Nghiên cứu áp dụng chỉ định, kỹ thuật và đánh giá hiệu quả của phương pháp lấy sỏi qua da trong bệnh lý sỏi đường mật

Vào những thập niên 60 - 70, phương pháp điều trị chủ yếu là phẫuthuật, với nhiều kỹ thuật khác nhau như: phẫu thuật lấy sỏi đặt ống dẫn lưuKehr, nối mật ruột …Tuy nhiên biến chứng sau p

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi mật là một bệnh lý hay gặp ở Việt Nam cũng như ở các nước kháctrên khắp thế giới, diễn biến bệnh phức tạp, có nhiều biến chứng nặng, thậmchí tử vong nếu không được điều trị kịp thời Theo nghiên cứu của NguyễnCao Cường (2010), tỷ lệ sỏi mật ở người trên 50 tuổi tại thành phố Hồ ChíMinh là 6,3% [1]

Ở các nước Âu - Mỹ, hay gặp sỏi túi mật, sỏi ống mật ít gặp hơn vàthường là thứ phát do sự di chuyển xuống của sỏi từ túi mật Nguyên nhânchính là rối loạn chuyển hóa lipid, béo phì, chế độ ăn, lối sống gây ra rối loạnbài tiết cholesterol

Ở Việt Nam cũng như nhiều nước vùng nhiệt đới khác thì ngược lại,hay gặp sỏi ống mật Bệnh liên quan nhiều đến nhiễm trùng và kí sinh trùngđường mật, đặc biệt là giun đũa Bản chất của sỏi chủ yếu là sỏi bilirubinatcanxi Tỷ lệ gặp sỏi trong gan cao gây ra nhiều khó khăn trong điều trị, đặcbiệt là phẫu thuật, tỷ lệ sót sỏi sau mổ và tái phât sau mổ còn cao

Vào những thập niên 60 - 70, phương pháp điều trị chủ yếu là phẫuthuật, với nhiều kỹ thuật khác nhau như: phẫu thuật lấy sỏi đặt ống dẫn lưuKehr, nối mật ruột …Tuy nhiên biến chứng sau phẫu thuật còn cao, tỷ lệ sótsỏi và tái phát sỏi sau mổ còn cao Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, ngàycàng có những phương pháp điều trị mới ra đời như nội soi mật tụy ngượcdòng lấy sỏi Tuy nhiên phương pháp này chỉ lấy được sỏi kích thước nhỏ và

ở vùng thấp của đường mật, đối với sỏi trong gan thì phương pháp này lại cónhững hạn chế nhất định

Dẫn lưu đường mật qua da là phương pháp được thực hiện từ nhữngnăm 30 của thế kỷ trước, tuy nhiên các biến chứng của thủ thuật này khánhiều bao gồm rò rỉ mật và chảy máu, do đó phướng pháp này đã bị lãng quêntrong một thời gian Với sự ra đời của siêu âm, tỷ lệ thành công của thủ thuậtcao và biến chứng rất ít Trong bệnh lý sỏi đường mật, đặc biệt trên những cơđịa già yếu, phẫu thuật nhiều lần, sỏi trong gan khó can thiệp, phương pháplấy sỏi qua da là một biện pháp đầy hứa hẹn Trong các nghiên cứu mới tỷ lệthành công cao và tỷ lệ tai biến của thủ thuật thấp.

Ở Việt Nam, các kỹ thuật điều trị sỏi mật đường xuyên gan qua da mớibắt đầu được vài cơ sở áp dụng, số lượng còn chưa nhiều

Chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu:

Nghiên cứu áp dụng chỉ định, kỹ thuật và đánh giá hiệu quả của phương pháp lấy sỏi qua da trong bệnh lý sỏi đường mật.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số liên quan về giải phẫu gan và đường mật

1.1.1 Sự phân chia thùy gan

Gan chia làm hai phần: Gan phải và gan trái

Thùy gan phải và thùy gan trái

Gan phải và trái cách nhau bởi rãnh giữa, tương ứng với tĩnh mạch trêngan giữa Rãnh này được xác định ở mặt trên gan bằng một đường kẻ từ bờtrái tĩnh mạch chủ dưới tới khuyết túi mật Ở mặt dưới, là đường kẻ từ khuyếttúi mật qua chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa đến phân thùy lưng (hay thùyđuôi, thùy Spigel)

Thùy gan phải và thùy gan trái cách nhau bởi rãnh rốn - cửa, là rãnhduy nhất thấy rõ ở mặt gan: Từ chỗ bám của dây chằng tròn, liên tiếp với ốngAurantius ở mặt dưới và mạc chằng liềm ở mặt trên

Gan chia thành 5 phân thùy: Phân thùy trước, phân thùy sau, phân thùygiữa, phân thùy lưng, phân thùy bên

Gan phải được chia làm 2 vùng mà các tác giả Anh - Mỹ gọi là phânthùy trước và sau Hai phân thùy này cách nhau bởi rãnh bên phải, tương ứngvới tĩnh mạch trên gan phải, là tĩnh mạch trên gan lớn nhất, bằng 1/2 tĩnhmạch cửa, dài 11 - 12cm

Gan trái được chia thành 2 vùng bởi rãnh rốn - cửa (dây chằng tròn,mạc chằng liềm; tĩnh mạch Aurantius) Các tác giả Anh - Mỹ gọi 2 vùng này

là phân thùy giữa và bên

* Chia gan thành 8 hạ phân thùy: I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII.

1.1.2 Giải phẫu đường dẫn mật

1.1.2.1 Đường dẫn mật trong gan

Đường dẫn mật trong gan bao gồm tất cả các ống mật nằm trong nhu

mô gan: bắt đầu từ các vi quản mật đến các ống gan phải và ống gan trái

* Đường mật trong gan phải

+ Các ống mật của phân thùy trước:

Có từ 2 - 3 nhánh đường mật hạ phân thùy V chạy theo hướng từ trước

ra sau và lên trên Đôi khi, chúng xuất phát từ góc trước phải của mặt dướigan làm cho vùng phân thùy trước lấn sang cả vùng phân thùy sau

Có 2 nhánh đường mật hạ phân thùy VII chạy theo hướng xuống dưới và ratrước để cùng với các nhánh của hạ phân thùy 5 tạo thành ống phân thùy trước

+ Các ống mật phân thùy sau: Các ống mật của hạ phân thùy VI hợplưu với các ống của hạ phân thùy VII tạo thành ống phân thùy sau Ống phânthùy sau hợp lưu cùng với ống phân thùy trước để tạo thành ống gan phải.Phần lớn các trường hợp, ở gần rốn gan, ống phân thùy sau chạy theo đườngvòng cung lồi lên trên, ra sau, sang trái ống phân thùy trước, rồi lại ra trước để

đổ vào sườn trái, theo hướng gần như thẳng góc với ống này Cung này đượcgọi là quai hay móc Hjörstjo

+ Ống gan phải: Là một ống ngắn, thường khoảng 1cm, do hợp lưu từ 2ống phân thùy trước và phân thùy sau trong gan phải mà thành Có trườnghợp không có ống gan phải, hai ống hạ phân thùy trước và sau đổ trực tiếpvào ống gan chung

* Đường mật trong gan trái:

Ống mật hạ phân thùy II đi theo hướng đi sau ra trước và sang phải

Ống mật hạ phân thùy III xuất phát từ vị trí giữa bờ trước phân thùybên theo hướng từ trái sang phải, từ trước ra sau, tới vị trí sau - trong ngáchRex (xoang cửa - rốn), hợp lưu với ống hạ phân thùy 2 theo một hướng gầnvuông góc với ống này để tạo thành ống gan trái.

Ống mật hạ phân thùy IV (ống phân thùy giữa) thường đổ vào ống gantrái (sau vị trí hợp lưu của hai ống hạ phân thùy II và III)

Ống gan trái: Ống này thường dài hơn và nhỏ hơn ống gan phải Từ vịtrí hợp lưu của các ống mật hạ phân thùy II và III, nó đi ra trước và sang phải,trong rãnh rốn, hợp lưu với ống gan phải để tạo thành ống gan chung

* Đường mật phân thùy đuôi (hạ phân thùy 1, thùy Spigel):

Thường có 2 - 3 nhánh ống mật của phân thùy đuôi đi riêng rẽ, theohướng từ sau ra trước rồi đổ vào cả hai ống gan phải và trái (78%) hoặc chỉvào ống gan phải hay trái (25%)

* Những dạng biến đổi giải phẫu đường mật trong gan:

Thực tế, có rất nhiều dạng biến đổi giải phẫu của đường mật trong gan.Nhiều tác giả đưa ra các cách định dạng khác nhau: Healey và Schroy (1953),Couinaud (1957), Tôn Thất Tùng (1984), Trịnh Hồng Sơn (1998) Chúng tôixin giới thiệu hai cách phân loại của sau đây:

+ Phân loại theo Tôn Thất Tùng [2]:

Tôn Thất Tùng mô tả 6 dạng thay đổi giải phẫu các ống mật ở vùng rốngan: ống gan phải, ống gan trái, ống phân thùy trước, ống phân thùy sau, cácống hạ phân thùy II, III và IV Như ở hình 1.1 dưới đây:

Hình 1.1 Các thay đổi về giải phẫu đường mật ở vùng rốn gan

Theo Tôn Thất Tùng: ptT: Phân thùy trước; ptS: Phân thùy sau; og(T):Ống gan trái 1 Kiểu thông thường; 2 Chia ba; 3 Ống phân thùy sau sang trái(19%); 4 Ống phân thùy sau đổi thấp vào ống gan chung (3%); 5 Ống hạ phânthùy III đổ sang phải vào ống phân thùy trước (1%); 6 Ống hạ phân thùy III và

IV hợp lưu thành một thân chung rồi đổ vào ống phân thùy sau (1%)

+ Phân loại theo Trịnh Hồng Sơn (1998) [3]:

Loại I: Chỉ có một ống duy nhất cho gan phải và một ống duy nhất chogan trái

Loại II: Có hai ống mật ở một trong hai gan phải hoặc trái

IId: Như IIc1, ống hạ phân thùy IV đổ vào ống hạ phân thùy II

Loại III: Có 3 ống mật cho gan phải hoặc cho gan trái

Loại IV: Có hai ống mật cho gan phải và hai ống mật cho gan trái Gồm có các dạng sau:

Ống gan chung chạy xuống dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ, hơichếch sang trái, dài từ 3 - 5cm, đường kính khoảng 4cm Khi tới bờ trên tátràng thì hợp lưu với ống túi mật để tạo thành ống mật chủ Ống mật chủ tiếptục chạy xuống, ra phía sau tá tràng và tụy, đổ vào đoạn 2 tá tràng, tại vị trícủa nhú tá lớn.

Người ta chia ống mật chủ thành 4 đoạn: Đoạn trên tá tràng; Đoạn sau

tá tràng; Đoạn sau tụy; Đoạn trong thành tá tràng

Ở vị trí tận cùng, ống mật chủ - ống tụy chính Wirsung cùng với thành

tá tràng hợp lại để tạo nên bóng Vater, đổ vào nhú tá lớn

Cơ vòng Oddi nằm ở thành tá tràng, nơi đi qua của ống mật chủ và ốngtụy chính Cơ có các phần dành riêng cho ống mật chủ, phần dành riêng choống tụy và phần chung cả cho đường dẫn mật - tụy

* Túi mật, ống túi mật:

Túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt dưới gan, dính vào gan trên mộtdiện khá rộng, diện này không có phúc mạc, phúc mạc chỉ che phủ mặt dướitúi mật

Túi mật được chia thành 3 phần: đáy, thân và cổ túi mật

Ống túi mật dẫn mật từ túi mật xuống ống mật chủ, dài khoảng 3 - 4cm,rộng 3mm, chạy theo hướng chếch xuống dưới, sang trái và hơi ra sau, đoạncuối chạy sát ống gan và thường dính với ống gan một đoạn 2 - 3mm

1.2 Đặc điểm của sỏi mật ở Việt Nam

1.2.3 Đặc điểm của sỏi:

Ở Việt nam, hay gặp sỏi đường mật hơn túi mật Thường hay kết hợpgiữa sỏi trong gan và sỏi ngoài gan Thành phần hóa học chủ yếu của sỏi vẫn

là sắc tố mật [4] Về đại thể, sỏi có màu nâu hoặc đen, bên trong màu vàng,mật độ mềm và dễ vỡ

Số lượng sỏi thường kích thước khác nhau

1.2.4 Tổn thương gan và đường mật trong bệnh sỏi đường mật:

1.2.4.1 Tắc mật cấp tính

1.2.4.2 Tắc mật mạn tính

1.2.4.3 Áp – xe đường mật

1.2.4.4 Ung thư đường mật

1.2.4.5 Viêm tụy cấp do sỏi

1.2.5 Chẩn đoán và điều trị

1.2.5.1 Chẩn đoán

Lâm sàng: Tam chứng Charcot

Cận lâm sàng: Công thức máu, Bilirubin toàn phần, Bilirubin trực tiếp,AST, ALT, GGT

1.2.5.2 Tình hình về điều trị bệnh sỏi đường mật ở Việt Nam:

Phương pháp điều trị chủ yếu sỏi đường mật ở Việt Nam vẫn là phẫuthuật mở Ngày nay, cùng với sự tiến bộ của khoa học, kỹ thuật và cácphương pháp phẫu thuật, tỷ lệ sống sót và biến chứng đã được cải thiện tuyvậy vẫn còn cao

1.2.6 Vấn đề sót sỏi và tái phát sỏi:

Tỷ lệ sót sỏi sau mổ cao Trần Đình Thơ (2006), nghiên cứu kết quảphẫu thuật 117 bệnh nhân sỏi đường mật trong gan, có siêu âm và nội soiđường mật trong mổ, tỷ lệ sót sỏi là 35,8% [5]

1.3 Các phương pháp điều trị bệnh sỏi đường mật

1.3.1 Nguyên tắc điều trị

Nguyên tắc điều trị bệnh sỏi đường mật có thể được xác định theo haihình thái lâm sàng chủ yếu là: có biểu hiện viêm đường mật cấp (điều trị cấpcứu) và không có biểu hiện viêm đường mật cấp (không cấp cứu)

* Trường hợp điều trị cấp cứu viêm đường mật cấp do sỏi:

Kết hợp điều trị bằng nội khoa tích cực với dẫn lưu, giảm áp đường mậtcấp cứu

Điều trị lấy sỏi triệt để có thể không đồng thời với dẫn lưu giảm ápđường mật cấp cứu Nếu gặp trường hợp sỏi phức tạp và tình trạng bệnh nhânkhông cho phép thì có thể chỉ dẫn lưu đường mật, để lại việc lấy sỏi cho lầnđau, trong một điều kiện đã được chuẩn bị tốt hơn

Các phương pháp dẫn lưu giảm áp đường mật cấp cứu có thể là: dẫnlưu đường mật qua nội soi tá tràng, dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da hoặcphẫu thuật cấp cứu Dùng phương pháp nào, đó là tùy thuộc vào từng điềukiện cụ thể và đặc điểm bệnh Nhưng cần chú ý là, một kỹ thuật xâm nhậpnhỏ trong điều kiện cấp cứu nặng nên được lựa chọn ưu tiên hàng đầu

* Trường hợp điều trị bệnh sỏi đường mật theo chương trình ( phiên )

Nguyên tắc điều trị cơ bản đối với bệnh sỏi đường mật không cấp cứulà: lấy hết sỏi và phục hồi lưu thông dường dẫn mật

1.3.2 Các phương pháp điều trị

1.3.2.1 Điều trị nội khoa

+ Kháng sinh: Nên chọn kháng sinh phổ tác dụng rộng đối với vi khuẩngram âm, có khả năng vào dịch mật tốt Theo nghiên cứu Nguyễn Hữu Hoằng(1999) trên 101 bệnh nhân nhiễm trùng đường mật do sỏi : Dịch mật cấy mọc

vi khuẩn ái khí : 86.11% trong đó E.coli : 48.54 %, Enterobacter : 25.0 %.Dịch mật cấy mọc vi khuẩn kỵ khí : 54.28 % trong đó Bacteriodes fragilis :28.57 %, Fusobacterium : 23.81 %, Clostridium : 23.81 % [6] Thực tế khángsinh thường được chọn là Cephalosporin kết hợp với nhóm Imidazol hoặcAminoglycoside

+ Thuốc chống co thắt cơ Oddi: Buscopan, Visceralgin, Nospa,Papaverin

+ Hồi sức và điều trị biến chứng: Chống sốc, chống suy thận, điều trịviêm tuỵ cấp

+ Các biện pháp khác: hạ sốt, an thần, nuôi dường

1.3.2.2 Điều trị phẫu thuật.

* Phẫu thuật bụng mở, mở ống mật lấy sỏi.

+ Trường hợp cấp cứu:

Khi xảy ra biến chứng: viêm phúc mạc mật; thấm mặt phúc mạc; chảymáu đường mật nặng điều trị nội khoa thất bại thì phẫu thuật cấp cứu là mộtchỉ định bắt buộc

Mở ống mật chủ, lấy sỏi và đặt dẫn lưu Kehr là kỹ thuật mổ cấp cứuthường được áp dụng Các kỹ thuật khác có thể được thực hiện khi có chỉđịnh và tình trạng chung của ngưòi bệnh cho phép là: mở nhu mô gan lấy sỏi,

xử trí chít hẹp đường mật, nối mật - ruột, cắt gan

+ Trường hợp phẫu thuật theo chương trình (phiên):

Phẫu thuật bụng mở, mở vào ống mật lấy sỏi là một kỹ thuật kinh điển,được bắt đầu từ Ludwig Courvoisier - 1890 Nhưng hơn hai chục năm gần

đây, các phương pháp lấy sỏi mới, ít xâm hại ra đời, đang được áp dụng ngàycàng rộng rãi thì chỉ định mổ mở lại bị thu hẹp

* Phẫu thuật nối mật - ruột:

Là một phương pháp được áp đụng khá phổ biến Mục đích của cácphẫu thuật loại này là tạo đường lưu thông mật - ruột, giúp cho sỏi có thể dichuyển xuống qua miệng nối, hạn chế mổ lại Ngoài ra còn để tạo lập sẵn mộtđường vào cho việc lấy sỏi lần sau

+ Nối ống mật chủ - tá tràng

+ Nối ống mật chủ - hỗng tràng

* Phẫu thuật cắt gan:

Là phương pháp lấy bỏ sỏi và phần gan chứa sỏi, đã được nhiểu tác giả

áp dụng, cắt gan trong sỏi mật đòi hỏi phải rất chặt chẽ vì sỏi thường ở nhiều

vị trí trong gan, nguy cơ tái phát lớn Các chỉ định thường được áp dụng là:sỏi trong gan có chít hẹp đường mật bên dưới sỏi; một phần gan xơ teo hoặc

áp xe; chảy máu đường mật; sỏi mật đồng thời với ung thư đường mật

* Phẫu thuật nội soi lấy sỏi:

Sau P Mouret (1987) với ca cắt túi mật nội soi đầu tiên, phẫu thuật nộisoi càng ngày càng được phát triển một cách rộng rãi, phương pháp này cũngđược áp dụng cho lấy sỏi đường mật

Đây là một phẫu thuật ít xâm hại, có nhiều ưu điểm: hồi phục sau mổnhanh, ít đau, hạn chế nhiễm khuẩn vết mổ và thẩm mĩ

Chỉ định chủ yếu cho sỏi ống mật chủ, ống gan chung đơn thuần hoặckết hợp với sỏi túi mật

1.3.2.3 Điều trị bằng các phương pháp can thiệp không phẫu thuật:

* Các phương pháp điều trị qua đường nội soi tá tràng:

+ Trường hợp cấp cứu: Dẫn lưu giảm áp đường mật qua nội soi tuỵ ngược dòng

mật-Thực hiện nội soi tá tràng vổi ống soi nhìn bên, tìm núm ruột lớn, cắthoặc nong cơ Oddi, lấy sỏi Trường hợp chưa thể lấy sỏi được thì tiến hànhđặt một catheter vào đường mật, qua tá tràng, dạ dày, thực quản, rồi qua mũingười bệnh ra ngoài (dẫn lưu mật-mũi) Cũng có thể dẫn lưu bằng cách đặtống thông bên trong, vượt qua trên và dưới chỗ tắc để thoát lưu mật xuống tátràng hoặc kết hợp vối đặt stent

Đây là một kỹ thuật nhẹ nhàng, phù hợp vối điều kiện cấp cứu mà tìnhtrạng bệnh nhân lại nặng, các bệnh nhân nếu phẫu thuật sẽ gặp nhiều khókhăn Tuy nhiên, thường chỉ áp dụng kỹ thuật này khi vị trí tắc mật ở thấp (sỏiống mật chủ), khó thực hiện nếu tắc mật ở cao, nhất là tắc đường mật tronggan Mặt khác, đường dẫn lưu rất dài và phải qua mũi người bệnh nên khóduy trì được lâu ngày

So với dẫn lưu đường XGQD, dẫn lưu mật qua nội soi tá tràng không

có các biến chứng rò mật hay chảy máu vào bụng Nhưng có thể gây viêm tuycấp, thùng tá tràng

+ Trường hợp không cấp cứu: Lấy sỏi qua nội soi tá tràng

Ở Việt Nam, Kỹ thuật lấy sỏi qua nội soi tá tràng bắt đầu được áp dụngnăm 1993 tại bệnh viện Bình Dân, sau đó là ở bệnh viện Việt Đức và BạchMai (1996) Tỷ lệ lấy sỏi thành công 70%- 100% [7]

Ngày nay, phương pháp này được coi là lựa chọn hàng đầu để lấy sỏi ởống gan chung và ống mật chủ, đặc biệt là các trường hợp bệnh nhân có nguy

cơ cao hoặc gặp khó khăn nếu phẫu thuật Nhưng thực hiện với sỏi trong ganthì rất khó khăn, tỉ lệ hết sỏi thấp, kể cả khi sử dụng hệ thống soi “mẹ, con”-một thiết bị đắt tiền, điều khiển phức tạp và dễ hỏng hóc

Tỉ lệ biến chứng là 4-30% (viêm tuỵ cấp, viêm đường mật cấp, chảymáu, thủng tá tràng); tử vong 0,5-1,7% [7] Đối với kỹ thuật nội soi tá tràng,nong cơ Oddi lấy sỏi thì đạt tỉ lệ thành công thấp hơn nhưng ít biến chứnghơn, đặc biệt là không có biến chứng chảy máu và thủng tá tràng

* Các phương pháp điều trị đường qua da:

+ Lấy sỏi qua đường hầm Kehr:

Kỹ thuật lấy sỏi sót đường mật theo đường hầm Kehr, không có nội soiđường mật được Mondet thực hiện đầu tiên từ năm 1962 Kỹ thuật được thựchiện nhờ sử dụng các dụng cụ lấy sỏi chuyên biệt như: catheter có thể điềuchỉnh được hướng đi, sonde Dormia và quan sát dưới màn huỳnh quang tăngsáng Đối với sỏi có kích thước lớn, không thể lấy ra được qua đường hầm, sẽđược bóp vỡ thành những mảnh nhỏ, chủ yếu bằng cách xiết rọ Ngoài ra, cóthể tán sỏi bằng điện thuỷ lực hoặc bằng siêu âm, nhưng còn ít được áp dụng Năm 1974, Yamakawa (Nhật) thực hiện lần đầu tiên nội soi đường mậtống mềm theo đường hầm Kehr để lấy sỏi sót sau mổ

Kỹ thuật là: sau mổ đặt Kehr ống mật chủ 3-5 tuần, đường hầm Kehr đãtạo lập chắc chắn, tiến hành nội soi theo đường hầm này vào ống mật, lấy sỏi

Ở Việt Nam, kỹ thuật này được áp dụng đầu tiên năm 1999 ở bệnh việnChợ Rẫy, bệnh viện cấp cứu Trưng Vương, sau đó là ở một số cơ sở khác, đềucho kết quả tốt.

+ Lấy sỏi qua miệng nối mật-ruột, đầu ruột dưới da:

Để tạo đường vào qua da cho lấy sỏi lần sau, Fagkan và ChouTsoung(1977) thực hiện kỹ thuật nối ống gan chung - hỗng tràng trên quai chữ Y,đầu ruột dưới da Miệng nối ống gan chung - hống tràng có thể là tận - bênhoặc bên - bên Đầu ruột có thể được đưa ra ngoài như một hậu môn nhân tạo,được đặt ngay dưới da hoặc khâu đính với thành bụng trên một diện rộng.Nội soi lấy sỏi đường mật sẽ được thực hiện sau nối mật ruột 2 tuần đốivới các trường hợp sót sỏi sau mổ Khi sỏi tái phát, bằng một đường rạch danhỏ tại vị trí đã được đánh đấu, quai ruột sẽ được bộc lộ và qua đó, tiếp tụcnội soi lấy sỏi

* Làm tan sỏi bằng dung môi

Năm 1935 Pribram áp dụng phương pháp nhỏ giọt hỗn dịch ether vớidầu Oliu hoặc với Parafin qua Kehr để điều trị sót sỏi mật sau mổ

Alien (1985), Teplick và Brandon (1988) dùng MTBE Butyl Ether) để nhỏ giọt đường mật, hoà tan sỏi, đặc biệt với sỏi Cholesterol

(Methyl-Tetra-Có một số dung môi có tác dụng hoà tan sỏi khá tốt, nhưng đều có nhượcđiểm là độc tính cao, dễ gây viêm và chảy máu đường mật, chảy máu ống tiêuhoá, nên đã không được sừ dụng rộng rãi

* Tán sỏi ngoài cơ thể:

Năm 1985, Sauerbruch, lần đầu tiên thực hiện tán sỏi mật ngoài cơ thể.Sau đó nhiều tác giả khác cũng áp dụng phương pháp này: Sackmann (1988);Rambow (1989); Stoelzel (1992) Chỉ định ban đầu đối với sỏi túi mật, sau

đó là với cả sỏi đường mật chính

Các dạng năng lượng dùng để tán sỏi là sóng siêu âm, điện thuỷ lực, ápđiện động, sóng điện từ

* Lấy sỏi qua da

1.4 Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da và lấy sỏi qua da dưới hướng dẫn của điện quang:

1.4.1 Phương pháp dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da.

1.4.1.1 Chụp đường mật qua da thời kỳ 1921 - 1969.

Kỹ thuật chụp đường mật bằng cách chọc kim qua da vào túi mật, bơmthuốc cản quang được H Burchardt và W Muller thực hiện lần đầu tiên năm

1921 Sau đó, năm 1932, L.Royer thực hiện phương pháp tương tự nhưngdưới hướng dẫn của nội soi ổ bụng Các kĩ thuật này không được hưởng ứngrộng rãi vì dễ rò mật vào ổ bụng và cho hình ảnh x-quang đường mật không

1.4.1.2 Chụp đường mật và dẫn lưu đường mật qua da thời kỳ 1969-1980.

Năm 1969, kim Chiba ra đời đánh dấu một bước phát triển mới của chọcđường mật xuyên gan qua da - một loại kim đặc biệt do trường đại học tổnghợp Chiba (Nhật bản) nghiên cứu, chế tạo Kim được làm bằng hợp kim, nhỏ,

dễ uốn, dài 15cm, đường kính ngoài 0.7mm, đường kính trong 0.5mm và cónòng ở trong Biến chứng chủ yếu vẫn là: rò mật, chảy máu, sốc mật, nhiẽmkhuẩn huyết…

Ở Việt Nam, các nghiên cứu đầu tiên về kỹ thuật chụp đường mật xuyêngan qua chủ yếu ở giai đoạn này: Đỗ Đức Vân, Phạm Gia Khánh (1968);Nguyễn Xuân Thụ, Vương Hùng (1975); Nguyễn Thuyên (1977); Trần GiaKhánh…

1.4.1.3 Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da thời kỳ từ 1980 đến nay:

Thời kỳ này, nhiều thành tựu khoa học và công nghệ được ứng dụngtrong y học đã làm thay đổi lớn đối với kỹ thuật dẫn lưu đường mật xuyên ganqua da Trong đó đặc biệt quan trọng là: sự ứng dụng siêu âm hướng dẫn, nộisoi đường mật bằng ống soi mềm, công nghệ camera truyền hình kỹ thuật số

và kỹ thuật tán sỏi trong cơ thể (intracorporeal lithotripsy)

Chỉ định của dẫn lưu đường mật XGQD trong thời kì này trước hết là đểphục vụ cho các mục đích điều trị, còn áp dụng chẩn đoán chỉ là sự kết hợpđồng thời Đối với bệnh sỏi đường mật thì có hai chỉ định chủ yếu: dẫn lưugiảm áp đường mật cấp cứu trong viêm đường mật cấp và lấy sỏi

Kỹ thuật: chọc và đặt dẫn lưu mật XGQD dưới hướng dẫn của siêu âmhoặc siêu âm kết hợp với X-quang truyền hình tăng sáng

1.4.2 Các phương pháp lấy sỏi qua da:

Năm 1979, Perez MR và Dotter thực hiện lần đầu tiên kỹ thuật lấy sỏiđường xuyên gan qua da, dưới hướng đản của X-quang truyền hình tăng sáng.Tác giả tiến hành chụp và đặt dẫn lưu đường mật XGQD Sau đó, đường hầmđược nong đến kích thước 7- 8F Luồn một catheter có thể điều chỉnh đượchướng đi để tiếp cận sỏi vào ống mật theo đường hầm, trong lòng catheter cósonde Dormia Điều khiển dụng cụ để “bắt” sỏi vào rọ Sỏi sẽ bị đẩy qua cơOddi hoặc bị xiết vỡ ở ống mật chủ bằng rọ rồi đẩy xuống tá tràng Phươngpháp được chỉ định chủ yếu cho sỏi ống mật chủ và đạt tỷ lệ thành công là95.7 % đối với sỏi ống mật chủ và 61.5 % đối với sỏi trong gan [11].

Năm 1981, Nimura, lần đầu tiên giới thiệu kỹ thuật nội soi lấy sỏi đườngmật XGQD bằng ống soi mềm Khác với Perez, ông nong đường hầm xuyêngan qua da lên kích thước lớn hơn, đủ để đưa được ống soi có đường kính5mm vào đường mật

Các phương pháp tán sỏi mật trong cơ thể cũng bắt đầu được được ứngdụng trong thời kì này Nhất là, kỹ thuật tán sỏi bằng điện thủy lực và tiaLaser đều cho hiệu quả làm vỡ sỏi tốt và có thể thực hiện được qua nội soiđường mật ống mềm

Nguyễn Thị Vân Hồng (2004) thấy chọc đường mật xuyên gan qua dadưới hướng dẫn của siêu âm có tỷ lệ thành công 99 % đối với đường mậtgiãn, tỷ lệ thành công ngay lần chọc đầu tiên cao 70.1 %, tai biến của chọcđường mật qua da dưới hướng dẫn siêu âm là 7.2 % bao gồm: viêm phúc mạc(2.1%), nhiễm trùng đường mật (5.1%), độ nhạy trong chẩn đoán sỏi mật là100% [8]

Đặng Tâm (2004) báo cáo vai trò của phương pháp tán sỏi mật qua dabằng điện thủy lực, tỷ lệ sạch sỏi là 84.7 % sau 3.60 ± 2.73 lần thủ thuật, tỷ lệ

biến chứng 12.9 %, tỷ lệ tái phát sỏi 23.1 % sau trung bình 25.92 ± 16.77tháng [9].

Bùi Tuấn Anh (2008) nghiên cứu nội soi đường mật qua da trong điều trịlấy sỏi đường mật cho thấy tỷ lệ hết sỏi đạt 88.3 %, số lần nội soi lấy sỏi trungbình 2.9 ± 1.1 lần, biến chứng sau nội soi lấy sỏi: 8.3 % ( tụ dịch trong gan, tụdịch dưới cơ hoành, viêm tụy cấp ) [10]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân sỏi đường mật có chỉ định điều trị bằng phương pháp lấy sỏiqua da dưới hướng dẫn của điện quang từ năm 2016 đến năm 2017 tại KhoaTiêu Hóa Bệnh Viện Bạch Mai và Khoa Nội Bệnh Viện Đại học Y Hà Nội

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Phương pháp hồi cứu và tiến cứu

2.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân, tiêu chuẩn loại trừ:

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Bệnh nhân sỏi đường mật có chỉ định lấy sỏi qua da:

* Sỏi trong gan với ống mật chủ không giãn hoặc có chít hẹp đường mậtbên dưới sỏi

* Sỏi ống mật chủ, ống gan chung không lấy được qua nội soi tá tràng

* Sỏi đường mật trong và ngoài gan ở bệnh nhân đã mổ sỏi mật nhiềulần (≥2 lần), mổ cắt đoạn dạ dày, mổ viêm tuỵ cấp, đã nối mật-ruột hoặckhông tìm thấy ống mật chủ khi phẫu thuật.

*Sỏi đường mật trong và ngoài gan ở bệnh nhân già yếu, bệnh kết hợp,

có nguy cơ cao nếu phẫu thuật

*Sót sỏi sau mổ, đã lấy sỏi theo đường hầm Kehr nhưng thất bại

*Sau dẫn lưu mật XGQD điều trị viêm đường mật cấp do sỏi

* Sỏi dường mật nhưng nguyện vọng của bệnh nhân không muốn điều trịlấy sỏi phẫu thuật, không có chỉ định lấy sỏi qua nội soi tá tràng

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Sỏi đường mật nhưng có chống chỉ định của lấy sỏi qua da:

+ Viêm phúc mạc mật; thấm mật phúc mạc; viêm tụy cấp hoại tử hoặc cóviêm phúc mạc; chảy máu đường mật-điều trị nội khoa không có kết quả.+ Rối loạn đông máu: thời gian máu đông >15 phút (phương phápMilian), thời gian máu chảy > 6 phút (phương pháp Duke), thời gian Howellkéo dài quá 60 giây so với chứng, Tỉ lệ Prothrombin < 60%

Để đánh giá tỉ lệ thành công của phương pháp, ở độ tin cậy 95%, số Ncủa cỡ mẫu cần đạt:

  95

Δ

p 1 p Z

2.5 Các biến số nghiên cứu:

2.5.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương bệnh.

2.5.1.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước thủ thuật:

* Lâm sàng:

- Tuổi, giới và một số hoàn cảnh kinh tế - xã hội (nghề nghiệp, vùng cư trú) + Tiêu chuẩn: Đã được mổ sỏi mật 1 lần, 2 lần, trên 2 lần: bệnh kết hợpkhác (bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mãn tính, suy tim, đái tháo đường ) + Tam chứng Charcot: Đau hạ sườn phải (đau nhẹ, đau dữ dội) – sốt <

380C; 38-390C; > 390C) – vàng da

+ Tiết niệu: Theo dõi lượng nước tiểu /24 giờ

+ Tình trạng ổ bụng: gan to; túi mật to; đau điểm sườn – thắt lưng

+ Tuần hoàn: Đếm tần số mạnh, đo huyết áp động mạch

* Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm máu: Công thức máu: Số lượng bạch cầu Sinh hóa máu;định lượng bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp, AST, ALT, Urê, Creatinin

Đông máu cơ bản: Thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin riêngphần hoạt hóa, định lượng fibrinogen)

+ Xét nghiệm nước tiểu: Muối mật, sắc tố mật, arnylase

+ Siêu âm gan và đường mật:

- Gan: Kích thước gan được xác định theo tiêu chuẩn của Nicderau.C

- Đường mật: Đường mật giãn được xác định theo tiêu chuẩn: Giãnđường mật: siêu âm đường kính ống mật chủ > 8mm; đường kính ngang túimật > 40mm; nhìn thấy đường mật trong gan trên siêu âm (theo Phạm Hải,Phạm Duy Hiển - 1998)

- Sỏi mật: Vị trí, kích thước

2.5.1.2 Nghiên cứu một số đặc điểm của dịch mật và sỏi mật

* Dịch mật:

+ Đại thể: Màu sắc, mùi, tính thuần khiết

+ Cấy dịch mật: Ngay sau khi chọc kim vào đường mật, lấy 3ml dịchmật đầu tiên, cho vào ống nghiệm đã được tiệt khuẩn, nút kín, gửi nuôi cấyphân lập vi khuẩn tại labo xét nghiệm vi sinh vật

Thì 2: Lấy sỏi qua da dưới hướng dẫn của điện quang.

* Thì 1

- Phương tiện kỹ thuật:

+ Bộ dụng cụ chọc và đặt dẫn lưu, nong đường hầm xuyên gan qua daBao gồm: Kim luồn catheter 16G, dài 5-10cm, có vỏ catheter bọc ngoài kim.Dây dẫn đường có đầu hình chữ J, đường kính 1mm, dài 40-50 mm Bộ ốngnong tự tạo có kích thước đường kính 3-6 mm Các sonde dẫn lưu đường mậtbằng polyetylen với các cỡ tương ứng

+ Máy siêu âm Siemen hoặc Aloka SSD-2000, đầu dò tròn (sector) hoặcđầu: dò hình quạt (convex) 3,5 Mhz và 5,5 Mhz: Để hướng dẫn cho chọc vàđặt dẫn lưu đường mật, siêu âm chẩn đoán sỏi mật trước kỹ thuật, kiểm trasau kỹ thuật đặt dẫn lưu đường mật

+ Các dụng cụ khác: Bộ tiểu phẫu thuật, xăng-gạc vô khuẩn

- Các bước tiến hành kỹ thuật:

+ Chuẩn bị bệnh nhân, chuẩn bị dụng cụ, tư thế người làm kỹ thuật:Chuẩn bi bệnh nhân:

Chuẩn bị như trước một trường hợp mổ cấp cứu

Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa trên bàn, ngoảnh mặt về hướng đối diện vớibên làm kỹ thuật, hai tay duỗi thẳng dọc theo thân người hoặc đưa lên ngangđầu, có thể nghiêng nhẹ sang phải hoặc trái trong một số trường hợp

Vô cảm: Tê tại chỗ bằng Novocain 1% hoặc Lidocain l%, kết hợp vốigiảm đau toàn thân bằng Mocphin 0,01 x1 ống, tiêm bắp trước 30 phút

Chuẩn bị dung cụ: các dụng cụ để chọc đường mật, nong đường hầmxuyên gan qua da và một số dụng cụ khác kèm theo.

Tư thế thủ thuật viên: Thường đứng hoặc ngồi ở bên phải người bệnh,cùng bên và đối diện với màn hình siêu âm Trường hợp chọc vào đường mậttrong gan trái có thể ở bên trái người bệnh

+ Siêu âm trước kỹ thuật: Xác định vị trí sỏi, đánh giá tình trạng đườngmật, tình trạng nhu mô và các mạch máu gan

+ Chọn vị trí dẫn lưu vào đường mật, vị trí chọc kim trên thành bụng:Theo nguyên tắc thuận lợi và an toàn nhất (vị trí dễ thực hiện kỹ thuật nhất,tránh được các vùng nguy hiểm có thể dẫn tới biến chứng: mạch máu lớn,khoang màng phổi, ổ bụng vùng dưới gan)

+ Xác định hướng kim, nơi đặt đầu dò siêu âm hướng dẫn: Sử dụng kỹthuật siêu âm hướng dẫn “Bàn tay tự do” (Free - hand technique)

+ Chọc kim vào đường mật : Theo hướng đã xác định, quan sát trên mànhình siêu âm, chọc kim qua da, qua gan vào vị trí đường mật đã chọn (dịchmật sẽ tự chảy ra hoặc hút thừ có dịch mật)

+ Đánh giá đại thể, xét nghiệm dịch mật: màu sắc, tích chất, cấy khuẩn.+ Nong đường hầm xuyên gan qua da: Luồn dây dẫn đường, dùng cácống nong để nong đường hầm XGQD lên 3 - 4mm, vừa cho một catheter cókích thước tương ứng, giúp dẫn lưu giảm áp tốt

+ Đặt catheter: Luồn một catheter bằng polyetylen với kích thước tươngứng theo đường hầm vào đường mật, cố định catheter bằng chỉ khâu với da,

nố với túi chứa vô khuẩn

+ Chụp đường mật: Chụp đường mật sau đặt dẫn lưu để xác định lại vịtrí sỏi, vị trí dẫn lưu và hình ảnh toàn bộ cây đường mật.

- Đánh giá kết quả kỹ thuật:

+ Vị trí dẫn lưu vào đường mật: Là vị trí nằm trên thành của một ốngmật, nơi catheter đi qua để vào trong lòng đường mật

+ Vị trí dẫn lưu qua thành bụng: Là vị trí trên thành bụng, nơi cathether

từ trong đường mật đi qua để ra ngoài

+ Tỷ lệ thành công, tỷ lệ không thành công:

- Thành công: chọc và đặt được dẫn lưu vào đường mật, dịch mật chảy raqua catheter Thành công ở lần thực hiện kỹ thuật thứ nhất, thứ hai, thứ ba

- Không thành công: không đặt được dẫn lưu, phải thực hiện kỹ thuật lạihoặc phải chuyển phương pháp điều trị khác

+ Tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ tử vong: Trong đó, các biến chứng bao gồm: sốcnhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, chảy máu trong ổ bụng, rò mật vào ổ bụng,

áp xe gan, tụ máu nhu mô gan, viêm đường mật, chảy máu đường mật

* Lấy sỏi đường mật xuyên gan qua da:

- Chuẩn bị bệnh nhân, chuẩn bị dụng cụ:

Chuẩn bi bệnh nhân: Siêu âm và chụp lại đường mật trước lấy sỏi Nhịn

ăn trước 6 giờ

Phương tiện dụng cụ:

- Kỹ thuật tiến hành: