Kết quả lâu dài phương pháp tạo hình góc tiền phòng bằng laser trong điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát

Đây được xem là phương pháp điều trị ban đầu của glôcôm góc đóng vàcũng là phương pháp an toàn và hiệu quả để điều trị dự phòng những mắt cónguy cơ cao nghẽn đồng tử.Cơ chế: cắt mống mắt

ĐẶT VẤN ĐỀ

Glôcôm là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở ViệtNam cũng như trên toàn thế giới Bệnh gây tổn thương thần kinh thị giáckhông hồi phục có thể dẫn đến mất thị lực hoàn toàn Theo các nghiên cứumang tính dự báo ước tính sẽ có khoảng 80 triệu người mắc bệnh glôcôm vàonăm 2020, chiếm 2,86% số dân hơn 40 tuổi trên thế giới, trong đó có khoảng11,2 triệu người bị mù do bệnh Ở Việt Nam theo điều tra tình hình mù lòa

có thể phòng tránh được trên 16 tỉnh (2007), tỷ lệ mù hai mắt do bệnh glôcômđứng thứ hai chiếm 6,5% với 24800 người mù

Glôcôm góc đóng hay gặp ở các nước khu vực Đông Nam Á, ngược lạiglôcôm góc mở chiếm tỷ lệ cao ở các nước Âu, Mỹ Theo Nguyễn TrọngNhân (1997) ở Việt Nam glôcôm góc đóng chiếm tỷ lệ 73,1%, glôcôm góc

mở chiếm 11,6% và các hình thái glôcôm khác là 14,3% Theo Lê HoàngMai (1984) tỷ lệ này là 81%; 13,5% và 5,5% Nghiên cứu của Đỗ Thị Thái

Hà (2002) tại Bệnh viện Mắt Trung ương, glôcôm góc đóng nguyên phátchiếm 79,8% tổng số glôcôm nguyên phát Phát hiện sớm và điều trị kịp thờiglôcôm ở giai đoạn đầu của bệnh giúp bệnh nhân bảo tồn được chức năng thịgiác và tránh được những tổn hại do glôcôm gây ra là rất cần thiết

Glôcôm góc đóng nguyên phát được xác định là do hiện tượng nghẽnđồng tử và nghẽn góc tiền phòng làm cản trở lưu thông thủy dịch khiến chonhãn áp tăng Mở mống mắt chu biên giải quyết được tình trạng nghẽn đồng

tử song không ngăn ngừa được sự đóng và dính của góc tiền phòng về sau nênbệnh vẫn có thể tiếp tục tiến triển (58,1% theo Aung T) Tạo hình góc tiềnphòng bằng laser sử dụng năng lượng thấp tác dụng quang đông vào vùngchân mống mắt gây co rút nhu mô của mống mắt làm cho mống mắt chu biên

dẹt xuống kéo căng hệ thống bè củng giác mạc giúp mở rộng góc tiền phòng,nhờ đó thủy dịch lưu thông được dễ dàng từ tiền phòng ra ngoài nhãn cầukhiến cho nhãn áp hạ và hạn chế được quá trình dính góc Phương pháp nàyđược Krasnov nghiên cứu từ năm 1972, sau đó nhiều tác giả khác cũng ápdụng trong các hình thái glôcôm góc đóng thu được kết quả khá tốt

Tuy nhiên, ở Việt Nam cho đến nay kỹ thuật này mới chỉ được áp dụngđơn lẻ và đã có một vài báo cáo về kết quả bước đầu của phương pháp tạohình góc tiền phòng bằng laser trên bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết quả lâu dài phương pháp tạo hình góc tiền phòng bằng laser trong điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát” với

Chương 1 TỔNG QUAN

Theo Khúc Thị Nhụn (1984) độ sâu tiền phòng trung bình ở người ViệtNam là 2,94 mm khi đo bằng phương pháp quang học , khi đo bằng siêu âmcủa Nguyễn Thị Tuyết (2001) thì độ sâu tiền phòng là 2,69 mm

Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu mới đây của Nguyễn Hữu Châu vàNguyễn Chí Hưng (2001) đo độ sâu tiền phòng ở 297 người bình thường trênmáy siêu âm A của hãng Sonomed là 3,62 mm

Đo độ sâu tiền phòng theo các phương pháp khác nhau sẽ cho các kếtquả khác nhau Theo các tác giả của bộ môn Mắt trường Đại học Y hà Nội(1999) nếu đo bằng phương pháp siêu âm cho độ chính xác tới 0,1 mm TheoBarett (1996) phương pháp quang học đo độ sâu tiền phòng chính xác trongngưỡng ± 0,33 mm

Độ sâu tiền phòng trên mắt glôcôm góc đóng nhỏ hơn trên mắt ngườibình thường Tôn Thất Hoạt cho rằng độ sâu tiền phòng trên mắt người bìnhthường là 3 mm, còn người glôcôm góc đóng dưới 2,8 mm có khi rất nông chỉ

từ 1-1,5 mm Theo nghiên cứu của Marchini và cộng sự (1998) thấy rằng độsâu tiền phòng trên mắt glôcôm góc đóng cơn cấp là 2,41 ± 0,25 mm, nônghơn ở mắt glôcôm góc đóng mãn tính 2,77 ± 0,31 mmvà ở mắt bình thường3,33 ± 0,31 mm

1.1.2 Góc tiền phòng

* Giải phẫu

Góc tiền phòng giới hạn bởi giác củng mạc ở phía trước, mống mắt thể

mi ở phía sau.Góc tiền phòng gồm các thành phần:

Vòng Schwalbe: là nơi kết thúc màng Descemet tiếp giáp giữa giác mạc

và củng mạc

Vùng bè giác củng mạc: là một dải hình lăng trụ tam giác, màu xám nhạtkéo dài từ vòng Schwalbe ở phía trước tới cựa củng mạc ở phía sau Bè giáccủng mạc được tạo thành bởi 10 - 15 lá sợi collagen đan chéo nhau, tạo thànhmột hệ thống khe, lỗ để thủy dịch có thể thoát đến ống schlemm Mỗi lá nàybao gồm một lõi collagen được bao bọc bên ngoài bởi một màng cơ bản vàlớp tế bào nội mô Đường kính các lỗ vùng bè củng giác mạc có thể thay đổi

từ 5-50μm Sắc tố có thể lắng đọng ở phần sau lưới bè

Ống Schlemm: là ống nằm trong rãnh củng mạc có đường kính từ

190-370 μm Ống Schlemm chạy hình vòng song song với chu vi của vùng rìa

Ống này có nhiệm vụ dẫn thủy dịch từ vùng bè giác củng mạc tới hệ thốngmạch nằm trong củng mạc Lớp nội mô vùng bè giác củng mạc được nối tiếpvới lớp nội mô của ống Schlemm Các tế bào lót ở mặt trong ống Schlemmđược nối với nhau bằng các cầu nối rất chặt chẽ, các tế bào này có thể trương

to lên để tạo thành các không bào khổng lồ giúp cho điều chỉnh áp lực thủydịch đi qua vùng bè giác củng mạc

Nối giữa vùng bè và ống Schlemm là một tổ chức lỏng lẻo hình lưới baogồm collagen, một số loại protein và acid hyaluronic

Cựa củng mạc: là chỗ nối tiếp giữa củng mạc và giác mạc Mép sau củacựa củng mạc tạo thành chỗ bám của các cơ thể mi Khi soi góc tiền phòngthấy dải trắng chạy vòng cung, nằm giữa lưới bè và thể mi

Dải thể mi hay còn gọi là vùng bè màng bồ đào: là một phần thể mi sátchân mống mắt có thể được nhìn thấy khi soi góc tiền phòng Thường có màuxám nâu hoặc nâu sẫm

* Lưu thông thủy dịch qua góc tiền phòng

Thủy dịch do các tế bào lập phương của thể mi tiết ra đổ trực tiếp vàohậu phòng Hầu hết thủy dịch qua khe giữa mặt trước thể thủy tinh và mặt saumống mắt rồi qua lỗ đồng tử vào tiền phòng Thủy dịch được dẫn ra khỏi tiềnphòng ở góc tiền phòng (chiếm khoảng 80%) Phần lớn thủy dịch thoát rakhỏi mắt qua hệ thống vùng bè vào ống Schlemm, sau đó theo tĩnh mạchnước đổ vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc rồi vào hệ thống tuần hoànchung Vùng bè hoạt động theo kiểu van một chiều, nó cho phép một lượnglớn thủy dịch ra khỏi mắt nhưng lại hạn chế theo các hướng khác Sự lưuthông này không phụ thuộc vào năng lượng, trở ngại chủ yếu nằm ở mô cạnhống Schlemm

Ngoài ra thủy dịch còn được lưu thông qua con đường màng bồ đào củngmạc (chiếm khoảng 20%) Thủy dịch đi từ tiền phòng qua các cơ thể mi, sau

đó vào khoang trên thể mi tới khoang thượng hắc mạc đến khoang dưới củngmạc, từ đó ra khỏi mắt qua củng mạc hoặc đi theo các dây thần kinh và các

mạch máu xuyên củng mạc Sự lưu thông này không phụ thuộc vào áp lực,tăng lên khi dùng các thuốc liệt thể mi và giảm khi dùng thuốc co đồng tử.

* Phương tiện và phương pháp đánh giá góc tiền phòng

+ Phương tiện đánh giá góc tiền phòng

Soi góc tiền phòng với kính soi góc và sinh hiển vi đèn khe cho phépkiểm tra và đánh giá các thành phần của góc, độ mở của góc và những bấtthường của góc

Có hai loại phương tiện soi góc tiền phòng

 Loại kính soi góc gián tiếp: là loại kính tiếp xúc có gương, quansát góc đối diện với gương, hình ảnh bị rút ngắn và góc có vẻ rộnghơn so với soi góc trực tiếp Loại này hay được sử dụng gồm: kínhGoldmann, kính Zeiss

 Loại kính soi góc trực tiếp: là loại kính tiếp xúc hình vòm khôngphản xạ ánh sáng, quan sát góc một cách trực tiếp và rộng, thườngdùng trong phòng mổ và có thể soi bằng máy soi đáy mắt Người

ta thường dùng kính Koeppe có mặt ngoài lồi công suất 50D.+ Phương pháp soi góc tiền phòng

Soi góc tiền phòng tĩnh (không ấn): thường dùng kính Goldmann mộthoặc ba mặt gương, khi khám nên kiểm tra góc trên trước vì góc này có thểxuất hiện hẹp sớm, sau đó kiểm tra các góc khác một cách hệ thống

Soi góc tiền phòng động (ấn): dùng với kính Zeiss, đây là loại kính bốnmặt gương đặt trực tiếp lên giác mạc qua phim nước mắt mà không cần sửdụng chất nhầy Soi góc tiền phòng động dùng để chẩn đoán phân biệt giữagóc đóng cơ năng và góc đóng thực thể do dính

* Đánh giá độ mở góc tiền phòng

Hình 1.2 Phân loại góc tiền phòng theo SHAFFER

(http://es.slideshare.net/charlycont/glaucoma-16279553)

+ Soi góc tiền phòng đánh giá độ mở của góctheo phân loại Shaffer:

 Độ 4 (góc tiền phòng 35º - 45º): là góc rộng nhất, quan sát đượctất cả các thành phần của góc, từ vòng Schwalbe tới dải thể mi

 Độ 3 (Góc tiền phòng 20º - 35º): là góc mở trong đó không quansát được dải thể mi mà chỉ thấy được các thành phần từ cựa củng mạc trở ra

 Độ 2 (Góc tiền phòng 10º - 20º): là góc hẹp trung bình trong đóchỉ quan sát được vùng bè

 Độ 1 (Góc tiền phòng < 10º): là góc rất hẹp trong đó chỉ thấy đượcvòng Schwalbe, có thể thấy một phần rất nhỏ vùng bè

 Độ 0 (Góc tiền phòng 0º): góc đóng hoàn toàn do chân mống mắt

áp sát vùng bè, không quan sát thấy một thành phần nào của góc tiền phòng.+ Khi quan sát góc tiền phòng cần chú ý đánh giá mức độ dính của góctiền phòng, những biến đổi bất thường của góc tiền phòng như: tân mạch, lùigóc, bong thể mi, đứt chân mống mắt, rách bè củng giác mạc…

+ Nghiệm pháp Forbes (làm với kính Zeiss): ấn kính soi góc nhằm phânbiệt góc đóng cơ năng do mống mắt áp vào giác mạc hay do dính góc

+ Ngoài ra, nếu không có kính soi góc tiền phòng có thể ước lượng độ

mở góc tiền phòng bằng phương pháp Van-Herick

* Yếu tố ảnh hưởng tới độ mở góc tiền phòng

Độ mở góc tiền phòng liên quan chặt chẽ với tuổi, tuổi càng cao thì góctiền phòng càng hẹp Esaki và cộng sự (2000) đã đưa ra nhận xét là ở người

bình thường tuổi càng cao, thủy tinh thể càng dày, độ sâu tiền phòng cànggiảm và góc tiền phòng càng hẹp

Mống mắt và thể mi: Gohdo - T (2000) cho rằng kích thước cơ thể mi làmột trong những yếu tố quan trọng liên quan đến vị trí và bề dày của thủy tinhthể, nó làm giảm độ sâu tiền phòng ở mắt có góc tiền phòng hẹp Chân mốngmắt có thể bám ra trước hoặc ra sau so với bình thường Khi chân mống mắtbám ra trước thì góc hẹp và ngược lại góc sẽ rộng ra

Vị trí và độ dày thủy tinh thể ảnh hưởng rất lớn đến độ rộng góc tiềnphòng Ở những mắt glôcôm bề dày thủy tinh thể thường lớn trung bình là5,09 mm so với 4,5 mm ở mắt bình thường

Ở mắt viễn thị phần vòng của cơ thể mi phát triển mạnh kết hợp với tìnhtrạng nhãn cầu bé của người viễn thị nên góc tiền phòng thường hẹp Ngượclại trên mắt cận thị góc tiền phòng thường rộng

1.2 Bệnh glôcôm góc đóng nguyên phát

Bệnh glôcôm được biết đến từ thế kỷ thứ V trước công nguyên Hypocrat

đã dùng thuật ngữ Hy Lạp Glaukos, nghĩa là màu xanh nhạt để gọi một bệnhmắt nặng, đau nhức dữ dội đi kèm với ánh sáng màu xanh và đồng tử giãn,mất phản xạ

Từ trước những năm 1980 vì glôcôm được coi là bệnh của tăng nhãn ápnên phương pháp chẩn đoán quan trọng nhất là đo nhãn áp Từ 1980 - 1990phương pháp chuẩn đoán glôcôm quan trọng nhất được coi là thị trường.Từ

1990 đến nay ngày càng có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới ra đờicho phép đánh giá những biến đổi sớm trong cấu trúc đĩa thị giác, lớp sợi thầnkinh võng mạc của bệnh glôcôm

Nhờ tiến bộ của khoa học kỹ thuật, sự hiểu biết về những cơ chế ở mứcphân tử gây tổn hại võng mạc, thị thần kinh và cung phản xạ thần kinh thịgiác đã làm thay đổi quan niệm về bệnh glôcôm

J.Flammer (2001) cho rằng glôcôm là một bệnh lý của thần kinh thị giác,tiến triển mãn tính, đặc trưng bởi sự chết dần của tế bào hạch võng mạc, biểuhiện bằng teo lõm đĩa thị giác, tổn hại thị trường đặc hiệu và thường liên quanđến một tình trạng nhãn áp cao

Từ năm 2003 glôcôm được hiểu là một bệnh lý do tổn hại tiến triển các

tế bào hạch võng mạc đặc trưng bởi tổn thương thị trường và đầu dây thầnkinh thị giác

Khi đồng tử giãn trung bình thì diện tiếp xúc giữa mống mắt và thủy tinhthể tăng lên tối đa, áp lực hậu phòng tăng lên đẩy mống mắt ra trước, đồngthời mống mắt ngoại vi cũng dày lên do hiện tượng giãn đồng tử, dẫn tới đónggóc tiền phòng

* Cơ chế do nghẽn góc tiền phòng

Khi đồng tử giãn tạo nên các nếp gấp ở chân mống mắt làm chân mốngmắt dày lên, áp vào che đóng vùng dẫn lưu thủy dịch ở góc tiền phòng Cơ

chế đóng góc bên trong này có thể xảy ra ở những mắt có góc tiền phòng hẹp,đỉnh góc nhọn và vị trí về phía sau của ống Schlemm Trong những trườnghợp này mống mắt không bị đẩy nhô ra trước, tiền phòng có độ sâu trungbình Các góc tiền phòng hẹp hoặc đóng trong cơn cao nhãn áp.

* Cơ chế do nghẽn góc tiền phòng thứ phát

Nghẽn góc tiền phòng thứ phát là một thể ác tính của glôcôm góc đóng,

do thể mi tiếp xúc với xích đạo thủy tinh thể, dây Zinn hoặc bao sau gâynghẽn lưu thông thủy dịch giữa hai ngăn của hậu phòng Sự tích tụ dịch ởphần sau của nhãn cầu (nghẽn dịch kính sau) đẩy bình diện mống mắt, thủytinh thể, dịch kính chuyển về phía trước gây nên tình trạng nghẽn trước củathủy tinh thể và dịch kính (nghẽn thủy tinh thể và nghẽn dịch kính trước).Trong trường hợp đó thủy tinh thể và dịch kính đẩy chân mống mắt đè áp vàovùng bè củng giác mạc, gây đóng góc

Cơ chế này hay xảy ra trên những mắt có trục nhãn cầu ngắn (< 21 mm)hoặc viễn thị cao (> 6D)

1.2.2 Các yếu tố giải phẫu đóng vai trò chủ yếu trong bệnh sinh của glôcôm góc đóng nguyên phát

* Chiều dài trục nhãn cầu

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết, chiều dài trục nhãn cầu ở mắtglôcôm góc đóng nguyên phát là 21,6 mm, trong khi ở mắt bình thường là22,26 mm

Low RF cũng cho rằng chiều dài trục nhãn cầu ở mắt glôcôm góc đóngnguyên phát ngắn hơn 1 mm so với mắt bình thường

* Bán kính cong giác mạc

Bán kính cong giác mạc và đường kính giác mạc ở mắt glôcôm góc đóngnguyên phát nhỏ hơn mắt bình thường Theo Khúc Thị Nhụn bán kính conggiác mạc ở mắt glôcôm góc đóng là 7,62 mm thấp hơn đáng kể so với mắtbình thường là 7,74 mm

* Mống mắt và thể mi

Vị trí bám của mống mắt vào thể mi ảnh hưởng rất quan trọng đến độ

mở của góc tiền phòng Khi chỗ bám của chân mống mắt vào thể mi hơi dịch

ra trước sẽ dẫn đến hẹp góc tiền phòng, đây là điều kiện thuận lợi của glôcômgóc đóng Hội chứng mống mắt phẳng là một dạng bất thường khác của vị tríbám chân mống mắt, mống mắt có vẻ phẳng hơn bình thường, khi đồng tửdãn, chân mống mắt dồn lên bít vào vùng bè gây đóng góc

* Thủy tinh thể

Theo Gohdo - T và cộng sự (2000), bề dày của thủy tinh thể càng tăng,

vị trí của thủy tinh thể càng nhô ra trước thì độ sâu tiền phòng càng giảm vàgóc tiền phòng càng hẹp

Khi đo độ sâu tiền phòng (ĐSTP) và bề dày thủy tinh thể ở bệnh nhânglôcôm, Saxena-S nhận thấy ở mắt bình thường trưởng thành bề dày thủy tinhthể là 4,13 ± 0,19 mm và ĐSTP là 2,87± 0,10 mm, nhưng trên mắt glôcôm bềdày thủy tinh thể tăng lên 4,57±0,34 mm với ĐSTP giảm đi trung bình là 2,28

± 0,19 mm Vì vậy tác giả coi tỉ lệ độ sâu tiền phòng trên bề dày thủy tinh thể

là một chỉ số theo dõi bệnh glôcôm góc đóng

Low RF nhận thấy bề dày thủy tinh thể trên mắt bị bệnh glôcôm dày hơn0,6 mm so với mắt bình thường Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết bềdày thủy tinh thể trên mắt glôcôm và mắt bình thường là 4,801 mm và 4,234

mm

1.2.3 Phân loại glôcôm góc đóng nguyên phát

1.2.4 Các phương pháp điều trị glôcôm góc đóng hiện nay

Đối với glôcôm góc đóng nguyên phát điều trị chủ yếu bằng laser hoặcphẫu thuật tùy theo tình trạng góc tiền phòng, giai đoạn glôcôm và sự đáp ứngcủa mỗi bệnh nhân Các thuốc hạ nhãn áp chỉ có tác dụng điều trị bổ sunghoặc chuẩn bị cho can thiệp laser và phẫu thuật được an toàn

bồ đào củng mạc, giảm tiết thủy dịch

+ Thuốc ức chế β giao cảm: giảm sản xuất thủy dịch

+ Thuốc ức chế men anhydrase carbonic: giảm sản xuất thủy dịch

+ Thuốc nhóm prostaglandin: tăng lưu thông thủy dịch qua đườngmàng bồ đào củng mạc

+ Thuốc tăng thẩm thấu: rút nước từ buồng dịch kính giúp hạ nhãn áp

* Cắt mống mắt chu biên (bằng laser hoặc bằng phẫu thuật)

Glôcôm góc đóng nguyên phát

Glôcôm góc đóng

không nghẽn đồng tử

(mống mắt phẳng)

Glôcôm góc đóng do nghẽn đồng tử

Glôcôm góc đóng do thủy dịch lạc hướng (glôcôm ác tính)

Cơn glôcôm

cấp tính

Glôcôm góc đóng bán cấp

Glôcôm góc đóng mạn tính

Đây được xem là phương pháp điều trị ban đầu của glôcôm góc đóng vàcũng là phương pháp an toàn và hiệu quả để điều trị dự phòng những mắt cónguy cơ cao nghẽn đồng tử.

Cơ chế: cắt mống mắt chu biên tạo đường lưu thông cho thủy dịch từ hậuphòng ra tiền phòng, giải phóng được hiện tượng nghẽn đồng tử Nhờ vậy, áplực trong hậu phòng giảm xuống giúp cho chân mống mắt không bị đẩy sátvào vùng bè hạn chế được đóng góc

* Phẫu thuật thủy tinh thể

Điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát bằng cách phẫu thuật thủy tinhthể, thường chỉ được áp dụng trên những mắt glôcôm giai đoạn sớm khi góctiền phòng hẹp hoặc đóng dưới 180 º và có đục thủy tinh thể kèm theo

Cơ chế: giải quyết tình trạng nghẽn đồng tử, nhờ không còn diện tiếp xúcgiữa mống mắt và thủy tinh thể nên thủy dịch lưu thông dễ dàng từ hậu phòng

ra tiền phòng, độ sâu tiền phòng tăng lên, mống mắt chu biên không bị đẩy ratrước hạn chế hiện tượng đóng, dính góc tiền phòng

* Tách dính góc tiền phòng (goniosynechialysis)

Phương pháp này được áp dụng với những mắt glôcôm góc đóng dínhgóc tiền phòng trên diện rộng, đặc biệt những mắt dính góc tiền phòng dướimột năm Mục đích là tách chân mống mắt ra khỏi vùng bè dưới sự hỗ trợ củasinh hiển vi phẫu thuật và kính soi góc Phẫu thuật này thường được phối hợpvới cắt mống mắt chu biên, tạo hình mống mắt, lấy thủy tinh thể đề phòngđóng và dính góc trở lại

Cơ chế: tách dính góc tiền phòng giúp giải phóng tổ chức xơ, mống mắt,sợi fibrin… ở vùng góc tiền phòng Nhờ đó thuận lưu thủy dịch tăng

* Cắt bè củng giác mạc (phẫu thuật lỗ rò)

Cắt bè là phẫu thuật thường được lựa chọn khi góc đóng trên 180º, nhãn

áp không điều chỉnh với thuốc tra hạ nhãn áp hoặc laser Hiện nay với việc kếthợp thuốc chống chuyển hóa, phẫu thuật này đã mang lại hiệu quả tốt trongđiều trị glôcôm Phẫu thuật này có thể kết hợp với phẫu thuật thủy tinh thể ngoàibao hoặc tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm (phacoemusification) trong

trường hợp thủy tinh thể đục Tuy nhiên đây là phẫu thuật đi vào nội nhãn vànguy cơ biến chứng cao như nhiễm trùng sẹo bọng, bong hắc mạc…

Cơ chế: cắt bè củng giác mạc tạo đường lưu thông thủy dịch từ hậuphòng ra tiền phòng, tiếp đó qua lỗ cắt bè thoát qua vạt củng mạc ra ngoài tạonên một bọng thấm dưới kết mạc

* Đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng

Vào năm 1969 Moheno đã phát minh ra một loại dụng cụ dẫn lưu cấu tạobởi một ống dẫn lưu thủy dịch từ tiền phòng nối với một đĩa được đặt dưới baoTenon ở vị trí cách xa vùng rìa để hạ nhãn áp Sau này người ta đã cải tiến ranhiều loại van dẫn lưu khác với mục đích làm tăng khả năng điều chỉnh dòngchảy thủy dịch để hạn chế hiện tượng hạ nhãn áp quá nhiều sau mổ hoặc tăngdiện tích đĩa dẫn lưu khiến cho khoảng lưu thông thủy dịch và diện thấm củathủy dịch dưới kết mạc rộng thêm giúp nhãn áp giảm tốt hơn

Cơ chế: phương pháp đặt van đã tạo một đường dẫn lưu trực tiếp thủydịch từ tiền phòng tới khoang dưới kết mạc Nhờ đĩa van đặt dưới bao Tenon

ở phần sau nhãn cầu cách xa vùng rìa, nơi kết mạc không liên kết chặt chẽ vớicủng mạc nên hình thành được một bọng thấm lớn chứa thủy dịch giúp chonhãn áp hạ đáng kể, ngăn ngừa sự phát triển tổ chức xơ gây bít đường dẫn

* Quang đông thể mi

Từ lâu, với những mắt glôcôm phức tạp khó khăn trong điều trị bằngphương pháp tăng thoát lưu thủy dịch, các nhà nhãn khoa đã đề xuất nhiều kỹthuật phá hủy thể mi: điện đông, lạnh đông, tia xạ…với mục đích ức chế sảnxuất thủy dịch

Ngày nay chủ yếu dùng laser diod vì loại laser này có khả năng quangđông tốt và khá an toàn, rất hiếm khi dẫn đến biên chứng teo nhãn cầu

Cơ chế: các loại laser có bước sóng dài có khả năng đâm xuyên tốt quacủng mạc, chỉ khi đi đến lớp biểu mô sắc tố thể mi năng lượng laser mới bịhấp thụ chuyển thành nhiệt năng đốt cháy những tế bào này Nhiệt lượng tỏa

ra xung quanh gây bỏng các tế bào biểu mô không sắc tố của thể mi, do vậyquá trình tiết thủy dịch bị ngừng lại Không những thế laser còn làm tăng hấp

thu thủy dịch qua con đường màng bồ đào khiến tác dụng hạ nhãn áp đượctăng cường thêm.

* Tạo hình góc tiền phòng

+ Tạo hình góc tiền phòng bằng chất nhầy (Viscogonioplasty)

Varma D và cộng sự (2006) đã đề xuất phương pháp này cho những mắtglôcôm góc đóng đã dính góc rộng kèm đục thủy tinh thể Sau khi tán nhuyễnthủy tinh thể đục, đặt thủy tinh thể nhân tạo trong túi bao, chất nhầy với độquánh cao được bơm đầy vào tiền phòng sát chu vi góc để tách dính góc, sau

đó được hút sạch Theo tác giả 100% số mắt nhãn áp được điều chỉnh vàkhông còn hiện tượng dính góc sau 6 tháng theo dõi Do chưa có kết quả đánhgiá lâu dài nên hiệu quả của nó cần được theo dõi thêm

+ Tạo hình góc tiền phòng bằng laser

Phương pháp này dùng tia laser năng lượng thấp tác dụng lên mống mắtchu biên Hiệu quả của nó làm co nhu mô mống mắt, kéo chân mống mắt khỏigóc tiền phòng, do đó làm mở rộng góc tiền phòng

1.3 Phương pháp tạo hình góc tiền phòng bằng laser

Hình 1.4 Tạo hình góc tiền phòng bằng laser

(http://www.healio.com/ophthalmology/)

1.3.1 Khái niệm và tính chất của laser

* Khái niệm

LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) làmột loại ánh sáng đơn sắc được tạo ra trên cơ sở khuếch đại ánh sáng bằngphát xạ cưỡng bức Nhờ có những đặc tính riêng khác với các loại ánh sángthông thường mà ngay từ khi mới có thiết bị laser đầu tiên nó đã được ứngdụng trong y học và ngày càng phát triển mạnh mẽ Từ chỗ sử dụng như làmột phương tiện hỗ trợ, bổ sung cho các phương pháp điều trị, laser đã trởthành một biện pháp điều trị độc lập và trong nhiều trường hợp mang lạinhững kết quả mà không phương pháp nào có thể đạt tới.

* Tính chất

Bản chất của tia laser là ánh sáng nên tia laser có đầy đủ tính chất củachùm sáng: giao thoa, nhiễu xạ, phản xạ, khúc xạ…

Với các môi trường laser khác nhau sẽ có bước sóng khác nhau, từ miền

tử ngoại, nhìn thấy, hồng ngoại, đến vi sóng

Một số đặc điểm của chùm tia laser:

+ Sự phát xạ của tất cả các nguyên tử xảy ra hầu như đồng thời, nên cácsóng phát ra từ các nguyên tử cùng pha

+ Do các nguyên tử của môi trường laser cùng loại nên tia laser phát ra

có cùng một bước sóng, thể hiện tính đơn sắc rất cao, hầu như không có hiệuứng tán sắc

+ Có thể tập trung chùm laser thành một chùm song song với góc phân

kỳ cực nhỏ (chỉ vài phút)

+ Có thể hội tụ chùm laser vào một điểm, vì tính đơn sắc cao, nên không

có hiện tượng sắc sai và dẫn tới tại tụ điểm, mật độ dòng năng lượng cực cao.+ Các xung laser mang những thông tin cần thiết, dễ dàng dẫn truyềntrong cáp quang, dễ dàng khuếch đại và phân tích

1.3.2 Cơ chế tạo hình góc tiền phòng bằng laser

Tạo hình góc tiền phòng bằng laser là thủ thuật dùng tia laser năng lượngthấp tác động lên vùng chu biên của mống mắt Hiệu quả tức thì của thủ thuật

là làm co nhu mô mống mắt, kéo chân mống mắt khỏi góc tiền phòng, làm mởrộng góc tiền phòng Về lâu dài, mống mắt chu biên sẽ bị mỏng đi và trở nênphẳng hơn Khám nghiệm mô học cho thấy sự co rút thành rãnh của nhu mô,đồng thời có tăng sinh các tế bào dạng nguyên bào xơ, lắng đọng collagentrên bề mặt mống mắt, thoái hóa các bó collagen ở nhu mô và hoại tử đôngcác mạch máu ở 2/3 trước của nhu mô mống mắt Các quan sát đó cho phéphiểu được cơ chế tác dụng tức thời và lâu dài của thủ thuật, đồng thời chothấy nguy cơ có thể hoại tử mống mắt nếu điều trị quá liều

Trước đây, thủ thuật này thường được áp dụng trong những trường hợpnhãn áp vẫn cao mặc dù điều trị thuốc tích cực, giác mạc phù dai dẳng làmcho không thể tiến hành laser cắt mống mắt chu biên Ngày nay, một số tácgiả đề nghị dùng tạo hình góc tiền phòng bằng laser như một phương phápđiều trị tức thì đối với cơn cấp nhằm sớm tách chân mống mắt ra khỏi vùng

bè, tránh được dính trước chu biên và mở rộng góc tiền phòng đặc biệt khilaser cắt mống mắt chu biên không đủ làm cắt cơn góc đóng cấp

1.3.3 Tình hình nghiên cứu sử dụng phương pháp tạo hình góc tiền phòng bằng laser

Từ năm 1972, với mục đích ngăn mống mắt chu biên áp sát vào vùng bègây bít góc tiền phòng, Krasnov M.M và cộng sự đã thử dùng năng lượnglaser tác động vào gần chân mống mắt trên mắt glôcôm góc đóng nguyênphát giúp bệnh nhân hạn chế được tra thuốc co đồng tử Sau đó Sapukin(1972) và Hager N (1973) cũng sử dụng kỹ thuật này để điều trị glôcôm gócđóng Tuy nhiên, ở thời kỳ đó các tác giả đều dùng laser argon bước sóng 488-

512 nm đốt ở chu vi mống mắt vị trí 3-6-9-12 giờ với thời gian 0,2 giây, kíchthước 200 đến 500 µm và cường độ dao động từ 200 đến 500 mW tùy theo sắc

tố của mống mắt nên kết quả thành công không cao do mức năng lượng này chỉgây bỏng lớp nhu mô sâu chứ không đủ để tách mống mắt khỏi mạng lưới bè

Năm 1979, Kimbrough đã thực hiện kỹ thuật tạo hình góc tiền phòngbằng laser trực tiếp trên 360º trên mống mắt chu biên qua kính soi góc tiềnphòng ở mắt có hội chứng nhãn cầu nhỏ và nhận thấy tác động của laserquang đông gây co rút nhu mô mống mắt làm chân mống mắt dẹt xuống giúp

mở rộng góc tiền phòng và tăng thoát lưu thủy dịch qua vùng bè có hiệu quả

hạ nhãn áp nhiều hơn là chỉ mở mống mắt đơn thuần

Từ đó, dựa trên cơ sở này cùng với những hiểu biết mới về các cơ chếđóng góc cũng như tiến bộ của công nghệ laser nhiều nhà nhãn khoa đã ứngdụng và phát triển phương pháp tạo hình góc tiền phòng bằng laser trong cáchình thái glôcôm góc đóng thu được kết quả khá tốt, góp phần đáng kể giảm

tỷ lệ phẫu thuật lỗ rò

Ritch R và cộng sự trong thời gian từ 1982-1991 tiến hành nghiên cứuđánh giá kết quả lâu dài của phương pháp tạo hình góc tiền phòng bằnglaser điều trị glôcôm mống mắt phẳng cho thấy với thời gian theo dõi tốithiểu là 6 năm có 20 mắt (87%) nhãn áp điều chỉnh tốt, góc tiền phòng mởrộng (độ 3 - Shaffer) mà không cần dùng bất kỳ loại thuốc hạ nhãn áp nào,

3 mắt (13%) góc đóng dần sau 5 đến 9 năm đã được laser nhắc lại lần haicũng cho kết quả tốt, góc mở trở lại, nhãn áp và chức năng thị giác duy trì ổnđịnh Không có biến chứng nào xảy ra trong và sau điều trị

Để so sánh hiệu quả giữa phương pháp tạo hình góc tiền phòng bằnglaser với sử dụng thuốc hạ nhãn áp trong điều trị glôcôm góc đóng nguyênphát cấp tính Lam DS (2002) cũng như Lai JS (2006) đã thực hiện nghiên cứuthử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng giữa hai nhóm: nhóm 1 điều trị bằnglaser ND: YAG bước sóng 532 với các thông số: công suất 200mW; thời gian0,5 giây; kích thước vết đốt rộng 500µm Nhóm 2 điều trị bằng thuốc hạ nhãn

áp đường toàn thân (acetazolamid tiêm và uống) phối hợp với thuốc tra tạimắt (Pilocaprin 4% và Timolol 0,5%) Kết quả là khả năng hạ nhãn áp ở cảhai nhóm là như nhau, tuy nhiên nhóm điều trị laser giúp nhãn áp giảm nhanh

hơn trong hai giờ đầu, đồng thời hạn chế quá trình dính góc về sau và tránhđược các tác dụng không mong muốn của thuốc

Đối với glôcôm góc đóng mạn tính, đa số các tác giả cho rằng phươngpháp tạo hình góc tiền phòng bằng laser ít có hiệu quả nhất là khi quá trìnhđóng, dính góc đã kéo dài Theo nghiên cứu của Agarwal HC (1991) thì tỷ lệnhãn áp điều chỉnh không cần tra thuốc hạ nhãn áp là 30,7%; có thuốc là61,5% và 7,8% phải chuyển phẫu thuật lỗ rò sau laser với những trường hợp

có dính góc dưới nửa chu vi Còn khi góc tiền phòng đã dính trên nửa chu vithì dù đã được laser cũng chỉ có 53% nhãn áp có thể điều chỉnh được vớithuốc tra bổ sung, số còn lại đều phải can thiệp phẫu thuật

Để khắc phục hạn chế của phương pháp này trên mắt glôcôm góc đóngmãn tính, một số tác giả đã phối hợp với các phương pháp điều trị khác nhưTanihara H (1991), Lai JS (2000) tiến hành tạo hình góc tiền phòng bằng lasersau khi phẫu thuật tách dính góc tiền phòng nhằm giữ cho mống mắt chu biêndẹt xuống, ngăn ngừa dính góc trở lại Nghiên cứu của Lai JS (2001) trên mắt

có đục thủy tinh thể kèm theo, tác giả thực hiện phẫu thuật lấy thủy tinh thể,đặt thủy tinh thể nhân tạo, tách dính góc tiền phòng rồi sau đó tạo hình góctiền phòng bằng laser thì 100% bệnh nhân đều có nhãn áp dưới 21 mmHgkhông cần thuốc và thị lực tăng thêm ít nhất 2 hàng (Snellen)

Theo Thomas R, 22% bệnh nhân nghi ngờ góc đóng có thể tiến triểnthành góc đóng nguyên phát và 28,5% nhóm góc đóng nguyên phát sẽ chuyểnsang glôcôm góc đóng nguyên phát sau 5 năm nếu không được điều trị Ngoài ra, sau khi đã cắt mống mắt chu biên vẫn còn một tỷ lệ đáng kể cáctrường hợp nghi ngờ góc đóng có góc tiền phòng đóng dần theo thời gian màmột phần do có sự kết hợp của cả hai cơ chế nghẽn đồng tử và nghẽn góc nêncắt mống mắt đơn thuần không giải quyết triệt để được nguyên sinh bệnh.Bên cạnh việc ứng dụng trong điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát, tạohình góc tiền phòng bằng laser còn được Yip PP (2005), Tham CC (2005) ápdụng trên bệnh nhân glôcôm góc đóng thứ phát do thủy tinh thể Các tác giả

nhận thấy rằng phương pháp này làm cho nhãn áp hạ nhanh chóng và đáng kể

mà không gây tác dụng phụ nào, giúp ngăn ngừa được các tổn hại tổ chức củanhãn cầu do cơn glôcôm cấp gây nên, nhờ vậy tạo thuận lợi cho phẫu thuậtthủy tinh thể ở thì sau Tất cả các bệnh nhân đều không cần phẫu thuật lỗ ròphối hợp

Theo nghiên cứu của WYJ lee và cộng sự (2013) hiệu quả của tạohình góc tiền phòng bằng laser so với thuốc hạ nhãn áp ức chế anhydrasecarbonic trong điều trị glôcôm góc đóng thứ phát do thủy tinh thể cho thấynhóm tạo hình góc tiền phòng bằng laser mất ít thời gian hơn để đạt đượcnhãn áp < 25 mmHg (18,8 ± 7,5 phút) so với nhóm dùng thuốc hạ nhãn áp ứcchế anhydrase carbonic (115,0 ± 97,0 phút) và có mức hạ nhãn áp trong vòng

30 phút (69,8 ± 7,7%) cao hơn nhóm dùng thuốc (40,9 ± 23,9%)

Để đánh giá hiệu quả hạ nhãn áp tạo hình góc tiền phòng bằng laserkết hợp với laser mống mắt chu biên hạ nhãn áp trong các trường hợpglôcôm góc đóng đáp ứng kém với thuốc hạ nhãn áp, J Fu và cộng sự (2013)tiến hành nghiên cứu thu được kết quả như sau: giá trị trung bình nhãn ápgiảm từ 31,6 ± 7,7 (21,0-39,0) mmHg xuống 18,4 ± 8,7 (10,0-27,0) mmHg sau2giờ laser Sau 7 ngày, nhãn áp trung bình duy trì 14,8 ± 4,2 (9,0-21,0) mmHg.Theo dõi ba năm sau, nhãn áp trung bình ổn định ở 16,3 ± 3,2 (9,0-20,0)mmHg với góc tiền phòng mở ≥ 180°

Rengappa Ramakrishnan và cộng sự (2016) sử dụng OCT để đánh giá kếtquả của tạo hình góc tiền phòng bằng laser trên bệnh nhân glôcôm góc đóngnguyên phát và hội chứng mống mắt phẳng không đáp ứng với laser mống mắtchu biên Các bệnh nhân được theo dõi trong vòng 1 năm, kết quả cho thấy sautạo hình góc tiền phòng bằng laser, nhãn áp hạ từ 24,4 ± 5,6 xuống 16,5 ± 5,4mmHg Số lượng của thuốc hạ nhãn áp trung bình giảm từ 1,6 ± 0,9 xuống 0,7 ±1,1 Độ mở góc (AOD500) tăng từ 0,132 ± 0,016 lên 0,179 ± 0,062mm

1.3.4 Chỉ định và chống chỉ định của phương pháp tạo hình góc tiền phòng bằng laser

 Tách dính trước khi mở góc (thường khi dính góc mới xuất hiện).

- Chống chỉ định:

 Phù giác mạc quá nhiều (nguy cơ gây bỏng giác mạc)

 Áp sát mống mắt giác mạc

 Glôcôm góc đóng giai đoạn muộn (lõm đĩa 9/10, thị trường hình ống)

1.3.5 Các biến chứng sau tạo hình góc tiền phòng bằng laser

Tăng nhãn áp: thường thoáng qua do phản ứng viêm mống mắt và phântán sắc tố sau laser Đôi khi tăng nhãn áp kéo dài do tổn hại vùng bè

Viêm mống mắt thoáng qua: thường đáp ứng với điều trị corticosteroidtại chỗ

Bỏng nội mô giác mạc

Đồng tử giãn

Teo mống mắt khu trú do điều trị quá liều

1.3.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến điều trị

Sự hấp thụ laser được đặc trưng bởi hai yếu tố chủ yếu là khả năng và độsâu hấp thụ Khả năng hấp thụ tính bằng tỷ số giữa phần năng lượng được hấpthụ và năng lượng toàn phần tới bề mặt tổ chức, luôn có giá trị nhỏ hơn 1 Độsâu hấp thụ xác định sự phân bố không gian của năng lượng hấp thụ trong tổchức sinh học

Sự hấp thụ phụ thuộc vào bản chất vật lý của bức xạ laser và tính chấtsinh học của đối tượng chịu tác động Protein hấp thụ mạnh nhất ở bước sóngtrong vùng cực tím Nước thành phần quan trọng và có rất nhiều trong cơ thểsống thì hấp thụ đặc trưng các bức xạ hồng ngoại trung và hồng ngoại xa Các

laser có bước sóng trong vùng nhìn thấy và hồng ngoại gần có đích tác độngchủ yếu là melanin, hemoglobin và oxyhemoglobin.

Vì vậy, khi áp dụng các loại laser khác nhau sẽ dẫn đến các kết quả khácnhau về thông số điều trị Nghiên cứu của Lai JS thực hiện tạo hình góc tiềnphòng bằng laser diode thấy rằng tổng năng lượng sử dụng thấp hơn so vớidùng laser argon Hơn nữa, với cùng một loại laser các tổ chức mang nhiềusắc tố cũng có khả năng hấp thụ năng lượng laser tốt hơn Do vậy, màu sắccũng như mức độ dày mỏng của mống mắt không những ảnh hưởng tới kếtquả điều trị mà còn là một trong những yếu tố quyết định mức năng lượng cầnthiết Theo Ritch R, những mống mắt sáng màu thường yêu cầu năng lượngcao hơn mống mắt sẫm màu, vì vậy công suất laser khởi đầu nên là 200mWvới mống mắt tối và 300mW với mống mắt sáng

Nghiên cứu của Chew PTK và cộng sự (2000) nhằm so sánh khả năngđâm xuyên qua giác mạc cũng như hấp thu nhiệt năng của mống mắt giữa hailoại laser diode và argon áp dụng trong điều trị glôcôm (cắt mống mắt chubiên và tạo hình góc tiền phòng) cho thấy với các mức độ đục khác nhau củagiác mạc, năng lượng laser truyền qua giác mạc cũng khác nhau, giác mạcđục càng nhiều thì năng lượng đi qua càng bị hao hụt và ngược lại Đồng thờilaser diode với bước sóng dài có khả năng đâm xuyên tốt hơn so với laserargon Mặt khác, với laser diode tia laser được truyền qua giác mạc hoàn toàn

mà không gây ảnh hưởng gì tới giác mạc Trái lại, với laser argon khi giácmạc trong thì 100% năng lượng laser cũng được truyền qua, nhưng khi giácmạc bị phù đục do tình trạng nhãn áp cao, nhất là phù ở mức độ nặng thì mộtphần năng lượng của laser bị giác mạc hấp thụ và chính năng lượng này lạigây tổn thương cho giác mạc cả ở lớp biểu mô lẫn nhu mô Sự hấp thụ nhiệtcủa tổ chức mống mắt khi sử dụng laser diode cũng được nhiều hơn và thấmsâu hơn so với laser argon

Bên cạnh đó, tình trạng góc tiền phòng mà đặc biệt là mức độ dính góccũng như thời gian dính đều liên quan đáng kể tới hiệu quả điều trị Khi góc

tiền phòng đã dính trên nửa chu vi thì khả năng thành công chỉ đạt khoảng50% (kể cả với thuốc bổ sung)

Kết quả điều trị cũng phụ thuộc vào hình thái, tính chất diễn biến và giaiđoạn glôcôm Theo nghiên cứu của nhiều tác giả với những cơn glôcôm cấpdiễn mới xảy ra trong vòng 48 giờ hoặc hình thái glôcôm mống mắt phẳng thìkhả năng mở góc tiền phòng và điều chỉnh nhãn áp của laser rất tốt Còn vớicác trường hợp glôcôm mãn tính thì phương pháp tạo hình góc tiền phòngbằng laser chỉ giúp giảm một phần tình trạng dính của góc và thường vẫn phảiphối hợp thêm các phương pháp điều trị khác

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong thờigian từ tháng 11/2015 tới tháng 9/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được chẩn đoán là glôcôm góc đóng nguyên phát đã đượclaser tạo hình góc tiền phòng và laser cắt mống mắt chu biên từ năm 2011 trở

về trước

Đủ sức khỏe để có thể cộng tác và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân bị chấn thương mắt, có can thiệp vào nhãn cầu sau khi lasertạo hình góc tiền phòng (trừ điều trị glôcôm và mổ thay thủy tinh thể đặt thủytinh thể nhân tạo), hoặc có các bệnh lý khác tại mắt như màng bồ đào, dịchkính võng mạc, viêm loét, sẹo giác mạc… làm ảnh hưởng đến môi trườngtrong suốt không cho phép đánh giá tình trạng góc tiền phòng, đáy mắt

Mắc các bệnh lý toàn thân: bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, đái tháođường nặng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức cho một tỷ lệ của nghiêncứu mô tả

 

 2

2 α/2 1

p.ε

p1p

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

Gồm các phương tiện phục vụ khám và đánh giá kết quả:

- Bảng thị lực Snellen và hộp kính thử khúc xạ

- Sinh hiển vi đèn khe có gắn nhãn áp kế Goldmann

- Kính soi góc Goldmann 1 mặt gương, kính Zeiss

- Kính Volk soi đáy mắt

- Thị trường kế tĩnh Humphrey, thị trường kế động Goldman

- Máy IOL master đo độ sâu tiền phòng

- Máy siêu âm bán phần trước (đo góc tiền phòng)

- Bệnh án nghiên cứu

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

Lập danh sách bệnh nhân đã điều trị laser tạohình góc tiền phòng từ năm 2011 trở về trước

năm 2011 trở về trước

Sơ đồ 2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.5 Cách thức nghiên cứu

Gửi giấy mời, gọi điện thoại cho bệnh nhân

Hỏi bệnh, khám bệnh nhân

Hồi cứu số liệu qua hồ sơ bệnh án cũ

Phân tích và xử lý số liệu

-Khám thực thể: dùng sinh hiển vi đánh giá

+ Tình trạng giác mạc: phát hiện các bất thường giác mạc như phù, đục,tủa sau giác mạc

+ Tiền phòng: ước lượng độ nông sâu của tiền phòng

+ Soi góc tiền phòng bằng kính Goldmann một mặt gương: xác định độ

- Đo độ sâu tiền phòng trung tâm bằng máy IOL master

- Siêu âm bán phần trước đánh giá tình trạng góc tiền phòng

- Khám toàn thân đánh giá thể trạng chung của người bệnh

Đánh giá sự biến đổi của thị lực sau điều trị.

 Với thị lực dưới 20/60: bất kỳ một sự biến đổi nào của thị lựcđều được ghi nhận

 Với thị lực từ 20/60 trở lên: biến đổi ít nhất 2 hàng theo bảngthị lực Snellen mới được coi là có ý nghĩa

+ Nhãn áp

 Đánh giá sự điều chỉnh nhãn áp sau điều trị theo 2 nhóm: ≤ 21mmHg và > 21 mmHg Trong nhóm ≤ 21 mmHg chia làm 3mức độ: ≤ 21 mmHg không cần dùng thuốc; ≤ 21 mmHg vớithuốc tra hạ nhãn áp; ≤ 21 mmHg sau phẫu thuật điều trịglôcôm

 Đánh giá sự thay đổi nhãn áp trung bình trước, sau 1 năm điềutrị và sau 5 năm điều trị

 Mức hạ nhãn áp

Mức hạ nhãn áp = Nhãn áp sau điều trị - Nhãn áp trước điều trị x 100%

Nhãn áp trước điều trị

+ Thị trường

Phân loại tổn thương trên thị trường theo thị trường kế Humphrey theo

Hodapp E., Parrish R.K., Anderson D.R (1993)

0 Không có tổn thương thị trường hoặc tổn thương rất nhỏ trên

đối tượng tăng nhãn áp

Không gặp bất kỳ tiêu chuẩn nào của giai đoạn 1

1 Có tất cả các điều kiện sau:

- Chỉ số MD ≤ -6dB cùng với 01 trong 03 tiêu chuẩn sau:

+ Cụm 3 điểm cạnh nhau ≤ 5%, trong đó có 01 điểm ≤ 1%(không sát rìa trên thang độ lệch khu trú)

+ PSD < 5%

+ GHT ngoài giới hạn bình thường

2 - Chỉ số MD: -6dB < MD ≤ -12dB cùng với 01 trong 03 tiểu

- Chỉ có một bán phần thị trường có 01 điểm nhỏ hơn 15 dB

3 - Chỉ số MD: -12dB > MD ≥ -20dB cùng với 01 trong 03 tiêu

4 Chỉ số MD giảm trên 20dB cùng với 01 trong 03 tiêu chuẩn sau:

+ Có > 75% số điểm với p < 5% và > 50% số điểm có p < 1%(trên thang độ lệch khu trú)

+ Có 50% điểm 0dB trong vòng 50.+ Cả hai bán phần thị trường có > 50% số điểm nhỏ hơn 15dB

5 Không làm được thị trường do không còn thị lực trung tâm

Phân loại tổn thương trên thị trường theo thị trường kế Goldmann:

 Giai đoạn 0: thị trường ngoại biên phía mũi đến 50º

 Giai đoạn 1: thị trường phía mũi còn từ 15º đến dưới 50º

 Giai đoạn 2: thị trường phía mũi còn dưới 15º

 Giai đoạn 3: còn đảo thị giác ở trung tâm

 Giai đoạn 4: còn một chút thị trường phía thái dương

 Giai đoạn 5: không làm được thị trường

Đánh giá sự biến đổi của thị trường: qua sự chuyển giai đoạn của thị trường

 Tăng: thị trường chuyển từ giai đoạn nặng xuống giai đoạn nhẹhơn

 Ổn định: giai đoạn thị trường không thay đổi

 Giảm: thị trường chuyển từ giai đoạn nhẹ lên giai đoạn nặng hơn

 Độ 3 (Góc tiền phòng 20º - 35º): là góc mở trong đó khôngquan sát được dải thể mi mà chỉ thấy được các thành phần từcựa củng mạc trở ra

 Độ 2 (Góc tiền phòng 10° - 20º): là góc hẹp trung bình trong

đó chỉ quan sát được vùng bè

 Độ 1 (Góc tiền phòng <10º): là góc rất hẹp trong đó chỉ thấyđược vòng Schwalbe, có thể thấy một phần rất nhỏ vùng bè

 Độ 0 (Góc tiền phòng 0º): góc đóng hoàn toàn do chân mốngmắt áp sát vùng bè, không qua sát thấy một thành phần nào củagóc tiền phòng.

 Đánh giá sự thay đổi độ mở góc tiền phòng trước, sau 1 năm vàsau 5 năm điều trị

+ Độ mở góc tiền phòng trung bình:

 Đánh giá bằng trung bình cộng của độ mở ở bốn góc

 Đánh giá sự thay đổi độ mở góc tiền phòng trung bình trước, sau 1năm và sau 5 năm điều trị

+ Đo góc tiền phòng bằng siêu âm bán phần trước:

 Đánh giá bằng cách đo góc tiền phòng qua 4 lát cắt ở 4 vị trí 9-12h

3-6- Đánh giá góc tiền phòng sau 5 năm điều trị theo 5 mức độ: gócđóng 0º, góc dưới 10º, góc từ 10º đến 20º, góc trên 20º đến 35º,góc trên 35º

+ Đánh giá sự biến đổi đĩa thị: lõm đĩa ổn định, tăng

 Ổn định: không có sự biến đổi về chỉ số lõm đĩa (C/D)

 Tăng: chỉ số lõm đĩa (C/D) rộng thêm

- Đánh giá các biến chứng: tổn thương giác mạc, mống mắt, đồng tử, thểthủy tinh…

- Đánh giá giai đoạn bệnh: dựa vào tổn thương đĩa thị giác và thị trường(Nesterov, 2008)

+ Giai đoạn tiềm tàng: mắt chưa có biểu hiện tổn thương đặc hiệu củabệnh, thường là mắt thứ hai của bệnh đã có bệnh glôcôm nguyên phát xuấthiện ở một mắt

+ Giai đoạn sơ phát: chưa có tổn thương điển hình ở đĩa thị giác và thịtrường Có thể đã bắt đầu xuất hiện những tổn hại thị trường nhỏ ở vùng cạnhtrung tâm như điểm mù dài ra, các đường đồng cảm trung bình và trung tâmhẹp lại, loại điểm mù ra ngoài Đĩa thị giác: lõm đĩa hình oval đứng, mất cânxứng về độ rộng lõm đĩa giữa hai mắt

+ Giai đoạn tiến triển: mở rộng những ám điểm sẵn có ở vùng cạnhtrung tâm hoặc những ám điểm sẵn có này liên kết với nhau thành một ámđiểm lớn Thị trường chu biên thu hẹp dần phía mũi ở góc trên hoặc góc dướihoặc ở cả hai góc trên và dưới từ > 10º cho tới chỉ còn 15º kể từ điểm định thị.Lõm đĩa glôcôm phát triển rộng ra phía bờ đĩa thị giác

+ Giai đoạn trầm trọng: thị trường thu hẹp hình ống Xuất hiện ámđiểm hình cung Bjerrum với khuyết thị trường phía mũi điển hình Ranh giớithị trường chu biên ở ít nhất một góc ¼ chỉ còn 15º kể từ điểm định thị Tổnthương mở rộng ra thành hình vòng hoặc nửa vòng khu trú 1 đảo thị giác ởtrung tâm Ở giai đoạn muộn thị trường trung tâm cũng bị tổn thương, chỉ cònlại một đảo thị trường phía thái dương Lõm đĩa glôcôm tiến ra gần sát bờ đĩathị giác

+ Giai đoạn gần mù và mù: không làm được thị trường do thị lựcquá kém đến mức không còn nhận thức được ánh sáng Lõm teo đĩa thịgiác hoàn toàn

- Đánh giá kết quả chung của điều trị:

+ Thành công hoàn toàn (kết quả tốt): khi có đủ tất cả các điều kiện sau

 Nhãn áp điều chỉnh dưới 21 mmHg không cần dùng thuốc hạnhãn áp

 Thị trường ổn định hoặc tăng

 Độ mở góc tiền phòng trung bình tăng

 Tình trạng lõm teo đĩa thị giác ổn định

 Không có biến chứng.

+ Thành công không hoàn toàn (kết quả trung bình):khi có một

trong các yếu tố sau

 Nhãn áp điều chỉnh dưới 21 mmHg với thuốc tra hạ nhãn áp Đồng thời phải có đủ các điều kiện sau:

 Thị trường ổn định hoặc tăng

 Độ mở góc tiền phòng trung bình tăng

 Tình trạng lõm teo đĩa thị giác ổn định

+ Thất bại (kết quả xấu): khi có một trong các yếu tố sau

 Nhãn áp trên 21 mmHg với thuốc tra hạ nhãn áp

 Can thiệp phẫu thuật điều trị glôcôm

 Thị trường thu hẹp

 Độ mở góc tiền phòng trung bình giảm

 Lõm đĩa tiến triển rộng thêm

 Có biến chứng nặng gây ảnh hưởng nhiều đến chức năng thịgiác và sinh hoạt của người bệnh

2.2.7 Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Giai đoạn glôcôm

Theo phân loại của Nesterov (2008) vớicác giai đoạn tiềm tàng, sơ phát, tiếntriển, trầm trọng, gần mù và mù

Thời gian mắcbệnh

Tính từ khi bắt đầu có triệu chứng

Phân theo 3 nhóm: < 6 tháng; 6-12tháng; > 12 tháng

Tình trạng

chức năng

Thị lực

Thị lực nhìn xa có chỉnh kính phân làm 4nhóm theo tổ chức Y tế Thế giới (1999)Mức thay đổi thị lực trước sau điều trị

Thị trường Mức thay đổi giai đoạn thị trường trước

và sau điều trị

Tình trạng

thực thể

Độ sâu tiền phòng Độ sâu tiền phòng đo ở trung tâm

Mức thay đổi độ sâu tiền phòng trước vàsau điều trị

Tỷ lệ % độ sâu tiền phòng thay đổi sovới trước điều trị

Nhóm biến

số Chỉ số nghiên cứu Định nghĩa bổ sung

Độ mở góc tiềnphòng

Trung bình cộng của 4 góc trên, dưới,trong, ngoài

Mức thay đổi độ mở góc tiền phòngtrung bình trước và sau điều trị

Thay đổi độ mở góc tiền phòng trước vàsau điều trị theo phân loại Shaffer

Số đo góc tiền phòng bằng siêu âm bánphần trước, chia theo 5 mức độ

Đĩa thị giác

Chỉ số lõm đĩa (C/D) theo chiều dọc.Mức thay đổi tình trạng lõm đĩa trước vàsau điều trị

< 30% và ≥ 30%)

Tương quan giữa khả năng hạ nhãn ápvới giai đoạn bệnh, độ mở góc tiềnphòng

Mức tăng độ mởgóc tiền phòngtrung bình (khiphân tích nếu cầnchuyển sang biếnđịnh tính sẽ chiatheo 2 nhóm vớimức tăng > 2 và ≤

2 độ mở gócShaffer)

Tương quan giữa khả năng mở góc tiềnphòng với thời gian mắc bệnh, giai đoạnbệnh, độ sâu tiền phòng

Nhóm biến

số Chỉ số nghiên cứu Định nghĩa bổ sung

Mức độ thànhcông của điều trị

Tương quan giữa kết quả chung của điềutrị với các yếu tố tuổi, giới, giai đoạnbệnh, nhãn áp trước điều trị, thời gianmắc bệnh, độ mở góc tiền phòng

• Analyze => Descriptive Statistics => Frequencies

• Chuyển biến cần tính sang hộp biến

• Đọc kết quả tần số (Frequency), phần trăm (percent)

+ Biến định lượng:

• Analyze => Descriptive Statistics => Descriptives

• Chuyển biến cần tính sang hộp biến

• Đọc kết quả giá trị trung bình (Mean), độ lệch (Std deviation), giátrị lớn nhất (Maximum), giá trị nhỏ nhất (Minimum).

• Để biết phân phối của biến định lượng có chuẩn hay không ta cầnxem các chỉ số Kurtosis và Skewness Phân phối chuẩn có 2 chỉ sốnày là 0, nếu Kurtosis và Skewness khác 0 thì không chuẩn Đểđánh giá nhanh ta có thể nhìn vào đồ thị Histogram

- So sánh giá trị tỷ lệ và khảo sát mối liên quan giữa 2 biến định tính

+ So sánh tỷ lệ một mẫu với một tỷ lệ lý thuyết:

• Analyze => Nonparametric Tests => Chi-Square

• Chuyển biến cần tính (giới) sang hộp biến

• Đọc kết quả: p < 0,05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê P > 0,05 sựkhác biệt không có ý nghĩa thống kê

+ Xét mối liên quan giữa hai biến định tính

• Analyze => Descriptive Statistics => Crosstabs

• Chuyển 2 biến cần tìm mối liên quan sang hộp biến

• Kiểm định khi bình phương (Chi-square) nếu có ít hơn 20% ô cótần số kỳ vọng nhỏ hơn 5 Lúc này nếu p < 0,05 có mối liên quan,

p > 0,05 không có mối liên quan giữa hai biến định tính

• Nếu có hơn 20% ô có tần số kỳ vọng nhỏ hơn 5 ta kiểm định Phiand Cramer’s Giá trị này nằm trong khoảng 0 đến 1, nếu gần 0không có mối quan hệ nào, gần 1 có mối quan hệ chặt chẽ đồngthời ta luôn phải xem p để xem có ý nghĩa thống kê không

- Khảo sát tương quan giữa 2 biến định lượng

+ Kiểm định xem 2 biến định lượng là chuẩn hay không chuẩn

+ Khảo sát mối tương quan: Analyze => Correlate => Bivariate.

+ Chuyển 2 biến cần tìm mối liên quan sang hộp biến

+ Nếu hai biến tuân theo quy luật chuẩn chọn test “Pearson”, nếukhông tuân theo quy luật chuẩn chọn test “Spearman”

+ Đọc kết quả r:

 r > 0: tương quan đồng biến

 r < 0: tương quan nghịch biến

- So sánh 1 biến định lượng ở 2 thời điểm theo dõi trước sau:

+ Analyze => Compare Means => Paired-samples T Test

+ Chuyển biến cần so sánh ở 2 thời điểm trước sau sang hộp biến.+ Đọc kết quả giá trị trung bình (Mean), độ lệch (Std deviation) ở thờiđiểm: trước điều trị, sau điều trị, hiệu chênh lệch Nếu p < 0,05 sựthay đổi này có ý nghĩa thống kê, nếu p > 0,05 sự thay đổi này không

có ý nghĩa thống kế

2.2.9 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được sự đồng ý của ban Giám đốc, hội đồng khoa học củaBệnh viện Mắt Trung ương và trường Đại học Y Hà Nội

Được sự đồng ý và hợp tác của bệnh nhân

Đây là nghiên cứu đánh giá hiệu quả lâu dài của phương pháp tạo hìnhgóc tiền phòng bằng laser trên bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát,không can thiệp gì vào bệnh nhân chỉ khám đánh giá hiệu quả của phương

|R| Không TQTT0

TQTT không chặt chẽ

1

TQTT chặt chẽ TQTT rấtchặt chẽ

pháp qua khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng đã được chứngminh an toàn Vì vậy không gây nguy hiểm đối với người bệnh.

Trong quá trình nghiên cứu bệnh nhân nếu bệnh tiến triển được can thiệpđiều trị (bằng thuốc hoặc phẫu thuật) kịp thời

Kết quả được báo cáo trung thực trước hội đồng khoa học

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong gần khoảng thời gian từ tháng 11/2015 đến tháng 9/2016, chúngtôi đã tiến hành khám và làm một số xét nghiệm cho 46 mắt của 34 bệnhnhân, đồng thời hồi cứu hồ sơ cũ của các bệnh nhân đã được tạo hình góc tiềnphòng bằng laser (từ 2007-2011) điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát tạiBệnh viện Mắt Trung ương, thu được kết quả sau

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhóm nghiên cứu chúng tôi gồm 46 mắt của 34 bệnh nhân, trong đóbệnh nhân nữ chiếm 79% gấp 3,8 lần số mắt bệnh nhân nam, sự khác biệtgiữa hai giới có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)