NGHIÊN cứu đặc điểm GIẢI PHẪU BỆNH và hóa mô MIỄN DỊCH ở u xơ đơn độc

ĐẶT VẤN ĐỀTheo tổ chức y tế thế giới trong phân loại các u mô mềm và xương năm 2013, u xơ đơn độc được định nghĩa là u trung mô típ tế bào xơ với đặc trưng về hình thái học bao gồm các c

NGUYỄN THỊ LUÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH

VÀ HÓA MÔ MIỄN DỊCH Ở U XƠ ĐƠN ĐỘC

Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN THÚY HƯƠNG

HÀ NỘI - 2018

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đãnhận được sự giúp đỡ quý báu và tạo điều kiện thuận lợi của các thầy cô, cácanh chị, các bạn đồng nghiệp và các cơ quan, tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết

ơn vô cùng sâu sắc tới:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học - Trường đại học Y Hà Nội

đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập tại trường

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới toàn thể các thầy

cô Bộ môn Giải phẫu bệnh - Trường đại học Y Hà Nội đã dạy dỗ, tạo điềukiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới TS.BS Nguyễn ThúyHương - Bộ môn Giải phẫu bệnh, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ

và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập cao học vàthực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và tập thể cán bộ, nhân viênKhoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội,Bệnh viện K, Trung tâm Giải phẫu bệnh - Tế bào học bệnh viện Bạch Mai đãtạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoànthành luận văn

Các tác giả có công trình nghiên cứu được tham khảo trong luận văn này.Cuối cùng, tôi vô cùng trân trọng, biết ơn sự chia sẻ khó khăn, giúp đỡ

về vật chất và tinh thần của những người thân trong gia đình và bạn bè giúp

đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận

Hà Nội,tháng 08năm 2018

Nguyễn Thị Luân

Tôi là Nguyễn Thị Luân, học viên cao học khoá 25 trường đại học Y HàNội, chuyên ngành Giải phẫu bệnh, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS.BS Nguyễn Thúy Hương - giảng viên bộ môn Giải phẫu bệnh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, tháng 08 năm 2018

Nguyễn Thị Luân

HE Hematoxylin-Eosin

HPF High Power Field (vi trường có độ phóng đại lớn)

NAB2 NGFI-A Binding Protein 2

STAT6 Signal Transducer and the Activator of Transcription 6

EGR1 early growth respone 1

1.2 Các thuyết về cơ chế sinh u 4

1.3 Các vị trí tổn thương thường gặp 4

1.3.1 U xơ đơn độc màng phổi 5

1.3.2 U xơ đơn độc mô mềm 6

1.3.3 U tế bào quanh mạch/ u xơ đơn độc màng não 6

1.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh u xơ đơn độc 7

1.4.1 Phân loại u xơ đơn độc 7

1.4.2 Đặc điểm đại thể u xơ đơn độc 8

1.4.3 Đặc điểm vi thể u xơ đơn độc 9

1.5 Hóa mô miễn dịch 15

1.5.1 Các marker dương tính với u xơ đơn độc 15

1.5.2 Các marker hóa mô miễn dịch dự báo tiến triển và tiên lượng trong u xơ đơn độc 18

1.6 Điều trị và tiên lượng 20

1.7 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 22

CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu 25

2.2.3 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 26

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 27

2.3 Phân tích và xử lý số liệu 30

2.4 Hạn chế sai số của nghiên cứu 30

CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 33

3.1.1 Đặc điểm về giới 33

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 33

3.1.3 Đặc điểm về vị trí 34

3.1.4 Các đặc điểm chung giữa hai nhóm lành tính và ác tính 36

3.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh 38

3.2.1 Đặc điểm đại thể 38

3.2.2 Đặc điểm vi thể 40

3.3 Đặc điểm hóa mô miễn dịch 48

3.3.1 Dấu ấn STAT6 48

3.3.2 Dấu ấn CD34 52

3.3.3 Dấu ấn BCl2 54

3.3.4 Dấu ấn Ki-67 56

3.3.5 Các dấu ấn khác 56

CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm chung 57

4.1.1 Đặc điểm về giới 57

4.1.2 Đặc điểm về tuổi 58

4.1.3 Đặc điểm vị trí u xơ đơn độc 59

4.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh 61

4.2.1 Đặc điểm đại thể 61

4.2.2 Đặc điểm vi thể 63

4.3 Đặc điểm hóa mô miễn dịch 67

4.3.1 Dấu ấn STAT6 67

4.3.2 Dấu ấn CD34 69

4.3.4 Dấu ấn Ki-67 72KẾT LUẬN 73TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Tổng hợp các nghiên cứu sử dụng tiêu chuẩn ác tính khác nhau 24

Bảng 3.1 Bảng phân bố vị trí u theo nhóm u lâm sàng 34

Bảng 3.2 Phân bố vị trí u chi tiết 35

Bảng 3.3 Đặc điểm về tuổi giữa hai nhóm lành tính và ác tính 36

Bảng 3.4: Phân bố nhóm vị trí u giữa hai nhóm lành tính và ác tính 37

Bảng 3.5: Phân bố vị tríu giữa hai nhóm lành tính và ác tính chi tiết 37

Bảng 3.6: Kích thước khối u 39

Bảng 3.7 Đặc điểm về kích thước u giữa hai nhóm lành tính và ác tính 39

Bảng 3.8 Bảng phân nhóm mô học lành tính, ác tính 40

Bảng 3.9 Chỉ số nhân chia trung bình/10HPFs 40

Bảng 3.10 Mật độ tế bào u trong nhóm u xơ đơn độc lành tính 41

Bảng 3.11 Phân loại dưới nhóm của u xơ đơn độc 42

Bảng 3.12 Các đặc diểm mô bệnh học 45

Bảng 3.13 Tỷ lệ nhân chia trong nhóm u xơ đơn độc ác tính 46

Bảng3.14 Cường độnhuộm màu nhân của dấu ấn STAT6 48

Bảng 3.15 Cường độ nhuộm màu dấu ấn STAT6 theo típ MBH lành tính 48 Bảng 3.16 Mức độ bộc lộ dấu ấn STAT6 49

Bảng 3.17 Mức độ bộc lộSTAT6 giữa hai nhóm MBH lành và ác tính 49

Bảng 3.18 Mức độ bộc lộ dấu ấn STAT6 theo típ MBH 50

Bảng 3.19 Đặc điểm bộc lộ dấu ấn CD34 52

Bảng 3.20: Bộc lộ dấu ấn CD34 theo típ MBH 53

Bảng 3.21 Dấu ấn BCl2 54

Bảng 3.22 Đặc điểm bộc lộ dấu ấn Bcl2 theo típ MBH 55

Bảng 3.23 Bộc lộ dấu ấn Bcl2 , CD34 trong hai nhóm MBH lành và ác 55

Hình 1.1 CT scans ngực u xơ đơn độc thùy dưới phổi phải 5

Hình 1.2 Đại thể u xơ đơn độc 8

Hình 1.3 U xơ đơn độc típ xơ 9

Hình 1.4 U xơ đơn độc giàu tế bào 10

Hình 1.5 U xơ đơn độc giàu tế bào khổng lồ 12

Hình 1.6 U xơ đơn độc dạng mỡ 13

Hình 1.7 U xơ đơn độc ác tính 14

Hình 1.8 Gen hòa nhập NAB2 - STAT6 17

Hình 2.1 Các tế bào u dương tính nhân với STAT6 27

Ảnh 3.1 Đại thể u xơ đơn độc ở phổi 38

Ảnh 3.2 Mạch máu tròn thành dày hyalin hóa 42

Ảnh 3.4 U xơ đơn độc típ xơ collagen hóa 43

Ảnh 3.5 U xơ đơn độc típ xơ 43

Ảnh 3.6 U xơ đơn độc típ giàu tế bào 44

Ảnh 3.7 U xơ đơn độc giàu tế bào khổng lồ 44

Ảnh 3.8 U xơ đơn độc dạng mỡ 45

Ảnh 3.9 U xơ đơn độc ác tính 46

Ảnh 3.10 U xơ đơn độc ác tính 47

Ảnh 3.11 U xơ đơn độc ác tính 47

Ảnh 3.12 Bộc lộ STAT6 mức 0 51

Ảnh 3.13 Bộc lộ STAT6 mức 1+ 51

Ảnh 3.14 Bộc lộ STAT6 mức 2+ 51

Ảnh 3.15 Dấu ấn CD34 dương tính 53

Ảnh 3.16 Dấu ấn CD34 âm tính 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo tổ chức y tế thế giới trong phân loại các u mô mềm và xương năm

2013, u xơ đơn độc được định nghĩa là u trung mô típ tế bào xơ với đặc trưng

về hình thái học bao gồm các cấu trúc mạch máu thành mỏng, chia nhánh,giống cấu trúc u tế bào quanh mạch [1]

U tế bào quanh mạch được Stout và Murray lần đầu tiên mô tả cho cáctân sản được cho là có nguồn gốc từ tế bào quanh mạch là một biến thể của tếbào cơ trơn Các tế bào này giống các tế bào có nhánh nhánh quây xung quanhcác mạch máu Tuy nhiên ngày nay, thuật ngữ này ngày càng được hạn chế sửdụng vì nhận thấy có nhiều tổn thương khác nhau nằm trong nhóm này [2]

U xơ đơn độc có thể gặp ở rất nhiều vị trí trong cơ thể Ở mô mềm, uchủ yếu xuất hiện ở các vị trí sâu của các chi hoặc vùng đầu mặt cổ đặc biệt ổmắt, thành ngực, màng tim, trung thất, khoang sau phúc mạc và khoangổbụng Một số vị trí khác đã được ghi nhận trong các tài liệu y văn như màngnão, tủy sống, tuyến nước bọt, phổi, tuyến giáp, gan, đường tiêu hóa, thận,tuyến thượng thận, bàng quang… [1] Biểu hiện lâm sàng của u xơ đơn độc đadạng phụ thuộc vào vị trí của khối u như đau đầu, chóng mặt, khó thở Nhưng đa số các trường hợp u xơ đơn độc được phát hiện một cách tình cờ

U xơ đơn độc thường có ranh giới rõ, xuất hiện dưới dạng một khối cókhông có vỏ hoặc có vỏ trong Kích thước dao động từ 1cm đến 25cm (trungbình, 5-8 cm), diện cắt qua u có thể chảy máu và nang hóa Trên vi thể, u xơđơn độc điển hình cho thấy một cấu trúc không có hình thái xác định, là sựkết hợp giữa các vùng giàu và vùng nghèo tế bào được ngăn cách với nhaubởi các bó xơ collagen xen lẫn các mạch máu thành mỏng, chia nhánh Các tếbào u có hình thoi hoặc ô van; nhân hốc hóa với chất nhiễm sắc phân tán; bàotương nhạt, không rõ ranh giới Các dấu hiệu của u xơ đơn độc ác tính trên

mô bệnh học bao gồm tăng tỉ lệ nhân chia (> 4 nhân chia/10 HPF), xuất hiệnnhân không điển hình, hoại tử và xâm lấn mô xung quanh [1], [3] Hóa mômiễn dịch giúp khẳng định chẩn đoán với CD34 dương tính ở bào tương tếbào u; STAT6 một dấu ấn đặc hiệu cho u xơ đơn độc, dương tính nhân các tếbào u, chứng minh có sự hòa nhập của gen NAB2-STAT6-một gen đặc hiệucho u này Bên cạnh đó các dấu ấn khác như Ki67, P16, P53 giúp tiên lượng

sự tiến triển của u [4], [5]

Trong thời gian vừa qua tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu vều mômềm nói chung như nghiên cứu của Bùi Thị Mỹ Hạnh trên 246 bệnh nhânsarcoma mô mềm có 4 trường hợp u xơ đơn đơn độc; nghiên cứu của NgôTrường Sơn trên 95 trường hợp sarcoma mô mềm có 5 trường hợp u xơ đơnđộc Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu cứu riêng lẻ về đặc điểm mô bệnh học

và vai trò hóa mô miễn dịch trong việc chẩn đoán u xơ đơn độc Chính vì vậy

chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh và hóa mô

miễn dịch ở u xơ đơn độc” với hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm giải phẫu bệnh của u xơ đơn độc.

2 Xác định tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn miễn dịch STAT6, CD34 ở u xơ đơn độc và đối chiếu típ mô bệnh học.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử chẩn đoán bệnh

U xơ đơn độc là u trung mô típ tế bào hình thoi U xơ đơn độc được đềcập lần đầu tiên ở màng phổi bởi Wagner vào năm 1870 nhưng mô tả đặcđiểm lâm sàng cũng như mô bệnh học của u này lần đầu là vào năm 1931 bởiKlemperer, ông gọi nó là “u trung biểu mô xơ khu trú”[6] Trước kia, hầu hếtcác trường hợp u xơ đơn độc đều được chẩn đoán là u tế bào quanh mạch.Thuật ngữ u tế bào quanh mạch được dùng lần đầu tiên bởi Stout va Murraynăm 1942 để mô tả cho một tân sản có nguồn gốc tế bào quanh mạch [2].Trước kia, thuật ngữ này đã từng được sử dụng khá tùy tiện để chỉ những u cómạch máu thành mỏng, chia nhánh Mặc dù hầu hết được nhìn thấy ở u xơđơn độc nhưng đặc điểm mạch máu thành mỏng, chia nhánh “sừng hươu”cũng có thể được thấy xuất hiện trong rất nhiều loại u khác không có liênquan như: sarcoma bao hoạt dịch, sarcoma sụn trung mô, sarcoma xơ típ trẻ

em và các u khác có biệt hóa tế bào quanh mạch thực sự Chính vì vậy rấtnhiều trường hợp các loại u khác nhau trước kia đã bị che lấp dưới thuật ngữ

u tế bào quanh mạch [7]

Các tổn thương trước kia được coi là u tế bào quanh mạch được chiathành ba nhóm như sau:

 Nhóm thứ nhất bao gồm các u tế bào quanh mạch thực sự: các tổn thương

có bằng chứng về biệt hóa tế bào quanh mạch và dạng cơ rõ ràng Các tổn thươngbao gồm: u tế bào quanh mạch mũi xoang, u xơ cơ dưới da típ trẻ em (hay u tếbào quanh mạch típ trẻ em), u tế bào quanh cơ (myopericytoma) hay u tế bàoquanh cuộn mạch (glomangiopericytoma)

 Nhóm thứ hai bao gồm các tổn thương có đặc điểm giống u tế bàoquanh mạch Những tổn thương thương thường bị phân loại nhầm nhất là biếnthể tế bào thoi của sarcoma màng hoạt dịch típ đơn pha.

 Nhóm thứ ba bao gồm các u xơ đơn độc típ thông thường và hai biếnthể của nó như u xơ đơn độc dạng mỡ (fat-forming solitary fibrous tumor) và

u xơ đơn độc giàu tế bào khổng lồ (giant cell rich solitary fibrous tumour).Ngày nay, thuật ngữ u tế bào quanh mạch ít được sử dụng để tránh sự nhầmlẫn trong chẩn đoán Thuật ngữ này chủ yếu được các nhà giải phẫu bệnh thầnkinh sử dụng dưới thuật ngữ kết hợp u xơ đơn độc/u tế bào quanh mạch, cònthuật ngữ u xơ đơn độc được các nhà giải phẫu bệnh mô mềm sử dụng chẩnđoán là chính [8]

1.2 Các thuyết về cơ chế sinh u

Nguồn gốc phát sinh u của u xơ đơn độc hiện nay vẫn còn chưa sáng tỏ

Có hai giả thuyết trái ngược nhau đã được đưa ra để giải thích cơ chế sinh u.Giả thuyết thứ nhất cho rằng các khối u xơ đơn độc phát sinh từ các tế bàocận trung biểu mô có khả năng biệt hóa thành trung biểu mô bề mặt [9], [10].Trái ngược lại hoàn toàn, giả thuyết thứ hai lại cho rằng u có nguồn gốcnguyên bào xơ cơ - trung mô thuần túy [11], [12] Giả thuyết thứ hai hiện giờnhận được sự ủng hộ và chấp nhận nhiều hơn dựa trên các nghiên cứu môbệnh học, hóa mô miễn dịch và cấu trúc siêu vi của u

1.3 Các vị trí tổn thương thường gặp

U xơ đơn độc được phát hiện lần đầu tiên ở màng phổi Tuy nhiên, quathời gian nhận thấy ngoài màng phổi thì có thể gặp u xơ đơn độc ở hầu hếtcác vị trí giải phẫu trong cơ thể từ mô dưới da, mô mềm sâu đến các cơ quannội tạng [7]

Trong thực hành lâm sàng u xơ đơn độc được chia thành 3 thể lâm sàngkinh điển đó là:

 U xơ đơn độc màng phổi

 U xơ đơn độc mô mềm (u xơ đơn độc ngoài màng phổi)

 U xơ đơn độc/ u tế bào quanh mạch màng não [8]

1.3.1 U xơ đơn độc màng phổi

Màng phổi là vị trí mà u xơ đơn độc xuất hiện nhiều nhất, tuy nhiên u xơđơn độc không phải là loại u phổ biến của màng phổi U này chỉ chiếm dưới 5%các khối u màng phổi [13] U có thể xảy ra ở bất kì độ tuổi nào nhưng phổ biếnnhất 60 - 70 tuổi và không có sự khác biệt giữa hai giới U thường xuất hiện ởmàng phổi tạng hiếm khi xuất hiện ở màng phổi thành Các khối u hầu hết là cáctân sản lành tính, phát triển chậm, nhưng đến 10% ác tính Mặc dù kích thướccủa các khối u rất lớn (đường kính lớn nhất có thể lên đến 40 cm) nhưng hơnmột nửa các các trường hợp không có triệu chứng lâm sàng và chỉ được pháthiện tình cờ Các triệu chứng lâm sàng có thể xuất hiện là ho, khó thở, đau tứcngực, ngón tay dùi trống và đôi khi có thể gặp triệu chứnghạ đường huyết (liênquan với việc sản xuất yếu tố ILGF- yếu tố phát triển giống insulin) [14]

Trên chẩn đoán hình ảnh, khối u có ranh giới rõ, bờ sắc nét dính vớimàng phổi và không xâm lấn tổ chức xung quanh, không làm biến dạng thànhngực U thường đơn độc nhưng cũng có thể là đa ổ tổn thương [14]

Hình 1.1 CT scans ngực u xơ đơn độc thùy dưới phổi phải [15]

1.3.2 U xơ đơn độc mô mềm (u xơ đơn độc ngoài màng phổi)

Ta có thể thấy u ở bất kì vị trí nào của cơ thể Trong nhóm u xơ đơn độc

mô mềm, vị trí hay gặp nhất là mô dưới da (chiếm tỷ lệ 40%); mô mềm sâucủa chi thể, vùng cổ; thành ngực; trung thất; màng tim; sau phúc mạc vàkhoang ổ bụng Các vị trí khác ít gặp hơn bao gồm tuyến nước bọt, tuyếngiáp, phổi, gan, dạ dày ruột, tuyến thượng thận, thận, đường tiết niệu, bàngquang, tiền liệt tuyến, dây sinh dục, dương vật, xương và da [1], [7]

Biến thể dạng mỡ của u xơ đơn độc thường xuất hiện ở mô mềm sâu vớicác vị trí giải phẫu đa dạng, bao gồm chi dưới (đặc biệt là đùi), thân mình,vùng ổ bụng khung chậu (nhất là sau phúc mạc) và đầu cổ [7]

Hầu hết các khối u là các khối có ranh giới rõ, không đau và phát triểnchậm Các khối u lớn gây ra các triệu chứng chèn ép đặc biệt ở khoang mũi.Các khối u ác tính thường thâm nhiễm khu trú Rất hiếm, các trường hợp ulớn có thể gây ra triệu chứng hạ đường huyết do u sản xuất ILGF

1.3.3 U xơ đơn độc/ u tế bào quanh mạch màng não.

Nhiều thập kỉ trước kia, thuật ngữ u tế bào quanh mạch vẫn được các nhàgiải phẫu bệnh thần kinh sử dụng Theo phân loại các u hệ thần kinh trungương của TCYTTG năm 2007, u tế bào quanh mạch là một khối u tiến triểnxấu được coi như một u hoàn toàn riêng biệt với u xơ đơn độc của màng não.Tuy nhiên, sự xuất hiện của gen hòa nhập NAB2-STAT6 và bộc lộ proteinSTAT6 bằng hóa mô miễn dịch ở cả u xơ đơn độc và u tế bào quanh mạch đãchỉ ra rằng chúng là biến thể mô học của cùng một loại u Chính vì lý do này,phân loại các u thuộc hệ thần kinh trung ương củaTCYTTG năm 2016 đã đưa

ra thuật ngữ kết hợp u xơ đơn độc/u tế bào quanh mạch màng não để mô tảnhững tổn thương như thế [6], [16]

U xơ đơn độc/u tế bào quanh mạch nguyên phát của hệ thần kinh trungương hầu hết là khối u đơn độc gắn với màng cứng của sọ não hay ống sống.

Do vị trí của khối u nên các triệu chứng của u xơ đơn độc/u tế bào quanhmạch màng não giống với các khối u màng não Các khối u này thường pháttriển chậm và gây ra các dấu hiệu, triệu chứng thần kinh do khối u chèn épcác cấu trúc lân cận Đau đầu và chóng mặt là hai triệu chứng xuất hiện nhiềunhất Mức độ biểu hiện còn phụ thuộc kích thước và vị trí khối u [16]

U xơ đơn độc/u tế bào quanh mạch màng não cần được chẩn đoán phânbiệt với u màng não đặc biệt u màng não thể xơ Trên chẩn đoán hình ảnh, tổnthương có ranh giới rõ và gây hủy xương lân cận gợi ý đến u xơ đơn độc/u tếbào quanh mạch, trái ngược với triệu chứng dày xương - một đặc điểm điểnhình của u màng não- không xuất hiện Trên phim chụp mạch thấy tổn thươngtăng sinh mạch máu Chụp CT và MRI cho thấy khối u cản âm mạnh, ranhgiới rõ dính với màng cứng; bờ u sắc nét Dấu hiệu phù nề nhu mô não có thểxuất hiện Khác với u màng não, u tế bào quanh mạch thường không có can-xihóa Về mô học, phân biệt hai khối u này nhiều khi gặp khó khăn bởi vì nhiềukhối u màng não có đặc điểm hình thái của cả hai loại u Nhiều trường hợpphải phân biệt dựa vào hóa mô miễn dịch [16]

Các khối u ở màng não có tiến triển lâm sàng xấu hơn so với các khối utương tự ở vị trí khác, một phần vì khó phẫu thuật cắt bỏ khối u hoàn toàn Tỷ

lệ tái phát u tại chỗ 60-80%, và tỷ lệ di căn cao (25-65%) Vị trí di căn phổbiến nhất bao gồm xương, gan, ống tiêu hóa dạ dày ruột Di căn thường xảy ratrong vòng 10 năm kể từ khi cắt bỏ khối u nguyên phát [16]

1.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh u xơ đơn độc

1.4.1 Phân loại u xơ đơn độc

Theo phân loại Tổ chức y tế thế giới về các u tim phổi trung thất (WHO2015), u xơ đơn độc được phân loại như sau [14]:

U xơ đơn độc lành tính 8815/1

U xơ đơn độc ác tính 8815/3

Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới về các u mô mềm và xương

(WHO 2013), u xơ đơn độc được phân loại như sau [1]:

U xơ đơn độc lành tính 8815/1

U xơ đơn độc ác tính 8815/3

Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới về các u hệ thống thần kinh

trung ương, u xơ đơn độc/ u tế bào quanh mạch được phân loại như sau [16]:

U xơ đơn độc/u tế bào quanh mạch độ I 8815/0

U xơ đơn độc/ u tế bào quanh mạch độ II 8815/1

U xơ đơn độc/ u tế bào quanh mạch độ III 8815/3

1.4.2 Đặc điểm đại thể u xơ đơn độc

Hầu hết các u xơ đơn độc là các khối đặc, ranh giới rõ, không có vỏ tronghoặc có vỏ trong một phần, bề mặt có thể chia thùy múi Diện cắt qua thấy mật

độ u mềm hoặc hơi chắc; màu trắng hồng hay nâu đỏ; đôi khi có thể thấy chảymáu, nang hóa Hoại tử u hầu hết xuất hiện ở các u ác tính [1], [16]

Hình 1.2 Đại thể u xơ đơn độc

Khối u có vỏ trong một phần; diện cắt qua u thấy đặc, mầu trắng hồng.

1.4.3 Đặc điểm vi thể u xơ đơn độc

1.4.3.1 Đặc điểm u xơ đơn độc lành tính

U xơ đơn độc có các hình thái mô bệnh học rất đa dạng từ các tổnthương giàu tế bào cho đến các tổn thương chủ yếu là xơ collagen Trên môbệnh học, u xơ đơn độc được chia thành 4 típ: u xơ đơn độc típ xơ, u xơ đơnđộc giàu tế bào, u xơ đơn độc dạng mỡ và u xơ đơn độc giàu tế bào khổng lồ

A U xơ đơn độc típ xơ

Típ xơ là một típ kinh điển của u xơ đơn độc được đặc trưng bởi sự đanxen của các vùng giàu và vùng xơ nghèo tế bào [17], [18] Các vùng nghèo tếbào rất giàu xơ collagen Ngược lại, vùng giàu tế bào chủ yếu là những tế bàohình thoi hoặc tròn, không có ranh giới rõ ràng giữa các tế bào Nhân tế bào u

có hình thoi hoặc o-van, chất nhiễm sắc phân tán, có thểcó giả thể vùi trongnhân Đặc điểm mạch máu ở típ xơ là có các mạch máu có kích thước trungbình; hình tròn với thành dày, kính hóa bên cạnh các mạch máu thành mỏng,chia nhánh Các thể amianthoid do sự kết tụ collagen ngoài tế bào có thể thấyxuất hiện trong tổn thương [7]

Hình 1.3 Uxơ đơn độc típ xơ

A, Típ xơ điển hình có sự đan xen vùng giàu và vùng nghèo tế bào.

B, Mạch máu tròn, thành dày hyalin hoá, mô đệm collagen [7]

B U xơ đơn độc giàu tế bào

Típ giàu tế bào là típ kinh điển của u xơ đơn độc Típ này có đặc điểm vithể rất giống với những u trước đây được gọi là u tế bào quanh mạch Tráingược với típ xơ, típ giàu tế bào có cấu trúc đơn dạng với mật độ tế bào từvừa đến cao Xơ collagen xen giữa các tế bào u rất ít Điển hình típ giàu tế bào

có rất nhiều mạch máu thành mỏng chia nhánh hay còn được gọi là mạch máu

“sừng hươu” Nhân tế bào u đơn hình, tròn hoặc o-van Các đặc điểm chuyểnđổi vi nang hoặc mô đệm nhày, hàng rào nhân, ổ viêm mạn tính và các dưỡngbào thường có thể được nhìn thấy ở thể này Thêm vào đó, đôi khi có thể thấycác khoang mạch máu giả; hiếm khi có can-xi hóa [19]

Các tổn thương lành tính không có nhân không điển hình, không có hoại

tử và hiếm nhân chia [3]

Hình 1.4 U xơ đơn độc giàu tế bào.

A,Mật độ tế bào cao, các tế bào đồng dạng, xơ đan xen giữa các tế bào rất

ít,mạch máu giãn rộng.

B, Các tế bào u đồng dạng có nhân hình trứng, bào tương hẹp [7].

C U xơ đơn độc giàu tế bào khổng lồ (u xơ mạch tế bào khổng lồ)

Thuật ngữ u xơ mạch tế bào khổng lồ (giant cell angiofibroma) đượcgiới thiệu vào năm 1995 để mô tả một khối u đặc biệt ở hốc mắt Khối u này

có rất nhiều tế bào khổng lồ nằm rải rác trong mô đệm và lợp các khoangmạch máu giả U xuất hiện ở những người trung niên [20] Theo như mô tảban đầu, các tổn thương tương tự cũng được ghi nhận ở các vị trí ngoài hốc

mắt Hiện nay, u xơ mạch tế bào khổng lồ được công nhận thực chất chính làbiến thể hình thái giàu tế bào khổng lồ của u xơ đơn độc và được gọi là u xơđơn độc giàu tế bào khổng lồ.

U xơ đơn độc giàu tế bào khổng lồ thường là khối nhỏ (trung bình 3 cm),ranh giới rất rõ nhưng không có vỏ trong U xuất hiện ở hốc mắt nhiều nhất(đôi khi ở mí mắt), ngoài ra có thể thấy ở da đầu, tuyến nước bọt mang tai,các khối dưới hàm, trung thất sau, sau phúc mạc và âm hộ [21]

Mô bệnh học, u xơ đơn độc giàu tế bào khổng lồ có hình thái giống với u

xơ đơn độc thể kinh điển, trừ thể nhiều tế bào khổng lồ thì có các tế bàokhổng lồ mô đệm Các tế bào khổng lồ này nằm rải rác trong mô đệm khắptổn thương hoặc lợp các khoang mạch máu giả Các tế bào khổng lồ có nhiềunhân tập trung ở trung tâm hoặc phân tán dạt ra phía ngoại vi của tế bào Đặcđiểm hóa mô miễn dịch của biến thể này cũng giống như thể kinh điển

Chẩn đoán phân biệt u xơ đơn độc giàu tế bào khổng lồ cũng gần giốngnhưcác thể kinh điển của u xơ đơn độc U nguyên bào xơ tế bào khổng lồ(giant cell fibroblastoma)- một tân sản không di căn nhưng hay tái phát củatrẻ con liên quan với sarcoma xơ bì lồi-là tổn thương hay bị nhẫm lẫn vềMBHvới típ u xơ đơn độc này nhất U nguyên bào xơ tế bào khổng lồ chỉ xảy ra ởtrung bì và hạ bì Các tổn thương này thường thâm nhập vỏ; không có đặcđiểm mạch máu tròn, thành dày hyalin hóa hay mạch máu chia nhánh “sừnghươu”- đặc điểm điển hình của u xơ đơn độc Thêm vào đó, u nguyên bào xơ

tế bào khổng lồ còn có bất thường về chuyển đoạn nhiễm sắc thể t(17,22); bấtthường gen tế bào này không tìm thấy ở u xơ đơn độc

Tỷ lệ tái phát của u xơ đơn độc giàu tế bào khổng lồ rất thấp Nghiên cứutrên một loạt bệnh nhân, chỉ có một trường hợp có tái phát tại chỗ sau 5 năm

và không có một trường hợp di căn nào [20]

Hình 1.5 U xơ đơn độc giàu tế bào khổng lồ.

Ngoài các đặc điểm điển hình của u xơ đơn độc, u này có các tế bào khổng lồ rải rác trong mô đệm và lợp các khoang mạch máu giả (mũi tên) [7].

D U xơ đơn độc dạng mỡ

Năm 1995, Nielsen và các đồng nghiệp đã báo cáo 3 ca bệnh của mộtkhối u lạ tạo bởi các tế bào mỡ trưởng thành và các vùng giống u tế bàoquanh mạch Tiếp theo đó, các trường hợp tương tự cũng được báo cáo Hiệnnay, u tế bào quanh mạch u mỡ (lipomatous hemangiopericytoma) được côngnhận là một biến thể của u xơ đơn độc có dị sản tế bào mỡ và được gọi là u xơđơn độc dạng mỡ (fat-forming solitary fibrous tumour) [22] Các khối u xơđơn độc dạng mỡ có ranh giới rõ, ở sâuhoặc ngay trên bề mặt Các vị trí đãđược báo cáo có u bao gồm màng phổi, trung thất, tuyến giáp và ổ mắt; tuynhiên các mô mềm sâu ở sau phúc mạc và đùi lại là vị trí hay gặp nhất [23].Giống với u xơ đơn độc thể kinh điển, típ dạng mỡ xảy ra ở người trung niên,nam giới hay gặp hơn nữ giới [7]

Mô bệnh học, u xơ đơn độc dạng mỡ rất giống với u xơ đơn độc típ giàu

tế bào ngoại trừ có nhiều tế bào mỡ trưởng thành Bộc lộ hóa mô miễn dịchcủa biến thể này tương tự thể kinh điển Thành phần tế bào thoi không phải tếbào mỡ dương tính với CD99, trong khi đó tỉ lệ dương tính với CD34 thấphơn (75% các trường hợp) Dương tính ổ với SMA và EMA cũng được báocáo trong một nhóm nhỏ các trường hợp [24]

Chẩn đoán phân biệt chính của u xơ đơn độc dạng mỡ là u cơ mỡmạch, u cơ mỡ và sarcoma mỡ U cơ mỡ mạch bao gồm các tế bào mỡtrưởng thành kết hợp với các tế bào thoi hoặc dạng biểu mô vây quanh cácmạch máu Các tế bào u bộc lộ đa dạng với các dấu ấn SMA, HMB-45,Melan-A và âm tính với dấu ấn CD34 U cơ mỡ điển hình thường xuấthiện ở khung chậu phụ nữ, được cấu tạo gồm các tế bào mỡ trưởng thànhkết hợp với các tế bào cơ trơn biệt hóa cao Những tế bào cơ trơn nàydương tính với các dấu ấn SMA, desmin và cadesmon Sarcoma mỡ cócác tế bào mô đệm không điển hình với nhân tăng sắc và đặc biệt chúngdương tính với dấu ấn MDM2 và dấu ấn CDK4 [7].

Mặc dù u xơ đơn độc dạng mỡ thường có đặc điểm mô học lành tính

và tiến triển lâm sàng tốt nhưng thi thoảng có những trường hợp ác tínhtrênmô học và lâm sàng Tiêu chuẩn ác tính của típ này như tiêu chuẩn áctính của thể kinh điển Thêm vào đó, có sự xuất hiện của các nguyên bàomỡvà các vùng rất giống với u mỡ không điển hình Vây nên chúng cònđược gọi u xơ đơn độc ác tính có biệt hóa sarcoma mỡ [15]

Hình 1.6 U xơ đơn độc dạng mỡ

1.4.3.2 Đặc điểm mô bệnh học của u xơ đơn độc ác tính

Đa phần u xơ đơn độc là các khối u lành tính, chỉ khoảng 10% là cáckhối u ác tính [25]

Các khối u xơ đơn độc ngoài màng phổi và u xơ đơn độc màng phổi màđược xếp vào nhóm u xơ đơn độc “ác tính” khi có một số đặc điểm hình tháiMBH Những đặc điểm MBH gợi ý u xơ đơn độc ác tính (những đặc điểmnày cũng được ghi nhận ở cả những vùng chuyển dạng ác tính hoặc mất biệthóa xuất phát từ các u xơ đơn độc lành tính) [1], [14]:

 Tỉ lệ nhân chia cao (> 4/10 vi trường)

 Nhân tế bào không điển hình

 Hoại tử u

 Tăng mật độ tế bào

U xơ đơn độc/u tế bào quanh mạch ở hệ thần kinh trung ương được xếpvào nhóm ác tính khi có chỉ số nhân chia tăng (> 4 nhân chia trên 10 HPFs).Các tiêu chuẩn khác hỗ trợ chẩn đoán ác tính là hoại tử và tăng mật độ tế bào.Theo phân loại các khối u hệ thần kinh trung ương, các khối u xơ đơn độc/u tếbào quanh mạch hệ thần kinh trung ương, độ I là lành tính; độ II và độ IIIđược coi là ác tính Việc phân độ mô bệnh học u xơ đơn độc/u tế bào quanhmạch dựa vào chỉ số nhân chia U độ II khi có 5 nhân chia/10HPFs, u độ IIIkhi có >5 nhân chia/10HPFs [16]

Hình 1.7 U xơ đơn độc ác tính

A, Ở vật kính nhỏ, khối u có hình ảnh như u xơ đơn độc thể giàu tế bào.

B, Nhân không điển hình, tỉ lệ nhân chia cao [7].

1.5 Hóa mô miễn dịch

1.5.1 Các marker dương tính với u xơ đơn độc

1.5.1.1.Dấu ấn CD34

Dấu ấn CD34 hóa mô miễn dịch dương tính mạnh và quan trọng nhấtđược sử dụng đầu tay trong chẩn đoán u xơ đơn độc là CD34 [6] CD34 làmột phosphoglycoprotein vận chuyển màng, có trọng lượng phân tử 115kDa.Mặc dù cấu trúc của CD34 được nghiên cứu nhiều và hiểu biết rất rõ nhưng

sự hiểu biết về chức năng của nó còn nhiều hạn chế Đầu tiên, dấu ấn CD34được biết đến là một dấu ấn HMMD của các tế bào mầm, tế bào gốc thuộc hệtạo huyết Tuy nhiên ngày nay, CD34 được dùng với vai trò là dấu ấn HMMDcủa rất nhiều loại tế bào khác không thuộc hệ tạo huyết ví như: tế bào nội mômạch máu, nguyên bào xơ phôi thai, tế bào mô đệm trung mô và tế bào tuanhánh [26] Mặc dù độ đặc hiệu của dấu ấn CD34 với u xơ đơn độc rất thấp vì

nó bộc lộ ở nhiều loại u khác nhưng lại có độ nhạy rất cao 95 đến 100% với u

xơ đơn độc Chính vì vậy gọi một u là “u xơ đơn độc” cần CD34 dương tính.Chỉ ngoại trừ các trường hợp u xơ đơn độc ác tính có tỉ lệ CD34 dương tínhthấp hơn, nhưng vẫn là một marker quan trọng (dương tính 83%) [27], [28].Trong các trường hợp như vậy, cytokeratin (CK) sẽ dương tính và CK dươngtính kết hợp với CD34 âm tính là một dấu hiệu cho khối u này là mất biệt hóa,

ác tính và có tiến triển nhanh, khi khối u đó vẫn được thừa nhận là u xơ đơnđộc nhưng có đặc điểm tế bào ác tính [29]

1.5.1.2.Dấu ấn STAT6

U xơ đơn độc có mối liên quan mật thiết với sự hòa nhập hai gen

NGFI-A Binding Protein 2 (NNGFI-AB2) và Signal Transducer and the NGFI-Activator ofTranscription 6 (STAT6) Sự hòa nhập hai gen này xuất phát từ sự tái tổ hợptrong nhánh dài nhiễm sắc thể 12 ở locus 13(12q13) Sự phát hiện hòa nhậpgen NAB2-STAT6 trong hầu hết các trường hợp u xơ đơn độc gợi ý chắc

chắn rằng: gen hòa nhập này đã góp phần vào nguyên nhân phát sinh u [30].Bây giờ, sự hòa nhập gen NAB2-STAT6 đã được công nhận là một tiêuchuẩn về mặt phân tử của u xơ đơn độc [31] Sự hòa nhập NAB2-STAT6 dẫnđến sự hoạt hóa early growth respone 1 (EGR1) và hủy bỏ bản ghi của genđích phụ thuộc EGR1 và kết quả là sự khởi đầy tiến triển của u xơ đơn độc[28].

Nghiên cứu gần đây về u xơ đơn độc đã nhận thấy rằng các loại hòanhập gen NAB2-STAT6 khác nhau có mối liên quan với các nhóm bệnh họclâm sàng khác nhau của u xơ đơn độc Barthelmeβ và cộng sự đã nghiên cứu

và nhận thấy rằng những u xơ đơn độc có hòa nhập gen NAB2exon STAT6exon 3, loại hòa nhập phổ biến nhất, tương ứng với các u xơ đơn độcphổi màng phổi có xơ hóa lan tỏa, thiên hướng lành tính và thường xảy ra ởngười già (độ tuổi 70) Trong khi đó, những u xơ đơn độc có hòa nhậpNAB2exon 6-STAT6exon 16/17, loại hòa nhập phổ biến thứ hai, lại đượcthấy chủ yếu ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi hơn (độ tuổi 50) và thường xuất hiệnđiển hình ở mô mềm sâu với tiển triển lâm sàng theo hướng xấu hơn Phântích đánh giá bộc lộ gen đã nhận thấy hòa nhập gen NAB2-STAT6 đã làmthay đổi chức năng của phiên mã đồng ức chế NAB2, mà đóng vai trò quantrọng điều hòa yếu tố phiên mã EGR1 Các khối u đơn độc cho thấy là thayđổi đích của gen ERG1 và các gen khác Các thay đổi thứ phát, cụ thể là mất13q và 14q cũng được xác định Tuy nhiên, gen thứ cấp như FISH và RT-PCR không được ứng dụng trong thực tế lâm sàng Bởi vì FISH chỉ có thểnhận biết được một phần nhỏ các trường hợp có hòa nhập gen và sự kết hợpnhiều primer cần được nhận biết ở tất cả các bản ghi có hòa nhập dựa vào RT-PCR [28]

4-Gen hòa nhập NAB2-STAT6 đặc hiệu cho u xơ đơn độc và việc pháthiện gen hòa nhập này có thể giúp ích trong những trường hợp khó chẩn đoán.Tuy nhiên, các xét nghiệm phân tử có giá rất đắt và không thể thực hiện rộngrãi ở các phòng xét nghiệm Chính vì vậy, hiện nay việc sử dụng dấu ấn

HMMD STAT6 thay thế cho xét nghiệm sinh học phân tử để phát hiện genhòa nhập NAB2-STAT6 được đưa vào ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng Phảnứng miễn dịch nhân vớidấu ấn STAT6 có độ nhạy và độ đặc hiệu cao với u xơđơn độc [4]

Bằng việc sử dụng dấu ấn này giúp cho chẩn đoán phân biệt một cáchchính xác các khối u khác có đặc điểm MBH giống u xơ đơn độc Nhuộm dấu

ấn STAT6 dương tính nhân mạnh và lan tỏa có độ đặc hiệu cao với u xơ đơnđộc, tỷ lệ dương tính hơn 90% các trường hợp Dưới 10% các u tế bào hìnhthoi ở các vị trí khác của cơ thể có thể dương tính với dấu ấn STAT6 nhưnghầu hết các trường hợp đó không dương tính mạnh và lan tỏa như u xơ đơnđộc [5]

Hình 1.8 Gen hòa nhập NAB2 - STAT6 [16]

1.5.1.3 Dấu ấn Bcl 2 (B-cell lymphoma 2)

The gen ung thư B-cell lymphoma 2 (Bcl2) được xác nhận lần đầu tiêntại điểm cắt chuyển đoạn t(14; 18)(q32;q21)- một bất thường nhiễm sắc thểđược tìm thấy trong phần lớn u lympho thể nang Sự liền kề của gen chuỗi

nặng immunoglobulin trên nhiễm sắc thể 14 với gen Bcl2 gây ra tăng hàmlượng protein Bcl2 Chính protein này làm tăng thời gian sống của tế bào dongăn cản tế bào chết theo chương trình Thêm vào đó, protein Bcl2 còn đượcphát hiện trong nhiều rối loạn tăng sinh lympho không có bất thường nhiễmsắc thể này [32].

Ở mô bình thường của người trưởng thành, dấu ấn Bcl2 bộc lộ ở quầnthể tế bào không tăng sinh, bao gồm: thần kinh ngoại vi và não; các mô tự táitạo như dòng tủy tạo huyết; biểu mô ruột non, da; biểu mô tuyến phụ thuộcyếu tố phát triển hoặc hormon (biểu mô tuyến vú, tuyến tiền liệt, tuyến giáp

và nội mạc tử cung) Dấu ấn Bcl2 cũng bộc lộ trong rất nhiều u ác tính khôngthuộc hệ tạo huyết như một số u thần kinh và tế bào hắc tố, nhưng có rất ítthông tin về bộc lộ của dấu ấn này trong các u mô mềm [30]

Giống như dấu ấn CD34, dấu ấn Bcl 2 không đặc hiệu nhưng có độ nhạyrất cao với u xơ đơn độc Ở nhiều vị trí của cơ thể, Bcl-2 được báo cáo dươngtính trong khoảng từ 50-100% các u xơ đơn độc [6]

1.5.1.4 Các maker khác

CD99 dương tính 70% các trường hợp, đặc biệt ở các thể xơ Một nhómnhỏ u dương tính ổ với EMA (30%), SMA (20%) TLE1 dương tính yếu trongmốt số trường hợp Rất hiếm có trường hợp dương tính ổ với dấu ấn S100hoặc desmin; các u hầu hết âm tính với keratin [3], [7]

1.5.2 Các marker hóa mô miễn dịch dự báo tiến triển và tiên lượng trong u

xơ đơn độc

Các dấu ấn p53, p16 được dùng để tiên lượng tiến triển của u xơ đơnđộc Tuy nhiên hiện nay, có rất ít báo cáo, tài liệu nghiên cứu về việc sử dụngcũng như giá trị của các dấu ấn này Chính vì vậy chúng vẫn chưa được chấpnhận rộng rãi

Ki-67 cao có tiên lượng tồi, với Ki-67 ≥ 6,1% được xếp vào nhóm u xơđơn độc ác tính [33]

1.5.2.1 Dấu ấn p53 trong tiên lượng u xơ đơn độc

P53 có chức năng chính là đàn áp khối u, nhưng cũng liên quan đến quátrình sinh lý bao gồm chuyển hóa tế bào, hô hấp ty thể, sự tự tiêu, liên kết tếbào và duy trì phát triển tế bào gốc [34] Protein p53 trong tế bào thay đổi theotình trạng sinh lý và mô bệnh Khi không có stress tế bào, nó duy trì ở mứcthấp, nhờ sự dáng hóa và phiên mã qua trung gian MDM2 và MDM4 [34].Mức độ thấp duy trì chức năng sinh lý của protein, và có mặt trong tế bào biểu

mô Trong sự tương phản, protein p53 tăng như kết quả tình trạng ác tính vàdấu hiệu phá hủy, thông qua cản trở tương tác với MDM2 và MDM4 [34] Độtbiến tại gen p53 cũng ảnh hưởng tới protein p53, đột biến cắt đoạn dẫn đếnnồng độ p53 thấp, trong khi các đột biến khác dẫn đến thay đổi hình dángprotein p53 mà không tương tác với MDM2, và vì vậy tích tụ nồng độ caotrong tế bào

Hàm lượng protein p53 trong tế bào có thể được đánh giá bằng HMMD,hàm lượng thấp thì dương tính yếu Các đột biến cắt cụt dẫn đến HMMD âmtính với dấu ấn này, trong khi đó các đột biến khác ngăn cản p53 tương tácvới MDM2 do đó tích tụ trong tế bào hàm lượng lớn và xuất hiện dương tínhmạnh hóa mô miễn dịch [35]

Bộc lộ hóa mô miễn dịch p53 được đánh giá trong tổng số 176 trường hợp

u xơ đơn độc- bao gồm 70 trường hợp có đặc điểm mô học ác tính [36] Sựbộc lộ p53 có mối liên quan với sự xuất hiện các đặc điểm mô học ác tính vàtổng thể xấu hơn, thời gian sống không bệnh ngắn hơn ở phân tích đơn biến, đabiến ngẫu nhiên; trong khi đó p53 hầu như âm tính ở các u lành tính Thêm vào

đó, dương tính p53 cũng được thấy xuất hiện trong một số u xơ đơn độc mấtbiệt hóa, càng chứng tỏ vai trò phá hủy đàn áp u trong sự phát triển u [37]

U xơ đơn độc mất biệt hóa được báo cáo là một yếu tố tiên lượng tồi[38] Có báo cáo bộc lộ dấu ấn p53 và mất bộc lộ dấu ấn CD34 trong những u

xơ đơn độc mất biệt hóa [39] Bên cạnh đó, tỷ lệ Ki-67 dương tính tăng trong

u xơ đơn độc mất biệt hóa [38], [39]

1.5.2.2 Dấu ấn p16 trong tiên lượng u xơ đơn độc

Protein p16 là một chất ức chế cyclin-dependent kinase (cdk) Proteinp16 kìm hãm chu trình tế bào do khử hoạt tính cdks- một protein tiêu diệt u.Mất chức năng gen p16 được báo cáo trong nhiều ung thư ở người Trong mộtnghiên cứu về hóa mô miễn dịch, dấu ấn p16 được đánh giá ở 15 trường hợp

u xơ đơn độc, bao gồm 4 trường hợp ác tính Trong nghiên cứu đó, p16 âmtính có liên quan với tỉ lệ tái phát thấp [39]

1.6 Điều trị và tiên lượng

Khi u khu trú, phẫu thuật cắt bỏ u thường là lựa chọn ưu tiên số một Trongphân tích hồi cứu về kết quả của bệnh nhân u xơ đơn độc được điều trị ban đầubằng phẫu thuật cho thấy kết quả lâu dài có thể đạt được sau khi cắt bỏ hoàntoàn, với thời gian sống thêm 5 năm đạt tới 79 - 100% bệnh nhân [32], [41],[42] Bệnh nhân phẫu thuật không hoàn toàn trong bước điều trị ban đầu có tiênlượng xấu hơn, với thời gian sống thêm 10 năm khoảng 50%

Khoảng 15 - 20% u xơ đơn độc tái phát, có thể khu trú hoặc phát tán, saukhi cắt bỏ lần đầu Yếu tố phối hợp làm tăng nguy cơ tái phát bệnh bao gồmkích thước khối u (>10 cm), xuất hiện đặc điểm mô học ác [32], [41], [42].Tuy nhiên nếu chỉ có đặc điểm mô học ác tính đơn thuần thì không phải luônluôn dự báo tiến triển xấu Tương tự, đánh giá lâm sàng và tiên lượng lànhtính cũng không thể hoàn toàn tin cậy [1], [43] Vì thiếu những chỉ điểm tiênlượng rõ ràng, hầu hết bệnh nhân u xơ đơn độc nên được theo dõi lâu dài, vìtái phát muộn (hơn 20 năm) có thể xảy ra [44]

Kiểm soát tái phát u xơ đơn độc là một thách thức Phẫu thuật bổ xungluôn được ưu tiên hàng đấu đối với những tổn thương tái phát khu trú [42],[45] Xạ trị giảm nhẹ có vai trò quan trọng trong kiểm soát các tổn thương đa

cơ quan, tổn thương không có khả năng phẫu thuật [46]

U xơ đơn độc/u tế bào quanh mạch hệ thần kinh trung ương được điều trịtheo phân độ mô học U độ I được coi là lành tính hoàn toàn và được điều trịbằng phẫu thuật, u độ II và độ III được coi là ác tính và được điều trị bằngphẫu thuật kết hợp hóa chất hay xạ trị [16]

Những ghi nhận hạn chế về hiệu quả của điều trị hóa chất toàn thân đối với

u xơ đơn độc Doxorubicin và/ hoặc ifosfamide hay được sử dụng, cũng nhưgemcitabine - docetaxel [42], [47] Hoá chất hệ thống dường như không hiệuquả trong kiểm soát tiến triển của bệnh Một phân tích hồi cứu trên 13 bệnh nhân

u xơ đơn độc điều trị với doxorubicin hoặc ifosfamide cho thấy chỉ 1/ 9 (11%)

và 0/4 (0%) trường hợp có đáp ứng [47] Tuy nhiên, hiệu quả chính xác của liệupháp hóa chất đối với u xơ đơn độc là chưa được xác nhận

Vai trò tiềm năng của liệu pháp hóa chất trong lòng mạch U xơ đơn độc

là những khối u tăng sinh mạch nên những tác nhân có thể điều chỉnh hoặc ứcchế tăng sinh mạch có thể là liệu pháp điều trị Theo báo cáo trường hợp điềutrị với IFN - α có phối hợp hoặc không phối hợp với Thalidomide cho thấybệnh ổn định từ 16 - 41 tháng [48], [49] Gần đầy, một vài chất ức chế tăngsinh nội mạc mạch máu (VEGF) như là chìa khóa điều chỉnh tăng sinh nộimạc mạch máu, đã được đánh giá trong một thử nghiệm lâm sàng pha 2 trênbệnh nhân mô liên kết mềm Một số lượng ít bệnh nhân u xơ đơn độc đượcđiều trị với Sunitinib, Sorafenib, hoặc Pazopanib (ức chế men kích thích sựphát triển nội mạc mạch máu) và một vài bệnh nhân duy trì kiểm soát tới 22tháng [50], [51] Những trường hợp này gợi ý rằng tăng sinh mạch máu có thể

đóng vai trò trong tăng sinh u xơ đơn độc, và mục tiêu của ức chế yếu tố tăngtrưởng nội mạch có thể mang đến những hiệu quả cho bệnh nhân u xơ đơn độc.Temozolomide (TMZ) và bevacizumab (BEV) phối hợp là một liệu pháphứa hẹn đối với u xơ đơn độc TMZ dùng đường uống là chất gây độc tế bàothông qua sản phẩm chuyển hóa có hoạt tính, monomethyltriazenoimidazolecarboxamide được gắn với dacarbazine, mà đã được biết có hoạt tính kháng utrong điều trị sarcoma mô mềm [52] BEV là kháng thể đơn dòng tái tổ hợp

và mục tiêu là VEGF BEV đã cho thấy hoạt tính kháng u khi kết hợp với cáctác nhân hóa chất gây độc tế bào, vì vậy nó được chỉ định trong điều trị trongung thư đại trực tràng di căn, ung thư phổi không tế bào nhỏ, và ung thư vúHER2 âm tính [53]

Một nghiên cứu trong những liều khác nhau trong một vài thử nghiệmpha II và III ở bệnh nhân u nguyên bào thần kinh đệm và u hắc tố ác tính 2thử nghiệm pha 2 được công bố gần đây về tính an toàn và hiệu quả của TMZtrong liều 5 ngày thông thường và liều chậm, liều chu kỳ (50 mg/m2/ ngàytrong 21 ngày chu kỳ 28 ngày) phối hợp với BEV 10 mg/kg với tác dụng phụ

kỳ vọng

Bệnh nhân tái phát u xơ đơn độc/u tế bào quanh mạch màng não mà khóphẫu thuật, xạ trị và hóa chất được điều trị kinh nghiệm với TMZ và BEV.Kết quả giảm trong kích thước khối u cũng như giảm nhẹ các triệu chứng liênquan Đây là một bằng chứng thuyết phục thuyết phục điều trị TMZ - BEV bổxung cho bệnh nhân tái phát hoặc di căn mà không thể phẫu thuật được

1.7 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

Hiện nay, ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về đặc điểm mô bệnhhọc và hóa mô miễn dịch ở u xơ đơn độc Tuy nhiên nó được nhắc đến trongcác nghiên cứu về sarcoma mô mềm Nghiên cứu của Bùi Thị Mỹ Hạnh trên

246 bệnh nhân sarcoma mô mềm tại bệnh viện K có 4 trường hợp u xơ đơnđộc ác tính (1,6%) [54]; Nguyễn Đại Bình nghiên cứu trên 141 bệnh nhânsarcoma mô mềm từ năm 1997- 2000 tại bệnh viện K có 2 trường hợp u xơđơn độc ác tính (1,4%) [55]; Ngô Trường Sơn nghiên cứu 95 trường hợpsarcoma mô mềm từ năm 2005- 2007 tại bệnh viện K có 5 trường hợp u xơđơn độc ác tính [56].

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâmsàng cũng như MBH và HMMD của u xơ đơn độc

Trên mô bệnh học, các dấu hiệu u xơ đơn độc ác tính bao gồm tăng tỉ lệnhân chia (> 4 nhân chia/ 10HPFs), nhân tế bào không điển hình, hoại tử u.Mặc dù các đặc điểm này được sử dụng phổ biến trong thực hành lâm sànggiúp phân tầng u xơ đơn độc nhưng sử dụng các tiêu chuẩn này như thế nàothì vẫn chưa có sự thống nhất

Trong nghiên cứu England và cộng sự năm 1989 phân loại ác tính dựatrên sự xuất hiện ít nhất một trong số các đặc điểm nêu trên nhận thấy trong

223 trường hợp u xơ đơn độc có 82 trường hợp ác tính [57] Trong 169 trườnghợp (tất cả đều được điều trị ban đầu bằng phẫu thuật cắt bỏ u) được theo dõidọc nhận thấy 96/98 u lành tính được điều trị triệt để; trong khi đó 39/71(55%) u ác tính có xâm nhập, tái phát hoặc di căn [57]

Harrison-Philips và cộng sự năm 2009 nghiên cứu trên 84 bệnh nhân u

xơ đơn độc sử dụng tiêu chí > 4 nhân chia/10 vi trường là tiêu chuẩn duy nhất

để chẩn đoán ác tính, trong khi những đặc điểm mô bệnh khác được xem nhưyếu tố phụ hỗ trợ chẩn đoán ác tính Phương pháp phân loại này đã chia quầnthể nghiên cứu thành hai nhóm u xơ đơn độc lành tính và ác tính với thời giansống thêm tương ứng là 284 tháng và 55 tháng và tỉ lệ sống thêm 5 năm tươngứng là 89% và 55% [32]

Trong khi nghiên cứu của Caretta năm 2006 trên 18 bệnh nhân tiêuchuẩn ác tính được định nghĩa khi có 3 trong 4 đặc điểm mô học kể trên nhậnthấy nhóm được xếp loại mô học ác tính có tỉ lệ tái phát cao hơn và thời giansống thêm ít hơn (p<0.05) Tuy nhiên điểm hạn chế của nghiên cứu này là sốlượng bệnh nhân ít [58].

Bảng 1.1.Tổng hợp các nghiên cứu sử dụng tiêu chuẩn ác tính khác nhau

Nghiên cứu Số trường hợp Tiêu chuẩn ác tính

England et al 1989 [57] 223 Bất kì đặc điểm nàoHarrison-Philips et al.2009 [32] 84 Nhân chia >4 /10 HPF

Các nghiên cứu hiện nay còn nhiều mâu thuẫn với nhau Trong mộtnghiên cứu 60 bệnh nhân năm 2002 bởi Magdeleinat [59], u xơ đơn độc đượcphân loại thành hai nhóm lành tính và ác tính theo tiêu chuẩn giống England

và cộng sự đã được nêu trên Tuy nhiên, phân loại này cho thấy tỷ lệ tái phát

và thời gian sống thêm giữa 38 trường hợp lành tính và 22 trường hợp ác tính

là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Ngoài tiêu chuẩn mô bệnh học đã có rất nhiều nghiên cứu về vai trò củaHMMD trong chẩn đoán u xơ đơn độc như Yunan Han và cộng sự năm 2015nghiên cứu trên 53 trường hợp u xơ đơn độc nhận thấy 51 trường hợp dươngtính với STAT6 (51/53, độ nhạy 96,2%), 47 trường hợp dương tính với CD34(47/53, độ nhạy 88,7%)[30]; Rob JC và cộng sự năm 2014 nghiên cứu trên 28trường hợp u xơ đơn độc nhận thấy 100% dương tính với STAT6, 24/25 trườnghợp được nhuộm dương tính với CD34 (độ nhạy 96%) [28]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 62 trường hợp được chẩn đoán là u

xơ đơn độc tại Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 1/2016 đến 6/2018 trong

đó có 40 trường hợp hồi cứu (từ tháng 1/2016 đến tháng 8/2017) và 20 bệnhnhân (từ tháng 11/2017 đến tháng 6 năm 2018)

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Hồ sơ lưu trữ có đầy đủ thông tin hành chính, đặc điểm đại thể, vi thể

- Kết quả xét nghiệm MBH và HMMD sau mổ khẳng định là u xơ đơn độc

- Còn tiêu bản lưu trữ, đảm bảo chất lượng để chẩn đoán

- Khối nến còn đủ bệnh phẩm để nhuộm HMMD và nhuộm lại HE nếu cần

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Kết quả xét nghiệm MBH sau mổ là u xơ đơn độc nhưng không cóđánh giá chi tiết về hình thái đại thể

- Không còn tiêu bản, khối nến hoặc tiêu bản, khối nến không đảm bảochất lượng hoặc bệnh phẩm không đủ để cắt nhuộm lại HE và HMMD

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp mô tả cắt ngang, hồi cứu kết hợp tiến cứu.

 Mật độ tế bào chia thành 3 mức độ theo tác giả Demicco: thấp (khối

u bao gồm chủ yếu các bó collagen xơ hóa cùng với các tế bào u rờirạc); vừa (nhiều vùng tế bào có mật độ tế bào tăng với các tế bàođứng liền kề nhau); cao (u giàu tế bào với nhiều vùng nhân chồnglấp nhau) [60]

 Nhân không điển hình: có hay không

 Hoại tử: có hoại tử hay không có hoại tử

 Chỉ số nhân chia được tính trên HPF (×400)

 Mạch máu: Mạch máu thành mỏng chia nhánh hay mạch máu tròn,thành dày, hyalin.

 Mô đệm giàu collagen hay không, có các sợi amianthoid, tế bàokhổng lồ, tế bào mỡ trưởng thành

 Phân độ mô học ác tính: chúng tôi xếp một khối u ác tính theo cáchđánh giá của Harrison-Philips và cộng sự U được xếp nhóm ác tính khi

có > 4 nhân chia trên 10 HPF, các tiêu chuẩn khácđược coi như là yếu

tố phụ để hỗ trợ chẩn đoán [32]

 Xếp dưới nhóm mô bệnh học bao gồm 4 típ: típ xơ, típ giàu tế bào, típgiàu tế bào khổng lồ, típ dạng mỡ

- Hóa mô miễn dịch

 Dấu ấn STAT6 dương tính nhân tế bào u

Mức độ bộc lộ dấu ấn STAT6 được phân độ theo số lượng nhân tế bào

u dương tính: 0 = dưới 5%; 1+ = 5 đến 25%; 2+ =26 đến 50%; 3+ =51 đến75%, 4+ = 76 đến 100% [30]

Cường độ bắt màu dấu ấn STAT6 được phân thành 3 mức độ: yếu, vừa,mạnh [30]

Hình 2.1 Các tế bào u dương tính nhân với STAT6

A,Mức bộc lộ 4(+), cường độ bắt màu mạnh, 200×; B, mức bộc lộ 4(+), cường độ bắt màu vừa, 200×; C, mức bộc lộ 3(+),cường độ bắt màu yếu [30]

 Dấu ấn CD34: dương tính, âm tính

 Các dấu ấn khác: Ki-67 tính tỷ lệ dương tính, Bcl2 âm tính hay dương tính, …

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.4.1 Đối với nhóm hồi cứu

- Thu thập phiếu lưu kết quả giải phẫu bệnh của bệnh Việt Đức

- Thu thập lại tiêu bản và khối nến

- Cắt nhuộm lại tiêu bản HE với những trường hợp tiêu bản khôngcòn đủ chất lượng để chẩn đoán mô bệnh học

- Đọc lại tiêu bản HE theo tiêu chuẩn u mô mềm của TCYTTG năm2013; u hệ thần kinh trung ương của TCYTTG 2016; u tim phổituyến ức của TCYTG 2015

- Cắt nhuộm bổ xung hóa mô miễn dịch, nhuộm dấu ấn STAT6 vớitất cả các trường hợp, nhuộm bổ sung dấu ấn CD34 với nhữngtrường hợp chưa được nhuộm.

2.2.4.2 Đối với nhóm tiến cứu

- Nhận xét đại thể u: đo kích thước, ranh giới u với mô lành (u có vỏkhông), màu sắc, mật độ u

- Lấy mẫu bệnh phẩm: lấy từ 2 đến 4 mảnh theo nguyên tắc lấy 1-2mảnh vào vùng tiếp giáp mô u và mô lành, 1-2 mảnh vào vùng sâunhất của u ngang qua u, vùng có cả hoại tử

- Bệnh phẩm sau phẫu thuật được cố định trong formon trung tính10% trong vòng 24 giờ, chuyển, đúc khối nến, cắt mỏng 3-4µm

- Nhuộm tiêu bản:

 Theo phương pháp nhuộm HE thường quy

 Nhuộm hóa mô miễn dịch:

 Nhuộm STAT6 và CD34 trong tất cả các trường hợp bệnh

 Với những trường hợp khó chẩn đoán có thể nhuộm HMMD vớicác dấu ấn phù hợp tùy vị trí u để chẩn đoán phân biệt

Vị trí Chẩn đoán phân biệt Hóa mô miến dịch

Màng phổi

(phổi)

U trung biểu mô ác tính CD34 -, calretinin +

Mô mềm,

xương

Nhóm u tế bào hình thoi(fibromatosis, sarcoma MHD)