NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và căn NGUYÊN CHỦ yếu gây VIÊM PHỔI ở TRẺ từ 3 15 TUỔI tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Ngược lạitại các nước đang phát triển, vi khuẩn vẫn là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em chiếm 75% [7], đặc biệt trong những năm gần đây cănnguyên gây viêm phổi không điển hình

BÙI NGỌC HÀ

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ C¡N NGUYªN CHñ YÕU G¢Y VI£M PHæI ë TRÎ

Tõ 3-15 TUæI T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành : Nhi khoa

đồng nghiệp.

Tụi xin bày tỏ lũng kớnh trọng và biết ơn sõu sắc tới:

- PGS.TS Nguyễn Thị Yến - Trưởng phũng Đào tạo Đại học, Phú chủ nhiệm Bộ mụn Nhi trường Đại học Y Hà Nội

- TS Bỏc sĩ Lờ Thị Hồng Hanh - Phú trưởng khoa hụ hấp Bệnh viện Nhi Trung ương

Đõy là người thầy đó dỡu dắt, giỳp đỡ và hướng dẫn tụi trong suốt quỏ trỡnh học tập, nghiờn cứu và hoàn thành luận văn này.

- Cỏc giỏo sư, phú giỏo sư, tiến sĩ trong hội đồng thụng qua đề cương

và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Cỏc thầy cụ đó cho tụi nhiều chỉ dẫn và kinh nghiệm quớ bỏu để bản luận văn hoàn thiện hơn.

Với lũng biết ơn sõu sắc, tụi xin chõn thành cảm ơn:

- Cỏc thầy cụ bộ mụn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội, đó tận tỡnh truyền

đạt, trang bị cho tụi những kiến thức trong chuyờn mụn, giỳp đỡ tụi thực hiện luận văn này.

- Ban giỏm hiệu, Phũng đào tạo sau Đại học, Thư viện và cỏc phũng ban

của Trường Đại học Y Hà Nội.

Ban Giỏm đốc, tập thể các bác sĩ, nhân viên khoa Hô hấp, Miễn dịch

-Dị ứng, khoa Vi sinh, khoa Sinh học phân tử Bệnh viện Nhi Trung ơng đã giúp

đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi trong quá trình tôi làm luận văn

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ v ch à ch ồng con đó luụn quan tâm, động viên, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành luận văn này

Tụi xin trõn trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 28 thỏng 10 năm 2015

Bựi Ngọc Hà

Tôi là Bùi Ngọc Hà, Cao học khóa 22, Trường Đại học Y Hà Nội,

chuyên ngành: Nhi khoa, xin cam đoan

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS Nguyễn Thị Yến, TS Bác sĩ Lê Thị Hồng Hanh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2015

Người viết cam đoan

Bùi Ngọc Hà

BC : Bạch cầu

CRP : C-reactive protein

E coli : Escherichia coli

H influenzae : Haemophilus influenzae

K pneumoniae : Klebsiella pneumoniae

M pneumoniae : Mycoplasma pneumoniae

M cataharrlis : Moraxella catarrhalis

NKHHCT : Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

S aureus : Staphylococcus aureus (Tụ cầu)

S pneumoniae : Streptococcus pneumoniae (Phế cầu)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ máy hô hấp 3

1.2 Cơ chế bảo vệ của đường hô hấp 4

1.3 Khả năng đề kháng của trẻ 5

1.4 Bệnh viêm phổi ở trẻ em 5

1.4.1 Thuật ngữ bệnh 5

1.4.2 Một số yếu tố dịch tễ 6

1.4.3 Căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em 7

1.4.4 Cơ chế bệnh sinh 12

1.4.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi 15

1.4.6 Chẩn đoán 19

1.4.7 Biến chứng của viêm phổi trẻ em 21

1.4.8 Nguyên tắc điều trị viêm phổi 21

1.5 Các nghiên cứu gần đây về viêm phổi ở trẻ em 22

1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới 22

1.5.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 24

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 25

2.3 Các thông số nghiên cứu 26

2.3.1 Đặc điểm dịch tễ chung 26

2.3.2 Các thông số lâm sàng, cận lâm sàng 26

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá 26

2.4.3 Xét nghiệm phân lập vi khuẩn 29

2.4.4 Xét nghiệm huyết thanh học: 31

2.4.5 Multiplex-PCR 31

2.4.6 Xét nghiệm virus đường hô hấp 33

2.5 Thu thập và xử lý số liệu 34

2.5.1 Thu thập số liệu 34

2.5.2 Xử lý số liệu 34

2.6 Đạo đức nghiên cứu 34

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhi 35

3.1.1 Tuổi và giới 35

3.1.2 Địa dư 36

3.1.3 Thời gian mắc bệnh trước khi vào viện 37

3.1.4 Điều trị trước vào viện 37

3.2 Căn nguyên gây bệnh 38

3.2.1 Xét nghiệm vi sinh 38

3.2.2 Kết quả vi sinh 38

3.2.3 Phân loại căn nguyên tìm được ở bệnh nhi viêm phổi 39

3.2.4 Tỷ lệ M pneumoniae dương tính ở các loại dịch vi sinh: 40

3.3 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 40

3.3.1 Lý do vào viện 40

3.3.2 Đặc điểm lâm sàng 41

3.3.3 Các triệu chứng thực thể 42

3.3.4 Đặc điểm cận lâm sàng 43

3.4 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo căn nguyên gây bệnh 45

Chương 4: BÀN LUẬN 49

4.1 Một số đặc điểm chung: 49

4.1.1 Tuổi và giới 49

4.1.2 Địa dư 50

4.2.1 Tỷ lệ phân lập vi khuẩn gây bệnh 51

4.2.2 Tỷ lệ viêm phổi do M pneumoniae: 53

4.2.3 Tình trạng đồng nhiễm M pneumoniae với vi khuẩn, virus khác 54

4.3 Đặc điểm lâm sàng 55

4.3.1 Lý do vào viện 55

4.3.2 Triệu chứng cơ năng và toàn thân 56

4.3.3 Triệu chứng thực thể 58

4.4 Đặc điểm cận lâm sàng 58

4.4.1 Số lượng bạch cầu 58

4.4.2 Những thay đổi về CRP 58

4.4.3 Thiếu máu 58

4.4.4 X-quang tim phổi 58

KẾT LUẬN 58

KIẾN NGHỊ 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tuổi và giới của bệnh nhân 35

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 36

Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh trước khi vào viện 37

Bảng 3.4 Điều trị trước vào viện 37

Bảng 3.5 Xét nghiệm vi sinh 38

Bảng 3.6 Phân loại căn nguyên tìm được ở bệnh nhi viêm phổi 39

Bảng 3.7 Tính chất ho của bệnh nhân 41

Bảng 3.8 Nhiệt độ trong ngày đầu vào viện của trẻ theo 2 nhóm tuổi 42

Bảng 3.9 Giá trị SpO2 của bệnh nhân 43

Bảng 3.10 Hình ảnh X.Quang của trẻ ở 2 nhóm tuổi 43

Bảng 3.11 Vị trí tổn thương trên X-quang 44

Bảng 3.12 Công thức máu khi vào viện 44

Bảng 3.13 Nồng độ CRP khi vào viện 45

Bảng 3.14 Căn nguyên gây bệnh theo tuổi 45

Bảng 3.15 Triệu chứng toàn thân và cơ năng theo căn nguyên gây bệnh 46

Bảng 3.16 Triệu chứng thực thể theo căn nguyên gây bệnh 46

Bảng 3.17 Biểu hiện trên X quang theo căn nguyên gây bệnh 47

Bảng 3.18 Tình trạng viêm với căn nguyên gây bệnh 47

Bảng 3.19 Tình trạng thiếu máu với căn nguyên gây bệnh 48

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 36

Biểu đồ 3.2 Kết quả vi sinh 38

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ M pneumoniae dương tính ở các loại dịch vi sinh 40

Biểu đồ 3.4 Lý do vào viện của bệnh nhân 40

Biểu đồ 3.5 Các triệu chứng toàn thân + cơ năng khi vào viện 41

Biểu đồ 3.6 Các triệu chứng thực thể khi vào viện 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) nói chung trong đó có viêmphổi là bệnh thường gặp và là một trong những nguyên nhân chính gây tửvong ở trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi

Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) (2004) [1], tỷ lệ tửvong do viêm phổi chiếm gần 1/5 số trẻ tử vong trên toàn thế giới Trung bìnhmỗi năm có khoảng 4 triệu trẻ em chết vì viêm phổi Ở Châu Âu tỷ lệ viêmphổi ở trẻ em dưới 5 tuổi chiếm từ 30 - 40 trường hợp/1000 trẻ/ năm và giảmcòn 7 trường hợp/1000 ở thanh thiếu niên từ 12 đến 15 tuổi [2]

Ở Việt Nam, theo thống kê của Chương trình NKHHCT trung bình mỗinăm một trẻ có thể mắc NKHHCT từ 3 - 5 lần, trong đó có 1 - 2 lần viêmphổi [3] Nghiên cứu mô hình bệnh tật tại Bệnh viện Nhi Trung ương tronggiai đoạn từ 1995 đến 2004 cho thấy, bệnh lý hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất(28,3%) và có xu hướng tăng dần [4] Tỷ lệ tử vong do viêm phổi tại ViệtNam đứng hàng đầu trong các bệnh hô hấp (75%) [5], chiếm 21% so với tổng

số tử vong chung ở trẻ em [6] Như vậy, việc điều trị viêm phổi đặc biệt làviêm phổi nặng vẫn là một thách thức đối với các nhà lâm sàng

Từ trước đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu trong nước cũng như thếgiới nghiên cứu về viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi, trong khi đó nghiên cứu vềviêm phổi ở trẻ lớn đặc biệt trẻ từ 3- 15 tuổi còn rất hạn chế Căn nguyên gâyviêm phổi ở trẻ em rất đa dạng, bao gồm: virus, vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng,căn nguyên hóa học Các nghiên cứu gần đây cho thấy, ở các nước phát triểncăn nguyên gây viêm phổi chủ yếu là do virus chiếm 60% - 80% Ngược lạitại các nước đang phát triển, vi khuẩn vẫn là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn

hô hấp ở trẻ em chiếm 75% [7], đặc biệt trong những năm gần đây cănnguyên gây viêm phổi không điển hình chiếm một vai trò quan trọng [8]

Theo Forest và cộng sự, tỷ lệ mắc viêm phổi không điển hình trong số viêmphổi mắc phải cộng đồng ở châu Mỹ khoảng 22% và tỷ lệ được điều trị là91% Châu Âu tỷ lệ mắc là 28%, tỷ lệ được điều trị là 74% Tại châu Á/Phi,

tỷ lệ mắc là 20%, tỷ lệ được điều trị là 10% [9]

Ở trẻ lớn sức đề kháng cao hơn, nhiều triệu chứng lâm sàng không đặchiệu, chính vì vậy bố mẹ cũng như thầy thuốc dễ bỏ sót triệu chứng, có thểdẫn đến chẩn đoán muộn

Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: " Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên chủ yếu gây viêm phổi ở trẻ từ 3 đến 15 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương" nhằm hai mục tiêu:

1 Xác định căn nguyên chủ yếu gây viêm phổi ở trẻ từ 3 đến 15 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

2 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi ở trẻ từ 3 đến 15 tuổi.

Hy vọng kết quả nghiên cứu sẽ giúp các Bác sĩ lâm sàng hiểu rõ hơn vềbệnh viêm phổi ở trẻ từ 3-15 tuổi, từ đó lựa chọn kháng sinh phù hợp giúpviệc điều trị hiệu quả, giảm chi phí cho gia đình và xã hội

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ máy hô hấp

Bộ máy hô hấp được hình thành từ tuần thứ 3-4 trong thời kỳ bào thai.Sau khi trẻ ra đời bộ máy hô hấp vẫn chưa hoàn thành mà còn tiếp tục pháttriển và hoàn thiện [10]

Ở trẻ nhỏ mũi và khoang hầu tương đối nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp,niêm mạc mũi mỏng, mịn, giàu mạch máu dễ xung huyết do đó dễ bị tắc.Thanh, khí, phế quản có đường kính tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém pháttriển, vòng sụn mềm dễ biến dạng, tắc nghẽn khi viêm, khi gắng sức [11] Trẻcàng nhỏ, lòng phế quản càng hẹp, càng dễ co thắt và biến dạng [12]

Phế nang xuất hiện vào khoảng tuần 30 của thời kỳ bào thai, có mặt ởtoàn bộ phổi vào tuần thứ 36 Số lượng phế nang ở trẻ sơ sinh vào khoảng20.106 - 30.106 và tăng nhanh gấp khoảng 10 lần khi trẻ 8 tuổi Thể tích củaphổi cũng phát triển rất nhanh, khoảng 65 — 67 ml ở trẻ sơ sinh và tăng lêngấp 10 lần khi trẻ được 10 tuổi Phổi của trẻ ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt xungquanh các phế nang và thành mao mạch Các cơ quan ở lồng ngực chưa pháttriển đầy đủ nên lồng ngực di động kém dẫn đến dễ bị xẹp phổi, khí phếthũng, giãn các phế nang khi bị viêm phổi [5] Trung tâm hô hấp trẻ nhỏ cũngchưa hoàn thiện nên chưa điều hòa tốt nhịp thở và dễ bị ức chế do nhiềunguyên nhân khác nhau hơn ở trẻ lớn và người lớn [11]

Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ phận hô hấp của trẻ em như đã

mô tả ở trên nên trẻ em, nhất là trẻ nhỏ dễ mắc bệnh đường hô hấp đặc biệt làviêm phổi và khi bị bệnh trẻ thường bị nặng

1.2 Cơ chế bảo vệ của đường hô hấp

Mỗi ngày cơ thể trao đổi một thể tích khí từ 6000 đến 8000 lít Khí thởbình thường dù có trong lành cũng chứa rất nhiều vi vật thể nhỏ, trong đó cócác vi sinh vật gây bệnh Trước nguy cơ xâm nhập của căn nguyên có hạihoặc gây bệnh, bộ máy hô hấp có hệ thống cấu trúc giải phẫu và sinh lý thíchhợp để tự bảo vệ mình

* Màng lọc không khí: dọc đường thở từ cửa mũi đến phế nang, có một hệ

thống rào cản, lọc không khí Tại mũi các lông mọc theo các hướng đan xennhau Lớp niêm mạc ở mũi họng giàu mạch máu với sự tiết chất nhầy liên tục[13] Tại thanh quản có sự vận động nhịp nhàng đóng, mở của nắp thanh môntheo chu kỳ thở

* Phản xạ ho: phản xạ ho rất quan trọng giúp cơ thể tống đẩy được dị vật

và các chất viêm nhầy xuất tiết ra khỏi đường thở

*Hàng rào niêm mạc và hệ thống nhung mao: khoảng 80% tế bào lát hệ

thống phế quản lớn là tế bào biểu mô hình trụ có nhung mao giả tầng Mỗi tếbào có khoảng 250 - 275 lông rung, sự vận động của các lông rung này theokiểu làn sóng với tần số 1000 lần/phút được chuyển theo hướng về phía hầuhọng Tất cả các vật thể lạ cùng chất nhầy bị tống ra ngoài với vận tốcl0nm/phút Hàng rào niêm mạc đã ngăn chặn phần lớn vi vật thể có kíchthước trên 5µm không lọt vào phế nang [5], [14]

*Hệ thống thực bào: bao gồm lớp tế bào biểu mô nằm trên mặt màng đáy

phế nang, tế bào diệt tự nhiên (Natural killer) Có tác dụng bắt, bất hoạt hoặctiêu diệt các vi sinh vật, các kháng nguyên lạ xâm nhập vào cơ thể

*Hàng rào miễn dịch (Tế bào và dịch thể): Lympho T sau khi nhận diện

kháng nguyên sẽ hoạt hóa và biệt hóa lympho B thành tương bào để sản xuất

kháng thể đặc hiệu Sản phẩm kháng thể được chuyển tới mô kẽ, lòng phếnang làm bất hoạt kháng nguyên [15].

*Các dịch tiết của hệ hô hấp (Surfactant, lysozyme ): cũng đóng vai trò rất

quan trọng trong chống nhiễm khuẩn để bảo vệ hệ hô hấp [11]

Tóm lại: Hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng

quan hệ rất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quả quantrọng nhất là chức năng tự bảo vệ

1.3 Khả năng đề kháng của trẻ

Sau đẻ, trẻ được bảo vệ chủ yếu bằng lượng IgA của mẹ truyền qua rauthai và sữa mẹ Thời kỳ dưới 1 tuổi, nồng độ  globulin máu do cơ thể trẻ tạo

ra rất thấp [15] Ở trẻ em, tổng hợp globulin miễn dịch IgA chậm hơn nhiều

so với các globulin miễn dịch khác Nồng độ IgA rất thấp cả trong huyếtthanh lẫn trong dịch tiết ở phổi [15], [16]

Các tế bào miễn dịch nằm rải rác ở các nơi trong phổi Khả năng huyđộng và phối hợp còn chậm chạp, quá trình đề kháng nhiễm trùng của trẻ cònyếu [17]

Sự chưa hoàn thiện của hệ thống phòng vệ trên là điều kiện thuận lợi

để trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp

1.4 Bệnh viêm phổi ở trẻ em

1.4.1 Thuật ngữ bệnh

Viêm phổi có thể được định nghĩa chung nhất là quá trình viêm do mộtcăn nguyên nhiễm trùng gây tổn thương nhu mô phổi

- Theo hình thái tổn thương viêm phổi được chia làm 3 loại :

+ Viêm phế quản phổi: là danh từ để chỉ tình trạng viêm nhiễm các phếquản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang Tổn thương viêm

rải rác hai phổi làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hôhấp và tử vong [11].

+ Viêm phổi thùy: Tình trạng tổn thương nhu mô phổi thường chiếmmột thùy phổi X-quang có hình đông đặc khu trú tại một thùy phổi

- Theo hoàn cảnh mắc bệnh, viêm phổi được chia thành:

+ Viêm phổi cộng đồng: là tình trạng viêm cấp tính nhu mô phổi màngười bệnh mắc phải tình trạng nhiễm khuẩn này tại cộng đồng [18]

+ Viêm phổi bệnh viện: là các trường hợp viêm phổi xảy ra sau khinhập viện 48 giờ

1.4.2 Một số yếu tố dịch tễ

Viêm phổi là bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất ở trẻ em, đặc biệt trẻ dưới

5 tuổi, chiếm hàng đầu về tỷ lệ mắc bệnh do nhiễm trùng trên toàn thế giới[7], [19] Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do viêm phổi thay đổi tùy theo từngquốc gia, chủng tộc, tuổi, giới và tình trạng kinh tế [20]

Không những tỷ lệ mắc cao, viêm phổi còn là một trong những nguyênnhân hàng đầu gây tử vong của trẻ em Theo số liệu của chương trình “Gánhnặng bệnh tật” của WHO năm 2004, hàng năm có khoảng 10,8 triệu trẻ emdưới 5 tuổi tử vong, 17% trong số đó tử vong vì NKHHC [1] Theo thống kê

trong năm 2007, trên toàn thế giới có khoảng 9 triệu trẻ em tử vong, trong đó

có tới 20% tử vong do viêm phổi (khoảng 1,8 triệu) [21]

Tại Bắc Mỹ hàng năm tỷ lệ mắc viêm phổi là 35 - 45 trường hợp/1000trẻ/năm ở trẻ dưới 5 tuổi [13] Ở các nước đang phát triển viêm phổi chiếm95% tổng số bệnh nhi viêm phổi trên toàn thế giới Các nhà nghiên cứu ướctính rằng có khoảng 150 triệu bệnh nhi mắc bệnh mới/năm ở trẻ dưới 5 tuổi[22], [23]

Ở Việt Nam, bệnh đường hô hấp chiếm 34% trong mô hình bệnh tậtcủa trẻ em trên toàn quốc, chiếm 28,82% trong mô hình bệnh tật của trẻ emtại các bệnh viện tỉnh và đứng hàng đầu trong các bệnh viện trẻ em [6] Tỷ lệ

tử vong do viêm phổi đứng đầu trong các bệnh về hô hấp 75%, chiếm 21% sovới tử vong chung của trẻ em [6], [11]

1.4.3 Căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em

* Nhóm vi khuẩn Gram dương

- Streptococcus pneumoniae: Năm 1883 Talamon phân lập được S.

pneumoniae từ đờm và dịch chọc hút phổi và máu của những bệnh nhân viêm

phổi cấp Là vi khuẩn có tính chất song cầu hình ngọn nến hay cặp mắt kính,bắt màu Gram dương, nhạy cảm optochin hoặc ít nhạy cảm với optochinnhưng tan trong muối mật, có vỏ polysacharid mang tính kháng nguyên đặc

hiệu cao Vỏ của S pneumoniae có thể ngăn quá trình opsonin hóa, vô hiệu

hóa tác dụng của IgG và bổ thể, bất hoạt các tế bào thực bào Mô bệnh học

của viêm phổi do S pneumoniae thường là vùng tổn thương lan rộng, tràn

ngập dịch rỉ viêm với sợi fibrin và hồng bạch cầu

Phế cầu là nguyên nhân vi khuẩn phổ biến gây viêm phổi cộng đồng ởtrẻ em Phế cầu có trong dịch tiết mũi, họng của người bệnh Người khỏemạnh cũng có thể mang phế cầu ở đường hô hấp trên Hiện nay tỷ lệ nhậpviện của viêm phổi do phế cầu đã giảm do có vắc xin phòng bệnh và phế cầuhiện còn nhạy cảm với Amoxicillin/clavulanic acid [24]

Ở trẻ lớn, tổn thương khu trú ở các thùy với hội chứng đông đặc Lâm sàngthường khởi phát đột ngột: sốt cao, ho khạc đờm, đau ngực; hình ảnh X-quang

của viêm phổi do S pneumoniae hay gặp là các đám mờ ở một thùy hay một

phân thùy phổi tương đối đồng nhất, ít gặp tổn thương màng phổi [11], [25]

- Streptococcus mitis: Là vi khuẩn Gram dương, thuộc nhóm liên cầu α

có khả năng tiết chất mitilysin gây tán huyết, bình thường S mitis khu trú

lượng lớn trong miệng, họng khi có điều kiện gây nhiễm trùng đường hô hấpđặc biệt là gây viêm amydan cấp, gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, hay các

nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng S mitis chưa đề kháng với Penicillin, nhưng

đôi khi thất bại điều trị với Penicillin do vi khuẩn được các vi khuẩn tụ cầutiết men beta-lactamase cùng tồn tại trong họng [11]

- Staphylococcus aureus: có dạng cầu khuẩn Gram dương, không có vỏ,

không có nha bào Chúng hay xếp thành đám hình chùm nho, thường khu trú

trên da và các hốc tự nhiên ở người Sự nguy hiểm của S aureus là khả năng sinh nhiều loại độc tố (toxine) Tổn thương mô bệnh học của viêm phổi do S.

aureus là các đám hoại tử chảy máu, tạo thành các ổ áp xe Các ổ áp xe nằm

rải rác ở khắp nơi trong nhu mô phổi, chúng có thể có nhiều hình thái vớinhiều lứa tuổi khác nhau tiến triển xen kẽ, dai dẳng [26], [27]

* Nhóm vi khuẩn Gram âm

- Haemophilus influenzae: là một loại cầu trực khuẩn Gram âm thuộc tộc

Haemophilus, được phát hiện lần đầu trong bệnh phẩm đờm của một bệnh

nhân viêm phổi ở vụ dịch cúm năm 1882 bởi Robert Pfeifer Tên vi khuẩn là

sự kết hợp của đặc tính phát triển cần các yếu tố có ở máu (Haemophilus: ưa máu) và có mối liên quan lịch sử với cúm (influenzae) của vi khuẩn về hình thể H influenzae có kích thước khoảng l - 1.5 µm, có vỏ mang tính kháng

nguyên tạo ra được kháng thể đặc hiệu với 6 typ huyết thanh từ a đến f Trong

đó 95% chủng gây bệnh là typ b [26]

Tổn thương mô bệnh học của viêm phổi do H influenzae thường có tính

chất lan tỏa không khu trú thành từng thùy hay phân thùy [28] Hình ảnh tế bàobiểu mô hư hoại hàng loạt, tổ chức xen kẽ xung huyết, thâm nhiễm rất nhiều tế

bào như bạch cầu đa nhân, lympho bào Biểu hiện lâm sàng viêm phổi do H.

influenzae rất đa dạng H influenzae hay gây viêm phổi ở trẻ dưới 3 tuổi, nhất

là những bệnh nhân có tình trạng thiếu hụt hay suy giảm miễn dịch [5]

- Moraxella catarrhalis: Được Morax phát hiện đầu tiên vào năm 1896, là

vi khuẩn song cầu khuẩn Gram âm, có khả năng đề kháng cao với các KS

nhóm beta-lactam, hiện nay M catarrhaiis được coi là căn nguyên gây viêm phổi đứng hàng thứ 3 sau S pneumoniae và H influenzae M catarrhaiis gây

bệnh nhờ nội độc tố của nó, vi khuẩn không có khả năng sinh ngoại độc tố và

các enzym ngoại sinh [26], điều kiện thuận lợi để M catarrhalis gây bệnh là

tình trạng suy giảm miễn dịch, sử dụng corticoid dài ngày Biến chứng bệnh

viêm phổi do M catarrhalis có thể là tràn dịch màng phổi, tắc nghẽn phế quản

gây khí phế thũng hay nhiễm khuẩn máu

- Klebsiella pneumoniae: là vi khuẩn Gram âm có vỏ, bền vững trong vật

chủ [26] Hình ảnh tổn thương trong viêm phổi do K pneumoniae tương đối

giống tổn thương do S pneumoniae Viêm phổi do K pneumoniae lâm sàng

thường xuất hiện đột ngột tình trạng khó thở Bệnh diễn biến nhanh với cácdấu hiệu nặng, có nhiều dịch xuất tiết đặc như mủ Hình ảnh thâm nhiêm nhu

mô phổi và hình thành các ổ áp xe thường gặp Tiến triển bệnh nguy kịch, dễdẫn đến tử vong (35-70%)

* Nhóm vi khuẩn không điển hình

- Mycoplasma pneumoniae: Vi khuẩn Mycoplasma đầu tiên được phân

lập từ môi trường nuôi cấy bệnh phẩm viêm phổi ở bò có tên Mycoplasma

mycoides do Nocad và Roux công bố năm 1898 [8] Đến năm 1963, Channock

và cộng sự đã thành công trong việc nuôi cấy căn nguyên Eaton trong môi

trường không có tế bào và gọi nó là M pneumoniae [28] Trong các loài

Mycoplasma gây bệnh ở người, M pneumoniae được nghiên cứu nhiều nhất.

Những năm gần đây nhiều nghiên cứu về sinh học tế bào, đáp ứng miễn dịch,

các kỹ thuật phát hiện M pneumoniae trong phòng thí nghiệm, dịch tễ học và vai trò gây bệnh đường hô hấp của M pneumoniae [9] M pneumoniae là loại

vi sinh vật rất nhỏ có cấu trúc 300 đến 500 nm Các vi khuẩn này thiếu thành

tế bào do vậy chúng có nhiều hình và mềm dẻo Có hai đặc tính liên quan đến

sinh bệnh học của M pneumoniae gây bệnh ở người: Vi khuẩn có ái lực chọn

lọc trên tế bào biểu mô đường hô hấp, bám dính vào đầu sợi lông mao biểu

mô đường hô hấp, di chuyển nhanh, gây ra bong tế bào biểu mô đường hôhấp Ngoài ra vi khuẩn sản xuất ra Hydrogen peroxid một chất gây phá huỷ tế

bào, phá hủy của màng hồng cầu Sinh bệnh học của M pneumoniae có liên

quan đến hoạt động của các cytokin [29]

M pneumoniae có ở khắp nơi trong tự nhiên, gây ra nhiều loại bệnh ở

động vật Ở người, M pneumoniae không thuộc hệ vi khuẩn chí của đường hô

hấp, việc phát hiện vi khuẩn này ở đường hô hấp có ý nghĩa lâm sàng nếu có

kèm theo triệu chứng viêm đường hô hấp Nhiễm trùng M pneumoniae xảy ra

ở cả người lớn và trẻ em với mức độ bệnh khu trú hoặc bệnh dịch Tỷ lệ mắc

cao gặp ở lứa tuổi học sinh 5-14 tuổi [9] M pneumoniae sống trong họng và

dịch tiết hô hấp nhiều ngày trước khi khởi bệnh và tồn tại nhiều tuần sau đó

Ở giai đoạn lui bệnh chúng còn hiện diện trong dịch tiết hô hấp 6-8 tuần nữa.Nếu bệnh nhân ho thì đây là nguồn lan truyền mầm bệnh ra cộng đồng [9],[30] Lâm sàng thường khởi phát là nhiễm trùng đường hô hấp trên, triệuchứng cơ năng thường rất rầm rộ: ho khan, sốt, chảy mũi, đau họng, khámthực thể nghèo nàn, có thể thấy ran ẩm nhỏ hạt 2 thì, ran ngáy X-quang phổithường không điển hình, là hình ảnh viêm tổ chức kẽ hoặc phế quản phổi tậptrung ở thùy dưới với những nốt thâm nhiễm dày đặc ở rốn phổi 1 bên, đôikhi có hình ảnh viêm phổi thùy

* Nhóm virus:

- Vius cúm A, B: Viêm phổi do vius cúm A thường gây ra những vụ dịch

lớn xảy ra đột ngột và lan tràn nhanh Virus cúm hiện có 13 cấu trúc khángnguyên H (từ H1 đến H13) và 9 cấu trúc kháng nguyên N (từ N1 đến N9) TạiViệt Nam một đại dịch cúm gia cầm do virus cúm type A (H5N1) xảy ra hầuhết các tỉnh trong cả nước vào cuối năm 2003 đầu 2004 Điều đáng ngại làvirus cúm type A H5N1 lây sang người và gây ra viêm phổi rất nặng, có tỉ lệ tửvong cao, đặc biệt ở trẻ em Đặc điểm lâm sàng nổi bật khi vào viện là sốt cao,khó thở và tím tái, bệnh tiến triển nhanh, không có sự tương xứng giữa tìnhtrạng suy hô hấp với hình ảnh X quang và triệu chứng thực thể tại phổi [23]

- Virus hợp bào hô hấp (RSV): Đặc điểm lâm sàng của viêm đường hô

hấp do RSV với khó thở nặng, rút lõm lồng ngực, thở khò khè, đó là biểuhiện của viêm tiểu phế quản tắc nghẽn hoặc viêm phổi từng ổ thâm nhiễm.Tiên lượng nặng, tử vong cao

- Adenovirus: là loại virus chứa protein và AND hai sợi thẳng không có

vỏ capsid Viêm phổi do Adenovirus là viêm phổi rất nặng dẫn đến tử vong.Nhiều trường hợp khi khỏi để lại di chứng vĩnh viễn tổn thương tại phổi

* Ký sinh trùng, nấm: thường gặp là nấm Candida albicans gây tưa

miệng có thể gây viêm phổi, ngoài ra còn các loại nấm khác như Aspegillus,

Cryptococcus spp [11] Toxoplasma, sản lá phổi là căn nguyên gây viêm phổi

do ký sinh trùng

Mặc dù y học hiện đại với rất nhiều các phương tiện chẩn đoán, xétnghiệm hiện đại nhưng chỉ 40 - 50% các trường hợp viêm phổi là có thể phânlập được căn nguyên gây bệnh Ngoài ra các căn nguyên gây bệnh ngày càngkháng nhiều hơn với các loại thuốc kháng sinh điều trị

1.4.3.2 Một số yếu tố nguy cơ gây viêm phổi trẻ em

- Viêm đường hô hấp trên do virus là yếu tố thuận lợi khởi phát viêmphổi ở trẻ em

- Tuổi cũng là yếu tố liên quan tới tình trạng viêm phổi: trẻ càng nhỏcàng dễ bị viêm phổi

- Địa dư cũng là vấn đề đáng quan tâm: ở các nước đang phát triển,những trẻ sống vùng nông thôn, vùng núi do điều kiện kinh tế thấp, tình trạngthiếu phương tiện cứu chữa nên tỷ lệ mắc và tử vong do viêm phổi rất cao

- Trẻ có tiền sử các bệnh như: SDD bào thai, đẻ non, tim bẩm sinh, bại não,nhược cơ, loạn sản phổi là những yếu tố nguy cơ cao gây viêm phổi trẻ em

1.4.4 Cơ chế bệnh sinh

1.4.4.1 Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn

* Đường vào: Vi khuẩn có thể xâm nhập vào cơ thể qua rất nhiều đường

- Nhiễm các vi sinh vật thường khu trú tại vùng hầu họng: đây là đường vào

phổ biến nhất của hầu hết các căn nguyên gây bệnh.

- Hít phải các hạt mang vi khuẩn trong không khí:: Bình thường không khí

thở chứa đựng khá nhiều vi sinh vật bay lơ lửng, bao gồm cả vi khuẩn vàvirus, mỗi phút cơ thể hít vào khoảng 8 con vi khuẩn tương đương 10.000 vi

khuẩn mỗi ngày, trường hợp viêm phổi do H influenzae, Legionella thường

xâm nhập vào phổi theo đường này

- Theo đường máu: thường gặp nhất là viêm phổi do tụ cầu (S aureus),

bệnh nhi thường có viêm mủ ngoài da hoặc viêm nội tâm mạc, từ các ốngthông đặt vào mạch máu VK theo đường máu đến các cơ quan gây bệnh

- Nhiễm trực tiếp: người bệnh bị nhiễm trực tiếp từ ống đặt nội khí quản,

các thủ thuật xâm nhập đường thở hoặc từ các vết thương thấu ngực

- Theo đường tiếp cận: vi khuẩn có thể lan tràn vào phổi từ các cơ quan

lân cận bị nhiễm khuẩn: Viêm mủ màng tim, áp xe gan

* Cơ chế gây tổn thương phổi

Sau khi các căn nguyên gây bệnh vào đến tiểu phế quản hoặc phế nang,tình trạng nhiễm khuẩn sẽ khởi phát và diễn biến thành thâm nhiễm phổi,đông đặc hay hoại tử phổi tùy thuộc vào hai yếu tố: đặc tính của vi khuẩn gâybệnh và khả năng miễn dịch của cơ thể Khi căn nguyên gây bệnh xâm nhậpvào cơ thể mà cơ thể không đủ khả năng chống đỡ, quá trình bệnh lý sẽ xảy raqua 4 giai đoạn:

- Nhiễm khuẩn: trẻ bị viêm phổi có thể do hít phải vi khuẩn gây bệnh

trong không khí hoặc do vi khuẩn gây bệnh cư trú ở đường hô hấp trên trànxuống Khả năng xâm nhập vào phổi đầu tiên là ở chỗ chuyển từ phế quảncuối sang phế quản phế nang, vì ở đây lòng phế quản được mở rộng nênkhông khí đi chậm lại Mặt khác, có sự thay đổi từ liên bào lông sang liên bàohình khối của phế nang Vi khuẩn muốn gây bệnh tại phổi trước tiên phải

chống lại bẫy của màng nhầy để không bị đẩy ra ngoài nhờ sự chuyển độnghướng của các nhung mao hoặc phản xạ ho, hắt hơi [12].

- Bám dính: vi khuẩn bám dính vào bề mặt tế bào của mô hô hấp nhờ cấu

trúc đặc biệt bởi lông mà bản chất là glycoprotein Nhưng việc bám dínhkhông dễ dàng khi lớp biểu mô còn nguyên vẹn nhờ lớp dịch nhầy phế nang

có chứa một số enzym thủy phân và IgA [11]

- Xâm nhập: sau khi bám dính các vi khuẩn có thể bị thực bào hoặc bị

tiêu diệt nhờ hệ thống bảo vệ tại chỗ của phổi Các IgA, lactoferin, interferon

và bổ thể sẽ phân giải một phần vách tế bào, hoặc một số enzym của đại thựcbào, tế bào diệt khuẩn và tế bào Lympho T cũng đóng vai trò quan trọngchống lại vi khuẩn gây bệnh Nếu vi khuẩn chống đỡ được hệ thống đại thựcbào chúng sẽ không bị phân giải mà nhân lên gấp bội

- Quá trình sinh độc tố của vi khuẩn: bao gồm ngoại độc tố và nội độc tố.

+ Ngoại độc tố: bản chất ngoại độc tố là polypeptid, đặc tính quan trọngcủa ngoại độc tố là chúng được tiết ra môi trường xung quanh chứ không gắnvào vách tế bào như nội độc tố Chỉ có ngoại độc tố của vi khuẩn bạch hầumới gây độc các tế bào đường thở Do vậy, gây bệnh bằng ngoại độc tốkhông phải là cơ chế gây bệnh chủ yếu cùa các vi khuẩn đường hô hấp [11].+ Nội độc tố: là những thành phần của vách tế bào vi khuẩn Chỉ cónhững chủng vi khuẩn Gram âm mới có nội độc tố với bản chất làlipopolysacharid (LPS) Nội độc tố không trực tiếp gây độc cho tế bào của tổchức mà thông qua các cytokin như interleukin-1, TNF (Tumor NecrosisFactor) do đại thực bào được hoạt hóa bởi LPS sản sinh ra, TNF phát huy tácdụng độc của nội độc tố [26]

Như vậy khả năng gây bệnh ở phổi của vi khuẩn phụ thuộc vào sốlượng, chủng loại vi khuẩn xâm nhập, các yếu tố độc lực của chúng và khảnăng đáp úng miễn dịch của cơ thể.

1.4.4.2.Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do virus:

Nhiễm virus phổi có thể xảy ra bằng một trong hai cách sau:

+ Nhiễm virus bằng đường phế quản do thở hoặc hít chất nhày chứavirus ở mũi họng xuống phổi Mới đầu virus nhân lên trong tế bào đường hôhấp trên rồi dần dần xâm nhập vào phổi, cơ chế này là của virus ái lực vớiphổi như virus cúm, virus hợp bào hô hấp hoặc virus á cúm Virus cúm làvirus ái lực với phổi gây nên rối loạn chức năng nhày ở nhung mao làm xuấthiện bội nhiễm vi khuẩn

+ Nhiễm virus bằng đường máu: chủ yếu là virus herpes, virus tế bàokhổng lồ, virus thủy đậu (Varicella-zoster) và virus Epstein-barr Các virusnày có khả năng tồn tại lặng lẽ trong cơ thể sau giai đoạn tiên nhiễm, viêmphổi thường xuất hiện ở những người suy dinh dưỡng hoặc suy giảm miễndịch Tổn thương ở biểu mô phế quản tạo thuận lợi cho virus sau khi vàođường thở lan rộng tới nhu mô phổi

1.4.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi.

1.4.5.1 Triệu chứng lâm sàng

- Sốt: hầu hết trẻ có sốt nhưng mức độ sốt tùy thuộc vào nguyên nhân.

Các nghiên cứu nhận thấy rằng nếu căn nguyên vi khuẩn thì trẻ thường sốt >38,5°c, còn nếu do virus thì sốt nhẹ hơn < 38,5°c Một số ít trường hợp trẻ chỉ

có biểu hiện lâm sàng bằng sốt không rõ nguyên nhân mà không kèm theocác dấu hiệu về hô hấp Đôi khi có thể gặp tình trạng hạ thân nhiệt đối vớinhững trẻ bị bệnh quá nặng như: trẻ sơ sinh, trẻ SDD nặng [31]

- Ho: là triệu chứng đặc hiệu của đường hô hấp Trẻ thường ho khan hoặc

ho có đờm Phản xạ ho giúp cơ thể tống được dị vật và các chất viêm nhầy xuấttiết ra khỏi đường thở Dấu hiệu này thường xuất hiện sớm nhưng không đặchiệu cho một bệnh nhiễm trùng hô hấp riêng biệt nào Trong một số nghiên cứu

về viêm phổi thì triệu chứng ho chiếm từ 82,8% đến 96,8% [31]

- Nhịp thở nhanh: nhịp thở là thông số sớm nhất thay đổi khi có tổn

thương phổi ở trẻ em [32] Tùy thuộc mức độ nặng nhẹ của bệnh, nhịp thở cóthể nhanh, hoặc chậm hay không đều Khi có cơn ngừng thở là biểu hiện củasuy hô hấp nặng Theo một số nghiên cứu gần đây, viêm phổi có nhịp thởnhanh trên 70 lần/ phút chiếm từ 19,8% đến 26,7% [31], [32]

- Khò khè: khi trẻ bị viêm nhiễm sự tăng tiết đờm dãi kết hợp với sự co

thắt làm hẹp lòng đường thở, cản trở thông khí gây ra tiếng khò khè, là dấuhiệu ít có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi

- Khó thở: biểu hiện bằng cánh mũi phập phồng, đầu gật gù theo nhịp

thở, rút lõm lồng ngực là một dấu hiệu của viêm phổi nặng [5]

- Tím: khi trẻ bị viêm phổi nặng có thể có dấu hiệu tím với nhiều mức độ

như: tím quanh môi, đầu chi hoặc tím toàn thân [5]

- Tiếng ran ở phổi: thường có ran ẩm hoặc giảm rì rào phế nang Tiếng

ran ở phổi là triệu chứng quan trọng để chẩn đoán viêm phổi Tình trạng viêmtiết dịch trong lòng phế nang tạo ra ran ẩm nhỏ hạt Khi có tình trạng co thắt,bít tắc đường thở tạo ra ran rít, ngáy Tuy nhiên nếu các tiếng ran chỉ xuấthiện đơn độc mà không có các dấu hiệu lâm sàng khác kèm theo thì độ đặchiệu của các tiếng ran thấp đối với chẩn đoán viêm phổi Ngược lại có trườnghợp tổn thương phế quản phổi thực sự trên lâm sàng, bệnh nhi có suy hô hấphoặc trên Xquang có hình ảnh tổn thương tại phổi nhưng cũng không nghe

thấy ran ẩm do tình trạng bít tắc và co thắt phế quản làm giảm thông khí phổihoặc do tình trạng viêm phổi kẽ [5].

- Gõ phổi: ít có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi Nếu có tình trạng ứ khí

phế nang sẽ thấy gõ vang hơn bình thường hoặc trong viêm phổi thùy có thểthấy gõ đục từng vùng

Ngoài các triệu chứng trên có thể còn gặp các triệu chứng: nôn trớ, tiêuchảy, suy tim, biểu hiện thần kinh như kích thích vật vã hoặc li bì [5]

1.4.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng

* Xét nghiệm huyết học : số lượng bạch cầu (BC), tỷ lệ BC đa nhân trung

tính tăng là những dấu hiệu chỉ điểm căn nguyên gây bệnh do vi khuẩn, tuynhiên nếu BC không tăng cũng không thể loại trừ khả năng viêm phổi do vikhuẩn Nghiên cứu về sự khác nhau giữa viêm phổi do căn nguyên vi khuẩn

và virus, Vikki có nhận xét: tỷ lệ các bệnh nhi có số lượng BC và tốc độ máulắng tăng không khác nhau giữa hai nhóm bệnh nhi viêm phổi do vi khuẩn và

do virus [33] Chỉ số Hemoglobin cần phải quan tâm vì ở trẻ có thêm biểuhiện thiếu máu thì tình trạng suy hô hấp sẽ trở nên nặng hơn

* Các xét nghiệm sinh hóa:

- CRP (C Reactive Protein): CRP bản chất là protein miễn dịch có vaitrò quan trọng trong giai đoạn cấp thuộc hệ thống đáp ứng miễn dịch khôngđặc hiệu

CRP được phát hiện vào những năm 1930 bởi Tilet và Francis trong mộtnghiên cứu phản ứng huyết thanh bệnh nhân với vi khuẩn phế cầu Trong giaiđoạn cấp của nhiễm phế cầu, huyết thanh của người bệnh bị kết tủa bởi mộtphần của Polysaccharid ở vỏ phế cầu (phần C) Vì vậy, người ta gọi proteinnày là C-Reactive Protein (CRP), bình thường CRP < 6 mg/l

CRP tăng ngay từ 6 giờ đầu tiên khi có quá trình viêm, nồng độ đỉnh đạtđược ở 48-50 giờ và trở về bình thường khi hết viêm, mức độ tăng của CRPtương ứng với mức độ nhiễm khuẩn nặng trên lâm sàng Hiện nay xét nghiệmCRP vẫn được sử dụng để chẩn đoán quá trình viêm nhiễm, nó góp phần địnhhướng khi cần quyết định có sử dụng kháng sinh hay không.

- Khí máu và độ bão hòa oxy qua da: theo DukeT và cộng sự khi Sp02<95% thì được coi là giảm oxy máu và cần được can thiệp Nếu Sp02< 80% làrất nặng đe dọa tử vong [34] Xét nghiệm khí máu còn phát hiện các rối loạnthăng bằng kiềm toan, tình trạng nhiễm toan là một biểu hiện rất hay gặptrong viêm phổi và thường gặp là toan hô hấp [35]

* X-quang phổi : X-quang phổi có thể khẳng định sự tồn tại và vị trí của

sự thâm nhiễm phổi, phát hiện các tổn thương phổi và màng phổi, hạch rốnphổi đi kèm Một số trường hợp các nốt mờ tập trung tại một thùy hay phânthùy phổi, có thể kèm theo tràn khí, tràn dịch màng phổi

Những tổn thương này thường biểu hiện:

- Các nốt mờ rải rác

- Các nốt mờ theo định khu giải phẫu bệnh

- Các nốt mờ mô kẽ lan tỏa

- Tổn thương phối hợp

Tuy nhiên trong một số trường hợp hình ảnh X-quang phổi có thể bìnhthường như:

- Những trường hợp không có khả năng tạo phản ứng viêm

- Khi còn quá sớm (viêm phổi tụ cầu lan bằng đường máu)

- Viêm phổi do Pneumocystis carinii ở bệnh nhân HIV.

* Siêu âm màng phổi : là một kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện giúp cho

việc xác định sự có mặt của dịch trong khoang màng phổi, độ dầy của màngphổi, xác định vị trí chọc hút dịch khi dịch khu trú

1.4.5.3 Xét nghiệm vi sinh

- Xét nghiệm đờm chỉ cho kết quả dương tính trong khoảng 50% cáctrường hợp bệnh do vi khuẩn gây bệnh

- Một số vi khuẩn yếm khí, Mycoplasma, Chlamydia, nấm không thể nuôi

cấy bằng các phương pháp thông thường mà phải dùng phương pháp huyếtthanh chẩn đoán hoặc PCR

- Cấy máu cũng thường được sử dụng để tìm nguyên nhân gây viêm phổikhi có dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết, tuy nhiên mức độ dương tính thấp

Mặc dù việc xác định nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em gặp nhiềukhó khăn, tuy nhiên rất nhiều nghiên cứu đã được thực hiện và có những kếtquả xác định được nguyên nhân gây bệnh

1.4.6 Chẩn đoán

1.4.6.1 Chẩn đoán xác định: theo WHO [21]:

- Lâm sàng: Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng, ho, nhịp thở nhanh,rút lõm lồng ngực (khi có tổn thương phổi nặng), nghe phổi có ran ẩm nhỏhạt

- Viêm phổi rất nặng: triệu chứng chính là ho, khó thở kèm theo ít nhất

một trong các dấu hiệu sau:

+ Tím tái trung tâm hoặc

+ Không uống được hoặc

+ Rút lõm lồng ngực xuất hiện thường xuyên hoặc

+ Trẻ co giật hoặc ngủ li bì khó đánh thức hoặc

+ Thở rít khi nằm yên hoặc

+ Trẻ SDD nặng

- Viêm phổi nặng: Ho, khó thở và rút lõm lồng ngực nhưng không có

dấu hiệu nguy hiểm toàn thân

- Viêm phổi: Ho hoặc khó thở kèm theo thở nhanh theo tuổi nhưng

không có dấu hiệu của VP nặng và rất nặng

1.4.6.3 Chẩn đoán phân biệt

Viêm phổi cần được chẩn đoán phân biệt với một số bệnh sau:

- Hen phế quản

- Lao phổi

- Viêm tiểu phế quản

1.4.6.4 Chẩn đoán nguyên nhân

Các xét nghiệm để xác định nguyên nhân gây viêm phổi:

- Hút dịch mũi họng làm test nhanh để chẩn đoán virus

- Nuôi cấy tìm vi khuẩn từ các bệnh phẩm (dịch mũi họng, dịch nội khíquản, dịch rửa phế quản phế nang, máu, dịch màng phổi )

- PCR tìm virus, vi khuẩn trong dịch đường hô hấp.

- Huyết thanh chẩn đoán để tìm căn nguyên viêm phổi không điển hình

1.4.7 Biến chứng của viêm phổi trẻ em

1.4.7.1 Suy hô hấp (SHH): là biến chứng sớm và nặng nề nhất của viêm phổi và

đây là tiêu chuẩn có giá trị hàng đầu để chẩn đoán viêm phổi nặng [5], [37]

1.4.7.2 Suy tim

Nhịp tim nhanh là một trong những triệu chứng lâm sàng thường gặptrong suy hô hấp Suwanjutha và cs [38] khi nghiên cứu suy tim ở trẻ viêmphổi đã kết luận: suy tim phải mà biểu hiện là tăng nhịp tim, gan to, tĩnhmạch cổ nổi là phổ biến ở bệnh nhi viêm phổi nặng Trong một nghiên cứu tạikhoa Nhi Bệnh viện Thanh Nhàn, Tô Văn Hải cho biết tỷ lệ suy tim gặp trongviêm phổi nặng là 16,3% [39]

1.4.7.3 Biến chứng khác: Sau các biến chứng sớm và nặng nề như suy hô hấp

và suy tim, tràn dịch màng phổi, tràn mủ màng phổi cũng là những biếnchứng hay gặp được nhiều tác giả ghi nhận

1.4.8 Nguyên tắc điều trị viêm phổi

1.4.8.1 Điều trị căn nguyên

Việc lựa chọn kháng sinh phụ thuộc căn nguyên gây bệnh Tốt nhất làbiết rõ căn nguyên gây bệnh, mức độ cảm thụ của căn nguyên gây bệnh vớikháng sinh, mức độ nặng của bệnh Các thông tin này chỉ có được khi tiếnhành nuôi cấy vi khuẩn hoặc làm các xét nghiệm phản ứng huyết thanh giántiếp tìm kiếm sự hiện diện của virus Khi không có điều kiện làm các xétnghiệm đó, người thầy thuốc có thể lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệmnhư căn nguyên là vi khuẩn hay virus, căn nguyên gây bệnh theo lứa tuổi đểquyết định lựa chọn loại kháng sinh Đối với viêm phổi nặng đường dùngkháng sinh tốt nhất là tĩnh mạch Thời gian sử dụng kháng sinh thường từ 7đến 14 ngày

Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ cho trẻ để tránh hạ đường máu, đảm bảonăng lượng, duy trì thân nhiệt, các chức năng sống và điều trị các biến chứngkhác nếu có.

1.5 Các nghiên cứu gần đây về viêm phổi ở trẻ em:

Nghiên cứu viêm phổi ở người lớn cũng như ở trẻ em đã được nhiều tácgiả quan tâm, kết quả của các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy

các loại VK thường xuyên cư trú tại đường hô hấp của trẻ em là: S.

pneumoniae, H influenzae, S aureus, M catarrhalis, liên cầu nhóm A, một số vi

khuẩn Gram âm, Mycoplasma pneumoniae, virus RSV, Rhinovirus Chính các vi

khuẩn, virus này là căn nguyên gây viêm phổi

1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu của Masria với 200 trẻ viêm phổi dưới 5 tuổi (2008), vi

khuẩn gây viêm phổi chủ yếu là S pneumoniae (41%), H influenzae (34%), S.

aureus (5%).

Nghiên cứu của AyekoP trên trẻ em viêm phổi từ 2-59 tháng (2006), vi

khuẩn gây viêm phổi chủ yếu là S pneumoniae (41%), H influenzae (34%), S.

aureus (5%) [14]

Nghiên cứu của Bicc và cộng sự, trong số trẻ em dưới 5 tuổi ở Nairobi

(Kenya) thấy căn nguyên viêm phổi là S pneumoniae (26%), S aureus (3%),

K pneumoniae (1%) [40]

Nghiên cứu của Carolyn M Kercsmar (2005) và cộng sự cho thấy căn

nguyên viêm phổi là S pneumoniae (37%), H influenzae (9%), M pneumoniae (7%), M catarrhalis (4%) [12]

Tại Hồng Kong, Sung và Cheng (2012) nhận thấy căn nguyên gây

viêm phổi là S pneumoniae (12%), H influenzae (4,4%), S aureus (2,9%), E coli (0,5%).

Nghiên cứu của Chen Y (2014) và cộng sự cho thấy căn nguyên viêm phổi

là S pneumoniae (6,8%), H influenzae (11,5%), K pneumoniae (19,3%) [41]

1.5.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, theo Đào Minh Tuấn và cộng sự nghiên

cứu viêm phổi ở trẻ từ 1 tháng- 15 tuổi, vi khuẩn hay gặp nhất là S.

pneumoniae (32,5%), H influenzae (22,17%), M pneumoniae (3,2%) [42]

Nghiên cứu của Đặng Đức Anh ở trẻ em viêm phổi dưới 5 tuổi nhập

viện tại Thành Phố Hải Phòng (2008), xét nghiệm dịch tỵ hầu cho thấy S.

pneumoniae (21%), H influenzae (7,3%), M catarrhalis (13,3%) [1].

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Bàng trong 100 bệnh nhi viêm phổi (2009)

cho thấy kết quả xét nghiệm vi khuẩn tỷ lệ dương tính là S pneumoniae (58,8%), H influenzae (29,4%), P aeruginosa (5,9%), M pneumoniae

(5,9%) [3].

Nghiên cứu của Hồ Sỹ Công trẻ bị viêm phổi tại khoa Nhi bệnh viện

Bạch Mai năm 2011 cho thấy H influenzae (45,6%), S pneumoniae ( 41,3%),

M catarrhalis (8,7%), S aureus ( 5,4%) [12].

Theo Lê Văn Tráng nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa tỷ lệ H.

influenzae (37,1%), S pneumoniae (24,5%), S mitis (17,2%), S aureus

(3,3%) [43]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhi từ 3 tuổi đến 15 tuổi được chẩn đoán là viêm phổi vào điềutrị tại Bệnh viện Nhi Trung Ương từ 01 tháng 09 năm 2014 đến 31 tháng 08năm 2015

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân :

* Tuổi: từ 3 tuổi đến 15 tuổi.

* Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi : theo WHO [21] :

- Nhịp thở nhanh

- Ho xuất tiết đờm

- Khó thở (Trẻ từ 1-5 tuổi ≥ 40 lần/phút, trẻ ≥ 5 tuổi ≥ 30 lần/phút) hoặc

rút lõm lồng ngực hoặc co kéo cơ liên sườn, nếu nặng trẻ có thể: tím, rối loạnnhịp thở, ngừng thở…

- Nghe phổi: ran ẩm nhỏ hạt, có thể kèm ran rít, ran ngáy…

- X quang tim phổi: đám mờ to nhỏ không đều, rải rác 2 phổi, tập trungvùng rốn phổi, cạnh tim 2 bên, có thể tập trung ở 1 thùy hoặc 1 phân thùy phổi

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Trẻ bị viêm phổi thứ phát sau: dị vật đường thở, đuối nước, sặc dầu ,các bệnh nặng mạn tính về tim, thận, máu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế: Mô tả tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Tất cả bệnh nhân đều được khám, làm xét nghiệm và theo dõi theo mộtmẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

- Tất cả bệnh nhân nhập viện đủ tiêu chuẩn chọn bệnh trong thời giannghiên cứu, đều được chọn vào lô nghiên cứu

MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân tại phòng khám: khám lâm sàng, xét nghiệm: Công thức máu, CRP, X quang tim phổi

Loại khỏi nghiên cứu

- Xác định căn nguyên gây bệnh

- Đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng

2.3 Các thông số nghiên cứu

- Địa dư: bệnh nhi được chia thành 2 nhóm là nông thôn và thành thị

- Điều trị trước khi vào viện:

+ Chưa điều trị

+ Tự điều trị tại nhà

+ Điều trị tại các cơ sở y tế

2.3.2 Các thông số lâm sàng, cận lâm sàng

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Lý do vào viện

+ Triệu chứng cơ năng lúc vào viện

+ Triệu chứng thực thể: hô hấp, tim mạch

- Triệu chứng cận lâm sàng: công thức máu, sự thay đổi bạch cầu đa

nhân trung tính và CRP, hình ảnh X-quang

- Các bệnh kèm theo với viêm phổi: Tình trạng thiếu máu,

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá

2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng

- Cách tính tuổi: tính theo tháng, theo WHO [1]

+ 3 tuổi: tròn 3 tuổi đến dưới 48 tháng tuổi

+ 4 tuổi: tròn 4 tuổi đến dưới 60 tháng tuổi

- Sốt: khi nhiệt độ đo ở nách ≥ 37.5°c [19].

+ Sốt nhẹ khi nhiệt độ từ 37.5°C- ≤ 38°c

+ Sốt vừa khi nhiệt độ từ 38°C- < 38.5°c

+ Sốt cao khi nhiệt độ ≥ 38.5°c

- Nhịp thở nhanh được xác định khi [36]:

+ Trẻ 1 - ≤ 5 tuổi ≥ 40 lần/phút

+ Trẻ 5 - ≤ 15 tuổi ≥ 30 lần/phút

- Dấu hiệu rút lõm lồng ngực: đối với trẻ dưới 5 tuổi

+ Nhìn vào 1/3 dưới lồng ngực, nếu lõm vào ở thì hít vào khi các phầnkhác của ngực và bụng di động ra ngoài thì xác định là có rút lõmlồng ngực

+ Rút lõm lồng ngực chỉ có giá trị khi quan sát lúc trẻ nằm yên, xảy raliên tục

- Ran phổi: ran ẩm nhỏ hạt, to hạt, ran nổ, ran ngáy, ran rít

- Nhịp tim nhanh: nhịp tim nhanh được xác định khi [36]:

5A, máy tăng sáng truyền hình 2 bàn - 2 bóng Qui trình chụp và đọc kết quảđược thực hiện bởi các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh.

* Xét nghiệm huyết học

Được thực hiện tại Khoa huyết học Bệnh viện Nhi Trung Ương Côngthức máu được thực hiện bằng máy đếm, định lượng tự động XT 2000i củahãng Sysmex

- Thiếu máu: Dựa vào Hb :

+ Bình thường:

Trẻ từ 3 tuổi tới 6 tuổi: Hb ≥110g/l

Trẻ từ 6 tuổi tới 15 tuổi: Hb ≥120g/l

+ Thiếu máu nhẹ:

Trẻ từ 3 tuổi tới 6 tuổi: Hb 90÷110g/l

Trẻ từ 6 tuổi tới 15 tuổi: Hb 90÷120g/l

+ Thiếu máu trung bình: Hb 60÷90 g/l

+ Thiếu máu nặng: Hb < 60g/l

- Đếm số lượng BC và công thức BC máu ngoại vi bằng máy đếm tựđộng, công thức bạch cầu thay đổi theo tuổi [21]

+ Bạch cầu tăng khi > 10 G /1

+ Bạch cầu giảm khi < 4 G/l

* Xét nghiệm CRP

Được thực hiện tại Khoa xét nghiệm sinh hóa Bệnh viện Nhi Trung Ương

- CRP bình thường < 6mg/l

2.4.3 Xét nghiệm phân lập vi khuẩn

Nghiên cứu về vi sinh được tiến hành tại Khoa vi sinh Bệnh viện NhiTrung Ương, xét nghiệm PCR được tiến hành tại khoa sinh học phân tử Bệnhviện Nhi Trung Ương

2.4.3.1 Phương pháp xác định vi khuẩn gây bệnh

Bệnh phẩm: Được lấy từ dịch tỵ hầu

Thời điểm lấy bệnh phẩm: ngay sau khi bệnh nhân nhập Khoa Hô HấpBệnh viện Nhi Trung Ương

Bệnh phẩm được lấy bởi các điều dưỡng khoa hô hấp hoặc do bác sĩnghiên cứu viên thực hiện

Kỹ thuật lấy bệnh phẩm dịch tỵ hầu [5].

Dụng cụ: Dùng Sonde hút vô khuẩn số 8, bơm tiêm 20 ml, ống nghiệmđường kính 10 mm có nút bông, được hấp sấy vô khuẩn Găng tay vô khuẩn,máy hút dịch

Kỹ thuật: nhỏ nước muối sinh lý vào mũi bệnh nhân và dùng máy hút đểhút sạch dịch nhầy ở mũi họng bệnh nhi, sau đó vỗ rung lồng ngực trong 5phút Đưa sonde lấy bệnh phẩm qua mũi bệnh nhi với độ dài của sonde từcánh mũi đến dái tai, đưa sâu thêm 1-2 cm để vào đến hầu họng Dùng bơmtiêm hút dịch ra từ từ, dây hút có bệnh phẩm được cất cho vào ống nghiệm.Bệnh phẩm sau khi lấy xong được tiến hành nuôi cấy, định danh vikhuẩn, xác định độ nhạy của vi khuẩn với các loại kháng sinh thường được sửdụng trong Bệnh viện theo quy trình chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới [45]

* Tiêu chuẩn bệnh phẩm viêm do vi khuẩn [9]:

- Có mặt bạch cầu đa nhân

- Không có tế bào biểu mô

- Có vi khuẩn gây bệnh

* Các môi trường nuôi cấy, phân lập, định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ [42].

- Môi trường thạch máu (Blood apgar base -BBL): Thạch máu cơ sở của

hãng Oxoid (Anh): 500ml máu thỏ hoặc máu cừu tươi chống đông (lấy vôkhuẩn): 25 ml Thạch máu cơ sở được hấp ướt 121°c trong 30 phút Sau đó đểnguội bình thạch xuống khoảng 50°c thì cho máu vào lắc đều, quay tròn bìnhcho máu hòa tan đều trong thạch Màu thạch đỏ tươi là tốt, nếu màu đen là máu

đã quá chín Đổ thạch ra đĩa petri đường kính 9cm, mỗi đĩa khoảng 20 ml

- Môi trường chocolate: Thạch máu cơ sở 500ml, máu thỏ hoặc máu cừu

tươi chống đông (5-10%) Thạch máu cơ sở được hấp ướt 121°c trong 30phút Sau đó để nguội bình thạch xuống khoảng 80°c thì cho máu vào lắc đều.Đun cách thủy bình thạch 80°c trong 10 phút Chú ý lấc đều bình thạch Đothạch ra đĩa petri đường kính 9 cm, mồi đĩa khoảng 20 mi

*Tiến hành nuôi cấy, phân lập vi khuẩn bằng phương pháp cấy đếm

Bệnh phẩm được trộn lắc đều trong canh thang (vortex) dùng găng địnhlượng để lấy bệnh phẩm, cấy lần lượt trên môi trường thạch máu và môitrường chocolate ở các nồng độ 10-2, 10-3, 10-4, 10-5, l0-6, 10-7 Sau khi cấy lật

ngược đĩa thạch để vào tủ ấm 37°c có khí trường 5% Co2 Sau 18-24h đọc kếtquả [35] Nếu sau 24h chưa thấy mọc thì tiếp tục để thêm trong điều kiện nhưtrên Sau 48 giờ nuôi cấy nếu chưa thấy vi khuẩn mọc thì bệnh phẩm đó đượckết luận là âm tính Nếu vi khuẩn mọc thì dựa vào từng loại vi khuẩn để chẩnđoán xác định theo thường quy hoặc đưa vào máy định danh vi khuẩn

Nếu vi khuẩn mọc n khuẩn lạc tại nồng độ 10-2 thì số lượng vi khuẩntrong lml tính là: n.10-2 10-2 = n.10-4 (Vì nồng độ pha loãng là 10-2 và lượngdịch lấy ra để cấy là 10-2 ml) Cũng tính cách tương tự ta sẽ có số đếm vikhuẩn ở các nồng độ pha loãng và cuối cùng là 10-7 sẽ là n 10 -7.10 -2