Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hen phế quản trẻ từ 2 đến 5 tuổi tại bệnh viện nhi trung ương

Trên thực tế lâm sàng,hầu hết cácbác sỹ dựa vaò triệu chứng lâm sàng,tiền sử bệnh và sự đáp ứng với thuốcgiãn phế quản và kháng viêm corticoid điều trị thử để chẩn đoán.Vì thế dẫnđến hiệ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản là một trong những bệnh lý hô hấp mãn tính hay gặp nhất

ở trẻ em [1] Đặc biệt tỷ lệ mắc hen phế quản có xu hướng gia tăng trongnhững thập niên gần đây Theo tổ chức y tế thế giới, trên thế giới có khoảng

300 triệu người bị hen và khoảng 250 nghìn người chết vì hen trong năm

2005 [2]

Theo Hiệp hội hô hấp Hoa Kỳ (American Lung Asociation), khoảng 34,1triệu người Mỹ, trong số đó có 9 triệu trẻ em được chẩn đoán HPQ, con sốnày ngày càng tăng và đặc biệt ở trẻ em dưới 6 tuổi [3]

Theo hiệp hội Hen và dị ứng trẻ em-ISADS(International study ofAsthma and Allenagies in Children) tỷ lệ mắc hen phế quản ở trẻ em rất daođộng từ 3-20% tại các nước.Một số nghiên cứu gần đây tại tại Việt Nam chothấy hen phế quản ở trẻ em đang có xu hướng gia tăng,với tỷ lệ mắc dao độngvào khoảng 7-11% [4]

Mặc dù chương trình khởi phát phòng chống Hen toàn cầu GINA(Global Intiative for asthma) đã có nhiều thành tựu trong việc cải thiện chẩnđoán và quản lý kiểm soát hen trên toàn cầu.Tuy nhiên hen phế quản ở trẻ emcòn gặp nhiều khó khăn trong chẩn đoán, đặc biệt là hen trẻ nhỏ Sự đa dạng

về kiểu hình và các yếu tố gây khởi phát cơn hen kết hợp với sự khó khăntrong việc thăm dò chức năng hô hấp-một trong chỉ số khách quan giúp chẩnđoán hen thì rất khó thực hiện ở trẻ nhỏ Trên thực tế lâm sàng,hầu hết cácbác sỹ dựa vaò triệu chứng lâm sàng,tiền sử bệnh và sự đáp ứng với thuốcgiãn phế quản và kháng viêm corticoid điều trị thử để chẩn đoán.Vì thế dẫnđến hiện tượng một số trung tâm thì chẩn đoán quá mức hoặc một số nơi thì

bỏ sót chẩn đoán khiến trẻ bị tái phát cơn nhiều lần và sử dụng thuốc khángsinh không hợp lý

Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật được ứng dụng vào lĩnh vực ytế,trong đó có thăm dò chức năng hô hấp Hiện nay một số cơ sở y tế trong vàngoài nước đã ứng dụng kỹ thuật đo sức cản đường thở bằng hệ thống daođộng xung lực - Impulse Oscillation System (IOS) giúp đánh giá mức độ tắcnghẽn đường thở Đây là một kỹ thuật không xâm lấn, không đòi hỏi sự gắngsức và có thể thực hiện dễ dàng ở trẻ nhỏ.

Bệnh viện Nhi Trung ương là một Bệnh viện đầu ngành về Nhi khoa,cónhiều tiến bộ mới về chẩn đoán và điều trị và quản lý hen phế quản trẻ em.Các kỹ thuật thăm dò chức năng hô hấp đã bắt đầu được ứng dụng tại đây,giúp bác sỹ chẩn đoán và điều trị ngày một hiệu quả

Để góp phần nâng cao kiến thức về chẩn đoán, điều trị và quản lý hen trẻ

nhỏ,chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hen phế quản trẻ từ 2 đến 5 tuổi tại Bệnh viện nhi Trung ương”, với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng cuả hen phế quản trẻ từ

2 đến 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

2 Khảo sát sức cản đường thở của trẻ hen phế quản từ 2 đến 5 tuổi

bằng hệ thống dao động xung lực.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 Hen phế quản ở trẻ em

1.1.1 Đại cương

Theo GINA 2016, hen phế quản được định nghĩa là bệnh lý không đồngnhất, đặc trưng bởi tình trạng viêm mãn tính đường thở Tình trạng này đượcxác định bởi các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, tức ngực và ho.Các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và độ nặng nhẹ khác nhau đi kèmvới tình trạng giảm dòng khí thở ra [5]

Định nghĩa này đã đạt được sự đồng thuận dựa trên đặc điểm của hen

điển hình cũng như phân biệt với các bệnh lý hô hấp khác [5].

Hen phế quản là nguyên nhân hàng đầu khiến trẻ phải nghỉ học, phải đikhám cấp cứu và phải nằm viện [6]

Hen phế quản là một bệnh lý không đồng nhất với những đặc điểm vàdiễn biến bệnh khác nhau Những trường hợp có chung một số đặc điểm vềlâm sàng và/hoặc cơ chế bệnh sinh được gọi là kiểu hình của hen Một số thểhen nặng hơn có thể được điều trị theo hướng dẫn điều trị của kiểu hình tươngứng Tuy nhiên vẫn chưa có mối liên quan rõ ràng giữa đặc điểm sinh lý bệnh,triệu chứng lâm sàng và đáp ứng điều trị ở những kiểu hình này Chính vì vậy,cần thêm những nghiên cứu giúp hiểu rõ hơn về bệnh cảnh lâm sàng của hencũng như giúp phân loại kiểu hình của hen một cách phù hợp hơn [7 ],[8]

- Sau này Hippocrat (năm 40 trước công nguyên) đề xuất và giải thích từ

“Asthma” (thở vội vã) để mô tả cơn khó thở kịch phát, có biểu hiện khò khè.Đến thế kỷ thứ II công lịch hen phế quản mới được Aretanus mô tả chi tiếthơn Ông cho rằng hen là một bệnh mãn tính có chu kỳ, có ảnh hưởng củathay đổi thời tiết và làm việc quá sức

Từ thế kỷ III đến thế kỷ VIII do ảnh hưởng của tôn giáo nên việc nghiêncứu về hen không được quan tâm nhiều

- Van Helmont (1615) thông báo các trường hợp hen do ảnh hưởng củaphấn hoa

- Jonh Floyer (1698) giải thích nguyên nhân khó thở là do co thắt hế quản

- J.Cullen (1777) chú ý đến cơn khó thở về đêm, có liên quan đến thờitiết và di truyền

- Laennec (1819) xác định khó thở là do co thắt cơ Reissenssen nghiêncứu hen phế quản Các thập kỷ sau, Samter (1860) chứng minh bệnh Hen là

do tiếp xúc với lông mèo, Blacckley (1873) chứng minh phấn hoa và một sốloại có thể là nguyên nhân gây hen [9]

- Thế kỷ XX, phát hiện của C.Richet (1902) về Shock phản vệ trên thựcnghiệm đã dặt cơ sở cho việc nghiên cứu sâu hơn về hen phế quản và cácbệnh dị ứng như viêm mũi dị ứng, mày đay và các bệnh dị ứng ngoài da…Năm 1914 Widal đưa ra thuyết về dị ứng về hen phế quản Mãi đến năm

1932 mới có hội nghị lần thứ nhất về hen phế quản

Từ sau hội nghị này nhiều tác giả đã nghiên cứu sâu hơn về bệnh này.Chakravarty tìm ra Serotonin vào năm 1936 Ado lưu ý dến vai trò củaAcetylcholin (1940) Nhiều tác giả đã nghiên cứu các loại thuốc điều trị nhenphế quản, thuốc kháng Histamin

- Từ năm 1962- 1972 các công trình nghiên cứu sâu hơn về cơ chế bệnhsinh như Burnet, Miller Roit nghiên cứu vai trò của tuyến ức, các tế bào T và

B trong hen phế quản Ishisaka phát hiện ra vai trò của IgE trong hen phếquản vào năm 1972.

- Từ năm 1985 đến nay, nhiều nghiên cứu chứng minh rằng viêm đóngvai trò quan trọng trong hen dẫn đến tình trạng tăng tính phản ứng của phếquản, co thắt phế quản và từ đó có một bước cải tiến trong việc phòng bệnh

1.2 Dịch tễ học hen phế quản

1.2.1 Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong trên thế giới [13],[18]

Tỷ lệ mắc hen trên thế giới 20 năm trước là 0,5-6%, hiện nay tỷ lệ đótăng lên 5-10% Tỷ lệ tử vong trước đây là 0,5-2% hiện nay là 2-3% Cáchđây 10 năm cả thế giới có khoảng 150 triệu người hen, đến nay có khoảng

300 triệu người và dự đoán đến năm 2025 có 400 triệu người mắc hen trêntoàn thế giới

Ở các nước phát triển (Mỹ, Anh, Australia, New Zealand) tỷ lệ mắc caogấp 8-10 lần so với các nước đang phát triển, nhóm người có thu nhập thấpsống ở thành thị mắc bệnh nhiều hơn các nhóm người khác [19]

Theo một nghiên cứu Quốc tế về hen và dị ứng ở trẻ em, tỷ lệ mắc thayđổi từ 3-20% ở nhiều nước khác nhau trên toàn thế giới Các nước nói tiếngAnh và các nước gần bờ biển, khí hậu ôn đới, cận nhiệt đới có tỷ lệ mắc hen ởtrẻ em cao nhất Các nước đang phát triển hoặc các nước khí hậu nhiệt đới có

tỷ lệ mắc thấp hơn[19],[20]

Tỷ lệ mắc hen ở trẻ từ 6-7 tuổi chiếm từ 4-32%, từ 13-14 tuổi chiếm từ2-26% tùy theo từng đất nước khác nhau, tỷ lệ mắc bệnh thấp ở các nướcđang phát triển và Tây Âu, tỷ lệ mắc cao hơn ở châu Mỹ La Tinh và các nướcnói tiếng Anh [19],[21]

Ở Mỹ, có khoảng 34,1 triệu người được chẩn đoán hen, theo trung tâm

dự phòng và kiểm soát bệnh (CDC) có khoảng 6,7% người lớn và 8,5% trẻ

em mắc hen từ năm 2001 đến 2003, tỷ lệ mắc tăng nhanh hơn 75% từ năm

1980 đến năm 1999 Số trẻ em phải nghỉ học và phải nhập viện do bệnh hennhiều hơn do các bệnh mạn tính khác, hầu hết trẻ em được chẩn đoán hen tạithời điểm phải nhập viện[22]

Tỷ lệ mắc hen cao hơn ở nhóm người thiểu số (da đen, Tây Ban Nha), tuynhiên những nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ mắc gia tăng ở trẻ em da trắng[2] Ở Los Angeles, tỷ lệ hen ở người da đen, da trắng, Châu Á và Châu Mỹ LaTinh ở trẻ dưới 17 tuổi lần lượt là 15,8%; 7,3%; 6%; 3,9% (p<0.001) [23] Một nghiên cứu ở Melbourne năm 1991 thấy rằng tỷ lệ khò khè hoặc hen

ở trẻ em Châu Á nhập cư thấp hơn những trẻ em Châu Á được sinh ra ởAustralian và những trẻ em Châu Á không sinh ra ở Australia (p<0.001) Tuynhiên, tỷ lệ hen ở những trẻ Châu Á nhập cư tăng theo khoảng thời gian trẻ ởlại Australia, thể hiện yếu tố môi trường đóng vai trò quan trọng trong sự tiếntriển của bệnh [24]

Trước tuổi dậy thì, trẻ nam mắc bệnh nhiều hơn trẻ nữ gấp 3 lần, tuổithiếu niên tỷ lệ mắc là ngang nhau, hen khởi phát ở tuổi trưởng thành thườnggặp ở nữ nhiều hơn nam giới

Hầu hết ở trẻ em hen thường khởi phát trước 5 tuổi, hơn một nửa trong

số đó khởi phát trước 3 tuổi

Trẻ ở độ tuổi mẫu giáo, có khoảng 20% các trường hợp khò khè donhiễm khuẩn đường hô hấp trên, 60% các trường hợp không kéo dài đến 6

tuổi Nhiều trường hợp trẻ khò khè thoáng qua ở giai đoạn tiền học đườnghoặc vào những năm đầu đi học nhưng trẻ không có biểu hiện dị ứng và chứcnăng phổi bình thường.

Những trẻ khò khè biểu hiện sớm thường có cơ địa dị ứng, khò khèthường bắt đầu từ 6 tuổi, kéo dài đến 11 tuổi

Theo WHO năm 2005, tỷ lệ hen của các nước cao nhất là xứ Wales(17%), sau đó là New Zealand, Ireland, Mỹ, Pháp, Nhật, Hy lạp, và Albania(khoảng 1,4%) [25] Tuy nhiên tỷ lệ tử vong không phụ thuộc vào độ lưuhành của hen Nước có tỷ lệ mắc thấp nhưng có tỷ lệ tử vong cao là Nga,Uzbekistan, Albani, Singapore

Cùng với sự gia tăng của tỷ lệ mắc hen phế quản,tỷ lệ tử vong cũng tăng

rõ rệt,hàng năm có khoảng 20 đến 25 vạn người tử vong do hen, cứ 250 người

tử vong có một người tủ vong do hen [26]

1.2.2 Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở Việt Nam

Những năm cuối thế kỷ XX tỷ lệ dân số Việt Nam mắc hen phế quảnchiếm khoảng 5% Tỷ lệ này ở trẻ em gia tăng từ 4% (năm 1984) lên 11,6%(năm 1995) [2] Theo thống kê của Viện bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em, tỷ lệhen phế quản trẻ em điều trị nội trú tại viện là 4% và số lượng này tăng 30%

từ năm 1995 đến năm 1997 [27] Hen phế quản trở thành một bệnh phổ biến

có tỷ lệ mắc cao, ảnh hưởng đến sức khỏe, học tập, sinh hoạt của trẻ

Tại Việt Nam năm 2011, ước tính có khoảng 4 triệu người Tỷ lệ henmột số vùng dân cư Hà Nội năm 1997 như quận Hai Bà Trưng, Hoàn Kiếm,Thanh Xuân, Từ Liêm là 3,15%, trong đó trẻ dưới 15 tuổi chiếm 73%[ 28].Một số tác giả nghiên cứu tỉ lệ hen ở Hà Nội, Hải Phòng, Hòa Bình, LâmĐồng, Nghệ An, Thành phố Hồ Chí Minh (2011), bằng phỏng vấn trực tiếptheo mẫu 8038 người thì thấy tỷ lệ hen thấp nhất ở Lâm Đồng là 1,1%, HòaBình là 5,35%, tỷ lệ hen trung bình là 4,1% Những nghiên cứu gần đây củakhoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bạch Mai dự báo tỉ lệ mắc hen phế quản ở

nước ta là 6-7% Tỉ lệ học sinh một số trường trung học phổ thông tại Hà Nộinăm 2006 là 8,7% [29]

Hiện nay chưa có số liệu thống kê chính xác về tỷ lệ mắc bệnh cũng như

tỷ lệ tử vong do hen, nhưng ước tính có tỷ lệ mắc khoảng 4-5% thì Việt Nam

có khoảng 4 triệu người bị hen và tỷ lệ tử vong chắc chắn không thấp Lý do

tỷ lệ tử vong tăng là vì độ lưu hành hen tăng, phát hiện điều trị không kịpthời, sử dụng thuốc không đúng, chủ quan coi nhẹ việc quản lý kiểm soát hentại cộng đồng [18]

Nguyên nhân của sự gia tăng tỷ lệ mắc và tử vong do hen:

Trên thế giới đã được nhiều tác giả nghiên cứu và nhận xét:

+ Tình trạng ô nhiễm môi trường sống và xã hội

+ Lạm dụng sử dụng thuốc, hóa chất trong chữa bệnh và đời sống sinhhoạt hàng ngày

+ Khí hậu và thời tiết thay đổi

+ Nhịp sống khẩn trương, hiện đại, nhiều stress

+ Thiếu kiến thức phòng [26]

1.3 Cơ chế bệnh sinh hen phế quản

Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của hen phế quản, nhưng đa sốcác tác giả đã công nhận các cơ chế sau:

- Viêm mạn tính đường thở: là yếu tố chủ yếu trong bệnh sinh của henphế quản, có sự tham gia của nhiều tế bào, thành phần tế bào và các hóa chấttrung gian

- Co thắt phế quản:đường thở bị bít tắc ở các mức độ khác nhau,có táitạo lại đường thở

- Tăng tính phản ứng của đường thở với các tác nhân kích thích

-Tái cấu trúc đường thởViêm phế quản mạn tính

Tăng đáp ứng

đường thở

Co thắt cơ trơn phế quản

Triệu chứng của Hen

Yếu tố nguy cơ (Gây cơn hen cấp)Yếu tố nguy cơ (làm phát sinh bệnh hen)

Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh hen phế quản

Các quá trình bệnh lý trong hen phế quản

Các quá trình bệnh lý trên kết hợp với các yếu tố nguy cơ từ môitrường làm xuất hiện cơn hen cấp với các triệu chứng khó thở, khò khè,

- Nhiều Cytokin gây viêm được giải phóng từ đại thực bào, tế bào B như

I IL4, IL5, IL6, 6MCSF (Grammnulocyte marcophage colony stimulatingfactor) gây viêm dữ dội làm tổn thương vận chuyển nhung mao niêm mạc

đường hô hấp Leucotrien B4 kéo bạch cầu ưa acid khi bị hoạt hóa sẽ sản xuất

ra Leucotrien C và yếu tố hoạt hóa tiểu cầu gây hẹp và phù nề phế quản

- Các yếu tố gây viêm, các dị nguyên như một kháng thể vào cơ thể kếthợp với các kháng thể trên bề mặt dưỡng bào (tế bào Mast) làm thoái hóa hạtgiải phóng nhiều chất trung gian hóa học tiên phát và thứ phát như histamin,serotonin, bradykinin, thromboxan A2 (TXA2), prostagladin (PGD2, PGE2,

PGF2), leucotrien (LTB4, LTC4, LTD4) có tác dụng làm tăng tính thấm thànhmạch, tăng tính phản ứng phế quản, tăng tiết nhầy…

- Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (Platet activating factor: PAF) gây co thắt,viêm nhiễm phù nề phế quản

- Vai trò của các neuropeptid do các bạch cầu ái toan tiết ra một số chấttrung gian như MBP (Major Basic Protein), ECP (Eosinophile CathionicPeptid) làm viêm tróc biểu mô giải phóng các neuropeptid gây viêm như chất

P (Substance P), VIP, CGRP, ET1…

- Các phần tử kết dính (Adehension Molicule:AM) được phát hiện trongnhững năm gần đây và các cytokin có mối quan hệ tương hỗ rất gắn bó vớicác Cytokin trong quá trình viêm dị ứng, có tác dụng gắn kết các tế bào vớinhau ở trong các mô, tổ chức, tạo điều kiện cho các tế bào di tản đến vị tríviêm dị ứng, chủ yếu là phân tử kết dính liên bào 1 và 2

1.3.2 Co thắt phế quản [18],[34]

- Hậu quả của hiện tượng viêm nói trên đã gây nên tình trạng co thắt phếquản như cơ chế đã trình bày Ngoài ra ở trẻ bị hen phế quản thụ thể β2 bị suygiảm làm cho men adenylcyclase kém hoạt hóa, gây nên thiếu hụt AMPc ở cơtrơn phế quản Tình trạng này làm cho các ion calci xâm nhập vào tế bào,đồng thời dưỡng bào (mastocyte) bị thoái hóa hạt giải phóng các chất trunggian hóa học gây co thắt phế quản

- Sự rối loạn hệ thần kinh tự động giao cảm làm tăng tiết cholin kíchthích hệ Cholinergic làm giải phóng các chất trung gian hóa học và tăngAMPc nội tế bào gây phản xạ co thắt phế quản.

- Trong các tế bào và các chất hóa học trung gian gây viêm cần lưu ý vaitrò của leucotrien đó là những sản phẩm chuyển hóa của acid arachinodic theocon đường 5 - lipooxygenase hình thành hai typ leucotriens: sulfido - peptid

và LTB4 Thực chất các sulfido - peptid là chất SRS - A gây phản ứng quámẫn chậm (Slow Reacting Subtance of Anaphylaxic) có tác dụng co thắt phếquản rất mạnh

- Prostagladin, đặc biệt là PGD2 là do mastocyt tiết ra thúc đẩy dự giảiphóng histamin từ basophil cũng chịu trách nhiệm về sự co thắt và gia tăngtính phản ứng của phế quản PAF cũng là một yếu tố làm co thắt phế quản

1.3.3 Gia tăng tính phản ứng phế quản [18],[34]

Tăng tính phản ứng phế quản là đặc điểm quan trọng trong bệnh sinh henphế quản Sự biến đổi tính phản ứng phế quản liên quan đến nhịp ngày đêmcủa sức cản phế quản

Tăng tính phản ứng phế quản làm mất cân bằng giữa hệ adrenergic và hệcholinergic dẫn đến tình trạng ưu thế thụ thể α và β, tăng ưu thế của GMPcnội bào, biến đổi hàm lượng men phosphodiesterase nội bào, rối loạn chuyểnhóa prostaglandin

Sự gia tăng tính phản ứng phế quản là cơ sở để giải thích dự xuất hiệncơn hen phế quản do gắng sức, do khói các loại (khói bếp than, thuốc lá,xăng,…), không khí lạnh và các mùi mạnh khác Tăng tính phản ứng phếquản được chứng minh bằng thử nghiệm acetylcholin hoặc methacholin

1.3.4 Tái cấu trúc đường thở:

Từ ba hiện tượng viêm, co thắt và tăng tính phản ứng phế quản dần dầnlàm thay đổi hình thái tổ chức giải phẫu bệnh trong lòng phế quản của trẻ em

bị bệnh hen phế quản:

- Thâm nhiễm tế bào viêm (dưỡng bào, tế bào lympho T, bạch cầu áitoan và các tế bào khác) có vai trò quan trọng trong viêm

- Phù nề biểu mô phế quản và làm dày lớp dưới màng đáy

- Tăng số lượng tế bào tiết nhầy và phì đại các tuyến dưới niêm mạc

- Phì đại và tăng sinh cơ trên phế quản

- Giãn mạch

- Nút nhầy phế quản

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng[35],[36]

1.4.1 Yếu tố chủ thể

Là những yếu tố quyết định một người dễ hay khó mắc bệnh hen

Yếu tố di truyền: hen phế quản có tính chất di truyền Nếu cả hai bố mẹ

đều bị hen, tỷ lệ hen ở con cái là 50% Nếu chỉ có một người hen, tỷ lệ nàycòn 30%, nếu không có ai bị hen thì tỷ lệ này là 10-15% Nếu trong gia đình

có cơ địa dị ứng như viêm mũi dị ứng, viêm xoang, viêm da cơ địa, thì trẻsinh ra trong gia đình đó có nguy cơ mắc hen cao hơn

Với sự phát triển của sinh học phân tử, ngày nay người ta đã tìm đượcnhiều gen tương tác lẫn nhau đóng vai trò nhất định nào đó trong sinh bệnhhọc của hen Nhóm nhiễm sắc thể số 11, 12, 13 chứa các gen nhạy cảm vớihen phế quản [13],[37],[38] Các dữ kiện hiện nay cho thấy nhiều gen liênquan đến sinh bệnh học của hen, có nhiều gen có mối liên quan tới chủng tộckhác nhau Các nghiên cứu về gen liên quan phát sinh hen được tập trung vào

4 nhóm chính là: sản xuất kháng thể IgE đặc hiệu, biểu hiện tăng phản ứngcủa đường thở, sự hình thành các hoạt chất trung gian gây viêm (cytokine,yếu tố tăng trưởng) và xác định tỷ số đáp ứng miễn dịch qua TH1 và TH

Yếu tố cơ địa dị ứng: những trẻ có cơ địa dị ứng hoặc có các bệnh dị ứng

khác dễ bị hen hơn những trẻ không có cơ địa dị ứng hoặc bệnh dị ứng Hen dịứng thường kết hợp với tiền sử bệnh dị ứng của trẻ hoặc gia đình như viêm mũi

dị ứng, chàm, mày đay Những trường hợp này nồng độ IgE huyết thanh thườngtăng Hen khởi phát sớm ở trẻ nhỏ thường có xu hướng hen dị ứng Trường hợpkhởi phát chậm ở trẻ lớn thường là hen không dị ứng hoặc kết hợp [34]

Tăng phản ứng đường thở: tăng phản ứng đường thở là tình trạng phế

quản bị co thắt quá nhanh và mạnh khi đáp ứng với tác nhân kích thích Genchi phối tăng phản ứng đường thở nằm trên nhiễm sắc thể 5q gần vị trí genđiều chỉnh lượng IgE trong huyết thanh[39]

Tuổi: hen phế quản thường gặp trẻ trên 1 tuổi: 80-90% trẻ có biểu hiện

hen trước 5 tuổi Tới 30% trẻ có triệu chứng lúc 1 tuổi Hen phế quản có thểgiảm nhẹ hoặc khỏi ở tuổi dậy thì[38],[39]

Giới: trước tuổi dậy thì bé trai bị hen phế quản nhiều hơn bé gái, sau tuổi

dậy thì thì trai và gái ngang nhau [40],[41] Còn chưa rõ vì sao có sự khác biệtnày, tuy nhiên có điều đáng chú ý là khi sinh ra kích thước phổi bé trai nhỏhơn bé gái, nhưng đến khi trưởng thành phổi nam lại có kích thước lớn hơn

nữ Theo một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bị hen phế quản khác nhau theocác lứa tuổi và cũng khác nhau theo nơi sinh sống của trẻ Ở Braxin, tỷ lệ henphế quản ở trẻ trai là 7,3%, ở trẻ gái là 4,9% cho lứa tuổi 6-7 tuổi, thì tỷ lệ hen

là 9,8% ở trẻ trai và 10,2% ở trẻ gái cho lứa tuổi 13-14 tuổi

Béo phì: có một số bằng chứng cho thấy có sự tương quan giữa chỉ số

khối cơ thể (BMI) với nguy cơ tăng phát sinh bệnh hen Một vài hóa chấttrung gian như leptin tăng cao trong béo phì có ảnh hưởng đến chức năngđường thở và làm tăng nguy cơ khởi phát bệnh[42],[43],[44],[45]

1.4.2 Yếu tố môi trường

Là những yếu tố làm bệnh hen khởi phát ở những người có cơ địa hen,chúng có tác dụng thúc đẩy cơn hen cấp hoặc làm triệu chứng nặng lên và kéo dài.Yếu tố môi trường bao gồm các yếu tố dị nguyên [39]

Dị nguyên trong nhà:

Bụi nhà: thành phần bụi nhà rất phức tạp, có xác côn trùng, nấm mốc,các chất thải của người và động vật, hoa, cỏ, các hợp chất hữu cơ, vô cơ…nhưng những con mạt bụi nhà có trong thành phần của bụi nhà mới là nguyênnhân chính gây hen phế quản Hiện nay người ta đã phát hiện ra 130 loài mạtbụi nhà ở 27 họ khác nhau, nhưng chỉ có 12 loài liên quan đến người về mặtsinh thái học Trong các loài đó thì D Pteronyssinus là loài phổ biến và thấynhiều ở nhà bệnh nhân hen phế quản, viêm mũi dị ứng [46],[47].

Lông súc vật: các loại lông súc vật như lông chó, mèo, gà, vịt,… đều cókhả năng gây hen, viêm mũi dị ứng Trong các loại dị nguyên là lông súc vậtthì lông mèo có khả năng gây mẫn cảm đường hô hấp nhiều nhất Dị nguyên

từ lông mèo có kích thước rất nhỏ chỉ khoảng 3-4 µm nên tồn tại rất lâu trongkhông khí và dễ dàng lọt sâu trong phế nang của người bệnh mẫn cảm để gâynên cơn khó thở Hiện nay người ta cũng đã xác định được nhiều dị nguyêncủa các loài gián gây hen phế quản Phát hiện sự có mặt của chúng trong bụinhà bằng các kháng thể đơn dòng đặc hiệu

Dị nguyên ngoài nhà: phấn hoa và bào tử nấm là hai dị nguyên ngoài

chính gây hen phế quản

Khói thuốc lá: tác động của yếu tố khói thuốc lá bao gồm cả hút thuốc lá

chủ động và hút thuốc lá thụ động Trong khói thuốc lá có nhiều chất gây hạinhư Polycyclic hydrocarbon, Nicotine, Carbon monoxide, Carbon dioxide,Nitric oxide, Nitrogen oxide…các chất này làm tăng phản ứng của phế quản,gây viêm nhiễm, tăng xuất tiết phế quản Khói thuốc lá làm cho chức năngphổi của bệnh nhân hen mau bị suy giảm, làm tăng mức độ nặng của hen vàlàm giảm đáp ứng với thuốc điều trị

Ô nhiễm môi trường: không khí trong và ngoài nhà ở bị ô nhiễm các loại

khí thải sinh hoạt và công nghiệp như SO2, CO, CO2, NO, NO2,…Sự ô nhiễmnày làm tăng co thắt phế quản, tăng tính phản ứng của phế quản và hậu quả làgây cơn hen

Nhiễm khuẩn đường hô hấp: các nhiễm khuẩn đường hô hấp có mối liên

quan chặt chẽ với hen phế quản Những nhiễm khuẩn đường hô hấp do virus

là yếu tố thuận lợi khởi phát cơn hen ở trẻ em Qua nghiên cứu người ta thấy

các virus hay gây bệnh đường hô hấp ở trẻ em là RSV, Rhinovirus,Adenovirus, Influenza, Parainfluenza…trong đó RSV là loại virus hay gặpnhất Các virus đường hô hấp này có vai trò kích thích khởi phát cơn hen ởngười bị hen [39],[48],[[49]

Thức ăn, dùng thuốc, các chất khác:

Phản ứng dị ứng với thức ăn có thể là yếu tố khởi phát cơn khó thở,trong đó các loại thức ăn giàu đạm: tôm, cua, cá, ốc, trứng, sữa, nhộng tằm,các loại hải sản, lạc,… là những dị nguyên chính gây phản ứng dị ứng

Các kháng sinh, Piperazin, Methydopa, Cimetidine, Sulfathiazone,…nhưng Aspirin và các thuốc chống viêm non-steroid là nguyên nhân hay gặpnhất Trong trường hợp hen do Aspirin hay gặp tam chứng: khó thở, mày đay,polyp mũi

Ngoài ra, các chất bảo quản, chất nhuộm màu thực phẩm cũng có thể gây

ra cơn hen như Sulfite dùng để bảo quản trái cây khô

Thời tiết: ở nước ta thay đổi thời tiết có tác động trực tiếp đến sự khó thở

của trẻ bị hen phế quản Nóng quá, lạnh quá, ẩm ướt quá hoặc khi chuyểnmùa nhất là khi có gió mùa Đông - Bắc, nguy cơ lên cơn khó thở là rất lớn.Ngoài ra tình trạng kinh tế xã hội, gia đình cũng tác động lên hen phếquản Theo nghiên cứu thì tỷ lệ hen ở các nước phát triển, ở các gia đình cóđiều kiện mắc cao hơn các nước kém phát triển, con nhà nghèo

1.5 Triệu chứng và chẩn đoán hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi

Chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi rất khó khăn do có rất nhiều bệnh ở thời

kỳ này có biểu hiện gần giống với hen Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ dưới 5tuổi chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng nghi ngờ hen, các yếu tố nguy cơcủa bệnh hen phế quản và sự đáp ứng với điều trị thử Đồng thời phải chú ýđến các chẩn đoán phân biệt

1.5.1 Biểu hiện lâm sàng gợi ý hen ở trẻ dưới 5 tuổi

Theo GINA 2016, các biểu hiện lâm sàng gợi ý hen phế quản ở trẻ dưới

5 tuổi bao gồm ho, khò khè, khó thở, hạn chế vận động và tiền sử gia đình vớinhững đặc điểm như sau [5]:

Ho không có đờm tái phát và dai dẳng, có thể ho nhiều vào ban đêm,thường đi kèm với khò khè và khó thở Hoặc là ho liên quan đến gắng sức,cười hoặc khóc Ho sau khi tiếp xúc với khói thuốc lá Ho ngoài đợt nhiễmtrùng hô hấp.

Khò khè tái phát, tăng về đêm, khởi phát liên quan đến gắng sức, cười,khóc hoăc sau khi tiếp xúc với khói thuốc lá, không khí ô nhiễm

Khó thở khi gắng sức, cười hoặc khóc

Hạn chế vận động: trẻ không vận động, chơi, cười kém hơn so với trẻcùng trang lứa Trẻ lười vận động, không muốn tự đi, muốn được bế

Tiền sử gia đình có bố, mẹ hoặc anh chị em ruột mắc hen hoặc các bệnh

lý dị ứng khác (viêm da cơ địa, viêm mũi dị ứng)

Bảng 1.1 Đặc điểm gợi ý hen trẻ em dưới 5 tuổi

Khò khè là âm thanh có âm sắc cao phát ra từ lồng ngực trong suốt thì thởra.Khò khè có thể xuất phát từ bất cứ vị trí nào của đường dẫn khí,do thông khíchuyển dịch và phát ra âm trhanh khi đi qua lỗ hẹp hoặc bị co thắt.Vì vậy,khòkhè là một trong những dấu hiệu của sự tắc nghẽn đường dẫn khí

Trên thực tế lâm sàng, bố mẹ bệnh nhân thường hiểu “khò khè” bao gồm

cả âm thanh khác như khụt khịt, thở rên và ho Do đó, triệu chứng khò khècần được thăm khám và khẳng định bởi bác sỹ chuyên khoa

1.5.2 Các test hỗ trợ chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi

Thử nghiệm điều trị

Điều trị thử bằng SABA cắt cơn (nếu cần) và dự phòng bằng corticoiddạng hít có thể hỗ trợ trong việc chẩn đoán hen với mức độ bằng chứng D.Điều trị trong vòng 2 đến 3 tháng sau đó đánh giá lại mức độ kiểm soát cáctriệu chứng (triệu chứng ban ngày và ban đêm), tần suất của những đợt cấp vàkhò khè Nếu trẻ đáp ứng với điều trị thử và các triệu chứng lại quay lại saukhi ngừng điều trị thì khả năng mắc hen cao hơn Do sự thay đổi diễn biến tựnhiên của hen ở trẻ nhỏ, thử nghiệm điều trị đôi khi cần lặp đi lặp lại nhiềulần để khẳng định chẩn đoán [5]

Xét nghiệm đánh giá atopy

Các xét nghiệm đánh giá cơ địa atopy bao gồm test lảy da hoặc IgE đặchiệu với các dị nguyên đường hô hấp Phần lớn trẻ hen xung quanh lứa tuổikhoảng 3 tuổi có cơ địa atopy Tuy nhiên trẻ không có cơ địa atopy cũng

không loại trừ được hen phế quản [5].

Chụp X-quang phổi

Ở trẻ hen phế quản, quang phổi thường bình thường Tuy nhiên quang phổi có thể giúp chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác như:một số dị tật bẩm sinh, lao phổi… [5]

X-Thăm dò chức năng hô hấp

Trẻ dưới 5 tuổi thường chưa có khả năng thực hiện kỹ thuật đo đườngcong lưu lượng thể tích cũng như các kỹ thuật thăm dò chức năng hô hấp đòihỏi gắng sức khác

Kỹ thuật đo sức cản đường thở bằng hệ thống dao động xung lực Impulse Oscillation System (IOS) là một kỹ thuật mới giúp đánh giá mức độtắc nghẽn đường thở Đây là một kỹ thuật không xâm lấn, không đòi hỏi sựgắng sức và có thể thực hiện dễ dàng ở trẻ nhỏ Kỹ thuật này đã được chứngminh là có hiệu quả trong việc hỗ trợ chẩn đoán hen ở trẻ nhỏ

-Tương tự như IOS, đo nồng độ khí NO thở ra (FENO) là một kỹ thuật cóthể thực hiện ở trẻ nhỏ Giá trị tham chiếu của FENO cho trẻ từ 1 đến 5 tuổicũng đã được công bố [50] Đo FENO đã được chứng minh là một kỹ thuật cóthể hỗ trợ chẩn đoán hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi [51], đặc biệt là hen dị ứng.Không khuyến cáo thường quy

Không có xét nghiệm nào chẩn đoán chắc chắn hen ở trẻ em dưới 5 tuổi

Bảng 1.2 Xét nghiêm cận lâm sàng:

X-Quang ngực

Không khuyến cáo thực hiện thường quy

Chỉ định trong những trường hợp hen nặng hay có dấuhiệu lâm sàng gợi ý chẩn đoán khác

Những thăm dò có thể thực hiện nếu có điều kiệnXét nghiệm lẩy da

hay định lượng IgE

đặc hiệu

Sử dụng để đánh giá tình trạng mẫn cảm với dị nguyên Xétnghiệm dị ứng dương tính giúp khả năng chẩn đoán hen.Tuynhiên, xét nghiệm âm tính cũng không loại trừ được hen

Hô hấp ký hay đo lưu

lượng đỉnh (nếu trẻ có

khả năng hợp tác)

Hội chứng tắc nghẽn đường dẫn khí có đáp ứng vớinghiệm pháp giãn phế quản (FEV1.PÈ tang ít nhất 12 và200ml) (trẻ dưới 5 tuổi thường không thể thực hiện được).Dao động xung động

ký(IOS)

Đo kháng lực đường thở chuyên biệt,góp phần vào việcđánh giá giới hạn luồng khí

Đo FeNO Đánh giá tình trạng viêm đường thở, không khuyên cáo

thực hiện thường quy

Lưu ý: chức năng phổi bình thường không loại trừ được hen, đặc biệttrong trường hợp hen gián đoạn hay nhẹ.Nghiệm pháp giãn phế quản cũngkhông loaị trừ được hen.

1.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Theo Hội Nhi khoa Việt Nam và Hội Hô hấp Việt Nam, Tiêu chuẩnchẩn đoán dựa vào 5 tiêu chuẩn sau đây:

1.Khò khè có thể ho tái đi tái lại

2.Hội chứng tắc nghẽn đường thở: lâm sàng có ran rít, ran ngáy (có thể

có dao động xung ký)

3.Có đáp ứng thuốc giãn phế quản và/hoặc đáp ứng với điều trị thử (4-8tuần) và xấu đi khi ngừng thuốc

4.Có tiền sử bản thân/gia đình dị ứng có thể yếu tố khởi phát

5.Đã loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác

Bảng 1.3 Các yếu tố gợi ý khả năng hen

Yếu tố gợi ý hen Yếu tố ít gợi ý hen

Ho đơn thuần không kèmkhò khè, khó thở

Nhiều lần nghe phổi bìnhthường mặc dù bệnh nhi cótriệu chứng

Có dấu hiệu/triệu chứnggợi ý chẩn đoán khác

Không đáp ứng với điều trịhen thử (thuốc giãn phếquản, các thuốc phòngngừa hen)

VÀ

Bất cứ dấu hiệu nào dưới đây:

Triệu chứng tái phát thường xuyên

Nặng hơn về đêm và sang sớm

Xảy ra khi gắng sức, cười, khóc hay tiếp xúc

với khói thuốc lá, không khí lạnh, thú nuôi…

Xảy ra khi không có bằng chứng nhiễm khuẩn

hô hấp

Có tiền sử dị ứng (viêm mũi dị ứng, chàm da)

Tiền sử gia đình (cha mẹ, anh chị em ruột)

hen, dị ứng

Có ran rít/ngáy khi khi nghe phổi

Đáp ứng với điều trị hen

Lưu ý: triệu chứng khò khè phải được bác sỹ xác nhận do cha mẹ trẻ cíthể nhầm với bất kỳ tiếng thở bất thường nào khác

1.5.4 Phân loại theo kiểu hình:

Theo triệu chứng:

.Khò khè khởi phát do virus (khò khè gián đoạn): xảy ra thành từng

đợt riêng biệt, thường đi kèm với viêm đường hô hấp trên do virus và không

có triệu chứng giữa các đợt

.Khò khè khởi phát do vận động: khò khè xảy ra sau hoạt động thể lực

gắng sức, ngoài ra trẻ hoàn toàn khỏe mạnh

.Khò khè khởi phát do nhiều yếu tố: như thay đổi thời tiết, vận động,

nhiễm virus, dị nguyên, trẻ vẫn còn triệu chứng giữa các đợt khò khè, thường

ở trẻ có cơ địa dị ứng

Theo thời gian:

.Khò khè thoáng qua: triệu chứng bắt đầu và kết thúc trước 3 tuổi,

tường xảy ra ở trẻ có tiền sử đẻ non, nhẹ cân, gia đình có người hút thuốclá,nhiễm virus tái đi tái lại, không có cơ địa dị ứng

.Khò khè kéo dài: triệu chứng bắt đầu trước 3 tuổi và tiếp tục sau đó .Khò khè khởi phát muộn: triệu chứng bắt đầu sau 3 tuổi.

- Lưu ý: kiểu hình có thể thay đổi theo thời gian và theo điều trị Phânloại hen theo triệu chứng để giúp quyết định chọn lựa thuốc điều trị duytrì.Phân loại hen theo thời gian giúp tiên đoán bệnh sau này.

Kiểu hình thay đổi theo thời gian và theo điều trị

-Phân loại hen theo triệu chứng để giúp quyết định chọn lựa thuốc

1.5.5 Chỉ số tiên đoán hen (API): một tiêu chuẩn chính hoặc hai tiêu chuẩn phụ.

Cần tham khảo thêm chỉ số tiên đoán hen(Asthma Predictive Index:API).API (+) khi có 1 tiêu chuẩn chính hay 2 tiêu chuẩn phụ Một trẻ dưới 3 tuổi có

từ 4 đợt khò khè/năm trở lên kèm với API(+) có nguy cơ hen thật sự ở độ tuổi6-13 cao hơn 4-10 lần trẻ có API(-)

+.Một tiêu chuẩn chính:

- Cha, mẹ bị hen

- Chàm da (được bác sỹ chẩn đoán)

- Dị ứng với dị nguyên (xác định bằng bệnh sử hay test dị ứng)

+ Hai tiêu chuẩn phụ:

- Khò khè không liên quan đến cảm lạnh

- Bạch cầu ưa axit máu ngoại vi trên 4

- Dị ứng thức ăn

1.5.6 Yếu tố nguy cơ tiên lượng xấu của hen trẻ em dưới 5 tuổi:

Yếu tố nguy cơ lên cơn kịch phát trong vài tháng tới:

-Không kiểm soát được triệu chứng hen

- Có ≥ 1 cơn hen nặng trong năm qua

- Bắt đầu vào mùa thường lên cơn hen của trẻ

- Tiếp xúc khói thuốc lá, không khí ô nhiễm trong nhà hoặc ngoài trời, dịnguyên không khí trong nhà (mạt nhà, gián, thú nuôi, nấm mốc), đặc biệt đikèm với nhiễm Virus

- Trẻ hoặc gia đình có vấn đề tâm lý hoặc kinh tế- xã hội.

- Tuân thủ điều trị duy trì kém hoặc kỹ thuật hitd trhuoocs không đúng

Yếu tố nguy cơ giới hạn luồng khí cố định:

- Nhập viện nhiều lần vì cơn hen nặng

- Tiền sử bị viêm tiểu phế quản

Yếu tố nguy cơ tác dụng phụ của thuốc:

- Toàn thân: dung nhiều đợt Corticossteroid uống hoặc liều caoCorticossteroid hít

- Tại chỗ: dùng liều trung bình/cao Corticossteroid hít, kỹ thuật hít thuốckhông đúng, không bảo vệ da hoặc mắt khi dùng Corticossteroid phun khídung hoặc qua buồng đêm có mặt nạ

1.5.7 Các chẩn đoán phân biệt với hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi

Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi là một công việc khó khăn tuynhiên nó lại rất quan trọng trong thực hành lâm sàng Trước khi chẩn đoánxác định là hen phế quản, chúng ta cần phân biệt với những nguyên nhânthường gặp khác có thể gây ho, khò khè và khó thở (bảng 1.2) [5]

Bảng 1.4 Các chẩn đoán phân biệt của hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi

Nhiễm virus

đường hô hấp

tái đi tái lại

Chủ yếu là ho,chảy mũi nghẹt mũi trong, thời gian dưới

10 ngày, khò khè thường nhẹ, không có triệu chứng giữacác đợt nhiễm trùng

Trào ngược

dày-Thực quản

Ho khi ăn, nhiễm trùng phổi tái đi tái lại, dễ nôn trớ nhất

là sau khi ăn no, đáp ứng kém với các thuốc hen

Hít dị vật Đợt ho đột ngột, nặng và /hoặc co kéo cơ hô hấp trong

lúc ăn hoặc chơi, nhiễm trùng phổi và ho tái đi tái lại

Mềm sụn khí

quản

Thở ồn ào khi khóc hoặc ăn, hoặc trong lúc nhiễm trùngđường hô hấp trên (hít vào ồn ào nếu ngoài ngực hoặc

Tình trạng Tính chất điển hình

thở ra ồn ào nếu trong ngực), co kéo lúc hít vào hoặc lúcthở ra, triệu chứng thường có từ lúc sinh, đáp ứng kémvới các thuốc hen

Lao

Hô hấp ồn ào và ho dai dẳng, sốt không đáp ứng vớikháng sinh bình thường, hạch bạch huyết t, đáp ứng kémvới thuốc dãn phế quản hoặc corticosteroid dạng hít, cótiếp xúc với người mắc bệnh lao

Bệnh tim bẩm

sinh

Tiếng thổi tim, tím tái khi ăn, không phát triển, nhịp timnhanh nhịp thở nhanh hoặc gan to, đáp ứng kém với cácthuốc hen

Xơ nang

Ho khởi phát sớm sau khi sinh, nhiễm trùng phổi tái đitái lại, không phát triển (suy dinh dưỡng), phân nhiểulỏng có mỡ

Vòng mạch máu Hô hấp thường ồn ào dai dẳng, đáp ứng kém với thuốc

Lưu đồ 1 Tiếp cận chẩn đoán:

1.5.8 Đánh giá mức độ nặng cơn hen:

 Khó thở liên tục, phải nằm đầu cao

 Thở chậm, cơn ngừng thở

 Nói được cả câu  Chỉ nói cụm từ

 Thở nhanh, rút lõm lồng ngực rõ

 Rì rào phế nang giảm/ không nghe thấy

Hàng ngày Vài lần mỗingày

Ảnh hưởngthường xuyên

Hình 1.3 Đánh giá mức độ nặng bệnh hen 1.5.10 Phân loại hen theo mức độ kiểm soát:

Bảng 1.5 Phân loại hen theo mức độ kiểm soát

Triệu chứng lâm sàng

trong 4 tuần vừa qua

Đã được kiểm soát

Kiểm soát một phần

Chưa được kiểm soát

Tiệu chứng ban ngày kéo dài

trên vài phút,trên 1 lần/tuần

Có □ Không □

Không códấu hiệunào

Có 1 hoặc 2dấu hiệu

Có 3 hoặc 4dấu hiệu

Hạn chế vận động do hen

Có □ Không □

Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn

điều trị cấp cứu trên 1

1.6.1 Điều trị cơn hen cấp:Lưu đồ điều trị cơn hen cấp

Sơ đồ 1.2 Lưu đồ điều trị cơn hen cấp

Liều lượng thuốc:

- Hydrocortison 5mg/kg TM hay Methylprednisolon 1mg/kg mỗi 6 giờ

- Magnesium sulphat (>1 tuổi) liều trung bình 50mg/kg TTM trong 20phút

-Theophylin.(≤1 tuổi)

Aminophylin TTM: liều tấn công 5mg/kg truyền trong 20 phút,duytrì:1mg/kg/giờ Nếu có điều kiện nên theo dõi nồng độ theo phylin máu ở giờthứ 12 và sau đó mỗi 12-24 giờ (giữ mức 60-110 mmol/L  10-20µg/ml

-Adrenalin tiêm dưới da (Adrenalin1‰ 0,01ml/kg ,tối đa 0,3ml/lần mỗi

20 phút, tối đa 3 lần

- Salbutamol: Liều tấn công 15µg/kg TTM trong 20 phút,sau đó duy trì1µg/kg/phút Cần kiểm tra khí máu và Kali máu mỗi 6 giờ

Đánh giá các yếu tố nguy cơ diễn biến nặng

- Tiền sử đã có cơn hen nặng hay nguy kịch

- Phải nhập viện cấp cứu hoặc đặt nội khí quản vì cơn hen cấp trongnăm qua

- Đang sử dụng hoặc ngừng sử dụng Corticosteroid uống

- Quá lệ thuộc vào giãn phế quản tác dụng nhanh (đồng vận β2)

- Tiền sử có rối loạn tâm lý hoặc trẻ hoảng sợ quá mức

- Không hợp tác hoặc hen mất kiểm soát

Thăm dò chức năng cận lâm sàng:

Đo độ bão hòa Oxy: cần thiết để theo dõi, đánh giá mức độ cơn hen cấp

- Truyền dịch khi có mất nước do nôn mửa, kiệt sức (thận trọng tránhquá tải dịch).

Những biện pháp sau không nên dùng trong cơn hen cấp:

Thuốc an thần, thuốc làm lỏng chất tiết, vật lý trị liệu ngực

- Kiểu triệu chứng gợi ý chẩn đoán hen và những triệu chứng này khôngđược kiểm soát và/hoặc trẻ thường có các đợt khò khè (từ 3 đợt trở lên trongmột mùa)

- Trẻ có những đợt khò khè nặng khởi phát bởi virus dù ít thường xuyên(1-2 đợt trong một mùa)

- Trẻ đang được theo dõi hen và cần phải sử dụng thường xuyên SABAhít (> 1 – 2 lần/ tuần)

- Trẻ vào viện vì cơn hen nặng/ nguy kịch

1.6.3 Tiếp cận:

Khám lần đầuĐánh giá mức độ nặng của hen Chọn lựa biện pháp điều trị ban đầu

Tái khámĐánh giá theo mức độ kiểm soát Xem lại đáp ứng

Điều chỉnh điều trị tùy theo mức độkiểm soát hen bằng cách dùng thuốc với

liều thấp nhất có thể

1.6.4 Lựa chọn thuốc:

- Khò khè gián đoạn khởi phát do virus: Montelukast (LTRA)

- Khò khè do nhiều yếu tố khởi phát: Corticossteroid hít (ISC)

1.6.5 Điều trị theo mức độ nặng của hen:

Chọn lựa biện pháp điều trị ban đầu theo mức độ nặng ở lần đánh giáđầu tiên

Bảng 1.6 Chọn lựa biện pháp điều trị ban đầu theo mức độ nặng

Mức độ nặng Thuốc chọn lựa Thuốc thay thế

Gián đoạn SABA hít khi cần

LTRADai dẳng nhẹ ISC liều thấp LTRA

Dai dẳng trung bình ISC liều trung bình ICS liều thấp + LTRADai dẳng nặng ISC liều cao ISC liều trung bình +LTRA

SABA: đồng vận beta 2 tác dụng ngắn: ICS: Corticossteroid hít; LTRAMontelukast: kháng thụ thể leukotriene

- Đối với hen gián đoạn dùng LTRA trong đợt bắt đầu có triệu chứngnhiễm virus đường hô hấp trên và duy trì 7-21 ngày

1.6.6 Điều trị theo mức độ kiểm soát triệu chứng

Sau khi đánh giá ban đầu, việc điều trị thuốc được lựa chọn tùy thuộcmức độ kiểm soát hen Việc tiếp cận điều trị duy trì theo cách tang hoặc giảmbước điều trị thuốc giúp kiểm soát tốt triệu chứng và giảm thiểu nguy cơ xuấthiện cơn cấp cũng như tác dụng phụ của thuốc về sau

Bảng 1.7 Tiếp cận điều trị duy trì theo mức độ kiểm soát triệu chứng

Đối với trẻ 0-2 tuổi :Quyết định điều trị duy trì theo bảng

Bảng 1.8 Quyết định điều trị duy trì cho trẻ từ 0-2 tuổi

Thuốc chọn lựa

Đánh giá sau 4 tuần

Hen khởi phát do

Có đáp ứngtốt:ngưng thuốcrồi theo dõi

Không đápứng:chuyển sangICS,khám chuyên

khoaHen khởi phát do

nhiều yếu tố hay có

Không đáp ứng:-Khám chuyên khoa-ICS liều trung bình-Hay phối hợp LTRA

1.6.7 Đánh giá đáp ứng và điều chỉnh điều trị

Bảng 1.9 Đánh giá đáp ứng và điều chỉnh điều trị.

Kiểm soát tốt

Cân nhắc giảm bước điều trị khi triệu chứng hen đượckiểm soát tốt trong 3 tháng hoặc hơn Chọn thời điểmgiảm bước điều trị thích hợp (không bị nhiễm khuẩn

hô hấp, không đi du lịch,không vào những lúc thời tiếtthay đổi) Đối với trẻ được điều trị duy btrif với ICSthì giảm 25-50% liều ICS mỗi 3 tháng

Kiểm soát một

phần

Trước khi tang bậc cần kiểm tra,điều chỉnh kỹ thuật hítthuốc: đảm bảo tuân thủ tốt với liều thuốc đã kêđơn.Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ: phơi nhiễm với dịnguyên,khói thuốc lá…

Không kiểm soát Cần tăng bậc điều trị sau khi đã kiểm tra các vấn đề

trên

1.7 Sức cản đường thở bằng hệ thống dao động xung lực ở trẻ hen phế quản

1.7.1 Đại cương về sức cản đường thở

Sức cản đường thở là lực cần thiết để đưa không khí vào phổi, khôngnhững phải thắng được lực đàn hồi của phổi mà còn phỉa thắng được lực masát của không khí trong đường thở

Sức cản đường thở tỉ lệ nghịch với lũy thừa bậc 4 của đường kínhđường thở Trong bệnh hen phế quản, đường kính đường thở giảm do co thắtphế quản dẫn đến tăng sức cản đường thở Như vậy sức cản đường thở càngtăng thì mức độ tắc nghẽn đường thở càng nặng

Phép đo dựa trên nguyên lý của định luật Poiseuille:

Sức cản đường thở (Raw) = hiệu áp lực hai đầu (∆ p)/lưu lượng (v)

Áp lực ở đầu trên của đường thở được qui ước là bằng với áp lực ởmiệng và có thể đo được dễ dàng Tương tự như vậy, lưu lượng khí cũng cóthể đo một cách dễ dàng bằng máy phế dung kế Vấn đề khó khăn trong quá

trình thăm dò chính là đo áp lực bên trong của đường thở hoặc trong phổi từ

đó quyết định kết quả của phép đo Hiện nay có 4 phương pháp để đo sức cảnđường thở đang được xử dụng trên thế giới:

- Kỹ thuật ngắt quãng lưu lượng (Rint)

- Ghi thể tích toàn thân (Whole Body Plethymography)

- Kỹ thuật dao động chu kỳ áp lực mạnh (Forced OscillationTechnique – FOT)

- Hệ thống dao động xung lực (Impulse Oscillation System – IOS) làphương pháp cải tiến của kỹ thuật dao động chu kỳ áp lực mạnh vàcũng dựa trên sự thu và phát sóng dao động

Kỹ thuật đo sức cản đường thở bằng ghi thể tích toàn thân đòi hỏi bệnh nhân phải hợp tác tốt (một mình ngồi trong buồng kín và ngậm chặt ống lọc ngay cả khi van đóng lại) do vậy khó thực hiện ở trẻ em đặc biệt là trẻ lứa tuổi tiền học đường Tương tự như vậy kỹ thuật dao động chu kỳ áp lực mạnh cũng khó thực hiện ở trẻ nhỏ do thời gian đo kéo dài Theo nghiên cứu của Vũ Thị Tuyết Lan và cộng sự thực hiện tại khoa Nhi bệnh viện Xanh Pôn, tỷ lệ trẻ hen phế quản từ 6 đến 10 tuổi thực hiện được kỹ thuật dao động chu kỳ áp lực mạnh là 85.12% Như vậy tỷ lệ trẻ dưới 6 tuổi thực hiện được kỹ thuật này là rất thấp Hệ thống dao động xung lực

và kỹ thuật đo ngắt quãng lưu lượng thực hiện dễ dàng hơn, thời gian thực hiện ngắn hơn, do vậy dễ dàng áp dụng trong thực hành nhi khoa 1.7.2 Nguyên lý và cấu tạo hệ thống dao động xung lực

Hệ thống dao động xung lực sử dụng các sóng dao động có bước sóngxác định phát vào đường thở Các sóng này sẽ phản xạ trở lại và được thunhận và đo đạc lại Những sóng này sẽ có những thay đổi nhất định do tác dụngcủa đường thở từ đó tính ra áp lực trong đường thở Dựa trên sự thay đổi củacủa áp lực và lưu lượng khí, từ đó tính ra sức cản của đường thở

Hình 1.4: Sơ đồ đơn giản hệ thống dao động xung lực

Hệ thống dao động xung lực bao gồm loa phát dao động, máy đo dòngkhí trung tâm được kết nối với bệnh nhân qua ống lọc ngậm miệng, cảm biến

đo áp lực và thu nhận sóng phản xạ thu được, các thiết bị được kết nối vớimáy tính để phân tích dữ liệu và in kết quả

Loa phát dao động sẽ phát các sóng vuông bao gồm nhiều thành phầnsóng có tần số từ 2-4Hz đến 30-35Hz vào đường thở Tần số phát khoảng 5đến 6 lần/giây (có thể thay đổi tùy vào cài đặt) Mỗi lần đo khoảng 20 giây.Như vậy thực tế kết quả đo sẽ là trung bình của hơn 100 lần phân tích

1.7.3.Các khái niệm và các thông số chính của hệ thống dao động xung lực

Khái niệm cơ bản nhất trong phương pháp đo sức cản đường thở bằng

hệ thống xung lực là tổng trở hô hấp (Impedance, Z) Tổng trở hô hấp gồmhai thành phần: sức cản đường thở (Resistance, R) và trở kháng (Reactance,X) Sức cản đường thở (R) phản ánh đặc điểm của cây khí phế quản Còn trởkháng (X) phản ánh đặc điểm của phổi Tổng trở, sức cản và kháng trở liên

hệ với nhau theo công thức sau: Z = R + jX

Hình 1.5: Sức cản đường thở đo bằng IOS

Các bước sóng với tần số khác nhau sẽ tác động khác nhau lên đườngthở do vậy kết quả thu được cũng khác nhau Sóng với tần số 5Hz có thể đisâu vào toàn bộ đường thở, do vậy R5 phản ánh sức cản của toàn bộ đườngthở và X5 phản ánh kháng trở của phổi Ngược lại, sóng với tần số 20Hz chỉ

đi đến các đường thở lớn rồi phản xạ trở lại, do đó R20 phản ánh đặc điểmcủa đường thở lớn (đường thở trung tâm)

Sức cản đường thở R chỉ nhận giá trị dương, trong khi đó trở kháng X

có thể nhận cả giá trị dương và giá trị âm Tần số cộng hưởng (Fres) là tần số

ở đó X chuyển từ giá trị âm sang giá trị dương Chỉ số diện tích đường cong X(AX) là diện tích được giới hạn bởi X5 và Xfres Fres và AX cho phép đánhgiá tính đàn hồi của phổi ngoại vi AX đồng thời giúp đánh giá tắc nghẽnđường thở ngoại vi Fres tăng cao ở trẻ nhỏ và giảm dần theo tuổi Fres đồngthời giúp đánh giá tình trạng rối loạn thông khí hạn chế hoặc tắc nghẽn

Chỉ số Coherence cũng là một chỉ số quan trọng của hệ thống dao độngxung lực trong việc đánh giá chất lượng của test Coherence phản ánh khả

năng lập lại của phép đo tổng trở trên nền đánh giá liên quan giữa lưu lượngkhí và áp lực đường thở Coherence nhận giá trị từ 0 đến 1 Coherence giảmtrong trường hợp thở không đều, nuốt trong quá trình đo, thanh môn đóng, tắcnghẽn đường thở do lưỡi… Ở người lớn, Coherence lý tưởng là đạt > 0.8 ở5Hz và > 0.9 ở 20Hz Tuy nhiên điểm cut-off của Coherence ở trẻ nhỏ chưađược xác định

1.7.4 Áp dụng hệ thống dao động xung lực trong chẩn đoán và quản lý hen phế quản

Hệ thống dao động xung lực là kỹ thuật thăm dò chức năng hô hấpkhông xâm lấn và dễ thực hiện Do đó có tính ứng dụng cao trong nhi khoa.Các thông số của IOS giúp đánh giá trình trạng đường thở cũng như của phổi,đặc biệt là đánh giá tình trạng tăng phản ứng phế quản và tắc nghẽn đườngthở ở trẻ hen phế quản Cũng như các thông số của phế dung kế, IOS có mốiliên quan tốt với tình trạng kiểm soát hen cũng như biểu hiện lâm sàng củahen phế quản Tuy nhiên lợi thế hơn nữa là IOS có độ nhạy cao hơn và đánhgiá trình trạng rối loạn chức năng phổi sớm hơn so với phế dung kế thôngthường Một số nghiên cứu cho thấy IOS có thể phát hiện những trường hợprối loạn thông khí ở đường thở xa trong khi đó các thông số của phế dung kếhoàn toàn bình thường

Các khuyến cáo của hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) và GINA gần đâybắt đầu chú ý đến vai trò của hệ thống dao động xung lực trong thăm dò chứcnăng hô hấp ở trẻ dưới 6 tuổi Tuy nhiên hội lồng ngực Hoa Kỳ cũng ghi chúrằng các dữ liệu cũng như các nghiên cứu về IOS ở trẻ nhỏ còn chưa nhiều

Hệ thống dao động xung lực cũng được sử dụng để đánh giá sự phụchồi phế quản sau dùng Salbutamol Khi đánh giá sự phục hồi phế quản, tốtnhất ta nên đánh giá nhiều chỉ số Giảm R5 từ 30-35% có thể coi là test phụchồi phế quản dương tính ] Nghiên cứu của Komarow và cộng sự chỉ ra rằng

R10 và AX là hai chỉ số tốt nhất để đnáh giá sự phục hồi phế quản với điểmcut-off là 8.6% đối với R10 và 29.1% với AX

Đối với test kích thích phế quản, IOS cũng là một phương tiện giúpthực hiện và đánh giá kết quả Trường hợp điển hình bệnh nhân sẽ có sự tăngR5, R20 và Fres, đồng thời có giảm X5 Bailly và cộng sự báo cáo rằng X5 có

là chỉ số duy nhất có độ nhạy đủ để đánh gía tình trạng tăng phản ứng phếquản và X% giảm 50% tương ứng với FEV1 giảm 20% Các nghiên cứu kháccũng đưa ra kết quả tương tự trừ nghiên cứu của Vink và cộng sự cho thấymối liên quan giữa sự giảm FEV1 với tăng R5 và R10

Mặc dù hệ thống dao động xung lực đã và đang được chứng minh vaitrò của mình đối với thăm dò chức năng hô hấp, đặc biệt trong nhi khoa Tuynhiên kỹ thuật này vẫn còn một số nhược điểm nhất định Cho dù IOS là kỹthuật không đòi hỏi gắng sức giống như phế dung kế, tuy nhiên vẫn đòi hỏi sựhợp tác nhất định ở bệnh nhân để thu được kết quả tin cậy Thứ hai, đo phếdung kế cho đến nay vẫn được chấp nhận và sử dụng phổ biến hơn trongnghiên cứu và thực hành, đặc biệt là ở người lớn Do vậy phế dung kế vẫn gầngũi hơn với hầu hết bác sĩ lâm sàng Thứ ba, IOS được chứng minh là có giátrị tốt trong đánh giá rối loạn thông khí tắc nghẽn tuy nhiên các thông số đánhgiá về rối loạn thông khí hạn chế còn kém Và cuối cùng, các nghiên cứu vềIOS còn chưa nhiều, còn đòi hỏi thêm các nghiên cứu đánh giá giá trị của IOStrong thực hành lâm sàng, trong các bệnh lý hô hấp khác chứ không chỉ henphế quản

1.7.5.Lợi ích của đo dao động xung kế:

- Đo trực tiếp sức cản đường dẫn khí

- Làm được Test giãn phế quản hoặc kích thích phế quản (tùy chọn thêm)

- Kết luận được tắc nghẽn ngoại biên hay trung ương,

- Kết luận về hội chứng hạn chế,

- Không phụ thuộc nhiều vào hợp tác của bệnh nhân, đặc biệt thích hợptrong nhi khoa,lão khoa, y học nghề nghiệp cũng như các ứng dụng khác.+.Đặc điểm kỹ thuật:

-Là hệ thống dao động xung ký (Impulse Oscillometry) cho phép đo hôhấp ký chậm,hô hấp ký gắng sức và đánh giá xung động hầu như không phụthuộc sự hợp tác của bệnh nhân nên không chỉ cho phép xác định nhanh và tincậy bệnh nhân có tắc nghẽn đường thở trung tâm hay ngoại biên

- Nguyên lý đo :Máy phát xung sẽ phát ra tín hiệu đo đo dạng xung thờigian ngắn chồng vào dòng khí thở (hho hấp) của bệnh nhân,ghi lại một cáchchính xác sự thay đổi của các tín hiệu dòng chảy đo được bằng các xung vàđáp ứng lực thu được của hệ thống phổi-lồng ngực.Sự khác biệt về đặc tínhcủa các phổ biên độ của trở kháng hô hấp sẽ cho phép chẩn đoán các bệnh về

hô hấp khác nhau

-Sử dụng loại cảm biến Pneumotach đốt nhiệt Jaeger dễ cầm tay,dễ thaythế,tích hợp cảm biến áp lực và cáp kết nối cho phép xác định chính xác lưulượng và thể tích

-Sử dụng cho cả trẻ nhỏ(từ 2 tuổi),người già,vận động viên

-Phép đo nhanh chóng,không xâm lấn,thời gian tối thiểu (dưới 1 phút)cho cả bệnh nhân và Bác sỹ

-Các kết quả đo có thể hiển thị trực tiếp trên màn hình và in ra.Kết quả

đo dưới dạng biểu đồ dựa trên hình ảnh phổi mẫu cho phép bác sỹ đánh giánhanh chức năng phổi của bệnh nhân

-Thiết kế linh hoạt,bao gồm phần cứng và phần mềm kiểu modun.Đảmbảo vệ sinh cho bệnh nhân,người vận hành và an toàn môi trường

-Tuân thủ theo các chỉ dẫn tiêu chuẩn hóa mới nhất 2005 ATS/ERS-Thích hợp sử dụng cho các phòng khám,phòng chuyên khoa hôhấp,bệnh viện và mục đích nghiên cứu

Ưu điểm

- Đo thông số thở không cần gắng sức

- Đo được trở kháng đường thở

- Thời gian đo15-30s

- Đưa ra hai thông số:trở kháng đường thở R5 và độ giãn nở phổi X5rất có ý nghĩa trong chẩn đoán bệnh hen, phổi tắc nghẽn

Nhược điểm

- Chưa có nhiều trung tâm đầu tư.

- Giá thành bảo hiểm đang xây dựng

1.7.6 Yêu cầu

- Bộ phát và thu nhận xung dao động

- Phần mềm

1.7.7 Nguyên lý

- Bộ phát sung dao động với tần số từ 5-20 HZ

- Các xung này va chạm vào cấu trúc bên trong đường thở và phổi, bị phản

xạ, sự tác động của đường thở sẽ làm thay đổi tần số và áp lực của các sóng

- Bộ thu nhận tín hiệu phản xạ để tính toán trở kháng, thể tích đườngthở và phổi

- Bệnh nhân ngồi đúng tư thế, bịt mũi, thở qua ống ngậm

- Sau 15-30s, các thông số, đồ thị trở kháng đường thở (R5), độ giãn nởphổi (X5) sẽ hiển thị trên màn hình

- Ngoài ra các thông số VT, BF và đồ thị VT cũng thể hiện

- Chỉ cần hít thở bình thường qua ống ngậm.

- Trong thời gian ngắn(thường 20 giây)

- Đo được từ 2 tuổi trở lên

Khi thực hiện Test IOS :

- Tư thế bệnh nhân ngồi thẳng lưng

- Hai tay đặt lên má(tránh phồng má)

- Thở bình thường vào ống lọc 20 giây

- Thử thuốc giãn phế quản nếu cần

1.7.10.Giá trị tham chiếu:

Dùng giá trị dự đoán của người Hồng Kong,với các độ tuổi:

- Chức năng hô hấp bình thường chỉ khi cả hai thông số bình thường,

- Bảng tham chiếu cho độ tuổi từ 2-100 tuổi

Chẩn đoán bệnh hen:

R5 bất thường

X5 bình thường

∆ R5-R20% = 0 => Tắc nghẽn trung tâm(hen)Staging of R5: