NGHIÊN cứu BIỂU đồ NHỊP TIM THAI bất THƯỜNG TRONG CHUYỂN dạ tại BỆNH VIỆNPHỤ sản TRUNG ƯƠNG

Khái niệm về suy thai Suy thai là suy giảm hoạt động của thai về chức phận vàkhả năng tồn tại thường do thiếu oxy, biểu hiện bằng nhịp TTquá nhanh, quá chậm, không đều, nước ối có phân s

NGUYỄN THU TRANG

NGHIÊN CỨU BIỂU ĐỒ NHỊP TIM THAI BẤT THƯỜNG TRONG CHUYỂN DẠ

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành : Sản phụ khoa

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Lê Thị Thanh Vân

HÀ NỘI - 2016

NST Non Stress Test (thử nghiệm không đả kích)

NTTCB Nhịp tim thai cơ bản

NTTLT Nhịp tim thai liên tục

( Trường đại học Phụ sản Hoàng gia)

BE Kiềm dư (base excess)

EFM Electronic fetal monitor ( Theo dõi tim thai điện tử)FIGO International federation of obstetric and gynecology

( Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế )

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 SUY THAI 3

1.1.1 Khái niệm về suy thai 3

1.1.2 Giải phẫu và sinh lý tuần hoàn tử cung -rau 3

1.1.3 Sinh lý bệnh suy thai cấp tính trong chuyển dạ 4

1.1.4 Các đáp ứng của thai với tình trạng thiếu oxy 6

1.1.5 Một số thăm dò đánh giá tình trạng thai trước khi sinh 7

1.1.6 Một số phương pháp đánh giá tình trạng thai sau sinh 9

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỂ MONITOR SẢN KHOA 9

1.2.1 Lịch sử phát triển của Monitoring sản khoa 9

1.2.2 Cấu tạo của máy monitor sản khoa 10

1.2.3 Các chỉ định theo dõi nhịp tim thai liên tục 11

1.2.4 Phân tích nhịp tim thai 12

1.2.5 Các phương pháp theo dõi liên tục nhịp tim thai 26

1.2.6 Theo dõi và xử trí suy thai cấp trong chuyển dạ 28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2 Thiết kế mẫu nghiên cứu 31

2.2.3 Cách tiến hành 31

2.2.4 Các tiêu chuẩn phân loại, đánh giá số liệu thu thập 32

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 34

2.3.1 Tính giá trị trung bình 34

2.3.2 Sử dụng thuật toán 34

2.3.3 Tính OR đa biến 34

3.2 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA THAI 36

3.3 BIỂU HIỆN CÁC BẤT THƯỜNG TRÊN BIẾU ĐỒ THEO DÕI NHỊP TIM THAI LIÊN TỤC 36

3.3.1 Tỉ lệ suy thai 36

3.3.2 Tỉ lệ các dạng biểu đồ bất thuờng 37

3.3.3 Các bất thường về nhịp tim thai cơ bản 38

3.3.4 Các bất thường về độ dao động của nhịp tim thai 39

3.4 LIÊN QUAN GIỮA DÂY RAU, NƯỚC ỐI VÀ CÁC DẠNG BIỂU ĐỒ NHỊP TT LIÊN TỤC BẤT THƯỜNG VỚI TÌNH TRẠNG SUY THAI 41

3.4.1 Yếu tố dây rau 41

3.4.2 Yếu tố nước ối 41

Chương 4: BÀN LUẬN 44

KẾT LUẬN 44

KIẾN NGHỊ 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Tuổi của sản phụ 35

Bảng 3.2 Các đặc điểm chung của sản phụ và tình trạng suy thai 35

Bảng 3.3 Đặc điểm thai liên quan đến tình trạng suy thai 36

Bảng 3.4: Tỉ lệ suy thai 36

Bảng 3.5 Tỉ lệ chung của các dạng biểu đồ nhịp tim thai liên tục bất thường 37

Bảng 3.6 Tỉ lệ suy thai của các dạng biểu đồ nhịp tim thai liên tục bất thường 37

Bảng 3.7: Tỉ lệ trẻ có chỉ số Apgar < 7 điểm ở nhóm NTTCB bất thường đơn thuần 38

Bảng 3.8 Phân tích đa biến về mối tương quan giữa nhịp tim thai cơ bản bất thường và độ dao động với số trẻ có chỉ số Apgar < 7 điểm.38 Bảng 3.9 Phân bố tỉ lệ trẻ có chỉ số Apgar < 7 điểm theo độ dao động 39

Bảng 3.10 Phân tích đa biến về mối liên quan giữa độ dao động loại 0 và loại 1 kết hợp với các loại giảm nhịp tim thai 39

Bảng 3.11 Biên độ (độ sâu) của các loại NTT bất thường và tình trạng Apgar của trẻ sau sinh 40

Bảng 3.12 Thời gian kéo dài của các loại NTT bất thường và tình trạng Apgar của trẻ sau sinh 41

Bảng 3.13 Tỉ lệ dây rau bất thường ở các loại giảm nhịp tim thai 41

Bảng 3.14 Liên quan giữa màu sắc nước ối và các loại Dip 41

Bảng 3.15 Bảng giá trị chuẩn đoán suy thai dựa vào biên độ và thời gian kéo dài của các dấu hiệu bất thường 42

Bảng 3.16 Các phương pháp xử trí suy thai 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thai là một tình trạng đe dọa sinh mạng thai, sứckhỏe thai và tương lai phát triển tinh thần, vận động của đứatrẻ sau này[1] Vì thế phát hiện sớm những trường hợp suythai là một nhiệm vụ quan trọng của người thầy thuốc sảnkhoa để cho ra đời một đứa trẻ khỏe mạnh

Có hai loại suy thai: suy thai mãn và suy thai cấp trongchuyển dạ Suy thai mãn là tình trạng thiếu oxy, dinh dưỡngcho thai từ khi còn là bào thai gặp trong những thai nghén cónguy cơ cao Tử vong do suy thai mãn thường gặp khi chuyển

dạ, xuất hiện một tình trạng suy thai cấp trên nền một suy thaimãn Suy thai cấp là hậu quả của sự rối loạn trao đổi khí giữa

mẹ và con trong lúc chuyển dạ làm cho thai bị thiếu oxy Suythai cấp trong chuyển dạ là nguyên nhân của 1/3 số trườnghợp tử vong chu sinh[1] Theo nghiên cứu của Hyattsvill tạiHoa kỳ năm 1994, tỷ lệ suy thai cấp là 42,9/1000 trẻ[2] Tỷ lệ

tử vong vì suy thai cấp tính là 17,3/100.000 trẻ đẻ ra sống.Nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Mai năm 1998 tại BVPSTW, tỷ lệ trẻ đẻ ra ngạt là 1%.[3]

Từ thập kỷ 50, máy Monitor sản khoa đã được áp dụng

để theo dõi sự thay đổi của nhịp tim thai trong thời kỳ thainghén và trong chuyển dạ để phát hiện những trường hợp suythai Trong thực tế, nhiều trường hợp có biểu hiện bất thườngtrên biểu đồ theo dõi nhịp tim thai liên tục và được chẩn đoán

là suy thai cấp nhưng khi trẻ đẻ ra lại có chỉ số Apgar bình

thường Theo Phạm Văn Oánh, trong số 236 trường hợp mổlấy thai vì suy thai tại Bệnh viện phụ sản trung ương năm

2000 thì chỉ có 175 trường hợp mổ là hợp lý[4] Vì vậy, việcnghiên cứu các dạng biểu đồ nhịp tim thai để xác định chuẩnđoán suy thai là rất cần thiết để hạn chế các trường hợp mổ lấythai không hợp lý Gần đây nhiều tác giả nước ngoài nhưSameshima (2004), William (2003), Freeman (2003)… đã đisâu vào phân tích các dạng biểu đồ nhịp tim thai để xác địnhchuẩn đoán suy thai Tại Việt Nam chưa thấy có những nghiêncứu đầy đủ về vấn đề này Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài

“ Nghiên cứu biểu đồ nhịp tim thai bất thường trong chuyển dạ tại bệnh viện phụ sản trung ương” này nhằm

mục tiêu

Mục tiêu của đề tài

1 Mô tả các biểu đồ nhịp tim thai bất thường trong chuyển dạ tại Bệnh

viện Phụ sản Trung ương

2 Nhận xét thái độ xử trí và tình trạng trẻ sơ sinh của những trường

hợp trên

Chương 1TỔNG QUAN

1.1 SUY THAI

1.1.1 Khái niệm về suy thai

Suy thai là suy giảm hoạt động của thai về chức phận vàkhả năng tồn tại thường do thiếu oxy, biểu hiện bằng nhịp TTquá nhanh, quá chậm, không đều, nước ối có phân su, pH máucủa thai thấp.[5]

Suy thai xảy ra trong khi có thai thường không đột ngộtgọi là suy thai mãn, thường có liên quan đến vấn đề dinhdưỡng của thai Trái lại suy thai xảy ra trong quá trình chuyển

dạ thường là cấp tính Các trường hợp suy thai mãn có thểnhanh chóng trở thành suy thai cấp tính trong chuyển dạ.Suy thai trong chuyển dạ chiếm tỉ lệ không cao nhưng lànguyên nhân quan trọng dẫn đến tử vong chu sinh Suy thaicòn dẫn đến bại não và chậm phát triển trí tuệ ở trẻ em, 8-15%trường hợp bại não ở trẻ em do suy thai trong chuyển dạ gâynên Ngoài ra, suy thai còn làm tăng tỉ lệ mắc bệnh ở trẻ sơsinh, đòi hỏi những chăm sóc hồi sức tốn kém về sức lực vàkinh tế

1.1.2 Giải phẫu và sinh lý tuần hoàn tử cung -rau [1]

Tuần hoàn hồ huyết (phía mẹ)

Máu của mẹ theo động mạch xoắn và nhánh tận của nó đổ vào hồ huyết.Các động mạch xoắn hoạt động độc lập với nhau, hoạt động không đồng thời

cùng một lúc Những động mạch xoắn phải đi qua lớp cơ tử cung dày mới tớiđược các nhung mao Áp lực trung bình của máu đến hồ huyết là 25 mmHg,trong khi ở động mạch xoắn là 70 - 80mmHg Áp lực máu giữa các gai rau là10mmHg Áp lực trong tĩnh mạch dẫn máu ra khỏi hồ huyết là 3 - 8 mmHg.Đây là một hệ thống huyết động có áp lực thấp nhưng cũng đủ sức làm lưuthông và trộn lẫn các dòng máu trong hồ huyết Sức cản của mạch máu ở bánhrau là thấp Thể tích của hồ huyết là 150ml đến 250ml Khi thai nghén ở quý

3, lưu lượng máu mẹ đi vào hồ huyết là 135± 47ml/phút/100g rau

Tuần hoàn gai rau (phía thai)

Dòng máu thai đi qua bánh rau ước tính là 500ml/ phút Lưu lượng máu ởdây rốn là vào khoảng 180ml - 200ml/ phút/ kg thân trọng thai Lưu lượng máuqua dây rốn chiếm khoảng 40% cung lượng tim thai ở cuối thời kỳ thai nghén

Hầu hết các tác giả đều nhất trí rằng xấp xỉ 85% lượngmáu tới TC dùng để cung cấp cho tuần hoàn rau thai vàkhoảng 15% cung cấp cho cơ TC phía ngoài bánh rau Tronglâm sàng, tuần hoàn rau thai có thể đạt tối đa khi người mẹnghỉ ngơi ở tư thế nằm nghiêng

1.1.3 Sinh lý bệnh suy thai cấp tính trong chuyển dạ[1, 6]

Giảm tỷ lệ oxy tới bánh rau

- Thiếu oxy của người mẹ do dùng thuốc hoặc do bệnh lý ( bệnh tim,

bệnh phổi) : làm giảm nồng độ oxy trong máu mẹ, thai nhi bị thiếu oxy trườngdiễn gây suy thai mãn

- Thiếu oxy do tư thế: Những thay đổi tư thế của mẹ có thể làm giảmdòng máu tới TC ít nhất bởi hai cơ chế: Khi nằm ngửa, cơn co TC sửa lại tưthế quay phải của TC, có thể làm cho TC chèn ép lên động mạch chủ và độngmạch chậu gốc làm cho lưu lượng hồ huyết giảm đi (hiệu ứng Poseiro), ngoài

ra nó còn chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm cho dòng máu về tim giảm đi Hiệntượng này có thể giảm lưu lượng tim, giảm HA của mẹ và làm giảm dòng máutới TC [7]

- Giảm tuần hoàn tử cung rau trong thai nghén nguy cơ cao : mẹ tăng

huyết áp, bất thường động mạch tử cung… làm giảm lượng máu đến nuôithai, gây suy thai

Giảm lưu lượng máu giữa dây rau và thai

- Các nguyên nhân do chuyển dạ: cơn co tử cung bất thường, chuyển dạ

kéo dài: Cơn co tử cung làm máu đến hồ huyết giảm đáng kể Ban đầu, tăng

áp lực trong cơ tử cung làm gián đoạn tuần hoàn tĩnh mạch, trong khi tuầnhoàn động mạch tiếp tục hoạt động Hậu quả là máu bị dồn ứ lại trong hồhuyết Khi áp lực ở cơ tử cung đạt 30 đến 55mmHg thì tuần hoàn động mạch

bị ngừng lại, lúc này trao đổi khí trong hồ huyết được thực hiện với máunghèo dần oxy Bình thường tuần hoàn tử cung rau bị ngừng trong cơn co tửcung từ 10 đến 20 giây và thai nhi chịu đựng tốt Các rối loạn cơn cơ tử cung( quá mau, quá mạnh) sẽ làm giảm lưu lượng tuần hoàn ở hồ huyết Nhữngbệnh nhân RBN có thể có tăng trương lực TC và giảm dòng máu đến rau thaigây ra thiếu oxy cho thai.[1]

- Giảm diện tích trao đổi của bánh rau: rau bong non, rau tiền đạo, bánh

rau thoái hóa: Bất cứ yếu tố nào làm giảm diện tích trao đổi của bánh raucũng làm tăng nguy cơ thiếu oxy cho thai, trong đó một ví dụ điển hình làRBN.[8]

- Thay đổi huyết áp của mẹ :

Hội chứng tăng huyết áp của mẹ có thể dẫn đến giảmdòng máu đến các gai rau, do vừa co mạch cấp tính vừa do xơ

hóa mạch máu (trong THA mãn tính) dẫn đến những thay đổicung cấp máu của động mạch TC.[9]

Tụt HA : Mức độ giảm lưu lượng máu ở hồ huyết có liênquan với mức độ tụt HA Nếu tụt HA vừa phải chỉ làm giảmnhẹ lưu lượng hồ huyết Tới một ngưỡng nào đó của HA, lưulượng hồ huyết tụt đột ngột vì tăng sức cản mạch máu ngoạivi

- Bất thường về dây rốn: dây rốn thắt nút, sa dây rốn, udây rốn, dây rốn bị chèn giữa phần thai và tử cung, dây rốnbám màng, làm giảm hoặc tắc nghẽn hoàn toàn dòng máu đếnnuôi thai gây suy thai.[1]

- Chảy máu ở mẹ: người ta chưa có tài liệu cụ thể ở người Trên động vật

thí nghiệm người ta thấy: Mất máu tới 15% thể tích máu sẽ làm giảm áp lựcđộng mạch 10% và làm giảm 20% lưu lượng hồ huyết Mất 30% thể tích máulàm giảm 65% lưu lượng ở hồ huyết

- Mẹ làm việc, hoạt động thể lực quá sức: làm giảm lưu lượng máu ở các

tạng và hồ huyết vì đã tăng cường một phần thể tích máu đến cơ , da

- Thiếu oxy của người mẹ do dùng thuốc hoặc do bệnh lý dẫn đến co thắt

động mạch tử cung làm giảm máu đến hồ huyết

- Do thai: Thiếu máu do chảy máu tĩnh mạch Benkiser, do thai non

tháng, thai già tháng, thai chậm phát triển…

1.1.4 Các đáp ứng của thai với tình trạng thiếu oxy.[10, 11]

Khi thiếu oxy ở giai đoạn đầu, thai có thể phản ứng bằng cách:

- Giảm tiêu thụ oxy Mức tiêu thụ oxy của thai có thể giảm 50% và cóthể duy trì trong thời hạn khoảng 45 phút Nếu tình trạng thiếu oxy chấm dứtthai có thể trở lại hoàn toàn bình thường

- Điều chỉnh sự phân phối oxy, ưu tiên phân phối oxy cho cơ quan quantrọng như tim, não, gan và giảm nồng độ oxy ở da và ruột.

- Thiếu oxy đến ruột làm tăng nhu động ruột của thai nhi làm bài tiếtphân su Thiếu oxy đến da thai nhi gây bong da

Tổng lưu lượng tim sẽ được duy trì tương đối ổn địnhnếu thiếu oxy ở mức độ trung bình Nhưng nếu thiếu oxy ởmức độ nặng hơn, lưu lượng tim sẽ giảm

Thiếu oxy ở giai đoạn cuối:

- Sự giảm lưu lượng tim dẫn đến giảm HA và cuối cùnglàm giảm dòng máu lên não thai nhi Sự kháng trở của mạchnão có thể giảm ít nhất 50% cho phép với lượng cung cấp oxygiảm tối đa Nếu thiếu oxy còn tổn hại đến giảm HA độngmạch, sự giảm kháng trở của mạch không thể duy trì được dẫnđến giảm đáng kể dòng máu đến não và có thể dẫn đến hoại tửtrong não thai

- Ngoài ra còn có những đáp ứng rất quan trọng để bảo

về sự toàn vẹn của hệ thống thần kinh trong tình trạng thiếuoxy Đó là:

+ Thai tiêu thụ những chất có năng lượng cao trong quá trình thiếu oxycục bộ thấp hơn so với trẻ đủ tháng và người lớn

+ Não thai nhi có khả năng sử dụng nhóm lactate và keton để sản sinhnăng lượng

+ Có sự chống cự tương đối của cơ tim thai đối với tình trạng thiếu oxycục bộ

+ Vai trò bảo vệ tiềm tàng của hemoglobin thai thông qua vai trò vậnchuyển oxy của hemoglobin

Qua những đáp ứng trên với tình trạng thiếu oxy, thaiđược bảo vệ đáng kể để tránh khỏi những thương tổn thầnkinh, thậm chí với tình trạng thiếu oxy nặng, hầu hết nhữngthai này đều sống sót mà không có hoặc có rất ít những tổnthương thần kinh.

1.1.5 Một số thăm dò đánh giá tình trạng thai trước khi sinh[6, 10]

1.1.5.1 Vi định lượng máu thai:

Xác định trị số có liên quan đến cân bằng kiềm toan củathai: Độ pH, áp suất từng phần oxy, C02, dự trữ kiềm, làphương pháp thăm dò thai có độ tin cậy cao nhất

Phương pháp Astrup của Saling: Lấy một giọt máu ở dađầu

Bình thường: pH > 7,25 pCO2 <60 mmHg.pO2 >15mmHg BE > 8 mEq

pH : 7,20-7,25 là giới hạn của bình thường

1.1.5.2 Dựa vào màu sắc nước ối:

Dựa vào nguyên lý nếu có suy thai thì thai sẽ thải phân

su vào trong buồng ối làm thay đổi màu sắc nước ối , nếunước ối xanh có nghĩa là có suy thai Người ta thường đánhgiá nước ối vào giai đoạn đầu của chuyển dạ qua soi ối hoặcvào lúc ối vỡ Mầu sắc nước ối cần phải đánh giá trong suốtquá trình chuyển dạ

Nước ối đặc phân su là một dấu hiệu của suy thai mớixảy ra và trên thực tế thường liên quan có ý nghĩa thống kêvới tình trạng chỉ số Apgar<7 điểm

Sự nguy hiểm của nước ối lẫn phân su là thai hít phải nước

ối bẩn khi cất tiếng khóc đầu tiên dẫn đến tình trạng suy hô hấphoặc nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh

Doppler ống Arrantius: đánh giá mức độ bão hoà oxy củathai

1.5.5.5 Theo dõi tim thai bằng monitoring sản khoa.

Các dấu hiệu trên monitoring

Tần số tim thai cơ bản

Độ dao động của nhịp tim thaiCác loại nhịp chậm liên quan hoặc không liên quan với cơn

co tử cung (Dip)Nghi ngờ suy thai khi:

-Nhịp phẳng-Nhịp nhanh liên tục, hoặc nhịp chậm liên tục-Xuất hiện Dip II, Dip biến đổi hoặc Dip I liên tục

1.1.6 Một số phương pháp đánh giá tình trạng thai sau sinh

1.1.6.1 Đo pH máu động mạch rốn và khí máu ngay sau sinh.

Lấy máu động mạch rốn của trẻ ngay sau sinh và đo pHđộng mạch và pCO2 Nếu pH máu động mạch rốn dưới 7,1thì được coi là có biểu hiện suy thai [7]

1.1.6.2 Chỉ số Apgar.

Chỉ số Apgar đã được bác sĩ Virginia Apgar đưa ra vàonăm 1952 nhằm để đánh giá tình trạng trẻ ngay sau đẻ vàophút đầu tiên Sau đó hệ thống điểm của bà đã được chấp nhận

và sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới.[12]

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỂ MONITOR SẢN KHOA

1.2.1 Lịch sử phát triển của Monitoring sản khoa.

Monitoring sản khoa là một phương tiện ghi lại đồng thờihoạt động của TT và cơn co TC Đường biểu diễn thu đượcgọi là cardiotocogram (CTG)

Năm 1958, Edward Hon (Mỹ), được gọi là cha đẻ củaEFM, đã báo cáo về cách ghi nhịp tim thai liên tục bằng máy

theo dõi điện tâm đồ thai qua thành bụng của mẹ, bắt đầu giảithích nguyên nhân của nhịp chậm và xác định nó là biểu hiệncủa suy thai.[13]

Năm 1959, Hon đã xác định nhịp TT chậm biến đổi có liênquan đến chèn ép dây rau và đề xuất cơ chế thiếu oxy TC raugây ra nhịp chậm biến đổi.[14]

Năm 1963, Caldeyro-Bacia và cộng sự đã báo cáo sựquan sát của họ về giá trị tiên lượng của các loại nhịp chậm

mà họ gọi là nhịp TT chậm muộn và nhịp TT chậm biến đổi.Ngoài ra độ dao động của nhịp TT lần đầu tiên cũng đã đượcnghiên cứu

Có rất nhiều nghiên cứu thăm dò NTT trên thế giới đãcho kết quả quan sát tương tự và những thuật ngữ về NTT trởnên rất lẫn lộn Hon,Caldreyro-Bacia và rất nhiều cộng sự của

họ đã gặp nhau trong một hội nghị quốc tế về theo dõi NTTvào tháng 12.1972 ở New Jersey và vào tháng 3.1972 ởAmsterdam để bàn về những thuật ngữ và đề ra những tiêuchuẩn cho theo dõi nhịp tim thai liên tục Các thuật ngữ nàycũng được định nghĩa lại theo ACOG 2009.[7]

Máy Mornitor thực hành thương mại đầu tiên được dùngtrong lâm sàng đã được sản xuất năm 1968

Ngày nay, máy Monitor sản khoa được sử dụng rộng rãi,

là một phương tiện đầu tiên được sử dụng để thăm dò thaitrong TC, trong chuyển dạ, dễ thực hiện mà không ảnh hưởngđến tình trạng của sản phụ và thai

1.2.2 Cấu tạo của máy monitor sản khoa [15]

Bao gồm 2 phần: Thân máy và thiết bị ngoại vi: đầu dò TT,đầu dò CCTC

Đôi khi monitor còn trang bị thêm bộ phận đánh dấu cửđộng thai và một đầu ghi TT thứ 2

Thân máy: bộ phận tiếp nhận và xử lý các tín hiệu từ cácđầu ghi Máy in hay màn hình

Đầu dò CCTC: một màng cảm biến thu nhận sự thay đổi

về áp lựcĐầu dò TT: nguồn phát và thu sóng siêu âm, sử dụnghiệu ứng Doppler

Nguyên tắc vận hành: Khi lá van tim hay dòng hồng cầu

di chuyển, tần số hồi âm từ chúng sẽ thay đổi Mỗi chuchuyển tim sẽ gây ra một chu kỳ thay đổi tần số hồi âm

Số chu kỳ thay đổi tần số hồi âm/ phút tương ứng vớinhịp TT/ phút Khoảng cách giữa 2 chu chuyển tim được dùng

để tính giá trị tức thời của NTT Mỗi giá trị tức thời được biểuhiện bằng một điểm trên băng ghi

Có 2 hình thức ghi CTG: ghi trong (chính xác hơn) vàghi ngoài (dễ thực hiện hơn)

1.2.3 Các chỉ định theo dõi nhịp tim thai liên tục [16]

- Các tình trạng của mẹ trước sinh: Bệnh lý mẹ ( TSG,THA, cường giáp, bệnh tim, bệnh thận, đái đường, bệnh mạchmáu dễ tạo huyết khối), các tình trạng nhiễm trùng của mẹ,chấn thương, mất máu, thiếu máu

- Các tình trạng của thai trước sinh: Đẻ non, thai suy dinh dưỡng, thiểu

ối, thai già tháng, đa thai, dòng chảy ĐM rốn bất thường, đột ngột mất cửđộng thai

- Các tình trạng trong chuyển dạ: chuyển dạ kéo dài, mất máu, nước ốilẫn phân su, khởi phát chuyển dạ hoặc tăng cơn co trong chuyển dạ, ngôimông, nhiễm trùng, nhịp TT bất thường khi bắt đầu chuyển dạ

- Cho tất cả các sản phụ trong chuyển dạ nếu có đủ cơ sở vật chất, trangthiết bị

Tại Mỹ, nhiều tác giả đã thống kê và thấy tỉ lệ sản phụđược áp dụng phương pháp theo dõi nhịp tim thai liên tụctrong chuyển dạ ngày càng tăng lên Năm 1989, tỷ lệ theodõi monitor tại Pháp đã là 99%

Hiện nay nhiều nước đã áp dụng máy theo dõi nhịp timthai liên tục phát nhận tín hiệu từ xa để theo dõi cho nhữngsản phụ thai nghén có nguy cơ cao ở nhà mà không cần phảinhập viện

1.2.4 Phân tích nhịp tim thai [6, 16-18]

1.2.4.1 Nhịp tim thai cơ bản

* Nhịp tim thai cơ bản bình thường:

Là một đường thẳng tưởng tượng mà NTT dao độngquanh nó

Trị số NTT cơ bản bình thường theo một số tác giả:

Hình 1.1 Nhịp tim thai bình thường

Nhiều tác giả đã kết luận rằng monitoring cực kỳ chínhxác trong chuẩn đoán những thai khỏe khi dạng NTT bìnhthường Theo Trần Danh Cường, nếu nhịp tim thai cơ bản và

độ dao động bình thường thì 93,2% số trẻ đẻ ra không suythai

Nhịp tim thai cơ bản nhanh

Khi đường nhịp TT nằm trên giới hạn > 160 nhịp/phút thìđược gọi là nhịp tim thai cơ bản nhanh Nhịp tim thai cơ bảnnhanh được chia làm 2 loại:

- Nhịp tim thai cơ bản nhanh vừa: 161 - 180 nhịp/phút

- Nhịp tim thai cơ bản rất nhanh: > 180 nhịp/phút

Các nguyên nhân gây ra nhịp tim thai cơ bản nhanh gồmcó: Thai thiếu oxy mãn, mẹ sốt, các thuốc tác dụng lên hệ phógiao cảm (Atropin .), mẹ bị cường giáp, thai thiếu máu, thai

bị nhiễm trùng, suy thai, loạn nhịp TT nhanh

Các tác giả đều cho rằng nhịp tim thai cơ bản nhanh vừa,nhất là khi độ dao động tim thai vẫn bình thường thì không cóliên quan với tình trạng suy thai

Nhịp tim thai cơ bản rất nhanh cũng do những nguyênnhân tương tự như trên nhưng thường ở mức độ nặng hơn.Trong trường hợp mẹ bị sốt mà có nhịp tim thai cơ bản rấtnhanh, luôn phải kiểm tra xem có tình trạng nhiễm khuẩn ối

và nhiễm trùng sơ sinh hay không

Nhịp tim thai cơ bản rất nhanh thường kết hợp với độdao động giảm thậm chí ở những thai bình thường do hoạtđộng của hệ giao cảm tăng tương đối so với hệ phó giao cảm.Đặc điểm này gây khó khăn trong việc chẩn đoán nhịp timthai cơ bản nhanh do suy thai hay do nguyên nhân khác Tuyvậy, theo tác giả Gaziano, nhịp TT quá nhanh kết hợp vớigiảm độ dao động thường tăng nguy cơ trẻ có điểm Apgarthấp hoặc toan máu thai.[11]

Hình 1.2 Nhịp tim thai cơ bản nhanh

Theo Hon, nếu nhịp phẳng kết hợp với nhịp tim thai cơ bảnnhanh từ 180 - 199 nhịp/phút thì tương ứng với Apgar trừ 4điểm, còn nếu kết hợp với nhịp tim thai cơ bản rất nhanh > 200nhịp/phút thì tương ứng với Apgar trừ 5 điểm [13]

Trong những trường hợp nhịp tim thai cơ bản > 200nhịp/phút cần loại trừ nguyên nhân do suy thai hay do rối loạnnhịp TT bẩm sinh Nhịp tim thai cơ bản nhanh thường xuấtphát từ mức nhịp tim thai cơ bản thấp hơn và tăng dần, trongkhi rối loạn NTT bẩm sinh thì nhịp tim thai cơ bản lúc nàocũng cao như vậy Ghi điện tâm đồ tim thai có thể giúp íchcho chẩn đoán phân biệt hai loại này

Nhịp tim thai cơ bản chậm.

Có 2 loại nhịp tim thai cơ bản chậm :

- Nhịp TT chậm vừa từ 100 đến 119 nhịp/ phút

- Nhịp TT chậm nặng dưới 100 nhịp/ phút có giá trị tiên lượng thai suy

Nhịp tim thai cơ bản chậm vừa thường gặp trong giaiđoạn 2 của cuộc chuyển dạ và có 2% trường hợp có nhịp timthai cơ bản chậm vừa kéo dài trung bình khoảng 50 phút Cơchế gây ra nhịp tim thai cơ bản chậm vừa ở giai đoạn này dophản ứng của hệ phó giao cảm đối với sự chèn ép liên tục củađầu thai nhi Trong giai đoạn này, nếu nhịp tim thai cơ bảnchậm không dưới 80-90 nhịp/phút và độ dao động vẫn bìnhthường thì không có giá trị tiên lượng suy thai.[16]

Nhịp tim thai cơ bản rất thấp, trong khoảng 50-80nhịp/phút, đặc biệt khi kết hợp với độ dao động loại 0, có thể

là hậu quả của ngạt nặng do thai không còn khả năng để duytrì nhịp tim thai cơ bản ổn định và thường xảy ra sau một sốdạng NTT bất thường trước đó (nhịp chậm muộn và độ daođộng loại 0) Ngoài ra, nhịp tim thai cơ bản quả thấp còn cóthể là biểu hiện của rối loạn nhịp tim, thường là do block timbẩm sinh

Một số nguyên nhân hiếm gặp của nhịp tim thai cơ bảnchậm là giảm nhiệt độ của mẹ, thuốc chẹn beta, suy toàn bộtuyến yên của thai.[7]

Cần phân biệt: Với mạch mẹ và do máy hỏng

1.2.4.2 Độ dao động của nhịp tim thai.

Dao động của NTT là sự thay đổi của NTT qua từng giâyphản ánh sự đáp ứng, điều hoà của hệ thống thần kinh tim và

hệ thống thần kinh thực vật của thai đối với sự thay đổi của

Trên lâm sàng thường phân tích dao động lớn

Có sự khác nhau trong phân loại độ dao động NTT giữacác tác giả Theo Trần Danh Cường[16], độ dao động TTđược chia làm 4 loại:

- Độ dao động loại 0: khi độ dao động < 5 nhịp (nhịp

phẳng):

Gặp trong Sinh lý trong trường hợp thai ngủ

Mẹ dùng thuốc anh thần như DolosalBệnh lý trong trường hợp suy thai mãn

- Độ dao động loại 1: độ dao động nằm trong khoảng

5 – 10 nhịp ( nhịp hẹp): Không có giá trị bệnh lý, nằm trunggian giữa nhịp phẳng và NTT bình thường

- Độ dao động loại 2: độ dao động nằm trong khoảng

Độ dao động bình thường rất có giá trị trong việc đánhgiá thai khỏe Giá trị tiên đoán âm tính của độ dao động rấtcao, từ 95-99% William trong một nghiên cứu đã kết luậnrằng nếu độ dao động bình thường thì 97% trường hợp có pHmáu động mạch rốn > 7 , kể cả khi có xuất hiện nhịp TT chậmmuộn hoặc giảm nhịp kéo dài.[19]

Bất cứ nguyên nhân nào gây ức chế hoạt động của hệthần kinh trung ương đều có thể gây giảm hoặc mất độ daođộng NTT: thai thiếu oxy, các thuốc ức chế thần kinh trungương (Morphin, Barbiturale, Diazepam ), thai ngủ, thai quánon tháng, dị dạng bẩm sinh, bất thường hệ thống thần kinhsẵn có từ trước.[7]

Theo Cohen WR dây thần kinh phế vị có ảnh hưởng đầutiên lên dao động tim thai Tình trạng thiếu oxy có thể ảnhhưởng trực tiếp lên trung tâm thần kinh, nơi điều khiển nhữnghoạt động của dây thần kinh phế vị Nhịp phẳng là một dấuhiệu gợi ý của tổn thương hệ thần kinh trung ương [8]

Hình 1.3 Nhịp phẳng.

Tuy vậy, giảm hoặc mất độ dao động NTT không hoàntoàn chắc chắn phản ánh tình trạng suy giảm thần kinh trungương do thiếu oxy hoặc nhiễm toan trừ khi có kết hợp với cácdạng DIP hoặc trước đó có xuất hiện DIP chứng tỏ tình trạng

thiếu oxy đang tiến triển Theo Zanini B, giảm độ dao động

TT không kết hợp với các DIP thì không có hoặc có rất ítnguy cơ thai bị nhiễm toan.[20]

Trần Danh Cường đã nghiên cứu trên 64 sản phụ nhiễmđộc thai nghén thì thấy nhịp phẳng có giá trị tiên đoán suythai là 30% [21], trong một nghiên cứu tương tự của ĐàoThịHoa thì thấy giá trị tiên đoán của dạng NTT này là 39,5% [22]

1.2.4.3 Những thay đổi NTT nhất thời [6, 15]

Tăng NTT nhất thời: Nhịp tăng từ 15 - 25 nhịp trong thờigian 10 - 30 giây Tần số xuất hiện từ 2 - 6 lần, còn gọi là NTTđáp ứng, gặp trong thai nghén bình thường, thường gặp khi có

cử động thai hoặc khi thăm khám chạm vào ngôi thai Mộtthai nhi khỏe mạnh luôn luôn thể hiện các nhịp tăng từng hồiliên quan đến các hoạt động lớn của cơ thể Không thấy xuấthiện nhịp tăng trong > 45 phút mà không có bất kỳ lý do nào

để giải thích ( mẹ dùng thuốc, dị tật tim….) cần nghi ngờ thaisuy

Giảm NTT nhất thời không liên quan đến CCTC : còngọi là gai Giảm NTT rải rác không liên quan đến CCTC, daođộng không quá 30 nhịp/ phút, kéo dài không quá 30 giây,không có ý nghĩa bệnh lý (Dip 0 )

Giảm NTT nhất thời liên quan đến CCTC (Dip ): NTTchậm trên 15 nhịp, kéo dài từ 10 - 30 giây Tùy theo sự liênquan đến CCTC có các loại Dip khác nhau

□ Nhịp TT chậm sớm (DIP I):

Là nhịp giảm: Ngắn hạn Tuần tiến, cân xứngHằng định với CCTC

Cực tiểu đồng thời với đỉnh cơn co

Trong đa số các trường hợp, khởi điểm, cực tiểu và phụchồi của nhịp giảm tuần tự trùng với khởi điểm, đỉnh và kếtthúc của cơn co

Nguyên nhân: Chèn ép đầu thai nhi, thay đổi dòng máunão làm nhịp tim giảm xuống thông qua phản xạ của dây X.Khi CCTC kết thúc, máu trở về não bình thường, nhịp giảmmất

Cơ chế hình thành nhịp TT chậm sớm [51.

Cơn co TC

Đẩy đầu thai nhi xuống ép vào khung chậu

Tăng áp lực nội sọ của thai

Lưu lượng máu ở não giảm

Giảm oxy ở não thai

Kích thích trung tâm dây thần kinh X

Nhịp TT chậm sớm (DIP I)

Do cơ chế trên nên nhịp TT chậm nhất khi cơn co TC cócường độ cao nhất Nhịp TT chậm sớm thường xuất hiện trong

giai đoạn tích cực của chuyển dạ, khi CTC mở được 4-7 cm.(12 - 30% trường hợp chuyển dạ có Dip I, thường sau khi vỡối).

Theo các tác giả, nhịp TT chậm sớm không có giá trịtrong việc chẩn đoán suy thai [5]

Tuy nhiên theo Rozenberg, nếu nhịp TT chậm sớm cóbiên độ >60 hoặc sâu xuống dưới 80 nhịp/phút hoặc kéo dài >1h thì là dấu hiệu xấu có giá trị trong tiên lượng suy thai.[23]

□ Nhịp TT chậm muộn (DIP II):

Là nhịp giảm: Ngắn hạn Tuần tiến

Hằng định so với CCTCĐến trễ, với cực tiểu xảy ra sau đỉnhcơn co

Trong đa số các trường hợp, khởi điểm, cực tiểu và phụchồi của nhịp giảm tuần tự đến sau khởi điểm, đỉnh và kết thúccủa cơn co

Nguyên nhân: do thiếu oxy không hồi phục sau CCTC.Đây là biểu hiện chắc chắn của suy thai

Cơ chê hình thành nhịp TT chậm muộn

Cơn co TC

Chèn ép vào mạch máu ở cơ TC + hiệu ứng Poseiro

Oxy trong hồ huyết giảm

Độ bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch rốn giảm

Giảm áp suất oxy của máu thai

Kích thích trung tâm dây thần kinh X + Thiếu máu cơ tim

Nhịp TT chậm muộn (DIP II)Cách đọc nhịp TT chậm muộn có sự khác nhau giữa cáctác giả NICHD không qui định về thời gian giữa đỉnh nhịp

TT chậm muộn và đỉnh cơn co là bao nhiêu mà lại quan trọng

về thời gian từ khi bắt đầu xuất hiện DIP đến đỉnh DIP phải >

30 giây Freeman cũng cho rằng điều quan trọng nhất để xácđịnh nhịp TT chậm muộn là thời gian giảm nhịp từ từ của nó.[7, 18]

Nhịp TT chậm muộn hiếm gặp nhưng nặng vì nó thườngbiểu lộ một tình trạng thiếu oxy tuy rằng tình trạng nhiễm toankhông phải luôn luôn xuất hiện Trong giai đoạn này chưa cótổn thương não nhưng nếu hiện tượng này vẫn tồn tại hoặctăng lên thì những tổn thương thần kinh trung ương có thểxuất hiện Nhịp TT chậm muộn không liên quan đến sự chèn

ép trong buồng ối, trái với nhịp TT chậm sớm, nó có thể xuấthiện trong thời kỳ thai nghén và trong chuyển dạ với màng ốicòn nguyên vẹn.[16]