9) 79

Bảng 3.27 Thay đôi chức năng thất trái toàn b trên nhom co tắc nghen vi mạch (n=19) ô 80

Bảng 3.28 Tắc nghen vi mạch mu n và thay đôi chức năng thất trái toàn b ô ô 80

Bảng 3.29 Mối liên quan giữa mức đ xuyên thành của ngấm thuốc mu n với sự cải ô ô thi n chức năng thất trái từng vung ê 85

Bảng 4.1 Độ tuôi trung bình của một số nghiên cứu 87

Bảng 4.2 Giá trị của phương pháp chẩn đoán 100

Bảng 4.3 So sánh thời điêm làm CHT giữa các nghiên cứu 110

Biêu đô 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 61 Biêu đô 3.2.Phân bố mức đ phân suất tống máu trên c ng hưởng từ ô ô 65 Biêu đô 3.3 Mối tương quan giữa chi số điêm ngấm thuốc mu n trước can thi p với thay ô ê đôi thê tích thất trái cuối tâm trương (LVEDV) sau can thi p ê 82 Biêu đô 3.4 Mối tương quan giữa chi số sống con cơ tim trước can thi p với sự thay đôi ê phân suất tống máu sau can thi p ê 84 Biêu đô 4.1 So sánh giữa thay đôi thê tích cuối tâm trương thất trái và chi số điêm ngấm thuốc mu n (hình bên trái trong nghiên cứu của chúng tôi) và kích thước vung nhôi máu ô (hình bên phải trong nghiên cứu của Gunnar K Lund 116 Biêu đô 4.2 So sánh giữa thay đôi phân suất tống máu và chi số sống con cơ tim giữa nghiên cứu của chúng tôi (hình bên trái) và nghiên cứu của Timo Baks (hình bên phải) .118

Hình 1.1 Giải phâu h thống đ ng mạch vành ê ô 4

Hình 1.2 Sơ đô 17 nhánh ĐMV 6

Hình 1.3: Hiên thị, sơ đô theo chu vi, định danh phân vung thất trái theo 17 phân đoạn 18

Hình 1.4: Hình định vị lớp cắt theo trục ngắn đê phân tích thê tích thất trái, lớp cắt đáy tim qua van hai lá (giữa rãnh nhĩ thất trước và sau), vuông goc với vách liên thất 20

Hình 1.5: Phân chia vung thất trái theo trục ngắn thành vung đáy, giữa và mỏm tim trên hình ảnh 4 buông tim và trục dài hướng doc 20

Hình 1.6: Cách phân chia các phân đoạn theo trục ngắn thành 6 phân đoạn đáy tim, 6 phân đoạn giữa tim và 4 phân đoạn mỏm tim và phân đoạn 17 thu c vê mỏm tim trên hình ảnh trục dài Đáy tim: 1, trước; 2, ô trước vách, 3, dưới vách; 4, dưới; 5, dưới bên; 6, trước bên Giữa tim: 7, trước; 8, trước vách; 9, dưới vách; 10, dưới; 11, dưới bên; 12, trước bên Mỏm tim: 13, trước; 14, vách; 15, dưới; 16, bên 20

Hình 1.7 Cơ chế ngấm thuốc cơ tim thì muộn 31

Hình 1.8 Minh hoa hình ảnh ngấm thuốc muộn tương ứng ba nhánh ĐMV, bên trái vung chi phối LAD, giữa Lcx, bên phải RCA 31

Hình 1.9 Minh hoa các mức độ ngấm thuốc thì muộn trên CHT với sẹo xơ phân bố theo vung chi phối của LAD 32

Hình 1.10 So sánh giữa hình ảnh cộng hưởng từ chụp muộn và mô bệnh hoc 33

Hình 1.11 Minh hoa hình tắc nghen vi mạch trên CHT ngấm thuốc muộn 34

Hình 2.1 Minh hoa cách tính phân trăm độ sống con theo phương pháp trực tiếp và gián tiếp 48

Hình 2.2 Minh hoa cách tính độ sống con 48

Hình 2.3 Sơ đô nghiên cứu 51

Hình 2.4 Cách tạo mặt phẳng theo trục ngắn (short axis) 54

Hình 2.5 Quy trình chụp CHT tưới máu gắng sức sư dụng Adenosine và ngấm thuốc mu n ô 56

Hình 4.1 Đánh giá chức năng tâm thu thất trái bằng phân mêm Argus 91

Hình 4.2 Minh hoa đặc điêm tăng tín hiệu cơ tim và ngấm thuốc ở thì muộn 97

Hình 4.3 Minh hoa tưới máu và ngấm thuốc mu n ô 104

Hình 4.4 Trường hợp BN dương tính giả với chẩn đoán viêm cơ tim 106

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) là một tình trạng bệnh lý củaĐMVgây ra bởi sự xơ vữa làm hẹp lòng ĐMV dẫn đến giảm tưới máu cơ tim,gây mất mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy cơ tim Đây là loại bệnhnguy hiểm, thường gặp, gây biến chứng và tỷ lệ tử vong cao

BTTMCB là bệnh tim mạch khá phổ biến ở những nước phát triển và có

xu hướng gia tăng ở những nước đang phát triển Theo ước tính, ở Mỹ cókhoảng 7 triệu người bị bệnh động mạch vành và hàng năm có thêm 350.000người bị đau thắt ngực mới Số bệnh nhân tử vong do bệnh ĐMV mỗi nămngày càng tăng, ở Anh là 101.000 người, ở Pháp mỗi năm có 176.000 người tửvong do các bệnh tim mạch, trong số đó có 70% là do tổn thương ĐMV

Do vậy, vấn đề đặt ra là chúng ta cần áp dụng các phương pháp chẩnđoán bệnh ĐMV sớm với độ tin cậy, chính xác cao, nhằm đề ra các chiến lượcđiều trị phù hợp, hạn chế tối đa các biến chứng cho bệnh nhân

Đến thời điểm hiện nay, có nhiều phương pháp tư kinh điển đến hiện đạibao gôm cả phương pháp xâm lấn và không xâm lấn để chẩn đoán như: lâm sàngcơn đau thắt ngực, các biến đổi trên ĐTĐ, ĐTĐGS, siêu âm tim, siêu âm timgắng sức, xạ hình tưới máu cơ tim, chụp ĐMV và CHT tim , ,

Cùng với sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, các kỹthuật tạo ảnh nhanh và các phần mềm kỹ thuật hỗ trợ; CHT tim hiện nay ngàycàng trở nên phát triển và được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới như mộtphương pháp đánh giá hình thái và chức năng tim với độ tin cậy và chính xáccao, an toàn và không gây chiếu xạ như thông tim , , , ,

CHTtim có hướng dẫn của điện tâm đô cho phép đánh giá động học vàchức năng tim qua các thì tâm trương và tâm thu, đặc biệt là sự vận độngthành thất Cộng hưởng tư tim còn xác định vùng cơ tim thiếu máu để tư đóhướng tới động mạch vành tổn thương Chẩn đoán bệnh nhân có thiếu máu cơtim là cần thiết nhưng việc xác định vùng cơ tim nào còn sống là điều quantrọng Vùng cơ tim mất chức năng nhưng vẫn còn sống sẽ có khả năng hôiphục sức co bóp sau khi được tái tưới máu đầy đủ Vùng sẹo cơ tim là vùng

không còn mô sống sót và không có lợi gì khi được tái thông đông thời lại cònlàm tăng tỷ lệ tai biến sau can thiệp, , , , Do đó, xác định tính sống còn cơtim sẽ giúp quyết định bệnh nhân nào cần tái thông mạch vành CHT tim giúpxác định vùng hoại tử ngấm thuốc muộn, mức độ xuyên thành của vùng ngấmthuốc, tắc nghẽn vi mạch kèm theo trên CHT ngấm thuốc muộn (delayedenhancement) Nhiều nghiên cứu trên thế giới kết luận mức độ xuyên thànhcủa nhôi máu tỷ lệ nghịch với khả năng hôi phục vận động sau tái tưới máu cơtim, mức độ xuyên thành càng cao thì khả năng hôi phục vận động cànggiảm ,, , , , , , Tắc nghẽn vi mạch (MVO) trên CHT ngấm thuốc muộn cũnglà yếu tố quan trọng trong tiên đoán khả năng hôi phục thất trái sau can thiệpvà biến cố tim mạch trong tương lai, có MVO thường kèm nhôi máu lan rộnghơn, tái định dạng thất trái nhiều hơn và không kèm hôi phục CNTT sau canthiệp, , , , , Như vậy, CHT tim có ưu thế trong chẩn đoán, hướng dẫn điều trịvà theo dõi bệnh nhân bị BTTMCB

Cùng với sự phát triển của các máy cộng hưởng tư có tư lực cao 1,5Tesla cho phép chụp CHT tim, thì tại miền Bắc Việt Nam đầu năm 2008 khoaChẩn đoán hình ảnh Bệnh Viện Bạch Mai là cơ sở đầu tiên cho phép chụp kỹthuật cộng hưởng tư tim

Do vậy, để góp phần ứng dụng, nâng cao các phương pháp chẩn đoánhình ảnh không xâm lấn trong đánh giá BTTMCB chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài: “Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ tim trong chẩn đoán và

tiên lượng điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ” với các mục tiêu:

1 Mô tả các đặc điểm tổn thương trên cộng hưởng từ tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ.

2 Đánh giá liên quan giữa các tổn thương trên cộng hưởng từ tim với mức độ tổn thương mạch vành trên chụp động mạch vành cản quang

3 Vai trò chuỗi xung ngấm thuốc muộn trong tiên lượng khả năng phục hồi chức năng tim sau tái tưới máu cơ tim

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Dịch tễ học bệnh tim thiếu máu cục bộ

1.1.1 Trên thế giới

Bệnh động mạch vành là một bệnh rất trầm trọng và phổ biến, đặc biệtở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng ở các nước phát triển, lànguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước phương Tây

Tỷ lệ mắc và mới mắc bệnh ĐMV ở một số nước phát triển ghi nhận tạiHoa kỳ là 8.530/100.000, Pháp 2.124/100.000, Đức 3.219/100.000, Anh2.175/100.000, Italia 2.352/100.000

Ở Mỹ, ước tính có khoảng 13 triệu người có bệnh mạch vành, khoảngmột nửa có cơn đau thắt ngực Tỷ lệ mắc bệnh ở Nam Mỹ và Trung Mỹ là tư7-13% ,

1.1.2 Ở Việt Nam

Cùng với sự phát triển của kinh tế và điều kiện sống và các yếu tố nguy

cơ, tỷ lệ mắc BTTMCB cũng gia tăng

Theo thống kê tại viện Tim mạch Việt Nam tỷ lệ mắc BTTMCB năm1995: là 5,45%; năm 1996: 6,06%; năm 2003: 11,2%; năm 2007: 24,0%

Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi và giới tính Các tỷ lệ tăng rõ rệt theotuổi và ở cùng một lứa tuổi, tỷ lệ nam mắc bệnh cao hơn Do tỷ lệ mắc bệnhngày càng gia tăng và sự nguy hiểm của bệnh, việc chẩn đoán và điều trịBTTMCB vẫn là vấn đề quan trọng mà chúng ta luôn phải chú ý tới

1.2 Giải phẫu hệ động mạch vành , , , ,

Tim được cấp máu bởi hai ĐMV: ĐMV phải và ĐMV trái Hai ĐM nàytạo thành một hệ thống riêng không tiếp nối với các nhánh của các ĐM khác

Hình 1.1 Giải phẫu hệ thống động mạch vành 1.2.1 Động mạch vành phải (Right coronary artery-RCA)

Tách tư động mạch chủ ngay trên bờ bám của van bán nguyệt phải vàolỗ động mạch chủ Tư nguyên uỷ, ĐM chạy ra trước sang bên phải giữa thânĐMP và tiểu nhĩ phải rôi chạy xuống dưới sang phải trong phần phải của rãnhvành xuống mặt hoành Tư đây ĐM chạy sang trái, tới gần rãnh liên thất sau,tiếp nối với ĐMV trái và tận hết bởi nhánh liên thất sau (right posteriordescending), chạy trong rãnh liên thất sau tới mỏm tim tiếp nối với nhánh liênthất trước, cho các nhánh vách gian thất cấp máu cho 1/3 sau vách gian thất

ĐM vành phải cấp máu chủ yếu cho nhĩ phải, phần lớn thất phải và một phầnthất trái ở phía thành sau sát cơ hoành, một phần cho thành sau bên và váchliên thất sau

1.2.2 Động mạch vành trái(Left coronary artery - LCA)

Lớn hơn ĐMV phải, tách ra tư động mạch chủ ngay trên bờ bám vào lỗcủa van bán nguyệt trái, có thân chung (left main-LM) dài khoảng 1,5 cm Tưnguyên uỷ động mạch chạy ra trước trong rãnh giữa thân ĐM phổi và tiểu nhĩtrái khi tới rãnh vành, LM chia làm hai nhánh chính: ĐM liên thất trước (leftanterior descending artery-LAD) chạy trong rãnh liên thất trước tới mỏm tim,

vòng ra sau tiếp nối với nhánh liên thất sau, cho các nhánh vách liên thất cấpmáu cho vách liên thất, thành trước bên của thất trái và mỏm tim, một sốnhánh nhỏ khác cấp máu cho một phần thành trước thất phải ĐM mũ (leftcircumflex artery-LCX) chạy vòng sang trái, ra sau trong rãnh vành tới mặthoành của thất trái, tách ra các nhánh bờ nuôi dưỡng cho mặt bên, mặt sauthất trái và nhánh mũ của nhĩ trái cấp máu cho nhĩ trái.

1.2.3 Cách phân chia hệ thống động mạch vành

Các nhà can thiệp mạch và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thường sử dụngcách phân chia hệ ĐMV theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (American HeartAssociation) năm 1975 gôm 15 đoạn và nhánh theo sơ đô hình và được đánhsố thứ tự tư 1 đến 15

15 đoạn ĐMV theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ: 1 Đoạn gần RCA

(proximal - RCA) 2 Đoạn giữa RCA (middle-RCA) 3 Đoạn xa RCA RCA) 4 ĐM liên thất sau hay xuống sau (posterior descending artery - PDA).

(distal-5 Thân chung ĐMV trái (LM- left main).6 Đoạn gần LAD (Proximal - LAD).

7 Đoạn giữa LAD (Middle - LAD).8.Đoạn xa LAD (Distal - LAD) 9 Nhánh

chéo thứ nhất (First diagonal D1) 10 Nhánh chéo thứ hai (Second diagonal D2) 11 Đoạn gần LCX (Proximal - LCX) 12 Đoạn giữa LCX (Middle - LCX).

-13 Đoạn xa LCX (Distal - LCX) 14 Nhánh bờ tù thứ nhất (the first obtuse

marginal -OM1) 15 Nhánh bờ tù thứ hai (the second obtuse marginal - OM2).

Hệ thống phân chia này đã mang lại nhiều thuận lợi cho việc mô tảbệnh lý hệ ĐMV trên lâm sàng, đặc biệt là đánh giá vị trí hẹp tắc ĐMV, cóđược sự thống nhất chung về đánh giá tổn thương giữa các nhà CĐHA và timmạch can thiệp, điều này càng có giá trị khi hiện tại việc chẩn đoán bệnh lýĐMV chủ yếu dựa trên các phương tiện CĐHA không xâm nhập Nhưng hiệntại xuất hiện nhiều phương tiện có khả năng thăm dò đến các nhánh nhỏ hơn,cần thiết phải bổ sung bảng phân loại mang tính chi tiết hơn tới các đoạn

ĐMV có khẩu kính nhỏ, do đó năm 2000 Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ đã cho

ra bảng phân loại mới gôm 17 nhánh, đoạn chính và các nhánh không hằngđịnh theo sơ đô sau

Hình 1.2 Sơ đồ 17 nhánh ĐMV

1.3 Giải phẫu cơ tim và buồng thất trái

Tim là một khối cơ rỗng, có chức năng như một máy bơm vưa hút vưađẩy máu, nằm trong lông ngực, trên cơ hoành, phía sau thân xương ức và cácsụn sườn, giữa hai phổi, trong trung thất giữa Tim nằm hơi lệch sang trái Ởngười trưởng thành, bề ngang đo nơi rộng nhất khoảng 8cm, bề trước sau6cm, chiều dài tư đáy đến đinh 12cm Tim nặng khoảng 280 gram ở nam và

260 gram ở nữ

1.3.1 Tâm thất trái

Hai tâm thất trái và phải có những đặc tính chung sau: thành của tâmthất rất dày, nhất là thành tâm thất trái, để làm nhiệm vụ đẩy máu đi nuôi cơthể Tư các tâm thất có các động mạch lớn đi ra, được các van đậy kín

Tâm thất trái có hình nón dẹt, gôm hai thành cong: thành trước (haytrái), thành sau (hay phải), một đáy và một đinh góp phần tạo nên đinh tim.Đáy có lỗ nhĩ thất trái, nhỏ hơn lỗ nhĩ thất phải, có thể đút lọt 2 đầu ngón tay,hình bầu dục, chu vi khoảng 110mm, được cấu tạo bởi một vòng mô sợi vàđược đậy bởi van nhĩ thất trái hay còn gọi là van mũ ni hay van tăng mạo Vancó hai lá hay hai mấu hình tam giác, được tạo nên bởi nếp nội tâm mạc, có các

mô sợi và một ít sợi cơ tăng cường Các bè cơ của thành tâm thất trái nhiều

hơn, chúng xen kẽ nhau dày đặc nhất là ở đinh và trên thành sau Có hai cơnhú: cơ nhú trước ở đinh có thưng gân của lá van trước và cơ nhú sau cóthưng gân tư lá van sau bám vào đinh

1.3.2 Cơ tim

Cơ tim là lớp chính tạo nên bề dày của thành tim Lớp cơ dày mỏng tùytưng chỗ, mỏng ở tâm nhĩ, rất dày ở tâm thất và đặc biệt ở thành của tâm thấttrái Cơ tim gôm các sợi cơ co bóp chiếm đại bộ phận và các sợi cơ kém biệthóa mang tính chất thần kinh gọi là hệ thống dẫn truyền của tim

1.4 Sinh lý bệnh của bệnh tim thiếu máu cục bộ , , ,

Tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ xảy ra khi có sự mất cân bằng giữanhu cầu và mức độ cung cấp oxy cho tế bào cơ tim Nguôn gốc BTTMCB là

do hệ ĐMV không hoàn thành tốt chức năng tưới máu của mình, trong đóthường do xơ vữa ĐMV gây nên Sự thiếu hụt oxy ở mô cơ tim thường cấpbách nhiều hơn so với các mô khác do đặc điểm chuyển hóa ở mô cơ tim khác

so với các mô khác trong cơ thể Nếu như các mô khác trong cơ thể chi chiếtxuất một lượng oxy vưa phải (10-25%) tư máu đi tới mô như mô thận 10%,

mô gan 20%, mô não 25% thì ngược lại mô cơ tim lúc nghi đã chiết xuất oxytới 70% Cho nên khi gắng sức cơ tim không thể tăng hiệu số sử dụng oxy màchi có thể giãn mạch để tăng cung lượng vành Nếu không đáp ứng được thìgọi là tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim, với nhiều biểu hiện lâm sàng khácnhau có thể là mạn tính (suy ĐMV mạn) hoặc cấp tính (suy ĐMV cấp)

Vùng cơ tim mất chức năng nhưng vẫn còn sống sẽ có khả năng hôiphục sức co bóp sau khi được tái tưới máu đầy đủ Cơ tim mất chức năngnhưng vẫn còn sống sót được chia thành hai nhóm tình trạng sinh lý bệnh là:vùng cơ tim choáng váng (stunned myocardium) và vùng cơ tim ngủ đông(hibernating myocardium) Vùng cơ tim choáng váng là vùng bị tổn thương

do thiếu máu nặng một giai đoạn ngắn dẫn đến rối loạn chức năng co bóp,nhưng sức co bóp sẽ hôi phục theo thời gian Vùng cơ tim ngủ đông là hậu

quả của thiếu máu mạn tính, nguôn tưới máu giảm sút chi đủ để duy trì cơ timsống sót nhưng không đủ cho quá trình chuyển hóa mô một cách đầy đủ, dođó sẽ có sự tự điều chinh giảm chuyển hóa tế bào cơ tim Đôi khi cơ tim ngủđông là do cơ tim bị choáng váng lập đi lập lại Vùng cơ tim ngủ đông chi hôiphục sau khi được tái tưới máu đầy đủ, nếu không sẽ có nguy cơ bị thoái hóatế bào (xơ hóa lan rộng hơn) mất sức co bóp hoặc nhôi máu, hoại tử

1.5 Lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh tim thiếu máu cục bộ

1.5.1 Phân loại bệnh tim thiếu máu cục bộ

Bệnh tim thiếu máu cục bộ gôm:

- Đau thắt ngực ổn định

- Đau thắt ngực kiểu Prinzmetal

- Hội chứng động mạch vành cấp:

+ NMCT cơ tim có ST chênh lên (STEMI: ST Elevation Myocardialinfarction)

+ NMCT không có ST chênh lên (NSTEMI: Non-ST ElevationMyocardial infarction)

+ Cơn đau thắt ngực không ổn định

1.5.2 Yếu tố nguy cơ của bệnh tim thiếu máu cục bộ

Các yếu tố nguy cơ đã được chứng minh

Hút thuốc lá Rối loạn Lipid máu Tăng huyết áp Đái tháo đường Phìđại thất trái Rối loạn các yếu tố đông máu (tăng fibrinogen, các chất đôngmáu khác)

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh ĐMV

Tăng triglyceride Giảm HDL - C Béo phì Vận động thể lực ít Yếu tốtâm lý (căng thẳng) Lipoprotein Homocystein

Các yếu tố nguy cơ đã rõ không thể can thiệp được

Tuổi cao Giới nam hoặc nữ sau mạn kinh Tiền sử gia đình có ngườithân trực hệ bị bệnh ĐMV trước 55 tuổi

1.5.3 Lâm sàng , , ,

1.5.3.1 Cơn đau ngực

Vị trí: thường ở sau xương ức và là một vùng, đau có thể lan lên cổ,

vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng Hướng lan điển hình là lan lên vai trái, lanxuống mặt trong tay trái, có khi lan xuống tận ngón nhẫn và ngón út

Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc động mạnh,gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá Một số trường hợp cơn đau cóthể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế hoặc có kèm cơn nhịp nhanh

Tính chất cơn đau: cơn đau nghẹt, thắt, cảm giác bó chặt ngực Một sốbệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buôn nôn, vã mô hôi…

Thời gian cơn đau: Cơn đau thường kéo dài vài phút, có thể ngắn hoặcdài hơn, nhưng thường không quá 20 phút Những cơn đau kéo dài dưới 1phút nên tìm những nguyên nhân khác ngoài tim

Theo AHA/ ACC cơn đau thắt ngực điển hình gôm 3 yếu tố:

- Đau ở vị trí sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình

- Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm

- Đỡ đau khi nghi hoặc khi dùng nitrat

Cơn đau thắt ngực không điển hình: Chi gôm hai yếu tố trên

Không phải đau thắt ngực: chi có một hoặc không có yếu tố nào nói trên Những biểu hiện đau ngực không điển hình thường gặp ở người lớntuổi (thường có triệu chứng khó thở, vã mô hôi khi gắng sức) và ở nhữngbệnh nhân đái tháo đường (thường có đau ngực không điển hình và thiếu máu

cơ tim thầm lặng) Ở những đối tượng bệnh nhân này, ta luôn phải xem xét cóbệnh ĐMV hay không Khi thăm khám bệnh nhân ta nên xem xét đến mức độđau ngực Tuy nhiên, không có mối quan hệ trực tiếp nào về mức độ đau ngựcvà mức độ hẹp ĐMV trên chụp mạch

1.5.3.2 Phân loại cơn đau thắt ngực

Theo hội tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society) đượcứng dụng rộng rãi và thực tế

Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực (theo Hiệp hội tim mạch Canada- CCS)

I Những hoạt động thể lực bình

thường không gây ĐTN

ĐTN chi xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh

II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực

bình thường

ĐTN xuất hiện khi leo > 1 tầng gác hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà

III Hạn chế đáng kể hoạt động thể

lực bình thường

ĐTN xuất hiện khi đi bộ dài 1 - 2 dãy nhà hoặc leo 1 tầng gác

IV Các hoạt động thể lực bình

thường đều gây ĐTN

ĐTN khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ

1.5.4 Điện tâm đồ , ,

Điện tâm đô thường quy phải được làm ở những bệnh nhân đau ngực Điện tâm đô lúc nghi là một thăm dò sàng lọc bệnh ĐMV Có > 60%bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có điện tâm đô lúc nghi bình thường Một sốbệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có nhôi máu cơ tim cũ), một số bệnh nhân có

ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn ĐTĐ còn giúp phát hiện các tổn thươngkhác như phì đại thất trái, block nhánh, hội chứng tiền kích thích…

Điện tâm đô trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi của ST và sóng T Tuynhiên, nếu ĐTĐ bình thường cũng không loại trư được chẩn đoán có BTTMCB

1.5.5 Điện tâm đồ gắng sức ,,

Là một thăm dò quan trọng trong đau thắt ngực ổn định, giúp thầythuốc chẩn đoán xác định, tiên lượng cũng như điều trị

Điện tâm đô 12 chuyển đạo được ghi trước trong và sau gắng sức.ĐTĐGS dương tính khi ST chênh xuống (sau điểm J đủ 80 ms) >1 mm so vớiđường đẳng điện

ĐTĐGS giúp đánh giá những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh mạch vành

1.5.6 Xạ hình tưới máu cơ tim (Single-photon Emission Computed Tomography- SPECT), ,

Xạ hình tưới máu cơ tim đã được áp dụng rộng rãi để đánh giá bệnhnhân đã được chẩn đoán xác định hoặc nghi ngờ có BTTMCBMT, cho phépkhảo sát vùng cơ tim bị tổn thương dưới dạng vùng khuyết xạ tạm thời hoặccố định và xác định vị trí, độ rộng cũng như mức độ nặng của cơ tim bị thiếumáu cục bộ Xạ hình tưới máu cơ tim được sử dụng để đánh giá sống còn cơtim, giúp phân biệt tế bào cơ tim còn sống với mảng sẹo nhôi máu Nghiêncứu TMCT được thực hiện bằng chất phóng xạ đặc hiệu (thường dùng chấtThallium 201 và Technectium 99m) gắn với cơ tim để đo được mức độ tướimáu cơ tim bằng kỹ thuật planar hoặc SPECT Vùng giảm tưới máu đặc biệtkhi gắng sức bằng thể lực hoặc bằng thuốc có giá trị chẩn đoán và định khuĐMV bị tôn thương

1.5.7 Chụp cắt lớp bức xạ positron (Positron emission Topography - PET),,

Một phương pháp được xem là tối ưu hơn so với SPECT trong đánh giátình trạng tưới máu và sống còn cơ tim là chụp cắt lớp bức xạ positron Ngượcvới SPECT, đo tình trạng tưới máu tương đối, PET có khả năng định lượngTMCT, điều này rất quan trọng ở những bệnh nhân có tình trạng giảm tưới máukhông đông nhất PET đánh giá tưới máu cơ tim có thể sử dụng ba đông vịphóng xạ sau: Rubidium-82, Nitrogen-13 ammonia và Oxygen-15 water Đểđánh giá thay đổi chuyển hóa, PET sử dụng FDG (F18-fluorodeoxyglucose).FDG là chất tương tự glucose, tập trung ở tế bào cơ tim, cung cấp hình ảnh rõ

nét Cơ tim sống có thể biểu hiện tưới máu và chuyển hóa bình thường hoặcgiảm tưới máu và tăng tương đối chuyển hóa Mô sẹo cho thấy giảm tưới máuvà hấp thụ FDG Độ nhạy và độ đặc hiệu trong đánh giá tưới máu cơ tim củaPET là tương đối cao Hạn chế chính của PET là phương tiện không có sẵn,giá thành đắt và nhiễm xạ.

1.5.8 Holter điện tim ,,

Sử dụng máy Holter điện tim có thể phát hiện những thời điểm xuấthiện BTTMCB trong ngày, rất có ý nghĩa ở bệnh nhân bị co thắt ĐMV (hộichứng Prinzmetal) hoặc BTTMCB thầm lặng Trong cơn co thắt mạch có thểthấy đoạn ST chênh lên Ngoài ra có thể thấy được một số rối loạn nhịp timkhác Đây không phải là thăm dò thường quy trong bệnh mạch vành

1.5.9 Siêu âm tim gắng sức , , ,

Các nghiệm pháp gắng sức thể lực (đạp xe, chạy trên thảm lăn) dùngthuốc (Dobutamin, Dipyridamol) hay kích thích nhĩ qua đường thực quản,trong buông nhĩ… gây stress với quả tim bắt tim tăng hoạt động, tăng co bóp,tăng tần số có thể tăng cả huyết áp làm nhu cầu oxy cơ tim tăng lên Nếu cóhẹp một hoặc nhiều nhánh ĐMV, khả năng tưới máu không thể đáp ứng vớitình trạng gắng sức đó, và vùng cơ tim tương ứng bị thiếu máu Khi cơ tim bịthiếu máu thì chi vài giây sẽ xảy ra rối loạn co bóp của vùng cơ tim tương ứngvà các rối loạn vận động này có thể thấy ngay trên siêu âm Sau đó mới xuấthiện đến sự biến đổi trên điện tâm đô và sau đó mới xuất hiện đến cơn đauthắt ngực

1.5.10 Chụp động mạch vành chọn lọc cản quang

Hiện nay chụp ĐMV chọn lọc vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xácđịnh có hay không hẹp ĐMV Chụp ĐMV chẩn đoán (còn gọi là chụp mạchvành chọn lọc) hiện là phần chủ yếu của thông tim chẩn đoán Mục đích là để

kiểm tra toàn bộ cây động mạch Chụp ĐMV chọn lọc cản quang cho phépnhận biết hình ảnh giải phẫu chính xác hệ ĐMV ở thượng tâm mạc và cácphân nhánh thứ tư của nó, giúp xác định số lượng nhánh ĐMV bị hẹp và mứcđộ hẹp Hẹp ĐMV được đánh giá là nghiêm trọng khi hẹp hơn 70% khẩu kínhlòng mạch Chụp ĐMV cản quang được chi định trong các trường hợp bệnhmạch vành có nguy cơ cao: Cơn đau thắt ngực không ổn định, cơn đau thắtngực sau nhôi máu cơ tim, các bệnh nhân dương tính quá nhiều khi làmNPGS hoặc NPGS cho thấy bệnh mạch vành nguy cơ cao , , Tuy nhiên hạnchế của chụp ĐMV là không đánh giá đúng mức độ hạn chế của dòng chảy vềmặt sinh lý hoặc đánh giá huyết khối và bản chất của mảng xơ vữa , , Đểđánh giá bản chất của mảng xơ vữa hiện nay thường sử dụng phương phápchụp CLVT đa dãy hoặc siêu âm qua lòng ĐMV.

Dòng chảy sinh lý động mạch vành có thể được bổ sung bằng đo phânsuất dự trữ mạch vành (FFR: fractional flow reserve) đánh giá các tổn thươnghẹp ĐMV trung bình (40-70% đường kính) Trong ĐMV bình thường FFRđược biết là bằng 1 Trong mạch vành tổn thương FFR nhỏ hơn 0,8 được xemlà tổn thương ý nghĩa cần can thiệp nong vành Dưới sự hướng dẫn của FFRcó thể quyết định một tổn thương vành có thật sự gây ra tình trạng TMCT haykhông và cần phải can thiệp hay không Tư đó cho ta biết bệnh nhân thật sựđược lợi tư can thiệp hay bất lợi do lạm dụng trong chi định can thiệp Mặc dùcó những hạn chế, chụp vành chọn lọc vẫn là tiêu chuẩn vàng trong đánh giálâm sàng hẹp ĐMV Việc thực hiện chụp vành chất lượng cao một cách antoàn xác định mạch vành hẹp bằng góc nhìn tối ưu là một biện pháp quantrọng của các nhà can thiệp và là nền tảng để có khả năng thực hiện thànhcông việc can thiệp

1.5.11 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành

Trong những năm gần đây, CLVT đa dãy ĐMV là phương pháp chẩnđoán không cần xâm nhập, ứng dụng rộng rãi để đánh giá bệnh ĐMV bao

gôm đánh giá điểm vôi hóa (không cần sử dụng thuốc cản quang) và đánh giámức độ hẹp tắc, , , , Phương pháp này cho phép chẩn đoán tốt tổn thươngmảng xơ vữa và mức độ hẹp ĐMV Với máy 64 lớp cắt, hình ảnh tái tạo ĐMV

rõ nét, cho độ nhậy và độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị dự báo âm tính caotrong chẩn đoán bệnh lý hẹp ĐMV , , Tuy vậy, máy 64 dãy vẫn có một sốnhược điểm khi khảo sát BN có nhịp tim cao (>70 chu kỳ/phút), loạn nhịp,nhịn thở kém, rung nhĩ Điều này được cải thiện tốt hơn ở thế hệ máy CLVT

đa dãy mới với hệ thống đầu thu rộng (wide-detector) sau thế hệ 64 dãy, docải thiện độ phân giải không gian, thời gian, tăng dãy đầu thu để tăng độ baophủ trường chụp, giúp tăng tốc độ quay của bóng và tăng độ phân giải thờigian giúp khảo sát được hệ thống ĐMV trong các trường hợp nhịp tim cao,thậm chí cả những trường hợp rung nhĩ mà không cần phải sử dụng thuốckiểm soát nhịp tim , CLVT đa dãy ĐMV vẫn có nhược điểm trong đánh giádòng chảy sinh lý, đặc biệt với hẹp ĐMV mức độ trung bình tư 40-70%đường kính, để giải quyết vấn đề trên thường phải sử dụng thêm một phươngpháp hình ảnh khác như SPECT, CHT gắng sức, đo dự trữ vành trên chụpmạch FFR (fractional flow reserve) Gần đây với sự phát triển thế hệ CLVT

đa dãy mới giúp cải thiện độ phân giải không gian và thời gian, một số nghiêncứu sử dụng CLVT đa dãy tưới máu gắng sức sử dụng Adenosine,dipirydamole so sánh với các phương pháp kinh điển đánh giá tưới máu nhưSPECT, CHT tưới máu gắng sức cho kết quả độ nhạy và độ đặc hiệu cao Một ứng dụng mới khác của chụp cắt lớp vi tính đa dãy là đo dự trữ vành trênCLVT đa dãy (FFR-CT), với nguyên lý và cách đánh giá tương tự đo FFRtrên chụp ĐMV qui ước, với giá trị của hẹp có ý nghĩa khi < 0,8 Nghiên cứucủa Christopher Maroules và Ricardo Cury (2017), CLVT tưới máu gắng sứcvà FFR-CT vưa giúp tăng giá trị chẩn đoán hẹp ĐMV, vưa giúp xác định xemhẹp ĐMV đó có cần can thiệp tái tưới máu hay không, đặc biệt trong các

trường hợp hẹp mức độ trung bình 40-70% đường kính, ngoài ra cùng một lầnthăm khám (“one stop shop”) có thể vưa đánh giá hình thái (mức độ hẹpĐMV, tình trạng xơ vữa ) vưa đánh giá chức năng (tưới máu cơ tim) và mứcđộ dòng chảy sau vị trí hẹp Tuy nhiên FFR-CT hạn chế đánh giá đối với cáctrường hợp vôi hóa nặng và có stent ĐMV, yêu cầu hệ thống xử lý mạnh,thường không sẵn có và yêu cầu chất lượng hình ảnh phải tốt Cắt lớp tướimáu gắng sức là kỹ thuật khó, chi thực hiện được ở trung tâm lớn, ngoài raviệc chụp nhiều lần trong cùng một thăm khám sẽ làm tăng liều chiếu xạ chobệnh nhân ,

1.5.12 Chụp cộng hưởng từ tim (trình bày ở phần sau)

1.6 Phân chia phân vùng thất trái và phân vùng cấp máu cơ tim

1.6.1 Hướng của tim và tên các mặt phẳng tim

Các phương pháp CĐHA nên định hướng và hiển thị hướng tim sửdụng mặt cắt dọc trục thất trái và lựa chọn mặt phẳng ngang vuông góc vớitrục dọc của thất trái tư mỏm tim tới vị trí van hai lá Danh pháp sử dụng trụcngắn, trục dài hướng dọc và trục dài hướng ngang đã được dùng trongSPECT, PET, CLVT tim và chụp CHT tim.Trên siêu âm tim, mặt phẳng trụcngắn cạnh ức tương ứng với mặt phẳng trục ngắn trên các phương pháp khác.Mặt cắt hai buông mỏm tim (apical 2-chamber view) trên siêu âm tim tươngứng với mặt phẳng trục dài hướng dọc Mặt cắt bốn buông mỏm tim (apical 4-chamber view) trên siêu âm tương ứng với mặt phẳng theo trục dài hướngngang ,

1.6.2 Số lượng các phân đoạn

Cơ tim và buông thất trái được chia thành các phân đoạn khác nhau.Siêu âm tim 2D và chụp nhấp nháy phóng xạ đã phát triển hệ thống phân loạiphân đoạn dựa trên ứng dụng lâm sàng và thế mạnh cũng như hạn chế của tưng

phương pháp Trên CHT và CLVT tim, cơ tim và thất trái cũng được chia thànhnhiều phân đoạn khác nhau (48 tới 144 phân đoạn) Trong đó,cách phân chia 17phân đoạn, dựa trên tỷ lệ tương ứng 35%, 35% và 30% cho vùng đáy, giữa vàmỏm tim; cũng gần tương tự như dữ liệu trên giải phẫu bệnh.Hệ thống 17 phânđoạn cung cấp sự đông thuận cao với dữ liệu giải phẫu đã được chấp nhận vàcũng là phương pháp phù hợp nhất với siêu âm tim và SPECT,

1.6.3 Danh pháp và vị trí

Phân đoạn cơ tim được đặt tên và xác định vị trí trên cả trục dài và trụcngắn với diện đánh giá 360 độ theo chu vi Sử dụng các tên như vùng đáy,vùng giữa và vùng mỏm tim xác định trên lớp cắt theo trục dài Đánh giá vị tríphân đoạn phân bố dạng hình tia theo chu vi, vùng đáy và vùng giữa đượcchia thành 6 phân đoạn, cách nhau 60 độ (như trên hình 1.3) Điểm tiếp xúcgiữa thành thất phải và thất trái được sử dụng để phân tách vách liên thất vớithành trước và thành dưới Hình 3 chi ra vị trí cũng như tên gọi của 17 phânđoạn trên hình biểu diễn dạng bia bắn Vị trí theo chu vi qua vùng đáy và giữatim bao gôm: thành trước, trước vách, dưới vách, thành dưới, thành dưới bênvà trước bên (ngược chiều kim đông hô tính tư phía trước)

Sử dụng hệ thống này, phân đoạn số 1 và số 7 được xác định là thànhtrước qua vùng đáy và giữa tim Tên gọi là phân đoạn đáy trước và giữa trước.Vùng vách liên thất được xác định bởi sự tiếp xúc với thất phải, được chia racác phân đoạn trước và dưới vách Phân đoạn số 2 và số 3 có tên gọi là đáytrước vách và đáy dưới vách Tiếp tục với cách phân chia này, phân đoạn số 4là đáy dưới, phân đoạn số 5 là đáy dưới bên, phân đoạn số 6 là đáy trước bên.Tương tự như vậy vùng giữa tim, tính tư phân đoạn số 7 tới 12, cũng có têngọi tương tự như vùng đáy tim chi khác là thay tên gọi đáy tim là giữa tim,chẳng hạn phân đoạn số 7 là giữa trước, phân đoạn số 8 là giữa trước vách

Vùng mỏm tim thất trái thuôn nhỏ lại tới tận vị trí mỏm thực do vậy vùngmỏm tim thay vì chia thành 6 phân đoạn như vùng đáy và giữa tim, sẽ đượcchia thành 4 phân đoạn Tên gọi các phân đoạn tư 13 tới 16 lần lượt là mỏmtrước, mỏm vách, mỏm dưới và mỏm bên Vùng mỏm thực tại vị trí tận củathất trái nơi không có buông tim hiện diện, được xác định là phân đoạn 17 gọilà phân đoạn mỏm Mặc dù trên siêu âm thuật ngữ thành sau đôi khi được sửdụng, tuy nhiên thuật ngữ thành dưới được khuyến cáo sử dụng một cáchchung nhất cho tất cả các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh ,

1.6.4 Phân vùng cấp máu theo vùng chi phối của động mạch vành

Mặc dù có sự biến đổi giải phẫu rất đa dạng của hệ ĐMV tới vùng cấpmáu trên các phân đoạn cơ tim, tuy nhiên việc đặt tưng phân đoạn riêng lẻ chovùng chi phối của ĐMV nào là cần thiết Phân vùng 17 phân đoạn cơ tim theo

1 trong 3 nhánh ĐMV chính được trình bày ở hình 21 Biến thể nhiều nhấtcủa vùng chi phối cơ tim xuất hiện ở vùng mỏm thực, phân đoạn 17, vị trí cóthể được cấp máu bởi cả 1 trong 3 động mạch vành chính Phân đoạn 1, 2, 7,

8, 13, 14 và 17 thuộc phân vùng cấp máu của động mạch liên thất trước Phânđoạn 3, 4, 9, 10 và 15 thuộc phân vùng cấp máu của động mạch vành phải(khi ưu năng động mạch vành phải) Phân đoạn 5, 6, 11, 12 và 16 thuộc phânvùng cấp máu của động mạch mũ , ,

Hình 1.3: Hiển thị, sơ đồ theo chu

vi, định danh phân vùng thất trái

theo 17 phân đoạn

1.7 Cộng hưởng từ tim

Kể tư khi hệ thống chụp CHT đầu tiên được Damadian và cộng sự sángchế thành công cách đây 3 thập kỷ để chẩn đoán bệnh ung thư, cho đến naycác thế hệ máy chụp CHT đã phát triển nhanh chóng và ngày càng được ứngdụng rộng rãi trong chẩn đoán nhiều bệnh lý khác nhau Chụp CHT tim lầnđầu tiên được thử nghiệm vào đầu những năm 80 Hiện nay CHT tim đangdần trở thành phương pháp chẩn đoán đoán quyết định trong các bệnh lý timmạch, với ưu điểm không chi cung cấp hình ảnh về cấu trúc mà còn cả vềchức năng và huyết động của tim ,,

1.7.1 Kỹ thuật đặt cổng điện tâm đồ (Cardiac gating)

Muốn chụp một “khoảnh khắc” của tim, chúng ta không thể ghi đủ dữliệu của khoảnh khắc đó trong một lần ghi, dù rằng hiện tại có những kỹ thuậtghi rất nhanh Bù lại, do hoạt động co bóp của tim xảy ra có quy luật, mỗi chukỳ tim đều có một khoảnh khắc tương tự Thay vì ghi một lần tất cả dữ liệucần thiết để chụp một khoảnh khắc, chúng ta sẽ ghi nhận dữ liệu tư nhiềukhoảnh khắc tương tự trong các chu kỳ tim khác nhau Tập hợp dữ liệu thuđược qua các khoảnh khắc tương tự sẽ tạo ra hình ảnh chung của các khoảnh

khắc đó trong mỗi chu kỳ tim.Với cách làm như vậy, mọi kỹ thuật chụp hìnhtim cần phải xác định thời điểm chụp và ghi hình dữ liệu dựa vào các mốcthời gian trong một nhịp đập của tim Các phương pháp sử dụng chu kỳ tim đểxác định thời điểm chụp và ghi dữ liệu gọi chung là kỹ thuật đặt cổngĐTĐtim (cardiac gating) Theo phương pháp trên, sóng R của phức hợp QRSđược dùng làm tín hiệu kích hoạt Khoảng cách R-R là một nhịp đập (một chukỳ tim) Trong khoảng thời gian R-R, chúng ta có thể dùng một hoặc nhiềuxung kích thích, mỗi xung tương ứng với một lần thu tín hiệu phản hôi vàđiền một hàng dữ liệu vào k- không gian ,

1.7.2 Phân đoạn của thất trái trên cộng hưởng từ tim

Đối với hình ảnh TTT, cần thiết phải có sự chuẩn hóa về các phươngtiện CĐHA để đảm bảo có sự so sánh giữa các phương pháp khác nhau trongviệc chẩn đoán cũng như nghiên cứu (tim mạch y học hạt nhân, siêu âm tim,CHT tim, CLVT tim mạch và chụp buông tim) Phải có sự thống nhât để sosánh giữa các kỹ thuật CHT tim với các phương pháp CĐHA tim mạch khác

Do đó, rối loạn vận động vùng trong một số phân đoạn riêng trên CHT timcần phải được liên kết với hình ảnh của các phân đoạn tương ứng trên hìnhtưới máu và/hoặc hình ngấm thuốc muộn cơ tim Hệ thống phân chia theo 17phân đoạn được sử dụng như phương pháp chuẩn về danh pháp (các hìnhminh họa 1.4;1.5;1.6) Cách phân chia theo 17 phân đoạn có thể được phânbố trên một hình ảnh sử dụng hình dạng bia bắn Hơn nữa, các phân đoạn cònliên quan với phân bố giải phẫu ĐMV trong đánh giá mối liên quan về rốiloạn vận động vùng, tưới máu cơ tim và/hoặc đánh giá ngấm thuốc muộn cơtim theo vùng chi phối của động mạch vành ,

Hình 1.4: Hình định vị lớp cắt theo trục ngắn để phân

tích thể tích thất trái, lớp cắt đáy tim qua van hai lá (giữa rãnh nhĩ thất trước và sau), vuông góc với vách liên thất

Hình 1.5: Phân chia vùng thất trái theo trục ngắn thành vùng đáy, giữa và mỏm tim trên hình ảnh 4 buồng tim và trục dài hướng dọc.

Phân đoạn 17, phân đoạn mỏm tim, thấy trên ảnh trục dài phía trên

Hình 1.6: Cách phân chia các phân đoạn theo trục ngắn thành 6

phân đoạn đáy tim, 6 phân đoạn giữa tim và 4 phân đoạn mỏm tim và phân đoạn 17 thuộc về mỏm tim trên hình ảnh trục dài Đáy tim: 1, trước; 2, trước vách, 3, dưới vách; 4, dưới; 5, dưới bên; 6, trước bên Giữa tim: 7, trước; 8, trước vách; 9, dưới vách; 10, dưới; 11, dưới bên;

12, trước bên Mỏm tim: 13, trước; 14, vách; 15, dưới; 16, bên

1.7.3 Nhóm chuỗi xung dùng trong cộng hưởng từ tim, , , ,

Nhìn chung có hai nhóm chuỗi xung được sử dụng trong CHT tim: mộtcho thấy rõ cấu trúc giải phẫu và một cho phép đánh giá hoạt động co bóp củatim (chức năng) và các mạch máu lớn

1.7.3.1 Đánh giá hình thái

- Chuỗi xung T1W Spin echo (SE) theo điện tâm đô (ĐTĐ) cho cáchình ảnh với độ phân giải không gian và độ tương phản cao giúp đánh giáđược cấu trúc tim và các mạch máu trong lông ngực

- Chuỗi xung Fast SE và Turbo SE giảm thời gian thu tín hiệu đáng kểnhưng vẫn dễ bị ảnh hưởng bởi nhiễu do cử động Chuỗi xung “máu đen -black blood” Turbo SE thường kết hợp với chuỗi xung Turbo SE có nín thở.Các chuỗi xung nhanh đủ mạnh để giảm nhiễu do cử động vì thời gian thu tínhiệu ngắn Tư khi có sự phát triển chuỗi xung nhanh với thời gian tiến độngổn định, cho phép thu nhận một chuỗi ảnh với thời gian nín thở ngắn cung cấpthông tin giải phẫu chi tiết và giúp đo đạc chi số về tim

1.7.3.2 Đánh giá chức năng

Các chuỗi xung theo ĐTĐ có thể áp dụng trên bất kỳ mặt phẳng chếchnào dọc theo buông tim và các mạch máu lớn tương tự hình ảnh siêu âm timnhưng với độ phân giải không gian cao hơn và không hạn chế mặt cắt Thôngthường, đánh giá chức năng vận động thành tim dựa vào chuỗi xung Gradient-echo theo ĐTĐ hoặc chuỗi xung Gradient-echo nhanh Kết quả của nhiều phamáu trắng mô tả hoạt động tim theo các chuỗi ảnh qua các chu kỳ Các hìnhảnh động cũng cung cấp thêm thông tin về dạng dòng máu qua các van tim,biến dạng các mạch máu lớn, do có dòng trào ngược hay rối loạn dòng chảygây ra nhưng vùng trống tín hiệu do đảo pha Các chuỗi xung “siêu nhanh”

được phát triển gần đây có độ phân giải thời gian cao cho phép thu nhận rấtnhanh các hình ảnh của tim và các mạch máu lớn theo ĐTĐ

1.7.3.3 Chụp mạch cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang từ

Với sự phát triển của các thế hệ máy CHT và khả năng thu các hình ảnhCHT 3D trong thời gian nín thở ngắn (hoặc ngay trong giai đoạn bơm thuốcđối quang tư đầu tiên), chụp CHT mạch máu đang dần được chọn lựa để đánhgiá các mạch máu lớn trong ngực và bụng Các thông số hình ảnh và độ phângiải cần thiết lập cẩn thận để đạt được đơn vị thể tích nhỏ nhất trong khi chophép độ phân giải không gian đủ bao phủ mạch máu cần khảo sát trong mộtlần nín thở

1.7.4 Cộng hưởng từ đánh giá chức năng thất và rối loạn vận động vùng

Ngoài khả năng đánh giá sống còn cơ tim thì vai trò CHT tim trong đánhgiá các kích thước và chức năng thất trái cũng rất quan trọng Trong NMCT,thông thường sẽ có hiện tượng biến dạng thất trái và/hoặc có rối loạn vận độngvùng Do đó việc đánh giá trên siêu âm gặp khá nhiều khó khăn, ảnh hưởng tớiđộ chính xác của các kết quả Trên CHT tim, các hạn chế trên đã được giải quyếtnhờ khả năng quan sát cấu trúc tim không giới hạn đông thời có thể tái lập hìnhảnh 3D các cấu trúc tim dựa vào hình ảnh xi-nê chuỗi xung máu trắng theo trụcngắn, trục dài của tim Nhờ đó trong nhiều nghiên cứu, CHT tim thường đượccoi là phương pháp quy chiếu trong thăm khám tim trên các bệnh nhân NMCT(thông thường là các phương pháp siêu âm tim khác nhau…) Ngoài ra, CHTcòn giúp đánh giá tốt chức năng thất phải, trong đó việc đánh giá này trên siêu

âm tim khá hạn chế , , , , , ,

* Trong đánh giá thể tích và chức năng thất trái:

Nhờ kỹ thuật hình ảnh động xi-nê, máy sẽ khảo sát 9 - 12 lát cắt (thôngthường là 10 lát) theo trục ngắn tư nền tới mỏm tim, khoảng cách mỗi lát cắtlà 10mm với nhiều chu kỳ tim Tư kết quả này, với phần mềm xử lý chuyênbiệt tích hợp sẵn, hệ thống xử lý sẽ tự động vẽ đường viền nội mạc (có kết

hợp với điều chinh của người đọc) các lát cắt ngang qua thất trái tư đó tựđộng tính ra các chi số CNTT.

* Trong khảo sát rối loạn vận động vùng:

Với khả năng quan sát rộng cả hình ảnh tĩnh và hình ảnh động, CHT tim làphương pháp tốt nhất trong đánh giá rối loạn vận động vùng, một trong những yếutố quan trọng khi thăm khám một bệnh nhân NMCT

1.7.5 Cộng hưởng từ gắng sức đánh giá rối loạn vận động vùng

Chụp CHT gắng sức đánh giá rối loạn vận động vùng thường được tiếnhành ở trung tâm chuyên sâu về tim mạch Có một số thuốc được dùng làDobutamine hoặc Dipyridamol hoặc Adenosine Dobutamine là thuốc kíchthích β1 giao cảm, làm tăng co bóp cơ tim, và tăng nhu cầu oxy của tim.Adenosine làm giãn các vi mạch của hệ thống mạch ĐMV nên nếu có hẹpmột nhánh mạch vành thì các nhánh còn lại giãn ra lấy hết máu của nhánh đógây ra hiện tượng thiếu máu cơ tim tương ứng với nhánh mạch vành bị hẹp(hiện tượng ăn cắp máu) Tuy nhiên Dobutamine là hoạt chất thường được sửdụng nhất trong đánh giá rối loạn vận động vùng ,

Pennel và cs sử dụng Dobutamine trong CHT tim ở 25 bệnh nhân đaungực sử dụng Dobutamine liều trung bình (20 μg/kg/min) phát hiện 91% bệnhnhân có rối loạn vận động vùng

Nagel và cs nghiên cứu về CHT đánh giá rối loạn vận động có sử dụngDobutamine liều cao 40μg/kg/min có đối chiếu với siêu âm tim sử dụng chụpĐMV qui ước với ngưỡng hẹp >50%, độ nhạy và độ đặc hiệu được nâng caohơn (74-86%, 70-86%)

Trong một số trường hợp khi siêu âm tim có hạn chế về cửa sổ thămkhám, chất lượng hình ảnh không tốt thì CHT gắng sức sử dụng Dobutaminecó giá trị chẩn đoán cao trong đánh giá rối loạn vận động vùng Đối vớitrường hợp sau tái tưới máu cơ tim, một số nghiên cứu kết luận CHT tim đánhgiá vận động vùng sử dụng Dobutamine liều thấp là một yếu tố tiên lượng độc

lập để đánh giá cải thiện vận động vùng cơ tim, cùng với CHT ngấm thuốcmuộn , , , , , , ,

1.7.6 Cộng hưởng từ tưới máu cơ tim

Trong lĩnh vực tim mạch, khảo sát tưới máu nhằm mục đích chẩn đoánthiếu máu cơ tim Khảo sát tưới máu trên CHT tiến hành khi bơm thuốc đốiquang tư vào tĩnh mạch, tới buông tim phải  phổi  tim trái  động mạchvành  phân bố khắp cơ tim Tiến hành chụp một lớp cắt tại một vị trí liêntục theo thời gian để thấy sự thay đổi cường độ tín hiệu của cơ tim Sau khithuốc đến cơ tim sau đó vào hệ tuần hoàn rôi tiếp tục trở lại cơ tim, lúc đókhông còn phản ánh tưới máu, do đó chi khảo sát giai đoạn thuốc đến cơ timđầu tiên (first - pass perfusion) Nguyên tắc cơ bản trong khảo sát tưới máu cơtim là phải khảo sát được toàn bộ cơ tim (cắt nhiều lớp theo trục ngắn) thườngcắt 3 lớp đại diện vị trí đáy tim, giữa tim và mỏm tim Có thể tiến hành gắngsức vật lý bằng thân thể hay bằng thuốc Thuốc được dùng thường làDobutamine hoặc Dipyridamol hoặc Adenosine Trong đó tưới máu gắng sứcthường dùng Adenosine ,

Các chuỗi xung sử dụng hiện tại là Fast gradient recalled echo (FGRE),FGRE với các mặt phẳng (Hybrid EPI) và Steady state free precession(SSFP), có sử dụng các thuốc gây gắng sức, trong đó Adenosine thường đượcsử dụng nhiều hơn do tính an toàn, dễ sử dụng, dễ kiểm soát, tác dụng ngắn(bán thải khoảng 30 giây) , ,

Đánh giá tưới máu cơ tim gôm có: đánh giá về vùng tưới máu theophân vùng thất trái tư đó định hướng tổn thương động mạch, đánh giá độ rộngvùng thiếu máu giữa lúc nghi và gắng sức để dự đoán vùng thiếu máu , , Đánh giá hình ảnh tưới máu phối hợp giữa hình ảnh ngấm thuốc muộn, thìgắng sức, và pha nghi Ngấm thuốc muộn là công cụ đặc hiệu để đánh giábệnh mạch vành, nếu bệnh nhân có tổn thương trong pha này thì chắc chắn cóbệnh ĐMV Nếu có vùng khiếm khuyết tưới máu được thấy trong pha nghi và

pha gắng sức, nhưng không có trong pha muộn, nó có thể chi là nhiễu Nếukhiếm khuyết tưới máu được thấy ở pha gắng sức mà không thấy ở pha nghihầu hết là khiếm khuyết tưới máu thật sự ,

Vùng TMCT sẽ xuất hiện đen hơn so với vùng cơ tim bình thường.CHT tưới máu có thể phát hiện được các thiếu máu dưới nội mạc Việc phântích hình ảnh có thể được thực hiện bằng mắt thường hoặc có thể bằngphương pháp định lượng, bán định lượng , ,

Nhiều nghiên cứu lâm sàng so sánh CHT tưới máu gắng sức vớiSPECT, PET và chụp ĐMV qui ước Bảng 2 tổng kết độ nhạy và độ đặc hiệucủa các phương pháp gắng sức không phải là CHT trong đánh giá tổn thươnghẹp ĐMV Độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT tưới máu cơ tim trong một sốnghiên cứu cao với độ nhạy khoảng 83% và độ đặc hiệu 80% Độ nhạy và độđặc hiệu của CHT tưới máu là tương đương với xạ hình tưới máu gắng sứcvàsiêu âm gắng sức, cao hơn rõ so với ĐTĐGS

Bảng 1.2 Độ nhạy và độ đặc hiệu các phương pháp gắng sức đối chiếu với

chụp động mạch vành qui ước

Sô BN

Độ

nhạy

Độ đặc hiệu

Trích dẫn theo tài liệu (ngưỡng hẹp có ý nghĩa > 50%).

Nghiên cứu của Christopher Klein cho thấy: Độ nhạy, độ đặc hiệu củaCHT tưới máu, ngấm thuốc muộn và phối hợp cả hai lần lượt là 87%, 50%,88% Với chất lượng hình ảnh tốt, sự phối hợp cả 2 phương pháp này cho độnhạy 86% và độ đặc hiệu 91% Tuy nhiên chẩn đoán đơn độc tốt nhất vẫn làchuỗi xung tưới máu

Nghiên cứu của Ishida và cộng sự khi kết hợp CHT tưới máu gắng sứcvới ngấm thuốc muộn thì độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác trong pháthiện bệnh nhân có bệnh lý mạch vành là 88%, 87% và 88%.

Nghiên cứu của Guillem Pons Lladó và cộng sự năm 2004chi ra rằngđộ nhạy, độ đặc hiệu của chẩn đoán CHT gắng sức với Adenosine lần lượt78%, 75% Trong nghiên cứu tác giả sử dụng phân tích bằng nhìn để đánh giátổn thương thành tim ở các mức độ dưới nội mạc và xuyên thành

Ở một số nghiên cứu khác, các tác giả sử dụng bán định tính để đánhgiá chi số hôi phục thành tim bằng việc tính toán đinh cao nhất của thì nghi vàthì tưới máu (dạng đường cong) Mặc dù kỹ thuật này mang lại giá trị tiênlượng tốt hơn trong việc đánh giá hẹp mạch vành nhưng có lẽ chi phù hợptrong nghiên cứu Các nghiên cứu lâm sàng về sau thường chi sử dụngphương pháp định tính đánh giá các vùng giảm tín hiệu bằng mắt nhìn

Nghiên cứu đa trung tâm của Michele Hamon (2010) với các thuốcgắng sức sử dụng là Adenosine, Dipirydamol và nicorandil, phần lớn đánh giátưới máu dựa trên phương pháp nhìn và bán định lượng; ngưỡng hẹp ĐMV có

ý nghĩa > 50%, CHT tưới máu có độ nhạy chung là 89% (tư 88-91%) độ đặchiệu 80% (78-83%)

Nghiên cứu của Christof Burgstahler (2008) đánh giá giá trị của tướimáu Adenosine trong chẩn đoán bệnh ĐMV ở những bệnh nhân có xơ vữahẹp động mạch chủ, tác giả đã tính toán được độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPVlần lượt là: 100%, 80%, 83% và 100% Tác giả đã kết luận về sự hữu dụngcủa kỹ thuật tưới máu gắng sức trong chẩn đoán BTTMCB và cho rằng kỹthuật này là cần thiết để đánh giá ở những bệnh nhân trước chụp ĐMV cảnquang tiền phẫu

Các nghiên cứu gần đây thực hiện tưới máu gắng sức trên hệ thống máyCHT tư lực cao, tưới máu gắng sức động học toàn bộ tim (whole heart