Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi dạ dày tá tràng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

Nghiên cứu tại Mỹ cho biết tỷ lệ bệnh nhân suy thận mạn đangchạy thận nhân tạo chu kỳ có các triệu chứng về tiêu hóa chiếm 77%, trong đó có nhiều biến chứng nặng như: chảy máu tiêu hóa d

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn hiện nay là một trong những vấn đề y tế toàn cầu với tầnsuất và tỷ lệ mới mắc ngày càng gia tăng Theo thống kê năm 2010 của Trungtâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa kỳ (CDC) về bệnh thận và tiếtniệu, khoảng 11,5% dân số Mỹ có độ tuổi trên 20 mắc bệnh thận mạn tính.Năm 2007, có khoảng gần 528 nghìn người phải điều trị bệnh thận giai đoạncuối[2] Ở Anh, dự đoán số người cần phải được lọc máu sẽ tăng gấp đôi sau

10 năm nữa[14]

Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của quá trình bệnh lý thận tiết niệu,nguyên nhân do sự giảm dần và không hồi phục mức lọc cầu thận, có liênquan đến tổn thương không hồi phục của các nephron Khi mức lọc cầu thậngiảm xuống dưới 60 ml/phút so với mức bình thường (120ml/phút) thì đượccoi là có suy thận[31],[32],[33],[34],[37]

Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân suy thận mạn tính rất phong phú, đadạng, có nhiều triệu chứng và biến chứng phức tạp, đặc biệt ở bệnh nhân giaiđoạn cuối Có nhiều hệ cơ quan như: tim mạch, hô hấp, thần kinh, tiêu hóa,huyết học, miễn dịch, cơ- xương- khớp… đều bị tổn thương Trong lâm sàngkhi suy thận giai đoạn cuối, bệnh nhân thường có các triệu chứng về tiêu hóanhư chán ăn, buồn nôn, nôn, đau vùng thượng vị, xuất huyết tiêu hóa [34],[37],[41] Nghiên cứu tại Mỹ cho biết tỷ lệ bệnh nhân suy thận mạn đangchạy thận nhân tạo chu kỳ có các triệu chứng về tiêu hóa chiếm 77%, trong đó

có nhiều biến chứng nặng như: chảy máu tiêu hóa do bệnh lý dạ dày, chuyểnsang xơ gan có biến chứng hôn mê gan, chảy máu tiêu hóa do vỡ tĩnh mạchthực quản [4],[41] Nghiên cứu cũng cho biết có khoảng 62% các bệnh lý tiêuhóa ở bệnh nhân suy thận mạn được phát hiện qua nội soi dạ dày tá tràng[4]

Do vậy các tác giả đã khuyến cáo cần nên nội soi dạ dày tá tràng định kỳ chonhững bệnh nhân suy thận mạn đang chạy thận nhân tạo chu kỳ[4],[41]

Hiện nay, trong điều trị suy thận mạn tính, không chỉ chú trọng đến điềuchỉnh các rối loạn về nội môi, nội tiết, mà phải quan tâm toàn diện đến tổn

thương các hệ cơ quan Tổn thương dạ dày tá tràng ở những bệnh nhân suythận mạn cần được quan tâm đúng mức Vấn đề này đã được nhiều nhànghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam tiến hành

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu, đánh giá tổn thương dạ dày tátràng ở những bệnh nhân suy thận mạn Theo Al Mueilo S.H (2004), nghiêncứu hình ảnh nội soi ở bệnh nhân suy thận mạn cho thấy có 90,7% trường hợp

có tổn thương dạ dày tá tràng[5] Theo Abdel Wahab M và cộng sự (1997), tỷ

lệ viêm dạ dày mạn trên mô bệnh học là 52%[3]

Trong nước cũng đã có một vài nghiên cứu về tổn thương ống tiêu hóa

ở bệnh nhân suy thận mạn Nghiên cứu của Nguyễn Duy Hoài Nam (2007)

ở 60 bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu chu kỳ cho thấy: tỷ lệ tổnthương dạ dày tá tràng qua nội soi là 96,7%, qua mô bệnh học là 98,33%,

tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori là 43,3%[36 ] Theo Nguyễn Duy Nhạn(2008), qua nghiên cứu 75 bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn III- IVđược điều trị lọc máu chu kỳ và chưa lọc máu cho thấy tổn thương dạ dày quahình ảnh mô bệnh học có tỷ lệ cao 94,6%, tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori là48,0%[38] Nhìn chung cơ chế gây tổn thương dạ dày- tá tràng ở những bệnhnhân suy thận mạn đang chạy thận nhân tạo chu kỳ còn rất phức tạp và chưa rõràng Các yếu tố nào ảnh hưởng đến nhóm bệnh nhân này? Xuất phát từ cơ sởkhoa học và đòi hỏi của thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi dạ dày tá tràng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi dạ dày tá tràng và tỷ lệ

nhiễm Helicobacter pylori ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tổn thương dạ dày tá tràng ở

bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ SUY THẬN MẠN.

1.1.1 Định nghĩa.

Suy thận là sự giảm mức lọc cầu thận (MLCT) dưới mức bình thường,dưới 60ml/phút[31],[33],[37],[40] Suy thận được coi là mạn tính khi mức lọccầu thận giảm thường xuyên, cố định, có liên quan đến sự giảm về số lượngnephron chức năng[32]

Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tínhqua nhiều năm tháng, hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức năng gây giảmsút từ từ mức lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu nhưurê, creatinin máu, acid uric…

Đặc trưng của suy thận mạn là:

+ Có tiền sử bệnh thận tiết niệu kéo dài

+ Mức lọc cầu thận giảm dần

+ Nitơ phi protein máu tăng dần

+ Kết thúc trong hội chứng urê máu cao[32]

1.1.2 Nguyên nhân.

+ Bệnh cầu thận: có tỷ lệ cao nhất, chiếm 40%, thường bắt đầu bằng cácbệnh: viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, bệnh cầu thận do chuyển hóa(đái tháo đường, bột thận, collagen…)[33],[34],[40],[72]

+ Viêm thận- bể thận mạn tính do nhiễm khuẩn, sỏi, tắc nghẽn [33],[34],[40],[72]

+ Bệnh ống- kẽ thận: bệnh ống- kẽ thận do nhiễm khuẩn chiếm 30%,bệnh ống- kẽ thận không do nhiễm khuẩn (viêm thận kẽ do dùng thuốc giảm

đau gốc phenacetin, các thuốc nhóm non- steroide, viêm thận kẽ do tinh thểacid uric, do tăng calci máu…) [33],[34],[40],[72].

+ Bệnh mạch máu thận: chiếm tỷ lệ 5%, gặp trong: xơ mạch máu thậnlành tính hoặc ác tính do tăng huyết áp, viêm nút quanh động mạch, tắc độngmạch thận, tắc tĩnh mạch thận [33],[34],[40],[72]

+ Bệnh thận bẩm sinh và di truyền: thận đa nang, loạn sản thận, hộichứng Alport, hội chứng thận hư bẩm sinh[33],[34],[40],[72]

1.1.3 Lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận mạn

1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

Do rối loạn nội môi, nên suy thận mạn ảnh hưởng đến tất cả các cơ quantrong cơ thể Các triệu chứng lâm sàng có thể là biểu hiện trực tiếp của rốiloạn nội môi do suy thận mạn gây ra, có thể là triệu chứng thứ phát của các cơquan do rối loạn nội môi gây nên Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn đượcgọi chung là hội chứng urê máu cao[31],[33],[34]

+ Da: màu xám nhợt do thiếu máu, phù hoặc mất nước, có thể có ngứa

+ Triệu chứng về máu:

- Thiếu máu: da niêm mạc nhợt Đặc điểm của thiếu máu là chỉ thiếudòng hồng cầu, số lượng bạch cầu và tiểu cầu bình thường Thường là giảmhồng cầu đẳng sắc do đời sống hồng cầu giảm, tan máu, cường lách, rối loạnkích thích thích tủy vì giảm sản xuất erythropoietin ở tế bào quanh ống thận,rối loạn đáp ứng tủy vì độc tố của urê, thừa PGF 2α

- Xuất huyết: chấm, mảng xuất huyết trên da, chảy máu chân răng hayxuất huyết tiêu hóa

+ Triệu chứng tiêu hóa: giai đoạn đầu bệnh nhân thường chán ăn, buồn nôn

và nôn, giai đoạn cuối có thể ỉa lỏng, loét niêm mạc miệng và đường tiêuhóa

+ Triệu chứng tim mạch: gặp khoảng 50%- 80% số bệnh nhân bị suy thận mạn.Thường gặp các biến chứng như tăng huyết áp, suy tim ứ huyết, vữa xơ độngmạch, bệnh cơ tim và van tim, viêm màng ngoài tim, các rối loạn nhịp tim.+ Triệu chứng thần kinh, tâm thần:

- Co giật do phù não, tai biến mạch não do tăng huyết áp

- Rối loạn ý thức do urê huyết cao: các mức độ từ thờ ơ, ngủ gà, bán mê,rồi hôn mê

- Rối loạn tâm thần do urê huyết cao: mệt mỏi, đau đầu, giảm trí nhớ, rốiloạn giấc ngủ

- Chuột rút do giảm canxi, natri máu

- Viêm đa dây thần kinh: các hợp chất nitơ có phân tử trung bình- sảnphẩm của suy thận mạn, gây thoái hóa vỏ myelin, giảm dẫn truyền thần kinhgây các triệu chứng dị cảm, loạn cảm, giảm cảm giác, bỏng rát, kiến bò

+ Triệu chứng hô hấp: Viêm phổi, tràn dịch màng phổi, phù phổi

+ Triệu chứng về xương: Mất cân bằng chuyển hóa phospho - calci

Trong suy thận mạn sẽ giảm bài tiết phospho nên phospho máu tăng.Mặt khác suy thận gây giảm hấp thu calci ở ruột làm giảm tổng hợp 1,25 -dihydrocholecalcipherol và giảm calci máu Từ đó gây cường cận giáp thứphát, loạn dưỡng xương, vôi hóa các mô mềm, xương bất hoạt Thuốc điềutrị tăng phospho máu có aluminium gây tích lũy trong xương và gây bệnhxương nhôm

+ Triệu chứng về nội tiết, chuyển hóa

- Rối loạn dung nạp đường, kháng insulin trong suy thận mạn do đái tháođường

- Rối loạn sản xuất các hormon: renin, erythropoietin, PTH, ADH, yếutốtăng trưởng

- Rối loạn lipid máu: thay đổi thành phần của lipoprotein Tăng lipidmáu, tăng triglycerid Thường tăng lipid máu type IV

- Suy tuyến giáp: T3 giảm, T4 giảm, FT3 giảm

- Trục tuyến yên sinh dục cũng bị ảnh hưởng: chậm phát triển trí tuệ, lùn

do thận Thiểu năng sinh dục và vô sinh nam nữ

+ Triệu chứng của hệ miễn dịch: Miễn dịch tế bào bị thay đổi, dễ nhiễm khuẩn

do giảm đáp ứng của kháng thể với kháng nguyên

1.1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

+ Số lượng hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm

+ Mức lọc cầu thận giảm

+ Nitơ phi protein máu cao

+ Kali máu tăng

+ pH máu giảm

+ Rối loạn calci và phospho máu

+ Bất thường về thành phần và thể tích nước tiểu:

- Thể tích nước tiểu: có giai đoạn nước tiểu nhiều, có giai đoạn đái ít, vôniệu, đái nhiều về đêm

- Protein niệu

- Hồng cầu niệu

- Bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu

- Trụ niệu

- Urê và creatinin niệu giảm

Bảng 1.1:Tóm tắt các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng

urê máu cao

Chán ăn

Buồn nôn, nôn, nấc

Xuất huyết tiêu hóa

Táo bón hoặc đi lỏng

MLCT giảm

Clcr và Clurê giảm

Urê, creatinin máu tăng

pH máu giảm, toan máu

Cô đặc nước tiểu giảm

Rối loạn cân bằng: Na+,

K+, Ca++, PO4- -.Tăng đường máu

Thiếu máu, xanh bủng.Tăng huyết áp

Suy tim

Viêm màng ngoài tim.Tổn thương đáy mắt doTHA

Nhiễm khuẩn

Thận mủ

Thận teo đều hai bên

hoặc không teo

HỘI CHỨNG URÊ MÁU CAO

Protein niệu + Trụ niệu +

HC, BC niệu +/-

Nổi mụn urê lấm tấmtrên da mặt.

1.1.4 Chẩn đoán suy thận mạn

+ Chẩn đoán xác định STM khi có đủ 2 yếu tố là có suy thận và có tínhchất mạn tính của suy thận[33],[34],[37]

+ Chẩn đoán bệnh nhân có suy thận dựa vào:

− Nồng độ urê, creatinin trong máu tăng

− Mức lọc cầu thận giảm dưới 60 ml/phút

+ Triệu chứng rất có giá trị để chẩn đoán STM:

− Tăng urê huyết trên 3 tháng

− Có hội chứng urê huyết cao kéo dài

− MLCT ≤ 60ml/phút kéo dài trên 3 tháng

− Kích thước thận giảm đều hoặc không đều 2 bên, nhu mô thận tăng âm làmkhó phân biệt ranh giới giữa nhu mô thận và đài bể thận

− Trụ nước tiểu to (2/3 số lượng trụ có đường kính trên 2 lần đường kính mộtbạch cầu đa nhân trung tính)

+ Các triệu chứng hay gặp nhưng ít có giá trị chẩn đoán là:

− Có tiền sử bệnh thận tiết niệu

− Thiếu máu, tăng huyết áp, phù

− Protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu, vi khuẩn niệu

+ Theo Nguyễn Văn Xang (1996) chẩn đoán xác định STM dựa vào[37],[40],[72]:

− Có tiền sử bệnh thận tiết niệu tái phát nhiều lần, bệnh đái tháo đường,bệnh hệthống, bệnh thận di truyền

− Thiếu máu, tăng huyết áp, phù.

− Urê, creatinin, acid uric máu tăng, protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu,

vi khuẩn niệu

− MLCT giảm dưới 60mL/phút/1,73m2

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn suy thận mạn

Chẩn đoán giai đoạn suy thận mạn dựa vào lâm sàng, creatinin huyếtthanh, mức lọc cầu thận (MLCT)[31],[37],[40]

Bảng 1.2: Phân chia giai đoạn STM theo Nguyễn Văn Xang (2004):

Mức độ

suy thận

MLCTml/phút

Creatinin máu

Lâm sàng Điều trịmg/dL µmol/L

Bảo tồn

Suy thận

độ IIIa 20 - 11 3,6 - 6,0 300 - 499

Chán ăn, thiếumáu, tăng HA

Bảo tồn,

ăn giảm đạmSuy thận

độ IIIb 10 - 5 6,1 - 10 500 - 900

Hội chứng uremáu cao

Bắt đầu lọcmáu

Suy thận

độ IV < 5 > 10 > 900

Lọc máu bắtbuộc, ghépthận

Bảng 1.3: Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn theo Tổ chức thận học quốc

tế (NKF - K/DOQI) 2002[ 20 ]:

đoạn Biểu hiện

MLCT(ml/phút/1,73m2) Chỉ định điều trịI

II Tổn thương thận,

giảm nhẹ MLCT 60 - 89

Kiểm soát yếu tố nguy cơ,bệnh kết hợp, làm chậmtiến triển bệnh thận

III Giảm MLCT mức độ

Chẩn đoán và điều trị cácbiến chứng do bệnh thận

gây ra

IV Giảm MLCT nghiêm

Chuẩn bị các phương phápđiều trị thay thế thận

V Suy thận < 15 Bắt buộc điều trị thay thế

thận

1.1.6 Các biện pháp điều trị

1.1.6.1 Điều trị nguyên nhân suy thận

1.1.6.2 Điều trị bảo tồn

Mục đích: Làm chậm hoặc ngăn ngừa tiến triển của tình trạng suy thận

và hạn chế, điều trị các biến chứng của suy thận

Bao gồm: Chế độ dinh dưỡng,điều trị huyết áp, điều trị rối loạn điệngiải, điều trị toan máu, điều trị thiếu máu, điều trị tình trạng cường cận giáp

và tổn thương xương, chống nhiễm khuẩn, không dùng các chất độc chothận[31],[32],[33],[67]

1.1.6.3 Điều trị thay thế:

Gồm lọc máu ngoài thận, ghép thận

+Lọc máu ngoài thận:

− Thận nhân tạo chu kỳ: Là dùng máy thận nhân tạo và màng lọc nhân tạo đểlọc bớt nước, chất độc và sản phẩm chuyển hóa (như urê, creatinin, kali, cácchất có trọng lượng phân tử nhỏ và trung bình) từ trong máu ra ngoài cơ thể[31],[32],[33],[67].

Nguyên lý lọc máu thận nhân tạo: Theo 2 cơ chế là cơ chế khuếch tán

và cơ chế siêu lọc Theo cơ chế khuếch tán, các chất đi từ nơi có nồng độ caosang nơi có nồng độ thấp hơn do chênh lệch nồng độ giữa khoang máu vàkhoang dịch lọc Ở đây urê máu, creatinin, gardenal… sẽ được đào thải quamàng bán thấm Hiệu suất lọc còn phụ thuộc vào sức cản của màng, sức cảncủa khoang máu và sức cản ở khoang dịch lọc Cơ chế siêu lọc gồm 2 cơ chếchủ yếu là chênh lệch áp lực thủy tĩnh và chênh lệch áp lực thẩm thấu

Phương thức lọc máu: Khi lọc máu bằng thận nhân tạo cần phải đưamột lượng máu lớn qua màng lọc (khoảng 250-300 ml/phút) Do đó cần tạođường vào mạch máu lâu dài, có nhiều cách để làm tuy nhiên trên lâm sàngchủ yếu tạo lỗ thông động tĩnh mạch (AVF) ở cổ tay Một tuần lọc trung bìnhkhoảng 12 giờ được chia làm 3 lần mỗi lần 4 giờ

− Lọc màng bụng: sử dụng màng bụng của bệnh nhân làm màng lọc để đào thảicác sản phẩm chuyển hóa ra ngoài hàng ngày thông qua dịch lọc[31],[32],[33],[67]

+Ghép thận: Đây là phương pháp điều trị hiện đại, có nhiều sự thuận tiệncho bệnh nhân Tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi kỹ thuật cao, chi phí tàichính cao và nguồn cung cấp thận còn chưa đủ nhu cầu

1.2 TỔN THƯƠNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở SUY THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI.

1.2.1 Giải phẫu, sinh lý dạ dày - tá tràng

+ Giải phẫu, sinh lý dạ dày: Dạ dày là đoạn phình lớn nhất của ống tiêuhóa đi từ thực quản đến tá tràng, nằm sau bờ xương sườn trái và sát dưới vòmhoành trái Dạ dày có 2 thành trước sau, bờ cong lớn và bờ cong nhỏ, tâm vị

và môn vị ở hai đầu Lần lượt từ trên xuống dưới dạ dày được chia làm 4phần: phần tâm vị, đáy vị, thân vị, môn vị[35],[53]

- Phần tâm vị: Là phần tiếp với thực quản, rộng khoảng 3- 4 cm, và có lỗtâm vị thông với thực quản Lỗ tâm vị không có một van riêng mà nếp niêmmạc do khuyết tâm vị đội lên, có thể có tác dụng như một van không cho thức

ăn trào ngược lên thực quản

- Đáy vị (phình vị lớn): Là phần phình to của dạ dày có hình chỏm cầu, ởbên trái và trên lỗ tâm vị, ngăn cách với thực quản bởi khuyết tâm vị

- Thân vị: Là phần đi xuống của dạ dày, ở dưới tâm vị và đáy vị, có hìnhống nên còn gọi là ống thân vị Giới hạn trên của thân vị là mặt phẳng nằmngang qua lỗ tâm vị; giới hạn dưới là một mặt phẳng hơi chếch đi từ “khuyếtgóc” bờ cong nhỏ tới bên trái chỗ phình của bờ cong lớn, đối diện với khuyếtgóc Khuyết góc là chỗ gấp khúc nhẹ của bờ cong nhỏ, chia dạ dày thành 2phần: phần đứng và phần ngang Thân vị chiếm 2/3 thể tích dạ dày

- Phần môn vị: Là phần đi từ khuyết góc của bờ cong nhỏ đến môn vị.Giới hạn ở bờ cong nhỏ là bên trái chỗ phình của bờ cong lớn, trực tiếp đốidiện với khuyết góc của bờ cong nhỏ Xa hơn về phía bên phải chỗ đó có mộtrãnh nhẹ chia phần môn vị thành 2 đoạn: hang môn vị và ống môn vị

- Môn vị: Là phần cuối cùng của dạ dày đột ngột dày lên tạo thành cơthắt môn vị, là nơi phân cách giữa dạ dày và tá tràng, có chức năng kiểm soát

sự tống đẩy thức ăn từ dạ dày xuống tá tràng

+ Tổ chức học dạ dày: Thành dạ dày gồm 4 lớp chính: thanh mạc, cơ,dưới niêm mạc và niêm mạc[35],[53] Mô học niêm mạc dạ dày gồm 3 lớp:

- Lớp bề mặt: Biểu mô lợp trên bề mặt niêm mạc dạ dày thuộc loại biểu

mô trụ đơn, cao 20-40 mm, do một loại tế bào tạo thành Những tế bào này cókhả năng tiết ra chất nhầy, tạo thành một lớp chất nhầy nằm trên bề mặt biểu

mô, có tác dụng bảo vệ biểu mô chống lại tác động của acid chlohydric (HCl)thường xuyên có trong dịch dạ dày Nhân tế bào thường nằm ở cực đáy, trongbào tương của tế bào, phía gần nhân, có những hạt sinh nhầy

- Lớp đệm: Là mô liên kết thưa, trong đó có chứa một số lượng lớn

tuyến, các sợi cơ trơn và mạch máu Các tuyến này thuộc loại tuyến ống, mởvào đáy các hõm, có khoảng 15 triệu tuyến và khoảng 3,5 triệu hõm Sảnphẩm của các tuyến chính là dịch vị, có vai trò quan trọng trong việc tiêu hoáthức ăn Trong dịch vị có: HCl, chất nhầy và các men tiêu hoá Dạ dày đượcchia làm 3 vùng do sự khác nhau giữa các tuyến trong lớp niêm mạc: tuyếnđáy (thân vị) và tuyến môn vị, tuyến tâm vị

- Lớp cơ niêm: Là loại cơ trơn, ngăn cách niêm mạc với hạ niêm mạc và

lớp cơ của dạ dày

+ Chức năng của dạ dày:Chức năng chứa đựng thức ăn, vận động cobóp, đẩy thức ăn của dạ dày và tiêu hóa[35],[53]

+ Giải phẫu, sinh lý tá tràng:

Về mặt giải phẫu, nhìn theo hướng trước sau, tá tràng có hình chữ C, dàikhoảng 25- 30 cm Tá tràng được chia thành 4 đoạn [35],[53]:

• Đoạn I: đoạn cao, còn gọi là hành tá tràng, ngay dưới lỗ môn vị Đây là đoạn

tá tràng duy nhất nằm sau phúc mạc và đại đa số các loét tá tràng thường xảy

ra ở đoạn này

• Đoạn II: đoạn xuống, ôm lấy đầu tụy và là nơi ống tụy chính và ốngmật chủ

đổ vào tá tràng qua núm valter

• Đoạn III: đoạn ngang của tá tràng nằm ở phía trước tĩnh mạch và động mạchchủ dưới và nằm phía sau các động, tĩnh mạch mạc treo tràng trên

• Đoạn IV: đoạn lên của tá tràng chạy dọc theo bờ trái của động mạch chủ và sau

đó đi xuống một cách đột ngột để tiếp nối với hỗng tràng tại góc Treitz

+ Yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày tá tràng [23],[44],[66]:

Cơ chế bệnh sinh của bệnh chủ yếu liên quan đến sự mất cân bằng giữayếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày tá tràng Yếu tố tấn công

niêm mạc dạ dày gồm acid chlorhydric, pepsin và vi khuẩn H pylori Trong

đó vai trò của H pylori là nguyên nhân dẫn đến việc làm lệch lạc sinh lý dạ

dày trong mối cân bằng nội môi giữa somatostatin, gastrin và acidchlorhydric Ngoài ra các yếu tố khác như các thuốc chống viêm khôngsteroid, yếu tố tâm lý, rượu, thuốc lá, di truyền, lối sống… cũng đóng vai tròquan trọng Yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày tá tràng gồm hàng rào chất nhầy,bicarbonate, tế bào biểu mô bề mặt, prostaglandins chống lại sự ăn mòn củacác yếu tố tấn công

1.2.2 Vi khuẩn Helicobacter pylori

1.2.2.1 Vài nét về lịch sử

Cuối thế kỉ XIX và đầu thế kỉ XX, một tác giả đã quan sát thấy hình ảnhcủa một loại vi khuẩn ở niêm mạc dạ dày (dưới kính hiển vi), nhưng họ cho

đó là sự tình cờ nên không để tâm nghiên cứu [8],[22],[35]

Năm 1983, Marshall và Warren, tại bệnh viện Royal Perth (Australia) đãphân lập được vi khuẩn hình xoắn và chứng minh được vai trò gây bệnh của

nó đối với dạ dày, tá tràng và gọi tên vi khuẩn là Campylobacter pyloridis.Nhưng qua hình ảnh siêu cấu trúc, nghiên cứu gen, xét nghiệm hoá sinhhọc, tính chất men, đặc điểm nuôi cấy, tính nhạy cảm kháng sinh họ thấy vi

khuẩn không thuộc họ campylobacter.

Năm 1989, S.Goodwin đề nghị gọi tên vi khuẩn là Helicobacter pylori

(HP) và được chấp nhận đến ngày nay[8],[22],[35]

1.2.2.2 Một số đặc điểm của H pylori:

+Vị trí cư trú của H pylori:

H pylori cư trú ở lớp chất nhày trên bề mặt tế bào biểu mô và lớp giữa

các khe niêm mạc dạ dày Đôi khi người ta cũng tìm thấy H pylori ở trong tế

bào hay ngoài niêm mạc dạ dày [22],[35]

+Đặc điểm hình thái:

H pylori có hình cong chữ S, thuộc xoắn khuẩn gram âm, quan sát dưới

kính hiển vi điện tử thì H pylori dài 1,5 - 5μm, chiều rộng 0,35 - 1μm Bề

mặt vi khuẩn nhẵn có 4 - 6 lông mảnh ở một đầu, đầu mút có hình củ hành.Các phương pháp nhuộm màu tiêu bản khác nhau cho ta thấy vi khuẩn có màu

khác nhau Đôi khi có thể gặp vi khuẩn H pylori ở dạng hình cầu, dạng này

sẽ quay lại hoạt động ở một điều kiện thích hợp [22]

Hình 1.1 Hình ảnh vi khuẩn Helicobacter pylori + Đặc điểm sinh hoá của H pylori:

Urease là một trong những protein chủ yếu của H pylori có tính kháng nguyên cao nhất của H pylori đối với người bệnh Số lượng urease do H.

pylori sản xuất ra rất lớn, lớn hơn do với bất kì loại vi khuẩn nào khác Cho

nên, ở dạ dày sự có mặt của urease biểu hiện sự có mặt của H pylori Urease

thuỷ phân ure trong dạ dày thành ammoniac và CO2[35]

Vai trò của Amoniac do urease tạo nên một lớp đệm là môi trường kiềm

xung quanh vi khuẩn giúp cho H pylori sống được trong môi trường acid của

dạ dày và như vậy urease đóng vai trò quan trọng gây tổn thương niêm mạc

dạ dày Ngoài ra H pylori còn có các men khác nữa như: Catalase, oxydase,

phosphatase kiềm, lipase, protease các esterase (từ C4 - C12)[35]

1.2.2.3 Tỷ lệ nhiễm HP

Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm H pylori trong cộng

đồng dân cư là rất lớn, “hầu như một nửa dân số thế giới bị nhiễm vi khuẩn

H pylori”[9] Theo Trần Thiện Trung, tỷ lệ nhiễm H pylori ở các nước pháttriển là 25- 35%, ở các nước đang phát triển là 40- 75% Trong các bệnh lý về

dạ dày- tá tràng thì sự có mặt của H pylori còn cao hơn nhiều, trong viêm dạ

dày là 80- 90%, loét tá tràng là 95- 100%, loét dạ dày là 75- 85%[66]

Ở Việt Nam tỷ lệ viêm dạ dày có H pylori (+) theo:

75,2%, trẻ em dưới 5 tuổi là 39,5%, 5- 9 tuổi là 52,9%, 10- 14 tuổi là 60,8%,trên 45 tuổi là 87,6%, tỷ lệ nhiễm ở nam và nữ là như nhau và có sự khácnhau giữa các vùng dân cư[70].

1.2.2.5 Chẩn đoán nhiễm HP

+ Các xét nghiệm xâm phạm[6],[16],[35]:

- Nội soi dạ dày:

Khi nội soi phun vào niêm mạc dạ dày một dung dịch gồm urea và đỏ

phenol (chất chỉ thị màu H pylori), sau 5 phút niêm mạc dạ dày vùng nào chuyển màu đỏ là vùng đó có nhiễm H pylori[19] Hình ảnh có nhiễm H.

pylori có thể quan sát trên nội soi, tuy nhiên giá trị dự báo của riêng phương

pháp nội soi không cao nên không chắc chắn Do đó nếu nội soi thì nên sinhthiết làm mô bệnh học hoặc ít nhất cũng làm xét nghiệm urease[26]

- Xét nghiệm nhanh urease:

Khi đặt mảnh sinh thiết niêm mạc dạ dày vào môi trường có chứa ure

và chất chỉ thị màu pH như đỏ phenol, nếu có H pylori thì men này sẽ

thuỷ phân ure của môi trường thành amoniac và acid carbonic (H2CO2),Amoniac làm kiềm hoá môi trường và làm chuyển đổi màu từ vàng sangmàu đỏ Test cho kết quả nhanh trong vài phút đến 24 giờ Độ nhạy 90%,

độ đặc hiệu gần 100%[30 ],[71 ]

- Mô bệnh học

- Xét nghiệm tế bào học

- Nuôi cấy

- Phương pháp nghiên cứu siêu cấu trúc

- Phương pháp khuếch đại gen

+Xét nghiệm không xâm phạm[6],[16]

- Test thở với urea - C13 hoặc C14

- Xét nghiệm huyết thanh học

- Nghiên cứu phát hiện kháng nguyên H pylori trong phân, phát hiện kháng thể chống H pylori trong nước bọt, trong nước tiểu.

1.2.3 Tổn thương dạ dày tá tràng ở bệnh nhân suy thận mạn tính

Tổn thương dạ dày tá tràng ở bệnh nhân suy thận mạn tính, cũng nhưnhững bệnh nhân khác thường bắt đầu bằng những rối loạn các hằng số nộimôi[28 ] Giai đoạn đầu, bệnh nhân suy thận mạn thường có tăng tiết dịch

dạ dày: HCl, pepsinogen, gastrin Việc tăng tiết gastrin gây tổn thương dạdày, tá tràng giống như hội chứng Zolinger- Ellison Tình trạng tăng tiết

gastrin được phỏng đoán là do giảm mức lọc cầu thận, tăng sự căng thẳngtâm lý do bệnh tật, sự gia tăng H+ khuếch tán ngược gây ra bởi lượng urêhuyết cao và tăng calci máu liên quan đến cường tuyến cận giáp thứ phát.Một số tác giả cho rằng: Tăng nồng độ gastrin có thể là do đáp ứng với sựgiảm sút lượng HCl dịch dạ dày- một hiện tượng thường thấy ở bệnh nhânsuy thận mạn do viêm teo niêm mạc và viêm teo tuyến dạ dày Gastrin tăngcao có thể là nguyên nhân gây trào ngược dịch ruột do ảnh hưởng đến nhuđộng của cơ thắt môn vị[28 ],[52 ],[60 ].

Ở những bệnh nhân suy thận, nhiều khi các triệu chứng của hội chứngurê huyết cao ít có biểu hiện trên lâm sàng, mà các dấu hiệu của tổn thương

dạ dày- tá tràng lại được biểu hiện một cách tầm rộ và rõ rệt hơn Viêm thựcquản gây cảm giác nống rát, đau sau xương ức, nuốt vướng, nuốt nghẹn vàđau sau khi ăn Chán ăn, nấc, buồn nôn, nôn, ợ hơi, ợ chua, loét niêm mạc vàxuất huyết tiêu hóa (XHTH) là những dấu hiệu thường gặp khi bị tổn thương

dạ dày- tá tràng do hội chứng urê máu cao Buồn nôn và nôn là triệu chứnghay gặp nhất, có liên quan với rối loạn nhiễm toan máu và còn do ảnh hưởngcủa hệ thần kinh trung ương bị nhiễm độc do hội chứng urê máu cao[34] Lúcđầu chỉ nôn sau ăn, sau đó nôn liên tục, càng nôn càng làm cho bệnh nhân sợ

ăn, sự mệt mỏi tăng lên Tuy nhiên độ nặng của các triệu chứng không phảiluôn tương quan với độ nặng của mức tăng urê máu Sử dụng các thuốc chốngnôn thường không có tác dụng Hạn chế protein trong chế độ ăn sẽ có hiệuquả trong việc điều trị làm giảm bớt triệu chứng buồn nôn, nôn Tuy nhiênphải chú ý ở những bệnh nhân có dấu hiệu suy dinh dưỡng, cung cấp mứcnăng lượng và protein theo giai đoạn suy thận mạn

Bệnh nhân suy thận mạn thường gặp các biến chứng ở đường tiêu hóatrên chủ yếu là dạng viêm trợt dạ dày, viêm loét thực quản, viêm tá tràng[61].Các nhà nghiên cứu đã tiến hành nội soi dạ dày tá tràng để xác định mối liênquan giữa suy thận mạn và bệnh lý dạ dày tá tràng do suy thận mạn Các kết

quả nghiên cứu dựa vào nội soi cho thấy ở bệnh nhân STM lọc máu chu kỳ có

tỷ lệ viêm loét dạ dày tá tràng là 20- 75%, viêm dạ dày tá tràng khoảng 50%,viêm teo niêm mạc dạ dày khoảng 13%, tùy thuộc vào thời gian lọc máu củabệnh nhân [10],[11],[17] Tần suất này cao hơn nhiều so với quan sát đượctrong cộng đồng Những bất thường trên có thể lý giải vì sao ở bệnh nhânSTM hay gặp XHTH và có thể tử vong Trong số những bệnh nhân STM bịXHTH gây tử vong có đến 82% trường hợp có liên quan với việc sử dụngthuốc chống viêm, giảm đau như: prednisolon, aspirin, acetaminophen,NSAIDS… Điều đó cho thấy bản thân các tổn thương viêm loét dạ dày- tátràng trong STM có thể không dẫn đến XHTH, nhưng tình trạng này sẽ xảy rakhi sử dụng các thuốc có ảnh hưởng đến dạ dày tá tràng [11],[17],[29] XHTH

là biến chứng thường gặp của STM có thể do hội chứng urê máu cao gâynhiễm độc tế bào niêm mạc đường tiêu hóa hoặc ảnh hưởng đến tính bámdính tiểu cầu gây XHTH kéo dài Ngoài ra, vai trò của heparine và việc sửdụng rộng rãi thuốc kháng tiểu cầu ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo cũng cóliên quan đến nguyên nhân XHTH[60] Vị trí tổn thương thường gặp nhất củađường tiêu hóa trên là tá tràng Loạn sản mạch máu và viêm loét đường tiêuhóa là nguyên nhân thường gặp nhất của XHTH trên Zuckerman và cộng sựcho thấy loạn sản mạch máu là nguyên nhân gây XHTH trên ở 24% bệnhnhân STM so với chỉ 5% dân số chung[29] Điều này có thể do bệnh nhânchạy thận nhân tạo phải dùng thuốc điều trị chống đông 3 lần mỗi tuần và sựkết hợp của thuốc chống đông máu với nguy cơ tăng chảy máu ở bệnh nhân dịsản mạch máu Mặt khác, rối loạn đông máu do giảm số lượng và chức năngtiểu cầu, giảm antithrombin III, α2 macroglobulin, α1 antitrypsin, protein C,protein S- biểu hiện thường thấy ở bệnh nhân STM, làm tăng nguy cơ xuấthuyết tăng cao

Các biến chứng đường tiêu hóa ở bệnh nhân STM đặt ra vấn đề trongđiều trị, không chỉ điều trị các bệnh gây ra STM, mà đồng thời điều trị cả

viêm loét dạ dày tá tràng và phải có biện pháp phòng ngừa sự xuất hiện cácbất thường ở đường tiêu hóa Trong điều trị STM cần phải có kế hoạchdùng thuốc lâu dài, điều chỉnh các thuốc, liều lượng thuốc dùng phải thíchhợp, nhất là các thuốc có ảnh hưởng đến niêm mạc đường tiêu hóa, cácthuốc tăng nguy cơ chảy máu Mặc dù các nghiên cứu đã cho thấy viêmloét dạ dày- tá tràng trong STM có sự giảm tiết HCl, song các thuốc trunghòa acid, giảm tiết bằng kháng thụ thể H2, ức chế bơm proton vẫn là nhữngthuốc cơ bản Điều trị XHTH ở bệnh nhân STM cũng tương tự ở bệnh nhân

có chức năng thận bình thường bao gồm việc làm sạch dạ dày, đốt điện cầmmáu, truyền dịch Khi rửa dạ dày thì nên dùng dung dịch dextrose 5%,được khuyến cáo là tốt hơn khi dùng dung dịch NaCl 0,9% để tránh quá tảimuối Việc sử dụng heparin trong lọc máu cũng cần phải được cân nhắcthận trọng, tốt nhất là dùng heparin có trọng lượng phân tử thấp hoặcheparin sử dụng ngoài cơ thể[60 ]

1.2.4 Một số yếu tố liên quan đến tổn thương dạ dày tá tràng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

Theo một số nghiên cứu riêng, ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ cómột số yếu tố liên quan đến tổn thương dạ dày tá tràng như: thời gian lọcmáu, nồng độ creatinin máu, nồng độ calci máu, nhóm nguyên nhân bệnh,mức độ thiếu máu, suy dinh dưỡng, nhóm tuổi bệnh nhân…

Nakajima F và cộng sự đã tiến hành NSDDTT cho 76 bệnh nhân STM,trong đó 25 bệnh nhân không lọc máu và 51 bệnh nhân có lọc máu chu kỳ.Kết quả cho thấy 86,1% bệnh nhân bị viêm loét dạ dày mạn với sự giảm tiết

acid, tỷ lệ nhiễm H pylori ở nhóm không lọc máu là 56%, có lọc máu là

27,5%, thấp hơn nhiều so với nhóm không lọc máu Các tác giả kết luận phải

chăng lọc máu kéo dài đã làm giảm tỷ lệ nhiễm H pylori, giảm tiết acid làm

tăng tần suất viêm dạ dày mạn[25]

Theo Chu Thị Tuyết (2004) nghiên cứu 50 bệnh nhân suy thận giai đoạnIII, IV chưa lọc máu tại khoa Thận- Tiết niệu- bệnh viện Bạch Mai từ tháng12/2002 đến tháng 10/2003 cho thấy tổn thương dạ dày tá tràng chủ yếu ởnhóm suy thận do viêm cầu thận mạn chiếm tỷ lệ 92,9% cao hơn rất nhiều sovới nguyên nhân viêm thận bể thận 21,1% và thận đa nang 66,7% với p < 0,05.Kết luận đó phải chăng nhóm nguyên nhân gây suy thận cũng ảnh hưởngkhông nhỏ đến tổn thương dạ dày tá tràng ở bệnh nhân suy thận mạn[68].Cũng theo nghiên cứu này, khi phân tích kỹ hơn về đặc điểm tổn thương dạdày ở các mức độ suy thận tác giả cho rằng bệnh nhân suy thận độ IIIa có tỷ

lệ viêm dạ dày xung huyết chiếm cao nhất là 50%, trong khi đó ở độ IIIb là33,3% và độ IV là 31,8% Như vậy có sự khác biệt về tổn thương viêm dạ dàyxung huyết ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu và mức độ suy thận trong nghiêncứu tương ứng với tăng nồng độ creatinin trong máu[68]

Tiếp đó,những bệnh nhân cường cận giáp thứ phát có sự tăng calci máucũng được phỏng đoán gây ra tình trạng tăng tiết gastrin, mà bệnh nhân suythận mạn giai đoạn cuối thường có biến chứng cường cận giáp trạng[28]

Ngoài ra,các yếu tố khác nhưmức độ thiếu máu, suy dinh dưỡng, nhómtuổi bệnh nhân… đều chưa thấy nghiên cứu nào đánh giá sự liên quan đến tổnthương dạ dày tá tràng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

1.2.5 Một số nghiên cứu về tổn thương dạ dày tá tràng ở bệnh nhân suy thận mạn tính

Tổn thương dạ dày tá tràng ở bệnh nhân suy thận mạn được nhiều nhànghiên cứu quan tâm vì tình trạng viêm loét toàn bộ đường tiêu hóa rất phổbiến ở nhóm bệnh nhân này và trong một số trường hợp viêm loét đường tiêuhóa có thể gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh

Năm 1985, Andriulli và cs đã nghiên cứu qua nội soi ở 249 bệnh nhânsuy thận mạn thận nhân tạo chu kỳ thấy niêm mạc đường tiêu hóa bình thường

ở 54,2%, tổn thương viêm gặp 34,1%, loét hành tá tràng gặp 11,2% và chỉ 1

bệnh nhân loét dạ dày Sinh thiết dạ dày lấy mẫu từ 44 bệnh nhân không có dấuhiệu của loét dạ dày mãn tính thì tỷ lệ viêm mạn tính ở 29,6%, viêm dạ dày teotrong 18,2% và báo cáo bình thường trong 52,3% các trường hợp[43].

Năm 2003, các tác giả Nhật bản Tsukada K., Miyazaki T., Katoh H

đã tiến hành nghiên cứu tỷ lệ nhiễm H pylori ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ

và mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, nồng độ ure, creatinin máu với

tỷ lệ nhiễm khuẩn Các đối tượng nghiên cứu gồm 117 bệnh nhân có biểuhiện rối loạn tiêu hóa, trong đó có 36 bệnh nhân lọc máu chu kỳ và 81 bệnhnhân có chức năng thận bình thường Tất cả đều được NSDDTT, sinh thiết

để chẩn đoán mô bệnh học và xét nghiệm H pylori Kết quả cho thấy 45% trường hợp có H pylori (+) Những bệnh nhân có H pylori (+) trong nhóm

lọc máu chu kỳ ít hơn đáng kể so với nhóm có chức năng thận bình thường.Phân tích hồi quy logic cho thấy mức ure huyết có liên quan đáng kể với tỷ

lệ nhiễm H pylori Tuy vậy không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ loét

DDTT giữa 2 nhóm[27 ]

Al- Mueilo SH (2004) nghiên cứu tổn thương dạ dày tá tràng, nhiễm

H pylori ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ bằng NSDDTT và so sánh với nhóm

chứng là những người bị rối loạn tiêu hóa nhưng chức năng thận bình thường.Nhóm nghiên cứu gồm 54 bệnh nhân, nhóm chứng gồm 60 bệnh nhân Kếtquả cho thấy có 90,7% trường hợp bị tổn thương DDTT, trong đó viêm dạ dàymạn tính là 37%, cấp tính là 20,1%, loét tá tràng 11,1%, viêm tá tràng 9,3%,viêm DDTT 5,6%, viêm thực quản do trào ngược 3,7% Kết quả mô bệnh học

cho thấy viêm dạ dày mạn tính hoạt động là 9%, trong đó H pylori (+) ở

những bệnh nhân này là 98,57%, xuất hiện hầu hết những bệnh nhân viêm dạ

dày mạn tính hoạt động, bệnh nhân bị nhiễm H pylori có tuổi đời trung bình cao hơn nhóm không nhiễm H pylori Ở nhóm chứng có tỷ lệ viêm dạ dày

mạn tính hoạt động là 66,7% và H pylori (+) là 63,3% Từ kết quả đó các tácgiả rút ra kết luận tổn thương DDTT xuất hiện phổ biến hơn những bệnh nhân

lọc máu, kể cả các trường hợp không có triệu chứng lâm sàng Tỷ lệ nhiễm H.

pylori ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ tương tự như ở bệnh nhân có chức năng

thận bình thường kèm rối loạn tiêu hóa[5]

Ở Việt Nam, Chu Thị Tuyết (2004) nghiên cứu ở 50 bệnh nhân STM giaiđoạn III, IV tại khoa Thận - Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai bằng nội soi kết hợp

sinh thiết làm mô bệnh học và xét nghiệm H pylori Qua hình ảnh nội soi, không

thấy hình ảnh tổn thương ở thực quản, tổn thương ở dạ dày chiếm tỷ lệ cao

63,3%, ở tá tràng chiếm tỷ lệ thấp hơn 10% Tỷ lệ nhiễm H pylori là 26%[68].

Ở một nghiên cứu khác, Nguyễn Duy Hoài Nam (2007) nghiên cứu ở

60 bệnh nhân STM giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ bằng phương pháp nội soi

kết hợp sinh thiết làm mô bệnh học và xét nghiệm H pylori Qua hình ảnh nội

soi, tổn thương DDTT là 96,7% trong đó viêm dạ dày mạn 80% và loétDDTT 16,7% Qua mô bệnh học, tỷ lệ viêm mạn 98,3%, viêm hoạt động

47,5%, viêm teo dạ dày 20,3% và dị sản ruột 18,3% Tỷ lệ nhiễm H pylori

43,3% [36]

Theo Nguyễn Duy Nhạn (2008) nghiên cứu ở 75 bệnh nhân STM giaiđoạn III- IV được điều trị lọc máu chu kỳ và không lọc máu bằng phươngpháp tương tự cho kết quả tổn thương DDTT qua hình ảnh nội soi là 100%trong đó viêm phù nề xung huyết 86,7%, viêm trợt phẳng 24%, viêm trợtnổi 4%, viêm xuất huyết 12%, viêm phì đại 9,3%, viêm teo 10,7%, tràongược dịch mật 5,3% và loét DDTT 29,3% Tổn thương dạ dày qua hìnhảnh mô bệnh học có tỷ lệ cao 94,6% trong đó viêm mạn nông 52%, viêmhoạt động 33,3%, viêm teo 26%, dị sản 13,3% và loạn sản 4% Tỷ lệ nhiễm

H pylori 56%[38 ]

Lê Thị Thanh Trúc (2013) cũng nghiên cứu 97 bệnh nhân suy thậnmạn tính các giai đoạn bằng phương pháp tương tự cho kết quả: qua hìnhảnh nội soi tỷ lệ tổn thương DDTT là 100% bao gồm viêm phù nề, xunghuyết chiếm đa số 66,7%, viêm trợt phẳng 20%, viêm trợt nổi 21,1%, viêmxuất huyết 16,7%, viêm trào ngược dịch mật 13,3%và loét DDTT 17,5%

trong đó tỷ lệ loét dạ dày 70,6%, loét tá tràng 29,4% Tổn thương dạ dàytrên mô bệnh học là 100% Tỷ lệ viêm mạn nông 100%, viêm hoát động

24,7%, viêm teo 36,1%, dị sản 30,9%, loạn sản 1% Tỷ lệ nhiễm H pylori

là 29,4% Viêm dạ dày mạn tính hoạt động có tỷ lệ nhiễm cao nhất 58,3%.Theo giai đoạn suy thận: tỷ lệ loét DDTT ở bệnh nhân STM giai đoạn I, II

là 20,5% so với giai đoạn III, IV là 25,8% và giai đoạn cuối LMCK là 6,2%(p > 0,05); trên mô bệnh học, tỷ lệ viêm mạc nông ở tất cả các giai đoạnđều chiếm 100%, tỷ lệ viêm mạn hoạt động ở giai đoạn I, II là 23,5% sovới giai đoạn III, IV là 22,6%, giai đoạn cuối LMCK là 28,1% (p >0,05); tỷ lệ viêm teo và dị sản ở bệnh nhân STM giai đoạn cuối LMCK là25% và 21,9% so với giai đoạn I, II là 36,1% và 30,9%; so với giai đoạnIII, IV là 45,2% và 38,2% (p > 0,05)[39 ]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân suy thận mạn được chạy thậnnhân tạo chu kỳ tại khoa Thận- Lọc máu- Bệnh viện Việt Đức và khoa Thậnnhân tạo - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2014 đến tháng 8/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

+ Tất cả các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được chạy thận nhântạo chu kỳ có tình trạng ổn định ở cả 2 giới từ 18 tuổi trở lên và được nội soi

dạ dày tá tràng tại khoa Nội soi- Bệnh viện Việt Đức hoặc khoa Tiêu Bệnh viện Bạch Mai

hóa-+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh nhân có chống chỉ định nội soi dạ dày tá tràng như: suy tim cấp,nhồi máu cơ tim cấp, rối loạn nhịp tim, bệnh nhân đang trong tình trạng sốc,tăng huyết áp kịch phát, phình giãn động mạch chủ, suy hô hấp, nghi ngờthủng tạng rỗng, bệnh nhân đang trong tình trạng tiền hôn mê, hôn mê, xơgan, bệnh nhân nghi ngờ tổn thương thực quản do hóa chất, bệnh nhân quágià yếu

+ Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý dạ dày- tá tràng trước khi bị suy thậnmạn tính, xác định qua hỏi bệnh về triệu chứng lâm sàng, nội soi dạ dày

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ có hoặc không có triệu chứng

Tìm hiểu các yếu tố liên quan

Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và tỷ lệ nhiễm

HP

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

+ Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu, mô tả cắt ngang.+ Cỡ mẫu: lấy cỡ mẫu thuận tiện

+ Sơ đồ nghiên cứu:

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Địa điểm thực hiện: tại Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Bạch Mai

2.2.3 Các bước tiến hành

+ Khám lâm sàng theo một mẫu thống nhất để đảm bảo bệnh nhân được

phát hiện các bệnh nội khoa: tim mạch, hô hấp… và một số bệnh ngoại khoakhác như: thủng tạng rỗng…

- Hỏi tiền sử bệnh thận (viêm cầu thận, hội chứng thận hư, sỏi thận, sỏiniệu quản, nang thận…), bệnh nội khoa (đái tháo đường, tăng huyết áp, gout,lupus ban đỏ hệ thống,…).

- Hỏi tiền sử bệnh lý dạ dày- tá tràng (XHTH, viêm loét dạ dày- tá tràng…)

- Triệu chứng cơ năng: đau bụng, đầy bụng, chậm tiêu, đại tiện phân đen…

- Triệu chứng thực thể: chiều cao, cân nặng, phù, thiếu máu, xuất huyết…

+Các xét nghiệm cần làm trước khi nội soi dạ dày- tá tràng và sinh thiết:

- Xét nghiệm huyết học: Hồng cầu, huyết sắc tố, hemoglobin, dungtích hồng cầu để đánh giá tình trạng thiếu máu, bạch cầu, công thức bạchcầu, tiểu cầu

- Xét nghiệm đông máu: PT, APTT, INR

- Xét nghiệm sinh hóa máu: Urê, creatinin, glucose, acid uric, protein,albumin, cholesterol, triglycerid, LDL - Cholesterol, HDL - Cholesterol,SGOT, SGPT, GGT, điện giải đồ (, , , )

- Xét nghiệm nước tiểu: Hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu, tỉ trọng nước tiểu,protein niệu, microalbumin niệu, vi khuẩn niệu

- Siêu âm ổ bụng, thận và hệ tiết niệu

- Điện tâm đồ

- Chụp X - quang tim phổi

+ Thời điểm tiến hành nội soi dạ dày- tá tràng và sinh thiết sau thận nhân

tạo chu kỳ 1 ngày, giữa 2 lần thận nhân tạo chu kỳ

+ Nội soi dạ dày- tá tràng và xét nghiệm H pylori[48],[58]:

- Tất cả các cuộc nội soi dạ dày- tá tràng đều do học viên trực tiếp thựchiện hoặc cùng tham gia với bác sĩ chuyên khoa đã được huấn luyện đọc tổnthương theo một tiêu chuẩn thống nhất

- Phương tiện nghiên cứu:

Máy nội soi thực quản- dạ dày- tá tràng ống soi mềm loại nhìn thẳngcủa hãng: Fujinon Video Processor VP-4450HD, Olymlus CV 180

Các dụng cụ kèm theo: nguồn sáng, màn hình, máy chụp ảnh, kìmsinh thiết…

Thuốc gây tê họng: Xylocain 2% hoặc lidocain 10% dạng spray

Thuốc bôi trơn KY

Dung dịch sát khuẩn Cidex thời gian tác dụng dài chứa glutaraldehyd 2% Urease test

- Chuẩn bị bệnh nhân:

Bệnh nhân phải nhịn ăn uống trước khi nội soi tối thiểu 6 giờ

Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng trước khi nội soi để loại trừnhững trường hợp chống chỉ định

Bác sĩ giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân hiểu và đồng ýnội soi

Mỗi bệnh nhân được phát một phiếu lâm sàng và nội soi

- Tiến hành nội soi:

Xịt tê họng bằng lidocain spray trước soi 5 phút

Bệnh nhân ngậm dụng cụ chặn răng

Đưa ống soi qua đường miệng vào thực quản xuống dạ dày tới đoạn DII

tá tràng, vừa đi vừa bơm hơi và quan sát theo thứ tự từ thực quản, tâm vị, thân

vị, hang vị, môn vị, hành tá tràng, tá tràng

Quan sát kỹ tá tràng, tại tá tràng ta quan sát 4 mặt, chú ý mặt sau

Rút dần ống nội soi, quan sát kỹ các vùng dạ dày mà lúc vào chưa quansát được Sau khi rút máy ra khởi hành tá tràng, quan sát vùng hang vị, môn

vị, thực hiện quặt ngược máy quay kiểu chữ J để quan sát góc và bờ cong nhỏ,thực hiện quặt ngược quai chữ U để quan sát phình vị và vùng sau tâm vị

- Trong quá trình nội soi, xác định và chụp các hình ảnh tổn thương, bấm

sinh thiết 1 mảnh để làm xét nghiệm H pylori Sau đó rút máy ra từ từ, vừa

quan sát vừa hút hơi để làm xẹp dạ dày

Fujinon Video Processor VP-4450HD Olymlus CV 180

Hình 2.1 Máy nội soi tiêu hóa loại ống soi mềm loại nhìn thẳng

+ Theo dõi bệnh nhân sau thủ thuật nội soi dạ dày- tá tràng và sinh thiết:

- Bệnh nhân được kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn (M, HA, nhiệt độ, nhịp thở)

- Theo dõi các triệu chứng lâm sàng: đau bụng, buồn nôn, nôn, chảy máu…

- Theo dõi các xét nghiệm cận lâm sàng (nếu cần thiết)

+ Xét nghiệm HP bằng urease test

2.3 CÁC TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI, CHẨN ĐOÁN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại thiếu máu

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) 2009, chẩn đoán xác định thiếu máukhi Hb < 130 g/L (nam) và Hb < 120 g/L (nữ) Phân chia mức độ thiếu máudựa theo nồng độ huyết sắc tố (Hb) máu[1],[21]

Bảng 2.1: Phân độ thiếu máu[ 54 ]:

Mức độ thiếu máu Nồng độ huyết sắc tố

Trung bình 60 g/L ≤ Hb ≤ 90 g/L

2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm thực quản trào ngược trên nội soi:

Phân loại Los Angeles đối với viêm thực quản[42]

0 Không có tổn thương niêm mạc

A Có ít nhất 1 vết trợt niêm mạc với chiều dài < 5mm, khutrú trên nếp niêm mạc

B Có ít nhất 1 vết trợt niêm mạc với chiều dài > 5mm nhưng các vết trợt không hội tụ với nhau

C Các vết trợt hội tụ với nhau song không vòng theo chu vi thực quản

D Tổn thương trên 75% chu vi lòng thực quản

2.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm dạ dày cấp trên nội soi:

Dựa vào những thay đổi hình thái học của niêm mạc dạ dày để xác địnhnặng nhẹ của viêm cấp[35],[68]

+ Mức độ nhẹ: viêm thanh dịch, viêm tơ huyết Niêm mạc dạ dày phù

nề, xung huyết, bề mặt có phủ lớp chất nhầy hoặc lớp tơ huyết màu xám haynâu xám

+ Mức độ nặng: viêm trợt, xuất huyết Niêm mạc dày, các nếp thô to, rỉtiết dịch mủ lẫn fibrin, có vùng trợt và xuất huyết Vết trợt có thể nhỏ hoặclớn rải rác ở niêm mạc

2.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương viêm dạ dày mạn trên nội soi

Theo John Del Valle dựa vào vị trí[69]:

+ Type A: viêm ở đáy và thân vị

+ Type B: viêm lan tỏa chiếm ưu thế ở vùng hang vị

+ Type AB: viêm phối hợp lan tỏa toàn bộ dạ dày

2.3.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương viêm dạ dày mạn qua hình ảnh nội soi theo phân loại Sydney (1990):

Tổn thương viêm[12],[35],[66]

+ Bình thường: niêm mạc màu hồng, nhẵn bóng

+ Viêm xung huyết/ xuất tiết niêm mạc dạ dày: có những hình đa giácnổi rõ trên niêm mạc biểu hiện phù nề xung huyết đỏ rực hay có nhiều chấtdịch nhày bám trên bề mặt được chia làm 3 mức độ:

Nhẹ: đám xung huyết đỏ nhưng thay đổi màu sắc rõ

Vừa: đám xung huyết lớn hơn, màu đỏ rực

Nặng: đám xung huyết rộng, màu đỏ rực

+ Viêm trợt phẳng: Có một hoặc nhiều đám trợt nhỏ, tập trung ổ trợt cómảng trắng xám có thể có viền đỏ bao quanh Gồm 3 mức độ:

Nhẹ: ít hơn 5 nốt trợt phẳng/ 1 trường quan sát

Trung bình: từ 5 đến 10 nốt trợt phẳng/ 1 trường quan sát

Nặng: nhiều hơn 10 nốt trợt phẳng/ 1 trường quan sát

+ Viêm trợt nổi: Các tổn thương nổi gồ trên bề mặt niêm mạc dạ dày,đỉnh lõm xuống, có 3 mức độ:

Nhẹ: ít hơn 5 nốt trợt nổi/ 1 trường quan sát

Trung bình: từ 5 đến 10 nốt trợt nổi/ 1 trường quan sát

Nặng: nhiều hơn 10 nốt trợt nổi/ 1 trường quan sát

+ Viêm xuất huyết: Có đốm xuất huyết hay đám bầm tím do xuất huyếtdưới niêm mạc hoặc có thể xuất huyết vào lòng dạ dày

Nhẹ: chấm chảy máu nhỏ màu đỏ hoặc nâu sẫm

Vừa: nốt xuất huyết nhỏ trên nền niêm mạc dạ dày phù nề

Nặng: mảng xuất huyết trong lòng dạ dày

+ Viêm trào ngược dịch mật: Niêm mạc dạ dày phù nề, xung huyết, cácnếp niêm mạc phì đại và có dịch mật trong lòng dạ dày

+ Viêm phì đại: Khi niêm mạc mất tính chất nhẵn bóng và các nếp niêmmạc nổi to không xẹp khi bơm hơi, có giả mạc bám trên bề mặt, tổn thươngnày gặp ở thân vị Có 3 mức độ:

Nhẹ: đường kính nếp niêm mạc dưới 5 mm

Trung bình: đường kính nếp niêm mạc từ 5 mm đến 10 mm

Nặng: đường kính nếp niêm mạc lớn hơn 10 mm, giống đa polyp.+ Viêm teo niêm mạc dạ dày: Niêm mạc mỏng, nhẵn, trắng nhạt khi chưabơm hơi căng Các nếp niêm mạc thưa thớt, nhìn thấy rõ mạch máu Có 3mức độ:

Nhẹ: nhìn thấy các mạch máu nhỏ

Vừa: nhìn thấy mạng lưới mạch máu

Nặng: mạng lưới mạch máu nổi rõ, cong queo

2.3.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán loét dạ dày tá tràng qua hình ảnh nội soi

Loét dạ dày- tá tràng: là những tổn thương mất niêm mạc phá hủy qua

cơ niêm hoặc sâu hơn[35],[50]

+ Số lượng ổ loét: 1 ổ, 2 ổ, > 2 ổ.

+ Vị trí: tâm vị, phình vị, thân vị, hang vị, bờ cong nhỏ, môn vị, tá tràng.+ Hình dạng ổ loét: theo phân loại nội soi của Kawai (1973), ổ loét có 4dạng phổ biến:

- Dạng tròn hoặc bầu dục: hình dạng này thường gặp nhất qua nội soi,thường là những ổ loét ở giai đoạn mới, bờ ổ loét gọn, ranh giới rõ, niêm mạcxung quanh ổ loét nhô cao hơn một chút, không dúm

- Dạng salami: ổ loét tiến triển của nhiều đợt, xen kẽ giữa những đợttiến triển với những đợt ổn định và làm sẹo, tạo ra hình ảnh ổ loét không đồngnhất, bờ không rõ rệt, chỉ còn là một vùng có những đám, chấm hoại tử có giảmạc, xen lẫn với những đám tổ chức hạt, lớp cơ niêm và lớp cơ đáy bị tổnthương Hình ảnh ổ loét không đồng nhất trông lỗ chỗ giống như một lát cắtcủa miếng xúc xích, nên còn gọi là loét dạng xúc xích (dạng salami)

- Loét không đều: loét dạng "salami" sẽ tiếp tục tiến triển thành ổ loétvới bờ không đều, dúm, các nếp niêm mạc quy tụ sát bờ ổ loét trông giốngnhư hình nan hoa

- Loét dài: đây là ổ loét ở giai đoạn cuối (tiến triển sau 10 - 15 năm), ổloét chỉ còn dài như một đoạn chỉ nhưng bờ dúm, đáy ổ loét nhẵn, thường cógiả mạc ít, bờ ổ loét chỉ gồ cao lên đôi chút nhưng kém mềm mại Đây là tổnthương mạn tính và rất khó liền sẹo

+ Giai đoạn chảy máu của ổ loét: được đánh giá theo bảng phân loại củaForrest[15]

Bảng 2.2: Bảng phân loại giai đoạn chảy máu của Forrest

Phân loại Hình ảnh chảy máu

Nhìn thấy mạch máu ở đáy ổ loét

Có cục máu đông ở đáy ổ loétVết bầm máu

+ Phân chia các giai đoạn ổ loét qua nội soi theo Malano E L và Tamada

H1: đáy ổ loét đầy và hẹp, lớp mô hạt xuất hiện, niêm mạc xung quanh

ổ loét giảm phù nề, xung huyết

H2: đáy ổ loét đã đầy, phẳng, miệng ổ loét thu hẹp nhiều, niêm mạcxung quanh hơi dúm lại và giảm phù nề, xung huyết

- Loét liền sẹo:

S1: sẹo đỏ, ổ loét gần như đã lành, đáy đầy và phẳng, mặt còn lấm tấm

đỏ, niêm mạc xung quanh hơi phù nề và xung huyết

S2: sẹo trắng, ổ loét đã liền sẹo hoàn toàn, thể hiện bằng một vệt xơmỏng màu trắng, niêm mạc xung quanh hết phù nề xung huyết

2.3.7 Phương pháp chẩn đoán tình trạng nhiễm HP bằng urease test

+ Vật liệu[47]: test thử H pylori do khoa Vi sinh - Bệnh viện TWQĐ

108 cấp, cho kết quả sau 30 - 60 phút, có độ nhạy 99,5%, độ đặc hiệu 92,9%

+ Cách thức tiến hành[47]:

- Kiểm tra hạn dùng, mầu sắc của test thạch trước khi dùng (bìnhthường mầu vàng)

- Đặt mẫu sinh thiết vào môi trường của test

- Dán nhãn, ghi tên bệnh nhân, giờ sinh thiết

- Đặt mẫu ở nhiệt độ > 250C sẽ giúp đọc kết quả nhanh hơn

- Đánh giá kết quả sau 30 - 60 phút

+Nhận định kết quả[47]:

- Dương tính: màu vàng nhạt của test thạch chuyển sang màu hồngcánh sen

- Âm tính: màu vàng nhạt của dung dịch giữ nguyên

Hình 2.2 Nhận định kết quả test urease

Hình 2.3 Hình ảnh nội soi các tổn thương viêm dạ dày mạn

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

+ Chúng tôi tiến hành nghiên cứu sau khi được sự đồng ý của lãnh đạokhoa Thận lọc máu và khoa Nội soi của Bệnh viện Việt Đức; khoa Thận nhântạo và khoa Tiêu hóa của Bệnh viên Bạch Mai

+ Bệnh nhân được giải thích rõ mục đích, phương pháp, quyền lợi và tựnguyện tham gia nghiên cứu

+ Bệnh nhân được toàn quyền quyết định việc rút ra khỏi nghiên cứu màkhông ảnh hưởng gì đến chất lượng điều trị

+ Các thông tin của đối tượng nghiên cứu được bảo đảm bí mật

+ Nghiên cứu chỉ phục vụ sức khỏe bệnh nhân, ngoài ra không có mụcđích nào khác

2.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

+ Số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1)

+ Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, trên cơ sở chươngtrình phần mềm SPSS 16.0

+ Xác định tỷ suất chênh OR(Odds Ratio) với khoảng tin cậy 95%

+ Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, tính tỷ lệ %

+ So sánh 2 giá trị trung bình và tỷ lệ % bằng các test thống kê

+ Ngưỡng tin cậy với p < 0,05

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu trên 63 bệnh nhân điều trị nội, ngoại trú tại Khoa Thận- Lọcmáu- Bệnh viện Việt Đức và Khoa Tiêu hóa- Bệnh viện Bạch Mai, từ tháng10/2014 đến tháng 8/2015, tuổi từ 19 đến 70 Phần dưới đây trình bày kết quảnghiên cứu:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU.

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Tổng số bệnh nhân nghiên cứu: 63

Giới: Nam : 38 (60,3%)

Nữ : 25 (39,7%)Tuổi trung bình: 48,98 ± 12,31(19- 70tuổi)

Do trên thực tế, các lứa tuổi thường gặp trong nhóm bệnh lý viêm dạ dày

là rất đa dạng Tuy nhiên, nhóm bệnh lý có liên quan suy thận mạn có lọc máuchu kỳ có các đặc thù riêng, chúng tôi xếp theo các lớp tuổi sau:

Bảng 3.1 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi.

Nhận xét: Suy thận mạn gặp ở nhiều lứa tuổi Tuổi trung bình của đối

tượng nghiên cứu là 43,98± 12,31, trong đó trẻ nhất là 19 tuổi, già nhất là 70tuổi Lứa tuổi từ 30 đến 60 chiếm tỷ lệ cao nhất 74,6%

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nam (60,3%) cao hơn bệnh nhân nữ

(39,7%), nhưng không có sự khác biệt

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gây suy thận mạn

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân suy thận

Nhận xét: Qua biểu đồ ta thấy nguyên nhân suy thận mạn trong nhóm

nghiên cứu hay gặp là viêm cầu thận mạn tính, chiếm tỷ lệ 54% (34/63bệnh nhân), THA có tỷ lệ thấp hơn chiếm 17,5%, còn lại là các nguyênnhân khác

3.1.3 Phân bố bệnh nhân TNT chu kỳ theo thời gian lọc máu chu kỳ

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân thận TNT chu kỳ theo thời gian lọc máu chu kỳ.

Phân nhóm bệnh nhân theo thời gian lọc máu

Nhận xét: Thời gian lọc máu trung bình trong nhóm nghiên cứu là 2,24

± 1,24 Bệnh nhân có thời gian lọc máu dưới 1 năm là lớn nhất 41,3%

3.1.4 Tình trạng thiếu máu và mức độ thiếu máu của nhóm nghiên cứu theo các yếu tố liên quan.

Bảng 3.3 Các chỉ số hồng cầu, huyết sắc tố của nhóm nghiên cứu.

Nhận xét: Số lượng hồng cầu và huyết sắc tố của nhóm nghiên cứu đều

thấp hơn bình thường Bệnh nhân có hồng cầu thấp nhất 1,43 T/l, huyết sắc tốthấp nhất 39 g/l

Bảng 3.4 So sánh tỷ lệ mức độ thiếu máu với thời gian lọc máu.

Thời gian lọc máu

Dưới 1 năm

Từ 1 đến 5 năm

16100%

63100%

Nhận xét: Thiếu máu mức độ nhẹ là chủ yếu 37/63 (58,7%), gặp chủ

yếu ở bệnh nhân lọc máu dưới 1 năm Tỷ lệ thiếu máu nặng chiếm tỷ lệ thấp1/63 (1,59%)

Bảng 3.5 So sánh tỷ lệ mức độ thiếu máu với creatinin máu