NGHIÊN cứu BIẾN đổi HÌNH THÁI cổ tử CUNG TRÊN THAI PHỤ có NGUY cơ CAO SINH NON BẰNG SIÊU âm ĐƯỜNG âm đạo

Những co bóp tử cung này tuy không đạt cường độ, tần số của chuyển dạ, thaiphụ cũng không cảm nhận thấy nhưng đôi khi cũng có thể thành lập đầu ối,lồi màng ối vào kênh cổ tử cung gây xoá

- -LÊ QUANG HÒA

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI HÌNH THÁI CỔ TỬ CUNG TRÊN THAI PHỤ CÓ NGUY CƠ CAO SINH NON

BẰNG SIÊU ÂM ĐƯỜNG ÂM ĐẠO

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

- -LÊ QUANG HÒA

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI HÌNH THÁI CỔ TỬ CUNG TRÊN THAI PHỤ CÓ NGUY CƠ CAO SINH NON

BẰNG SIÊU ÂM ĐƯỜNG ÂM ĐẠO

Sự động viên thường xuyên của cha mẹ đã giúp con tăng thêm quyết tâmhoàn thành luận án!

Học trò xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc đến thầy hướng dẫn:

- Phó Giáo sư - Tiến sỹ - Bác sỹ Nguyễn Duy Ánh, Giám đốc Bệnh viện

Học trò xin bày tỏ sự biết ơn trước các ý kiến đóng góp quý giá của:

- Giáo sư - Tiến sỹ Nguyễn Viết Tiến, Thứ trưởng Bộ Y Tế, Chủ nhiệm

Bộ môn Phụ Sản, Trường Đại Học Y Hà Nội

- Phó Giáo sư - Tiến sỹ Trần Danh Cường, Giám đốc bệnh viện Phụ

Sản Trung ương

- Phó Giáo sư - Tiến sỹ Đặng Thị Minh Nguyệt, Phó Chủ nhiệm Bộ

môn Phụ Sản Trường Đại Học Y Hà Nội

- Giáo sư – Tiến sỹ Phạm Minh Thông, Phó Giám đốc bệnh viện Bạch Mai.

- Phó Giáo sư – Tiến sỹ Lưu Thị Hồng, nguyên Vụ trưởng Vụ Sức khỏe

Bà mẹ và Trẻ em

đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn tới vợ, con và những người

thân trong gia đình cùng bạn bè, đồng nghiệp đã thường xuyên quan tâm,

động viên tôi học tập

Hà Nội, ngày 01 tháng 05 năm 2019.

Lê Quang Hòa

Tôi là Lê Quang Hòa, nghiên cứu sinh khóa 33, Trường Đại học Y HàNội, chuyên ngành Sản Phụ khoa, xin cam đoan:

Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS Nguyễn Duy Ánh và TS Nguyễn Mạnh Trí.

- Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

- Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 01 tháng 05 năm 2019

Người viết cam đoan

Lê Quang Hòa

Chữ viết

ACOG American Congress of

Obstetricians and Gynecologists Hiệp hội Sản Phụ khoa Mỹ

Hội sản phụ khoa Úc và New Zealand

RCOG Royal College of Obstetricians

and Gynecologists

Hội sản phụ khoaHoàng Gia Anh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chuyển dạ xảy ra trong khoảng 22 - 37 tuần là chuyển dạ sinh non Sinhnon gây ra các vấn đề về sức khỏe trầm trọng, ảnh hưởng đến khoảng 5 - 13%các trẻ sơ sinh Tỷ lệ sinh non ngày càng tăng với sự ra đời và phát triển của

hỗ trợ sinh sản ở tất cả các nước Sinh non cũng là nguyên nhân chính gâybiến chứng lâu dài, bao gồm ảnh hưởng đến sự phát triển hệ thần kinh, bạinão, động kinh, mù, điếc và những rối loạn khác như loạn sản phế quản - phổi

và bệnh lý hệ lưới do non tháng Hầu hết thai sinh non trước 24 tuần đều tửvong Thai sinh giữa 24 - 32 tuần dễ bị tử vong hoặc phải chịu hậu quả khuyếttật suốt đời về thể chất và thần kinh, trở thành gánh nặng cho gia đình và xãhội [1]

Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, hàng năm có khoảng 95 - 100triệu sơ sinh ra đời, 1/10 số đó là sơ sinh non tháng, 1/4 số sơ sinh non thángnày tử vong ngay khi ra đời Tại Mỹ, theo thống kê năm 2005, tỷ lệ tử vong sơsinh chiếm 42/1000 ca sinh non so với chỉ 5/1000 ca sinh sống nói chung TạiViệt Nam, theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2011, tỷ lệ trẻ sinh non/nhẹ cân chiếm19% trong mô hình bệnh tật của trẻ sơ sinh; tỷ lệ tử vong sơ sinh chiếm 59% số

tử vong trẻ dưới 5 tuổi và 70,4% tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi Nguyên nhân sinhnon có nhiều, nhưng những hiểu biết của y học về sinh non lại ít, hơn 80% sinhnon chưa tìm thấy nguyên nhân Hầu hết các trường hợp sinh non diễn biến âmthầm rồi kết thúc bằng chuyển dạ [2]

Động lực chính của chuyển dạ là cơn co tử cung Trong chuyển dạ, cáccơn co tử cung xuất hiện có chu kỳ và mau dần làm xoá mở cổ tử cung đẩythai ra ngoài [3],[4] Thực tế co bóp tử cung không chỉ xuất hiện trong chuyển

dạ Các hoạt động như lao động gắng sức, thay đổi tư thế đột ngột, ho, rặn đạitiện gián tiếp làm tăng áp lực ổ bụng cũng có thể gây những cơn co tử cung

Những co bóp tử cung này tuy không đạt cường độ, tần số của chuyển dạ, thaiphụ cũng không cảm nhận thấy nhưng đôi khi cũng có thể thành lập đầu ối,lồi màng ối vào kênh cổ tử cung gây xoá mở cổ tử cung một cách âm thầmvới những thai kỳ nguy cơ cao sinh non.

Trước đây, tại hầu hết các quốc gia, việc chẩn đoán sinh non phần lớn chỉdựa trên dữ liệu lâm sàng, dẫn đến có thể bỏ sót nhiều trường hợp dọa sinhnon không biểu hiện triệu chứng, cũng có thể làm tăng quá mức thai phụ phảinhập viện không cần thiết làm gia tăng các can thiệp tiềm ẩn nhiều nguy cơ.Ngày nay, do điều kiện y tế được cải thiện, với sự tiến bộ vượt bậc của y họchiện đại cùng với sự giúp đỡ của các trang thiết bị tiên tiến, dân trí nâng cao,các thai phụ đi khám thuận tiện và thường xuyên hơn, các thầy thuốc sản khoa

có cơ hội phát hiện sớm nhiều trường hợp doạ sinh non Căn cứ trên các bằngchứng y học hiện có, kết hợp các yếu tố cận lâm sàng và lâm sàng, xác địnhchính xác những trường hợp có nguy cơ sinh non và đưa ra hướng dự phòngphù hợp mang lại nhiều lợi ích cho cả thai phụ và thai nhi, góp phần làm giảmđáng kể tỷ lệ sinh non cũng như tử vong chu sinh

Tiên lượng và dự phòng sinh non là vấn đề quan trọng trong chăm sóc vàquản lý thai kỳ Cho đến nay, sinh non vẫn còn là gánh nặng của lĩnh vựcchăm sóc sức khỏe cộng đồng nói chung và là vấn đề lưu tâm của các nhàthực hành sản khoa nói riêng Mặc dù sinh non đã được nghiên cứu và khảosát rất nhiều nhưng cơ chế bệnh sinh cũng như giá trị của các biện pháp canthiệp, dự phòng vẫn còn nhiều tranh cãi Chính vì những tác động tiêu cực

mà sinh non mang lại, chẩn đoán sớm và dự phòng sinh non vẫn là vấn đềđược quan tâm nhiều hơn các biện pháp can thiệp điều trị Một số tác giảnghiên cứu về độ dài cổ tử cung trong thai kỳ đã đưa ra được giới hạn ngắncủa độ dài cổ tử cung và coi đây là một triệu chứng thực thể chẩn đoán sinhnon, phần nào phản ánh kết quả tác động của những cơn co tử cung không

mong muốn Tuy nhiên, nếu chỉ đo độ dài cổ tử cung tại thời điểm khảo sátngoài cơn co tử cung, sẽ dẫn đến dễ bỏ sót nhiều trường hợp hở eo cổ tử cung,

và khi chiều dài cổ tử cung đã co ngắn thì việc giữ thai là vô cùng khó khăn.Trên thế giới, một vài tác giả đã nghiên cứu về sự thay đổi hình thái cổ tửcung và khuyến cáo một số biện pháp can thiệp khi hình thái cổ tử cung thayđổi hình chữ T,Y,V,U Tại Việt Nam, chưa có công trình nghiên cứu nào đềcập đến sự thay đổi hình thái cổ tử cung trong thai kỳ và cũng chưa có mộtcảnh báo sớm sinh non nào dựa trên sự thay đổi hình thái cổ tử cung

Chính vì những lý do trên, đề tài tiến hành nghiên cứu “Sự biến đổi hình thái

cổ tử cung trên thai phụ nguy cơ cao sinh non bằng siêu âm đường âm đạo”

với mục tiêu:

1 Mô tả biến đổi hình thái cổ tử cung qua hình ảnh siêu âm đường

âm đạo trong nhóm thai phụ nguy cơ cao sinh non.

2 Xác định giá trị tiên lượng sinh non và thời điểm can thiệp dựa vào hình ảnh biến đổi hình thái cổ tử cung.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU, MÔ HỌC, SINH LÝ VÀ BIẾN ĐỔI CỔ TỬ CUNG TRONG THAI KỲ

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung

1.1.1.1 Phôi thai học

Tuyến sinh dục nam và nữ có chung nguồn gốc, phát sinh từ cùng mộtmầm Trong 8 tuần đầu, phôi thai phát triển trung tính [5],[6] Khoảng cuốituần thứ 7, đường sinh dục bên trong xuất hiện, bao gồm những dây nối niệu -sinh dục, ống trung thận dọc, ống trung thận ngang và ống cận trung thận.Theo sự phát triển của phôi thai, các thành phần này thoái hoá dần, chỉ còn lạiduy nhất hai ống cận trung thận, là cơ sở hình thành phần lớn đường sinh dụcsau này (hình 1.1) [5],[7]

Hình 1.1 Số phận của ống trung thận dọc và của ống cận trung thận thai nữ

Khi mới hình thành, hai ống cận trung thận (ống Muller) nằm dọc haibên cột sống Đoạn trên của hai ống cận trung thận phát triển thành hai vòi

TC Đoạn dưới của hai ống cận trung thận tiến dần vào giữa rồi sát nhậpthành một ống gọi là ống TC - âm đạo (ống Leukardt) [5] Phần trên của ống

TC - âm đạo phát triển thành thân và eo TC Phần dưới của ống TC - âm đạobiến đổi thành lá biểu mô âm đạo (các tế bào có nguồn gốc biểu mô) Phầntrên của lá biểu mô âm đạo phát triển thành CTC Phần dưới của lá biểu mô

âm đạo phát triển thành khoang âm đạo TC hình thành trong 14 tuần đầu, sau

đó là giai đoạn phát triển tổ chức (Hình 1.1)

1.1.1.2 Cổ tử cung thời kỳ hoạt động sinh sản

• Hình thể

CTC là phần dưới nhất của TC, hình trụ, có một khe rỗng ở giữa gọi làống CTC Giới hạn trên của ống là lỗ trong CTC Giới hạn dưới của ống là lỗngoài CTC Bên trên thông với buồng TC Bên dưới thông với âm đạo Khichưa sinh, CTC mật độ chắc, hình trụ, tròn đều, lỗ ngoài CTC tròn Sau sinh,CTC mềm hơn, dẹt theo chiều trước sau, lỗ ngoài CTC rộng ra và không trònnhư trước [5],[7],[8],[9]

Trước đây, các nhà giải phẫu

nghĩ rằng CTC ngắn dần sau mỗi

lần sinh đẻ [9] Những nghiên cứu

gần đây không kết luận như vậy

Sau những lần sinh, CTC thay đổi

chủ yếu theo chiều rộng, chiều dài

rất ít thay đổi [7] Khi không có

thai chiều dài CTC ổn định vào

khoảng 25mm [5].

Hình 1.2 Lỗ ngoài cổ tử cung

Hình 1.3 Sơ đồ đứng dọc qua tử cung

Phần dưới CTC lồi vàolòng âm đạo, giới hạn nênbốn túi cùng: trước, sau vàhai túi cùng bên Phần lồi nàyxiên góc với âm đạo, do vậyđoạn CTC nằm trong âm đạophía sau dài hơn phía trước,phía sau dài khoảng18mm,phía trước chỉ dài khoảng7mm [5],[8] (Hình 1.3)

CTC nằm giữa âm đạo và thân TC, được hai thành phần này giữ tại chỗ.Các dây chằng giữ TC sẽ gián tiếp tham gia vào việc giữ CTC và đây là thànhphần chính giữ CTC tại chỗ Âm đạo cũng tham gia vào chức năng này,nhưng do tính chất chun giãn nên tác dụng giữ CTC của âm đạo không nhiều

• Hướng và liên quan

Tư thế hay gặp của TC là ngả trước

Khi đứng, CTC tạo với thân TC góc 120o,

với âm đạo góc 150o và vuông góc với mặt

phẳng ngang [7],[9] (Hình 1.4) Khi nằm,

CTC gần như song song với mặt phẳng

ngang tức mặt bàn khám, các góc tạo với

TC và âm đạo không thay đổi

Tình trạng đầy hay vơi của bàng

quang và trực tràng ảnh hưởng đến tư thế

TC và CTC trong tiểu khung [5], do vậy

hướng của TC thay đổi tuỳ theo từng cá

nhân

Hình 1.4 Sơ đồ vị trí tử cung

trong tiểu khung.

Phần CTC nằm trong âm đạo gọi là mõm mè, xung quanh có các túicùng âm đạo Túi cùng sau âm đạo liên quan với túi cùng Douglas Mõm mègồm hai mép trên và dưới, ở giữa có một lỗ gọi là lỗ ngoài CTC [8].

• Cấu trúc của cổ tử cung

Tổ chức liên kết là thành phần chủ yếu cấu tạo nên CTC Xen kẽ vào tổchức liên kết là các sợi cơ, mạch máu và nhánh thần kinh (Hình 1.5) Do chứanhiều tổ chức liên kết, ít cơ và mạch máu nên cảm giác CTC trơn bóng [9]

Hình 1.5 Sơ đồ phân bố cơ và tổ chức liên kết tử cung - cổ tử cung

Bản chất cơ CTC là cơ trơn, gồm hai nhóm: cơ vòng và cơ dọc Cơ vòngđảm nhiệm chức năng co thắt, cơ dọc đảm nhiệm chức năng co rút Hai chứcnăng này tham gia vào cơ chế đóng và xoá mở của CTC Các sợi cơ dọc nhiều,khả năng co rút mạnh Các sợi cơ vòng ít, khả năng co thắt yếu hơn Trongchuyển dạ, sự co rút của CTC được thể hiện rõ nét, đó là sự xoá mở CTC

1.1.1.3. Cổ tử cung thời kỳ thai nghén

Khi có thai, CTC mềm dần từ ngoại vi vào trung tâm Trong những tuầnđầu thai nghén, khám CTC bằng tay thấy giống như sờ vào một trụ gỗ bọcnhung CTC ở thai phụ sinh con rạ mềm sớm hơn ở thai phụ sinh con so [10].Sau khi thụ thai khoảng một tháng, biểu mô lát của CTC có màu tím do mạchmáu tăng sinh và cương tụ Vị trí và hướng của CTC ít thay đổi Chỉ đến khi

thành lập đoạn dưới TC, phía trước phát triển nhiều hơn phía sau làm CTChướng dần ra sau về phía xương cùng Các tuyến nằm trong ống CTC giảm vàsau đó ngừng chế tiết Chất nhầy CTC trở nên đặc và quánh, bịt kín ống CTC,ngăn cách giữa buồng TC với âm đạo, gọi là nút nhầy CTC Nút nhầy thườngbong đi khi có chuyển dạ.

Trong chuyển dạ, dưới tác dụng của các CCTC, CTC ngắn dần rồi mởrộng, tạo điều kiện cho thai xuống âm đạo và sổ ra ngoài Ước tính trung bìnhmột cuộc chuyển dạ cần có từ 200 - 300 CCTC để CTC co ngắn và mở hết.Một số tác giả cho rằng sự xoá - mở và sự hình thành đoạn dưới TC không chỉ

là kết quả tác động của riêng CCTC mà còn có đóng góp giới hạn của những

co bóp thành bụng Cơ chế xoá mở CTC được nhiều giả thuyết đề cập [5]

Thuyết cổ điển: CTC xoá mở nhờ tác động của hai lực: (1) lực co của cơ

TC, kéo CTC lên trên, (2) lực ép của áp lực màng ối khi cơn co TC xuất hiện.Hai lực này làm CTC co ngắn rồi mở

Thuyết của Varnier: màng ối và nước ối tác động lên lỗ trong CTC, làm

cho CTC xoá mở

Thuyết của Kreis - Schikele: tác giả cho rằng các sợi cơ dọc sắp xếp theo

một hình xoắn ốc từ CTC đến đáy tử cung Khi co bóp, đầu dưới các sợi cơ congắn, kéo lên trên làm cho CTC xoá mỏng

Thuyết của Demelin: dưới lực đè ép của đầu ối, các lớp cơ dọc ở CTC

mỏng dần Hai mặt của CTC (mặt trên thông với đoạn dưới, mặt dưới thôngvới âm đạo) xa nhau dần, để rồi cuối cùng nằm trên một đường thẳng khiCTC mở hết

Xoá - mở CTC là một quá trình tiến triển từ từ Trước khi CTC mở làgiai đoạn xoá CTC từ hình trụ, quá trình xoá mở làm CTC rút ngắn dần trởthành một phên mỏng [5] Một số tác giả nhận thấy sự rút ngắn này không chỉxảy ra trong chuyển dạ khi có những CCTC điều hoà, tăng dần, mà còn có thể

xảy ra bất kỳ giai đoạn nào của thời kỳ thai nghén Lao động nặng, vận độngnhiều, thay đổi tư thế thường xuyên là các tác nhân gián tiếp gây ra những cobóp TC và đến nay được thừa nhận là những yếu tố thuận lợi dẫn đến sinh non[3] Bên cạnh đó, có những tác động tưởng chừng vô hại như thay đổi tư thếđột ngột, ho, rặn đại tiện cũng gây tăng áp lực ổ bụng, kích thích lên TC, tình

cờ tạo nên những co bóp [3],[11],[12],[13]

1.1.1.4 Cấu trúc mô học của niêm mạc âm đạo cổ tử cung

Bình thường niêm mạc âm đạo và mặt ngoài CTC là biểu mô lát tầng(biểu mô vảy) không sừng hóa (có bề dày khoảng 5mm) Phía trong lỗ CTCđược che phủ bởi lớp biểu mô tuyến (biểu mô trụ đơn) có tác dụng chế nhầy.Vùng chuyển tiếp (transformation zone) ở lỗ ngoài CTC là ranh giới giữa biểu

mô lát và biểu mô trụ, thay đổi phụ thuộc vào nồng độ estrogen theo từng lứatuổi của người phụ nữ [5]

 Đặc điểm của vùng chuyển tiếp:

- Là nơi tranh chấp giữa biểu mô vảy và biểu mô trụ nên các tổn thương củaCTC hầu hết đều xảy ra ở vị trí này

- Trẻ sơ sinh: Ranh giới này hơi tiến ra phía ngoài do estrogen của mẹ truyềnqua rau và tồn tại khi mới sinh

- Trẻ em gái: Ranh giới này tụt vào phía trong

- Ở tuổi dậy thì và bắt đầu hành kinh: Ranh giới ở ngay lỗ ngoài

- Trong thời kỳ hoạt động sinh sản: Ranh giới lộ hẳn ra ngoài

- Thời kỳ mãn kinh: Ranh giới này tụt hẳn vào phía trong

- Trong khi có thai, CTC mềm và ranh giới này có xu hướng lan ra ngoài CTCgây lộ tuyến sinh lý

- Trong những trường hợp sinh đẻ, nạo hút thai nhiều lần hoặc viêm nhiễm,niêm mạc CTC bị tổn thương và phá hủy, cho nên ranh giới này phát triển rangoài gây lộ tuyến bệnh lý

1.1.1.5 Cấu trúc mô học của lớp biểu mô trụ

- Trước tuổi dậy thì: Ống CTC được phủ bằng lớp biểu mô trụ đơn không cóhoạt động chế tiết Biểu mô lõm xuống lớp đệm tạo thành một ít tuyến nhỏ,hình khe

- Trong thời kỳ hoạt động sinh sản, niêm mạc cổ tử cung biến đổi theo chu kỳkinh nguyệt:

+ Lớp biểu mô trụ đơn bao gồm những tế bào tiết nhầy và những tế bào có lông.Những tế bào tiết nhầy có một nhân dẹt nằm ở đáy và những hạt nhầy nằm ởnửa trên của tế bào

+ Lớp đệm là mô liên kết chứa những tuyến chế chất nhầy hình ống đơn, mởvào ống CTC Một số tuyến nở rộng, tạo thành những tuyến nhầy, đẩy niêmmạc vào lòng ống CTC gọi là nang Naboth

- Khi mãn kinh, niêm mạc teo đi không chế tiết, số lượng tuyến giảm và hoạtđộng của chúng giảm dần

1.1.1.6 Cấu trúc mô học của lớp biểu mô vảy

Gồm 5 lớp tế bào: (ký hiệu là C) [7]

- Lớp tế bào đáy (C1): có hình trụ hay hình khối vuông, kích thước 13 - 20µ,nhân to hình tròn hay khối trụ Kích thước của nhân từ 8 - 10µ Chất nhânmịn, bắt màu thuốc nhuộm base nên có màu xanh, nhân và tế bào đều nhau.Lớp đáy che phủ màng đáy và mô đệm ở dưới

- Lớp tế bào đáy nông (C2): tế bào hình tròn hay đa giác, nhân to, kích thước

15 - 25µ

- Lớp tế bào trung gian (C3): nằm trên lớp cạnh đáy, kích thước 20 - 30µ, hìnhdáng tế bào dẹt, hình tròn, bầu dục hay hơi góc cạnh, nhân bé hơn nhưng mịnkích thước nhân 6 - 9µ, chứa nhiều hạt glycogen

- Lớp tế bào gần bề mặt hay zone de Dierks (C4): hình thoi hay dẹt, nhân đông vàbắt đầu có hiện tượng sừng hóa trong tế bào, kích thước 35 - 50µ

- Lớp bề mặt (C5): gồm những tế bào to, dẹt, nhân đông, kích thước 40 - 60µ.Lớp này thay đổi có chu kỳ dưới ảnh hưởng của các nội tiết buồng trứng [7].

1.1.1.7 Phân chia trong thực hành

Trong thực hành thường thường được phân thành 3 lớp chính:

- Lớp đáy (C1, C2)

- Lớp trung gian (C3)

- Lớp bề mặt (C4, C5)

Các đặc điểm chính của cấu trúc biểu mô vảy tính từ lớp đáy đến lớp bề mặt:

- Kích thước tế bào to dần nhưng ngược lại nhân tế bào nhỏ dần

- Độ bắt màu thuốc nhuộm giảm dần

- Glycogen xuất hiện ở lớp trung gian và tăng rõ ở các lớp bề mặt nên được ápdụng để làm chứng nghiệm Schiller

Những lớp tế bào trên sẽ bong, rụng, và thay đổi chút ít về hình thái, sựbắt màu thuốc nhuộm theo chu kỳ hoạt động của buồng trứng Khi có nhữngtổn thương thực thể tại CTC thì những lớp tế bào này cũng sẽ bị bong ra [7]

1.1.2 Đặc điểm sinh lý cổ tử cung

- Độ mở lỗ ngoài CTC, sự chế tiết và chất lượng của chất nhầy phụ thuộc vàolượng estrogen

- Lỗ ngoài CTC mở tối đa vào ngày phóng noãn, tạo điều kiện thuận lợi chotinh trùng xâm nhập vào buồng TC

- Sau khi hành kinh, do nồng độ estrogen thấp nên CTC khô và ít chất nhầy.Khi các nang noãn phát triển, nồng độ estrogen tăng dần nên từ ngày thứ 10chất nhầy CTC cũng tăng dần về số lượng, chất lượng

- Ngay sau khi phóng noãn, nồng độ estrogen tụt thấp và chuyển ngay sang phahoàng thể Với sự hoạt động của progesteron, chất nhầy CTC khô ngay, lỗCTC đóng và co nhỏ lại [7]

1.2 SINH LÝ CHUYỂN DẠ VÀ SINH NON

1.2.1 Sinh lý chuyển dạ

1.2.1.1 Khái niệm

Chuyển dạ là một quá trình sinh lý phức tạp mà kết quả là thai và rauđược đưa ra khỏi buồng TC qua đường âm đạo CCTC là động lực chính củacuộc chuyển dạ, tạo nên hiện tượng xóa mở CTC, thành lập đoạn dưới, làmthay đổi đáy chậu, đồng thời đẩy thai và rau từ buồng TC ra ngoài [4]

1.2.1.2 Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ

Chuyển dạ được chia làm ba giai đoạn, thời gian của mỗi giai đoạn dàingắn khác nhau

- Giai đoạn 1: (giai đoạn xóa mở CTC) tính từ khi bắt đầu chuyển dạ tới khiCTC mở hết, giai đoạn này được chia làm hai giai đoạn nhỏ:

+ Pha tiềm tàng (giai đoạn 1a): CTC mở dưới 4 cm

+ Pha tích cực (giai đoạn 1b): CTC mở từ 4-10 cm

- Giai đoạn 2: (giai đoạn sổ thai) từ khi CTC mở hết đến khi thai sổ ra ngoài

- Giai đoạn 3: (giai đoạn sổ rau) từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau bong và sổhoàn toàn ra ngoài cùng màng rau

Hình 1.6 Các giai đoạn chuyển dạ 1.2.1.3 Cơ chế chuyển dạ

Giai đoạn 3 Giai đoạn 2

Giai đoạn 1

Đến nay cơ chế phát sinh chuyển dạ còn chưa được rõ và đầy đủ xong cómột số giả thuyết được đa số chấp nhận [4].

• Prostaglandin (PG)

Prostaglandin là những chất có thể làm thay đổi co bóp của cơ tửcung Nồng độ PGF2 và PGE tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tớigiá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong CTC vào lúc bắt đầu cuộcchuyển dạ Các PG có tác dụng giãn các mạch máu nhỏ của CTC, cắt cácchuỗi collagen rời nhau, làm tăng hyaluronic acid dẫn đến thay đổi chấtnền CTC, kết quả CTC mềm hơn, ngắn dần và dễ giãn nở

• Vai trò của oxytocin và vasopressin

Người ta đã xác định được trong chuyển dạ có tăng tiết oxytocin ở vùng

hạ não, theo các sợi dây thần kinhxuống thuỳ sau tuyến yên của sản phụ Cácđỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ

và đạt mức tối đa khi rặn đẻ

Các hoạt chất sinh học được sản xuất ra trong những tháng cuối của thainghén như: adrenalin, nor-adrenalin, acetylcholin, serotonin, histamin cũngtham gia vào sự co bóp tử cung.

Nhiễm khuẩn cũng là một vấn đề liên quan đến khởi phát chuyển dạ.Trong một số trường hợp vi khuẩn tiết ra enzym phospholipase dẫn đến hìnhthành PG từ acid arachidonic có sẵn trong dịch ối và gây chuyển dạ

1.2.1.4 Động lực của cuộc chuyển dạ

Động lực chính của cuộc chuyển dạ là CCTC, nó có những tác động sau:

- CCTC giúp thành lập đoạn dưới TC, làm xóa, mở CTC

- CCTC tạo áp lực để đẩy thai nhi từ trong TC ra ngoài qua các giai đoạn lọt,xuống, quay và sổ

- CCTC tạo áp lực để thành lập đầu ối, sau khi sổ thai thì làm cho rau bong vàđẩy rau cùng màng rau sổ ra ngoài [4]

1.2.1.5 Đặc điểm của cơn co tử cung trong chuyển dạ

Bình thường khi có thai, TC có những cơn co nhẹ, ở những tháng cuốigọi là cơn co Braxton - Hicks có đặc điểm là áp lực của cơn co này từ 3-15mmHg, khoảng cách giữa các cơn co dài và không gây đau Khi bắt đầuchuyển dạ, sự co bóp TC trở thành đều đặn và làm cho sản phụ cảm thấy đau.CCTC chuyển dạ có tính chất tự động ngoài ý muốn của sản phụ, xuấtphát từ một điểm ở góc TC (thường là góc phải), sau đó lan tỏa đều khắp thân

TC CCTC tăng dần về cường độ và thời gian co Lúc mới chuyển dạ, CCTCnhẹ và thưa, nhưng dần dần CCTC mạnh hơn và lâu hơn

Áp suất trong buồng TC thay đổi tùy theo trạng thái của TC Lúc TCkhông co, trương lực cơ bản 5 – 15 mmHg Lúc TC co trương lực cơ bản tăngđến 40 - 50 mmHg [4]

• Các chỉ số đánh giá cơn co tử cung

Trong chuyển dạ, để đánh giá CCTC có thể có nhiều phương pháp,nhưng có hai phương pháp thường được dùng hiện nay:

- Phương pháp lâm sàng: đo CCTC bằng cách đặt bàn tay trực tiếp lên bụng

sản phụ, khi có cơn co thì tử cung cứng lại, hết cơn co tử cung mềm ra Cách

đo này tuy chưa thật chính xác, nó cho chúng ta biết được thời gian kéo dàicủa mỗi cơn co và khoảng cách giữa hai cơn co là bao nhiêu, nhưng làphương pháp dễ áp dụng và phổ biến nhất tại Việt Nam hiện nay

cường độ, tần số và trương lực của tử cung [14]

 Các chỉ số đánh giá CCTC

- Trương lực cơ bản của cơ tử cung từ 5-15 mmHg tùy từng giai đoạn của cuộcchuyển dạ

- Cường độ của CCTC là số đo của thời điểm áp lực tử cung cao nhất

- Hiệu lực CCTC bằng cường độ cơn co trừ đi trương lực cơ bản của TC

- Độ dài của CCTC tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khi hết cơn cotrong chuyển dạ, CCTC là động lực chính làm cho cuộc chuyển dạ tiến triển

và kết thúc bằng việc sổ thai qua đường âm đạo Vì vậy, bất thường củaCCTC sẽ gây ra những diễn biến bất thường cho cuộc chuyển dạ và sẽ manglại nguy cơ cho thai phụ và thai

- Tần số của CCTC: khi mới chuyển dạ cơn co thưa, khi chuyển dạ thực sự thì

cứ 10 phút có 3 cơn co, sau đó tăng dần trong quá trình chuyển dạ, CCTCcàng mau và mạnh thì CTC càng mở rộng, đến khi CTC mở hết thì cứ 1,5 - 2phút lại có một cơn co

- Cường độ của CCTC: khi bắt đầu chuyển dạ, cường độ trung bình là 28mmHg, sau đó tăng lên 41 mmHg, ở giai đoạn CTC mở hết và giai đoạn rặn

đẻ là 47 mmHg

- Về tính chất: CCTC có tính đều đặn theo chu kỳ, cứ sau một thời gian co bóp

là một thời gian nghỉ, rồi tiếp tục vào một chu kỳ khác.

- Độ dài của CCTC: lúc mới chuyển dạ CCTC chỉ khoảng 15 - 20 giây, sau đạt tới

30 - 40 giây ở cuối giai đoạn xóa mở CTC [4]

1.2.2 Sinh non

1.2.2.1 Khái niệm

Các sách Sản khoa Việt Nam chia thời kỳ thai nghén thành ba giai đoạn.Sinh non là hiện tượng thai nhi ra đời trong khoảng hết 22 - 37 tuần [15] Sinhnon tự nhiên bao gồm chuyển dạ sinh non, vỡ ối non và cổ tử cung yếu,không bao gồm những trường hợp chỉ định sinh non vì tình trạng thai phụhoặc thai nhi

Có 3 mức độ sinh non: (WHO 2014)

- Sinh cực non: khi trẻ sinh ra trước 28 tuần tuổi thai

- Sinh rất non: khi trẻ sinh ra từ 280/7 tuần đến 316/7 tuần tuổi thai

- Sinh non: khi trẻ sinh ra từ 320/7 tuần đến 366/7 tuần tuổi thai

Tính chính xác của tuổi thai phải được kiểm tra lại một cách cẩn thận.Đánh giá chính xác tuổi thai sẽ ảnh hưởng đến việc quyết định có can thiệphay không Hiện nay, có hai phương pháp tính tuổi thai được hầu hết các nhà

sản khoa áp dụng, đó là: (1)Dựa vào kỳ kinh cuối: Dựa vào ngày đầu tiên của

kỳ kinh cuối cùng với điều kiện: Kinh nguyệt đều 28 – 30 ngày, thai phụ nhớ

chính xác ngày kinh (2)Dựa vào siêu âm để tính tuổi thai: Dựa vào kết quả

siêu âm 9 - 11 tuần với điều kiện: Hình ảnh siêu âm đúng tiêu chuẩn và có ýnghĩa tham khảo (Thai 9 - 11 tuần: thường áp dụng phương pháp đo chiều dàiđầu - mông thai, sai số của phép đo này thấp (sai lệch 3-5 ngày) bởi vì có sựtương ứng giữa chiều dài đầu mông và tuổi thai, sự khác nhau giữa các cá thể làrất nhỏ Hơn nữa, sự phát triển của thai ở giai đoạn này thường không bị ảnhhưởng của những rối loạn bệnh lý, sau thời gian này sự uốn cong của thai nhi sẽảnh hưởng đến sự chính xác của phép đo)

1.2.2.2 Một số yếu tố nguy cơ cao gây sinh non

Nguyên nhân sinh non có nhiều và không rõ ràng Mặc dù trên thế giớicũng như tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học về sinhnon, nhưng cũng chưa có sự thống nhất về các nguyên nhân dẫn đến sinhnon Đa số các nhà nghiên cứu thường đề cập đến các yếu tố nguy cơ caogây sinh non.

• Thai phụ

- Bệnh lý toàn thân: Cao huyết áp, bệnh lý nhiễm khuẩn, tiểu đường…

- Bệnh lý sản phụ khoa: TC dị dạng, u xơ TC, hở eo TC, CTC ngắn, khoét chóp

CTC, tổn thương hoặc bệnh lý CTC, nhiễm khuẩn đường sinh dục…

- Tiền sử sản khoa: Sảy thai, sinh non tự nhiên.

• Thai và phần phụ của thai

Đa thai, rau tiền đạo, rau bong non, đa ối, thiểu ối, nhiễm trùng ối, vỡ ối …

• Các yếu tố về điều kiện sống

Kinh tế kém, dinh dưỡng kém, BMI (Body Mass Index) mẹ thấp (<19,6)khi mang thai, không được hoặc không chăm sóc thai nghén đầy đủ, thai phụ

< 18 tuổi hoặc > 35 tuổi, làm việc căng thẳng, Stress, thiếu máu, sử dụng cácchất gây nghiện…

• Một số yếu tố nguy cơ khác

- Sử dụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản (IVF: In vitro fertilisation)

- Sinh hoạt tình dục không hợp lý

1.2.2.3 Chẩn đoán

Chính vì nguyên nhân sinh non không rõ ràng nên việc chẩn đoánthường không chắc chắn Nếu chỉ dựa trên dữ liệu lâm sàng thì dễ dẫn đếnchẩn đoán nhầm hoặc bỏ sót những trường hợp dọa sinh non không biểu hiệntriệu chứng Với sự tiến bộ vượt bậc của y học hiện đại cùng những công trìnhnghiên cứu về sinh non đã góp phần nhận diện chính xác hơn những trườnghợp dọa sinh non và sinh non

• Chẩn đoán dọa sinh non

Theo Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sảncủa Bộ Y tế ban hành 2009, chẩn đoán dọa sinh non dựa vào:

- Tuổi thai từ hết 22 đến hết 37 tuần

- Có cơn co tử cung gây đau

- Cổ tử cung đóng

- Có thể ra máu hoặc ra chất nhầy màu hồng

- Siêu âm đo chiều dài cổ tử cung

Một số công trình nghiên cứu mới được công bố gần đây như: siêu âm đo độ

dài cổ tử cung đường âm đạo, test fetal fibronectin, xét nghiệm PartoSure TM … đã

góp phần đưa ra những quyết định chẩn đoán những trường hợp dọa sinh nonchính xác hơn

 Siêu âm đo chiều dài cổ tử cung

Sự co ngắn CTC là nguyên nhân thường gặp trong sảy thai, sinh non.Trước đây, đánh giá chiều dài CTC chủ yếu dựa vào khám lâm sàng Sự ra đờicủa siêu âm chẩn đoán, đặc biệt là siêu âm đường âm đạo đã đóng góp tíchcực trong việc chẩn đoán sớm co ngắn CTC Tiêu chuẩn chẩn đoán cho đếnnay phần lớn thống nhất chiều dài CTC ≤ 25mm như là một xét nghiệm chẩnđoán dọa sinh non, cần phải can thiệp điều trị Nghiên cứu đa trung tâm thựchiện năm 2000 (Andrew và cs, 2000) siêu âm chiều dài cổ tử cung từ 16 – 18tuần và sau đó siêu âm lại mỗi 2 tuần cho đến tuổi thai 24 tuần kết luận: cổ tửcung ≤ 25mm dự đoán sinh trước 35 tuần với độ nhạy 19%, độ đặc hiệu 98%,giá trị tiên đoán dương tính 75%

 Fetal Fibronectin

Fibronectin (trọng lượng phân tử 450kD) là một loại glycoprotein hiệndiện trong huyết tương, dịch ngoại bào và dịch ối Fibronectin trong huyếttương có tác dụng điều hòa đông cầm máu, ổn định áp lực thành mạch vàkháng khuẩn Fetal fibronectin (fFN) là loại fibronectin duy nhất được sảnxuất bởi các màng thai, hiện diện ở màng đáy của cơ tử cung và màng rụng.fFN hoạt động như chất keo kết dính bánh rau, màng thai vào màng rụng tửcung [16]

Hình 1.7: Fibronectin

Ngay khi bắt đầu làm tổ, túi thai bám vào tử cung, fFN đã xuất hiện ởdịch tiết âm đạo - CTC và tồn tại trong dịch này cho đến hết nửa đầu thai kỳ,bắt đầu biến mất khi thai khoảng 16 – 18 tuần, sau đó có thể xuất hiện lại vàocuối thai kỳ, ngay khi trước sinh Bình thường, fFN được tìm thấy trong dịchtiết âm đạo – CTC với nồng độ rất thấp Nguy cơ sinh non gia tăng nếu fFN

có nồng độ ≥ 50ng/ml vào thời điểm thai 22 tuần trở đi Nếu fFN vẫn hiệndiện khi thai > 24 tuần, thai kỳ có nguy cơ sinh non trước 35 tuần tăng lên 6

lần và trước 28 tuần tăng lên 14 lần [16] Một tổng quan hệ thống gồm 32nghiên cứu đoàn hệ đánh giá khả năng dự đoán sinh non của xét nghiệm fFN

ở những thai phụ có triệu chứng dọa sinh non trong vòng 07 ngày Kết quảcho thấy 76% phụ nữ có triệu chứng sinh non sẽ sinh trong vòng 07 ngày nếuxét nghiệm fFN dương tính (nồng độ ≥ 50ng/ml), trong khi đó 82% sẽ khôngsinh trong vòng 07 ngày nếu xét nghiệm âm tính Độ nhạy và độ đặc hiệu củaxét nghiệm này thay đổi theo từng nghiên cứu nhưng trung bình là 70% và90% Tỷ số khả dĩ dương tính (Likelyhood Ratio) nếu xét nghiệm dương tính

là 4,2, nghĩa là khả năng sẽ sinh trong vòng 07 ngày tới tăng 4,2 lần khi xétnghiệm này dương tính Tỷ số khả dĩ âm tính (Negative Likelyhood Ratio)nếu xét nghiệm này âm tính là 0,29, nghĩa là nếu xét nghiệm âm tính, khảnăng sinh trong vòng 07 ngày giảm 71% [17]

Siêu âm đường âm đạo đo độ dài CTC và test fFN được xem là khá tiềm

năng trong dự đoán dọa sinh non, đặc biệt là giúp xác định những trường hợpnào ít có nguy cơ diễn tiến đến sinh non nhất và chưa cần áp dụng các biệnpháp can thiệp Tuy nhiên, trong quá trình thực hành lâm sàng, việc sử dụnghai yếu tố này cũng không giúp cho các nhà lâm sàng có thể thay đổi đượctoàn bộ cục diện của sinh non Tổng quan Cochrane (2015) cho thấy bằngchứng vẫn chưa đủ thể hiện hiệu quả của việc đo độ dài CTC và test fFNthường quy ở những thai phụ có nguy cơ sinh non trong việc giảm tỷ lệ sinhnon [18] Chính vì thế, còn cần rất nhiều nghiên cứu để có những kết luậnchính xác trong tiên đoán sinh non và đưa ra các hướng dẫn thực hành lâmsàng tốt nhất Một trong những nghiên cứu đang được chúng tôi tiến hành làkhảo sát sự biến đổi hình thái CTC trên thai phụ có nguy cơ cao sinh non,mục đích đưa ra những dự đoán chính xác hơn trong chẩn đoán và dự phòngsinh non dựa vào sự biến đổi hình thái CTC dạng T, Y, U, V

 Placental Alpha Macroglobulin – 1 (PAMG – 1)

PAMG – 1 được phát hiện là chất có liên quan đến sinh non tự phát Chấtnày hiện diện nhiều trong dịch ối và rất ít trong dịch âm đạo CTC ở thai phụ

có màng ối còn nguyên vẹn Tiến trình viêm liên quan đến chuyển dạ có thểkhiến chất này đi qua các lỗ thủng cực nhỏ của màng ối và hiện diện nhiềutrong âm đạo Từ đó, các nhà nghiên cứu đã phát triển xét nghiệm định tínhPAMG – 1 trong âm đạo ở những thai phụ có triệu chứng dọa sinh non (gọi làxét nghiệm PartoSureTM) [18],[19]

Để thực hiện xét nghiệm PartoSureTM, một tăm bông vô trùng được đặtvào âm đạo của thai phụ trong 30 giây, sau đó nhúng và khuấy đều trong dungdịch thử 30 giây Lấy tăm bông ra, nhúng que thử vào dung dịch Kết quả làdương tính nếu có hai vạch và âm tính nếu chỉ có một vạch sau 5 phút nhúngque thử PartoSureTM được thực hiện để dự đoán sinh non với điều kiện khôngđặt mỏ vịt, khám tay hoặc siêu âm trước đó, màng ối còn nguyên vẹn và CTC

mở ≤ 3cm

Hình 1.8 Kỹ thuật thực hiện Test PartoSure [19]

Nghiên cứu của Nicolova và cộng sự (2015) so sánh giá trị tiên lượngsinh non của PartoSureTM với fFN và chiều dài CTC Nghiên cứu được thựchiện trên 203 thai phụ đơn thai có triệu chứng dọa sinh non từ 200/7 tuần đến

366/7 tuần, màng ối còn nguyên vẹn và CTC mở ≤ 3cm Tất cả các thai phụ

đều được thực hiện PartoSureTM và đo chiều dài CTC, chỉ có 66 thai phụ đượcxét nghiệm fFN Kết quả nghiên cứu cho thấy độ nhạy của PartoSureTM, fFN

và chiều dài CTC trong dự đoán sinh non tự phát trong vòng 07 ngày lần lượt

là 80%, 50% và 57% Độ đặc hiệu lần lượt theo thứ tự trên là 95%, 72% và73% Giá trị tiên đoán âm là 96%, 87% và 89% Giá trị tiên đoán dương là76%, 29% và 30% [18]

Như vậy, PartoSureTM dự đoán sinh non trong vòng 07 ngày chính xácnhất PartoSureTM hứa hẹn là một xét nghiệm tiềm năng đối với thực hành lâmsàng, có thể là tiêu chí chính để đưa ra các biện pháp can thiệp phù hợp cũngnhư tránh các can thiệp không cần thiết gây tốn kém về mặt kinh tế và tăngnguy cơ tác hại cho thai phụ và thai nhi

 Relaxin

Relaxin là một polypeptide, về mặt cấu tạo có liên quan đến insulin và cácyếu tố tăng trưởng giống insulin Trong thai kỳ, relaxin được chế tiết vào máubởi hoàng thể Bánh nhau và màng rụng cũng có chức năng tiết một phầnrelaxin theo cơ chế tự tiết và cận tiết Relaxin được cho rằng có liên quan đến

cơ chế chuyển dạ, nhưng dữ liệu còn nhiều mâu thuẫn Mới đây, một nghiêncứu bệnh – chứng vừa được công bố trên tạp chí chuyên ngành siêu âm Sảnphụ khoa tháng 12/2017 nhằm khảo sát mối liên quan của nồng độ relaxinhuyết thanh trong chuyển dạ ở những bệnh nhân có dấu hiệu doạ sinh non [20].Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 12/2013 đến tháng 12/2015, khảosát những thai phụ mang đơn thai có dấu hiệu doạ sanh non và màng ối cònnguyên vẹn, tuổi thai từ 24 tuần đến 26 6/7 tuần Những bệnh nhân vỡ ối, cókhâu cổ tử cung, sử dụng progesterone đặt âm đạo, rau tiền đạo, bất thườngbẩm sinh ống Muller, tiền sử khoét chóp CTC, tiền sản giật, thai chậm tăngtrưởng và đa thai bị loại khỏi nghiên cứu Dấu hiệu doạ sinh non được địnhnghĩa là có ít nhất 4 cơn co tử cung trong 20 phút, được đánh giá bởi đo cơn

co tử cung hay bệnh nhân nhận thấy, kèm đau bụng và/ hoặc ra huyết âm đạo.Tổng cộng có 302 thai phụ đủ tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu.

Khi nhập viện, các bệnh nhân được xét nghiệm nồng độ relaxin huyếtthanh, đo chiều dài kênh cổ tử cung và một số xét nghiệm khác như công thứcmáu toàn phần, C-reactive protein, chức năng gan và đường huyết

Kết quả cho thấy: những trường hợp sinh non có nồng độ relaxin huyếtthanh cao hơn và chiều dài kênh cổ tử cung ngắn hơn những thai phụ sinh đủtháng (p<0,0001) Relaxin có độ nhạy khoảng 63% (95% CI 49-75) trongchẩn đoán sinh trước 37 tuần và 61% (95% CI 47-75) trong chẩn đoán sinhtrước 34 tuần Tỷ lệ dương tính giả khoảng 10%

Nồng độ relaxin huyết thanh lớn hơn 1010 pg/mL có độ nhạy gần 58%trong dự đoán sinh non ở thai phụ có chiều dài kênh CTC >15mm hoặc >25mm, tỷ lệ dương tính giả khoảng 10%

Từ những số liệu trên, nghiên cứu đưa ra kết luận nồng độ relaxin huyếtthanh cao có thể tăng nguy cơ sinh non ở tam cá nguyệt hai của thai kỳ đơnthai Khi kết hợp xét nghiệm đo nồng độ relaxin huyết thanh và đo chiều dàikênh cổ tử cung có thể tăng giá trị dự đoán khả năng sinh non [20]

• Chẩn đoán sinh non

Theo Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sảncủa Bộ Y tế ban hành 2009, chẩn đoán sinh non dựa vào:

- Tuổi thai từ hết 22 đến hết 37 tuần

- Cổ tử cung xóa, có khi đã mở

- Cơn co tử cung đều đặn, gây đau

- Có dịch nhầy màu hồng

Khi nhập viện mà nghi ngờ chuyển dạ sinh non tự nhiên, kiểm tra lại sựchính xác của ngày dự kiến sinh rất quan trọng bởi vì sẽ ảnh hưởng đến quyếtđịnh có can thiệp hay không Nếu thai phụ nhớ chính xác ngày đầu tiên của kỳ

kinh cuối, chu kỳ đều và siêu âm sớm xác định phù hợp thì sử dụng ngày kinhcuối Nếu ngày kinh không chắc chắn, hoặc chu kỳ không đều, hoặc nếu cóbất đồng giữa siêu âm và ngày kinh cuối trên 10 ngày, sử dụng ngày dự kiếnsinh theo siêu âm.

 Chẩn đoán chuyển dạ sinh non tự nhiên trên lâm sàng và cận lâm sàng dựa theo những tiêu chuẩn:

- CCTC gây đau, sờ thấy, kéo dài hơn 30 giây và xảy ra tối thiểu 4 lần mỗi 30phút

- Có sự biến đổi về vị trí, mật độ, chiều dài và/hoặc sự mở của CTC trên siêu

âm đường âm đạo [21]

Khi so sánh với khám tay và siêu âm đường bụng, siêu âm đường âmđạo có độ chính xác cao hơn để phát hiện CTC ngắn và nguy cơ chuyển dạsinh non tự nhiên

1.2.2.4 Điều trị

Hiện nay, trên thế giới cũng như tại Việt Nam, rất nhiều biện pháp canthiệp dọa sinh non được khuyến cáo sử dụng Tuy nhiên, tùy từng trường hợp

cụ thể để đưa ra những phương án điều trị phù hợp để đạt hiệu quả cao nhất

• Xử trí dọa sinh non

Chẩn đoán xác định dọa sinh non trước khi thiết lập chế độ điều trị

- Nếu chẩn đoán không được xác định thì việc xử trí bao gồm nằm nghỉ, theodõi và xuất viện khi không có CCTC

- Nếu chẩn đoán được xác định thì điều trị tích cực bao gồm:

+ Sử dụng thuốc giảm co (Tocolysis) theo phác đồ.

+ Kích thích sự trưởng thành phổi với trị liệu bằng Corticosteroid (tuổi thai 28 –

34 tuần) [15]

+ Điều trị nhiễm khuẩn nếu có

+ Một số tác giả khuyến cáo khâu vòng CTC cấp cứu (sau khi đã sử dụng thuốcgiảm co), phần nào hạn chế sự rút ngắn chiều dài CTC [22],[23],[24].

+ FDA, Hiệp hội Sản Phụ khoa Mỹ (ACOG) khuyến cáo, với những thai phụđơn thai có chiều dài CTC ngắn, tiền sử sảy thai hoặc sinh non nên bổ sungprogesterone giữa tuần thai 16 – 20 kéo dài đến 36 tuần [trích dẫn từ 25]

• Các loại thuốc giảm co (Tocolysis)

Mụctiêu chính của việc sử dụng

thuốc giảm co là trì hoãn chuyển dạ

càng lâu càng tốt trong điều kiện cho

phép, với mục đích đủ thời gian để

dùng đủ liều corticosteroid Mục tiêu

cơ bản là giảm xuất độ và độ nặng

của hội chứng suy hô hấp và chuẩn bị

chuyển thai phụ tới trung tâm có hồi

Song thai và đa thai liên quan đến sự tăng thể tích huyết tương và cườngaldosteron khi so với đơn thai β-agonists làm tăng cả aldosterone và renin ởsong thai, gây nguy cơ phù phổi Do đó, chống chỉ định β-agonists trongtrường hợp đa thai, nên sử dụng thuốc giảm co khác [21]

Theo khuyến cáo của hiệp hội sản phụ khoa Anh quốc (RCOG, 2002):

do nguy cơ bị tác dụng không mong muốn của β-agonist trong xử trí chuyển

dạ sinh non tự nhiên, nên cần phải theo dõi sát thai phụ ở đơn vị đặc biệt [21].FDA 2011 không khuyến cáo sử dụng Terbutaline trong điều trị dọa sinh non

 Liều dùng được khuyến cáo của Salbutamol:

- Liều tấn công:

o Truyền tĩnh mạch: Salbutamol 5mg/5ml pha 500ml Glucose 5% (nồng độ #10mcg/ml) TTM: 60ml/h (# 20 giọt/phút # 10mcg/phút) Tăng thêm: 20ml/h(# 7 giọt/phút # 3,3mcg/phút) mỗi 30 phút cho đến khi hết CCTC hoặc nhịptim thai phụ đạt 120 nhịp/phút hoặc tốc độ truyền đạt tối đa 180ml/h (# 60 giọt/phút # 30 mcg/phút)

o Bơm tiêm điện: Salbutamol 5mg (ống 5ml) pha 95ml NaCl 0,9% sẽ đượcdung dịch Salbutamol 50mcg/ml Bơm tiêm điện: 12ml/h(# 10mcg/phút) Tăng thêm 4ml/h (# 3,3mcg/phút) mỗi 30 phút cho đến khihết CCTC hoặc nhịp tim thai phụ đạt 120 nhịp/phút hoặc tốc độ truyền đạt tối

Một số nghiên cứu cho thấy ái tính của atosiban đối với thụ thể vasopressinnhưng đây không phải là vấn đề trên lâm sàng bởi vì trong lúc chuyển dạ thụ

thể oxytocin nhiều hơn thụ thể vasopressin [27].

Tác dụng không mong muốn hiếm gặp trên mẹ là buồn nôn, nhức đầu,nhịp nhanh, cao huyết áp, tăng đường huyết và phản ứng dị ứng [36] Tácdụng trên thai không đáng kể

Đánh giá ở mốc 7 ngày, atosiban an toàn và khả năng dung nạp tốt hơnhẳn so với β-agonists Khả năng kéo dài thai kỳ tăng lên [27] Hơn nữa,atosiban có tỉ lệ tác dụng không mong muốn trên hệ tim mạch thấp hơn đáng

kể và giảm tỉ lệ phải ngưng điều trị do tác dụng không mong muốn không thểchấp nhận Tỉ lệ bệnh nhân cần phương pháp giảm co khác thấp hơn đáng kể

do khả năng dung nạp tốt hơn [1] Atosiban cho thấy là một thuốc giảm co ưuviệt hiện nay, và nên được cân nhắc xem là điều trị đầu tay trong những trườnghợp chuyển dạ sinh non tự nhiên [27]

Atosibanđược cấp phép tại châu Âu để điều trị chuyển dạ sinh non tự nhiên

 Liều dùng được khuyến cáo của Atosiban:

Atosiban được dùng đường tĩnh mạch trong 3 bước liên tiếp nhau:

- Khởi đầu tiêm Bolus tĩnh mạch chậm 6,75mg 0,9 ml trong vòng 1 phút

- Tiếp tục truyền tĩnh mạch với tốc độ 24ml/giờ cho đến 3 giờ

- Tiếp tục truyền tĩnh mạch với tốc độ 8ml/ giờ cho đến 45 giờ

- Tổng thời gian điều trị không vượt quá 48 giờ

- Trong trường hợp cơn co tái diễn, có thể lặp lại chu kỳ điều trị, nhưngkhuyến cáo không nên lặp lại hơn 3 chu kỳ điều trị trong suốt thai kỳ Tuynhiên, lợi ích chính của việc sử dụng thuốc giảm co là nhằm thực hiệnCorticosteroid và chuyển thai phụ đến trung tâm chuyên khoa tuyến trêncho nên việc xác minh vai trò của lặp lại chu kỳ điều trị khó khăn

 Nhóm ức chế calcium

Thuốc giảm co nhóm ức chế calcium, đặc biệt là nifedipine, hiệu quảhơn β-agonists và ít bệnh nhân phải ngưng điều trị vì tác dụng không mongmuốn của thuốc [28] Phân tích gộp của Cochrane (King và cs, 2003) cũnggợi ý rằng chất đối vận calcium (chủ yếu là nifedipine) hiệu quả hơn β-agonists về tỉ lệ sinh trong vòng 7 ngày kể từ khi bắt đầu dùng thuốc và trước

34 tuần của thai kỳ), có cải thiện một số kết cục sơ sinh và giảm tác dụngkhông mong muốn trên thai phụ [29] Tác dụng phụ thường gặp củanifedipine gồm đỏ mặt, nhức đầu, buồn nôn, chóng mặt và hiếm gặp là hạhuyết áp tạm thời ở bệnh nhân giảm thể tích [1]

Nên tránh kết hợp magnesium sulphate và nifedipine bởi vì đã có báocáo những trường hợp bị hạ calcium gây triệu chứng, ức chế thần kinh-cơ, vàngộ độc tim kể cả tử vong Có sự tăng những báo cáo trường hợp tác dụngkhông mong muốn khi dùng nifedipine, đặc biệt trong song thai Hơn nữa, cómột báo cáo trường hợp nhồi máu cơ tim ở thai phụ 29 tuổi dùng nifedipinengay sau khi truyền tĩnh mạch ritodrine [1]

Tổng quan về nicardipine gợi ý rằng tính an toàn chưa đầy đủ và khuyếncáo cần cân nhắc kỹ trước khi sử dụng Đặc biệt, một số nghiên cứu đã đượccông bố những tác dụng không mong muốn nghiêm trọng trên hệ tim mạch vàphổi của thai phụ Khuyến cáo chỉ nên sử dụng nicardipin khi thử nghiệm lâmsàng [1]

 Liều dùng được khuyến cáo của Nifedipin:

- Liều khởi đầu: 20mg

- Sau đó là 3 liều tiếp theo, với mỗi liều là 20 mg mỗi 30 phút nếu còn tiếp diễncơn co

- Liều duy trì là 20 - 40mg (uống) mỗi 4 giờ trong vòng 48 giờ (không vượtquá160mg/24giờ)

- Liều Nifedipin trên 60mg gây tăng tác dụng phụ nghiêm trọng 3 - 4 lần (hạhuyết áp), do đó nên thận trọng khi sử dụng.

 Thuốc ức chế tổng hợp Prostaglandin

- Đối kháng Prostaglandin

Đây là nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không steroid(NSAIDs) Nhóm thuốc này ức chế tổng hợp Prostaglandin qua việc ức chếmen COX (tác dụng chính là ức chế đặc hiệu lên men COX – 2) làm giảm co

tử cung

Tác dụng phụ với thai làm đóng sớm ống động mạch, thiểu ối, viêm ruộthoại tử, xuất huyết não thất, ngoài ra còn có tác dụng phụ cho mẹ nếu dùngdài ngày như loét dạ dày, kéo dài thời gian chảy máu do ức chế ngưng kết tiểucầu, gây cơn hen giả Hiện nay thuốc ít được sử dụng do có nhiều tác dụngphụ và không đủ chứng cứ ủng hộ việc sử dụng các NSAIDs nhưindomethacin nhằm dự phòng sinh non

- Kháng sinh

Kháng sinh chống nhiễm khuẩn có vai trò dự phòng tăng Prostaglandin,giảm nguy cơ sinh non cho các bệnh lý có nguy cơ nhiễm khuẩn Nên sử dụngkháng sinh trong các trường hợp dọa sinh non có ra máu âm đạo, kết hợp lau

âm đạo và hướng dẫn vận động hợp lýtránh đọng máu trong âm đạo tăngnguy cơ nhiễm khuẩn

Theo CDC (United States Centers for Disease Control and Prevention)

2010, Group B Streptococcus (GBS) guideline, việc tầm soát nguy cơ sinhnon do nhiễm khuẩn âm đạo và sử dụng kháng sinh được khuyến cáo như sau:

“Thai phụ có dấu hiệu chuyển dạ sinh non đã được tầm soát dương tính với GBS trong vòng 5 tuần trước đó hoặc không rõ tình trạng nhiễm GBS cần được điều trị kháng sinh dự phòng GBS tại thời điểm nhập viện”.

 Một số loại thuốc giảm co khác

Papaverin, Spasmaverin, Nospa…

• Chống chỉ định điều trị giảm co

Khi xem xét can thiệp kéo dài thai kỳ, một số chống chỉ định tuyệt đối vàtương đối nên được cân nhắc để giảm thiểu tối đa tử vong và biến chứng củathai phụ và thai nhi [1]

 Chống chỉ định tuyệt đối

Trong những trường hợp nếu kéo dài thai kỳ có khả năng gây hại cho sứckhỏe của thai phụ và thai:

- Nhiễm trùng ối, nhiễm khuẩn huyết

- Xuất huyết âm đạo lượng nhiều đang diễn tiến

- Rau bong non

- CTC xóa mở đáng kể (≥ 4cm)

- CTG bất thường, phản ánh sức khỏe của thai nhi bị đe dọa

- Tiền sản giật nặng, sản giật

- Thai dị tật bẩm sinh nặng

- Tuổi thai < 24 tuần hoặc > 33 tuần 6 ngày

- Dị ứng với thuốc giảm co

 Chống chỉ định tương đối

Trong những trường hợp còn tranh luận về nguy cơ/lợi ích của can thiệp:

- Rỉ ối không kèm nhiễm trùng

- Ra huyết âm đạo ít do rau tiền đạo

- Thai chậm phát triển trong TC

- Đa thai (Thuốc giảm co có thể đưa đến phù phổi cấp)

- Bệnh gan hoặc thận

- Đái tháo đường phụ thuộc insulin