Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật mổ mở sỏi đường mật ngoài gan được khâu kín ống mật chủ có sử dụng nội soi đường mật trong mổ

Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến k

Đ T V N Đ ẶT VẤN ĐỀ ẤN ĐỀ Ề

S i m t là b nh lý ngo i khoa r t ph bi n không nh ng Vi tỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ất phổ biến không những ở Việt ổ biến không những ở Việt ến không những ở Việt ững ở Việt ở Việt ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở ViệtNam mà còn trên th gi i.ở Việt ến không những ở Việt ới

Vi t Nam s i m t là b nh lý ngo i khoa đ ng hàng th hai trongệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ứng hàng thứ hai trong ứng hàng thứ hai trong

b nh lý c p c u b ng T i Pháp s i m t là nguyên nhân đ ng hàng thệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ất phổ biến không những ở Việt ứng hàng thứ hai trong ổ biến không những ở Việt ụng Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ứng hàng thứ hai trong ứng hàng thứ hai trong

ba trong các trường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng h p nh p vi n sau thoát v b n và viêm ru t th a.ợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ị bẹn và viêm ruột thừa ẹn và viêm ruột thừa ột thừa ừa

các nưới.c phương Tây, sỏi mật phần lớn là sỏi cholesterol hìnhng Tây, s i m t ph n l n là s i cholesterol hìnhỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ần lớn là sỏi cholesterol hình ới ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việtthành do r i lo n chuy n hóa và thối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ển hóa và thường gặp sỏi túi mật ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng g p s i túi m t.ặp sỏi túi mật ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt

Còn Vi t Nam ph n l n là s i s c t m t hình thành do nhi mở Việt ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ần lớn là sỏi cholesterol hình ới ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ắc tố mật hình thành do nhiễm ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ễmkhu n và ký sinh trùng nên s i có th đẩn và ký sinh trùng nên sỏi có thể được hình thành ở đường mật ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ển hóa và thường gặp sỏi túi mật ượp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.c hình thành đở Việt ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng m tật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việttrong và đường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng m t ngoài gan, trong đó s i đật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng m t chính ngoài ganật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việtchi m m t t l không nh , kho ng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5].ến không những ở Việt ột thừa ỷ lệ không nhỏ, khoảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5] ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5]

V đi u tr s i đề điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan: Năm 1890 Kumel ề điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan: Năm 1890 Kumel ị bẹn và viêm ruột thừa ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng m t chính ngoài gan: Năm 1890 Kumelật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt(Đ c) và Ludiwig Courvoisier (Pháp) là ngứng hàng thứ hai trong ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa ần lớn là sỏi cholesterol hìnhi đ u tiên m OMC l y s i,ở Việt ất phổ biến không những ở Việt ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việtsau đó vào năm 1897 Hans Kehr là ngường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa ần lớn là sỏi cholesterol hìnhi đ u tiên gi i thi u ng d n l uới ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ẫn lưu ư

đường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng m t hình ch T, cũng t đó phật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ững ở Việt ừa ương Tây, sỏi mật phần lớn là sỏi cholesterol hìnhng pháp m OMC l y s i, d nở Việt ất phổ biến không những ở Việt ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ẫn lưu

l u Kehr ra đ i Theo th i gian s ng d ng thành t u c a khoa h c kỹư ờng hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa ờng hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa ự ứng dụng thành tựu của khoa học kỹ ứng hàng thứ hai trong ụng Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ự ứng dụng thành tựu của khoa học kỹ ủa khoa học kỹ ọc kỹthu t vào Y h c mà các phật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ọc kỹ ương Tây, sỏi mật phần lớn là sỏi cholesterol hìnhng pháp m i đi u tr s i đới ề điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan: Năm 1890 Kumel ị bẹn và viêm ruột thừa ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng m t chínhật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt

ra đ i: l y s i qua đờng hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa ất phổ biến không những ở Việt ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng h m c a Kehr, ph u thu t n i soi l y s i, n iần lớn là sỏi cholesterol hình ủa khoa học kỹ ẫn lưu ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ột thừa ất phổ biến không những ở Việt ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ột thừa.soi m t t y ngật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ụng Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ượp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.c dòng l y s i có c t ho c không c t c vòng Oddi Tuyất phổ biến không những ở Việt ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ắc tố mật hình thành do nhiễm ặp sỏi túi mật ắc tố mật hình thành do nhiễm ơng Tây, sỏi mật phần lớn là sỏi cholesterol hìnhnhiên ph u thu t m OMC l y s i v i d n l u Kehr v n đang gi vai tròẫn lưu ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ở Việt ất phổ biến không những ở Việt ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ới ẫn lưu ư ẫn lưu ững ở Việt

ch y u và chi m t l nhi u nh t Vi t Nam vì thủa khoa học kỹ ến không những ở Việt ến không những ở Việt ỷ lệ không nhỏ, khoảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5] ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ề điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan: Năm 1890 Kumel ất phổ biến không những ở Việt ở Việt ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng m khi đã cóổ biến không những ở Việt

bi n ch ng, s i đến không những ở Việt ứng hàng thứ hai trong ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng m t chính ngoài gan thật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng ph i h p v i s iối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa ới ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việttrong gan, t l sót s i sau m cao [4], [5], [6], [7].ỷ lệ không nhỏ, khoảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5] ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ổ biến không những ở Việt

M c đích c a d n l u Kehr là: làm gi m áp l c đụng Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ủa khoa học kỹ ẫn lưu ư ảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5] ự ứng dụng thành tựu của khoa học kỹ ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng m t, d n l uật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ẫn lưu ư

d ch m t nhi m trùng, đ ch p đị bẹn và viêm ruột thừa ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ễm ển hóa và thường gặp sỏi túi mật ụng Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng m t phát hi n sót s i, ki m tra sật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ển hóa và thường gặp sỏi túi mật ự ứng dụng thành tựu của khoa học kỹ

l u thông m t ru t sau m , l y s i qua đư ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ột thừa ổ biến không những ở Việt ất phổ biến không những ở Việt ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng h m c a Kehr n u có sótần lớn là sỏi cholesterol hình ủa khoa học kỹ ến không những ở Việt

s i sau m ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ổ biến không những ở Việt

Tuy nhiên, đ t d n l u Kehr thì th i gian b nh nhân n m vi n dài,ặp sỏi túi mật ẫn lưu ư ờng hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ằm viện dài, ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt

m t d ch m t sau m có th gây ra r i lo n nất phổ biến không những ở Việt ị bẹn và viêm ruột thừa ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ổ biến không những ở Việt ển hóa và thường gặp sỏi túi mật ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ưới.c đi n gi i, nhi mệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5] ễmkhu n đẩn và ký sinh trùng nên sỏi có thể được hình thành ở đường mật ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng m t ngật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ượp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.c dòng, t t Kehr, khi rút Kehr có th gây ch yụng Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ển hóa và thường gặp sỏi túi mật ảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5].máu đường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng m t, rò m t sau khi rút Kehr [8].ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt

Ngày nay v i s ra đ i ng soi m m, có th s d ng đ ki m traới ự ứng dụng thành tựu của khoa học kỹ ờng hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ề điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan: Năm 1890 Kumel ển hóa và thường gặp sỏi túi mật ử dụng để kiểm tra ụng Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ển hóa và thường gặp sỏi túi mật ển hóa và thường gặp sỏi túi mật

đường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng m t trong và ngoài gan, s l u thông m t c a Oddi, nh m phátật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ự ứng dụng thành tựu của khoa học kỹ ư ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ủa khoa học kỹ ằm viện dài,

hi n nh ng b t thệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ững ở Việt ất phổ biến không những ở Việt ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng ( h p, s i, u….), k t h p tán s i đẹn và viêm ruột thừa ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ến không những ở Việt ợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng m t trongật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt

m nh m h n ch sót s i và đ m b o l u thông đổ biến không những ở Việt ằm viện dài, ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ến không những ở Việt ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5] ảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5] ư ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng m t t t ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật

Vì v y mà trên th gi i cũng nh Vi t nam đã có nhi u tác giật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ở Việt ến không những ở Việt ới ư ở Việt ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ề điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan: Năm 1890 Kumel ảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5].khâu kín ng m t ch sau khi đã l y h t s i, đối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ủa khoa học kỹ ất phổ biến không những ở Việt ến không những ở Việt ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng m t không chít h p,ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ẹn và viêm ruột thừa

l u thông d ch m t qua Oddi bình thư ị bẹn và viêm ruột thừa ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng [9], [10], [11] Tuy nhiên sối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật.báo cáo này còn ít và ch a có nhi u nghiên c u đ y đ v v n đ nàyư ề điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan: Năm 1890 Kumel ứng hàng thứ hai trong ần lớn là sỏi cholesterol hình ủa khoa học kỹ ề điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan: Năm 1890 Kumel ất phổ biến không những ở Việt ề điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan: Năm 1890 Kumel

Đó là lý do chúng tôi nghiên c u đ tài:ứng hàng thứ hai trong ề điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan: Năm 1890 Kumel

“ Nghiên c u đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng và k t qu đi u tr ứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ận lâm sàng và kết quả điều trị ết quả điều trị ả điều trị ều trị ị

ph u thu t m m s i đ ận lâm sàng và kết quả điều trị ổ mở sỏi đường mật ngoài gan được khâu kín ống mật chủ ở sỏi đường mật ngoài gan được khâu kín ống mật chủ ỏi đường mật ngoài gan được khâu kín ống mật chủ ường mật ngoài gan được khâu kín ống mật chủ ng m t ngoài gan đ ận lâm sàng và kết quả điều trị ược khâu kín ống mật chủ c khâu kín ng m t ch ống mật chủ ận lâm sàng và kết quả điều trị ủ

có s d ng n i soi đ ử dụng nội soi đường mật trong mổ ’’ ụng nội soi đường mật trong mổ ’’ ội soi đường mật trong mổ ’’ ường mật ngoài gan được khâu kín ống mật chủ ng m t trong m ’’ ận lâm sàng và kết quả điều trị ổ mở sỏi đường mật ngoài gan được khâu kín ống mật chủ

Đ tài này nh m hai m c tiêu:ề điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan: Năm 1890 Kumel ằm viện dài, ụng Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ

1 Nh n xét đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng b nh nhân có s iật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ặp sỏi túi mật ển hóa và thường gặp sỏi túi mật ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt

đường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng m t ngoài gan đật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ượp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.c m l y s i, ki m tra đổ biến không những ở Việt ất phổ biến không những ở Việt ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ển hóa và thường gặp sỏi túi mật ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng m t b ng n i soiật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ằm viện dài, ột thừa

và đóng kín ng m t ch ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ủa khoa học kỹ

2 Đánh giá k t qu đi u tr c a phến không những ở Việt ảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5] ề điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan: Năm 1890 Kumel ị bẹn và viêm ruột thừa ủa khoa học kỹ ương Tây, sỏi mật phần lớn là sỏi cholesterol hìnhng pháp này

CH ƯƠNG 1 NG 1

T NG QUAN TÀI LI U ỔNG QUAN TÀI LIỆU ỆU

1.1 S l ơ lược về giải phẫu đường mật ngoài gan ược về giải phẫu đường mật ngoài gan c v gi i ph u đ ề giải phẫu đường mật ngoài gan ải phẫu đường mật ngoài gan ẫu đường mật ngoài gan ường mật ngoài gan ng m t ngoài gan ật ngoài gan.

Đường dẫn mật ngoài gan được tính từ ống gan chung (OGC) nơi hội tụcủa ống gan phải và ống gan trái đến cơ vòng Oddi Bao gồm OGC, OMC,ống túi mật và túi mật Ống gan chung và ống mật chủ được gọi là đường mậtchính ngoài gan

1.1.1 ng gan chung Ống gan chung.

ng gan chung là s t p h p b i ng gan ph i và ng gan trái ng

& ự ứng dụng thành tựu của khoa học kỹ ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa ở Việt ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5] ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật &gan ph i nh n m t n a gan ph i và m t ph n nh c a thùy đuôi ngảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5] ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ở Việt ử dụng để kiểm tra ảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5] ột thừa ần lớn là sỏi cholesterol hình ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ủa khoa học kỹ &gan trái nh n m t n a gan trái và ph n l n thùy đuôi Hai ng này điật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ở Việt ử dụng để kiểm tra ần lớn là sỏi cholesterol hình ới ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật

t trong gan ra và n m trong rãnh ngang, ti p n i nhau thành OGC ừa ằm viện dài, ến không những ở Việt ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ở Việt

trưới.c ch chia đôi c a tĩnh m ch c a, h i ch ch sang ph i OGC ch yỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa, hơi chếch sang phải OGC chạy ủa khoa học kỹ ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ử dụng để kiểm tra ơng Tây, sỏi mật phần lớn là sỏi cholesterol hình ến không những ở Việt ảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5] ại khoa rất phổ biến không những ở Việt

d c b ph i c a m c n i nh xu ng dọc kỹ ờng hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa ảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5] ủa khoa học kỹ ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ưới.i và h i ch ch sang trái cóơng Tây, sỏi mật phần lớn là sỏi cholesterol hình ến không những ở Việt

đường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng kính 4 - 5mm, dài 2 - 4cm, hay thay đ i tuỳ theo t ng ngổ biến không những ở Việt ừa ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.i Đột thừa.dài c a OGC tuỳ thu c vào s g p nhau c a ng gan ph i và ng gan trái.ủa khoa học kỹ ột thừa ự ứng dụng thành tựu của khoa học kỹ ặp sỏi túi mật ủa khoa học kỹ ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5] ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật.Khi t i b trên khúc I tá tràng, OGC nh n ng túi m t đ hình thành ngới ờng hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ển hóa và thường gặp sỏi túi mật ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật

m t ch [12], [13].ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ủa khoa học kỹ

1.1.2 ng m t ch Ống gan chung ật chủ ủ.

- Đường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng đi: OMC ti p theo OGC, đi ra phía sau khúc I tá tràng r i điến không những ở Việt ồi đisau đ u t y đ đ vào bóng gan - t y (bóng Vater) và đ vào nhú tá l nần lớn là sỏi cholesterol hình ụng Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ển hóa và thường gặp sỏi túi mật ổ biến không những ở Việt ụng Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ổ biến không những ở Việt ới

khúc II tá tràng cùng v i ng t y chính OMC đ chung v i ng t y

ở Việt ới ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ụng Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ổ biến không những ở Việt ới ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ụng Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứchính thành bóng gan t y chi m 50% trụng Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ến không những ở Việt ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng h p.ợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa

OMC chia thành 3 đo n chính.ại khoa rất phổ biến không những ở Việt

+ Đo n sau khúc I tá tràng.ại khoa rất phổ biến không những ở Việt

+ Đo n sau t y.ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ụng Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ

+ Đo n trong thành tá tràng.ại khoa rất phổ biến không những ở Việt

- Kích thưới.c: OMC dài kho ng 5 - 6cm, đảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5] ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng kính 5 - 6mm, chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa, hơi chếch sang phải OGC chạy

h p nh t là bóng Vater, ch r ng nh t là đo n sau tá tràng.ẹn và viêm ruột thừa ất phổ biến không những ở Việt ở Việt ỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa, hơi chếch sang phải OGC chạy ột thừa ất phổ biến không những ở Việt ại khoa rất phổ biến không những ở Việt

- Liên quan: đường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng m t chính ngoài gan bao g m OGC và OMC tật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ồi đi ừa

h i l u c a ng gan ph i - trái đ n c tròn Oddi Đột thừa ư ủa khoa học kỹ ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5] ến không những ở Việt ơng Tây, sỏi mật phần lớn là sỏi cholesterol hình ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng này có 4 đo n:ại khoa rất phổ biến không những ở Việt

1 trong r n gan; 2 trong cu ng gan và m c n i nh ; 3 sau tá tràng vàối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việtsau t y; 4 trong thành tá tràng Hai đo n đ u c a đụng Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ần lớn là sỏi cholesterol hình ủa khoa học kỹ ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng m t chínhật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việtngoài gan cùng v i tĩnh m ch c a, đ ng m ch gan, các b ch m ch vàới ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ử dụng để kiểm tra ột thừa ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ại khoa rất phổ biến không những ở Việt

m ng th n kinh t o nên cu ng gan ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ần lớn là sỏi cholesterol hình ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật

+ Trong r n gan, các thành ph n x p theo ba bình di n: sau cùng làối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ần lớn là sỏi cholesterol hình ến không những ở Việt ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việthai ngành cùng c a tĩnh m ch c a, gi a là hai ngành cùng c a đ ngủa khoa học kỹ ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ử dụng để kiểm tra ở Việt ững ở Việt ủa khoa học kỹ ột thừa

m ch gan riêng, trại khoa rất phổ biến không những ở Việt ở Việt ưới.c OGC đượp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa ại khoa rất phổ biến không những ở Việtc t o b i ng gan ph i và ng gan trái.ở Việt ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5] ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật

+ Trong m c n i nh , cu ng gan n m trong ph n ph i c a m cại khoa rất phổ biến không những ở Việt ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ằm viện dài, ần lớn là sỏi cholesterol hình ảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5] ủa khoa học kỹ ại khoa rất phổ biến không những ở Việt

n i nh , sau cu ng gan là khe Winslow Các thành ph n c a cu ng ganối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ần lớn là sỏi cholesterol hình ủa khoa học kỹ ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật

x p thành hai bình di n: phía sau là tĩnh m ch c a, phía trến không những ở Việt ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ử dụng để kiểm tra ưới.c bên ph iảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5]

là OMC, bên trái là đ ng m ch gan riêng.ột thừa ại khoa rất phổ biến không những ở Việt

+ Sau tá tràng và đ u t y: tĩnh m ch c a l n sang trái, khi đ nần lớn là sỏi cholesterol hình ụng Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ử dụng để kiểm tra ất phổ biến không những ở Việt ến không những ở Việt

t y thì đi ra sau t y; OMC ch y ch ch sang ph i Tĩnh m ch c a, OMCụng Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ụng Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ến không những ở Việt ảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5] ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ử dụng để kiểm tracùng khúc II tá tràng t o nên tam giác gánh - ch Đ ng m ch v - táại khoa rất phổ biến không những ở Việt ủa khoa học kỹ ột thừa ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ị bẹn và viêm ruột thừa.tràng đi qua tam giác này

+ Trong thành tá tràng: b trái khúc II tá tràng OMC đi cùng v iở Việt ờng hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa ới.

ng Wirsung đ vào tá tràng qua bóng Vater, xung quanh có c tròn Oddi

ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ổ biến không những ở Việt ơng Tây, sỏi mật phần lớn là sỏi cholesterol hình

đ gi vai trò đi u hòa bài ti t d ch m t và d ch t y xu ng tá tràng.ển hóa và thường gặp sỏi túi mật ững ở Việt ề điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan: Năm 1890 Kumel ến không những ở Việt ị bẹn và viêm ruột thừa ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ị bẹn và viêm ruột thừa ụng Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật

Hình 1.1 Đ ường mật ngoài gan ng m t ngoài gan và các thành ph n c a cu ng gan ật ngoài gan ần của cuống gan ủa cuống gan ống gan 1.1.3 M ch máu ạch máu.

C p máu cho đất phổ biến không những ở Việt ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng d n m t là các nhánh c a đ ng m ch túi m t.ẫn lưu ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ủa khoa học kỹ ột thừa ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở ViệtTĩnh m ch c a đại khoa rất phổ biến không những ở Việt ủa khoa học kỹ ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng d n m t là tĩnh m ch túi m t d n máu v tĩnhẫn lưu ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ẫn lưu ề điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan: Năm 1890 Kumel

m ch c a [13].ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ử dụng để kiểm tra

1.1.4 Túi m t ật chủ

Túi m t hình b u d c, n m trong rãnh d c ph i m t dật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ần lớn là sỏi cholesterol hình ụng Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ằm viện dài, ọc kỹ ảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5] ở Việt ặp sỏi túi mật ưới.i gan,dài 8 - 10cm, r ng 3cm Túi m t chia thành 3 vùng: vùng đáy, vùng thânột thừa ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt

và vùng c Đáy túi m t n m trong khuy t túi m t c a b trổ biến không những ở Việt ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ằm viện dài, ến không những ở Việt ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ủa khoa học kỹ ờng hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa ưới.c gan, nhô

ra kh i b gan và đ i chi u trên thành b ng là ch g p nhau c a bỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ờng hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ến không những ở Việt ụng Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa, hơi chếch sang phải OGC chạy ặp sỏi túi mật ủa khoa học kỹ ờng hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa

dưới ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.i s n ph i và b ngoài c th ng to Thân túi m t dính vào m t dảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5] ờng hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa ơng Tây, sỏi mật phần lớn là sỏi cholesterol hình ẳng to Thân túi mật dính vào mặt dưới ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ặp sỏi túi mật ưới.igan, có phúc m c ph lên, đôi khi n p phúc m c dài t o nên m c n i ganại khoa rất phổ biến không những ở Việt ủa khoa học kỹ ến không những ở Việt ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật

- túi m t Niêm m c túi m t có nhi u n p đ túi m t có th căng và giãnật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ề điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan: Năm 1890 Kumel ến không những ở Việt ển hóa và thường gặp sỏi túi mật ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ển hóa và thường gặp sỏi túi mật

to đượp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.c

Vùng c túi m t phình gi a thành m t b nh (b Hartman), đâyổ biến không những ở Việt ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ở Việt ững ở Việt ột thừa ển hóa và thường gặp sỏi túi mật ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ển hóa và thường gặp sỏi túi mật

là n i s i hay d ng l i ng túi m t đi t c túi m t t i OMC dài 3 - 4 cm,ơng Tây, sỏi mật phần lớn là sỏi cholesterol hình ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ừa ại khoa rất phổ biến không những ở Việt & ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ừa ổ biến không những ở Việt ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ới

đường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng kính trung bình 3 mm Khi t i g n OGC thì ng túi m t ch y sát vàới ần lớn là sỏi cholesterol hình ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ại khoa rất phổ biến không những ở Việtdính vào nhau m t đo n 2 - 3 mm sau đó đ vào b ph i c a OGC [12],ột thừa ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ổ biến không những ở Việt ờng hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa ảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5] ủa khoa học kỹ[13]

1.2 Đặc điểm sinh lý của bài tiết mật [14], [15], [16].

- Đường mật có vai trò quan trọng trong việc dẫn mật từ gan xuống tátràng và điều hoà lưu lượng mật Gan bài tiết trung bình từ 700-800 ml mậttrong 24 giờ Mật này có màu vàng tươi, trong, hơi quánh, một phần được giữlại và cô đặc ở túi mật nên có màu sẫm hơn, quánh hơn

- Túi mật và các cơ Oddi, cơ Lusken tham gia vào vịêc tống mật xuốngruột, túi mật bình thường chứa 30- 90 ml mật Nếu có hiện tượng tắc mật, túimật còn chứa nhiều hơn Trong thành phần của mật có các chất cholesterol,muối mật, sắc tố mật và một số chất khác Bình thường pH của mật gần trungtính khoảng 6,6-7,6 Khi có ứ đọng hoặc nhiễm khuẩn pH giảm xuống do xuấthiện nhiều axit hữu cơ, đây là điều kiện thuận lợi cho sỏi hình thành Áp lựcđường mật trung bình (đo tại OMC) bằng phương pháp kế Caroli là 10-15 cm

H2O Ở những bệnh nhân bị tắc mật, áp lực tăng cao lên tới 20-30 cm H2Ohoặc hơn nữa

1.3 Các loại sỏi mật và cơ chế tạo sỏi.

Sỏi mật là một bệnh lý đặc trưng bởi sự hình thành và tồn tại sỏi trong

hệ thống đường mật, dựa theo thành phần cấu tạo, sỏi được phân loại thànhhai nhóm chính là sỏi cholesterol thường có màu vàng nhạt, mặt gồ ghề, cấutạo bởi các tinh thể cholesterol xếp theo hình hướng tâm ( tỉ lệ cholesterolchiếm > 50% trọng lượng sỏi) và sỏi sắc tố thường có màu nâu hay đen, mặtnhẵn, dưới kính hiển vi điện tử có dạng kiến trúc phân lớp đồng tâm (tỉ lệbillirubinat canxi chiếm > 50%) Khi cả 2 loại trên đều < 50% thì gọi là sỏihỗn hợp [17], [18]

1.3.1 Cơ chế tạo sỏi cholesterol.

Khi có sự quá bão hoà cholesterol trong dịch mật: có thể do một trongcác nguyên nhân sau: (1) Tăng bài tiết cholesterol của gan trong khi bài tiếtmuối mật và phospholipid bình thường (2) Tăng bài tiết cholesterol của gantrong khi bài tiết muối mật và phospholipid giảm (3) Bài tiết cholesterol củagan bình thường nhưng bài tiết muối mật và phospholipid giảm (4) Bài tiếtphospholipid giảm Dịch mật quá bão hòa cho lesterol là điều kiện để tạothành sỏi mật, do các phân tử cholesterol dư thừa có xu hướng tích tụ lại vàtạo nên các tinh thể cholesterol (còn gọi là hiện tượng tạo nhân) Từ nhữngtinh thể nhỏ này, hiện tượng tích tụ lại tiếp tục, các tinh thể lớn lên, khi có sự

ứ trệ của túi mật và sự tăng tiết niêm dịch của túi mật sẽ dẫn tới hình thànhsỏi Ứ trệ và tăng tiết niêm dịch của túi mật chính là cầu nối giữa sự quá bãohoà cholesterol và sỏi túi mật [19]

1.3.2 Cơ chế tạo sỏi sắc tố mật.

1.3.2.1 Do tan máu :

Trong các bệnh lý làm tăng phá huỷ hồng cầu, tăng bilirubin tự do làmtăng bài tiết bilirubin trong dịch mật, mặt khác bilirubin không được biến đổi

có hiệu quả thành bilirubin liên hợp ở gan Lượng bilirubin tự do này sẽ liênhợp chất nhày túi mật, liên kết với canxi tạo thành nhân cho sự ngưng tụ cácphần tử sắc tố, dẫn tới tạo sỏi sắc tố đen Trong bệnh Minkowski - Chauffard

có 60% bệnh nhân bị sỏi túi mật 12-25% bệnh nhân mắc bệnh Thalasemie bịsỏi sắc tố Ở Jamaica 50% số trẻ em 10 năm tuổi mắc bệnh hồng cầu hìnhliềm đồng hợp tử bị sỏi mật [19]

1.3.2.2 Do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng :

Trong dịch mật, bilirubin có thể hoà tan được và được hoà tan nhờ liênkết với axit glucuronic tạo ra phức hợp bilirubin - glucuronic có cấu tạo hoáhọc như sau:

Ký sinh trùng nh giun đũa t ru t lên đư ừa ột thừa ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng m t mang theo cácật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt

VK đường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng ru t gây viêm và t n thột thừa ổ biến không những ở Việt ương Tây, sỏi mật phần lớn là sỏi cholesterol hìnhng đường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng m t Trong môi trật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng

d ch m t u trị bẹn và viêm ruột thừa ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ư ương Tây, sỏi mật phần lớn là sỏi cholesterol hìnhng, giun sẽ ch t trong vòng 6 - 8 ngày, các m nh xácến không những ở Việt ảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5].giun, tr ng giun, t bào viêm bong làm nòng c t cho bilirubinat canxiứng hàng thứ hai trong ến không những ở Việt ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật

l ng đ ng hình thành s i [20].ắc tố mật hình thành do nhiễm ọc kỹ ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt

1.4 Tổn thương giải phẫu trong bệnh lý sỏi đường mật.

- Gan: Do tắc mật làm gan to ra, màu nâu xen lẫn những chấm xanh.

Khi tắc mật mạn tính, mặt gan thường gồ ghề có những sẹo xơ trắng, sờ nắnthấy mật độ gan chắc Hình ảnh vi thể của nhu mô gan và đường mật là hìnhảnh xơ gan mạn tính, xơ hoá các khoảng cửa, cuối cùng là hình ảnh xơ gan

mật Tế bào gan, ngoài tổn thương thoái hoá mỡ còn có tổn thương thoái hoákính Trong các khoảng cửa, biểu mô của những ống mật tăng sinh dưới dạngnhú lồi vào trong lòng ống mật Tổ chức dưới niêm mạc xơ dày, hình ảnhviêm hạt gồm những tế bào dạng biểu mô, hợp bào nhiều nhân.

- Túi mật: Thường căng to trong tắc mật cấp tính, viêm dày, ít khi teonhỏ, có khi viêm hoại tử gây viêm phúc mạc [4], [21], [22], [23]

- Đường mật: Do tắc mật và nhiễm khuẩn nên toàn bộ đường mậtthường viêm dày và giãn to Có trường hợp OMC giãn to như quai ruột, ít khithấy OMC không giãn Thành OMC có khi dày đến vài mm và thường cónhiều mạch máu tăng sinh, đôi khi có điểm hoại tử Khi viêm đường mật nhẹthì dịch mật trong, khi nhiễm trùng đường mật nặng thì dịch mật đen, đục cóthể có mủ, giả mạc kèm theo [1], [7], [11]

- Ổ bụng: Do viêm nhiễm kéo dài nên các tạng xung quanh (tá tràng, dạdày, đại tràng) có thể có phản ứng dính vào quanh túi mật và vùng dưới gangây khó khăn cho việc phẫu tích bộc lộ OMC, nhất là các trường hợp sỏi mật

mổ lại Trong những trường hợp có viêm phúc mạc hoặc thấm mật phúc mạcthì trong ổ bụng có dịch mật [6], [7]

1.5 Nhiễm khuẩn đường mật trong bệnh lý sỏi mật.

Dịch mật trong đường mật ở người bình thường là vô khuẩn Vào năm

1991, Nguyễn Thụ đã lấy dịch mật chọc qua da ở tử thi trong vòng 6 giờ saukhi chết vì bệnh lý khác trên 11 trường hợp không thấy trường hợp nào có vikhuẩn [24]

Các yếu tố chính duy trì tình trạng vô trùng của dịch mật là: cơ vòngOddi, sự lưu thông của dịch mật xuống tá tràng và tính chất diệt khuẩn củadịch mật Khi đường mật bị tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn, vi khuẩn sẽxâm nhập vào đường mật từ hệ thống tĩnh mạch cửa hay di chuyển ngược

dòng qua nhú tá tràng Vì vậy mà nhiễm trùng dễ xảy ra khi có sự hiện diệncủa sỏi mật Khi có sỏi trong OMC, tỷ lệ dịch mật nhiễm trùng đến 90%trường hợp [25].

Theo các công trình nghiên cứu về nhiễm khuẩn đường mật trong sỏi mật

ở nước ta cho thấy: tỷ lệ cấy dịch mật có vi khuẩn ái khí cao từ 87,23 – 97,22%,

chủ yếu thuộc họ vi khuẩn đường ruột, trong đó E.coli là loài hay gặp nhất, tiếp đến là Proteus, Enterobacter, Klebsiella Ngoài ra còn gặp các loài vi khuẩn kỵ khí thuộc họ Bacteroidaceae và Clostridium, liên cầu đường ruột Enterococcus, trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa), tụ cầu mủ (Staphilococcus pyogenes) [1], [23], [24].

Để điều trị sỏi mật hiệu quả, cần phối hợp phương pháp loại bỏ sỏi gâytắc nghẽn đường mật với điều trị nhiễm khuẩn đường mật Theo các côngtrình nghiên cứu của Nguyễn Thụ (1991), Lê Trung Hải (1996), Lê Thị ThiềuHoa (1998), Trần Bảo Long (2005), vi khuẩn phân lập được trong dịch mật củabệnh nhân còn nhạy cảm với gentamycin, kanamycin, cephalosporin thế hệ 3,kháng sinh nhóm quinolon, metronidazole, ampicillin/sulbacstam [1], [26], [27]

1.6 Những biến đổi giải phẫu.

-Bất thường ống túi mật :

a Hợp nhất thấp với OGC

b Dính vào OGC

c Hợp nhất cao với OGC

d Ống túi mật không hiện diện

1.7 Ch n đoán s i đ ẩn đoán sỏi đường mật chính ỏi đường mật chính ường mật ngoài gan ng m t chính ật ngoài gan.

di chuyển của viên sỏi, tình trạng viêm nhiễm của đường mật

 Sốt: Thường xuất xuất hiện sau vài giờ, nhiệt độ 39-40 0 , kèm rétrun , vã mồ hôi… Nhiễm trùng càng nặng sốt càng cao

 Vàng da: Sỏi OMC không gây tắc mật, không có biểu hiện vàng da vàniêm mạc Khi sỏi gây tắc mật vàng da sẽ xuất hiện Vàng da xuất hiện saucác dấu hiệu đau bụng và sốt Khi mức độ tắc mật tăng, vàng da sẽ đậm lên.Tính chất đau, sốt, vàng da xuất hiện theo thứ tự thời gian là đặc điểm nổi bậtcủa sỏi OMC

- Thực thể:

 Toàn thân: Sỏi OMC không gây tắc mật hay chưa có biến chứng, tìnhtrạng toàn thân gần như bình thường Khi sỏi gây tắc mật, dấu hiệu toàn thânđược biểu hiện bằng hai hội chứng: Hội chứng vàng da và hội chứng nhiễmtrùng, nếu kéo dài thể trạng BN biểu hiện bằng tình trạng suy kiệt, tình trạng

nhiễm độc Có thể có dấu hiệu của suy thận: đái ít, vô niệu Nếu sỏi tồn tại lâugây tắc mật tái đi tái lại nhiều lần sẽ dẫn đến tình trạng xơ gan mật.

 Tại chỗ: Ấn đau tức vùng hạ sườn phải, dấu hiệu Murphy dương tính

Có thể sờ thấy túi mật căng, gan to khi sỏi gây tắc mật

1.7.2 Xét nghi m ệm.

- Xét nghi n huy t h c:ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ến không những ở Việt ọc kỹ

+ S l ng b ch c u tăng >10 G/L, ch y u là b ch c u đa nhân trungối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ượp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ần lớn là sỏi cholesterol hình ủa khoa học kỹ ến không những ở Việt ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ần lớn là sỏi cholesterol hìnhtính

+ T c đ máu l ng tăng: >10mm sau 1h và > 20mm sau 2h.ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ột thừa ắc tố mật hình thành do nhiễm

- Xét nghi m sinh hóa:ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt

+ Bilirubin máu TP, TT, GT tăng Bilirubin TP > 17 μ mol/l

+ Men gan GOT, GPT tăng

+ Men photphatase ki n tăng > 10 đv KA.ề điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan: Năm 1890 Kumel

- Xét nghi m đông máu:ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt

+ Prothrombin gi m, th i gian đông kéo dài.ảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5] ờng hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa

1.7.3 Ch n đoán hình nh ẩn đoán hình ảnh ảnh.

1.7.3.1 Siêu âm.

Nguyên lý của siêu âm dựa trên sự phản hồi của sóng âm cao tần, được tạo

ra tại nơi giao diện giữa 2 mô với 2 cấu trúc có đặc tính về âm học khác nhau

Siêu âm chẩn đoán xác định có sỏi trong đường mật dựa vào: Hình ảnhtrực tiếp của sỏi là hình tăng âm của sỏi nằm trong đường mật hoặc túi mật cókèm bóng cản phía sau; hình ảnh gián tiếp của sỏi là hình giãn đường mậtphía trên

Siêu âm giúp xác định: Vị trí, kích thước, số lượng sỏi trong đườngmật, tình trạng đường mật, tình trạng túi mật, nhu mô gan, tụy

Theo nghiên cứu của Tôn Thất Bách và cộng sự (1986), độ nhạy củasiêu âm trong chẩn đoán sỏi đường mật chính là 78% [28] Tổng kết của ĐỗKim Sơn cho thấy tỷ lệ chẩn đoán đúng sỏi đường mật của siêu âm là 90%[29] Trong những năm gần đây, do sự tiến bộ của các máy siêu âm với độphân giải ngày càng cao và kinh nghiệm chẩn đoán của các bác sĩ siêu âmcũng nâng cao nên siêu âm chẩn đoán sỏi mật ngày càng chính xác hơn Theonghiên cứu về giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi đường mật chính tạiBệnh viện Việt Đức trong hai năm 1998 - 1999 của Nguyễn Duy Huề và LêTuấn Linh thì độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán sỏi đường mật chính là95,9% [30].

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng rộng rãinhất để chẩn đoán sỏi mật vì có nhiều ưu điểm: kỹ thuật đơn giản, chi phí ít,không ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, có độ chính xác cao

Tuy nhiên, siêu âm cũng có những hạn chế như: khó khảo sát đườngmật ở người béo, người có sẹo mổ cũ, sỏi nhỏ dưới 6mm, sỏi phần thấp OMCthì khó khăn hơn do bị hơi ở tá tràng, đại tràng ngang che lấp, độ chính xáccòn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người làm

Hình 1.2 Hình ảnh sỏi OMC đơn thuần trên siêu âm.

1.7.3.2 Ch p c t l p vi tính (Ch p CLVT) ụng nội soi đường mật trong mổ ’’ ắt lớp vi tính (Chụp CLVT) ớp vi tính (Chụp CLVT) ụng nội soi đường mật trong mổ ’’

Chụp CLVT dựa trên nguyên lý: Khi chiếu tia X vào cơ thể thì các môtrong cơ thể hấp thu tia X với mức độ khác nhau, lượng tia X đi qua cơ thểđược đo bằng các đầu dò, nhờ máy vi tính xử lý và tạo ra hình ảnh

Hình ảnh CT của tắc mật ngoài gan do sỏi: Hình ảnh trực tiếp của sỏi làhình tăng âm của sỏi nằm trong đường mật; hình ảnh gián tiếp của sỏi là hìnhgiãn đường mật phía trên

Chụp CLVT ngoài xác định vị trí, kích thước, số lượng của sỏi còngiúp xác định chính xác các biến chứng của sỏi OMC gây ra như: viêm tụycấp, áp – xe đường mật, viêm phúc mạc mật Để kiểm tra đường mật chínhxác hơn có thể sử dụng thêm thuốc cản quang bằng đường tiêm tĩnh mạch rồichụp Ngoài ra, chụp CLVT còn cung cấp nhiều dữ kiện giúp chẩn đoán phânbiệt sỏi mật với các nguyên nhân gây tắc mật khác như: ung thư đường mật,ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater

Vì vậy mà chụp CLVT thường được chỉ định trong trường hợp siêu âmđường mật không làm sáng tỏ được nguyên nhân gây tắc mật

Theo nghiên cứu của Lê Tuấn Linh thì chụp CLVT trong chẩn đoán sỏiđường mật chính ngoài gan có độ nhạy là 88,6% và độ đặc hiệu là 98,3% [31]trong chẩn đoán sỏi trong gan có độ nhạy 93,3% và độ đặc hiệu 98,2%, trongchẩn đoán sỏi túi mật có độ nhạy là 91,7%, độ đặc hiệu là 95,1%

Chụp CLVT có ưu điểm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không gâysang chấn, có giá trị trong chẩn đoán sỏi đường mật tốt hơn so với siêu âm,nhất là các trường hợp sỏi nằm ở phần thấp của OMC

Tuy nhiên, CLVT cũng gây hại cho bệnh nhân bởi tia X (nhất là phụ nữ

có thai), thuốc cản quang có thể gây dị ứng, chi phí tốn kém, chỉ định còn hạnchế Chụp CLVT cũng khó phát hiện được sỏi trong trường hợp sỏi có kíchthước nhỏ hoặc sỏi có tỉ trọng thấp [31]

Hình 1.3 Hình ảnh sỏi ống mật chủ trước mổ trên CLVT.

1.7.3.3 Chụp cộng hưởng từ đường mật (Chụp CHTĐM).

Hình ảnh cộng hưởng từ dựa trên nguyên lý: Các phân tử trong tế bào

và tổ chức khác nhau có những tính chất từ tính khác nhau Khi đưa vào cơthể một từ trường cực mạnh, chúng sẽ dao động ghi lại được các hình ảnhkhác nhau của các cơ quan, tổ chức [32]

Hình ảnh cộng hưởng từ của tắc mật ngoài gan do sỏi:

Hình ảnh giãn đường mật (dấu hiệu gián tiếp của sỏi): Dịch mật giảm tínhiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W Tiêu chuẩn để chẩn đoán giãn đườngmật và ống tụy trên ảnh chụp đường mật - ống tụy bằng cộng hưởng từ:

+ Đối với đường mật trong gan phía trên chạc phân chia đầu tiên đườngkính từ 2mm trở nên

+ Ống gan chung trên 6mm

+ Đối với đường mật chính, đường kính từ 7mm trở nên

+ Đối với ống Wirsung, đường kính từ 3mm trở nên

Các con số trên không có ý nghĩa ở người già, thực tế nhiều trườnghợp đường kính OMC bình thường ở người già đo được trên 10mm

Dấu hiệu trực tiếp của sỏi: Trên T2W các loại sỏi mật đều là hình ảnh trốngtín hiệu ( Giảm nhiều tín hiệu, đen) trong lòng đường mật chứa dịch mật tăng tínhiệu nên các chuỗi xung T2W cho thấy rõ sỏi mật nhất Trên T1W tín hiệu sỏi mật

có thể tăng nhiều ( trắng) với sỏi đặc có đậm độ canxi cao ( sỏi bilirubinate calci),

có thể tăng nhẹ tín hiệu hoặc đồng tín hiệu nếu là sỏi có độ cô đặc ít, đậm độ can

xi thấp ( sỏi cholesterol)

Hình 1.4 Hình ảnh sỏi OMC trên phim CHTĐM

Theo nghiên cứu của Phùng Tấn Cường: Chụp CHTĐM có độ nhạy97% và độ đặc hiệu là 90,9% trong chẩn đoán sỏi đường mật [32]

Theo nghiên cứu của Trần Mạnh Hùng và Nguyễn Ngọc Bích thì chụpCHTĐM phát hiện sỏi đường mật cũng như giãn đường mật có độ nhạy 95%,

độ đặc hiệu 97% [33]

Chụp cộng hưởng từ đường mật là phương pháp chẩn đoán sỏi mật tốtnhất vì có nhiều ưu điểm:

- Cho ta thấy toàn bộ hình ảnh cây đường mật và ống tụy

- Cã gi¸ trÞ chuÈn ®o¸n chÝnh x¸c cao

- Xác định mức độ tắc nghẽn của đường mật và vị trí sỏi

- Phân tích cấu trúc của sỏi, giới hạn, kích thước và số lượng của sỏi ởcác vị trí trong gan và ngoài gan

- Cho phép tạo nhiều mặt phẳng khác nhau trong không gian

Nhược điểm:

- Trang thiết bị đắt tiền, chi phí tốn kém

- Không thực hiện được trong trường hợp có dị vật kim loại trong cơ thể

1.7.3.4 Chụp đường mật - tụy ngược dòng qua nội soi dạ dày tá tràng

Năm 1968, Mc Cune (Mỹ) và năm 1970, Oi (Nhật Bản) là những ngườiđầu tiên qua đường nội soi dạ dày tá tràng đặt catheter vào đường mật rồichụp đường mật bằng thuốc cản quang Từ năm 1978, phương pháp này đượcứng dụng rộng rãi để chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật chính

Phương pháp này có ưu điểm: chẩn đoán sỏi đường mật có độ chínhxác cao, cho thấy được hình ảnh của cây đường mật và ống tụy, không nhữngchẩn đoán tốt trong bệnh lý sỏi mật mà còn cho biết nhiều tính chất cácthương tổn khác của đường mật [43]

Tuy có tỷ lệ chẩn đoán chính xác cao nhưng chụp đường mật - tụyngược dòng cũng có những biến chứng: viêm tụy cấp, chảy máu đườngmật, nhiễm trùng đường mật Kỹ thuật thực hiện cũng phức tạp hơn nhiều

so với siêu âm, đòi hỏi phải làm ở các trung tâm lớn, trang thiết bị đầy đủ,người làm có kinh nghiệm

Theo Lê Quang Quốc Ánh, tỷ lệ chẩn đoán chính xác sỏi đường mậtcủa phương pháp chụp đường mật - tụy ngược dòng là 92,6% [43]

Theo Mai Thị Hội, tỷ lệ chẩn đoán đúng sỏi đường mật của phươngpháp này là 94,83% [44]

Hình 1.5 Hình ảnh sỏi OMC trên chụp đường mật - tụy ngược dòng.

1.7.4 Ch n đoán s i đ ẩn đoán hình ảnh ỏi đường mật chính trong mổ ường mật chính trong mổ ng m t chính trong m ật chủ ổ.

1.7.4.1 Siêu âm gan, đ ường mật ngoài gan được khâu kín ống mật chủ ng m t trong m ận lâm sàng và kết quả điều trị ổ mở sỏi đường mật ngoài gan được khâu kín ống mật chủ

Siêu âm trong mổ cho phép áp sát đầu dò trực tiếp lên bề mặt gan nên

đã khắc phục được những hạn chế của siêu âm trước mổ Hơn nữa, siêu âmtrong mổ còn xác định được chính xác kích thước của đường mật, định vị cácthương tổn và hướng dẫn dụng cụ lấy sỏi

Theo các nghiên cứu thì độ chính xác của siêu âm trong mổ rất cao, từ

98 - 100% [34], [35], [36]

Ưu điểm: Đây là kỹ thuật thực hiện đơn giản, không nguy hiểm, khônggây sang chấn, nhanh và hiệu quả, cho độ chính xác cao, làm được trên mọibệnh nhân

Tuy vậy siêu âm trong mổ cũng có một số nhược điểm là: Không thăm

dò đường mật một cách liên tục, không mô tả được các tổn thương bên trong

đường mật, chỉ dừng lại ở mức độ phát hiện sỏi, đòi hỏi phải có trang bị máyphù hợp, dễ di chuyển, đảm bảo đầu dò vô trùng tuyệt đối.

1.7.4.2 Nội soi đường mật trong mổ

Lịch sử: Vào năm 1923, Baker đã thiết kế một kính viễn vọng phản xạ

để nhìn bên trong đường mật trong khi mổ Hệ thống này bao gồm một kínhviễn vọng mở với một gương gắn ở đầu xa Phẫu thuật viên đeo đèn đầu vớikính viễn vọng phản xạ trong đường mật ánh sáng được phản xạ bởi gươngxuống kính viễn vọng phản xạ làm phẫu thuật viên có thể nhìn vào trong đườngmật Tuy nhiên hệ thống này không được nhiều phẫu thuật viên chấp nhận

Năm 1941, Iven M.C (Mỹ) lần đầu tiên mô tả ống soi đường mật quanghọc Mặc dù đây là một bước tiến quan trọng để chẩn đoán sỏi đường mậttrong mổ, nhưng cũng không được áp dụng nhiều

Năm 1955, Wildegans hoàn chỉnh ống soi đường mật mới kèm theomột ống cao su có đường tưới rửa và truyền ánh sáng với góc quẹo 60 độ, độdài 70mm Wildegans cũng mô tả giá trị của soi trong việc xác định sỏi tronggan và sỏi OMC

Năm 1962, Shore J M và cộng sự [37], [38] đã tiến hành NSĐM bằngống soi mềm Đây là phương pháp dùng ống soi mềm có đường kính từ 3 -5mm luồn vào trong OMC để đánh giá đường mật từ bóng Vater tới các ốngmật phân thùy, hạ phân thùy theo trục đường mật

Ở Việt Nam, nội soi đường mật bằng ống soi mềm mới được áp dụng từnăm 1996 ở một số trung tâm phẫu thuật lớn: Bệnh viện Việt Đức, bệnh viện

Chợ Rẫy, bệnh viện Bình Dân Và các tác giả Phạm Văn Đởm,TrầnĐình Thơ Đỗ Kim Sơn và cộng sự và một số tác giả khác cũng đã có nhữngtổng kết và đánh giá ban đầu của mình về nội soi đường mật trong mổ [1], [35],[39], [40]

Hình 1.6 Hình ảnh nội soi đường mật trong mổ của Shore J M [37].

Phương pháp nội soi đường mật trong mổ cho phép chẩn đoán chínhxác tình trạng đường mật, vị trí sỏi, nguyên nhân gây chít hẹp đường mật, xơchít cơ vòng Oddi mà các phương pháp cận lâm sàng khác không phát hiệnđược, giúp cho phẫu thuật viên lấy được hết sỏi, giảm thiểu đến mức thấpnhất tỷ lệ sót sỏi sau mổ Nhờ nội soi đường mật trong mổ mà tỷ lệ hết sỏi là64,2%, tỷ lệ sót sỏi là 35,8% [40]

Ưu điểm: Đây là phương pháp giúp phẫu thuật viên nhìn trực tiếp thấysỏi, phát hiện những thay đổi bệnh lý đường mật, vị trí chảy máu đường mật.Ngoài ra nội soi đường mật kết hợp với tán sỏi trong mổ giúp cho phẫu thuậtviên lấy được hết sỏi, giảm thiểu đến mức thấp nhất tỷ lệ sót sỏi sau mổ, nhất

là các trường hợp sỏi trong gan [1], [35], [37], [41]

Tuy nhiên nội soi đường mật cũng có một số nhược điểm nhất định:Với các trường hợp hẹp đường mật thì ống soi không đưa lên được vì thếkhông phát hiện được sỏi ở đoạn trên chỗ hẹp, một số trường hợp có thể gặp

biến chứng sau soi như: Nhiễm khuẩn đường mật, viêm tụy cấp, chảy máuđường mật [35].

1.8 Các ph ươ lược về giải phẫu đường mật ngoài gan ng pháp đi u tr s i đ ề giải phẫu đường mật ngoài gan ị sỏi đường mật chính ỏi đường mật chính ường mật ngoài gan ng m t chính ật ngoài gan

1.8.1 Điều trị nội khoa.

Điều trị nội khoa rất quan trọng nhưng không phải là điều trị cơ bản.Điều trị nội khoa với mục đích làm giảm nhẹ các triệu chứng, hạn chế cácbiến chứng, trì hoãn các diễn biến của bệnh để chuẩn bị cho điều trị thực thụ.Điều trị nội khoa bao gồm các nội dung:

- Kháng sinh toàn thân:

Chọn kháng sinh phổ rộng, có tác dụng tốt với vi khuẩn gram âm, có khảnăng ngấm vào dịch mật tốt Các nghiên cứu cho thấy những vi khuẩn thườnggặp trong nhiễm trùng đường mật là: E.Coli, Enterobacter, PseudomonasAeruginosa, Klebsiella, Proteus [14], [16], [18] Kháng sinh thường được dùng

là cephalosporin thế hệ II, III phối hợp với Aminoglycoside

- Các thuốc chống co thắt: Buscopan ; Visceralgin ; Nospa…

- Các biện pháp phối hợp khác: Vitamin K, chống suy thận, hạ sốt, anthần, nuôi dưỡng

1.8.2 N i soi m t t y ng ội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi có cắt cơ thắt hoặc nong ật chủ ụy ngược dòng lấy sỏi có cắt cơ thắt hoặc nong ược dòng lấy sỏi có cắt cơ thắt hoặc nong c dòng l y s i có c t c th t ho c nong ấy sỏi có cắt cơ thắt hoặc nong ỏi đường mật chính trong mổ ắt cơ thắt hoặc nong ơ thắt hoặc nong ắt cơ thắt hoặc nong ặc nong Oddi.

William S.Mc Kune là người đầu tiên thực hiện kĩ thuật chụp đườngmật ngược dòng qua nội soi tá tràng tại Mỹ vào năm 1968 Đến năm 1974,Classen và Kawai thông báo những trường hợp đầu tiên lấy sỏi qua nội soi tátràng, cắt cơ vòng Oddi

Ở Việt Nam, phương pháp NSMTND lấy sỏi được áp dụng tại bệnhviện Việt Đức từ năm 1993, bệnh viện Bạch Mai năm 1996 và một số bệnhviện lớn khác

Kỹ thuật: Được thực hiện nhờ ống soi mền, tìm núm ruột lớn Rồi tiến

hành mở cơ Oddi bằng cách cắt cơ hoặc nong với baloon catheter, dùngcatheter có rọ (Dormia) hoặc catheter có bóng để kéo sỏi xuống tá tràng Cóthể sử dụng máy tán sỏi nếu sỏi quá to

Chỉ định: Bệnh nhân có nguy cơ cao trong phẫu thuật hoặc những

bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật Vị trí của sỏi ở OMC hoặc ống ganchung, số lượng sỏi ít, kích thước sỏi nhỏ

Kết quả: Theo một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài: M.

Nakajima và cộng sự (1997) nghiên cứu 103 TH, tỷ lệ thành công củaNSMTND trong điều trị sỏi OMC là 93,2% [42]

Theo tổng kết của một số tác giả trong nước: Lê Quang Quốc Ánh(1999) nghiên cứu 291 TH lấy sỏi qua đường NSMTND thấy tỷ lệ lấy sỏithành công là 91% với sỏi OMC đơn thuần và 73,5% với sỏi OMC kết hợpvới ống gan, tỷ lệ biến chứng là 5,2% [43]

Mai Thị Hội và cộng sự tại bệnh viện Việt Đức (1998) lấy sỏi OMCqua đường NSMTND cho 72 TH, tỷ lệ thành công là 95,8%, tỷ lệ biến chứng

là 4,1%, tỷ lệ tử vong là 1,7% [44]

Ưu nhược điểm của phương pháp lấy sỏi qua nội soi tá tràng:

- Ưu điểm:

+ Là phương pháp điều trị ít xâm hại

+ Thực hiện được trên bệnh nhân già yếu, bệnh nhân có nguy cơ caotrong phẫu thuật

+ Có thể thực hiện nhiều lần cho đến khi hết sỏi

+ Không bị trở ngại bởi tiền sử phẫu thuật đường mật trừ phẫu thuật nốimật ruột

- Nhược điểm:

+ Có thể thất bại trong trường hợp sỏi quá to >20mm, sỏi kẹt Oddi

+ Khi có nhiều sỏi ở OMC rất khó lấy hết qua một lần thực hiện, khảnăng lấy sỏi trong gan rất hạn chế.

+ Gặp khó khăn trong trường hợp đã cắt dạ dày, đã nối mật ruột

+ Phương pháp này có thể có một số tai biến, biến chứng như: viêm tụycấp, viêm đường mật cấp, chảy máu đường mật, thủng tá tràng hoặc nhiễmkhuẩn ngược dòng sau cắt cơ Oddi

1.8.3 Ph ươ thắt hoặc nong ng pháp l y s i qua đ ấy sỏi có cắt cơ thắt hoặc nong ỏi đường mật chính trong mổ ường mật chính trong mổ ng h m c a Kehr ầm của Kehr ủ

Vào năm 1964, Mazzariello (Achentina) là người đầu tiên nghiên cứulấy sỏi mật sót không mổ theo đường hầm của Kehr bằng dụng cụ gắp sỏi haybằng catheter có rọ Năm 1976, Namakawa (Nhật Bản) sử dụng ống soi mềmlấy sỏi kết hợp với tán sỏi bằng điện thủy lực hay laser qua đường hầm Kehr

để điều trị sỏi sót

Ở Việt Nam, kỹ thuật lấy sỏi qua đường hầm của Kehr đã được thựchiện ở bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Trưng Vương từ năm 1999, rồi đến bệnhviện Việt Đức, bệnh viện Bình Dân

Kỹ thuật: Ban đầu từ chỗ lấy sỏi theo đường hầm của Kehr bằng dụng

cụ gắp sỏi, cho đến sử dụng ống soi mềm lấy sỏi kết hợp với tán sỏi bằng điệnthủy lực hay laser qua đường hầm Kehr để lấy sỏi

Chỉ định: Phương pháp này chỉ áp dụng được trong trường hợp sót sỏi

mà bệnh nhân còn dẫn lưu Kehr

Kết quả: Theo nghiên cứu Mazzariello tỷ lệ thành công từ 86,49

-92,7% Còn theo nghiên cứu Namakawa thì tỷ lệ lấy hết sỏi ngày càng cao

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Bùi Mạnh Côn ở bệnh viện Bình Dân(2008) trên 25 TH sót sỏi OMC được tán và lấy sỏi qua đường hầm của Kehr,

tỷ lệ thành công là 92% [45] Theo nghiên cứu của Nguyễn Hải Nam và cộng

sự ở bệnh viện Việt Đức (2008) trên 66 TH sỏi sót OMC và trong gan cho thấy:

kết quả tốt 34,85%, kết quả khá 60,61%, kết quả trung bình 4,54%, không cóbiến chứng nặng và tử vong [46].

Ưu nhược điểm của phương pháp lấy sỏi qua đường hầm của Kehr:

+ Phương pháp lấy và tán sỏi qua đường hầm của Kehr có ưu điểm: íttốn kém, ít nguy hiểm, dễ thực hiện

+ Phương pháp này cũng có những biến chứng như: chảy máu đườngmật, vỡ đường hầm Kehr, thủng đường mật [45], [46]

1.8.4 Ph u thu t n i soi l y s i OMC ẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC ật chủ ội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi có cắt cơ thắt hoặc nong ấy sỏi có cắt cơ thắt hoặc nong ỏi đường mật chính trong mổ.

Năm 1987, Philipe Mouret thông báo ca cắt túi mật thành công đầu tiêntại Lyon (Pháp) Từ đó, phẫu thuật nội soi phát triển nhanh chóng trên toàn thếgiới Vào năm 1991 phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC lần đầu tiên được tiếnhành tại Brisbane Australia

Ở Việt Nam, phương pháp phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC hiện nay đãđược áp dụng tại một số bệnh viện: bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bình Dân,bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh,bệnh viện Bạch Mai

Kỹ thuật: Sử dụng bộ phẫu thuật nội soi ổ bụng mở OMC lấy sỏi.

Ch đ nh: ỉ định: ị sỏi đường mật chính B nh nhân có s i OMC ho c s i OGC, s i có kích thệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ặp sỏi túi mật ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ưới.c

nh và m l n đ u.ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ổ biến không những ở Việt ần lớn là sỏi cholesterol hình ần lớn là sỏi cholesterol hình

K t qu : ết quả: ải phẫu đường mật ngoài gan Theo một số tác giả nước ngoài, tỷ lệ thành công của phương

pháp này rất cao, dao động từ 85 - 100% [47], [48], [49]

Theo các tác giả trong nước, tỷ lệ thành công của phương pháp này trên90% [9], [10], [21], [50]

Ưu nhược điểm của PTNS lấy sỏi đường mật:

- Ưu điểm:

+ Phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC có ưu điểm là phẫu thuật ít xâm hại:

Ít đau sau mổ, thời gian hậu phẫu và nằm viện ngắn, …

1.8.5 Đi u tr ph u thu t m m OMC l y s i d n l u Kehr ều trị phẫu thuật mổ mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr ị phẫu thuật mổ mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr ẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC ật chủ ổ ở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr ấy sỏi có cắt cơ thắt hoặc nong ỏi đường mật chính trong mổ ẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC ư

Năm 1890, Ludwig Courvoisier là người đầu tiên phẫu thuật mở OMClấy sỏi để điều trị bệnh sỏi mật

Năm 1897, Hans Kehr lần đầu tiên giới thiệu ống dẫn lưu đường mậtnổi tiếng của mình Ống dẫn lưu này làm bằng cao su, có hình chữ T, về sauđược gọi là dẫn lưu Kehr Từ đó, phương pháp phẫu thuật mở OMC lấy sỏi,dẫn lưu Kehr được lựa chọn hàng đầu để điều trị sỏi OMC trong nhiều thập

kỷ trên khắp thế giới

Ở Việt Nam, phẫu thuật mở OMC lấy sỏi có dẫn lưu Kehr vẫn làphương pháp điều trị cơ bản và chiếm tỷ lệ nhiều nhất vì sỏi đường mật ởnước ta thường do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng, sỏi thường nằm ở nhiều vịtrí trong đường mật, tỷ lệ mổ trong tình trạng cấp cứu cao nên dịch mật bẩn,nguy cơ sót sỏi sau mổ cao [4], [5], [6], [23], [51]

Kỹ thuật: Mở bụng, mở OMC lấy sỏi, kiểm tra sự lưu thông của đường

mật rồi đặt dẫn lưu Kehr

Chỉ định: Chỉ định phẫu thuật mở ngày càng thu hẹp, nó chỉ còn

thích hợp cho các trường hợp kết hợp chỉ định mở OMC lấy sỏi với cácphương pháp điều trị sỏi mật khác như mở nhu mô gan, cắt gan, nối mậtruột Những trường hợp mổ sỏi mật nhiều lần Và áp dụng ở những cơ sởchưa có điều kiện và phương tiện kỹ thuật

Kết quả: Mặc dù phẫu thuật mở bụng, mở OMC lấy sỏi là phương

pháp được áp dụng phổ biến trong điều trị sỏi đường mật từ trước đến nay.Nhưng đã có nhiều nghiên cứu thông báo về tỉ lệ sót sỏi cũng như tỉ lệ biếnchứng và tử vong của phương pháp

+ Tử vong:

Tỉ lệ tử vong của phẫu thuật mở bụng, mở đường mật lấy sỏi thay đổi

từ 1,22 – 6,0 % Trong đó tỉ lệ tử vong của phẫu thuật cấp cứu bao giờ cũngcao hơn so với mổ phiên Điều này một phần là do tính xâm hại của cuộc mổtrong điều kiện khó khăn, thiếu chuẩn bị, một phần là vì bệnh nhân trong cácchỉ định mổ cấp cứu đều rất nặng như: Thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạcmật, chảy máu đường mật, áp xe gan đường mật…[7]

Ưu nhược điểm của phương pháp phẫu thuật mở.

+ Là phẫu thuật xâm hại.

+ Phẫu thuật lại lấy sỏi sót và sỏi tái phát rất khó khăn, dễ tai biến doviêm dính nhiều vùng dưới gan, mức độ khó khăn tăng dần với số lần mổtrước đó

+ BN mất dịch mật qua dẫn lưu Kehr có thể gây rối loạn nước, điện giải

1.8.6 Ph u thu t khâu kín ng m t ch ngay sau khi l y s i ẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC ật chủ ống mật chủ ngay sau khi lấy sỏi ật chủ ủ ấy sỏi có cắt cơ thắt hoặc nong ỏi đường mật chính trong mổ .

Năm 1890 Kumel và Ludiwig Courvoisier là người đầu tiên khâu kín ốngmật chủ sau khi lấy sỏi cho 4 trường hợp nhưng sau đó các bệnh nhân này đều

tử vong [6] Từ đó phương pháp này ít áp dụng

Khâu kín OMC ngay sau khi lấy sỏi được Halsted mô tả từ năm 1917.Phương pháp này về sau được nhiều tác giả ủng hộ vì phẫu thuật an toàn,tránh được các tai biến, biến chứng do đặt dẫn lưu Kehr

Nghiên cứu của J L Henrrington và cộng sự (1957) trên 153 TH khâu kínOMC sau khi thăm dò và lấy sỏi cho rằng: điều kiện để khâu kín OMC là khôngcòn sỏi trong các ống gan, trong OMC và cơ Oddi phải mở được 7 - 8mm [52]

Nghiên cứu của J A R Williams và cộng sự trên 37 TH khâu kín

OMC cũng chỉ ra rằng: kiểm tra sự lưu thông của cơ vòng Oddi bằng soiđường mật trong mổ là phương pháp chắc chắn nhất để quyết định có đặt ốngdẫn lưu đường mật hay không; khi có nhiễm khuẩn đường mật nặng, dịch mật

có mủ, giả mạc thì nên chủ động đặt dẫn lưu Kehr OMC [53]

M Yamazaki và cộng sự nghiên cứu trên 17 TH khâu kín OMC ngaysau khi lấy sỏi, cho rằng: không có viêm nhiễm đường mật, dịch mật không

có mủ, giả mạc là điều kiện để khâu kín OMC ngay; tác giả cũng đề nghị tất

cả các trường hợp có nhiễm khuẩn đường mật nặng đều phải được điều trị ổnđịnh trước khi phẫu thuật [54] Như vậy mổ có chuẩn bị là điều kiện cần thiết

để khâu kín OMC ngay sau khi lấy sỏi

Ở Việt Nam, phẫu thuật mở OMC lấy sỏi không đặt dẫn lưu đường mậtđược Văn Tần thực hiện đầu tiên và báo cáo năm 1999 Tác giả cho rằngkhông nên áp dụng thường quy, chỉ nên thực hiện khâu kín OMC khi [11]:

+ Tình trạng viêm đường mật nhẹ, dịch mật trong

+ Lấy hết sỏi đoạn dưới gây tắc mật

+ Cơ vòng Oddi thông tốt

+ Bác sỹ phẫu thuật có kinh nghiệm mổ đường mật

Chỉ định : Những trường hợp có sỏi đường mật ngoài gan được chuẩn

đoán dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng: Siêu âm, CT, cộng hưởng từ đường mật

Kết quả: M Yamazaki (2006) thông báo từ tháng 1/2002 đến tháng

10/2004, đã tiến hành phẫu thuật lấy sỏi OMC cho 34 TH trong đó có 17 THkhâu kín OMC ngay, 17 TH đặt Kehr Kết quả cho thấy: trong nhóm khâu kínOMC có 1 TH viêm tụy, 2 TH rò mật (11,7%), không cao hơn nhóm đặtKehr; thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 18,3 ngày, so với nhóm đặtKehr là 31,5 ngày [54]

I Ahmed, C.Pradhan và cộng sự (2008), từ tháng 7 năm 1997 đến tháng

3 năm 2007, đã tiến hành phẫu thuật nội soi kết hợp với mổ mở để lấy sỏiOMC cho 67 TH, sau đó khâu kín OMC ngay Kết quả tốt là 91,1%, tỷ lệ biếnchứng là 8,9%, trong đó có 1 TH tử vong (1,6%), 6 TH rò mật sau mổ, thờigian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là 4 ngày [55]

Văn Tần và cộng sự (1999), tại bệnh viện Bình Dân, đã tiến hành phẫuthuật mở OMC lấy sỏi khâu kín OMC ngay cho 100 TH, so sánh với nhóm cóđặt dẫn lưu Kehr cho thấy: kết quả tốt 88%, tỷ lệ các tai biến, biến chứngkhông cao hơn so với nhóm có dẫn lưu Kehr, thời gian nằm viện sau phẫuthuật trung bình là 8,63 ngày so với nhóm chứng có dẫn lưu Kehr là 13,47ngày [11]

Từ tháng 7/2007 đến tháng 8/2008, Nguyễn Ngọc Bích đã tiến hành phẫuthuật nội soi lấy sỏi OMC, khâu kín OMC ngay cho 58 TH tại bệnh viện BạchMai Kết quả tốt là 96,5%, có 1 TH rò mật phải mổ lại, 1TH sót sỏi đã đượcNSMTND lấy sỏi, không có TH nào tử vong sau mổ, thời gian nằm viện sauphẫu thuật trung bình là 4,5 ngày [10].

Từ tháng 6/2008 đến tháng 10/2010, Trần Hiếu Học đã tiến hành phẫuthuật mổ mở lấy sỏi, khâu kín OMC ngay cho 39 TH tại bệnh viện Bạch Mai.Kết quả tốt là 92,31%, kết quả trung bình là 7,69% trong đó có 2 TH tụ dịch

và 1TH chảy máu sau mổ, không có kết quả xấu và tử vong sau mổ Thời giannằm viện sau phẫu thuật trung bình là 7,92 ± 2,07 ngày [56]

Từ 10/2004 - 5/2008, Đoàn Thanh Tùng đã tiến hành phẫu thuật mổ mởlấy sỏi, khâu kín ngay OMC cho 55 TH tại bệnh viện Việt Đức Kết quả tốt là87,30%, trung bình chiếm 12,70% trong đó có 2 TH rò mật, 1TH chảy máusau mổ và 4 TH tụ dịch đều được điều trị bảo tồn khỏi Thời gian nằm việnsau phẫu thuật trung bình 8,65 ± 2,13 ngày [57]

Ưu điểm:

+ Thời gian nằm viện ngắn

+ Tránh được các biến chứng do dẫn lưu Kehr gây ra: Mất dịch mật sau

mổ có thể gây ra rối loạn nước điện giải, nhiễm khuẩn đường mật ngược dòng,tụt Kehr, khi rút Kehr có thể gây chảy máu đường mật, rò mật sau khi rút Kehr

Nh ược về giải phẫu đường mật ngoài gan c đi m: ểm:

+ Có th rò m t gây viêm phúc m c m t.ển hóa và thường gặp sỏi túi mật ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt

+ Viêm t y c p.ụng Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ất phổ biến không những ở Việt

CH ƯƠNG 1 NG 2

Đ I T ỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU NG VÀ PH ƯƠNG 1 NG PHÁP NGHIÊN C U ỨU

2.1 Đ a đi m nghiên c u ị sỏi đường mật chính ểm: ứu.

Nghiên c u đứng hàng thứ hai trong ượp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.c th c hi n t i khoa Gan - M t b nh vi n Vi t Đ c.ự ứng dụng thành tựu của khoa học kỹ ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ứng hàng thứ hai trong

2.2 Đ i t ống gan ược về giải phẫu đường mật ngoài gan ng nghiên c u ứu.

G m các b nh nhân s i đồi đi ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng m t chính ngoài gan đật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ượp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.c ph uẫn lưuthu t m m khâu kín ng m t ch có s d ng n i soi đật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ổ biến không những ở Việt ở Việt ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ủa khoa học kỹ ử dụng để kiểm tra ụng Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ột thừa ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng m t trongật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt

m t tháng 6 năm 2010 đ n tháng 06 năm 2015.ổ biến không những ở Việt ừa ến không những ở Việt

2.2.1 Tiêu chu n l a ch n ẩn đoán hình ảnh ựa chọn ọn.

- Đượp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.c chu n đoán xác đ nh có s i ng m t ch , s i ng gan chungẩn và ký sinh trùng nên sỏi có thể được hình thành ở đường mật ị bẹn và viêm ruột thừa ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ủa khoa học kỹ ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật

ho c s i ng m t ch kèm theo s i túi m t trặp sỏi túi mật ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ủa khoa học kỹ ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ưới.c ho c trong m ặp sỏi túi mật ổ biến không những ở Việt

- Đượp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.c ph u thu t có s d ng n i soi đẫn lưu ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ử dụng để kiểm tra ụng Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ột thừa ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng m t trong m ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ổ biến không những ở Việt

- Có đ y đ h s b nh án, có đ a ch và s đi n tho i liên l c rõần lớn là sỏi cholesterol hình ủa khoa học kỹ ồi đi ơng Tây, sỏi mật phần lớn là sỏi cholesterol hình ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ị bẹn và viêm ruột thừa ỉ và số điện thoại liên lạc rõ ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ại khoa rất phổ biến không những ở Việtràng

2.2.2 Tiêu chu n lo i tr ẩn đoán hình ảnh ại trừ ừ.

- Có s i trong gan các nhánh phân thùy và h phân thùy.ỏi mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ở Việt ại khoa rất phổ biến không những ở Việt

- Viêm m đủa khoa học kỹ ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng m t.ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt

- Chít h p c Oddi.ẹn và viêm ruột thừa ơng Tây, sỏi mật phần lớn là sỏi cholesterol hình

- Ph u thu t có ch y máu đẫn lưu ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5] ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng m t trong m ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ổ biến không những ở Việt

2.3 Ph ươ lược về giải phẫu đường mật ngoài gan ng pháp nghiên c u ứu.

2.3.1 Ph ươ thắt hoặc nong ng pháp

- Là nghiên c u mô t c t ngang, v a h i c u v a ti n c uứng hàng thứ hai trong ảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5] ắc tố mật hình thành do nhiễm ừa ồi đi ứng hàng thứ hai trong ừa ến không những ở Việt ứng hàng thứ hai trongkhông đ i ch ng.ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ứng hàng thứ hai trong

- C m u nghiên c u: s d ng c m u ti n l i.ỡ mẫu nghiên cứu: sử dụng cỡ mẫu tiện lợi ẫn lưu ứng hàng thứ hai trong ử dụng để kiểm tra ụng Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ỡ mẫu nghiên cứu: sử dụng cỡ mẫu tiện lợi ẫn lưu ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa

2.3.2 Các b ước tiến hành nghiên cứu c ti n hành nghiên c u ến hành nghiên cứu ứu

2.3.2.1 Đ i v i b nh nhân h i c u ống mật chủ ớp vi tính (Chụp CLVT) ệnh nhân hồi cứu ồi cứu ứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị

- Chúng tôi thu t p t t c h s b nh án t i Phòng l u tr h sật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ất phổ biến không những ở Việt ảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5] ồi đi ơng Tây, sỏi mật phần lớn là sỏi cholesterol hình ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ư ững ở Việt ồi đi ơng Tây, sỏi mật phần lớn là sỏi cholesterol hình

c a b nh vi n Vi t – Đ c t tháng 6/2010 đ n tháng 3/2014 có 32 b nhủa khoa học kỹ ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ứng hàng thứ hai trong ừa ến không những ở Việt ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việtnhân

2.3.2.2 Đ i v i b nh nhân ti n c u ống mật chủ ớp vi tính (Chụp CLVT) ệnh nhân hồi cứu ết quả điều trị ứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị

- Khám xét, thu th p tri u ch ng lâm sàng, c n lâm sàng.ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ứng hàng thứ hai trong ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt

- Tham gia ph u thu t.ẫn lưu ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt

- Theo dõi, đi u tr sau m ề điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan: Năm 1890 Kumel ị bẹn và viêm ruột thừa ổ biến không những ở Việt

- Thu th p s li u.ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt

- Khám l i.ại khoa rất phổ biến không những ở Việt

- X lý s li u.ử dụng để kiểm tra ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt

- T tháng 4/2014 đ n tháng 6/2015 có 13 b nh nhân.ừa ến không những ở Việt ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt

2.4 Các n i dung nghiên c u ội dung nghiên cứu ứu.

2.4.1 Đ c đi m chung: ặc nong ểm chung:

- Tu i.ổ biến không những ở Việt

- Gi i.ới

- Ngh nghi p.ề điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan: Năm 1890 Kumel ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt

- Ti n s b nh:ề điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan: Năm 1890 Kumel ử dụng để kiểm tra ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt

+ B nh lý toàn thân và b nh gan m t kèm theo.ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt

+ Ti n s ph u thu t b ng.ề điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan: Năm 1890 Kumel ử dụng để kiểm tra ẫn lưu ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ổ biến không những ở Việt ụng Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ

2.4.2 Đ c đi m lâm sàng ặc nong ểm chung: :

- C năng: Đau h sơng Tây, sỏi mật phần lớn là sỏi cholesterol hình ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.n ph i, s t, vàng da.ảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5] ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật

- Th c th : Gan to, túi m t to, ph n ng h sự ứng dụng thành tựu của khoa học kỹ ển hóa và thường gặp sỏi túi mật ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5] ứng hàng thứ hai trong ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.n ph i.ảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5]

2.4.3 C n lâm sàng: ật chủ

2.4.3.1 Xét nghi m máu: ệnh nhân hồi cứu.

- S lối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật ượp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng h ng c u.ồi đi ần lớn là sỏi cholesterol hình

- Số lượng bạch cầu: tăng khi > 10.000G/L.

- Số lượng tiểu cầu

2.4.3.2 Xét nghi m sinh hóa máu: ệnh nhân hồi cứu.

- Glucose: Tăng khi > 6,4 mmol/l

- Ure: Tăng khi > 8,3 mmol/l

- Creatinin: Tăng khi >115 μ mol/l

- Bilirubin TP: Tăng khi > 17 μ mol/l

- SGOT: Tăng khi > 40 U/l

- SGPT: Tăng khi > 37 U/l

- Amylase máu: Tăng khi > 220 U/l

2.4.3.3 Các ph ương pháp chuẩn đoán hình ảnh: ng pháp chu n đoán hình nh: ẩn đoán hình ảnh: ả điều trị

- Siêu âm tr ước tiến hành nghiên cứu c m ổ.: Đánh giá các ch s :ỉ và số điện thoại liên lạc rõ ối loạn chuyển hóa và thường gặp sỏi túi mật

+ Gan: kích thước, nhu mô

+ Đường mật trong gan: Giãn hay không giãn

+ OMC: Giãn hay không giãn theo 3 mức độ như sau:

Từ 8 - 10 mm: Giãn ít

Từ 11- 20 mm: Giãn vừa

KT > 20 mm: Giãn nhiều

+ Sỏi đường mật: Vị trí, số lượng, kích thước sỏi

+ Túi mật: Kích thước to hay không to, thành dày hay không dày, cósỏi hay không có sỏi

- Ch p CLVT và ch p c ng h ụy ngược dòng lấy sỏi có cắt cơ thắt hoặc nong ụy ngược dòng lấy sỏi có cắt cơ thắt hoặc nong ội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi có cắt cơ thắt hoặc nong ưở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr ng t đ ừ ường mật chính trong mổ ng m t: ật chủ Chỉ định đối

với những bệnh nhân trên lâm sàng có biểu hiện triệu chứng của sỏi đườngmật nhưng siêu âm không phát hiện được sỏi hoặc nghi ngờ có sỏi OMC

- Ch p đụy ngược dòng lấy sỏi có cắt cơ thắt hoặc nong ường mật chính trong mổ ng m t - t y ng ật chủ ụy ngược dòng lấy sỏi có cắt cơ thắt hoặc nong ược dòng lấy sỏi có cắt cơ thắt hoặc nong c dòng qua n i soi d dày tá ội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi có cắt cơ thắt hoặc nong ại trừ tràng

2.4.4 Nghiên cứu về chỉ định phẫu thuật mổ mở lấy sỏi khâu kín OMC.

2.4.4.1 Chỉ định phẫu thuật mổ mở lấy sỏi khâu kín OMC.

- Sỏi đường mật chính đơn thuần hoặc kết hợp sỏi túi mật

- Cơ Oddi và đường mật chính lưu thông tốt

- Dịch mật trong, không có mủ

- Thất bại khi lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng

2.4.4.2 Chống chỉ định.

- Sỏi trong gan phối hợp

- Có các bệnh lý khác về đường mật phối hợp, viêm chít Oddi

2.4.5 Nghiên c u v các ph ứu ều trị phẫu thuật mổ mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr ươ thắt hoặc nong ng pháp đi u tr ều trị phẫu thuật mổ mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr ị phẫu thuật mổ mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr.

2.4.5.1 Đi u tr tr ều trị ị ướp vi tính (Chụp CLVT) c ph u thu t ận lâm sàng và kết quả điều trị

- Đi u tr n i khoa.ề điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan: Năm 1890 Kumel ị bẹn và viêm ruột thừa ột thừa

- Làm th thu t trủa khoa học kỹ ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ưới.c m ổ biến không những ở Việt

2.4.5.2 Qúa trình ph u thu t ận lâm sàng và kết quả điều trị

- Mê n i khí qu n.ột thừa ảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5]

- T th b nh nhân.ư ến không những ở Việt ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt

- T th ph u thu t viên.ư ến không những ở Việt ẫn lưu ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt

- D ng c và phụng Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ụng Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ương Tây, sỏi mật phần lớn là sỏi cholesterol hìnhng ti n ph u thu t.ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ẫn lưu ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt

- Ti n hành ph u thu t:ến không những ở Việt ẫn lưu ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt

+ Đánh giá tình tr ng b ng:ại khoa rất phổ biến không những ở Việt ổ biến không những ở Việt ụng Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ

Có dính, có d ch hay không.ị bẹn và viêm ruột thừa

Gan, túi m t, OMC, t n thật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ổ biến không những ở Việt ương Tây, sỏi mật phần lớn là sỏi cholesterol hìnhng các t ng khác.ại khoa rất phổ biến không những ở Việt

V trí, kích thị bẹn và viêm ruột thừa ưới.c OMC

+ Qúa trình b c l OMC.ột thừa ột thừa

+ M OMC: M ngang, m d c OMC.ở Việt ở Việt ở Việt ọc kỹ

+ L y d ch m t c y tìm vi khu n.ất phổ biến không những ở Việt ị bẹn và viêm ruột thừa ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ất phổ biến không những ở Việt ẩn và ký sinh trùng nên sỏi có thể được hình thành ở đường mật

+ Qúa trình soi và b m r a đơng Tây, sỏi mật phần lớn là sỏi cholesterol hình ử dụng để kiểm tra ường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa.ng m t.ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt

+Ph u thu t kèm theo: C t túi m t, g dính ru t.ẫn lưu ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ắc tố mật hình thành do nhiễm ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ỡ mẫu nghiên cứu: sử dụng cỡ mẫu tiện lợi ột thừa

+ Khâu kín OMC:

Khâu m t l p hay hai l p, khâu v t hay khâu mũi r i.ột thừa ới ới ắc tố mật hình thành do nhiễm ờng hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa

Ch khâu.ỉ và số điện thoại liên lạc rõ

+ Đ t d n l u dặp sỏi túi mật ẫn lưu ư ưới.i gan và đóng b ng.ụng Tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ

- Th i gian ph u thu t.ờng hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa ẫn lưu ật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt

• Nội soi trong mổ:

Tại bệnh viện Việt Đức chúng tôi sử dụng máy nội soi của hãngOlympus Ống soi mềm do hãng Olympus – Nhật bản sản xuất, ký hiệu CHFtype P20Q với các đặc điểm:

Quay được 4 chiều (ống soi mềm 4 chiều): lên trên 160 độ, xuống dưới

130 độ, sang phải 90 độ, sang trái 90 độ

Quay được 2 chiều (ống soi mềm 2 chiều): lên trên 160 độ, xuống dưới

130 độ

Trường nhìn thẳng ở giữa hai đầu soi, quan sát tốt trong môi trường nước.Trên ống soi có hệ thống các kênh:

* Hai kênh dẫn nguồn sáng lạnh

* Một kênh bơm nước

Trường nhìn: 120 độ

Độ sâu thị trường: 3-50 mm

Đường kính đầu ống soi: 4,9 mm

Đường kính ngoài ống soi: 5,2 mm

Chiều dài ống soi: 670 mm

Chiều dài làm việc: 380 mm

Đường kính kênh dụng cụ: 2 mm

Nguồn sỏng do hóng Olympus – Nhật bản sản xuất ký hiệu CLV – U40với đặc điểm:

Độ phõn giải 410.000 pixel

Màn hỡnh: ký hiệu OEV 143 – Sonny – Nhật bản:

Độ rộng 21 inches

Độ phõn giải cao

Hỡnh 2.1 Dàn mỏy nội soi đường mật và ống soi mềm đường mật

• Kỹ thuật tiến hành nội soi đờng mật trong mổ:

Đưa ống soi vào đường mật: Tay trái phẫu thuật viên cầm cán điềukhiển ống soi, tay phải cầm đầu ống soi đưa theo đường mở ống mật chủ vàođường mật Vào ống gan chung, ống gan trái, các nhánh phân thùy và hạ phânthuỳ của đường mật gan trái Tiếp tục đưa ống soi sang ống gan phải, cácnhánh các nhánh phân thùy trước, phân thùy sau, các nhánh hạ phân thuỳ củađường mật gan phải Trong khi nội soi đường mật, cho huyết thanh mặn 0,9%chảy từ từ, liên tục

2.4.5.3 Đi u tr và chăm sóc sau ph u thu t ều trị ị ận lâm sàng và kết quả điều trị

- Thuốc điều trị sau mổ:

+ Kháng sinh sau mổ

+ Giảm đau, chống phù nề, vitamim tổng hợp

+ Dịch truyền dựa vào điện giải đồ

- Chăm sóc, theo dõi và phát hiện các biến chứng sau mổ:

- Xét nghiệm và siêu âm sau mổ:

+ Xét nghiệm công thức máu: hồng cầu, bạch cầu, hematocrit

+ Các xét nghiệm sinh hoá:

Ure, Glucose, Creatinin

Điện giải đồ

Bilirubin toàn phần

SGOT, SGPT.

+ Siêu âm l i trại khoa rất phổ biến không những ở Việt ưới.c khi b nh nhân ra vi n.ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt ệnh lý ngoại khoa rất phổ biến không những ở Việt

2.4.6 Th i gian n m vi n sau ph u thu t ờng mật chính trong mổ ằm viện sau phẫu thuật ệm ẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC ật chủ

2.4.7 Đánh giá k t qu sau m ến hành nghiên cứu ảnh ổ.

* Đánh giá kết quả sớm sau mổ:

Dựa theo phân loại kết quả sau mổ của Văn Tần [11], chúng tôi đánhgiá kết quả sau mổ

• Kết quả tốt:

- Lâm sàng: Không đau, không sốt, vàng da giảm hoặc hết

- Siêu âm: Hết sỏi, không có tụ dịch sau mổ

- Không có biến chứng sau mổ

• Kết quả trung bình:

- Lâm sàng: Không đau, không sốt, vàng da giảm hoặc hết

- Siêu âm: Hết sỏi

- Có biến chứng sau mổ nhưng điều trị nội khoa khỏi

• Kết quả xấu:

- Lâm sàng: Có biến chứng nặng sau mổ điều trị nội khoa không kếtquả cần phải can thiệp lại, bệnh nhân nặng xin về hoặc tử vong sau mổ

- Siêu âm: Còn sỏi đường mật cần can thiệp lại

*Đánh giá k t qu sau m 6 tháng ến hành nghiên cứu ảnh ổ.

2.5 X lý s li u theo ph ử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học trên cơ sở ống gan ệu theo phương pháp thống kê y học trên cơ sở ươ lược về giải phẫu đường mật ngoài gan ng pháp th ng kê y h c trên c s ống gan ọc trên cơ sở ơ lược về giải phẫu đường mật ngoài gan ở

ch ươ lược về giải phẫu đường mật ngoài gan ng trình ph n m m SPSS 16.0 ần của cuống gan ề giải phẫu đường mật ngoài gan.

- Tính tỷ lệ % các biến định tính, biến danh mục, biến thứ hạng Tínhgiá trị trung bình (TB), độ lệch chuẩn (SD), giá trị tối đa (Min), tối thiểu(Max) và khoảng tin cậy 95% cho các biến định lượng

- Sử dụng χ2 để so sánh các tỷ lệ, test t để so sánh các giá trị trung bình

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0.05