ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI TRONG điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô đại TRÀNG TRÁI tại BỆNH VIỆN TRƯỜNG đại học y hà nội

Ngày nay với những tiến bộ của của y học hiện đại, đặcbiệt là nội soi giúp sàng lọc phát hiện sớm bệnh lý ung thư đại tràng, giúp quátrình điều trị được kịp thời, tăng tỷ lệ sống trên 5

TỐNG VĂN BIÊN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ

ĐẠI TRÀNG TRÁI TẠI BỆNH VIỆN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

PGS.TS Phạm Đức Huấn, Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại, Trường Đại Học

Y Hà Nội, Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tiêu Hóa – Bệnh viện Việt Đức, Giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình dạy bảo, ân cần giúp

đỡ, cung cấp cho tôi những phương pháp luận quý báu và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này.

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tất cả các thầy cô giáo trong Bộ môn Ngoại, Trường Đại Học Y Hà Nội, Các bác sĩ khoa Ngoại B bệnh viện trường Đại Học

Y Hà Nội đã nhiệt tình dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.

Đồng thời gửi lời cảm ơn tới thư viện Trường Đại Học Y Hà Nội, Phòng kế hoạch tổng hợp đã cung cấp cho tôi những tài liệu quí báu, hồ sơ bệnh án dữ liệu trong quá trình học tập và nghiên cứu để thực hiện đề tài này.

Sau cùng tôi xin chân thành cảm ơn những người thân trong gia đình, bạn bè đã giúp đỡ, đồng hành cùng tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.

Hà Nội, tháng 10 năm 2018

Tống Văn Biên

Tôi là Tống Văn Biên, Học viên cao học khóa 25 Trường Đại học Y HàNội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa thầy Phạm Đức Huấn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận cảu cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, tháng 10 năm 2018.

Tác giả luận văn

Tống Văn Biên

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu đại tràng trái 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu 3

1.1.2 Động mạch của đại tràng trái 5

1.1.3 Tĩnh mạch của đại tràng 8

1.1.4 Bạch huyết của đại tràng 8

1.1.5 Thần kinh cuả đại tràng 9

1.1.6 Mô học 10

1.2 Giải Phẫu bệnh lý 11

1.2.1 Đại thể 11

1.2.2 Tổn thương vi thể của ung thư đại tràng 12

1.2.3 Sự lan tràn và phát triển của ung thư đại trực tràng 14

1.3 Chức năng sinh lý của đại tràng 16

1.4 Các yếu tố nguy cơ dẫn đến ung thư đại tràng 16

1.4.1 Các yếu tố từ bên ngoài 17

1.4.2 Các yếu tố nguy cơ nội tại 18

1.5 Chẩn đoán ung thư đại tràng 19

1.5.1 Lâm sàng 19

1.5.2 Cận lâm sàng 21

1.5.3 Chẩn đoán giai đoạn ung thư 24

1.6 Điều trị ung thư đại tràng 26

1.6.1 Phẫu thuật 26

1.6.2 Điều trị phối hợp 29

1.6.3 Lịch sử triển của phẫu thuật nội soi 30

1.6.4 Phẫu thuật Robot điều trị ung thư đại tràng 34

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 35

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35

2.2 Phương pháp nghiên cứu 35

2.2.1 Loại hình nghiên cứu 35

2.2.2 Thu thập thông tin 35

2.3 Các biến số nghiên cứu 36

2.3.1 Đặc điểm dịch tễ 36

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng trước mổ 36

2.3.3 Các đặc diểm cận lâm sàng trước mổ 37

2.3.4 Đặc điểm khối u 37

2.3.5 Các đặc điểm về phẫu thuật 37

2.3.6 Xác định kết quả gần 37

2.3.7 Theo dõi kết quả xa 39

2.4 Phương tiện nghiên cứu 39

2.4.1 Trang thiết bị PTNS 39

2.4.2 Các dụng cụ mổ: 40

2.5 Quy trình phẫu thuật 41

2.5.1 Chuẩn bị trước mổ 41

2.6 Xử lý số liệu 46

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 46

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 47

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 47

3.1.2 Đặc điểm giới 48

3.1.3 Lý do vào viện 48

3.1.4 Thời gian mắc bệnh 49

3.2 Chẩn đoán 49

3.2.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh 53

3.3 Kết quả phẫu thuật nội soi 56

3.3.1 Kết quả trong mổ 56

3.3.2 Thời gian nằm viện sau mổ 58

3.3.3 Kết quả xa sau mổ 59

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 68

4.1 Đặc điểm về bệnh nhân 68

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới, lý do đến khám bệnh 68

4.1.2 Thời gian mắc bệnh 69

4.2 Triệu chứng lâm sàng 69

4.3 Triệu chứng cận lâm sàng 70

4.3.1 Nội soi 70

4.3.2 Nồng độ CEA 71

4.4 Đặc điểm về khối u 71

4.4.1 Vị trí u trong mổ 71

4.4.2 Các đặc điếm giải phẫu bệnh 72

4.4.3 Giai đoạn TNM 72

4.5 Kết quả điều trị 74

4.5.1 Kết quả trong mổ 74

4.5.2 Kết quả sớm sau mổ 76

4.5.3 Kết quả xa sau mổ 78

4.5.4 Các yếu tố tiên lượng 79

KẾT LUẬN 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn ung thư đại trực tràng của AJCC-2002 26

Bảng 3.1 Phân bố tuổi trong nghiên cứu 47

Bảng 3.2 Phân bố kết quả theo giới tính 48

Bảng 3.3 Các lý do vào viện 48

Bảng 3.4 Thời gian mắc bệnh 49

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng 49

Bảng 3.6 Đặc điểm nội soi ống mềm 50

Bảng 3.7 Kết quả siêu âm bụng 50

Bảng 3.8 Kết quả chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 51

Bảng 3.9 Giá trị chẩn đoán di căn hạch của CT ổ bụng 51

Bảng 3.10 Nồng độ CEA trước mổ 51

Bảng 3.11 Liên quan giữa nồng độ CEA trước mổ và giai đoạn T 52

Bảng 3.12 Liên quan giữa nồng độ CEA trước mổ và tình trạng di căn hạch 52 Bảng 3.13 Đặc điểm giải phẫu bệnh 53

Bảng 3.14 Độ ác tính 54

Bảng 3.15 Giai đoạn TNM theo UICC 54

Bảng 3.16 Số hạch gửi giải phẫu bệnh 55

Bảng 3.17 Liện quan giữa số lượng hạch và tình trạng di căn hạch 55

Bảng 3.18 Phương pháp phẫu thuật 56

Bảng 3.19 Chuyển mổ mở 56

Bảng 3.20: Thời gian phẫu thuật 57

Bảng 3.21 Kết quả sớm sau mổ 57

Bảng 3.22 Phục hồi cân nặng sau mổ 58

Bảng 3.23: Thời gian nằm viện sau mổ 58

Bảng 3.24 Thời gian sống thêm toàn bộ 59

Bảng 3.27 Thời gian sống thêm theo kích thước u 62

Bảng 3.28 Sống thêm theo nồng độ CEA trước mổ 63

Bảng 3.29 Thời gian sống thêm theo giai đoạn T 64

Bảng 3.30 Sống thêm theo di căn hạch 65

Bảng 3.31 Sống thêm theo giai đoạn bệnh 66

Bảng 3.32 Sống thêm theo độ ác tính của tế bào ung thư 67

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi trong nghiên cứu 47

Biểu đồ 3.2 Thời gian sống thêm toàn bộ 59

Biểu đồ 3.3 Thời gian sống thêm theo tuổi 60

Biểu đồ 3.4 Thời gian sống thêm theo giới tính 61

Biểu đồ 3.5 Thời gian sống thêm theo kích thước u 62

Biểu đồ 3.6 Sống thêm theo nồng độ CEA trước mổ 63

Biểu đồ 3.7 Thời gian sống thêm theo giai đoạn T 64

Biểu đồ 3.8 Sống thêm theo di căn hạch 65

Biểu đồ 3.9 Sống thêm theo giai đoạn bệnh 66

Biểu đồ 3.10 Sống thêm theo độ ác tính của tế bào ung thư 67

Hình 1.1 Niêm mạc và cơ ruột già 5

Hình 1.2 Các động mạch đại tràng 7

Hình 1.3: Các mạch và hạch bạch huyết của đại tràng 9

Hình 2.1 Vị trí các trocarts 42

Hình 2.2 Mở rộng phúc mạc thành bụng sau sau 43

Hình 2.3 và 2.4 Kẹp và cắt MMTTD và giải phóng đại tràng trái khỏi thành bụng sau 43

Hình 2.5: Giải phóng mạc treo đại tràng xích ma 44

Hinh 2.6: Cắt cụt trực tràng bằng Echelon 45

Hình 2.7: Đưa đại tràng trái đã cắt ra ngoài làm đường khâu túi 45

Hình 2.8: Chuẩn bị miệng nối 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng là một bệnh lý ác tính phổ biến trên thế giới Chủyếu gặp ở các nước phát triển như Mỹ, Pháp, Đức, Anh … Trong những nămtrở lại đây bệnh lý có xu hướng tăng lên ở các nước đang phát triển trong đó cóViệt Nam Tại Mỹ, ung thư đại trực tràng phổ biến thứ 3 trong các loại ung thưđược chẩn đoán và là nguyên nhân gây tử vong thứ hai sau ung thư phổi Theothống kê của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ năm 2008 có 1.437.000 người mắc ungthư đại trực tràng và có 565,650 người tử vong do ung thư đại trực tràng Năm

2018, Hoa Kỳ hiện có 97.220 người mắc mới [1], [14], [86], [87]

Ở Việt Nam thì ung thư đại trực tràng phổ biến thứ 4 trong các bệnh lýung thư sau ung thư gan, ung thư phổi, ung thư dạ dày, ung thư vú Và đứngthứ 2 trong nhóm bệnh lý ung thư đường tiêu hóa sau ung thư dạ dày Theothống kê năm 2010 có 5434 người mắc bệnh lý ung thư đại trực tràng, tỉ lệnam và nữ lần lượt là 19 và 14,7 trên 100.000 dân [96]

Trong nhóm bệnh lý ung thư đại tràng thì UTĐT trái thường gặp nhấtchiếm 60%, chủ yếu là ung thư đại tràng Sigma Chủ yếu là ung thư biểu môtuyến với các mức độ biệt hóa khác nhau Kỹ thuật PTNS cắt đại tràng tráicũng được hoàn thiện và áp dụng rộng rãi hơn so với UTĐT ở các vị trí khác(đại tràng ngang, đại tràng phải) với miệng nối máy qua đường hậu môn.Trước đây, bệnh nhân mắc bệnh lý ung thư đại tràng thường được pháthiện ở giai đoạn muộn Theo thống kê có khoảng 20% bệnh nhân đã có di cănkhi phát hiện bệnh Ngày nay với những tiến bộ của của y học hiện đại, đặcbiệt là nội soi giúp sàng lọc phát hiện sớm bệnh lý ung thư đại tràng, giúp quátrình điều trị được kịp thời, tăng tỷ lệ sống trên 5 năm của bệnh nhân

Điều trị ung thư đại tràng sử dụng phẫu thuật triệt căn là chủ yếu Kinh điển

là phẫu thuật mổ mở Với những thành tựu, sự phát triển không ngừng của

PTNS mà điều trị UTĐT dần được thay thế từ mổ mở sang phẫu thuật nội soi.

Kỹ thuật này đã được ứng dụng thành công trong điều trị nhiều bệnh khác nhautrong đó có đại trực tràng mà người đầu tiên áp dụng vào năm 1990 là MoisesJacop ở Miami và Patrick Leahy, Schalachta và cs 1991, Tuech và cs 1993 [56]

Kể từ đó đến nay phẫu thuật nội soi trong điều trị UTĐT đã được thực hiện rộngrãi trên toàn thế giới trong đó có Việt Nam

Ở Việt Nam, PTNS trong điều trị bệnh lý UTĐT được áp dụng đầu tiênnăm 2001 tại BV Việt Đức, sau đó phát triển rộng rãi ở các trung tâm phẫuthuật lớn của cả nước BV đại học Y Hà Nội cũng là một trong những trungtâm triển khai PTNS trong điều trị bệnh lý UTĐT rất sớm và cũng đạt đượcnhiều thành tựu lớn Mang lại hiệu quả rất lớn cho người bệnh như vết mổnhỏ, thời gian phẫu thuật ngắn, ít đau sau mổ, thời gian nằm viện thấp, khảnăng bình phục sức khỏe sau mổ tốt

Những ưu điểm, hiệu quả của PTNS trong điều trị bệnh lý UTĐT trái đãđược khẳng định bằng thực tế, tuy nhiên những nghiên cứu báo về tỷ lệ sống

5 năm sau mổ, sự di căn, tái phát còn chưa nhiều Xuất pháp từ thực tiễn đó

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi

trong điều trị ung thư biểu mô đại tràng trái tại bệnh viện Trường Đại học

Y Hà Nội" Với 2 mục tiêu chính sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô đại tràng trái được phẫu thuật cắt đại tràng nội soi tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội giai đoạn 01/2012 - 12/2017.

2 Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư biểu

mô đại tràng trái

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu đại tràng trái

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu

Đại tràng (ĐT) là phần cuối của ống tiêu hóa, tiếp theo hồi tràng ở góchồi manh tràng đi tới trực tràng, ĐT dài trung bình 1,5m thay đổi tùy theotuổi, cơ thể, chủng tộc Đường kính của nó lớn nhất ở manh tràng và giảm dầncho tới trực tràng Về mặt giải phẫu học ĐT được chia thành 7 phần, bao gồmmanh tràng với ruột thừa, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đạitràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma Tuy nhiên theo cách phânchia của các phẫu thuật viên thì đại tràng chia thành hai phần chính là đạitràng trái và đại tràng phải ĐT phải bao gồm các phần được cấp máu bởiđộng mạch màng treo tràng trên Còn đại tràng trái bao gồm các phần đượccấp máu bởi động mạch màng treo tràng dưới Đoạn nối giữa đại tràng phải(ĐTP) và đại tràng trái (ĐTT) là ở vị trí của động mạch đại tràng giữa là chỗnối giữa 1/3 giữa với 1/3 trái của đại tràng ngang Như vậy ĐTP và ĐTT độclập về động mạch, tĩnh mạch, bạch huyết và thần kinh Giải phẫu chi tiết ĐTTnhư sau:

- Phần trái đại tràng ngang: ĐT ngang với chiều dài khoảng 50cm, đạitràng ngang đi từ góc đại tràng phải ở vùng thắt lưng phải tới hạ sườn trái thìuốn cong đột ngột xuống dưới và ra sau dưới lách tạo nên góc đại tràng trái

ĐT ngang đi theo 1 đường cong mà chiều lõm hướng lên trên, thông thường

ĐT ngang nằm ở phần dưới của vùng rốn Mặt sau đầu phải của nó không cóphúc mạc bọc mà dính với mặt trước của phần xuống tá tràng và đầu tụy bằng

mô liên kết lỏng lẻo Nhưng từ đầu tụy đến góc đại tràng trái nó gần như được

phúc mạc bọc và được nối với bờ trước của thân tụy bằng mạc treo đại tràngngang Đại tràng ngang và mạc treo của nó nằm dưới gan, bờ cong vị lớn vàlách, trên khối ruột non.

- Góc đại tràng trái: Là chỗ nối giữa đại tràng ngang và đại tràng xuống

và nằm ở vùng hạ sườn trái Nó liên quan ở phái trên với lách và đuôi tụy, ởphái sau trong với mặt trước thận trái Góc trái ở cao hơn và sau hơn so vớigóc phải và dưới gắn với cơ hoành ở ngang mức xương sườn X, XI bằng dâychằng hoành đại tràng, dây chằng nằm dưới đầu trước ngoài của lách

- Đại tràng xuống (Descending colon): Dài khoảng 25cm, ĐT xuống từgóc đại tràng trái qua các vùng hạ sườn thắt lưng trái, đầu tiên theo phần dướicủa bờ ngoài thận trái, sau đi trong góc giữa cơ thắt lưng và cơ vuông thắtlưng tới mào chậu, từ đây nó uốn cong xuống dưới và vào trong ở trước cơchậu và cơ thắt lưng lớn để liên tiếp với đại tràng Sigma ở eo trên (bờ trong

cơ thắt lưng lớn) Các cấu trúc sau đây (ở bên trái) bắt chéo sau đại tràngxuống, các mạch và thần kinh dưới sườn, các thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị,các thần kinh bì đùi ngoài, đùi và sinh dục đùi, các mạch tinh hoàn (hoặcbuồng trứng) và động mạch chậu ngoài ĐT xuống có đường kính nhỏ hơn vànằm sâu hơn đại tràng lên Mặt trước của nó liên quan đến các quai hồi tràngtrừ phần dưới của nó Mạc treo đại tràng xuống có mặt ở 22% các trường hợp[1]

- ĐT sigma (Sigmoid Colon): Là đoạn cuối của đại tràng chạy tiếp theođại tràng xuống từ eo trên Nó tạo nên 1 quai 40cm và nằm trong chậu hông

bé Trước hết nó đi xuống theo thành trái chậu hông, sau đó đi ngang quachậu hông ở giữa trực tràng và bàng quang (ở nam) hoặc ở giữa trực tràng và

tử cung (ở nữ) Cuối cùng đi cong ra sau tới đường giữa ngang mức đốt sốngcùng 3 thì cong xuống và tận cùng ở trực tràng Đại tràng sigma di động,

được treo vào thành chậu hông bởi mạc treo đại tràng sigma ĐT sigma liênquan ở phía bên với các mạch chậu ngoài, thần kinh bịt, buồng trứng hoặcống dẫn tinh trái, ở phía sau với các mạch chậu trong, niệu quản cơ hình quả

lê và đám rối cùng, ở phía dưới với bàng quang ở nam, với bàng quang và tửcung ở nữ Ở phía trên và bên phải nó tiếp xúc với các quai hồi tràng cuốicùng Vị trí và hình dạng của ĐT sigma thay đổi nhiều tùy thuộc vào chiềudài của nó, chiều dài của mạc treo, mức độ giãn, tình trạng của trực tràng,bàng quang tử cung

Hình 1.1 Niêm mạc và cơ ruột già 1.1.2 Động mạch của đại tràng trái: Toàn bộ đại tràng trái được cấp máu

bởi động mạch màng treo tràng dưới

- Nguyên ủy: Động mạch mạc treo tràng dưới tách từ động mạch chủbụng ở sau khúc 3 tá tràng khoảng 5cm ở trên chỗ chia đôi của động mạchchủ bụng, ngang mức trước đốt sống thắt lưng III

- Đường đi liên quan và tận cùng: từ đó động mạch đi chếch xuống dưới

và sang trái, ở trong mạc treo đại tràng trái dính vào thành bụng sau Độngmạch bắt chéo trước chuỗi hạch giao cảm thắt lưng và cơ thắt lưng, đi ở phíatrong niệu quản trái, bắt chéo ở phía trước các mạch chậu chung trái tận hết ởphía trên trực tràng, ngang mức đốt sống cùng thứ 3, bằng cách liên tiếp vớiđộng mạch trực tràng trên

- Ngành bên: Động mạch mạc treo tràng dưới có 3 ngành bên chính làđộng mạch đại tràng trái, động mạch lên và các động mạch đại tràng sigma.+ Động mạch đại tràng trái (A colica sinistra) là một nhánh hằng địnhchính tách từ động mạch mạc treo tràng dưới ở dưới khúc III tá tràng, đingang tới phần giữa đại tràng xuống thì chia 2 nhánh tận đi lên và đi xuốngdọc theo bờ đại tràng, nối tiếp với các nhánh tương tự của các động mạch lâncận ở trên và dưới

+ Động mạch đại tràng trái lên: bắt chéo tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

và cùng với tĩnh mạch này tạo ra cung mạch Treitz, bắt chéo trước niệu quảnbên trái, các mạch tĩnh và động mạch buồng trứng trái (nữ), chia ra các nhánhnối với động mạch đại tràng trên tạo cung Riôlan và một nhánh đi xuống dọcđại tràng xuống nối với các nhánh ĐMĐTT giữa tạo cung mạch cạnh đạitràng xuống

+ Thân động mạch sigma: chia làm 3 nhánh nhỏ là sigma trên, giữa vàdưới cho các nhánh đại tràng sigma và các nhánh nối với nhau tạo cung độngmạch cạnh đại tràng xuống.

Hình 1.2 Các động mạch đại tràng

(Theo Frank.Netter Atlas of Human anatomy)[16]

1.1.3 Tĩnh mạch của đại tràng

Các tĩnh mạch của đại tràng bắt nguồn từ lưới mao mạch dưới niêmmạc ĐT, đi kèm ĐM tương ứng rồi đổ vào TM MMTTT và TM MTTD TMMTTD hợp với TM lách thành thân tỳ mạc treo tràng rồi hợp với TMMMTTT thành tĩnh mạch cửa đổ vào gan do di căn của UTĐT hay xảy ratrước hết ở gan [1], [2], [3], [4], [5]

1.1.4 Bạch huyết của đại tràng: Mạch bạch huyết của ĐT thường được bố

trí giống nhau trong suốt chiều dài của ĐT và được chia thành chặng hạch [6],[7], [8], [9], [10]

- Chặng hạch trong thành đại tràng: các đám rối bạch huyết dưới niêmmạc và dưới thành mạc trong thành đại tràng kết hợp với nhau thông qua lớp

cơ và đổ vào các hạch bạch huyết nằm ngay trên thành đại tràng dưới thànhmạc Đặc biệt các hạch thuộc chặng này xuất hiện nhiều ở đại tràng Sigma

- Chặng hạch cạnh đại tràng: hạch trong thành đại tràng đổ vào chặnghạch cạnh đại tràng, đây là chặng hạch nằm dọc theo thành của đại tràng lên,đại tràng xuống và đại tràng Sigma nằm ở bờ trên của ĐT ngang và dọc theomạc treo của đại tràng Sigma

- Chặng hạch trung gian: bạch huyết từ chặng hạch cạnh đại tràng đổ vàohạch trung gian, đó là các hạch nằm dọc theo các nhánh của ĐM mạc treotràng cung cấp máu cho phần ĐT tương ứng

- Chặng hạch chính: từ các hạch trung gian bạch huyết từ ĐT phải

đổ vào hạch chính nằm ở quanh gốc của ĐMMTTT, bạch huyết từ ĐT

trái đổ vào các hạch quanh gốc của ĐM MTTD rồi tất cả tập trung đổ vàoống ngực.

Hình 1.3: Các mạch và hạch bạch huyết của đại tràng

(Theo F.Netter: Atlas of Human anatomy)

1.1.5 Thần kinh cuả đại tràng

Các nhánh của dây thần kinh giao cảm được tạo nên từ các rễ sống chui

từ lỗ đốt sống lưng X, XI, XII tạo thành hệ thống thần kinh tạng đi từ ngựcđến đám rối tạng trong ổ bụng rồi đến các đám rối trước ĐM chủ bụng và ĐM

MTTT Từ đây xuất hiện các đám rối hậu hạch phân phối dọc theo ĐMMTTT và các nhánh đến ĐT phải, ĐT trái được chi phối bởi các sợi thần kinhgiao cảm có nguồn gốc xuất phát từ các rễ thần kinh đốt sống thắt lưng I-II.Các nhánh thần kinh giao cảm tiếp nối với nhau ở các hạch giao cảm cạnh đốtsống, từ đây cho ra các nhánh đi theo ĐM MTTT đến thành của ĐT.

- Các sợi thần kinh phó giao cảm tới thành của ĐT phải xuất phát từ dâythần kinh phế vị phải và đi song hành với các sợi giao cảm, các dây thần kinhphó giao cảm chi phối cho ĐT trái thì xuất phát từ các rễ thần kinh ở ngangmức đốt sống cùng II, III, IV các dây thần kinh phó giao cảm này tạo nên đámrối hông và cho các nhánh đến chi phối cho ĐT ngang và ĐT xuống, ĐTsigma [1], [4], [3], [2-5]

1.1.6 Mô học

Nó liên quan trực tiếp đến chức năng bài tiết phân Thành đại tràng gồm

4 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ và thanh mạc Mặt trong đại tràngmịn, không có nếp gấp hoặc nhung mao như ở ruột non Các ống tuyến thẳng

và trải khắp bề dày của niêm mạc gọi là tuyến Liberkuhn Biểu mô bao gồmcác tế bào hấp thu hình trụ cao có viền khía Các tế bào Goblet xen kẽ trongcác tế bào hình trụ ở bề mặt Các tế bào ở đáy tuyến thường không biệt hóa

Có mật độ gián phân cao Chúng phân bào nhanh chóng, đẩy những tế bàomới lên bề mặt để thay thế những tế bào bong lóc ở niêm mạc Ít khi thấy các

tế bào ruột ưa sắc (Enterochoromafin Celles) ở nền của tuyến Dải cơ trơn trải

ở giữa các tuyến Các dải này mỏng manh vì các ống tuyến ken chặt Cơ niêmbao gồm lớp võng bên trong và lớp dọc bên ngoài là chỗ dựa cho các tuyếnLiberkuhn Các mạch bạch huyết đi theo cơ niêm, không trải rộng theo cácdải cơ trơn hoặc biểu mô bề mặt Điều này quan trọng trong việc quyết địnhcắt các polip đã thoái hóa thành ác tính

Lớp dưới niêm mạc bao gồm tổ chức liên kết lỏng lẻo Đây là lớp kémbền nhất của thành ruột, nếu cắt ngang sẽ dễ gây thủng đại tràng Các nanglympho đơn độc từ các dải cơ trơn trải ra lớp dưới niêm mạc, lớp cơ thànhruột được sắp thành lớp cơ vòng bên trong, cơ dọc bên ngoài Mạch máutrong thành đại tràng chạy vòng Động mạch viền ngang dài ngắn khác nhauchạy quanh thành ruột.

Goligher đã chứng minh rằng các nhánh này sẽ tắc lại nếu bị căng mạchtreo Cole đã mô tả giải phẫu bạch mạch của thành đại tràng theo sự lan trànvật thể của khối u Các nang bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc bị tổn thương,sau đó thâm nhiễm vào lớp cơ vòng phía trong Giữa hai lớp cơ có các kênhbạch huyết cũng được phát hiện Các dòng bạch huyết này dẫn qua lớp cơ dọctới các bạch huyết cạnh đại tràng Hầu hết các đường kính ngang của khối udài hơn bề dọc của u Điều đó chứng tỏ sự lan tràn của ung thư đi theo chiềuvòng của thành đại tràng là chủ yếu

1.2 Giải phẫu bệnh lý

1.2.1 Đại thể

Giải phẫu bệnh ung thư đại tràng: Khoảng 60-75% ung đại tràng nằm ởphía nửa trái của đại tràng Corman M.L nghiên cứu trong 10 năm với 1008bệnh nhân thấy 43% ung thư ở trực tràng, 25% ở đại tràng sigma, 5% đạitràng xuống, 9% đại tràng ngang, 18% ở đại tràng lên Tình trạng có nhiềukhối ung thư đại tràng ở nhiều nơi rất hiếm gặp Theo Moertel C.G gặp 4,3%trong số 6.120 ca Gs Nguyễn Văn Thông báo cáo gặp 1,3% trong 157 caUTĐT [4], [11], [12], [13],[14], [15], [16]

Hình thể ngoài: Tổn thương đại thể của ung thư đại tràng gồm 3 thểchính là thể sùi, loét và thâm nhiễm cứng Trong đó thể sùi chiếm 2/3 cáctrường hợp

Thể sùi: khối u trong lòng đại tràng Mặt u không đều, có thể chia thànhthùy, múi Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím Mật độ mủn bở, dễ rụng vỡchảy máu Khi u phát triển mạnh có thể hoại tử trung tâm, tạo giả mạc, lõmxuống tạo ổ loét Hay gặp ở đại tràng phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn cácthể khác.

Thể loét: khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vào thànhđại tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn Bờ ổloét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn, ranh giới u rõràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình một “núi lửa” Khối u thể loét gặp ởđại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển sâu vào các lớp thành ruột vàtheo chu vi ruột, xâm lấn các cơ quan khác, có tỷ lệ di căn hạch bạch huyếtkèm theo cao hơn

Khối u thể thâm nhiễm hay thể chai: tổn thương lan tỏa, không rõ ranhgiới, mặt tổn thương hơi lõm, có những nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu,mất bóng Khi mổ thường thấy thành đại tràng chắc, cứng đỏ, thanh mạc sần.Khối u dạng này thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn theochu vi, nhiều khi u phát triển làm ruột cứng trong như một đoạn ống

U thể chít hẹp, nghẹt: thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràngsigma, u nhỏ, mặt u thường giống thể loét, phát triển toàn chu vi làm nghẹtkhẩu kính đại tràng, gây tắc ruột Đoạn ruột hai phía u phình ra tạo tổn thươngnhư vành khăn (napkin-ring) bó chặt, u thường gây di căn hạch sớm

U thể dưới niêm mạc: u đội niêm mạc đại trực tràng phồng lên, niêmmạc phía trên bình thường Vi thể thường là sarcoma cơ trơn hoặc u lympho

ác tính, hay gặp ở manh tràng hoặc trực tràng [17], [18], [19], [20]

1.2.2 Tổn thương vi thể của ung thư đại tràng: Đã có rất nhiều các tác giả

nghiên cứu và đưa ra bảng phân loại ung thư đại tràng Vào năm 2000 thì Tổ

chức y tế thế giới (WHO) đã đưa ra bảng phân loại mới và được nhiều nướctrên thế giới áp dụng.

Trong ung thư đại tràng thì ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinome)chiếm tỉ lệ cao nhất 90-95%

Các khối u biểu mô (Epithelial tumors)

Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)

Ung thư biểu mô chế nhầy (Mucinous Adenocarcinoma)

Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signel ring cell Adenocarcinoma)

Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Sroall Cell Careinoma)

Ung thư biểu mô tế bào vẩy (Squamous Cell Careinoma)

Ung thư biểu mô tuyến vẩy (Adenocarcinoma Careinoma)

Ung thư biểu mô tủy

Ung thư biểu mô tuyến không biệt hóa

Các u Carcinoid (Carcinoid tumor): U nội tiết biệt hóa cao

U tế bào EC, sản xuất serotonin

U tế bào L, sản xuất peptid Glucagon và PP/PPY

Các loại khác:

UT biểu mô tuyến - Carcinoid kết hợp

Các loại khác: UT cơ trơn, U lympho ác tính …

Ung thư biểu mô tuyến hay gặp nhất Tùy theo mức độ biệt hóa của các

tế bào ung thư người ta chia ra:

- UTBM tuyến biệt hóa cao: Cấu trúc tuyến đơn dày đặc, nhân của các tếbào ung thư gần giống nhân tế bào bình thường Ít có xu hướng xâm nhập vào

mô xung quanh và số nhân chia ít

- UTBM tuyến biệt hóa vừa: Khối u giữ được cấu trúc tuyến đơn nhưngthưa thớt Nhân tế bào biến đổi rõ rệt, khuynh hướng xâm lấn và xuất hiệnnhiều nhân chia.

- UTBM tuyến biệt hóa thấp: Cấu trúc của tuyến đơn hầu như khôngcòn Các tế bào tập hợp ở dạng khối chắc hoặc dạng tuyến kép Sự phân cực

tế bào rất nhiều Xâm lấn lan tràn và rất nhiều nhân chia

- UTBM tuyến nhầy: Là một UTBM tuyến mà lượng chất nhầy nằmngoài tế bào chiếm hơn 50% tổng lượng chất nhầy của toàn bộ khối u UTBMtuyến nhầy thường gặp ở người trẻ xâm lấn tổ chức xung quanh và di cănhạch nhiều hơn so với các loại ung thư biểu mô khác

- UTBM tuyến nhẫn: Là một UTBM với thành phần nổi bật hơn 50% lànhững tế bào ác tính đơn độc chứa đầy chất nhầy trong bào tương

- UTBM không biệt hóa: Các tế bào và mô ung thư có đặc điểm rất thayđổi, không có cấu trúc và sự biệt hóa về hình thái học hay những đặc điểm đểxác định một sự rõ rệt như các thể trên

- Phân độ ác tính của ung thư đại tràng:

+ Những UTBM tuyến biệt hóa vừa hoặc cao có độ ác tính thấp

+ Những UTBM biệt hóa thấp hoặc không biệt hóa có độ ác tính cao.Đặc biệt UTBM tuyến nhầy và UTBM tế bào nhẫn cũng được coi là thể ungthư kém biệt hóa

1.2.3 Sự lan tràn và phát triển của ung thư đại trực tràng [1], [4], [3], [14], [21]

Ung thư đại trực tràng lan theo nhiều đường:

- Đường trực tiếp: tại chỗ, ung thư phát triển theo mấy hướng sau đây:Theo hình vòng cung, dần dần ôm hết chu vi lòng đại tràng, hay gặp ởđại tràng trái Phải mất độ 1 năm để khối u ôm được 3/4 chu vi lòng ruột.Theo chiều dọc: lên trên và xuống dưới, hiện tượng phát triển này chủyếu xảy ra ở lớp dưới niêm mạc, đồng thời xâm lấn vào mạng bạch mạch nằm

ở trong đại tràng nhưng ít khi vượt quá 2cm cách rìa u, trừ khi nó xâm lấnđồng thời tới các mạch huyết.

Theo chiều ly tâm (chiều nan hoa bánh xe): đi dần từ niêm mạc ra lớpthanh mạc thành đại tràng, rồi tiếp tục xâm lấn tới các tạng lân cận: gan, bờcong lớn dạ dày, tá tràng, ruột non, tụy, lách, bàng quang, âm đạo, thận, niệuquản và thành bụng Ung thư trực tràng có thể xâm lấn tới thành âm đạo, bàngquang, tiền liệt tuyến hoặc xương cùng và có thể phát triển dọc theo cơ nâng

- Đường máu: u xâm lấn các tĩnh mạch đại tràng rồi theo đường tĩnhmạch cửa về gan, tại đây sinh ra các nhân ung thư di căn U cũng đi theo cáctĩnh mạch đốt sống về phổi và các nơi khác Ung thư trực tràng lan tràn quacác ngã 3 của các tĩnh mạch hạ vị Di căn tới buồng trứng hầu hết là quađường máu Sự xâm lấn qua đường tĩnh mạch chiếm khoảng 15-50% cáctrường hợp, mặc dù vậy nó không thường xuyên gây ra di căn xa

- Đường bạch mạch: là hình thái lan tràn thường gặp nhất, đi dọc theocác bạch mạch nằm ngoài thành đại tràng Ung thư trực tràng phát triển theochiều ly tâm, theo các bạch mạch tới thành bên của chậu hông, các hạch của

lỗ bịt có thể bị xâm lấn Trong phẫu thuật triệt căn, phải lấy bỏ hết hệ thốngbạch mạch của ung thư Mức độ xâm lấn hạch ít khi liên quan đến kích thướckhối u, nhưng lại phụ thuộc nhiều vào mức độ biệt hóa của ung thư

- Đường màng bụng (phúc mạc): khi u xâm lấn tới thanh mạc thì các tếbào ung thư có thể rơi vào trong khoang màng bụng và văng ra khắp nơi theonhịp di động của khoang bụng Hiện tượng đó giống như “gieo hạt” (seeding).Các tế bào ung thư cắm vào phúc mạc (Lá thành và lá tạng), phát triển thànhcác u to là “di căn phúc mạc” (carcinose peritoneale) Túi cùng trực tràng -bàng quang hoặt trực tràng - tử cung thường bị xâm lấn bởi các u di căn kiểunày Ngón tay khám qua thành âm đạo hay thành trực tràng có cảm giác cứngcáp, lổn nhổn

- Di căn theo lòng đại tràng: các tế bào ung thư rụng khỏi bề mặt khối u

có thế di chuyển lẫn nhau theo dòng phân Hiếm khi các tế bào này tự dừnglại và cắm vào bề mặt của viêm mạc lành ở cách xa khối u để tạo ra một khối

u mới, có chẳng chỉ có một tế bào nào đó sau khi tróc ra mà còn đủ điều kiệnsinh tồn và lại vướng vào đường khâu của miệng nối thì mới có khả năng pháttriển thành một u mới

1.3 Chức năng sinh lý của đại tràng

Đại tràng có 2 chức năng chính là hình thành và thải phân ra ngoài.Trong đó chức năng hình thành phân gồm 2 giai đoạn:

- Quá trình hoàn tất việc chuyển hóa các chất cuối cùng của thức ăn hìnhthành các khí ở trong ruột với vai trò quan trọng của quần thể vi khuẩn đại tràng

- Quá trình hấp thụ các khí và điện giải trong đó chủ yếu là Natri Quá trìnhhấp thu này chủ yếu ở đại tràng phải với lượng hấp thu trung bình 1 l/ ngày

- Quá trình đẩy phân ra ngoài do nhu động của đại tràng chủ yếu là ở đạitràng trái gồm 2 loại nhu động:

+ Nhu động tại chỗ: Xuất hiện khi đói, thường kéo dài, tần số thấp Nhuđộng này có tác dụng làm chậm quá trình di chuyển của phân trong lòng đạitràng do đó làm tăng khả năng hấp thu ở đại tràng phải Cũng nhờ nhu độngnày kết hợp với góc tạo bởi đại tràng Sigma và trực tràng (có tác dụng thành 1van) giúp giữ phân phần lớn thời gian trong đại tràng Sigma mà không đẩyliên tục xuống trực tràng tạo nên sự tự chủ trong đại tiện

+ Nhu động đẩy: Xuất hiện sau khi ăn thường 2 đến 3 làn mỗi ngàythường vào 1 giờ nhất định Dưới tác dụng của yếu tố hormon và thần kinh

Nhu động này hay gặp ở đại tràng trái, giúp đẩy phân ra ngoài gây cảm giácmót đi ngoài.

1.4 Các yếu tố nguy cơ dẫn đến ung thư đại tràng

- Gồm các yếu tố bên ngoài như: chế độ ăn, sinh hoạt, sử dụng thuốc vàcác yếu tố nội tại như cơ địa, tiền căn bản thân và gia đình

1.4.1 Các yếu tố từ bên ngoài

- Đại tràng tiếp xúc với các chất mà chúng ta ăn vào và những sản phẩmcủa quá trình tiêu hóa Vì vậy vai trò của chế độ ăn là yếu tố sinh bệnh học đượcnghiên cứu nhiều trong UTĐT Tuy nhiên mối quan hệ giữa chế độ ăn vàUTĐT vẫn chưa được xác định rõ ràng Những nghiên cứu trong lĩnh vực nàyrất khó thực hiện do yếu tố tiếp xúc thường không đơn lẻ mà cùng lúc nhiều tácnhân, thay đổi theo chế độ ăn và thời gian Mặt khác sự sinh ung thư ở đại tràng

là một quá trình gồm nhiều bước, số lượng và sự kết hợp giữa các tác nhân vàcác yếu tố về gen cũng góp phần trong quá trình này [8]

- Chế độ ăn nhiều mỡ: đặc biệt là mỡ động vật bão hòa, có liên quan đến

UTĐT Những nghiên cứu trên thực nghiệm ở động vật cho thấy chế độ ănnhiều mỡ ảnh hưởng đến tình trạng ưng thư ở niêm mạc đại tràng Những quốcgia có thói quen ăn nhiều mỡ trong khẩu phần ăn thì tần suất UTĐT cao hơnnhững nước ăn ít mỡ

- Chế độ ăn nhiều thịt: Thịt đỏ chứa nhiều sắt, một tiền chất gây oxy hóa.

Sắt làm gia tăng các gốc tự do trong đại tràng, làm tổn thương niêm mạc đạitràng và kích thích các yếu tố khác gây ung thư

- Trái cây và rau xanh: cung cấp các chất chống oxy hóa, bằng chứng về sự

liên quan giữa chế độ ăn nhiều rau xanh và trái cây với UTĐT vẫn chưa rõ ràng

- Chế độ ăn nhiều chất xơ: được xem là thành phần đầu tiên có vai trò bảo

vệ khỏi các tác nhân sinh ung thư [8]

- Canxi và Vitamin D: Canxi có thể làm gắn kết và kết tủa axit mật, chất gây

tăng sinh niêm mạc đại tràng Vitamin D cũng có vai trò bảo vệ trong UTĐT

- Folate: Thiếu Folate có thể dẫn đến ung thư do dán đoạn quá trình tổng

hợp và sửa chữa ADN

- Hút thuốc lá: Những người hút thuốc lá kéo dài có nguy cơ UTĐT gấp

2,3 lần người không hút thuốc lá do hút thuốc lá có thể tạo ra những bản sao lỗi

của ADN Hút thuốc lá đóng vai trò quan trọng trong hình thành và phát triểnpolyp tuyến của đại tràng [8].

- Rượu: rượu làm rối loạn hấp thu folate do đó gián tiếp làm tăng nguy cơ

UTĐT Tất cả các nghiêm cứu cho thấy uống rượu nhiều liên quan đến ung thưđại tràng [8]

- Aspirin và NSAID: nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy có bằng chứng

về việc sử dụng Aspirin và NSAID có tác dụng bảo vệ khỏi UTĐT

- Điều trị hormone thay thế: Ở phụ nữ được điều trị hormone thay thế ghi

nhận giảm về tần xuất và tỉ lệ tử vong do UTĐT Có thể do hormone làm giảmtiết axit mật và estrogen có tác dụng lên biểu mô đại tràng

1.4.2 Các yếu tố nguy cơ nội tại

- Tuổi và giới: Tỷ lệ UTĐT bắt đầu tăng ở những người trên 40 tuổi và

tăng rõ rệt sau tuổi 50 Trên 90% các trường hợp xảy ra ở những người trên 50tuổi và tỉ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn nữ từ 1.5-2 lần [8] , [14] , [15]

- Polyp đại tràng trái :

+ Dựa vào hình thái đại thể chia thành polyp có cuống và không có cuống.+ Dựa vào mô học chia thành: polyp lành tính (polyp tăng sản,hamartoma, polyp viêm), polyp tuyến (polyp ống tuyến, polyp tuyến nhungmao, polyp nhung mao)

+ Tuổi càng cao polyp ruột càng nhiều, có khoảng 30% cộng đồng dân

cư trên 50 tuổi có polyp tuyến ở ruột mà không có triệu chứng Nguy cơ pháttriển từ polyp thành ung thư phụ thuộc vào kích thước và đặc tính mô học củapolyp Polyp có cấu trúc nhung mao và loạn sản có nhiều khả năng trở thành

ác tính, 50% các polyp tuyến nhánh có kích thước trên 2cm chứa tế bào ungthư Việc phát hiện và cắt bỏ sớm các polyp tuyến giúp giảm nguy cơ của ungthư đại trực tràng [8]

- Béo phì: làm tăng nguy cơ của UTĐT ở nam và phụ nữ tiền mãn kinh.

- Hoạt động thể chất: Những người có hoạt động thể chất nhiều giúp

giảm nguy cơ UTĐT

- Cắt túi mật: Sau cắt túi mật, lượng axit mật thứ phát gia tăng trong

phân ảnh hưởng đến tình trạng sinh ung thư ở đại tràng

- Bệnh viêm ruột: bệnh viêm loét đại tràng mạn tính, bệnh Crohn được

xem là yếu tố nguy cơ cao của UTĐT Sau 10 năm mắc viêm loét đại tràng thì

tỷ lệ UTĐT là 10%, sau 20 năm nguy cơ là 13% Với bệnh Crohn sau thờigian dài bị bệnh thì nguy cơ mắc UTĐT là 100 lần [8],[22]

- Tiền căn gia đình: Những người có một hay nhiều người thân ở thế hệ

thứ nhất bị UTĐT sẽ có nguy cơ bị UTĐT cao hơn gấp 2-4 lần ở những ngườikhông có tiền căn này Khoảng 5-10% UTĐT là kết quả của điều kiện ditruyền, chủ yếu là bệnh đa polyp di truyền và UTĐT không đa polyp

- Các yếu tố nguy cơ khác:

- Tia xạ

- Bệnh to đầu chi

1.5 Chẩn đoán ung thư đại tràng.

1.5.1 Lâm sàng

1.5.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Những triệu chứng về thay đổi bài tiết phân

+ Hội chứng lỵ: đau quặn mót dặn, phân nhầy máu mũi

+ Hội chứng đại tiện phân lỏng, nhày mũi, bán tắc ruột kiểu Koenigthường gặp trong u đại tràng phải

+ Hội chứng táo bón và tắc ruột dần dần đi đến tắc ruột hoàn toàn

- Đại tiện phân có máu: đi ngoài ra máu là triệu chứng hay gặp nhất của

UTĐTT Đây là triệu chứng quan trọng báo hiệu UTĐTT Bệnh nhân có thể

đi ngoài phân đen, màu bã cà phê khi u ở đại tràng phải, có mùi rất khẳn từngđợt hoặc kéo dài [22], [14], [15]

- Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư nhưng

hay bị bỏ qua Thường xảy ra đối với ung thư đại tràng trái, sớm nhất có thểchỉ là những thay đổi thói quen đại tiện, thay đổi giờ giấc, số lần đi ngoài từvài lần đến vài chục lần trong ngày Bệnh nhân có khi bị táo bón, ỉa chảy,hoặc xen kẽ cả táo bón và ỉa chảy [22], [14], [15]

- Đau bụng: xuất hiện với tỷ lệ 44%, đau có thể do bán tắc ruột, tắc ruột

hoặc do u xâm lấn tổ chức xung quanh, do thủng gây viêm phúc mạc, tổnthương lan tràn ổ phúc mạc [22], [14], [15]

1.5.1.2 Triệu chứng toàn thân

- Sức khỏe suy giảm: xuất hiện với tỷ lệ 20%, do ăn uống, tiêu hóa kém,

do đau, mất máu

- Thiếu máu: xuất hiện với tỷ lệ 11%, do tình trạng chảy máu mạn tính

kéo dài, chẩn đoán muộn, thường là thiếu máu thiếu sắt

- Gầy sút: xuất hiện với tỷ lệ 6%, bệnh nhân có thể gầy sút 5-10 kg trong

vòng 2 - 4 tháng [22]

1.5.1.3 Triệu chứng thực thể

- Khối u trên thành bụng: do u to xâm lấn thành bụng

- Gan to do di căn gan: sờ thấy gan dưới bờ sườn

- Bụng lổn nhổn: do di căn phúc mạc kèm theo có dịch cổ trướng

- Hội chứng tắc ruột: do khối u to, chèn ép gây bít tắc lưu thông tiêu hóabệnh nhân không đại tiện, không đánh hơi

- Viêm phúc mạc: biến chứng do thủng ruột khi khối u vỡ

- Phát hiện hạch ngoại vi: thường là hạch thượng đòn

- Vàng da: do khối di căn gan, khối hạch ổ bụng chèn ép gây tắc mật…

- Ho, khó thở: do di căn phổi

Tuy nhiên đây là những triệu chứng của bệnh ở giai đoạn muộn gặpkhoảng 20% khi bệnh nhân đến khám [22]

1.5.2 Cận lâm sàng

1.5.2.1 Nội soi đại tràng ống mềm: là phương pháp đơn giản, phổ biến và có

giá trị quan trọng trong việc phát hiện và chẩn đoán ung thư đại tràng Giúpxác định vị trí khối u, hình ảnh bề mặt, hình ảnh đại thể, tổn thương loét sùithâm nhiễm Đồng thời tạo điều kiện để bấm sinh thiết xác định mô bệnh họckhối u Ngoài ra nội soi đại tràng còn giúp chẩn đoán phân biệt ung thư đạitràng với các bệnh lý khác: viêm loét đại tràng, bệnh croln đại tràng, viêm đạitràng thể bần huyết và bệnh amip đại tràng, trong quá trình nội soi còn có thểđánh giá được u di động hay không Ngoài ra nội soi còn được áp dụng đểthắt polype trong một số trường hợp nhằm giảm các biến chứng của nó nhưchảy máu, ung thư hóa [4] Theo Phạm Đức Huấn, soi đại tràng ống mềm cósinh thiết là phương pháp thăm dò duy nhất để khẳng định được hoặc loại trừ

UT đại tràng một cách chắc chắn nhất [14]

1.5.2.2 Chụp x quang

- Khi nội soi chưa phát triển thì chụp x.quang là một phương pháp quantrọng cho phép chẩn đoán và xác định tổn thương trên khung đại tràng Hìnhảnh X.quang trên phim chụp khung đại tràng của ung thư đại tràng thường làmột hình khuyết, hình nham nhở “lõi táo” Tổn thương của đại tràng có thể làmột hình chít hẹp hoặc hình khối trong lòng đại tràng Thành ruột tại nơi có tổnthương cứng, mất vẻ mềm mại vốn có và mất các nếp niêm mạc Tất cả hìnhảnh này là biểu hiện của một ung thư đã xâm lấn nhiều tại chỗ (muộn) [14],[23], [24] , [15]

- Theo Meril U Imbembo A L thì chụp khung đại tràng qua hậu môn cóthể phát hiện 80% các tổn thương trên 1 cm Tuy nhiên chụp khung đại tràngsẽ bỏ sót tổn thương như polyp, các khối ung thư nhỏ Khi khối u ở thấp, thụtphân không sạch, bệnh nhân không hợp tác sẽ cho kết quả không chính xác

1.5.2.3 Chụp đối quang kép: Là 1 phương pháp hiệu quả giúp chẩn đoán xác

định những khối u nhỏ có kích thước nhỏ hơn 2cm mà phương pháp chụpthông thường không phát hiện được Một số hình ảnh tổn thương có thể gặp:Hình khuyết không đều

Hình hẹp và cứng một đoạn

1.5.2.4 Siêm âm

- Siêu âm ổ bụng được tiến hành thường quy, vai trò của siêu âm để chẩnđoán xác định và đặc biệt hữu hiệu trong phát triển các ổ di căn ở gan, buồngtrứng, tụy Trong trường hợp nghi ngờ có thể làm sinh thiết dưới hướng dẫncủa siêu âm

1.5.2.5 Chụp cắt lớp vi tính: CT-Scan ổ bụng, tiểu khung và lồng ngực để xác

định tình trạng di căn xa là bắt buộc trong chẩn đoán UTĐTT Khoảng 20%bệnh nhân UTĐTT tại thời điểm chẩn đoán đã có di căn xa và vị trí di cănnhiều nhất là ở gan [25] CT-Scan ổ bụng và tiểu khung cho phép có thể xácđịnh khối u, mức xâm lấn của u, tình trạng di căn hạch vùng, di căn xa, cáctạng ở trong ổ bụng, phát hiện các biến chứng như thủng, đường rò, tắc ruột.MRI là phương pháp hiện đại cho kết quả tốt, MRI có độ nhạy cao hơnCT-Scan đối với các tổn thương nhỏ hơn 10 mm MRI được thực hiện ởnhững bệnh nhân UTĐT nghi ngờ có di căn gan, mô tả rõ tính chất các nốttổn thương tại gan và giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị thíchhợp [26]

1.5.2.6 PET-CT (Positron Emission Tomography - CT)

PET-CT được coi như là một trong những phương tiện chẩn đoán hìnhảnh mới nhất hiện nay trong việc đánh giá tổng thể tổn thương ung thư nhất lànhững trường hợp di căn xa Tuy nhiên do giá thành chụp cao nên hạn chế chỉđịnh rộng rãi Vai trò quan trọng của PET-CT theo quan niệm của các nhà ungthư học là phát hiện sớm tái phát sau mổ và di căn xa của ung thư

- Chụp nhấp nháy miễn dịch phóng xạ với những kháng thể đơn dòngđặc hiệu (Tumor Specific Monoclonal Antibody Radioimmunoscintigraphy)đang được nghiên cứu để chẩn đoán UTĐTT di căn và tái phát bước đầu đãcho những kết quả tốt [45].

- Chụp X quang lồng ngực được tiến hành thường qui để phát hiện tổnthương di căn

1.5.2.7 Kháng nguyên sinh ung thư bào thai: Carcino embronic antigen (CEA)

Là một glycoprotein tìm thấy trong màng tế bào của nhiều mô, kể cả môung thư của đại tràng và trực tràng có p = 200ka Nồng độ bình thường trongmáu là nhỏ hơn 5ng / ml Một số kháng nguyên lưu hành trong máu tuần hoàn

và được phát hiện bằng xét nghiệm miễn dịch phóng xạ (radioimmuno assay)của huyết thanh CEA cũng được tìm thấy trong nhiều dịch khác của cơ thể,dịch tiết, nước tiểu và phân

CEA huyết thanh tăng không đặc hiệu cho ung thư đại trực tràng; mứctăng cao bất thường của CEA còn tìm thấy trong huyết thanh của những bệnhnhân bị ung thư đường tiêu hóa khác, những ung thư không thuộc ống tiêuhóa và khá nhiều bệnh lành tính khác nhau 70% số bệnh nhân ung đại tràng

có mức CEA cao, nhưng chỉ dưới nửa số bệnh nhân ung thư sớm (Dukes A)

là có CEA dương tính Còn mức CEA trước mổ là một chỉ số tiên lượng có ýnghĩa quan trọng [1], [4],[27],[17], [18], [28]

Mức CEA trước mổ có liên quan với tỷ lệ tái phát ung thư sau mổ, vàsau khi mổ cắt u nếu CEA không giảm xuống mức bình thường thì đó là mộtyếu tố tiên lượng xấu CEA có ích trong việc phát hiện tái phát sau mổ cắt utriệt căn; nếu CEA trở về bình thường sau mổ, rồi lại từ từ tăng dần trong thờigian theo dõi, thì đó là dấu hiệu gần như chắc chắn nói rằng ung thư tái phát[18], [28]

Cacbohydrat Antigen 19-9 (CA 19-9)

Là kháng nguyên được nhận biết bởi kháng thể đơn dòng, bình thườngnồng độ CA 19-9 nhỏ hơn 37U/ml Nồng độ CA 19-9 tăng cao ở bệnh nhân

có u ác tính Hiện nay người ta cho rằng CA 19-9 là một dấu hiệu sinh họckhối u ưu tiên hàng đầu cho ung thư tụy và đường mật, ung thư đại tràng, ungthư dạ dày [4], [14]

1.5.3 Chẩn đoán giai đoạn ung thư

Chẩn đoán giai đoạn trong ung thư đại tràng giúp cho phẫu thuật viênlựa chọn phương pháp phẫu thuật hợp lý và giúp tiên lượng bệnh tốt hơn Đốivới ung thư đại tràng hiện nay trên thế giới có nhiều hệ thống phân loại trong

đó phân loại Duckes và phân loại TNM hay được sử dụng là chính

1.5.3.1 Phân chia giai đoạn theo Dukes: Năm 1932 Duckes lần đầu tiên

chính thức mô tả hệ thống thực hành phân loại giai đoạn trong ung thư đạitrực tràng (3 giai đoạn) Năm 1958 Bussey cải tiến thành 4 giai đoạn

Dukes A: UT xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành ĐTT, chưa di căn hạch Dukes B: UT xâm lấn thanh mạc đến mô xung quanh, chưa di cănhạch

Dukes C: UT đã di căn hạch, chưa di căn các tạng

Dukes D: đã có di căn vào các phủ tạng

Năm 1954 Aler và Coller đã đưa ra cách phân loại chi tiết hơn của Duckes:

- Giai đoạn A: u giới hạn ở niêm mạc

- Giai đoạn B1: u xâm lấn đến lớp cơ chưa qua lớp cơ, chưa di căn hạch

- Giai đoạn B2: u xâm lấn qua lớp cơ, chưa di căn hạch

- Giai đoạn C1: u chưa xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch

- Giai đoạn C2: u xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch

- Giai đoạn D: di căn xa.

1.5.3.2 Cách phân loại của UICC (1997) và AJCC 2002 [45], [49]

Đây là hệ thống phân loại chi tiết nhất và mang nhiều ưu điểm nhất giúpcho phẫu thuật viên đánh giá chính xác nhất sự xâm nhập của ung thư vào cáclớp của thành đại tràng, sự xâm nhập ra các tổ chức xung quanh Số hạchvùng liên quan và sự có hay không di căn của khối u [90]

- T: U nguyên phát

Tx: Không thể đánh giá được u nguyên phát

Tx: U không rõ ràng

Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ

T1: U xâm lấn dưới niêm mạc

Nx: không thể đánh giá được hạch bạch huyết vùng

N0: không có di căn vào hạch vùng

N1: Di căn 1-3 hạch quanh ruột

N2: Di căn từ 4 hạch trở lên

N3: Di căn đến bất kỳ hạch nào trên đường đi của thân động mạchđến đại trực tràng

- M (di căn xa):

Mx: Di căn xa không thể đánh giá

M0: Không có di căn xa

M1: Có di căn xa.

Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn ung thư đại trực tràng của AJCC-2002

Giai đoạn T N M Dukes Astler-Coller

Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn duy nhất trong điều trị bệnh

lý ung thư đại tràng Cùng với sự phát triển của điều trị hóa chất, xạ trị mangđến nhiều cơ hội kéo dài tỉ lệ sống sau mổ cho bệnh nhân ung thư đại tràng.Phẫu thuật nội soi đại tràng được thực hiện lần đầu tiên năm 1993 bởiBleday.R, Babineau T và Forse.R.D Kỹ thuật phẫu thuật nội soi trong điềutrị ung thư đại tràng ngày càng được hoàn thiện và phát triển nhiều nơi trênthế giới Ở Việt Nam việc triển khai phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thưđại tràng cũng được áp dụng ở những trung tâm phẫu thuật lớn như Hà Nội,Thành phố Hồ Chí Minh, Huế và 1 vài tỉnh thành có sự phát triển nội soi nhưQuảng Ninh, Nghệ An, Phú Thọ …

1.6.1.1 Phẫu thuật triệt căn: Tiêu chuẩn PT triệt căn của UICC 1992.

- Triệt căn R0: PT lấy bỏ hết khối u về đại thể và không còn tế bào K ởdiện cắt

- Không triệt căn R1: PT lấy hết u về đại thể, còn tế bào K ở diện cắt

- Không triệt căn R2: còn có u về đại thể và vi thể

Nguyên tắc PT triệt căn ung thư ĐT:

- Cắt bỏ triệt căn khối ung thư với đầy đủ khoảng cách an toàn trên dưới

u 5cm và lấy các tổ chức bị xâm lấn di căn Thường phải lấy rộng rãi hơn sovới yêu cầu vì phải nạo vét hạch và thắt các mạch máu tận gốc

- Cắt bỏ mạc treo chứa các mạch máu đoạn ruột chứa u và hệ thốngbạch huyết tương ứng một cách rộng rãi Việc thắt các cuống mạch sát gốcđược tiến hành trước tiên để tránh tế bào ung thư qua đường tĩnh mạch

- Đánh giá giai đoạn bệnh bằng nhìn quan sát thăm khám bằng tay xácđịnh mức độ lan rộng tại chỗ của ung thư và di căn xa đến các tạng khác trong ổbụng Xét nghiệm vi thể ở 2 đầu diện cắt để lại đảm bảo không còn tế bào ungthư (nếu có điều kiện làm sinh thiết tức thì)

- Lập lại lưu thông tiêu hóa, giảm thiểu các hậu quả sinh lí do tâm lí củabệnh ung thư nếu đại tràng trong mổ chuẩn bị sạch

- Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ đề cập đến UTĐT trái: chỉ định choUTĐT trái là từ phần trái đại tràng ngang tới đại tràng sigma tùy vị trí và kíchthước khối u mà lựa chọn phẫu thuật sau:

+ Phẫu thuật cắt đại tràng trái: bao gồm cắt bỏ từ phần trái của đại tràngngang đến hết đại tràng sigma, cắt động mạch mạc treo tràng trái sát gốc cùngvới nạo vét hạch, nối đại tràng ngang- trực tràng bằng miệng nối tận bên haytận tận

+ Cắt đại tràng trái cao: chỉ định cho ung thư ở đại tràng góc lách Phẫuthuật gồm cắt phần trái đại tràng ngang và đại tràng xuống, cắt động mạch đạitràng trái trên sát gốc cùng với vét hạch, nối đại tràng ngang với đại tràng Sigma.+ Cắt đoạn đại tràng Sigma: khi ung thư ở đoạn này, phẫu thuật cắt đạitràng Sigma, cắt cuống mạch MTTD phía dưới chỗ phân nhánh động mạchđại tràng trái trên và nạo vét hạch cùng một khối Kết thúc bằng miệng nối đạitràng xuống với trực tràng