MÔ tả TRIỆU CHỨNG lâm SÀNG cận lâm SÀNG và một số yếu tố NGUY cơ của NHIỄM KHUẨN sơ SINH sớm

SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘIĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ MÔ TẢ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA NHIỄM KHUẨN SƠ SINH SỚM Hà nội, tháng 3 n

SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

MÔ TẢ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA

NHIỄM KHUẨN SƠ SINH SỚM

Hà nội, tháng 3 năm 2017

BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

MÔ TẢ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA

NHIỄM KHUẨN SƠ SINH SỚM

Chủ nhiệm đề tài:

Ths BS CKII: Phan Thị Huệ

TS BS Nguyễn Quỳnh Nga

Thành viên tham gia:

BSCKII Nguyễn Tuấn Anh

BS Nguyễn Văn Thịnh

BS Nguyễn Thị Liên Hương

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN VỀ NHIỄM KHUẨN SƠ SINH SỚM 3

1.1 Dịch tễ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm: 3

1.1.1 Tỷ lệ mắc NKSSS: 3

1.1.2 Vi khuẩn gây bệnh: 5

1.1.3 Đường lây nhiễm mẹ-con 6

1.2 SINH BỆNH HỌC NHIỄM KHUẨN SƠ SINH SỚM: 7

1.2.1 Mối quan hệ giải phẫu và chức năng của thai với môi trường xung quanh 7

1.2.2 Các chủng vi khuẩn tại đường sinh dục bà mẹ có thai 7

1.2.3 Sự cư trú của vi khuẩn ở trẻ sơ sinh 8

l.2.4 Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn thai và sơ sinh 8

1.3 Khả năng chống đỡ nhiễm khuẩn của trẻ sơ sinh 10

1.4 Các yếu tố nguy cơ của nhiếm khuẩn mẹ - con 13

1.4.1 Những yếu tố nguy cơ trong thời kỳ mang thai 13

1.4.2 Những yếu tố nguy cơ trong cuộc đẻ: 13

1.5 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng của nksss 13

1.5.1 Các triệu chứng lâm sàng: 13

1.5.2 Các xét nghiệm sinh học: 15

1.5.3 Xét nghiệm vi khuẩn học: 19

1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán nkss 21

1.6.l Tiêu chuẩn chẩn đoán NKSSS: 21

1.6.2 Một số định nghĩa : 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu : 25

2.2 Phuơng pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng 26

2.2.1 Phương pháp tiến hành : 26

2.2.2 Nội dung nghiên cứu: 27

2.2.3 Đánh giá kết quả nghiên cứu : 29

2.3 Thời gian nghiên cứu 29

2.4 Cỡ mẫu: 29

2.5 Xử lí số liệu: 29

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Tỉ lệ trẻ NKSSS/ số trẻ có nguy cơ NKSS 31

3.2 Đặc điểm chung trẻ NKSSS 31

3.2.1 Đặc điểm về bà mẹ: 31

3.2.2 Đặc điểm về trẻ NKSSS 31

3.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng NKSSS 32

3.3.1 Đặc điểm lâm sàng NKSSS 32

3.3.1 Đặc điểm cận lâm sàng NKSSS 32

3.4 Phân bố các yếu tố nguy cơ 33

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 34

4.1 Tỉ lệ trẻ NKSSS/ số trẻ có nguy cơ NKSS 34

4.2 Đặc điểm chung trẻ NKSSS 34

4.2.1 Đặc điểm về bà mẹ: 34

4.2.2 Đặc điểm về trẻ NKSSS 34

4.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng NKSSS 34

4.3.1 Đặc điểm lâm sàng NKSSS 34

4.3.1 Đặc điểm cận lâm sàng NKSSS 34

4.4 Phân bố các yếu tố nguy cơ 34

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO DỰ KIẾN

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm (NKSSS) là vấn đề luôn được các nhà sản khoa

và nhi khoa quan tâm vì hầu hết đều có nguồn gốc mẹ - thai nhi và nó là mộttrong những nguyên nhân chính, quan trọng gây bệnh nặng, tử vong cho trẻ

NKSSS thường diễn biến nặng, tử vong nhanh Độ nặng của bệnh dẫnđến tỉ lệ tử vong cao và các di chứng nặng nề Theo Tổ chức Y tế thế giới(WHO), hàng năm có 5 triệu trẻ sơ sinh chết vì nhiễm khuẩn, 98% số này là ởcác nước đang phát triển (châu Á: 27-69%, châu Phi: 6-21%) [6] trong đóphần lớn là trẻ nhẹ cân Trong nhóm trẻ cân nặng <1500g NKSS, tỉ lệ tử vong

là 37% [6] Nghiên cứu của Phạm Thanh Mai và cộng sự ở Bệnh viện Phụ sảnTrung ương (2003) thấy có 132 trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, trong

đó có 9 trường hợp tử vong chiếm 6,8%

NKSSS thường do vi khuẩn gây bệnh cho thai nhi từ trong tử cunghoặc trong lúc đẻ Các biểu hiện lâm sàng về hô hấp, thần kinh, tim mạch cóthể xuất hiện ngay sau đẻ hoặc tiến triển trong vài ngày đầu của cuộc sống.Triệu chứng lâm sàng của NKSSS rất đa dạng, không đặc hiệu, cho nên đểchẩn đoán xác định, ngoài dấu hiệu lâm sàng và khai thác tiền sử, còn phảidựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng Cấy máu tìm vi khuẩn là xét nghiệmchẩn đoán xác định, tiêu chuẩn "vàng" của NKSS, nhưng tỉ lệ (+) vẫn cònthấp và cho kết quả chậm Các marker khác như C-reactive protein (CRP),Procalcitonin (PCT), Interleukine (IL), là các dấu hiệu gián tiếp nhưng cókết quả sớm nên có giá trị định hướng chẩn đoán cao

NKSSS thường diễn biến nặng và tỉ lệ tử vong cao Chẩn đoán sớm đểđiều trị kịp thời giúp làm giảm tỉ lệ bệnh nặng và tỉ lệ tử vong, đồng thời cũnggóp phần làm giảm việc sử dụng kháng sinh có tính chất dự phòng không cầnthiết cho trẻ sơ sinh

NKSSS hầu hết có nguồn gốc mẹ-con Nhận biết các yếu tố nguy cơ:

mẹ sốt >38oC, mẹ có nhiễm trùng đường tiết niệu, dịch ối bẩn, vỡ ối sớm lànhững chỉ định để điều trị kháng sinh dự phòng cho cả bà mẹ và trẻ mới sinh

Giảm tỉ lệ NKSSS luôn là mục tiêu hàng đầu trong công tác điều trị tạibệnh viện Phụ sản Hà Nội Các bác sĩ sản khoa và sơ sinh luôn có sự songhành, kết hợp chặt chẽ trong việc xây dựng phác đồ điều trị dựa trên các yếu

tố nguy cơ, các biểu hiện lâm sàng cận lâm sàng của NKSSS Để vấn đề nàyngày càng hoàn thiện hơn, nhóm nghiên cứu đã tiến hành đề tài:

Chương 1 TỔNG QUAN VỀ NHIỄM KHUẨN SƠ SINH SỚM

Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm là nhiễm khuẩn xảy ra trong 72 giờ đầu củacuộc đời [45] Hầu hết NKSSS có nguồn gốc mẹ - thai nhi, vì vậy còn đượcgọi là nhiễm khuẩn mẹ - thai nhi (infection materno - foetale)

1.1 Dịch tễ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm:

1.1.1 Tỷ lệ mắc NKSSS:

1.1.1.1 Tỷ lệ mắc bệnh NKSSS:

Rất khó đưa ra một tỷ lệ mắc bệnh chính xác vì trong nghiên cứu nhiễmkhuẩn sơ sinh sớm, một số tác giả lấy tuổi của đối tượng từ 0 đến 48 giờ tuổi,một số tác giả khác lại lấy tuổi của đối tượng từ 0 đến 6 ngày tuổi, một số tácgiả quan niệm đó là nhiễm khuẩn gặp trong 7 ngày đầu của cuộc sống Do vậyviệc so sánh và đánh giá những kết quả nghiên cứu dịch tễ học bệnh nhiễmkhuẩn mẹ - con nhiều khi gặp khó khăn Một nguyên nhân nữa làm cho khó

so sánh kết quả là trong các nghiên cứu không chia ra thành 2 nhóm: trẻ sơsinh đủ tháng và trẻ đẻ non, thường trộn lẫn 2 nhóm [45]

Tỷ lệ NKSSS dao động từ 1 đến 8 trên 1000 trẻ sơ sinh sống [15].Trong những năm gần đây, tỷ lệ NKSSS giảm nhiều nhờ việc điều trị khángsinh trong đẻ [39] Tỷ lệ nhiễm khuẩn từ 1 đến 3,5 trên 1000 trẻ sơ sinh sống[39],[3], 2,2%。tại Úc và 3,5 %。tại Tây Ban Nha [55] Tỷ lệ nhiễm khuẩn

từ 3% đến 3,6% [29], từ 3,8 đến 6,1% [30], [25] tính cả nhiễm khuẩn cấy máu

âm tính tuỳ theo định nghĩa và nghiên cứu Tỷ lệ nhiễm khuẩn thay đổi tuỳtheo tuổi thai và cân nặng khi đẻ [45] Ở trẻ đẻ non, tỷ lệ này cao hơn nhiều,đặc biệt ở nhóm trẻ cân nặng rất thấp Tỷ lệ nhiễm khuẩn trong nhóm trẻ cânnặng < 1500 gam là 1,5% (tuổi thai <25 tuần: 2,4%; 25-28 tuần: 2%; > 29tuần: 0,8%) [6]

Tại Việt Nam, năm 2005, tác giả Phan Thị Huệ đã đưa ra tỉ lệ NKSSSchiếm tới 41,9% các trẻ có nguy cơ nhiễm khuẩn và tỉ lệ tử vong do NKSSS

là 5,8%.

Theo Nguyễn Thanh Hà năm 2006 tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ươngthì tỷ lệ NKSS sớm là rất cao 57,6%

Nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Ngọc năm 2009 tại Bệnh viện đa khoa

TW Thái Nguyên, trong số trẻ sơ sinh nhập viện vì nhiễm khuẩn, hơn 50% làmắc NKSSS Tại TPHCM một nghiên cứu về dịch tễ học nhiễm khuẩn huyết

sơ sinh của Nguyễn Như Tân và cs ở bệnh viện Nhi Đồng I năm 2008-2009cho thấy tỷ lệ NKSS sớm cấy máu dương tính là 14,4% Các kết quả khácnhau nhiều có thể do không đồng nhất về thời điểm nghiên cứu, đối tượngnghiên cứu, tiêu chuẩn chẩn đoán và cả thiết kế nghiên cứu

1.1.1.2 Tỷ lệ tử vong:

Tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh còn rất cao từ 10 đến 20% đốivới nhiễm khuẩn sơ sinh muộn, lên tới trên 50% đối với các nhiễm khuẩnnặng trước và trong khi đẻ, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh non yếu [25] Tại một sốnước đang phát triển ở châu Á, châu Phi và châu Mỹ La-tinh, theo WHO, tỷ

lệ tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh chiếm từ 9 đến 84% tử vong sơ sinh, trong

đó tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết chiếm tới 27- 69% [6] Tỷ lệ tử vongcủa nhiễm khuẩn mẹ -con dao động từ 4% đến 20% tuỳ theo cách chẩn đoán[10],[47] và lên tới 25 đến 30% trẻ đẻ non bị bệnh [14]

Trong những năm gần đây, nhờ các tiến bộ trong chăm sóc sản khoa(điều trị kháng sinh trong đẻ…), các cải thiện trong hồi sức sơ sinh, nhờ pháthiện và điều trị nhiễm khuẩn sớm hơn đã dẫn đến giảm số trường hợp nhiễmkhuẩn, giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh do nhiễm khuẩn [15] Tuy nhiên, số tử vong

do nhiễm khuẩn sơ sinh ở các nước đang phát triển trong những năm gần đâycòn nhiều (khoảng 1,6 triệu trường hợp hàng năm) [43]

Tỷ lệ tử vong trong số nhiễm khuẩn là 50% cách đây 20 năm và giảmcòn 10-15% năm 1999 [52]

Tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn giảm 21% từ năm 1979 đến năm 1994[26] Tỷ lệ tử vong do NKSSS giảm từ 24,9 trên 1000 trẻ sơ sinh sống trongnăm 1985-1991 còn 15,6 trên 1000 trẻ sơ sinh sống trong năm 1995-1998 ởHoa kỳ [46].

Tại khoa Sơ sinh bệnh viện Nhi Trung ương, trong hai năm 1992-1993,trong số 3654 bệnh nhân điều trị tại khoa có 81 trẻ bị nhiễm khuẩn huyết,trong số đó, tử vong 61 trẻ - tỷ lệ tử vong trong số nhiễm khuẩn huyết là75,3% [34] Trong hai năm 2000- 2001, tử vong của trẻ sơ sinh do nhiễmkhuẩn là 22,25% [33]

Nghiên cứu của Hoàng Thị Thành [50] năm 1977 cho biết tỷ lệ tử vong

sơ sinh là 4,12% tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, trong đó 14,9 % là donhiễm khuẩn Tại khoa Nhi bệnh viện tỉnh Đắc Lắc, trong ba năm 1994-1995-

1996, tỉ lệ tử vong sơ sinh do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng là 28,42% trong

số tử vong chung [35]

Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, năm 2003， có 163 trẻ NKSSStrong số 283 trẻ có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn, tử vong 9 trẻ, chiếm tỷ lệ5,5% số trẻ nhiễm khuẩn [19]

1.1.2 Vi khuẩn gây bệnh:

Trong số các vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn mẹ - con thì liên cầunhóm B chiếm vị trí hàng đầu (được tìm thấy với tỷ lệ 38 đến 58%), đứng vị

trí thứ hai là E.coli (được tìm thấy với tỷ lệ 16 đến 23% các vi khuẩn gây

bệnh) [44] Tỷ lệ mắc bệnh do các vi khuẩn Gram (-) và Gram (+) khác nhaunhiều giữa các nghiên cứu và tuỳ thuộc vào tuổi thai, ở trẻ đủ tháng, vi khuẩn

gây bệnh thường gặp là liên cầu, ở trẻ non tháng là E.coli [40] Tỷ lệ nhiễm khuẩn do liên cầu nhóm B là 40,4% và E.coli là 16,5% [3].

Trong một nghiên cứu duy nhất về dịch tễ học của bệnh ở trẻ đẻ rấtnon, cân nặng từ 400g đến 1500g [6], ở nhóm đối tượng có nguy cơ cao này,

tỷ lệ mắc bệnh do liên cầu nhóm B và do E.coli ngược lại so với các kết quả

nghiên cứu khác:10.7 % và 44 % Một số vi khuẩn khác được tìm thấy nhiều

hơn ở nhóm này là Haemophilus influenzae, các vi khuẩn kỵ khí

Điều trị kháng sinh dự phòng liên cầu nhóm B đã làm giảm đáng kể tỷ

lệ NKSSS do liên cầu nhóm B nhưng không làm tăng tỷ lệ NKSSS do các vikhuẩn khác [13] Chen và cộng sự thông báo sự giảm tỷ lệ NKSSS do liên cầu

nhóm B từ 2%o (từ 1990 đến 1992 - giai đoạn không điều trị dự phòng),

xuống 1,1%o (từ 1993 đến 1996 - giai đoạn điều trị dựa theo yếu tố nguy cơ)

và còn 0,4%o (từ 1997 đến 2002 - giai đoạn điều trị dựa theo kết quả sànglọc) Tỷ lệ NKSSS do các vi khuẩn không phải liên cầu nhóm B không thayđổi: 1,2%o (từ 1/1992 đến 6/1995 - giai đoạn không điều trị dự phòng) và1,1%o (từ 10/1995 đến 8/1999 - giai đoạn điều trị dự phòng) [13] Baltimore

và cộng sự (2001) thông báo tỷ lệ NKSSS ở 174.535 trẻ, do liên cầu nhóm B

và do các vi khuẩn không phải liên cầu nhóm B là 0,23 và 0,67 trên 1000 trẻ

sơ sinh sống [39]

1.1.3 Đường lây nhiễm mẹ-con.

Nơi chứa đựng vi khuẩn liên cầu nhóm B，E.coli là ống tiêu hoá Trên98% các trường hợp NKSSS do liên cầu nhóm B là hậu quả của lây truyềndọc từ đường sinh dục mẹ sang con [15] Sự có mặt của liên cầu nhóm Btrong âm đạo của mẹ là 10 đến 15% tại các nước bắc Âu, 20 đến 30% ở Mỹ[38], 32% ở Thổ Nhĩ Kỳ [2] Trong số các bà mẹ mang liên cầu nhóm B, 50%[38],[15] hoặc 54,2% [2] sẽ truyền vi khuẩn sang cho con, hoặc con số nàydao động từ 40 đến 73% theo theo một số tác giả khác

Trong số trẻ sơ sinh mang vi khuẩn, có từ 1 đến 4% sẽ bị nhiễm khuẩn

mẹ - con được khẳng định và 1 đến 4% có thể bị nhiễm khuẩn mẹ - con [38].Theo Blond 1991 [31], nghiên cứu tại Pháp trên 2.622 trẻ sơ sinh sống, 40,6%

số trẻ này được làm xét nghiệm vi khuẩn dịch ngoại vi thì có 17,6% trường

hợp xét nghiệm dương tính，chiếm 7,17% số trẻ sơ sinh sống.

1.2 SINH BỆNH HỌC NHIỄM KHUẨN SƠ SINH SỚM:

1.2.1 Mối quan hệ giải phẫu và chức năng của thai với môi trường xung quanh [25],[49], [42]:

Thai nhi được bảo vệ khỏi các tác nhân gây nhiễm khuẩn nhờ hàng ràogiải phẫu và chức năng sau:

- Hàng rào giải phẫu gồm các màng ối, màng rau giúp cho thai nhikhông tiếp xúc trực tiếp với đường sinh dục của người mẹ và rau thai cónhiệm vụ nuôi dưỡng thai, làm cho máu mẹ không trộn lẫn với máu con

- Hàng rào chức năng là nước ối, có tác dụng diệt khuẩn nhờ cáclysozym, transferine và các kháng thể dịch thể Tác dụng diệt khuẩn thay đổitheo tuổi thai và tăng dần đến khi thai đủ tháng

1.2.2 Các chủng vi khuẩn tại đường sinh dục bà mẹ có thai [25],[51]

1.2.2.1 Các loại vi khuẩn trong âm đạo của các bà mẹ có thai:

+ Các vi khuẩn cư trú thường xuyên: là chủng vi khuẩn đường sinh

dục: Lactobacilles (chủng Doderlein) với số lượng không quá 107 -108 vikhuẩn/g chất tiết, với tỷ lệ vi khuẩn kỵ khí/ vi khuẩn hiếu khí là 2-5/ 1，gặp ở98% các bà mẹ mang thai

+ Các vi khuẩn thường gặp: là các chủng vi khuẩn đường ruột，gặp ở

2-80% các bà mẹ mang thai: Streptococcus agalactiae, E.coli, Staphylococcus coagulase (+) hoặc(-), Gardnerella vaginalis, Mycoplasme

+ Các vi khuẩn hiếm gặp: là các chủng vi khuẩn đường hầu họng, gặp

ở 0,1-2% các bà mẹ mang thai: Haemophilus influenzae, Pneumococcus

1.2.2.2 Tình trạng bệnh lý: Do một chủng vi khuẩn tăng sinh một cách

bất thường trong âm đạo, thay thế cho các vi khuẩn nhóm Lactobaccilles, dẫn

đếnviêm buồng trứng, âm đạo do vi khuẩn dính trên bề mặt hoặc xâm nhập

vào niêm mạc: Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus,

Sự tăng sinh không bình thường của các loại vi khuẩn này là nguy cơnhiễm khuẩn từ mẹ truyền sang con, cả khi mẹ là người mang vi khuẩn(không có triệu chứng lâm sàng) Các vi khuẩn này là mối đe doạ đối vớikhoang ối, thai và trẻ sơ sinh từ lúc cổ tử cung mở và/hoặc vỡ ối

1.2.3 Sự cư trú của vi khuẩn ở trẻ sơ sinh:

Trong tử cung, thai nhi sống trong buồng ối vô khuẩn Bình thường, sự

cư trú của vi khuẩn ở trẻ sơ sinh xảy ra bắt đầu từ khi đẻ, vào thời điểm đứatrẻ đi qua cổ tử cung, âm đạo của người mẹ và thường được tiếp tục trong 4ngày sau đẻ Các vi khuẩn cư trú trên một số bề mặt của trẻ sơ sinh như da,hốc mũi, miệng, hầu và bề mặt lớp biểu mô ống tiêu hoá

Hiện tượng bình thường này có thể bị thay đổi hoặc sai lệch tạo nên cácquá trình cư trú không bình thường:

- Bắt đầu trước khi đẻ (cư trú sớm)

- Tới một bề mặt biểu mô được cho là vẫn còn vô khuẩn như khí phếquản, phế nang, tai giữa, đường tiết niệu (cư trú sai lạc)

- Sự ưu thế rõ rệt của một loại vi khuẩn (cư trú mất cân đối)

l.2.4 Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn thai và sơ sinh:

1.2.4.1 Nhiễm khuẩn trong tử cung (cho đến thì sổ thai):

- Nguồn nhiễm khuẩn:

+ Từ máu của mẹ (khi có vi khuẩn trong máu của mẹ)

+ Từ đường sinh dục của mẹ (vi khuẩn cư trú tự nhiên hay bất thường)

- Đường xâm nhập và lan truyền:

+ Vi khuẩn có thể xâm nhập qua đường máu:

* Vi khuẩn từ máu mẹ (vãng khuẩn máu, nhiễm khuẩn máu) trựctiếp qua lông rau, vào máu con tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở thai nhi

* Vi khuẩn gây nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng đệm của bánh rau,

rồi từ đó tràn vào hai vòng tuần hoàn.

* Vi khuẩn tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng nuôi của bánh rau,sau đó qua màng ối gây nhiễm trùng nước ối

* Sự lan truyền củavi khuẩn qua tĩnh mạch rốn: Triệu chứng sốtcủa bà mẹ là dấu hiệu đầu tiên Đứa trẻ sẽ có biểu hiện viêm dây rốn, tổnthương gan, lách，não - màng não Nhưng nhiều khi lúc đầu đứa trẻ không cótriệu chứng, các dấu hiệu xuất hiện muộn Nếu là trẻ sinh đôi thì cả hai đứatrẻ đều bị nhiễm khuẩn

+ Vi khuẩn có thể xâm nhập qua đường đi lên qua màng ối:

Nhiễm khuẩn cổ tử cung, âm đạo lan tới màng ối gây viêm ối nếu cổ tửcung mở sớm (vỡ ối không bắt buộc trong viêm ối) Nhiễm khuẩn ối dẫn đếntăng hoạt động cùa các cytokin gây cơn co tử cung, mở cổ tử cung, vỡ ối non

và gây đẻ non [17] Đứa trẻ hít phải nước ối, nuốt phải nước ối nhiễm khuẩn,

da tiếp xúc với nước ối nhiễm khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi, đường tiêu hoá,viêm mắt Từ nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, đường hô hấp, vi khuẩn lan tràngây nhiễm khuẩn máu Nếu là trẻ sinh đôi, trẻ nào nằm gần cổ tử cung nhấtthì có nguy cơ bị nhiễm khuẩn nhiều hơn

1.2.4.2 Nhiễm khuẩn trong khi đẻ (trong quá trình sổ thai):

- Nguồn nhiễm khuẩn: các vi khuẩn trong cổ tử cung và âm đạo người

mẹ, đôi khi là các vi khuẩn ở trong phân

- Đường xâm nhập và lan truyền: Đứa trẻ có thể hít phải các vi khuẩnnày trong lần thở sâu thứ nhất tới tận phế quản, phế nang gây viêm phổi Đứatrẻ có thể nuốt phải các chất tiết có vi khuẩn gây ỉa chảy hoặc da tiếp xúc vớicác vi khuẩn gây viêm da, viêm mắt

1.2.4.3 Nhiễm khuẩn sớm trong thời kì sau sinh (nhiễm khuẩn sớm trong 3 ngày đầu sau sinh):

- Nguồn nhiễm khuẩn: các chủng vi khuẩn từ đường sinh dục mẹ hoặccác chủng vi khuẩn từ nhân viên y tế, dụng cụ y tế hoặc từ người chăm sóc

trẻ, đồ dùng.

Vi khuẩn thường gặp trong nhóm này là liên cầu nhóm B Sau đó là các

vi khuẩn khác: E.coli, Listeria monocytogenes, Mycoplasme

- Đường xâm nhập và lan truyền:

Sự xâm nhập có thể theo các đường tự nhiên như hít, nuốt hoặc cácđường nhân tạo như ống nội khí quản, catheter, sonde, truyền dịch, truyềnmáu mà các thủ thuật can thiệp không tuân thủ các nguyên tắc vô trùng.Nhiễm khuẩn sơ sinh xảy ra do sự cư trú sai lạc và/hoặc cư trú mất cân đốicủa vi khuẩn

1.2.4.4 Nhiễm khuẩn muộn sau sinh (sau 3 ngày đầu sau sinh):

- Nguồn nhiễm khuẩn: thường từ các nhân viên y tế (gây lây truyền cácchủng vi khuẩn có trong bệnh viện, khả năng lây bệnh cao) hoặc từ mẹ, ngườichăm sóc trẻ, đồ dùng

Vi khuẩn thường gặp trong giai đoạn này phần lớn là trực khuẩn:

E.coli, Klebsiellas, Proteus, Pseudomonas và tụ cầu: S.coagulase négative, S.aureus.

- Đường xâm nhập và lan truyền: Đường hô hấp (hút dịch, ống nội khíquản…)，đường tiêu hoá (nuốt), đường da (tiêm, truyền tĩnh mạch, lấy máuxét nghiệm …)，đường tiết niệu (đặt sonde bàng quang ) Vi khuẩn tới gâybệnh tại cơ quan nào phụ thuộc vào tính chất sinh học của vi khuẩn, độ nặngcủa nhiễm khuẩn, tiềm năng kháng thể thụ động từ mẹ và đường xâm nhậpcủa vi khuẩn là yếu tố quyết định quan trọng nhất

1.3 Khả năng chống đỡ nhiễm khuẩn của trẻ sơ sinh [27],[10],[20],[11]

Sự non nớt của hệ thống miễn dịch của trẻ sơ sinh làm cho đứa trẻ dễ bịnhiễm khuẩn Ở trẻ đẻ non, tuổi thai càng thấp, sự đáp ứng của hệ thống miễndịch càng yếu nên trẻ đẻ non càng dê bị nhiêm khuẩn

-Da trẻ sơ sinh đáp ứng với các phản ứng viêm kém, không có khả

năng khu trú ổ viêm Niêm mạc do không có các IgA tiết nên dễ bị nhiễmkhuẩn, đặc biệt là đường tiêu hoá và đường hô hấp.

-Miễn dịch tế bào phát triển khá tốt khi đẻ nhưng còn hạn chế về số

lượng tế bào và/hoặc về chất lượng đáp ứng miễn dịch chống nhiễm khuẩn

Bạch cầu đa nhân trung tính: Bào thai và trẻ sơ sinh không sản xuất

nhanh được bạch cầu đa nhân trung tính trong trường hợp bị nhiễm khuẩn, điều

đó được coi là suy giảm số lượng thực bào cơ bản trong giai đoạn này Sự suygiảm này rất rõ ở trẻ sơ sinh non tháng Hoạt động thực bào kém do khả năngthay đổi hình dạng, khả năng hoá ứng động và khả năng dính đều giảm

Các đại thực bào tuần hoàn trong máu cuống rốn thì 2/3 có kiểu hình

chưa trưởng thành, về mặt chức năng, sự chưa trưởng thành thể hiện ở việc sảnxuất yếu các cytokine và các yếu tố hoá ứng động, gặp rõ rệt nhất ởtrẻ đẻ non

Các tế bào “diệt” tự nhiên xuất hiện từ tuần thứ 6 của thời kỳ bào thai

ở gan, tỷ lệ phần trăm của tế bào này trong máu cuống rốn tương đương vớingười lớn, nhưng hoạt tính của chúng yếu

Tế bào lympho T: khả năng sản xuất ra các lymphokine kém dẫn đến

khả năng hoạt hoá các tế bào “diệt” tự nhiên, đại thực bào kém và tác độngngay trên các lympho bào T để lựa chọn các tế bào tại ổ nhiễm khuẩn và nhânlên sự đáp ứng miễn dịch dẫn đến các tế bào lympho ở trẻ sơ sinh bị suy giảmchức năng, không có khả năng tập trung một cách có hiệu quả ở các ổ viêm[10] Khả năng sản xuất interleukine 2 kém dẫn đến việc giảm khả năng tăngsinh bạch cầu lympho

-Khả năng chống đỡ nhiễm khuẩn của hệ thống miễn dịch dịch thể của trẻ sau đẻ cũng còn kém.

+ IgG: được tổng hợp từ tuần thứ 12 của bào thai nhưng số lượng rấtthấp Các IgG (IgGl，IgG2, IgG3, IgG4) có mặt trong bào thai phần lớn cónguồn gốc từ mẹ IgG có vai trò chống lại một số vi khuẩn Gram dương, virus

nhưng không chống được vi khuẩn Gram âm Như vậy đứa trẻ nhờ IgG của

mẹ chống lại được một số vi khuẩn mà người mẹ đã bị mắc

Sự di chuyển qua rau thai của các IgG của mẹ xảy ra rất sớm, từ tuầnthứ 8，nhưng chủ yếu là trong 3 tháng cuối của thời kỳ bào thai Nồng độIgG (g/1) cua bào thai phụ thuộc vào tuổi thai, được tính theo công thức [20]:

[IgG]=13,564 - (1,094 x AG) + (0,026 x AG)

AG: tuổi thai tính bằng tuần

Như vậy, IgG từ mẹ truyền qua rau thai chỉ tăng mạnh từ tuần thứ 36của thời kỳ thai nghén, trẻ đẻ càng non, càng thiếu hụt kháng thể bị động IgG

+ IgM: liên kết với các nội độc tố của trực khuẩn Gram âm mạnh hơnnhiều so với IgG Vì vậy đứa trẻ có khả năng chống lại các vi khuẩn Gram âmnhờ IgM Chỉ có IgG và IgM là có khả năng liên kết và hoạt hoá bổ thể Trẻ

đẻ non dưới 30 tuần có nhiều nguy cơ bị nhiễm khuẩn hơn trẻ đủ tháng vìlượng IgG được vận chuyển qua rau thai thấp, lượng IgM được sản xuất cònrất thấp sau khi đẻ [20]

+ IgA: Có 2 loại IgA: IgA huyết thanh và IgA bài tiết IgA huyết thanh

không có ở trẻ sơ sinh IgA bài tiết chỉ có mặt tại biểu mô đường ruột khoảng

4 tuần sau đẻ

+ IgE: Các IgE được phát hiện từ tuần thứ 11 của bào thai nhưng vớinồng độ rất thấp, gần như không tìm thấy trong máu cuống rốn

+ Bổ thể: Nồng độ bổ thể thấp hằng định ở bào thai nhỏ hơn 33 tuần,

chỉ tăng dần lên sau giai đoạn này [5] Nồng độ bổ thể giảm, thiếu các enzymđảm bảo hoạt động của chúng: CH50, C5, C3 Nồng độ trong huyết thanhgiảm kèm theo giảm chức năng Như vậy rõ ràng là có hiện tượng suy giảm

của hệ thống bổ thể ở trẻ sơ sinh, đặc ở trẻ đẻ non trước 33 tuần tuổi Nồng độ

C3 và các loại opsonine rất thấp ở trẻ < 1500g

Quá trình nhiễm khuẩn còn làm giảm hơn nữa cơ chế bảo vệ của trẻ

1.4 Các yếu tố nguy cơ của nhiếm khuẩn mẹ - con

Nguy cơ của nhiễm khuẩn mẹ - con tồn tại trong cả quá trình mang thaicủa người mẹ, bao gồm cả cuộc đẻ Tuy nhiên, cần quan tâm đến cả tiền sửsản khoa của người mẹ trong các lần sinh trước, tuổi của bà mẹ, chủng tộc

1.4.1 Những yếu tố nguy cơ trong thời kỳ mang thai [2],[3],[19],[52]

- Thai nghén không được theo dõi

- Mẹ sốt trong vòng 48 giờ trước đẻ

1.4.2 Những yếu tố nguy cơ trong cuộc đẻ:

- Vỡ ối kéo dài >12 giờ

- Chuyển dạ kéo dài > 12 giờ, can thiệp sản khoa

- Nước ối bẩn, thối

- Nhiệt độ của mẹ >38°c trong và sau đẻ

- Suy thai không có nguyên nhân sản khoa, nhịp tim thai nhanh >180lần/phút

bào ở dạng hoạt động sản xuất ra một loạt các chất trung gian viêm : Cácinterleukin IL-1β，IL-6，IL-8，yếu tố hoại tử khối u (TNF-α) Các chất này) Các chất nàygây tăng tính thấm thành mạch, thay đổi trương lực thành mạch, giảm chứcnăng cơ tim, tăng sức cản mạch máu phổi, hoạt hoá hệ thống đông máu vàhoạt hoá hướng động các tế bào thực bào khác Một loạt các phản ứng trên thểhiện một nhiễm khuẩn hệ thống, biểu hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu rốiloạn chức năng nhiều cơ quan.

Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm đa dạng, khôngđặc hiệu, nhất là ở trẻ đẻ non Phần lớn các trẻ có triệu chứng suy hô hấp vàrối loạn tim mạch trong 12 giờ đầu của cuộc sống Mặc dù các biểu hiện lâmsàng của NKSSS không đặc hiệu, việc khám lâm sàng cẩn thận vẫn là cách tốtnhất để phát hiện trẻ có khả năng nhiễm khuẩn [15]

Trong nhiễm khuẩn sơ sinh, có thể gặp các triệu chứng lâm sàng sauđây: [56],[28],[12],[4],[23]

- Sốt trên 37°c hoặc hạ nhiệt độ dưới 35°c

- Dấu hiệu toàn thân : trẻ xấu đi

- Triệu chứng về huyết động học: nhịp tim nhanh, nhịp tim chậm, tímđầu chi, nổi vân tím, thời gian hồng trở lại của da tăng (refill), độ bão hoà oxygiảm, suy tuần hoàn (nhịp tim nhanh trên 180 lần/phút), huyết áp trung bìnhđộng mạch thay đổi

- Triệu chứng hô hấp: thở rên, thở nhanh, ngừng thở, suy hô hấp cấp

- Triệu chứng thần kinh: thóp phồng, li bì hoặc kích thích, rối loạntrương lực cơ, co giật

- Dấu hiệu da: vàng da sớm, xuất huyết dưới da, hồng ban, phù cứng bì

- Triệu chứng tiêu hoá: bú kém, bỏ bú, nôn, chướng bụng, tiêu chảy,gan, lách to

- Tiểu cầu (TC) giảm < 150.000/ mm3.

- Thiếu máu

Số lượng BCĐNTT phụ thuộc vào thời điểm lấy bệnh phẩm và tiếntriển của nhiễm khuẩn, nó thiếu độ nhạy cảm nên phải xem xét lại Số lượngBCĐNTT trong giới hạn bình thường gặp trong cả các trường hợp nhiễmkhuẩn (58%) và không nhiễm khuẩn (42%), và giá trị dự đoán của chúng cònthấp hơn trong các bệnh tan máu [7]

Số lượng bạch cầu trung tính hạ có giá trị hơn trong chẩn đoán nhiễmkhuẩn, nhưng độ đặc hiệu rất thấp, có thể gặp trong các trường hợp nhiễm độcthai nghén suy thai cấp nặng, suy dinh dưỡng bào thai và xuất huyết não-màng não [7]

Cũng như vậy, tỷ lệ bạch cầu non/tổng số bạch cầu (I/T) (> 0,2) khôngđặc hiệu đối với nhiễm khuẩn vì có thể gặp trong các trường hợp thiếu oxy,

mẹ bị sốt hoặc thời gian chuyển dạ kéo dài [7]

Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng, số lượng tiểu cầu bình thường ở trẻ

sơ sinh，không tính theo tuổi thai, rất hiếm khi <100.000/mm3 trong 10 ngàyđầu của cuộc sống hoặc く 150.000/mm3 trong 3 tuần tiếp theo Khoảng 10đến 60% trẻ sơ sinh có cấy máu hoặc cấy dịch não tuỷ dương tính có số lượng

tiểu cẩu giảm く 100.000/mm3 [24] Khi được chẩn đoán nhiễm khuẩn,khoảng 25% số trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn có giảm số lượng tiểu cầu, và tỷ lệnày tăng dần trong quá trình nhiễm khuẩn [15] Thời gian hạ tiểu cầu kéo dàikhoảng 1 tuần nhưng có thể kéo dài 2 đến 3 tuần [24] Mặc dù số lượng tiểucầu có thể hạ vài ngày trước khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn,trong phần lớn các trường hợp, số lượng tiểu cầu vẫn cao cho đến 1 đến 3ngày sau khi các dấu hiệu bệnh nặng đã xuất hiện.

Hạ tiểu cầu còn gặp trong các trường hợp nhiễm khuẩn trong tử cung

(toxoplasma, rubella, cytomegalovirus, herpes simplex virus, giang mai ) hoặc nhiễm virus sau đẻ (enterovirus, cytomegalovirus, herpes simplex virus).

Tất cả các trường hợp này đều gây bệnh cảnh lâm sàng rất khó phân biệt vớinhiễm vi khuẩn

Ngoài ra, một số tình trạng bệnh khác như ngạt khi đẻ, hít phân su,thông khí cơ học, thay máu nhiều lần, viêm ruột hoại tử, bất đồng nhóm máuRh cũng gây hạ tiểu cầu [24]

Tóm lại số lượng bạch cầu, số lượng tuyệt đối của bạch cầu đa nhântrung tính, số lượng bạch cầu trung tính non, tỷ lệ I/T, số lượng tiểu cầu có giátrị thấp trong chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ smh

1.5.2.2 Các yếu tố viêm.

*Interleukine (IL-6):

Trong số các cytokine được cơ thể sản xuất ra trong quá trình viêm đượcnghiên cứu trong nhiễm trùng sơ sinh sớm (I1 1β ， ICAM1 ， G-CSF，TNFα) Các chất này ，IL- 8，IL-6) thì các cytokine IL- 8，IL-6 được nghiên cứunhiều nhất

IL-6 là một protein trọng lượng phân tử thấp, được sản xuất chủ yếubởi các bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, ngoài ra còn có tế bào nội mô, tế bàosợi non，tế bào lympho T，B trong giai đoạn sớm của quá trình viêm, không

qua được hàng rào rau thai [22] IL-6 xuất hiện nhanh và nồng độ tăng caonhanh, thậm chí trước khi trẻ có triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệmthường qui dương tính, tăng nhanh hơn CRP đến 24 giờ trong chẩn đoánnhiễm khuẩn [18],[11] Độ nhạy cảm của IL-6 là 85-90% đối với trẻ sơ sinh,100% ở máu cuống rốn, trong 12 giờ đầu sau khi sinh IL-6 tăng > 100 pg/mltrước 12 giờ tuổi được coi là một dấu ấn lý tưởng cho chẩn đoán sớm NKSSS[22] IL-6 > 10 pg/ml được coi là bất thường.

Điều bất lợi khi sử dụng các cytokine là chúng tăng nhanh, trong thờigian ngắn nên độ nhạy cảm của chúng giảm nhanh sau 12 đến 24 giờ kể từ lúcquá trình viêm bắt đầu [54],[37],[16],[48],[22] Cho nên, sự kết hợp giữa kếtquả của IL-6 và các yếu tố viêm khác (như CRP) là cần thiết, giúp ta loại trừđược các trường hợp âm tính giả do thời gian bán hủy của IL-6 ngắn

*Proteine C- reactive (CRP):

CRP là một protein thuộc loại βglobulin, có trọng lượng phân tử là105.500 d có 5 polypeptides không chứa glycosylates, không qua được rau thai

Trong giai đoạn viêm cấp, đại thực bào tiết ra các cytokine (IL-1，IL-6

…) Các cytokine kích thích gan tổng hợp 3 nhóm protein, theo mức độ tăng

so với giá trị bình thường:

- Nhóm 1 tăng gấp 50% giá trị bình thường，gồm celuroplasmin

- Nhóm 2 tăng gấp 2-4 lần: orosomucoid， α) Các chất này antitrypsin, fibrinogen,haptoglobin

- Nhóm 3 tăng gấp nhiều lần: CRP，serum amyloid A protein (SAA) Chức năng CRP: phức hợp CRP- Ca kích hoạt hệ thống bổ thể theođường cổ điển tại vị trí C19 Như vậy, CRP hoạt động tương tự IgG CRP cònkết hợp và hỗ trợ cho hoạt động của tế bào lympho T，B [32]

Nồng độ CRP tăng trong huyết thanh từ 6 đến 12 giờ sau khi bắt đầunhiễm khuẩn, do vậy độ nhạy cảm của xét nghiệm này không đủ để khẳng

định hoặc loại trừ nhiễm khuẩn nếu ta làm trong vòng 12 giờ đầu tiên củacuộc sống Độ nhạy cảm của CRP tăng rõ rệt từ 12 đến 24 giờ tuổi so vớitrước 12 giờ tuổi, từ 39,4% (lúc 12 giờ tuổi) lên 92,9% (lúc 24 giờ tuổi) [53].

Độ nhạy cảm của CRP dưới 24 giờ tuổi là 45,3% tăng lên 91,3% lúc trên 24giờ tuổi [9]

Chiesa [9] nghiên cứu nồng độ CRP ở các trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩnlúc đẻ 24 và 48 giờ sau đẻ, đã đưa ra các chỉ số CRP lúc 0 giờ tuổi là 12,0 mg/

1 (7,1-20,3).lúc 24 giờ tuổi là 37,0 mg/1 (23,6 一 58,0); lúc 48 giờ tuổi là33,5mg/1 (18,1-62,2)

CRP còn có thể tăng trong các trường hợp chấn thương chu sinh, hítphải nước ối phân su với kết quả cấy máu âm tính và sử dụng chất surfactantnguồn gốc tự nhiên [1] CRP có thời gian bán huỷ ngắn, giảm nhanh khinhiễm khuẩn bị kiểm soát

Như vậy CRP có giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh sau 12 giờ tuổi,định lượng nhắc lại CRP trong vòng 72 giờ giúp ta loại trừ được các trường hợp

âm tính giả với các trường hợp âm tính thật không cần sử dụng kháng sinh

Việc theo dõi diến biễn của CRP còn giúp ta xác định được hiệu quảcủa việc sử dụng kháng sinh và lựa chọn được thời gian sử dụng kháng sinhtrong các trường hợp nhiễm trùng mà cấy máu dương tính [21],[41],[4]

CRP >5 mg/1 được coi là bất thường.

CRP được coi là tăng khi >10mg/l trong vòng 24 - 48 giờ sau đẻ [37],[53]

* Fibrinogen:

Fibrinogen là một loại glycoprotein được tổng hợp ở gan, tăng lêntrong huyết tương từ 24 đến 48 giờ sau khi nhiễm khuẩn bắt đầu Trongtrường hợp nhiễm khuẩn, nồng độ Fibrinogen trong máu tăng trên 3,5 g/1

trong hai ngày đầu sau đẻ; trên 4 g/l trong các ngày tiếp theo.

Độ nhạy cảm và độ đặc hiệu của xét nghiệm này trong khoảng 70 đến80% trong những ngày đầu của cuộc sống Động lực học của Fibrinogen tiếntriển chậm so với nhiễm khuẩn Độ đặc hiệu của Fibrinogen giảm dần theothời gian Do vậy, giá trị của Fibrinogen trong chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinhsớm thấp [22].

*Procalcitonine (PCT):

Là tiền chất của calcitonine, tăng trong plasma ở thời kì của phản ứngviêm So với CRP và IL-6, PCT đáp ứng nhanh hơn CRP nhưng chậm hơn IL-

6 nó bền vững và kéo dài hơn IL-6 [29] Nếu lấy máu trước 12h của cuộc sống,

nó kém nhậy hơn IL-6 Trong trường hợp nhiễm khuẩn, PCT > 400µg/l [9]

Sự sản xuất PCT thay đổi theo cân nặng và tuổi thai PCT còn tăngtrong một số trường hợp không nhiễm khuẩn: suy hô hấp sơ sinh, mẹ đái tháođường, ối vỡ non, sử dụng surfactant nguồn gốc tự nhiên [37],[8]

1.5.3 Xét nghiệm vi khuẩn học:

Bao gồm:

- Cấy

- Nhuộm Gram, soi trực tiếp

- Tìm kháng nguyên của vi khuẩn bằng phương pháp điện di miễn dịchhay miễn dịch huỳnh quang

* Đối với mẹ:

- Soi, cấy dịch âm đạo: khi bà mẹ đang mang thai có viêm âm đạo, doạ

đẻ non, vỡ ối sớm, nghi ngờ viêm màng đệm - màng ối, xét nghiệm một cách

hệ thống tìm liên cầu nhóm B trong giai đoạn cuối thai kỳ (34-37 tuần)

- Soi, cấy dịch cổ tử cung: khi nghi ngờ viêm cổ tử cung, viêm màngđệm - màng ối

- Cấy bánh rau: khi có các ổ abcès

- Cấy nước tiểu: khi có triệu chứng của viêm đường tiết niệu

- Cấy máu: trong trường hợp mẹ sốt trước, trong hoặc sau đẻ.

* Đối với con:

- Soi cấy dịch ngoại biên: dịch dạ dày, dịch mũi, dịch tai : cho phépxác định các vi khuẩn chứa trong dịch ối trong quá trình sinh, ngoài ra có thể

là các vi khuẩn mắc phải chứa trong đường sinh dục hoặc trong phân của bà

mẹ khi trẻ sơ sinh đi qua đường sinh dục mẹ Soi, cấy dịch ngoại biên đượcthực hiện khi trẻ có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn hoặc có triệu chứng lâmsàng nghi ngờ nhiễm khuẩn ngay sau đẻ

Kết quả vi khuẩn dịch ngoại biên có thể gợi ý đến vi khuẩn gây bệnh ởtrẻ nghi ngờ nhiễm khuẩn trong trường hợp các kết quả cấy khác âm tính.Evans và cộng sự cho thấy giá trị của cấy dịch ngoại biên trong chẩn đoánNKSSS: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính lần lượt là 56%,82% và 7 5% [15]

Bệnh phẩm dich dạ dày được lấy sớm ngay lúc sinh qua sonde dạ dày,

hút ra vài mililit và được bảo quản trong ống vô khuẩn, ở nhiệt độ 4°c.

- Cấy máu: Kết quả cấy máu dương tính là “tiêu chuẩn vàng” cho chẩnđoán nhiễm khuẩn máu ở trẻ sơ sinh nghi ngờ NKSSS Tuy nhiên, kết quả cấy(sự mọc ít nhất 1 khuẩn lạc trong mẫu máu cấy) phụ thuộc vào nhiều yếu tố:

số vi khuẩn trong máu lúc lấy máu cấy, kỹ thuật cấy，thể tích máu lấy vàviệc sử dụng kháng sinh trong đẻ

Cấy máu được thực hiện ngay sau khi nghi ngờ nhiễm khuẩn máu,trước khi cho kháng sinh

- Soi, cấy dịch não tuỷ: Dịch não tuỷ biến đổi là “tiêu chuẩn vàng” chochẩn đoán viêm màng não nhưng kết quả chọc dò dịch não tuỷ phụ thuộc vàonhiều yếu tố và việc phiên giải kết quả tế bào dịch não tuỷ khó khăn, đặc biệt

ở trẻ non tháng [15] Chỉ định chọc dò dịch não tuỷ khi nghi ngờ viêm màng

não mủ Thành phần dịch não tuỷ thay đổi theo tuổi, theo cân nặng của thainhi Dịch não tuỷ có rối loạn khi:

Dịch vẩn đục

Tế bào tăng > 30/ mm3，> 60% là bạch cầu đa nhân trung tính.

Protein tăng > 1,5 g/1

Glucose giảm < 0,5 g/1

Có vi khuẩn trong dịch não tuỷ

Có kháng nguyên hoà tan (đối với liên cầu nhóm B hoặc E.coli)

- Cấy nước tiểu : Do kết quả cấy nước tiểu dương tính ở trẻ NKSSS rấtthấp và sự khó khăn trong việc lấy bệnh phẩm nên người ta ít thực hiện xétnghiệm này trong chẩn đoán NKSSS [15]

1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán nkss

1.6.l Tiêu chuẩn chẩn đoán NKSSS:

Tiêu chuẩn chẩn đoán NKSSS dựa theo khuyến cáo của Tổ chức quốcgia ủy quyền và đánh giá sức khoẻ - Anaes (Agence nationale d’accréditation

et d'evaluation en santé) [45]:

• NKSSS là nhiễm khuẩn xảy ra trong 72 giờ đầu của cuộc đời.Hầu hết NKSSS có nguồn gốc mẹ - thai nhi, vì vậy còn được gọi là nhiễmkhuẩn mẹ - thai nhi (infection materno - foetale)

• Các tiêu chuẩn tiền sử và các dấu hiệu lâm sàng gợi ý NKSSS:

Các thày thuốc sản khoa và nhi khoa tại Pháp trong một chương trìnhhoạt động 3 năm tổng kết các đề tài “Chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn sơsinh sớm” đã đưa ra hướng dẫn về độ tin cậy của các triệu chứng của nhiễm

khuẩn ở các cấp độ giảm dần từ A đến C như sau:

- Cấp độ A: gồm các chỉ số có độ tin cậy cao đã được chứng minh qua

các nghiên cứu có bằng chứng khoa học cao như các nghiên cứu ngẫu nhiên

mù đôi có chứng, các nghiên cứu có điều chỉnh chuẩn

- Cấp độ B: gồm các chỉ số có độ tin cậy tương đối cao dựa theo sự suy

đoán khoa học được đưa ra bởi các nghiên cứu có bằng chứng khoahọc trungbinh như các nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh có độ nhạy yếu，nghiên cứuthuần tập, nghiên cứu bệnh - chứng

- Cấp độ C：gồm các chỉ số có độ tin cậy thấp hơn dựa theo các nghiên

cứu có độ tin tưởng thấp về bằng chứng như hàng loạt trường hợp, trường hợpthông báo

Các tiêu chuẩn tiền sử và các dấu hiệu lâm sàng gợi ý NKSSS baogồm:

-Tiêu chuẩn tiền sử:

* Tiêu chuẩn chính (cấp độ A):

- Có bệnh cảnh viêm màng đệm - màng ối

- Trẻ sinh đôi bị nhiễm khuẩn mẹ - thai nhi

- Thân nhiệt của mẹ trước và trong khi chuyển dạ > 38°c

- Đẻ non tự nhiên く 35 tuần

- Thời gian vỡ ối > 18 giờ

- Vỡ màng ối non trước 35 tuần

- Ngoài ra, mẹ có tiền sử bị nhiễm khuẩn mẹ - thai nhi do liên cầukhuẩn nhóm B (SB), hoặc dịch âm đạo có SB hoặc vi khuẩn niệu có SB trongkhi mang thai

* Tiêu chuẩn phụ (cấp độ B):

- Thời gian vỡ ối >12 <18 giờ

- Đẻ non tự nhiên > 35 <37 tuần

- Có bất thường nhịp tim thai hoặc thai ngạt không rõ nguyên nhân

- Dịch ối bẩn

Sự tồn tại 1 trong các tiêu chuẩn này cần phải được theo dõi lâm sàng đặc biệt trong 24 giờ đầu