Nghiên cứu đặc điểm cấu trúc giải phẫu sụn đầu mũi và ứng dụng trong phẫu thuật thu nhỏ đầu mũi

Các cấu trúc giải phẫu mũi như sụn cánh mũi lớn, điểm đỉnh, khoanggian vòm, lớp mỡ gian vòm mũi, dây chằng gian vòm được các nhà lâm sàngtai mũi họng và phẫu thuật thẩm mỹ mô tả một c

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mũi là cơ quan nằm ở tầng giữa mặt, đảm nhiệm chức năng của đường

hô hấp trên, có vai trò quan trọng đến thẩm mỹ của khuôn mặt và mang tínhchất đặc trưng cho chủng tộc Ngày nay do nhu cầu làm đẹp và sự phát triểncủa chuyên nghành phẫu thuật tạo hình - thẩm mỹ, mũi là một trong những cơquan được phẫu thuật nhiều trong chuyên ngành thẩm mỹ Đặc biệt tại cácnước châu Á, nhu cầu thẩm mỹ mũi khá cao, do cấu trúc mũi đặc trưng mangtính chất chủng tộc của người châu Á thường có đầu mũi to và chiều cao mũithấp [1] Các cấu trúc giải phẫu mũi như sụn cánh mũi lớn, điểm đỉnh, khoanggian vòm, lớp mỡ gian vòm mũi, dây chằng gian vòm được các nhà lâm sàngtai mũi họng và phẫu thuật thẩm mỹ mô tả một cách sâu rộng và chi tiết, tráilại các nhà giải phẫu kinh điển chỉ mô tả cấu trúc mũi ở mức độ hình thái vàđơn giản [2] Chính vì vậy mà kết quả thường không như mong đợi như đầumũi sau phẫu thuật vẫn to, lệch đầu mũi, lộ vật liệu ghép ở đầu mũi [3], đaphần do chưa quan tâm đến các cấu trúc giải phẫu tham gia cấu tạo đầu mũi.Hầu hết các nhà phẫu thuật cho rằng tạo hình đầu mũi là rất khó vì: Đầu mũisau tạo hình phải trông thật tự nhiên, nếu không sẽ lộ rõ ngay là mũi đã đượcphẫu thuật, sự phức tạp của các cấu trúc giải phẫu của nó như điểm đỉnh, lớp

mỡ gian vòm, dây chằng gian vòm và tính hài hòa của mũi trên khuôn mặt[4] Bên cạnh đó phẫu thuật viên cần cân nhắc sự ưu tiên của ba mục tiêuphẫu thuật mũi là: Đảm bảo tính tự nhiên, mũi đẹp hơn mà không nhìn thấyvết mổ, không thấy dấu vết của can thiệp phẫu thuật; đảm bảo tính hài hòa,tính tổng thể, tương quan thẩm mỹ của chiếc mũi mới với các phần khác trênkhuôn mặt; bảo tồn tính chủng tộc, đây là một tiêu chuẩn quan trọng mà cácnhà thẩm mỹ trên thế giới rất quan tâm

Ngoài ra, đặc điểm hình thái của các cấu trúc tạo nên đầu mũi thay đổitheo chủng tộc qua các chỉ số nhân trắc, thể hiện tính hài hòa giữa các thànhphần cấu tạo của mũi cũng như với các cấu trúc xung quanh trên khuôn mặt[5] Phẫu thuật vì thế có thể càng phức tạp vì tính di động, biến đổi và tỉ lệnhân trắc của nó.

Điểm đỉnh là một cấu trúc giải phẫu của sụn cánh mũi lớn ở đầu mũi được

mô tả và ứng dụng nhiều trong lĩnh vực phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mũi Sựphân kỳ của trụ giữa sụn cánh mũi lớn sẽ ảnh hưởng đến khoang gian vòm,khoảng mỡ gian vòm và dây chằng gian vòm, cũng như quyết định hình thái bênngoài của điểm đỉnh [6] Đặc điểm hình thái của các cấu trúc này thay đổi theochủng tộc, khác biệt khá rõ giữa người da trắng châu Âu và người da màu châuÁ Tuy nhiên cho đến nay, ngoài luận án Tiến sĩ của Trần Thị Anh Tú năm 2003[7] có đề cập đến sụn cánh mũi lớn, chưa có nghiên cứu nào mô tả chi tiết trênngười Việt Nam

Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm tìm hiểu đặc điểm giảiphẫu một số cấu trúc giải phẫu tham gia cấu tạo nên đầu mũi trên xác và một

số tỉ lệ nhân trắc liên quan đến mũi, nhằm góp phần cung cấp các thông tincần thiết cho phẫu thuật viên quan tâm đến phẫu thuật thu nhỏ đầu mũi

Xuất phát từ những điểm nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

“Nghiên cứu đặc điểm cấu trúc giải phẫu sụn đầu mũi và ứng dụng trong phẫu thuật thu nhỏ đầu mũi” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm cấu trúc giải phẫu sụn đầu mũi.

2 Đánh giá kết quả ứng dụng đặc điểm cấu trúc giải phẫu sụn đầu mũi trong phẫu thuật thu nhỏ đầu mũi

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Các đơn vị giải phẫu vùng mặt

Vùng mặt bao gồm nhiều đơn vị giải phẫu, các đơn vị này lại được chiathành nhiều các tiểu đơn vị nhỏ hơn Các đơn vị chủ yếu tạo nên hình ảnh đặctrưng của một khuôn mặt bao gồm có: trán, lông mày, mắt, mũi, môi, cằm vàtai [8] Các đơn vị và tiểu đơn vị này được phân chia chủ yếu dựa trên tổ chứccấu thành, chiều dày da, màu sắc da và các nếp tự nhiên da Các đơn vị nàytạo nên các cơ quan đảm nhận chức năng khác nhau, phối hợp với nhau tạonên nét tổng thể hài hòa của khuôn mặt

Hình 1.1 Đơn vị giải phẫu vùng mặt [9]

1 Vùng trán 6 Vùng môi dưới

2 Vùng mũi 7 Vùng cằm

3 Vùng mắt 8 Vùng tai

4 Vùng má 9 Vùng cổ

5 Vùng môi trên

Mũi giới hạn trên bởi đường ngang qua gốc mũi, tiếp giáp với đơn vịtrán, phía dưới tiếp giáp với đơn vị môi ở nền mũi Hai bên mũi được giới hạnvới đơn vị má bằng đường chạy từ góc mắt trong dọc theo sườn mũi đến châncánh mũi [10]

1.2 Giải phẫu mũi

1.2.1 Các tiểu đơn vị của mũi

Mũi có dạng hình tháp với đỉnh nằm giữa 2 mắt, đáy quay xuống dưới lànơi mở ra của 2 lỗ mũi, từ ngoài vào trong mũi được cấu tạo bởi 3 lớp: da cơ,khung xương sụn và niêm mạc

Da che phủ mũi chia làm hai vùng khác nhau: 2/3 trên da mỏng và diđộng, đặc biệt 1/3 giữa da mỏng nhất, 1/3 dưới da dày và có nhiều tổ chứctuyến bã đính chặt vào tổ chức phía dưới

Dựa vào cấu trúc và thành phần cấu tạo, mũi được chia ra thành 7 tiểu đơn

vị bao gồm: 1 sống mũi, 1 đầu mũi, 1 trụ mũi, 2 sườn mũi, 2 cánh mũi

Ngoài ra, một số tác giả còn đưa ra cách phân chia khác như: Natvig [11]chia mũi thành 3 phần: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới, hoặc Yotsuyanagi [12] chia

ra thành 5 tiểu đơn vị: 1 gốc mũi, 1 sống mũi, 1 đầu mũi và 2 cánh mũi [13] 1/3trên nằm ở trên xương chính mũi, 1/3 giữa nằm trên sụn bên mũi Da ở 2 vùngnày mỏng không có tuyến bã, nó nối liền với xương chính mũi bên dưới bằngmột tổ chức lỏng lẻo có thể trượt dễ dàng 1/3 dưới gồm có (1 đơn vị đầu mũi,

2 đơn vị cánh mũi, 2 đơn vị tam giác nền và một đơn vị trụ mũi) Da ở đầumũi và cánh mũi dày có nhiều tuyến bã nhô hẳn lên và dính chặt với tổ chứcbên dưới và khó di động [14],[15]

Phần nền của tháp mũi tạo bởi trụ mũi và lỗ mũi ngoài Trụ mũi nối đỉnhmũi với môi trên và chia nền mũi thành hai lỗ mũi ngoài Ranh giới giữa đỉnhmũi và trụ mũi như một mốc giải phẫu quan trọng trong kỹ thuật tạo hình đầu

mũi Góc đầu mũi với trụ mũi tạo bởi hai mặt phẳng của trụ mũi với đầu mũi.Cánh mũi giới hạn với má bởi rãnh mũi má.

Hình 1.2 Tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng mũi [9]

Khung xương sụn của mũi hình tháp mở ra ngoài, ở nền của nó là hai lỗmũi ngoài Không khí đi qua lỗ mũi ngoài thoát ra ở lỗ mũi sau coi như mộtvan mũi Các cấu trúc van của mũi kiểm soát dòng không khí qua hai hốc mũiriêng biệt đươc ngăn cách ở đường giữa bởi vách ngăn mũi, sự đóng mở của

lỗ mũi trong kiểm soát dòng khí vào Niêm mạc của mũi có nhiều lông mũi vàbiểu mô trụ có lông chuyển và nhiều tế bào tiết nhầy, ngoài ra cuốn mũi cónhiều mạch máu có chức năng làm ấm, làm ẩm và lọc không khí trước khi

Cánh mũi

Trụ mũi Đầu mũi Sống mũi

Sườn sống mũi

vào phổi Hốc mũi thông với các xoang lân cận gồm hệ thống xoang trước vàxoang sau Vùng trên của cuốn mũi trên có nhiều tế bào thần kinh khứu giác(tầng ngửi) giữ chức năng khứu giác của mũi [17].

Khung xương mũi là vành xương hình quả lê gồm có hai xương mũi vàphần mũi của xương trán, mỏm trán và khuyết mũi của xương hàm trên

Hình 1.3 Cấu trúc khung xương và sụn cánh mũi [18]

Các sụn cánh mũi gồm: sụn cánh mũi lớn, sụn cánh mũi nhỏ, sụn mũi phụ.

- Sụn cánh mũi lớn: gồm hai sụn nằm hai bên đỉnh mũi, sụn cong hìnhchữ u hai trụ, trụ trong sụn cánh mũi bên này tiếp giáp với trụ trong bên đốidiện tạo thành phần dưới của vách mũi Trụ ngoài lớn và dài hơn tạo nên phầnngoài của cánh mũi Hình dạng sụn cánh mũi lớn rất thay đổi và không thểđếm hết được Đây là một trong những cấu trúc nâng đỡ chóp mũi có vai tròrất quan trọng trong phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mũi

Theo tác giả Trần Thị Anh Tú [7], chiều dài sụn cánh mũi lớn khoảng15mm, chiều rộng sụn cánh mũi lớn khoảng 9mm Theo tác giả Han S.K.(2006) [20], kích thước trung bình của sụn cánh mũi lớn ở người châu Á lànhỏ nhất so với các dân tộc châu Âu, châu Phi

- Sụn cánh mũi nhỏ: nằm ở phía ngoài của trụ ngoài cánh mũi cùng vớixương hàm trên

- Sụn mũi bên: nằm hai bên sống mũi hình tam giác bờ trong tiếp giápvới 2/3 trên bờ trước sụn vách mũi bờ bên ngoài khớp với xương mũi và mỏmtrán của xương hàm trên, bờ dưới khớp với sụn cánh mũi lớn

- Sụn vách mũi: có hình tứ giác nằm trên đường giữa tạo nên gần toàn bộphần trước vách mũi, sụn có 2 mặt và 4 bờ: bờ trước trên tương ứng với sốngmũi, bờ trước dưới tương ứng với trụ trong của sụn cánh mũi lớn, bờ sau trêngiáp với mảnh thẳng đứng của xương sàng, bờ sau dưới khớp với bờ trướcxương lá mía, sụn lá mía mũi và gai mũi của xương hàm trên

- Sụn lá mía: là hai mảnh sụn nhỏ nằm theo phần trước bờ sau dưới củasụn vách mũi đệm giữa sụn vách mũi và bờ trước của xương lá mía

1.2.2.3 Các cơ của mũi là cơ bám da, bao gồm cơ nở hay cơ hẹp mũi

Hình 1.4 Cấu trúc cơ ở mũi [21]

1.2.2.4 Mạch máu và thần kinh mũi

Động mạch: Cấp máu cho mũi chủ yếu là động mạch bướm khẩu cái, là

nhánh tận của động mạch hàm trên và động mạch sàng trước là nhánh củađộng mạch mắt, ngoài ra còn nhánh khẩu cái trước, động mạch chân bướmkhẩu cái (nhánh của động mạch hàm trên)

Nhánh cánh mũi và vách mũi của động mạch mặt cấp máu cho cánh mũi

và phần dưới của vách mũi

Nhánh lưng mũi của động mạch mắt và nhánh dưới ổ mắt của độngmạch hàm trên cấp máu cho phần ngoài của cánh mũi

Tĩnh mạch mũi: tạo thành đám rối ở dưới niêm mạc và chạy kèm theođộng mạch

Bạch huyết: các hạch bạch huyết của mũi đổ vào tĩnh mạch cổ sâu

Cơ khít cánh mũi

Cơ nở cánh mũi

Hình 1.5 Sơ đồ cấp máu và thần kinh chi phối cho mũi [18]

Hình 1.6 Sơ đồ cấp máu cho mũi [22]

1.2.2.5 Thần kinh của mũi

- Thần kinh chi phối vận động các cơ mũi là nhánh của dây thần kinh VII

- Chi phối cảm giác của mũi là nhánh trán, nhánh mũi mi của thần kinhmắt và nhánh dưới ổ mắt của thần kinh hàm trên tất cả đều thuộc thần kinhsinh ba

- Chi phối cho vùng ngửi là các tế bào khứu giác ở niêm mạc vùng mũi

- Chi phối giao cảm cho hốc mũi là các nhánh hạch chân bướm khẩu cái

1.3 Đặc điểm cấu trúc giải phẫu sụn đầu mũi

1.3.1 Sụn cánh mũi lớn

Khoảng 2/3 dưới khung mũi bao gồm cặp sụn mũi bên, sụn cánh mũi lớn

và sụn vách ngăn, ngoài ra còn có các sụn phụ chúng liên kết hình thành hìnhdạng và chiều dài đỉnh mũi [23]

SỤN CÁNH MŨI LỚN GỒM TRỤ NGOÀI, TRỤ GIỮA VÀ TRỤTRONG [24]

- TRỤ TRONG

Tạo nên cột trụ mũi và đóng vai trò nâng đỡ cho đỉnh mũi, có kích thướcnhỏ nhất so với 2 trụ còn lại Hai trụ trong 2 bên tựa sát vào nhau ở 2/3 chiềudài của chúng, hơi tách ra ở phía dưới nơi khớp với gai mũi và ở phía trên nơigiáp với trụ giữa Phía dưới cột trụ, phần chân trụ uốn cong ra ngoài và đượckết dính với phần đuôi của sụn vách ngăn Trụ này cấu tạo bởi mô sợi đặc, haimặt của trụ liên kết chặt chẽ với trụ đối diện và được bọc bên ngoài bởi lớp

mô dưới da không chứa mỡ Đoạn từ đỉnh mũi đến phần trên lỗ mũi ngoài gọi

là thuỳ dưới đỉnh mũi và vùng phía dưới của trụ trong gọi là cột trụ mũi Cóthể gặp các dạng khớp giữa 2 trụ trong là: Tựa lưng đơn giản đối xứng, lồngvào nhau hoặc tựa lưng phức tạp [25]

Hình 1.7 Ba trụ của sụn cánh mũi lớn.

* Nguồn: theo Toriumi D.M (2005)[26]

Giữa trụ trong và bờ dưới sụn vách ngăn hiện diện phần vách ngănmàng, trong trường hợp bờ dưới sụn vách ngăn phát triển quá mức sẽ đẩy trụtrong và phần vách ngăn màng thấp xuống tạo thành tật lộ cột trụ mũi hay trụtrong và trụ giữa có kích thước quá rộng, độ uốn cong và lồi quá mức, hay độdốc quá nhiều cũng gây ra biến dạng này của cột trụ mũi [27]

Hình 1.8 Tương quan giữa trụ trong và sụn vách ngăn

* Nguồn: Theo Kridel R.W.H (2006) [27]

Kích thước của trụ trong: Chiều ngang 2-7mm; chiều dài rất thay đổi vàchiếm khoảng 2/3 chiều cao trụ mũi [28]

mô phủ lên [29] Vòm là phần nhô nhất trụ giữa quyết định hình dáng củađỉnh mũi, góc phân kỳ giữa hai trụ giữa thường là 500 - 600, khi góc này quáhẹp hay quá rộng sẽ làm mất vẻ thẩm mỹ của đỉnh mũi

Đỉnh của sụn cánh mũi lớn, hay còn gọi là điểm đỉnh tương ứng vớiđiểm cao nhất của đoạn vòm trụ giữa Điểm đỉnh liên quan mật thiết dọc theo

bờ dưới sụn cánh mũi lớn (nơi góc của bờ này nhọn nhất, thường khoảng 300,nhưng đối với những điểm đỉnh rõ, góc này thường nhọn hơn) [30], theoZloto [31] có ba dạng đỉnh là nhọn, tròn và vuông Trên lỗ mũi ngoài, haiđiểm đỉnh của cặp sụn cánh mũi lớn hình thành nên một tam giác mô mềmyếu ớt không có sụn, ở vùng trên trong sụn cánh mũi lớn Các điểm đỉnh nàyđội da vùng đỉnh mũi lên thành 2 điểm đỉnh mũi trên da, điểm pronasle (prn)

là điểm nằm giữa 2 điểm đỉnh mũi trên da [30]

Hình 1.9 Điểm đỉnh và điểm đỉnh mũi trên da

* Nguồn: Theo Burres S (1999) [30]

Theo Rohrich [32], khoảng cách giữa hai điểm đỉnh trung bình 5 - 6mm,nếu khoảng cách này trên 6mm thì được xem là đỉnh mũi to Độ dày da đỉnh

mũi là một yếu tố gây cản trở khi làm nhỏ đỉnh mũi, chiều dày da này đượcđánh giá bằng quan sát và sờ nắn, ngoài ra có thể dùng siêu âm để đo độ dày

da mũi Wang Tai-ling và cs phân loại khoảng cách điểm đỉnh thành 3 loại làloại I từ 6-8mm, loại II từ 8-10mm và loại III trên 10mm Đỉnh mũi của ngườichâu Á thường to hơn, ít nhọn và nhô hơn người da trắng vì (1) mô mỡ sợigiữa khoảng gian vòm nhiều hơn và khoảng cách giữa các điểm đỉnh lớn hơn,(2) không có sự kết dính giữa trụ trong của sụn cánh mũi lớn với sụn váchngăn, (3) so với người da trắng sụn cánh mũi lớn người châu Á ít phát triểnhơn nhưng không phải là nhỏ hơn Như vậy theo Wang thì yếu tố khoảngcách giữa 2 điểm đỉnh là quan trọng nhất [30], [33]

Burres và cộng sự nhận thấy khoảng cách gian vòm của loại điểm đỉnh thayđổi theo giới tính và chủng tộc, không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê,nhưng lại có sự khác biệt giữa khoảng cách gian vòm với loại điểm đỉnh mũi,nghĩa là khoảng cách này càng nhỏ thì loại điểm đỉnh càng cao [33]

Theo Jang Y.J [34] có bốn điểm định hình đỉnh mũi, là điểm trên đỉnhmũi, hai điểm đỉnh, và điểm dưới đỉnh mũi (điểm gãy của cột trụ mũi hayđiểm nối cột trụ mũi và tiểu đơn vị thuỳ trụ trong) Nhìn từ trước tới, điểmtrên đỉnh mũi và điểm dưới đỉnh mũi cùng nằm trên đường thẳng đi qua giữakhuôn mặt, và hai điểm đỉnh nằm cách một khoảng với điểm pronasale

- TRỤ NGOÀI

Trụ ngoài sụn cánh mũi hình bầu dục, trục dọc của trụ ngoài đi chếch lêntrên và vào trong Trụ ngoài chạy song song với bờ lỗ mũi, phía ngoài chạyhướng lên trên hợp với bờ lỗ mũi một góc 150 Năm 1979, Zelnick vàGingrass gọi trụ ngoài là trụ bên và mô tả có 5 dạng khác nhau là cong lồi,cong lõm ngoài, cong lõm trong, cong lõm đôi, cong ngược trụ ngoài và conglõm vòm Dạng cong lồi được xem là bình thường, các dạng cong lõm còn lại

sẽ góp phần làm suy yếu và rút ngắn chân trụ ngoài của kiềng 3 chân gây ralệch đỉnh mũi về phía cong lõm Phẫu thuật đặt mảnh ghép vào trụ ngoài haycắt xoay ngược trụ ngoài để điều trị các dạng cong lõm trụ ngoài [35] Nếu trụngoài yếu và cong lõm vào trong, nó sẽ ảnh hưởng trực tiếp van mũi ngoài vàcản trở đường thở [36] Trụ ngoài tạo nên phần lớn cánh mũi và được gắn vớisụn mũi bên bằng cách chồng mép ở bờ trên sụn Bờ trên của trụ ngoài tiếpkhớp với bờ dưới sụn mũi bên theo 1 trong 3 kiểu [7]:

- Tận - tận: Bờ trên trụ ngoài và bờ dưới sụn mũi bên gần như thẳnghàng với nhau, chiếm 37%

- Chồng lên: Bờ trên trụ ngoài nằm chồng lên bên ngoài bờ dưới sụn mũibên, chiếm 20%

- Tạo rãnh: Bờ dưới sụn mũi bên lõm xuống tạo thành rãnh, trung bình

90 độ, chiếm 43%

Theo tác giả Kim C H [37] có thêm kiểu thứ tư là hai bờ mép sụn khôngkhớp nhau và có khoảng cách rời nhau giữa chúng Đây là yếu tố quan trọng cầnchú ý khi bóc tách giữa hai bờ sụn trong phẫu thuật làm tăng chiều dài của mũi

Hình 1.10 Các dạng cong lõm bất thường của trụ ngoài

* Nguồn: Theo Quatela V.C (2004)[38]

Khoảng cách từ bờ dưới trụ ngoài đến bờ lỗ mũi trước là:

- Điểm trước: 4-8mm (trung bình: 6mm)

- Điểm trung gian: 3-7mm (trung bình: 5mm)

- Điểm sau: 9-19mm (trung bình: 13mm)

Kích thước trụ ngoài [28]:

- Chiều dài trục lớn: 17-35mm

- Chiều cao: 9-23mm

- Chiều cao phần đuôi: 2-8mm

1.3.2 Một số kích thước liên quan đến sụn cánh mũi lớn

Dài 16 - 24mm, rộng 4 - 10mm, khoảng cách từ bờ dưới sụn cánh mũilớn đến rìa lỗ mũi thay đổi rất nhiều tuỳ từng vị trí đo và tuỳ từng người,khoảng 6mm đo ở điểm giữa vòm sụn, 5mm đo từ điểm giữa trụ ngoài, 13mm

đo từ điểm xa nhất của phần cuối trụ ngoài [28]

1.4 Hệ thống nâng đỡ đầu mũi

Ngoài cấu trúc khung xương sụn, cấu trúc nâng đỡ chóp mũi còn baogồm hệ thống dây chằng

Theo tác giả Siemionow M Z [39], có 4 nhóm dây chằng tham gia vào

hệ thống nâng đỡ chóp mũi:

- Nhóm I: Dây chằng giữa sụn mũi bên và sụn cánh mũi lớn

- Nhóm II: Dây chằng giữa chân bên sụn cánh mũi lớn và sụn cánhmũi nhỏ

- Nhóm III: Dây chằng gian vòm giữa 2 phân đoạn vòm thuộc trụ giữacủa sụn cánh mũi lớn.

- Nhóm IV: Dây chằng gian trụ: Liên kết giữa 2 trụ trong sụn cánh mũilớn và các chỗ bám tới đuôi vách ngăn

Ngoài ra, theo Han S K Còn có dây chằng da - sụn nằm dọc theođường giữa, dính vào phân đoạn vòm của sụn cánh mũi lớn, biến mất dần vàosụn vách ngăn Những cấu trúc này thường bị gián đoạn hoặc phá vỡ trongphẫu thuật mũi

Hình 1.11 Hệ thống dây chằng nâng đỡ đầu mũi

* Nguồn: Siemionow M Z.[39]

Tardy M.E [40] ghi nhận sự ổn định phức hợp đỉnh mũi được quy địnhbởi ba cấu trúc nâng đỡ chính là (1) kích thước, hình dáng và khả năng đànhồi của trụ trong và trụ ngoài, (2) dây chằng nối giữa phần chân trụ trong vớiphần đuôi sụn vách ngăn, (3) dây chằng nối giữa bờ dưới sụn mũi bên với bờtrên sụn cánh mũi lớn; sáu cấu trúc phụ là (1) dây chằng gian vòm, (2) phầnvách ngăn sụn, (3) phức hợp sụn vừng góp phần hỗ trợ cho trụ ngoài gắn với

khuyết hình lê, (4) dây chằng giữa sụn cánh mũi lớn với lớp da và cơ bên trên,(5) gai mũi, (6) phần vách ngăn sợi [41], [42] Theo Toriumi, da có độ dàytrung bình là lý tưởng nhất, dày quá sẽ che phủ phần lớn cấu trúc bên dưới,làm giảm đi sự định hình rõ ràng của đỉnh mũi của các cấu trúc bên dưới, vàngược lại da mỏng quá sẽ làm lộ các cấu trúc bên dưới và làm cho đỉnh mũitrở nên rõ ràng và nhọn một cách thái quá Sụn mũi bên và sụn cánh mũi lớnphải có độ cứng, hình dáng và vị trí cân đối nhất định, sụn cánh mũi lớn làcấu trúc nâng đỡ chính cho đỉnh mũi Trụ trong và chân trụ dài, dày chắc, tại

vị trí tiếp giáp với gai mũi tạo thành cấu trúc nâng đỡ rất tốt cho nền mũi vàthường không thay đổi độ nhô của đỉnh mũi sau phẫu thuật, nếu trụ trongngắn và chân trụ bẹt ngang sẽ có phần nền mũi rất yếu [43]

1.4.1 Dây chằng gian vòm

Tạo thành một băng phủ lên góc vách ngăn trước và hiện diện như mộtcấu trúc hỗ trợ, phần dày trước nhất là dây chằng gian vòm được báo cáo đầutiên bởi Pitanguy (1965), dây chằng này nằm giữa da và khung sụn dọc theođường giữa, bắt nguồn từ mạc 1/3 trên mũi kéo dài xuống đến phân đoạnvòm, trụ trong và hòa vào vùng dưới vách ngăn [44], Anderson đã mở rộngkhái niệm dây chằng gian vòm bao gồm dây chằng kết nối phần trong trụngoài 2 bên và phủ trước góc vách ngăn, dải dây chằng kết nối 2 trụ trong vàphần mô sợi phủ lên van mũi ngoài, đóng vai trò quan trọng trong việc nâng

đỡ 1/3 dưới mũi [42]

Hình 1.12 Cấu tạo dây chằng gian vòm

* Nguồn: Theo Lai A (2002) [45]

1.4.2 Dây chằng gian trụ

Là một dải sợi dày chắc kéo dài dọc theo đường giữa, nối hai cặp trụtrong với nhau, và có hình dáng như chiếc đòn, dải dây chằng này kéo hai trụtrong và giữ chúng ở vị trí cân bằng ở ngay đường giữa Vai trò quan trọngcủa cấu trúc kết nối và nâng đỡ này ở đỉnh mũi được Beatty M.M khảo sátbằng cách cắt đứt hoàn toàn dây chằng gian trụ từ sụn vách ngăn đến tận chântrụ trong và không làm tổn thương trụ trong, thao tác này là mất đi 35% khảnăng chống đỡ vùng đỉnh mũi, như vậy dây chằng gian trụ chiếm hơn 1/3 lựcnâng đỡ đỉnh mũi [42]

Hình 1.13 Vị trí của dây chằng gian trụ

* Nguồn: Theo Dyer W.K (2004) [42]

1.4.3 Lớp mỡ gian vòm

Là lớp mô mỡ dưới da dày nhất ở trên vùng đỉnh mũi, sự thay đổi độ dàynày tùy theo từng cá thể Sự thay đổi độ dày của vùng da này thay đổi tại 1/3dưới mũi, dày nhất tại đỉnh mũi và vùng trên đỉnh do sự đóng góp gia tăng môdưới da và tuyến bã Khoảng 50% bệnh nhân có da dày từ mức độ trung bình trởlên đều có mảng mỡ gian vòm và thậm chí da mỏng vẫn có lớp mỡ này [46].+ Sun và cộng sự, đã mô tả lần đầu tiên lớp mỡ ở khoảng gian vòm tronglúc chỉnh hình mũi vào năm 2000 Lớp mỡ này bắt đầu từ mặt trước trên sụncánh mũi lớn và chấm dứt ở vùng trên đỉnh mũi Những bệnh nhân có đỉnhmũi to và khoảng gian trụ rộng thì lớp mỡ này nhiều và dễ lấy đi Lớp mỡkhoảng gian vòm đóng góp một vai trò quan trọng làm thay đổi khoảng trênđỉnh mũi [47]

Hình 1.14 Cấu tạo mô mềm đỉnh mũi

* Nguồn: Theo Wang Tai-ling (2009) [33]

Ghi chú: A: 1 Vùng đỉnh mũi, 2 Vạt mô mỡ sợi, 3 Điểm đỉnh mũi B 1.

Khoảng đỉnh mũi trước mổ, 2 Khoảng đỉnh mũi sau mổ, 3 Vạt mô mỡ sợi, 4 Sụn cánh mũi lớn.

1.5 Ứng dụng cấu trúc giải phẫu sụn đầu mũi trong phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mũi.

Phương pháp khâu sụn cánh mũi lớn được xem là cho kết quả đáng tincậy khi tạo hình đỉnh mũi, Perkins S [48] cho rằng phương pháp khâu sụn cóthể làm thay đổi hình dạng của phức hợp sụn cánh mũi lớn bằng các cơ chếsau (1) thu hẹp độ lồi vốn có của sụn cánh mũi lớn để giảm độ rộng của đỉnhmũi, (2) thu hẹp khoảng cách giữa sụn cánh mũi lớn và bờ dưới sụn váchngăn để chỉnh lại độ xoay và độ nhô của đỉnh mũi, (3) kiểm soát vùng nhô lên

da của điểm đỉnh để tạo vùng bắt sáng và vùng tạo bóng cân đối cho đỉnhmũi Perkins S đưa kỹ thuật khâu gian vòm và xuyên vòm, xem là phươngpháp cực kỳ linh hoạt có thể chỉnh sửa đỉnh mũi rộng Nhờ vào đặc tính mềm,dẻo của sụn cánh mũi lớn mà chỉ cần thay đổi hướng mũi khâu là có thể dựđoán được sự thay đổi độ nhô, độ xoay và góc thu hẹp đỉnh mũi [48]

Hình 1.15 Các hướng khâu giúp thay đổi độ nhô và độ xoay đỉnh mũi

* Nguồn: theo Perkins S (2005) [48]

- KHÂU XUYÊN VÒM: THU HẸP ĐỈNH MŨI

Dùng chỉ khâu xuyên qua hai trụ giữa từng bên để làm hẹp và thu gọn lạitừng điểm đỉnh ở mỗi bên Tuỳ theo hướng của mũi khâu mà độ nhô và độ xoaycủa đỉnh mũi sẽ khác nhau [25] Cần chỉnh cân đối hai bên vòm sụn của đỉnh mũitrước khi tiến hành các thủ thuật khác trên vùng này

- KHÂU GIAN VÒM: HỢP NHẤT VÀ ỔN ĐỊNH ĐỈNH MŨI

McCollough (1985) [49] dùng chỉ khâu xuyên qua hai trụ giữa và trụngoài để giúp ổn định và hợp nhất hai phức hợp sụn cánh mũi lớn hai bên lạilàm một, kỹ thuật này được gọi tên là kỹ thuật “hợp nhất hai vòm” [50]

Hình 1.16 Kỹ thuật khâu “hợp nhất hai vòm”

* Nguồn: theo McCollough E.G.(1985) [49]

- TĂNG ĐỘ NHÔ ĐỈNH MŨI

Khâu đính thành trong của hai vòm sụn vào nhau, làm thẳng phần phân

kỳ ở phía trước của trụ trong Bóc tách giữa hai trụ trong và đặt mảnh sụnchống đỉnh mũi, khâu cố định hai trụ trong và mảnh sụn ghép [51]

Hình 1.17 Mảnh ghép kết hợp với cột trụ mũi kiểu Sheen

* Nguồn: theo Marin V.P (2009) [52]

Byrd đặt mảnh ghép dọc theo sụn vách ngăn dài xuống đỉnh mũi, được cốđịnh ở đầu trên và phần còn lại dài xuống đến khoang gian vòm mũi [53], [54]

- GIẢM ĐỘ NHÔ ĐỈNH MŨI

Dùng đường rạch cắt xuyên hoàn toàn sẽ cắt đứt lực nâng đỡ mô sợichun nối giữa chân trụ trong và sụn vách ngăn, đường rạch gian sụn hay bóctách bờ trên sụn cánh mũi lớn và bờ dưới sụn mũi bên sẽ giải phóng lực giữtrụ ngoài với sụn mũi bên và lực treo của các dây chằng giữ bờ trên vòm.Ngoài ra có thể rạch đứng ngang qua trụ ngoài sụn cánh mũi lớn, chồng lênnhau và khâu lại ở chỗ nối với các sụn vừng, cũng có thể làm cách này với trụtrong [55]

Hình 1.18 Đường rạch xuyên cố định hoàn toàn kết hợp rạch gian sụn

* Nguồn: theo Marin V.P (2009) [52]

- XOAY ĐỈNH MŨI LÊN TRÊN: PHỨC HỢP SỤN CÁNH MŨI

LỚN NHÔ CAO THẲNG LÊN, CHÚNG SẼ CẢN LẠI LỰC KÉO ĐỈNHMŨI LÊN TRÊN, LOẠI BỎ LỰC NÀY BẰNG CÁCH CẮT DỌC SỤNCÁNH MŨI LỚN RỒI XẾP LẠI [56]

- XOAY ĐỈNH MŨI XUỐNG DƯỚI: BÓC TÁCH PHẦN ĐUÔI CỦA

SỤN VÁCH NGĂN RA KHỎI CÁC SỤN CÁNH MŨI, XOAY VÀ CỐĐỊNH SỤN CÁNH MŨI LỚN THEO HƯỚNG XUỐNG DƯỚI VÀ RASAU

1.6 Khảo sát các cấu trúc giải phẫu mô mềm đầu mũi bằng siêu âm

+ Phân tích đỉnh mũi thường được thực hiện bằng khám lâm sàng, chụpảnh trước mổ và sử dụng siêu âm B-mode 10MHz với cửa sổ 10mm để đánhgiá độ rộng đỉnh mũi trên mặt phẳng ngang [57].

+ Tasman và Helbig [57] là những tác giả đầu tiên dùng siêu âm đánhgiá đỉnh mũi, họ nhận thấy rằng siêu âm mang lại hiệu quả cao so với CT hayMRI với đầu dò phát ra chùm tia thẳng 10MHz Trên siêu âm, có thể khảo sátcác cấu trúc:

- Da: Chiều dày da đầu mũi, cánh mũi, sống mũi

- Sụn: Độ dày sụn trụ trong, trụ giữa, trụ ngoài, điểm đỉnh, khoảng cáchgiữa 2 điểm đỉnh

- Dây chằng: Gian trụ, gian vòm

- Lớp mỡ gian vòm: Độ dày, chiều cao, chiều rộng

Mảng mỡ gian vòm được nhìn thấy tại khúc nối gian vòm Nếu chúng ta

đè đầu dò siêu âm vào đỉnh mũi thì sẽ ảnh hưởng đến kết quả tính toán Ngoài

ra, kích thước mảng mỡ gian vòm đo bằng siêu âm trước mổ thường có kíchthước lớn hơn bình thường do đè đầu dò vào đỉnh mũi làm cho khối mỡ bịdàn rộng ra, trái lại trong lúc phẫu thuật do thao tác bóc tách cắt nên thườngthể tích khối mở này giảm đi

Hình 1.19 Hình ảnh siêu âm lớp mỡ gian vòm

* Nguồn: theo Sun G.K (2000) [58]

1.7 Một số chỉ số nhân trắc của mũi

1.7.1 Bảng quy ước các mốc nhân trắc của tháp mũi

Bảng 1.1 Quy ước các mốc nhân trắc của tháp mũi

ST

Tiếng Anh

Ký hiệu

subnasale

’

sn’

Tiếng Anh

Ký hiệu

columella

c’

1.7.2 Chiều cao, dài, rộng tháp mũi

Bảng 1.2 Các kích thước chiều cao, dài, rộng tháp mũi

Kích thước nhân

trắc

Chiều cao mũi (n-sn)

Chiều dài sống mũi (n-prn)

Chiều rộng mũi

mô mềm (al-al)

Chiều rộng mũi giải phẫu (ac-ac)

Nữ: 50,6

Nam: 50,0Nữ: 44,7

Nam: 34,9Nữ: 31,4

Nam: 32,8Nữ: 30,5

Nữ: 56,3

Nam: 49,2Nữ: 46,3

Nữ: 48,4

Nam: 45,3Nữ: 44,9

Nam: 37,2Nữ: 35,4

Chỉ số mũi: Là tỉ lệ phần trăm giữa chiều rộng mũi mô mềm (al-al) và

chiều cao mũi (n-sn) thay đổi tùy theo chủng tộc, chỉ số này càng lớn thì mũicàng rộng, dựa vào chỉ số mũi này Farkas phân lớp thành 7 loại là mũi cực kỳhẹp ≤ 39,9; mũi rất hẹp từ 40-54,9; mũi hẹp từ 55-69,9; mũi trung bình từ 70-84,9; mũi rộng từ 85-99,9; mũi rất rộng từ 100-114,9; mũi cực kỳ rộng ≥ 115.Theo Lê Việt Vùng ở nam là 74,6 và nữ 72,9 với p < 0,05, theo Phan NgọcToàn là 0,93, Võ Trương Như Ngọc là 81 ở nam và 77,3 ở nữ, Trần Thị BíchHạnh là 70,7 ở nam và 65,5 ở nữ [63], theo Choe chỉ số này 69,0 Một chỉ sốmũi khác dựa trên tỉ lệ phần trăm giữa chiều rộng mũi mô mềm và chiều dài

sống mũi (n-prn), chỉ số này ở người da trắng là 70, ở phụ nữ Trung Quốc là

110, theo Choe là 82,3

Chỉ số chiều dài sống mũi với chiều cao mũi (n-prn×100/n-sn), theoChoe chỉ số này 83,9, chỉ số chiều rộng mũi mô mềm với chiều dài cánh(al-al×100/ac-prn), theo Choe chỉ số này 59,6

TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC KÍCH THƯỚC NỀN MŨI:

- Tỉ lệ chiều ngang đỉnh mũi với chiều rộng mũi mô mềm (al-al) ởngười da trắng là 0,75; theo Trần Tuấn Anh [64] thì chiều rộng chóp mũi vớichiều rộng nền mũi là 0,8, ở người Trung Quốc là 0,60, theo Phan Ngọc Toàn

tỉ lệ chiều ngang đỉnh mũi so với chiều rộng mũi giải phẫu là 0,75

Hình 1.20 Tỉ lệ chiều ngang đỉnh mũi (a) với chiều rộng mũi mô mềm (b)

* Nguồn: theo Yong Ju Jang (2007) [65]

- Tỉ lệ chiều cao đỉnh mũi với chiều cao nền mũi là 1/3 ở người da trắng,theo Trần Tuấn Anh chiều cao chóp 11,4mm và độ rộng chóp 33,1mm, chiếm

tỉ lệ 1/3, tỉ lệ này ở phụ nữ miền Nam Trung Quốc theo Sim và Chan là 0,5.Khi nhìn từ dưới lên, nền mũi lý tưởng thường có hình tam giác và có thể chiathành 3 phần bằng nhau

Chỉ số chiều dài cánh với chiều cao mũi (ac-prn×100/n-sn), theoChoe chỉ số này 58,1; chỉ số chiều rộng mũi mô mềm với chiều dài cánh(al-al×100/ac-prn), theo Choe chỉ số này 59,6; chỉ số độ nhô mũi với chiềurộng mũi mô mềm (sn-prn×100/al-al), chỉ số này càng lớn thì mũi càng cao,theo Choe chỉ số này 55,7; chỉ số chiều rộng cột trụ mũi với chiều rộng mũi

mô mềm (sn’-sn’×100/al-al), theo Choe chỉ số này 20,5; chỉ số chiều cao cộttrụ mũi với độ nhô mũi (c’-sn×100/sn-prn), theo Choe chỉ số này 38,3

Như vậy, theo nghiên cứu của các tác giả thì mũi người châu Á có một

số đặc điểm:

- Tháp mũi nhỏ

- Sống mũi thấp

- Đầu mũi to và cánh mũi rộng

1.8 Một số kỹ thuật tạo hình thẩm mỹ mũi trên thế giới và tại Việt Nam thời gian gần đây

1.8.1 Các phương pháp phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mũi

- Theo cấu trúc tháp mũi: Chia làm 2 nhóm là phẫu thuật nâng mũi đơnthuần và phẫu thuật nâng mũi kèm theo thay đổi cấu trúc khung sụn nâng đỡđầu mũi

- Theo đường rạch khi phẫu thuật: Có 2 nhóm là mổ mũi mổ và mổ mũi kín

- Theo vật liệu cấy ghép: Có 2 nhóm là sử dụng một loại vật liệu đơnthuần và sử dụng phối hợp nhiều loại vật liệu Vật liệu được sử dụng là vậtliệu nhân tạo, mô tự thân hoặc phối hợp cả hai loại vật liệu này

1.8.2 Trên thế giới

Vấn đề được nhiều nhà nghiên cứu và phẫu thuật trên thế giới quan tâm

là kết hợp sử dụng vật liệu tự thân và vật liệu nhân tạo để gia cố hoặc thay đổicấu trúc giải phẫu của khung sụn đầu mũi nhằm đạt được kết quả thẩm mỹcao nhất:

- Năm 2002, Mc Curdy J.A cho rằng khi nâng mũi cho người châu Ánên kết hợp thêm vật liệu nhân tạo cùng với mô tự thân để đạt được kết quả

về thẩm mỹ [66]

- Năm 2004 tại Mỹ, Jeffery A và cộng sự công bố kết quả phối hợpchất liệu Silicone cho sống mũi và sụn vành tai cho chóp mũi bằng phươngpháp mố kín không mở rộng vách ngăn, có 100 trường hợp nâng mũi cho ngườichâu Á được thực hiện bằng phương pháp này cho kết quả tốt đến 92% [67] Tácgiả cho rằng phương pháp này an toàn khi nâng mũi cho người châu Á

- Jang Y.J năm 2007, Jung D.H sử dụng sụn vách ngăn kết hợp với cácchất liệu nhân tạo khác như Gore- tex, Silicone, Alloderm cho vùng sống mũicho kết quả tốt [68],[69]

- Vật liệu nhân tạo ngày càng được chấp thuận nhiều hơn nhất là ở châuÁ để nâng cao phần mũi cố định [65] Bên cạnh đó, các tác giả châu Á cũnghạn chế dần việc dung đơn thuần vật liệu nhân tạo mà tăng cường phối hợpthem mô tự thân trong phẫu thuật nâng mũi [70]

1.8.3 Tại Việt Nam

- Năm 1993, Nguyễn Huy Phan và Nguyễn Huy Thọ nghiên cứu 300trường hợp sử dụng nâng sống mũi trong đó có 279 trường hợp sử dụng sụnsườn tự thân cho kết quả tốt 88% [71]

- Năm 2009, tác giả Trần Thị Bích Liên sử dụng sụn vách ngăn và sụnvành tai tạo hình 20 trường hợp nâng sống mũi thứ phát nhận thấy 100% antoàn, 90% có dáng mũi tự nhiên [72]

- Ngoài ra có một số nghiên cứu của các tác giả khác như Lê Đức Tuấn(2004) [73], Bùi Duy Vũ (2013) [19] chủ yếu đề cập đến tạo hình mũi trongbệnh lý môi - vòm miệng

Như vậy cho đến thời điểm chúng tôi tiến hành nghiên cứu này, chưa cónghiên cứu nào đề cập đến ứng dụng cấu trúc giải phẫu của sụn cánh mũi lớntrong phẫu thuật thu nhỏ đầu mũi tại Việt Nam.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Trên xác

Chúng tôi chọn 15 xác người Việt Nam trưởng thành được bảo quảnbằng formalin 10% tại bộ môn Giải phẫu Trường Đại học y khoa Phạm NgọcThạch từ 3/2013 - 3/2015

Kiểu chọn mẫu là thuận tiện trên quần thể xác đang có với tiêu chuẩn lựa chọn:

1 Xác người Việt, trưởng thành trên 18 tuổi

2 Còn nguyên vẹn vùng tháp mũi, chưa phẫu thuật trên vùng mũi

3 Không biến dạng, u bướu hay bất thường về giải phẫu vùng mặt

- Tiêu chuẩn loại trừ: loại bỏ những xác bị biến dạng tháp mũi, đã mổ

bên trong hố mũi

2.1.2 Trên bệnh nhân

Chúng tôi chọn 08 bệnh nhân người Việt trưởng thành, được chẩn đoán

có đầu mũi to, dựa vào chỉ số nhân trắc và trên siêu âm

Kiểu chọn là thuận tiện trên quần thể bệnh nhân tại bệnh viện Thanh Vân

từ 12/2015 đến 6/2016

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

1 Bệnh nhân người Việt, trưởng thành từ 18-60, có đầu mũi to với tiêuchuẩn chẩn đoán sau:

+ Trên siêu âm:

- Khoảng cách giữa 2 điểm đỉnh trên 6mm

- Tồn tại lớp mỡ gian vòm tại khoang gian vòm.

+ Nhân trắc:

- Khi tỉ lệ chiều ngang đỉnh mũi (a) với chiều rộng mũi mô mềm (b)(al-al) trên 0,5

2 Còn nguyên vẹn vùng tháp mũi, chưa có can thiệp phẫu thuật trên mũi

3 Không biến dạng, u bướu hay bất thường về giải phẫu vùng mặt

- Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân đã có can thiệp phẫu thuật vào vùng

mũi từ trước, đã tiêm các chất làm đầy, bệnh nhân rối loạn chuyển hóa mỡ,hội chứng Cushing

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Trên xác: Chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, có so sánh với các tác giả trước.

* Quy trình phẫu tích trên xác:

1 Đường vẽ và rạch da dọc theo bờ tự do lỗ mũi trước 2 bên nối vớinhau hình chữ V ngược ở ngay dưới cột trụ mũi, rạch dọc theo giữa sống mũiđến đỉnh mũi, toàn bộ vạt da sẽ được lật sang 2 bên để bộc lộ toàn bộ mô dưới

da của tháp mũi

Hình 2.1 Đường rạch da tháp mũi

* Nguồn: Tiêu bản xác Uông Kim Th (Mã số 115)

2 Bóc tách các lớp SMAS, mỡ, dây chằng và sụn tháp mũi:

+ Mô tả các lớp tháp mũi và dây chằng gian vòm

Hình 2.2 Các lớp tháp mũi

* Nguồn: Tiêu bản xác Phùng Minh Nh (Mã số 145)

+ Đo độ dày da và mô dưới da ở giữa xương mũi, ở giữa sụn mũi bên và

ở giữa khoang gian vòm bằng thước kẹp

Lớp mỡ Lớp da

Sụn cánh mũi Sụn mũi bên Xương chính mũi

3 Đặc điểm giải phẫu sụn cánh mũi lớn gồm:

Hình 2.3 Các cấu trúc trụ trong, trụ giữa, trụ ngoài trên xác

* Nguồn: Tiêu bản xác Nguyễn Thị T (Mã số 129)

+ Trụ trong: khảo sát chiều dài đoạn cột trụ tựa sát vào nhau ở 2/3

chiều dài và tách ra ở phía trên (đo đoạn tách ra), chiều dài đoạn chân trụ tựasát nhau và tách ra ở phía dưới Đo chiều dài đoạn cột trụ, đoạn chân trụ,khoảng cách xa nhất giữa 2 chân trụ và khoảng cách xa nhất giữa 2 đoạn cộttrụ, chiều dày sụn đoạn cột trụ và đoạn chân trụ Khảo sát các dạng khớp giữa

2 trụ trong gần lồng vào nhau lồi bên này ứng lõm bên kia, hay tựa lưng chữ

C hai phần lõm tựa nhau, hay tựa lưng phức tạp 2 phần lõm tựa nhau 2 phầnlồi hướng ra ngoài

+ Khảo sát trụ giữa, đo chiều dài, chiều rộng tiểu đơn vị thuỳ và vòm

và độ dày sụn tại tiểu đơn vị thùy, gối ngoài, vòm và gối trong

- Đo độ dày sụn điểm đỉnh, khoảng cách giữa 2 điểm đỉnh

Hình 2.5 Đo khoảng cách 2 điểm đỉnh

* Nguồn: Tiêu bản xác Nguyễn Thị T (Mã số 129)

+ Khảo sát trụ ngoài: hướng trụ ngoài chạy chếch hay song song với bờ

lỗ mũi, phía ngoài chạy hướng lên trên và đo góc hợp với bờ lỗ mũi trước

- Mô tả các hình dạng trụ ngoài gồm cong lồi, cong lõm ngược, cong

lõm ngoài, cong lõm trong, cong lõm đôi và cong lõm vòm

Hình 2.6 Các hình dạng trụ ngoài

Trụ trong cong lồi Trụ trong cong lõm

* Nguồn: Tiêu bản xác Nguyễn Thị T (Mã số 129)

Đo chiều dài cung vòm được cấu tạo bởi trụ giữa và phần trước của trụ ngoài

4 Khảo sát dây chằng gian vòm, mô tả bắt nguồn từ 1/3 trên mũi trải dàixuống đến phân đoạn vòm, phân đoạn thùy, đoạn cột trụ, chân trụ và hòa vàovùng dưới vách ngăn Thành phần gồm dây chằng kết nối phần trong trụngoài 2 bên và phủ trước góc vách ngăn, dải dây chằng kết nối 2 trụ trong

Hình 2.7 Hình ảnh các thành phần dây chằng gian vòm

* Nguồn: Tiêu bản xác Đỗ Xuân G (Mã số 134)

Đo chiều cao, độ dày và rộng của dây chằng bằng thước kẹp

5 Khảo sát dây chằng gian trụ nối hai cặp trụ trong với nhau, hình dángnhư chiếc đòn, dải dây chằng này kéo hai trụ trong và giữ chúng ở vị trí cânbằng ở ngay đường giữa Đo chiều cao, độ dày và rộng của dây chằng

Dây chằng gian vòm

Hình 2.8 Dây chằng gian trụ

* Nguồn: Tiêu bản xác Đỗ Xuân G (mã số 134)

8 Khảo sát lớp mỡ gian vòm ở khoang gian vòm và trãi rộng đến mặttrước trên sụn cánh mũi lớn Đo chiều cao, độ dày và rộng lớp mỡ gian vòm

Hình 2.9 Lớp mỡ gian vòm

* Nguồn: Tiêu bản xác Võ Thị X (Mã số 113)

Dây chằng gian trụ

Lớp mỡ gian vòm

2.2.2 Trên bệnh nhân: Chúng tôi sử dụng phương pháp tiến cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng.

2.2.2.1 Đo các kích thước nhân trắc mũi trên khuôn mặt.

- Lập hồ sơ bệnh án bệnh nhân

- Chụp ảnh bệnh nhân trước mổ theo các tư thế:

+ Tư thế thẳng trước

+ Tư thế nghiêng phải, nghiêng trái 45 độ

+ Tư thế nghiêng phải, nghiêng trái 90 độ

+ Tư thế ngửa sau

Hình 2.10 Các tư thế chụp ảnh bệnh nhân trước mố

- Các điểm mốc nhân trắc, được đánh dấu trên khuôn mặt bằng bút dạmàu xanh (không bị phai màu