Kích thước trung bình của tổn thương tách thành ĐMC Stanford B trên MSCT đoạn động mạch chủ xuống...75Bảng 3.24.. Thông thường, vớiđiều trị hạ áp tích cực làm tăng đến 80% khả năng sống
Trang 2Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai và Viện Timmạch Việt Nam đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trìnhhọc tập và nghiên cứu khoa học.
Để bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn
GS.TS Nguyễn Lân Việt, nguyên Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, GS.TS Đỗ Doãn Lợi, Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, Chủ nhiệm Bộ
môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội, Thầy đã hết lòng định hướng, chỉdẫn, dạy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập vàhoàn thành luận văn này
Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.
Phạm Mạnh Hùng, ThS Lê Xuân Thận người Thầy luôn tận tình giảng
dạy, giúp đỡ tôi trong thực hành lâm sàng, cũng như trong học tập và nghiêncứu khoa học, đã giành nhiều thời gian và tâm huyết trực tiếp hướng dẫn tôithực hiện và hoàn thành luận văn
Từ sâu thẳm trái tim mình tôi xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Thị
Bích Ngọc người thầy luôn giúp đỡ, cổ vũ, truyền cảm hứng cho tôi về tinh
thần, ý thức tự học, tự rèn luyện, tấm gương sáng suốt cuộc đời tôi
Tôi xin được tỏ lòng kính trọng, trân trọng cảm ơn PGS.TS Đinh Thị
Thu Hương, PGS.TS.Tạ Mạnh Cường, PGS.TS Trương Thanh Hương, PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến, PGS.TS Phạm Thị Hồng Thi, PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu, PGS.TS Phạm Quốc Khánh, TS Trần Văn Đồng, PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang, TS Nguyễn Quốc Thái, TS Phan Đình Phong, TS Dương Đức Hùng, TS Trần Song Giang, Ths Khổng Nam Hương, Ths Đỗ Kim Bảng, Ths Văn Đức Hạnh, Ths Nguyễn Hữu Tuấn, Ths Trần Bá Hiếu, Ths.
Đỗ Thu Trang, Ths Đặng Minh Hải, Ths Lê Võ Kiên, Ths Nguyễn Tuấn Hải, Ths Đinh Huỳnh Linh, Ths Phan
Trang 3Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các bác sĩ, điều dưỡng, nhân viênViện Tim mạch Việt Nam đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôitrong quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố, Mẹ, gia đình tôi đãluôn động viên, chia sẻ cùng tôi những lúc khó khăn nhất, dành cho tôi nhữngtình cảm ấm áp nhất, là động lực giúp tôi học tập và vượt qua khó khăn Xincảm ơn các anh, chị, em, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn cổ vũ, giúp đỡ tôitrong quá học tập và làm luận văn
Một lần nữa tôi xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2016
Trần Văn Thạch
Trang 4Tôi là Trần Văn Thạch, học viên cao học khóa 23 chuyên ngành: Tim
Mạch, Trường Đại Học Y Hà Nội xin cam đoan:
Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
Thầy PGS.TS Phạm Mạnh Hùng.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
Số liệu và thông tin trong nghiên cứu là chính xác, trung thực và kháchquan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu cho phép lấy
số liệu và xác nhận
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này
Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2015
Người viết cam đoan
Trần Văn Thạch
Trang 5Động mạch chủĐiện Tâm Đồ
ĐTĐ Đái tháo đường
IRAD The International Registry of Acute Aortic Dissections
NMCT Nhồi máu cơ tim
MỤC LỤC
Trang 61.1 Lịch sử phát hiện và điều trị tách thành động mạch chủ 3
1.1.1 Tình hình trên thế giới 3
1.1.2 Tình hình tại Việt Nam 4
1.2 Giải phẫu và cấu trúc mô học 5
1.2.1 Giải phẫu 5
1.2.2 Cấu trúc mô học 8
1.3 Đại cương tách thành động mạch chủ 9
1.3.1 Định nghĩa tách thành động mạch chủ 9
1.3.2 Nguyên nhân và cơ chế gây bệnh 10
1.3.3 Các yếu tố nguy cơ tách thành động mạch chủ 12
1.4 Phân loại tách thành động mạch chủ 13
1.4.1 Phân loại theo Stanford gồm 2 loại 14
1.4.2 Phân loại theo De Bakey: chia làm 3 type 14
1.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái tổn thương tách thành ĐMC Stanford B 15
1.5.1 Triệu chứng lâm sàng 15
1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng 17
1.5.3 Các hình thái tổn thương tách thành động mạch chủ 31
1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán tách thành động mạch chủ 32
1.7 Điều trị tách thành động mạch chủ Stanford B 33
1.7.1 Điều trị nội khoa 33
1.7.2 Điều trị can thiệp động mạch chủ 37
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1 Đối tượng nghiên cứu 40
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 40
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40
2.2 Phương pháp nghiên cứu 40
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 40
2.2.2 Phương pháp chọn cỡ mẫu nghiên cứu 41
Trang 72.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 41
2.3 Các thông số nghiên cứu 42
2.3.1 Thông tin hành chính 42
2.3.2 Các thông số lâm sàng 42
2.4 Dấu hiệu CT trong bóc tách động mạch chủ 52
2.4.1 Dấu hiệu CT điển hình 52
2.4.3 Các khái niệm, tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá và phân loại được sử dụng trong nghiên cứu 55
2.5 Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu: 58
2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 58
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59
3.1 Đặc điểm chung 59
3.1.1 Đặc điểm chung về tuổi, giới và chỉ số BMI 59
3.1.2 Lý do vào viện 60
3.1.3 Đặc điểm tiền sử bệnh của nhóm nghiên cứu 61
3.1.4 Chẩn đoán tách thành ĐMC Stanford B qua các tuyến 62
3.2 Đặc điểm lâm sàng 63
3.2.1 Đặc điểm triệu chứng cơ năng 63
3.2.2 Đặc điểm triệu chứng thực thể 63
3.2.3 Đặc điểm triệu chứng đau 64
3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 67
3.3.1 Một số kết quả xét nghiệm máu 67
3.3.2 Khảo sát điện tâm đồ của nhóm nghiên cứu 68
3.3.3 Kết quả siêu âm tim của nhóm nghiên cứu 68
3.3.4 Siêu âm tim và CT Scanner trong chẩn đoán tách thành động mạch chủ Stanford B 69
3.3.5 Kết quả chụp cắt lớp vi tính đa dãy ở BN tách thành ĐMC Stanford B 70
3.3.6 Bảng Khảo sát tình trạng động mạch chủ trong tách thành động mạch chủ Stanford B 75
Trang 83.3.8 Kích thước trung bình tách thành động mạch chủ stanford B đoạn
động mạch chủ bụng 76
3.3.9 Liên quan đường kính động mạch chủ với phát hiện chẩn đoán tách thành ĐMC trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy 77
3.3.10 Tình trạng lòng giả 78
3.3.11 Các dạng tổn thương động mạch chủ trên MSCT 78
3.3.12 Khoảng cách từ cổ trên vị trí tách đến động mạch dưới đòn đoạn động mạch chủ xuống trên MSCT 80
3.3.13 Tách thành động mạch chủ Standford B lan vào các nhánh bên chính trên MSCT: Nhánh bên có thể xuất phát hoàn toàn từ lòng giả hoặc vừa từ lòng giả và lòng thật 80
Chương 4: BÀN LUẬN 82
4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân tách thành động mạch chủ standford B 82
4.1.1 Tuổi và giới 82
4.1.2 Đặc điểm lý do vào viện 84
4.1.3 Đặc điểm chỉ số khối cơ thể 84
4.1.4 Đặc điểm tiền sử bệnh 84
4.1.5 Chẩn đoán Tách Thành ĐMC Stanford B qua các tuyến 86
4.2 Đặc điểm lâm sàng 86
4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 90
4.3.1 Kết quả xét nghiệm máu 90
4.3.2 Kết quả điện tâm đồ và siêu âm tim 90
4.3.3 Hình thái tổn thương tách thành ĐMC Stanford B trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy 92
KẾT LUẬN 100 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 9Bảng 1.1 Đường kính ngang động mạch chủ bình thường trên phim chụp
cắt lớp vi tính đa dãy 6
Bảng 1.2 Đường kính động mạch chủ bụng bình thường 7
Bảng 1.3 Khả năng chẩn đoán tách thành ĐMC 30
Bảng 2.1 Phân độ BMI theo WHO 56
Bảng 2.2 Phân loại mức độ THA theo khuyến cáo của Mỹ và châu Âu năm 2013 57
Bảng 3.1 Đặc điểm chung về tuổi và giới 59
Bảng 3.2 Chỉ số BMI và phân độ ở đối tượng nghiên cứu 60
Bảng 3.3 Tỷ lệ các lý do vào viện 60
Bảng 3.4 Đặc điểm tiền sử bệnh 61
Bảng 3.5 Số năm mắc bệnh nhóm YTNC trung bình 62
Bảng 3.6 Chẩn đoán qua các tuyến 62
Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể 63
Bảng 3.8 Đặc điểm thời gian đau 64
Bảng 3.9 Vị trí khởi phát đau 64
Bảng 3.10 Đặc điểm huyết áp và vấn đề tuân thủ điều trị 66
Bảng 3.11 Phân loại các biến chứng của bệnh nhân 66
Bảng 3.12 Một số kết quả xét nghiệm sinh hóa 67
Bảng 3.13 Một số kết quả xét nghiệm huyết học 67
Bảng 3.14 Kết quả điện tâm đồ 68
Bảng 3.15 Kết quả siêu âm tim 68
Bảng 3.16 Chẩn đoán Tách thành ĐMC Stanford B qua siêu âm tim 69
Bảng 3.17 Vị trí lỗ rách vào của tách thành ĐMC Stanford B 70
Bảng 3.18 Phân nhóm khoảng cách từ lỗ rách vào đến ĐM dưới đòn 71
Bảng 3.19 Vị trí lỗ rách vào lại 71
Trang 10tổn thương động mạch chủ 73Bảng 3.22 Hình dạng tổn thương tách thành ĐMC Stanford B 75Bảng 3.23 Kích thước trung bình của tổn thương tách thành ĐMC Stanford
B trên MSCT đoạn động mạch chủ xuống 75Bảng 3.24 KT trung bình tách thành động mạch chủ stanford B đoạn động
mạch chủ bụng 76Bảng 3.25 Liên quan đường kính ĐMC với tuổi và kích thước tổn thương 77Bảng 3.26 Tình trạng huyết khối lòng giả 78Bảng 3.27 Khoảng cách từ cổ trên vị trí tách đến động mạch dưới đòn đoạn
động mạch chủ xuống trên MSCT 80Bảng 3.28 Tách thành động mạch chủ Standford B lan vào các nhánh bên
chính trên MSCT 81Bảng 4.1 So sánh phân bố về tuổi và giới với một số nghiên cứu khác 83
Trang 11Biểu đồ 3.1 Triệu chứng cơ năng 63
Biểu đồ 3.2 Đặc điểm liên quan đến gắng sức của triệu chứng đau ngực, bụng 65
Biểu đồ 3.3 Đặc điểm hướng lan của triệu chứng đau 65
Biểu đồ 3.4 Dấu hiệu tổn thương ĐMC trên phim Xquang ngực thẳng 69
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ TTĐMC với Phình tách ĐMC 78
Biểu đồ 3.6: Tách thành ĐMC ngực với tách thành ĐMC ngực-bụng 79
Biểu đồ 3.7 Đánh giá góc tạo bởi quai động mạch chủ và động mạch chủ xuống ở BN tách thành động mạch chủ Stanford B 79
Trang 12Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu động mạch chủ 5
Hình 1.2 Cấu tạo giải phẫu động mạch chủ bụng 8
Hình 1.3 Cấu trúc thành động mạch chủ 9
Hình 1.4 Tách thành động mạch chủ 10
Hình 1.5 Huyết khối lòng giả 12
Hình 1.6 Phân loại tổn thương tách thành động mạch chủ 14
Hình 1.7 Chụp X-Quang ngực trong hội chứng động mạch chủ cấp tính 18
Hình 1.8 Ivus tổn thương tách thành động mạch chủ 21
Hình 1.9 Tách thành ĐMC Stanford B 23
Hình 1.10 A, lỗ rách vào, B lỗ rách vào lại 24
Hình 1.11 Tắc tĩnh 25
Hình 1.12 Tắc động 25
Hình 1.13 Bóc tách lan đến động mạch cảnh chung phải 25
Hình 1.14 Nhánh liên quan 26
Hinh 1.15 Dấu hiệu mạng nhện (mũi tên), dấu hiệu mỏ chim (hoa thị) 26
Hình 1.16 Bóc tách hoàn toàn lớp áo trong, hình CT Lòng giả bao bọc toàn bộ lòng thật Hình minh họa cho dấu hiệu Windsock 27
Hình 1.17 Các biến chứng 27
Hình 1.18 MRI của động mạch chủ lên ở một bệnh nhân tách thành động mạch chủ stanford A 29
Hình 1.19 Chụp động mạch chủ qua da BN tách thành ĐMC 30
Hình 1.20 Phân loại vị trí lỗ rách vào trong tách thành ĐMC 31
Hình 1.21 Phân tầng Cung ngoài, Cung trong động mạch chủ xuống 32
Hình 1.22 Đặt Stent graft động mạch chủ 38
Hình 2.1 Hình ảnh giải phẫu bình thường của ĐMC ngực và bụng với các mốc đo đạc tiêu chuẩn trên phim chụp CT 45
Hình 2.2 Dịch chuyển vị trí 3 mặt cắt đo kích thước động mạch chủ lên 47
Hình 2.3 Đo kích thước lỗ rách vào 47
Trang 13dưới đòn 48
Hình 2.5 Giữ mặt cắt B vị trí đoạn mạch lành ngay trên lỗ rách vào ta đo Đường kính cổ trên và dịch chuyển mặt cắt C đến ngay trên gốc ĐM thân tạng ta đo được đường kính cổ dưới, khoảng cách giữa B-C là chiều dài cổ tách đoạn động mạch chủ xuống 48
Hình 2.6 Dịch chuyển mặt cắt B tìm kích thước lớn nhất lòng giả bằng trung bình cộng đưởng kính trước sau và đường kính ngang đoạn lòng giả tách rộng nhất 49
Hình 2.7 Đường kính nhỏ nhất lòng thật Dịch chuyển mặt cắt B tìm kích thước nhỏ nhất lòng thật bằng trung bình cộng đưởng kính trước sau và đường kính ngang đoạn lòng thật hẹp nhất 49
Hình 2.8: Lỗ rách vào và lỗ rách vào lại 50
Hình 2.9: Các thông số về Kích thước 51
Hình 2.10 Hình mô phỏng tổn thương bóc tách động mạch chủ 52
Hình 2.11 Hình mô phỏng một số hình ảnh vạt bóc tách thường gặp 52
Hình 2.12 Hình vạt bóc tách trên CT 53
Hình 2.13 Hình ảnh vạt bóc tách Huyết khối trong lòng giả 53
Hình 2.14 Hình ảnh vạt bóc tách ở cung động mạch chủ 54
Hình 2.15 Hình ảnh vạt bóc tách ở động mạch chủ xuống 54
Hình 2.16 Bóc tách động mạch chủ Type B Stanford 55
Hình 3.1: ĐM thân tạng xuất phát từ lòng giả và thật 80
Hình 3.2 ĐM thận (p) xuất phát hoàn toàn từ lòng giả 80
Hình 4.1: Góc tạo bởi quai ĐMC và ĐMC xuống 97
Hình 4.2: ĐM thận (P) xuất phat hoàn toàn từ lòng giả 98
Hình 4.3: ĐM mạc treo tràng trên xuất phát từ cả lòng giả và lòng thật 98
Trang 15lệ tử vong chung của nhóm tách thành ĐMC trong bệnh viện là 27,4% Tỷ lệ
tử vong của bệnh nhân tách thành ĐMC Stanford B được điều trị là10,7% Phẫu thuật được thực hiện ở 20% bệnh nhân tách thành Stanford B; tỷ
lệ tử vong trong nhóm này là 31,4%[1] Trong khi số liệu tử vong theo giờcho nhóm tách thành động mạch chủ Stanford B tổng thể trong bệnh viện tửvong được báo cáo là 11% Đối với những bệnh nhân trong nhóm nguy cơcao tỷ lệ tử vong của tách thành ĐMC Stanford B có thể cao đến 71%[4]
Bệnh nhân bị tách thành ĐMC Stanford B mà không có biến chứngđược chỉ định điều trị hồi sức tích cực và chăm sóc tối ưu Thông thường, vớiđiều trị hạ áp tích cực làm tăng đến 80% khả năng sống sót cho bệnh nhânnằm điều trị trong viện, ngoài ra việc giữ cho nhịp tim dưới 60 lần/phút làmgiảm đáng kể đến các biến chứng thứ phát (như mở rộng vết bóc tách ĐMChay rách ĐMC) so với tỉ lệ thông thường khi nhịp tim > 60 lần/phút [5].Khoảng 30% - 42% bệnh nhân tách thành ĐMC Stanford B giai đoạn cấp cóbiến chứng phức tạp như thiếu máu cục bộ ngoại vi hoặc sự bất ổn định huyếtđộng và có nguy cơ dọa vỡ, vỡ ĐMC do đó đòi hỏi phải can thiệp qua da hay
mổ mở Mặc dù phẫu thuật mở, gây mê hồi sức đã có rất nhiều tiến bộ vàchăm sóc sau mổ tốt nhưng phẫu thuật cấp cứu truyền thống với trường hợp
có tách thành ĐMC cấp có biến chứng vẫn có tỉ lệ tử vong cao (25-50%), thờigian điều trị kéo dài và chi phí tốn kém [6],[7] Sự xuất hiện của điều trị canthiệp nội mạch qua da cho bệnh nhân bị bệnh ĐMC đã cách mạng hóa cách
Trang 16tiếp cận lâm sàng để điều trị tách thành ĐMC Stanford B bằng một phươngpháp ít xâm lấn thay thế cho phương pháp phẫu thuật truyền thống, điều trịcho những trường hợp tách ĐMC Stanford B cấp có biến chứng Vai trò chiếnlược của điều trị can thiệp nội mạch qua da đã được chấp nhận và nhân rộng,báo cáo ban đầu đáng khích lệ, các kết quả lâm sàng đạt được bằng can thiệpnội mạch sửa chữa và đặt Stent-Graft để điều trị tách thành ĐMC Stanford Bbước đầu có những kết quả tốt [8],[9] Sự tiến bộ trong lĩnh vực can thiệp nộimạch qua da đặt Stent-Graft đã được viện Tim Mạch Việt Nam ứng dụng điềutrị cho các trường hợp tách thành ĐMC Stanford B cấp từ năm 2010 và đạtđược những thành công nhất định Để đạt được kết quả tốt thì việc nghiên cứu
kĩ lưỡng hình thái tổn thương ĐMC trong tách thành ĐMC có vai trò quantrọng trong chẩn đoán, tiên lượng và hướng dẫn điều trị, xử trí cấp cứu người
bệnh vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm
hình thái tổn thương tách thành động mạch chủ stanford B qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy”.
Mục tiêu nghiên cứu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, của bệnh nhân tách thành động mạch chủ Stanford B tại Viện Tim Mạch Việt Nam.
2 Nghiên cứu đặc điểm hình thái tổn thương tách thành động mạch chủ Stanford B trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy ở các bệnh nhân trên.
Trang 17Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Lịch sử phát hiện và điều trị tách thành động mạch chủ.
1.1.1 Tình hình trên thế giới
Từ những năm 1760 Frank Nicholls, (người bác sĩ riêng của nhà vuaGeorge II, vua của nước Anh) đã được hướng dẫn để mổ và ướp cơ thể củavua George II Điều này đã tạo cơ hội cho Nicholls khám phá và tỉ mỉ ghi lạinhững phát hiện thú vị nhất Mô tả của ông tạo thành các hiểu biết đầu tiên rõràng về căn bệnh mà chúng ta hiện nay nhận ra là tách thành ĐMC" màngtim đã được tìm thấy căng với số lượng máu đông tụ gần một nửa lít ; cả tráitim đã bị chèn, ép chặt lại do đó tâm thất đã được tìm thấy hoàn toàn trốngmáu ; và trong thân của ĐMC thấy một vết nứt ngang về phía bên trong của
nó, khoảng một inch và tách dọc theo một nửa chiều dài ĐMC, qua vết rách cómột lượng máu mới lan vào bên dưới lớp áo ngoài của ĐMC tạo thành mộtkhối máu tụ [10] và nhà vua đã tử vong do chèn ép tim cấp, nguyên nhân gây
ra bởi một loại tách thành ĐMC cấp tính đã bị vỡ vào khoang màng ngoài tim”
Năm 1802 Maunoir đã đề xuất thuật ngữ chính xác "Tách thành động mạchchủ" nhưng thuật ngữ của ông đã đi vào quên lãng trong nhiều năm sau [11]
Các bước đột phá lớn tiếp theo đã được diễn ra tại Houston hơn một thế
kỷ sau, năm 1954, khi nhóm các nhà khoa học DeBakey, Cooley, và Creechthực hiện các phẫu thuật cắt bỏ thành công ca phình động mạch chủ ngực đầutiên [12] DeBakey và cộng sự của ông đã phân tích, tích lũy kinh nghiệm lâmsàng và mở rộng chỉ định phẫu thuật điều trị cho bệnh nhân tách thành ĐMC,báo cáo về 20 năm theo dõi trên 527 bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật
có kết quả là BN được chỉ định phẫu thuật sớm tỉ lệ thành công cao hơn
Trang 18(1980) [13] Chính bản thân Michael DeBakey cũng đã may mắn sống sót sauphẫu thuật mở tách thành ĐMC Stanford A ở tuổi 97 [14].
Các nghiên cứu sổ bộ quốc tế tách thành động mạch chủ cấp (IRAD)vào năm 1996, là sự hợp tác của 20 trung tâm quốc tế và các nhà điều tra lâmsàng dành riêng trong 9 quốc gia, đóng góp của họ trên nhiều cấp độ đã cấuthành phần kiến thức lớn nhất của sự hiểu biết về tách thành ĐMC trong suốt
15 năm qua
Năm 1999 Tạp chí Y học New England báo cáo một số kinh nghiệm
lâm sàng đầu tiên trong việc điều trị cho bệnh nhân tách thành ĐMC Stanfordtype B cấp bằng can thiệp đặt Stent-Graft, cách điều trị này có ưu thế hơn cácphương pháp phẫu thuật [8],[9]
1.1.2 Tình hình tại Việt Nam
Từ những năm 1971 bệnh viện Việt Đức đã phát hiện và điều trị ngoạikhoa thành công bệnh nhân phình tách ĐMC đầu tiên, từ đó đến nay phẫuthuật điều trị ngoại khoa cho bệnh nhân tách thành ĐMC đã thu được nhiềuthành công rõ rệt, nhất là từ sau thời kỳ ứng dụng tim phổi nhân tạo cho phẫuthuật thay đoạn ĐMC đã cải thiện tỉ lệ tử vong Nhiều công trình nghiên cứu,hàng loạt các báo cáo về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp điềutrị nội khoa, ngoại khoa cho bệnh nhân tách thành ĐMC đã được công bố vàbáo cáo [15],[16],[17] Tuy nhiên tỉ lệ tử vong trong trường hợp tách thànhĐMC stanford B có chỉ định phẫu thuật cấp cứu còn cao 25-40%, với sự rađời của can thiệp nội mạch qua da đã cung cấp thêm một lựa chọn phươngpháp điều trị cho bệnh nhân tách thành ĐMC Stanford B cấp, đem lại tươnglai sáng hơn cho bệnh nhân tách thành ĐMC Stanford B có chỉ định phẫuthuật Từ năm 2010 Viện tim mạch Việt Nam đã ứng dụng kỹ thuật điều trịtách thành ĐMC bằng phương pháp đặt Stent-Graft qua da và đang từng bướchoàn thiện triển khai ứng dụng kỹ thuật một cách rộng rãi [18],[19],[20],[21]
Trang 191.2 Giải phẫu và cấu trúc mô học [22],[23].
1.2.1 Giải phẫu
Động mạch chủ (ĐMC) xuất phát từ lỗ ĐMC của tâm thất tráí, ĐMCđược chia làm hai phần là ĐMC ngực và ĐMC bụng
Động mạch chủ ngực được chia làm ba đoạn:
Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu động mạch chủ [24]
Trang 20Động mạch chủ lên: ĐMC lên có cấu trúc dạng ống dài khoảng 5cm bắtđầu từ gốc ĐMC cho đến ĐM vô danh Gốc ĐMC bao gồm van ĐMC, cácxoang valsava và hai nhánh động mạch vành Gốc ĐMC là mốc để bám cho
ba lá van ĐMC, đồng thời tạo điểm tựa để các xoang valsava lồi ra ngoài,giúp cho các lá van ĐMC có thể mở tối đa trong thì tâm thu ĐMC chạy lêntrên ra trước và sang phải kết thúc ở ngang mức góc ức
Quai động mạch chủ: Uốn cong lên từ ĐMC lên sang ĐMC xuống(từgóc ức đến ngang sườn trái đĩa gian đốt sống ngực IV-V) Quai ĐMC có cácnhánh ĐM thân cánh tay đầu, ĐM cảnh chung trái, và ĐM dưới đòn trái cácnhánh ĐM này có nhiệm vụ cấp máu cho vùng đầu cổ và chi trên
Động mạch chủ xuống: Bắt đầu từ sau ĐM dưới đòn trái cho đến trên
cơ hoành (từ sườn trái đĩa gian đốt sống ngực IV-V đến đốt sống ngực XII)ĐMC xuống không có các nhánh mạch lớn nhưng có nhiều nhánh ĐM giansườn và ĐM tủy sống, lần lượt cấp máu cho các cơ liên sườn, cơ vùng ngực
và cho tủy sống Tổn thương ở ĐMC xuống làm tổn thương các ĐM tủy sống
có thể gây liệt chi dưới
Bảng 1.1 Đường kính ngang động mạch chủ bình thường trên phim chụp
cắt lớp vi tính đa dãy [25].
Đường kính ngang ĐMC lên 32 ± 5,31
Đường kính ngang Quai ĐMC 25 ± 4,15
Đường kính ngang ĐMC xuống 24 ± 4
Động mạch chủ bụng: tiếp theo ĐMC ngực từ lỗ hoành (ngang mức
D11-12) đi xuống nằm trước cột sống và lệch nhẹ sang trái so với đường giữa,kích thước giảm đều từ lỗ hoành (ngang mức D12) đến chỗ phân chia chậu -chủ (ngang mức L4)
Trang 21Các nhánh của ĐMC bụng từ trên xuống dưới:
Hai ĐM hoành dưới tách ra ở chỗ ĐMC chui qua lỗ cơ hoành
Động mạch thân tạng xuất phát từ mặt trước ĐMC bụng (ngang mứcD12-L1) tạo thành một góc khoảng 60 độ ngay bờ trên tụy ĐM này đi ratrước khoảng 1cm thì chia làm ba nhánh ĐM gan, ĐM lách và ĐM vành vị
Động mạch mạc treo tràng trên xuất phát từ mặt trước của ĐMC bụngdưới chỗ xuất phát của ĐM tràng trên khoảng 0,5-1cm (ngang mức L1) vàosau tụy rồi ra trước móc tụy
Hai động mạch thận: xuất phát từ hai bên của ĐMC bụng dưới chỗ xuấtphát của ĐM mạc treo tràng trên khoảng 1cm (ngang mức bờ trên L2) ĐM thậnhướng ra ngoài ra sau và chếch nhẹ xuống dưới
Động mạch thận phải đi sau tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch thận nónằm trước trụ phải cơ hoành ngoài ra có thể có ĐM thận phụ, nhánh ĐM cựcthận tùy theo hình dạng của nhu mô thận
Hai ĐM tử cung buồng trứng: xuất phát từ mặt trước bên của ĐMCbụng khoảng giữa ĐM thận và ĐM mạc treo tràng dưới
Động mạch mạc treo tràng dưới xuất phát từ mặt trước của ĐMC bụngtrên chỗ phân chia chủ chậu khoảng 0,5cm (ngang mức L3)
Trang 22Các ĐM thắt lưng đi ra từng đôi từ mặt sau của ĐMC bụng.
Động mạch cùng giữa: bắt nguồn từ mặt sau phần cuối của ĐMC bụng
đi xuống theo mặt trước đốt sống thắt lưng L5 và xương cùng
Động mạch chủ bụng phân chia thành hai ĐM chậu gốc ở ngang mứcL4 ĐM chậu gốc phải bắt chéo trước nguyên ủy tĩnh mạch chủ dưới, hay tĩnhmạch chậu trái ĐM chậu gốc đi xuống dưới và ra ngoài phân chia thành ĐMchậu ngoài và ĐM chậu trong
Hình 1.2 Cấu tạo giải phẫu động mạch chủ bụng [24]
1.2.2 Cấu trúc mô học
Lớp vỏ (Áo ngoài): Là lớp ngoài cùng, cấu tạo chủ yếu bởi collagen và
cơ trơn thành mạch Trong lớp áo ngoài có nhiều vi mạch nhỏ có nhiêm vụcấp máu cho nửa ngoài thành ĐMC, ĐMC không có lớp thanh mạc
Lớp giữa (Áo giữa): Là lớp chịu áp lực chính của thành mạch, cấu tạo củalớp áo giữa chủ yếu là các sợi đàn hồi elastin tạo thành các lớp xoắn ốc với nhau,làm cho lớp áo giữa có lực đàn hồi tốt chịu được sức căng giãn rất lớn
ĐM CHỦ BỤNG
Trang 23Lớp nội mạc (Áo trong): Là lớp trong cùng, được cấu tạo từ lớp nộimạc mỏng, dễ tổn thương bởi các tác động cơ học, lớp áo trong đảm bảo tínhtrơn nhẵn của thành mạch và có vai trò bài tiết các cytokine và các trung gianhóa học tham gia điều hòa vận mạch, đông máu và phản ứng viêm của cơ thể.
Thuật ngữ “phình tách ĐMC” Thuật ngữ này chỉ dành cho nhữngtrường hợp bóc tách ĐMC trên nền đoạn mạch bị phình
Tách thành ĐMC được phân loại thành cấp (trong vòng 14 ngày đầu),bán cấp (từ 14 - 90 ngày) và mạn tính (trên 90 ngày)
Trang 24Hình 1.4 Tách thành động mạch chủ.
(Katarzyna J Macura, AJR, August 2003, Volume 181, Number 2)
1.3.2 Nguyên nhân và cơ chế gây bệnh.
Cơ chế gây tổn thương thành mạch: Tình trạng thoái hóa lớp áo trongdẫn tới tổn thương loét mảng xơ vữa hay rách lớp áo trong được cho lànguyên nhân thường gặp ở người lớn tuổi có tăng huyết áp Tăng huyết áp, xơvữa mạch máu và giãn ĐMC gây rạn nứt nội mạc lòng mạch được cho lànguyên nhân hàng đầu gây phình tách ĐMC, sau đó máu sẽ thấm qua vết nứt,dưới tác dụng của áp lực tuần hoàn theo nhịp đập, dòng máu thấm vào sẽ táchrời các lớp của thành ĐMC
Một số nguyên nhân khác có liên quan đến các yếu tố nguy cơ gây táchthành ĐMC [30] Các rối loạn liên quan đến sự biệt hóa của các tế bào cơ trơnthúc đẩy sự tiêu elastin của thành mạch dẫn tới tổn thương thành mạch nhưtrong một số bệnh lý di truyền, Hội chứng Marfan, Hội chứng turner, hay hôichứng Ehlers-Danlos, Hội chứng Noonan gây yếu thành mạch, dễ gây lêntách thành ĐMC: hội chứng Marfan (đột biến nhiễm sắc thể làm thay đổi tổnghợp polypeptid) [31],[32] Các bệnh lý tổn thương collagen hay elastin thường
Trang 25là nguyên nhân gây tách thành ĐMC ở người trẻ tuổi hay những bệnh nhânkhông có tăng huyết áp [33] tuy nhiên sự thoái hóa của lớp áo trong và lớp áogiữa với sự mất đi các sợi elastin không đủ để giải thích cho các trường hợp táchthành ĐMC do đó còn những cơ chế và yếu tố khác tham gia vào vấn đề này.
Tác giả Alan Braverman còn chỉ ra rằng sử dụng cocain hay việc nângcác vật nặng cũng làm tăng nguy cơ tách thành ĐMC Thành ĐMC luôn chịu
áp lực của dòng máu đặc biệt khi có phình ĐMC vì khi đó lực ép lên thànhĐMC tăng lên rất nhiều theo định luật Laplace ĐMC lên và quai ĐMC diđộng trong khi ĐMC xuống cố đinh làm tăng áp lực lên thành ĐMC xuốngđiều này giải thích được lý do tại sao vị trí vết rách, tách thành ĐMC thườngxuất hiện ở ĐMC xuống ngay sau chỗ chia của ĐM dưới đòn
Quá trình tách thành ĐMC thường diễn ra theo hai pha:
Pha khởi đầu là tổn thương tạo vết rách ở lớp nội mạc
Pha thứ hai là tiến triển của tách thành ĐMC
Tách thành ĐMC sảy ra khi lớp áo giữa tách khỏi lớp áo trong bởi vếtrách vào từ nội mac sau đó tiến triển thành khoang giữa lớp áo giữa và áotrong tạo thành lòng giả, lòng giả có xu hướng huyết khối hóa và trở thànhphình mạch dưới tác dụng của huyết áp hệ thống dòng chảy trong lòng mạchlúc này đã mất đi một phần cấu trúc giải phẫu bình thường
Sự huyết khối hóa lòng giả có giá trị tiên lượng tử vong đối với bệnhnhân tách thành ĐMC Stenford B Nếu có sự thông thương giữa lòng thật vàlòng giả sẽ làm giảm áp lực lên thành động mạch vị trí tách trong khi huyếtkhối toàn phần hay bán phần trong lòng giả đều làm tăng áp lực lên thànhmạch, tăng nguy cơ vỡ hơn ở những đối tượng này [34]
Các nhánh bên có thể sẽ tách khỏi lòng thật và trở thành thông thương vớilòng giả và tạo thêm một điểm vào tại lớp áo trong giữa lòng giả và lòng thật
Phình ĐMC thường dừng lại vị trí chia của mạch nhánh của nhánh lớnhay vị trí có khối xơ vữa lớn
Trang 26Hình 1.5 Huyết khối lòng giả [34]
1.3.3 Các yếu tố nguy cơ tách thành động mạch chủ [29],[35], [36], [37].
1.3.3.1 Các tình trạng liên quan tới tăng áp lực thành động mạch chủ
Tăng huyết áp không kiểm soát
Trang 271.3.3.2 Các tình trạng liên quan tới bất thường trung mạc động mạch chủ Do Gene
Hội chứng Marfan: Đặc biệt quan tâm khi bệnh nhân tách thành ĐMC
Sử dụng corticoit mạn tính hoặc thuốc ức chế miễn dịch
Nhiễm khuẩn liên quan thành ĐMC do vi khuẩn hoặc do gián đoạnnhiễm trùng kế cận
1.4 Phân loại tách thành động mạch chủ.
Trang 28Có nhiều cách phân loại tách thành ĐMC, trên lâm sàng ta thường sửdụng hai cách phân loại theo Stanford [31],[32],[2] Hoặc theo De Bakey, việc
sử dụng cách phân loại này giúp chúng ta tiên lượng được mức độ bệnh vàđịnh hướng điều trị
1.4.1 Phân loại theo Stanford gồm 2 loại
Typ A: tổn thương có liên quan đến đoạn ĐMC lên cho dù khởi phát
1.4.2 Phân loại theo De Bakey: chia làm 3 type
Type I: Tổn thương cả ở ĐMC lên và ĐMC xuống
Type II: Chỉ tổn thương ĐMC lên
Type III: Chỉ tổng thương ở ĐMC xuống type III chia làm hai loại: Typ IIIA: Tổn thương xuất phát từ vị trí dưới ĐM dưới đòn trái lan đếntrên cơ hoành
Type IIIB: Tổn thương ở phía dưới cơ hoành
Trang 29Hình 1.6 Phân loại tổn thương tách thành động mạch chủ
1.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái tổn thương tách thành ĐMC Stanford B.
Cảm giác đau có thể đau chói, đau dữ dội cảm giác như bị xé rách đaucảm giác như bị dao đâm
Đôi khi có một số trường hợp bệnh nhân hoàn toàn không đau ngực.Một số ít bệnh nhân có khoảng thời gian không đau rồi đau trở lại Đây là dấuhiệu báo động cho nguy cơ vỡ của phình tách ĐMC
Trang 30Khi bệnh nhân đau ngực khởi phát đột ngột, dữ dội ngay từ đầu cầnphải nghĩ đến ngay tách thành ĐMC ở những bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu
cơ tim mà có điện tâm đồ không điển hình và men tim không tăng
1.5.1.1.Triệu chứng tim mạch [31],[32]
Hở van ĐMC: Tách thành ĐMC đoạn gần gốc có thể gây hở van ĐMC
từ nhẹ đến nặng Có thể nghe thấy tiếng thổi dọc đường đi của ĐM lớn như
ĐM cảnh, dưới đòn hoặc ĐM đùi do có mảnh nứt di động trong lòng mạch
Hở van ĐMC nặng, cấp tính là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứhai (sau vỡ phình ĐMC), thường biểu hiện lâm sàng trong tình trạng trụy timmạch cấp tính và sốc tim
Cơ chế gây hở van ĐMC bao gồm giãn vòng van, giãn gốc ĐMC, ráchvòng van hoặc lá van, đóng không kín lá van ĐMC
Chênh lệch huyết áp ĐM giữa hai tay hoặc mất mạch đột ngột: Chênhlệch biên độ mạch hai tay khác nhau là do một hay cả hai ĐM dưới đòn bịchèn ép một phần hoặc có mảng nứt di động trong lòng mạch
Biểu hiện thiếu máu ngoại vi tím, lạnh, mất cảm giác, hoại tử…
Tăng huyết áp là nguyên nhân gây tách thành ĐMC: Trường hợp cònlại do tách đến ĐM thận gây thiếu máu thận Trường hợp tụt huyết áp tâm thu
ĐM dưới 100mmHg có thể do hở van ĐMC nặng cấp tính, vỡ khối phồng, éptim hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất trái Khối phồng vỡ vào khoangmàng tim có thể tràn máu và chèn ép tim cấp, rồi tử vong
Rối loạn vận động thành tim: Tách thành ĐMC lòng giả phát triển đè vào
mạch vành, tách thành ĐMC tiến triển vào ĐM vành, ĐM vành bên phải thường
bị ảnh hưởng nhiều hơn bên trái, tuy nhiên ít khi xảy ra đồng thời tách thànhĐMC và nhồi máu cơ tim, gây tụt áp và sốc tim ở bệnh nhân tách thành ĐMC
1.5.1.2 Triệu chứng thần kinh
Trang 31Bệnh nhân có thể có các dấu hiệu hoặc triệu chứng của một cơn độtquỵ, chóng mặt, ngất, mất ngôn ngữ, liệt nửa người do thiếu máu, tắc độngmạch vành, động mạch cảnh, động mạch đốt sống.
Ngoài ra bệnh nhân còn thấy tứ chi, lạnh, đau nhức nguyên nhân do
ĐM dưới đòn, ĐM chậu bị tổn thương Liệt hai chân sảy ra khi tách thànhĐMC gây tách tổn thương đến ĐM liên sườn, nhánh động mạchAdamkiewicz, hoặc các nhánh nuôi dưỡng cho tủy sống
1.5.1.3 Các triệu chứng khác
Tràn dịch khoang màng phổi trái do vỡ khối tách thành ĐMC vàokhoang màng phổi Nên tìm nguyên nhân vỡ tách thành ĐMC ngực thể khôngđau ở bệnh nhân tràn máu màng phổi trái không do chấn thương và không rõnguyên nhân
Xuất huyết tiêu hóa cấp tính do loét thực quản hoặc tá tràng
Đau bụng cấp do phồng mạch lan vào ĐM mạc treo tràng
Khó nuốt do khối phồng ĐMC chèn ép vào thực quản
1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng
1.5.2.1 Xét nghiệm máu
Sinh hóa máu: Có thể thấy tăng Ure, Creatinin do suy thận nguyênnhân thường do tách tổn thương trực tiếp ĐM thận, hay do tụt huyết áp dogiảm thể tích tuần hoàn
Các enzyme CK, CK-MB hay Troponin có thể tăng trong trường hợpnhồi máu cơ tim do tách tách thành ĐMC gây tổn thương ĐM vành [40], tăng
CK, CK-MB, Troponin có giá trị trong tiên lượng tử vong của bệnh [41]
Công thức máu: có biểu hiện thiếu máu cấp là biểu hiện chỉ điểm cho
vỡ thành ĐM chủ vào ổ bụng hay lồng ngực
Trang 32CRP cũng thường tăng trong tách thành ĐMC, sự tăng CRP có liênquan đến phản ứng viêm và liên quan đến sự rối loạn oxy hóa do giảm tướimáu tạng [42], [43] CRP tăng đạt đỉnh sau 4 ngày và có giá trị tiên lượng tửvong dài hạn [44],[45],[46], mức độ tăng CRP, enterleukin còn có khả năng
dự báo kích thước khối phồng ĐMC[45]
Plasma D-dimer: Là sản phẩm thoái hóa của fibrin liên kết ngang, đãđược xem như một marker chẩn đoán đầy hứa hẹn với độ nhạy cao để loại trừbóc tách ĐMC cấp tính, xét nghiệm không có giá trị trong chẩn đoán xác địnhnhưng lại có giá trị trong chẩn đoán loại trừ tách thành ĐMC đặc biệt trong24h đầu tiên [47] Theo phân tích gộp đăng trên tạp chí tim mạch châu âu năm
2007, giá trị D-dimer < 0,1Mg/ml có thể loại trừ tách ĐMC cấp với độ đặchiệu 97% [48], [49]
1.5.2.2 Điện tâm đồ [31], [32], [50]
Điện tâm đồ rất có ích trong việc loại trừ nhồi máu cơ tim, có 15%bệnh nhân tách thành ĐMC có thể có biểu hiện thiếu máu cơ tim trên điệntâm đồ Tách thành ĐMC đoạn gần có thể liên quan đến ĐM vành bên phải,điện tâm đồ biến đổi, kết hợp với đau ngực, vã mồ hôi, hạ huyết áp có thể gâynhầm lẫn với nhồi máu cơ tim
Hay gặp nhất là dày thất trái, gặp ở 26% các trường hợp Các dấu hiệukhác thay đổi sóng ST-T không đặc hiệu và sóng Q bệnh lý 31% các trườnghợp có điện tâm đồ bình thường
1.5.2.3 Triệu chứng X- Quang [31],[32],[50]
Dù có độ đặc hiệu thấp có thể gặp hình ảnh trung thất giãn to ở 40%các trường hợp tách thành ĐMC stenford type A
Trang 33Một số ít type B có thể thấy thay đổi đường viền ĐMC Bóng tim to dotràn dịch màng ngoài tim hay tràn dịch màng phổi cũng là biểu hiện gián tiếp
có thể gặp [47]
Hình 1.7 Chụp X-Quang ngực trong hội chứng động mạch chủ cấp tính.
Hình a: hình tư thế chụp thẳng trước sau:,(b) hình ảnh giãn vôi hóa quai động mạch chủ > 1cm (mũi tên đen): (c) Hình ảnh vôi hóa của động mạch chủ (d) Hình ảnh vôi hóa của động mạch chủ xuống,: (e) Posteroanterior,: (f) eo động mạch chủ
vôi hóa (mũi tên màu trắng trong hình (e) và màu đen trong hình(f)
Tuy nhiên X-Quang chỉ có giá trị giới hạn cho việc chẩn đoán hộichứng ĐMC cấp, đặc biệt như hình ảnh ĐMC bình thường cũng không đủ đểloại trừ sự hiện diện của một bóc tách thành ĐMC
1.5.2.4 Siêu âm tim
* Siêu âm tim qua thành ngực
Siêu âm tim là rất thích hợp cho việc đánh giá bệnh nhân nghi ngờ táchĐMC vì nó là phổ biến rộng rãi, không xâm lấn, dễ dàng thực hiện tại giườngbệnh, và nhanh chóng, cũng như không đòi hỏi thuốc cản quang tĩnh mạchhoặc bức xạ ion hóa Ngay từ năm 1972 siêu âm tim M-mode qua thành ngựccho thấy có khả năng chẩn đoán tách thành ĐMC, nhưng siêu âm đã có bước
Trang 34tiến xa hơn, hữu ích hơn với sự xuất hiện của siêu âm tim hai chiều vào năm
1978, trong đó cho phép hình dung về giải phẫu tim và ĐMC trong thời gianthực [51],[52],[53] Việc giới thiệu tiếp theo kỹ thuật siêu âm tim Doppler đãlàm cho siêu âm có thể để xác định dòng chảy trong lòng giả, xác định các vịtrí của vết rách nội mạc, và phát hiện sự có mặt hay vắng mặt của suy ĐMC[54] Gần đây hơn, siêu âm tim qua thực quản đã được tìm ra để khắc phụcmột số các hạn chế kỹ thuật vốn có của siêu âm tim qua thành ngực
Nhiều tiêu chí để chẩn đoán tách thành ĐMC bằng siêu âm tim đã được
đề xuất Phát hiện đặc hiệu nhất là một vạt nội mạc di động trong ĐMC [55],[56],[52],[57] Một số tác giả nêu rằng các vạt nội mạc nên được nhìn thấytrong nhiều hơn một điểm, và có một chuyển động được xác định đó khôngphải là song song với chuyển động của bất kỳ cấu trúc tim hoặc ĐMC vàkhông nên nhầm lẫn với một phần mở rộng hoặc bóng cản của bất kỳ cấu trúckhác của tim [55],[52] Trong trường hợp mà lòng giả chứa đầy huyết khối thì
sự dịch rời trung tâm của nội mạc vôi hóa chính là bằng chứng của sự táchthành ĐMC[58]
Hiệu quả của siêu âm tim qua thành ngực trong chẩn đoán tách thànhĐMC đã được đánh giá rộng rãi, với độ nhạy là 59-85% [55],[56],[57],[51] và
độ đặc hiệu 63-96% [55],[56],[57],[51],[58]. Độ nhạy của nó là cao nhất chotrường hợp bóc tách liên quan đến ĐMC lên, dao động 78-100% [55],[56],[58] trong khi ĐMC xuống độ nhạy của nó là thấp khoảng 55% [56] và chỉ có
31 phần trăm trong nghiên cứu của Nienaber et al [55]
* Siêu âm tim qua thực quản:
Siêu âm tim qua thực quản vượt qua nhiều khó khăn hiện nay kết hợpvới siêu âm tim qua thành ngực Khả năng quan sát của đầu dò siêu âm timqua thực quản đến cấu trúc tim và ĐMC, mà không bị cản trở bởi thành ngực
Trang 35hoặc phổi nằm phía trên đã cải thiện chất lượng của hình ảnh, việc hình dungtốt hơn về tổn thương vì nhiều phần có thể được quét đầu dò được nâng cao,Ngoài ra, siêu âm tim qua thực quản có thể có khả năng quan sát gốc ĐMvành [59] Thời gian siêu âm tim qua thực quản có thể chỉ mất 5-18 phút đểhoàn thành [60],[55],[56],[53],[61] Một hạn chế của siêu âm tim qua thựcquản cánh đơn là sự khó khăn trong việc quan sát đầy đủ các phần trên củaĐMC lên và cung ĐMC gần vì sự can thiệp của khí quản chứa đầy không khí
và phế quản chính [60],[62],[ 61 nhưng vấn đề này đã được khắc phục phầnlớn bằng việc sử dụng các cánh kép mới thăm dò [61],[58]
Siêu âm tim qua thực quản thường được thực hiện với bệnh nhân dưới
an thần hoặc gây mê toàn thân nhẹ Nó chống chỉ định ở những bệnh nhân cóbệnh thực quản, bao gồm giãn tĩnh mạch, hẹp, và các khối u, và nó có thể cóchống chỉ định cho 3% bệnh nhân [63] Một số nghiên cứu kiểm tra việc sửdụng siêu âm tim qua thực quản cho chẩn đoán bệnh nhân bị bóc tách độngmạch chủ đã chứng minh có độ nhạy là 97-100% để xác định một vạt rách nộimạc [59],[61],[63],[65] Erbel et al [60] hồi cứu đánh giá 164 bệnh nhân nghingờ động mạch chủ, trong đó 82 đã chứng tỏ có tổn thương Chỉ có một chẩnđoán âm tính giả được làm bằng siêu âm tim qua thực quản, và đó là ở bệnhnhân có vết tách nhỏ, Bệnh nhân đó cũng đã được chẩn đoán nhầm bởi chụpĐMC Siêu âm tim qua thực quản cũng có hai chẩn đoán dương tính giả ởnhững bệnh nhân dãn của ĐMC lên Nhìn chung, độ nhạy của siêu âm timqua thực quản để phát hiện bóc tách là 99% và độ đặc hiệu là 97%
1.5.2.5 Siêu âm trong lòng mạch (IVUS)
Là một phương pháp mới trong chẩn đoán tách thành ĐMC có độ chínhxác cao, IVUS đã chứng minh độ nhạy, độ đặc hiêu 100% trong chẩn đoán táchthành ĐMC Stanford B [25], [30], hơn nữa IVUS là một phương pháp chẩn
Trang 36đoán hình ảnh quan trọng giúp cho các lựa chọn phương pháp điều trị trongtách thành ĐMC Stanford B [66],[67]
1.5.2.7 Chụp cắt lớp vi tính [31],[32],[50],[69]
* CT-Scanner cổ điển thường chỉ định khi bệnh nhân ổn định: là biện
pháp được dùng nhiều do ít xâm lấn và cho phép chẩn đoán nhanh chóng khicấp cứu phát hiện huyết khối trong lòng giả và xác định tràn dịch màng tim Độnhậy đạt 83-94%, độ đặc hiệu là 87-100% đối với chẩn đoán tách thành ĐMC,trừ ĐMC lên, độ nhạy giảm còn dưới 80%
Trang 37Phương pháp này có hạn chế là phải dùng thuốc cản quang, khó xácđịnh nguyên nhân vết rách nội mạc, khó khảo sát các nhánh bên của ĐMC bịtổn thương và không thể đánh giá được mức độ hở van ĐMC.
Đây là biện pháp được sử dụng nhiều do ít xâm lấn và cho phép chẩnđoán nhanh chóng khi cần cấp cứu Không những thế, độ nhạy và độ đặc hiệutrong chẩn đoán tách thành động mạch chủ là khá cao Nhược điểm chính củachụp CT, ngoài việc phải dùng thuốc cản quang, còn là khó xác định đượcnguyên ủy của vết rách nội mạc, khó khảo sát được các nhánh bên của ĐMC
bị tổn thương và không thể đánh giá được mức độ hở van ĐMC
* Chụp cắt lớp vi tính đa dãy: So với chụp cổ điển, CT đa dãy có ưu thế
hơn do chụp kiểu đa dãy cho phép ghi được nhiều hình ảnh hơn lúc mức độ cảnquang đạt cực đại, phát hiện và đánh giá tốt hơn các biến đổi theo nhịp thở củabệnh nhân trên trục dài Hơn nữa, hình ảnh dựng lại 2D và 3D cho phép nhìn rõđường đi của mảng nứt so với xuất phát điểm của động mạch dưới đòn, vốn đặcbiệt quan trọng với tách thành ĐMC đoạn xa để loại trừ tách thành ĐMC ngượcdòng vào quai ĐMC (chiếm 27% các trường hợp tách thành ĐMC xuống, vốn
có tỷ lệ tử vong cao tới 43%) Chụp CT đa dãy cũng nhanh hơn, dễ thao tác hơn
và chất lượng hình ảnh ít phụ thuộc vào người làm, đồng thời, do mặt cắt đượcđịnh nghĩa chính xác nên việc so sánh giữa các kết quả với nhau chính xác hơn
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy với bóng đèn tia X và bộ phận tiếp nhận tiaxoay quanh giường và giường di động liên tục trong khi chụp Như vậy chùmtia X di chuyển theo hình xoắn ốc vẽ lên một hình trụ thực sự Do thời gianchụp nhanh, giảm 10 lần so với chụp cắt lớp quy ước, nên không bị ảnh hưởng
cử động cũng như hơi thở bệnh nhân, thích hợp bệnh cảnh cấp tính của táchthành động mạch chủ, cần chẩn đoán nhanh Dấu hiệu chẩn đoán xác định làhình ảnh hai lòng có mật độ cản quang khác nhau ngăn cách bởi mảng nội mạc
bị bóc tách Phương pháp chẩn đoán này hữu ích trong phát hiện huyết khốitrong lòng giả Chụp cắt lớp cũng giúp phát hiện tràn dịch màng phổi
Trang 38Từ khi can thiệp động mạch chủ bằng Stent-Graft được tiến hành thìchụp cắt lớp vi tính đa dãy đóng vai trò vô cùng quan trọng, việc xác địnhchính xác mức độ tổn thương, vị trí tổn thương sẽ quyết định đến việc lựachon phương pháp can thiệp và việc đo đạc chính xác tổn thương sẽ quyếtđịnh đến thành công của ca phẫu thuật.
Hạn chế của phương pháp là cần chất cản quang, không phải phòng cấpcứu nào cũng có sẵn máy, không phát hiện hở van ĐMC, giảm phát hiệnmảng lóc tách do di động, khó phân biệt trong trường hợp huyết khối đầytrong lòng giả, không khảo sát được động mạch vành
* Hình ảnh bóc tách thành động mạch chủ stanford B trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy.
Hình 1.9 Tách thành ĐMC Stanford B
Độ lan của bóc tách (phân loại Stanford)
Vị trí chỗ vào và chỗ vào lại
Nhánh bên liên quan: động mạch vành, động mạch cảnh, dưới đòn, thântạng, mạc treo tràng trên, mạc treo tràng dưới, thận và động mạch chậu
Lòng thật và lòng giả: Kích thước đường kính lòng giả là yếu tố dự báo
vỡ, biến chứng vỡ
Trang 39- Bóc tách: Chỗ vào và chỗ vào lại
Hình 1.10 A, lỗ rách vào, B lỗ rách vào lại
- Nhánh bên liên quan: Có hai loại:
Tắc tĩnh: Lá bóc tách áo giữa-áo trong lan trực tiếp vào nhánh bị ảnh hưởng.Tắc động: Lỗ của nhánh bên liên quan hoặc lòng đm chủ trước khi phânnhánh bên bị tắc do lá bóc tách phủ lên lòng
Trang 40Hình 1.11 Tắc tĩnh
Hình 1.12 Tắc động
Hình 1.13 Bóc tách lan đến động mạch cảnh chung phải