NGHIÊN cứu đặc điểm GIẢI PHẪU BỆNH và sự bộc lộ một số dấu ấn hóa mô MIỄN DỊCH các tổn THƯƠNG NHÚ của TUYẾN vú

Theo Leah S, MD, tổn thương nhú chỉ chiếm 2% các tổn thương của tuyến vú nhưng tổnthương này lại có nhiều đặc điểm có thể gây nhẫm lẫn giữa lành tính, khôngđiển hình và ác tính trong cả

-*** -NGUYỄN THỊ HỒNG LIỄU

Nghiên cứu đặc điểm giảI phẫu bệnh và

sự bộc lộ một số dấu ấn hóa mô miễn dịch

các tổn thơng nhú của tuyến vú

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

-*** -NGUYỄN THỊ HỒNG LIỄU

Nghiên cứu đặc điểm giảI phẫu bệnh và

sự bộc lộ một số dấu ấn hóa mô miễn dịch

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đãnhận được sự giúp đỡ quý báu và tạo điều kiện thuận lợi của các thầy cô, cácanh chị, các bạn đồng nghiệp và các cơ quan.

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới Ban Giám hiệu,Phòng Đào tạo Sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội và toàn thể cán bộ,nhân viên của Bộ môn Giải phẫu bệnh - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điềukiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS TS Lê ĐìnhRoanh - thầy hướng dẫn 1 đã tận tình giúp đỡ, hướng dẫn cho tôi hoàn thànhbản luận văn này Đồng thời tôi cũng rất cám ơn TS Nguyễn Văn Chủ làngười trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo những bước đi đầu tiên trên con đườnglàm khoa học của tôi để có hoàn thành được đề tài này

Tôi xin chân thành cảm ơn Trung tâm Giải phẫu bệnh - sinh học phân tử

và Khoa giải phẫu bệnh - tế bào, Bệnh viên K; Khoa Giải phẫu bệnh - Pháp Y,Bệnh viện Việt Đức; Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội;Trung tâm Giải phẫu bệnh - Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện

và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô đã đọc và đóng góp nhiều ý kiếnquý báu cho bản luận văn này

Cuối cùng, tôi xin ghi nhớ sự cổ vũ, động viên và giúp đỡ của bố mẹ,anh chị, bạn bè thân thiết và các đồng nghiệp trong những ngày tháng học tập

và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 26 tháng 08 năm 2018

Tác giả Nguyễn Thị Hồng Liễu

Tôi là Nguyễn Thị Hồng Liễu, học viên bác sĩ nội trú khóa 41 TrườngĐại học Y Hà Nội, chuyên ngành Giải phẫu bệnh, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của thầy hướng dẫn 1: PGS.TS Lê Đình Roanh và thầy hướngdẫn 2: TS Nguyễn Văn Chủ

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, Ngày26 tháng 8 năm 2018

Tác giả

Nguyễn Thị Hồng Liễu

ADH : Atypical ductal hyperplasia (Quá sản ống không điển hình)DCIS : Ductal carcinoma in situ (Ung thư biểu mô ống tại chỗ)

UTBM : Ung thư biểu mô

WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 31.1 Định nghĩa 3

1.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh tổn thương nhú của tuyến vú 3

1.2.1 Đặc điểm đại thể 3

1.2.2 Mô bệnh học tổn thương nhú của tuyến vú 3

1.3 HMMD trong phân loại các tổn thương nhú của tuyến vú 13

1.3.1 Nguyên lý của hóa mô miễn dịch 13

1.3.2 Các thụ thể nội tiết (ER và PR) 14

1.3.3 Chỉ số tăng sinh nhân - Ki-67 15

1.3.4 CK5/6 16

1.3.5 P63 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 192.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 Thời gian nghiên cứu 19

2.3 Phương pháp nghiên cứu20

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.3.2 Quy trình thu thập số liệu 20

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 23

2.2.4 Quản lí thông tin và phân tích dữ liệu 24

2.2.5 Khía cạnh đạo đức của đề tài 24

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 253.1 Đặc điểm chung các tổn thương nhú của tuyến vú 25

3.1.2 Vị trí tổn thương 26

3.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh các tổn thương nhú của tuyến vú 273.2.1 Phân típ MBH 27

3.2.2 Đặc điểm trục xơ mạch trong tổn thương nhú 30

3.2.3 Đặc điểm dị sản apocrine trong tổn thương nhú của vú 303.2.4 Đặc điểm biến đổi xơ nang trong tổn thương nhú của vú 313.2.5 Hiện tượng quá sản biểu mô thông thường trong tổn thương nhú của vú

323.2.6 Hiện tượng quá sản ống không điển hình và UTBM ống tại chỗ

trong tổn thương nhú của vú 32

3.2.7 Các đặc điểm mô đệm trong tổn thương nhú của vú 34

3.2.8 Đặc điểm tế bào có núm bào tương ở cực ngọn trong các tổn

thương nhú của vú 36

3.2.9 Sự phối hợp bệnh tuyến xơ hóa trong tổn thương nhú của vú

373.3 Tỉ lệ bộc lộ và đặc điểm bộc lộ các dấu ấn HMMD trong tổn thươngnhú của vú 37

3.3.1 Tỉ lệ bộc lộ của p63 theo các típ MBH 37

3.3.2 Đặc điểm bộc lộ của p63 trong các tổn thương nhú của vú 393.3.3 Tỉ lệ bộc lộ và đặc điểm bộc lộ của CK5/6 trong UNNO có kèm

quá sản biểu mô 40

3.3.4 Bộc lộ của ER trong UNNO có kèm quá sản biểu mô 413.3.5 Mối tương quan của ER và CK5/6 trong UNNO có quá sản biểu

mô 42

3.3.6 Mức độ tăng sinh Ki67 trong các tổn thương nhú của vú 43CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 44

UNNO có kèm quá sản biểu mô trong tổn thương nhú của vú 574.3.4 Tỉ lệ bộc lộ của chỉ số Ki-67 trong tổn thương nhú của vú 59KẾT LUẬN 60KIẾN NGHỊ 62TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Đặc điểm mô bệnh học các tổn thương nhú của vú 12

Bảng 1.2: Đặc điểm hóa mô miễn dịch các tổn thương nhú của vú 18

Bảng 3.1 Tuổi trung bình của các nhóm tổn thương nhú của vú 26

Bảng 3.2: Tỉ lệ phân bố theo vị trí của tổn thương nhú của vú 26

Bảng 3.3 Phân loại típ tổn thương nhú của vú theo WHO 2012 27

Bảng 3.4 Dị sản apocrine trong tổn thương nhú của vú 30

Bảng 3.5: Tỉ lệ biến đổi xơ nang trong tổn thương nhú của vú 31

Bảng 3.6: Mối liên quan giữa UDH với tổn thương nhú của vú 32

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa ADH với các tổn thương nhú của vú 32

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa DCIS với các tổn thương nhú của vú 33

Bảng 3.9: Đặc điểm mô đệm xơ hóa trong tổn thương nhú của vú 34

Bảng 3.10: Đặc điểm mô đệm kính hóa trong tổn thương nhú của tuyến vú 34 Bảng 3.11: Đặc điểm mô đệm dạng nhày trong tổn thương nhú của vú 35

Bảng 3.12: Đặc điểm tổn thương nhồi máu, chảy máu trong tổn thương nhú của tuyến vú 35

Bảng 3.13: Tỉ lệ tế bào có núm bào tương ở cực ngọn trong các tổn thương nhú của vú 36

Bảng 3.14: Tỉ lệ bệnh tuyến xơ hóa trong tổn thương nhú của vú 37

Bảng 3.15: Tỉ lệ dương tính của p63 và CK5/6 theo các típ MBH 37

Bảng 3.16: Bộc lộ của CK5/6 trong UNNO có kèm quá sản biểu mô 40

Bảng 3.17: Bộc lộ của ER trong UNNO có kèm quá sản biểu mô 41

Bảng 3.18: Mối tương quan của ER và CK5/6 trong quá sản biểu mô 42

Bảng 3.19: Mức độ tăng sinh Ki67 trong các tổn thương nhú của vú 43

Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi của tổn thương nhú của vú 25Biểu đồ 3.2 Đặc điểm trục xơ mạch trong tổn thương nhú của vú 30Biểu đồ 3.3: Đặc điểm bộc lộ của p63 trong các tổn thương nhú của vú 39

DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ biểu hiện của ER, PR 22Hình 3.1: Các típ mô bệnh học tổn thương nhú lành tính và không điển

hình 28Hình 3.2: Các típ MBH tổn thương nhú ác tính 29Hình 3.3: UNNO có p63 dương tính viền liên tục trong trục nhú và ngoại vi.38Hình 3.4: UNNO kèm UDH: CK5/6 dương tính mạnh bắt màu với màng

bào tương tế bào biểu mô 41Hình 3.5: UNNO kèm DCIS: ER dương tính mạnh, lan tỏa với vùng DCIS 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vú là ung thư phổ biến thứ hai trên thế giới, là ung thư hay gặpnhất ở nữ giới, chiếm 23% trong các bệnh ung thư hay gặp ở nữa giới trêntoàn cầu [1] Theo GLOBOCAN có khoảng 1,67 triệu ca ung thư mới đượcchẩn đoán vào năm 2012 (25% của tất cả các loại ung thư) và 522.00 trườnghợp tử vong do ung thư vú Ở Việt Nam, ung thư vú chiếm 1/3 các trườnghợp ung thư mới mắc Chính vì vậy việc phát hiện sớm ung thư cũng nhưphân biệt rõ tính chất lành tính hay ác tính của tổn thương nhú đóng vai tròquan trọng trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh [2] Theo Leah S,

MD, tổn thương nhú chỉ chiếm 2% các tổn thương của tuyến vú nhưng tổnthương này lại có nhiều đặc điểm có thể gây nhẫm lẫn giữa lành tính, khôngđiển hình và ác tính trong cả chẩn đoán, phân loại và điều trị [3] Năm 2012,WHO đã phân loại các tổn thương nhú thành các nhóm: u nhú nội ống(UNNO) với các dạng UNNO kèm quá sản ống không điển hình (ADH), UNNOkèm ung thư biểu mô ống tại chỗ (DCIS), UNNO kèm tân sản tiểu thùy; UTBMnhú nội ống; UTBM nhú trong vỏ loại xâm nhập và không xâm nhập; UTBMnhú đặc tại chỗ hoặc xâm nhập [4]

Trong tổn thương nhú, việc xác định tổn thương lành tính hay ác tínhdựa vào sự có mặt của tế bào cơ biểu mô [5] Nhưng việc xác định tế bào cơbiểu mô trong tổn thương nhú không dễ dàng do cả u nhú và UTBM nhú đều

có thể tăng sinh nhiều hàng tế bào với cấu trúc biểu mô phức tạp, trong đó tếbào cơ biểu mô không thực sự dễ dàng nhận định chính xác trên tiêu bảnnhuộm hematoxylin và eosin (HE) [5] Nhuộm hóa mô miễn dịch (HMMD)nhằm xác định tế bào cơ biểu mô sẽ giúp ích cho việc chẩn đoán phân loại tổnthương chính xác hơn Các nghiên cứu cho thấy có nhiều dấu ấn tế bào cơ biểu

mô như p63, p40, CD10, myosin chuỗi nặng, SMA, CK14, calponin trong đó

p63 là dấu ấn được lựa chọn nhiều hơn cả do có độ nhậy cao, ít phản ứng chéovới các thành phần trong mô đệm, đồng thời nhân tế bào cơ biểu mô bắt màuthuốc nhuộm nên dễ dàng đánh giá [6], [7], [8].

Đặc điểm quá sản biểu mô hay gặp trong UNNO, CK5/6 là dấu ấn đặchiệu của tế bào biểu mô dương tính trong quá sản biểu mô thông thường và

âm tính trong quá sản biểu mô không điển hình và UTBM [9] Việc xác địnhtổn thương nhú có kèm quá sản biểu mô hay không là rất quan trọng và nóliên quan đến nguy cơ tiến triển thành ung thư [10],[12] Do vậy việc xác địnhnhững tổn thương như u nhú có kèm quá sản biểu mô hay không điều có liênquan tới điều trị và tiên lượng của bệnh nhân

Tổn thương nhú rất đa dạng, các hình thái tổn thương đi từ lành tính,không điển hình tới ác tính và việc phân loại những tổn thương này vẫn làmột thách thức với các nhà giải phẫu bệnh (GPB) Nhằm mục đích giải quyết

những khó khăn nêu trên, chúng tôi chọn đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải

phẫu bệnh và sự bộc lộ một số dấu ấn hóa mô miễn dịch các tổn thương nhú của tuyến vú” với các mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm giải phẫu bệnh các tổn thương nhú của tuyến vú.

2 Xác định tỉ lệ bộc lộ và đặc điểm bộc lộ của một số dấu ấn miễn dịch theo các típ mô học của các tổn thương nhú của tuyến vú.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa

Tổn thương nhú của vú là một nhóm các bệnh không đồng nhất, đặctrưng bởi sự tăng sinh biểu mô bao bên ngoài trục liên kết xơ mạch Sự cómặt của trục liên kết xơ mạch là tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương nhú của vú[12], [13], [14], [15]

1.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh tổn thương nhú của tuyến vú

1.2.1 Đặc điểm đại thể

Đặc điểm đại thể tổn thương nhú của tuyến vú không đặc trưng Đa sốcác tác giả mô tả đặc điểm đại thể của tổn thương nhú là khối có ranh giới rõkích thước từ vài milimet đến > 5cm, u có thể nằm trong các ống bị giãn cócác nhánh nhú bám vào thành [4] U có thể có nhiều thành phần: phần đặc códiện cắt qua trắng xám hoặc vàng nâu, mật độ u biến đổi từ mềm đến chắcphụ thuộc vào thành phần xơ trong mô đệm và phần dạng nang Trong nang

có thể chứa dịch trong, máu hoặc huyết khối, hoại tử làm kích thước u tănglên có thể lên tới 10cm [4],[17] Các đặc điểm về tính chất, ranh giới, màu sắchay thành phần u không có ý nghĩa trong việc định hướng tổn thương lànhtính hay ác tính trong tổn thương nhú của vú [4],[17],[18]

1.2.2 Mô bệnh học tổn thương nhú của tuyến vú

1.2.2.1 Phân loại mô bệnh học

Năm 1962, Kraus và Neuberker đưa ra bảng chẩn đoán phân biệt UNNO

và UTBM nhú, từ đó đến nay đã có rất nhiều bảng phân loại tổn thương dạngnhú theo mô bệnh học (MBH) được ghi nhận trong y văn, tuy nhiên chưa có

sự thống nhất trong tiêu chuẩn chẩn đoán và tiên lượng [5] Năm 2012, Tổchức y tế thế giới đưa ra bảng phân loại các khối u vú trong đó có các tổnthương dạng nhú, bảng phân loại đã làm cho việc xác định các tổn thương nhú

rõ ràng hơn [4] Các khối u biểu mô được chia thành các nhóm: UTBM xâmnhập, các khối u cơ biểu mô - biểu mô, các tổn thương tiền ung thư, các tổnthương tăng sinh nội ống, nhóm tăng sinh biểu mô lành tính và nhóm các tổnthương nhú Trong nhóm các tổn thương nhú được phân chia một cách rõràng thành các phân typ như sau:

+ U nhú nội ống kèm quá sản ống không điển hình 8503/0

+ U nhú nội ống kèm UTBM ống tại chỗ 8503/2

+ U nhú nội ống kèm tân sản tiểu thùy 8520/2

vùng quầng vú, nguồn gốc của UNNO ngoại vi luôn luôn là từ đơn vị tiểuthùy ống tận [4],[9],[19] Cả UNNO trung tâm và UNNO ngoại vi đều luôn cólớp tế bào cơ- biểu mô, thường có thể nhận rõ trên nhuộm HE nhưng một sốtrường hợp không rõ ràng cần nhuộm HMMD với các dấu ấn của tế bào cơ -biểu mô như calponin hoặc p63 để xác định chắc chắn sự có mặt của chúng[4],[14] Trong UNNO có thể có các vùng chảy máu hoặc hoại tử thứ phát dothủ thuật sinh thiết hoặc do sự xoắn vặn của trục xơ mạch, theo thời gian cáctổn thương này bị vi canxi hóa [10], [12] Mô đệm xơ cũng thường thấy Bởivậy những tổn thương như trên nên UNNO còn được gọi là u nhú xơ cứng.

U nhú nội ống kèm quá sản ống không điển hình và UTBM ống tại chỗ (UNNO kèm ADH và DCIS)

Theo WHO, UNNO kèm ADH và DCIS đặc trưng bởi sự có mặt củanhững quần thể tế bào đơn dạng với đặc điểm tế bào học và cấu trúc của tânsản ống độ thấp Tế bào cơ - biểu mô ít hoặc không thấy ở từng ổ và tế bàobiểu mô không điển hình thường mất bộc lộ với CK trọng lượng phân tử cao(như CK 5/6 hay CK14) và dương tính mạnh, lan tỏa với ER [4],[13],[18] Đăc điểm MBH của ADH gồm các tế bào đơn dạng với nhân tròn, viềnbào tương rõ, có thể thấy hạt nhân nhỏ, nếu hạt nhân nổi trội và/hoặc hạt nhânkhông điển hình thường liên quan tới một tăng sinh ác tính Về cấu trúc tế bàothường có khoảng cách đều đặn hơn so với UDH, đôi khi tạo cấu trúc nhú nhỏhoặc dạng đặc, dạng mắt sàng Cấu trúc dạng mắt sàng là do biểu mô tăngsinh tạo các cầu bắt ngang lòng ống, giống như hình ảnh cây cầu - hình ảnhnày cũng thấy trong DCIS Tuy nhiên trong ADH, hình ảnh cây cầu vớiđường cong mềm mại, không góc cạnh, cấu trúc hình cầu góc cạnh thườngthấy trong DCIS hơn [21]

Các tiêu chuẩn chẩn đoán ADH và DCIS khác nhau trong cả thực hànhlâm sàng và trong các tài liệu GPB [10],[22] Page và cộng sự, Lewis và cộng

sự cho rằng những ổ tế bào biểu mô tăng sinh có kích thước < 0,3cm cân nhắc

là ADH và những ổ > 0,3cm là thuộc nhóm DCIS [22] Tavassoli và cộng sựlại sử dụng tỉ lệ < 30% của tổn thương thì chẩn đoán là ADH và lớn hơn 30%của tổn thương thì chẩn đoán là DCIS [22] Putti và cộng sự, Schnitt và Collinlại cho rằng tính chất tế bào quan trọng hơn và do đó có bất kì ổ tế bào đơndạng nào có đặc điểm của DCIS thì được chẩn đoán là DCIS [23],[25] Saunhiều cuộc thảo luận thì WHO đã đưa ra tiêu chuẩn, UNNO kèm ADH cónhững ổ tế bào biểu mô dạng đặc hoặc mắt sàng mà kích thước < 0,3cm [4].UNNO kèm DCIS có những ổ tế bào có đặc điểm tế bào và cấu trúckhông điển hình, những ổ tổn thương này có kích thước > 0,3cm và có thànhphần đặc hoặc dạng mắt sàng với các tế bào lớn, đồng đều, ranh giới tế bào

rõ DCIS trong UNNO thường có nhân độ thấp hoặc trung bình, do đó khinhuộm HMMD những phần không điển hình cũng âm tính với CK5/6 vàdương tính lan tỏa với ER [4],[13] Vi canxi có thể thấy nhưng hoại tử thìhiếm [4],[25] Phân biệt UNNO kèm ADH với UNNO kèm DCIS tốt nhất làdựa vào hình thái mô học và đánh giá kích thước của vùng bất thường, bởi vìchúng đều có kiểu hình miễn dịch như nhau Nhuộm CK5/6 và ER khôngphân biệt được, tuy nhiên việc nhuộm hai dấu ấn này giúp đánh dấu vùng cầnchú ý để xác định khoảng có bất thường mô học tránh bỏ sót tổn thương [25]

Phân biệt UNNO kèm quá sản ống thông thường (UDH) và UNNO kèm ADH.

Quá sản ống thông thường là thành phần của biến đổi xơ nang, là nhữngống thường được lót bởi 2 hàng tế bào gồm tế bào biểu mô lòng ống và hàng

tế bào đáy cơ - biểu mô Sự tăng sinh số lượng tế bào lòng ống trong khoảngtrống trong lòng được gọi là quá sản nội ống [4],[17] Việc phân biệt UNNO

kèm UDH và UNNO kèm ADH không phải lúc nào cũng dễ dàng Các đặcđiểm mô học giúp phân biệt bao gồm cấu trúc ổ, dạng đặc, dạng mắt sàng vàhình thái tế bào [20] Tuy nhiên, quá sản ống thông thường (UDH) có thể thấykích thước tế bào tăng lên và phản ứng biến đổi gây khó khăn trong việc phânbiệt với ADH [12] Trong trường hợp này, nhuộm HMMD giúp phân biệt quásản ống không điển hình và quá sản ống thông thường Tổn thương ADH thì

âm tính với CK5/6 và dương tính mạnh, lan tỏa với ER Ngược lại, khi nhuộmHMMD vùng tổn thương UDH dương tính mạnh với CK5/6 và dương tínhyếu với ER Tuy nhiên, điều cần lưu ý là biến đổi tế bào trụ và dị sảnaprocrine thường gặp trong UNNO, những thành phần này cũng âm tính vớiCK5/6 nên đây chính là cái bẫy trong chẩn đoán - cần thận trọng đối chiếuhình thái trên HE và vùng âm tính trên nhuộm HMMD [13],[26],[27]

Dị sản apocrine trong u nhú nội ống

Dị sản apocrine trong mô tuyến vú thường thấy ở phụ nữ trên 25 tuổi vàđược coi là đặc điểm mô học bình thường Tuy nhiên, dị sản apocrine có thểgặp từ những tổn thương vi nang đến UTBM tại chỗ và xâm nhập Biến đổi xơnang, u xơ tuyến vú, u nhú, bệnh tuyến xơ hóa đều là những tổn thương vú lànhtính có thể thấy sự có mặt của dị sản apcrine [27] Các tổn thương nhú của vúrất hay bắt gặp dị sản apocrine từ UNNO đến UTBM nhú nhưng thường thấy ởUNNO hơn [28] Dị sản apocrine gặp ở tổn thương nhú lành tính nhiều tới mức

mà nghiên cứu của Cserni chỉ ra rằng đối với tổn thương nhú có dị sản apocrinengay cả khi không có tế bào cơ biểu mô trên nhuộm HE và âm tính với p63 khinhuộm HMMD thì cũng không thể kết luận là UTBM nếu như đặc điểm tế bào

và cấu trúc không mang tính chất ác tính [29] Tuy nhiên, những trường hợp dịsản apocrine rộng trong UNNO kèm DCIS sẽ là một thách thức đối với nhàgiải phẫu bệnh bởi tổn thương DCIS khi nhuộm HMMD với CK trọng lượng

phân tử cao (như CK5/6) sẽ âm tính và dị sản apocrine cũng âm tính - đây làmột cái bẫy trong chẩn đoán [12], [30].

UTBM nhú nội ống

Theo WHO, UTBM nhú nội ống là khối u tăng sinh biểu mô ác tínhkhông xâm nhập, với đặc điểm cấu trúc nhú ở trong lòng ống của đơn vị tiểuthùy ống tận [4] U được tạo bởi các ống hoặc các đơn vị tiểu thùy ống tận cótrục liên kết xơ - mạch chia nhánh dạng cành cây, các nhánh mảnh khảnhđược phủ bởi 1 quần thể tế bào biểu mô tân sản Các tế bào tân sản này đượcsắp xếp thành một hoặc nhiều hàng tế bào trụ, có thể có thành phần tế bàohình thoi Các tế bào u này cũng có thể tạo cấu trúc vi nhú, mắt sàng hoặc đặclàm che lấp mất các khoảng giữa các nhánh nhú Ở ngoại vi của các ống, lớp tếbào cơ biểu mô vẫn có nhưng thường mỏng hơn [13],[32] Trong UTBM nhúnội ống, nhân tế bào thường độ thấp hoặc trung gian và do đó sẽ âm tính vớiCK5/6 và dương tính mạnh lan tỏa với ER Tế bào cơ biểu mô vẫn có ở vùngngoại vi của ống và thấy ít hoặc không thấy trong các nhánh nhú [12], [32]

UNNO có vùng DCIS rộng, UTBM nhú nội ống và UTBM nhú.

Một vấn đề đặt ra là cần phân biệt UNNO có vùng DCIS rộng vớiUTBM nhú nội ống và UTBM nhú Trong UNNO kèm DCIS thường xảy ratrong các ống lớn hơn ống của UTBM nhú nội ống và UTBM nhú Điểm quantrọng hơn là trong UNNO kèm DCIS vẫn còn nhận ra những vùng UNNOlành tính, ngược lại UTBM nhú nội ống và UTBM nhú thì toàn bộ tế bào biểu

mô đều mang tính chất của tế bào ung thư Thêm vào đó, UTBM nhú nội ốngthì thường đa ổ, trong khi UNNO kèm DCIS và UTBM nhú lại thường xảy ra

ở ống lớn và là tổn thương dạng đặc Các đặc điểm mô bệnh học chỉ mangtính chất tương đối, may thay, các tổn thương này có thể phân biệt với nhaunhờ HMMD trong trường hợp hình thái học trên HE không rõ ràng UNNO

kèm DCIS khi nhuộm HMMD các dấu ấn của tế bào cơ biểu mô, các tế bàonày dương tính cả ở ngoại vi và trong trục nhú của tổn thương nhú Các tế bào

cơ biểu mô trong UTBM nhú nội ống khi nhuộm HMMD chỉ dương tính ởvùng ngoại vi còn mất bộc lộ ở trong các trục nhú, ngược lại đối với UTBMnhú thì mất bộc lộ hoàn toàn với các dấu ấn tế bào cơ biểu mô cả ở ngoại vi

và cả ở trung tâm các nhú [12],[33]

Ung thư biểu mô nhú có vỏ

UTBM nhú có vỏ trước đây được gọi với tên là UTBM nhú trong nang

và được coi là một biến thể của UTBM ống tại chỗ, bởi UTBM nhú có vỏ chỉkhác ở một điểm là vắng mặt của các tế bào cơ biểu mô tại lớp vỏ xơ dày baophía ngoài [12],[14] Theo định nghĩa của WHO, tổn thương này là một dạngUTBM nhú có đặc trưng bởi trục liên kết xơ mạch được phủ bởi các tế bàobiểu mô tăng sinh có đặc điểm nhân độ thấp hoặc trung bình và được bao bọcbên ngoài là lớp vỏ xơ Trong phần lớn các trường hợp, khối u không có lớp

tế bào cơ biểu mô trong các nhú hoặc ở ngoại vi của tổn thương [4] Trongnhóm này lại tiếp tục được phân ra thành các dưới típ là UTBM nhú có vỏ tạichỗ và UTBM nhú có vỏ xâm nhập

UTBM nhú có vỏ thường gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi, tuổi trung bìnhkhoảng 65 tuổi [4] Khối u thường phát hiện ở dưới núm vú quanh quầng vú,

có ranh giới rõ trên chụp xquang vú và tổn thương dạng nang với thành phầnđặc trên siêu âm Đại thể của UTBM nhú có vỏ thường thấy là tổn thương dạngnang có phần khối mủn nên còn có tên là UTBM nhú trong nang [13]

Về vi thể, UTBM nhú trong có vỏ có dạng các nốt nằm trong các ống giãntạo thành các nang, bao bên ngoài bởi lớp vỏ xơ dày có thể xác định một cách dễdàng ở độ phóng đại thấp Các lòng ống được lấp đầy bởi các nhánh nhú không

còn tế bào cơ biểu mô Các nhánh nhú được lót bởi các tế bào biểu mô tăng sinhsắp xếp nhiều hình thái như dạng đặc, dạng mắt sàng [13].

Ung thư biểu mô nhú đặc

UTBM nhú đặc là một dạng đặc biệt của UTBM nhú được đặc trưng bởicác tế bào đứng sát nhau tạo thành các nốt Trục xơ mạch trong các nốt nàymảnh và có thể không thấy một cách rõ ràng và do đó thành phần phát triểndạng đặc với mức độ ác tính thấp Cần phân biệt với u thần kinh nội tiết Uphát triển xâm nhập thường có nhầy và/hoặc có đặc điểm thần kinh nội tiết[4] Các tên gọi khác được dùng như UTBM tuyến vú thần kinh nội tiết, UTống tế bào hình thoi tại chỗ, hay UTBM ống thần kinh nội tiết tại chỗ Thêmvào đó, UTBM nhú đặc thường âm tính với CK5/6 và dương tính với các dấu

ấn thần kinh nội tiết như synaptophysin và chromogranin [12] UTBM nhúđặc còn được chia nhỏ hơn nữa thành UTBM nhú đặc tại chỗ và UTBM nhúđặc xâm nhập Khối u có thể khu trú hoặc lan tỏa, với những khối u khu trúthường gặp ở những ống giãn tạo nang [33], [34]

Khối u thường có ranh giới rõ trên chẩn đoán hình ảnh [35] Đại thể của

u có dạng đặc, chắc hoặc mềm, các nốt ranh giới rõ có màu trắng xám hoặcvàng nâu [36] Tổn thương này thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi, trung bìnhkhoảng 60 tuổi [4]

Về vi thể, UTBM nhú đặc đặc trưng bởi nhiều các nốt đặc có ranh giới

rõ, không thấy cấu trúc mắt sàng hoặc cấu trúc nhú rõ ràng ở độ phóng đạithấp [4],[38] Ở độ phóng đại cao cũng không còn nhận thấy tế bào cơ biểu

mô trong các trục nhú Mật độ tế bào dày đặc trông giống như một dòng thác đây là điểm thường mắc sai lầm của các nhà giải phẫu bệnh sẽ chẩn đoán làUNNO có kèm UDH [38] Khi nghi ngờ, sự mất bộc lộ khi nhuộm CK trọnglượng phân tử cao (như CK5/6) là một tiêu chuẩn để chẩn đoán Các tế bàothường có nhân mức độ thấp hoặc trung bình, có thể có dạng thần kinh nội tiết

-với bào tượng dạng hạt mịn, chất nhiễm sắc dạng muối tiêu [13],[35] Trục xơmạch có dạng kính hóa với các tế bào u sắp xếp dạng hàng rào hàng dậu tạo hìnhảnh giả hoa hồng vây quanh các mạch [14] Hình ảnh nhân chia thì thường thấynhưng không thấy dạng không điển hình.

Giống như loại UTBM nhú có vỏ, khối u này thường được xem xét là tạichỗ nhưng khi vắng mặt tế bào cơ biểu mô là một đặc điểm hữu ích để chẩnđoán là UTBM xâm nhập [4] UTBM nhú đặc cũng có thể chế nhày ngoại bàohoặc nội bào và có thể liên quan với cấu trúc lớn, thành phần xâm nhập vớichất nhày hoặc đặc điểm mô học khác [33]

Một số biến đổi biểu mô và mô đệm trong tổn thương nhú của vú

Trong tổn thương nhú của vú ghi nhận mô đệm rất biến đổi Nhiều loại

mô đệm có thể thấy như mô đệm xơ hóa, kính hóa, xơ cứng hay mô đệm dạngviêm hạt phối hợp với các tổn thương chảy máu, nhồi máu [39] Các tổnthương nhồi máu nguyên nhân là do sự xoắn vặn của các cấu trúc nhú Khivùng nhồi máu rộng, việc chẩn đoán phải dựa trên các vùng mô còn sống, nếunhư không còn thấy các vùng mô còn sống thì tổn thương đó sẽ được mô tả làtổn thương nhú nhồi máu [15]

Một vấn đề cần lưu ý là trong UNNO rất hay đi kèm với các vùng xơcứng, xơ hóa rộng - đây là một thách thức trong chẩn đoán bởi các ống tuyến

bị vùi trong vùng xơ cứng giống như tổn thương lan tràn và phản ứng khôngđiển hình, giống hệt với UTBM xâm nhập Đặc điểm giữ vai trò quyết địnhcho chẩn đoán lành tính đó là các tuyến vùi trong mô đệm xơ cứng có đặcđiểm mô học lành tính như các tế bào nhân nhỏ đều, đơn dạng Thêm một đặcđiểm khác đó là có tiền sử sinh thiết trước đó thấy các ổ chảy máu và/ hoặc xơcứng Tế bào cơ biểu mô thì thấy một cách không liên tục giữa các ổ xơ cứng

có các ống tuyến lành tính nằm trong đều hỗ trợ để khẳng định chẩn đoánlành tính [12]

Bảng 1.1: Đặc điểm mô bệnh học các tổn thương nhú của vú [1], [40]

UNNO UNNO kèm

ADH/DCIS

UTBM nhú nội ống

UTBM nhú trong có

UTBM nhú đặc

Biểu hiện

Đơn ổ (trung tâm) hoặc đa ổ (ngoại vi)

Đơn ổ (trung tâm) hoặc đa

Trục nhú rộng, ngắn, tù

mảnh đôi khi chia nhánh

Mảnh đôi khi chia nhánh

Dạng đặc, trục xơ mạch mảnh, không liên tục

đa dạng không tân sản.

Toàn bộ quần thể

TB có cấu trúc và đặc điểm TB của DCIS

độ thấp hoặc trung gian, hiếm khi nhân

độ cao.

Toàn bộ quần thể TB

có cấu trúc

và đặc điểm

TB của DCIS độ thấp hoặc trung gian, hiếm khi nhân độ cao Cấu trúc mắt sàng và dạng đặc.

Toàn bộ quần thể TB có cấu trúc và đặc điểm nhân độ thấp.

Thành phần

TB hình thoi Phần biệt hóa thần kinh nội tiết

Thành phần chế nhầy.

1.3 HMMD trong phân loại các tổn thương nhú của tuyến vú

1.3.1 Nguyên lý của hóa mô miễn dịch

HMMD là một phương pháp nhuộm đặc biệt, sử dụng các kháng thể đểxác định kháng nguyên trong mô, là một phương pháp hỗ trợ rất quan trọngcho chẩn đoán mô học, tùy thuộc vào các chẩn đoán phân biệt và các dấu ấnđược dùng mà HMMD có thể giúp các nhà GPB đưa ra các chẩn đoán xácđịnh [41]

Dựa trên nguyên tắc một số ung thư có những protein đánh dấu có thểđược sử dụng để định típ mô học, vì vậy một số phương pháp phát hiện cáckháng nguyên này trong các lắt cắt mô bằng các kỹ thuật đặc hiệu Phươngpháp miễn dịch men như PAP (Peroxidase Anti Peroxidase), ABC (Biotin -Avidin Complex) áp dụng trên các lát cắt từ bệnh phẩm chuyển đúc trongkhối nến là phương pháp phổ biến Phương pháp này có độ nhạy cao, dễ thựchiện, đánh giá bằng kính hiển vi quang học, đồng thời sử dụng được cho cácnghiên cứu hồi cứu Tuy nhiên, nó đòi hỏi phương pháp cố định không làmphá hủy kháng nguyên Do đó, các nhà sản xuất khuyên rằng nên chọn vùng

có cả mô lành coi như chứng âm hoặc chứng dương với kháng nguyên và cảvùng mô bệnh để nhuộm HMMD [9]

Kỹ thuật HMMD là dựa trên phản ứng miễn dịch do sự kết hợp củakháng nguyên và kháng thể và các hóa chất giúp phát hiện phức hợp này Cáckháng nguyên có thể hiện diện trong bào tương, màng tế bào hoặc nhân.Kháng thể kết hợp trực tiếp với kháng nguyên gọi là kháng thể thứ nhất gồmhai loại:

Kháng thể đa dòng chứa nhiều kháng thể khác nhau và chúng phản ứng

với nhiều quyết định kháng nguyên.

Kháng thể đơn dòng chỉ chứa một loại quyết định kháng nguyên, nhượcđiểm là có phản ứng chéo với các quyết định kháng nguyên trương tự trênmột kháng nguyên không liên quan

Phức hợp kháng nguyên - kháng thể không thấy được dưới kính hiển viquang học nên cần một chất dùng để hiển thị Trong phương pháp ABC,kháng thể thứ nhất gắn với kháng thể thứ hai, kháng thể thứ hai được gắn vớiBiotin Với một chất nền thích hợp với men và chất màu được gắn lên chophép xác định được sự hiện diện của kháng nguyên trong mô dưới kính hiển

vi quang học [41]

1.3.2 Các thụ thể nội tiết (ER và PR)

Các thụ thể estrogen và progesteron (ER và PR) là những dấu ấn quantrọng nhất trong ung thư vú Sử dụng 2 thụ thể này để chia ung thư vú thành 2nhóm cơ bản: ung thư vú có thụ thể nội tiết dương tính và nhóm thụ thể nộitiết âm tính để quyết định điều trị bổ trợ cho những bệnh nhân ung thư vú.Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng estrogen có ảnh hưởng rõ rệt đến sự phát triểnliên tục của ung thư vú Nếu lấy bỏ nguồn sản xuất estrogen như buồng trứngthì thấy bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng giống như điều trị bằng kháng nội tiết

tố Đáp ứng với điều trị nội tiết liên quan rõ rệt với sự có mặt của ER có trong

tế bào Tất cả các nghiên cứu đều chứng minh rằng estrogen là yếu tố gâytăng phân chia tế bào trong ung thư vú Họ cho rằng estrogen tác động trựctiếp lên tế bào khối u gây kích thích phát triển [16], [40] Hiện nay, phần lớnung thư vú đều được điều trị bổ trợ sau phẫu thuật, trong đó điều trị nội tiếtđóng vai trò quan trọng Nhuộm HMMD để phát hiện ER và PR đã trở thànhxét nghiệm thường quy của rất nhiều phòng xét nghiệm trên thế giới [9].Nghiên cứu của Allred (1998) cho thấy bệnh nhân có ER(+) đáp ứng với liệupháp nội tiết khoảng 70% trong khi đó 85% bệnh nhân có ER(-) không đáp

ứng với liệu pháp nội tiết [42].

Các nghiên cứu khác nhau đã báo cáo rằng UTBM vú có ER(+) (typlòng ống) đáp ứng ít với hóa trị truyền thống Các bệnh nhân có ER(-) (typdạng đáy, HER2) đáp ứng bệnh học hoàn toàn với hóa trị tân bổ trợ hơn u cóER(+) [42],[44] Ở ung thư vú, hầu hết các u PR(+) cũng có ER(+) Các uPR(+) đơn thuần gặp < 5% tất cả các ung thư vú Tỷ lệ này phụ thuộc vào sự

cố định cũng như dòng kháng thể PR Nhìn chung, các bệnh nhân có PR(+) cóthời gian sống thêm không bệnh dài hơn các bệnh nhân PR(-) [44]

Ngoài mục đích chia nhóm có thụ thể nội tiết dương tính và âmtính phục vụ cho điều trị, ER còn có vai trò trong việc phân biệt ADH vàUDH trong trường hợp hình thái tế bào học trên HE không rõ ràng UDH sẽdương tính mạnh với CK5/6 và dương tính rải rác với ER, ngược lại vớinhững ổ ADH thì CK5/6 âm tính và ER dương tính lan tỏa [12]

1.3.3 Chỉ số tăng sinh - Ki-67

Mức độ tăng sinh của tế bào ung thư vú có liên quan trực tiếp với tiến triển

và tiên lượng bệnh Nhiều nghiên cứu đã sử dụng dòng chảy tế bào để xác địnhpha S hoặc HMMD để nghiên cứu sự bộc lộ sự tăng sinh nhân Ki67 [9], [45].Các nghiên cứu phân tích đa biến cho thấy chỉ số Ki67 cao là yếu tố tiênlượng xấu trong ung thư vú [9] Tuy nhiên, điểm giới hạn khác nhau đã được

sử dụng để xác định chỉ số tăng sinh cao và các kỹ thuật khác nhau đã được

sử dụng để xác định chỉ số Ki67 Do đó, ASCO 2007 đã có hướng dẫn sựđánh giá Ki67 trong ung thư vú [46] Sự tăng sinh đa dạng này cùng với sựbộc lộ ER để dự báo tiên lượng và điều trị ung thư vú Mặc dù, không phảidấu ấn dự báo và tiên lượng mạnh nhất, song chỉ số Ki67 là một yếu tố bổsung thêm thông tin có thể sử dụng để đưa ra các quyết định lâm sàng [42]

CK5/6 (CK5 và CK6) là những chuỗi polypeptid cơ bản (loại II) vớiTLPT lần lượt là 58 kDa và 56 kDa CK5 bộc lộ ở các tế bào cơ biểu mô cũng

có thể được sử dụng để xác định ung thư vú và tuyến tiền liệt CK5/6 có độnhạy rất cao và đặc biệt để phát hiện sự biệt hoá vảy trong UTBM kém biệthoá Những tế bào cơ biểu mô của vú, tế bào biểu mô tuyến và tế bào đáy củatuyến tiền liệt cũng bộc lộ với CK5/6 [42] CK5/6 bắt màu bào tương tế bào

và đậm hơn ở vùng quanh nhân Người ta sử dụng chỉ số cường độ (0-3 điểm)

và tỷ lệ bắt màu (0-3 điểm) để đánh giá sự nhuộm màu Kết quả được cho làdương tính khi tổng điểm > 0 [49]

Trong các tổn thương nhú của vú, hiện tượng quá sản biểu mô rất thườnggặp bao gồm UDH, ADH và DCIS, việc phân biệt các loại quá sản biểu mônày là rất cần thiết Đặc biệt, việc phân biệt giữa UDH với ADH đôi khi rấtkhó khăn, không phải lúc nào cũng đánh giá được bằng hình thái hoc trên HE[50],[52] Trong nhu mô vú bình thường, CK5/6 là CK trọng lượng phân tửcao đặc hiệu bộc lộ với tế bào cơ biểu mô và tế bào mầm là những tế bào cóthể tự tái tạo và tăng sinh thành các tế bào biểu mô lòng ống Người ta chorằng UDH có nguồn gốc từ các tế bào mầm dương tính với CK5/6 có cùngtiềm năng biệt hóa như trong nhu mô vú bình thường [52],[54] Các nghiêncứu gần đây cho thấy ADH và DCIS mất bộc lộ với CK5/6 do đó việc đánh

giá sự bộc lộ của CK5/6 trên nhuộm HMMD có thể giảm thiểu những sai sóttrong chẩn đoán những tăng sinh không xâm lấn khi các tiêu chuẩn hình tháikhông thể xác định được rõ ràng đặc biệt là trường hợp chỉ số nhân chia tăng

và có mặt của các tế bào đa hình [54],[56] Sử dụng CK trọng lượng phân tửcao có thể giúp phân biệt UDH, đồng thời phối hợp với cấu trúc và sự bộc lộvới ER cũng có thể phân biệt được các loại quá sản biểu mô này [56]

1.3.5 P63

P63 là một protein liên quan với sự chuyển dạng 63, được mã hóa bởi genTP63 TP63 là gen p63 được phát hiện sau gen p53 20 năm và cùng với p73 tạothành gia đình gen p53 dựa vào sự giống nhau về cấu trúc của chúng [6],[45].Đặc hiệu tổ chức: p63 bộc lộ rộng rãi, đáng chú ý nhất ở tim, thận, rau thai,tuyến tiền liệt, cơ vân, tinh hoàn và tuyến ức Đồng phân 10 bộc lộ chủ yếu ởUTBM biểu mô vảy của da, nhưng không bộc lộ ở mô da bình thường [57].Các nghiên cứu gần đây đã xác định p63 là dấu ấn đặc hiệu bộc lộ với tếbào cơ biểu mô ở tuyến vú và các nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng p63 có tácdụng phân biệt sự xâm nhập hay không của các tổn thương ở vú [6],[59].Theo Troxell và cs, p63 là dấu ấn hữu ích để chẩn đoán phân biệt tổn thươnglành ác trong tổn thương nhú của vú, trong đó nhân tế bào cơ biểu mô bắt màuthuốc nhuộm P63 chỉ dương tính duy nhất với nhân của tế bào cơ biểu mô,không có hiện tượng phản ứng chéo với cơ trơn của mạch hay nguyên bào xơ[6],[43] Nhưng đây cũng chính là nhược điểm của p63, do chỉ bắt màu củanhân nên trong một số trường hợp mô đệm xơ hóa, xơ cứng, hyalin hóa mạnhlàm cho nhân của tế bào cơ biểu mô bị ép dẹt, mỏng khó nhận thấy cả trên HE

và khi nhuộm HMMD thì thấy viền dương tính của tế bào cơ biểu mô khôngliên tục [59] Chính vì điều này nên nhiều tác giả trong nhiều nghiên cứu đãkhuyến nghị rằng nên phối hợp p63 với một dấu ấn của tế bào cơ biểu môkhác bắt màu với bào tương, Troxell và cộng sự khuyến nghị sử dụng p63 với

calponin, hay tác giả Lin và cộng sự thì khuyến nghị phối hợp p63 với SMA[6],[60].

Bảng 1.2: Đặc điểm hóa mô miễn dịch các tổn thương nhú của vú [1], [39]

ở ngoạivi

(-): dị sản apocrineDương tính mạnh

và lan tỏa:ADH/DCIS

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm mẫu bệnh phẩm kèm theo hồ

sơ bệnh án 79 bệnh nhân có tổn thương nhú của vú được sinh thiết hoặc phẫuthuật cắt u hoặc phẫu thuật cắt vú tại Bệnh viện K

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Các trường hợp được chọn vào nghiên cứu phải có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:

- Có ghi nhận đầy đủ các dữ liệu: Họ tên, tuổi, ngày vào viện, vị trí khối

u, chẩn đoán lâm sàng

- Được phẫu thuật cắt khối u hoặc cắt bỏ tuyến vú

- Khối u nguyên phát và chưa được điều trị hóa chất trước mổ cắt u

- Có chẩn đoán MBH là tổn thương nhú của vú theo phân loại của WHO

- Có khối nến đủ tiêu chuẩn để nhuộm HMMD

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các trường hợp sẽ bị loại khỏi nghiên cứu:

- Không đáp ứng được các tiêu chuẩn chọn trên

- BN có kèm các UT khác

- UT từ nơi khác di căn tới vú

- Tổn thương vú ở nam giới

2.2 Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu từ tháng 5/2016 đến tháng 5/2018 tại Bệnh viện K

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu kết hợp tiến cứu

2.3.2 Quy trình thu thập số liệu

2.3.2.1 Thu thập thông tin lâm sàng

- Bệnh nhân hồi cứu được tra cứu theo ICD để tìm hồ sơ, tiêu bản, khốinến, bệnh nhân tiến cứu được ghi nhận thông tin theo mẫu nghiên cứu

- Tất cả bệnh nhân được khai thác thông tin chung về bản thân bao gồm:Tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, vị trí u

2.3.2.2 Nghiên cứu về MBH

Kỹ thuật mô học

- Đánh giá khối u và kích thước khối u: Bệnh phẩm phẫu thuật vú hoặckhối u được đo kích thước Mỗi khối u lấy từ 2-3 mảnh, dày từ 2-3mm, diệntích 1-2cm2

- Sau đó, các bệnh phẩm được cố định trong formol 10%, chuyển, đúctrong paraffin, cắt và nhuộm tiêu bản theo phương pháp Hematoxylin- Eosin(HE) thường quy

 Chẩn đoán MBH

Các tiêu bản được đọc và phân tích kết quả trên kính hiển vi quang học

ở các độ phóng đại khác nhau Sau đó phân loại mô học theo WHO 2012

2.2.2.3 Nghiên cứu về hóa mô miễn dịch

Kỹ thuật hóa mô miễn dịch

Chuẩn bị tiêu bản:

* Mẫu mô phải được cố định 6-48 giờ trong formalin trung tính 10%

* Dùng tiêu bản Super Frosted, tăng độ bám dính của mô nên trong quátrình nhuộm mẫu mô không bị trôi

* Làm khô tiêu bản và chắc chắn là mẫu mô được loại hết nước

* Sấy tiêu bản ở 56oC ít nhất 30 phút trước khi nhuộm

Vật liệu dùng trong quy trình:

* Tiêu bản Super Frosted của hãng Thermo

* Xylene, cồn 70%, cồn tuyệt đối

* Nước khử ion hóa

* Nhãn mã vạch

* Bộ kít phát hiện Ventana UltraView Universal DAB

* Dung dịch Ventana Cover Slip

* Ventana Reaction Buffer

* Ventana Hematoxylin II

* Ventana Bluing reagent

* Mounting Medium

* Lamella

Nhuộm tiêu bản:

Bộc lộ kháng nguyên Cell conditioning 1, 30 phút

Enzym (protease) Không

Kháng thể thứ nhất 24 phút, 37oC

Nhuộm tương phản Không

Sau nhuộm tương phản Không

Các bước sau nhuộm:

Rửa tiêu bản với xà phòng 30 giây để loại bỏ dung dịch Cover Slip

* Rửa tiêu bản với nước khử ion để chắc chắn loại hết xà phòng

* Rửa tiêu bản với Ethanol 70%, sau đó Ethanol 100%, loại nước

* Rửa tiêu bản với Xylene.

* Để khô tiêu bản trong không khí

Hình 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ biểu hiện của ER, PR

Tính điểm dựa vào phương pháp H-score cải biên = TL(%) x CĐ (từ 0đến 300 điểm) Phản ứng dương tính khi tổng điểm > 10

- Ki-67

Ki67 dương tính khi có bất kỳ nhân tế bào u bắt màu Theo hội nghịđồng thuận tại Saint Gallen năm 2013, chỉ số K67 được chia thành 2 mức độ:thấp (< 20%) và cao (≥ 20%) [60]

- P63

P63 dương tính khi có bất kỳ nhân tế bào u bắt màu P63 chỉ bắt màu bởinhân của tế bào cơ - biểu mô, âm tính với nguyên bào xơ, các vi mạch [42]

- CK5/6

Mọi tế bào u có bào tương và/hoặc màng bào tương nhuộm màu vàngnâu (yếu hoặc mạnh) được coi là dương tính Người ta sử dụng chỉ số cường

độ (0-3 điểm) và tỉ lệ bắt màu (0-3 điểm) Kết quả được cho là dương tính khitổng điểm > 0 [49]

Kiểm chứng dương, kiểm chứng âm

- Kiểm chứng dương:

+ ER, PR, CK5/6: biểu mô tuyến vú lành.

+Ki-67: Sử dụng một tiêu bản chắc chắn dương tính làm chứng dương + P63: Tế bào cơ biểu mô của ống tuyến vú lành.

- Kiểm chứng âm: Không phủ kháng thể thứ nhất vào tiêu bản đối vớitất cả các trường hợp nhuộm tiêu bản chứng âm

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Các thông số lâm sàng

+ Tuổi: tuổi trung bình, nhóm tuổi <45 tuổi, từ 45-59 tuổi và ≥60 tuổi.+ Vị trí: Vú phải, vú trái

- Các thông số mô bệnh học và HMMD

+ Típ MBH theo phân loại của WHO 2012

+ Trục liên kết xơ mạch: cấu trúc nhú lớn, trục nhú mảnh, trục nhú rộng+ Các biến đổi lành tính về biểu mô kèm theo: Biến đổi xơ nang, UDH,ADH, DCIS, dị sản apocrine, tế bào có núm bào tương ở cực ngọn, bệnhtuyến xơ hóa

+ Các biến đổi mô đệm: Xơ hóa, kính hóa (hyalin), nhầy, nhồi chảy máu

máu-+ Sự bộc lộ CK5/6 và P63: đánh giá sự có mặt của tế bào cơ biểu mô.+ Đặc điểm bộc lộ của p63: Âm tính, dương tính viền liên tục, dươngtính viền không liên tục

+ Đánh giá tỉ lệ bộc lộ và mức độ bộc lộ của CK5/6 và ER trong quá sản

biểu mô.

+ Sự bộc lộ của Ki-67: chia thành các mức độ theo St Gallen 2013

2.2.4 Quản lí thông tin và phân tích dữ liệu

- Các đối tượng nghiên cứu được ghi nhận đầy đủ thông tin và mã hóa dữ liệu

- Lưu trữ và xử lí số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0, sử dụng các thuậttoán 2, Cramer để tìm mối liên quan

2.2.5 Khía cạnh đạo đức của đề tài

Đề tài nghiên cứu được Bộ môn Giải phẫu bệnh và Hội đồng chấm đềcương Trường Đại học Y Hà Nội thông qua

Khi tiến hành nghiên cứu được sự đồng ý của lãnh đạo Bệnh viện K,khoa Giải phẫu bệnh-Tế bào và Trung tâm giải phẫu bệnh - sinh học phân tửBệnh viện K

Mọi thông tin nghiên cứu đều được giữ bí mật, chỉ sử dụng cho mục đíchnghiên cứu

Chúng tôi cam đoan, nghiên cứu này chỉ nhằm mục đích duy nhất lànâng cao khả năng chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh để phục vụ ngườibệnh và cộng đồng, không nhằm mục đích nào khác và không gây bất kỳ tổnhại nào cho người bệnh

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung các tổn thương nhú của tuyến vú

3.1.1 Đặc điểm tuổi của bệnh nhân

Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi của tổn thương nhú của vú

Nhận xét: Tuổi mắc các tổn thương nhú của vú trung bình trong nghiên

cứu là 50,42±11,66 tuổi Bệnh nhân trẻ tuổi nhất trong nghiên cứu là 30 tuổi

và lớn tuổi nhất trong nghiên cứu là 81 tuổi Nhóm tuổi gặp tổn thương nhúnhiều nhất là 45-59 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 35,4% Nhóm tuổi nhỏ hơn 45 ítgặp tổn thương nhú của vú hơn (30,3%)

Bảng 3.1 Tuổi trung bình của các nhóm tổn thương nhú của vú

Tuổi trung bình p

Nhóm tổn thương nhú lành tính 48,87±10,43

0,036Nhóm tổn thương nhú không điển hình 48,85±11,34

Nhóm tổn thương nhú ác tính 57,64±14,22

Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm tổn thương nhú ác tính cao nhất 57,64

tuổi Nhóm tổn thương nhú không điển hình có tuổi trung bình thấp nhất48,85 tuổi Sự khác biệt về tuổi trung bình của các nhóm là có ý nghĩa vớip=0,036<0,05

Nhận xét: Vị trí của tổn thương nhú gặp ở hai bên vú phải và vú trái lần lượt

là 48,1% và 51,9% với p=0,736 (>0.05) Như vậy, tổn thương nhú của vúphân bố không có sự khác biệt ở hai bên với mức ý nghĩa là 95%

3.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh các tổn thương nhú của tuyến vú

3.2.1 Phân típ MBH

Bảng 3.3 Phân loại típ tổn thương nhú của vú theo WHO 2012

Típ tổn thương nhú của vú Số trường hợp Tỉ lệ (%)

Lành tính

UNNO

5252

65,865,8

Không điển hình

1 UNNO kèm ADH

2 UNNO kèm DCIS

13112

16,413,92,5

17,88,93,83,81,3

Nhận xét: Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 7 típ MBH của tổn thương nhú.

Trong đó, UNNO là típ MBH có tỉ lệ cao nhất với 52 trường hợp chiếm65,8%, tiếp theo là UNNO kèm ADH với 11 trường hợp chiếm 13,9%.UTBM nhú đặc xâm nhập chiếm tỉ lệ thấp nhất là 1,3% với 1 trường hợpđược ghi nhận

Hình 3.1: Các típ mô bệnh học tổn thương nhú lành tính và không điển

Hình 3.2: Các típ MBH tổn thương nhú ác tính

A: UTBM nhú trong vỏ, HE x 100 (21695) B: UTBM nhú đặc, HE x200 (21919).

C: UTBN nhú nội ống, Hex100 (47297)

C

3.2.2 Đặc điểm trục xơ mạch trong tổn thương nhú

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm trục xơ mạch trong tổn thương nhú của vú Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổn thương nhú lành tính có trục

liên kết xơ mạch mảnh chỉ có 21,1% số trường hợp Tổn thương nhú khôngđiển hình và tổn thương nhú ác tính thì ngược lại chủ yếu gặp các nhú có trục

xơ mạch mảnh (61,5% và 57,1%) Đặc điểm cấu trúc trục xơ mạch khác biệt

có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tổn thương nhú với p=0,03<0,05

3.2.3 Đặc điểm dị sản apocrine trong tổn thương nhú của vú

Bảng 3.4 Dị sản apocrine trong tổn thương nhú của vú

Nhận xét: Theo nghiên cứu của chúng tôi, dị sản aprocrine là biến đổi biểu

mô thường gặp trong tổn thương nhú của vú (40,5% số trường hợp) UNNO