NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của CỘNG HƯỞNG từ TRONG CHẨN đoán UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT ≤ 3CM ở BỆNH NHÂN xơ GAN

* Vai trò của AFP trong chẩn đoán UTGNP Guidelines năm 2011 của AASLD Mỹ chẩn đoán UTGNP khôngdựa vào AFP mà chỉ dựa vào hai tiêu chuẩn: đặc điểm huyết động họctrên các phương tiện c

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) là một trong những ung thư haygặp hàng đầu trên thế giới cũng như ở Việt Nam Đa số liên quan đến xơ gan(chiếm khoảng 80% các trường hợp) Nguyên nhân hay gặp hàng đầu của xơgan ở những bệnh nhân ung thư gan là viêm gan vi rút (viêm gan vi rút B ởChâu Á và viêm gan vi rút C ở các nước phát triển Phương Tây và Nhật Bản).Ngoài ra còn có các nguyên nhân thường gặp khác như nghiện rượu, viêm gan

do nhiễm mỡ, xơ gan mật

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng sinh bệnh học ung thư gan ở nhữngbệnh nhân xơ gan là một quá trình liên tục, trải qua các bước biến đổi khácnhau bắt đầu từ các tổn thương tiền ung thư đến ung thư Do đó việc theo dõi,sàng lọc định kỳ bằng siêu âm có thể giúp chẩn đoán sớm UTGNP trên nhữngbệnh nhân xơ gan

Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định UTGNP là mô bệnh học, tuynhiên có thể chẩn đoán bệnh dựa vào các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có

sử dụng thuốc đối quang như cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hay siêu âmtương phản

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về ung thư gan sớm trên bệnhnhân xơ gan sử dụng các phương tiện siêu âm, cắt lớp vi tính và cộnghưởng từ trong đó cộng hưởng từ được thấy là phương pháp hiệu quả cónhiều ưu điểm

Tại Việt Nam, đã có những nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh và giá trịcủa siêu âm, cắt lớp vi tính cũng như cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thưgan Tuy nhiên đa số nghiên cứu về ung thư gan nói chung, bao gồm cả u lớn

và nhỏ, trên đối tượng xơ gan cũng như không xơ gan Với mục đích bổsung thêm hiểu biết về ung thư gan sớm ở bệnh nhân xơ gan trên hình ảnhchụp cộng hưởng từ chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ung thư gan nguyên phát ≤ 3

cm ở bệnh nhân xơ gan.

2 Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư gan nguyên phát ≤ 3 cm ở bệnh nhân xơ gan.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ UTGNP

1.1.1 Đặc điểm dịch tễ học của UTGNP:

Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) hay ung thư biểu mô tế bào ganđứng thứ năm trong số các ung thư thường gặp ở nam giới (522000 ca, 7,9%tổng số ung thư) và đứng thứ bảy trong các ung thư hay gặp ở nữ (226000 ca,6,5% tổng số ca) trên bình diện toàn cầu Số trường hợp tử vong do UTGNPtrong năm 2008 ước tính là 696000 (478000 nam, 218000 nữ) Do tỉ lệ tửvong cao (tỉ số tử vong/mới mắc khoảng 0,97) nên UTGNP là nguyên nhângây tử vong hay gặp thứ ba trên toàn cầu

Tại Việt Nam, trong giai đoạn từ 1/1/2001 đến 31/12/2004, số liệu thuthập ở 5 tỉnh thành phố khác nhau trong nghiên cứu của Nguyễn Bá Đức và cscho thấy ung thư gan là đứng thứ 6-7 trong số các ung thư hay gặp nhất ở nữnhưng lại là 1 trong 3 loại ung thư hay gặp nhất ở nam giới

* Các yếu tố nguy cơ

Khoảng 70% - 90% UTGNP phát triển liên quan đến tình trạng xơ ganhoặc bệnh lý gan mạn tính Các nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan và bệnhgan mạn tính bao gồm viêm gan vi rút B và C (VGB, VGC), bệnh gan dorượu, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu Các yếu tố nguy cơ khác thêm vàobao gồm tiêu thụ thực phẩm nhiễm alphatoxin, tiểu đường, béo phì, mốt số rốiloạn chuyển hóa bẩm sinh hay di truyền như bệnh nhiễm sắt

1.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân UTGNP.

* Những triệu chứng lâm sàng phổ biến và nổi bật nhất là: mệt nhọc,gầy sút, toàn trạng suy sụp, đau vùng gan, gan to và phát triển nhanh (dấuhiệu này đi song hành với đau gan, phần lớn gan có mật độ rất cứng, thường

có nhiều cục lổn nhổn)

* Ngoài những triệu chứng nổi bật và phổ biến trên còn có nhữngtriệu chứng hay gặp khác: sốt, cổ trướng, vàng da (là triệu chứng đến muộnđặc biệt trên bệnh nhân không có xơ gan), tuần hoàn bàng hệ, phù chi (do

xơ gan, suy mòn)

Nhìn chung khi đã có biểu hiện lâm sàng thì bệnh thường ở giai đoạntiến triển Những trường hợp phát hiện sớm chủ yếu do kiểm tra sàng lọc định

kì viêm gan hoặc xơ gan

1.1.3 Vai trò của xét nghiệm chất chỉ điểm ung thư gan-Alpha Foeto Protein (AFP)

Liên quan đến UTGNP, chỉ điểm ung thư được sử dụng phổ biến vàrộng rãi nhất là AFP, ngoài ra một số chỉ điểm ung thư khác cũng đã đượcbáo cáo và thể hiện vai trò nhất định trong theo dõi và chẩn đoán UTGNP

* Vai trò của AFP trong theo dõi sàng lọc UTGNP

Theo đánh giá của hội nghiên cứu về gan của Mỹ (AASLD) trongguidelines năm 2010 thì ngưỡng giá trị AFP huyết thanh 20ng/ml cho sựcân bằng lý tưởng về độ nhạy và độ đặc hiệu của test chẩn đoán Với giá trịnày, độ nhạy của test vào khoảng 60% Khi tăng giá trị AFP lên 100ng/mlthì độ nhạy từ 41-62% và độ đặc hiệu 97-98%, còn với ngưỡng AFP là200ng/ml thì độ nhạy vào khoảng 32-52% đồng thời độ đặc hiệu tăng lên

đến 97-100% Tuy nhiên AFP vẫn được coi là một test sàng lọc khôngthích hợp cho UTGNP nên bị AASLD loại trừ khỏi danh sách các test theodõi sàng lọc Hội nghiên cứu Châu Á Thái Bình Dương về gan trongkhuyến cáo của mình vẫn xác nhận dùng AFP trong chương trình theo dõisàng lọc nhưng không xác định rõ ngưỡng giá trị sử dụng của AFP Tronghướng dẫn thực hành của mình, Hội nội khoa ung bướu Châu Âu(ESMO)cũng không nhấn mạnh việc bắt buộc phải sử dụng AFP như là một phầntest sàng lọc UTGNP

* Vai trò của AFP trong chẩn đoán UTGNP

Guidelines năm 2011 của AASLD (Mỹ) chẩn đoán UTGNP khôngdựa vào AFP mà chỉ dựa vào hai tiêu chuẩn: đặc điểm huyết động họctrên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học Hội nghiêncứu Châu Á Thái Bình Dương về gan vẫn khuyến cáo sử dụng AFP như làmột công cụ chẩn đoán UTGNP nhưng với giá trị ngưỡng là 200ng/ml .Hơn nữa khuyến cáo còn được đưa ra đó là AFP không được sử dụng đểchẩn đoán UTGNP một cách đơn lẻ Vai trò của AFP được nhấn mạnhhơn trong hướng dẫn thực hành của Hội nội khoa ung bướu Châu Âu.Theo đó thì chẩn đoán xác định UTGNP có thể dựa vào mức tăng AFP lýtưởng (>400ng/ml) Ví dụ một khối nghi ngờ trên nền xơ gan kèm theotính chất tăng tưới máu trên hình ảnh và có kích thước đủ lớn (> 2cm) cóthể được chẩn đoán xác định là UTGNP nếu AFP > 400ng/ml mà khôngcần phải có xét nghiệm mô bệnh học (chọc hút tế bào hay sinh thiết) Mộtkhối có thể cắt bỏ được và kèm theo AFP > 400ng/ml có thể được phẫuthuật mà không cần kết quả mô bệnh học

1.1.4 Xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học

* Sinh thiết hút kim nhỏ (Fine - Needle Aspiration Biopsy- FNA)

Sinh thiết hút kim nhỏ có giá trị cao trong phát hiện tổn thương áctính gan Độ nhạy của phương pháp xung quanh 90% và độ đặc hiệukhoảng 100% Độ nhạy thay đổi phụ thuộc vào các yếu tố như sinh thiếtdưới hướng dẫn hay sinh thiết mù, số lần xuyên kim, kĩ năng của ngườithực hiện, chất lượng của bệnh phẩm và người đọc kết quả Nhìn chung,giá trị dự báo dương tính và độ chính xác của phương pháp vào khoảng100% và 92,4% nhưng giá trị dự báo âm tính lại chỉ khoảng 59% do vậytiến hành làm lại FNA trong trường hợp âm tính là cần thiết Tỉ lệ dươngtính giả rất hiếm Nguyễn Bá Đức và cs đã báo cáo kết quả nghiên cứu chothấy độ chính xác, độ nhạy, và độ đặc hiệu của phương pháp chọc hút tếbào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm lần lượt là 97,7%; 93,7% và100%

* Mô bệnh học

Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán các ung thư nói chung

và ung thư gan nguyên phát nói riêng Hiện nay hay dùng nhất là phươngpháp sinh thiết bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm hoặc cắt lớp vi tính(CLVT), vừa an toàn vừa đảm bảo được chẩn đoán mô bệnh học Độ nhạy, độđặc hiệu, độ chính xác của phương pháp lần lượt là 89,3%; 100% và 90,3%.Giá trị dự báo dương tính là 100%, trong khi đó giá trị dự báo âm tính chỉ là48%

1.1.5 Đặc điểm hình ảnh UTGNP trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

1.1.5.1 Siêu âm

 Đặc điểm hình ảnh UTGNP trên siêu âm đen trắng :

Tính chất âm của UTGNP rất đa dạng với nhiều hình thái khác nhau.Tăng âm hay gặp nhất, tiếp theo có thể gặp hỗn hợp âm và giảm âm Hình ảnh

u với cấu trúc âm dạng khảm, đồng âm ít gặp Ngoài ra còn có thể thấy tínhchất âm như hình mắt trâu Những tính chất này không đặc hiệu cho UTGNP

do có thể gặp với nhiều tổn thương khu trú khác của gan, nguyên phát cũngnhư thứ phát

Những tính chất âm quanh khối u cũng được báo cáo Thường gặp nhất

là hình ảnh viền giảm âm xung quanh u có thể do cấu trúc vỏ bao quanhUTGNP Ngoài ra còn có thể thấy hình ảnh giảm âm trung tâm và tăng âmsau khối u

 Siêu âm Doppler:

Siêu âm Doppler cung cấp thông tin đáng tin cậy về tình trạng tăng sinhmạch và tăng tưới máu của UTGNP

Đa số UTGNP có nhiều tín hiệu mạch và có phổ xung động mạch Tínhiệu phổ xung động mạch có thể được thấy ở quanh u (tương ứng với độngmạch cấp máu cho u) và/hoặc trong u Ngoài ra có thể thấy tín hiệu phổ tĩnhmạch trong hoặc quanh u tương ứng với dòng chảy tĩnh mạch cửa biểu hiệnshunt động tĩnh mạch cửa trong u Những dấu hiệu này trên siêu âm đã đượcthấy tương quan với tính chất giàu mạch trên chụp cắt lớp vi tính (CLVT) vàchụp mạch Do đó tính chất giàu mạch là một tiêu chuẩn chẩn đoán quantrọng cho UTGNP

Dấu hiệu xâm lấn hay huyết khối tĩnh mạch cửa trên bệnh nhânUTGNP trên Doppler màu được thể hiện chủ yếu bởi sự không nhìn thấydòng chảy tĩnh mạch cửa Dấu hiệu dòng đập bên trong huyết khối là đặctrưng bệnh của huyết khối ung thư với độ nhạy và độ đặc hiệu cao

1.1.5.2 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Những đặc điểm hình ảnh của UTGNP trên CLVT :

- Hình ảnh đặc trưng của UTGNP sau tiêm thuốc giúp phân biệt với cácloại tổn thương khác là: bắt thuốc mạnh thì động mạch, thải thuốc nhanh thìtĩnh mạch cửa và thì muộn

- Vỏ bao xơ của UTGNP có thể gặp hoặc không, nếu có thì được thấy rõtrên thì động mạch và tĩnh mạch cửa là một viền giảm tỉ trọng ranh giới rõ,thì muộn biểu hiện bằng hình ảnh bắt thuốc

- Có thể gặp hình ảnh các tổn thương nốt vệ tinh quanh khối u có tínhchất bắt thuốc tương tự u

- Shunt động mạch-tĩnh mạch cũng có thể thấy và là tiên lượng khôngthuận lợi cho điều trị nút mạch hóa chất khối u

1.1.5.2 Chụp cộng hưởng từ (CHT)

UTGNP nhỏ là những tổn thương có đường kính nhỏ hơn hoặc bằng2cm Những đặc điểm của UTGNP nhỏ được thấy là:

- Hình ảnh nốt trong nốt (nodule within nodule - Hình 1.1): UTGNP

phát triển bên trong một nốt tăng sản Trên hình ảnh T2, hình ảnh nốt trongnốt này bao gồm nốt lớn giảm tín hiệu và trong đó có một hoặc nhiều ổ tăng

tín hiệu Trên T1 gradient echo thấy một nốt lớn có tín hiệu giảm rõ rệt so vớinhu mô gan xung quanh với vài ổ đồng tín hiệu so với nhu mô gan ở trungtâm Đây là một hình ảnh quan trọng cần nhận biết trên nền gan xơ cho phépphát hiện sớm UTGNP

Hình 1.1 Hình ảnh nốt trong nốt của UTGNP trên cộng hưởng từ Trích

dẫn từ Radiopedia.org

- UTGNP nhỏ cũng có thể biểu hiện như là những vùng nhỏ tăng tín hiệunhẹ so với nhu mô gan xung quanh trên T2 Trên T1 các tổn thương này cóthể giảm tín hiệu, đồng tín hiệu hoặc tăng tín hiệu so với nhu mô gan

- Sau tiêm thuốc đối quang ở thì động mạch, đa số UTGNP bắt thuốcmạnh và gợi ý chẩn đoán đến sự xuất hiện tổn thương ác tính thay thế các tổnthương lành tính sẵn có Tính chất này biểu hiện sự tăng sinh mạch trong khối

nước bên trong u, tương đương hình ảnh giảm tín hiệu trên bản đồ khuếch tánADC (Apparent of Diffusion Coefficient).

 Đặc điểm của UTGNP lớn

UTGNP lớn có thể có thể ở dạng khối đơn độc, dạng nhiều khối hoặcdạng thâm nhiễm lan tỏa

* UTGNP lớn dạng khối

UTGNP lớn dạng khối có một số đặc điểm đặc trưng trên CHT như làhình ảnh thể khảm, vỏ bao u, sự lan tràn ngoài u với sự hình thành của các nốt

vệ tinh, xâm lấn mạch máu và lan tràn ngoài gan (bao gồm hạch bạch huyết

và các di căn xa)

- Hình ảnh thể khảm là biểu hiện của sự hợp lưu của các nốt (được ngăncách nhau bởi các vách xơ mảnh) và những vùng hoại tử trong u

- Tính chất hay gặp của UTGNP tiến triển: tăng tín hiệu trên T2,Diffusion, giảm tín hiệu trên T1

- Sau tiêm thuốc, UTGNP có hình ảnh bắt thuốc động học đặc trưngtương tự như đã thấy trên CLVT: bắt thuốc mạnh thì động mạch, thải thuốc ởthì tĩnh mạch cửa hoặc thì muộn

- Vỏ bao u, một dấu hiệu đặc trưng của UTGNP lớn, biểu hiện trongkhoảng 60% - 82% các trường hợp Trên các phân tích mô bệnh học, vỏ baogồm hai lớp, lớp xơ bên trong và lớp ngoài chứa các mạch máu và đường mậtbị đè ép Vỏ bao đồng tín hiệu cả trên T1 lẫn T2 trong hầu hết các trường hợp,mặc dù những vỏ bao dày trên 4mm có thể có lớp ngoài tăng tín hiệu trên T2

Sự lan rộng ra ngoài vỏ bao của u, với lồi một phần ra khỏi bao hoặc hìnhthành các nốt vệ tinh lân cận được thấy trong khoảng 43% - 77% các UTGNP.

- Xâm lấn mạch máu thường xảy ra trên bệnh nhân bị UTGNP và có thểgây tổn thương cả tĩnh mạch cửa cũng như tĩnh mạch gan Tổn thương xâmlấn vi thể thường được quan sát trên thăm khám mô bệnh học Xâm lấn đạithể có thể thấy trên hình ảnh CHT Hệ tĩnh mạch cửa bị xâm lấn nhiều hơn hệtĩnh mạch gan

* UTGNP thể thâm nhiễm

UTGNP thể thâm nhiễm có đặc điểm huyết động học điển hình: bắtthuốc mạnh thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch hoặc thì muộn

Tuy nhiên UTGNP thể thâm nhiễm cũng có thể không rõ trên T1 và sautiêm thuốc làm cho việc phát hiện trở nên khó khăn May mắn là đa sốUTGNP thể thâm nhiễm được thấy rõ hơn trên T2, do tăng tín hiệu hơn so vớinhu mô bình thường xung quanh

Hơn nữa CHT có thể cho thấy rõ hơn sự xâm lấn mạch máu-điềuthường thấy với đa số UTGNP thể thâm nhiễm

1.1.6 Phân chia giai đoạn của UTGNP

Có nhiều hệ thống phân loại khác nhau như Phân giai đoạn Okuda,phân loại Pháp, thang điểm CLIP, JIS, phân độ TNM Hệ thống phân loạiBarcelona được xem là một hệ thống phân độ toàn diện và có ý nghĩa địnhhướng điều trị cho bệnh nhân UTGNP

1.1.7 Chẩn đoán và điều trị UTGNP

1.1.7.1 Chẩn đoán

Tiêu chuẩn quan trọng chẩn đoán UTGNP là đặc điểm khối bắt thuốcmạnh thì Động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch hoặc thì muộn trên các phươngpháp chẩn đoán hình ảnh có dùng thuốc đối quang

Guidelines năm 2011 của AASLD (Mỹ) chẩn đoán UTGNP dựa vàotiêu chuẩn huyết động học trên hình ảnh và mô bệnh học Sơ đồ chẩn đoán

như Hình 1.2

Khuyến cáo của hội nội khoa Ung bướu Châu Âu ngoài hình ảnh và

mô bệnh học còn dựa vào AFP Nếu một khối tính chất giảu mạch trênhình ảnh, kích thước lớn hơn 2cm trên bệnh nhân xơ gan hoặc viêm gan

có AFP > 400ng/ml thì có thể chẩn đoán xác định UTGNP mà không cần môbệnh học

Nếu các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không thấy đặc điểm bắtthuốc điển hình của một ổ tổn thương khu trú có đường kính nhỏ hơn 2 cm,guidelines khuyến cáo sử dụng sinh thiết kim nhỏ để chẩn đoán trongtrường hợp này

Hội nghiên cứu các bệnh về gan Châu Á năm 2010 khuyến cáo việcchẩn đoán UTGNP có thể dựa vào tiêu chuẩn huyết động học điển hình khôngphụ thuộc vào kích thước Một tổn thương trên xơ gan có đặc điểm bắt thuốc

và thải thuốc điển hình thì được chẩn đoán là UTGNP Những tổn thương bắtthuốc không điển hình cần được thăm khám tiếp

Hình 1.2 Sơ đồ chẩn đoán theo AASLD 2011

1.1.7.2 Điều trị

Các phương pháp điều trị bao gồm điều trị triệt căn (cắt bỏ khối u,ghép gan, tiêm cồn qua da hoặc đốt sóng cao tần); điều trị giảm nhẹ (nút mạchhóa chất qua đường động mạch-TACE); điều trị triệu chứng

Định hướng chiến lược điều trị nhìn chung tuân theo phân loại của hội

Barcelona (BCLC) như minh họa trong Hình 1.3 Ngoài ra quyết định điều trị

còn phụ thuộc theo từng ca cụ thể

Chú thích: TT: thể trạng; ĐSCT: đốt sóng cao tần; PT: phẫu thuật

Hình 1.3 Sơ đồ lựa chọn điều trị cho UTGNP áp dụng theo phân loại

Barcelona

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ XƠ GAN VÀ CÁC NỐT TRÊN GAN XƠ

1.2.1 Đại cương về xơ gan

1.2.1.1 Định nghĩa xơ gan:

Xơ gan là hậu quả của bệnh gan mạn tính do nhiều nguyên nhân khácnhau nhưng biểu hiện lâm sàng khá giống nhau và diễn tiến qua giai đoạn xơgan còn bù và xơ gan mất bù

Theo tổ chức Y tế thế giới x ơ gan là một quá trình tổn thương lan tỏavới sự thành lập tổ chức sợi (xơ hóa) và đảo lộn cấu trúc tế bào gan để rồi táitạo thành từng nốt nhu mô gan mất cấu trúc bình thường

1.2.1.2 Quá trình tạo xơ gan

Dù cho nguyên nhân khác nhau nhưng quá trình tạo xơ gan giống nhau.Sự phát triển sợi xơ của gan phản ánh tình tràng thay đổi cân bằng của việcsản xuất và thoái biến cơ chất ngoại bào của tế bào gan Các chất ngoại bào

do các tế bào hình sao ở quanh tế bào gan sản xuất để nâng đỡ tế bào gan Khigan bị tổn thương sẽ hoạt hóa tế bào hình sao biến thành các tế bào dạngcollagen Sự lắng đọng các chất này làm thu nhỏ dần khoảng cửa và dần dầngây tăng áp lực tĩnh mạch cửa Cùng với đó là mô liên kết tăng sinh tạo thànhcác vách ngăn nối khoảng cửa với trung tâm tiểu thùy tạo thành các sợi xơkhông hồi phục Các vách ngăn chia cắt nhu mô gan bình thường, làm phá vỡđảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan, tạo thành các nốt tái sinh mất chức năng Cácnốt tái sinh này làm bóp nghẹt mạch máu, làm tăng áp lực bên trong mạchmáu, phì đại và xơ hóa thành mạch làm nhu mô gan bị thiếu máu và hoại tửnhu mô gan còn lại Các tiểu quản mật cũng tân sinh phản ứng làm hẹp đườngmật trong gan Tăng áp lực tĩnh mạch cửa đã tạo thành các đường nối tắt bêntrong gan càng làm cho nhu mô gan thiếu máu, tổ chức xơ càng phát triển vàcuối cùng toàn bộ nhu mô gan được thay bằng tổ chức xơ mất chức năng

1.2.1.3 Phân loại xơ gan

Theo phân loại của hội nghị quốc tế về gan mật năm 1974, phân loại xơgan dựa vào theo nguyên nhân và hình thái

* Phân loại xơ gan dựa trên hình thái:

Về mặt hình thái xơ gan được chia làm xơ gan nốt nhỏ, xơ gan nốt lớn

và hỗn hợp (Hình 1.4)

- Trong xơ gan nốt nhỏ (micronodule) tất cả các cấu trúc nốt có đườngkính dưới 3mm, có thể gặp trong xơ gan rượu, tắc mật, tắc nghẽn tĩnh mạch gan

- Xơ gan thể nốt lớn (macronodule) có nhiều nốt đường kính trên 3mm,tuy nhiên đường kính rất khác nhau và có nốt có thể lên đến vài xăng ti mét.Các nốt có thể được chia cách hoàn toàn hoặc không hoàn toàn bởi các vách

xơ Thể này hặp trong viêm gan vi rút và viêm gan nhiễm độc và thường cóbiến chứng ung thư hóa hơn xơ gan nốt nhỏ

Hình 1.4 Hình minh họa xơ gan nốt nhỏ và nốt lớn

- Thể hỗn hợp có sự hiện diện của cả nốt nhỏ và nốt lớn với tỉ lệtương ương

* Phân loại xơ gan theo nguyên nhân:

Có nhiều nguyên nhân gây xơ gan, một số nguyên nhân vẫn cònchưa biết rõ Những xơ gan theo nguyên nhân hay gặp là: xơ gan rượu, xơgan nhiễm trùng, xơ gan do chuyển hóa, xơ gan do ứ mật trong và ngoài

Xơ gan nốt nhỏ ở bệnh nhân

xơ gan rượu, các nốt đều nhỏ hơn 3mm

Xơ gan nốt lớn ở bệnh nhân viêm gan B nhiều năm, các nốt đều lớn hơn 3mm

gan kéo dài, xơ gan do nghẽn tĩnh mạch, xơ gan do rối loạn miễn dịch, xơgan do thuốc

Các nguyên nhân nhân khác: giang mai sơ sinh, nhiễm sán máng, bệnhgan nhiễm mỡ không do rượu

1.2.1.4 Lâm sàng và cận lâm sàng:

Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan thay đổi theo từng giai đoạn:

- Giai đoạn còn bù: có rất ít triệu chứng cơ năng và thực thể, phát hiệnnhờ khám sức khỏe định kỳ hoặc theo dõi điều tra những đối tượng có yếu tốnguy cơ Triệu chứng cơ năng kín đáo Triệu chứng thực thể gồm sao mạch,hồng ban lòng bàn tay, gan lách to bờ chắc Xét nghiệm có biến đổi men gan.Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết gan

- Giai đoạn mất bù: có nhiều biến chứng, biểu hiện qua 2 hội chứng làhội chứng suy gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Hội chứng suygan có nhiều biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm thể hiện sự suy giảm chứcnăng tổng hợp, điều hòa và đào thải của gan Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạchcửa biểu hiện lách to, cổ trướng, áp lực tĩnh mạch cửa tăng trên 25cm nước,

độ chênh áp tĩnh mạch gan tăng, đường kính tĩnh mạch cửa > 13mm và đườngkính tĩnh mạch lách > 11mm

1.2.1.5 Chẩn đoán xác định: dựa vào các yếu tố

- Tiền sử có bệnh gan mãn tính

- Lâm sàng: dựa vào hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứngsuy gan

- Cận lâm sàng: xét nghiệm máu, siêu âm, sinh thiết gan

1.2.1.6 Biểu hiện xơ gan trên chẩn đoán hình ảnh

Đa số các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đều có thể phát hiện và chẩnđoán xơ gan Trong đó siêu âm làm một phương tiện đơn giản, giá rẻ nhưnglại rất hiệu quả

Những dấu hiệu bề mặt gan không đều, phì đại thùy đuôi, và mất dòngchảy tĩnh mạch gan trên siêu âm Doppler có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán

xơ gan, trong đó riêng dấu hiệu bề mặt gan dạng nốt có độ đặc hiệu lên đến95%

Những dấu hiệu khác như gan to, lách to, tốc độ dòng chảy tĩnh mạchcửa cũng được thấy có giá trị chẩn đoán cao từ 82 - 88% Dấu hiệu biến đổihình thái (teo gan phải, phì đại thùy đuôi) thông qua chỉ số chiều ngang ganphải/ chiều ngang thùy đuôi có độ đặc hiệu 100% và độ chính xác 94% chẩnđoán xơ gan

Trên cộng hưởng từ những dấu hiệu biến đổi hình thái xơ gan cũngđược thấy rõ: bề mặt gan dạng nốt co kéo, teo gan phải và phì đại thùy đuôidẫn đến tăng tỉ số thùy đuôi - gan phải, rộng khoảng cửa và giường túi mật,nhu mô gan không đều, giảm đường kính tĩnh mạch gan phải (< 7mm), nhữngdấu hiệu của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (lách to, giãn tĩnh mạch cửa, tuần

hoàn bàng hệ cửa - chủ, cổ trướng) ( Hình 1.5) Độ đặc hiệu và chính xác

trong chẩn đoán xơ gan của cộng hưởng từ được thấy tương tự CLVT

Các tổn thương dạng nốt hay gặp trong xơ gan

* Các nốt tân tạo

Nốt tân tạo được thấy có chứa một hoặc nhiều nhánh tĩnh mạch cửa,nằm trong một nhu mô gan bất thường cấu trúc Do Cấp máu của nốt tân tạochủ yếu từ tĩnh mạch cửa và rất ít từ động mạch gan Do vậy trên cộng hường

từ sau tiêm thuốc thì động mạch các nốt này không bắt thuốc Trên hình ảnhT1, T2 các nốt này đồng tín hiệu nên không dễ phát hiện, tuy nhiên có thể

tăng tín hiệu trên T1 so với nhu mô gan xung quanh (Hình 1.6) Nguyên nhân

có thể do có thành phần kim loại hoặc mỡ bên trong nốt Nốt tân tạo cũng cóthể chứa sắt (còn được gọi là nốt siderotic) nên giảm tín hiệu trên cả T1, T2

to (mũi tên đen); B Nhu

mô gan không đều dạng đá cuội sau tiêm (mũi tên trắng), dịch cổ trướng (mũi tên đen) C, D, E, F: Chuỗi xung Diffusion b800 và ADC: nhu mô gan hạn chế khuếch tán không đều

hoặc mao mạch nhưng lại không có dấu hiệu nào xác định của tổn thương áctính Nốt loạn sản bậc cao có mức độ dị sản trung bình hoặc cao và có thể cóphân bào Các nốt loạn sản thường đồng tín hiệu trên T1 và T2 so với nhu môgan xung quanh, nhưng tăng tín hiệu T1 cũng có thể gặp giống như nốt tântạo kể trên Các nốt loạn sản bậc thấp chủ yếu bắt thuốc điển hình giống nhu

mô gan trên tất cả các thì sau tiêm thuốc; vì chúng chủ yếu vẫn được cấp máubởi nguồn tĩnh mạch cửa Nốt loạn sản bậc thấp không được coi là tổn thươngtiền ung thư Khi tổn thương tiến triển, nguồn cấp máu chủ yếu đến từ nguồnđộng mạch nên cho hình ảnh bắt thuốc có thể giống UTGNP Tuy nhiênnguồn cấp máu từ hệ cửa và động mạch gan cho các nốt loạn sản bậc thấp vàbậc cao lại rất thay đổi và không hằng định

Hình 1.6 Hình ảnh nốt tân tạo Tài liệu trích dẫn:

Các nốt loạn sản bậc cao được coi là các tổn thương tiền ung thư và có

xu hướng bắt thuốc sớm mạnh sau tiêm thuốc đối quang từ và trở về đồng tínhiệu, không có hiện tượng rửa thuốc vì nguồn cấp máu từ tĩnh mạch cửa còn

tương đương so với nhu mô gan xung quanh Hình 1.7

Sự hình thành UTGNP bên trong nốt loạn sản có thể chỉ trong vòng 4tháng Khi đó thường thấy là nốt loạn sản tăng kích thước và có ổ thải thuốc

thì muộn bên trong, điều này cho phép chẩn đoán xác định UTGNP Hình 1.8.

A Chuỗi xung T1: nốt tăng tín hiệu đẩy lồi bao gan (mũi tên); B,C Sau tiêm thì động mạch và tĩnh mạch cửa: nốt đồng tín hiệu với nhu mô gan, không có hình ảnh bắt thuốc hay thải thuốc; C Chuỗi xung T2: nốt không tăng tín hiệu, thậm chí giảm tín hiệu hơn so với nhu mô gan lân cận (mũi tên)

Hình 1.7 Hình ảnh nốt loạn sản bậc cao Tài liệu trích dẫn

UTGNP phát triển trong nốt loạn sản cũng được mô tả với hình ảnhđiển hình là nốt trong nốt: một ổ tăng tín hiệu trên T2 nằm trong một nốt giảm

tín hiệu, có thể có bắt thuốc hoặc không sau tiêm Gadolium Hình 1.1

Hình 1.8 Hình ảnh nốt loạn sản bậc cao tiến triển thành UTGNP

A,B,C Chuỗi xung T1 xóa mỡ trước (A) và sau tiêm thuốc đối quang từ thì động mạch (B) và thì tĩnh mạch cửa (C): nốt HPT VII đồng tín hiệu trước tiêm, bắt thuốc sớm mạnh thì động mạch, đồng tín hiệu thì tĩnh mạch cửa; D Chuỗi xung T2 xóa mỡ: nốt đồng tín hiệu

A,B: Chuỗi xung T1 xóa

mỡ sau tiêm thuốc thì động mạch và tĩnh mạch thấy ổ bắt thuốc sớm mạnh sau đó đồng tín hiệu so với nhu mô gan xung quanh (mũi tên) C, D: 4 tháng sau thấy tổn thương tăng kích thước, bắt thuốc sớm mạnh sau tiêm Gadolium

và có thải thuốc

Theo guildelines của hội nghiên cứu về bệnh gan Châu Âu (EASL) và

Mỹ (AASLD) thì điều trị và quản lý các nốt loạn sản không giống như ungthư gan Các hội trên khuyến cáo theo dõi trong vòng 3 tháng đối với các nốtloạn sản

Một hình ảnh giả u hay gặp và có thể gây nhầm lẫn trong thăm khám

xơ gan là shunt động - tĩnh mạch Biểu hiện của shunt là hình ảnh bắt thuốcsớm mạnh thì động mạch sau tiêm Gadolium, sau đó đồng tín hiệu so với nhu

mô xung quanh ở thì tĩnh mạch cửa và thì muộn Shunt động - tĩnh mạch dễphân biệt với nốt loạn sản bậc cao bởi nó nằm ở ngoại vi, có hình chêm hoặchình nón Tuy nhiên nó có thể gây chẩn đoán nhầm với nốt loạn sản hoặcUTGNP khi nó có hình tròn hoặc oval

1.3 NGHIÊN CỨU VỀ GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM UTGNP TRÊN XƠ GAN

Các hệ thống cộng hưởng từ 1,5Tesla được sử dụng ngày càng rộng rãitrong chẩn đoán UTGNP cũng như các bệnh lý gan mật khác do ưu điểmkhông bức xạ và có độ phân giải cao, khả năng chụp nhanh hơn so với các hệthống CHT từ lực thấp Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về đặc điểm hìnhảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán sớm UTGNP trên xơ gan.Nhiều tác giả đã cố gắng phát triển những ứng dụng mới và mô hình chẩnđoán mới nhằm nâng cao khả năng chẩn đoán của CHT với UTGNP sớm trênnền gan xơ

Nghiên cứu cho thấy nếu áp dụng tiêu chuẩn huyết động điển hình đểchẩn đoán UTGNP sớm thì độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính và

âm tính của CHT lần lượt là 61.7%, 96.6%, 97.4% và 54.9% ; 13,8% và100% ; 15%, 90%, 93%, 21%

Tuy nhiên các nghiên cứu cũng cho thấy ngoài tiêu chuẩn huyết độnghọc thì những đặc điểm hình thái khác trên CHT cũng có ý nghĩa giúp phânbiệt những tổn thương UTGNP sớm và những tổn thương nguy cơ cao (loạnsản bậc cao) với những tổn thương lành tính khác

Chen-Te Chou và cộng sự thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về tính chấttăng tín hiệu trên T2 giữa các nốt lành tính và UTGNP sớm và gợi ý rằng tăngtín hiệu trên T2 có thể là dấu hiệu chuyển dạng ác tính của các nốt lành tínhsang UTGNP

Mai-Lin Chen và cs thấy rằng có sự khác biệt rõ ràng về tính chất tăngtín hiệu trên Diffusion giữa UTGNP và các nốt loạn sản, kết hợp Diffusion vàtiêu chuẩn thường qui trên CHT giúp tăng tính chính xác cho chẩn đoánUTGNP (86% so với 77%)

Asra S Khan và cs thấy rằng, với những UTGNP giàu mạch nhỏ hơn2cm thì dấu hiệu bắt thuốc viền thì muộn có độ nhạy cao hơn so với dấu hiệuthải thuốc (độ nhạy lần lượt là 55% so với 44%; độ đặc hiệu lần lượt là 83%

rằng nếu chỉ sử dụng tiêu chí huyết động học như AASLD khuyến cáo thì độnhạy chẩn đoán UTGNP rất thấp (13,8%), độ đặc hiệu 100%, tuy nhiên nếukết hợp đồng thời ≥ 3 dấu hiệu trên sẽ tăng độ nhạy chẩn đoán UTGNP lên57% trong khi độ đặc hiệu chẩn đoán vẫn đạt 100%

Tại Việt Nam nghiên cứu về UTGNP trên siêu âm, cắt lớp vi tính cónhiều nhưng những nghiên cứu trên cộng hưởng từ còn chưa nhiều HuỳnhQuang Huy và cs (2013) và Huỳnh Phương Hải và cộng sự (2009) đã nghiêncứu về UTGNP trên CHT Tuy nhiên các nghiên cứu này đề cập đến UTGNPnói chung (cả u lớn và nhỏ), những đặc điểm của các UTGNP nhỏ chưa đượctập trung và nhấn mạnh

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện trên 35 bệnh nhân UTGNP được chụp cộnghưởng từ chẩn đoán và được điều trị tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8 năm

2014 đến tháng 7 năm 2015 Nhóm bệnh nhân nghiên cứu có tuổi từ 32 đến

79 tuổi, trong đó có 30 nam và 5 nữ

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Chụp CHT có hình ảnh xơ gan: bề mặt gan gồ ghề không đều, nhu môdạng nốt, biến đổi hình thái (teo HPT IV, phì đại HPT I), các dấu hiệu tăng áplực tĩnh mạch cửa

Hoặc những bệnh nhân có tiền sử xơ gan hoặc có chẩn đoán lâm sàng

xơ gan

- Chụp CHT trước điều trị có kích thước u ≤ 3 cm

- Kết quả chẩn đoán ra viện UTGNP dựa vào mô bệnh học, tế bàohọc hoặc theo xét nghiệm AFP và tiêu chuẩn huyết động học bắt thuốc đốiquang từ theo tiêu chuẩn Châu Âu và Mỹ (khi AFP ≥ 400ng/ml ; u bắtthuốc sớm mạnh thì động mạch và có thải thuốc thì tĩnh mạch cửa hoặc thìmuộn )

- Bệnh nhân có thông tin hồ sơ bệnh án đầy đủ

 Tiêu chuẩn loại trừ

- Kích thước u > 3cm

- Không có biểu hiện xơ gan trên CHT, lâm sàng hoặc không có tiền

- Không có thông tin hồ sơ đầy đủ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện phù hợp với tiêu chuẩn của đối tượng nghiên cứu

2.3 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU:

Luận văn được thực hiện tại Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện BạchMai, Hà Nội

2.4 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU:

 Máy cộng hưởng từ:

Bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ gan mật với các máy CHT có từlực 1,5 Tesla Hiện tại tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai có 4máy CHT 1,5 Tesla của các hãng Philips (Hà Lan) và Siemens (Đức)

 Protocol chụp CHT gan

- Chuỗi xung T2 Fast Spin Echo (FSE) coronal (TR/TE:

800-900/85-90ms, độ dày lát cắt 6mm, ma trận 205 × 256) với trường thăm khám 360mm từ

vòm hoành cho phép đánh giá tổng quan gan và phần ổ bụng còn lại Hình 2.1.

- Chuỗi xung T2 FSE axial (TR/TE: 2500-3000/85-90ms, độ dày lát cắt

6mm, ma trận 205 × 320, trường thăm khám 360mm từ trên hoành đến hết hai

thận Hình 2.2A.

- Chuỗi xung T1 axial Echogradient out phase và in phase (TR 7,5- 9ms;

TE out/in 2,4/4,8ms; độ dày lát cắt 6mm, góc lật 100; ma trận 174 × 256), trường

thăm khám 360mm giống các chuỗi xung axial khác Hình 2.2 B,C.

- Các chuỗi xung T1 Echogradient axial xóa mỡ sau tiêm thuốc đối quang từ Gadolium (TR/TE 5-6/2,5-3 ms; góc lật 100 ; góc lật 100 ; độ dày látcắt 3-5mm; ma trận 128 × 256), trường thăm khám 360mm, thì động mạch(25-35s sau tiêm thuốc), thì tĩnh mạch cửa(60s-70s sau tiêm), thì muộn (180s

sau tiêm thuốc) Hình 2.3

Thuốc đối quang từ Gadolinium (Magnevis, Dotarem 0,5mmol/l, 10ml)tiêm đường tĩnh mạch với liều lượng 0,1mmol/kg với tốc độ 2ml/s

- Chuỗi xung Diffusion axial (TR/TE: 5000-5300/70-75ms, độ dày lát

cắt 6mm, ma trận 192 × 192), trường thăm khám 360mm, với các hệ số b0,

b50, b400 và b800 Hình 2.4.

- Bệnh nhân được hướng dẫn phối hợp nín thở trong quá trình chụp đểtránh nhiễu ảnh

 Lưu trữ, quản lý và xử lý dữ liệu:

Hình ảnh thu được sau khi chụp được lưu trữ tại WorkStation và hệthống lưu trữ dữ liệu PACS

Hình 2.1 Chuỗi xung T2 coronal , độ dày lát cắt 6mm .

Hình 2.2 Chuỗi xung T2 axial, T1 inphase axial, T1 outphase axial.

Hình 2.3 Chuỗi xung T1 axial xóa mỡ sau tiêm Ảnh T1 axial xóa mỡ sau tiêm thuốc đối quang từ, lát cắt 4mm A Thì Động mạch; A Thì Tĩnh

mạch cửa; C Thì muộn

Chuỗi xung T2 axial,

Hình 2.4 Chuỗi xung Diffusion với các hệ số khuếch tán b0, b50, b400 và

b800.

 Đọc kết quả chụp cộng hưởng từ:

- Đặc điểm hình thái của gan: kích thước, bờ gan, đặc điểm nhu mô xơnốt quan sát trên các chuỗi xung trước và sau tiêm

- Những đặc điểm ngoài gan: tĩnh mạch cửa, lách, tuần hoàn bàng hệ,dịch ổ bụng

- Tín hiệu của các nốt trên các chuỗi xung (tăng tín hiệu, đồng tín hiệu,giảm tín hiệu) được xác định dựa vào so sánh với nhu mô gan xung quanh

- Tính chất bắt thuốc thì ĐM được xác định dựa vào so sánh tín hiệucủa nốt trước và sau tiêm Mức độ bắt thuốc được phân chia: không bắt thuốc,bắt thuốc nhẹ hoặc một phần, bắt thuốc mạnh toàn bộ

- Dấu hiệu thải thuốc (wash out): u bắt thuốc thì ĐM trở nên giảm tínhiệu so với nhu mô gan xung quanh thì TMC hoặc thì muộn

- Dấu hiệu bắt thuốc viền ở thì muộn: viền bắt thuốc thì muộn ở ngoại

vi khối phân biệt u ở bên trong viền với nhu mô gan xung quanh ở ngoài viền

- UTGNP điển hình: nốt bắt thuốc thì ĐM, thải thuốc thì TMC hoặc thìmuộn theo khuyến cáo của AASLD và các khuyến cáo khác

2.5 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

 Thông tin bệnh nhân: tuổi, giới (nam, nữ), tiền sử (xơ gan, viêm gan

B, C, uống rượu)

 Toàn trạng: bệnh lý não (không có, nhẹ, nặng)

 Các chỉ số xét nghiệm huyết thanh và viêm gan: men gan GOT vàGPT (UI/l), bilirubin toàn phần (mmol/l hoặc mg/dl), thời gian prothrombin(s), protein toàn phần (g/l), albumin (g/l), định lượng AFP (ng/ml), các chỉđiểm vi rút viêm gan B (HbsAg, HbeAg), vi rút viêm gan C (anti HCV), giai

đoạn xơ gan theo Child- Pugh (Phụ lục 2)

 Các thông tin trên cộng hưởng từ:

- Đặc điểm hình thái của gan: kích thước (to, không to), bờ gan (đềunhẵn, mấp mô), nhu mô (bình thường, xơ nốt), phì đại hạ phân thùy I (có,không), teo hạ phân thùy IV (có, không)

- Dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa: đường kính TMC (mm), tuầnhoàn bàng hệ (có, không), lách to (có, không), dịch ổ bụng (có, không)

- Số lượng, kích thước (mm) và vị trí của u (gan phải, gan trái)

- Tín hiệu của u trên các chuỗi xung trên các chuỗi xung T1W in phase

và out phase, T2W, Diffusion b500 và b800: tăng tín hiệu, đồng tín hiệu,giảm tín hiệu

- Tính chất bắt thuốc thì ĐM: không bắt thuốc, bắt thuốc nhẹ mộtphần, bắt thuốc mạnh toàn bộ.

- Tín hiệu u thì TMC, và thì muộn (tăng tín hiệu, đồng tín hiệu, giảmtín hiệu)

- Bắt thuốc thì TMC khi ở thì ĐM không thấy u bắt thuốc: có, không

- Dấu hiệu thải thuốc: có, không

- Dấu hiệu bắt thuốc dạng viền ở thì muộn: có, không

 Chẩn đoán tế bào học, mô bệnh học: có, không

2.6 QUI TRÌNH NGHIÊN CỨU:

2.6.1 Lưu trữ và quản lý dữ liệu:

- Các dữ liệu CHT được lưu trữ trên hệ thống lưu trữ PACS, thu thậphình ảnh và thông tin hồ sơ bệnh án

- Các dữ liệu được nhập và quản lý bằng phần mềm SPSS 16.0

- Sai số trong đo đạc kích thước của tổn thương trên CHT: sử dụngthống nhất cách đo đó là xác định đường kính lớn nhất của tổn thương trênmặt phẳng axial Phóng to hình đủ lớn để đo đạc chính xác nhất có thể Đơnvị độ dài tính theo milimét (mm).

- Những trường hợp có tín hiệu hay bắt thuốc không rõ ràng trênCHT hội chẩn thống nhất với những bác sĩ có kinh nghiệm để có nhận địnhkhách quan

2.8 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU:

- Những trường hợp được chẩn đoán xác định UTGNP trên CHT được

tư vấn điều trị phù hợp Trong số đối tượng nghiên cứu, đa số được điều trịđốt sóng cao tần tại khoa Chẩn đoán hình ảnh

- Những trường hợp UTGNP không điển hình trên CHT được tư vấncác bước thăm khám tiếp theo phù hợp với các khuyến cáo (sinh thiết hoặcchụp kiểm tra lại)

- Đảm bảo các số liệu trong nghiên cứu là trung thực

- Các thông tin về bệnh nhân được đảm bảo giữ bí mật

- Có trách nhiệm giữ gìn hồ sơ bệnh án trong quá trình nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN:

 Tuổi :

Bảng 3.1 Tuổi của các bệnh nhân nghiên cứu (tuổi).

Nhận xét:

Tuổi trung bình của 35 bệnh nhân nghiên cứu là 65 tuổi với các giá trị25% và 75% lần lượt là 55 tuổi và 67 tuổi Bệnh nhân có tuổi thấp nhất là 32tuổi và bệnh nhân cao tuổi nhất là 79 tuổi Đa số bệnh nhân có độ tuổi trongkhoảng 50-70 tuổi

 Viêm gan và xơ gan:

- Nguyên nhân xơ gan:

Biều đồ 3.2 Biểu đồ các nguyên nhân xơ gan.

Nhận xét:

Đa số bệnh nhân (23/35) viêm gan B chiếm tỉ lệ 65,7%; có 2 trườnghợp do viêm gan C chiếm tỉ lệ 5,7%, 2 trường hợp xơ gan do rượu (5,7%),còn lại 8 bệnh nhân xơ gan chưa rõ nguyên nhân chiếm tỉ lệ 22,9% Không cótrường hợp nào bị đồng thời cả viêm gan B và C

 Phân loại xơ gan theo Child- Pugh

Biểu đồ 3.3 Biểu đồ phân bố theo thang điểm Child-Pugh.

Nhận xét:

Đa số bệnh nhân ở giai đoạn Child-Pugh A với 30 trường hợp chiếm tỉ

lệ 85,7%; 4 bệnh nhân ở giai đoạn Child- Pugh B chiếm tỉ lệ 11,4%, chỉ có 1bệnh nhân ở giai đoạn Child-Pugh C tương đương 2,9%

 Đặc điểm xét nghiệm (Bảng 3.2):

Nhận xét:

Theo bảng 3.2 dưới đây ta thấy gía trị trung bình của đa số chỉ sổ xétnghiệm đều trong giới hạn bình thường Chỉ có giá trị trung bình của AFP(11,73ng/ml) là tăng nhẹ

Bảng 3.2 Giá trị trung bình của các chỉ số xét nghiệm.

Biểu đồ 3.4 Phân bố giá trị AFP huyết thanh

Bảng 3.3 AFP (ng/ml) theo nhóm kích thước

3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ UTGNP

3.2.1 Hình ảnh xơ gan trên CHT:

Bảng 3.4 Đặc điểm hình thái xơ gan trên CHT

Biến đổi hình thái bờ không đều 34 (97,1%)

+ Hình thái xơ gan nốt thấy trên 50% bệnh nhân(51,4%)

+ Lách to cũng hay gặp với tỉ lệ 40%

+ chỉ có 3 bệnh nhân có dịch ổ bụng chiếm tỉ lệ 8,6%

3.2.2 Đặc điểm hình thái của UTGNP trên CHT

3.2.2.1 Số lượng u:

Trên tổng số 35 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi thấy có 35 u

3.2.2.2 Vị trí của u:

Trong số 35 u thì đa số u (24 u) gặp ở gan phải chiếm tỉ lệ 68,6%; 11

u gặp ở gan trái chiếm tỉ lệ 31,4%

3.2.2.3 Kích thước u:

Biểu đồ 3.6 Biểu đồ đường kính của các u gan.

Nhận xét:

+ Đường kính trung bình của các u là 21,14 ± 5,81mm

+ U nhỏ nhất có đường kính11mm, đường kính u lớn nhất là 30mm

Bảng 3.5 Phân loại u theo kích thước

Đường kính (mm) <10 10 ≤ u < 20 20 ≤ u ≤ 30 p

Nhận xét:

+ Đa số u có đường kính từ 20mm đến 30mm chiếm tỉ lệ 65,7%

+ 13 u còn lại có đường kính < 2cm chiếm tỉ lệ 34,3%

+ Không có u nào trong nghiên cứu nhỏ hơn 10mm

3.2.2.4 Tín hiệu u trên các chuỗi xung

Bảng 3.6 Đặc điểm hình thái của UTGNP trên CHT

Vị trí u 24/35 (68,6%)Gan phải 11/35 (31,4%)Gan tráiĐường kính trung bình (mm) 21,14 ± 5,81mm

Tín hiệu trên T2W Tăng 34 (97,1%) 1 (2,9%)Đồng giảm0

Tín hiệu trên T1W inphase

4 (11,4%) 11 (31,4%) 20 (57,2%)Tín hiệu trên T1W out phase

1 (2,9%) 5 (14,3%) 29 (82,8%)

14 (40%) 21 (60%)Tín hiệu trên Diffusion (bo,