Thực quản là ống hẹp nhất của đường tiêu hóa, trải dài từ hạ hầu, đi quavùng cổ, khoang ngực và tận cùng ở tâm vị trong khoang bụng dưới cơ hoành.Trên đường đi như vậy, TQ liên quan chặt
Trang 1GIẢI PHẪU THỰC QUẢN ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN
Ung thư thực quản, mặc dù được xếp trong nhóm điều trị đa phương thức(multimodality therapy), nhưng phẫu thuật cắt bỏ u triệt căn vẫn là lựa chọn hàngđầu khi còn khả năng cắt được u
Phẫu thuật cắt TQ do ung thư là một phẫu thuật lớn, khá phức tạp, cả về kỹthuật lẫn gây mê hồi sức, với nhiều thì mổ và đường mổ phối hợp (bụng, ngực, cổ)
Thực quản là ống hẹp nhất của đường tiêu hóa, trải dài từ hạ hầu, đi quavùng cổ, khoang ngực và tận cùng ở tâm vị trong khoang bụng dưới cơ hoành.Trên đường đi như vậy, TQ liên quan chặt chẽ với rất nhiều tạng, bộ phận quantrọng như thần kinh, mạch máu, bạch mạch (tĩnh mạch đơn), rất dễ bị tổn thươngtrong quá trình phẫu tích giải phóng thực quản và u ung thư
Ngày nay tuy đã có rất nhiều tiến bộ trong các kỹ thuật mổ xẻ nhưng dù là
mổ bằng kỹ thuật nào, mổ mở hay mổ nội soi, thì việc phẫu tích nạo vét hạch làcông đoạn rất quan trọng Trong khi đó hệ thống hạch bạch huyết của TQ lại trảidài suốt cả 3 vùng: cổ, ngực và bụng Chính vì thế việc nắm vững cấu trúc giảiphẫu của TQ là rất quan trọng đối với phẫu thuật viên mổ ung thư TQ
Chuyên đề này được thực hiện nhằm 2 mục tiêu chính sau đây:
1 Mô tả cấu trúc giải phẫu TQ và liên quan tại mỗi vùng cụ thể
Trang 22 Mô tả đặc điểm của mạng mạch cấp máu của TQ và hệ thống hạch bạch huyết của thực quản
I CẤU TRÚC GIẢI PHẪU THỰC QUẢN VÀ CÁC LIÊN QUAN
1.1 Hình dáng, kích thước và vị trí
Thực quản là ống hẹp nhất của đường tiêu hoá TQ tận cùng bằng cách mởvào chỗ phình to nhất, đó là dạ dày Khi nghỉ ngơi, TQ xẹp xuống tạo thành mộtống cơ mềm dẹt ở 1/3 trên và giữa, với đường kính đo được là 2,5x1,6cm Phầnthấp TQ là ống tròn, đường kính là 2,5x2,4cm [3]
Thực quản bị đè ép từ ngoài vào bởi một số tạng lân cận như mạch máu,cơ tạo ra các chỗ hẹp của TQ, có thể nhận biết qua theo dõi trên màn huỳnh quangtăng sáng (Xquang) khi cho BN uống barit hoặc soi TQ ống mềm (endoscopy) [3][4] Quai ĐM chủ ngực đi ở bên trái và trước bên tạo thành chỗ đè ấn rõ nhất vào
TQ, tâm nhĩ trái và phế quản gốc bên trái cũng tì đè vào TQ ở điểm cách cung răngtrên (CRT) 22cm Cũng có khi xảy ra trường hợp đè ấn do cơ hoành, nhưng thườngthấy nhiều hơn là do 2 cơ thất trên và dưới của TQ Bằng cách đo áp lực trong lòng
TQ có thể xác định được vị trí của các chỗ đè ép này là ở phần đầu TQ cách CRT14-16cm và tại chỗ TQ đổ vào dạ dày, cách 40-45cm cách CRT (hình 1-1)
Chiều dài của TQ được xác định về mặt giải phẫu là khoảng cách giữa sụnmóng (cricoid cartilage) và lỗ tâm vị Ở người trưởng thành, chiều dài này đo được
từ 22-28cm (24±5), trong đó có đoạn nằm trong khoang bụng dài 2-6cm [5][6][7].Trái ngược với nhận xét của Lerche [10], Liebermann-Meffert và cộng sự [8] thấyrằng chiều dài TQ có liên quan với chiều cao của đối tượng hơn là liên quan đếngiới tính
Việc xác định và đánh dấu mốc sụn móng là khó làm Trên thực tế các nhàlâm sàng thường đo khoảng cách giữa 2 đầu tận của TQ bằng cách gộp cả hầu và
hạ hầu và lấy cung răng cửa làm mốc xác định chiều dài TQ trong khi tiến hành nộisoi [3][4][9] Các đoạn dài này được trình bày trong hình 1-1
Trang 3Hình 1.1
Phân chia các đoạn TQ theo cách cổ điển và các mối tương quan định khu đối với đốt sống cổ và đốt sống ngực Chiều dài ước lượng mỗi đoạn và 3 chỗ hẹp của TQ được thể hiện trên hình vẽ Gần đây, Diamant (1989) phân chia các đoạn TQ theo chức năng sinh lý Dựa trên cơ sở bào thai học và hướng đi chính của dòng chảy bạch huyết, Siwert (1990) đã chia đoạn TQ tại ngã ba khí-phế quản thành một
đoạn riêng để hoạch định các chiến lược điều trị thích hợp.
(Nguồn Liebermann-Meffert D, and Duranceau A (1996)) [11]
Để phục vụ cho việc tính toán đoạn dạ dày hay ruột đưa lên làm THTQ saukhi đã cắt bỏ thực quản, người ta cũng đã đo chiều dài khoảng cách từ sụn móngtới trục ĐM tạng ở khoang bụng, tuỳ theo đường đi qua ngực có các số đo tương
Trang 4ứng sau đây Qua trung thất sau: 30cm, qua đường sau xương ức: dài 32cm và dưới
da trước xương ức có đường đi dài nhất: 34cm [10] Không có sự khác biệt giữanam và nữ về các độ dài này
1.2 Cấu tạo mô quanh thực quản
Không giống như cấu trúc của ống tiêu hoá, TQ không có mạc treo và cũngkhông có lớp áo thanh mạc phía ngoài cùng Do vị trí nằm ở trung thất và được baoquanh bởi một lớp mô liên kết lỏng lẻo (hình 1-2), TQ có thể di động dễ dàng theochiều ngang cũng như chiều dọc Động tác hít thở có thể làm TQ dịch chuyển theotrục dọc, từ đầu đến cuối và ngược lại, một độ dài trên vài milimet Và động tácnuốt cũng có thể làm cho TQ cong ưỡn tối đa một khoảng tương đương với chiềucao của một đốt sống [9] Từ những nhận xét trên đây, có thể có những ứng dụnghữu ích trong ngoại khoa: Có thể phẫu tích mò (blunt dissection) để giải phóng TQkhỏi trung thất nếu TQ không bị giữ cố định bởi các mô ung thư xâm lấn [8][11][12][13]
Cũng còn một đặc điểm giải phẫu khác nữa cho phép ứng dụng trong phẫuthuật (phẫu tích mò TQ), đó là: Bao quanh TQ là một lớp cân mạc rất rõ và chắc.Khối mô liên kết trong đó có TQ và khí quản đi qua được bao quanh ở phía trướcbởi lá cân trước khí quản và ở phía sau bởi lá cân trước cột sống Ở phần trênkhoang ngực, 2 lá cân này liên kết với nhau tạo thành áo xơ quanh động mạch cảnh(carotides) Như vậy khoang trước và khoang sau giữa các lá cân này đã tạo ra mộtcấu trúc liên thông giữa cổ và khoang ngực, điều đó sẽ tạo ra đường lan truyềnnhiễm khuẩn rất nhanh xuống trung thất (hình 1-2) Khoang trước khí quản (cònđược gọi là khoang trước tạng) ôm bọc các cấu trúc mạch của trung thất và đượcgiới hạn ở phía xa bởi mô sợi của màng tim Nhiễm khuẩn từ một tổn thương ở mặttrước TQ có thể lan truyền qua đường này
Trang 5Hình 1.2
Giải phẫu định khu TQ từ cổ (1) đến chỗ nối TQ-DD (6) Sơ đồ cắt ngang trung thất cho thấy TQ và các cấu trúc xung quanh (giống như hình ảnh chụp cắt lớp) Thấy rõ mối liên quan chặt chẽ về vị trí giữa TQ, khí quản, các bình diện đốt sống
và cân mạc Các đường vẽ đậm là các cân trước đốt sống và trước tạng (mũi tên).
Các hình tròn giống tổ ong là để diễn tả mô đệm dạng hốc tương ứng.
(Nguồn: Wegener OH: Neuromuscular organization of esophageal and pharyngeal
motility Arch Intern Med., 136: 524, 1976) [15]
Khoang sau tạng hay khoang trước cột sống trải dài từ nền hộp sọ tới cơhoành Khoang này được tạo bởi cân miệng-hầu (buccopharingeal fascia) đổ xuôixuống phía dưới bởi một lớp áo phân tách TQ khỏi cân trước cột sống Phía dưới
Trang 6chỗ ngã ba khí-phế quản, khoang này có thể bị bít lại Khoang sau tạng đứng vềmặt lâm sàng quan trọng hơn khoang trước tạng bởi vì hầu hết các biến chứngthủng do thăm dò TQ bằng dụng cụ đều xẩy ra ở phía trên chỗ hẹp được tạo ra bởi
cơ thất móng-hầu nằm ở phần sau hạ hầu [4]
Tại đây, cũng như trong khoang ngực, không có hàng rào ngăn sự lan truyềncủa nhiễm khuẩn vào trung thất Rách thực quản hay xì rò miệng nối TQ cũng cóthể đi xuống theo bình diện này dẫn đến viêm trung thất Tình trạng này cần đượcchẩn đoán và xử trí nhanh vì tiên lượng phụ thuộc chủ yếu vào việc điều trị sớmhay muộn
1.3 Các cấu trúc nâng đỡ và chằng giữ thực quản
Toàn bộ TQ được giữ ổn định bởi các cấu trúc xương, sụn hoặc cân mạc(hình 1.3)
Hình 1.3: Hệ thống chằng giữ thực quản
Đầu trên TQ được giữ cố định bởi các đầu bám tận của các dải cơ dọc TQ vào cấutrúc sụn của hạ hầu (1) thông qua gân móng-TQ (2) Cơ vòng được cố định bởi sựnối tiếp liên tục với cơ co thanh quản dưới (inferior laryngeal constrictor muscles)(1), cơ này bám tận vào xương sàng (sphenoide) bằng một dải cân Có những màng
Trang 7mỏng kết nối TQ với khí quản, phế quản, màng phổi, và cân trước đốt sống (3 và4) Hệ thống chằng giữ ở đầu dưới khá di động nhờ lá cân hoành-TQ (5), ngoài racòn có thêm hệ thống các dây chằng sau dạ dày như dây chằng vị-tỳ, hoành-cổ,hoành-dạ dày (6) và mạc nối nhỏ (6) Hệ thống các dây chằng này khá lỏng lẻo Tại đầu trên TQ, lớp áo cơ bên ngoài TQ được giữ chắc vào mạt sau (nơi có gờ sụnmóng) bởi gân cơ TQ-móng (hình 1-4)
Hình 1.4
Thành sau của hầu (pharynx) (4) và TQ (7 và 8) được cắt mở theo đường giữa Các cấu trúc được thấy trên tiêu bản (A) và hình vẽ sơ đồ (B) Để thấy rõ cấu trúc của hạ hầu, đã kéo gạt các mô che lấp sang 2 bên và lấy bỏ đi lớp niêm mạc ở chính giữa thấy rõ gân móng-TQ (6), gân này nối tiếp lớp cơ dọc TQ (8) với sụn móng (2) Các nhánh tận của dây thần kinh quặt ngược bên trái (9) được phẫu tích
làm rõ, nằm ở phía bên của gân móng-TQ Sụn giáp (1).
(Nguồn: Liebermann-Meffert, Munich) [36]
Năm 1883, Laimer [14] trong một nghiên cứu về giải phẫu TQ có mô tả một cấutrúc mô sợi rộng bản kết nối khí quản, thực quản và màng phổi (chi tiết này được
mô phỏng lại trong cuốn atlas của Netter năm 1971), nhưng một số tác giả khác
Trang 8khác không thể chứng minh được sự tồn tại của cấu trúc này trong các công trìnhnghiên cứu mới đây [16] Thay vào đó, các tác giả này lại thấy rằng ở đoạn giữa cổ
và chỗ phân chia khí-phế quản có tồn tại những màng cân rất mảnh mai, lượn sóng;các mảnh cân này có độ dày 170µm, cao khoảng 3-5mm, xoè rộng ra tới 1,5cmtheo hướng chếch từ trên xuống dưới Các cấu trúc này neo giữ thành TQ vào khíquản, màng phổi, cân trước đốt sống và các mô bao quanh của trung thất sau (hình1-3, 1-5A và 1-5B) Các cân mạc được cấu tạo bởi các sợi chun và collagen (hình1-5A) và có thể có xen kẽ các sợi cơ thưa thớt tập trung quanh chỗ phân chia khí-phế quản [16] Mặc dù đa số các cân mạc này dễ bị đứt rách nhưng khi phẫu tích
TQ vẫn có thể xước xé vào các cấu trúc mà cân mạc này bám vào vì ở một sốngười cân mạc này có bề dày tới 700µm và bám ngập rất chắc vào thành TQ (hình1-5A) Vì không tiên đoán được khả năng làm xước rách vì thế có ý kiến khuyênnên dùng ống soi trung thất để phẫu tích nửa trên TQ thay vì phẫu tích mò trongphẫu thuật cắt TQ qua khe hoành Với cách làm này có thể giảm được nguy cơ ráchmàng phổi, rách khí quản và tránh được biến chứng tràn dịch dưỡng chấp trongkhoang màng phổi (chylothorax) [16], [17]
Ở phía dưới chỗ TQ đi qua cơ hoành (tại khe TQ-hoành) có 2cột trụ hoành
ôm quanh Cấu trúc giải phẫu này đã được Postlethwait [3] mô tả rất kỹ và cũng đã
được trình bày trong cuốn Gray’s Anatomy [18] Chỗ bám tận vào mặt trước bên
của 3 hoặc 4 đốt sống lưng đầu tiên và cách sắp xếp các thớ sợi có thể tạo ra cáchình dạng khác nhau của khe hoành Hình dạng này chịu ảnh hưởng của động tácthở, nuốt và sự thay đổi áp lực trong khoang ngực bụng
Cơ hoành bám vào các đốt sống lưng, xương sườn, xương ức và phần cânrộng trung tâm Cân trung tâm này được cấu tạo bởi các sợi xơ xoắn vào nhau.Phần màng thường rộng hơn so với những gì ta thường thấy mô tả trong y văn và
Trang 9cột trụ hoành trái có thể được cấu tạo bởi mô xơ hơn là khối cơ (hình 1-6) [16],[18]
Hình 1.5
Minh hoạ các màng cân sợi mảnh mai gắn kết TQ (1), khí quản (2), màng phổi (3), màng khí quản (4) và cấu trúc sụn (5) Tại chỗ bám tận, các thành phần sợi xoè ra như các dẻ quạt hình các ngón tay xuyên vào giữa các bó cơ của TQ (mũi tên) và vào phần màng của khí quản (2 mũi tên) Cấu trúc này, kết hợp tính đàn hồi của các màng, chắc chắn sẽ tạo ra sự điều chỉnh thích hợp trong quá trình vận động của TQ Trong trường hợp có động tác đẩy nhanh (nuốt), các sợi sẽ kéo căng các
mô, nơi mà chúng bám vào.
(Nguồn: Huber, Haeberle và Liebermann-Meffert, Munich)
Lá cân trên cơ hoành và mặt trong khoang ngực tận cùng ở mép trung tâm của cơhoành để tạo ra cân hoành-TQ (phrenoesophageal membrane), còn được gọi là dâychằng Laimer hay màng Allison (hình 1-7) Về mặt đại thể, cân hoành-TQ đượcnhận biết nhờ mép dưới rất rõ và có màu vàng nhạt, ngay cả khi có viêm quanh TQnặng Lá cân này được cấu tạo bởi các thành phần sợi chun và sợi collagen với tỷ
lệ ngang nhau, đảm bảo tính gấp mở dễ dàng Vì có nguồn gốc là cân mạc (fascia),cân hoành-TQ nói chung tương đối chắc khoẻ Nó tách chẽ ra thành 2 lá (hình 1.8)
Trang 10Một lá hướng lên trên ôm quanh khe hoành độ 2-4cm Tại đây các sợi chun vàcollagen xuyên qua lớp cơ TQ để tới bám vào lớp dưới niêm mạc [19] Còn một lánữa thì đi xuống phía dưới, ngang qua tâm vị tới vùng đáy dạ dày (fundus) để hoànhập vào lá thanh mạc dạ dày, dây chằng gan-dạ dày và mạc nối nhỏ (hình 1.2, 1.3
và 1.7) Mặc dù có một vài chỗ bám dính nhờ mô liên kết lỏng lẻo, cân hoành-TQvẫn được coi là tách biệt hẳn với lớp áo cơ TQ của vùng nối giữa TQ-dạ dày, tạiđây nó cuốn gấp lại tạo thành một màng cổ rộng (hình 1.7) Cách sắp xếp này chophép đoạn tận cùng TQ có thể chuyển động lên xuống qua khe hoành giống nhưtrong bao gân cơ [20] Khi tuổi đã cao, các sợi chun sẽ được thay thế bằng các môcollagen không chun dãn và sự dính kết của cân hoành-TQ vào phần thấp TQ trởnên lỏng lẻo hơn [19] Điều này dẫn đến mất tính gập gấp của cân Khi các cấu trúctreo giữ tâm vị và phần trên dạ dày bị mất đi, cộng với khe hoành bị rộng ra, sẽ dẫnđến hiện tượng trồi tụt vùng nối TQ-dạ dày và tâm vị lên cao, thậm chí có thể cảmột phần dạ dày chui lên trung thất Sự bất thường trong cấu trúc treo giữ cânhoành-TQ ở người trẻ tuổi và sự hiện diện quá mức bình thường của mô mỡ tạikhoang giữa cân hoành-TQ và cơ tâm vị, sẽ tạo ra hiện tượng thoát vị lỗhoành(hiatal hernia) [19]
Hình 1.6: Cơ hoành và lỗ thực quản nhìn từ phía bụng lên
Trang 11Hình 1,7
Cân hoành-TQ Phần dưới của cân bám vào phình vị Phía bên trái, cơ hoành được giữ bởi 1 dải cân gồm 2 chẽ Thấy rõ dải mô sợi của cơ hoành (mũi tên dài)
và các mô kỡ bám vào lá cân này (mũi tên ngắn) Cân hoành-TQ ôm cuốn quanh
chỗ nối TQ-dạ dày bởi 1 màng sợi rộng hình cổ áo (Nguồn: Liebermann-Meffert, Munich) [36]
1.4 Liên quan của thực quản [21][22][23][24]
1.4.1 Phần thực quản cổ
Thực quản cùng với khí quản và tuyến giáp tạo ra trục tạng Trục tạng nằmtrong bao tạng và chiếm vùng giữa dưới sụn nhẫn
1.4.1.1 Liên quan trong bao tạng
- Phía trước: Thực quản nằm sau khí quản, liên quan với khí quản bởi môliên kết và cơ khí quản-thực quản Việc bóc tách 2 cơ quan này thường dễ dàngtrong các điều kiện bình thường [24] Thực quản nằm vượt ra ngoài bờ trái của khíquản và tạo ra một khe giữa khí quản và thực quản Trong khe này có thần kinhquặt ngược trái đi từ dưới lên
- Hai bên, thực quản liên quan với:
+ Hai thuỳ trái và phải của tuyến giáp
Trang 12+ Các tuyến cận giáp nằm ở các vị trí khác nhau ở mặt sau tuyến giáp+ Quai thứ 2 của động mạch giáp dưới, quai này chia 3 nhánh tận nằm
ở mặt sau dưới của tuyến giáp
+ Hai dây thần kinh quặt ngược: Thần kinh quặt ngược phải nằm dọcsau bên của khí quản, thần kinh quặt ngược trái nằm ở khe trước giữa khí quản-thực quản Thần kinh quặt ngược đặc biệt là thần kinh quặt ngược trái rất dễ bị tổnthương khi phẫu tích vào thực quản Do vậy, cần rất thận trọng và phải đi sát thựcquản để tránh làm tổn thương thần kinh [23], [24]
- Phía sau: Thực quản nằm sát và dính vào thân các đốt sống cổ bởi một lớp
mô liên kết lỏng lẻo nên việc phẫu tích vào khoang sau thực quản thường rất dễdàng Khoang này tiếp nối trực tiếp với khoang trung thất sau nên các ổ ap-xe sauthực quản cổ rất dễ lan xuống trung thất sau [24]
Hình 1.,8
Sơ đồ cấu trúc mô và các hệ thống chằng giữ đoạn nối TQ-DD Thực quản mở vào
dạ dày theo BCN và BCL Phía bên trái là hình ảnh bên trong lòng dạ dày với các nếp niêm mạc Cũng thấy rõ các cấu trúc sợi kết nối cân hoành-TQ với lớp áo cơ
của đoạn cuối TQ (Nguồn:Owen Korn, Munich and Santiago di Chile)
Trang 131.4.1.2 Liên quan ngoài bao tạng
- Phía trước: Theo trục tạng, thực quản liên quan với các lớp cân cơ bao phủ
ở vùng dưới móng, gồm cơ vai móng, cơ ức giáp, cơ ức móng và cơ ức đòn chũm
- Phía sau: Mặt sau thực quản là khoang sau tạng Khoang này nối tiếp vớikhoang sau hầu, khoang được giới hạn hai bên bởi các lam dọc của Charpy và phíasau bởi cân trước cột sống Lớp cân này phủ lên lớp cơ trước cột sống, các lớp cơnày phủ lên mặt trước cột sống cổ và lưng
Hình 1.9: Thực quản cổ (nhìn nghiêng trái)
1 Xương móng 2 Cơ vai móng 3 Sụn giáp 4 Cơ ức đòn móng.
5 Cơ ức giáp 6 TM giáp giữa đã cắt 7 ĐM giáp dưới 8 Tuyến cận giáp dưới.
9 Khí quản 10 TK quặt ngược 11 Thực quản 12 TM cảnh trong 13 Giải hầu của cơ thắt dưới 14 Cơ ức đòn chũm 15 ĐM cảnh gốc 16 Nhánh xuống
nhẫn-của TK dưới lưỡi 17 Cơ thắt dưới (Nguồn: J Mourot và D Bastian) [23]
- Liên quan phía trước bên của thực quản:
+ Bó mạch thần kinh cảnh nằm trong bao cảnh, đi từ dưới lên ở phíangoài và hơi trước thực quản Động mạch cảnh gốc ở trong, tĩnh mạch cảnh trong ởngoài, thần kinh X nằm trong khe sau của bao cảnh
Trang 14+ Đi kèm theo bó mạch cảnh là chuỗi hạch, nằm ở trước ngoài củatĩnh mạch, các nhánh thần kinh tim trên của thần kinh X và thần kinh giao cảm, các
rễ của đám rối thần kinh
Hình 1.10: Thiết đồ cắt ngang cổ 7
1 TM cảnh ngoài 2 Cơ vai móng 3 Cơ ức đòn chũm 4 Cơ bám da cổ.
5 Cơ ức giáp 6 Cơ ức đòn móng 7 Thực quản 8 Khí quản 9 Tuyến giáp 10 Nhánh trên của quai cổ 11 ĐM cảnh trong 12 TM cảnh trong 13 Thần kinh X.
14 Hạch 15 Thàn kinh hoành 16 ĐM giáp dưới 17 Cơ trước cột sống 18 Khoang sau TQ 19 Dây chằng khí-thực quản 20 TK quặt ngược 21 ĐM, TM đốt sống 22 Hạch giao cảm cổ giữa 23 Cơ thang trước 24 Lá trước cột sống
(Nguồn: J Mourot và D Bastian)[23]
+ Bó mạch cảnh bắt chéo phía sau, dưới củ Chassaignac 1cm bởi đoạnnằm ngang của động mạch giáp dưới Đoạn động mạch này cản trở đường vàotrước bên của thực quản Do vậy, khi đi vào thực quản cổ qua đường trước bên cóthể cắt động mạch này mà không ảnh hưởng đến sự cấp máu cho tuyến giáp [24],[25]
+ Sau nữa, cần thận trọng với thần kinh giao cảm cổ, bó mạch đốtsống và đặc biệt là quai của ống ngực ở bên trái từ ngực đi lên, tách khỏi sườn sautrong của động mạch dưới đòn trái, vòng ra phía trước đổ vào hợp lưu Pirogoff vàbắt chéo gần sát bờ trái của thực quản Khi phẫu tích thực quản cổ về phía trungthất có thể làm tổn thương ống ngực
Trang 15+ Nông nhất là các thành phần ở phía trước ngoài của rãnh cảnh gồm:
da, cơ bám da, cân cổ nông, cơ ức đòn chũm, cân cổ giữa, cơ vai móng và tạo rađường mổ trước bên để vào thực quản cổ Đường mổ bờ trước cơ ức đòn chũm tráithường được sử dụng để đi vào thực quản cổ hơn là đường mổ cổ bên phải [23],[24], [26], [27], [28], [29]
1.4.2 Phần thực quản ngực
Phần ngực là đoạn dài nhất (16-18cm) và nằm sâu nhất trong lồng ngực, tạo
ra trục tạng của trung thất sau Phần ngực, thực quản có thể được chia thành 2 hoặc
3 đoạn, các đoạn được giới hạn bởi quai động mạch chủ và quai tĩnh mạch đơn ởngang mức đốt sống ngực 4 Về liên quan, chúng tôi trình bầy liên quan của thựcquản trên suốt chiều dài của nó
1.4.2.1 Liên quan phía trước
Từ trên xuống dưới, thực quản liên quan với 3 thành phần chính: khí quản,phế quản gốc trái, khoang giữa khí quản-phổi, tim và màng ngoài tim
- Liên quan với khí quản và phế quản gốc trái:
Cũng như ở cổ, thực quản nằm sau khí quản và nằm vượt qua bờ trái của khíquản Trong khe thực quản-khí quản, thần kinh quặt ngược trái đi từ dưới lên.Thấp hơn, ngã ba khí-phế quản bị quai động mạch chủ đẩy lệch sang phải Thựcquản bắt chéo phía sau của phế quản gốc trái Việc phẫu tích thực quản ở vùng nàycần phải rất thận trọng vì có quai thần kinh quặt ngược trái, các mạch máu của thựcquản xuất phát từ quai động mạch chủ (động mạch bắt chéo), các mạch máu củaphế quản, các dải xơ, cơ của cơ khí-phế quản- thực quản
Ở xa hơn, trước khí quản, thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái đi lên và hai thântĩnh mạch cánh tau đầu hợp lại thành tĩnh mạch chủ trên Cuối cùng, nằm trước haibình diện mạch máu, sau xương ức còn có tuyến ức hoặc vết tích của nó, cục mỡsau xương ức
Trang 16- Hình thoi giữa phế quản-phổi và cửa sổ chủ-phổi: Khoang hình thoi nàyđược tạo ra ở dưới quai động mạch chủ bởi ngã ba khí phế quản, bị lệch sang phải
và chỗ chia đôi của thân động mạch phổi, bị lệch sang trái và ra trước Khoang nàychứa hạch bạch huyết , hạch ngã ba khí phế quản, các hạch này to có thể gây ranuốt nghẹn
- Tim và màng tim: Xuống thấp hơn, thực quản nằm sau màng tim và tiếpxúc với màng tim, nhưng việc giải phóng thực quản ra khỏi màng tim thường dễdàng Qua màng tim, thực quản liên quan với mặt sau của tiểu nhĩ trái giữa chỗ đổvào của hai nhóm tĩnh mạch phổi phải và trái Tiểu nhĩ trái nằm trên nhất và saunhất của 4 buồng tim Khi nhĩ trái to sẽ đè vào thực quản
- Dưới cùng, thực quản tách khỏi màng tim và liên quan với một khoang mỡ,khoang Portal Khoang này được giới hạn bởi màng tim, thực quản, phần đổ ra saucủa cơ hoành
1.4.2.2 Liên quan phía sau
Phía sau, thực quản liên quan với cột sống và các mạch máu trước cột sống
- Cột sống ngực: Thực quản gần như tiếp súc với cột sống ở phía trên củađốt sống ngực 4 (D4) Xuống dưới, thực quản tách xa dần cột sống và cách cộtsống 3cm về phía trước đốt sống ngực 10, chỗ chui qua lỗ cơ hoành Mặt trước bêncủa cột sống ngực được phủ bởi dây chằng chung trước cột sống và trước nữa là cơdài cổ đi xuống tận D3
- Các mạch máu trước cột sống: Phía dưới của D4 có hai bình diện mạchmáu chạy ngang và chạy dọc trung thất sau
+ Các mạch máu chạy ngang: Các mạch máu nằm ngang đi qua đườnggiữa để đổ vào các trục mạch máu chạy dọc gồm các động mạch liên sườn sau phảixuất phát từ động mạch chủ bụng nằm ở bên trái Một hoặc nhiều tĩnh mạch liêntĩnh mạch đơn và tĩnh mạch liên sườn 8 trái đi sang và đổ vào thân tĩnh mạch đơnlớn nằm ở bên phải
Trang 17+ Các mạch máu chạy dọc của trung thất sau bao gồm:
ĐM chủ: Nằm cạnh cột sống, bắt đầu từ D4-D5, đi theo hướng chếchxuống dưới, ra trước và vào trong, đi dần vào mặt trước cột sống, nằm trước cộtsống, hơi lệch trái ở chỗ chui qua lỗ cơ hoành (lỗ cơ hoành của ĐM chủ)
TM đơn đi lên ở bên phải của mặt trước cột sống, nằm sát cột sống tới D4,D5 Tại đây, TM đơn uốn cong ra trước tạo ra quai TM đơn và đổ vào TM chủ trên
TM đơn tạo ra với TM chủ xuống một tam giác Thực quản đi qua vùng này và tạo
ra một đường phân giác giữa chúng Trên thực tế, TM đơn không phải đi lên theomột đường thẳng đứng, gần như thẳng đứng từ D12 đến D7, D8 và rồi hơi chếchsang phải từ D8 đến D4
Trên bờ trái của cột sống có TM bán đơn trên và dưới và thân của các TMliên sườn trái trên Các TM bán đơn đổ vào TM đơn bởi một hoặc hai liên TM đơnnằm trước thân đốt sống D8
Ống ngực được tạo ra từ 3 nhánh dọc lớn ở trung thất sau và đi lên, nằmgiữa TM đơn lớn và ĐM chủ xuống ống ngực nằm ở sau trong của trục ĐM, đượctạo ra bởi ĐM chủ ngực, sau đó là ĐM dưới đòn trái; ống ngực đi lên đến nền cổthì tạo ra quai tận và đổ vào hợp lưu Pirogoff, ống ngực nằm sau thực quản ở đoạn2/3 dưới, sau đó chuyển dần sang bên trái của thực quản ở đoạn trên quai ĐM chủ
và TM đơn
Ở 1/3 dưới, ống ngực nẳm trước cột sống và cách xa thực quản nên khi phẫutích và cắt thực quản 1/3 dưới thường ít có nguy cơ làm tổn thương ống ngực.Nhưng ở 1/3 giữa, đặc biệt ở 1/3 trên của trung thất, ống ngực đi sát thực quản, đặcbiệt ở khe trên của lồng ngực và nền cổ nên cần phải hết sức thận trọng khi phẫutích thực quản ở vùng này
- Túi cùng sau thực quản của màng phổi: ở dưới của 2 quai ĐM chủ và quai
TM đơn, màng phổi trung thất luồn vào sau thực quản và trước các mạch máu lớnchạy dọc tạo ra 2 túi cùng màng phổi sau thực quản Túi cùng giữa thực quản và