Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả nuôi cấy đờm tìm vi khuẩn lao bằng phương pháp MGIT BACTEC ở bệnh nhân lao phổi AFB âm tính

Nhiều trường hợp đã chẩn đoán nhầm với các bệnh phổi không lao nhưviêm phổi, ung thư phổi, do đó sẽ bỏ sót bệnh nhân và khi phát hiện thì bệnh đã nặng lên nhiều, vì vậy việc điều trị rất

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao là một bệnh xã hội, đang là vấn đề thời sự, ảnh hưởng rất nhiềutới sức khỏe cộng đồng trên thế giới Không một quốc gia nào, cộng đồng nàotrên thế giới không có người mắc bệnh lao và chết vì bệnh lao Tỷ lệ mắc laotrên toàn cầu ước tính mỗi năm khoảng 1% dân số Trong đó, số người mắc lao ở

độ tuổi từ 15 đến 49 chiếm 60 - 75% Đây là lực lượng lao động chính của xãhội, khi bị bệnh là ảnh hưởng lớn đến nền kinh tế - xã hội toàn cầu [17]

Theo báo cáo CTCLQG (2015) Việt Nam xếp thứ 14 trong số 20 nước có

số bệnh nhân lao cao nhất trên thế giới, đồng thời là nước đứng thứ 11 trong số

20 nước có gánh nặng do bệnh lao đa kháng thuốc cao nhất thế giới [14]

Trong các thể lao, lao phổi hay gặp và dễ lây lan cho cộng đồng nhiềunhất Chẩn đoán xác định lao phổi phải dựa vào tìm AFB trực tiếp trongbệnh phẩm đờm lấy từ người bệnh Tuy nhiên, theo các nghiên cứu gần đâycho thấy phương pháp nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB chỉ phát hiện được30-50% các trường hợp có AFB trong đờm [23], [26],[27] Tỷ lệ AFB âm tínhtrong đờm có xu hướng tăng lên và đã cao hơn lao phổi AFB dương tính trongđờm Nhiều trường hợp đã chẩn đoán nhầm với các bệnh phổi không lao nhưviêm phổi, ung thư phổi, do đó sẽ bỏ sót bệnh nhân và khi phát hiện thì bệnh

đã nặng lên nhiều, vì vậy việc điều trị rất khó khăn, hiệu quả thấp

Lao phổi AFB âm tính trong đờm, trong quá trình phát triển có thể thànhAFB dương tính và là nguồn lây mạnh Theo các nghiên cứu dịch tễ thì nguồnlây từ lao phổi AFB âm tính chiếm khoảng 1/4 tổng số nguồn lây [26], [27].Các kỹ thuật để chẩn đoán lao phổi AFB âm tính trong đờm trước đâychủ yếu dựa vào soi trực tiếp và nuôi cấy trên môi trường Lowenstein -Jensen nhưng đòi hỏi phải có môi trường nuôi cấy chuẩn và thời gian ít nhất 2tháng mới có kết quả

Trên thế giới hiện nay đã có nhiều kỹ thuật cao như Gene Xpert và nuôicấy lỏng MGIT- BACTEC được áp dụng nhằm chẩn đoán sớm và xác địnhtính chất kháng thuốc của vi khuẩn lao, chính xác cho những trường hợp bệnhlao phổi AFB âm tính Các kỹ thuật này có độ nhạy, độ đặc hiệu cao hơn sovới những kỹ thuật nuôi cấy cổ điển.

Tại Bệnh viện 71 Trung Uơng, một cơ sở chuyên sâu nơi tiếp nhận cácbệnh nhân lao phổi trực tiếp vào điều trị từ tuyến dưới chuyển đến trong đó cóđối tượng bệnh nhân lao phổi AFB âm tính thường gặp Tại bệnh viện, các kỹthuật xét nghiệm đờm trực tiếp tìm vi khuẩn lao, chụp X-quang phổi chuẩn,chụp cắt lớp vi tính, Gene Xpert, nuôi cấy đờm tìm vi khuẩn lao bằng phươngpháp MGIT-BACTEC đã thành thường quy trong chẩn đoán lao phổi AFB

âm tính Trong đó kỹ thuật MGIT- BACTEC ngày càng phổi biến do cho kếtquả chính xác, nhanh chóng Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kếtquả của phương pháp này trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính Nó giúp choviệc chẩn đoán lao phổi AFB âm tính sớm, chính xác, để người bệnh yên tâmđiều trị khỏi bệnh, hạn chế tiến triển thành lao phổi AFB dương tính, giảmthiểu nguồn lây cho cộng đồng Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành

thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả nuôi cấy đờm tìm vi khuẩn lao bằng phương pháp MGIT-BACTEC ở bệnh nhân lao phổi AFB âm tính” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi AFB

âm tính tại Bệnh viện 71 Trung Ương năm 2014- 2016.

2 Nhận xét kết quả nuôi cấy đờm tìm vi khuẩn lao bằng phương pháp MGIT- BACTEC ở những bệnh nhân lao phổi AFB âm tính.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh lao và tình hình bệnh lao

1.1.1 Khái niệm bệnh lao và trực khuẩn lao

1.1.1.1 Khái niệm về bệnh lao

Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis

gây nên

Bệnh lao đã được phát hiện từ trước công nguyên ở Ấn Độ, Hy Lạp, AiCập và các nước Trung Á Thời kỳ này, bệnh lao được hiểu lẫn với một sốbệnh khác, đặc biệt là các bệnh ở phổi Người ta xem bệnh lao là một bệnhkhông chữa được và là bệnh di truyền

Từ thế kỷ XIX, thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lao.Năm 1982, Robert Koch tìm ra trực khuẩn lao Hiểu biết của con người vềbệnh lao được thay đổi Bệnh lao được biết đến là một bệnh lây nhiễm, cótính chất xã hội Năm 1944, Waksman tìm ra Streptomyxin, thuốc kháng sinhđầu tiên điều trị lao Sau đó một loạt các thuốc chữa lao mới ra đời Bệnh laođược biết chính xác là bệnh có thể phòng và điều trị với kết quả tốt [4]

Trực khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp do hítphải những hạt nhỏ trong không khí có chứa trực khuẩn lao Từ những tổnthương ban đầu trực khuẩn lao qua đường máu, bạch huyết, đường phế quảnhoặc đường tiếp cận có thể đến để gây bệnh qua nhiều cơ quan khác trong cơthể [4]

Bệnh lao diễn biến qua 2 giai đoạn: Lao nhiễm (lao tiên phát) là giaiđoạn đầu tiên khi vi khuẩn lao vào cơ thể gây tổn thương đặc hiệu Đa số cáctrường hợp không có biểu hiện lâm sàng, cơ thể hình thành dị ứng và miễn

dịch chống lao sau 3 tuần đến 3 tháng Khi sức đề kháng của cơ thể giảm thìlao nhiễm sẽ trở thành lao bệnh (lao hậu tiên phát) [4].

1.1.1.2 Trực khuẩn lao

Trực khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis là những trực khuẩn mảnh,chúng không có vỏ, lông và nha bào Trong bệnh phẩm trực khuẩn lao thườngđứng thành đám nối đầu vào nhau Nhuộm Zielh - Neelsen vi khuẩn có màu

đỏ [41]

Ở điều kiện tự nhiên, trực khuẩn lao có thể tồn tại 3-4 tháng Trongphòng thí nghiệm, người ta có thể bảo quản trực khuẩn lao trong nhiều năm.Dưới ánh nắng mặt trời, trực khuẩn lao chết sau 1,5 giờ Khi chiếu tia cực tímchúng chỉ tồn tại được 2-3 phút Ở 42°C, trực khuẩn lao không ngừng pháttriển và chết sau 10 phút ở 80°C Đờm của bệnh nhân lao trong phòng tối, ẩm,sau 3 tháng trực khuẩn lao vẫn tồn tại và giữ được độc lực Với cồn 90°C trựckhuẩn lao tồn tại được 3 phút, trong acid phenic 5% vi khuẩn chết ngay sau 1phút [41]

Gây bệnh lao cho người gồm có M.Tuberculosis (trực khuẩn lao người), M.bovis (trực khuẩn lao bò) và M.Avium (trực khuẩn lao chim)[4].

1.1.1.3 Phân loại bệnh lao

Tùy theo vị trí gây bệnh, người ta chia bệnh lao thành 2 thể chính làlao phổi và lao ngoài phổi Lao phổi là thể bệnh phổ biến nhất, chiếmkhoảng 80-85% các thể bệnh lao, là nguồn lây bệnh chủ yếu trong cộng đồng

So với lao phổi, các thể lao ở các cơ quan ngoài phổi ít hơn, như lao màngphổi, lao màng bụng, lao màng não, lao hạch ngoại biên, lao ở hệ xương khớp,lao ở hệ sinh dục - tiết niệu Các thể này có vai trò thứ yếu trong nguồn lây[4] Chính vì vậy, trong đề tài này, chúng tôi sẽ tập trung vào nghiên cứu laophổi AFB (-)

1.1.2 Tình hình bệnh lao trên thế giới và ở Việt Nam

1.1.2.1 Trên thế giới

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã xuất bản báo cáo bệnh lao toàn cầuhàng năm từ năm 1997 Mục đích chính của các báo cáo đó là để cung cấptoàn diện và cập nhật đánh giá về dịch tễ bệnh lao, và các tiến bộ trong phòng,chẩn đoán, và điều trị bệnh trên toàn cầu, cũng như tại các khu vực, tại cácnước trong các nội dung khuyến cáo của chiến lược lao toàn cầu, đích hướngtới trong tương lai

Bệnh lao là một vấn đề sức khỏe chính trên toàn cầu Bệnh gây ốm yếucho hàng triệu người mỗi năm và xếp ở sau vị trí của đại dịch HIV/AIDS, mộtnguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu [106]

Trong năm 2014 đã có ước tính 9,6 triệu người mắc lao mới, trong đó 5,4triệu người là nam giới, 3,2 triệu người là nữ giới, 1 triệu là trẻ em Đã có 1,5triệu trường hợp tử vong do lao trong đó 1,1 triệu HIV(-), 0,4 triệu HIV(+) màxấp xỉ 890.000 là nam giới, 480.000 là nữ giới, 140.000 là trẻ em Số tử vong

do lao vẫn ở mức cao: với chẩn đoán kịp thời và điều trị chính xác, hầu hết tất

cả mọi người bị lao có thể chữa khỏi Ước tính năm 2014 có khoảng 1,2 triệucác trường hợp lao mới HIV(+), chiếm 12% tổng số các trường hợp lao, gần3/4 các trường hợp đó là ở Châu Phi [106]

Số các trường hợp lao năm 2014 ở khu vực Đông nam á và Tây thái bìnhdương chiếm 58% tổng số lao toàn cầu Khu vực Châu Phi chiếm 28% tổng

số lao toàn cầu, nhưng tỷ lệ mắc trên dân số cao nhất, 281 trườnghợp/100.000 dân, gấp đôi tỷ lệ trung bình toàn cầu (133) Ấn Độ, Indonesia

và Trung Quốc có số các trường hợp lao lớn nhất: chiếm 23%, 10%, 10% tổng

số trên toàn cầu theo thứ tự [106] Tỷ lệ mới mắc đã giảm xuống trung bình là1,5% mỗi năm từ năm 2000 [106]

Mục tiêu thiên niên kỷ vào năm 2015 đã giành được ở toàn cầu, với tất

cả 6 khu vực của Tổ chức Y tế thế giới và 16 trong 22 nước có gánh nặng laocao (nơi chiếm 80% tổng số các trường hợp lao của toàn cầu) [106] Tỷ lệ tửvong trong năm 2015 là 47%, thấp hơn năn 1990, đáp ứng với đích đạt được

là giảm 50% Đích đạt được ở 4 khu vực của Tổ chức Y tế thế giới và 11 nước

có gánh nặng cao (ngoại trừ khu vực Châu Phi và Châu Âu) [106] Tỷ lệ hiệnmắc lao trong năm 2015 là 42%, thấp hơn so với năm 1990 và đạt được đích

là giảm 50% ở 3 khu vực của Tổ chức Y tế thế giới và 9 nước có gánh nặngcao [106] Cả 3 đích, năm 2015 đã giành được ở khu vực Châu Mỹ, Đôngnam á và Tây thái bình dương, và 9 nước có gánh nặng cao: Brazil,Campuchia, Trung Quốc, Ethiopia, Ấn Độ, Myanmar, Phillippine, Uganda vàViệt Nam [106]

Từ năm 2000- 2014, điều trị lao đã cứu sống 35 triệu người bị lao HIV(-)

và điều trị lao kết hợp với kháng virut đã cứu sống 8 triệu người bị laoHIV(+) [106] Bệnh lây truyền theo đường hô hấp là chính, khi những người

bị lao phổi bài xuất ra trực khuẩn lao, ví dụ bởi ho Nhìn chung một tỷ lệ nhỏđược ước tính liên quan (5-15%) trong số 2-3 tỷ người đã nhiễm M.tuberculosis sẽ phát triển thành bệnh lao trong cả cuộc đời của họ Tuy nhiên

tỷ lệ phát triển thành bệnh lao cao hơn nhiều ở người nhiễm HIV (+) [106].Phương pháp chẩn đoán lao phổ biến nhất trên Thế giới vẫn được duy trì

là nhuộm soi đờm trực tiếp phát hiện AFB Tuy nhiên trong một vài năm gầnđây, sử dụng các phương pháp sinh học phân tử nhanh để chẩn đoán lao và laokháng Ở các nước với khả năng xét nghiệm phát triển, hầu hết các trườnghợp lao cũng được chẩn đoán bằng phương pháp nuôi cấy (tiêu chuẩn thamchiếu hiện nay)[106],[81] Không điều trị, tỷ lệ tử vong sẽ cao Các nghiêncứu từ thời kỳ trước khi có thuốc chống lao cho thấy khoảng 70% số bệnhnhân lao phổi AFB(+) sẽ chết trong vòng 10 năm, trong đó có khoảng 20%những người lao phổi AFB(-) nhưng nuôi cấy (+) [106],[95]

Bảng 1.1 Ước tính gánh nặng dịch tễ do lao năm 2014 (tỷ lệ/100.000 dân)

Dân số Tử vong Số hiện

mắc

Số mớimắc

Bảng 1.2 Ước tính tỷ lệ% các trường hợp MDR trên toàn cầu, 27 nước và

1.1.2.2 Ở Việt Nam

Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng do bệnh lao cao, đứng thứ 14trong số 20 nước có số BN lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời là nước đứngthứ 11 trong số 20 nước có gánh nặng do bệnh lao kháng đa thuốc cao nhấttrên Thế giới [14]

Bảng 1.3 Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam năm 2014

Ước tính gánh nặng bệnh lao

năm 2014

Số lượng (nghìn người)

Tỷ lệ (trên 100.000 dân)

Tử vong do lao (loại trừ HIV) 17(11-23) 18(12-25)

Lao mới mắc các thể 130(110-150) 140(116-167)

Tỷ lệ MDR trong lao điều trị

Một nghiên cứu dịch tễ lao phổi AFB(-) tại Mỹ từ 1993-2008 cho thấy sốlao phổi AFB(-) có nuôi cấy (+) chiếm 37% trong tổng số 159.121 trường hợplao phổi được xác định bằng nuôi cấy (+) [88]

Desta và cộng sự (2009) nghiên cứu trên tổng số 297 BN trong đó có247/297 (83.2%) BN nghi ngờ lao phổi có nhuộm soi đờm trực tiếp AFB âm

tính XQ ngực bất thường 196 BN (79.4%) 43/247 (17.4%) BN có AFB(-)nhưng nuôi cấy (+) Xác định M tuberculosis (n = 40) (93%)[60].

Một nghiên cứu đánh giá dịch tễ lao AFB(-) trên 3468 mẫu xét nghiệm,2.175 (62.7%) là nam, 1.293 (37.3%) là nữ, cho một tỷ lệ nam/nữ = 1:0.37.Trên một nửa số mẫu, 2.046 (59.0%) là ở độ tuổi từ 21 - 60 tuổi, 392 (11.3%)

từ 11 - 20 tuổi, 825 (23.8%) là của nhóm tuổi > 60, trong khi 205 (5.9%)thuộc độ tuổi 1-10 Hầu hết mẫu xét nghiệm là đờm 2.663 (76.8%), có 201(5.8%) là dịch dạ dày 309 (8.9%) dương tính, 392 (11.3%) dương tính vớinuôi cấy Và 83 (2.6%) của 3159 mẫu soi âm cấy dương (âm tính giả), có 66(21.4%) của 309 mẫu soi dương tính nhưng cấy âm (dương tính giả) [79]

1.2 Lao phổi

1.2.1 Nguyên nhân của lao phổi

Trong cơ thể, mọi cơ quan bộ phận đều có thể bị lao nhưng lao phổi làthể bệnh gặp nhiều nhất, chiếm khoảng 80% tổng số bệnh lao [5] Lao phổi lànguồn lây nguy hiểm, đặc biệt là lao phổi AFB (+) Đây là nguồn lây chủ yếulàm bệnh lao tồn tại ở mọi quốc gia qua nhiều thế kỷ

Nguyên nhân gây bệnh lao chủ yếu do trực khuẩn lao người

(Mycobacterium tuberculosis Hominis) và trực khuẩn lao bò (Mycobacterium Bovis) Ngoài ra bệnh lao còn có thể do trực khuẩn kháng cồn, kháng toan không điển hình (Mycobacterium Atipyques) Là một vi khuẩn hiếu khí, sinh

sản chậm Vi khuẩn lao phát triển tạo thành các nhóm tương đương gọi là cácthừng được thấy khi soi kính hiển vi Giữ màu sau khi tẩy màu bằng axit-cồn,

mà là nền tảng của nhuộm phát hiện vi khuẩn lao [6],[98],[70]

Vi khuẩn lao là vi khuẩn hiếu khí, không có dạng bào tử, không di động,kích thước ngang từ 0.2-0.5 μm, dài từ 2-4 μm Vách tế bào của chúng chứamycolic, giàu axit, glycolipid chuỗi dài và phospholipoglycans (mycocides)

có tác dụng bảo vệ vi khuẩn từ sự tấn công lysosom tế bào và giữ fuchsin nền

đỏ sau khi tẩy rửa bằng axit [6],[98],[70]

Phơi nhiễm với vi khuẩn lao thường đưa đến kết quả một nhiễm trùngtiềm tàng, chỉ khoảng 5% số người đó có bằng chứng phát triển thành bệnhtrên lâm sàng Sự thay đổi hệ thống miễn dịch cơ thể mà dẫn đến giảm hiệuquả miễn dịch có thể cho phép vi khuẩn lao hoạt động trở lại, với bệnh lao,kết quả từ một sự kết hợp các ảnh hưởng trực tiếp từ vi khuẩn lao tái hoạtđộng trở lại và sau đó là đáp ứng miễn dịch cơ thể không thích hợp với cáckháng nguyên của vi khuẩn lao [6],[98].

Verhagen và cộng sự phát hiện thấy một nhóm lớn của lao liên quan đến

sự tiếp xúc mà tăng số lượng test tuberculin dương tính, thậm chí sau đóquyết định các yếu tố nguy cơ khác cho sự lây truyền [100] Số tiếp xúc vớicác trường hợp kháng isonazid dương tính thấp hơn so với tiếp xúc với cáctrường hợp nhạy cảm hoàn toàn Kết quả này nghi ngờ các chủng lao có mức

độ lây truyền khác nhau [100],[98]

1.2.2 Sinh bệnh học của lao phổi

Nhiễm trùng với vi khuẩn lao chủ yếu theo con đường không khí, hítphải do những người bị lao phổi hoạt động bài xuất ra khi ho, hắt hơi Nhữnghạt đờm, nhầy với đường kính từ 1-5 μm, một cái ho đơn giản có thể sinh ra

3000 hạt nhiễm trùng và cần khoảng 10 vi khuẩn lao để gây ra nhiễm trùngban đầu [98],[85] Khi hít phải vi khuẩn lao trong các hạt bài tiết hô hấp bắn

ra Vi khuẩn lao sẽ nhân lên ở khoang chứa khí tận cùng của phổi, sinh sôitrong 2-12 tuần, đến khi chúng đạt được số lượng từ 1000-10.000 sẽ đủ đểkích thích đáp ứng miễn dịch mà có thể phát hiện bằng test da tuberculin [98],[85] Vi khuẩn lao có tính kháng nguyên cao và chúng thúc đẩy mạnh các đápứng miễn dịch không đặc hiệu của cơ thể Kháng nguyên của chúng gồmnhiều thành phần chứa trong vách tế bào gồm các glycoprotein, phospholipid,

và chất sáp D, có vai trò hoạt hóa các tế bào Langerhan, lymphocyte, và bạchcầu đa nhân Khi một người bị nhiễm vi khuẩn lao trong phổi, nhiễm trùng cóthể trải qua một trong nhiều con đường và hầu hết là không dẫn đến bệnh lao

thực sự Vi khuẩn lao có thể bị tiêu diệt hoàn toàn bởi hệ thông miễn dịch cơthể hoặc ngăn chặn thành một mẫu không hoạt động được gọi là nhiễm trùnglao tiềm tàng, với sự kiểm soát của cơ thể chống lại sự phát triển của vi khuẩnlao tại ổ bệnh trước sự phát triển thành bệnh lao hoạt động BN nhiễm trùnglao tiềm tàng không thể lây lan bệnh [6],[98],[70] Phổi là vị trí hay gặp nhấtcho phát triển bệnh lao, 85% số BN lao là biểu hiện bệnh ở phổi [98],[7].Các tổn thương mô bệnh của lao [98],[85]: Tổn thương điển hình của lao

là một u hạt dạng biểu mô với hoại tử bã đậu ở trung tâm Hầu hết vị trí củatổn thương ban đầu là ở trong đại thực bào phế nang, khu vực sát dưới màngphổi của phổi Vi khuẩn lao sẽ tăng nhanh và lan tràn tới hệ thống hạch bạchhuyết (hạch rốn phổi), tạo thành một phức hợp “Ghon” U lao sớm có hìnhcầu, các nốt từ 0.5- 3mm với hoặc 4 khu vực tế bào với các đặc điểm sau: Mộthoại tử bã ở trung tâm Một khu vực tế bào dạng biểu mô ở phía trong các đạithực bào và các tế bào khổng lồ Langerhan trộn lẫn với lymphocyte Một khuvực tế bào ở phía ngoài các lymphocyte, các tế bào huyết tương và các đạithực bào non Một vành xơ (trong tổn thương lành)

Tổn thương ban đầu có thể lành lại và trở thành nhiễm trùng tiềm tàng.Các u lao nhỏ hơn có thể được giải quyết hoàn toàn Xơ xuất hiện khi cácenzyme thủy phân phân hủy các u lao và các tổn thương lớn được bao quanhbởi một vỏ xơ Do vậy các nốt hoại tử xơ thường chứa vi khuẩn lao sống và là

ổ bệnh tiềm tàng suốt cuộc đời bởi sự tái hoạt động trở lại hoặc sự tạo hang.Một số nốt can xi hóa được phát hiện dễ dàng trên phim XQ ngực [85],[67]

Mô trong những vùng hoại tử bã đậu có mức độ axit béo cao, pH thấp và áp lựcoxy thấp do đó ức chế sự phát triển của vi khuẩn lao trong u hạt lao [98],[67].Nếu cơ thể không có khả năng ngăn chặn nhiễm trùng ban đầu, bệnh sẽtiến triển thành lao tiên phát với viêm phổi lao ở thùy thấp và thùy giữa Xuấttiết mủ với số lượng lớn AFB có thể thấy ở đờm và mô Các u hạt sát dưới

màng phổi có thể vỡ vào trong khoang màng phổi, màng ngoài tim tạo nênviêm, và tràn dịch các màng [98],[67].

Với sự phản ứng của đáp ứng miễn dịch cơ thể, các tổn thương mà pháttriển xung quanh ổ vi khuẩn lao có thể sinh sôi về số lượng và viêm xuất tiết

Cả hai loại tổn thương phát triển ở cùng một người, từ mức độ lan tràn vàmiễn dịch cục bộ thay đổi mỗi vị trí khác nhau Các tổn thương sinh sôi về sốlượng vi khuẩn, nhưng lượng vi khuẩn nhỏ và đáp ứng miễn dịch tế bào cơthể trội hơn Các u lao đó được kết đặc lại với các đại thực bào hoạt hóa vàđược bao bọc xung quanh bởi các lymphocyte tăng trưởng, các tế bào huyếttương và một vành xơ ở phía ngoài Sự giết chết vi khuẩn lao trong tế bào cóhiệu quả, số lượng vi khuẩn tồn dư thấp [98],[67] Tổn thương viêm xuất tiếtchiếm ưu thế khi có số lượng lớn vi khuẩn lao có mặt và hàng rào bảo vệ cơthể yếu, làm giảm khả năng tập hợp của các đại thực bào non, bạch cầu đanhân, fibrin và hoại tử bã đậu ở các vị trí vi khuẩn lao sinh trưởng Nếu khôngđiều trị tổn thương đó sẽ tiến triển và nhiễm trùng lan tràn [98],[67]

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ của lao phổi

Các yếu tố nguy cơ sau giúp để xác định xem một nhiễm trùng lao là dễlây truyền: Số lượng vi khuẩn lao bài xuất ra, nồng độ của vi khuẩn lao, kéodài thời gian phơi nhiễm với không khí bị nhiễm vi khuẩn lao, tình trạng miễndịch của người bị phơi nhiễm Người truyền bệnh sống ở môi trường đôngđúc, kín là yếu tố nguy cơ đặc biệt truyền bệnh cho người khác Xấp xỉ 20%những người tiếp xúc trong hộ gia đình phát triển nhiễm lao (test tuberculindương tính) Dịch tễ vi mô xảy ra ở môi trường kín như là ở dưới biển vàkhoang máy bay Những người có nguy cơ cao cho nhiễm lao bao gồm ngườilàm công ở bệnh viện, BN chăm sóc tại nhà, tù nhân…[98],[50]

Các yếu tố sau tăng nguy cơ mắc phải lao hoạt động ở những ngườiriêng: Nhiễm HIV, lạm dụng chất gây nghiên tĩnh mạch, nghiện rượu, đái tháo

đường (tăng nguy cơ gấp 3 lần), bụi phổi silicosis, điều trị thuốc giảm miễndịch, thuốc đối kháng với TNF-α, cocticoit [48], ung thư đầu, cổ, bệnh máu áctính, bệnh thận giai đoạn cuối, phẫu thuật cắt ruột hoặc phẫu thuật dạ dày, hộichứng rối loạn hấp thu, cân nặng cơ thể thấp, ngược lại béo phì ở người giàliên quan với nguy cơ thấp của lao phổi hoạt động Hút thuốc lá, các yếu tốgen liên quan bao gồm: NRAMP1, SP110,CISH, IRGM, IFNG, IFNGR,TIRAP,CD209 [6],[98].

1.2.4 Tiên lượng bệnh của lao phổi

Có một vài biến chứng ở các trường hợp lao không đa kháng thuốc vàsiêu kháng thuốc khi phác đồ điều trị hoàn thành Trong các nghiên cứuthuộc điều trị DOTS, tỷ lệ tái phát trong phạm vi từ 0-14% Ở các nước có tỷ

lệ lao thấp, tái phát thường xuất hiện trong 12 tháng sau khi hoàn thành điềutrị và do vi khuẩn lao từ tổn thương cũ tái hoạt động trở lại [22] Ở các nước

có tỷ lệ lao cao, tái phát sau điều trị phù hợp hầu hết là do tái nhiễm vikhuẩn lao Các yếu tố tiên lượng xấu gồm tình trạng miễn dịch, tuổi cao vàtiền sử điều trị trước [101]

1.3 Nghiên cứu lao phổi AFB (-)

1.3.1 Định nghĩa lao phổi AFB (-)

* Theo hướng dẫn của CTCLQG Việt Nam [8], lao phổi AFB(-) là: Khi

có ít nhất 2 mẫu đờm AFB(-), BN cần được thực hiện quy trình chẩn đoán laophổi AFB(-) Người bệnh được chẩn đoán lao phổi AFB(-) cần thỏa mãn 1trong 2 điều kiện sau:

+ Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dàybằng phương pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới như Xpert MTB/RIF

+ Được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một phác đồ điềutrị lao đầy đủ dựa trên (1) lâm sàng, (2) bất thường nghi lao trên XQ ngực

1.3.2 Nghiên cứu lao phổi AFB (-) trên thế giới và Việt Nam.

1.3.2.1 Trên thế giới

Theo các báo cáo kiểm soát lao được xuất bản của Tổ chức Y tế Thế giới(WHO), năm 2014, xấp xỉ 2.7 triệu BN lao phổi mới AFB (+) và 2 triệu BNlao phổi mới AFB(-) được báo cáo[106] Trong các trường hợp mới, tỷ lệ laophổi AFB(+) là 57% và hầu hết các bệnh nhân là lao phổi AFB(-) [95]

Lao phổi AFB (-) là một thể nhiễm trùng lao có thể lây truyền Trongmột nghiên cứu tiến hành tại Hà Lan, được phát hiện là lao phổi AFB(-),nhưng nuôi cấy (+) có thể lây truyền với tỷ lệ là 13% trong tổng các trườnghợp lây truyền của lao [99] Trong lao phổi AFB(-), bệnh ở mức độ nhẹthường chiếm nhiều hơn bởi số lượng vi khuẩn tại tổn thương nhỏ, và hangđược thấy ít hơn so với lao phổi AFB(+) [58], vì vậy lao phổi AFB(-) ít lâyhơn Mặc dù 70% BN lao phổi AFB(+) sẽ chết trong vòng 10 năm nếu khôngđiều trị, tỷ lệ này là 20% với lao phổi AFB(-) [105], tỷ lệ tử vong của lao phổiAFB(-) thấp hơn so với lao phổi AFB(+), nhưng các BN lao phổi AFB(-) vẫn

có tỷ lệ tử vong cao và phải được chẩn đoán và điều trị sớm

Lao phổi AFB(-) có thể lẫn với nhiều bệnh phổi khác bởi vậy chẩn đoánxác định và chẩn đoán phân biệt của bệnh là rất quan trọng [58] Đặc biệt làphân biệt với viêm phổi và các bệnh phổi khác

Với 110 bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi AFB (-), Bah B và CS(2000) nhận thấy những bệnh nhân này có các triệu chứng lâm sàng chiếm tỷ

lệ như sau: sút cân, ho khan 80,9%, đau ngực 44,3%, ho ra máu 20,2% [45]

Nghiên cứu của Harries A.D (2001) đã tiến hành trên 37 bệnh nhân ởMalawi với những bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên đã được nhận vào bệnh việnchẩn đoán lao phổi AFB (-) khi có những triệu chứng sau: ho > 3 tuần, khôngđáp ứng với kháng sinh, soi đờm AFB (-), X-quang có tổn thương lao phổidựa vào những tiêu chuẩn lâm sàng đã định sẵn của nghiên cứu Kết quả chothấy có 259 bệnh nhân, 127 nam, 132 nữ với độ tuổi trung bình 37 tuổi thì93% ho > 3 tuần, 95% đã nhận điều trị một hoặc nhiều loại kháng sinh, 92%

được thử đờm và 97% được kiểm tra X-quang phổi Có 148 bệnh nhân chiếm57% có 4 tiêu chuẩn trên và 238 bệnh nhân chiếm 92% có 3 tiêu chuẩn trên.Chẩn đoán lao phổi AFB(-), dựa vào lâm sàng của nghiên cứu có 203 bệnhnhân chiếm 78% Có 22 trường hợp (8%) được chẩn đoán lao màng phổi và

34 trường hợp (14%) là chẩn đoán khác [64]

Theo TCYTTG (2005), tỷ lệ lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi ngàycàng tăng ở những nước có cả bệnh lao và HIV phổ biến Sự tăng số bệnh nhânlao phổi AFB(-) là gánh nặng cho các phòng xét nghiệm và làm giảm giá trịchẩn đoán dương tính của phương pháp soi kính Vì vậy người ta tiến hànhnhững phương pháp xét nghiệm chẩn đoán nhanh AFB và nhận thấy nhữngphương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với phương pháp soikính [102]

1.3.2.2 Tại Việt Nam

Ở Việt nam, theo số liệu báo cáo của CTCLQG năm 2015 ước tính laophổi mới trong năm cụ thể là số lao phổi AFB(-) mới là 22.520 BN, chiếm30% số lao phổi mới phát hiện trong năm được thống kê [14]

Trong nghiên cứu của Huỳnh Bá Hiếu và CS (2006), tỷ lệ bệnh nhân laophổi đến khám tại phòng khám của trung tâm phòng chống bệnh xã hội ThừaThiên Huế có AFB (-) chiếm 21- 44% [25]

Ở nước ta, công trình nghiên cứu về lao phổi AFB(-) còn khiêm tốn.Nguyễn Việt Cồ và cs (2000) nhận thấy trong số 1.337 bệnh nhân có triệuchứng nghi bị lao phổi AFB(-), các triệu chứng lâm sàng với tỷ lệ như sau: hokhạc (86,44%), đau ngực (76,27%), mệt mỏi (75,42%), sốt (69,49%), chán ăn(56,77%), X-quang phổi mức độ trung bình chiếm 68,65% [15]

Theo Trần Văn Sáng (2002) bệnh nhân lao thường có triệu chứng lâmsàng như sốt về chiều (37,5- 38C), mệt mỏi, chán ăn, da xanh, ra mồ hôi trộm

về đêm Khám thực thể giai đoạn đầu, tổn thương nhỏ không phát hiện được

triệu chứng gì rõ rệt Một số trường hợp nghe thấy ran nổ cố định ở một vị trí

là dấu hiệu có giá trị [30]

Theo Bùi Xuân Tám (1989) nhận thấy trong chẩn đoán lao phổi AFB(-)X-quang phổi thâm nhiễm khu trú ở phần cao của phổi, có thể phá huỷ và lantràn [33]

Theo Nguyễn Thu Hà (2006), triệu chứng ho máu nhẹ và ho khan ởbệnh nhân lao phổi AFB (-) chiếm tỷ lệ lần lượt 28% và 50% X-quang phổitổn thương thâm nhiễm 78%, tổn thương hang là 18% và xơ hang là 8%, tổnthương ở thuỳ trên là 82% [18]

Theo Trần Thị Minh Hằng (2008), triệu chứng ho ở bệnh nhân lao phổiAFB (-) là 78%, trong đó ho khan 52,4%, đau ngực là 51,9%, sốt nhẹ 20,4%

Đa số bệnh nhân không có tiếng ran, chiếm 72,2% Trên X-quang, thâmnhiễm chiếm 72,9% và tổn thương chủ yếu ở mức nhẹ (60,4%) [19]

1.3.3 Lâm sàng của lao phổi

Không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu cho lao phổi, vì vậy chẩn đoánxác định nhiều khi rất khó khăn khi không tìm thấy AFB trong bệnh phẩm.Nhiều tác giả cho rằng triệu chứng lâm sàng chỉ có giá trị gợi ý, không quyếtđịnh được chẩn đoán [10],[32] [33]

Theo Maekura R và cs (2001), triệu chứng lâm sàng có giá trị gợi ýchẩn đoán sớm, ngay cả khi X-quang phổi bình thường Trong nghiên cứucủa mình, tác giả thấy 4,8% bệnh nhân có AFB dương tính bằng nuôi cấy khiX-quang phổi bình thường Trong đó 23/25 bệnh nhân có triệu chứng lâmsàng của lao ở thời điểm chẩn đoán Tác giả đề nghị nếu bệnh nhân có ho > 1tháng, sốt > 1 tuần thì phải được cấy đờm tìm AFB mặc dù X-quang phổi bìnhthường [74]

* Khởi phát bệnh: Có thể gặp một trong ba cách khởi phát sau:

- Khởi phát từ từ (bán cấp): Chiếm khoảng 70-80% số trường hợp, đặcbiệt trong lao phổi AFB âm tính, khó xác định chính xác thời gian xuất hiệntriệu chứng, bệnh nhân bắt đầu mệt mỏi cuối ngày, gầy sút, chán ăn, sốt nhẹ

về chiều, ho, tức ngực… các triệu chứng ngày càng rõ hơn [36],[37]

- Khởi phát cấp tính: Chiếm khoảng 10-20% trường hợp, các triệuchứng rầm rộ giống như viêm phổi cấp hoặc giống triệu chứng cúm cấp, viêmlong đường hô hấp trên cấp, đôi khi đột ngột ho ra máu, tràn khí màng phổi,viêm thanh quản cấp hay gặp trong thùy viêm lao [37]

- Khởi phát lặng lẽ (không có triệu chứng): Chiếm khoảng 5% cáctrường hợp, bệnh nhân được phát hiện do khám sức khỏe định kỳ, chụp phimphổi hàng loạt [10], [37], [41]

* Triệu chứng lâm sàng:

- Triệu chứng toàn thân:

+ Sốt: Là triệu chứng hay gặp trong lao phổi [37], [41] Bệnh nhân cósốt nhẹ, khi sốt cao thường tổn thương rộng hay có bội nhiễm vi khuẩn khác

mà qua cấy vi khuẩn ở đờm hoặc dịch rửa phế quản, phế nang phát hiện ra

+ Gầy sút cân: Là triệu chứng toàn thân hay gặp ở bệnh nhân lao phổi,thường sút cân từ từ, khác với một số bệnh khác như ung thư sút cân nhanh

+ Ra mồ hôi trộm: Thường xuất hiện về đêm có khi ra nhiều làm bệnhnhân khá mệt do mất điện giải và mất ngủ [32], [37], [38]

- Triệu chứng cơ năng:

+ Ho: Theo nhiều tác giả thì > 90% bệnh nhân lao có ho, từ ho khan, ho

có đờm đến ho ra máu, vì vậy TCYTTG khuyến cáo nên thử đờm tìm AFBcho những người ho > 2 tuần [26], [28], [32]

+ Đau ngực: Là những triệu chứng hay gặp khi có những tổn thươngphối hợp như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi Nếu tổn thương rộng

có thể gây khó thở, thậm chí suy hô hấp [41],[38]

- Triệu chứng thực thể: Thường nghèo nàn, phần lớn bệnh nhân không

có triệu chứng thực thể Nếu có thì thường lao phổi có phối hợp với tràn dịchmàng phổi (Hội chứng 3 giảm), tràn khí màng phổi (Tam chứng Galliard), ran

nổ hoặc ran ẩm thì hít vào hoặc khi bệnh nhân ho, tiếng thở rít (do hạch chènép) [31],[17],[2]

1.3.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng của lao phổi AFB (-)

Các xét nghiệm lâm sàng dùng trong chẩn đoán lao phổi nói chungcũng được sử dụng trong chẩn đoán lao phổi AFB (-) Đặc biệt là những xétnghiệm kỹ thuật cao như xét nghiệm Xpert MIB/RIF hay MGIT-BACTEC khiphương pháp soi đờm trực tiếp cho kết quả âm tính nhưng trên lâm sàng bệnhnhân có những dấu hiệu định hướng nghĩ nhiều tới lao phổi

1.3.4.1 Chẩn đoán hình ảnh X-quang trong lao phổi

* Chụp X-quang phổi chuẩn:

Hiện nay, có nhiều kỹ thuật hiện đại để chẩn đoán lao phổi Tuy nhiên,chụp X-quang vẫn là phương pháp cần thiết mà các phương pháp khác chưathể thay thế được Chụp X-quang phổi chuẩn là chỉ định đầu tiên khi khámbệnh về hô hấp, hình ảnh tổn thương có giá trị định hướng để chẩn đoán laosau đó mới là phương pháp khác [53],[55]

Tuy nhiên không có tổn thương X-quang nào là đặc hiệu cho lao phổi,cần phải đọc phim theo chuỗi, kết hợp lâm sàng và các xét nghiệm khác[59]

Phân loại mức độ tổn thương: ATS (2000) chia tổn thương lao trênX-quang thành 3 mức độ [3]:

+ Diện hẹp (mức độ nhẹ): Tổn thương không có hang, diện tích tổnthương ở một bên phổi hoặc hai bên phổi nhưng không vượt quá một phânthùy phổi

+ Diện trung bình (mức độ vừa): Tổn thương ở một hoặc hai phổi, tổngdiện tích không vượt quá một thùy phổi hoặc tổng diện tích không vượt quá 1/3một phổi, có thể có hang nhưng tổng đường kính hang không vượt quá 4 cm

+ Diện rộng (mức độ nặng): Tổng diện tích tổn thương vượt quá mộtthùy phổi, nếu có hang thì tổng đường kính hang > 4 cm

- Đặc điểm tổn thương lao trên X-quang phổi chuẩn:

Thường có 4 hình thái tổn thương hay gặp: Tổn thương nốt, thâmnhiễm, hang, vôi xơ [23] Theo Raviglione MC, Obriel RJ (1998) thì tổnthương lao thường gặp ở vùng cao (phân thùy đỉnh và phân thùy sau của thùytrên) tổn thương thấp hay gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, người già, suygiảm miễn dịch [83]

+ Tổn thương nốt: Là một bóng mờ có kích thước < 1 cm, hình tròn haybầu dục, có thể gặp nhiều nốt khác nhau với kích thước 1-2mm, đậm độ cảnquang và phân bố đều nhau ở hai bên phế trường (lao kê) Các nốt có kíchthước và đậm độ khác nhau, phân bố rải rác và tâp trung thành đám, gọi làđám thâm nhiễm, thực chất là các hình chiếu của các nốt nằm ở độ sâu, nôngkhác nhau [53]

+ Tổn thương thâm nhiễm: Là bóng mờ thuần nhất hoặc không thuầnnhất, đường kính > 1cm, thường ở thùy trên và có hang Các loại thâm nhiễmnhư: thâm nhiễm tròn Assman, thâm nhiễm dạng tinh vân, thâm nhiễm tam

giác Có thể gặp ở thùy, phân thùy viêm lao, viêm phổi bã đậu, hoặc các nốtrải rác trong phế quản phế viêm lao [53].

+ Tổn thương hang: Là hình sóng giới hạn rõ rệt bởi một bờ cản quangliên tục Độ dày của bờ thay đổi, mỏng từ 1-3mm, hơi đậm, đậm độ cản quangthấp hơn xương, trong lòng chứa khí hay có dịch, xung quanh hang ở tổnthương lao mới, thường có tổn thương nốt hay thâm nhiễm gọi là tổn thương

vệ tinh Hang cũ thường méo mó, tổn thương xơ phát triển làm co kéo tổ chứclân cận Hang lao là điều kiện tốt cho vi khuẩn lao phát triển [53]

+ Tổn thương vôi xơ: Vôi là tổn thương có đậm độ cản quang hơn cảxương, thường tròn hoặc bầu dục, đường kính 2-5cm, hay gặp ở đỉnh phổi.Tổn thương xơ là các dải mờ trong phổi, đậm độ thấp hơn vôi, nhận

biết gián tiếp qua co kéo tổ chức [28],[ 53]

Một nghiên cứu ở Ấn Độ cho thấy trong 2229 bệnh nhân chụp X-quangphổi có 227 bệnh nhân được xác định lao phổi dựa vào X-quang; và trong 227bệnh nhân này có 81 người (36%) cấy đờm âm tính; 2002 bệnh nhân khôngđược chẩn đoán lao phổi, còn lại 31 bệnh nhân (1,5%) có kết quả cấy đờmdương tính [57]

* Cắt lớp vi tính (CLVT) trong lao phổi (CT scanner)

Cắt lớp vi tính nhờ xử lý số học độ xuyên của tia X đối với lồng ngực,tạo nên hình ảnh cắt ngang, không bị chồng hình, có độ phân giải cao nênphát hiện tổn thương nhạy hơn so với X-quang phổi chuẩn [53]

Chụp CT scanner ngực, nên được thực hiện cho các BN lao phổi AFB(-)

mà có nuôi cấy âm tính[82],[52] chụp CT scanner ngực sẽ tăng độ nhạy chochẩn đoán ở các BN lao phổi AFB(-) [90]

Một số hình ảnh có thể thấy trên phim chụp CT scanner lồng ngực củabệnh nhân lao phổi [55].

- Hạch lao (Trên phim chụp thẳng không nhìn thấy rõ)

- Hạch viêm ở trung thất và ở rốn phải

- Hình thể của tổn thương và của phế quản lớn (các phế quản giãn rộnghoặc chít hẹp)

- Tổn thương lao ở phía dưới vùng có tràn dịch hoặc dầy dính màng phổi

1.3.4.2 Xét nghiệm máu ngoại vi.

* Công thức máu ngoại vi:

Số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu nhiều khi có ích cho thầythuốc để nghĩ đến, hay không nghĩ đến lao phổi Trong lao phổi ít khi bạchcầu tăng trên 13g/l và ít khi bạch cầu dưới 5g/l Tỷ lệ tế bào lympho có thểcao [33]

Theo Hoàng Văn Huấn và CS (2001), ở đa số trường hợp, hồng cầutrong giới hạn bình thường [26]

Trong lao phổi, thiếu máu chỉ gặp 16,22%, nhưng chỉ thiếu máu nhẹ, dosuy giảm các chất tạo hồng cầu và do các chất trung gian hóa học gây viêm,

ức chế sự tạo máu Thiếu máu trong lao phổi được phục hồi khi bệnh nhânđáp ứng với điều trị [44]

* Tốc độ máu lắng:

Theo nghiên cứu của Bùi Xuân Tám (1989), tốc độ máu lắng tăng caogặp ở 90% số bệnh nhân [33] Tuy nhiên, mức độ tăng cao của tốc độ máulắng chỉ phản ánh mức độ tiến triển của lao phổi chứ không phản ánh mức độnặng nhẹ của bệnh, cũng không thể dùng nó để chẩn đoán lao phổi vì tốc độmáu lắng cũng có thể tăng cao trong các trường hợp bệnh khớp, gan, thận,ung thư [4]

* Phản ứng Mantoux (Tiêm Tubeculin trong da)

Mantoux là một phản ứng sinh hóa miễn dịch nhằm chứng minh sự cómặt của kháng thể chống trực khuẩn lao

Phản ứng Mantoux có giá trị sàng lọc nhiễm trùng lao và được thamkhảo để hỗ trợ cho chẩn đoán lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi [80]

1.3.4.3 Một số kỹ thuật xét nghiệm vi sinh

- Cải thiện phương pháp soi trực tiếp

Cheria J và cs (2000) thấy rằng nhuộm và soi trực tiếp bằng kính hiển

vi huỳnh quang có độ nhậy cao hơn kính hiển vi thông thường, nên có thể ápdụng cho những trường hợp lao phổi AFB âm tính trong đờm, nhưng giáthành đắt hơn 5 lần và bóng đèn Halogen phải thay sau 20 giờ làm việc [54]

Rieder HL (1998) nhận thấy, trong những trường hợp lao phổi AFB (-),làm thuần nhất đờm bằng N-Acetyl-Cysteine có thêm NaOH, sau đó ly tâm,soi trực tiếp tỷ lệ AFB dương tính đạt 20% [84]

- Cải thiện mẫu bệnh phẩm

Để tăng hiệu quả phát hiện AFB thì phải cải thiện phương pháp lấybệnh phẩm nhằm lấy được mẫu bệnh phẩm có nhiều vi khuẩn nhất

Thăm khám bằng nội soi: Soi thanh quản, soi phế quản… để lấy bệnhphẩm xét nghiệm tìm AFB [63], [68], [58]

* Xét nghiệm Gene Xpert

Kỹ thuật xét nghiệm Gene Xpert cho kết quả sau 2 giờ với độ nhạy và độđặc hiệu cao được Tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyến cáo cho phát hiện lao

ở những BN HIV(+), và cho những BN nghi ngờ kháng thuốc [105] Ở những

BN lao phổi AFB(-), độ nhạy của Gene Xpert cho một mẫu là 50-70% và tănglên theo số mẫu [47] Dương tính với Gene Xpert được biết liên quan đến mật

độ vi khuẩn lao trong mẫu xét nghiệm [97]

* Kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn trên môi trường Lowenstein - Jensen

Môi trường Lowenstein - Jensen là môi trường đặc cổ điển để xác địnhđặc điểm của Mycobacteria gây bệnh Vi khuẩn lao mọc từ 2-3 tuần, khuẩnlạc của vi khuẩn lao mọc chậm, sặc sỡ, màu vàng nhạt, mủn Nhờ nuôi cấy màphân biệt được với Mycobacteri không điển hình mọc nhanh hơn, khuẩn lạcnhẵn, màu đỏ gạch [11], [63]

Chỉ định của nuôi cấy là những trường hợp lao phổi AFB âm tính trongđờm và lao kháng thuốc Độ nhạy kỹ thuật cao hơn nhuộm soi trực tiếp Theocác nghiên cứu thì độ nhạy khoảng 82%, đặc hiệu 98% [53], [63]

Ưu điểm của phương pháp nuôi cấy vi khuẩn trên môi trườngLowenstein - Jensen là cho kết quả chính xác, có thể tiến hành các phản ứngsinh học để phân loại trực khuẩn lao và làm kháng sinh đồ để lựa chọn thuốcđiều trị lao thích hợp, nhất là trường hợp bệnh lao kháng thuốc Có thể xácđịnh hiệu quả của một công thức điều trị Nếu công thức điều trị hiệu quả, sau

2 tháng điều trị nuôi cấy sẽ cho kết quả âm tính [33]

Nhược điểm của phương pháp này là đòi hỏi thời gian dài Điều đó ảnhhưởng rất lớn đến quá trình điều trị của bệnh nhân

* Kỹ thuật nuôi cấy MGIT - BACTEC 960 tìm vi khuẩn lao

Trong những năm gần đây phương pháp MGIT- BACTEC960 dùng môitrường lỏng đã cho kết quả nhanh và cũng được sử dụng rộng rãi Theo Tổchức Y tế thế giới (WHO) đề xuất cả hai môi trường đặc và lỏng cho các mẫunuôi cấy [82] Một ưu điểm của các phương pháp nuôi cấy này ngoài độ nhạy,

độ đặc hiệu, nó cho phép định danh nhanh phát hiện hiện các loài [12]

a Nguyên lý hoạt động của hệ thống BACTEC 960

- Môi trường MGIT (Mycobacterium Growth Indicator Tube) là một kỹthuật nuôi cấy mới cho kết quả nhanh và đáng tin cậy, thường kết quả dươngtính sau 6-10 ngày Môi trường MGIT là môi trường canh thang Middlebrook7H9 đã được điều chỉnh Dung dịch này được hấp khử khuẩn, sau đó đượclàm giàu chất dinh dưỡng bởi MGIT OADC (acid Oleic, Albumin, Dextrose

và Catalase) Đây là môi trường cơ bản cho sự phát triển của nhiều nhómMycobacteria, đặc biệt là đối với M.tuberculosis Dung dịch nuôi cấy trênđược chống bội nhiễm bởi hỗn hợp kháng sinh PANTA (Polymyxin B,Amphotericin B, Nalirixic Acid, Trimethoprim, Azlocillin) tạo môi trườngthích hợp cho Mycobacteria phát triển nhanh chóng

- Nguyên lý phát hiện vi khuẩn phát triển và thử nghiệm nhạy cảmthuốc của hệ thống MGIT - BACTEC

Để phát hiện vi khuẩn mọc sớm, một hệ thống phát quang cảm ứng vớioxy được gắn từ vòng quanh đáy ống MGIT (Tris 4,7-dipheny1-1, 10phenonthroline ruthenium chloride pentahydrate) Trong quá trình phát triểncủa vi khuẩn trong ống nghiệm, oxy tự do được sử dụng và thay thế bởi CO2.Với sự hao hụt của oxy tự do, chất phát quang không còn bị ức chế nữa Kết

quả là ống nuôi cấy MGIT sẽ phát ánh sáng màu vàng da cam dưới đèn chiếutia cực tím, cường độ của ánh sáng tương ứng với tỷ lệ oxy bị mất đi

Quá trình nuôi cấy MGIT có thể được tiến hành thủ công hoặc thựchiện trên hệ thống máy MGIT- BACTEC 960 Đây là một hệ thống máy hoàntoàn tự động trong phát hiện sự phát triển của vi khuẩn dòng mycobacteria vàthử nghiệm nhạy cảm thuốc đối với M tuberculosis Trong hệ thốngBACTEC 960, các ống MGIT được ủ và kiểm tra cường độ sáng 60 phút mộtlần Sự phát triển của vi khuẩn cũng như của mycobacteria làm tăng cường độsáng Trong trường hợp M tuberculosis sẽ có khoảng 105-106 đơn vị khuẩnlạc/ml dịch nuôi cấy vào thời điểm dương tính

Thử nghiệm nhạy cảm thuốc cũng được thực hiện theo nguyên tắctương tự Hai ống MGIT được dùng trong quá trình này, một lượng thuốc nhấtđịnh được thêm vào một trong hai ống MGIT Sự phát triển của hai ống được

so sánh với nhau Nếu lượng thuốc trên ức chế sự phát triển của vi khuẩn sẽlàm cho ống MGIT không sáng trong khi ống còn lại phát triển và tăng độsáng Sự phát triển này được kiểm tra bởi hệ thống BACTEC 960 và tự độngdiễn tả kết quả là nhạy cảm hay kháng thuốc

* Thu thập và xử lý bệnh phẩm:

- Thu thập bệnh phẩm

Bệnh phẩm phải lấy vào ống pancol tiệt trùng sạch với nắp chặt theoquy định Bệnh phẩm sau khi lấy phải được vận chuyển tới phòng xét nghiệmcàng sớm càng tốt Để bệnh phẩm càng lâu, đặc biệt là trong thời tiết nóng, sẽlàm tăng tỷ lệ bội nhiễm Bệnh phẩm nên được vận chuyển trong hộp vớinhiệt độ duy trì càng thấp càng tốt Điều này đặc biệt quan trọng ở nhữngquốc gia có nhiệt độ môi trường cao

- Xử lý, chống bội nhiễm và cô đặc bệnh phẩm

Có nhiều quy trình xử lý và chống bội nhiễm với bệnh phẩm Một điềuđặc biệt quan trọng là nên theo một quy trình chuẩn chống bội nhiễm dùngcho môi trường MGIT để cho hiệu quả tối ưu Việc phát hiện sự nhân lên của

vi khuẩn lao trong môi trường MGIT dựa trên hệ thống cảm ứng với oxy, vớinồng độ cao của N-Acety1 L-Cystein (NALC) hoặc NaOH có thể làm quátrình phát quang bị sai lệch Xử lý bệnh phẩm có thể khác nhau tùy từng loạibệnh phẩm Sau đây là quy trình chung đối với các loại bệnh phẩm [71].

+ Cho bệnh phẩm ống ly tâm 50ml với nắp vặn

+ Thêm vào ống bệnh phẩm dung dịch NaOH-NALC-sodium citratevới thể tích tương đương với lượng bệnh phẩm, vặn chặt nắp

+ Lắc nhẹ hỗn hợp 15-30 giây, xoay ngược ống để dung dịch NACL rải đều trong ống

+ Đợi 15-20 phút (tối đa 25 phút) sau khi thêm dung dịch NACL Lắc nhẹ hỗn hợp 5-10 phút

NaOH-+ Đảm bảo bệnh phẩm đã được hóa lỏng hoàn toàn Nếu bệnh phẩmcòn quánh, thêm một dung dịch nhỏ bột NACL (30-35g) trực tiếp vào ốngbệnh phẩm, trộn đều

+ Ly tâm hỗn hợp bệnh phẩm với tốc độ 3000x hoặc hơn trong 15-20phút Dùng máy ly tâm lạnh có thể làm tăng tỷ lệ mọc của mycobacteria [71]

+ Sau khi ly tâm, để ống hỗn dịch 5 phút Chiết dịch ở phía trên (khôngđược chiết phần lắng đọng phía dưới) Thêm một lượng nhỏ (1-2ml)phosphate đệm (pH 6,8) vào và khuấy đều

+ Dùng hỗn hợp này để cấy vào ống MGIT hay môi trường khác

 Cấy bệnh phẩm vào môi trường MGIT

- Dán nhãn ống MGIT Mở nắp ống, thêm vào ống 0,8ml hỗn hợpOADC/PANTA

- Thêm vào ống 0,5ml bệnh phẩm đã qua xử lý và được trộn đều Nắpống lại thật chặt, xoay ngược ống nhiều lần.

- Sát trùng ống MGIT, nắp ống với dung dịch tiệt khuẩn mycobacteria

và để ống ở nhiệt độ phòng trong 30 phút

 Ủ ống MGIT

Ống MGIT sau khi được cấy vi khuẩn sẽ được đưa vào hệ thống máyMGIT- BACTEC 960 Phải giữ cho nắp ống thật chặt và không được lắc ốngtrong thời gian ủ Điều này giúp duy trì độ đậm oxy ở trong môi trường nuôicấy Nhiệt độ tối ưu cho M.tuberculosis là 370C, bởi vậy cần đảm bảo nhiệt độ

ủ trong khoảng 36±10C Ống MGIT được ủ cho đến khi máy báo là dươngtính Sau tối đa 42 ngày, máy sẽ báo ống nuôi cấy âm tính nếu không pháthiện thấy sự phát triển của vi khuẩn

 Kiểm tra phát hiện dương tính

Khi máy báo ống nuôi cấy dương tính, lấy ống đó ra và kiểm tra bằngmắt thường Sự phát triển của mycobacteria thường có dạng đốm và khôngđục, ống bội nhiễm vi khuẩn thường có màu đục Sự phát triển củaM.tuberculosis thường ở đáy ống MGIT Thời gian phát hiện dương tính phụthuộc vào các yếu tố:

+ Số vi khuẩn sống được cấy vào ống MGIT

+ Nhóm mycobacteria, ví dụ như M.tuberculosis và M.bovis thườngmọc chậm hơn M.avium

+ Tình trạng điều trị của bệnh nhân cũng đóng một vai trò quan trọng.Bệnh phẩm từ những bệnh nhân được điều trị lâu dài với lao kháng thuốc mấtnhiều thời gian để mọc hơn

+ Quá trình xử lý bệnh phẩm cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ dương tính PHcao hoặc quá thấp có thể làm tổn hại hay tiêu diệt mycobacteria khi xử lý

bệnh phẩm, làm cho vi khuẩn lao phục hồi và mọc lại lâu hơn Trong một sốtrường hợp, có tới 60-70% vi khuẩn lao bị tiêu diệt khi xử lý bệnh phẩm [71].

+ Vi khuẩn lao bị mất đi trong quá trình ly tâm cũng tương đối đáng

kể Nếu máy ly tâm sinh nhiệt thì nó sẽ tiêu diệt vi khuẩn lao nhanh chóng Lytâm không đủ tốc độ không thể làm lắng tất cả vi khuẩn lao

 Xử lý tiếp theo với ống MGIT dương tính

- Soi tìm AFB

- Định nhóm mycobacteria

+ Soi trực tiếp cũng giúp định hướng M.tuberculosis Hình ảnh củaM.tuberculosis là những đám điển hình và hình dây uốn khúc cuộn thừng,trong khi các mycobacteria khác là những đám lỏng lẻo nhỏ hơn

+ Nuôi cấy trên môi trường truyền thống M.tuberculosis được xác định

là mọc chậm hơn, khuẩn lạc thô, không sắc tố, test niacin (+), test nitrate (+),không nhạy với thiophene - C carboxylic acid hydrazide [76]

 Về bội nhiễm khi nuôi cấy.

Với môi trường nuôi cấy lỏng, tỷ lệ bội nhiễm 7-8% là chấp nhận được

Tỷ lệ bội nhiễm thấp (< 3%) có nghĩa là quá trình chống bội nhiễm quá mứccần thiết Điều này có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của Mycobacteria vàảnh hưởng đến tỷ lệ dương tính cũng như tăng thời gian phát hiện dương tính.Ngược lại, tỷ lệ bội nhiễm cao (> 8%) có thể do các nguyên nhân sau:

+ Quá trình chống bội nhiễm không đúng hoặc dưới mức cần thiết.+ Bệnh phẩm quá nhầy, khó hóa lỏng làm tăng tỷ lệ bội nhiễm

+ Thời gian bảo quản và vận chuyển bệnh phẩm lâu sau khi đã đượcthu thập Trong những trường hợp đó, đặc biệt trong thời tiết nóng, tạp khuẩn

có xu hướng phát triển nhanh và khó bị tiêu diệt bởi quá trình chống bộinhiễm thường quy

+ Dùng các dụng cụ không tiệt trùng như pipett, ống …

b Ưu điểm của phương pháp MGIT- BACTEC

Ưu điểm lớn nhất của hệ thống BACTEC là dùng môi trường nuôi cấylỏng Vì vậy yếu tố tăng trưởng có thể được cho thêm vào môi trường nuôicấy để rút ngắn thời gian phát hiện vi khuẩn Hệ thống BACTEC với dịchnuôi cấy lỏng đã được chứng minh là có ưu điểm vượt trội so với môi trườngnuôi cấy đặc về khả năng mọc của vi khuẩn, thời gian chẩn đoán và thửnghiệm nhạy cảm với thuốc kháng sinh Mỗi nhóm mycobacteria được ghinhận là chỉ mọc trên một loại môi trường lỏng nhất định, điều này không thểlàm được trên môi trường đặc [92]

Rất nhiều nghiên cứu đã được tiến hành đều chỉ ra ưu thế vượt trộitrong phân lập vi khuẩn của phương pháp MGIT so với nuôi cấy trên môitrường Lowenstein - Jensen và Ogawa [72].Tương tự thử nghiệm nhạy cảmkháng sinh bằng MGIT cũng đã lượng giá tỉ mỉ qua các nghiên cứu [42] Hiệuxuất tốt hơn hẳn của MGIT, so sánh với các loại môi trường nuôi cấy vi khuẩnlao thương mại sẵn có khác cũng như các hệ thống khuếch đại phân tử tìm vikhuẩn lao cũng đã được báo cáo [43]

c Hạn chế của phương pháp MGIT- BACTEC

- Không thấy được hình thái và màu sắc khuẩn lạc

- Một vi khuẩn còn sống sau khi khử tạp và không bị PANTA ức chế cóthể gây bội nhiễm dung dịch nuôi cấy

- Ống MGIT dương tính có thể chứa hỗn hợp của hơn một nhómmycobacteria

- Sự giảm quá mức các chất trong xử lý bệnh phẩm hay môi trường quákiềm có thể gây sai lệch sự phát quang

- Hỗn hợp PANTA có thể ảnh hưởng một phần đến một số nhómmycobacteria

d Một số nghiên cứu về phương pháp MGIT trên thế giới và Việt Nam.

Phương pháp nuôi cấy MGIT- BACTEC là một phương pháp mới có giátrị và hiệu quả cao, là một vũ khí mới trong phát hiện và điều trị lao Trong

nghiên cứu của Trần Anh Đào (2009), tỷ lệ dương tính của phương pháp này

là 18,2% [16],11] Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Đỗ Quyết và CS (2010) là18,7% [29] Tác giả C Rodrigues và CS (2009) cho tỷ lệ 22,1% [49], Sheng-Yuan Ruan và CS (2012) cho kết quả 63% [89]

Một nghiên cứu dịch tễ lao phổi AFB(-) tại Mỹ từ 1993-2008 cho thấy sốlao phổi AFB(-) có nuôi cấy (+) chiếm 37% trong tổng số 1.59121 trường hợplao phổi được xác định bằng nuôi cấy (+) [88]

Desta và cộng sự [51] (2009) nghiên cứu trên tổng số 297 BN trong đó(17,4%) BN có AFB(-) nhưng nuôi cấy (+)

Một nghiên cứu đánh giá dịch tễ lao AFB(-),92 mẫu bệnh phẩm ở bệnhnhân lao phổi AFB (-) tính có (11.3%) dương tính với nuôi cấy MGIT[76].Tazawa Y và CS (1998), nghiên cứu thời gian nuôi cấy bằng phương phápMGIT, so sánh với nuôi cấy trong môi trường đặc LJ, Ogawa và Kudoh cho kếtquả: phương pháp MGIT phát hiện trực khuẩn lao sau 13,5 ngày, môi trường LJ

là 28 ngày, Ogawa là 23 ngày, còn Kudoh là 24,3 ngày [96]

Với 167 mẫu nghiên cứu, Hasegawa N và CS (2002) cho thấy 80% mẫudương tính với trực khuẩn lao bởi phương pháp MGIT [65]

Donald AF (2009), nghiên cứu 531 mẫu đờm với 121mẫu có AFB đờm(+) Khi nuôi cấy thu được 173 mẫu phát triển (32,5%), trong đó 103 mẫuđờm (+) và 70 mẫu đờm (-) Trên môi trường MGIT phân lập được 91,9%(159/173); còn LJ là 54,9% (95/173) Thời gian trung bình phát hiện trựckhuẩn lao của MGIT là 10 ngày còn của LJ là 20,5 ngày [62]

Theo nghiên cứu của Chien H.P Yu M.C Wu M.H (2015) nuôi cấythường quy sử dụng môi trường đặc (LJ hoặc Middlebrook 7H10) và thườngđòi hỏi 3-8 tuần mới cho kết quả bởi thời gian BK nhân lên thường là 22 giờ/1lần Nuôi cấy môi trường lỏng (BACTEC - MGIT) các mẫu bệnh phẩm chophát hiện vi khuẩn lao từ 10-14 ngày [56]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 189 bệnh nhân có độ tuổi từ 16 tuổi trở lên được chẩn đoán laophổi AFB âm tính

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi AFB (-) theo CTCLQG năm 2015thoả mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau

+ Kết quả xét nghiệm đờm trực tiếp AFB âm tính qua 2 lần khám; mỗilần xét nghiệm 02 mẫu đờm cách nhau khoảng 2 giờ, có tổn thương nghi lao tiếntriển trên phim X-quang phổi chuẩn, được chẩn đoán theo đúng quy trình laophổi AFB âm tính

+ Kết quả xét nghiệm trực tiếp âm tính nhưng nuôi cấy dương tính Dựavào “Tiêu chuẩn vàng” quy ước như sau: lấy đờm làm xét nghiệm nuôi cấy cóbằng chứng vi khuẩn lao

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Là những bệnh nhân không có đủ tiêu chuẩn lựa chọn trên:

- Bệnh nhân lao ngoài phổi

- Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu

- Bệnh nhân HIV/AIDS, các bệnh suy giảm miễn dịch khác

- Bệnh nhân không được lấy đờm làm xét nghiệm nuôi cấy MGITvà LJ

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện 71 Trung Ương Thời gian nghiên cứu: được thực hiện từ tháng 09 năm 2014 đến tháng

05 năm 2016

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Áp dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu ca bệnh

)(

)1(

p

p Z

p: Tỷ lệ MGIT-BACTEC dương tính ở một nghiên cứu khác,

lấy p= 0,187

α: mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05

Z1-α/2p: Giá trị Z thu được ứng với α được chọn Z1-α/2p = 1,96

ε: hệ số (0,1-0,4), chọn α = 0,4

Vậy theo công thức tính trên ta tính được cỡ mẫu tối thiểu N = 105

Số mẫu nghiên cứu là 189 bệnh nhân

2.4 Nội dung nghiên cứu và các biến số nghiên cứu

2.4.1 Nghiên cứu về lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi AFB (-).

Các bệnh nhân được khám bệnh tỉ mỉ, khai thác tiền sử bệnh, các thông

số đều được ghi vào mẫu bệnh án nghiên cứu với các nội dung sau

- Sự cân đối của lồng ngực

- Tiếng rì rào phế nang

- Gõ phổi

- Rung thanh

- Tiếng ran (có ran, ran ẩm, ran nổ, ran ngáy, ran rít)

2.4.3 Xét nghiệm cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu ngoại vi:

+ Số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu

+ Số lượng hồng cầu

+ Tốc độ máu lắng

- Kết quả xét nghiệm Mantoux

- Chẩn đoán hình ảnh: X-quang phổi và cắt lớp vi tính (nếu cần)

- Kết quả của nuôi cấy vi sinh lao bằng môi trường lỏng BACTEC 960.

MGIT Kết quả của nuôi cấy vi sinh lao bằng môi trường đặc LowensteinMGIT Jensen

2.4.4 Nhận định và đánh giá kết quả tại Khoa Vi sinh Bệnh viện 71 Trung Ương.

2.5 Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu

2.5.1 Triệu chứng lâm sàng

2.5.1.1 Sốt

Thông thường lấy nhiệt độ ở hố nách, chia triệu chứng sốt ra:

- Không sốt - khi nhiệt độ < 370C

- Sốt nhẹ - khi nhiệt độ từ 370C đến < 380C

- Sốt vừa - khi nhiệt độ từ 380C đến < 390C

- Sốt cao - khi nhiệt độ > 390C

2.5.2.3 Hồng cầu

Số lượng hồng cầu đánh giá thiếu máu được chia làm 4 mức độ:

- Không thiếu máu: Số lượng hồng cầu bình thường từ 4,3-5,9 triệu(nam) và 3,5-5 triệu (nữ)

- Thiếu máu nhẹ: Số lượng hồng cầu từ 3,1-3,69 triệu/mm3

- Thiếu máu vừa: Số lượng hồng cầu từ 2,1-3 triệu/mm3

- Thiếu máu nặng: Số lượng hồng cầu < 2 triệu/mm3

Đường kính lớn nhất của cục sẩn Mức độ dương tính

Tất cả các bệnh nhân đều được chụp X-quang phổi chuẩn thẳng,nghiêng (nếu cần) hoặc chụp cắt lớp vi tính tại Khoa chẩn đoán hình ảnhBệnh viện 71 Trung Ương Tiến hành đọc phim theo phương pháp hai ngườicùng đọc và đánh giá Học viên đọc phim cùng TS Doãn Trọng Tiên hoặc TS.Trần Quang Cảnh Phân loại tổn thương, mức độ tổn thương cơ bản theo ĐỗĐức Hiển và một số tác giả trong và ngoài nước [33], [23], [30], [3].

- Tổn thương cơ bản: Nốt, hang, thâm nhiễm, vôi xơ

+ Thâm nhiễm: Thường là một đám mờ nhạt, kích thước khác nhau, giớihạn không rõ (đường kính trung bình 1-2 cm)

+ Nốt: Kích thước nốt có thể khác nhau, trung bình 5-10mm, các nốt cóthể rải rác khắp 2 phổi hoặc tập trung nhiều hơn ở một vùng của phổi

+ Hang: Trên phim là một hình sáng, bờ khép kín, kích thước hang cóthể to nhỏ khác nhau

+ Xơ vôi: Vôi là tổn thương có đậm độ cản quang đậm hơn cả xương,thường hình tròn hoặc bầu dục, kích thước đường kính 2-5cm, hay gặp ở đỉnhphổi Xơ là các dải mờ trong phổi, đậm độ thấp hơn vôi, nhận biết gián tiếpqua co kéo tổ chức

- Các dạng phối hợp tổn thương và các tổn thương riêng rẽ:

+ Phối hợp: nhiều loại tổn thương cơ bản trên X-quang phổi chuẩn

+ Riêng rẽ: có một loại tổn thương trên X-quang phổi chuẩn

- Mức độ tổn thương: Phân loại theo ATS (2000) [3]

+ Tổn thương nhẹ (Độ I): Tổn thương không có hang, tổng diện tích mộtbên hoặc hai bên không vượt quá một phân thuỳ phổi

+ Tổn thương mức độ vừa (Độ II): Tổn thương một hoặc hai bên phổi,nhưng tổng diện tích tổn thương không được vượt quá một thuỳ phổi và tổngđường kính hang không vượt quá 4cm.

+ Tổn thương mức độ nặng (Độ III): Tổng diện tích tổn thương 1 hoặc

2 bên phổi chiếm cả một bên phổi và tổng đường kính hang vượt 4 cm

2.5.2.7 Kỹ thuật nuôi cấy MGIT- BACTEC 960

Quy trình kỹ thuật của khoa Vi sinh - Bệnh viện 71 Trung Ương đượcthực hiện trên hệ thống máy MGIT- BACTEC 960 nuôi cấy tự động với côngnghệ cao của hãng BECTON DISKINSON (Mỹ)

Máy hoạt động trên nguyên tắc phát huỳnh quang, sử dụng môitrường lỏng MGIT là môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao Khí oxy hoà tantrong môi trường canh cấy ảnh hưởng đến sự phát quang của chất huỳnhquang nằm ở đáy ống MGIT Lượng khí oxy lớn ngăn chặn sự phát quangcủa chất huỳnh quang và ngược lại Sau khi ống nuôi cấy MGIT được chothêm OADC để giúp sự tăng trưởng của vi khuẩn lao và PANTA để làmgiảm sự nhiễm khuẩn khác, mẫu phẩm được cấy vào ống Hoạt động hôhấp của vi khuẩn lao sẽ tiêu thụ khí oxy và thải CO2 Do đó tạo điều kiệncho chất huỳnh quang phát sáng Dưới tác dụng ánh sáng tia cực tím, bướcsóng 365nm, máy sẽ tự động đo mức phát quang này nhờ vào bộ cảm biến

và sẽ cho kết quả dương tính hoặc âm tính với bệnh phẩm Kết quả đượcmáy thông báo nhờ tín hiệu đèn hiển thị trên màn hình và bằng âm thanhcho người nghe Máy tự động kiểm tra dương tính 60 phút /lần

Các hoá chất sử dụng:

- Ống MGIT: là ống thuỷ tinh đáy tròn, chứa:

+ 4ml canh cấy Middlebrook 7H9 có biến đổi

+ 110 ml chất huỳnh quang nằm dưới lớp silicon ở đáy ống

+ 10% CO2

+ PH 6,7

- MGIT OADC: Chai thuỷ tinh màu nâu chứa 15 ml OADC, thành phầngồm: Oleic acid (cơ chất quan trọng cho quá trình trao đổi chất của vi khuẩnlao), Albumin (cung cấp protein), Dextrose (cung cấp năng lượng), Catalase(tăng sự dung nạp khí bằng cách huỷ bỏ peroxides độc hại)

- MGIT PANTA: Hỗn hợp kháng sinh đông khô được tái tạo lại sau khicho 3 ml nứớc cất vô trùng, thành phần gồm: Polymycin B (diệt vi khuẩngram âm), Trimethoprim (diệt vi khuẩn hiếu khí), Azlocillin (diệt vi khuẩnPseudomonas aeruginosa)

Bệnh phẩm là dịch phế quản hoặc đờm sau khi được tiền xử lý Chođúng 0,5ml mẫu bệnh phẩm vào ống MGIT sau khi đã cho hỗn hợp MGITOADC/PANTA, đóng nắp và trộn đều Chuyển ống MGIT đã được cấy vàomáy Hoạt động hô hấp của vi khuẩn lao sẽ tiêu thụ khí oxy thải trừ khí CO2

và do đó tạo điều kiện cho chất huỳnh quang phát quang, máy sẽ tự động đomức phát quang do bộ tự cảm biến

Thời gian phát hiện mẫu dương tính:

2.5.2.8 Kỹ thuật nuôi cấy đặc Lowenstein- Jensen

Môi trường Lowenstein- Jensen là môi trường đặc gồm có lòng đỏ trứng

gà, Glycerin, L-Asparagin, MgCtrate, KH2SO4, Malachite green 2%, Sodiumglutamate, nước cất

Bệnh phẩm sau khi tiếp nhận được khử nhiễm ly tâm bằng NALC- NAOH

N-acetyl L-cysteine (NALC) có tác dụng làm tan đờm, NAOH có tácdụng làm tan đờm và khử nhiễm Natri citrrat có tác dụng cố định các ion kimloại nặng có mặt trong mẫu bệnh phẩm để không ảnh hưởng đến hoạt tính tanđờm của NALC Phương pháp này ít ảnh hưởng đến sự sống của vi khuẩn lao

vì nồng độ của NAOH rất thấp

Lấy 3-5ml đờm vào tuýp ly tâm 50ml, thêm một lượng ngang bằng dungdịch NALC- NaOH vào tuýp xoáy chặt nắp cho lên máy vortex đến khi đờmtan hoàn toàn, thời gian này không quá 20 giây vì sẽ làm bất hoạt NALC Sau

đó lộn ngược tuýp để hóa chất khử nhiễm tiếp xúc với toàn bộ bề mặt trongcủa tuýp

Để đứng tuýp ở nhiệt độ phòng 15 phút, thêm dung dịch đệm đến vạch40ml trộn đều Sau đó ly tâm 3000g/15 phút, chắt bỏ hết nước nổi cho vào0,5-1ml dung dịch đệm lắc đều tạo huyền dịch để cấy vào ống môi trường LJ

để vào tủ ấm 36 ±1°C, theo dõi trong thời gian 8- 12 tuần Khuẩn lạc có thểnhìn thấy rõ ít nhất sau 3 tuần nuôi cấy Kết quả dương tính khi thấy khuẩnlạc mọc trên bề mặt môi trường và lấy khuẩn lạc định danh vi khuẩn cho kếtquả M.tuberculosis complex

2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu

* Hồi cứu: Thu thập số liệu nghiên cứu theo mẫu bệnh án lao phổi AFB

âm tính được lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện, ghi chép kết quảtrung thực, chính xác theo mẫu bệnh án thống nhất

* Tiến cứu: Tất cả các bệnh nhân vào viện được khám lâm sàng, làm các

xét nghiệm theo mẫu bệnh án và nội dung nghiên cứu theo mẫu thống nhất

2.6.1 Hỏi bệnh

Hỏi tuổi, giới tính, tiền sử, thời gian bị bệnh, triệu chứng cơ năng

2.6.2 Thăm khám lâm sàng

Triệu chứng toàn thân, triệu chứng thực thể hô hấp…

2.6.3 Các xét nghiệm thường quy

Các xét nghiệm theo tiêu chuẩn của CTCLQG