HIệU QUả điều TRị BệNH RụNG tóc TừNG VùNG BằNG bôi TACROLIMUS 0,1% kết hợp với UốNG dEXPANTHENOL và l CYSTINE

Mặc dù đã có rất nhiều nghiên cứu, nhưng căn sinh bệnh học vàcác yếu tố thuận lợi gây rụng tóc từng vùng cũng chưa xác định được rõ ràng.Tuy nhiên, từ các kết quả nghiên cứu, người ta đã

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rụng tóc từng vùng (Alopecia areata) là bệnh thường gặp trong da liễu

và các bệnh lý về tóc Bệnh ít ảnh hưởng đến sức khỏe (trừ những trường hợprụng tóc do bệnh toàn thân) nhưng ảnh hưởng đến thẩm mỹ và tinh thần củangười bệnh, làm bệnh nhân lo lắng, mặc cảm thiếu tự tin khi giao tiếp với mọingười Vì vậy, rụng tóc từng vùngụng tóc sẽ gây ảnh hưởng đến chất lượngcuộc sống của người bệnh

Rụng tóc từng vùng gặp ở mọi lứa tuổi (cả ở trẻ em và người lớn) Hiệnnay, ở Việt Nam chưa có thống kê nào nói về tỷ lệ rụng tóc từng vùng củangười dân Mặc dù đã có rất nhiều nghiên cứu, nhưng căn sinh bệnh học vàcác yếu tố thuận lợi gây rụng tóc từng vùng cũng chưa xác định được rõ ràng.Tuy nhiên, từ các kết quả nghiên cứu, người ta đã thấy có một số yếu tố liênquan đến quá trình phát sinh và phát triển của bệnh rụng tóc từng vùng như:yếu tố di truyền, nhiễm trùng, tự miễn dịch, sang chấn tâm lý và rụng tóc domắc các bệnh da và các bệnh toàn thể khác

Do căn nguyên của bệnh rụng tóc từng vùng phức tạp nên việc điều trịcòn gặp nhiều khó khăn và chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu Người ta

có thể dùng một trong số thuốc điều trị tại chỗ như: bôi corticoid, xịtminoxidil, các loại dầu gội đầu và các thuốc bôi khác có tác dụng kích thíchmọc tóc hoặc dùng các thuốc điều trị toàn thân như ư:methotrexat, corticoid,tacrolimus, athralin, cylosporin, PUVA, dexpanthenol, vitamin H, L- cystine,hoặc phối hợp cả các thuốc điều trị tại chỗ và thuốc điều trị toàn thân Mỗiphương pháp đều có những hiệu quả và những hạn chế nhất định Hiệu quảđiều trị của mỗi phương pháp được đánh giá bằng thời gian mọc tóc sớm haymuộn, thời gian tái phát, và những tác dụng không mong muốn của thuốc

Dexpanthenol qupkhi vào cơ thể sẽ nhanh chóng chuyển thành acidpantothenic trong tế bào sừng, là yếu tố chủ yếu trong chu trình Krebs, thamgia vào việc tổng hợp acetylcholin và corticoid thượng thận Đó là những chất

có tác dụng chuyển hóa lipip, glucid và protid cần thiết cho sự tái tạo các biểu

mô, tóc, lông và móng Bepanthene Bequpanthene có thể dùng phối hợp vớivitaminH có tác dụng chống tăng tiết bã nhờn

Hình 1.1.Cấu tạo của dexpanthenol

L-Cystine là một acid amin tự nhiên, làm tăng chuyển hóa protein CấutạoTrong thành phần của L-Cystine có chứa gốc -SH, có tác dụng khử các gốc

tự do là tác nhân đóng vai trò chủ yếu trong nhiều bệnh thoái hóa và lão hóa

da L-cysteine chiếm hơn 5‰ trong thành phần của tóc, nên có tác dụng làmtóc khỏe vàchắc và khỏe, chống rụng và chống khô giòn L-cystin còn đóngvai trò trong sự tạo ra cCollagen làm cho da mềm mại và mịn màng hơn, giảmtiết bã nhờn, có tác dụng chống sự tăng tiết chất nhờn

Hình 1.2 Hìnhảnh cấu tạo L – cystin

Để có thêm kinh nghiệm trong việc sử dụngTacrolimus,Dexpanthenolqupanthene và L-cystin kết hợp với bôi tacrolimustrong điều trị rụng tóc từng vùng, cũng như góp phần làm tăng thêm sự lựachọn các phương pháp điều trị cho các thầày thuốc lâm sàng, chúng tôi tiến

hành đề tài nghiên cứu: “Hiệu quả điều trị bệnh rụng tóc từng vùng bằng bôi Tacrolimus 0,1% kết hợp với uống Dexpanthenol Bepanthene Bequantene và L - cystineĐặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và hiệu quả điều trị bệnh rụng tóc bằng bepanthen kết hợp với L-Cystin

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐMột vài đ ặc điểm về cấu tạo và quá trình sinh trưởng của tóc

1.1.1.* 1.1.1 Cấu trúc của sợi tóc trưởng thành :

Sợi tóc trưởng thành gồm 2 thành phần: phần gốc và thân tóc [3], [7].gồm 2

phần[3], [7]:

- Phần gốc tóc hay nang tóc : là phần bầu hình túi nằm ở dưới da đầu.Các mao mạch và thần kinh đi vào bầu này, chất dinh dưỡng sẽ theo nhữngmao mạch để đi nuôi tóc giúp tóc dài da Các tế bào ở trung tâm của bầu đượcphân chia, các tế bào mới đẩy các tế bào tóc trước đó dần di chuyển ra phíangoài, các tế bào này chết đi tạo thành phần thân tóc [4]

- Thân tóc được chia làm 3 lớp:

+BLớp biểu bì (Cuticle): là lớp ngoài cùng của thân tóc, bảo vệ các lớpbên trong Lớp này gồm 5 - 10 lớp keratin trong suốt chồng lên nhau như vảy

cá có tác dụng bảo vệ sợi tóc khỏi hóa chất hoặc ảnh hưởng bên ngoài giúpsợi tóc bóngong mượt và óng ả Giữa các vảy keratin có một chất kết dính.Lớp biểu bì còn được bao phủ bởi một màng lipid mỏng để tóc không thấmnước

+ Vỏ Lớp giữa(Cortex) là phần giữa của thân tóc, : chiếm 80% cấu tạocủa sợi tóc, gồm nhiều bó sợi nhỏ hợp thành và chứa các hạt sắc tố (melanin),tạo màu cho sợi tóc Lớp giữa quyết định độ chắc khỏe cũng như màu tóc.Melanin gồm 2 loại là :eumelanin (sắc tố tự nhiên từ màu nâu đến đen), và

pheomelanin (sắc tố đỏ), nếu càng có nhiều eumelanin thì tóc càng sẫm màu

và ngược lại Tỷ lệ melanin cũng thay đổi theo thời gian nên màu tóc cũngthay đổi theo tuổi Càng về già các hạt sắc tố giảm nên màu tóc nhạt dần Nếukhông còn sắc tố nữa tóc sẽ bạc [5]

+ Lớp tủy (Medulla): là phần trong cùng của sợi tóc, chứa các chất béo

và không khí Nếu sợi tóc mỏng sẽ không có lớp tủy [6]

Hình 1.31 Hình ảnh cấu tạo sợi tóc trưởng thành

1.1.2 * Quá trình sinh trưởng của tóc : bình thường sợi tóc phát triển tuần hoàn qua 3 giai đoạn:[3],[8],[9]:

Bình thường sợi tóc phát triển tuần hoàn qua 3 giai đoạn [3],[8],[9]

+ Giai đoạn phát triển (anagen) ):là pha mọc tóc có hoạt động gián

phân mạnh, những tế bào nang sẽ gia tăng sừng hóa để tạo nên những sợi tócđang phát triển Có 80 - 90% các sợi tóc ở giai đoạn này Giai đoạn phát triểncủa tóc kéo dài từ 2 - 6 năm Lông ở các vùng khác có giai đoạn phát triển

ngắn hơn và giai đoạn ngừng phát triển kéo dài hơn Trong giai đoạn này tócmọc dài ra 0,35mm/ ngày, thânthân sợi tóc mềm, tóc có màu đậm ngay ở hànhlông [7].

+ Giai đoạn thoái triển n(catagen): là giai đoạn chuyển tiếp từ lúc tăng

trưởng đến giai đoạn nghỉ Ở giai đoạn này sự gián phân đột ngột ngừng lạivới sự hình thành sợi tóc dàiùi cui (club hair) Có 2 - 3% các sợi tóc ở giaiđoạn này Giai đoạn thoái triển của tóc kéo d0-ài từ 2 - 3 tuần [8]

+ Giai đoạn ngừng phát triển n(telogen) : là giai đoạn sợi tóc đứng yên.

Có 10 - 15% các sợi tóc ở giai đoạn này Giai đoạn ngừng phát triển kéo dài 2

- 3 tháng Trong giai đoạn này có khoảng 50 - 100 sợi tóc rụng hàang ngàyđồng ộng thời cũng từng ấy sợi tóc bắt đầu đi vào giai đoạn phát triển và mộtchu kỳ mới lại hình thành [9]

Hình 1.42 Chu kỳ phát triển của sợi tóc

Đời sống trung bình của sợi tóc khoảng 3 - 4 năm, hàngang ngày tócmọc dài từ 0,3 - 0,5 mm, mùa xuân và mùa hè mọc nhanh hơn mùa thu vàmùa đông, ban ngày tóc mọc nhanh hơn ban đêm Trung bình trên da đầu cókhoảng 100.000 - 150.000 sợi tóc

1.1.2 Phân loại rụng tóc

1.2 1.2.1 Phân loại rụng tóc theo hậu quả

:rụng tóc có thể chia thành 2 nhóm có rối loạn khác nhau[1], [3], [8],[10]:Rụng tóc có thể chia thành 2 nhóm có rối loạn khác nhau [1], [3], [8], [10] -

doDo nhiễm trùng như (:nấm, vi trùng, ký sinh trùng),

dDo các u tân sinh như (:ung thư tế bào đáy, ung thư tế bào gai, u sắctố…) hay

dDo trứng cá sẹo lồi

- **Rụng tóc không do sẹo

Có thể là rụng tóc do androgen, rụng tóc từng vùng (alopecia areata),rụng tóc do tác động lên các giai đoạn phát triển của tóc như (rRụng tóc ở phangừng phát triển, rụng tóc ở pha phát triển) Tật nhổ tóc, rụng tóc do bệnhgiang mai

1.2.1.2.2 Phân loại rụng tóc theo căn nguyên

Rụng tóc theo căn nguyên gồm có rụng tóc thành đám,

1.1.3.1.Căn sinh bệnh học của rụng tóc từng vùng ( RTTV)

Nguyên nhân của RTTV đến nay còn chưa rõ, có rất nhiều giả thuyếtkhác nhau [1], [2], [9], [11]

1.3.11.3.2 Tự miễn dịch

Giả thuyết RTTV là bệnh tự miễn dịch lần đầu tiên được đề xuất bởiRothman trong một bài bài báo được phátât hành bởi Van Scott Hầu hết cácnhà nghiên cứu đều đồng ý với giả thuyết cho rằng RTTV là một bệnh liênquan duy trì tự miễn, mặc dù nó vẫn chưa được chứng minh chắc chắn Tựkháng thể kháng lại tự kháng nguyên nang tóc được tìm thấy trong huyếtthanh và da của bệnh nhân bị RTTV Bệnh RTTV có liên quan tới các rối loạn

tự miễn khác 16%

RTTV thường phối hợp với các bệnh tuyến giáp 8 - 28% Muller vàWilkenmann đã thôong báo những rối loạn tuyến giáp gặp ở 8% trong số 736

bệnh nhân RTTV so với 2% ở nhóm chứng Milgraum và cộng sự tìm thấy24% trong số 45% trẻ em dưới 16 tuổi bị RTTV được xét nghiệm thấy có sựbất thường về chức năng tuyến giáp hoặc có kháng thể kháng tuyến giáp ởmức độ cao Kern đã tìm thấy có sự phối hợp giữa RTTV với bệnhHashimoto, nhược cơ nặng, bệnh Addison Mối liên quan giữa RTTV vớibệnh bạch biến được hầu hết các tác giả đề cập, theo Muller và Wikenmannthì tỉ lệ RTTV bị bạch biến chiếm 4% [2], [1210].

Ngoài ra còn có các bệnh liên quan tới RTTV như : lupus đỏ hệ thống,viêm khớp dạng thấp, nhược cơ nặng, lichen phẳng, bệnh nội tiết, bệnh thiếumáu ác tính….[11], [13], [14]

1- 1.3.3.2 .Miễn dịch dịch thể

Một số nghiên cứu ủng hộ RTTV là một bệnh lý do rối loạn miễn dịchdịch thể Galbraith và cộng sự cho thấy có sự gia tăng tự kháng thể tuyếngiáp, Friedmann nghiên cứu 299 trường hợp thấy nồng độ kháng thể tuyếngiáp tăng 30% ở nữ giới và tăng 10% ở nam giới Trong một nghiên cứu kháccủa Friedmann, khảo sát người dân địa phương thấy có kháng thể kháng tuyếngiáp ở 42% nữ, 20% nam trong số các bệnh nhân RTTV, có 30 - 44% bệnhnhân nữ ở độ tuổi 11 - 17 tuổi Kháng thể IgG ở những bệnh nhân RTTV cóphản ứng với nhiều thành phần của nang tóc ở giai đoạn phát triển [2], [11]

-1 1.3.4.3 .Miễn dịch qua trung gian tế bào

Rối loạn miễn dịch qua trung gian tế bào ở bệnh nhân RTTV còn đangđược bàn cãi Khi sinh thiếtêt tổn thương ở bệnh nhân RTTV thấy có sự tăng

số lượng tế bào lympho thâm nhiễm ở nang tóc trong giai đoạn phát triển Tếbào T giúp đỡ (CD4) chiếm ưu thế trong thâm nhiễm quanh nang tóc, nhưng

tế bào T ức chế (CD8) giảm Sự giảm này tỷ lệ bởi mức độ của bệnh Trongkhi đó T giúp đỡ (CD4) tăng Sự tăng của TCD4 và sự giảm của TCD8 dẫnđến gia tăng tỷ lệ CD4/CD8 có liên quan đến số lượng tóc bị rụng Việc tìm

thấy sự xâm nhập của tế bào lympho ở xung quanh nang tóc trong RTTV vàviệc điều trị thành công bằng thuốc điều hòa miễn dịch như uốngcyclosporine, corticoid toàn thân đã ủng hộ cho giả thuyết cơ chế bệnh sinh cóliên quan đến rối loạn miễn dịch trung gian tế bào.

-1.3.4 1.3.5 Các cytokin

Các cytokin dường như có một vai trò quan trọng trong RTTV Cáccytokin là tác nhân điều biến miễn dịch quá trình viêm và điều hòa sự tăngsinh tế bào Nghiên cứu trong ống nghiệm cho thấy Interneukin - 1alpha,Interneukin - 1 beta và các yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF - α) ngăn cản sựphát triển của nang tóc bằng cách làm thay đổi hình thái nang tóc HLA - RDgián tiếp sản xuất INF - γ, INF - γ kích thích MHC lớp I, II ở phần biểu mônang tóc Trong thực tế, liều thấp INF - γ của người bình thường được thửnghiệm trong ống nghiệm đã làm mất đặc quyền miễn dịch của nang tóc giaiđoạn phát triển Sinh thiết da đầu của bệnh nhân RTTVcó các cytokin và thụthể cytokin Các cytokin tiền viêm tấn công các nang tóc ở giai đoạn pháttriển, làm giai đoạn phát triển kết thúc sớm chuyển sang giai đoạn ngừng pháttriển gây loạn dưỡng nang tóc, liên kết giữa các lớp sừng không chặt chẽ dẫnđến rụng tóc Các nang tóc không bị phá hủy tiếp tục vào giai đoạn phát triển

IL - 1 được chứng minh là một chất ức chế mạnh sự phát triển tóc của ngườitrong ống nghiệm [19]3], [5], [12]

hệ có nguy cơ mắc bệnh khoảng 6% Một số tác giả cũng thông báo về một sốtrường hợp anh chị em sinh đôi cùng bị rụng tóc Trong nghiên cứu 20 giađình bị RT ở Hoa Kỳ, Isarael cũng có mối liên quan giữa RTTV với các vị trínhạy cảm trên NST 6, 10, 16, 18 Những người có tiền sử gia đình bị RTTV

có tiên lượng kém, tiến triển nhanh, hay tái phát và kháng điều trị hơn [2]

-1.3.5.2 * Hệ ệ thống hỗn hợp mô ( HLA (Human leukocyte antigen, HLA)

Hiện nay có rất nhiều nghiên cứu về hệ thống HLA trong RTTV [1],[20], [21] Các nghiên cứu đã cho thấy sự xuất hiện của HLA - DQ3 ở trên80% bệnh nhân RTTVở Hoa Kỳ, và HLA - DQB1*03 cũng được tìm thấy ởbệnh nhân Thổ Nhĩ Kỳ [22] Theo Duvic M, 60% bệnh nhân RTTV có DR4

và hoặc DRW11 Trong RT toàn bộ ngoài sự liên quan với DQ3 còn thấy sựtăng nồng độ các kháng nguyên DR4, DR5, DR11 và DQ7 [23] Trong nghiêncứu HLA - DRB1 ở Bỉ và Đức, nhóm nghiên cứu bệnh 161 bệnh nhân bịRTTV, nhóm chứng gồm 165 bệnh nhân Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vềkiểu gen HLA - DRB1 ở nhóm nghiên cứubệnh nhân và nhóm chứng (6,8%

so với 11,2%, p= 0,048) DRB1*04 được công nhận là yếu tố nguy cơ tăngbệnh RTTV (20,8% so với 13,3%, p=0,012), trong đó có alen DRB1 *0401chiếm tỷ lệ cao nhất (13,4% so với 7,3%, p=0,014) [2413]

-1.3.5.3 * Hệ thống men HLA

Du Vivier và Munro [25] đã phát hiện 60 trườngương hợp bị RT trong

1000 bệnh nhân có hội chứng Down so với một trường hợp trong số 1000 bệnhnhân nhóm chứng, trong đó có 25 trong số 60 trường hợp là RT toàn bộ Nhữngbệnh nhân có hội chứng Down được biết là dễ mắc các bệnh tự miễn Tỷ lệbệnh RTTVở bệnh nhân có hội chứng Down tăng lên 9%, bệnh khởi phát sớmhơn Điều này gợi ý có sự liên quan của gen nằm trên NST 21 trong sự mẫn

cảm với RTTV Do đó người ta đã tìm thấy gen MX1 mã hóa interferon protein cảm ứng p78 (MxA) liên quan tới bệnh RTTV Trong một nghiên cứuMX1 của Tazi - Ahnini và cộng sự, 165 bệnh nhân bị RTTV và 510 bệnh nhânđối chứng, tìm thấy mối liên quan giữa cơ này với bệnh RTTV [2614]

-1.1.3 36 7 Yếu tố cơ địa

Nhiều nghiên cứu đã thừa nhận mối liên quan giữa bệnh RTTV với cơđịa dị ứng [12], [27], [28] RTTV ở những người có cơ địa dị ứng thường khởiphát sớm ở tuổi trẻ, hơn nữa bệnh thường có xu hướng lan tỏa và kháng điềutrị Ước tính có từ 10 - 60% bệnh nhân vừa mắc RTTV vừa mắc viêm (viêm

da cơ địa, hen phế quản, tiền viêm kết mạc dị ứng) Tác giả Huang KP vàcộng sự nhận thấy ở Hoa Kỳ có 38,2% bệnh nhân bị RTTV có cơ địa dị ứng(viêm mũi dị ứng, hen phế quản, và/ hoặc eczema) [135]

trên 90% bệnh nhân RTTVcó tâm lý không bình thường và trên 29% có yếu tốtâm lý và hoàn cảnh gia đình ảnh hưởng đến sự khởi phát bệnh hoặc diễn biếncủa bệnh, RTTV có thể xẩy ra đột ngột sau các sốc tâm thần lớn [3415].

- Giới: giới tính trong RTTV được nhiều tác giả đề cập đến Nhữngthông báo về tỷ lệ giới tính ở các nghiên cứuơi là khác nhau ,Ttheo BastosAraujo [36] ]tỷ lệ nam và nữ là 3/1, theo Muller và Winkenmann [12] tỷ lệgiữa nam và nữ ngang nhau ,Ttheo Amos Gilhar và cộng sự tỷ lệ nam và nữ

là 1,4/1 [216]

1.1.3.2.Căn sinh bệnh học của rụng tóc androgen

Bệnh do bẩm sinh di truyền đa gen ( di truyền trội ở nam, di truyền lặn

ở nữ), và tác động của androgen lên nang tóc ở đầu làm nang tóc giảm kíchthước , dần dần teo và rụng

1.42 Triệu chứng lâm sàng

1.42.1 Rụng tóc từng vùng ( RTTV )

* Lâm sàng của RTTV thể từng đám

- Tổn thương ban đầu của RTTV là đám trụi tóc hình tròn hoặc bầu dục,

số lượng có một hoặc nhiều đám, thường một vài đám kích thước vài cmđường kính, hoặc nhiều đám trụi tóc kết hợp lại tạo thành một mảng lớn Tổnthương giới hạn rõ, nhẵn và không ngứa, không sẹo, không có dấu hiệu viêmtại chỗ, có thể thấy sợi tóc thanh mảnh, bạc màu như lông tơ, ở rìa đám tổnthương có sợi tóc dấu chấm than Tổn thương thường được xác định nhờ bố

mẹ, người cắt tóc hoặc bạn bè [317], [10], [27], [37], [38]

- Sợi tóc dấu “chấm than” (exclamation mark hairs) là dấu hiệu đặctrưng của RTTV, thường có ở rìa của đám rụng tóc nơi có các sợi tóc bìnhthường và có thể nhổ ra dễ dàng [27], [39] Đó là các sợi tóc bị gãy, chiều dàikhông quá 10 - 15 mm, mảnh, nhạt màu ở đầu dưới và phình thành hình chùy,màu sắc ở đầu trên bình thường Dấu hiệu này có thể không thấy trong trườnghợp RTTV tiến triển nhanh thành rụng tóc toàn phần hoặc rụng tóc toàn bộ.

Hình 1.53 Sợi tóc dấu “chấm than”

-Thử nghiệm kéo tóc “pull test” : có thể dương tính ở rìa đám rụng tóc [2], [3].+ Số lượng và kích thước của tổn thương RTTV thường thay đổi về : sốlượng có thể từ một đám đến nhiều đám rụng tóc, thậm chí toàn bộ da đầu vàcác vùng lông khác

+ Tiến triển của RTTV thể từng đám rất khác nhauu nghĩa là : đám rụngtóc ban đầu có thể mọc lại sau vài tháng, đầu tiên các sợi tóc nhỏ mịn vàkhông có sắc tố sau dần dần trở về bình thường về màu sắc cũng như kích cỡ.Hoặc xuất hiện các đám rụng tóc khác và các đám rụng tóc này nhanh chónghợp lại gây rụng tóc lan tỏa ở vùng tóc còn lại Nếu bệnh xuất hiện sau tuổithiếu niên tiên lượng tốt hơn Khả năng mọc tóc lại khó hơn đối với nhữngtrường hợp thương tổn kéo dài trên 1 năm Thương tổn RTTV tồn tại trên 5năm thường không đáp ứng điều trị Nếu có biến đổi móng và rụng tóc toànphần hoặc các đám liên kết thành từng dải ở đỉnh đầu thì tiên lượng không tốt.Tuy nhiên, đa số nang lông không bị phá hủy, có thể thấy tóc mọc sau nhiềunăm [3], [37]

-Các tổn thương phối hợp trong RTTV:

+ Tổn thương móỏng trong RTTV được thông báo bởi Barran vàDawber thì tỷ lệ loạn dưỡng móng trong RTTV từ 7 - 66% [40] Tổn thươngmóng thường gặp là các chấm lõm nhỏ hình đê khâu ở móng, thường gặp ởcác móng tay, có khi móng chân [3] Tổn thương có thể ở toàn bộ móng hoặc

ở vài móng và cũng có khi chỉ xuất hiện đơn độc ở 1 móng Toàn bộ móng bịtổn thương có sự tương quan với mức độ rụng tóc [37] Loạn dưỡng móng cóthể có trước, hoặc xuất hiện đồng thời hoặc xuất hiện sau khi lui bệnh Các

hình thái khác gặp trong RTTV như móng gãy mủn, bong móng từng lớp [18]

+ Có nhiều báo cáo về mối liên quan giữa đục thủy tinh thể với rụng tóctoàn bộ Ngoài ra còn có thể gặp teo mống mắt, lạc vị trí đồng tử ở học sinh…

RTTV thể thành dải (ophiasis) là: kết quả của sự hợp lưu nhiều đám vùngchấm và lan rộng thành một dải trên da đầu Thể này hay gặp ở trẻ nhỏ [35] Rụng tóc toàn phần (alopecia totalis) là: rụng tóc toàn bộ da đầu hoặcgần hết diện tích da đầu [20], [35]

Rụng tóc toàn bộ (alopecia universalis) là: rụng tóc ở da đầu kết hợprụng lôong ở các vùng khác như lông mày, lông mi, râu, lông nách, lông sinhdục [20], [35]

1 2.2 Rụ ng tóc androgen ( chứng hói tiến triển )

Bệnh do bẩm sinh di truyền đa gen (di truyền trội ở nam, di truyền lặn ở

nữ ) và tác động củ a androgen lên nang tóc ở đầu làm nang tóc giảm kích thước dần dần teo và rụng.

+ Ở nam giới: đầu tiên tóc rụng thưa dần ở phía trước trán, tạo thành hình lượn song chữ M, sau rụng đến phần giữa đỉnh đầu và dần dần hói hoàn toàn phía trên ( trán, đỉnh chẩm), riêng vùng thái dương hai bên và gáy vẫn còn tóc [19]

+ Ở nữ giới: tóc rụng lan tỏa, mỏng và thưa đi.

1 2.3 Rụng tóc kiểu telogen

Là loại rụng tóc xuất hiện sau khi ốm nặ ng (sốt rét, lỵ, thương hàn, sốt xuất huyết…), sau sảy thai, sinh đẻ, sau chấn thương lớn, sau mổ, mất máu…

Biểu hiện : tóc rụng nhiều trong thời gian ngắn, tóc mỏng thưa đi, lan tỏa trên da đầu Bệnh nhân thường vuốt tóc thấy nhiều sợi hay vài sợi bị rụng Các sợi tóc mới mọc lại ngắn, mỏng hơn tóc cũ và đuôi thon nh ọ n hơn

Móng ngón tay/chân có những đường hằn ngang hoặc rãnh, khía ở bả n móng.

1 5 2 6 Mô bệnh học

Có sự bất bình thường của chu trình tóc ở giai đoạn sớm của RTTV, ởvùng tổn thương các nang lôong nhanh chóng đi vào giai đoạn ngừng pháttriển hoặc ở khoảng cuối của giai đoạn phát triển [41] Tỷ lệ anagen/telegenthay đổi theo từng thời kỳ và thời gian của quá trình bệnh ,Pphần lớn cácnang lông ở giai đoạn ngừng phát triển hoặc ở khoảng cuối của giai đoạn pháttriển Trong RTTV các nang tóc bị chẹn lại ở giai đoạn phát triển, lớp bao rễtrong được hình thành nhưng chỉ có sự biệt hóa sớm chứ không có sừng hóalớp vỏ (thời kỳ này tương đương với anagen III) làm cho các nang tóc không

chuyển sang được anagen IV Trong RTTV không có sự giảm sút về số lượngnang lông nhưng có sự giảm kích thước nang lông

Có sự xâm nhập viêm của tế bào lympho ở xung quanh nang tóc vàquanh nang lông, trong những tổn thương mới sự xâm nhập viêm thường dầyđặc Các tế bào xâm nhập viêm chủ yếu là tế bào lympho T cùng với tế bàoLangerhan Xâm nhập viêm sẽ hết sau khi tóc mọc trở lại

1.6 3 Chẩ n đoán xác định

1.3.1 Rụng tóc từng vùng

Chẩn đoán RTTV chủ yếu dựa vào lâm sàng [19], [35]

1.6.1 - Triệu chứng lâm sàngsàng

Với m+ Mảng rụng tóc hình tròn, giới hạn rõ, nhẵn, không ngứa

+Sợi tóc dấu “chấm than”

1.6.2 Mô bệnh học- Mô bệnh học

+ Các nang tóc vẫn còn và không bị tổn thương

+CóSsự xâm nhập viêm của tế bào lympho ở xung quanh nang tóc

1.7 Chẩn đoán phân biệt

1.7.1 3.2.Rụng tóc do androgen

Trong rụng tóc do androgen giai đoạn phát triển ngắn lại nên sợi tócnhỏ, ngắn, mịn và thưa Nhưng trường hợp nặng luôn có vành tóc mỏng,trước trán Thử nghiệm kéo tóc thường âm tính [3], [8], [10]

1 7.2 Tật nhổ tóc

Bệnh thường gặp ở phụ nữ và trẻ em, bệnh nhân thường không nhậnthức được hành động của mình Tổn thương là đám rụng tóc với những sợi tóc

xoăn và gẫy Trong trường hợp khó phân biệt có thể sinh thiết bằng dụng cụđục lỗ da đầu 4mm [3], [8].

1.7.3 Rụng tóc do bệnh giang mai

Thường (gặp ở giang mai giai đoạn II, )

- Triệu chứng lâm sàng

+ Ở nam gi ớ i:đầ u tiên tóc rụ ng thưa d ần ở phía trư ớc trán, t ạ o thành hình lư ợ n song chữ M, sau r ụng đ ế n phầ n gi ữa đ ỉ nh đầ u và dầ n dầ n hói hoàn toàn phía trên (trán, đỉ nh chẩ m), riêng vùng thái dương hai bên và gáy vẫ n còn tóc.

+ Ở n ữ giớ i: tóc r ụng lan t ỏ a, mỏ ng và thưa đi.

1.3.3 Tậ t nhổ tóc

T ổn thương là đám r ụ ng tóc vớ i nh ững s ợ i tóc xoăn và gẫ y.

1.3.4 Rụ ng tóc do bệnh giang mai ( gặp trong giang mai giai đoạn II)

- rRụng tóc trong bệnh giang mai là rụng tóc kiểu rừng thưa , Bbệnh nhân cótiền sử quan hệ tình dục với người bị bệnh,

- cCác xét nghiệm huyết thanh về bệnh giang mai dương tính [3], [8], [10]

1 8 4 Điều tr ị

1.4.1 Cách điều trị RT theo phân loại

Tất cả các thuốc điều trị RTTV đều có tác dụng kích thích sự phát triển củasợi tóc nhưng không ngăn ngừa được sự rụng tóc trở lại Việc điều trị cần duytrì cho đến khi thấyxuất hiện sự thuyên giảm bệnh hoặc cho đến khi tóc mọchoàn toàn Việc lựa chọn điều trị phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân và độ rộngcủa vùng rụng tóc [1], [38], [42], [43], [44], [45] Ngoài việc điều trị bằngthuốc cần phải hướng dẫn và giáo dục cho bệnh nhân để cùng phối hợp điềutrị.* Rụng tóc từng vùng

Các thuốc điều trị bao gồm :methotrexat, corticoid, minoxidil, anthralin,tacrolimus [42], [43], [44].

-** Methotrexat:

Methotrexat+ Cơ chế tác dụng: ức chế hoàn toàn enzyme dihydrofolatereductase (DHFR), ức chế sự tổng hợp DNA, RNA và protein nên ức chế sựphân bào Ngoài ra nó còn ức chế sự hoạt hóa của tế bào lympho T

+ Chỉ định: tMethotrexat được chỉ định dùng trongrong các bệnh lý ungthư và nhiều bệnh lý miễn dịch khác (đơn độc hoặc phối hợp) Tuy nhiên việclạm dụng nó trong điều trị gây ra nhiều tác dụng không mong muốn mà

- + tTác dụng phụ chủ yếu lên tủy xương (suy tủy) và tổn thương gan (suy gan,viêm gan).Không có thuốc đặc trị, khó đánh giá tiên lượng vid nhiều khi ngẫunhiên tóc mọc lại ( gần 60% bệnh nhân khỏi tự nhiên sau 6 tháng )

- Có thể bôi bằng mỡ có corticoid hoặc tiêm nội tổn thương bằng kenacort haytriamcinolon acetonic, bôi anthraline cream 0,5 - 3 % hoặc Minoxidil 5% [5]

- Ngoài ra có thể uống bepanthen, biotin, vitamin C, 3B, an thần, chiếu tia cựctím

-**Corticoid

Là thuốc :có tác dụng kháng viêm, chống dị ứng, ức chế miễn dịch [1].

Có thể sử dụng corticoid đường bôi, đường uống hoặc tiêm Rụng tóc do

androgen

+Không có phương pháp điều trị có hiệu lực cao để ngăn cản sự tiếntriển của AGA Dung dịch Minoxidil 2% bôi tại chỗ làm giảm rụng tóc vàmọc lại tóc, sau 4 - 12 tháng 40% tóc mọc lại Kháng androgen:spironolactone, cyproteron acetate, flutamid, cimetidin Thuốc có tác dụngcho phụ nữ bị AGA, không có tác dụng chon am giới

Tóc giả (wig) Phương pháp này được coi là khả quan nhất hiện nay là cấy tóc Chuyển các miếng ghép mô nang lông từ vùng ghờ viền xung quanh (vùng tóc không mẫn cảm androgen tới vùng hói ở đầu mẫn cảm Androgen.

là prednisolone 40mg/ngày x 7 ngày, sau đó giảm 5mg mỗi ngày trong 6 tuần

Có thể kết hợp corticoid uống với bôi tại chỗ hoặc tiêm tại chỗ hoặc bôimidoxidil

+ Tiêm corticoid tại tổn thương : phương pháp tiêm corticoid tại tổnthương,thườngcụ thểlà tiêm triamcinolone acctonid là phương pháp đưa lạikết quả nhanh chóng và hiệu quả trong điều trị RTTV khá hiệu quả

- ** Tacrolimus

:Tthuốc có tác dụng ức chế miễn dịch, bôi tổn thương ngày 2 lần

Mỡ tacrolimus 0,03% dùng cho trẻ em, mỡ 0,1% dùng cho người lớn

** Anthralin: là thuốc điều hòa miễn dịch không đặc hiệu, có hiệu quả

trong kháng tế bào langerhan Thuốc thường được lựa chọn sử dụng cho trẻ

** Ngoài các thuốc trên người ta còn sử dụng một số thuốc như: squaricaciddibutyl ester, diphenylclopropenone, cyclosporine, PUVA…

1.9 Tác dụng của Phương pháp điều trị bôi tacro limus t rong điều trị RTTVại tổn thương

1.9.1 Cơ chế tác dụng của Đại cương về tacrolimus[4], [48] , [48]

** Giới thiệu về thuốc tacrolimus:

Tacrolimus đĐược phân lập từ Streptomyces tsukabensis năm 1987,thuộc họ Macrolid [4], có khả năng ức chế miễn dịch gấp 10 –- 100 lầncylosporin A, sử dụng toàn thân ở người ghép tạng [4], [48]

Tacrolimus được sử dụng trong điều trị RTTV, vảy nến, viêm da cơ địa,viêm da tiếp xúc cấp và cấy ghép da Dạng thuốc bôi mỡ tacrolimus 0,03% và0,1%, bôi một lớp mỏng lên vùng da tổn thương ngày 2 lần Được dùng chobất cứ vị trí nào trên cơ thể trừ niêm mạc Không nên băng bịt Cần thận trọngkhi kê đơn cho trẻ em, vì tác dụng của thuốc lên hệ miễn dịch của trẻ nhỏchưa được xác định và chưa có đánh giá sử dụng thuốc cho trẻ dưới 2 tuổi.Tuy nhiên, Indonesia báo cáo kinh nghiệm dùng cho 2 ca trẻ dưới 6 tháng tuổithấy hiệu quả tốt và chưa thấy có tác dụng phụ gì Nên hạn chế tiếp xúc vớiánh nắng mặt trời và tia cực tím khi dùng thuốc, có thể sử dụng kem chốngnắng Tránh kết hợp giữa tacrolimus với PUVA,UVA,UVB

Dạng thuốc bôi: mỡ tacrolimus 0,03% và 0,1%

Tacrolimus được sử dụngChỉ định điều trị trong điều trị RTTV, vảy nến,viêm da cơ địa, viêm da tiếp xúc cấp và cấy ghép da Dạng thuốc bôi mỡtacrolimus 0,03% và 0,1%, bôi:

+ Viêm da cơ địa

+ Viêm da tiếp xúc cấp

+ Vảy nến

+ Rụng tóc từng vùng+ Cấy ghép da

Liều lượng và cách dùng:

Bôi một một lớp mỏng lên vùng da tổn thương ngày 2 lần ĐượcdDùngcho bất cứ vị trí nào trên cơ thể trừ niêm mạc Không nên băng bịt Cần thậntrọng

- Chống chỉ định: quá mẫn cảm với Macrolide nói chung hoặc với tacrolimushoặc bất kỳ tá dược nào

Những lưu ý khi dùng thuốc:

+ kKhi kê đơn cho trẻ em, vì tác dụng của thuốc lên hệ miễn dịch của trẻnhỏ chưa được xác định và

+ cChưa có đánh giá sử dụng thuốc cho trẻ dưới 2 tuổi Tuy nhiên,Indonesia báo cáo kinh nghiệm dùng cho 2 ca trẻ dưới 6 tháng tuổi thấy hiệuquả tốt và chưa thấy có tác dụng phụ gì

Nên+ hHạn chế tiếp xúc với ánh nắng mặt trời vàtiacựctímkhidùngthuốc,cóthểsửdụngkem

chốngnắng TránhkếthợpgiữatacrolimusvớiPUVA,UVA,UVB Tránhnắng và dùng kem chống nắng

+ Không nên bôi cùng lúc, cùng vị trí với kem dưỡng ẩm, mềm da trongvòng 2 giờ đầu dùng tacrolimus Nên tránh tiếp xúc với mắt và niêm mạc khi

sử dụng

+ Điều trị tacrolimus làm tăng nguy cơ nhiễm virus Herpes Vì

+ Thận trọng, tránh tiếp xúc với mắt, niêm mạc

+ Chưa có nghiên cứu băng bịt tacrolimus nên không khuyếncáo dùng

+ tThuốc chuyển hóa qua gan, mặc dù hấp thu vào máu qua đường bôirất thấp nhưng cũng thận trọng dùng cho người suy gan

+ Không nên dùng cho những trường hợp hànang rào da bị khiếmkhuyết di truyền như hội chứng Netherton (có thể tăng hấp thu thuốc qua da)

Tương tác:

+Các tương tác của tacrolimushuốc với thuốc bôi ngoài da khác chưađược tiến hành

+ Thuốc không chuyển hóa ở da do vậy không có khả năng tương tácchuyển hóa dưới da ảnh hưởng tới tác dụng của thuốc .

+ Thuốc chuyển hóa trong cơ thể bởi hệ thống enzyme cytochrome

P-450 3A (CYP3A4) tại gan Hấp thu vào máu qua da thấp (bôi toàn thân hấpthu 1 ng/ml) và không ảnh hưởng khi dùng đồng thời với các thuốc ức chếCYP 3A4 Tuy nhiên, không loại trừ khả năng tương tác khi dùng với cácthuốc ức chế CYP 3A4 toàn thân (erythromycin, itraconazol, ketoconazol,diltiazem) cho những bệnh nhân tổn thương lan rộng và hoặc đỏ da toàn thân Việc sSử dụng tacrolimus cho phụ nữ có thai và cho con bú : chưa đượcnghiên cứu Trên động vật cho thấy có ảnh hưởng tới sinh sản khi dùng toànthân Không nên dùng thuốc trong thời kỳ mang thai, chỉ dùng khi thấy lợi íchcao hơn nguy cơ Sau khi dùng đường toàn thân, tacrolimus được tiết vào sữa

mẹ, nên thận trọng dùng thuốc trong thời kỳ cho con bú

Tác dụng của thuốc khi lái xe, vận hành máy móc: không có nghiên cứudùng toàn thân với tác động này

Tác dụng không mong muốn của tacrolimus: theo các nghiên cứu là+ 50% kích thích tại chỗ như : cảm giác rát bỏng, ngứa nhưng mức độnhẹ đến vừa, hết trong vòng 1 tuần Ban đỏ, nóng, đau, dị cảm có thể gặp.Không dương nạp cồn Ngoài ra sử dụng

+tacrolimus làm tăngTăng nguy cơ viêm nang lông, trứng cá, Herpes

Trong trường hợp dDùng quá liều tacrolimus : ngoài da có thể quáliều.nhưNếu nuốt phải thì phải theo dõi, , hỗ trợ chức năng chung và , theodõi.kKhông gây nôn và rửa dạ dày.

Tacrolimus** Các đặc tính dược lý:

Dược lực học: gắn kết với một miễn dịch bào tương đặc hiệu FKBP 12gây ức chế đường truyền phụ thuộc calci ở tế bào lympho T, ngăn chặn tổnghợp các cytokine, chemokine, ngăn chặn tác dụng của các tế bào Langerhans Dược động học:

+ Nó được Hấp thu: hấp thu vào máu rất ít qua đường bôi, khi điều trịbằng thuốc mỡ tacrolimus đơn độc và lặp lại (0,03 –- 0,3%) có nồng độ trongmáu < 1,0 ng/ml Hấp thu tại chỗ giảm khi da lành Không có bằng chứng về

sự tích lũy trong cơ thể khi điều trị thời gian dài Tacrolimus

+ Phân bố: tập trung phân bố chọn lọc ở da, rất ít lưu hành toàn thân

Tacrolimus + được Chuyển hóa: tại da chưa tìm thấy Toàn thân:chuyểnhóa qua CYP 3A4 tại gan nhưng chưa tìm thấy chuyển hoá qua da

+ Thải trừ: thuốc mỡ thời gian thải trừ của tacrolimus khoảng 75 giờ vớingười lớn, 65 giờ với trẻ em Độ thanh thải toàn bộ cơ thể trung bình khoảng2,25l/giờ, giảm ở người suy gan nặng, hoặc ở những người đang điều trị thuốc

có khả năng ức chế CYP3A4

+ Bảo quản:Kkhông nên bảo quản ở nhiệt độ cao hơn 25 độ C

** Cơ chế tác dụng:

Cũng như các Macrolid có tác dụng ức chế miễn dịch khác, tacrolimus

có tác dụng ức chế sản xuất các cytokincytokine egây viêm bằng cách ức chếcalcineurin Tacrolimus ức chế hoạt hóa tế bào T bằng cách gắn với mộtprotein bào tương đặc biệt gọi là immunophylin-12 Phức hợp này sẽ ức chếcalcineurin (một protein phosphatase phụ thuộc vào calci nội bào) Sự ức chếnày sẽ làm mất tác dụng khử phosphor của yếu tố nhân của tế bào T hoạt hóa(NF- AT) do đó không thể di chuyển vào trong nhân tế bào và do đó khôngthể tạo các cytokine trung gian Như vậy, đích nội bào thứ cấp quan trọng củatacrolimus là NF-AT, là yếu tố gắn vào vùng gen đặc hiệu gây khởi sướngviệc sao mã tổng hợp interleukline 2 (IL2) IL 2 sẽ quay lại hoạt hóa tế bào T,

tế bào diệt tự nhiên và tế bào B Cũng với cách đó, tacrolimus cho là có tácdụng ức chế sao mã các IL khác nhau như :IL3, 4, 5, GM-CSF, IFNg, TNFa

1.9.2 Tác dụng Vai trò của tacrolimus trong điều trị RTT V

Các nghiên cứu về sử dụng tacrolimus trong mọc tóc và trong rụng tóc ởngười còn chưa được báo cáo nhiều Tuy nhiên, điều trị tacrolimus tại chỗ(0,03 –- 1) pha loãng trong acetonic kích thích mọc lông ở chuột Hiệu quảtương tự cũng được quan sát ở chuột thấy rằng thiếu miễn dịch tế bào B và T.Cho chuột uống thuốc cùng loại với liều lượng lên đến 30mg/kg không kíchthích sự phát triển của lông Các báo cáo sơ bộ chỉ ra rằng bôi tacrolimus tạichỗ là hiệu quả kích thích mọc lông trong thử nghiệm ở chuột Dundee bị rụnglông, một mô hình mà gần giống như RTTV ở người…

Freyschmidt - - Paul và cộng sự [49] báo cáo điều trị chuột C3H/HeJ bịrụng lông từng vùng sử dụng bôi mỡ tacrolimus 0,1% Bốn trong số sáu conchuột bị rụng lông từng vùng đã cho thấy rằng tacrolimus làm giảm thâmnhiễm tế bào CD4+ và CD8+, giảm MHC lớp I và II ở biểu mô nang lông so

với chuột đối chứng [49] Những kết quả này gợi ý rằng tacrolimus tại chỗ đã

có thể gây mọc tóc bằng cách ức chế đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào

T Một nghiên cứu khác [50] kiểm tra hiệu quả của tacrolimus tại chỗ áp dụngtrong mô hình chuột DEBR Tất cả các con chuột DEBR điều trị bằngtacrolimus lông mọc lại trong 14 –- 21 ngày Lông tiếp tục mọc trong 3 tuầnsau khi ngừng điều trị

Sinh thiết chỉ ra một sự giảm số lượng tế bào đơn nhân xâm nhập ở vỏnang lông so với các loài động vật không được điều trị và cũng có thể tăngkích thước của các nang lông [4]

Sự ra đời của tacrolimus đã đánh dấu một bước tiến mới của y học hiệnđại Thuốc đã thay thế hoặc rút ngắn thời gian điều trị corticoid trong cácbệnh tự miễn giúp bệnh ổn định kéo dài hơn và hạn chế được các tác dụngkhông mong muốn của corticoid

1.10 1.4.3Tác dụng của dexpanthenol trong.Phương pháp điều trị RTTV

bằng uống bequ p ant hen e

- *Tác dụng của dexpanthenol trong điều trị một số bệnh daGiới thiệu

về thuốc bequ p ant h en e

Dexpanthenol (Vitamin B5 - 100mg) khi vào cơ thể

Các đặc tính dược lực h dexpanthenol được chuyển hóa thànhPantothenic, một thành phần cấu tạo của coenzym A, là yếu tố chủ yếu trongchu trình Krebs Dexpanthenol tham gia vào quá trình chuyển hóa chất béo,đạm, đường trong cơ thể Nó là yếu tố cần thiết cho sự phát triển và tái sinhcủa biểu bì, sự tăng trưởng của móng tay, móng chân, nâng cao sức đề khángcho cơ thể [7]

Đặc tính dược động học:sau khi uốngDdexpanthenol dễ được hấp thuqua đường tiêu hóa, nồng độ pantothenat bình thường trong huyết thanh là

100 mcg/ml Nó dễ chuyển hóa thành acid pantothenic, chất này phân bố rộngrãi trong mô cơ thể, chủ yếu dưới dạng coenzyme A Nồng độ cao nhất thấytrong tuyến thượng thận, gan, tim, thận

Dexpanthenol được Chỉ định:

+ dDùng trong trường hợp chuột rút khi mang thai,

+ Dùngtrong những bệnh về đường hô hấp (nhiễm trùng), bệnh đườngtiêu hóa

- Tác dụng của dexpanthenol trong điều trị RTTV

sự tư vấn của bác sỹ trước khi sử dụng) Dexpanthenol

Tác dụng không mong muốn: rất hiếm gặp các biểu hiện dị ứng ở da.Tuy nhiên, nó

Thận trọng: dexpanthenol kéo dài khả năng chảy máu nên phải sử dụng rấtthận trọng với những người ưa chảy máu hay có nguy cơ chảy máu khác

Tương tác với các thuốc khác:

+Không dùng dexpanthenol cùng với hoặc trong vòng 12 giờ sau khi dùngneostigmin hoặc các thuốc giống thần kinh đối giao cảm khác Và

+ kKhông nên dùng dexpanthenol trong vòng 1 giờ sau khi dùngSucinylcholin vì dexpanthenol có thể kéo dài tác dụng gây giãn cơ củasucinylcholin

- Liều lượng và cách dùng:

Ngày uống 2 viên chia 2 lần sau ăn, dùng trong 2 tháng sau đó khám lại

1 11 4.4 Tác dụng của L-cystine trongPhương pháp điều trị RTTV rụng tóc bằng uống L- cystine

1.11 1 Cơ chế tT ác dụng của.1 * Đại cương về L - cystin e trong da liễu e.

Dược lực: L - cystine là một amino acid tự nhiên, có chứa gốc - SH,được tinh chế từ nhung hươu, có tác dụng tăng chuyển hóa ở da, khử độc cácgốc tự do

+ Chuyển hóa: L - cystine được chuyển hóa qua gan,

+ Thải trừ: thuốc được thải trừ chủ yếu qua mật, 21% liều L cystineđược thải trừ trong vòng 24 giờ sau khi sử dụng

L-cystine được dùng để điều trị xạm da do mỹ phẩm, do thuốc (thuốctránh thai ), có thai, suy gan, tuổi tiền mãn kinh, rám má, cháy nắng Trongviêm da do thuốc, cơ địa dị ứng, eczema, mày đay, trứng cá, bệnh da do tăngtiết bã nhờn Ngoài ra L-cystine còn dùng trong điều trị rụng, gãy tóc, rối loạndinh dưỡng móng, bệnh lý viêm giác mạc chấm nông, loét và tổn thương biểu

mô giác mạc Sử dụng 2 viên mỗi ngày liên tục trong 30 ngày L-cystine Chỉđịnh:được dùng để điều trị

+ xXạm da do mỹ phẩm, do thuốc (thuốc tránh thai ), có thai, suy gan,tuổi tiền mãn kinh, rám má, cháy nắng Trong

+ vViêm da do thuốc, cơ địa dị ứng, eczema, mày đay, trứng cá, bệnh da

do tăng tiết bã nhờn Ngoài ra L-cystine còn dùng trong điều trị

+rRụng, gãy tóc, rối loạn dinh dưỡng móng, bệnh lý

+vViêm giác mạc chấm nông, loét và tổn thương biểu mô giác mạc Sửdụng 2 viên mỗi ngày liên tục trong 30 ngày

Trong những trường hợp Chống chỉ định: hôn mê gan, suy thận nặngkhông nên dùng

Thận trọng khi dùng:Tthuốc có tác dụng chậm nhưng bền lâu, không nêndùng cho bệnh nhân bị chứng systinniệu, trẻ em dưới 6 tuổi Có

Tác dụng phụ: vài trường hợp có thể gặp tăng mụn trứng cá nhẹ ở giaiđoạn đầu dùng thuốc, đây là tác dụng loại bỏ chất cặn bã ở da của thuốc và sẽhết khi tiếp tục dùng thuốc [9]

- Bảo quản: trong bao bì kín, tránh để ở nơi ẩm ướt, bảo quản ở nhiệt độ dưới

Khi L - cystine có đủ trong hắc tố bào sẽ tác dụng với dopaquinone đểtạo ra cystinydopa tăng chuyển hóa ở da, tăng cường tạo keratin, làm vữngchân tóc, cứng móng, ngăn ngừa rụng tóc.

1.12 Phương pháp đánh giá mức độ rụng tóc từng vùngĐánh giá mức độ

và hiệu quả điều trị RTTV

1.12.1 Đánh giá mức độ RTTV

Dựa vào bộ công cụ đánh giá mức độ rụng tóc của Hoa Kỳ SALT(severity of alopecia tool) để đánh giá lâm sàng mức độ của RTTV [4266]

( Hình 1.4.Ảnh bộ công cụ đánh giá mức độ rụng tóc theo SALT)

1.12.2 Đánh giá hiệu quả điều trị RTTV

- Đánh giá hiệu quả điều trị trên lâm sàng ( bệnh nhân tự đáng giá)

+ Tốt: tóc mọc đều, dày, đen và phủ kín đám rụng tóc

+ Trung bình: tóc mọc lưa thưa, màu nâu hoặc trắng và phủ không kín đám rụngtóc

S1= % diện tích rụng tóc trước điều trị

S2= % diện tích sau điều trị

1.1325 Tình hình nghiên cứu rụng tóc từng vùng trên thế giới và ở Việt Nam

1.1325.1 Tình hình nghiên cứu bệnh rụng tóc từng vùng trên thế giới

Có rất nhiều nghiên cứu bệnh RTTV trên thế giới như

- - Muller SA, Winkemann RK đã đánh giá tình hình, đặc điểm lâm sàng

và các yếu tố liên quan của bệnh RTTV trên 736 bệnh nhân [12]

- -Duviver, Munro DD tìm hiểu mối liên quan giữa bệnh RTTV với bệnh

tự miễn dịch và hội chứng Downs [25]

thấy 64% bệnh nhân mọc tóc hoàn toàn Không có tác dụng phụ nguyhiểm nào được ghi nhận

1.1325.2 Tình hình nghiên cứu bệnh rụng tóc từng vùng ở Việt Nam

Còn ít nghiên cứu về rụng tóc, chủ yếu là rụng tóc từng vùng

- Bùi Thị Vân (1997) đã nhận xét về dịch tễ học lâm sàng và cận lâm sàngbệnh rụng tóc Pelade [62]

Lê Đức Minh (2005), Trần Hậu Khang đã tiến hành nghiên cứu đặcđiểm lâm sàng của bệnh RTTV và đánhgiá hiệu quả điều trị bằng tiêmcorticoid tại tổn thương [63]

-

- Trịnh Thị Phượng (2012), Trần Lan Anh nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

và hiệu quả điều trị RTTV bằng uống corticoid liều xung nhỏ [64]

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Gồm các bBệnh nhân đến khám bệnh tại bệnh viện Da liễu Trung ương

từ tháng 10/2015 –- 9/2016 và được chẩn đoán là rụng tóc từng vùngtừ tháng101/2015 -9/2016

2.1.2 2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- **Mục tiêu 1: nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến bệnh rụng tóc từng vùng.:

Lựa chọn bTất cả bệnh nhân rụng tóc từng vùng đã khám tại khoakhám bệnh của bệnh viện Da liễu Trung ương trong thời gian nghiên cứu,gồm các tiêu chuẩn chẩn đoán:

+ Lâm sàng: chủ yếu dựa vào lâm sàng để chẩn đoán rụng tóc từngvùng như (một hoặc nhiều đám rụng tóc hình tròn hoặc bầu dục, da đầu vùngrụng tóc nhẵn, có thể teo nhẹ Sợi tóc dấu “chấm than” Không ngứa, không

có vảy da)

+ Mô bệnh học (nếu cần): nang tóc vẫn còn và không bị tổn thương, có

sự xâm nhập của tế bào lympho xung quanh nang tóc

- (bệnh nhân rụng tóc không do sẹo)