Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và dấu ấn miễn dịch p16 trong tân sản nội biểu mô cổ tử cung

Giai đoạn cuối của quá trình sửa chữa thìkhông thể phân biệt các tế bào dị sản với tế bào vảy ban đầu.o Phản ứng sửa chữa đi xuống:  Được bắt đầu đầu bằng sự quá sản nhiều hàng tế

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư cổ tử cung là loại ung thư phổ biến và tỉ lệ tử vong cao ở phụ

nữ Theo số liệu thống kê trên toàn cầu của tổ chức y tế thế giới được công bốnăm 2012, hàng năm có khoảng 528,000 phụ nữ mới mắc và 266.000 phụ nữ

tử vong do ung thư cổ tử cung, trong đó khoảng 85% xảy ra ở các nước đangphát triển [1]

Tại Việt Nam, theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới năm 2010,UTCTC hiện đang là loại ung thư chiếm tỉ lệ cao nhất ở nữ giới lứa tuổi 15-44,với hơn 6000 ca nhiễm mới (tỉ lệ 11,7/100,000 phụ nữ) và tử vong hơn 3000trường hợp mỗi năm [2]

Có nhiều nguyên nhân gây UTCTC nhưng nguyên nhân chính là nhiễmHPV (human papilloma virus), virus này là nguyên nhân gây ra tổn thươngtân sản nội biểu mô CTC (cervical intraepithelial neoplams- CIN) và có thểđược phát hiện trong 99,7 % UTCTC [3] Cùng với sự tăng nhanh tỷ lệ nhiễmHPV trong cộng đồng, UTCTC thực sự trở thành gánh nặng bệnh toàn cầu,gây ảnh hưởng nặng nề đến sức khỏe và tâm lý nữ giới

Nhiễm HPV là điều kiện cần nhưng không phải là điều kiện đủ gây raUTCTC Một trong những cách phòng tránh hiệu quả căn bệnh này là sử dụngvắc xin phòng ngừa nhiễm HPV, phát hiện và điều trị sớm các tổn thươngtiền ung thư trước khi chúng trở thành ung thư bằng các xét nghiệm sàng lọc

Nhờ có chương trình sàng lọc các ca nhiễm và tỷ lệ tử vong do ung thư

cổ tử cung ngày càng giảm một cách đáng kể tại các nước công nghiệp trongvòng 40 năm qua nhưng tại các nước chậm phát triển, căn bệnh này ngày càngtiếp tục trở thành một vấn đề lớn, như một gánh nặng về kinh tế đối với cácnước này.[4],[5]

Cuộc chiến chống lại ung thư cổ tử cung vẫn đang diễn ra với nhiềuthách thức đòi hỏi sự góp sức của nhiều chuyên ngành Trong đó, có một vaitrò rất lớn của ngành giải phẫu bệnh vì cho đến nay giải phẫu bệnh vẫn là tiêuchuẩn vàng để chẩn đoán các tổn thương tiền ung thư và UTCTC Việc xácđịnh có hay không các tổn thương tiền ung thư có vai trò hết sức quan trọnggiúp định hướng theo dõi và có phương pháp điều trị thích hợp khi cần thiết.Hiện nay, đã có nhiều dấu ấn được tìm ra để phát hiện sớm các tồn thươngCTC, trong số đó dấu ấn miễn dịch P16 (protein P16) được đánh giá là dấu

ấn đặc hiệu nhất và có giá trị nhất

Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu nhằm phát hiện nhiễmHPV ở cổ tử cung bằng tế bào học, mô bệnh học hoặc kỹ thuật PCR[6-9].Tuynhiên chưa có chưa có công trình nghiên cứu nào về việc áp dụng p16 trongchẩn đoán tổn thương tiền ung thư và UTCTC Vì vậy chúng tôi thực hiện đề

tài: “Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và dấu ấn miễn dịch P16 trong tân sản nội biểu mô cổ tử cung” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm mô bệnh học tổn thương tân sản nội biểu mô cổ tử cung.

2 Khảo sát sự bộc lộ dấu ấn hóa mô miễn dịch P16 trong tân sản nội biểu mô cổ tử cung.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học ung thư cổ tử cung

1.1.1 Tình hình dịch tễ học ung thư cổ tử cung trên thế giới

Ung thư cổ tử cung là loại một loại ung thư phổ biến ở hầu hết các nướctrên thế giới Theo hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC), tỉ lệ ung thư cổ tửcung chiếm 12% các loại ung thư ở nữ giới [4]

Ước tính có 528.000 ca mới mắc và 266.000 trường hợp tử vong do ung

thư cổ tử cung trong năm 2012 , trong số đó 9/10 số tử vong là ở các nước kém phát triển Trên thế giới, tỉ lệ tử vong của UTCTC là 52% [1]Tỉ lệ mắc

và tử vong do UTCTC phụ thuộc nhiều vào chương trình sàng lọc, phòngchống các tổn thương tiền ung thư và UTCTC cũng như việc sử dụng vaccinđể ngăn ngừa mà đối với các nước đang phát triển khó tiếp cận được chươngtrình này Nhờ có những biện pháp can thiệp đó mà tỉ lệ mắc và tử vong do

UTCTC giảm xuống 75% ở các nước phát triển [4].

Trong năm 2008, ở các nước phát triển thì UTCTC là một trong 10 loại ungthư phổ biến nhất ở nữ (9/100.000) và tỷ lệ tử vong 3,2/100.000 Trái lại ở cácnước đang phát triển thì UTCTC là loại ung thư phổ biến thứ hai với tỉ lệ mắc17,8/100.000 với tỉ lệ tử vong là 9,8/100.000 phụ nữ Ở Châu Phi, UTCTC là

nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các loại ung thư ở phụ nữ [10].

Ở Mỹ mỗi năm có trên 12.000 ca UTCTC xâm nhập mới mắc và xấp xỉ

4000 người tử vong liên quan đến ung thư, tỉ lệ mắc và tử vong đứng hàngthứ ba sau ung thư tử cung và ung thư buồng trứng Tỉ lệ mắc và tử vong doUTCTC khác nhau giữa các nhóm chủng tộc và dân tộc: da trắng (tỉ lệ mắc7.7/100,000 và tỉ lệ tử vong: 2.2/100,000), người Mỹ gốc Phi (tỉ lệ mắc:

10.7/100,000 và tỉ lệ tử vong: 4.4/100,000), thổ dân Alaska (tỉ lệ mắc:9.7/100,000 và tỉ lệ tử vong: 3.4/100,000)[1].

Theo thống kê của TCYTTG 2012 thì tỉ lệ tử vong cao nhất là ở châuPhi (57/100.000), thấp nhất ở Mỹ (7/100.000)[1]

1.1.2 Tình hình UTCTC ở Việt Nam

Trong 4 năm, giai đoạn từ 1/1/2001 đến 31/12/2004 có 32.944 ca ung thưmới mắc đã được ghi nhận tại 5 tỉnh thành Tại Cần Thơ, UTCTC đứng hàngđầu trong các loại ung thư ở nữ giới, tại Huế UTCTC đứng hàng thứ ba, tại

Hà Nội, Thái Nguyên và Hải Phòng, đứng thứ tư [11]

Một số công trình nghiên cứu sàng lọc tại cộng đồng từ những năm 1990bằng phiến đồ CTC-ÂĐ cho thấy: tỉ lệ TTTUT ở Miền Bắc trung bình là3,51% theo Nguyễn Vượng và 3,03% theo Ngô Thu Thoa[12-14] Ở MiềnNam, theo Nguyễn Sào Trung, tỉ lệ CIN I là 1,7%, CIN độ cao là 11,75%trong Bệnh viện và Trung tâm y tế[15] Tác giả Trịnh Quang Diện nghiên cứusàng lọc tổn thương tiền ung thư và UTCTC tại một số cộng đồng ở Miền Bắc

và tỉnh Cần Thơ từ năm 1992 đến 1999 cho thấy tỉ lệ các tổn thương tiền ungthư thấp nhất là 1,4%, cao nhất là 4,33% Tỉ lệ UTCTC xâm nhập thấp nhất là0,02%, cao nhất là 0,22%, trung bình là 0,04%[16]

Tỉ lệ mắc UTCT xếp thứ tư sau ung thư vú, ung thư phổi và ung thư gan

Tỉ lệ tử vong xếp thứ 6 sau ung thư phổi, ung thư gan, ung thư vú, ung thư dạdày và ung thư đại tràng [4]

1.2 Cấu tạo mô học của cổ tử cung [17-21]

1.2.1 Cổ ngoài

- Cổ ngoài được phủ bởi biểu mô vảy không sừng hóa Chiều cao của lớp

biểu mô chịu ảnh hưởng của nội tiết tố, thay đổi theo tuổi và nội tiết

- Trong độ tuổi sinh đẻ, biểu mô phủ cao và rất biệt hóa gồm 4 lớp:

o Lớp dưới cùng là lớp đáy với các tế bào bầu dục và vuông góc vớimàng đáy.

o Lớp cận đáy gồm vài hàng tế bào nhỏ

o Lớp trung gian rộng với các tế bào giàu glycogen

o Lớp tế bào bề mặt hình đa diện gồm một số hàng tế bào có hạtkeratohyalin trong bào tương nên còn gọi là lớp tế bào hạt và các tế bàonhân đông

- Trong thời kỳ thơ ấu và sau mãn kinh vì thiếu sự kích thích của nội tiết

nên lớp biểu mô thấp, chỉ gồm vài hàng tế bào khó phân biệt các lớp, tế bàochất nghèo glycogen Sự phân tầng có thể không nhìn thấy hoặc thậm chíkhông có

- Các tế bào cổ ngoài dương tính với kháng thể chống cytokeratin (CK),

ngoại trừ tế bào đáy CK4, CK13 là thành phần bình thường trong bộ khungcủa tế bào vảy Ngược lại tế bào biểu mô tuyến dương tính với dấu ấn CK8,CK18, CK19

- Sự biểu hiện Cytokeratin của tế bào đáy có thể giải thích tiềm năng biệt

hóa của tế bào này, nó hoạt động như một tế bào mầm, có thể biệt hóa thành

tế bào vảy hoặc tế bào biểu mô tuyến

Hình 1.1: Biểu mô vảy cổ ngoài nhuộm HE [22]

1.2.2 Cổ trong

- Niêm mạc cổ trong được phủ bởi biểu mô trụ, phía dưới là các tuyếnchế nhầy nằm trong nền mô đệm xơ, các tuyến được lợp bởi một hàng tế bàobiểu mô trụ cao, nhân tế bào nhỏ, nằm ở cực đáy, bào tương rộng, sáng, chứachất nhầy Các tuyến chia nhánh hoặc tạo thành những khe, ống

- Phần niêm mạc cổ trong tiếp nối với niêm mạc eo thì các tuyến của cổ

tử cung xen lẫn với các tuyến nội mạc tử cung

- Lót bên dưới tế bào biểu mô trụ của mỗi tuyến còn có một hàng tế bào dựtrữ Các tế bào dự trữ khi nhuộm HMMD thấy thành phần Cytokeratin khác với

tế bào trụ Tế bào dự trữ không dương tính với CK18 nhưng lại dương tính vớiKA1 (là sự kết hợp giữa CK5 và CK14) - phản ứng đặc trưng của tế bào vảy.Ngược lại, tế bào trụ dương tính với CK8, CK18, âm tính với KA1

- Như vậy, tế bào dự trữ và tế bào trụ khác nhau về đặc điểm HMMDcũng giống như tế bào đáy và tế bào vảy cổ ngoài nhưng theo các cách khácnhau Tế bào đáy cổ ngoài phản ứng với cytokeratin đặc trưng cho biểu môtuyến Tế bào dự trữ thì chứa các cytokerarin đặc trưng cho sự biệt hóa vảy

Do vậy có thể giải thích được khi có tổn thương thì tế bào dự trữ có khả năngbiệt hóa vảy

Hình 1.2: Biểu mô trụ cổ trong nhuộm HE và HMMD dương tính với CK18[18]

vảy-mô tuyến cổ trong thay đổi: Trong tuổi dậy thì và khi mang thai, cổ tử cungtăng về kích thước, biểu mô tuyến cổ trong lộn ra phía ngoài Sau khi mãnkinh, với sự thu nhỏ kích thước của cổ tử cung, biểu mô tuyến tụt vào trongống cổ tử cung Khi biểu mô trụ dị sản vảy phát triển lâu dài và biệt hóa thìbiểu mô trụ dị sản khó phân biệt với tế bào vảy gốc Dị sản vảy là hiện tượngxảy ra trong suốt quá trình sống [23].

1.2.4 Quá trình sửa chữa[23],[8]

- Quá trình sửa chữa các tổn thương được thực hiện bởi hai phản ứng:Phản ứng sửa chữa đi lên của biểu mô vảy cổ ngoài và phản ứng sửa chữa đixuống của biểu mô trụ cổ trong Cả hai phản ứng có thể diễn ra đồng thờihoặc riêng rẽ

- Phản ứng sửa chữa di lên:

o Trong suốt thời kỳ sinh sản khi biểu mô tuyến cổ trong lộn ra ngoài cóthể bị tổn thương, khi đó biểu mô vảy cổ ngoài có thể phát triển lênphía trên lấn át vùng biểu mô bị tổn thương Do đó, thường gây bít chỗ

đổ ra của tuyến phía dưới làm các tuyến này giãn ra, chứa đầy chấtnhầy (nang Naboth)

o Trong giai đoạn sớm của quá trình sửa chữa thì phần biểu mô dị sảngồm các tế bào biệt hóa không hoàn toàn, với sự vắng mặt củaglycogen trong bào tương Giai đoạn cuối của quá trình sửa chữa thìkhông thể phân biệt các tế bào dị sản với tế bào vảy ban đầu.

o Phản ứng sửa chữa đi xuống:

 Được bắt đầu đầu bằng sự quá sản nhiều hàng tế bào dự trữ sauđó các tế bào này dị sản thành biểu mô vảy

 Vì tế bào dự trữ có thể biệt hóa theo hai hướng thành tế bào vảy

và tế bào trụ do đó thỉnh thoảng vẫn quan sát được chất nhầytrong các tế bào dị sản

1.3 Những nguyên nhân gây ung thư cổ tử cung

Rất nhiều nguyên cứu trước đây đã xác định có những mối liên quan rõrệt với UTCTC như: Những phụ nữ có hoạt động tình dục sớm (dưới 15 tuổi),có nhiều bạn tình, những người có con sớm, đẻ nhiều, đẻ dầy, dùng thuốctránh thai, mắc bệnh lây truyền theo đường tình dục, hút thuốc lá, dinh dưỡngkém, tiền sử có viêm nhiễm ở cổ tử cung, nhất là loạn sản cổ tử cung khôngđược điều trị triệt để [22],[20] Ngày nay, nhờ những tiến bộ vượt bậc của yhọc hiện đại, những nguyên nhân trên tuy vẫn được xác định nhưng chỉ có ýnghĩa phối hợp, hỗ trợ và thúc đẩy sự phát triển của u, song nguyên nhânchính gây UTCTC đã được khẳng định đó là virus sinh u nhú ở người VìAND của HPV đã được tìm thấy trong những trường hợp UTCTC với tỉ lệ rấtcao, lên đến 99,7%, đặc biệt là các typ 16 và 18 Đồng thời cũng đã xác địnhđược cơ chế gây bệnh của các typ virus đó cũng như phòng ngừa tác hại củachúng bằng tiêm vaccine chống HPV[7],[24]

1.3.1 HPV và mối liên quan với các tổn thương tiền ung thư và UTCTC

 Một số đặc điểm cơ bản của HPV [22],[25],[26]

- HPV (Human Papilloma Virus) thuộc họ Papovavirusdae, họ này baogồm hai tộc là Papillomavirus và polyomavirus Papillomavirus là nhữngvirus hiện nay rất được quan tâm vì nó đóng vai trò quan trọng trong UTCTC.Polyomavirus thường gây nhiễm trùng không triệu chứng và kết hợp với một

số bệnh thận

- HPV có trên 200 typ, trong đó có khoảng 20-30% số typ chưa được giải

mã được toàn bộ gen, có 40 typ có thể gây bệnh ở cơ quan sinh dục nam, nữ.HPV nguy cơ thấp 6, 11, 40, 42-44, 53-55, 66

HPV nguy cơ cao 16, 18, 31, 33, 45, 26, 35, 51-52, 56, 58, 61, 67-70

Bảng 1.1 Phân loại các typ HPV và các tổn thương hệ sinh dục [19]

Tất cả các mức độ tổn thương SIL, UTBMvảy, UTBM tuyến, UT tế bào nhỏ

Tất cả các mức độ tổn thương SLI, UTBMvảy

Tất cả các mức độ tổn thương SIL

U nhú nhọn đỉnh, LSIL

BM CTC bình thường, LSIL, thỉnh thoảngHSIL (CIN 2)

U nhú nhọn đỉnhHSIL âm hộHSIL âm đạo

70

UTBM vảy

U nhú âm hộ

- Điều kiện tiên quyết để hình thành tổn thương tiền ung thư và ung thư

cổ tử cung đã được khẳng định là nhiễm HPV nguy cơ cao Nhiễm HPV mạntính là giai đoạn trung gian trên con đường phát triển ung thư xâm lấn cổ tửcung Đây là tình huống duy nhất trong lĩnh vực ung thư học, chưa có mộtung thư nào ở người có được một mối quan hệ chặt chẽ với virus như vậy Sosánh với các yếu tố nguy cơ khác đã biết trong các ung thư ở người như hútthuốc lá (ung thư phổi), nhiễm virus viêm gan B (HBV) (ung thư gan), nguy

cơ do HPV gây ra cao hơn nhiều Nguy cơ tương đối của ung thư phổi do hútthuốc lá vào khoảng 10 lần, nhiễm HBV và ung thư gan khoảng 50 lần nhưnglên đến khoảng 300-500 lần giữa nhiễm HPV và ung thư cổ tử cung Mối liên

hệ chặt chẽ giữa nhiễm HPV và ung thư cổ tử cung đã dẫn đến hai dạng dựphòng: (1) sàng lọc nhiễm HPV như là một dấu chỉ điểm của tổn thương tiềnung thư cổ tử cung (CIN), (2) tiêm vaccin HPV để phòng ngừa nhiễm HPVdẫn đến sự hình thành các tổn thương này[7]

 Đặc điểm sinh học phân tử và miễn dịch học của HPV[27],[7]

- Đặc điểm sinh học phân tử:

o Papillomavirus là các virus ADN, hình cầu, không có vỏ, đường kính52-55 nm Tiểu thể virus gồm một phân tử ADN chuỗi kép có khoảng

8000 cặp base (base-pairs - bp) gắn kết với histon và nằm trong mộtcapsid protein Capsid được tạo thành từ hai protein cấu trúc L1 (55kDa; chiếm 80% tổng protein của virus) và L2 (70 kDa), cả hai được

mã hóa bởi các gen của virus Có thể sản xuất các tiểu thể giống virus(virus-like particles-VLPs) bằng cách tạo ra L1 đơn thuần hoặc phốihợp với L2

o Bộ gen của tất cả các týp HPV đều chứa 8 khung đọc mở (ORF) ORFcó thể được chia thành 3 vùng chức năng: vùng giải mã sớm (E) mãhóa các protein E1-E7 cần cho sự nhân lên của virus; vùng giải mãmuộn (L) mã hóa các protein cấu trúc (L1-L2) cần thiết cho sự tổ hợphạt virion và một phần không mã hóa, được gọi là vùng kiểm soát dài(LCR), chứa các yếu tố cần thiết cho sự nhân lên và chuyển mã củaADN virus Protein E1 và E2 của HPV có chức năng yếu tố nhận dạngnguồn gốc của sự nhân lên; E2 cũng là yếu tố điều hòa chính của hoạtđộng chuyển mã gen E4 tham gia vào giai đoạn muộn hơn trong chutrình cuộc đời của virus, E5 có vai trò trong cả hai giai đoạn sớm vàmuộn

o Các protein E6 và E7 tác động đến một loạt các yếu tố điều hòa âm tínhcủa chu trình tế bào, đặc biệt lên p105Rb và p53 Trong chu kỳ cuộcđời của virus, E6 và E7 đảm bảo cho việc duy trì sự ổn định của cấutrúc và kích thích các tế bào đang biệt hóa vào lại pha S Các protein L1

và L2 tổ hợp để tạo thành capsid bao quanh bộ gen trong giai đoạn hìnhthành hạt virus Trong các trường hợp nhiễm trùng tồn tại dai dẳng doHPV nguy cơ cao, ADN HPV có thể tích hợp vào bộ gen vật chủ, dẫnđến sự cắt bỏ các gen không cần thiết, có tác dụng điều hòa của virusnhư gen E2, E4, E5, L1 và L2 Do E2 mã hóa protein ức chế chuyển mãcủa E6 và E7, E2 mất đi làm cho E6 và E7 trở thành các protein đượcgiải mã chính trong tế bào bị nhiễm Các protein E6 và E7 làm bất hoạtcác gen ức chế khối u p53 và retinoblastoma (Rb), phá vỡ điều hòa chutrình tế bào Từ đó các tế bào bị nhiễm HPV nguy cơ cao hình thành sựmất ổn định bộ gen, có thể dẫn đến sự tiến triển thành ung thư

Hình 1.3: Bản đồ gen của HPV 16[27]

- Cơ chế gây bệnh của HPV

o HPV lây truyền chủ yếu qua đường tình dục và có thể lây truyền khitiếp xúc trực tiếp từ da qua da HPV có khả năng thích ứng ở biểu mô vảy vàniêm mạc gây tăng sinh tế bào biểu mô và gây biến đổi tế bào dẫn đến ungthư qua các bước sau [7]:

 Xâm nhập chuỗi gen của HPV vào tế bào chủ: Bộ gen HPV xâm nhập

vào chuỗi gen của vật chủ ở dạng episome (DNA dạng vòng ở ngoài nhiễmsắc thể vật chủ) đối với HPV nhóm “nguy cơ thấp” hoặc tích hợp DNA vàonhiễm sắc thể vật chủ đối với HPV nhóm “nguy cơ cao”

Ở dạng episome, vùng gen mã hóa E2 không bị biến đổi Nồng độprotein E2 tăng lên cùng với sự tăng sinh sao chép DNA HPV gây hiện tăngsinh tế bào đồng thời ức chế giải mã gen sớm kìm chế hoạt động của E6 vàE7 Khi E6 và E7 bị kìm chế sẽ hoạt hóa con đường p53 và yếu tố ức chế hìnhthành u pRb giúp tế bào sửa chữa hoặc chết theo chương trình phụ thuộc vàomức độ của sự tác động phá hủy Do đó, có hiện tăng sinh một số lượng lớn tếbào nhưng vẫn dưới sự kiểm soát của p53 và pRb

Khi chuỗi gen HPV xâm nhập vào nhiễm sắc thể vật chủ sẽ gây phá vỡgen E2 và giải phóng sự kìm chế hoạt động của E6 và E7 Hai oncogen E6,E7 có khả năng gắn và làm giảm chức năng của p53 và pRb, đây là điều kiện

quan trọng để gây biến đổi gen tế bào chủ

 Gây bất tử hóa tế bào: Protein E6, E7 của các genotype HPV nhóm

“nguy cơ cao” còn có khả năng kết hợp với ras Protetin ras là phân tử truyền thông tin nội tế bào, khi ras được hoạt hóa làm tế bào phát triển, biệt hóa và duy trì sự sống Gen mã hóa protein ras được coi là gen gây ung thư phát hiện

đầu tiên Cơ chế của protein E6 gây bất tử tế bào được chứng minh bằng khảnăng bất hoạt p53, bộc lộ hTERT (human telomerase reverse transcriptase) vàtăng hoạt động telomerase

 Bất ổn định gen tế bào chủ: Bất thường quá trình phân bào có thể gây

ra bởi protein E6 và E7 của các genotype nhóm “nguy cơ cao” mà không gặp

ở genotype nhóm “nguy cơ thấp”, gây mất alen ở một số gen nhất định mà các

gen này liên quan đến sự xuất hiện và tiến triển của ung thư E6 gây bất ổnđịnh gen do khả năng ức chế chức năng p53 dẫn đến rối loạn quá trình sửachữa DNA bình thường và hậu quả gây thay đổi gen E7 gây bất ổn định genthông qua sự bất hoạt của pRb và gây bất ổn định gen do khả năng tác độnglên tổng hợp trung thể và hậu quả gây biến đổi sự chia tách DNA trong quátrình phân chia tế bào

 Biến đổi đáp ứng với phá hủy DNA: Gen E6 và E7 có thể gây mất khả

năng đáp ứng của cơ thể với sự phá hủy DNA Khi có sự phá hủy DNA, cơthể đáp ứng bởi hoạt hóa p53 tạo ra protein điều hòa quá trình nghỉ giữa haichu trình nhân lên của tế bào E6 và E7 có khả năng ức chế quá trình nghỉgiữa quá trình phân bào được điều khiển bởi p53 E6 chỉ kết hợp và bất hoạtp53, nhưng E7 không chỉ gây rối loạn chức năng yếu tố điều hòa chu trình tếbào, pRb mà bất hoạt p21, chất ức chế enzym kinase phụ thuộc cycline, yếu tố

cần thiết xuất hiện do p53 hoạt hóa

 Tăng sinh và biệt hóa tế bào: HPV nhân lên theo quá trình biệt hóa

của tế bào đáy dưới dạng episome, đồng thời nhân lên trong các tế bào lớp trên

tế bào đáy đã thoát khỏi chu trình nhân lên của tế bào nhờ vai trò tái thiết lậpchương trình tiếp tục tổng hợp DNA ở tế bào sừng bị nhiễm của E6, E7 HPV

Hình 1.4 Chu kỳ sống của HPV[28]

- Đặc điểm miễn dịch học

HPV tỏ ra rất hữu hiệu trong việc thoát khỏi hệ thống miễn dịch của vậtchủ, do nó không lưu hành trong máu, không gây chết tế bào hay nhiễm hệthống Virus nhiễm vào các tế bào đáy của biểu mô, sẽ trưởng thành thành tếbào biểu mô và sau đó diễn ra hiện tượng chết tế bào được lập chương trình.Các virus mới được giải phóng ngay thời điểm chết tự nhiên của tế bào, do đó

hệ thống miễn dịch không ghi nhận sự kiện vừa diễn ra như một dấu hiệunguy hiểm Kết quả là đáp ứng miễn dịch tại chỗ sẽ không được khởi động.Mặc dù vậy đa số trường hợp nhiễm HPV sẽ được thải trừ một cách tự nhiên

Cơ chế của hiện tượng này chưa được hiểu tường tận, nhưng người ta chorằng miễn dịch qua trung gian tế bào bẩm sinh đóng một vai trò ban đầu, sauđó là đáp ứng kháng thể Một thời gian sau nhiễm tự nhiên ban đầu người taphát hiện kháng thể trung hòa với nồng độ thấp trong huyết thanh và dịch tiết

cổ tử cung-âm đạo Tuy vậy nồng độ kháng thể sau nhiễm tự nhiên không đủđể bảo vệ ở các lần nhiễm sau

Hình 1.5 HPV và các giai đoạn nhiễm HPV vào tế bào CTC [22] 1.3.2 Lịch sử tiến triển tự nhiên của ung thư cổ tử cung

Không phải tất cả các trường hợp nhiễm HPV nào cũng tiến triển thànhUTCTC Nhiễm HPV dù bất kỳ nhóm nào đều có khả năng tự lui bệnh vàkhông để lại di chứng cho người bị nhiễm Một số trường hợp nhiễm kéo dài,đặc biệt là nhiễm nhóm nguy cơ cao sẽ gây ra các tổn thương về mô học của

cổ tử cung theo diễn biến từ quá sản tế bào dự trữ, dị sản vảy, loạn sản nhẹ,loạn sản vừa, loạn sản nặng, ung thư tại chỗ, ung thư vi xâm nhập, ung thưxâm nhập

Tùy loại virus và từng cá thể, mỗi giai đoạn trên đều có thể kéo dài vàinăm đến 5,6 năm, thậm chí 10 năm nên về tổng thể, lịch sử tiến triển của ungthư biểu mô vảy cổ tử cung trung bình là 25-30 năm Chính vì thế mà các

Cổ tử cung bình thường Cổ tử cung nhiễm HPV Tiền ung thư Ung thư

Thoái triển Khỏi bệnh

chương trình sàng lọc thường chọn tuổi 25- 50 là tuổi có các tổn thương SILtrở lên

Bảng 1.2 Tỉ lệ tiến triển và thoái triển của CIN [9]

Chẩn đoán

ban đầu

Thoái triển (%)

Duy trì (%)

Tiến triển thành CIS(%)

Tiến triển thành UTXN (%)

là 1-14%, CIN II là 5-7%, CIN III là từ 42,3% - 86% [9]

Như vậy, bảng trên cho thấy tổn thương tân sản nội biểu mô càng nặng,

tỉ lệ tiến triển đến ung thư xâm nhập càng cao và tỷ lệ thoái triển càng thấp

Sơ đồ lịch sử tiến triển tự nhiên của nhiễm HPV[23]

1.4 Các phương pháp chẩn đoán ung thư cổ tử cung

1.4.1 Tế bào học âm đạo - cổ tử cung

- Từ năm 1917, bác sĩ George Nicholas Papanicolaou đã đề xuất ápdụng phương pháp tế bào học CTC trong sàng lọc tế bào học phụ khoa đểphát hiện viêm các loại và ung thư từ đầu thập niên 40 của thế kỷ 20 [29],[30]

- Tại Việt Nam, việc phát hiện UTCTC bằng TBH cổ tử cung cũng đãthực hiện từ những năm 50 của thế kỷ 20 Việc sàng lọc UTCTC ở cộng đồngtheo kỹ thuật và phân loại bệnh do tổ chức y tế thế giới quy định bắt đầu đượctriển khai từ 1990 [26] Những nghiên cứu của Nguyễn Vượng và cộng sự đãchứng minh Việt Nam có thể vận động, thực hiện phát hiện sớm UTCTC bằng

tế bào học [31, 32]

- Có nhiều hệ thống phân loại được sử dụng như: Phân loại củaPapanicolaou [6], phân loại của Reangan năm 1953[6] , phân loại của Richartnăm 1973, phân loại của Bethasda 2001[9]

 Giới thiệu hệ thống phân loại của Richart:[9]

Năm 1973, Richart đưa ra thuật ngữ mới “tân sản nội biểu mô CTC”(cervical intraepithelial neoplasia: CIN), có thuật ngữ tương ứng với MBH

Richart phân thành ba mức độ CIN1, CIN2, CIN3 trong đó:

 CIN1: tương ứng với loạn sản nhẹ

 CIN2: tương ứng với loạn sản vừa

 CIN3: tương ứng loạn sản nặng và ung thư tại chỗ

 Phân loại của Bethasda: ra đời năm 1988 và được bổ sung năm 2001 ỞViệt Nam phân loại này đã được Nguyễn Thu Hương áp dụng trongnghiên cứu tế bào học cổ tử cung[9]

 Thuật ngữ và phân loại của TCYTTG[8]

Năm 1973, TCYTTG đã đưa ra hệ thống phân loại tế bào do Reagan đềxuất, chú ý đến mức độ ác tính của từng tế bào ung thư Phân loại này

đã gợi ý cho các nhà tế bào học sử dụng thuật ngữ với ba mức độ nhẹ,vừa, nặng và ung thư tại chỗ tùy theo mức độ loạn sản thay cho cáchphân loại của Papanicolaou:

o Tế bào bình thường

o Tế bào không điển hình

o Loạn sản nhẹ, vừa, nặng

o Ung thư tại chỗ

o Ung thư biểu mô xâm nhập

Năm 2014 hệ Bethesda có một số điểm sửa đổi hệ thống phân loại TBHphù hợp với quá trình tiến triển của UTCTC dựa vào các phương pháp sànglọc, quản lý bệnh nhân[33]

1.4.2 Soi cổ tử cung [8, 9],[34]

Soi cổ tử cung là một phương pháp lâm sàng cho phép:

- Phát hiện các tổn thương lành tính, các tổn thương nghi ngờ và UTCTC

- Xác định vị trí các tổn thương và hướng dẫn sinh thiết đúng vị trí, giúpchẩn cho chẩn đoán MBH chính xác hơn

- Soi CTC có độ nhạy cao từ 79 - 100% nhưng độ đặc hiệu thấp từ 28 - 62%

Soi CTC phối hợp phiến đồ AĐ - CTC sẽ tăng khả năng phát hiện bệnh

và cho phép đánh giá quá trình lành bệnh sau điều trị và tiến triển của các tổnthương CTC

Kết quả soi CTC được coi là không hoàn hảo nếu không nhìn rõ đượcvùng ranh giới giữa biểu mô lát - trụ và biểu mô lát mặt ngoài CTC khi đó cầnphải soi lại mới được kết luận

- Các hình ảnh tổn thương nghi ngờ qua soi CTC

 Các tổn thương sừng hóa: Là những tổn thương trong đó biểu mô lát bịthay đổi, dày lên, có màu trắng, bôi acid acetic càng nổi rõ, không bắtmàu lugol Gồm:

o Vết trắng ẩn: Không xuất hiện khi nhìn bằng mắt thường, nhưngbôi acid acetic sẽ rõ, không bắt màu lugol

o Vết trắng thực: Có thể thấy rõ bằng bằng mắt thường, bôi acidacetic càng nổi rõ, bôi lugol không bắt màu

o Vết lát đá: Là vết trắng, trong đó nhìn thấy rõ các thân mạch máuchạy ngang dọc, bôi lugol không bắt màu

o Vết chấm đáy: Là vết trắng trong đó nhìn thấy rõ các mạch máuchạy sâu xuống lớp đệm, bôi lugol không bắt màu

o Cửa tuyến viền: Vết trắng bao quanh miệng tuyến

o Giọt trắng: Vết trắng phủ lên một miệng tuyến bị bít ở dưới

 Các tổn thương hủy hoại: Là những tổn thương trong đó biểu mô lát bịphá hủy, bôi acid acetic gây chảy máu, bôi lugol không bắt màu Gồm:

o Vùng trợt: Mất một vài lớp bề mặt của biểu mô lát

o Vùng loét: Mất toàn bộ biểu mô, trơ lớp đệm

o Vùng đỏ không điển hình: Vùng đỏ sẫm màu hơn CTC bìnhthường, bờ không đều, bôi lugol không bắt màu

o Các mạch máu bất thường: Mạch máu cong queo, xoắn ốc, đi sâuxuống lớp đệm.

 Các tổn thương phối hợp: Bao gồm tổn thương sừng hóa và tổn thươnghủy hoại

Theo Dương Thị Cương, trong các tổn thương nghi ngờ tỉ lệ tiến triếnthành ung thư là 17,8% đều là loại tổn thương phối hợp, rất ít tổn thương sừnghóa và hủy hoại đơn thuần, không gặp trường hợp nào tổn thương sừng hóa ẩn

1.4.3 Sinh thiết CTC chẩn đoán mô bệnh học [22],[35]

Xét nghiệm mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán

- Chỉ định: Trong các trường hợp có tổn thương nghi ngờ hoặc soi CTCkhông hoàn thành và các trường hợp xét nghiệm TBH nghi ngờ

- Thường tiến hành sau khi soi CTC, bôi lugol để xác định ranh giới tổnthương

- Sinh thiết giúp xác định loại mô học và định hướng phương pháp điềutrị, thường lấy 3- 5 mảnh, ở các vị trí ranh giới vảy- trụ và vùng tổn thương

- Theo Richart, sinh thiết trực tiếp dưới soi CTC, chẩn đoán chính xác95%, nghiên cứu của độ nhạy đạt 97,2%, độ chính xác đạt 94,6%

1.5 Chẩn đoán MBH

- Loạn sản và ung thư tại chỗ là tổn thương phổ biến Điều quan trọng làtìm ra tiêu chuẩn rõ ràng cho từng loại tồn thương qua đó thúc đẩy chẩn đoánchính xác và có phương pháp diều trị thích hợp Tuy nhiên, vẫn còn có một số tàiliệu chưa thống nhất được cách giải thích các thuật ngữ gọi tên tổn thương

1.5.1 Một vài nét cơ bản các phân loại tổn thương tiền UTCTC và UTCTC

- Năm 1950 Reagan và cộng sự lần đầu tiên giới thiệu khái niệm loạnsản để mô tả các tổn thương tiền UTBM biểu mô vảy, chia làm 4 mức độ,loạn sản nhẹ, vừa, nặng và ung thư tại chỗ, các thuật ngữ này hiện vẫn được

sử dụng trong Giải phẫu bệnh ngoại khoa Đến năm 1960, Richart đã đề xuấtthuật ngữ “tân sản nội biểu mô cổ tử cung” (Cervical intraepithelial neoplasia

- CIN) để chỉ những tổn thương có nguy cơ tiến triển thành ung thư biểu môvảy và đã được các nhà GPB chấp nhận rộng rãi từ những năm 1970 Sau đó,năm 1988, hệ thống Bethada (TSB) đã đề xuất sử dụng thuật ngữ SIL(squamous intraepithelial lesion- tổn thương nội biểu mô vảy), được chia làm

2 mức độ: Thấp và cao

- Theo khuyến cáo của TCYTTG nên sử dụng đồng thời loạn sản, ungthư tại chỗ và CIN 1-3, đây là thuật ngữ được sử dụng rộng rãi và sự khác biệtgiữa chúng là không đáng kể

- Để tương thích với thuật ngữ sử dụng cho biểu mô vảy (squamousintraepithelial neoplasia- CIN) trước đây một số tác giả đã sử dụng thuật ngữCGIN (glandular intraepithelial neoplasia), chia làm ba mức độ tổn thươnggồm: tuyến không điển hình, loạn sản tuyến và quá sản tuyến không điểnhình Tuy nhiên, khi áp dụng trong thực hành nhận thấy sự khác biệt giữa cácmức độ tổn thương này là không đáng kể, tiêu chuẩn không rõ ràng và khó ápdụng trong thực hành Sau đó tổn thương tuyến được chia làm hai nhóm để dễdàng áp dụng trong thực hành: Tân sản nội biểu mô tuyến độ thấp và độ caohay loạn sản tuyến và ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (AIS)

- Trong phân loại của TCYTTG 2003 loạn sản tuyến và AIS được xếpvào nhóm tổn thương tiền ác tính của biểu mô tuyến với các tiêu chuẩn rõràng, dễ áp dụng trong thực hành

- Sự tương ứng giữa các hệ thống phân loại

Ung thư tại chỗ

Sự phát triển từ loạn sản đến ung thư tại chỗ là một quá trình liên tục,kéo dài từ tế bào không điển hình nhẹ đến bất thường tế bào nghiêm trọngvới sự mất biệt hóa, nhân thay đổi, nhiều nhân chia Do những thay đổi nàysát nhập vào nhau nên trong nhiều trường hợp có thể khó phân biệt giữa loạnsản nhẹ và vừa, giữa vừa và nặng, giữa loạn sản nặng và ung thư tại chỗ

 Phân loại mô bệnh học của Richard năm 1980

- Tân sản nội biểu mô độ I(CIN I)/Loạn sản nhẹ

- Tân sản nội biểu mô độ II(CINII)/Loạn sản vừa

- Tân sản nội biểu mô độ III(CINIII)/Loạn sản nặng, CIS

- UT biểu mô vảy xâm nhập

+ UT biểu mô vảy có keratin với cầu sừng hay không

+ UT biểu mô vảy không có keratin với tế bào lớn

+ UT biểu mô vảy không có keratin với tế bào nhỏ

- Ung thư biểu mô tuyến:

+ UT biểu mô tuyến loại cổ trong

+ UT biểu mô dạng nội mạc tử cung

+ UT biểu mô tế bào sáng (dạng trung thận)

+ UT biểu mô nang dạng tuyến (adenoid cystic carcinoma)+ UT biểu mô tuyến vảy(adenosquamous carcinoma)

- UT biểu mô không biệt hóa

 Phân loại của TCYTTG 2003 [36]

Các tổn thương tiền ung thư và ung thư biểu mô vảy

- Tân sản nội biểu mô độ I (CIN 1)

- Tân sản nội biểu mô độ II (CIN 2)

- Tân sản nội biểu mô độ III (CIN 3)

- Ung thư biểu mô vảy không có ghi chú đặc biệt

o Dạng lympho - biểu mô

o Dạng biểu mô vảy chuyển tiếp

Tổn thương tiền ung thư và UTBM tuyến

- Ung thư biểu mô tuyến

o Ung thư biểu mô tuyến nhầy

o Ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc

o Ung thư biểu mô tuyến typ tế bào sáng

o Ung thư biểu mô tuyến thanh dịch

o Ung thư biểu mô dạng trung thận

o Ung thư biểu mô tuyến xâm nhập sớm

o Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ

- Loạn sản tuyến

Đặc điểm nổi bật trong phân loại của TCYTTG 2003 đưa ra khái niệm

rõ ràng rằng CIN là những tổn thương liên tục phát triển và có nguy cơ tiếntriển thành ung thư chứ không phải là những tổn thương tách rời

Theo phân loại của TCYTTG 2003 các tổn thương tiền ung thư của cổ

tử cung là: CIN 1-3 (đối với biểu mô vảy), loạn sản tuyến và AIS (đối vớibiểu mô tuyến)

Năm 2012 đề án chuẩn hóa thuật ngữ cho tổn thương biểu mô vảy liênquan đến HPV ở hệ sinh dục (The lower Anogenital Squamous TerminologyStandardization Project for HPV- Associated Lesion- LAST) đã đề xuất hệthống phân loại cho các tổn thương tiền ung thư biểu mô vảy giống như hệBethasda là LSIL và HSIL(CIN 2 và CIN3)[37] Đề xuất này lần đầu tiênđược được đưa ra bởi Hiệp hội nội soi và Giải Phẫu Bệnh cổ tử cung Mỹ(American Society for Colposcopy and Cervical Pathology- ASCCP) và HộiGiải Phẫu Bệnh Mỹ (College of American Pathologists- CAP) vào năm 2001trong hướng dẫn thực hành quản lý bệnh nhân có bất thường mô học cổ tửcung đã sử dụng hệ thống phân loại 2 tầng cho cổ tử cung, trừ phụ nữ trẻ thìvẫn sử dụng hệ phân loại 3 tầng[38] Lý do của việc đưa ra đề xuất này do hệthống phân loại 2 tầng (LSIL và HSIL) phản ánh rõ nét bệnh sinh học các tổnthương tiền UTCTC và mối liên quan chặt chẽ giữa HPV và các tổn thươngCTC Các tổn thương CTC liên quan đến sự hoạt động của HPV trong tế bào

và nhiễm dai dẳng dẫn đến tổn thương tiền UT Trong khi tổn thương LSIL là

do nhiễm HPV nguy cơ thấp và thoáng qua, có thể thoái triển thì HSIL do

nhiễm HPV nguy cơ cao và tỷ lệ thoái triển thấp hơn, có thể tiến triển thành

UT xâm nhập Đối với tổn thương CIN 2, ASCCP cho rằng không có bằngchứng sinh học nào chứng minh CIN 2 là trung gian giữa CIN 1 và CIN 3.Thực tế CIN 2 là chẩn đoán được các nhà GPB ít đưa ra nhất và rất nhiềutrường hợp CIN 2 sau khi được theo dõi lại được kết luận là CIN[39] Đồngthời ASCCP cũng đề xuất việc sử dụng các dấu ấn sinh học trong chẩn đoáncác tổn thương CTC

Hệ thống phân loại mới có ý nghĩa quan trọng để thống nhất thuật ngữ củaTBH và MBH và đem lại sự thống nhất cao về chẩn đoán của các nhà GPB

Đề xuất này đã được TCYTTG tán thành và trong phân loại năm 2014TCYTTG đã đưa ra hệ thống phân loại cho tổn thương nội biểu mô vảy CTCgồm 2 bậc là LSIL và HSIL.Tuy nhiên với những phụ nữ trẻ thì thường cácnhà lâm sàng có thể sẽ yêu cầu các nhà GPB phân biệt rõ ràng giữa HSIL(CIN 2) và HSIL (CIN 3) vì cho rằng CIN 2 có khả năng thoái triển, có thểkhông sử dụng các biện pháp điều trị can thiệp mà theo dõi bênh nhân để hạnchế thấp nhất hậu quả của điều trị đối với phụ nữ trẻ[40]

1.5.2 Đặc điểm MBH của tổn thương tân sản nội biểu mô [19, 22, 37, 40]

Tân sản nội biểu mô CTC là sự thay đổi mật độ tế bào, bất thườngnhân, nhân chia, rối loạn xếp lớp và mất sự thành thục Các đặc điểm bấtthường này tăng lên theo cấp độ tổn thương từ LSIL đến HSIL

Bảng 1.3 Đặc điểm mô bệnh học của SIL/CIN [22]

Bất thường nhân Hoạt động nhân chia Mức độ biệt hóa

c Nhân chia bất

a Sự biệt hóa củabiểu mô (↓)

b Mật độ nhân (↑)

nhân đa bội (↑)

 Tân sản nội biểu mô vảy

o Tân sản nội biểu mô vảy độ thấp (CIN- SIL)

- LSIL là thuật ngữ bao gồm côndylom nhọn đỉnh (condylomaacuminatum), côndylom phẳng (flat condyloma) hoặc CIN 1

- Sự biến đổi tế bào trong LSIL là do tác động của HPV ở các tế bàothành thục, virus nhân lên trong tế bào chủ, chúng tồn tại dưới dạngEpisome

 Côndylom nhọn đỉnh: Thường do HPV nguy cơ thấp, đặc biệt nhóm6,11 Côndylom nhọn đỉnh (tương ứng với sùi mào gà về lâm sànghoặc đại thể) Tế bào vảy phát triển mạnh tạo thành những nhú nhôcao, có trục liên kết sợi, mạch máu, các tế bào rỗng thấy rõ ở 2/3 trên

bề dày biểu mô kèm quá sừng, loạn sừng ở ngoại vi hoặc tế bào vảytạo thành nhú chui sâu vào mô đệm, ít tế bào rỗng nhưng nhiều nhânkhông điển hình Cần tìm những vùng không thành thục củacôndylom do virut ảnh hưởng đến sự thành thục của tế bào, đó là cácvùng giống như dị sản vày với tế bào nhân lớn, bào tương hẹp, tăngsắc nhẹ, hạt nhân nổi bật, ít hoặc không có sự biệt hóa sừng trong bàotương Một số tác giả đưa ra phân loại côndylom không thành thục(Immature condyloma) xếp vào biến thể thứ ba của LSIL [19]

 Côndylom phẳng (CIN 1): Sự thành thục được giới hạn ở trên 2/3 bềdày biểu mô Các tế bào bề mặt có thể biến đổi nhưng nhẹ, có thể có dấu

hiệu của nhiễm HPV (tế bào bóng) Nhân biến đổi có thể gặp trong suốtchiều dày biểu mô nhưng mức độ nhẹ Hoạt động nhân chia thấp và giớihạn ở 1/3 dưới bề dày biểu mô tính từ lớp đáy Nhân chia không điểnhình rất hiếm Trái ngược với côndylom nhọn đỉnh thì côndylom phẳngthường do HPV nhóm nguy cơ trung gian và nguy cơ cao

 Một số tác giả đề xuất thuật ngữ Côndylom khổng lồ (Giantcondyloma - Extensive Exophytic LSIL) cho những khối u lớn ở cổ

tử cung lan ra đến âm đạo và tổn thương này dễ nhầm với tổn thươngác tính- ung thư biểu mô vảy thể mụn cơm

Hình 1.6 A: Côndylom phẳng- CIN 1

Hình 1.6 B : Côndylom nhọn đỉnh

Hình 1.6C: Côndylom khổng lồ

Hình 1.6 D: Côndylom không thành thục

- HSIL (CIN 2 và CIN 3):

+ HSIL (CIN 2): Sự thành thục được giới hạn ở nửa trên biểu mô vảy.Nhân bất thường dễ thấy trong toàn bộ biểu mô nhưng hoạt độngphân bào nói chung thấp và được giới hạn ở dưới 2/3 chiều dày biểu

mô Bất thường cấu trúc có thể gặp

+ HSIL (CIN 3): Sự thành thục chỉ giới hạn ở 1/3 trên của biểu môhoặc biểu mô mất thành thục toàn bộ Nhân bất thường dễ dàngquan sát thấy tất cả các lớp của biểu mô Hoạt động phân bào cao,nhiều nhân chia bất thường

Đặc điểm hình thái học của CIN: Các đặc điểm chính là thay đổi nhân(nhân tăng sắc), tỉ lệ nhân/ bào tương tăng (tỉ lệ nhân/ bào tương dưới 60%trong CIN I, từ 60-80% trong CIN 2và trên 80% trong CIN 3), nhân khôngđiển hình, mất phân cực, nhân bất thường và tỉ lệ nhân chia tăng, tế bào đơndạng Hoạt động nhân chia tăng tỉ lệ thuận với các mức độ tổn CIN Một đặcđiểm quan trọng nữa của CIN là tế bào mất sự thành thục

Hình 1.7 A và B: Tân sản nội biểu mô vảy độ cao HSIL (CIN 2, CIN 3) [19]

 Tổn thương biểu mô tuyến [40]

o Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ:

- Một phần hoặc toàn bộ biểu mô lợp tuyến bị thay thế bởi các tế bào bấtthường Các tế bào này thường không chế nhầy, có thể giống với tế bào nộimạc Trong một số trường hợp các tuyến có thể được lợp bởi tế bào biểu môruột bao gồm tế bào hình đài, tế bào thần kinh nội tiết và tế bào Paneth Cấutrúc dạng mắt sàng thường gặp

- Tổn thương giới hạn ở tuyến, chưa phá vỡ màng đáy Ung thư có thểxuất phát từ các tuyến bề mặt nơi mà chỉ được lợp bởi một hàng tế bào trụ.Tuy nhiên, thường gặp hơn ở các khe tuyến trong sâu Điều này giải thích vìsao soi cổ tử cung thường ít phát hiện được các bất thường của tuyến

- Trong UTBM tuyến tại chỗ, tế bào biểu mô tuyến tăng sinh nhiều hàng,nhân bị kéo dài, chất nhiễm sắc thô, hạt nhân rõ, nhiều nhân chia bất thường

Dựa vào đặc điểm bào tương chia làm 4 typ: Typ cổ trong hay typ nhầy, typdạng nội mạc, typ ruột và typ tuyến vảy Trong đó typ cổ trong là hay gặpnhất với các tế bào u giống như tế bào biểu mô tuyến cổ trong.

- Mô đệm phản ứng viêm mạnh nhưng không có phản ứng xơ hóa

- Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ kết hợp với CIN trên 50% các trường hợp

Hình 1.8 Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ [19]

- Hạt nhân nhỏ, nhân chia ít, bào tương rộng

- Cần phân biệt loạn sản tuyến với tuyến không điển hình, tuyến khôngđiển hình thường không có các tiêu chuẩn trên và thường xuất hiện sau tổnthương viêm hoặc xạ trị

Hình 1.9 Loạn sản tuyến [19]

1.6 Chẩn đoán HMMD [37, 40-46]

Sử dụng kĩ thuật HMMD là cần thiết trong các tổn thương tiền UTCTC

và UTCTC tại chỗ vì nhiều trường hợp các tổn thương này kín đáo, khó pháthiện và nhuộm HMMD để phân biệt:

- SIL với các phản ứng biểu mô hay teo biểu mô

- Xác định u nguyên phát ở CTC xâm lấn từ nơi khác đến

Hiện nay nhờ có các nghiên cứu về HPV và mối liên quan giữa HPV vớicác tổn thương tiền UTCTC và UTCTC, dựa vào đó hiểu được cơ chế gây bệnhcủa virus HPV nên đã có nhiều phương pháp phát hiện sự tồn tại của HPV[7], Có hai test phát hiện DNA HPV được sử dụng nhiều nhất là Hybrid capture II

và Cobas HPV test Mặc dù test DNA HPV cho biết bệnh nhân bị nhiễmHPV và có có nguy cơ cao UTCTC Tuy nhiên, việc áp dụng rộng rãi các xétnghiệm này không phải dễ dàng nhất là ở những nước đang phát triển vì giáthành cao trong khi nguồn lực kinh tế của người bệnh có hạn Bên cạnh đócác test này chỉ xác định được có nhiễm HPV mà không xác định được tìnhtrạng nhiễm HPV mới hay nhiễm dai dẳng vì hầu hết các bệnh nhân nhiễmHPV có thể tự đào thải virus này một cách tự nhiên Hơn nữa, việc xác địnhcó HPV hay không có thể gây ra lo lắng cho bệnh nhân và điều trị quá mứccần thiết

Xét nghiệm HMMD marker P16IKN4a được lưu tâm vì tính sẵn có và

kĩ thuật đơn giản, ít tốn kém hơn, có thể áp dụng rộng rãi trong các labo, đồngthời giúp xác định chính xác các tổn thương tiền UTCTC và UTCTC hơn làchỉ xác định có nhiễm HPV [41]

- p16 gần đây được sử dụng như một dấu ấn hỗ trợ chẩn đoán các tổnthương tiền UTCTC Có rất nhiều bài báo và công trình nghiên cứu về sự bộc

lộ trên MBH và tế bào học, giá trị sử dụng trong tân sản nội biểu mô CTC,đồng thời so sánh p16 với các dấu ấn sinh học khác như ki67, ProEx C, L1,HPV 16/16 mRNA[27, 40-43, 45-57]

1.6.1 Cơ sở của việc sử dụng P16[37, 40-42, 45, 50]

 Quá trình điều hòa chu trình tế bào [27]

Hình 1.10: Sơ đồ minh họa chu trình tế bào

- Sự xuất hiện protein E7 của HPV làm cắt ngang hiện tượng điều hòaG1 - pha S thông qua tương tác với sự kết hợp gen E2F-Rb P16INK4a đượcgiải phóng với khối lượng lớn do mất ức chế Rb/E2F Tương tác giữa E6 vớip53 làm cho p53 bị thoái biến, thủ tiêu hiện tượng chết tế bào được lậpchương trình (apoptosis)

- Chất chỉ điểm Ki-67 cũng gia tăng, hệ quả của rối loạn chức năng tếbào do E6 và E7 gây ra

 Xét nghiệm P16 [27, 41, 47]

Protein p16INK4a (p16) là một cyclin phụ thuộc chất ức chế kinase(The cyclin dependent kinase 4 inhibitor),là protein điều hòa chu trình tế bào,có quy trình biểu hiện được kiểm soát chặt chẽ ở các tế bào bình thường.Protein ức chế khối u này ức chế các men kinase 4 và 6, có vai trò phosphorylhóa protein retinoblastoma (Rb) Thông thường, Rb gắn với E2F sẽ ngăn cản

sự hoạt hóa chu trình tế bào và đi vào pha S Trong tế bào bị nhiễm HPV, genE7 bẽ gãy liên kết của protein Rb với yếu tố chuyển mã E2F, dẫn đến sự giatăng đáng kể nồng độ p16 Cho đến nay p16 được xem là một chỉ điểm nhạy

và đặc hiệu của các tế bào loạn sản cổ tử cung và là một chất chỉ điểm sinhhọc hữu ích trong chẩn đoán và sàng lọc tổn thương ung thư cổ tử cung Việcphát hiện p16 là dấu chứng cho tình trạng nhiễm trùng tồn tại HPV nguy cơcao, giúp phân loại các trường hợp có tổn thương tế bào không rõ ràng, tạođiều kiện xác định các tế bào bất thường trên bệnh phẩm tế bào, đồng thời hỗtrợ diễn giải bệnh phẩm mô học

1.6.2 Biểu hiện của P16 trong tổn thương tân sản nội biểu mô

- Theo LASTS p16 được khuyến cáo khi hình thái mô bệnh học trên tiêu

bản nhuộm HE cần phân biệt giữa tổn thương tiền ung thư và tổn thương lànhtính giống ác tính, đặc biệt là những mẫu sinh thiết nhỏ p16 dương tính = dươngtính mạnh và lan tỏa, dương tính cả nhân và bào tương, liên tục từ tế bào đáy vàcận đáy, ít nhất l/3 chiều dày biểu mô Tuy nhiên đối với các vùng tổn thươngmỏng thì chỉ cần dương tính lan tỏa là có thể kết luận Dương tính ổ hoặc rải rác

là không đặc hiệu, có thể gặp trong tế bào dị sản phản ứng cũng như LSIL

- P16 không bộc lộ trong biểu mô bình thường của CTC, theo một sốtác giả thì p16 có thể dương tính rải rác với tế đáy của biểu mô vảy cổ ngoài(vì tế bào này là tế bào nguồn, tăng sinh và biệt hóa liên tục, trong quá trìnhđó có thể giải phóng E6, E7).[37, 41, 49]

- Nhận định kết quả cuối cùng cần phải dựa vào hình thái trên HE vàmẫu nhuộm p16 Không cần thiết nhuộm p16 nếu hình thái HE khẳng định làlành tính hoặc LSIL Trong những trường hợp CIN 2 (theo phân loại cũ) thìnên nhuộm p16 để bổ sung cho chẩn đoán.

Theo nghiên cứu của Jana Lesnikova và cộng sự trên 796 mẫu sinhthiết CTC cho thấy tỉ lệ dương tính của P16 như sau: CIN 1 (72,3%), CIN 2(91,0%) , CIN 3 (98,3%) ung thư xâm nhập là 98,5% [52]

- Mức độ bộc lộ P16 cũng liên quan đến tình trạng nhiễm HPV, với cáctrường hợp nhiễm HR- HPV thì P16 dương tính mạnh và lan tỏa [22]

- Trong các tế bào loạn sản và tế bào ung thư p16 dương tính mạnh vớinhân và bào tương

Bảng 1.4 Mối liên quan giữa mức độ bộc lộ p16 và tổn thương tân sản nội

biểu mô vảy [22]

dương tính ổCôndylom không

thành thục

dương tính ổ

HSIL typ dị sảnkhông thành thục

Hình 1.11 Nhuộm HMMD dương tính với p16 trong CIN và AIS

1.7 Chẩn đoán phân biệt [18, 22, 23, 40]

1.7.1 Tân sản nội biểu mô vảy

o Quá sản tế bào đáy : Tăng sinh nhiều hàng tế bào, nhân kéo dài nhạtmàu, không thấy tính chất đa hình của nhân Trong một số trườnghợp có thể khó phân biệt với CIN II và CIN III khi đó cần làmHMMD để chẩn đoán Nhuộm ki67 và P16 thấy dương tính mạnhtrong CIN

o Dị sản vảy không thành thục : Tế bào thường đơn dạng, nhân nhỏ, tếbào chất nhạt màu, hạt nhân nhỏ, hiếm nhân chia Trong một sốtrường hợp có thể thấy nhân tế bào kéo dài, đa hình nhẹ do tính chấtchưa thành thục Khi đó cần phân biệt với CIN Nhuộm Ki67 và P16trong dị sản vảy thì âm tính hoặc chỉ dương tính ổ, ngược lại trongCIN dương tính mạnh

o Phản ứng sửa chữa : Mô đệm thường có nhiều tế bào viêm mạn tính,

tế bào nhân nhỏ, đơn dạng, không có nhân chia, bào tương rộng, nhạtmàu, chất nhiễm sắc mịn Một số trường hợp CIN cũng có thể kèmtheo phản ứng viêm trong mô đệm, tuy nhiên dễ dàng có thể nhậnbiết được dựa vào đặc điểm tế bào với nhân lớn, ưa kiềm, nhiều nhânchia, chất nhiễm sắc thô

o Teo biểu mô và tình trạng thiếu Estrogen : Khi thiếu Estrogen lớpbiểu mô vảy thường mỏng hơn và có thể được thay thế hoàn toàn bởi

tế bào cận đáy Đặc điểm tế bào lành tính Một số phụ nữ sau mãnkinh, biểu mô thường teo và có sự biến đổi tế bào như có nhân khálớn, có vòng sáng quanh nhân, tăng sắc Tổn thương này thường ‘ bắtchước’ CIN, cần đặt ra chẩn đoán phân biệt Làm test HPV và nhuộmHMMD với p16 để chẩn đoán P16 âm tính trong tổn thương teo biểumô

1.7.2 Tổn thương tuyến[18, 22, 23, 40]

o Dị sản ống: Tế bào có lông chuyển bề mặt, không có nhân khôngđiển hình và nhân chia, có thể có mô đệm dạng nội mạc, khoảngcách các tuyến thường đều nhau Nhuộm HMMD với Ki67 thấydương tính yếu, P16 có thể dương tính ổ khác với trong AIS dươngtính mạnh

o Quá sản tuyến không điển hình : Thường tổn thương các tuyến ở bềmặt, ít khi ở trong sâu Tế bào nhân nhỏ, rất ít nhân chia, không cónhân không điển hình và cấu trúc giả tầng Nhuộm p16 âm tính

o Quá sản tuyến nhỏ : Tăng sinh tuyến và nang Nhân nhỏ, bào tươngnhạt màu, hiếm nhân chia Các tuyến được lót ngoài bởi hàng tếbào dự trữ hoặc tế bào dị sản vảy chưa thành thục

1.8 Điều trị

Đối với các tổn thương tiền UTCTC và UTCTC tại chỗ có hai hướngđiều trị là theo dõi và phá hủy ngay tổn thương Tùy thuộc vào:

- Phác đồ theo dõi và soi CTC, kết quả sinh thiết CTC, Pap

- Đặc điểm bệnh nhân như tuổi, số con

bỏ (LEEP- Loop electrosurgical excision procedure ) là lựa chọn điều trị CINhiệu quả phù hợp với điều kiện kinh tế hạn chế của bệnh nhân

- Phương pháp áp lạnh dựa trên một nguồn cung cấp khí lạnh nén (N2Ohoặc CO2) được dẫn qua một dụng cụ bằng kim loại chuyên biệt có thể áp sátvào tổn thương lộ tuyến trên bề mặt cổ tử cung Nhiệt độ N2O dựa trênphương pháp áp lạnh sẽ đạt được -890C và CO2 sẽ đạt được -680C và nhiệt

độ khoảng -200C ở các cạnh Với độ lạnh như vậy, các chất hữu cơ của tế bào

bị áp lạnh sẽ đông lại và làm tế bào chết đi, tiêu diệt tế bào gây lộ tuyến.Trạng thái cực lạnh cũng làm cho các mô bệnh ở cổ tử cung dính chặt vào bộphận kim loại tiếp xúc với nó, vì thế sau khi ngừng thủ thuật phải chờ ít nhất

30 giây để tan băng rô mới được rút

- Phương pháp phẫu thuật cắt bỏ (LEEP) là phương pháp dùng dòng điệncó điện áp thấp để loại bỏ các mô tế bào bất thường của cổ tử cung Được chỉ định với các tổn thương từ CIN II và CIN III

+ Ít tác dụng phụ

Hình 1.12 Bệnh phẩm LEEP[22]

- Khoét chóp:

+ Nghi ngờ tổn thương vi xâm lấn

+ Soi cổ TC không đạt yêu cầu

+ Tổn thương lan rộng vào kênh cổ TC

+ Nạo kênh cổ TC cho thấy CIN hay bất thường tế bào tuyến+ Bất đồng giữa tế bào học và soi cổ TC hay sinh thiết+ Nghi ngờ ung thư tế bào tuyến tại chỗ

+ Soi cổ TC không loại trừ được tổn thương xâm lấn

+ Tái phát sau khi đốt hoặc cắt